Está en la página 1de 16

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

La papera equina:
infeccin por Streptococcus equi subsp. equi

Carla Cesarini Latorre, LV, DS Mdecine quine, Dipl. ACVIM Ignacio Corradini Campi, MV, Residente en Medicina Interna Equina (ECEIM)
Facultat de Veterinria, Universitat Autnoma de Barcelona Bellaterra, Espaa carlota.cesarini@uab.es

R e s u m e n

La papera equina es una infeccin bacteriana causada por Streptococcus equi subsp. equi que afecta principalmente las vas respiratorias superiores del caballo, provocando clsicamente faringitis y linfadenitis purulenta. Pese a ser una enfermedad conocida desde hace siglos, se han ido descubriendo progresivamente nuevos aspectos de su patogenia y diferentes presentaciones clnicas relacionadas directa o indirectamente con el agente causal. Su elevada morbilidad y las prdidas econmicas que sta conlleva hacen de las paperas una infeccin muy temida en hpicas, yeguadas y otras concentraciones equinas. Actualmente se sigue trabajando en el desarrollo y mejora de la eficacia vacunal para poder en un futuro optimizar la prevencin de la enfermedad.
84 Equinus

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

a papera equina es una de las principales enfermedades infectocontagiosas de nuestro pas. No es raro que el veterinario equino se encuentre con frecuencia confrontado a esta infeccin bacteriana, que afecta principalmente las vas respiratorias superiores, de muy fcil contagio y que puede tener consecuencias especialmente devastadoras en yeguadas o hpicas con alta densidad de animales. Streptococcus equi subsp. equi es el agente causal de la papera equina. Esta bacteria Gram-positiva, clasificada dentro de los estreptococos como Beta-hemoltico y grupo C de Lancefield, tiene una distribucin mundial y mantiene una gran homogeneidad antignica en las diferentes localizaciones geogrficas1. PATOGENIA

INTRODUCCIN

S. equi subsp. equi entra en el organismo por va oro-nasal y se adhiere a las clulas de las criptas tonsilares palatinas y linguales. En unas pocas horas la bacteria se localiza intracelularmente en el epitelio y subepitelio foliculares y migra hasta los ganglios linfticos que drenan las regiones farngea y tonsilar. Los factores quimiotcticos generados por la bacteria atraen gran nmero de polimorfonucleados neutrfilos a estos ganglios regionales, aunque el desarrollo de un absceso no ser evidente hasta pasados de 3 a 5 das. S. equi subsp. equi posee mltiples factores patognicos (cpsula, ciertas protenas especficas y otros an desconocidos) que dificultan o impiden la fagocitosis de la bacteria por parte de los glbulos blancos. Esta situa-

cin culmina con la formacin de un absceso encapsulado, que contiene una acumulacin de pus formada por mltiples bacterias extracelulares y enormes cantidades de neutrfilos degenerados2. La eliminacin final de la infeccin se producir por maduracin del absceso conllevando una lisis de la cpsula y un drenaje de su contenido. Aunque las paperas afectan principalmente las vas respiratorias superiores, incluyendo faringe, bolsas guturales y los ganglios linfticos asociados, ocasionalmente puede ocurrir una metstasis de la infeccin a otras localizaciones. La diseminacin de la bacteria puede producirse por va hematgena o a travs de la red de canales linfticos, lo que resulta en la abscedacin de ganglios linfticos y otros rganos de las regiones torcica y abdominal. Tambin se han descrito metstasis en el sistema nervioso central3, 4. (Tabla I) Aproximadamente el 75% de animales infectados desarrollan una inmunidad slida y duradera una vez superada la enfermedad. Un pequeo porcentaje de estos animales ser susceptible de nuevo a la enfermedad en unos pocos meses, lo que probablemente representa una insuficiencia en el desarrollo y/o mantenimiento de una inmunidad adecuada. La inmunidad local de mucosas (IgGb e IgA) es muy importante en el desarrollo de una proteccin eficaz contra la infeccin por S. equi subsp. equi, lo que limita la utilidad de muchas de las vacunas desarrolladas contra la enfermedad. Animales geritricos que mantengan una inmunidad residual tienen una susceptibilidad limitada a la infeccin por S. equi subsp. equi , desarrollando a menudo una forma leve de la enfermedad. La misma bacteria que estos animales eliminarn en sus secreciones nasales, durante el curso de la infeccin, puede pro85

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

Tiempo post-infeccin Pocas horas 2-3 das 3-14 das desde 2-3 das despus de la aparicin de fiebre hasta 2-3 semanas despus* A partir de 1 semana A partir de 2-3 semanas

Tabla I. Cronologa patognica y clnica de la papera equina.

Etapa de la enfermedad Infiltracin de los ganglios linfticos de la regin farngea Primeros signos de linfadenopata: calor, dolor local, edema subcutneo Fiebre alta, depresin Cambios hematolgicos compatibles con el desarrollo de abscesos (leucocitosis, neutrofilia, hiperfibrinogenemia) Excrecin de la bacteria en las secreciones nasales

* En la mayora de animales.

Signos evidentes y progresivos de linfadenopata regional: inflamacin progresiva y dolor local, posible anorexia/disfagia/disnea, supuracin serosa transcutnea Evidencia de respuesta inmune local (mucosas) y sistmica

ducir un cuadro severo en animales jvenes, ms susceptibles2. La leche de yeguas recuperadas de paperas contiene IgGb e IgA muy similares a las que producen inmunidad local postinfeccin en la mucosa nasal. Esta inmunidad pasiva proporcionar al potro lactante una proteccin contra la enfermedad hasta el destete2. TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD

La linfadenitis causada por S. equi subsp. equi puede afectar cualquier grupo de edad, aunque los signos clnicos son en general ms severos en individuos jvenes o en animales que no han tenido exposicin previa a la enfermedad. La probabilidad de aparicin de un brote de paperas es mayor en poblaciones equinas grandes y dinmicas (Tabla II), siendo factores de riesgo especficos la masificacin de ani86 Equinus

males y enfermedades concomitantes que estos puedan tener1. La mortalidad de la enfermedad es por lo general baja (2%3%), mientras que la morbilidad es elevada y puede rondar el 100% de individuos en poblaciones susceptibles. La transmisin de la enfermedad se produce a travs del contacto de un individuo susceptible con secreciones infectadas, ya sea por contacto directo entre animales o indirectamente mediante fmites, incluyendo el personal que maneja los animales y el material compartido (equipo, herramientas de limpieza, comederos, etc.). Una fuente importante de contagio de la papera equina la constituyen los animales clnicamente enfermos, que eliminan la bacteria continuamente o de forma intermitente en las secreciones nasales y el pus que drena de los ganglios linfticos infectados. La transmisin a distancia, mediante aerosoles, no parece ser una va importante en la transmisin de esta enfermedad1.

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Tabla II. Grupos de riesgo de aparicin de brotes de paperas. BAJO

Poblaciones cerradas que no viajan Caballos alojados en establos/terrenos privados, sin contacto con caballos externos; no viajan a ferias/competiciones u otros eventos o lo hacen raramente. Poblaciones cerradas que viajan Caballos alojados en establos/terrenos privados que viajan regularmente a ferias/competiciones u otros eventos.

MEDIO ALTO

Poblaciones abiertas Caballos alojados en clubes hpicos, ganaderas, tratantes de ganado; poblaciones dinmicas, con frecuentes entradas/salidas y mezcla de grupos de edad; alojamiento que permite un contacto estrecho entre caballos; bebederos y comederos comunes.

Los animales convalecientes tambin pueden suponer una fuente de contagio, ya que la mayora excretan S. equi subsp. equi hasta 3-4 semanas despus de haber superado la enfermedad clnica. Una pequea proporcin de animales que se hayan recuperado de la enfermedad quedar portador asintomtico de la bacteria, siendo capaz de excretarla de manera intermitente en sus secreciones nasales durante meses o incluso aos. Un portador asintomtico se define como un animal aparentemente sano pero capaz de excretar S. equi subsp. equi durante ms de un mes despus de recuperarse de los signos clnicos de la enfermedad. Estos individuos constituyen probablemente el principal foco de mantenimiento de la infeccin y son a menudo los responsables de la aparicin de brotes de paperas. Estos son tpicamente secundarios a la introduccin de nuevos individuos en una poblacin naif o reapariciones de la enfer-

medad en una poblacin afectada meses o aos antes1. Experimentalmente se ha demostrado que cuanto mayor sea la carga bacteriana a que el animal est expuesto y mayor sea la duracin de esta exposicin, ms severa ser la enfermedad desarrollada y ms corto el periodo de incubacin2. La supervivencia de S. equi subsp. equi en el ambiente depende de la humedad, la temperatura y su exposicin a la lluvia y a los rayos ultravioleta. No es una bacteria muy resistente, y sobrevive menos de 10 das cuando se la somete a desecacin o se la expone a la luz ultravioleta, aunque puede sobrevivir varias semanas en agua o restos purulentos. Independientemente de su supervivencia la contagiosidad de la bacteria disminuye con el tiempo, siendo el riesgo de contagiosidad nicamente probable con secreciones frescas (de menos de una semana)1. S. equi subsp. equi se inactiva rpida87

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

mente con el uso de desinfectantes habituales (leja, amonios cuaternarios, clorhexidina, Virkon), lo que facilita enormemente el control de la carga bacteriana ambiental1. ASPECTOS PATOGNICOS IMPORTANTES EN EL CONTROL Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD La excrecin de la bacteria no ocurre hasta 1 2 das despus del comienzo de la fiebre, lo que permite que los nuevos casos sean aislados antes de poder transmitir la infeccin. La excrecin nasal de la bacteria persiste de 2 a 3 semanas en la mayora de animales, aunque un individuo con infeccin persistente de las bolsas guturales puede excretarla de manera intermitente durante aos. La severidad de la enfermedad depender de la carga bacteriana a que un animal susceptible est expuesto y de la duracin de esta exposicin.

CUADROS CLNICOS ASOCIADOS A LA INFECCIN POR S. EQUI SUBSP. EQUI (Tabla III) Es el cuadro clsico, ms o menos severo, desarrollado por los animales ms susceptibles a la infeccin. El periodo de incubacin vara entre 1 y 14 das, dependiendo de la carga bacteriana del inculo y de la susceptibilidad del animal. El primer signo clnico es la fiebre alta (hasta 42 C), acompaada de depresin y anorexia. Posterior88 Equinus

mente se observa el desarrollo progresivo de linfadenopata regional, que afecta tpicamente los ganglios de la cabeza y cuello1. Una linfadenopata severa, particularmente retrofarngea, puede provocar disfagia y una obstruccin parcial de las vas respiratorias superiores, lo que en casos graves puede requerir una traqueotoma de urgencia. La inflamacin regional y/o un efecto compresivo pueden afectar al nervio larngeo recurrente y desarrollarse como consecuencia una hemipleja larngea temporal2. Un empiema de bolsas guturales puede aparecer como consecuencia del drenaje de los ganglios retrofarngeos abscesados o simplemente secundario a la colonizacin bacteriana de la zona. Los condroides son consolidaciones de material purulento con aspecto de guijarro que se forman en casos de empiema crnico. Estos contienen bacterias viables y contribuyen a crear un estado de portador asintomtico. La colonizacin bacteriana regional puede afectar tambin los senos paranasales, cursando la infeccin con sinusitis y constituyendo una alternativa a las bolsas guturales como lugar de persistencia de la infeccin1. La bronconeumona es la complicacin de la infeccin que tiene ms a menudo un pronstico fatal. Podra denominarse as al cuadro ms leve, que no presenta las manifestaciones clsicas, que afecta la mayora de animales infectados en un brote de paperas. Se trata de una infeccin transitoria y auto limitante, a veces casi subclnica, caracterizada por signos inespecficos de infeccin de vas respiratorias altas (pirexia, depresin, linfadenopata, secrecin nasal) pero sin el desarrollo de secuelas ms importantes, como formacin de abscesos, empiema Papera atpica

Papera clsica

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Tabla III. Signos clnicos asociados a la infeccin por S. equi subsp equi.
Fiebre alta Depresin Anorexia Linfadenopata submandibular/ Retrofarngea Disnea inspiratoria Ruidos inspiratorios Faringitis Sinusitis Secrecin nasal muco purulenta uni o bilateral Empiema de bolsas guturales Hemipleja larngea temporal Condroides en bolsas guturales * Prdida de peso crnico**

* En empiemas crnicos; ** en infecciones metastticas

Disfagia

o infecciones metastticas. Clnicamente se parece mucho a una infeccin viral y a menudo no se reconoce como papera equina a menos que se tomen muestras para identificar el agente responsable1. No se conoce el porqu de estas diferentes formas de la enfermedad, pero diferencias en la cepa bacteriana y en la susceptibilidad gentica del animal, as como la exposicin inmunitaria previa a S. equi subsp. equi son factores que probablemente contribuyen1. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIN POR S. EQUI SUBSP EQUI Se denomina popularmente con este nombre la infeccin metasttica que se produce en una pequea proporcin de animales infectados. La diseminacin de la bacteria tiene como consecuencia infecciones aberrantes con signos clnicos que Papera bastarda

dependern en parte de su localizacin. Tpicamente se han descrito abscesos abdominales (afectando linfonodos regionales, vsceras y/o peritoneo), abscesos torcicos (afectando linfonodos regionales, pulmones, pleura y mediastino), abscesos en el sistema nervioso central, ojos, msculo esqueltico y cardaco, tendones y vainas sinoviales. Se trata en general de sndromes crnicos y progresivos, que a menudo desarrollan signos clnicos obvios semanas o meses despus de comenzar la infeccin y que suelen acompaarse de un mal pronstico1. Se ha sugerido que el tratamiento con antibiticos de animales que ya han comenzado a desarrollar un absceso por S. equi subsp. equi podra contribuir a la metstasis de la infeccin, aunque actualmente no se tiene evidencia cientfica de esta relacin. En un estudio que describe casos de papera bastarda no se administr antibitico a ninguno de los animales antes de constatar las metstasis4.
89

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

Es una vasculitis leucocito clstica inmunomediada que aparece como consecuencia de la presencia de anfgenos Dos tipos de miopatas han sido asociadas a infecciones por S. equi subsp. equi en caballos: infartos musculares y rabdomiolisis con atrofia progresiva. Ambas tienen un origen inmunomediado, aunque por diferentes mecanismos. El primer tipo es probablemente una necrosis muscular consecuencia de la vasculopata generada por la prpura hemorrgica, que puede afectar del mismo modo otros rganos (piel, vsceras)2. Los animales afectados presentan rigidez muscular, cojera y elevaciones de las enzimas musculares. La rabdomiolisis parece ser una reaccin inmunitaria cruzada entre una protena caracterstica de S. equi subsp. equi y la miosina de las fibras musculares. Los animales desarrollan rpidamente una atrofia progresiva de los msculos glteos y epaxiales. DIAGNSTICO Un buen examen fsico es la base de todo diagnstico y ayuda tambin a determinar el estado de la enfermedad, permitiendo la identificacin precoz de la infeccin (pirexia sin linfadenopata). Es importante identificar todos los linfonodos afectados, ya que esto favorecer la correcta monitorizacin de la enfermedad. La linfadenopata submandibular suele ser de fcil deteccin en el examen fsico, mientras que la retrofarngea
90 Equinus

Prpura hemorrgica

Miopatas

puede no ser evidente hasta que el tamao de los linfonodos es considerable o incluso necesitar de exmenes complementarios (endoscopia, radiografa, ecografa) para su deteccin. Algunos casos de papera bastarda suelen presentar una clnica bastante inespecfica, resumiendo la utilidad del examen fsico a la identificacin de signos de enfermedad infecciosa crnica (pirexia intermitente, adelgazamiento crnico, mal aspecto general). No obstante, un examen fsico minucioso en estos casos puede ser la clave para identificar las zonas aberrantes de infeccin, lo que permitir orientar los exmenes complementarios que nos puedan llevar a un diagnstico definitivo. As, signos de clico o peritonitis nos harn sospechar un absceso abdominal; el dolor torcico acompaado de disnea y taquipnea, un absceso torcico; las convulsiones y otros signos neurolgicos centrales, un absceso en el sistema nervioso central, etc. Los caballos afectados de paperas presentan un perfil hematolgico inflamatorio bastante clsico. En la fase aguda, presentan una leucocitosis neutroflica que se complementa tpicamente con una elevacin del fibringeno sanguneo a medida que los abscesos se desarrollan. En los casos de infeccin metasttica, la cronicidad del proceso puede a menudo haber moderado o normalizado el perfil leucocitario, siendo la elevacin persistente del fibringeno la que nos debe hacer sospechar un proceso inflamatorio activo. Los portadores asintomticos o los casos de empiema de bolsas guturales crnicos a menudo no muestran anomalas en el hemograma. Anlisis sanguneos

Examen Fsico

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Los animales con prpura hemorrgica muestran anemia, neutrofilia, hiperproteinemia, hiperfibrinogenemia, hiperglobulinemia y una elevacin de las enzimas musculares (CK, AST). La endoscopia de vas respiratorias superiores puede realizarse con la ayuda de un fibroscopio o vdeo endoscopio de un metro de longitud. Este examen complementario permite obtener informacin sobre la severidad de la faringitis, la procedencia de la secrecin nasal (faringe, senos paranasales, bolsas guturales, trquea), el grado de compresin farngea (Figura 1) y la implicacin de los ganglios retrofarngeos en el proceso infeccioso. Para completar la exploracin es imprescindible introducirse con la ayuda de una gua semirgida en el interior de ambas bolsas guturales. No es raro que la inflamacin de la mucosa se manifieste en forma de foliculitis local (idntica al aspecto de la faringitis). La implicacin de los ganglios retrofarngeos provoca a menudo una deformacin de la pared posterior o del suelo de la bolsa gutural del lado afectado (Figura 2). Este examen permite tambin el diagnstico definitivo de empiema o de condroides, ya que en ciertas ocasiones la visualizacin de material purulento a travs del oprculo farngeo no es obvia, o puede no corresponder a un empiema real (p.e. secreciones farngeas que aleatoriamente se distribuyen sobre las paredes). La endoscopia nos proporciona as mismo el acceso a las bolsas guturales con fines de lavado teraputico y/o toma de muestras para cultivo e identificacin del agente infeccioso. Endoscopia

Figura 1. Compresin severa de la luz farngea por inflamacin de los ganglios regionales en un caballo afectado de paperas. Al fondo se observan las cuerdas vocales y el cartlago aritenoides izquierdo.

Figura 2. Zona ventral del interior de la bolsa gutural donde se puede apreciar la protrusin de ndulos linfticos abscesados que se han roto, vacindose de secrecin purulenta.

91

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

Las proyecciones laterales de la regin farngea permiten diagnosticar una linfadenopata retrofarngea, que se visualiza en forma de radiopacidad de tamao variable (Figura 3). As mismo, se pueden detectar empiemas de bolsas guturales como radiopacidades en forma de lneas de nivel compatibles con la presencia de lquido o incluso difusas si la bolsa est muy llena de pus (Figura 4). Los condroides pueden tambin visualizarse como mltiples opacidades de tamao variable que rellenan la bolsa gutural. Una ecografa de las zonas submandibular y/o retrofarngea permite el examen de los ganglios linfticos regionales inflamados. Esto permite por un lado documentar la linfadenopata (monitorizando la evolucin del tamao de los linfonodos) y por otro determinar la fase del proceso de maduracin del absceso en que se encuentra el linfonodo. Un absceso en Ecografa

Radiografa

fase inicial aparecer como un tejido inflamado, ms ecognico de lo normal. Progresivamente, se desarrollarn en su interior una o mltiples cavidades con contenido lquido de ecogenicidad variable (pus) que progresivamente confluirn para formar a menudo una nica cavidad en la fase final de maduracin. La ecografa permite tambin determinar y monitorizar la distancia del linfonodo abscesado respecto a la superficie cutnea, lo que junto con el grado de maduracin ayuda a determinar el momento ptimo de drenaje. As mismo, un abordaje ecoguiado resulta extremadamente til en los casos en que puede ser interesante precipitar el drenaje externo de abscesos relativamente profundos (> 2 cm) cuyo drenaje hacia el interior podra ser peligroso (p.e. un drenaje en la luz de la faringe puede favorecer el paso de secrecin purulenta al rbol bronquial y el desarrollo de una neumona secundaria). En la mayora de casos, la ecografa tiene un valor limitado en la exploracin de las bolsas guturales, ya que su carcter areo hace imposible la visualizacin de

Figura 3. Proyeccin radiogrfica lateral de la zona farngea del mismo caballo de la Figura 1, donde se aprecia el colapso farngeo severo (f) y el efecto de masa de la linfadenopata retrofarngea (L).

92 Equinus

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

su interior mediante ultrasonidos. Esta tcnica diagnstica puede ser til en los casos de empiema, donde permite la identificacin de contenido lquido (mvil) en la bolsa gutural e incluso el diagnstico de condroides, si estos se rodean de secrecin purulenta (Figura 6). Esta tcnica permite el diagnstico definitivo de la infeccin. Puede realizarse a partir de diferentes muestras (Tabla IV). Las muestras deben mantenerse refrigeradas y procesarse lo antes posible. Los lavados proporcionan mayores probabilidades de aislar la bacteria en relacin a los hisopos. La sensibilidad diagnstica de un nico cultivo es baja (20%-40%) pero puede mejorarse si se combina con PCR (hasta 50%) o si se realizan 3 cultivos a intervalos de una semana (hasta 80%)1. PCR Permite la identificacin del ADN bacteriano, confirmando la presencia del agente infeccioso especfico, pero no diferencia entre bacterias viables o muertas. Se puede realizar a partir de las mismas muestras obtenidas segn las tcnicas descritas en la Tabla IV. Existe comercialmente un test ELISA (Tabla V) que detecta anticuerpos especficos contra la bacteria causante de las paperas. No distingue entre una respuesta vacunal y la infeccin natural. Esto ltimo, junto con la gran variabilidad en la respuesta inmunitaria de los diferentes individuos debe tenerse en cuenta para su interpretacin2.
93

Cultivos

Figura 4. Proyeccin radiogrfica lateral de la zona farngea de un poney con empiema de la bolsa gutural izquierda. Una radiopacidad evidente ocupa el espacio que correspondera a la bolsa gutural. Figura 5. Proyeccin radiogrfica lateral de la zona farngea del mismo poni de la Figura 4 dos das despus de haber drenado el empiema. El contraste areo radio lcido normal de la bolsa gutural se ha recuperado. Un catter de Foley ha sido colocado para permitir el lavado diario de la cavidad, cuyo baln (rellenado con agua) puede observarse en la zona crneodorsal de la misma (B).

Serologa

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

Figura 6. Imagen ecogrfica obtenida con una sonda de 3,5 Mhz colocada en la zona retrofarngea de un caballo con empiema crnico de bolsas guturales. La bolsa gutural se aprecia como una estructura oval llena de lquido parcialmente ecognico compatible con pus. En su interior flotan mltiples estructuras ms ecognicas de diferentes tamaos que resultaron ser condroides (c).

TRATAMIENTO Papera clsica Tratar con antibiticos o no tratar, la eterna cuestin La decisin de tratar o no con antibiticos los animales afectados sigue siendo un sujeto de controversia entre los veterinarios enfrentados a un caso de paperas. Este dilema se maximiza en el caso de brotes de la enfermedad en yeguadas o instalaciones con intereses comerciales o animales de competicin, donde el riesgo de contagio y las prdidas econmicas pueden ser importantes. En estos casos, suele ser difcil convencer al preocupado propietario de que puede ser ms conveniente para su animal o para el grupo no ser tratado con antibiticos; incluso, que quizs estos no hagan ms que retardar o complicar un curso clnico ya inevitable. Aunque la decisin final siempre queda en manos del veterinario responsable, dependiendo de las circunstancias especficas del brote, ciertas recomendaciones han sido publicadas al respeto por especialistas en la materia2. Un resumen de dichas recomendaciones es dado a continuacin y en la Tabla VI.
94 Equinus

1. La mayora de casos de paperas no necesita otro tratamiento que proporcionar al paciente el reposo adecuado, un establo seco y confortable y cantidades adecuadas de alimento de buena calidad, mientras se deja a la enfermedad seguir su curso. Es interesante escoger ingredientes alimenticios apetitosos, preparados en forma hmeda y/o blanda para estimular su ingestin por un animal deprimido y favorecer su paso por una faringe inflamada y dolorosa. El agua y el alimento deben ser de fcil acceso al caballo, siendo importante en determinados casos situar los recipientes a una altura conveniente para minimizar el movimiento de una garganta dolorosa. Estas simples medidas de manejo permitirn minimizar las consecuencias de la enfermedad en el animal, aportando la convalecencia a su vez la ventaja de una inmunidad slida y duradera. 2. Durante un brote de paperas, el tratamiento antibitico inmediato de los nuevos casos detectados en la fase aguda de la enfermedad (con slo fiebre y depresin, pero sin

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Tabla IV. Tcnicas diagnsticas utilizadas para la obtencin de muestras para identificacin de S. equi subsp. equi mediante cultivo o PCR.
Tcnica Descripcin de la tcnica

Hisopo nasal Lavado nasal

Hisopado de la mucosa nasal Instilacin de 50 ml de suero salino tibio a travs de un catter intranasal avanzado hasta la altura del canto medial del ojo y recuperacin del lquido de lavado Lavado de bolsas Instilacin de 50 ml de suero salino tibio dentro de la bolsa gutural a travs de un guturales catter naso gutural o por va endoscpica y recuperacin del lquido de lavado Aspirado de secrecin Tras preparar aspticamente la superfcie cutnea de un absceso no abierto se purulenta realiza un aspirado del contenido del absceso con la ayuda de una aguja de gran calibre y/o de una jeringa. Este procedimiento puede realizarse previamente al drenaje de un absceso maduro por el veterinario. Alternativamente, un hisopado estril del interior del absceso puede realizarse inmediatamente despus de incidir la cpsula con una hoja de bistur.

Tabla V. Interpretacin orientativa de los resultados del test ELISA especfico para S. equi subsp. equi.
Negativo Resultado ELISA Ausencia de exposicin a S. equi subsp.equi Infeccin o vacuna muy recientes (< 7das) Interpretacin orientativa

Ligeramente positivo (1:200-1:400)

Moderadamente positivo (1:800-1:1.600) Altamente positivo (1:3.200-1:6.400)

Infeccin muy reciente o inmunidad residual de una infeccin o vacuna en un pasado lejano

Interpretacin difcil, se recomienda repetir el test en 1 2 semanas 2-3 semanas post-infeccin 6 meses a 2 aos post-infeccin

Muy altamente positivo (>1:12.800)

Individuos con infeccin metasttica o prpura hemorrgica secundaria a la vacunacin

4-12 semanas post-infeccin Respuesta vacunal (1-2 semanas inyectable, 2-4 semanas intranasal)

95

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

evidencia de linfadenopata) puede ser curativo y evitar el desarrollo de abscesos. Entre 3 y 5 das de tratamiento antibitico son necesarios para controlar la infeccin. La ventaja de este enfoque es que se evita el engorroso proceso de maduracin, drenaje y cicatrizacin de los ganglios abscesados, minimizando a su vez la carga ambiental de agente infeccioso. El inconveniente es que se evita el desarrollo de una inmunidad protectora, siendo el animal todava susceptible de contraer la enfermedad si se le expone a la bacteria una vez finalizado el tratamiento antibitico, por lo que estos pacientes deben ser retirados a tiempo de la zona contagiosa. Por otro lado, la deteccin temprana y tratamiento antibitico de estos individuos en fase aguda de la enfermedad puede minimizar las consecuencias potencialmente devastadoras que un brote puede tener en instalaciones de riesgo, como ganaderas o hpicas de pupilaje. 3. Una vez aparecen signos externos de linfadenopata en un paciente, la antibioterapia est probablemente contraindicada. El antibitico tiene un acceso adecuado a la bacteria mientras el absceso no se ha desarrollado. Una vez iniciado el proceso abscedativo, aunque la terapia antibitica proporcione una mejora clnica temporal de la infeccin ganglionar, ste continuar su curso cuando se interrumpa el medicamento ya que una parte de las bacterias no habr podido ser eliminada. La terapia en estos casos debe orientarse hacia el estmulo de la maduracin del absceso, permitiendo que la
96 Equinus

enfermedad siga su evolucin natural. 4. Ocasionalmente, en casos en los que el animal se encuentre severamente febril, anorxico y disneico a causa de su linfadenopata, los antibiticos estn indicados a fin de disminuir el tamao del absceso en formacin y evitar complicaciones ms graves. Del mismo modo, un animal que requiera una traqueotoma debera ser puesto bajo antibioterapia de cobertura para prevenir neumonas secundarias. Algunos clnicos creen beneficioso comenzar una antibioterapia una vez los abscesos se han abierto, lo que podra acelerar la recuperacin, mejorar el apetito y minimizar la prdida de condicin fsica. Papera bastarda

El tratamiento incluye a menudo antibioterapia sistmica prolongada, tratamiento local (segn la regin afectada) y el drenaje de los abscesos en la medida de lo posible2. Prpura hemorrgica

La administracin de corticosteroides es el tratamiento bsico de este proceso inmunomediado (dexametasona 0.1 mg/Kg. IV q12-24 h). En los casos en los que se sospecha todava una infeccin activa est indicado un tratamiento con penicilina (22000 UI/Kg. IM q12h o IV q6h). Tambin puede ser beneficioso un tratamiento de soporte, incluyendo fluidos intravenosos, hidroterapia y vendajes.

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Tabla VI. Un ejemplo de enfoque teraputico en caso de brote de paperas. TIPO DE PACIENTE Animal asintomtico Animal en fase aguda: fiebre y depresin SIN signos externos de linfadenopata MEDIDAS A TOMAR Ningn tratamiento especial Tomar la temperatura rectal a diario para detectar una posible fase aguda de la infeccin Mantener en la zona limpia de las instalaciones Tratamiento con penicilina (ej. 22000 UI/Kg. IM q12h o IV q6h) entre 3 y 5 das Tomar la temperatura rectal a diario para seguir la evolucin de la infeccin Mantener idealmente en una zona intermedia hasta que los signos se contro len y pase a la zona limpia de las instalaciones Medidas de manejo para mejorar el confort del animal; dosis puntuales de antiinflamatorios si la temperatura es muy elevada o el animal est muy deprimido; estimular la maduracin de los abscesos y, una vez abiertos, lavar a diario con solucin de povidona iodada 3-5% Tomar la temperatura rectal a diario para seguir la evolucin de la infeccin Mantener en la zona contaminada de las instalaciones Limpieza de las bolsas guturales/senos mediante lavado con suero salino y aspiracin del contenido. Instilacin local de penicilina. Tratamiento sistmico con penicilina (ej. 22000 UI/Kg. IM q12h o IV q6h) Tomar la temperatura rectal a diario para seguir la evolucin de la infeccin Tratamiento sistmico con antibiticos de amplio espectro (p.e. penicilina+gentamicina+metronidazol) el tiempo necesario para controlar la infeccin. Antiinflamatorios y otros tratamientos de soporte segn necesidad (fluido terapia intravenosa, oxgeno). Medidas de manejo para mejorar el confort del animal. Tomar la temperatura rectal a diario para seguir la evolucin de la infeccin Mantener en la zona contaminada de las instalaciones

Animal con signos externos de linfadenopata

Animal con sinusitis o empiema de bolsas guturales Animal con bronconeumona

PREVENCIN El hecho de que la mayora de animales desarrolle una inmunidad slida tras el curso de la enfermedad indica que es biolgicamente posible estimular un nivel importante de inmunidad si se realiza con el antgeno adecuado2. Dado que la respuesta inmune inducida por una vacuna podra tener muy poco efecto sobre la resolucin de un absceso, una vacuna efectiva contra las paperas debe estimular una respuesta inmune que tenga Vacunacin

efecto en una etapa muy temprana de la infeccin. Para esto es importante estimular una respuesta a mediacin celular, adems de una respuesta humoral que incluya la produccin de inmunoglobulinas opsonizantes y neutralizantes de mucosas6. La vacunacin se puede considerar en caballos que residen en sitios donde el problema es endmico. Otra situacin en la que se podra considerar incluir la inmuno profilaxis contra Streptococcus equi en el plan de vacunacin sera la de un animal al que se va a trasladar a una poblacin donde se puede anticipar un alto riesgo de exposicin7.
97

LA PAPERA EQUINA: INFECCIN POR STREPTOCOCCUS EQUI SUBSP. EQUI

En EE.UU. hay disponibles diferentes tipos de vacunas, entre las que se encuentran vacunas con extractos de protena M, vacunas inactivadas y vivas modificadas intranasales. Recientemente se ha publicado un consenso alcanzado entre integrantes de la AAEP8, donde las recomendaciones y protocolos de vacunacin incluyen la vacunacin de yeguas madres durante la gestacin con vacunas inactivadas y doble primo vacunacin de los potros a partir de los 6 meses de vida con vacunas vivas modificadas, en explotaciones de riesgo. Adems recomiendan revacunar cada 3 meses con la vacuna viva modificada, ante una situacin de riesgo, dado que la inmunidad protectora que esta confiere no se extiende ms all de ese lapso de tiempo. A partir del ao 2005 se comercializ en Espaa y resto de Europa una vacuna viva modificada contra S. equi subsp. equi (Equilis strepE) cuya administracin se realiza mediante inyeccin submucosa en el labio superior. Las recomendaciones de uso incluyen vacunar a partir de los 4 a 6 meses de vida administrando la segunda dosis a las 4 semanas de la primera; lo mismo se aplica a adultos no vacunados. La revacunacin se debe realizar cada 3 meses9. Recientemente se han reportado dos casos de desarrollo de la enfermedad a partir de la cepa de la vacuna asociada a su administracin en situaciones contraindicadas por los fabricantes10. La vacunacin contra Streptococcus equi no se recomienda de manera rutinaria en caballos que se mantienen en situaciones de bajo riesgo a la infeccin. La vacunacin en el momento en que aparece un brote de la enfermedad debe ser cuidadosamente considerada, ya que si a la exposicin al patgeno aadimos el estmulo de la vacunacin se aumenta el riesgo de tener como resultado reacciones adversas8.
98 Equinus

PAPERAS: ENFOQUE PRCTICO

En la Tabla VII (ver pgina siguiente) se resumen las medidas a adoptar frente a un brote de paperas.

BIBLIOGRAFA

1. McGorum BC, Robinson NE, Schumacher J, et al. Equine Respiratory Medicine and Surgery; Saunders; 2006: 327337. 2. Sweeney CR, Timoney JF, Newton JR, et al. Streptococcus equi Infections in Horses: Guidelines for treatment, Control, and Prevention of Strangles (ACVIM Consensus Statement), J Vet Intern Med. 2005, 19: 123-134. 3. Finno C, Pusterla N, Aleman M, et al. Streptococcus equi meningoencephalomyelitis in a foal. J Am Vet Med Assoc. 2006, 229 (5): 721-724. 4. Spoormakers TJP, Ensink JM, Goehring LS, et al. Brain abscesses as a metastatic manifestation of strangles: symptomatology and the use of magnetic resonance imaging as a diagnostic aid. Equine Vet J. 2003; 35(2):146-151. 5. Sponseller BT, Valberg SJ, TennentBrown BS, et al. Severe acute rhabdomyolysis associated with Streptococcus equi infection in four horses. J Am Vet Med Assoc. 2005, 227(11):1800-7, 17534. 6. Timoney JF. Strangles vaccines in trouble again. Equine Vet J. 2007; 39 (3):196-196 7. Sellon DC, Long M. Equine Infectious Diseases, 1st ed. Saunders; 2007. 8. http://www.aaep.org/ vaccination_guidelines.htm (Streptococcus equi) 9. http://www.intervet.co.uk/ Products_Public/Equilis_StrepE/Product_Da tasheet.asp 10. Kemp-Symonds J, Kemble T and Waller A. Modified live Streptococcus equi (strangles) vaccination followed by clinically adverse reactions associated with bacterial replication. Equine vet. J. 2007; 39(3): 284-286.

N M E R O 21

SEGUNDO

CUATRIMESTRE

2008

Tabla VII Objetivos y medidas recomendadas para el control de la transmisin de S. equi subsp. equi en el caso de un brote de paperas.
OBJETIVO MEDIDAS RECOMENDADAS

Prevenir la diseminacin de la infeccin a caballos externos y a nuevas entradas en el grupo afectado por el brote

Determinar si los caballos convalecientes son contagiosos tras la recuperacin clnica Investigar los caballos externamente sanos en los que se ha detectado S. equi subsp. equi mediante cultivo o PCR Eliminar S. equi subsp. equi de las bolsas guturales

Cultivo y PCR de por lo menos 3 hisopados o lavados nasales tomados a intervalos semanales de los animales recuperados para determinar si son posible fuente de contagio Los caballos cuyos resultados sean consistentemente negativos son devueltos a la zona limpia Endoscopia de las vas respiratorias superiores, incluyendo las bolsas guturales

Interrumpir inmediatamente y hasta nuevo aviso cualquier movimiento de entrada y/o salida de la instalacin afectada Tomar la temperatura rectal diariamente para detectar la aparicin de nuevos casos en fase aguda Mantener aislados en una zona de cuarentena considerada como contaminada (S. equi subsp. equi positiva) a los caballos con paperas clnicas y los individuos en contacto con estos Dividir las instalaciones en zonas limpias o contaminadas segn la distribucin de los casos clnicos

Prevenir la transmisin indirecta de S. equi subsp. equi entre los caballos de las zonas contaminaday limpia

El personal que manipule animales infecciosos debe utilizar ropa de proteccin exclusiva y no debe manejar animales susceptibles. Si esto ltimo es imposible, los animales infecciosos deben manipularse en ltimo lugar Deben tomarse medidas estrictas de higiene, incluyendo ropa de proteccin y material exclusivo para cada zona, sistemas de desinfeccin eficaces para el personal y las instalaciones Tras eliminar la materia orgnica de las instalaciones, estas deben ser empapadas en desinfectante lquido o tratadas con vapor de agua y dejadas secar. Este proceso debera repetirse en la medida de lo posible Los restos orgnicos (heces, comida) de los animales infectados deben ser aislados y destruidos o inactivados Los pastos utilizados por animales contagiosos deberan ser dejados en reposo durante 4 semanas Los bebederos deberan ser desinfectados por lo menos una vez al da durante un brote. Los remolques para transporte deberan limpiarse y desinfectarse despus de cada uso

Limpieza de las bolsas guturales mediante lavado con suero salino y aspiracin del contenido Extraccin de los condroides por va endoscpica, si procede Administracin local y sistmica de antibiticos

99