Provincia de Santa Fe

Ministerio de Salud y Medio Ambiente

FICHA DE INSCRIPCIN PARA POSTULANTES A CONCURRENTES

AD-HONOREM DEL SECTOR DE TERAPIA OCUPACIONAL 2013
Apellido y Nombre:....
Matrcula Profesional:
DNI:....Edad:..Fecha de Nac://..
Domicilio:......
Localidad:.......Prov:.C.P:...
Telfono: (.).E-mail:.......
Ao Ingreso a la Carrera:.Ao de Egreso:.
Lugar
donde
realizo
su
Prctica
Clnica
III:.. ...
......Ao:..
EXPERIENCIA LABORAL (si est trabajando consigne das y horarios)

......
......
......
...
......
EXPERIENCIA LABORAL EN EL AREA DE PEDIATRA:...

......
......
.....
......
.....
Expectativas Personales con respecto a la Concurrencia en el Hospital :
.....
......
......
......
......
Declaro conocer que la concurrencia tiene una duracin de 1 ao, es formativa y ADHONOREM, y de no completar el ao de permanencia en el hospital, no se me
acreditara la misma.

Firma y Aclaracin:
Fecha://