Está en la página 1de 2

---------------------------APELLIDO PATERNO

-------------------------------APELLIDO MATERNO

------------------------------------------------LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

--------------------------------------------DOMICILIO

-------------------------------NOMBRES

--------------------------------------------PROFESIÓN

----------N°

---------------------------------ZONA

------------------- ---------------------------EDAD

C.I.

--------------------------------------FECHA EXAMEN

----------------------------------TELEFONO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXAMÉN CLÍNICO :GRUPO SANGUINEO………………………………………………
SIGNOS VITALES: PULSO………………………………………….. PRESIÓN ARTERIAL………………………..…../………………….…….……..mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA…………………………………………………………………..
TALLA………………………………….. PESO……………………………………

1.

Cabeza, Cara ,Cuello
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

APARATO OCULAR:

uso lentes SI

Estrabismo SI

NO

NO

Agudeza Visual……………………………. Campimetrías…………………………. Colorimetría…………………………………...................
Visión Profunda…………………………… Visión Nocturna……………………………………………………………………………………………….

APARATO AUDITIVO:

Hipoacusia Leve

Sordera: SI

Grave

NO

. Tórax abdomen…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...... P..T. Weber…………….. FIRMA DEL MÉDICO .. Corazón.Visceras.. Miembros Inferiores……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7.. Pruebas dedo nariz………………………………………………………………………………………………………………………………. P..Hernias……………………………………………………………………………………………………………………………………. T. 6.…………………………………………. Abdomen..Soplos………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.. Romberg…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. SI NO FUERA APTO INDICAR LOS MOTIVOS) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… . Fallas motoras y sensitivas diagnosticadas…………………………………………………………………………………………………………….Ritmo. Ápex. Talón... Coordinación y Marcha……………………………………………………………………………………………………………..... Reflejos……………………………………………………………………………………………………………………………………. Miembros Superiores……………………………………………………………………………………………………………………………………………… HABITOS: Fuma SI NO Antiamarilica SI NO Bebe SI NO Antitetánica SI NO OBSERVACIONES: ( EN ESTE ACAPITE SE DEBE INCORPORAR SI EL POSTULANTE ES APTO PARA CONDUCIR LOS VEHICULOS QUE CORRESPONDEN A LA CATEGORIA QUE SOLICITA. Examen de oído interno……………………………………. Rinne………………………………………………….. 5. 3. SISTEMA MOTOR: Fuerza Muscular y Tono…………………………………………………………………………………………………………… . 2. rodilla………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....Examen de oído externo…………………………………………………………………………………………………………………………………………….