Insuficiencia suprarrenal

Dres. Stefan R. Bornstein The New England journal of Medicine. 2009;360:2328-39.

La insuficiencia suprarrenal (IS)la manifestacin clnica de la produccin o accin deficiente de los glucocorticoideses un trastorno que pone en riesgo la vida y puede derivar de la IS primaria o secundaria debida a la alteracin del eje hipotlamo-hipofisario. Cundo y durante qu situaciones el clnico debe sospechar la IS? Cules son los trastornos genticos, infecciones y medicaciones que deben tenerse en cuenta? Cules son los conceptos actuales acerca de los mecanismos subyacentes? Los sntomas ms importantes de la insuficiencia adrenocortical, descritos por primera vez por Addison en 1855, son la debilidad, la fatiga, la anorexia y el dolor abdominal, con hipotensin ortosttica, deseo de sal y, en la IS primaria, la hiperpigmentacin caracterstica de la piel. El sndrome agudo constituye una emergencia mdica dado que ya puede presentarse con una crisis hipotensiva grave y embotamiento sensorial, junto con mialgias, artralgias o dolor abdominal y, fiebre. Durante los procedimientos diagnsticos, se analizar la capacidad de la corteza suprarrenal para responder a la corticotrofina mediante la prueba estndar, la cual mide el cortisol srico antes y despus de 30 minutos y 60 minutos de haber recibido una inyeccin intravenosa de 250 g de corticotrofina. Un aumento en el nivel de cortisol srico hasta una concentracin pico de 500 nmol/litro (18 g/dL) indica una respuesta normal. La capacidad de respuesta suprarrenal a la inyeccin de corticotrofina exgena est alterada en la mayora de los casos de enfermedad suprarrenal secundaria. Sin embargo, en la IS secundaria leve, el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal puede estar intacto con una respuesta a dicho estmulo normal. La evidencia ms reciente indica que la prueba de estimulacin con 1 g de corticotrofina es ms sensible que la prueba con 250 g de corticotrofina. Una vez diagnosticada la IS, se inicia el tratamiento de reemplazo con glucocorticoides, en 2-3 dosis diarias; la mitad o la tercera parte de la dosis diaria debe administrase a la maana (15-25 mg de hidrocortisona), coincidiendo con el patrn fisiolgico de secrecin de cortisol. El reemplazo de mineralocorticoides (0.5-0.2 mg de fludrocortisona/da a la maana) solo es necesario en la IS primaria mientras que la administracin de dehidroepiandrosterona (25-50 mg) es un tratamiento opcional. El manejo de la crisis suprarrenal aguda consiste en la administracin inmediata de 100 mg de hidrocortisona intravenosa, seguida de 100-200 mg de hidrocortisona cada 24 horas y una infusin continua de grandes volmenes de solucin salina fisiolgica (inicialmente 1 litro/hora), con monitoreo cardaco continuo. El diagnstico y el manejo clnico oportunos de la IS son muy importantes, lo que implica que los mdicos de todas las especialidades conozcan sus causas, signos y sntomas. Trastornos hereditarios Asociados con la insuficiencia suprarrenal Cada vez se conocen ms los factores hereditarios que intervienen en la regulacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Los genes identificados que tienen relacin con la IS son los que codifican los receptores, los factores de transcripcin y las enzimas involucradas en la sntesis hormonal o en la regulacin de las glndulas hipfisis o suprarrenal o, la funcin de las clulas blanco. Por otra parte, ciertas formas de adrenalitis autoinmune tienen componentes hereditarios, con carcter autonmico recesivo (sndrome poliglandular autoinmune) o autonmico dominante, con penetrancia incompleta (sndrome poliglandular autoinmune 2). La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) por deficiencia de la 21-hidroxilasa es una de las causas ms comunes de trastornos suprarrenales hereditarios, teniendo su forma ms comn

una incidencia general de 1 caso en 15.000 nacidos vivos. La frecuencia de portadores de la HSC es de 1 en 60 personas. Los pacientes con HSC clsica suelen presentar sntomas en la primera infancia con una forma moderada conocida como HSC virilizante simple o con una forma severa que causa deplecin de sal y virilizacin. La forma de HSC no clsica ocurre en mujeres adolescentes y adultas, quienes presentan hirsutismo e infertilidad. Aunque la HSC es un trastorno comn, no es considerado con frecuencia en la prctica clnica y no siempre se la relaciona con situaciones de estrs ni los mdicos tienen presente que deben prevenir la crisis suprarrenal en esos casos. Por otra parte, no se da la suficiente importancia a la educacin de los padres sobre el manejo del trastorno. Los mdicos deben tomarse tiempo para explicar a los nios y sus familiares que el rgimen diario de glucocorticoides no debe ser interrumpido por enfermedad. Las dosis que se pierden durante una enfermedad menor como una infeccin viral, particularmente las que causan vmitos o diarrea, pueden provocar shock y muerte. Para su prevencin, los pacientes deben saber aumentar las dosis de glucocorticoides durante la enfermedad, la ciruga u otras formas de estrs grave. La mayora de los trastornos genticos asociados con IS tienen cuadros clnicos caractersticos que ya son evidentes a edad temprana.

Defectos genticos asociados con insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal primaria Gen N Enfermedad Caractersticas clnicas

Enzimas en el metabolismo del colesterol y la esteroidognesis 21-Hidroxilasa (CYP21A2) Genitales ambiguos, hirsutismo, presencia o Hiperplasia 1589 suprarrenal congnita ausencia de prdida de sal

Genitales ambiguos, 3 Betainicio prematuro de la hidroxiesteroide Hiperplasia pubertad, hirsutismo, 3284 deshidrogenasa tipo suprarrenal congnita presencia o ausencia II (HSD3B2) de prdida de sal Esteroide 11-betahidroxilasa (CYP11B1) Esteroide 17-alfahidroxilasa (CYP17A1) P-450 (citocromo) oxidorreductasa (POR) Protena reguladora aguda esteroidognica (STAR) P-450 (citocromo) hendidura de la Virilizacin, alteraciones en la sntesis de cortisol, Hiperplasia 1584 suprarrenal congnita hipertensin debida al alto nivel de desoxicorticosterona 1586 Hipertensin, Hiperplasia amenorrea primaria, suprarrenal congnita infantilismo sexual

Genitales anormales, malformaciones esquelticas Hiperplasia 5447 suprarrenal congnita (sndrome de AntleyBixler), deterioro de la esteroidognesis Hiperplasia 6770 suprarrenal lipoidea congnita 1583 Deficiencia severa de glucocorticoides y mineralocorticoides, falla del crecimiento

P450 deficiencia de la Clitoromegalia, hendidura de la insuficiencia

cadena lateral (CYP11A1)

cadena lateral

suprarrenal de aparicin precoz o tarda sin hiperplasia suprarrenal Hiponatremia, hiperpotasemia, deficiencia de colesterol

7-Dehidrocolesterol reductasa (DHCR7)

Sndrome de Smith1717 Lemli-Opitz

Factores de transcripcin Subfamilia 0 de receptores nucleares, 190 grupo B, miembro 1 (NROB1) Hipogonadismo Hipoplasia suprarrenal hipogonadotrpico en congnita hombres

Subfamilia 5 de receptores nucleares, 46, XY cariotipo en grupo A, miembro 1 Hipoplasia suprarrenal mujeres, con 2516 (factor congnita disgenesia gonadal esteroidognico 1) (NR5A1) Retraso del crecimiento intrauterino, displasia metafisial, hipoplasia 64589 suprarrenal congnita, y sndrome de anormalidades genitales (IMAGE) Retraso del crecimiento intrauterino, displasia metafisial, insuficiencia suprarrenal, anomala gonadal Oftalmopleja externa, degeneracin retiniana, defectos en la conduccin cardaca; otros trastornos endcrinos Calcificacin suprarrenal bilateral, hepatoesplenomegalia

Gen desconocido, pero situado en el cromosoma X

Anormalidad mitocondrial (gen desconocido)

Sndrome de KearnsSayre

Enfermedad por almacenamiento de Enfermedad de la lipasa A, cido 3988 Wolman lisosomal, colesterol esterasa (LIPA) Secrecin de esteroles Dominio de la unin a ATP tipo cassette, Sitosterolemia subfamilia G 64240 (tambin conocida (WHITE), miembro 5 como fitosterolemia) (ABCG5) Dominio de la unin a ATP tipo cassette, Sitosterolemia subfamilia G 64241 (tambin conocida (WHITE), miembro 8 como fitosterolemia) (ABCG8) Sealizacin y receptores de corticotrofina Receptor de Melanocortina 2 Deficiencia familiar de 4158 (hormona glucocorticoides 1 adrenocorticotrpica)

Xantoma, enfermedad arterial coronaria prematura, artritis, baja estatura, falla suprarrenal y gonadal Xantoma, enfermedad arterial coronaria prematura, artritis, baja estatura, falla suprarrenal y gonadal Hiperpigmentacin, aumento de la altura, rasgos faciales, tales como hipertelorismo y

(MC2R)

relieve frontal, letargo y debilidad muscular, pero con presin arterial normal Hiperpigmentacin, altura normal, Deficiencia familiar de hipoglucemia, letargo y 56246 debilidad muscular, glucocorticoides 2 pero con presin arterial normal Acalasia, alacrimia, insuficiencia suprarrenal, sordera, retraso mental, hiperqueratosis Insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutnea crnica Enfermedad de Addison, enfermedad de tiroides, diabetes mellitus tipo 1

Protena accesoria del receptor de la Melanocortina 2 (MRAP) Acalasia, insuficiencia suprarrenocortical, alacrimia (Allgrove, Triple A) (AAAS)

8086 Sndrome Triple A

Adrenalitis autoimnune Regulador autoinmune (AIRE) Sndrome poliendocrino autoinmune Tipo 1

326

Gen desconocido, pero aparece asociado con la . regin CD28/CTLA4 en el cromosoma 2q33 Anomalas del peroxisoma

Sndrome poliendocrino autoinmune Tipo 2

Dominio de la unin a ATP tipo cassette,, 215 subfamilia D (ALD), miembro 1 (ABCD1)

Debilidad, espasticidad, demencia, ceguera, Adrenoleucodistrofia o cuadriparesia; la adrenomieloneuropata insuficiencia suprarenal puede ser el nico signo de adrenoleucodistrofia . . La adrenomieloneuropata es una leve variante Adrenoleucodistrofia o de la adrenomieloneuropata adrenoleucodistrofia, con la progresin ms lenta

Dominio de la unin a ATP tipo cassette, 225 subfamilia D (ALD), miembro 2 (ABCD2) Insuficiencia suprarrenal Factores de trascripcin

HESX homeobox 1 (HESX1)

8820 Panhipopituitarismo

Baja estatura, alteraciones cognitivas, displasia septo-ptica, retraso de la pubertad, otros signos de falla suprarrenal

Orthodenticle 5015 Panhipopituitarismo homeobox 2 (OTX2)

Hipoglucemia neonatal, hipoplasia suprarrenal, glndula suprarrenal posterior ectpica Deficiencias de la hormona del crecimiento, tirotropina, y corticotropina Hipoplasia infundibular, hipopituarismo, distintos grados de retraso mental Deficiencia de corticotropina de apareicin tarda, ocasionalmente ampliada a la silla turca Baja o nula produccin de cortisol Obesidad de temprana aparicin, cabello rojo, pigmentacin Hipotona, retraso mental, obesidad e hipogonadismo

LIM homeobox 4 (LHX4)

89884 Panhipopituitarismo

SRY (regin de determinacin del sexo)-box 3 (SOX3)

6658 Panhipopituitarismo

PROP paired-like homeobox 1 (PROP1)

5626 Panhipopituitarismo

T-box 19 (TBX19)

Deficiencia 9095 adrenocorticotrpica aislada congnita

Sntesis de Sndrome de corticotrofinadeficiencia de 5443 proopiomelanocortina proopiomelanocortina (POMC) (POMC) Alteracin de la impronta (Imprinting) Sndrome de Prader3653 en el sndrome de Willi PraderWilli (IPW)

Sin embargo, las personas con ciertos trastornos genticos pueden presentar una IS de comienzo tardo. A menudo, la hipoplasia suprarrenal congnita se manifiesta en la primera infancia pero puede tardar en hacerse aparente hasta la adolescencia o la juventud. La adrenoleucodistrofia y la adrenomieloneuropata son dos fenotipos de un trastorno recesivo ligado a X que afecta a 1 de cada 20.000 varones. Este trastorno se caracteriza por parlisis espstica e IS. La adrenoleucodistrofia comienza en la lactancia o la infancia mientras que la adrenomieloneuropata suele comenzar en la adolescencia o la juventud y tiene una progresin ms leve y lenta. Sin embargo, es importante comprender que la IS puede ser solo un signo del trastorno; el diagnstico puede confirmarse determinando los cidos grasos de cadena muy larga. Este trastorno alcanza al 10% de todos los casos de IS. Como los trastornos hereditarios de la glndula suprarrenal, la mayora de los defectos hipofisarios causan sntomas en una poca temprana de la vida. Sin embargo, los clnicos deben tener en cuenta que los signos y sntomas de algunos de esos trastornos comienzan tardamente. Por otra parte, la IS secundaria aparece en el 60% de los pacientes con sndrome de Prader-Willi, la causa ms comn de obesidad relacionada con un sndrome (prevalencia: 1 caso cada 10.000 a 20.000 personas obesas) y se asocia con una tasa muy elevada de muerte sbita (3%). El tratamiento con hidrocortisona durante la fase aguda de la enfermedad puede obviarse a menos que la IS no pueda ser controlada. Se ha postulado que en los modelos animales, otros genes tienen gran importancia en el

desarrollo de la funcin de las glndulas suprarrenal e hipofisaria. Entre esos genes se hallaran genes morfognicos, factores de crecimiento, receptores tipo Toll y molcula basureras o carroeras involucradas en el transporte del colesterol y el estrs oxidativo. La respuesta suprarrenal al estrs esta alterada por la deficiencia de los receptores smil Toll 2 o 4. En los seres humanos se halla un 10% de polimorfismo en el mismo receptor. Todava no ha quedado establecido si las mutaciones y polimorfismos genticos que comprenden esos factores predisponen a la IS. Los frmacos como factores predisponentes de la deficiencia glucocorticoide Los frmacos pueden causar deficiencia glucocorticoide en el hipotlamo, la hipfisis, las glndulas suprarrenales y tambin en otros sitios con receptores glucocorticoides y su va de sealizacin y metabolismo glucocorticoide perifrico

Insuficiencia glucocorticoide relacionada con frmacos Mecanismo Frmaco Anticoagulantes (heparina, warfarina), inhibidores de la tirosinacinasa (sunitinb) Insuficiencia suprarrenal primaria Hemorragia

Inhibicin de la enzima de la sntesis de cortisol P-450 aromatasa (CYP19A1) Aminoglutetimida

3 Beta hidroxiesteroideTrilostan deshidrogenasa tipo 2 (HSD3B2) Enzimas dependientes del citocromo mitocondrial P-450 (por ej., CYP11A1, CYP11B1) Ketoconazol Fluconazol Etomidato

Activacin del metabolismo del cortisol Induccin de la enzima citocromoP450 (CYP2B1 y CYP2B2), con Fenobarbital niveles de corticosteroides reducidos Induccin del metabolismo de los frmacos de la enzima del citocromo P-450 (primariamente CYP3A4) Supresin de la hormona liberadora

Fenitoina, rifampicina, troglitazona

Insuficiencia suprarrenal secundaria Terapia glucocorticoide (sistmica o tpica),

de corticotrofina y sntesis de corticotrofina

fluticasona, acetato de megestrol, medroxiprogesterona, ketorolac trometamina, opiceos

Resistencia perifrica a los glucocorticoides Interaccin con los receptores de glucocorticoides Inhibicin de glucocorticoides inducida por la transcripcin de genes Mifeprisrtona

Frmacos antipsicticos (clorpromacina), frmacos antidepresivos (imipramina)

La causa ms comn de deficiencia de la respuesta suprarrenal es la supresin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal secundario al tratamiento con glucocorticoides exgenos. En la actualidad, se calcula que el 1% de las personas de la poblacin general (2,5% en >70 aos) est bajo tratamiento prolongado con glucocorticoides por enfermedades crnicas inflamatorias. Dada que la proporcin de ancianos va en aumento en la poblacin es posible que estas cifras aumenten. Para evitar una crisis suprarrenal inesperada en ersonas hospitalizadas por una emergencia, los mdicos debe saber si el paciente est recibiendo glucocorticoides por razones mdicas o en situaciones poco claras. Es posible que los pacientes no relaten espontneamente su exposicin a estos frmacos (atletas, pacientes oncolgicos, con afecciones ortopdicas o automedicados con extractos suprarrenales siguiendo consejos aparecidos en Internet con respecto al sndrome de fatiga suprarrenal. Otro problema es la falta de control sobre los medicamentos con glucocorticoides de uso tpico que pueden suprimir la funcin suprarrenal. El uso concomitante de glucocorticoides con inhibidores de CYP3A4, (itraconazol, diltiazem mibefradil y aun el jugo de pomelo), la enzima del citocromo P450 ms abundante que interviene en el metabolismo de los frmacos, prolonga la vida media biolgica de los glucocorticoides, lo que favorece la supresin de la funcin suprarrenal. Adems de los glucocorticoides, el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal es inhibido por otros compuestos como el acetato de megestrol y la medroxiprogesterona. Cuando se comiencen a utilizar los activadores de los receptores de glucocorticoides tambin habr que tener en cuenta la integridad de dicho eje. La incidencia de la disfuncin suprarrenal ha aumentado, en particular en pacientes tratados con antifngicos. Estos tratamientos con ketoconazol interfieren con la sntesis de glucocorticoides y por lo tanto, tambin pueden usarse para el hipercortisolismo en dosis de 400 a 800 mg diarios. Aunque algunos de los antifngicos nuevos tienen menos efectos adrenostticos, como el itraconazol y el fluconazol, se han publicado casos de IS despus de su administracin teraputica. Por lo tanto, estos compuestos pueden predisponer a la IS durante los estados de mayor requerimiento glucocorticoide, como el estrs severo y cualquier enfermedad grave. El etomidato, un agente hipntico potente de uso comn, tambin puede generar niveles bajos de cortisol, aun despus de una sola inyeccin. Por lo tanto, en el caso de una enfermedad grave, el mdico debe interrogar acerca del uso de ese frmaco; en caso afirmativo es conveniente considerar el agregado del tratamiento glucocorticoide. Durante el estrs grave del paciente que est recibiendo frmacos que actan sobre la tirosincinasa es prudente monitorear la funcin suprarrenal, dado que algunos de esos compuestos (por ej., el sumitinib) han causado disfuncin y hemorragia suprarrenal en estudios animales. El mecanismo puede estar relacionado con el hecho de que los antagonistas de los receptores del factor de crecimiento pueden menoscabar la integridad del endotelio, provocando hemorragia en la glndula suprarrenal, altamente vascularizada durante el estrs. Por ltimo, dado que el nmero de pacientes con enfermedades crnicas es creciente, los mdicos deben considerar el efecto aditivo de los frmacos a los efectos de los glucocorticoides. Un ensayo toxicolgico in vitro

reciente ha mostrado que un nmero cada vez mayor de compuestos ambientales tienen la capacidad de alterar la esteroideognesis suprarrenal. Estos compuestos incluyen desde disruptores endgenos (flavonoides fitoestrognicos) hasta insecticidas (por ej., el lindano). Sin embargo, todava no ha quedado establecido el efecto sobre la funcin suprarrenal en seres humanos. Enfermedades que el clnico debe considerar Enfermedades que causan IS total Estas enfermedades son raras. Adems de los defectos genticos mencionados, las causas ms comunes de IS son los tumores, hemorragias, infecciones y enfermedad autoinmunes de la hipfisis. Existe evidencia de que el sndrome de WaterhouseFriderichsen por hemorragia de ambas suprarrenales no solo est provocado por la sepsis meningoccica sino por otras infecciones, como la estafiloccica y otras. Es necesario tener en cuenta al creciente nmero de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y otras infecciones oportunistas. En otra poca, la adrenalitis tuberculosa fue la causa ms frecuente de la IS primaria, y sigue siendo as en muchos pases en vas de desarrollo. En aos recientes, hubo un resurgimiento de la adrenalitis tuberculosa como resultado del mayor nmero de pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida. La adrenalitis por citomegalovirus es especialmente comn en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, y aparte de numerosos patgenos oportunistas, el tratamiento antifngico puede comprometer aun ms la funcin suprarrenal en estas personas. En el mundo occidental, la deficiencia de glucocorticoides por enfermedad autoinmune da cuenta del 80% de los casos de IS primaria. A menudo, los pacientes con enfermedades autoinmunes, como as algunos de sus familiares, tienen trastornos endocrinos mltiples como parte de un sndrome poliglandular autoinmune. La enfermedad tiroidea autoinmune es la manifestacin orgnica ms comnmente observada mientras que el vitiligo, la insuficiencia gonadal primaria, la gastritis atrfica y la diabetes tipo 1 son menos comunes. Las formas subclnicas o latentes puede ser ms frecuentes que lo supuesto hasta el momento. En consecuencia, en todos los pacientes con enfermedades endocrinas autoinmunes o trastornos metablicos hay que pensar en la posibilidad de una desregulacin suprarrenal. El diagnstico de IS tambin suele pasar desapercibido en pacientes internados con hiponatremia. Ms del 20% de los pacientes con hiponatremia normovolmica tienen IS secundaria, la mayora de los casos ocasionada por el sndrome de la silla vaca, sndrome de Sheehan o tumores hipofisarios. En estos pacientes, el nivel de hormona antidiurtica plasmtica est elevado, en general debido a la insuficiencia de glucocorticoides endgenos para suprimir la hormona. El tratamiento de reemplazo con hidrocortisona consigue normalizar rpidamente los niveles sricos de sodio. Otro problema clnico subdiagnosticado es el hipopituitarismo debido a lesiones cerebrales. La disfuncin hipofisaria ocurre en ms el 30% de los pacientes con trauma del cerebro y puede no manifestarse hasta pasados meses o aos del incidente traumtico. Insuficiencia glucocorticoide relacionada con enfermedades graves En la actualidad se acepta ms la existencia de un proceso que predispone a la IS durante los perodos de mayor estrs de la enfermedad. Para caracterizar estas afecciones se han usado trminos tales como insuficiencia suprarrenal relativa y, ms precisamente, insuficiencia corticosteroide relacionada con enfermedad grave. ltimamente, los paneles de expertos y conferencias de consenso, con la intervencin de terapistas intensivos, neumonlogos y endocrinlogos, han examinado la importancia clnica de la IS y han brindado recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento. El sndrome ha sido definido como la actividad inadecuada de glucocorticoiides en relacin con la gravedad de la enfermedad del paciente y ha sido mucho ms investigada en casos de sepsis y shock sptico. La mejor prueba actualmente disponible para establecer el diagnstico es la prueba de estimulacin con 1 g de corticotrofina, en la cual el cortisol medido a los 30 minutos de la estimulacin es <25 g/dL o hay un incremento por

encima de la lnea de base <9 g/dL, lo que representa una respuesta suprarrenal inadecuada. Esta respuesta inadecuada est presente en el 60% de los pacientes con sepsis. Sin embargo, la disminucin del nivel de globulina ligada al cortisol en pacientes con sepsis puede moderar el deterioro de la produccin activa del cortisol libre. Para definir mejor este sndrome se requiere una prueba endocrina para la IS en pacientes con sepsis u otra enfermedad grave perfeccionada. Es necesario considerar que puede haber factores de error como puede ser variaciones en la obtencin de la muestra y los anlisis del cortisol, incluyendo la interferencia con anticuerpos. Las determinaciones del cortisol libre o la implementacin tan difundida de la espectrometra de masa podra ayudar a compensar estas limitaciones analticas. Los mecanismos de la supresin suprarrenal en la sepsis siguen siendo poco claros pero se consideran importantes las citocinas como el factor de necrosis tumoral a u otros ppticos derivados de las clulas sanguneas conocidas como corticostatinas que pueden competir con la corticotrofina en su receptor, influir la regulacin suprarrenal durante la inflamacin, inducir la resistencia tisular a los glucocorticoides o poseer ambos efectos. Para que las clulas de la corteza suprarrenal respondan adecuadamente al estrs grave de la inflamacin, la comunicacin celular dentro de la glndula suprarrenal debe estar intacta. Esto comprende un estrecho intercambio entre las clulas corticosuprarrenales y las clulas intraadrenales inmunolgicas. Se sostiene que los neuropptidos, los neurotransmisores, el estrs oxidativo, el flujo sanguneo suprarrenal alterado y la deficiencia del sustrato debida a los niveles bajos del colesterol LDL y las interacciones farmacolgicas afectan la integridad suprarrenal. La septicemia misma y los medicamentos usados durante el tratamiento pueden interferir con la sealizacin del receptor asociado con los microdominios de la membrana, con el mecanismo del transporte y almacenamiento del colesterol, las enzimas involucradas en la esteroideognesis y la funcin mitocondrial tan importante en la esteroideognesis. Por otra parte, durante el shock sptico, la irrigacin sangunea alterada de la parte distal puede inducir a la isquemia o necrosis hipofisaria, o ambas producindose una acumulacin de xido ntrico, superxido o, neuropptidos centrales o prostaglandinas que contribuyen a disminuir las hormonas hipotlamo-hipofisaria en pacientes con sepsis. Las consecuencias clnicas de la funcin suprarrenal alterada en pacientes con sepsis no se conocen bien. Un estudio importante reciente comprob que si bien la hidrocortisona ayuda a revertir el shock sptico no mejora la supervivencia. Por lo tanto, el uso general de glucocorticoides en pacientes con sepsis no parece estar justificado. Otros factores que pueden que pueden ser responsables de los resultados conflictivos son la gravedad de la sepsis, la duracin del tratamiento y el uso o no uso de fludrocortisona para el tratamiento del hipoaldosteronismo. Es muy importante llegar a una mejor comprensin del verdadero patrn de secrecin de cortisol durante la enfermedad grave y la farmacocintica de las terapias de reemplazo con hidrocortisona. Por ltimo, los efectos adversos del reemplazo de glucocorticoides sobre la resistencia a la insulina, el catabolismo proteico y la inmunosupresin pueden estar agravados por la nutricin parenteral con alto contenido graso ya que recientemente se ha comprobado que los lpidos aumentan la accin de los glucocorticoides. De acuerdo con la evidencia disponible, se recomienda dosis moderadas de hidrocortisona (200-300 mg/da), independientemente de los resultados de las pruebas suprarrenales, tan pronto como se diagnostica el shock sptico en pacientes que siguen hipotensos a pesar de una administracin apropiada de lquidos y agentes vasopresores. La evidencia actual es insuficiente para recomendar el reemplazo de otros esteroides que estn suprimidos en pacientes con sepsis, como los mineralocorticoides y los andrgenos suprarrenales. Adems del deterioro de la regulacin glucocorticoide suprarrenal, en los pacientes gravemente enfermos frecuentemente coexiste el hipoaldosteronismo. Esta condicin probablemente no proviene de un efecto selectivo sobre la zona glomerular o a sntesis de aldosterona; es ms, es posible que ciertos mecanismos que llevan a la insuficiencia glucocorticoide sean los responsables del hipoaldosteronismo. El papel de la suplementacin mineralocorticoide en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos todava est en la etapa de investigacin. Varios estudios aleatorizados han evaluado el papel de la lesin pulmonar aguda o del sndrome de distrs respiratorio agudo. Un hallazgo constante de estos estudios fue que dicho tratamiento

logr una resolucin acelerada de los trastornos. Por otra parte, datos preliminares indican que los glucocorticoides tienen un efecto beneficioso en pacientes con pancreatitis grave y aquellos que han sufrido un trauma con shock hemorrgico, como as los pacientes sometidos a ciruga cardaca y quienes estn conectados a la ventilacin mecnica. Se ha comprobado que los pacientes con enfermedad heptica tienen alteraciones suprarrenales. Los signos de la IS estn presentes en el 33% de los pacientes con insuficiencia heptica aguda, el 65% de los pacientes con enfermedad crnica del hgado y sepsis y el 92% de os pacientes que se han sometido a un trasplante heptico. Por lo tanto, se ha acuado el trmino sndrome hepatorrenal. Se ha sugerido que la inmunosupresin con glucocorticoides en los receptores de trasplante heptico ha enmascarado el sndrome. Los pacientes con enfermedades hepticas tienen niveles muy bajos de lipoprotenas, por lo que el poco sustrato puede inducir el sndrome de agotamiento suprarrenal. Sin embargo, una reduccin del cortisol total puede reflejar un descenso de la globulina ligada al cortisol ms que un descenso del cortisol libre. No obstante, en los pacientes con enfermedades hepticas se debe estar muy atento a la aparicin de sntomas y signos de IS y pueden beneficiarse con el tratamiento de reemplazo glucocorticoide.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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