Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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6 Invasión de las cavidades serosas. . . . . . . .. .3 Carcinogénesis hormonal. . . . 3.2 Partículas elementales 3. .. 4.2 Rayos X . .2 Edad.. . .. . . .1 Diseminación local . . . . . . . . . . . .5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. . . . .. . . .. .. . . 3. . . . . . . . . . . . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores. . . . . .. . . . . . . . . . . 4 Radiaciones ionizantes. .. . . . . . . .. 4. . ... . 2.4 Carcinogénesis vírica 2.2 Carcinogénesis química. 3. . . ... . . . . . .3 Isótopos. 2 La relatividad . . .3 Diseminación por vía sanguínea 4..4 Medio ambiente. . . . . . . . . . . . . 4. .. .1 Radiactividad. .. . isótonos . . . . . . . .. . . 3... . . . . .. . . .. . . . .. .. . . . . . . . . . . . 3. .. . .. . . . ... . . . ... . .. . .3 Estado inmunológico. . .. . . . .. . .. . 4. . . . .. ... 2. . . ... . .. . . 3 Análisis estructural del tejido tumoral. . .. .. . .. . . . .. .. . . . . 3. isóbaros.. . . XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . . ..4 Diagrama de los núcleos atómicos .. . . . . . . 4. .. . .. . . . .. . . .. . 3 Estructura atómica y nuclear. . . . . . ... . . . ...1 Disposición racial .. . 4. Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción . . . . . .1 El átomo. . . .. . . 2. .. . Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . . . .. . .. .. .. . .2 Diseminación por vía linfática. 4 Cocarcinogénesis. . .. . . . . . 4 Diseminación de los tumores malignos. . 2 Factores primarios. .. ..... . .Pág.. . . . 5 Conclusiones ... . .. . .1 Carcinogénesis física. 2. . .. .. . . .5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . . . .4 Diseminación por vía canalicular 4.

. . . .4 Toma de perfiles. .3 Hexametilmelamina 6. 1. .. . . . 1. . . . . . . . . .. .. . .. . 3..4 Orientaciones en el tratamiento médico. . . 1.. . . 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 . . 2. . . .3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción . . . . .. .6 Factores psicosociales . . . . . . . .. . 3. . .. . . ..5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4.4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5. . . 2. . .2 Mitomicina C 4. .. 2 Factores dependientes del propio tumor 2.. 4 Antibióticos.. . . 2..2 Cinética tumoral . . .2 Aceleradores de partículas. .. . . . . . . .. .. .1 Equipos de ortovoltage 1. . . . 2. 3. . 1. . 4.. ...1 Estado general . . .. ...4 Curiterapia metabólica. . 1.. . . . 4. . . .4 Magnitudes y unidades fundamentales _...1 Actinomicina D.... .. . . .. . 3. .. .. . . . 2 Isótopos en curiterapia .3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6. . 2. . . . . . . . .. . .. ....2 Antipurínicos . . . . 3. . . . 3... . 4.2 Cuarto de moldes. 2. quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo. . . ..2 Hidroxiurea 6. 3 Planificación de un tratamiento . ..3 Interacción entre las radiaciones y la materia . . .5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas . .3 Tamaño tumoral .. ...3 Etileniminas . . B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia .3 Unidades de telegammaterapia. . .5 Detección y medida de la radiación. .4 Cisdiaminodicloroplatíno 6. . . . . 2. . ... . .. 2.xx CONTENIDO Pág. . . . ..2 Curiterapia intersticial 2.4 Epóxidos .1 Curiterapia de contacto . . . .. .... . 2. . . 1. . . . . . . . .5 Nitrosoureas. . .. .. . . . . . .3 Simulador. . 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento. . . . ... 1. . .. . 2. . .3 Daunomicina y doxorrubicina 4.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales.2 Metansulfoniloxia1canos. 3 Antimetabolitos 3.. . . 116 116 118 119 119 2. . . Pág. .... . . . .. . .5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7. .2 Coeficiente de proliferación . . . ..1 Derivados del cólchico 5. 2. 3 Factores dependientes de los citostáticos . . 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales ... .. 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2..1 Clínica... .. .1 Mostazas nitrogenadas.. . .. . .3 Patología asociada . . . ..3 Antipirimidínicos. . .. .2 Infección _ _.3 Curiterapia intracavitaria. . 2 El dolor y su tratamiento . . . . . . .. . . .. . . .. ... 4. . ... . .1 Antifólicos :. . 4. .. .. . .. .6 Dacarbacina.. 2. . ... . . .. .2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . .5 Tratamientos previos ..6 Dosimetría clínica..1 Poliquimioterapia .. 3.1 Hormonas esteroideas 7. . 3.. . . 1. . .. .. .1 Alteraciones físicas generales . .1 Localización .. . . 2.. . .... 2. .1 Procarbacina 6. 1. 2. . .4 Estado inmunitario . . . . . . .. . . .. . . .. .. 2. .. .. . .2 Alcaloides de la vinca 5.1 Ciclo celular. . . . . . .2 Antihormonas de síntesis . . . .. . .. . . . . .. .1 Generalidades. . _ 2.2 Edad 1. . . . .. . . .. .. . .

. . . . . . ... .. . . . .. . . . . . . . . . . . 1. . . . . 2.4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer. 7. .2 Limitaciones. 5. 2. .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 .2 Mieloma múltiple. . . . 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . . . ..3 Cáncer de mama. . . . .. . . . .. . . .. . . . . . ... . . .1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer . . . . . . . . . 3. 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco. .1 Historia clínica 3. . . . .. ..6 Tumores sólidos de origen abdominal. .. . . .. 2 Técnica general para el examen . ... . . . . . 1. . 2. .. 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág.. . . 4 Resumen. . . . . 5. .. ... . 1. . .. .. . 2.1 Selección 2.. . . .4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . . 7 Avances en Medicina Nuclear .. .. . . . Tratamiento.. . . .. . 3. .. .. .. . . . . . 8.. . .6 Galactorreas paraneoplásicas . ... . . no específicos . . .2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8.2 Hipercorticismo paraneoplasico 2.. . . . . 8.. . . ... .. 4. .. .. . .. 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor . . .1 Agentes de uso limitado. .... . .3 Estudio de las muestras. . . .9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3.. .8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica ... . . . .. .. . 3 Prueba estándar . . . ..1 Linfomas malignos. . . . . . . . ... 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción . . . .. .2 Agentes de uso limitado. . 2. .. .3 Condiciones. . . . . . .2 Tomografía por emisión de positrones . . . . .. 7. . . . . 2. .. . ... . específicos .4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . . 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución. . . . . . . . .... . 4. Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1. 5. . 4. .. . . .. . . . . .. . . 9 Marcadores tumorales .. . . . .... 130 3 Alteraciones psíquicas ..1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2. .CONTENIDO XXI Pág. ... .. . . . . .4 Rectoscopia y sigmoidoscopia.. 2. .5 Secreción ectópica de gonadotropinas . . .. . . . . ... . .4 Cáncer de pulmón.... . .. .. . .3 Exploración gin'ecológica . . .. .3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico . . .. . ... . .. . . .. . . . .. . .. .... . 7... .. .. 8. .. .2 Colagenosis paraneoplásicas . .. . . . . .1 Tomografía computarizada por emisión .5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos .. . . . . .. .7 Poliglobulinas paraneoplásicas. 5. . . 2. . . . . . . ... . . . . Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. . .. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . ... . . . específicos . . . .6 Conclusión. 2. . . .. . .3 Agentes de uso general. . . . . . .4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2. . . . ..1 Síndrome nefrótico . . . . . . . Cuadro clínico Diagnóstico .5 Melanoma. . .. . . . . . . . . .. . . ... .. . .. 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 ... . . .. . . 8.. . . . .3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos . . . . . . .3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7. . .. . . .2 Exámen y exploración. . 3. . 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos .... . .. . . .. . . .. . . .. . ... 2. 5. 5. ..2 Preparación.

. . . . .. ..2 Epidemiología y etiología .. . .. .. . .. . .4 Cuadro clínico . . 4. . .. .1 Generalidades. .. ....... .. .3 Historia natural.. . .5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro. . .. .. . 6. . ...2 Clasificación anatomopatológica 1. . . . . 2... .. 3. Vías de diseminación . 3. . . 5. .. .. . . .. . . . . . . . . ...4 Clasificación histol6gica 6. .. ... . .. .. . . . . 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl... . . . ... . . .... ...7 Procedimientos diangósticos . .5 Resultados.. .1 Generalidades. . .6 Clasificación anatomoclínica. . . archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción .1 Generalidades. ..2 Radioterapia..• 8.. 4. 6. ... . .. . . . . . 3. . . . .. Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6. . . .llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico . ... . .. Procedimientos diagnósticos. .. Clasificación histológica.... 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral . . . .. 2. .. . . . Capítulo 11 central Pág. . 2. . 9 Resultados .5 Cuadro clínico. .. Cáncer de labio.. ..3 Vías de diseminación..1 Epidemiología y etiología 8. 7. . . . . . ...2 Clasificación histológica Pág.3 Vías de diseminación.. .. ...2 Clasificación histológica 7. .. . . ... .7 Tratamiento . . . . . . . .. . . . Tratamiento. . . . . .. .. ..3 Vías de diseminación.. 1.. . 5.. . .3 Vías de diseminación. 235 235 235 235 235 8 1.... ...... ... . ..3 Quimioterapia ... . . .... .. . ... . ... . .. .. ... .5 Procedimientos diagnósticos.. .. . .... . .. .6 Vías de diseminación . . .. 1. 2.... 2.. . . . . . . .. . . .4 Vías de diseminación ..... . . .. . .... .. . . . . . . . Cáncer de la mucosa oral . . . .. . . 6. . . . . . . .2 Cuadro clínico. . . . . ..4 Tratamiento .. .7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8.4 Tratamiento.. . . .. . . ... Características anatomoclínicas . ... 6..1 Factores etiológicos 1... . .3 Clasificación histológica 1.. ... .... . . .. . ... .2 Cuadro clínico . .. . . . Epidemiología y etiología. .... .. 6. . . 4..3 Cuadro clínico .. 7. . . . .. .1 Incidencia.1 Generalidades.. . . . .. ... 227 . ... . .. .. 5. . . . . .. 2 Carcinoma mamario y embarazo ..6 Tratamiento ' 7. 4. . .. ..... . .. . . .. . . . . .. . .5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca.. 8. . 6.. . ..... . ... . . .. . . 6. . . .5 Resultados. .. . . . . . 3. 7. .... .. . ... ..1 Generalidades. . . . . ..4 Tratamiento .. . . .. ... . .. . ... .. .... 1.. 1. .... . . . .. . 1. . . . . .. ..... . . . .4 Lesiones precancerosas .. Cuadro clínico. ... 227 .. .6 Diagnóstico diferencial.. . 8. .. . ... .. 1. . .8 Enfermedad locorregional .. .2 Cuadro clínico. . . 5. . . . . . .. 3. .1 Consideraciones generales 1.. . . .. .2 Epidemiología y etiología 1.3 Clasificación anatomoclínica. . . .. 4. . ..8 Tratamiento.. 5.. .. . .XXII CONTENIDO 4 Catalogación. . . . . . . .. ... . . . .. . 7....... . 229 . ... 1. . .4 Tratamiento . " 7. .1 Cirugía. .. . . .. . . ....9 Resultados Cáncer de nasofaringe . .. .5 Procedimientos diagnósticos. . . .. .2 Cuadro clínico ... 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 . ...5 Procedimientos diagnósticos.. .. .. . 1. . . 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción.

. . . . .. ... Historia natural Factores pronósticos Tratamiento.. .. . . . . 2 Clasificación . . ... . . .5 Vías de diseminación 10. . ... 7... .. .. .1 Cirugía 6.. . . . . . . . . ... 10. 5. .6 Clasificación anatomoclínica. .. . . . .8 Tratamiento . .. . . . . ... .3 Carcinoma epidermoide. .. .. .6 Pronóstico 7. . .7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 . . . ...9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares.... . .8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe .. 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos. . 11. . . . .. . 9. . .1 Introducción. ... . . .4 Tratamiento ... .. .4 Clasificación anatomoclínica.1 Cirugía.. .. . .. . . 10.... .. . . . ... . . 9. . . .5 Anatomía patológica. 8.. .. .. .. .. .. 7 Clasificación TNM . . .3 Procedimientos diagnósticos. 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia . . . 10. . 5.. .. . . . .. . .. .... . . 11 Resultados .. 10. . . .. . 11. . . . 3 Cuadro clínico 4 Diseminación.. .. . .4 Quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .. 9. ... . . ..4 Variedades histológicas 11. Sarcoma osteogén :c(" . Clasificación histológica . . . . 9 Particularidades clínicas . .. . . . 6. .. ..2 Radioterapia exclusiva... . . . .. .6 Procedimientos diagnósticos... . .6 Inmunoterapia. . .. ... .2 Epidemiología y etiología 11. 11.. .. .. ..7 Tumores de la pared superior. . . .. 6. .. .. .. . . .. .. . . ... .5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing ... . . . . .. . . . . . . . 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos. 9 Cáncer de la laringe...1 Introducción. . .2 Radioterapia. . .. 10. . . . 7.. .... .. . . .. 7.3 Modalidades de extensión.2 Clasificación. . . .. . .. . . .. . .. .6 Tumores de la pared posterior. ... .. . 10 Tratamiento. Diseminación... .. .. ..1 Anatomía .. .. . ... . . 9. .. 10. . . ... . . . . ... Procedimientos diagnósticos. . ... . 7.. 9... . ..2 Quimioterapia .5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10. .7 Cuadro clínico ... . 8. .7 Tratamiento .3 Clasificación histológica 11.. . . ...... .... .. . .. . . ... .. . . 6... 11. .. 10. 9.. . . . .. . .. .2 Diseminación . . ...8 Tratamiento.. 9. . . 9.6 Procedimientos diagnósticos.2 Adenocarcinoma .. Pág.. . .. . . .. . .. .. . . . . ... .. 6 Técnicas e indicaciones.5 Procedimientos diagnósticos . . .. . 8 Clasificación quirúrgica. .... ..1 Carcinoma de células pequeñas 9. 8. . . .. .. . .. 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. 9. 5.. . . . .. . .. .. . . ..5 Hallazgos radiológicos. . ... ... . .. Epidemiología y etiología ... 10.. .. . .4 Carcinoma indiferenciado de células grandes.3 Anatomía patológica. . 9. . .2 Epidemiología y etiología 10.. . . ..5 Carcinoide bronquial. ..5 Tumores de la pared lateral.. . . .. . . . .. . 11. .1 Cirugía 10. .. . .. . .. . . Clasificación histológica . . . .. ..3 Asociación de cirugía y radioterapia .... . . . . . . . 6.. . .. .. . .. .. 10. .7 Clasificación anatomoclínica. . . 5. . . . . .. . ...3 Rehabilitación . 11. Pág. ... . . . .. .. ..... .. .. . . .4 Cuadro clínico . . 10. .... .. . . .3 Cuadro clínico. . . . .. . . .. ..... . . .. ... .. .... . . . . . ... 9.. . . .. . . . . . .. . .1 Frecuencia 6. 7. . . ... . . 7 Conclusión.. ..9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología .... . . ...3 Radioterapia. ... ...4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. .. . 6. . 7. . . .. 6. . . . .. .:..3 Clasificación anatomoclínica. .... . .4 Cuadro clínico.... . ..CONTENIDO xxm 8.4 Tumores de la pared anterior. .1 Diseminación. 8.. . .. . . .. 10.. . . . .2 Epidemiología y etiología . . ..

. 1. ..4 Procedimientos diagnósticos . . . . . .. . .. . . . . . 4 Historia natural 5 Evolución. . .... '. .. . . . . . . . .. ... .. . .. ...1 Factores epidemiológicos. ... . ...... 2 Epidemiología y etiología. .. . ... 7. 3... . . 8 Diagnóstico de extensión. .. 9 Condrosarcoma...1 Frecuencia 1.3 Fisiopatología 1.7 Diagnóstico 4. . . . . . . . .. ... . ...7 Tratamiento . ..6 Pronóstico 8. .. ... . . 9. ... ..1 Fisiopatogenia clínica .. 3 Leucemias mieloides agudas. . . .... . . . 8. ... .... .2 El linfocito B . .1 El linfocito T. . 7.. . . . . . . . ..... .. Formas localizadas..1 Diagnóstico de certeza .1 Frecuencia ....4 Radiología. .. . . . ... . . . .. . . .. . 7. .. .2 Quimioterapia... . ... . ... .2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide. .... .. .3 Etiología. . .3 Cuadro clínico.. 7.... .... . 8.. . . .. .4 Comportamiento biológico. . . . ... . . .. . .. . ... 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas. . . . .. . . . . . . ..2 Linfomas indiferenciados .4 Cuadro clínico. . .. .... .. . 1.. 10... .. .. ... .. . . .. 10.....2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica . .. . . . 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico .. . .2 Fisiopatología 3.. .. I Linfomas linfoblásticos .. ... . . . .. .. 4. . . . 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1. .. . .. . .. . .. ... .. 3.. . . .2 Etiología y epidemiología .. . ..3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales. ..6 Tratamiento. .. . . 4.8 Tratamiento. .. 9. .. . . .. 10 Pauta de tratamiento. . . . . . . . .6 Evolución.... ..... . . . . 3. ... . 2 Leucemias linfoides agudas 2.4 Linfomas cutáneos T . . 7.. .5 Procedimientos diagnósticos. . ..1 Clasificación. ... 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág.6 Tratamiento. . .. 8.2 Cuadro clínico " 2. . 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento. . .3 Datos de laboratorio 4.. 8.. . . . . . .. .. 4. . 4 Mieloma múltiple.. . . I Definición.. . .2 Frecuencia 8.. . ... . . . . . . 3.. . .... 4.. . . . . . ... .. ..3 Pronóstico ¡ 2.. .. . .1 Radioterapia.. Clasificación.. . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B ..... .. Pág.. ... . ... . . . .... 5 Enfermedad de Waldenstrom. . 10 Cordoma . ... . . .2 Diagnóstico de extensión. .. . . ... .. . 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento.. . .. ....2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología. .5 Diagnóstico dtológico 3. .. . .. . . 2. .. .. . .. ..3 Linfomas inmunoblásticos.. .. . . 2.. . . . Pronóstico . . 2. 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción . . . . . . . .. ... . 4..5 Tratamiento. .. .. 1..2 Anatomía patológica 4. ..4 Pronóstico 3. .5 Localización y cuadro clínico. 7. . ...... 2. . . I LNH de bajo grado de malignidad . 3. . ..XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8.. . 2. .... ... ... .. . I Factores del paciente 2. . . .. . . 6 Naturaleza del defecto inmune ... 3. ... . ..... . .. .5 Formas clínicas . .. . .... . .. . . . .. . .

.. . . .. . .. . . 483 2 Etiología y epidemiología ... 5.. C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología. . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación . . .1 Etiología y epidemiología. . . . Pág. . . . .. . .. . . .. 4. .9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología . . . 8 Indicaciones terapéuticas. . .. . . . 483 . . . . .. . . . . . 2 Carcinoma basocelular 2.. . . . . . .8 Resultados 4 Melanoma maligno 4. . . . ... . . . . . . . . . . . . 2. . . ... .. . . ... . .2 Radioterapia. ... .4 Terapia paliativa .. . . .. . . . .5 Diseminación... 8. . . . .. 8. . .5 Tratamiento ' 2.. . .... . 4.3 Quimioterapia . . .1 Frecuencia 2. .. .. . . .. . . .. . . .6 Procedimientos diagnósticos . .4 Cuadro clínico . . . .. . . . . . . . . . . ... . .. . ... . . Tratamiento. . 5. . . . . . 5. . . . ..2 Radioterapia. . . .5 Diseminación y evolución . .. . . .. . . . . . . .. . . .. .7 Tratamiento .4 Procedimientos diagnósticos . . . .. . 4. .. .. . . . . . . . . . . .. . . 2. . . . 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción. . . . .. . . 2 Clasificación histológica y localización. Carcinoma medular . . . Procedimientos diagnósticos. .. . . . 9 Resultados ... . .. 8. . . 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ .. . . . . ..1 Cirugía 8. . . . . .. . .1 Frecuencia 1... . . . . 5. . . . . .... . ... .2 Radioterapia. . . .. . . . . .3 Cuadro clínico. . . ..1 Fisiopatología 4. ..3 Clasificación.. . Cuadro clínico Vías de diseminación . . .. . . .. . . . .. . .. .. .. .. . 8. . .. . . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . . . . . .. . . . . .. . . ... 3... 7. . . . 5.. .. . . . . . .. . . . .2 Cuadro clínico . . . . 7 Clasificación anatomoclínica . .6 Procedimientos diagnósticos. . . .. . ..1 Frecuencia 4. . 5 Vías de diseminación. . . . . . 4. . . .. . .. . . .. . . 1 Cirugía 7... . . . . 4. 8 Tratamiento. .. . . . .. .4 Procedimientos diagnósticos. . . .. . .. . ...3 Clasificación morfológica. . .4 Cuadro clínico. .. . ..3 Quimioterapia.. . . ... . . . 4. ... . .. . .. . 9 Resultados .1 Frecuencia 3. Clasificación clínica .. .. . 4. . ... ..1 Cirugía 8. .. . . . . . .2 Etiología y epidemiología 3. 4. . Cuadro clínico Tratamiento. . . 3. . .2 Etiología y epidemiología·. . 6 Procedimientos diagnósticos.. . .2 Clasificación morfológica 2. .. . 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación... .. .8 Tratamiento. 3. . . .. .. 4. .. . . . . . ... . . .3 Quimioterapia . .3 Pronóstico 4.3 Procedimientos diagnósticos.CONTENIDO xxv Pág. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3. . . . .7 Clasificación. . . . Vías de diseminación . .. .. . . . . 3. .. . ... . . . . . ..2 Etiología y epidemiología 1.. . Procedimientos diagnósticos. . 3. .. . . . . . .5 Tratamiento . 4. ... . . .. . 7.. . . . . .. . . . 2 Clasificación histológica y localización. . . .. . . . . . . .6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica . . . . . . . ..• Clasificación histológica . ... . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . .. 4 Leucemia linfoide crónica. . . . . . . . 5 Procedimientos diagnósticos. . . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología . . . . . 1.5 Tratamiento. . 7. .2 Cuadro clínico .4 Evolución y crisis blástica . . .

. .. .. . ... . . . . ..3 Cuadro clínico. . .. . Pág. . 8. Cáncer de testículo. Tratamiento..7 Tratamiento. . 8. . . 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 . .6 Resultados Cáncer de la uretra 5.7 Clasificación clínica .. . . . . .. Clasificación histológica. . . . .. . 7.. . . 6. . . . .. . .. . . .. . . . .. . . . ...5 Tratamiento.1 Epidemiología y etiología 531 2.1 Quirúrgico 9.. .. . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . .8 Protocolo de tratamiento. ..2 Anatomía patológica 5. 6. .. ..5 Procedimientos diagnósticos.. H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología .. .5 Vías de diseminación 3. 8. 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento. . . . . .. . . . . . . . . . .. . .1 Diagnóstico temprano 7. .. ... . 3. .. .2 Clasificación histológica 6. . 9.. 533 2. .. 7.. . .. .. . . . 7.. .. . . 3. . .. .. ... .. .5 Vías de diseminación. .. 4. .. . . . . . . . 3...1 Epidemiología y etiología . . . . . .4 Cuadro clínico. . . ..8 Resultados Cáncer de próstata. 532 2... Cuadro clínico Vías de diseminación. Clasificación anatomoclínica . .. .. ... .. . .. . . . . . 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. .. .3 Quimioterápico 10 Resultados . . 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades. ..1 Clasificación histológica 4. 4. . ... .. . . . . ... .. 5. . 3... 532 2. .. . . 4. . . Pronóstico y resultados. . . .. . . . .. .8 Tratamiento .4 Diseminación . .. .2 Clasificación histológica 2. .8 Resultados Cáncer de vejiga .. . . . . . .. . ... . ... . . Clasificación histológica ..4 Vías de diseminación.. .3 Clasificación histológ'ica 8. . 6.. . 8.. . . Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas .. . . .. .3 Cuadro clínico. ..3 Historia natural. . .. .4 Cuadro clínico . 4. 7. .XXVI CONTENIDO Pág. ..7 Tratamiento. .. . .. .6 Resultados Cáncer de pene. . . .. . . . . 8. . .. ..3 Cuadro clínico.. . . .. Procedimientos diagnósticos. 4. . . .. .5 Procedimientos diagnósticos. . .5 Procedimientos diagnósticos. . 7. .. . Procedimientos diagnósticos. . 3. . .. 7. .2 Histogénesis .. . . . . .. . . . . .4 Procedimientos diagnósticos . . .. . 5... ..6 Clasificación anatomoclínica.. . . . .2 Radioterápico " 9.3 Cuadro clínico.. . . . . ..7 Procedimientos diagnósticos . 3. . 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento. . . . . . 6. .. . .. ... . . . . . . . . 7. .5 Tratamiento.. . . .6 Marcadores biológicos.. . 531 2.. .1 Epidemiología y etiología 3. . . . . . .6 Procedimientos diagnósticos.. . . . 5. . . . . . . . Cáncer del ureter .. . .. . . . .. .7 Tratamiento . . . . . .. . . . . . . ... . . . . . . . .2 Anatomía patológica.. . . . . . .. . . . .3 Vías de diseminación. . . . . . 5.1 Epidemiología y etiología . . . . . . . . . . . .. . 534 2. .. . .. 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología..2 Clasificación histológica 7. . . . 6.6 Clasificación anatomoclínica..... . . . . .6 Clasificación. . .1 Epidemiología y etiología 6. . . . . . . . . .2 Diagnóstico de la enfermedad . 8. ... . ..2 Cuadro clínico. 6.1 Epidemiología y etiología. . . .4 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . . . . .... .4 Vías de diseminación 7. ... . . .. .. . .

. . ... .5 Cuadro clínico. . . .... ..6 Vías de diseminación . . 5. .. .. .' . . . .4 Cuadro clínico . . . . . ... . .. 632 633 633 634 636 637 6 . .3 Clasificación clínica . 3. . .. . . . .. . 7 Cáncer de las trompas de Falopio. . . . . 6. . . . . . . 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. . 7. . . . . . .3 Clasificación clínica . . 8. .. . .. .. . .. Epidemiología y etiología. .. 625 3. 7.1 Mola hidatiforme .1 Generalidades. .. . 5... ... . 4...... . ... ... . .. . . .7 Resultados 5. 1.. 1.. 4. .. .. . .. .4 Clasificación histológica 4.. . .. .. . . .1 Epidemiología .. .6 Clasificación anatomoclínica. .2 Clasificación histológica 8. . . . . .. . . .. . . . 4. . . . ..... ... ..5 Procedimientos diagnóstieos . . . .. . .. . . .. . .7 Tratamiento. . 4. .. . 8.. . . . .. .4 Diagnóstico 6.2 Ganglioneuroblastoma . .. .. . . . .1 Epidemiología y etiología.. .8 Resultados. .3 Patogenia .1 Datos de laboratorio 627 6. .. . . .6 Vías de diseminación. .... 625 4 Clínica 625 5 Diseminación..3 Procedimientos diagnósticos.. ... . 2. 8 Cáncer de ovario 8. . .. ..5 Cuadro clínico.7 Tratamiento . . . .. .. . . . .2 Clasificación histológica 2. . . .... . . . 7.. . . .... .. . . . .. . .. .. . . . .. . ... ... .. . 7. ... Sarcomas uterinos 2. .. . . ..6 Sarcoma mixto mesodérmico. .. . .. . . . .. .8 Tratamiento.. . . . .. . . .. .1 Neuroblastoma 624 .. ... . .. 4.. . 6. 5. . . . . .... .. 625 3. . . . . Cáncer cervicouterino .. . .5 Sarcoma del estroma endometrial 2. .. . .. . . . . .4 Ultraestructura. . . . . . 6... 8. .2 Etiología . . . . 1. . . 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3. 1....1 Frecuencia 7. . .. .8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva. . 625 3.1 Frecuencia 6. . . . . 1. ... . ... . .8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág. . .. . . 6. . . .. 627 6 Procedimientos diagnósticos.. .. . . . . . . ..2 Procedimientos diagnósticos...4 Clasificación.. .. . . . 8.6 Cuadro clínico. . . .3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6... . . 5.1 Epidemiología y etiología 8. . . . 6.. 2.. .1 Generalidades. . . .. . . 627 6. .. ... . . ... .. .. . . 4. . . .. .. .. . 8.. . . . .. 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. . .. . . .. .9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1... .4 Leimiosarcoma 2. . .. . . ... .. . Cuadro clínico Vías de diseminación. Clasificación anatomopatológica . . . 1. ... . . . .7 Vías de diseminación . . . 4. 581 8. .. .. . . ... 7. . .9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina . . . ..2 Procedimiento diagnóstico . . 3. . . .2 Corioadenoma destruens .. ... . ..3 Coriocarcinoma...5 Diseminación. . . . . .5 Clasificación clínica . . .. . .. .. .. 5. . ...6 Vías de diseminación..6 Tratamiento .. . ..5 Clasificación clínica.. . ...3 Ganglioneuroma .9 Tratamientos especiales . ..3 Cuadro clínico. . . . . .5 Gradación histológica. .. .. . ... .. ..2 Etiología. . . . .3 Procedimientos diagnósticos. .8 Complicaciones .. . . . .. .. 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades.. . . .. ..8 Tratamiento .4 Clasificación clínica 7. .. 5. . . .. .2 Etiología . 1. .. . . 621 2 Histología y anatomía patológica . .. . . ... 5. 6. . . . . ..7 Tratamiento . . ... .. . . . 8. . . . ..7 Tratamiento ... .2 Signos radiológicos... 3.. .CONTENIDO XXVII Pág. . 4.. . . .. . . . . . . . Enfermedad gestacional del trofoblasto 3. Histogénesis.. . . '.. .. . . .4 Vías de diseminación.. . .... .

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

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Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. oligodendrogliomas y ependimomas). cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). tanto de tipo transicional . 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos. y tumores de origen parenquimatoso. Entre ellos destaca la fascitis nodular. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. iJur otra. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide. grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas. en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno. secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer. en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- .cional ¡noma epidermoide. los llamados sarcomas indiferenciados. cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. neurinomas y neurofibromas). cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. Por último. Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades.. En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales. los tUl. Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos). de tipo epidérmico. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. de especial importancia en los tejidos blandos. y. tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . de agresividad en general más alta. Tumores de origen mesenquimal.

hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. mientras que el tejido conjuntivo laxo. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. Así. la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. Por último. las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. por ejemplo. la mayor movilidad de las mismas. 4 Diseminación de los tumores malignos 4. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. frecuentemente. con nucleolos prominentes y múltiples y. con nucleolo único. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. lo que dificulta la resec- . con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. el periostio. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. macroscópicamente. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. las células son multinucleadas. así. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. rifión). Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos. Por último. las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. Con independencia de los rasgos citados.

es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. la aparición de atelactasias. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. En algunos casos. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. una vez dentro del vaso linfático. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. e incluso dentro del parénquima pulmonar. pleura y peritoneo fundamentalmente. Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. algunos tumores mesenquimales. Finalmente. incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes. ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia.y romper la barrera que constituyen las serosas. prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. una vez allf. a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. nervios y músculos próximos. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. y secundariamente los grupos más alejados de ella. y finalmente . también suelen dar metástasis linfáticas.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos. así como del crecimiento perinodal del tejido . 4. especialmente' venosos. una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. En otras ocasiones. Este hecho DO puede tomarse como regla. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos. el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. bien a través de la circulación sanguínea. La demostración de la invasión ganglionar. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. bien a través de los vasos linfáticos. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total). La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. como el rabdomiosarcoma. pueden evolucionar de dos formas distintas. la proliferación neoplásica puede invadir . por ejemplo. localizados generalmente en las superficies serosas.

en caso de duda. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. A partir de ahí. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. el tejido esquelético y los territorios endocrinos). los originados en las glándulas suprarrenales). 4. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. Los crecimientos secundarios. y los tumores endocrinos (por ejemplo. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones. La secuencia de hechos comienza. como las mamarias o los melanomas.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales. Por último. En cuanto al aparato respiratorio.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. Una excepción es la constituida pór el bazo. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. los hepatocarcinomas. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. Así. En el caso de algunos meningiomas. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. en el cual. como en el caso de la diseminación por vía linfática. una vez alcanzada la circulación sistémica. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget. por motivos desconocidos. cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. o de algunas neoplasias testiculares. a pesar de la rica red vascular. en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. 4. pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como. los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. . si bien algunos carcinomas (por ejemplo. en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico. los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. Es el caso de las neoplasias gástricas. como ya se ha indicado. tales como el seminoma.

ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. 4. digestivos y ginecológicos.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma.18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4. desde el punto de vista terapéutico. . Más raramente se la observa en astrocitomas. Como en otras localizaciones. cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor. Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo. glioblastomas y ependimomas.

La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado. 19 . si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. Como consecuencia de esta indeterminación. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. sino únicamente ciertos valores discretos. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas. Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas. denominados números cuánticos. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. De esta forma. la llamada mecánica cuántica. bien determinados. su dimensión x es desconocida. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica. especialmente. del núcleo atómico. válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica.

las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía. A causa de la equivalencia masa-energía. y recíprocamente. el cual puede tener los valores 1. : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo. pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras. La suma del número de protones Z y. se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas. Consiguientemente. inversamente. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1. subcapas y subgrupos.1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia.20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A. que la masa en reposo del electrón es de 0.. que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas. o también peso atómico. 3. . La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV). que corresponde a la capa más próxima al núcleo. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada.del número de neutrones N se denomina masa atómica.6 x 1O. la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura. De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía.1). por lo que Einstein enunció un nuevo principio. La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3. cuyo símbolo es n.19 C).6 x 10 . Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos. 2.511 MeV y la del protón es de 938 MeV. donde # es la constante de Planck. Las capas electrónicas albergan los electrones. 2. y se designa con la letra A.alarse. según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 . mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1. Puede señ. básicamente.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor). el atómo es una estructura muy compleja que. . es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e. La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes. como ejemplo de este empleo de unidades.

o partículas de masa nula. 8 . añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). tanto naturales como artificiales. 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. al ser Z constante para todos ellos. entre los que figura el fotón (-y). pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3. 9. como son el protón (p +) y el neutrón (n 0). se conocen otras muchas partículas elementales. 6..3 Isótopos. año del descubrimiento de la radiactividad artificial. isóbaros. o partículas pesadas. -Leptones. de la siguiente forma: -Bosones. Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C. según sean éstas. 0. denominada abundancia isotópica del elemento. 1~0). -[sótonos. En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. . Como se deduce de los ejemplos citados.944 por 100 de ~. IAc. Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas. -[sóbaros. se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92. pero no así los isóbaros e isótonos. Por ejemplo. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C. (. I~C y I~C). se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear. Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84. 11" -). neutrones y electrones.. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida.. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. producidas de forma natural o artificial. dando lugar a fotones o a otras partículas. . que pueden clasificarse según diversos criterios.001 por 100 de 1§K. ya citados. Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N. como son el electrón (e-).K.[' J. el positrón (e+) y el neutrino (v). Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3.893 por 100 de UK y 0. l~N. -Bariones. Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. 3. o partículas de masa intermedia. independiente del contexto del átomo al que pertenece. se dirá que dos núclidos son: -Isótopos. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . -Mesones.2 Partículas elementales Aparte de los protones. o partículas ligeras.EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3. isótonos En las referencias al núcleo. al ser para ellos constante Z + N. Desde 1934.162 por 100 de 12K. En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico. l~C).

pues.2. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N). Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía. en la forma de la figura 3.2.-PARA A = 16 . J. Distribución de la estabilidad nuclear. " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N. LINEA DE ISOBAROS . nes y neutrones. Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos).22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N.". por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z. l'1" 14N ' lic I I I .O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. 3. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos. N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones.o de protones 5 10 Fig.. mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones.---- 5 11C'. Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos. el nú- .7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 .I. La radiación es.I( // IQF I 'W( / " 16N '\. Diagrama de los núcleos atómicos. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig. en los núcleos estables. Esta transmisión no se efectúa de forma continua. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta».

Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-. Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva. El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No . con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. De acuerdo con lo anterior. de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido.3. ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a.e. emisión (3 + .N = No - Noe-'/\t = No(1 . lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado. queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio. se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t.AJ ). tal como representa en la figura 3.1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo. la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos. según sea el tipo de radiación. El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. si bien existe una clara interdependencia entre ellas. el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente.1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s . puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI. fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos.1). toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~. se expresa en unidades de S . Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O). cuya unidad más usual es el angstrom (A). he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío.RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo. desexcitándose y pasando a un estado estable.1 Radiactividad 4.1. emisión {3 . donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X).1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación. que equivale a 10-10 metros. Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos. Como consecuencia de la emisión de radiación. recibe el nombre de radiactividad. tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio. el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo.1. y teniendo en cuenta que dN indica una disminución. 4. En el estudio de las radiaciones.. El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento. porque. El resultado es N = Noe -). es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S . se refieren a diferentes magnitudes físicas. neutrones).

3.24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0.2 1.9.10-: 1 3.10. 3.3. Desintegración radiactiva.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.10.10.2 7.5 .1 '. N/No 2.25.2 3.2 10.5 0.8.56.10.J 10.4.125 0. 10. . 10.125.26 0.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas.25.1 6.

un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable.son electrones. 3.si para t = Tha de ser N = iNo. En la emisión {3 . Emisión beta negativa Las partículas {j . el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea. utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig. Para compensar este exceso. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. es decir. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe. para todos los radioelementos). A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado.4).>'T. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0. sino que también puede ser radiactivo. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido. r.1. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos. Más formalmente. que puede ser estable o inestable. Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe.RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas.693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe). Así. y sus correspondientes descripciones.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos. Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones. el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. . 7 = l/A. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O). Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva. o constante de desintegración relativa. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + . de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía. El número atómico aumenta en una unidad en la transformación. 4. el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor. La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo.693. Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e . Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. dicho de otra forma. se comprueba que.el núclido sufre una transformación isobárica.~e + p). Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji. Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. .

con la consiguiente emisión de fotones secundarios. originando una emisión de fotones secundarios. combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + . con energías características del núclido considerado. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido. que se cita a continuación. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. Como consecuencia del hueco que deja el electrón. + Ón. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. que recibe el nombre de metastah/e.Ye -+ An + v.~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A . Ejemplo: . El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v). Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo. Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. pues. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3. y así sucesivamente. Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones.+ Ji. Emisión gamma En general. el espectro de energías será un espectro contínuo. los denominados rayos 'Y. El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente.como en la (3 + . Ejemplo: USe + . comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. se produce un reordenamiento en las capas electrónicas.~e -+ HAs + 1/. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones. Tanto en la emisión (3 . se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. Esta transformación es. Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v.

5. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío. los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo.RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 .3. Yuna energía: E2 = 2mv2. uno de fondo contínuo. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. y otro discontinuo debido a la radiación característica. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X.5. La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3. cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. el electrón tendrá una velocidad menor. se producen dos radiaciones diferentes. que sale en forma de rayos X. Esquema de un aparato de rayos X.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros. que corresponde a la radiación de frenado. con cuyos átomos interaccionan. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases. la energía con que llega a éste es: Después del choque. 4. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. Al alcanzar los electrones el ánodo. Dicho de otra forma. V2.

que queda ionizado y.6). El conjunto o haz de electrones. ~ donde h es la constante de Planck. De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein.6. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A . la correspo~diente a los fotones de menor energía. e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar.28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. . Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo.3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible. 3. 3. por tanto. a una serie variada de fotones de diferentes energías. En una interacción de este tipo. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). por tanto. es decir. en un estado energético Fig. El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. Amín. AkV. por tanto. la energía de un fotón es: E= hO = h~. AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable.42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. es decir. la longitud· de onda mínima. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida. (J la frecuencia. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. 12. _ 12417. por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 . viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo. ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía. Teniendo en cuenta que eVo. por tanto. característica de cada tubo. es decir. cuando V2 = 0. yes. un electrón de una órbita es arrancado del átomo. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente. Espectro continuo de los rayos X. La longitud de onda máxima (Amax). Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad). y es.-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. cada uno de los cuales sufre una interacción específica. su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1.

Según sea el elemento constituyente del ánodo. existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica. es decir. En cada interacción. que son las que originan la ionización del medio. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X. En ella. 4. denominarse radiaciones directamente ionizantes. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones). por tanto. 4. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa. El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia.7.7.1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. y emite este exceso de energía en forma de fotón. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio. originando así la excitación e ionización del medio. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado. puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan. se pueden usar los siguientes parámetros. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. las discop. la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características.3. inestable. Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria.RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes. . Cuando la radiación es de partículas cargadas. de mayor energía potencial. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones.3.

son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor. una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. según la expresión: Ix = Ioe-P. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. que depende sólo de la naturaleza del medio.6 metros). Por ejemplo. .1 keV/ jlm. por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. siendo más significativo el de esta última magnitud. La longitud de la trayectoria. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente. Como las partículas ex pierden rápidamente su energía. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta. junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. La LET se expresa habitualmente en keV / ". hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance. La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO . Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3. dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento.5 cm.m. La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. tanto primarios como secundarios. donde pm representa una micra o micrómetro (10 . tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. que coincide además con la penetración. el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas.3. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía. 4. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--. Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente.x. por lo que son más ionizantes que éstas. dando lugar a trayectorias sinuosas. a causa de la inercia que les confiere su considerable masa. longitud apreciablemente mayor que los 1.7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía. Este hecho. Por este motivo. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas. va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste.

quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. tomando p. a medida que aumenta el espesor atravesado. toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado. Consiste en una desviación del fotón. y p. Efecto fotoeléctrico. el valor de ésta será. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. . La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. Lógicamente. el haz «se endurece». -efecto de formación de pares. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. que recibe el nombre de fotoelectrón. -efecto de fotodesintegración. Si x se expresa en cm. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones.l. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas.8.RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico. que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. que recibe el nombre de efecto Thompson. El valor de p. vendrá dado en cm . Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción. Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita. 3. (y por lo tanto. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. por lo tanto. El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. -efecto Compton. p. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo.

Fuera de estas discontinuidades. . toda la energía del fotón se absor. tendrán poca energía y serán rápi.·externas. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente.energía de enlace de un electrón.ro de capas. la emisión de varios fotones de fluores.unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado. y así sucesivamente.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna. átomo por efecto fotoeléctrico interno. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico. denominados electro.mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. que será ocu. sólo son posibles inafirmarse que. puede Para energías más bajas. aun siendo posible la electrones secundarios. 3. por la materia. pero. 3. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter. cencia de baja energía. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico. dicho hueco y deja otro a su vez. SI. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig. Estos para energías más altas.'t~.interacción con los electrones de mayor númenes Auger.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo). en la absorción por efecto fo.9.teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico. Por todo lo expuesto. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente. En el pro.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni. de interacción. (Fig. Representación gráfica de TIE. la mayo. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton. que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia. que· son las que tienen menos electrones. se observan para los elementos pesados.9) Y Z3. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues. 3.otra más interna se libera cierta cantidad de energía. Para fotones de energía dada. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que.8) minuye al aumentar la energía.

el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-.cosO) según lo dicho hasta ahora. al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. En esta interacci6n. se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón. La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J. ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton. en una energía absorbida..10. de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed.511 MeV = 1. . el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. E = hv. El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor. interaccionando de alguna de las formas citadas. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'.022MeV). El electr6n proyectado. La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. Ed. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. queda en la forma: E= E E . 3. E .RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. y el resto en energía cinética de éstos. el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. Ea.022 MeV) es. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. La energía E del fot6n incidente se reparte. formación de energía pura en materia. Y la del fotón incidente.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía. y una difusa. muy raramente. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad. La energía de masa del par de electrones (l . que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. La energía del fotón.10). Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. lógicamente. cediéndole una parte de su energía. 3. de un electrón. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia. Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados. El electrón negativo l + . al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. es decir. Efecto Compton. denominado electrón Compton o electrón de retroceso. Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente. Por su parte. .

en consecuencia.34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h. o positrón. desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig. Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica.11). Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas. hasta que su velocidad se hace muy pequeña. Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig. en general un neutrón. Efecto de formación de pares. . lo hace de la forma descrita en apartados anteriores. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0.12. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. 3. = r + (J + 1r + 8. Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV). como se ve en la figura 3. En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono. La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa. y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas. 3. te la expulsión de una partícula. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos. cediéndole toda su energía y provocando su excitación. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p.. El electrón positivo. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. calcio y plomo. en el que el fotón interacciona con un núcleo. va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones.511 MeV. el positrón interacciona con un electrón negativo.11.022MeV) y con el número atómico del medio. El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio.

La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton. 3.4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección . A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico. por lo tanto. no se puede decir lo mismo respecto a . caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia. .01 0.1 0. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia.5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) . puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros. se absorben fundamentalmente por efecto Compton. perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión.05 0. Áreas de distribución de los distintos efectos. 4. aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. Por el contrario. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV). ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia. en los medios biológicos.RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. que. ricos en elementos de bajo número atómico.12. Corresponde esta zona a energías muy elevadas. especialmente para absorbentes de número atómico elevado.'ig. La de la derecha.

Para cuantificarlo. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). es decir.7 x 1OIOBq 1 Bq = 2. la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0. . se define el concepto de dosis equivalente. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci). La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R). cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad. se define su actividad como A = /iN/ At. Su unidad fundamental es el gray (Gy).36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas. 4. por lo que parece oportuno citar las más comunes.7 x 1010 desexcitaciones por segundo. dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material. se defme la exposición como: X=AQ.Ci) = 10 .97 rad. cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R .4. 1 R = 2.58 X 10. Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10.3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico.4. para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire. utilizando las unidades clásicas. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq.4 C/kg. La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente. Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg). Más explícitamente.4. De uso muy extendido es también el rad. 6 gray o. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta. masa Am son completamente detenidos. Por ejemplo. Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos.11 eL 4.6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida. Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al.3 Ci microcurie (p.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición.7 x 10 . igual a 3. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire. igual a un desexcitación por segundo.

debido a que.Calorímetros.13. La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. contadores proporcionales. se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada. contadores de Geiger-Müller). por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos.Detectores de materiales semiconductores. tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo. La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv).Dosímetros fotográficos. en la que operan las cámaras de ionización. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. se obtiene la curva de detección de la figura 3. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad. los iones están poco acelerados. Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. cuanto mayor sea el voltaje. Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje. Se puede ver en ella que. por encima del cual la recombinación se hace despreciable. .RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN. Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia. . .Detectores de centelleo. La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y.Dosímetros de radiofotoluminisciencia. Más allá de esta región. . . la corriente también lo es. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica. . en ausencia de campo eléctrico. A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos. Q es el denominado factor de calidad. N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. se produce la ionización de sus partículas. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización. De uso común en la actualidad es también el rem. su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina. o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1. . Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico. cuando el voltaje es cero.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos. en consecuencia. los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente. .Dosímetros de termoluminiscencia (TL). Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. 4. Cuando el voltaje es pequeño. al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación. Al exponer el gas a la radiación.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización.Dosímetros químicos. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada.

el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios. Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. el espesor de la ventana debe ser mayor y. En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . hasta que se pierde por completo. proporcional.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: .par de iones por medio de una reacción en cadena.. Curva de detección. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria). Por encima de esta región. haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización. que.t~nto. En esta región operan los contadores proporcionales.VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación. Después se entra en una región denominada de descarga contínua. Se utilizan en general para la detección externa. una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos.. Cuando se quiere medir radiación ex.3. en lugar de aire.38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada. de Geiger-Müller. caso de ser alcanzada. Por encima de la región de saturación.13. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire. en su recorrido entre los electrodos. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial.. se suele emplear argón o helio. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir. Los tres tipos de detec. Fig. que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. en la que operan los contadores del mismo nombre. Es la región de Geiger-Müller.. los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por .. de proporcionalidad limitada. por lo que recibe el nombre de región proporcional. Para la radiación (3.

éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. Como ya se ha dicho. que consta de un fotocátodo. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. . los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y. y así sucesivamente. y como gas emplean argón a baja presión. lo que posibilita los estudios espectrométricos y. Tienen forma cilíndrica. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. con un ánodo central. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. con un ánodo central. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. Operan en la región proporcional. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes. libera cierto número de electrones (en general. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. o próxima a la visible. Contadores de Geiger-Müller. A la salida de dicho circuito. por tanto. que se dirigen hacia el tercero. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. con la energía de la radiación. Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. que está a mayor potencial que aquel. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes. El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. al incidir la radiación en el cristal. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. Contadores proporcionales. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. consecuentement~. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. por efecto fotoeléctrico. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. en calor. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador.

. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones.E= AQ+ !:. La zona central. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta. Son procedimientos muy exactos. se mide su densidad óptica. se denomina región de dep/ecación. de forma que. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. le transfiere una energía tJ1. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes. En este caso se encuentra el carbono. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. aunque con grandes dificultades prácticas de realización. lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. Lógicamente. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. parte de la cual se transforma en calor. La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. te. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. para el que !:. Esta medida es difícil de realizar con precisión. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio. AQ: !:. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan.E' no transformada en calor sea lo menor posible.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores. se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física. producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas.E' es prácticamente nulo. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación. Cuando la radiación incide en el étiodo citado. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado.E'. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente.

se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. además de un circuito de calentamiento. tal como se describe en las páginas siguientes. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes. te sometido a tratamiento radioterápico. 4.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. por lo que estos dosímetros conservan la información. con dispositivo de control de temperatura.. Al calentar posteriormente el cristal.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- . Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta. puramente física. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. En la primera. constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. finalmente. para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura. pero no pueden utilizarse nuevamente. La lectura de los dosímetros TL requiere. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia. Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta.6. con introducción' de nuevos factores. vuelve a su estado original.RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas. un sistema de lectura. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente. un sistema amplificador asociado y. al ser muchos los factores involucrados. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas. lo que permite nuevamente su utilización. un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. De acuerdo con dichas recomendaciones. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables.

donde K(p. A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. se recomienda. Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. Material adecuado. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación. La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o. Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. Anchura adecuada de las paredes. es decir. Su adecuada calibración. t)KEF. Para energías mayores de 400 keV. este punto se toma en la superficie. t) es un factor de corrección para . Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. Es función de la energía de los fotones y. Debe estar construida con material equivalente-aire. por ejemplo. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60). D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores.42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir. respectivamente. al igual que la forma de usarla. en el punto de porcentaje 100. La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). realizada con periodicidad. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. por tanto. = LK(p.5 cm y una longitud de alrededor de 1. Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño. Para radiaciones de baja energía. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido. y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría.5 cm. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. Finalmente. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico». varía desde aproximadamente 0. tasa de dosis absorbida. más correctamente.

. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo. Cociente tejido-aire (tissue-air ratio... la profundidad (Fig. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular. Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis.. .. que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares. la distancia fuente-superficie. . Una curva de isodosis está formada.... El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación. .. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad. Éstos se refieren en general a planos principales.3.. El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo.....RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz. . Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma. El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste..14. se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes. Debe señalarse.. la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto. 3. lógicamente. 15MV (rayos Xl .. 3... También se puede aplicar la fórmula . lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig.14 Y 3. . entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía). . Es el cociente..15.. el tamaiio del campo y. 100 % ao 60 40 20 . En la práctica... Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad. TAR). Fig.... expresado en tanto por ciento. penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones. pues. pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares. es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma. 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b. Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular. .. siendo el área y el perímetro los del campo rectangular.15). Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías. 4 x área lee = . por último. Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica.

44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm. Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.16. . RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig. 3.

muy especialmente. lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig. .RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente.contorno corporal para cada tratamiento.o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple. 2) Diferencias en el volumen. sólo varía el tamaño~ sino también la forma.3.2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos. . a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y. o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables. 3. por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o. la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. Como consecuencia de estas variaciones. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis.más. y representando la críticos. casi siempre.16). debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig. los mapas de iso. 4.17). relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija). que pueden resultar muy dañ.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. aquí. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). 3. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. adedefecto. han de aplicarse. En consecuencia. ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ. existente entre ellos y la superficie. No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma. sobre otro idéntico. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso. Un conjunto de estas curvas. en De acuerdo con lo dicho. 3) Diferencias en la composición. Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s.17. que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. Además. concordancia de dichos datos mediante algu. En este último ca. en los órganos de dosis en profundidad. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual.6.

la faringe y el seno maxilar. En general. así como la cantidad de aire que contienen. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1.85 g/cm3 como densidad del hueso. Las .91 g/cm 3 . la laringe.3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. para hacer correcciones se supone. La densidad del hueso sano . Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y. No se suelen hacer correcciones para la grasa que.46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total.ciones del flujo de electrones secundarios. cuando no se dispone de una información más específica. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad. Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l. el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. por ser ésta muy variable. Por otra parte. pulmón.'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de . que es la que tiene el valor antes citado. por otra parte. la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. la presencia de un tumor.26 g/cm3 y 1g/cm 3 . una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano. así como sus densidades y números atómicos. por otra parte. Aunque habitualmente se da el valor de 1. En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor.()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. a las altera. Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida. lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. se presenta en can- . varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. grasa y hueso.:. Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades. pero también su composición es diferente de la del agua. que la densidad del tejido pulmonar es de 0. a partir Su densidad oscila entre 0.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso. No se suelen hacer correcciones por esta causa. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran. En los tratamientos con un solo haz. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. Asimismo. y no la densidad del tejido óseo compacto. 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente.. Por el contrario. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios. tidades muy variables entre unos y otros pacientes. Tejido pulmonar Para nuestros efectos. 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones.

3.18a. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm. Fig.5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5.RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig. .3.18b.

El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). Existen para ello dos técnic~s. es la rotación planar simple. por lo tanto. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general.3. en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. Con este sistema.48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig. En general. 3. el cabezal puede girar alrededor del paciente. todos los cálculos para terapia . efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples.5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. por lo que se omite (Fig.18c. Existen varios tipos de rotación. el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo. lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética. yel único realmente usual. la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. pero el más común.18). -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro. la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes. Irradicacién de esófago con tres campos de 7. pero la profundidad del volumen blanco y. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia.

puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz. que se coloca sobre la superficie irradiada. parte que hay que intentar minimizar. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida. 4. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). Pero este ideal es inalcanzable en la práctica. 3. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- .RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado. 3.3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. espaciadas a intervalos angulares idénticos. La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento.19). El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera. se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa. talidad de la energía depositada en el volumen tumor. Para cada posición. Fig. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. La cruz indica el centro.19. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. Rotación de 360° con Co-60. presentándola plana a la entrada del haz. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. material acrílico o metal. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel. la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos.6. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples. Con este fin. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos. especialmente en el eje de rotación o isocentro. mientras cambia la distancia fuente-superficie.

Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad. sin embargo. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia. por lo que representan una ayuda inestimable. respectivamente. con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. Como puede apreciarse.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y.18. más rápida. La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. porcionan ángulos de isodosis de 30°. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción. puesto que cada campo requiere una conformación individual.. aunque realizables a pesar de su dificultad. Desempefian un papel similar al del bolus pero. lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. 60 0 y es. Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. pero implican todas ellas un error bastante considerable. sobre todo. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento. Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía. no dan lugar a la desventaja. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. Otro parámetro que es indispen. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores. disminuye al aumentar la energía de la radiación. mencionada en el apartado anterior. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). pecialrnente 45 0. en consecuencia.6. . Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. ya no son aplicables en este caso.

2) Aceleradores de partículas. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje. tienen un uso muy limitado. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. 3) Unidades de telegammaterapia. y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario. el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. . También se los conoce como unidades de radioterapia convencional. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV. B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación. aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. 1. es decir.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno. como matrices numéricas.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel. Hasta 1950 prá(. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales.

en terapia. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja. Angulación del blanco de tungsteno. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. éstos han de ser más largos.21.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia.3. 3. puede regrigerarse con agua. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos. y son habituales focos de hasta 1 cm. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. Sin embargo. .52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. siendo lasexposiciones de varios minutos. En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. Refrigeración. Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia. En los tubos de diagnóstico. por 10 tanto. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. Sin embargo. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm. Tamaño del foco. ¡~ f ! ACEITE Fig. Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3. la situación no es tan crítica. Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. Consiste en una lámina de En la figura 3. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que.21. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical. con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño. a su vez. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad.20. por ello. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo. Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco. En radiodiagnóstico.

o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado. como se ve en la figura 3. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes.. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco).++~. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones. En una válvula de vacío. con lo que se reduce considerablemente su tamaño. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar.":. que se traduce en una aceleración de éstos. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía.2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto.22.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones. 3. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento.-l . Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda.. Al final de la guía de ondas.. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros. disminuyendo en gran medida la penumbra. pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones. con lo cual absorben la radiación dispersa.22 se presenta un esquema simplificado. En la figura 3.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig. llamada magnetrón. con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha.UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente. Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas. con una ventana que delimita el tamaño del campo. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento. ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f.23.. de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético). que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas. Las paredes laterales habitualmente son de acero. y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento.H. o de fotones si se interpone un blanco adecuado. 1. la energía adquirida por los electrones. por tanto. En cambio. si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones. El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas. para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas. mayor será la velocidad y. Este campo electromagnético se prod. el tamaño máximo de los campos está limitado. la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. A pesar de ser radiación pulsante. . es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). Esquema simplificado de un acelerador lineal.

3 Unidades de telegammaterapia del Fig.. Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar..54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón . órbita de entrada D. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal.23. 3. debido al menor tamaño de la sección aceleradora. pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor. Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío. con lo que tienden describir una órbita de radio mayor. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------.é -----------ELECTROIMÁN -----41. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento. ~ SIMULACION LUMINOSA----. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal... DIAFRAGMAS _ Fig.. Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño. los electrones aumentan su velocidad... Esquema de funcionamiento betatrón: T. ~ CÁMARA DE IONIZACION . y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética. .~... a I I I ¡I haz de electrones 1.. 3.. con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana. En la figura 3. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán. Al ir aumentando el campo magnético. que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud. con lo cual son arrastrados a una órbita circular.. que se activa mediante una corriente alterna.. Esquema del cabezal de un acelerador lineal. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía..24. Así. Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa.... lo que produce un campo magnético fluctuante.24 se muestra un esquema del funcionamiento. Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV. órbita de salida E. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:.

estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. Iimitadores de penumbra U. ya que se disminuye el peso y el volumen. Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos.1 g/cm J ).27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia. Es más práctico emplear el tungsteno.26). pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto. -Mayor constante de desintegración gamma. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60. l. fuente luminosa 4. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. Esquema de una fuente de cobalto 60. fuente en el obturador 3. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::. siendo el resto de plomo. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero.3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19. -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo). 3.::1. En el primer caso. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. 3.26. resorte de seguridad 2. plomo . Posteriormente se ha utilizado también cesio 137.+--1---. espejo 5. En la figura 3. bombardeando 59CO con neutrones térmicos.25.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. El 6OCO se produce en un reactor nuclear. 3. que es pulverulento y produciría contaminación. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad. Para lograr una actividad específica homogénea. uranio Pb. Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto. el acero absorbe la radiación beta. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig. colimador móvil 7. éolimador fijo 6. lo que implica un menor volumen del cabezal. Además. En la práctica. según que la fuente se desplace o permanezca fija. La figura 3.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa).CApSULA INTERNA Fig. al tener una actividad específica menor. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente. Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l.

con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq.56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente.28). En la figura 3. se emplean aplicadores de estroncio 90.1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo. en donde va acoplada. Fig 3. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la. 4) Intracavitaria. pa- . introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas). que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo.27. Suelen tener forma circular. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión.27 MeV). la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo». Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto. A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia. tales como hemangiomas. 3.suministro de corriente eléctrica. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. De esta forma. Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia. Sea cual sea el sistema de obturación.27 también se representan los colimadores. 4) Metabólica. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. el ytrio 90 Sr (2. 2) Intersticial. En el caso de fuente fija. es decir. consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. 2. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. plana o cóncava. en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. o paR Fig. ya que la del estroncio 90 (0. 3. tales como el pterigion. Para lesiones muy superficiales. que conforman campos cuadrados o rectangulares. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. si falla el. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores.26) es inferior al 4 por 100. la fuente vuelve a la posición de seguro. penumbra geométrica ' QR.

ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32.3. Actualmente este último es el más utilizado.06 d 14. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial. se liberaría radón 222 gaseoso. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb).67 1. se pueden usar incluso hilos curvos.8 MeV 1.1 a 115d 74 d 2.27 MeV 3. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales. horquillas o vectores huecos. Tabla 1. iridio 192. por el contrario. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado.3 d 3. se empleaban Ra e y Ra D. por ser un emisor alfa.42 MeV 0.28. También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico.59 MeV 0.83 d 1620 a Energía beta máxima 1.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación.27 a 28. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.25 MeV 0. intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar.33 MeV 0.66 MeV 0. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra.27 1. consistentes en la colocación previa de agujas.17 0. tántalo 182 y.7 d 60.59 0. si se rompiera una aguja de radio.031 MeV 0.5 a 30. sobre todo. Desde el punto de vista de la radioprotección. 2000 ••m-10 swmw15 Fig. Los diámetros están comprendidos entre 0.2 d 8. tales como cobalto 60.3 y 0. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores.38 MeV 0. Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1.78 MeV Utilización Contacto. horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada.7 MeV 3.6 mm. Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60. en forma de agujas.27 MeV . intracavitaria Intersticial. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading). Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece. En primer lugar.78 MeV 0.49 2. se introducen los hilos radiactivos. retirando aquellos.

Antiguamente se empleaban «semillas» de radón. Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. las cuales. Proyección antero-posterior 170 Fig.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir. Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. de formas variables según las diferentes escuelas. 2. combinándose esferas .. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración. La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. Fig. con una duración de tres a once días. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig. que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral. tales como 222Rn y 198Au. aunque el del cesio es también bastante largo.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi. frente a 14 mm de la del radio. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. se desplazan hasta los aplicadores. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección. mediante un motor o un sistema neumático. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio.3. 3. tre 555 y 2775 MBq.l intersticial.29.29).30. Son cilíndricas. 3. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137.

El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento.30). Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia. la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado.3 Simulador 2. Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo. Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. con el mismo campo. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para. El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco.4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. angulación y distancia focopiel. finalmente. tales como la médula. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. cobalto o iridio. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación. siendo eliminado principalmente a través de la orina. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento. 3. tales como vejiga. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. Se administran actividades de hasta 7400 MBq. el simulador y. La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales. especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares. 3. con lo que el tratamiento se completa en unos minutos. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento. cavidad peritoneal y cavidad pleural. con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular. Así. . El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. que en su mayor parte se fija en el tiroides. es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento. es decir.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar. Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio. en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. por ejemplo. 3. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles. la unidad de tratamiento.

Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura. pero con distintos factores de magnificación. el factor de magnificación será la media de los dos. por ello. A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. cuñas para variar la posición del enfermo. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas. Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. al trasladar el hilo de plomo. .. generalmente los centros de los campos. La posición final de los campos. así como la dosis recibida por los órganos críticos. Se deben tatuar puntos de referencia. se escurre y se dobla en cuatro. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado. fine el borde del campo luminoso. El perfil se toma siempre en los centros. que se han marcado en el hilo de plomo. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. Se toma una tira de longitud suficiente. así como todos los puntos de interés. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de. 3. En función de ello.. hay que volver a tomar el perfil. de manera que. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él. y la lateral para la longitud y profundidad. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. dibujando el perfil sobre el papel. se moja. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. Para perfiles en el tronco. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. y se comprueban con los puntos marcados en el papel. En un órgano más próximo a una de las dos superficies. ajustándola sobre el perfil. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco.1. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. etc. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. el 80 por 100 u otra.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. se eligen los campos de tratamiento.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. con el fin de tener una referencia permanente. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. Es decir. 3. las angulaciones. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. anotando la longitud. Si no coinciden. la distancia fuente-piel. un pequefl. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. adaptándolo bien a todas las irregularidades. va a decidirse sobre el perfil dibujado. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos.

Desconocemos. 61 . esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas. salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y.1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa. por otra parte. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. es decir. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas. creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella. es decir.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos. citostático. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo. El descubrimiento de que las céh. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. la normal son mínimas y no permiten.J. El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento. lo que.

1). . Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. polinucleóticos. la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles.1 2. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. y la razón adenina/timina es igual a la unidad. somas citoplasmáticos. Tabla 4. es decir. la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. Las bases purínicas son adenina y guanina. el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. las pirimidínicas. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido. Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. A partir de estas investigaciones. guanílico Desoxiguanosina Ác. uracilo. Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. desoxicitidílico Ác. Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. se encuentran api- . Las bases son planas en su configuración. adenflico Ác. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. mientras que la guanina y citosina lo están por tres. -Coeficiente de proliferación.Pérdida celular. uridílico Ác. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. DNA y RNA. citidílico Ác. La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario.62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular. Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico. las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. así como la de guanina/citosina. En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase. timina y citosina. tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos.

el uracilo ocupa el lugar de la timina en. de transferencia (tRNA). cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- . y la regulación por enzimas denominadas alostéricas. pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad).f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4.2 y 4.3). otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente. La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA. Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula. y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida.el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa. El RNA está formado por.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice. una sola cadena de nucleótidos.CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4. Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA). El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta). El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar.

cada filamento. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar.3. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA. que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector. . Hoy se admite como más probable la primera posibilidad. siguiendo la ley de complementariedad de las bases. La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato. Así. uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. siendo éste el producto terminal de la vía sintética.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4. ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !. Síntesis de las pirimidinas. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE . en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento.

Para la unión con el aminoácido. adenina y citosina. que se designan por la inicial de las bases que los forman. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. la activación se hace mediante una enzima específica. sin embargo. . el lugar de unión se llama punto de coctaje. sobre todo en las que tienen funciones secretorias. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. y un factor «rho». pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». que se unirán con el codon del RNA mensajero. profase. Conocidas las tres clases de RNA que existen. Con la síntesis de los ácidos nucleicos. Esta se une al tRNA. salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. la «traduccción» es realizada por el tRNA. No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. Por otra parte. otros nucleótidos no están apareados. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. La unión se realiza precisamente en los ribosomas. como ocurre en los que forman el anti~ codon. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. guanina. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. metafase. Por el extremo opuesto. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras. sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. éste ha de ser «activado». La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. y junto con ellas forma los ribosomas. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. la aminoacilsintetasa. quedando libre el tRNA. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. algún codon no representaría. termina de fase de síntesis. y en presencia de ATP. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa. organoides celulares presentes en todo tipo de células. que sefialaría el final de la síntesis. tomadas de tres en tres. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis. El RNA ribosómico deriva también del núcleo. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos. El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. En ella pueden distinguirse varias etapas. La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. anafase y telofase.

del ciclo celular. + Ts + T 02 + TM.... capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren. otras. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva. ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig.l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses. ' Con la telofase termina el ciclo celular. .... No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. La duración más variable corresponde a la ""'-. se modifica si cambian los factores ambientales. .2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen. formando el huso.66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas. Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA. aumenta la duración del ciclo celular. La duración del ciclo celular es variable. dando lugar a la formación de dos células hijas.. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua. 4. En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular. A medida que la población celular envejece. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. la desespirilización de los cromosomas. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente. . Los cromosomas. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. que se repelen mutuamente. .1. . tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación. Fases . La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. de las cuales son morfológicamente indistinguibles. además. la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma.1).OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig. 2. no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. '" Go-. La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial.. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. serían comparables a las células en 0 1 . formando la placa ecuatorial.. ya perfectamente visibles. 4. emigran hacia el centro de la célula. e igua. . y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. se produce la citocinesis o división del citoplasma.

Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables. pueden entrar de nuevo en la homogéneas. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo.CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. celular o por diferenciación. . Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica.Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f. '. oscilan entre el 12. los tres factores de los que acabamos de hablar. El coeficiente de proliferación no se mantie. por metastatización. índice que defme el número de células de canza cierto tamaño. y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit.5 por ciento para mente la pérdida celular. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel. ción con cavidades.2. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct. Estudios realizados en el homson. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos. 4. 2.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas.Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po. 40 E . este nuevo parámetro. por el número de células que están en ciclo. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico.. 10 20 30 TIEMPO .ulas están en ciclo.90 por ciento.retraso sólo es importante cuando el tumor alción. por Por el contrario. con ellos se ha podido determinar en ani. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. ración del ciclo celular y la pérdida celular. La importancia de este ele..bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un . tumoral se hace importante. por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso.. se dan terminar por diversos métodos. Función de Gompertz. sino que siguen los trayectos vasproliferación. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación. feración retrasan el crecimiento tumoral. y Disminuye a medida que el tumor envejece. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. el coeficiente de prolifera. La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig.

quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. En conjunto. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. menor que los bien diferenciados). los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. por lo que el crecimiento se hace más lento. de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz. El TD está influido por diversos factores. de los llamados antimetabolitos. En cánceres primitivos de pulmón. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). Los resultados obtenidos son muy variables. El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido. Se han utilizado para ello tumores cutáneos. a medida que el tumor envejece. En 1947. B. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. realmente fecundo. Con este fármaco se abrió el campo. Para metástasis pulmonares. se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces. El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. y una asíntota horizontal. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. 4. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial.2). 93 Y106 días. porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. con un punto de inflexión que la divide en dos partes. se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. En el cáncer de pulmón. entre los que destaca la edad. de diámetro o 108 células. con un tiempo medio de 62. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula. se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen.2). Los tumores de crecimiento rápido son. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella. metástasis pulmonares y ganglionares. en general. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . etc. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. tumores pulmonares. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. 4. tumores de recto. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico. 1 cm. más sensibles. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. La representación gráfica de esta función (Fig.

Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3. Tabla 4. la quimioterapia. r . en algunos casos. Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación. agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. Sin embargo. alcaloides. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario.Dacarbacina . leucemia linfoide aguda. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4. aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que.BASES FARMACOLÓGICAS. el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2. alQuilantes 2. De esta manera. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. a veces. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes. antibióqcos.5. agentes varios y hormonas. y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores. Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. transcripción y traslación l. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido. sola o combinada con otros tratamientos. dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. 3. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. coriocarcionoma.5).4.Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo. antimetabolitos. l. -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . A nivel de los precursores antimetabolitos letc. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc. Por otra parte.Procarbacina .4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4.

La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa. capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales. pérdida de las funciones y muerte. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos. capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos.3) -epóxidos (2. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. muy reactivos. azoospermia. (Tabla 4. con la consiguiente pérdida de información genética. en algunos casos. posteriormente se rompe. en vez de unirse a la citosina). que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. Ambos compuestos.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia.2) -etileniminas (2. El RNA también puede ser alquilado. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina.1) -metansulfoniloxialcanos (2. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA. dando lugar a mutaciones celulares. Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células. A nivel celular. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas. los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. carboxilícos y tiólicos. tímina. a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. tales como los antimetabolitos. suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación. . ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA. las proteínas y los fosfolípidos. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. muy reactivos. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas.70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina. las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. No se inhibe la síntesis del RNA. formando un ión carbonio. presencia de formas anómalas). Cuando aparece resistencia. pero no con otro tipo de citostáticos. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2. bifuncionales y polifuncionales. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia. ulceraciones. por este orden. los ácidos nucleicos. Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina. alopecia. tanto de las células normales como de las tumorales. etc. formándose una 7-alquilguanina.

. ~ Protelnes .¡ en 1 RNA DNA J \ I r - - ¡ - - - . . . alquilan.r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' ¡ '" I I Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-' ALTERACION DE GEN~~FORMAC10N I I/ NO HAY REPUCACION Del DNA ~ DESTRUCCION DENAD I DISMINUCION O INHISICION DE LA GLUCOUSIS 1 MUTACION-CARCINOGE:NESIS I I AlTERACIONES FUNCIONAlES I . /I NO HAY OMSION CElULAR I I I •I MUERTE CELUlAR I• ..r:= E-< Agent..Pollfunclona" i ¡¡. . 1---- _ Foafalfpldoa MonofunoloMl...

Dosificación Se produce toxicidad hematológica. leucemia linfoide crónica y. por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución. sarcolisina y clorambucil. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena). También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg. principalmente a nivel de la serie blanca. se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. 2. linfomas no Hodgkin.5-1 min. También se utiliza por vía intracavitaria. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas.Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. Raramente se produce diarrea. formando parte del esquemaMOPP. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. . Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes. de mama y de ovano.72 .1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. en comparación con los sistemas celulares no resistentes. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin. Administración Se utiliza por vía intravenosa. ciclofosfamida. la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0. fraccionada en dosis diarias de 0.1. Toxicidad ". Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena.1 mg/kg durante 4 días. Debe inyectarse en las cavidades.CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina. La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida.PRINCIPIOS B. con obstrucción intestinal secundaria. Indicaciones 2. aunque la absorción por vía digestiva es posible. esta disminución de captación no explica por sí sola los in.1. siendo su indicación menor en otro tipo de tumores. comprimidos de 50rng. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales. La alopecia es muy frecuente. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes. Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación. la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. 2. sin embargo. puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. después de vaciar el derrame. entre los tumores sólidos.

. con aparición de oliguria._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida. debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. los cuales son irritantes. administrando dosis elevadas. de mama y de ovario. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. y se han descrito lesiones cardiacas. por un proceso no enzimático. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina. con polaquiuria. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena). intramuscular y oral. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg. leucemia linfoide aguda y mieloma. relacionadas con las necrosis tubulares. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. llegando a producirse una intoxicación por agua. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. La alopecia es una complicación muy frecuente.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. leucemia linfoide crónica. hiponatremia y edema. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. . Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas. En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. viales de 100 mg. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma. particularmente después de la administración de dosis altas. 2. No debe olvidarse que. En efecto. Los síntomas son los propios de una cistitis. se obtiene acroleína y fosforamida. hiperdensidad urinaria. La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. afecta fundamentalmente a la seria blanca. africana es sumamente eficaz. En el linfoma de Burkitt. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. pudiéndose alcanzar su curación. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética._ Hidroxiciclo. náuseas y diarreas. que son los compuestos activos.1. Administración Habitualmente por vía oral. tales como artritis reumatoide. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical. variedad. los de 1000 mg.

ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide. Administraci6n Por vía oral. Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin. A nivel bematológico se produce pancitopenia.3 mg/kg por día. Toxicidad Fundamentalmente hematológica. y de 0.1. de aparación gradual y fácilmente reversible. Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas. La afectación más importante es la de la serie blanca.3 mg/kg por día como dosis de choque. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco. de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. se ha recomendado la administración de 0. y en menor . siendo empleado en el mieloma . Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma. Los tumores testiculares y ováricos. náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. Dosificación Es variable.5 y 2 mg. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas. Indicaciones Es variable. De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados. preferentemente los linfocitos. 2.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día. es la pauta normal en un tratamiento intermitente. Presentación Por vía oral.2-0. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg. 2. Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos. las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica.2.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. repetida cada 6 semanas. los vómitos. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama. La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar. . ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal. se recomienda administrar como dosis de ataque 0. Dada su afinidad por los linfocitos. no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día.2-0.

R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local.6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. Con dosis altas aparecen petequias. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. y la inyección subcutánea es dolorosa. etc. que resultó ser normal. con posterior organización de ésta. páncreas. Administración Puede administrarse por vía intravenosa.6 didesoxi-D-manitol).6 didesoxi-l. de posible origen alérgico.ANTES 75 grado a la trombocitica. con aparición de eritema y vesículas. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. probablemente de origen alérgico. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. Ha sido descrita una reacción dérmica. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días. La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. púrpura y posteriormente hemorragia. Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso. pulmón etc. . La absorción gastrointestinal es irregular y escasa. es frecuente la aparición de amenorrea. subcutánea. Presentación Ampollas de 10 mg. También responden a este fármaco los tumores de próstata. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. En aplicación intrapleural. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo.) y la aparición de un segundo tumor. Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Como todos los agentes alquilantes. los melanomas. Toxicidad 2. consistente en tos no productiva y disnea progresiva. En cuanto a la toxicidad endocrina. La sintomatología descrita. hizo que se investigara la función suprarrenal. o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas. Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas.. 2.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. intramuscular.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración. riñones. La presencia de la coloración oscura junto con astenia. La vía habitual es la intravenosa. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. es debida a la exudación intraalveolar de fibrina. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. cuello del útero.3. oral e intracavitaria. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón.AGENTES ALQUTI. frecuente durante el tratamiento.

RNA Y proteínas. fibrosis pulmonar y displasias celulares. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. I 2. De manera general.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes . de cabeza y cuello y de pulmón. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia. Con menor frecuencia que el busulfán. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula.1 Dibromodulcitol No está comercializado. produce amenorrea. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante. Administración Por vía oral.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. -250 mg/m2 diarios durante 3 días. Toxicidad 2. siendo frecuentes las trombopenias. con neutropenia. inhibiendo la síntesis de DNA. . Administración Por vía oral. continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. Pueden presentar toxicidad renal. Administrándolos a dosis bajas. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas.2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg. Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. aunque la alquilación parece ser la más importante.4. anemia y plaquetopenia. cambios en la pigmentación cutánea. no existe resistencia cruzada entre ambos. se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. linfopenia. Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide. en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana.4. como el resto de los agentes alquilantes. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. Tienen una vida media plasmática corta. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas. poseen un mecanismo de acción citocida similar.

2 CCNU (LOMUSTINE®. sarcomas y leucemias agudas. 2.5. se puede producir alteración de la función hepática. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 . Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca. que requieren tratamiento con antieméticos. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador.AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica. ALMIRALL®) CCNU 2. cánceres de pulmón. la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración. a semana. Como manifestaciones de toxicidad digestiva. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas.5. hiperpigmentación. cerebrales. La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos. La toxicidad es retardada. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). melanomas. son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. 50 Y 100 mg. y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. neuritis óptica. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. a. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas. Frasco disolvente de alcohol absoluto. se apl1ca muy lentamente (45 min. cerebrales y digestivos. melanomas.5. Administración Presentación Por vía oral. disfunción ren~. pulmonares. Por vía oral. la recuperación suele ser total en la 6. ováricos. al ser la bilis muy rica en ellos. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales. Otras alteraciones posibles son: alopecia. . Indicaciones Por vía intravenosa. 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. mielomas. Toxicidad 2. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU. a y 4. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10.

6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas. También se ha usado. pero su absorción es irregular. No está comercializado. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina.4. Administración Por vía intravenosa. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes. con mialgias. aunque con menor eficacia. 2. a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito. Toxicidad Dosis de 1-1. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas. puede administrarse también por vía oral. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. a veces se presenta al terminar el tratamiento. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. que puede progresar hasta el fallo renal agudo. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que. . forma. no son afectados por el metabolito natural. . zumbido de oídos. Indicaciones Viales de 1 g. disuelto en suero glucosado al 5 por 100. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. escalofríos. Toxicidad hepática y renal. en asociación con otros fármacos. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. de esta. en los tumores carcinoides. etc. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. Presentación Viales de 100 y 200 mg. Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. Presentación Por vía intravenosa. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas.5. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal. I Escasa toxicidad hematológica. malestar general. sarcomas de partes blandas y linfomas. La toxicidad hematológica es escasa. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes. en tumores digestivos.5 g/m cada 2 semanas. También se ha usado.

Dosificación 3. la síntesis del anillo purínico y.5 g/m 2 .·intravenosa. por otra. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales.5 mg.5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas. Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. N-lO YNS-lO.1. La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. «curativo». respectivamente. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas. Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg. pulmón. en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. sobre todo cuando se administran dosis altas. subcutánea. -Antipurínicos. Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos. Administraci6n Puede administrarse por vía oral. Cuando la dosis es alta. .ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato). prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral.5 mg por cada cm3 de solución. -Antipirimidínicos. intramuscular. La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula. si bien menor que por el resto de las vías. impidiendo. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa. testículo. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). sus metabolitos activos. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. -Antiglutámicos. En este momento no se puede hablar de una dosificación general. Se ha llegado a emplear 7. etc. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. ovario. El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos. se clasifican en: -Antifólicos. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin. Sin embargo. intraarterial e intrarraquídea. por um parte. Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7. -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes.). -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. a razón de 2. y en tabletas de 2. mama. La absorción intestinal es buena.

El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX. la muerte celular. Gran ·número de órganos. es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición.s M durante 24 horas. por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma. El aumento de la diuresis. -Las manifestaciones de toxicidad neurológica. vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden. 10 . capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP. produce leucopenia.6 M durante 48 horas o 10. plaquetopenia y anemia macrocítica. tales como cefaleas. digestiva. necrosis. fibrosis periportal y cirrosis. puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA. cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. son poco frecuentes. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina). previa transformación en 6-tioguanina. -Pérdida de apetito. diarrea.y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol). La consecuencia final es. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina). -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO. al incorporarse transformada en 6-tioguanina. así como el rash cutáneo y la alopecia. dando lugar a insuficiencia renal aguda. etc. -A nivel hepático. 3. son potencialmente mortales. impediría la replicación del DNA. -La 6 mercaptopurina (6-MP).2. por otro. genital.7 M durante 72 horas. bloquear los túbulos renales por precipitación. El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico. -Las ulceraciones en mucosa bucal. -Por su analogía con el ácido inosínico. concentraciones en plasma de 10. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. hemiparesia y coma.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas. escasa en las células tumorales. malestar general y fatiga. infiltración grasa. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. convertida en el ribótido 6-MP-RP. . síndrome de Guillain-8arré y convulsiones.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina. 3. Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. leucoencefalopatía. La eliminación se efectúa por el riñón..y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda. y menos aún la afasia. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa.

los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa.de proteínas anormales y. no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba. EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5. La toxicidad hepática no es infrecuente. . Otro mecanismo propuesto es.2. Presentación Comprimidos de 50 mg. 3. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. La principal diferencia parece ser la no incorporación. Administración la 6-mercaptopurina.Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. del ácido 6-tioguanílico al DNA. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. siendo más raros los vómitos y náuseas. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato.5 mg/kg. con producción . Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco. Indicaciones Por vía oral. La vida celular es compatible con este DNA anómalo. probablemente. por motivos desconocidos. Al igual que la 6-mercaptopurina. La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina.3.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina.3 Antipirimidínicos 3. pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular. al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina. 3. Indicaciones Principalmente hematológica. Este mecanismo de ac- . Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina.ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco. con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido. Dosificación Comprimidos de 40 mg. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. que puede integrarse en el DNA.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL. Presentación Por vía oral. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA. Administración Dosis diarias de 2. y la alopecia.

Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa.2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). no es infrecuente. sin sobrepasar 1 g/día. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. continuando luego con 7. pulm6n y ORL.3. Administración 3. es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento.Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. con vómitos. Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@). Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días. La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. como tampoco 10 es la alopecia. Esta transformación se realiza en tres etapas. La toxicidad digestiva. intraarterial y digestiva. La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas. Presentación Hematológica. pero esta dosis es bastante t6xica. En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. forma parte de múltiples esquemas terapeúticos.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato. con fotosensibilización y cambios de coloración. con dosificaciones muy variables. es más rara. La afectaci6n mucosa. Indicaciones Para actuar como antitumoral. citidintrifosfato. la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa. . compitiendo con el sustrato natural. Ampollas y cápsulas de 250 mg. somnolencia y nistagmo. con leucopenia y plaquetopenia. particularmente de la desoxicitidinquinasa. Pomada al 5 por lOO. -Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa. conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico.5 mg/kg cada 2 días. ésta es la acción citocida más importante. Por otra parte. -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. La toxicidad dérmica. síndrome extrapiramidal. náuseas y diarreas. En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. . Otras indicaciones menores son los tumores de ovario. con aparición de úlceras precedidas de dolor.

Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días.5-2 mg/día. l cm 3 de agua estéril. Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos.075 mg/kg.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular). que se obtiene de Streptomyces parvulus. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales.ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4. unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. se extraen de diversas cepas de Streptomyces.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. Debe ser diluido previamente en 1. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA. con leucopenia y plaquetopenia. Su mecanismo de acción es muy variado. hasta una dosis total de 0. se inhibe la síntesis de RNA. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. El más afectado es el RNA ribosómico. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. intrater. 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas. nauseas.5 mg. Viales de 0. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. Dosificación La dosificación clásica es de 0. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. . Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras. particularmente de la mieloide. Administración Estrictamente intravenosa. La mejor conocida y más empleada es la D. como consecuencia de ello. y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua. La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local. siendo menos frecuentes los vómitos. ulceraciones y alteraciones hepáticas.

pulmón. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. La alopecia es frecuente. Administración Por vía intravenosa. mama. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. Hay tres tipos de mitomicina. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados. ovario. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo. Histológicamente. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos. etc. se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. B y e pero sólo se emplea el último. con formación de iones carbonio. escindirlos y repararlos. Su estructura química es compleja. Presentación Viales de 2 mg. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. un grupo carbamato y una dihidroquinona. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes. enfermedad de Hodgkin. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. La unión puede ser monofuncional o bifuncional. Se ha descrito la aparición de eritema. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA.01-0. de manera análoga a los agentes alquilantes. ORL. Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos. la aetinomicina D actúa sobre las tres series.015 mg/kg por día durante 5 días. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. capaces de unirse a las bases del DNA. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. Indicaciones 4. si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. sarcoma de Kaposi. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. tumores testiculares. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. La toxicidad limitante es la hematológica. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local. es necesario recordar que los efectos de . Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. yen la leucemia mieloide crónica. Raramente se utiliza como fármaco único.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. pero raramente ocurre al revés. A. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas.

tumores infantiles. Su extravasación produce necrosis local. Es eficaz en leucemias agudas. Como consecuencia de lo expuesto. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. próstata. Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos. impidiendo la síntesis de DNA.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. podría ser el principal mecanismo de resistencia. cánceres de mama. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. también es importante.6 y 0. por último. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. la daunosamina. impide la separación de la doble hélice de la cadena. náuseas. como ocurre con la actinomicina D. impidiendo la síntesis de RNA. tiroides. Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis.las tres series. cabeza y cuello.' aparato digestivo. Adriamicina®: vial de 10 mg. la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula. etc. y un aminoazúcar. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. pulmón.3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® . por alteración de las membranas.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes. Se produce toxicidad hematológica que afecta a. La fibrosis pulmonar. pudiendo continuar luego con una dosis de 1. tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma.8 mg/Kg. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa.5 mg/Kg cada 3 o 4 días. el mecanismo de actuación es triple. En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. Los vómitos. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes. sarcomas óseos y de partes blandas. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. vejiga. evitando la replicación del DNA. En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. La leucopenia máxima aparece de . mediante la formación de puentes de unión estables. fundamentalmente a la serie blanca. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® . Toxicidad Es común para ambos fármacos. testículo. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena. ovario. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas. Administración 4. linfomas. y viceversa.3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días.4-0.

Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. extraído de S/reptomyces plica/us.86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . fiebre y anafilaxia. La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca. Las alteraciones digestivas comprenden vómitos. Presentación - Ampollas de 2. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias. disminución de las mismas. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano.°. Este fármaco es inactivo por vía oral. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. alteraciones . de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos. etc.5 mg. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. 4. con alteración de la onda T y del segmento ST. que son las más importantes. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad.. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina. hepatomegalia. la normalización suele ocurrir en el día 21. Su extravasación produce dolor y reacción local. Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. hay que mencionar las alteraciones cardiacas. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días. Finalmente. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . es frecuente. Administración Por vía intravenosa. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento. de rápida evolución hacia la muerte. Debe disolverse en 4. evitando la síntesis del RNA.9 cm 3 de agua destilada. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. náuseas y a veces diarrea.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. edema pulmonar. con urticaria. congestión venosa. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. toxicidad capilar. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. Al igual que ocurre con la actinomicina D. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas.tgjKg cada 2 días. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. Mecanismo de acción No es conocido completamente. Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. disnea. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. Las causas de este proceso son complejas. la aparición de aftas.

También se han descrito estomatitis. palmas de las manos y plantas de los pies. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . esclerosis. Administración Por vía intramuscular. Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática. taquipnea y tos no productiva. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. etc. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. pulmón. con aumento de la urea y creatinina en sangre. Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA. testículo y en los linfomas. ulceraciones. La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas. Dosificaci6n Es muy variable. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis. hipocalcemia e hipofosfatemia. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia. intratumoral. superficie de extensión del codo.VII.5 veces superior al de los tumores que responden. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. nosa. Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). X. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas. intrave- . con hiperpigmentación. Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. cuello del útero. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. edema. También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. con aumento de las transaminasas y LDH. Es muy frecuente la afectación dérmica. consistente en cambios de coloración de la piel. irritabilidad y letargia). o bien 15 VI en días alternos desde el principio. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. intraarterial e intracavitaria. Interaciona con el DNA. caída de uñas. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. Indicaciones 4. V. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. Los carcinomas epidermoides de vulva.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus. ulceraciones. Afectación hepática. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. Histológicamente hay colapso alveolar. Toxicidad renal.

finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. axial del huso. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. formando complejos tubulina-colchicina. De cada centríolo parten una serie de fibras. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares.1.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. -Alcaloides de la vinca. Administración Las fibras que parten de los centríolos. uno de ellos. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso. entre polimerización y despolimerización. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA. Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. pero no la despolimerización. de un peso molecular aproximada de 120000. disponiéndose los cromosomas entre ambos. impide la polimerización. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. La aplicación tópica se realiza mediante po- . uno en cada extremo de la célula. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. S. dando lugar a dos nuevos núcleos.que se conoce como radiaciones del áster. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. 5. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro. Durante la metafase aparecen los dos centríolos. colchicina. la. otras van hacia cada cromosoma. formando el manto del huso. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico.

La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. otras manifesta- .05-0. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. Dosificación 5. trombopenia.2-0. En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. Sin embargo. Vincristina: 1. es eficaz en el cáncer de mama. la principal manifestación es la arreflexia. formando complejos tubulina-vinca.° y 9. enfermedad de Kaposi. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® .20 mg/kg. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. etc. pulmón.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina.1-0. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro . Adriamicina~ y alcaloides de la vinca. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase. pulmón. estomatitis. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal.4 por 100. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. en dosis diarias de 0. Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas. cánceres de mama. etc. La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5. el ácido trimetilcolchicínico. ORL. entre los tumores sólidos. tumores infantiles y sarcomas. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg.4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae. Administración La leucopenia. la síntesis de proteínas. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. convulsiones. en mayor o menor grado. alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. A nivel periférico. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). trastornos psicóticos. testículo. confusión mental. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. leucemias crónicas y mielomas. Vincristina: viales de 1 y 5 mg. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. RNAy DNA. ORL. La toxicidad oeurológica es central y periférica.

Ambos se disuelven en suero fisiológico. Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. escalofríos. RNA Yproteínas. hepatomas. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa. comprende leucemias mieloides. el VP-16 y el VM-26. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana. Uno de ellos. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. broncospasmos e hipotensión. testículo. Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas. son bastante frecuentes. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas. etc. VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días. fue utilizado como agente antitumoral. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. etc. que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. puede presentarse alopecia. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. Toxicidad No está completamente aclarado. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica.3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). paresia del motor ocular común. linfomas Hodgkin y no Hodgkin. por lo tanto. Los vómitos y las náuseas.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. Dos derivados semisintéticos. y su actividad terapéutica es muy escasa. La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. No parece haber interacción con la tubulina y. cuyo meca- . La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. parálisis facial. y que producen roturas en la cadena de DNA. la podofilotoxina. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. Indicaciones 5. hiperestesia corneal. hipotensión postural y dificultades para la micción. pérdida de fuerza y tono muscular. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre. así como la alopecia. La afectación de los pares craneales es más rara. VP-26: ampollas de 50 mg. repitiéndola cada 3 semanas. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio.

La toxicidad neurológica es central y periférica. crisis de enrojecimiento y sudoración. 6. como se ha observado experimentalmente. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas. rash. se obtuvo la procarbacina. siendo más rara la plaquetopenia. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana. Indicaciones 6.. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. presentaban actividad antitumoral. de roturas en la cadena de DNA. La toxicidad limitante es la bematológica. tumores de sistema nervioso central. la recuperación es lenta. sin embargo. Administración Por vía oral.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Son frecuentes los vómitos. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. diarreas y estomatitis. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. Presentación Es múltiple. antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos. náuseas. desde una ligera depresión hasta el coma. mencionaremos sólo los más importantes.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. máculas. Toxicidad Parece que. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. responsables del efecto antitumoral. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA. La central se manifiesta de forma variable.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. Afecta a la serie blanca. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. na. no son frecuentes. Mecanismo de resistencia Es desconocido.es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. No hay resistencia cruzada con otros fármacos. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. Se produce azoospermia. artralgia. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869. El peróxido de hidrógeno sería responsable. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. no se sabe. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico.

menor eficacia ofrece frente a linfomas. anorexia. cáncer de mama. Administración Por vía oral. Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. etc. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. A dministraci6n Por vía oral. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. cérvix. que consiste principalmente en leucopenia. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. riñón y pulmón. dolor y diarrea. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg. a semana. náuseas. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. en la 6. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos. debilidad muscular.92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. la suministra directamente el National Cancer Institute. parestesias. NEOPLATI~. hiporreflexia. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. se han descrito megaloblastosis en la médula ósea. A nivel dérmico. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM). tumores de ovario. con vómitos. Aunque con poca frecuencia. a y 4. Las náuseas. y colon. que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. 6. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. El nadir ocurre entre las semanas 3. PLACIS®) 6.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal. La Hexametilmelanina~ no está comercializada. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. perdiendo iones cloro.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina.. Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. cabeza y cuello. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica. tales como depresión. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. No funciona como agente alquilante. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. confusión. La leucopenia es relativamente frecuente. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas. a y la recuperación. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg.

En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. hipotensión. que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. ORL. por una parte. después de la administración de L-asparaginasa. en forma de neuropatía periférica. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. . Son muy raras otras alteraciones. La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse. por otra. Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP.0 • La hiperuricemia. . La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. cérvix. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina. El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas. ovario. La neurotoxicidad.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias. quimiotripsina y lipasas. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis. es bastante frecuente y en algunos casos irreversible. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores. . bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos. tales como tripsina. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. tales como trastornos cardiacos y hepáticos. aparato digestivo. 6. Presentación Viales de 10000 V. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. es bastante frecuente. con taquicardia. Se diluye en suero glucosalino. Presentación Viales de 10 y 50 mg. con necrosis aguda y dilatación.no administrándolo a pacientes que tengan más de 1. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas.1. Administración Por vía intravenosa. la asparagina desaparece del suero. ede- mas. y de los sarcomas y linfomas. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. etc. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. próstata. vejiga.

que habitualmente son de tipo urticarial. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. confusión. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. VII. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. regulando la producción de otras hormonas. se manifiesta por aumento de SGOT. alucinaciones y depresión.94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. La ovariectomía. elevación de amilasas. Hay que. y IX de las coagulación. Los vómitos. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. Nos limitaremos . puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión. las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. fosfatasa alcalina y bilirrubina. este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. Las coagulopatí~s son frecuentes. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. etc. náuseas y anorexia son frecuentes. hay disminución del fibrinógeno. Toxicidad Por ser una proteína. al menos en parte. VIII. Para ejercer su efecto fisiológico.. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. se manifiestan por somnolencia. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. A grandes rasgos. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. linfopenias y granulopenias. probablemente. así como la fiebre.I/Kg durante 28 días. y de la retención de la bromosulftaleína. su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. taquicardia. entre la hormona y su receptor . de la disminución de asparagina y ácido glutámico. Estos receptores. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. La toxicidad hépatica. Se ha propuesto. así como alteración de los factores V. etc.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada. edema de glotis. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. A veces se producen plaquetopenias. dolor. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. repitiéndola 9 veces. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. SGPT.

La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad. Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear. 3. que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear. Síntesis de mRNA y rRNA. los cuales. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas. 4. 7. y por otro actua- . Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas. aunque parece corresponder a las histonas. se establece una fuerte unión.HORMONAS 95 1. 4. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce.3. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas. que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático. mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas. 2. 5. es lo que ocurre con la testosterona.1 Hormonas esteroideas 7. 6. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí.---+-1~ H + R HR t t Fig. por un mecanismo poco conocido.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. suprime la acción citocida de los glucocorticoides. Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina.. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor. 7. 4. la síntesis de nuevos m-RNA. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas..3). hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas. H .. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral. aún poco conocidas. nas. Entrada en la célula.1. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig. El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina.

utilizar fenotiacinas. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. Aun en . practicar un curetaje. en casos excepcionales. Intervalo después de la menopausia. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. prolongar el tratamiento o. Edad. c. Indicaciones es la respuesta. Administraci6n Por vía óral. alcanzan un 80-85 por 100. la dosis habitual es de 15 mg/día. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. vómitos y anorexia. por término medio. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. En el carcinoma de próstata. por ello. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. seguidas de las viscerales y las óseas. d. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. En general. En el tratamiento de las náuseas y vómitos. b. Intervalo libre. bastante frecuente en mujeres jóvenes. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a. Localización metastásica. En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. Como terapéutica del cáncer de mama.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España. con objeto de que ceda. Dosificaci6n En el carcinoma de mama. Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. se evitará. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. siempre que sea posible. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama.

2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. es la regla. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva. Los edemas en las piernas. aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. d. y la prolactina. por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. estreftimiento. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos. corticoides. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. debe seguir una dieta pobre en sal. En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa.1. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. con administración de diurético en caso necesario. La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. favorecidos por trastornos previos de la circulación.). etc. son frecuentes. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. La retención de sodio yagua. poliuria. de difícil tratamiento. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. Cuanto mayor sea la edad del paciente. Por último. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. mitramicina. etc. todo paciente sometido a terapia estrogénica. aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. no siendo normal que suceda posteriormente. etc. Por esta razón. c. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. Administración Por vía intramuscular. que no tiene trascendencia clínica. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. mientras que en el hombre la ginecomastia. En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos. 7. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos.). puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento. cara. calcitonina. . a veces no aparece edema. es muy frecuente la presencia de flujo. Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. hiperhidratación. b. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso. han sido propuesta varias teorías: a.

Intervalo libre. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. Aparece distribución masculina del vello. Al igual que sucede con otras hormonas. d. Alopecia. Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona.98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. e. La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO. Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria. Es una alteración bastante frecuente. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. que sumados dan lugar al aumento de peso. . Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. Tratamientos anteriores. Aparición de acné. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. Sin embargo. b. Localización metastásica. d. Hirsutismo. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo.n tejidos blandos y viscerales. se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e. aunque casi nunca de forma completa. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. Cambios en la piel. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. c. /. 25-50 mg/semana. Administración Por vía intramuscular. c. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores. La hipercalcemia es otra complicación importante. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. producida por un edema de las cuerdas vocales. Aumento de la líbido. Cambios en la complexión. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. seguidas de las óseas. Cambios en la voz. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. Es proporcional a la duración del tratamiento. Cuando se produce. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. Estado menstrual. que se manifiesta por: a. b. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. Es muy frecuente la sensación de euforia. Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito.

los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. por otro lado. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. en el caso del Farlutal®.y por OtlO como controladores de otras hormonas. e. Administración Por vía intramuscu 1 r y. existe un incremento de . ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. Por un lado actuarían a nivel celular. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica. En el tratamiento del carcinoma de próstata. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. Interfieren con los estrógenos. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. rifión y ovario. c. a. los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. d. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. Localización de las metástasis. A nivel general. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. Tratamiento previo. solos o asociados a otras hormonas. Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. 500 Y 1000 mg. habiéndose propuesto una actuación múltiple. con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. Intervalo libre. f. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. próstata. Edad. b. gonadotropinas. Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg. siendo notablemente inferiores en las viscerales. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos. Dosificación.HORMONAS 99 7. En el momento actual. endometrio. y oscila entre el 9 y el 57 por 100. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. ganglionares y óseas. reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos. sin embargo. inhibiendo la acción de éstos. también pOi ía oral. Administración Por vía intramuscular. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. Dosificación 1000 mg dos veces por semana.1.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores. Citología vaginal.

Citología vaginal y constitución. están claramente influenciadas por las dosis administradas. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. pulmonares y en vagina móvil. aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal. siendo peores en las ganglionares. según las dosis administradas. sudoración.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. En ambos casos pueden originar. En el tratamiento con progestágenos. probablemente sea múltiple. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). hepáticas y abdominopélvicas fijas. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. b. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. antiinflamatorios y euforizantes. sobre todo después de varios meses de tratamiento.1. En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide. si bien las respuestas. hipercalcemia. e. así como síntomas cushingoideos. Intervalo libre. Tratamiento previo. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. No obstante. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. debilidad muscular con temblores. Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta. vómitos y dolor abdominal. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. etc. Toxicidad a. Lugar de origen e histología del tumor. pérdida hemorrágica por vagina. 7. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor. c. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. Como fármacos inmunosupresores. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. Localización de las metástasis. al igual que ocurre en el cáncer de mama. como son la prednisona. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. etc. d.

el mieloma y el cáncer de mama. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos. entre 40 y 120 mg/día. los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. Administración Por vía oral. intravenosa e intracavitaria. . Inducción de diabetes. En el momento actual. Metabólicas. 20. etc. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. Dosificación Depende del proceso a tratar. aumento de peso. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta. Administración Por vía oral. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. no ha sido aún bien establecida. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. Administración aguda infantil. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. Toxicidad Por vía oral. Gástricas. según los autores. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. Prednisolona I (DACORTÍN H@. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. viales de 8. b. linfomas y mielomas. Psiquiátricas. 40 Y250 mg. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. se las puede clasificar en agudas y crónicas. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. Aparición de úlceras. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama. pérdida de potasio. aunque de escasa duración. Psicosis y euforia. retención de sodio con posibilidad de edemas. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. En el mieloma. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. hay. las remisiones completas son excepcionales. c. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. En cuanto a las leucemias. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. con riesgo de hemorragia y perforación. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. Dosificación Depende del proceso a tratar. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. Dosificación Variable. los linfomas. intramuscular. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. a. con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. intramuscular e intravenosa.

al igual que la afectación hepática. siendo el tamoxifén el más utilizado. se administra por vía oral. etc. cara de luna llena. presentan una buena respuesta. Dentro de estas últimas. d.2. Localización metastásica. hipertricosis.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA. se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. . y en el melanoma con escasa respuesta. antiandrógenos. cuello de toro. Receptores. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama. estrías. c. Por último. Y por lo tanto de la mitosis. el tamoxifén y la nafoxidina. no esteroideos. aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia. Estado mestrual. así como las pleurales. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. endometrio. b. a. Como consecuencia de ello.). Nafoxidina Este compuesto no está comercializado. Administración Por vía oral. La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. 7. antiprolactínicos y antisuprarrenales. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. Administración Por vía oral. próstata. seguidas de las óseas y las viscerales. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía.1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. suele responder mal. comprenden antiestrógenos. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. Tratamiento hormonal previo. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg.

alteraciones visuales y hemorragia vaginal. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia. entre 200 y 300 mg/día. Dosificación Variable.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. El tamoxifén produce vómitos. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. menos frecuentemente. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. inhibiendo la 5-a-reductasa. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. Administración Por vía oral.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante. La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. e. el tratamiento empleado. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día. el hígado y la próstata. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a. relativamente frecuente en pacientes ancianas. los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI. por mecanismo enzimático. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. ciproterona. Las alteraciones visuales. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas.2. en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. repartidos en dos tomas. Toxicidad 7. por su acción progestacional. en algunos casos aparece ginecomastia. También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. náuseas. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. b. con disminución del dolor. c. las fosfatasas y las masas tumorales. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta. que ceden al continuar el tratamiento. además. Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. Algunos antiandrógenos. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. Estos efectos son temporales y re- . náuseas y vómitos. Preparados y dosis. con una duración media de respuesta de 9 meses. los niveles de andrógenos. inhiben la acción de las gonadotropinas. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. son reversibles tras la supresión del tratamiento. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares.

Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas.5 mg. 7. Administración Por vía oral. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. Como consecuencia de ello. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. estrógenos. Toxicidad Comprimidos de 2. hipotensión y somnolencia.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina. aparecen vómitos. . Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento. andrógenos y aldosterona.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento.4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. Toxicidad Es moderada. ataxia. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona. Administración Por vía oral. han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. En el cancer de mama. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100. Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal.2. Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia. síntomas dispépticos. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal.2. del propio tumor y de la medicación administrada. rol en pregnenolona. muy escaso.

pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky. 10-20).1 Estado general Es un factor muy importante. 50-60). Capaz de desarrollar una actividad normal. Estados de salud (criterios de Kamofsky). Estados de salud (criterios del ECOG). 30-40). en pacientes ancianos. Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido. como para establecer el pronóstico. Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes. Ligeros signos y síntomas de enfermedad. tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. Signos y síntomas de enfermedad más marcados. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky. Capaz de realizar sus propias necesidades. con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares. Tabla 4.8. Tabla 4. Grados O Características del enfermo Activo. Ambulatorio. 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. Incapaz de valerse por sí mismo. Muerte. Ligera restricción de la actividad. En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos). La hospitalización es aconsejable. 90-100). Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky. . Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. 1. modificándolas de acuerdo con la tolerancia. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4. En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. tanto para valorar el tratamiento. Muy grave.7.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. por el peligro que supone su escasa reserva medular. no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. 70-S0). Moribundo. Incapacitado. si bien la muerte no es inminente. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles. etc. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky. como antes de la enfermedad (Karnofsky.). sin toxicidad importante.2 Edad En general. II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal. Totalmente incapacitado. No hay signos ni síntomas de enfermedad. Necesita una ayuda importante. tales como el grado de sensibilidad del tumor. peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia. Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico. Sin embargo. SO 70 60 50 40 30 20 10 O . dependientes del enfermo 1. Necesita ayuda ocasionalmente. Requiere cuidados médicos frecuentes.8).7 y 4. valorando una serie de factores. Incapacidad de cualquier actividad normal. necesita ayuda y cuidados especiales.

unida a las alteraciones de la piel y mucosas. es causa frecuente de infecciónes. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema.5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia. La cirugía es inmunosupresora. v9mitos y diarreas. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos. las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® . de metotrexato. por ejemplo. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. síndrome de ataxia-telangiectasia. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición. desarrollo .. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. 1. estómago. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico.). hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. esófago. Así. En los pacientes neoplásicos. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. optando incluso. si es necesario. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción. que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. aún no completamente conocido. Por otra parte. laringe. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich. La respuesta al tratamiento con citostáticos. modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. náuseas. las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. No obstante. Al plantear un tratamiento antitumoral. etc. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. en su mayor parte. la diabetes descompensada. las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas.3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. y curación de las enfermedades neoplásicas. Las infecciones localizadas. esta inmunodeficiencia. si son importantes. tratamiento con inmunosupresores. etc. Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado). potentes inmunosupresores. la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. en la génesis. La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente. la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta. las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida.). etc. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua. Los fármacos antítumorales son. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales.

sólo una buena información sobre la enfermedad. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones. produciéndose intensas y graves pancitopenias. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral. por desesperanza y por los tras- .6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. Los más negativos son la radioterapia. tornos tóxicos que la medicación conlleva. 2. falta de saliva.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente. la quimioter~pia y la combinación de ambas. El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin. necesidad de ayuda en el trabajo. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. Además. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. desplazamientos. etc. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales. Los tratamientos previos. En estos casos. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. el prónostico. otros linfomas. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular. etc.FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. 2 Factores dependientes del propio tumor La localización. para que el paciente pueda.. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. «santuarios».). 1. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales. al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. por su parte. en general. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad. Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune. etc. consigue evitarlo. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. La radioterapia. alteraciones dentales. Todo ello. La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. son. pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. etc. Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta. en los que la quimioterapia es poco eficaz. pérdida del gusto y el olfato.

por el contrario.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. y la biología del tumor que se va a tratar. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo. cuanto menor sea el tamafto del tumor. es decir. . aunque aumenta con el crecimiento del tumor. Además. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. sin embargo. -Grupo III. Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. los fenómenos de resistencia y toxicidad. Desgraciadamente. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento. fundamentalmente. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. Así. mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. el porcentaje de muerte celular es constante. las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. 2. en los tumores grandes la probabilidad es escasa.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla. por la disminución del coeficiente de proliferación. por lo que son denominados «especificos de fase». por lo que se las denomina «específicos de ciclo». -Grupo II. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. La duración del ciclo celular es relativamente constante.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. tanto para las células tumorales como para las normales. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor. y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales. 3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y. Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. del coeficiente de proliferación. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. por ejemplo. sobre todo.

9). deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico. porque el intervatentes.4). sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia). al menos. con in.nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. el trataperfusión. Si la duración del tratamiento se cronización.miento sincrónico tiene ventajas indudables. En el resto. Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. así. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci. rio. de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella. es im. las células clonogénicas entran en ci.que están sin aclarar todavía. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi.4.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve. yor número posible de células en fase sensible. sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo . Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas . Tabla 4.1 Poliquimioterapia 3. Parece lógico pensar que lo ideal prolonga.9 3.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. con objeto de que alcancen el ma.trarse el agente ejecutor. do con los estudios realizados en el laborato.1. o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia.se consigue una gran destrucción celular (Fig.o. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes. Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales. Sin embargo. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo. de que. es más eficaz Así pues. en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida. la duración En efecto. tal como el citosinarabinó. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada.mismo cuánto duran las concentraciones de sido. por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4. en la mayoría de los casos.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111. na. de acuer.ciente. Al terminar el efecto del citosOtros tático. por ejemplo. fármaco específico de ciclo.cutor no tenga la duración adecuada. nicas a este tipo de fármacos. La sarcolisi. administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase. su toxicidad es no se sabe. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior. se ignora asiespecífico de fase.

De modo esquemático y para facilitar la exposición. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. 1 Aspectos generales 1. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. insistimos. tanto médica como psíquica. las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada. oncólogos o no. aunque. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. por otra parte. -Aspectos psiquiátricos. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad. cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento. -El dolor y su tratamiento. terapia de apoyo o terapia de sostén.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. No obstante.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte. porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado. 116 . vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales.

y de las distracciones y paseos necesarios. donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. estimulantes del apetito. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización. caries y micosis. dolor y hemorragia. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. en los enfermos colostomizados. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada.) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . la hipoproteinemia. alcohol). Por último. de un medio aireado y limpio. sedantes. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. en ciertos tumores. El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. Los tratamientos a base de quimioterápicos. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. Hay que tener en cuenta. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. Como es bien sabido. etc. unido a la índole radical de la cirugía oncológica. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. Patología asociada. Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. así. lo cual.). Por otra parte. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. provocando ulceraciones bucales. En los carcinomas sólidos. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. etc. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. etc. así. quimioterapia). las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan.ingestión de ali- . muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. radioterapia. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas. puede cesar la secreción de saliva. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. al menos en cuanto a la producción de infección. como los de la actividad oral. mandibulectomía. se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia. Dentro de estas alteraciones físicas generales. además. se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor. Tratamientos realizados. provocan anorexia. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. Tratamiento. como los de localización esofágica y gástrica. responde al estado tóxico que origina el tumor. a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. etiológicamente. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta.

Además hay que tener en cuenta que.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. con secuestros óseos y. y. especialmente en los enfermos terminales. aunque antifisiológica para la nutrición. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t . existe una flora habitual no patógena (estreptococos. la localización. Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama.). conexiones.) y mantener controles de osmolaridad. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y. Proteus y Klebsie/la. bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia). la extensión del tumor y los tratamientos realizados. fundamentalmente Pseudomonas. Suele acompañarse de depresión inmunitaria. estafilococos. Localización del tumor. Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. en ocasiones. hongos. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. por ejemplo. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. micosis.). es preferible colocar una sonda nasogástrica. Extensión del tumor. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras. tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. de extremidades ip. etc. gérmenes habituales en el medio hospitalario. ionograma y pH. de manera casi constante. t t t t t t 1. hay que recurrir a la vía parenteral t que.[eriores. a septicemias. Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. cultivos de puntas de catéter. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada. bien por la propia existencia del tumor.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva.n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica. Cuando la situación lo requiera. extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial.118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas. etc. Si. Tratamientos realizados. proteínas t etc. causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma. Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas. añadiendo preparados proteínicos. En estos casos. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. no obstante. y más raramente necrosis óseas. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos. F. etc. etc. a pesar de ello. etc.). Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. La cirugía. La neutropenia.

por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales. la infección es un problema muy frecuente. ahora bien. Se trata. ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. favoreciendo así la progresión de la infección. son frecuentes las infecciones por este motivo. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer. cúal es el germen responsable. Un tema que se presta a discusión. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. que utiliza fármacos cada día más agresivos. En la quimioterapia. 2 El dolor su tratamiento . según algunos autores. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto). es más. en el brazo opuesto al de la mastectomía. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. gentamicina y cefalotina. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos. pincelaciones de los dien.biológico.mo ya hemos indicado. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici. Además.. En cualquier caso. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico. la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. cambios posturales. la selección del antibiótico de. que interfieren la respuesta inmunitaria. hasta en un 20 por 100 de los casos. mientras se identifica el germen. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata. Si la infección tumoral está ya instalada an. las infecciones se detes con fluoruro sódico. revisando poscuidados ulteriores. En el medio hospitalario. de por lo que. aunque sobrepasa los límites de este capítulo. en las metámeras de los campos irradiados. El dolor. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico. además de neutropenia y linfopenia. optándose por el antibótico eficaz me.fección. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos.2.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva. coextracción de caries. cambio de ción esté y~ establecida. por lo que se recomienda que.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse. lina.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía. En el tratamiento del cáncer de mama. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales. en definitiva. algunos de los cua. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro. Es más.

se espera a'que el dolor represente pa. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to. inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos. las repercusiones ge.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C). debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar. se observa consecuencia. la localización.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. . la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema. incluyen.2 Conceptos modernos de la nerales.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica. los estudios fenómenos del placebo. en res. Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó. En la neuropatía paraneoplásica. el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas. El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali. La valoración de estos factores determi. los condicionamientos sociales. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único. del ganglio espinal dorsal. lo rodea. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos. la intensidad del dolor. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular.lor intenso y profundo característico de la neoplasia. etc.ansiedad. de la misma manera que in. el tratamiento es distinto.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales. un síndrome álgico intenso y rebelde. nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica. tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. conductores y mecanismos centrales integeneral. además de iniciación. localización. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico. mente estudiado.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. quirúrgica.2.tálgica. Si el enfermo ha sido previa. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo.gradores. agudo es diferente de la del dolor crónico y. etc.que.dades terapéuticas de la actuación médica. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados. transmisión del dolor En condiciones ideales. ya La característica fundamental del dolor hu. etc. en Desde el punto de vista clínico. Es necesario concretar en cada caso los de. éste dad del individuo. los catalogados con una etiqueta diferente. bloqueos anestési. Pero. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente. sin dejar por ello de estar so. En estos estadios evolutivos avanzados. do su historial clínico.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor. Se ha creado una densa ma. la de todas las investigaciones biológicas y psi. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor. al producirse un aumento del dolor. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos.sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables. el mé.. duración e intensidad. Por ello. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo.

con el sistema polisináptico (extralemniscal). así como cambios en el pH. el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. Según diversos autores. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. en la bioquímica del dolor. A nivel molecular. la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). (3 y 'Y. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. prolongados. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor. las fibras mielínicas (AS) se conectan. aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor. identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. dependencia y catatonia. o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. como son la a. se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas. -los nociceptores polimodales. aumento de la tolerancia. Sherrington. que se inicia rápidamente. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e).la teoría de Bishop y otros autores (1959). etc. que responden a estímulos lesivos. A partir de la estimulación de los nociceptores. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. mecánicos y químicos. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. numerosas relaciones de interacción. SH. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas. Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. la presión osmótica. subordinado a los niveles superiores. En el contexto de los procesos álgicos. Aunque las prostaglandinas no producen dolor. la osmolaridad. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. este dolor es de localización precisa . térmicos. la serotonina.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. en 1903. derivan de una hormona hipofisaria. en la médula espinal. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. Las endorfinas. -los nociceptores al calor. Existe un complejo orden molecular. orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. con los que establecería. Según . Na + . a su vez. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. Durante la fase de sensibilidad. como donante de energía. Ca + + .

Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- . (sustancia gris). la breve duración y la escasa respuesta psicológica. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. que afecta al individuo intensamente. lento. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. cada uno de ellos con una función propia y específica. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965). ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre. está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas. formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral). protopático. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales. de carácter álgico. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. estructura anatómica de gran importancia que. La actividad de las células de disparo está. cuyas características son la intensidad.O. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente. según los citados autores. Por otra parte. más lento. a su vez. es una sensación más quemante y dolorosa. aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. procedente de centros superiores. se explicaría así el dolor crónico. La vía neospinotalámica. que son células transmisoras a otras estructuras del SNC. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. por su propia arquitectura y función. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales. influida por el paso de impulsos reguladores en la S. justo a la entrada de los estímulos del SNC. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. que es filogenéticamente la más moderna. El dolor. 2. y de ot. En la actualidad.ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral. de mayor duración y de localización imprecisa.

está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. por tanto. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. a nivel molecular. Hyden. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. más antigua filogenéticamente. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. dicho sistema se proyecta . como son naúseas. terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho. la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. b. es el núcleo gigantocelular del bulbo. A un nivel superior. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. Un núcleo reticular. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). -las reacciones vegetativas y motoras. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. vómitos. adquiere. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. de diversa naturaleza. Lange y Greengard. sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. Tienen. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. c. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. sin embargo. Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e. el cual se corresponde. Otros autores. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. tiempo e intensidad. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. difusa y quemante. relacionadas con sensaciones desagradables. En él se observan: a. por ello. sudor. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. . de particular importancia. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. centros hipotalámicos y sistema límbico. un carácter integrador y. La importancia del mesencéfalo. que tan frecuentemente acompafian al dolor. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. como las peleospinotalámicas. que caracteriza el dolor. mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. Las vías neospinotalárnicas. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero. o a los estímulos intensos de la piel. como Laborit.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. En resumen. El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. pues. dentro de la fisiopatología del dolor.

Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. incluída médula. a veces. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. además. En su recorrido descendente. las encefalinas. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. para terminar en el asta posterior de la médula. Desde el punto de vista práctico. 2. radiación o tratamiento quimioterápico. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. -la vida activa del paciente. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. El tratamiento sintomático. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. así como su utilidad social y familiar. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad. mentales y morales del paciente. 2) Obstruccion de vísceras huecas. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. desaparecer o presentarse de nuevo. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad.4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. moderado y agudo. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. en otros. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. de las cuales parten fibras. parece conectar con algunos núcleos del rafe. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. . el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. En algunos casos. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. -los tratamientos analgésicos previos. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico. Existen. -las causas del dolor. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. En un elevado porcentaje de estos pacientes. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida. el dolor puede permanecer. En el primer estadio. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales. En el segundo estadio.

de tal manera que la dosis. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio. 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico. todavía. Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas. lagunas que requieren posterior investigación. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar. Aun aceptando el valor de los esquemas. en términos generales. al no ser ácidos. incluso a dosis de 6-8 gr/día.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona. pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. Derivados opiáceos: -codeína . el problema del dolor crónico presenta. el ácido acetilsalicílico de lisina. poseen cierta actividad espasmolítica. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones. es un gran analgésico. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. etc. se absorben bien por vía digestiva. frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. los tratamientos han de ser individualizados. En un somero esquema. al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. especialmente en los estadios primero y segundo. por su gran solubilidad.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos. peritoneo. Dentro de los analgésicos menores. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. Estos analgésicos no producen hábito. en administración oral o parenteral. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. A diferencia de los salicilatos. .). producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. sin demasiados efectos colaterales. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios. nos encontramos con dos grandes apartados: A. impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. estos fármacos. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores.

Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. paracetamoles. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. etc. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. dipironas. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. con lo cual. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos. clorimipramina).126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. c. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. 3) Reduce la utilización de analgésicos.. producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. 4) Impide la farmacodependencia. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. Combinaciones de a más b. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. éste no importa ni molesta. puede ser particularmente útil. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. su margen de dosificación suele ser amplio. Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. por otra parte. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. b. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. La acción analgésica. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa. Si no queda otro remedio. se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos. y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les. aunque se perciba el dolor. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). . Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico.

pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2. suelen conseguir una rápida resolución del dolor. Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C. ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica.er estadio Dipironas t! Psicotropos . permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos. Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A. administrados en periodos intermitentes. Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. Los narcóticos agonistas y antagonistas. Salicilatos y amino. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente. sobre todo en el tercer estadio. Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. 0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo.

a la psiquiatría. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11. es necesario recurrir a una serie de procedimientos que. etc. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables. En casos de dolor agudo. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. en el tratamiento del dolor.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. la acupuntura o la auriculoterapia. Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2. En los cuadros álgicos de la orofaringe . En la actualidad. de esta manera. La morfina. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X. como la neurolisis química. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas. en casos determinados. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. so. Se procede. en no pocas ocasiones. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente. de técnicas diferentes. al cual se llega a través del agujero oval. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia. dentro de una secuencia lógica. etc. en el tiempo. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. Esta circunstancia impone la utilización. La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. 2. particularmente a la neurocirugía y. previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. fenol. desde técnicas simples. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. la estimulación transcutánea y.5. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso.2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco. La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras. el fármaco más antiguo y eficaz. A título orientativo. Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada.5. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico. agudos y crónicos. como la cordotomía percutánea. que abarcan una o varias metámeras. este méto- . la neuroadenolisis. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica.

sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. dentro de este capítulo. en parte.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior. -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. En la actualidad. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. sin embargo.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación. Conviene recordar que.5. como en los demás casos. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico. en territorios craneales. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal. Otro procedimiento. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico.5. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. o el suero salino hipertónico. -Síndrome y enfermedad de Raynaud. como anteriormente quedó expuesto.5. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general. estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas. Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago. 2. -Síndrome del hombro doloroso.). que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. inyectada por vía intratecal. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. vesícula biliar. 2. así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar). Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados. Desgraciadamente. Habitual- . cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal. 2. páncreas.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas. mente. hígado. etc. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana. utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. que origina una degeneración de la misma. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas. -Dolor anginoso cardiaco. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico.

este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico.6 Conclusión 2. habría que admitir que nos hallamos. meses o años. Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid. con las sucesivas.5. estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores . Eventualmente. Ahora bien.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss.5. con la primera se controla el dolor. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. al cabo de días. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación. semanas. por vía transesfenoidal. Departamento de Oncología. se produce la recuperación y el dol9r reaparece. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». El método es indudablemente eficaz en algunos casos. Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. hipotálamo y corteza cerebral. esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. 2. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor. La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. en el interior de la silla turca. que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. Por ello. que bloquea dichas células. 2.5.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo.10 Acupuntura Actualmente. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral.7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz. íntimamente ligadas al tálamo. Si este último postulado fuera cierto (Morica). En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas. 2. Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. 2. en enfermos con síndromes álgicos. la progresión tumoral. Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas. .5.5. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea. De hecho. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo.

... ...... ... Natural. Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ .. .. .. ..••.. N....... .... 1 .... . .. ANAMNESIS ....... DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración ..EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha .... ....•.. .. Domicilio .. ... . .•••..Simulado Valoración psicológica Radiología E. G . ... Estado •.. ..••....ll Historia . ..... Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••. . ~ ~ y Localización " Intensidad ..Central .. ...... Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico . ..... Analrtica Otros DAT~ .. ...Somático . M. .. : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático . .Visceral . Edad '" ...... .. ...... Provincia Cama .. ........ QAVE .

. TERMOANE5TE5.132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. 0000 0000 OOOQ DISESTESIA. ANALGESIA. ANESTESIA. .

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

or y muchol Muchlll. i 3 . 16 15 . medicación. dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos. 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ . etc. 1 2 3 ~ .. . !I O 1 2 3 4 Q . Tipo de bloqueo. auriculo-medicina. Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 . Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo. intensidad.. 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH .Ninguno Ligero En poro '0..... . acupuntura.010 N_ltoayucla Inútil total I .. CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona. agente.134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. frecuencia. ~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R.

y en particular su capacidad de decisión. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. o de evitar la aparición de un braquiedema. que el infarto de miocardio. etc. Tratamiento Debemos considerar que. la masticación y la salivación. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. habrá que solucionar los defectos del habla. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. Actitud del médico. es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. etc. y a veces repudiado por la propia familia. participa de la enfermedad junto con éste. al menos en nuestro país. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. ya que se considera una enfermedad incurable. responsabilidad familiar. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. muy distinto de su entorno habitual. En estas condiciones. por ejemplo.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo. pero produciendo las peores impresiones en la familia. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. Así. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. edad de los hijos. en oncología. Con frecuencia el médico. angustia y depresión. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto. Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario.. Es más. Es muy frecuente que'. si está comprometida. defecto físico. antecedentes oncológicos familiares.. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. como elemento más cercano al paciente. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. de peor pronóstico. En general. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. . En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. Por otra parte. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. como las deposiciones. por causa de un diagnóstico tardío. Rehabilitación funcional. y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. en caso de enfermos colostomizados. sino mejorar la calidad de la misma. que un cáncer de tiroides. debido a su corta experiencia. sin informarle de lo que le ocurre. en todos los casos. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. ambiente familiar. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. etc. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. porque aunque el tumor fuese curable. La familia. con producción de olor. por ejemplo. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. Factores provenientes del propio enfermo. etc. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. no sólo es importante prolongar la vida..

especificidad tumoral. 138 . Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides). especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad. o por un tumor en particular. rápido y no invasivo. coste. se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. En la actualidad. ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos.6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. así como al empleo de radiofármacos más modernos.electiva por los tumores en general. alrededor de 1940. Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral.). 2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. independientemente del tipo histológico y del tejido original. si bien este papel es todavía potencial. etc. Sin embargo. 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas.

. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas.1. de que sea transferido o no al interior de la célula. 6.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina. o de su entrada en los vasos linfáticos. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig. La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar. Mecanismos de fijación de un radiofármaco. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día. el hierro.1). 6. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo. Por otra parte. siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material. Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular.

El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. argon y xenon). Si el proceso ocurre en los pulmones. Oz. Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). potasio. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. bazo. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar. gracias a su actividad fagocitaria. pueden extraer. que revisten los sinusoides del hígado. cloro). a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. Así. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. por ejemplo. telurio. la cinética de la transferrina y la albúmina es similar. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral. amoniaco. como consecuencia de ello. Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. Por el contrario. 3 Características comunes Las neoplasias. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. sodio. cripton. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. la mayoría de los carbohidratos. es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes. Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. En este sentido. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. como el 14C o el tritio. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. equilibrándose con dichos depósitos. cesio. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . médula ósea y nódulos linfáticos. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. Una vez dentro de ésta. rubidio. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. siendo. aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. COz y gases inertes como el neon. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. que en el endotelio intestinal. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. Las células del sistema reticuloendotelial.

macromoléculas como la albúmina. abscesos) o a tumores. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y. ecografía. que en condiciones normales no ocurriría. Es el caso. pulmón. por lo tanto.. Así. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. gracias a alguna propiedad especial del tumor. indio y otros radionúclidos. Por otra parte. 4. Además. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales.1 Agentes de uso limitado.2 Agentes de uso limitado'. por ejemplo. 4. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. presentarían una fijación aumentada. En otros casos. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. Con estos agentes.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido. 2) Neovascularización y. hueso. no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. arteriografía. específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. penniten distinguir entre éste y el tejido normal. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo. pero que. como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. . marcadas con galio. existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor. cerebro. en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano. Así. etc. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes. tegoría. el fibrinógeno o la gammaglobulina. etc.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. los fosfatos. Incremento de la pinocitosis.3 Agentes de uso general. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides.). como consecuencia de ella. cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores.

323-324). etc.. biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática .. CEA + A·FP y HCG. Ác.... págs. Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·.). biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" . intestino delgado.1. Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" . esófago..... . Medicina Nuclear.. Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago... Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác..Bi'i+ Citrato de 67Ga'" .142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6. = útil + = útil en ocasiones• .. Lisozima"" + Vit.¡3+ + + Microglobulina-¡3{ . Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas. Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + .

95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga. LH: Linfoma histiocítico. Yohuston y cols. en la que se desglosan según la variedad. . -Histología de la lesión tumoral. -Grado de necrosis.74 0.53 0. McCoffrey y cols.60 0.95 0. 3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·. lo cual limita su uso. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características. Greenlaw y cols.histológica. Greenlaw y cols. -Tumor primario o secundario.95 0.95 0. Vol. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos. En estas ocasiones. LM: Linfoma mixto.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos.71 0.63 0. etc. Levi y cols. -Estudio inmunitario del paciente.O. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO.63 0. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas.89 Aprox.87 Aprox.94 0.52 0.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. tomografía.Localización de la lesión. Levi Y coIs. McCoffrey y cols. Estudios con galio 67. -Volumen total de tejido tumoral.1. ll1In y 99mTc). Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores.92 1.O. 3 (Julio.95 0. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6. puede ayudar a la planificación de una laparotomía. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados.78 0. -Grado de vascularización. primaria o secundaria.. Tabla 6. particularmente en el carcinoma de pulmón.00 Aprox.67 0.0.» Seminars in Nuclear medicine. EH: Enfermedad de Hodgkin. Hom y cols. Autores Tumer y cols. McCoffrey y coIs. .92 0. Hom y coIs. -Historia de terapéuticas anteriores. LL: Linfoma Linfocítico. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores. Horro y cals. linfografía. VIlI.2. 1978).95 0.61 0.25 0.Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente.

Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. etc. la historia natural. muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. . pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. tomografía computarizada). Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. de acuerdo con el tipo histopatológico. linfografía). Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada. Sin embargo. lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. hígado y cerebro.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. Por el contrario.3. Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada. Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario. los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización.

linfoma de depleción linfocítica. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). hay que tener en cuenta que. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. por lo que está poco indicado este estudio. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable. 5. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo. el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro. Por lo tanto. Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. con muy escasa neoformación ósea. En el estadio inicial de los linfomas. el hepatograma también tiene sus limitaciones. . la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad. puesto que el hígado. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. por otra parte. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. Sin embargo. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. en contraste con las metástasis óseas de otros tumores. indudablemente. res. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. la lesión del sistema nervioso central es más frecuente. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a. y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales.

La utilización potencial de estos radiofármacos radica. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio. al parecer. 18 Y 24 meses después de la misma.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes. siempre que la situación clínica así lo indique. así como 6. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . etc. Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama.111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. 5. no se verían beneficiadas por ella. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas. Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales. EN ONCOLOOfA 5. aunque no resultan de gran utilidad. óseas y cerebrales. Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores. tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. Debería aceptarse. como es el caso de una hepatomegalia.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. . 12. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. 5. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos. pues. lo cual está todavía en estudio. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa.en enfermas portadoras de cáncer de mama. Los agentes de uso general. Por otra parte. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía.146 LA MEDICINA NUCLEAR. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. en virtud de sus metástasis óseas. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central.

.'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon.4. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada. El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In. hay opiniones contradictorias. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen. En consecuencia. dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos.4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon).6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan . para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales. etc. hueso o cerebro. intestino. Tipo de gammagrafía 1. Según Jones y Salmon. Por el contrario. 5. puesto que Tabla 6. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general. cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva.). mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100. En la tabla 6. El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor.

ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. en el diagnóstico de tumores óseos primarios.1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963.148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. glucosa. aminoácidos y ácidos grasos. como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad. 2. han tenido que transcurrir una serie de años. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. oxígeno esO). 7. antígeno carcinoma renal y ferritina. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones. flúor eSF1). hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional. Sin embargo. 7. Así. promete mejorar el diagnóstico tumoral.3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. nitrógeno et 3 N). así como el flujo sanguíneo regional. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. permite la visualización tridimensional de la distribq. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos. gonadotropina coriónica humana. en la detección de lesiones ocupantes de espacio. han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. Gracias a esto. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional. Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos. Mediante el uso de estos radionúclidos. Este sistema. es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva. alfafetoproteína. para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno. 7. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado. pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés. varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos.2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. y galio r 8 Ga). patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad». En el campo de la oncología. particularmente los de carbono (11C). Hasta la fecha. Sin . para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares. glutamina marcada con 13N. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. una multitud de procesos bioquímicos tisulares.

que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. el folicular o los mixtos. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional. pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. tales como el papilar. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento. si el tumor rompe la cápsula. mejora la localización tumoral. sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. con linfadenectomía en los casos necesarios. . haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311.1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis. digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible. 2) Intervención quirúrgica. se practica una exéresis total. con realización de una biopsia intraoperatoria. Con esta técnica. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. Cuando el rastreo es negativo. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). o lo más amplia posible. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica. 5) Se efectúa un control clínico. la tolerancia a la dosis. invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar. o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. dentro de los diferentes tipos histológicos. En este sentido cabe resaltar que. la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). los tumores de células diferenciadas. gracias a su especificidad bien definida. 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. controlándose diariamente su estado general. el enfermo es aislado en una habitación especial. antígeno asociado al melanoma. etc.

los linfomas no hodgkinianos. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. 9ly. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano. A continuación se utilizó 32p. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. 8. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. sSMn. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas. 7) Si el rastreo es positivo. Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos. en dosis fracionadas. e 8.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial.1311 o etiodol_32 p. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo. No obstante. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. se utilizó en un principio 24Na. en enfermos portadores de Hodgkin. 95CO. 9SZr. previa administración de 4 mCi de 1311. con una vida media de 14. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos . al cabo de los cuales se suspende toda medicación. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión. Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. que sólo contiene triyodotironina. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas. el mieloma múltiple y la micosis fungoide.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938. con el que se obtenían ciertas mejorías. se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal. El fósforo 32 es un emisor beta puro. al parecer sin gran eficacia terapéutica. Más recientemente. durante veinte días. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado.3 días. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica. tales comO etiodol. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias.

tCi/g de 32p origina una radiación de 8. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis. facilidad de administración y buenos resultados. por su gran energía gamma. el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. por tanto. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y. Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica.tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros. no es éste el caso de las tetraciclinas. fiebre. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949). 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. 8. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático. basándose en sus propios resultados. no evita la formación de nuevo líquido. oliguria. con evacuación completa. En comparación con el 198Au. Sin embargo. tales como hemorragias. Un ¡. originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi). el l98 Au. Después de su administración intracavitaria. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud.85 Gy. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. mientras que 1 ¡. Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. En ausencia de tratamiento. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. hipotensión. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado. Asimismo. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. aunque presenta secuelas desagradables. por ser un emisor beta puro. Además.76 Gy. 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. por su buena tolerancia. que. Los coloides de ]98Au y 32p. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . es decir. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas. En cuanto a los radionúclidos coloidales. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. la obliteración de dicha cavidad. impedir la futura formación de nuevos líquidos. el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. así como en su manejo y aplicación al enfermo. neumonías o empiemas. administrados por vía intralinfática. etc.

5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales. fundamentalmente 32p. la irradiación consiguiente de la médula ósea. con ac- . Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. Por otra parte. por el 32p captado por las células tumorales. decidieron emplear 89Sr. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. La terapéutica con coloides radiactivos. en segundo lugar. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros. que es también un emisor beta puro.152 LA MEDICINA NUCLEAR. que se publicaron los trabajos de Storasli. en los que requieren más de una punción al mes. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. 8. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. esto es. Maxfields y colaboradores. pero que no provoca supresión medular. Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. aunque se observan de forma ocasional anorexia. En los derrames pericárdicos. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos. Por ello. la radiografía de tórax y el examen físico. consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral. obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide. etc. administración de testosterona. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. existe un tercer efecto. Según Hilts. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. salvo casos excepcionales. No obstante. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. náuseas y vómitos. cosa que no ocurre con el 32p. aunque de forma más lenta que en el esqueleto.· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. Frusian y sus colaboradores. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios.

aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). sean éstas de naturaleza neoplásica o no. y beta. metidos a diferentes terapéuticas. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. colitis ulcerosa. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. líquido amniótico. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. productos exocrinos y constituyentes celulares normales. Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas. y carecen de acción biológica conocida. Los valores normales oscilan según los autores. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. inmunoquímicas y bioquímicas. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. al parecer. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. mamarios y digestivos. específica de cada hormona. pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. digestivos y mamarios. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. antígenos placentarios. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. aunque existen. Franchimont los clasificó. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales. común para todas. Actualmente. en antígenos fetales. y la fecal el de los digestivos. tales como hepatopalías crónicas. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. gracias al RIA. los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos. hormonas polipeptídicas. En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. pero. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. Gonadotropina coriónica humana. líquido cefalorraquí- . so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. el tabaquismo y la bronquitis crónica. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. Por el contrario.

.. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. digestivos y genitourinarios. por lo tanto. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. J. QUIROZ.. J. así como en los líquidos ascítico y pleural. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides.. La valoración de esta proteína. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). V.. J.. . C. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales. 538. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática. ha supuesto sin duda. PÉREZ. BERMÚDEZ. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente. 383. B. R. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. 1977. GEISSE. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1... 695. G. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. 18. J. Med. P.. 307. STEWART. 1977. et al. R. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. saliva. 213. 1975. ALDERSON. B. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos.. Med. 1973. B. Peritoneal localization of gallium-67. M. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular.. 1977. Radiology. 18.. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos. Se localiza en el coloide intrafolicular.. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama. calostro y orina. de pulmón y digestivas. Radiology... Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions. MITTEMEYER. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH. control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos. 123. J. Por este motivo. G. B. D. D. B.. S. puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores..1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo. D. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. RIVERA. P. mamarios. 116.. DousT.. KUMAR. Nud. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. J. Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados. TEATES. M. H.. et al. 110. HUNTER. PINSKY. 534. Nud. J. 1977. BAILEY. Por tanto. F. ASHBY. T. Radiology. 125. T. sobre todo hematopoyéticos. O. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. Urol. Bibliografía HOFFER. y de origen tiroideo. SeHoR.

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en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. tiroides Pulmón Cuello uterino. Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico. tracto intestinal. -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario. por su histogénesis y comportamiento biológico. ORL..4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. teniendo presentes aquellos tumores que. testículo.7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series. riñón. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. extremidades Ovario. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente. mama. partes blfindas Nasofaringe. orofaringe Territorios extraganglionares 162 . pulmón Urotelio Retroperitoneo. su frecuencia representa del 2. su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos.. En consecuencia. tronco.

estómago. ovario.INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe. melanomas Vulva y región anal. pulmón. ovario.. hígado Pulmón. glándulas salivares. mama. ovario Timoma. ma (testicular. riñón. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. colon. tubo digestivo. coriocarcino. leucemia Cutáneas . pulmón. Próstata. riñón. tubo digestivo. testículo (seminomatosos y noseminomatosos). próstata Mama. linfomas.riñón. mieloma múltiple Mama. próstata y vagina Riñón. colon Testículo. hígado. tumorgestacional del trofoblasto. estómago. pulmón. sarcomas óseos y de partes blandas. mama. tiñón. cuello uterino. tiroides. tracto gastrointestinal. suprarrenal. paratiroides Mesoteliomas. mieloma múltiple. melanomas Pulmón.. melanomas. mama melanomas. colon· Leucemia. hipofaringe. próstata. testículo. tumores retroperitoneales Riñón. esófago. mama. mama. trompa uterina. colon. mama. mama. ovario. colon. melanomas. suprarrenal Leucemia. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. próstata. glucagonomas. riñón. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. testículos. mama. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. linfomas. mieloma Pulmón. tiroides. pulmón.linfoma Linfoma. cuello uterino. leucemias Pulmón Mama. ovárico) Pulmón. nasofaringe. tiroides. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. melanomas. tumor gestacional del trofoblasto. pulmón. cuello uterino. linfoma. pulmón. pr6stata. tiroides. genitales externos. pulmón. melanomas. pene. mama. tiroides. riñón. rifión. timo Pulmón. orofaringe. estómago. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis.

blásticas. debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . -Manifestaciones epidurales. los antecedentes familiares de cáncer (ovario. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. formadoras de hueso). deshidrogenasa láctica. pues. gammagrafía. haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos. aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos. ecografía. 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. hábitos personales. profesionales. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos).. -Manifestaciones cutáneas. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. Hay que tener en cuenta. tumorales. individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. etc. etc. que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales. pescadores. silicosis. supraclaviculres. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). colecciones líquidas en tórax y abdomen. cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. -Manifestaciones óseas (líticas. etc. histerectomías imcompletas. ni siquiera en la autopsia). -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. secreciones genitales. traumáticos y quirúrgicos. linfografía pedia bilateral. habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. enema opaco de colon. serie gastroduodenal. Análisis de laboratorio. operarios que trabajan con material radiactivo. urograma excretorio. tomografía axial computarizada. mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente. fosfatasa alcalina). tránsito esofágico. Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. por último. en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin).). etc. etc. arteriografías. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. la química sanguínea. -Manifestaciones neurológicas. azul de toluidina. Son de utilidad la biometría hemática. la determinación de la gonadotropina coriónica. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos. las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. el análisis general de orina. ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. familiares. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas.164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. inguinales). -Manifestaciones hepáticas. por ejemplo. SOPT. En las series consultadas. mineros. deshollinaores. axilares. Se impone. lavado y cepillado bronquial.

seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral. Amer J. con lo que predominarán la metástasis. del tipo histológico del tumor y. linfomas. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral. riñón. R. debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica. Oncol.. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo. tiroides). 128.. por el contrario. estilbestrol). J. por el contrario. un autocontrol inmunológico. incluso en ausencia de primario conocido. se las trata mediante cirugía descompresiva. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. T.BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario. 48. D. D. W. P. Y HAHN. Surg. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. J. Postgrad. 743. el informe habla de melanoma. Radiat. med. Phys. Respuesta al tratamiento. A. en segundo lugar. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico. F. 30. Biol. 1977..: Surgical management of pulmonary metastases. C. etc. a que ha experimentado una regresión espontánea. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. _ Manifestaciones óseas. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. La respuesta al tratamiento depende. pulmón. en primer lugar. Manifestaciones ganglionares axilares. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. G. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a. a que fue extirpado con anterioridad. 1967. ScHUTT. Si. canalizando la arteria hepática. 1469.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo.. se asociará o no una quimioterapia sistémica. F. MOUNTAIN. próstata. 1972. debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario. YHaL. Caneer. Manifestaciones epidurales. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. etc. Manifestaciones neurológicas. En cualquier caso. R. MOERTEL. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. Manifestaciones hepáticas. MOUNTAIN. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. 684.: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. O. J. REITEMEIER. en este caso cada paciente debe ser individualizado. y CHAPMAN. Si. para continuar posteriormente con quimioterapia. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. 1970. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. está indicada una disección radical de la axila. mieloma múltiple. KNEMENTZ.. seguida de radioterapia. En consecuencia. 633. HORTON. debemos utilizar todo el armamento disponible. 113. 1976. Manifestaciones ganglionares cervicales. Bibliografía J. O. en función de los resultados del informe anatomopatológico. de mama. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. . mama. seguida de quimioterapia. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica. E..). de pulmón. SMITH. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados. deberá practicarse una disección radical de la ingle. seguidas de radioterapia. E. radioterapia. 1. Manifestaciones ganglionares inguinales. Saunders.

L. 816. . J. 44. 1976. R. F. 1970.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon. D. Int. J.. 89. KATZ. B. P. D. Radiat. Y LOKICH. MILTON. A. Ycols. HOLMES. Churchill Livingstone. 84. D. Cancer. Surg.PRIMARIO OCULTO BREWER.: Gestational trophoblastic disease. Ycols.. FRIEDMAN. A...558. y cols. O. y GANEPOLA. J. Y cols. HAAGENSEN.: Combined modality therapy of hepatic metastases. 1979. 1.: Oncología clínica. Thorac. S. Cancer. S.. 44. W. YWEINBERG J. 906. T. 785..E. The Lymphatics in Cancer. D. 26. 72. OLUWOLE. J.. R.. FEIND.: Metastasis cancer of unknown primary site. C. 1976. 1978. 1979.166 CÁNCER . Cancer. 1978. 9 and 10. C. G... ANDERSON. 231.: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. 1977. GALLAGER. volume III. occult and minimal· breast cancer. Phys. G. M~GILLIGAN.. D. Cancer. MORE.: The detection and diagnosis of early.: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer. 99. presenting as candidiasis.. 1972. MARTÍN. A.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane. R. J. D. JR. L. y PAULUS.. F. 44. SLANETZ. N. A. a prospective study. A.. núm. 1979. 1979.. SILVA. due to a pancreatic glucagonoma. H. 44. Advances in cancer research 27. 1533. 12. R. 680. Saunders Company 300-488. 690. Cardiovasc.. YFOUTS. y CHACÓN. J.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver. l. F. 1979. F'REEMAN. CH. Oncol.. 44. L. Current problems in cancer. ÁLVAREz. M. C. W. 1979. H.: Chap 7. I. ·Cancer. SULLIVAN.: Necrolitic migratory erythfemia. P. 8. Cancer. results of combined excisión. Ediciones de la Universidad del Salvador.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature. R. Biol. ESTÉVEz.

etc. Por producir sustancias hormonales. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. Por producir sustancias de acción enzimática. síndromes deficitarios. por vía humoral. sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos. 167 . dependiendo de su localización. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia. c. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados. puesto que no siempre se presenta un síndrome. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer. la cual.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados. Por producir sustancias de acción hormonal. Por este motivo. El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente. han conducido a un incremento n. Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias». dolor.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados. Clasificación de los síndromes paraneopl. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. A veces. puede provocar obstrucción de órganos. b.. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia.

basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas. están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. cuando éste es influenciado por el entorno local. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse. la presencia de gonadotropinas. . reaparece la capacidad de producir hormonas. Por este motivo. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada. La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. su acción hormonal es idéntica. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales. capacidad que no cesa en el organismo adulto. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de. Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis . La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo. por tanto. dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal. dando lugar a la síntesis hormonal. Quedan excluidos.de las hormonas ectópicas. Sin embargo. tumores no endocrinos. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera».

presencia de reflejos o signos pato!ógícos. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. etc. HCG. d. Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). 2) Tuberculosis. 5) Encefalitis. Quince años más tarde. náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. 3) Carcinoma de páncreas. es decir. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas.). c. hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria. -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina). secreción ectópica de ADH y oxitocina). dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. 7) Porfiría aguda intermitente. 4) Tumores cerebrales. Causas desconocidas. etc.. (signo de y 2. -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina). Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). como anteriormente hemos expuesto. 6) Síndrome de Guillain-Barré. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. 2) Carcinoma de duodeno. cambios de la personalidad. sino también . Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales. -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH). La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía. enfermedades pulmonares inflamatorias. en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia. -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). en afecciones neurológicas. aquí nos ocupa. Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. 2) Traumatismos craneales. las recidivas y las metástasis. FSH). remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. . Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l. -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. 3) Abscesos cerebrales. 3) Cavitación (aspergilosis). los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. b. a. 4) Timoma. Cuando desciende por debajo de este nivel. S) Hemorragia subaracnoidea.1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal. existiendo hiponatremia dilucional.

e insuficiencia mores pulmonares. No solamente hay secreción de ACTH ectópica.rcinomas. estupor. 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica.iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos.lCoviscidosis). con la . Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación. Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing. 2. fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. convulsiones y muerte. mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces.>f vía digestiva (vómitos. fístulas o drenajes biliares. diarreas.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica. puede corresponder a otros tu- . Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC.a ca. enfermedad febril~ fill. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. hepatomas y carcinoma tiroideo. excluyendo la yatrógena.aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma). en menor proporción~ a carcinomas epidermoides. tales como adenomas. Alrec. Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico. gástricos o pancreáticos). fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria. Por otra parte. Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. Su clínica su~le ser leve e incompleta. p~r. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). insuficiencia cardiaca.dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo. Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos. el resto. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia.. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico. 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas. como ya hemos· indicado. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. Debe sospech. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia.. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario. insuficiencia renal crónica). Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. además. sino que ésta va acompaftada. la ACTH ectópica parece tener características biológicas. La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario. El ritmo circadiano está ausente. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido.Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp. adenocarcinomas y carcinoides y. tímoma maligno. la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo.

Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria). No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia. aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida). Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. 2. Los niveles de fosfatos del suero. con ausencia total de signos radiológicos de 2. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. También puede producirse ADH. Para ayudar al diagnóstico. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. Un año más tarde. La terapéutica de elección es la calcitonina. en general por vía intravenosa. Simultáneamente.3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. vejiga y con menor frecuencia. con la intención de anular la secreción de esteroides. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. parótida. a excepción de algunos carcinomas mamarios. gastrina y serotonina. Tratamiento Se basa. Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. útero. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. PTH. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón. de más de 50 años de edad. pueden ser normales o estar disminuidos. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. han sido escasos. apareci- . Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico. producen un descenso del calcio sérico.lida de peso de más de 8 kg. anemia normocítica. Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino. afección ósea. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban.

cáncer bronquial. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. rápidamente progresiva. a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. lentamente progresiva.. Es de presentación muy infrecuente. Normal/bajo. por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. J. Reducción variable del calcio sérico. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). Por otra parte. hemopatías malignas. Normal o disminuido Raramente elevada. M. Pancreatitis y úlcera péptica. McMILLAN. ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. Producen una sustancia TSH-like. a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. Normal.' cáncer de próstata y carcinoma renal. R. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas). Pérdida de peso mínima Cálculos renales. aunque ~u origen sea distinto. nerviosismo y ligera hipertermia. • BuCTlLE. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. 1970. Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica.1. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria. De 2 a 6 meses por término medio. Bajo (~1 02 mEq/l). Garnmagráficamente son hipocaptadores. M. Nunca hay pancreatitis. Med. por-lo tanto. como los citados. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve.172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. Oalton señaló que en muchos de estos ca- . Elevado. dos en personas de edad avanzada. C. los tumores capaces de producir dicho síndrome son. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal. 4. y MALuNSON. salvo enfermedad ósea avanzada. Brit. Alto (>I02mEqll). nosotros excluimos todo tumor que. asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina.. Más de 12 meses por término medio. Frecuentes erosiones subperiósticas.724-726. Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos). Este hipertiroidismo. Rara vez desciende el calcio sérico. hiperhidrosis. tenga su origen en tejidos trofoblásticos. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas.

6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. son los cánceres broncopulmonares. Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. aún no se han publicado series fiables. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. o si se han presentado recidivas y/o metástasis. El radioinmunoensayo demostró que la ma- . Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. al igual que la prueba de la TRH. y por trastornos menstruales. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. en el hombre. 2. En lo que se refiere a la radioterapia. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. tales como amenorrea. principalmente los indiferenciados de células grandes. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas.5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico. Analíticamente. en la mujer. localizados a nivel del hipotálamo posterior. faltando el exoftalmos. que producen pubertad precoz por causas desconocidas. hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados. el síndrome es típico. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). en consecuencia. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático. con captaciones elevadas. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. 2. polimenorrea y menometrorragias. Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. Si es factible la cirugía. Si ésta es susceptible de cirugía.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto. Las pruebas de supresi6n con testosterona. progesterona o dexametasona son negativas. En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. ya que en general es asintomático. En la infancia. por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole).

b. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente. Origen neurógeno e idiopático.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. Lesiones funcionales del hipotálamo. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. Una vez conseguida ésta. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. meningitis basales.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. es preciso descartar otros orígenes: 2. d. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. sin hemoconcentración. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- . en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños. Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. dado que no presenta leucocitosis. a la inversa. Origen hipofisario. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. c. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia. 2. tumores o sección del tallo hipofisario. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. a. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. e. La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía.

Se caracteriza por una incurvación ungueal. codos. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. tanto longitudinal como transversal. bronconeumopatías crónicas. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. láminas de m~nguito de . Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a. poliartritis seronegativa. rodillas. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial. al parecer. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos. tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. tumefacción y derrame articular. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. dedos de las manos y primer dedo de los pies. La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. por orden de frecuencia. rigidez matutina de aparición precoz. cardiopatías congénitas. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. con ayuda del microscopio convencional. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos. una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. rara vez dolorosa y funcionalmente silente. etc. en tobillos. hipocratismo digital constante y tardío. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. rara vez monoarticular. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. Este autor demostró. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida. Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. muñecas. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. Dentro de este grupo. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco.

Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. siendo los niveles de insulina muy elevados. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas.). cúbito. rabdomiosarcoma. fibrosarcoma. otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. las regiones distales del radio. Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. llegándose a la normalidad. de la evidencia del tumor. especialmente.9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. con las mismas características anteriores a la cirugía. así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma. c. no dosificables por RIA. Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. que suele ser voluminoso. Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. b. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva. la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. . irá dirigido contra el tumor. la vagotomía cervical o torácica. aunque algunos autores afirman lo contrario. Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. neurofibroma. ayudándose. tibia y peroné. recer. Smm. Elevación del periostio en gota de cera. al contrario que los insulinomas. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia. Si el paciente es inoperable. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. o ser la primera manifestación del tumor.176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. 2. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. linfoma. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. etc. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). Como en todos los síndromes paraneoplásicos. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. si es posible.

carcinoma bronquial de células en grano de avena. colon y próstata. 3. que servirá entonces como marcador clínico. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo. hipernefroma.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. medad de Hodgkin. los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. mama. el cuadro de hipoglucemia cederá. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. El uso de glucagón. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo. acompañar o seguir al síndrome muscular. Sin embargo. 3. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida. como ya hemos indicado. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas.2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son. pulmón. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor. Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. siendo pocas veces producido por la amiloidosis.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. . el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral.1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. ovarió. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar. linfoma linfocítico. de consistencia blanda. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento.2.

La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. Case 27461. 225. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. Med. Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED. En efecto. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. el radioterapeuta y el médico general. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico.2. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. Engl.. o puede predominar el cuadro osteomuscular. el síndrome de Cushing. 789-91. y también en el cáncer gástrico. y aldolasa. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. de bajo voltaje. Como en el caso anterior. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara.178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. inicialmente rizomélicas. Finalmente. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular. leucopenia y trombocitopenia. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. en caso contrario. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. Case records of the Massachusetts General Hospital. los más importantes son las endocrinopatías y. su interés radica en las formas precoces de presentación. . tales como creatinfosfoquinasa (CPK). La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. como en la dermatomiositis paraneoplásica. N.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides. el cuadro cederá en pocos días. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. Cuadro clínico Poco florido y errático. F. Bibliografía ALBRIOHT. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. dentro de éstas. con artromialgias. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. de etiología muy discutida. 1941. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados. 3. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». J. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. Sin embargo. con un potencial de acción muy anormal. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo.

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en su fase asintomática. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. 180 . bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática. En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos.específicos. prevenirlo». bien con el de seiíalar dentro de una localidad. por el contrario. pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico. Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad. y para su debido control.9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada. qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa. El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. 1.1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos .

-Eficaz. toma de muestras y clasificación. 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración. que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad. enjuiciamiento clínico y control periódico. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad..TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer. Breve historia clínica. Fi~ha. se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación. Q. b. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas. La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa. provincia. Una comunidad pequefia (grupo étnico. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. -Barato. 1. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. Una familia. Grandes masas de población (ciudad. comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo.. 1. b. examen. examen. Q. toma de muestras. 1.Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. es decir.. -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano. región. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos. toma de muestras y control. es el c el más aconsejable. d. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance. para que pueda aplicarse a grandes masas de población. por ejemplo. Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. municipio) . 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . En cuanto a la ampliación de la prueba.. c. quedando limitado el d a casos muy especiales. Historia clínica. c. prueba ginecológica. nación). examen. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. podemos ordenarlas en: . -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas. Según su extensión. De estos cuatro tipos.

-En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos.) se realizarán tomas especiales para cada caso. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre. el paciente. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema. así como de los grupos o individuos que. . sangre. que se realizará a la maftana del día siguiente. desde la noche anterior.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban. Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y. -Debe prohibirse el empleo de óvulos. en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración. colocado en reposo sobre el lado izquierdo. etc. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. -Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico. 2. Toma de muestras. supositorios y.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. durante 48-70 horas antes de la exploración. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2. ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. instrucciones para la preparación del examen. y antes de la exploración médica. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación. -En la consulta. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. -La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración. y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. y de toda mujer mayor de treinta afios. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. Control 3.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos.de illla dieta pobre en residuos. señalamos a continuación los más importantes. en algunos casos. Durante esa misma mañana. -A la maftana siguiente. 2. por su vida o tipo de trabajo. Examen y exploración. en una hoja impresa.

3. . por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito.1. -En general. 3. -Tipo de bebida. hemorragias.1. . -Exposición a agentes tóxicos.Tipo de tabaco. -Disminución de la actividad mental y física. cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización.Descargas hemorrágicas. -Cantidad. . -Exploraciones repetidas con rayos X. -Hábitos. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos. . -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos. artritis y artrosis. -Operaciones y hospitalizaciones. . -Accidentes.Lesiones posibles precursoras de cáncer.3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa. 3. Alcohol -Duración del hábito.1. hirsutismo. cambio de pigmentación). -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. . Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico. -Duración de la exposición. hospital o sanatorio encargado de su asistencia.1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco).:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. -Duración del tratamiento. -Lesiones precancerosas. -Infecciones.1. prurito anal o vulvar. --. Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios. -Pérdida del apetito.Traumatismos. -Traumatismos. -Retracción de pezón.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. Mama -Historia de la lactancia. Administraci6n de hormonas -Clase de hormona. acné.Pérdida de peso.tales como persistencia del timo. -Cantidad. -Eczemas persistentes.4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas.2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores. -Causa por la cual se administraron.Padecimientos «benignos». -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. Piel -Nevos pigmentarios. -Sensación de malestar general. -Nódulos.Tipo de trabajo. . localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad). etc. -Ganglios axilares. .

1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. -Tratamiento con hormonas. En caso de que exista algún signo sospechoso. con ayuda de un espéculo.2. -Fatiga. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz. -Fiebre sin causa justificada. Aparato genitourinario -Hematuria. con luz frontal y depresor de la lengua. . -Palidez. -Hematemesis o melenas. etc. tienen tendencia a crecer. -Episodios repetidos de indigestión. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino. Sistema hematopoyético . -Episodios de disfunción del abdomen inferior. -Verrugas. especialmente diafragmas. 3. colitis ulcerosa. -Rectorragia o aparición de moco. -Micciones frecuente. -Sensación de quemazón. -Uso de anticonceptivos. . -Síntomas de prostatismo. -Encías sangrante. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. etc. -Mucosa bucal.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. -Expectoración. -Crisis de neumonitis repetidas. -Melena. tumefacción. -Ganglios o nódulos en el cuello. -Aumento de tamafio de los ganglios. -Dificultad para la deglución. -Historia de pólipos. mancha pigmentada.184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. -Cambio en el carácter de la tos.Descargas vaginales.Hemorragias intermenstruales. -Datos del último período o de la menopausia. debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso. radiaciones o cauterización. -Historia obstétrica. características. -Estreñimiento. -Lesiones persistentes en la región vulvar. . -Estertores y sibilancias. por el contrario. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío.. por roce o picor. -Suelo de la boca.Dispepsia gástrica.) -Conductos y fosas nasales. -Diarrea. nevo o herida de cicatrización tórpida. verruga.2 Examen y exploración 3. -Metrorragia. -Disnea. Tórax -Presencia de tos persistente. (Retirar la dentadura postiza). to. . Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. -Boca. o cuando sangran con facilidad.2. -Paladar blando y duro. . -Síntomas de úlcera gastroduodenal. -Cólicos renales. -Dolor. Aparato genital femenino -Menorragia.Hemoptisis.Tendencia hemorrágica. 3. -Molestias o dolor en tórax.

A B e o \ E F G H Fig. Laringoscopia indirecta. Exploración ganglionar de cabeza y cuello. .PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig. 9. 9.1.2.

3 y 9. se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico. 3. el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig.5). a.4 Mama (Figs. parotídeos y cadena yugular superior (Fig.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua. encías. caídos. -Ganglios. Frente a un espejo. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. 9. -Glándulas sublingual. En los Estados Unidos. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano. así como las regiones axilar y supraclavicular. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. paladar blando. la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón. A B Fig. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos. -Tiroides. así como cualquier modificación de la silueta. nódulos. En caso de que exista algún signo sospechoso.2). 9. 9.2. Cavidad ·oral: lengua. incluimos aquí esta maniobra. . submaxilar y parótida. palpación y auscultación). cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig. descargas. 9. 9. Preauriculares.2. Submentonianos y submaxilares (Fig. (Fig.2). b. c. -Faringe.4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías. -Laringe y zonas próximas. ulceraciones). -Amígdalas y pilares.2).1). a. Palpación 3. 9.3. Inspección mamaria. anormalidades del pezón (retracciones. 9. Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). Se palpará cada mama por cuadrantes.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección. con ayuda de un espéculo ORL. Ganglios accesorios espinales. y con los brazos caídos. etc.

2. -Bazo. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. descansando en decúbito supino. -Cuidadosa exploración del escroto y slJ. rá suavemente sobre el lado izquierdo. presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama. -Exploración del pene (piel. -Masas abdominales. 3. y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. manteniendo la cabeza apoyada .4. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims. contenido. debe centrarse la atención en: -Hígado. Desde el punto de vista oncológico.6 Aparato genital masculino. hay que observar su tamafio.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. Después.2.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. Palpación de las mamas. -Palpación detenida de la región inguinal. es decir. inspección y pal- . 9. percusión y auscultación. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. consis- 3. pación. -Riñón. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda. mucosa. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial). Finalmente. elevará el brazo izquierdo. -Masas pélvicas.sobre la cama.. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón.

9.188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e . G . .~ - ::. A.~ o E Fig..~.S.utoexploración de las mamas.~ e F --~ .

-Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior. genitales externos y meato uretral. el estado y configuración del conducto anal. La secreción así obte- 3. l'1Y~ ~------ . .6). monte de Venus. 9." " -------<: ==a.. -\ . B A Fig. .9.8. se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales. según indica en la figura 9. y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior.7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica.. 9.2. conviene explorar las vesículas seminales. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación. Tacto rectaL Fig. 9.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia...7. se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '.7).9). A la vez que se toman estos datos.'::. Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix. Exploración anal.6. y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig. Una vez extendido sobre el porta. 9. -Inspección de la región perineal. silueta y superficie (Fig.. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig.

9. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9.8. B Fig. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. y si fuese necesario.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones. 3. lavados especiales. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig. punciones. Toma para citología. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100.10. La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina. Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa. Exploración ginecológica. 9. nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior. un estudio biópsico. A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal.9. Una precaución que siempre es la de reali- .

-En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? .CATALOOACIÓN. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X. 4 C~talogación. zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales.10. es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial.La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos. Palpación bimanual. archivo y control Después de practicada la historia clínica.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación . 9. en caso de que éstos sean necesarios. . la exploración y. -La periodicidad con la que debe someterse a controles. Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera.

Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan.10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total. Canadá. 1. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. 192 . Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres. La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda. siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes. del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. Gran Bretaña.

Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. otro. Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. recto.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario. Aumento en las mastitis tratadas por i. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». . Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección. mal delimitados o infiltrantes. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. ductales y ductulares. asociado a tumores ováricos. 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos. diabetes y obesidad. glándulas salivares. La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. endometrio. Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. travestias. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. etc. ovario. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. Nutrición: Dietas ricas en grasas. frecuentes por neumotórax. Es más frecuente en mujeres de raza blanca.-radiación. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. Norteamericanas y Europeas.

de estroma entre los cordones celulares· individuales. topográficos. las células no adoptan una disposición tubular. Variedades especiales del carcinoma: a. mucoso e. Paget h. Carcinoma infiltrante. El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. grado de invasión. Teniendo en cuenta criterios histológicos. papilar Cuadro 2.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. medular b.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores. .la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras. -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. -Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante. 1. c. pérdida de la polaridad . 11. epidermoide g. III. lobulillar f. alteraciones de la mitosis. si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones. El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica. cribiforme d.

con paso de ém- . progresa a través de la grasa. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares. La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama. SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares. que queda reducida a una formación de piel dura. que en los estadios más tardíos se ulcera. Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva.9 y SO años. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical. . El crecimiento intramamari. por invasión de la red linfática pulmonar. Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos. venosos y fascias. que por progresión o porembollsmo. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración. En ambos casos. La metastatización por vía hemática se hace.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular.) sigue los planos de menor resistencia.3 y 36. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. dando lugar a la piel de naranja. Hay una clara relación entre la .a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo.la vena axilar. lineales.invasión axilar y la de la mamaria intetna. por los . La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero. son difusas. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. iilfección y hemorragia. mayores son las posibilidades de colonización (19. 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes.INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable. con menos frecuencia. son capaces de colonizar los ganglios . mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de .2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms).en el segundo. eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama. En su progresión llega a afectar la piel. En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. dentro del propio ganglio. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica. En las pacientes con un grupo axilar afecto. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales. adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria. suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2. 4) Por vía retrógrada. Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos.

En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. colon y recto. ulceraciones. La invasión pleural se presenta secundariamente. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. Por invasión de las venas intercostales los émbolos . disnea. etc. . pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. En general. nódulos. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. adenopatía. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. Con la enferma sentada. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente. La vía hemática es la más frecuente.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. intestino delgado. dolor. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas. escozor. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara.émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. las condiciones para la anidación tumoral son ideales. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. ictericia. tamaiío. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. retracciones de la piel o pezón. Los. 1. 1. A través de la fascia del músculo recto. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma. color de la piel. En él. etc. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática. al no tener válvulas. fracturas. Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. sin embargo. tos. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. en general. etc. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. nódulos dérmicos. ulceración. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. estómago. ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada. fractura. hemorrágica o serohemática por el pezón. osteoblásticas y mixtas. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica. rugosidades (piel de naranja). A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica.196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. etc. osteolíticas.5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación.

la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad. etc. consistencia. Cuanto mayor ·es el tumor. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. elevación de la velocidad de sedimentación. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. !infografía. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. la calcitonina. A veces. pellizcando entre dos dedos el nódulo. La consistencia dura. arteriografía. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares.5 Yla ecografía en el 91. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. transaminasas. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. con o sin tomografía. La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. palpación abdominal. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100. La consistencia elástica. La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. además de hipercalcemia. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. hidroxiprolina. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna. la isoferritina. La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. mastopatía fibroquística. La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. Por el contrario. percusión ósea. TAC. así como el dolor desencadenado a la palpación. El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza. forma. La radiografía de tórax. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. Lo mismo que ocurre con la palpación. Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. En conjunto. superficie. movilidad y sensibilidad. etc). . Entre los marcadores biológicos el ACE. las formas irregulares. la dimetilguanosina. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor. márgenes. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. transiluminación y neumocistografía. tamaño. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. exámen ginecológico. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto.5 por 100. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. alteraciones de la fosfatasa alcalina. parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad.

Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. de bordes netos.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). DE MAMA 1. Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T4 = Tumor que. El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. el conjunto de las tres forman el TNM (1979). La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. la mastitis aguda. La maClasificación TNM preterapéutica. Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. no adheridos. La ectasia de'los conductos.. infiltración o nódulos dérmicos). T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales.198 CÁNCER. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. elástica. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. a veces multinodular. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. . piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. T = Tumor primario. Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. Tumor. no doJorosa. carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá. TO = No hay tumor demostrable en la mama. T4b = Con edema. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T4c = Cuando hay T4a y T4b. pueden presentarse en los TI. se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. de límites netos. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. ulceración. otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M). en la mamografía o en el TAC. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. móvil. TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. En la mamografía. cualquiera que sea su tamaño. inferiores a las del T4 (edema.

PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. PT2a. pero debe seftalarse. T4c. T2b. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. PNx = No se ha valorado la invasión linfática. N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. Metástasis. Clasificación TNM postquirúrgica. Clasificación TNM preterapéutica. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia.5 cm o menos. . PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. Ganglios linfáticos regionales. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales. Ganglios regionales. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. PT3b equivale a T3a.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s. PT4a. II = Tumor de más de 0. T4b. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro.INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. PT4b. T3b. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis. PT2b equivale a T2a. PNla = Micrometástasis de 0. Clasificación TNM postquirúrgica. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral.5 cm pero menos de l. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. PT3a. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro.i existen o no. Tumor primario.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro.2 cm o menos de uno o más ganglios. PNlb = Metástasis mayores de 0. PT4c equivale a T4a. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ). N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo.

sin otros signos clínicos. TIb.. T1b T2a. Estadio 1 TIa. e) Cuando hay ambas cosas. T4c Estadio IV Cualquier T NO. Ox 01 02 03 == == == == No valorado._ cualquiera que sea el tamaño del tumor. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. Alto grado de diferenciación. Fase evoluUva. a) CUnicamente benignos. T2b. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. Edema de brazo. TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. T3a. NI == Movilidad axilar. Clasificación TNM resumida. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa). NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . Moderado grado de diferenciación. N1a N1b NO.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico. NIa MO NIb NO. Oasificación por estadios. T4b. T2b Estadio 1110 T3a. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. T3b Estadio IlIb TIa. T2b T2a. b) Edema de piel. b) CUnicamente malignos. T2b. T3a. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. T1b. T2a. TIa. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras. infiltración o ulceración. N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. T2a. T3b TIa. T3b T4a. TIb Estadio 11 TO.

ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. 5. Las diferentes categorías de T. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. La letra M significa metátasis a distancia. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. 2) metástasis múltiples. Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. 7. Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. Ganglios axilares no comprometidos. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama). Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. Fijación sólida del tumor a la pared torácica. En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. pero con un diámetro transverso menor de 2. óseas. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. 8. N y M que pueden existir. Estadio B: Sin edema de la piel. ni ulceración. 3. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado. incluyendo: l. . Edema de brazo. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. etc. 3. ni ulceración. pero no las de M.5 cm o más). por ello. ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar. Metástasis mamarias internas.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. 5. Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Estadio A: Sin edema de la piel. 6. Ganglios clínicamente afectados. 2. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales. 4. Ulceración de la piel. Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama).INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. por experiencia. Metástasis distantes. 4. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna. hepáticas. Nódulos satélites en la piel. . 2. Carcinoma de tipo inflamatorio.

salvo algunas excepciones. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores. A mayor Pev peor pronóstico. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio.cuando existen más de tres ganglios positivos. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. papilares. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100. Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica. Los N.202 CÁNCER DE MAMA 1. 1. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100). Una modalidad. Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. manera ordenada. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. incluye también el vaciamiento axilar. se produciría la diseminación generalizada. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales.pronóstico negativo. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable. ganglios axilares y ambos pectorales. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. La mastectomía radical.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador). completando o no esta cirugía con radioterapia. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor. Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento.tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100.6. La presencia de adenopatías es un factor . consiste en la extirpación en bloque de la mama. tubulares. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de . terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. Los cánceres medulares. hasta la década de los sesenta. del individuo enfermo. del tumor y del estadio. cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896). han sido abandonadas. la ampliada.

La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama.). La tumorectomía. El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados. Históricamente la radioterapia. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos. definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. mastectomía radical o simple más radioterapia. alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos. Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional. Aunque ninguno está terminado. Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. La terapéutica locorregional por ella misma. etc. Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. La segmentectomía. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI.INTRODUCCIÓN 203 simple. en el que . La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar . Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as.. dietilestilbestrol. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma. A los 10 afios.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona. el pronóstico es claramente mejor. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. o excisión del tumor seguida de radioterapia. La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales.laramente la supervivencia. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos. Más recientemente. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical. es incapaz de curar más del 25 por. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI. parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. el actual. el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años. seguida de radioterapia.

.. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía). estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos. El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0. 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. Por el contrario. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos. las enfermas tratadas con cirugía radical. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo. fueron randomizadas en dos grupos. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. En él. en los cuales. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. La combinación de S-FU. En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas. al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas.204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que. Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. En el momento actual. metotrexato.4 por 100 más alta.15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas. Por el contrario. además del locorregional. las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica. tenía de uno a tres ganglios axilares positivos. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos. ya que cuando ésta era adecuada. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas).

Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal.DHTR+ . La irradiación también puede ser utilizada en la castración.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 .1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico. El tratamiento médico puede ser hormonal. .8. Factores dependientes de la paciente. Receptores RE . De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4.dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros. La experiencia acumulada.PgR+ Tomada de McGuire. aunque es pronto para confirmarlo. También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas. Presencia de receptores 1. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. -Metástasis mediastínicas. Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas.DHTR.PgRRE + .INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada.. La ra. La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados). Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos. que cursen con importante disnea. T2 Y No).DHTR+ .DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman. pulmonares. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2. quimioterápico o combinación de ambos. en presencia de signos neurológicos. disfagia o dolores opresivos retroesternales. ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3). Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. -Metástasis cerebrales. hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad. 1. Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti.

MAP = medroxiprogesterona.. Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones). como los andrógenos. otros factores como la edad.---- Aminoglutetimida . 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén. . cerebrales y linfangíticas pulmonares. Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? .... Algunos de ellos. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal. intervalo libre..1. BR = bromocriptina.206 CÁNCER DE MAMA No obstante.. PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo.". en las metástasis hepáticas. todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación. Recidiva Recidiva Fig.. o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A.O.O.-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -.. El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal. el intervalo libre es menor de un año.1. A. Tratamiento hormonal.. estrógenos. lugar y tipo de metastalización. si no se dispone de receptores. = aminoglutetimida. -A" . 10.. cuando la enferma tiene menos de 35 años. suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso. N. ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l . La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses. Excepto la Adriamicillar . Muchos fármacos se han mostrado útiles. y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros. FLU = flumetosterona. En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre. Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10.

2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP. Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7. Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF. (cuadros 7. estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta. Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración. La eficacia y la duración de la respuesta. Por ello.8 Y9) La mayor parte de ellas. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC). si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10). es difícil precisar cual es el mejor tratamiento.INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos. derivan del esquema original de Cooper (CMFVP).8. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® . Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV). con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. En el momento actual. Como conclusión. 1. Por el contrario. pero cuando aparece la recidiva.5 9 .5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8. Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P. parecen superponibles. sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores. Poliquimioterapia en cáncer de mama. las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia. así como un aumento Cuadro 8. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos.

5 9 10 6 8 8.3 26.0 Cocconi Tormey P.2 10 5 13.0 41.7 13. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos). Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén .0 29.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11.0 72.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.5 10 10.0 55.4 8 10.6 72. .0 50.5 6 7. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann.0 40.0 50. Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa.0 46. Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10. Vincristina® • Adriarnicina® .0 51. Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13.5 3. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6.

Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo. si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia. Tampoco está claramente definido el tipo de . Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes. Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral. pero oscila entre el 2. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. condicionará la actitud terapéutica a seguir. Cuando no hay nódulos palpables. El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. diva local que se acercan al 50 por 100. Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia. actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12. Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia.cirugía a emplear (tumorectomía. La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. La práctica ausencia de afectación ganglio- . es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas. con una mastectomía simple. A pesar de los excelentes índices de control local. Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo). han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. Nuevos enfoques. El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100. ni el momento óptimo de su utilización. Por ello.

que decrece la inmunidad celular de la madre. la elevaci. a.e tal forma. y se piensa que el 2. que un 50 por lOO de ellas acuden b:. Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos). confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T.ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno. b. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional. la mastect<?mía radical. de tal forma. Segunda mitad gestacional.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos.mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer.3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable. conlleva a pl. estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ).2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico.1 etapa. sión muscular y d~rmica. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). es el método electivo. por la cual. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer.aje. en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente.210. la bilharziosis. feto viable..s inoperables. se ha publicado. Asimismo. se podría considerar al emban~. hacen i. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico. Primera mitad gestacional. La ~erapéutica quirúrgica. es frecuente la inva. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. 2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad. áreas de tumor invasivo. Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante .a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre.nnecesaria la disección ~lar. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes. a. d. cortisol alguna acci. se ha intentado explicar debido. 2. 2.

5 Pronóstico rámide. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl. Pi2. 46. FISCHER. después de cer<.tienen un índice mayor de recurren. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea.. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida. B. P. qisemin.. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc. REDMOND.: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance.a CuEVAS TORRES. etc). B.ble se realiza \. 15. C. 1980. BEDWANI. como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire. C. de la universidad Mi~hoacana de. P. 23:.ada subclínica (radiografía de tórax. Ed. Editorial Univers. 41.. ya que los tu1170-1178.Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen. P. VENONESI. .1e en el l.. C.. 1907. 1980. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql.itaria. J. REDMOND. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED.: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD.lmament~ ca.lo.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia. 46. J.28. LAWRENCE.cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años.a. presenta mejores perspectivas de supervivencia... la supervivencia informada por Peters. Otro factor pronóstico.' ' re. 234-251.ón terapéutica. of the breast. xeromastografí. R. G. 0-519. and breast cancer. NASCA. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI.: Cáncer de rnarn~. Sin embargo. Cancer. J. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease. American College 01' Surgens. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1.BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \. W. 0-1512 II . FISHER. clespués ele haber realizado una mastectOJ. individualizar cada caso. VALAGUSSA. 1980. 2917-2924. es decir. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia. J. la. C. Cancer.NDA.: mismos grupos tratados en la segunda mitad.. Y cols. ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2.iorarnos que no existe enfermedad.. E. VANA. PÉREZ MANGA. Madrid. O. E. común con la mujer V. 1978.sciminants for S-year treatment failuIlI. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. Pathologic Findings frorn the National SurAsí.. 64. Al ser vÜl.A..lí debemQs ser s\.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. Bibliografí.. tratados en la primer mitad gestacional fU\. tores hormonales en el tumor.utos al plaJ1tear a la pareja la. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual. 908-918. A... de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto. 45. Michoacán México. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill.. 1-19. 1983. Si en el momento del diagnóstico. et al: Relationship of hair dye use. S.9 1 Ann Surg.. es la determinación de recepwing radical mastectorny. Cancer. SANTOS M1R.4 Estadio clínico IV Aq\. Di. T. 1980. BONADONNA. octubre de 1981. En aq\leHas pa. opci. Carcer Inst. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación.nía radical y no antes de tres años de observación. N. Histologic Grading of Breast Cancer.NEMOTO. J. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. San Nicolás de Hidalgo de Morelia. zo' a. R. mores RE.

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junto a la radioterapia y lo quimioterapia. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. Por el contrario. darán lugar a la. Es indudable que en el momento actual.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos. fundamentalmente por su localización. dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular. tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. Todo esto hace que. se puedan realizar extirpaciones más precisas. como resultado. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. Así. 214 . así como del empleo sistemático de la microcirugía. En otras ocasiones. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. ya que rara vez dan lugar a metástasis. y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo. En gran medida. Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN).

un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme. Existe una predisposición especial por la raza blanca. -Factores virales. si bien se han implicado: -Factores genéticos. en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento). 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000.6 por ciento). Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños. antracenos. Existen varios productos químicos (nitrosureas. Han surgido controversias. Posteriormente. la esclerosis tuberosa. los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. En la edad infantil. aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre. en el grado de malignidad. Por el contrario. los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones. Sin embargo. Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos. La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. siendo solamente superadas por las leucemias. los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. así como. Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. Del total de los tumores que afectan al SNC. No obstante. De hecho en los niños.) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. ción de un virus latente.4/100000. sin embargo. hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). teniendo su menor incidencia en la raza negra. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. Así.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas. -Factores qu(micos. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer. etc. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. sino además en cuanto a la calidad de la misma. del Río-Hortega publica su clasificación. quizá esté en relación con la activa. síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas). Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales). han . En el adulto.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa. En 1945.

Papilar 4. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1. 3. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. Tabla 11. 4. 2. 7. 5. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1. que es una de. Nosotros. las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. 2. Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11. Astrocitoma de la línea media a) . La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor.216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. en nuestro Centro. 6.1). 4. Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3. Epitelial 2. Celular 3.cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2.. I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . 6. 3. 5.

Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. extrapineales b. Papiloma de los plexos 2. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l.).11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación. 3. pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2. Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV . Meningioma 2. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11. Malformación vascular arterio-venosa 3. etc. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. 5. 6.) Tumores disembrioplásicos l. 4. Clásico 2. Hemangioblastoma cerebeloso 2. Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1. Desmoplástico 3.

va a aparecer un síndrome topográfico focal. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. del equilibrio. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia). 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo. vértigo. La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. hendidura esfenoidal. 2. 3. El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. y sin relación con las horas del día. pueden aparecer vértigos. movimientos bruscos. compresión del abdomen. .ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1. Se deben a la distensión de las meninges. que aumentan con el esfuerzo (defecación. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). de la marcha. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat. Afectación de los pares craneales. En general. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. afectación de los pares craneales. Hipertensi6n intracraneal. Cefaleas. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal.218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. De intensidad progresiva. Generalmente de aparición matutina o al despertar. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. alteraciones de la visión. crisis comiciales generalizadas o focales. A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas.). suelen ser bruscos. etc. tos.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. etc. Vómitos. Oanglioneuroma 2.turaleza y localización del tumor. etc. El III par craneal (nervio motor ocular común). Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno. (Continuación. paredes vasculares o sa. alteraciones de la conducta. Ganglioneuroblastoma 3. 1. vómitos y alteraciones del fondo de ojo. aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. 4. seno cavernoso. cefaleas.

dismetría. hemianopsia y hemiplegia en ancianos. motoras y mixtas. amaurosis. Proptosis progresiva. cráneo hipertensiyo. pérdida de autocrítica. vómitos. Cráneo hipertensivo. amenorrea. En los estadios muy avanzados. temperatura. epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. disminución de líbido. Síndrome de Brown-Sequard. Discromatopsias. etc. diabetes insípida. Dolor orbitario. anomalías sensoriales y motoras. Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. letargia. hidrocefalia. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). acalculia (síndrome de Gertsman). ceguera cortical y agnosia visual. Cuadro clínico. caída del bello axilar. apraxia motora. disdiadococinesia. espasmos musculares. hiperreflexia. auditivas. peso. Disminución de la agudeza visual. Parálisis espástica e hiperreflexia. hemianopsias. El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. trastornos de la sensibilidad. nistagmus. según localización. alteraciones visuales. agrafia. dolor. superficie. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. irritabilidad. Manifestación cifnica Cefalea. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). aumento o disminuCión de la líbido. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. incontrol de esfínteres. volumen. cambios de personalidad (depresión-euforia). Paresiaespástica.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema. Hidrocefalia. Alteraciones vestibulares y acústicas. Ataxia de tronco.2. apatía. cefalea. epilepsia. Ataxia de extremidades. Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. Pérdida de conciencia pasajera. pubiano y barba. alucinaciones visuales. trastornos en la olfación. acromegalia.

astrocitomas hemisféricos. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. Su potencial de malignidad es muy variable. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. como un evidente factor pronóstico. Asimismo. Sin embargo. Alteraciones de las constantes vitales. desde tumores francamente benignos. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11. Crisis comiciales. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. ependimomas. propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme. . tumores de la glándula pineal. etc. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo. hasta los malignos. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. 5. Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. vascularización. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. síntomas cerebelosos. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad. pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. 6. Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. ependimomas. que no se puede controlar de forma efectiva. c) Signos de falsa localiZ4ción. La diseminación sistémica es muy rara. meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. meduloblastomas y meningiomas malignos. los meduloblastomas. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales.

El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros. La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. 0 ventrículo). subfrontal y esfenoidai.5 por ciento). Más frecuente en el sexo masculino (2:1). Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. por encima del diafragma de la silla turca. De hecho. d) Ependimoma Es un tumor pediátrico. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados. más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa. No son encapsulados. h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar. lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. 0 ventrículo). asimismo. lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario.5 por ciento de los tumores del SNC. pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma). j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1. Son tumores benignos. Se presenta principalmente en jóvenes. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4. c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años. Sin embargo.CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. especialmente a nivel del clivus. Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5. Predominan en varones . Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente. los gliomas del nervio óptico de los nifios. tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. Representa el 2. Son benignos y de crecimiento moderado. Se localiza en el cerebro (4. aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. er ventrículo. La mayoría son histológicamente benignos. El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC. fundamentalmente. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento).

Al contrario. Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7. De praeticarse. etc. de la calota en meningiomas. pinealoblastomas y teratomas. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. en principio. los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. alteración de la conciencia. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación.222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2. 7. tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria.5 TAC Es el método diagnóstico de elección. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). hidrocefalia. Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía. La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas). etc. etc.). craneofaringiomas y algunos meningiomas). por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. a y 3. etc. dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud).1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea. vómitos. Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC. se localizan dentro de la silla turca (intraselares). campimetría.2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría. los adenomas basófilos son secretores de ACTH. a década de la vida. obesidad. para después invadir estructuras vecinas.3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes. comprimir el quiasma óptico. 7 Procedimientos diagnósticos 7. diabetes insípida. de la silla turca en adenomas hipofisarios.). etc. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7. Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico. También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas. El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal.). 7. alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. gammagrafía isotó- . ventriculografías. La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico. especialmente los adenomas cromófobos·. Al contrario.4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. Otros tumores son: gliomas. Todos son tumores propios de los adultos que.

la resección completa y la resección incompleta.alidad. antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica. Esta técnica.6 Arteriografía Después del TAC y. mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa.1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo. 8 Tratamiento 8. absceso cervical. facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. a) En este grupo incluimos la biopsia.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. siempre que cumplan ciertos criterios. cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste. La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado.. En el resto de los tumores. disfasia. etc. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva. hasta la actu. El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. aneurisma. límites bien definidos. Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). . etc. Para la práctica de esta biopsia. 7. . b) En algunos tumores. plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos).Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses. o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo. debido fundamentalmente a su localización. sin embargo. puede intentarse una reintervención. Sin embargo. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos. 7. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. neurinomas del acústico y meningiomas.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida. extensión e infiltración.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. es muy difícil conseguir su resección completa. así como edema peritumoral.TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior. b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. bien en el momento de la prueba o posteriormente. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos. en algunos casos. ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia). puede visualizar el tumor.). por ejemplo: .). . aún en experimentación. Estos criterios contemplados ampliamente son: . Así. En los procesos profundos. presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste.7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico. El TAC dinámico. basándose en las imágenes del TAC. se han ideado equipos de estereotaxia que. Sin embargo. permite depurar el diagnóstico.

tal como se describe en el primer apartado. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. utilizando quimioterapia adyuvante. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. En las lesiones de tipo quístico. se utilizan campos angulados. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). radiosensibilizadores. hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. se reduce la dosis en un 10 por ciento. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar.. cuando ésta da lugar a clínica. Posteriormente.perbárico. 8. aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. CCNU. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor. se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas. 8. aún en la imposibilidad de resección. Posteriormente. con filtros absorbentes. Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones). hiperfraccionamiento. arco y cicloterapia. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática. según las técnicas citadas en el apartado anterior.2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical. a) De los estudios randomizados. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. b) Meduloblastomas yependimomas.1 se representan los volúmenes blancos. con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. el aspecto farmacocinético. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. En los niilos. Los campos de irradiación son relativamente complejos. oxígeno hi. metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26. Para ello. etc. Por un lado. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. Técnica: en la figura 11. parece desprenderse . En algunos casos. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU.224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. por debajo de los 3 afios.. La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones).3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. -El intervalo libre haya sido superior al afio. hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. y con intención paliativa. Por otra parte. la adición de BCNU. etc.

1. .TRATAMIENTO 225 Fig. 11. 3 Craneospinal. 2. Irradiación localizada. Holocraneal. 1.

KEITH. New York. Pediatrics. iEd. 94.. their biology and their patbology. Philadelphia. Tumorsof the brainand :skull. R. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L. Nortb-Holland PublishingCompany. p..46. 3.80070 60-70070 . J. D. BRUNO. S. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas . pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70. Appl. Ed.. E.. yools. Handbook of Clínical Neurology. D.. 226-228. W. 1974. Y ACHUT.e.. En Brain's Diseasesof the Nervous System. esp. Oxford University Press. 1949.. clin.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods..~ Brain tumors inchildren. 1926. 'OSBORNE. -.. N. 1965. W. Neurophysiol.. Grune Stratton. por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. L. Ed.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva. WALTON. 1983. ZÜLCH. Springer.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA. H. Oxford. P.: En Pediatric Neurosurgery. K. BUROER. NASHOLD. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar. 1982.: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis. Por otra parte.. BULLAlID. J. cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante.226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses. y KERNOHAN. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. Ed. L.. W.. Rev. New York. y CUSIHNO. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados. McCRAIo. :839-844.: Brain tumors. B. Lippincott. 1964. New York. J. 1977. Bibliografía BAILEY. 188. Amsterdam. Ed..

Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. Por el contrario. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior.FISIOPATOLOOiA 227 B. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. próstata. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. b. Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. Presión directa sobre el tejido nervioso. melanomas. variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas. relativamente infrecuentes en el cerebro. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. c. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~. sarcomas. incluso con una intervención urgente. Ocasionalmente. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta. Los ependimonas. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas. Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. El mecanismo más importante es evidentemente el primero. pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas.3) puede ser extradural o intraduraI. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización. linfornas. La localización (tabla 11. pulmón y riñón. Por este motivo. etc. Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. En igualdad de condiciones. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido.

228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). cordomas. epidermoides. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100). epidermoides. melanomas. melanomas. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. lipomas. dermoides. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . oligodendrogliomas. neuroblastomas.. hemangioblastomas. no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. etc. teratomas. lipomas. repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas.3.. Localización. etc. Dentro de éstos. son"los llamados tumores en reloj de arena. carcinomas. linfomas. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas. Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales.

La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. Así. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna. que representan los dos tercios del total.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. aunque presentan alteraciones de los intercostales. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. Por progresión de los síntomas debe entenderse. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. tanto el empeoramiento de los ya existentes. Con los métodos actuales. Las astas dorsales también pueden ser afectadas.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. 4. especial- 4 Características clínicas según la localización 4. pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo. aumento de la presión intraespinal como en la tos. la lesión será inferior a C7. Un síntoma frecuente es el dolor. etc. Los . En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. mente en los tumores extradurales y extramedulares. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión. otros tumores como los ependimomas. La sensibilidad profunda . presión sobre las apófisis espinosas. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. originando una marcha paretoespástica. como la aparición de síntomas nuevos. compresión de las yugulares. sean benignos. 4. El dolor más intenso suele ser radicular. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia. pero el signo de Babinsky seguirá presente. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa.

La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical. por compresión crónica. El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares. Sin embargo. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos. con el consiguiente desplazamiento de la médula. ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico. 5 Procedimientos diagnósticos 5. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total). Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo.4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. especialmente los metastásicos o en aquellos que. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. aunque el valor es más académico que práctico.3 Radiología simple 4. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico.1 Historía clínica y exploración neurológica 5. la parálisis ya no suele ser recuperable. 5. como en el caso de los neurinomas. pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos. Si este blo- . cuando el déficit sensitivo es severo. Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión.

En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño. permite detectar masas tumorales medulares. hematomas extradurales.1. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. facilitando la extirpación. aunque de todas formas. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía. La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos. cuya extirpación puede producir graves trastornos. la intervención se debe efectuar lo antes posible. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles. extrusiones discales. hematomielias. Las hernias discales mediales.6 TAC medular Esta técnica. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical.TRATAMIENTO 231 5. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. Sin embargo. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico. de reciente implantación. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . La histeria. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. con compresión de la médula. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo. pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. etc. puede hacer la diferenciación imposible.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. 5. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. La electromiografía es muy útil en estos casos. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión. Incluso cuando la progresión no es rápida. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía. 7. 7 Tratamiento 7. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones.1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos.. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar. La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. a no ser por la mielografía.

evitable extirpándolo en varios trozos. Los ependimomas. neurinomas y la mayor parte de los ependimomas. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados. Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura.. La . La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. 7.1. un alto porcentaje de epidermoides. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas. sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares. Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. pulmón. y la intervención no está ya indicada. No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza. Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos. mediante aparatos de mega y supervoltage.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. mieloma. dermoides. preservando en lo posible la aracnoides. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas. ya que su progresión habitualmente es más rápida. hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento). son directos sobre la lesión más un margen de seguridad. no se deben radiar. Los campos de irradiación. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención. La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular.duramadre se debe abrir en la línea media. dado que su crecimiento es muy lento. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque.3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor.2 Tumores extradurales . Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. mama. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes. 7. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales. . Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara. etc. en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. si han sido extirpados totalmente. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas.2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos. La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral.1. 7. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. Estos tumores suelen ser muy vascularizados. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío.

Barcélona. W. . 1961. Fundamentos de Neurocirug(a. 1974. Vol. Edition Medicales Flammarion. Tomo 17..BmuooRAFÍA 233 Bibliografía BRYAN BENETT. II. Neurolog(a Fundamental. L. Essentials 01 Neurosurgery.. Scientific Publications. 1980. and BRUYN G. COCA J. 1979. AROUELLO C. Part II. VINKEN P. Handbood of Clínical Neurology. M. G. BARRAQUER BORDÁS Neuro-Chirurgie. Tumours 01 the Brain and Sku//. HENRY POURPE. Introduccion a la Neurociru- grao Salvat.. 1968. IzQUIERDO J. RICHARD HAYWARD. M. 1981. J. BLÁZQUEz M. MARCEL DAVID.

los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. según su localización. tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. No es posible. complicada con procesos infecciosos intercurrentes. de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos. por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico. 234 . lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. Ahora bien. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales. por lo tanto. sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas.

la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento. Procesos irritativos crónicos. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. cigarrillos. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. Encías superior e inferior. -Linfoepitelioma. masticadores de tabaco. Mucosa oral. -Masticadores de nuez de Betel. 1. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. Paladar duro. -Carcinoma adenoidequÍstico. -Melanoma. Es la le- . Inferior: suelo de la boca. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. 1. -Carcinoma mucoepidermoide. • Fibrosarcoma metastásico. Superior: paladar duro. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. Deficiencia de los hábitos de higiene. -Alcohol. -Síndrome de nevus basocelular.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas. -Tabaco: Fumadores de pipa. Porción móvil de la lengua. -Prótesis mal adaptadas y caries dentales.. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico. -Xeroderma pigmento. Suelo de la boca. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing. • Condrosarcoma. -Metástasis de otras localizaciones. -Linfomas. 3.4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad. Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson. 4. puros. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual). -Plasmocitoma. -Exposición a la radiación actínica. 2. 1. de los cuales mueren 5000 durante el primer año.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070).CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. Enfermedades venéreas: -Sífilis. -Exposición al viento y al frío.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio.

pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. En su forma simple. 2. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. Liquen plano El liquen plano. podría resultar que estos carcinomas. Tiene un curso crónico. enfermedad crónica de la piel. Desde el punto de vista histológico. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. clínicamente benigna hay queratosis. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. b. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. zonas de cicatrización y leucoplasias. Leucoplasia simple. aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. Además. Leucoplasia grave o maligna. 1. Queilitis abrasiva precancerosa. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias. que se acompaña de irregularidad de las células basales. Las estructuras profundas del labio son normales. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. traumática. Queilitis glandular o de tipo purulento. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años. ten. Queilitis actínica o exfoliativa. americanos y del mediterráneo. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. etc. moderada hiperacantosis.. Sin embargo. 2. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. que se encuentra raramente en la cavidad oral. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . Se presenta en los países europeos. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. irritativa. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. que sangran fácilmente al contacto. hipercromismo nuclear. y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. o realmente precancerosa. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna. actividad mitótica de grado medio. dencia a la atipia celular epitelial. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. c. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 .

T o No evidencia de tumor primitivo. Tz. 3. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. 4.wen). M I Presencia de metástasis a distancia. 2. T Tx 1. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico. el borde lingual y la mucosa labial. T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. así como de las cadenas linfáticas de drenaje. No No evidencia de invasión ganglionar. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. senos. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. rodeado por un halo citoplasmático muy espeso. 5. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral. TIs Carcinoma in sifu. T3. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital. en el resto de la cavidad oral: hueso. lengua. 6. cuello. N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI . Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión. Esta evolución ocurre por lo general. aunque con frecuencia degenera en cáncer. etc. T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso.. M Para designar metástasis a distancia. insistiendo en antecedentes personales patológicos. único o doble. 1. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡. Historia clínica completa. historia de cáncer. T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. Ni Nz. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático.) y tórax en dos proyecciones. etc. Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. Mo Ausencia de metástasis a distancia. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. etc. piel. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. piel de la cara. al cabo de muchos afios. placa oclusal. Biopsia de la lesión. Histológicamente además de la acantosis. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión. Radiografía ósea (ortopantomografía.5 Procedimientos diagnósticos 1. etc. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat. músculo. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión.6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo.

purulenta y maloliente.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. 1.1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. La relación hombre/muj~r es de 10/1. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. grueso y con edema perilesional. Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados. Verrucoso. se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). Exofítico. excepto cuando no son tratados adecuadamente. siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado). se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. presentando el labio un aspecto indurado. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior. Ulceradoinfiltrante. 1. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- .2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad. 2. Es la forma más frecuente. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo). Ulcerado infiltrante. sobre todo en la mucosa de cavidad oral. Cada afio en EE. 2.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. con poca tendencia a infiltrar en profundidad. Verrucoso. 2. 2. de aspecto nodular. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias. Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. Las metástasis por vía hematógena son raras. ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel. mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media. las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. parecido al cuerno cutáneo. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide. Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores. Exofítico. Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional. 3. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. de bordes firmes y superficie sucia. 3. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento.UU. que invade más en profundidad que en superficie.

Dada la envergadura de este tipo de cirugía. su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales. etc. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular. Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. en general. tanto del labio como del resto de la cavidad oral. En lesiones de mayor tamaño. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables.4. Ahora bien. además de una adecuada metodología. ambiente. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular.1 Labio inferior En general. -Tumores que afecten a la comisura. tomando en cuenta su medio ambiente. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna.4 Tratamiento 2. ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. el tratamiento del cáncer de labio exige. y retromandibulares. -Tumores de alto grado de malignidad histológica. bajo índice de diseminación ganglionar. para extirpar la lesión en bloque. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior.). En las lesiones de tipo verrucoso. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. 2. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- . etc. es preciso señalar que. debido a su alto grado de diferenciación. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales. en tumores de mayor riesgo metastásico.. aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas.CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). Es importante recalcar. deben ir seguidas de una cirugía reparadora. en particular al grupo superior. La diseminación a distancia es muy poco frecuente. una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente.

excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales. La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy.5-6. tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica. por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo.25 mm de Cu + 1 mm de Al). permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. Radioterapia de ortovoltaje La. Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días. En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. . por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje. la técnica diferida (<<after-loading»). Curiterapia. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias. La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta.60Co y/o aceleradores de partículas (electrones). -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0. Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación.4.5-6.5 semanas. 120-150 Kv (filtro de 0. En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado.5 semanas. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección. En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello.2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior. calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud. está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy. 1 cm de profundidad. 2. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto.5 mm de eu + 1 mm de Al). administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). Dosis total de 55 a 65 Gyen 5. En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico.

infiltrante o mixto. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100). ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que. constante e intenso que. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente. Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula. En el caso de los tumores del suelo de la boca. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. debemos resaltar que. en su evolución. En cualquier caso infiltran en profundidad. Son más frecuentes en . ulcerado. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado». GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca. disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante.1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. sufren necrosis parciales. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales. Los laterales crecen directamente hacia la encía. en estadios avanzados. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. con la infiltración lingual. En este punto. bordes lateral dorso y cara ventral.CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. Finalmente. La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida. El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos. Puede acompañarse de sialorrea.

4 Tratamiento 3. sobre todo.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores. entre el implante yel hueso. las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral.1 Tratamiento de la lesión primitiva . En las lesiones pequefias (TI). que obtiene resultados similares. Las metástasis sistémicas son raras. el superior y. ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy).242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. en el caso de tumores anteriores de lengua. La técnica quirúrgica mas recomendada.5-2 cm. 3. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV . suelo de la boca e 3. está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula. además de antibióticos y terapia nutricional. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. por fin. si bien. que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas. La alta incidencia de invasión ganglionar. Las lesiones de la punta de la lengua. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula. Por el contrario. 3. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo. Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora. ni la cirugía.2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido. Sin embargo. la totalidad de las cadenas cervicales. es la glosectomía parcial.4. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. Posteriormente. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar.4. En el caso de adenopatías palpables. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local. En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. Asimismo. y/o lengua. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. el grupo yugular. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. La radioterapia. posteriormente. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca.

buccinadores y. Salvo en casos muy avanzados.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. Se localizan principalmente en comisura labial. es preferible utilizar la cirugía. mandíbula y fosa ptérigomaxilar.1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios. a los ganglios cervicales superiores. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. hueso. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel.. son de crecimiento lento. con mayor infiltración en profundidad. 4. mínimamente infiltrantes. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador. lo que repercute en el estado nutricional del enfermo. etc.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas. caries. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad. mientras que las de localización posterior.4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro. en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. con trismus y limitación a la masticación.CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. eletronterapia). etc. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. glios de drenaje. Respecto a los factores etiopatogénicos. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . bien diferenciados. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años.lgfa reparadora. La lesión es dolorosa. En el momento del diagnóstico. sangrantes. La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. curiterapia intersticial. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. tambi. 4. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas. invasión de piel. podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia. las metástasis sistémicas son raras. creciendo en superficie y profundidad. posteriormente. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. la saliva sanguinolenta. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías. 4.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática. En lesiones grandes. paladar blando. La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral. reborde alveolar.

4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea. abombamiento del paladar e infección sobreañadida.5-6 semanas. Superv. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100. disartria. a -6. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. sobre todo. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5. de la misma forma. No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores. Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. en tercio posterior. aparece disfagia. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas. S.244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. Invaden la mandíbula en profundidad. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior. En los casos avanzados el dolor se acentúa. sin embargo.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía. a década de la vida. se recomienda radioterapia externa (60CO. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S. el seno maxilar o el paladar blando. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso. Al contrario.3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares. Se localizan preferentemente en la encía inferior.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. Los de paladar duro observan una conducta similar. trismus. . Estadio I S. que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis.

En Noruega. 5.2 al 0. Por otra parte. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968). El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial).1 Incidencia Representan del 0. 8 37 Modificado de Horton and HilI. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. 6. Saunders Co. existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. 1977. cráneo y cavidad orbitaria.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos. con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes. Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral.5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100. La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum. . 520. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. Clinical Oncology. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. WB. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales. nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud. 6.

Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. M I Presencia de metástasis a distancia. Estos tumores se diseminan localmente. Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. es decir N3b: derecha. T3. M o No evidencia de metástasis a distancia. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. Ganglios homolaterales masivos. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. Nza izquierda). si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados. No hay ganglios clínicamente positivos. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide.4 Clasificación histológica 6.4. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente. 2.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. órbita. El carcinoma de células transicionales fue . etmoides posterior. uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. láminas pterigoides o base del cráneo. IV TI Tz TJ TI. de menos de 3 cm de diámetro. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. 1. siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. En cuanto a su grado de diferenciación. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla. nasofaringe. de más de 6 cm de diámetro. Tz. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. No evidencia de tumor primario. Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. Así. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6. ninguno mayor de 6 cm. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. esfenoides. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme.

siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. por lo que la 3. y que. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. las . Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. fue recogido por Gerrier. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. que aparece por lo general en el cavum. Sin embargo. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. 4. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. Neuroepitelioma olfatorio. al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio. que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. Ellinfoepitelioma. por su estructura microscópica. Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. Luc y Richard. Estos tumores al igual que los anteriores. Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. 5. En la segunda. no obstante. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. Sin embargo. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. totalizando 115 observaciones. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico. 6. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. En la primera. Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno.

siendo asi(40 por 100). Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. . Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única. el pleomorfismo celular. El tratamiento es quirúrgico. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales. 1.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. particularmente cuando la exére. Existen formas clínicas de rápida evolución 6. Son.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión. otros preoperatoria. generalmente regionales. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec.4. (40 al 50 por 100). tanto sis no ha sido radical. Son tumores de agresividad local. con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100. Afectan por lo general a las fosas nasales. Este tipo de tumor.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. aunque también a distancia. raramente a nivel de los senos paranasales. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados. son tumores de muy mal pronóstico. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar.lular no parece tener un valor pronóstico tan ción. pulmonares como óseas.mismo muy frecuentes las metástasis. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. 2. tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. postoperatoriamente. Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia.2. Rabdomiosarcoma En general. Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. 4. Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales.. en seno maxilar. en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100. La evolución parece estar rela.2 Óseos nasales. de evolución rápida y con gran tendencia. no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis. con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón).momento del diagnóstico. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales.4. la ulceración. 7. La profundidad del tumor. complementado con quimioterapia y radioterapia. así como a la diseminación a distancia. el grado de pigmentación. con recidivas locales frecuentes.6. Tienen gran tendencia a la recidiva local. yen este caso se localizan a nivel del etmoides. 3.

rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides. 6.6. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides. y de la existencia o no de erosión ósea.1. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales. hacia el seno esfenoidal. Presenta dos formas clínicas: a. tanto por la tendencia recidivante como metastásica. Realmente desde el lugar de origen. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar.4. b. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación.6 Vías de diseminación 6.1. 6. ya que raramente se extienden a la base del cráneo. El tratamiento de elección es la cirugía. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución. menudo difícil establecer su origen. 1) Tumores propios de las fosas nasales. 5) Parestesias o dolor en la region malar.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. tamai\o. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la . Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. que traduce el tamaño del tumor. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. 2) Tumores etmoidonasales. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares. En el 1 por 100. inferiormente hacia la pared antral media. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas. lateralmente a la pared interna de la órbita. 4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez. 2) Tumor visible nasogeniano. por orden de frecuencia.2. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo. ritmo de crecimiento del tumor.6.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. que indica la infección y ulceración del tumor. 6. orbitario o intrabucal. Cuando afecta al seno maxilar. cavum y base del cráneo. Por ello es a 6. medialmente a las celdillas contralaterales. Tiene una evolución mala. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides. por vía posterior. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal.6. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia.

En una etapa más avanzada se afecta el VII par. No tiene propagación anterior. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral. y provoca la desviación del globo ocular. porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla. y posteriormente hacia el seno esfenoidal. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico. en el límite con el paladar blando. septum y suelo de la fosa nasal. lo que tiene un gran valor diagnóstico. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). e interiormente hacia la cavidad nasal. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. 111. boca. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior. Desde el punto de vista clínico. próximos a la base del cráneo. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. medial y superiormente hacia la órbita.7. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos.6. invade el tabique y obstruye el otro lado. Muchas veces. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo. y frecuentemente causa trismus parcial o total. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. La invasión de la cavidad nasal.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz. en una etapa más avanzada. 6. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión. 6. se manifiesta como una obstrucción parcial o total. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable.1. primero en el lado comprometido y.7 Procedimientos diagnósticos 6.6. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. cara y cuello. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior.2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía. esta última región debe palparse . 6. El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. drenan en dirección posterior al cavum. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. ojos. en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo. apófisis pterigoides. nasofaringe. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad. El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar. etmoides y fosa nasal. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar. aunque la mucosa continue intacta. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior.

son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. 6. b. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral.7. Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. fijación o desplazamiento del globo ocular. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria.TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. -Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. no existe ningún signo específico de neoplasia. 6. 6. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. Si la sospecha es de un tumor benigno. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. opacificación de senos o fosas nasales. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. c. y si la piel de la cara está adherida por infiltración. Idem en proyección de Cadwell. 2. Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria. preferentemente en profundidad. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. pero el índice de sospecha es alto. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal. Radiografía lateral de cráneo. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no. debe efectuarse un completo estadio radiológico. 3.7. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. así como los hallazgos radiológicos. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular. Radiografía de la base del cráneo. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070. En conclusión. 5. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. masa de tejidos blandos. pero ante el hallazgo de erosión ósea.2 Radiología 1. al. 4. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal. TAC. igual que para determinar la inva- . Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax. erosión ósea.3 Biopsia Tiene una importancia capital. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. se debe efectuar una pequeña antrostomía. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas.

malignos de las localizaciones siguientes: l.252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor. qué casos son o no operables. b) Bases de la irradiación postoperatoria. 4. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. 2. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. Pared anteroinferior del antro. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología. En los tumores diagnosticados precozmente. Así pues. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. Edad avanzada. 1. reducción de su movilidad. tratamos de preservar siempre la órbita. 3. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. Extensión a rinofaringe. . Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. lo que facilita la invasión orbitaria. Contraindicaciones. en cada caso parti' cular. Signos clínicos de afectación del VI IX X. localización. o se extiendan al et- 6. 6. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). ya que las células tumorales previamente irradiadas. En los demás casos. excepto a nivel del paladar. Estado general deficiente.8.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. 6. 2. es determinar. tendrían una actividad mitótica mucho menor. comprobable por rinoscopia posterior.8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro.8. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. 3.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides). Extensión del tumor alIado opuesto. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo. la deformidad contraindica la cirugía. 5. XII pares craneales. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. 6. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía.

1970 Badib y colso. seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales. 7 Cáncer de nasofaringe 7. con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre. el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula. por razones no bien conocidas. Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente. Hamburger y Martensson. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. En estos casos la maxilectomía radical. 1933 Boone y cols o.8. 6.9 Resultados Véase el cuadro anterior. Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos. En algunos casos. precisa la exanteración de la órbita. 6. Goepfert. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial. Ocasionalmente. moides o región esfenoidal. 1969 Holsti y Rinne.1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . 1968 . Autor. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico. 1967 Morita y coIso. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas.

debe hacernos pensar en un cáncer de cavum. Lateralmente. El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). adenopático-cervical. . Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. 7. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas. -Deformidad y dolor. aún en milos muy pequefios (un afio. Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides.2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. invade la orofaringe. El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. 7. la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). de hecho. Representa ell OJo de todos los cánceres. (20070) Y por vía inferior. asociada a otitis de repetición. rinológico. sin embargo. . en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). en la cadena posterosuperior. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres. Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. inferiormente por el paladar blando. otológico. en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical. El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. observación personal). Hacia arriba. sobre todo.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. Por vía posterior rara .vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. -Obstrucción nasal y rinolalia. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico. Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. tinnitus e hipoacusia.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. por delante por las coanas. si bien se han descrito en todas las edades. infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico.

. hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. 7. lB. X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. X. IV. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. 7. fundamentalmente. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. III. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. VI. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. Alteración en la deglución. -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. -Rx tórax. Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. IV Y VI. laringe y faringe. infiltran los ganglios retromandibulares.4 Vías de diseminación Por vía linfática. insistiendo en antecedentes familiares. Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. Además del anterior. Miosis. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. Del agujero rasgado posterior IX. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum. de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello. IV. enoftalmia y ptosis palpebral. Por otra parte. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio. Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. geográficos y raciales.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica. rama oftálmica del V II. base de cráneo y TAC. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. Arreflexia palatina y faríngea. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores .CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Parálisis del velo del paladar. hueso e hígado. -Analítica de rutina.

En caso contrario. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV). oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). -sagital u oblicuos. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe.bien un vaciamiento ganglionar. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello.6.256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. por las complicaciones que esto supone. Ta No hay signos del tumor primitivo. así como los estadios.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica.6 Tratamiento 7. autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. seno cavernoso. respectivamente-. Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. 7. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. tanto para el paciente. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas. pasados varios afias de finalizado el tratamiento. Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. hasta una dosis de 50 Gy.6. Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy. En caso de afectación de la base del cráneo. fosa pterigoidea y orofaringe. debe incluirse ésta en su totalidad. e 7. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir).2 Radioterapia Es el tratamiento de elección. En general. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. como para el tratamiento radioterápico posterior. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales. Las categorías N y M. llegando a una dosis de 60-70 Gy. según extensión y/o histología tumoral. TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. los pares craneales o ambos. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum. buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. . Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas).7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. En las recidivas locales. En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. y especialmente en los linfoepiteliomas. seno esfenoidal. la dosis de 50Gy se considera suficiente. T4 Tumor que invade la base del cráneo.

2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. base de lengua o tercio posterior de lengua. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino.UU. dentaduras y prótesis en mal estado. III Pared orofaríngea posterior. fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias.5 Nutrición La mala nutrición. 4000 nuevos casos.1. frecuentemente presente en los alcohólicos. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres. vallécula. c.1.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total. Puede deberse tanto a su acción directa. b. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE.1. Asimismo. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco.1. 8. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina. El síndrome de Plummer-Vinson.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática. . y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe. puede ser un factor.1. 8 Cáncer de la orofaringe 8. superficie anterior (lingual) de la epiglotis. II Pared lateral: amígdala. mala higiene oral. 8.

es importante la palpación digital. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. 8. Asimismo. . la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso. principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida. El tejido submucoso. melanomas malignos. que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. 8. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área. especialmente el del paladar blando. Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin. 8. a partir de ahí.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. sarcomas. El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. de la extensión real del tumor. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol. los plasmocitomas.4. 8. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior. .2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta.4. Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales. aparte de la laringoscopia. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides. y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación. generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100). La mucosa que recubre la fosa amigdalina. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua. 8. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que. A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. etc.4. de las que el 50 por 100 son bilaterales. el paladar blando. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. la leucemia linfocítica crónica.2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. No se han identificado factores etiológicos específicos. agravándose la disfagia. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. que nos informa en la mayor parte de los casos. presenta un gran número de glándulas salivares menores. Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral.

Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor. 8. Valoración del estado general. como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica.Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente. En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. por último. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. -Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y. -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención. la vallécula y la base de la lengua. . Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros. debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del .Laringectomía horizontal supraglótica. pero ésta sigua conservando movilidad. como medida paliativa en tumores muy avanzados. -Comando. 8. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz. Radioterapia La biopsia.4.ltrantes. Asociación radioquiTÚrgica En general. . Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas.Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros. -Hiosubglosolaringectornía total. sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar. ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. hace que su indicación sea excepcional. beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea. unido a lo mutilante de la misma. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: . en algunas formas infiltrantes. . principalmente vegetantes.4. Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe. . es decir. incluyendo en monoblock el hioides. La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños.

Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ.1. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan). que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo. pilares. Hay que tener en cuenta. 8.1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. 8. el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100.1. existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica. Por esta razón. Desgraciadamente.2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar. 8. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores.5 por 100 de todos los cánceres. lingual y dentario inferior. Representa el 1-1. El resto corresponde a tumores Iinfoides. finalmente. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe.5. no obstante. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala. ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua. 8.5 Tumores de la pared lateral (amígdala. corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar. Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos. las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores. -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. Predomina en el sexo masculino (85 por 100). que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo.5. en el caso de los tumores linfoides. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión. -Inferior y medialmente infiltra . Del mismo modo. En nuestra opinión. Analizando una a una cada localización: .5. si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100. la evolución del tumor.el surco glosoamigdalino. según los estadios en las diversas series consultadas. Posteriormente. Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva.

cánceres de la propia amígdala palatina.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino. infiltra la cara interna de la mejilla. 8. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala. Pueden coexistir. trismus.5. Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. de las que el 20 por 100 son bilaterales.1. 8. 3. 2. A partir de aquí.4. hemorragias. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. con otro tumor de las citadas vías.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar.5. Estudio radiológico del marco óseo.3 Procedimientos diagnósticos 1. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago.5. Historia clínica y exploración. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de .4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar. Radiología.5. fetidez. La sialorrea. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados.5. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis. En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis. . 4. En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral. examen dtológico y tinción con azul de toluidina. indican ulceración e infección del tumor. Diseminaci6n a distancia 8. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo.5. La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular. 8.4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado.1. Diseminaci6n linfática 8.er Grupo.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos. 1 8. Biopsia. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior. hasta en el 19 por 100 de los casos.

c. Surco glosoamigdalino.2 Tamaño 8. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho. La radioterapia es el tratamiento más eficaz. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas. La cirugía queda como terapéutica de rescate.2 Tumores de mediano volumen (T2) a. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. así como las metástasis y los segundos tumores.5. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región. etc. Una lesión pequeiia.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados. Pilar anterior.5.4. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía. Pilar anterior.4. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales.4. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles.5. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca.2.2. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. d. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia. 8. es el tratamiento más eficaz. b. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. c.4. 8. cuando es posible. La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes. tratamiento de las infecciones. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual. 2. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. Amígdala palatina. Al contrario. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite. 8. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. la radioterapia constituye el tratamiento de elección. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección.4. Por ello.5.2. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular. utilizando la cirugía en primer lugar. tratamiento del dolor. o Grupo. El tratamiento de elección es la radioterapia.5. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz. Amígdala palatina. b. Además. Pilar posterior. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino. . La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. Surco glosoamigdalino. Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. Pilar posterior. es excepcional en esta localización. no infiltrante. 8. d.2. Por ello la cirugía. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa.

como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100).6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros. 8. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento.2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa.6. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico.3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia.isfagia. por inspección y palpación. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos.5. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior. extraordinariamente raras en la práctica. de la propagación . La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación. debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. 8. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar. El síntoma más importante es la d. 8.4. 8. Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre.7.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral. Biopsia. cruzado. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate. pueden ser controladas con radioterapia o cirugía.6. Valoración del estado general. Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia. está recubierto por una mucosa malpigiana. No obstante. 8. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas. se procede igual que en el caso anterior.5. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe. En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8.

Se presenta sobre todo en la úvula. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). técnicas de diagnóstico. 5) Valoración del estado general. fetidez e infección. Los carcinomas epidermoides son. Es un tumor irregular. . y ya en casos avanzados hemorragia. 9. linfomas.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. 8. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien. en general. con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior. b. invade anteriormente el paladar duro. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia.7.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . vías de diseÍninación.glandular (3-24 por 100). es importante la clasificación en base a su tipo histológico. localización anatómica y extensión. 6) Biopsia. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino. Posteriormente presentan odinofagia. Clínicamente adopta dos formas: a.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares.5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas.7. que un 13 por 100 son bilaterales. Vegetante. En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. otalgia. dada la mutilación importante que supone su exéresis.7. . 9 Cáncer de la laringe 9. adenopatía cervical. U/ceroinfi/trante. con menos frecuencia. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. El resto lo constituyen: melanomas malignos. etc. generalmente en el grupo subdigástrico. hacia arriba la pared lateral del cavum y. 2) Exploración cuidadosa del cuello. 8.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas.7. bien diferenciados.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles. 8. 8. sarcomas.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica.

tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. glotis y subglotis). las barreras anatómicas sólidas y. En efecto. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas. existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos.1 Barreras anatómicas.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. Sudamérica y Centroamérica. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. alcohol. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral.3. yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente. constitución. La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis. mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. mientras en el área mediterránea. por el contrario. Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. Las membranas La membrana hioepiglótica. Asímismo. es decir. por otro lado. 9. Barreras anatómicas 9. mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). Puntos débiles A. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia. estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores. Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. Sin embargo. Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. Los factores exógenos (tabaco. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI). El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. b.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior. Así. Así. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. La membrana tirohoidea. La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. ya que los factores endógenos (herencia.

A partir de aquí. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. De la extensión intralarfngea 9. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. desde el punto de vista oncológico. Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. -Ausencia del pericondrio interno tiroideo. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. y la mucosa del seno piriforme posteriormente. B. en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. la membrana cuadragular medialmente. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media. Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. salvo en algún caso determinado. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. c. por lo general. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides. Excepcionalmente. Desde allí. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico. por lo tanto. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides.2 Diseminación local Está . La resistencia a la extensión tumoral es relativa. su invasión condiciona toda cirugía conservadora. el cono elástico inferiormente. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente. a. b. a. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe.3. Del crecimiento intralaringeo ye. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio. No impide.

Tumor con extensión a la glotis sin fijación. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides. Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical. a través del cartl1ago cricoides. Lateralmente. Glotis Tis Carcinoma in situ. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal. Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas.c.3. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta. comisura anterior. Tla Tumor confinado a una cuerda. los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior. bajo. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. c. Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. T2 T3 T4 Carcinoma in situ. Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. No evidencia de tumor primitivo. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. Las lesio. ToNo evidencia de tumor primitivo. Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo. los puntos anat6micamente débiles. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas. destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). afectan con mayor frecuencia.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). To TI 9. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca. Tumor que se extiende más allá de la laringe. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. a. A partir de la cesibles al examen clínico. La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. Cánceres glóticos b. . . entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea.

Este tumor.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas. por lo que deben ser considerados en este capítulo. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica. Mo No evidencia de métastasis a distancia.268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti. . Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero. se trata de una lesión clínicamente maligna. NI Estadio IV T4 N2. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados. Carcinoma in situ. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. M Para designar la presencia de metástasis. TI Tumor confinado a la región. el papiloma del adulto. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. inicialmente benignos. A este grupo corresponden los papilomas y las querat. La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. grande y vegetante. se asienta normalmente en la región glótica. de asiento cordal Y" generalmente solitario. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9.5. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. a. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor. b.5. T3 NI No. T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. Puede destruir el car- . que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias. T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe.5 Anatomía patológica 9. / Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl. enfermedad viriásica de curso recidivante.3 Carcinoma verrucoso 9. ToNo evidencia de tumor primitivo. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil. moderada Ysevera.5. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. 9. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. N Para designar ganglios linfáticos regionales. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil. con citología normal. MI Evidencia de metástasis a distancia. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. No No evidencia de afectación ganglionar regional. desde el punto de vista estadístico. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación. T2.osis. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. T la Tumor confinado a un lado de la región.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos.

. ulcerado e infiltrante. fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta. incluso en las muestras repetidas. los antecedentes de otras enfermedades. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico. Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso. necesidad de carraspera.5. interesa conocer si es fumador y bebedor. parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía. pérdida de peso. mediante laringoscopia directa. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo. otalgia asociada a la deglución.Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja. además de obtener la biopsia.5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas. intensidad y orden de aparición. conviene que el patólogo observe la lesión. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto.La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica.5. 9. en general. disfagia y odinofagia. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos. 9. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia.0-11 YO-III respectivamente). especialmente laríngeas. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico. esputos hemoptoicos. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- . c. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. b. En cuanto a la relación de las característicr. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico. su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización. 9. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide.. En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta.6 Procedimientos diagnosticos a.5. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. y procesos inflamatorios inespecíficos. disnea. 9. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica. dolor localizado.

para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. g.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1. Tratamiento de la lesión local j. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. Asimismo. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. En las lesiones pequeñas. Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo. con el único in- . 9. aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico.7. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. que involucran la base de la lengua. la radioterapia transcutánea por sí sola. La tomografía computarizada. 9. durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. repliegues. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. aritenoides y pared faríngea posterior. ya que podemos caer en pleno tumor. b. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste. a) T la YT lb. e. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero.P. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. epiglotis. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. De una forma general podemos decir que: a. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. las abrasiones. espacio preepiglótico. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. complementada con radioterapia postoperatoria. teniendo en cuenta que la manchas de moco. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea. aportando unos mejores resultados funcionales. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación. Y lateral.

Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. El tratamiento de elección es la laringectomía total. menor de dos centímetros de diámetro. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. En el caso de adenopatías palpables. En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . Tratamiento de la lesión local a) T l. Cánceres supraglóticos 3/4. ampliándose el campo al mediastino superior. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección. En estos casos. con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. es preciso distinguir las formas superficiales. 1. b) T2.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. d) T4. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. b) N +. b) T2. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. c) T3. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica. acompañado de radioterapia postoperatoria. Resultados en función de la localización l. 2. por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. En caso de invasión glótica. El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. En el caso de adenopatía móvil. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • .

Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. con tendencia a la diseminación submucosa. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago. su precoz diseminación linfática. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. los senos piriformes y la región retrocricoidea. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión. borde superior del cricoides por abajo. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. cercanos a la base del cráneo. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. 3. En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. 10. La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. Inglaterra y Australia. El consumo excesivo de alcohol y tabaco. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios. no sólo en sus primeros estadios. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. . la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico.272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. Es más frecuente en Dinamarca.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides. La hipofaringe está provista de una rica red linfática. Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. La corrección de estas alteraciones pa- 10. raras veces visibles clínicamente.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino.

P.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados. 10. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). . El esofagograma. 10. Las laringografías en proyecciones A. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. 10.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal. los músculos o los cuerpos vertebrales. Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal. La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. difíciles de palpar. como síntoma de disfunción deglutoria. 4) Radiología: a. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea. b. y L.5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior. Las adenopatías. frecuentemente bilaterales. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10. salvo en los casos de total obstrucción. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. La sialorrea. aparece en los estadios avanzados. c. La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe. Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales.

y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva.s 10. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo. Indicaciones 10. 10. la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable. 10. e. d. T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. así como la destrucción o invasión del cartílago. resulta imposible la mayor parte de las veces. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. En caso de contraindicación de orden generalo local.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales. Carcinoma in situ. Áreas ganglionares (N). se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada.9. No obs- . Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción.2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección.8 Tratamiento. nos permite la práctica de la biopsia. con particular atención a su estado nutricional y función hepática. -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares).7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC.8.9 Resultados 10. lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor. sin alteración de la movilidad laríngea. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. 10. La endoscopia.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable. T. go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10.8.8. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago.3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas. 5) Endoscopia y biopsia. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical.

la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años). es de 1.3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia. 11. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja. Su incidencia en los EE. su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula. Si bien la clasificación tumoral.9. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos. 0-3 por ciento. 4. . Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida. la etiología y la anatomía patológica son superponibles. 10. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada. en la presente exposición se tratarán por separado. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. 30 por 100. Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores. 2. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1. por lo general.2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos. 60 por 100. ya que la irradiación hay que postponerla. . Por ello. por problemas en la cicatrización postoperatoria. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca. y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto.submaxilar y sublingual.UU .. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables.9. -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. Sin embargo. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes. 20 por 100. No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca. 3. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda. el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados.

1.4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. 2. Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno). 11. Tumor de células acinosas. 1. Linfomas no Hodgkin. Psialosis. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). A. otros tipos: tubular. Oncocitosis. 11. Lesión /infoepitelial benigna. Carcinomas. 4.4. el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo. Tabla 1. C. 1. a. Neoplasias de vías aerodigestivas superiores. Tumores mucoepidermoides. Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos. 3. El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial. adenoma oxífilo (oncocitoma). Tumores no epiteliales A. Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama). linfangioma y neurojibroma). 4. 2. Tumores benignos (adenomas). travecular. alveolar. C. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma.1 Tumores benignos 11. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. c. 2. Adenocarcinoma. Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972). B. B. A. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento. adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso).4. 11. acinis y conductos. B. D.2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. Tumores epiteliales. 1.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Carcinoma epidermoide. A. . En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. 3. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida. de células basales. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12.1). Carcinoma indiferenciado. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno).276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11. Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias. b.1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida. 5. ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. B. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. Lesiones afines. la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal.4.1. Adenomas monomorfos. de células claras.

a nivel de la exéresis. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina. carcinoma epidermoide. y la segunda como un tumor . configuración y proporción.4. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas. no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida.4. Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida.5 por 100. fácil de reconocer.2 Tumores potencialmente malignos 11. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico.2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno. Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones. Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular. nervios y piel y ulcerando esta última. Se observa en todas las edades. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial.2. 11. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo. hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad. que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos. En estos tumores predominan las células epidermoides. 11. algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo. El porcentaje varía desde un 3.1. o en otro punto alejado de la glándula. Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes). que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales.2. Estas recidivas pueden ser «in loco».4. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora.

4. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida. En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos. Representan el 2. 11. Sin embargo. .4. séptima y octava décadas.4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma.4. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100. 11.4. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas. pulmonar y esqueleto.3. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico. 11.3.5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma. 11. mientras que otros los dividen en dos .3 Tumores malignos 11. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total.un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar. Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones. Tienen una elevada malignidad. Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas.4. Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto. de células acinosas o mucoepidermoides.grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad.3.3. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad. pudiendo desarrollar metástasis a distancia.3.4. por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100).3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar. etc. Generalmente su evolución es lenta. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea . El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida. 11. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100). En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables.

lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente. orificios de Estenon. -La existencia de una parálisis facial. Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. las .TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano. Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno.1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara. consistencia y forma del tumor. sequedad de boca.5. alteraciones endocrinas. glándulas salivares accesorias. . oreja. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa. Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. hábitos alimenticios y enfermedades profesionales. etc. En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. hipervascularizada.5. etc. 11. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas). electrocoagulación o tratamiento radioterápico. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. picor o sequedad del ojo homolateral. 11. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua. etc. a veces olvidadas por el paciente.5 Procedimientos diagnósticos 11. posibles fístulas. -Modificaciones en el pabellón auricular. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. 11. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner . aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento. que al cabo de quince o veinte años de evolución. cuero cabelludo.4. presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100. Se debe precisar cualquier exéresis. gusto anormal de la saliva. de crecimiento lento. variaciones de volumen en relación con la comida.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo.Volumen. -Presencia de dolor espontáneo o a la palpación. Entre los antecedentes: radioterapia. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel. . piezas dentarias. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello. -Eventual existencia de latidos o de un «thrill».

es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea. prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. M Para designar metástasis a distancia. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. To No evidencia clínica de tumor.J . N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11. MI Presencia de metástasis a distancia. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel. dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal. 11.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto.6 Clasificación anatomoclínica (A. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A.6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares. 11.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas. M o No evidencia de metástasis a distancia.J.C. .7. el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11. sin signos de extensión local. En la primera. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro. No No evidencia de adenopatías. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal.C. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea.5. Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión.S. hueso.3 Examen general y anaHtica de rutina 11.S. Para designar el tumor primitivo.S. T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local.S. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local. T Tx 11. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial.).7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11.

Asimismo. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular. más corta en los tumores malignos. En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón.7. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo. Pese a todo ello. paraparotídeos y cervicales posteriores. Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. Yel adenocarcinoma (16%). En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. de estado. de límites imprecisos. 11. Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo). Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos. El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente. Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas. El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan.3. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico. supuración. otalgias. En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. etc. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). etc.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos. otorragias. 11. siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer. En la segunda etapa. su historia clínica.2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . de crecimiento rápido e infIltrante. se presentan como una tumoración indurada. tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. pueden orientarnos en el diagnóstico.7. Aproximadamente.4. la existencia de fases inflamatorias. En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado. la presencia de cálculos en el conducto de Warthon. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan.7.. ma mucoepidermoide (30 %). el aumento difuso y la consistencia de la glándula. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula. Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas. 11.

2 Protocolo terapéutico.Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico. En los tumores pequeños -mixtos. cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico. 11. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos. .Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH). -Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia.282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11. Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida.8 Tratamiento Tabla 12. En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c. 11. será necesario sacrificarlo. La tabla 12.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial.2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral. . El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo.y en los tumores benignos. En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula. . -Después de una parotidectomía con VGCH positivo.S. -En la exéresis quirúrgica incompleta. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. -Después de una PTR o PTA. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms.S. se recomienda su exéresis reglada. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos. La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar. Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables.

: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls.. 663. H.. J. 11. T.. (ed. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca.) M. 1958.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. W.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth. Bibliografía ALFORD. e.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. FLETCHER. M. R.: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe.8.. head and neck.9 Resultados Véase la tabla 12. A. BALLANTYNE. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados. T. KLopp. MARco. ANDRE.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12.3. A. 1. la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión. ALONSO. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. 1984.8.y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración. G.. En presencia de adenopatías clínicamente palpables.y los de mayor tamafio.: Tumores de las glándulas salivEres. BOONE. J. A. BARTUAL. J. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O. teniendo en cuenta la extensión tumoral. L. 1984. y cols. 1964.rior. H.rología. 11. T. Canee~ 20. HARLE. P.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante. BALLANTYNE. Caneer. Debe individualizarse para cada localización. R.. 11. L. 11. 500. 108. L. 1974.. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral. Otorrinolaril. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. J. 1967. e.: Malignant disea- . SACRISTÁN. HIGHOLT.3.. T. M. Resultados.: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe. Portmann. American Journal of Sz rgery. S. of th/'. así como el tratamiento radioterápico.

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y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. siendo 2. etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. En Estados Unidos. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. Como consecuencia del. y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. En 1889 Salter practicó la primera toracotomía. ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico. aunque el caso no fue publicado hasta 1865. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 . tanto en su diagnóstico como en su mortalidad. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento. 1 Epidemiología y . al igual que en otros países.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer.13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. Dicho de otro modo.

aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). 1979). vejiga. -Hierro (mineros. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. Tumor mucoepidermoide 3. Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto. faringe. V VI VII . aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da. -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico). -Cromo (manufacturas de cromato. 2. es muy clara. Tumor sólido con contenido mucoide 2. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. ya en el siglo xx. Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. con un pico entre los 50 y los 60 años. Broncógeno -adnar. Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. Células de tipo fusiforme 2. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. Células de tipo poligonal 3. -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón). Otros Adenocarcinoma 1. Moderadamente diferenciado 3. con o sin formación de mucina -papilar 2. Cilindroma 2. etc.). etc). en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. insecticidas. 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. en los no fumadores. taxidermistas). -Arsénico (manufacturas. Carcinoma de células gigantes 4. con menor frecuencia. 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). pigmentos del cromo). hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. Bien diferenciado 2. Tumor sólido sin contenido mucoide 3.288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. además de otras sustancias. El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón. se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. Esta relación. fundidores).

CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1. Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 . ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica. Tumores mixtos 2. . .1. -Absceso pulmonar por necrosis tumoral. 14 49 3. Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1.2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior. 3. -Disfonía. Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1. Epidermoide de células esféricas 3.Derrame pericárdico. -Neumonitis por obstrucción bronquial.2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3.1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans.ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada.Invasión del plexo braquial.1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3. -Derrame pleural. pueden aparecer también como . Epidermoide 2. Localizados 2. . .1.1 Manifestaciones locales 3. Difusos Melanomas Linfomas 3. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas.2. -Síndrome de Homer. -Esclerodermia.Dermatomiosistis.

lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo. Atelectasia. c.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía. derrame pleural. 3.290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica. Fibrosis pulmonar. edema pulmonar y enfisema. Vasculares . las demás mani- .Tromboflebitis migrans. Obstrucción bronquial. Hematol6gicas -Anemia. Si existe parálisis cordal unilateral. Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos. d. -Coagulación intravascular diseminada. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos). -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). -Degeneración espinocerebelosa. Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. -toxicidad del tratamiento. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. confusión (lO por 100 de los casos). Neumonía recurrente. -insuficiencia hepática. -Degeneración cortical o cerebelosa. debe ser sometido a laringoscopia indirecta.Hipercalcemia -Hiponatremia. 3.4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). Con excepción de la fiebre. -Fiebre. en general asociada a paquipleuritis.4. -infarto de miocardio. -Endocarditis abacteriana verrugosa. b. -Anorexia.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. -Cerebrales: letargia. -Polimiositis.3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . -Débilidad.Insuficiencia respiratoria debida a: a. hipocloremia 3. Neuromusculares -Neuritis periférica. festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte.2. -Púrpura fibrinolítica. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»).

etc. A título de ejemplo. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación.DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3. Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina . 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. No todo derrame pleural es de origen tumoral. el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento). que consisten en: metaplasia escamosa.4. En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad. quiloso y purulento. carcinoma in situ y carcinoma invasor. bazo. puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor.1). y el de grado III de 3. constituye siempre una contraindicación quirúrgica. 3. mejora con la radioterapia. -Opacidad de los ruidos cardiacos. riñón. aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento. (Tabla 13. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años.6 meses. Es sanguinolento en el 43 por . una vez instalado el tumor.Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas.6 meses. o diseminación al esqueleto en genere .4.4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada.. ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). -Pulso paroxístico. cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson. pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad.3 ])erran:. cerebro. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial. La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos. el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales. . glándulas suprarrenales.e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa.4. en los que agrava el cuadro. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis. en el 43 por 100.2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado. En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6. Generalmente mejora con la radioterapia. es lo que ocurre por ejemplo. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado.3 meses.8-7 meses. La supervivencia de los pacientes con cáncer 3. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias.lOO de los casos.observada en el 25 por 100. bien por extensión directa o por metástasis. en el 14 por 100. seroso. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5.

d. mama. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. obstrucción bronquial (atelectasia). que se descartará con la radioscopia. es más frecuente en los lóbulos superiores. aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). infiltrado neumónico y atelectasia. Con vistas al diagnóstico diferencial. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. el 1. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico. Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar. piel. otros órganos digestivos y vejiga. provoca absceso. Asimismo. Lóbulo medio derecho (5 por 100). 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. linfosarcoma. El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia. colon y recto. erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico. Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. Lóbulos snperiores (50 por 100). -Localización del tumor: Q. habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea.1. Otras localizaciones pulmonares. Lóbulos inferiores (20 por 100). b. pulmón comralateral. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico. colon.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años. c.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. incluido el hiUo (25 por 100).

. Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora. también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal).TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. que facilita amplia información. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales. Sin embargo. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. por cepillado bronquial. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular.. Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados. requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. Debe hacerse una serie de cinco tomas. neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. Su práctica requiere un control radioscópico. por lavado bronquial. previo lavado y cepillado. por aspiración. Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas. . que puede coexistir o no con neumotórax. Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. Si esta última resulta positiva. Simultáneamente durante el acto. Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico. Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas. .Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. se practican biopsias homolateral y contralateral. y del líquido pleural. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema. . Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. se la emplea cada día más. en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. -Grasa preescalénica izquierda.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja.

To No hay evidencia de tumor primitivo. pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. -Mielografía: es un estudio muy importante. en la broncoscopia. el Tis 1 . -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. -Calcio sérico: hipercalcemia.Prostaglandinas. aunque son abundantes los falsos negativos. no debe existir derrame pleural. -Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas. -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. -Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). MSH y ACTH. -PTH. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia. . -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar. Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . la VICC (Unión Internacional contra el. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. mediastino u órganos contenidos en éste). con la misma indicación que los· dos estudios anteriores). Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero. Tumor preinvasor o in situ. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. pared torácica. en la broncoscopia. o extendido a la región biliar.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas. diafragma. TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. 7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre. T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina. T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes. síndrome paraneoplásico.

Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. Parálisis del recurrente. c. b. incluyendo la extensión directa por el tumor. con todo ello. d. Obstrucción de la vena cava superior. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección. enfermedad cardiopulmonar. o derrame pleural. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100. . Aunque no existe uniformidad de criterios. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos.Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. Derrame pericárdico.No. Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. Hipertensión pulmonar.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina. Reducción de la capacidad de ventilación. renal o hepática severa. Atelectasia de un pulmón entero. Cualquier tipo de adenopatía.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia. operable y posiblemente resecable T] . Ni .Mo TI-No -Mo T2 . M o Ausencia de metástasis a distancia. b. e. nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. M Para designar metástasis a distancia. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo. para designar los ganglios linfáticos regionales. N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales. .No . c. Diseminación metastásica. -Clínicos: a. -Fisiológicos: a. estudios de laboratorio y hallazgos físicos. La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM. MI Presencia de metástasis a distancia. Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio. N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No .. 8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa. arritmias.

renina. FSH. M. PTH y AFP. Fossieck.296 CÁNCER DE PULMÓN f. j. 1977. D. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. Debido a su origen neuroendocrino. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. Rep. ADH. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. Cancer Treat. H. Tumor a menos de 2 cm de la carina. J. 5-hidroxitriptófano. Recientes trabajos de L. MSH. .1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD. factor supresor de la eritropoyesis. Y Minna. estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos. y puede coexistir con un carcinoma epidermoide. hígado. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. h. J. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad). H. P. Derrame pleural: citología positiva. 333-342. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. OH. histaminasa. B. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. Se trata de tumores muy agresivos. D. con un tiempo de duplicación medio de 33 días. Tampoco R.• Cohen. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral. calcitonina. M. B. tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. médula ósea.. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). serotonina. i. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. A. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón. Invasión de ganglios supraclaviculag. res. Según Buno. Matthews. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. C. LH. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. suprarrenales y ganglios abdominales. Su pronóstico es muy malo. Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar.. 61.. Ihde. E. HCG. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno.

5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente. 9. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- . o en el estudio del esputo. representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial. representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. Son tumores localizados en la periferia. Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos. y por tanto curable. denominadas "claras". un tiempo de duplicación muy largo. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena. Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. pequefios y localizados en un lóbulo. En él parece poco probable la etiología tabáquica. Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . metaplasia escamosa y carcinoma in situ. aunque no muy claramente. Se trata de tumores periféricos.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. 9. pues. porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. tiene. (49 por 100. que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar.cánceres primarios de pulmón. frente al 9 por 100 en el sexo masculino). Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. pero no así la forma broncógena propiamente dicha. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos. En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado. 9. Localmente es poco agresivo. 9. Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. predomina en el sexo femenino. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida. su variante bronquioloalveolar. 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico. predomina en el sexo masculino.

En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje). Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. etc.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . se ha demostrado. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. 10. consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. En primer lugar. por último. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. puede permitir una resección en bloque. que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. y puede procederse en consecuencia. . especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional). el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica.Extensión del tumor. perspectivas alentadoras. además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y. habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. el paciente tolera mal dicha prueba. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. gasometría. porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia. la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. El diafragma se puede reconstruir con material protésico. primera y segunda costillas. en segundo lugar. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio. -Tumor de Pancoast. En cualquier caso. 10.. hay que tener siempre en cuenta: . Aunque no existe todavía uniformidad de criterios. -La invasión del nervio frénico. nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. A pesar de todo. por el contario. El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos.1. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. por ejemplo. el cirujano deberá considerar otras posibilidades. se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. ganglio estrellado). el pulso y el electrocardiograma. excepto en el de células pequeñas. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. mediastinoscopia.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón. porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. Si no se producen cambios sustanciales.Valoración de la reserva pulmonar del paciente. Si. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. al igual que la pared costal. fisiológicos y clínicos'.

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

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ARÁMBURU.

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11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

Se extienden a lo largo de los huesos. Al no invadir con frecuencia la fascia. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts). tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. corresponde a las nociones ya conocidas de bien.3). La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14. la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante. músculos y estructuras vasculo-nerviosas. T2: Diámetro del tumor >5 cm. La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. si mide menos de 3 cm. ya que es probable su benignidad. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil. el tipo histológico más frecuente.. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l. en este caso. NI: Ganglios histológicamente invadidos. con el fin de evitar una diseminación regional del tumor. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. que la hemostasia sea muy meticulosa. El higa- . La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O).3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga. Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. Sin embargo. hace algunos años. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. 2 Y3. T 3 : Invasión de vasos. normalmente se extirpa en su totalidad. nervios o hueso. El rabdomiosarcoma era. MI: Metástasis a distancia. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado. fascias. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos. TI: Diámetro del tumor <5 cm. El grado de diferenciación de estos tumores 1.3.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. Clasificación. 1. En caso contrario. moderado o poco diferenciado.

5. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100. 7. grado 2:40 por grado.5. Factores pronósticos. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100. 6. grado 3: 15. Diferenciación histológica. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. Pronóstico. grado 3:37. 37 por lOO. Tamafto del tumor primitivo. se resumen en la tabla 14. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia. sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100. Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. según diversos autores. l.8 por 100. Tabla 14. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5. La supervivencia a 5 y 10 años. Tipo histológico. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas. grado 1:75 por 100. 5.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 . Control del tumor primitivo. 69 por 100 y 100 por 100.6 por 100. grado 4: 28.4. 28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3. Localización anatómica. lesiomiosarcomas: 11 por 100. Tabla 14.17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2. rabdomiosarcomas: 12 por 100. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100.8 por 100 para Weingrad).1 a 6.7 a 11 y 12 o más. se exponen en la tabla 14.4. Estadio. 4.3 por 100). grado 4:31. 3. 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado. Extensión local.5 por 100. grado 2: 10 por 100. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 . 2.

estadios 111 A: 42 por 100. Far. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. 100 por 100 para los estadios 11. El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. 40 por 100 para los estadios III B. b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque. 55 por 100 para los estadios IV A. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. el control local también determina la evolución de estos enfermos. En la serie de 653 casos de Cantin. mediante examen. Recidivas locales después de' una cirugía limitada. Tabla 14. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. todos intervenidos.6.TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 . 5 Tratamiento 5. Por último. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa.1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. estadios IV: 7 por 100. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. estadios II: 55 por 100. Para Leibel sobre 81 casos. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1.86 por 100 para los estadios 111 A. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100. estadios III B: 26 por 100. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que. Por otra parte. permitirá el diagnóstico. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan. frente al3 por 100 si ha sido incompleta.

la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos. por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14.7.2 Radioterapia exclusiva Históricamente.7).3 por 100 de los enfermos. situadas a distancia del tumor primitivo. Recidivas locales después de una cirugía radical. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . ya que permite conservar el miembro.6). d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque. A pesar de que la amputación da mejores resultados. 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente. Estos estudios demuestran que.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias.3 O 12. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79. lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3). Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía.314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14.5 25 194 63 11 12 29. la radioterapia. exéresis amplia. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica. Se incluye la amputación. aproximadamente. Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7. 5.9 20. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100.6 13. 11 habían sufrido exéresis limitada.9 27. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades. El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14. la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales. El deseo de tratar de una forma conservadora.7 7. 9.4 7. Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona.7. la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias. -Leibel ha tratado a 47 enfermos.

por lo tanto. sin recaída a los 2 años. permite limitar la amplitud de la resección.Lugar de la irradiación . Suit publicó una serie de 54 casos. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. . Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. En los sarcomas de las extremidades. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía. El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia.8. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional. frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. vasos o tendones están afectados por el tumor. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. de los que 26 recibieron 65 Gyo más. Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. . . particularmente cuando los nervios. 5.3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy. Finalmente. La radioterapia exclusiva. Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma.Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica.8. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy. ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial).TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. con dosis entre 60 y 80 Gy. Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. Sin embargo. La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo.antes o después de la operación. De todas formas. el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios. por lo tanto. 14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo.7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. era del 17 por 100. Tabla 14. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas.

El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación. en general.1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales. de su tamafio y de su grado histológico. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0. b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento . La cirugía estaba limitada. En el 84. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación.9). el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14. Por el contrario.4 por 100 para las extremidades. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto. siendo del 69. fractura ósea. 63. edema. II Y III. 253 localizados en extremidades y tronco.9. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos. Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg. 4 del otro grupo sí recidivaron. Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación.3 para estadios 1. Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos. sin embargo. después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros.4 Y 43. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia. Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades. El 6. más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100. Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia.7 para los estadios 1. 65 Gyen 6. por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100. Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos). lesión nerviosa y vascular y. por el contrario. 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977.3 por 100. de éstos. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta.5 y 4. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello. los de grado 3 eran. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. cuatro pacientes tenían enfermedad residual. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada.5 semanas.7 Y28.5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro.5 para los estadios 11 y 28.316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico.01) pIe. Antes de 1971. fibrosis con limitación de movilidad. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9. finalmente. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy). En este último grupo. 22.

ciclofosfamida y metho- . ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100. cinco sesiones por semana) y. La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. posteriormente. del 64 por 100 a 30 meses. después de un . Para los sarcomas de las extremidades. 3 han recibido irradiación exclusiva. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. 36 enfermos han sido tratados. En 1977. con electrones. La dosis total es de cerca de 65 Gy. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. Se empleaba adriamicina. bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. De 65 casos. III B y IV A. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. frente al 85 por 100 para los demás. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. frente al 54 por 100 para el otro grupo. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. al menos. de éstos. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B. el porcentaje de recidiva local es del 3. En la serie de Suit. -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. durante un período de 5 a 6 semanas. 86 por 100 han sido seguidos durante.tratamiento de 50 a 60 Gy.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. por lo tanto. en seis casos hubo retraso en la cicatrización. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. o bien posoperatorio. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. 5. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay. 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. -El tumor será más pequefto. lo que facilitará la exéresis. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. necrosis y fracturas óseas. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes. practicando una exéresis amplia. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. sin aplicación de quimioterapia.

Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular.4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica. si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. Tabla 14. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador.no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo. Resumiendo. Ausencia de metástasis extra-pulmonares. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia. Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos. la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ . Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. aunque con peores resultados. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo. b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado. No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados. Lesiones pulmonares resecables. 65 sarcomas de extremidades.318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) .grado 2 y 3 han sido incluidos.10. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. La tabla 14. ya que reuniendo ciertos criterios.10 muestra otras asociaciones.

por el otro. el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. posteriormente.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía. pero tiene el inconveniente de . tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. por un lado. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. pliegues inguinales y hombro. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. sin importar cual sea el grado. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor.TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. -Si es posible. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica. las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. por lo tanto. Un determinado número de principios deben ser respetados. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad. -Finalmente.2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. rótula. para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor.comprometer los resultados funcionales y estéticos. que el grado. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria. en cuanto al plan terapéutico se refiere. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. . 6. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia. disminuir la morbilidad. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido. salvo quizás. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. a ambos lados del tumor. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían. un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica. como una técnica meticulosa. . con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro. Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. consecuentemente. su extensión y su grado histológico. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. 6 Técnicas e indicaciones anterior. particularmente ~n los sarcomas de extremidades. 6. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. a priori. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles.

Asimismo. La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. dolor. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. desde el punto de vista conservador. electrones o la combinación de ambos. De todas formas. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables.5 semanas. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. esta última actitud es objeto de controversia. . son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto. posteriormente. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. a menos que lo exija la extensión tumoral. se encuentra todavía a nivel experimental. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente. en lo que se refiere a recidivas y supervivencia. la sobreimpresión puede realizarse con fotones. edema e incapacidad funcional. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. filtros cuña y filtros compensadores. algunas de estas grandes lesiones. 6. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado.320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. consecuentemente. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. Sin embargo. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más. suministrando una dosis «modesta» y. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV.

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50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS). Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos.87 por millón. 15-19 afios: 11. 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente. fibrosarcoma. los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes. 55-65 afios Cordoma. Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing. Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total.97 por millón. (excluído el mieloma múltiple). 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal. 324 .

Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes.Viral. • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing. . melanoma y en los niftos el neuroblastoma. . Radiografía del tórax y tomografía pulmonar. No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. tumor de células gigantes. -Biopsia. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico. b. Debemos valorar: . epifisario). fibrosarcoma. tubo digestivo.Relación con los tejidos adyacentes. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like». tiroides. . • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. -Osteomielitis crónica. -Otras alteraciones óseas.Estudios radiográficos. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. -Trasmisión genética.Localización (metafisiario. diafisiario. Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. próstata. -Infarto óseo. riñón.Transformación maligna. Radiografías y tomografías del sitio afectado. -Irradiación.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama. Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias. pulmón. -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). -Estudios isotópicos. Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . -Osteogénesis imperfecta. 3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: . % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a.

Generalmente indica tumor benigno excepto en: . Biopsia. • Osteoma osteoide y osteoblastoma. debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico. Triángulo de Codman. tumores de células gigantes. 1. Grupo l. J. primario multicéntrico. -Planificar el tratamiento. Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo. angiomatosos. En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. ¡. -Reacción del periostio: • Sólida. etc. con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). etc. -Seguimiento del enfermo. Estudios lisotópicos. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1. tumor maligno de células gigantes. expresa malignidad (sarcoma osteogénico. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. . Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico). Sin embargo. Hemangioma. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. 2.326 SARCOMAS ÓSEOS c.). 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico). e. -Revisar cuidadosamente el canal me. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. condromatosos. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. dular y la articulación adyacente. 2. -Malignos: • Sarcoma osteogénico. El patólogo a su vez. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. .Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. teal. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. • Sarcoma osteogénico paraos. • Expansil. • Ruptura espicular. d. Osteoartropatía pulmonar. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. mielomatosos. sarcoma osteogénico periosteal. Granuloma eosinófilo. 3. • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración.

. Otros tumores: -Cordoma. Tumores no clasificados. Tomado de Spjut H. • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. • Osteocondroma. -Neurofibroma. Grupo IV. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. • Linfangioma. -Quiste óseo yuxtaarticular. Grupo /lI. • Liposarcoma. -Adamantinoma de huesos largos. • Condrosarcoma diferenciado. -Neurilemoma (schwanoma. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. • Fibroma condromixoide. Tumor de células gigantes u osteoclastoma. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. . • Lipoma -Malignos. -Mieloma. • Condrosarcoma mesenquimatoso. Year Book. -Miositis osificante. -Sarcoma de Ewing. sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. • Condroblastoma. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo. Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. neurinoma). -Malignos: • Condrosarcoma. -Displasia fibrosa y fibroma osificante. -Malignos. -Condrosarcoma. -Defecto fibroso metafisario. • Sarcoma indiferenciado. Grupo VII. -Granuloma eosinófilo. -Benignos: • Condroma. • Fibroma desmoplástico. 5 Diseminación de los . Grupo V. -Cordoma. • Hemangioendotelioma. Grupo VIII. en Management of Primary bone and soft tissue tumors. • Hemangiopericitoma. . J. • Angiosarcoma Grupo VI. -Quiste óseo aneurismático. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma..DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI. • Condroma periosteal.: Histologic classification of primary tumors of bone. 1977. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). Sarcoma osteogénico periosteal. Grupo IX. • Mesenquimoma maligno.Fibrosarcoma. -Tumor de células gigantes. -Linfoma maligno. 57.

Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. altamente agresivo y producir material osteoide y hueso. 1975).1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario. . -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años. 1. -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años.Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral.3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla. Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . Sin embargo. se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. tógen~. pérdida de peso y disminución del apetito. a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente).6: l. -Anatomía Patológica. -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas. . Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos. -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan. -Predomina én el sexo masculino 1. El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes. Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes.tura local.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema. Cada afio en los EE.UU. -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO. Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad.2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1.Esclerosante -Medular . aumento de la tempera. -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente.328 SARCOMAS ÓSEOS 1.T. Presencia de tumor o hinchazón.langiectásico .

1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor. 1979).Terc~o dista! de fem~r. Spanier y Morris. -Los sarcomas intramedulares ocurren en pacientes con edades que oscilan entre 15 y 19 afios (adolescentes) y los parosteales entre 25 y 35 años de edad. ya que algunos autores lo consideran como metastásico (existen 73 casos publicados en la literatura.4. desarticulación. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad. 1.El sarcoma paraosteal se localiza: -Tercio distal de Femur 1 OJ¡ 72 -Tercio proximal de tibia J o -El sarcoma intramedular: . 175 010 . desarticulación.SARCOMA OSTEOGÉNICO 329 Es importante recordar que el sarcoma osteogénico también puede ser poliostótico. mientras que el paraosteal es más frecuente en el sexo femenino. se han podido identificar sarcomas del tipo parosteal que tienen un mejor pronóstico e inclusive se ha llegado a proponer como tratamiento la resección en bloque con margen amplio y aplicación de injerto óseo (Scaglietti and Calandrie110 1962) informando de supervivencias del 70 por 100 a los 5 años. 1. Las variedades periosteal e intramedular predominan en el sexo masculino. Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney. radioterapia y quimioterapia. Dahlin y Beabout en 1976. o hemipelvectomía. pudiendo dar una plurisintomatología que escapa de lo habitual y con la característica de ser súmamente agresivo y letal. En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. -El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios. Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. supervivencia. Infiltración tejo blandos Invasión medular Espiculación tumoral Intramedular Parosteal Periosteal sí Puede no dar no sí sí sí sí Puede no dar no sí Imagen densa no espiculada no Algunos sarcomas osteogénicos periosteales bien seleccionados es posible tratarlos mediante resección en bloque y aplicación de injerto óseo. hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- . -El sarcoma periosteal se localiza: -Tercio proximal de tibia 1 OJ¡ -Tercio distal de femur J88 o . -Preservar la función.TercIO prmumal de tIbIa J -Radiológicamente: Tipo histológico Reacción cortical . respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. s~ recomienda cirugía mutilante (amputación. . -Evitar la amputación cuando sea posible.4 Tratamiento El sarcoma osteogénico hoy en día se considera una neoplasia que debe ser tratada multidisciplinariamente mediante cirugía. aunque no existe uniformidad de criterio al respecto.

Lv. La dosis no debe exceder de 2 mg.R. -Es importante considerar el postoperatorio: • Mantener el decúbito 24 horas. • Proteger con antibióticos. V. 10 Gy por semana. Dosis tumor de 20 Gy. . cada 6 horas durante 12 dosis.330 SARCOMAS ÓSEOS vante. • Si se requiere. y b) Recidivas (hasta un 6 por 100). • Iniciar quimioterapia al estar completa la cicatrización (10 días). Seis horas después se continúa con infusión endovenosa de metotexato que debe pasar en 6 horas. • Agregar a la medicación analgésicos potentes y sedantes. Se tiene poca experiencia en esta nueva entidad pero la supervivencia a largo plazo plantea que debe seleccionarse cuidadosamente el tratamiento de estos pacientes que pueden tener supervivencias de más del 50 por 100 a 5 afios. 0 día. aunque se puede dar vía Lm. • Retirar drenajes después del 5. Procedimiento quirúrgico de acuerdo a localización: Tumor Sarcoma del pie Sarcoma de la tibia o del peroné Sarcoma del 1/3 distal del fémur Sarcoma de 1/3 proximal de fémur o acetabular Sarcoma del cúbito o radio (raros) Sarcoma del húmero 1/3 distal (raro) Sarcoma del 1/3 proximal del húmero Procedimiento Amputación 1/3 medio de la pierna Amputación 1