Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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.. .. . 2 La relatividad . .3 Estado inmunológico. . . . . . ..2 Partículas elementales 3.. 4. .. . . . .Pág.. .. .4 Diseminación por vía canalicular 4... ... .. 3. . .. . . . . .1 Diseminación local .1 Carcinogénesis física. . . .. . . .. .. . .. 2.1 El átomo... . .. 3. . . 3 Estructura atómica y nuclear.. . . . . . . . . . . ... .. ... .4 Carcinogénesis vírica 2. .6 Invasión de las cavidades serosas. 2. . . . ... . . . isóbaros. . . . . . . .. . . . . . 2. . . ..3 Diseminación por vía sanguínea 4.4 Medio ambiente. . . . 4 Radiaciones ionizantes. . . .. . .. . . Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . . . 4. . 3.. . . . . . . . .. . . . 5 Conclusiones . . . .. .. 4. . . .5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores. . . . . ...5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . .. . .2 Diseminación por vía linfática. .. 3.. . . . .. . . .4 Diagrama de los núcleos atómicos . . . . .. . .1 Disposición racial . . . . isótonos . .. . . 3. ... 4. 4. . . . . 2. . .. . ... 2 Factores primarios. . . . . .3 Isótopos.. 3 Análisis estructural del tejido tumoral. . . ..2 Carcinogénesis química. . . .. . .. . . . .. . .... .. . . . . . ... . . . . 4 Cocarcinogénesis. . . . . . . ... . . . .. . . . . . . . . .2 Rayos X .. . . . . . .. . . . . . . .3 Carcinogénesis hormonal. .. . . .. 4 Diseminación de los tumores malignos. . . . . . . XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción .. .1 Radiactividad. .. . . 4. . . . . .. . . . 3. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .. .. . .. . . . . . . . .2 Edad. . . . . . . .

. .. . .. . ... . . ... . .. .4 Epóxidos . . . . ..1 Curiterapia de contacto .. 4. . . .. 2 Isótopos en curiterapia . . .. .3 Etileniminas . .. 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 .1 Procarbacina 6.. 4..1 Equipos de ortovoltage 1. . . .. .2 Alcaloides de la vinca 5. .. .3 Hexametilmelamina 6. . . .. 2.. . ... .4 Toma de perfiles.. . . . . . . .. .. 3. . .. . . . . . .... .... .6 Dosimetría clínica..5 Tratamientos previos . . 4. . . 2. . . . . . . . .. . . . ..1 Estado general . 4 Antibióticos... . .xx CONTENIDO Pág..2 Curiterapia intersticial 2. . ...1 Localización . . . . .3 Proyección ascendente y centros superiores espinales. ..3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción . .1 Antifólicos :.. . . . . . .. .2 Edad 1.3 Antipirimidínicos. . 4. . . . 2. . 2 Factores dependientes del propio tumor 2.. 2.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas .4 Estado inmunitario . B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia ..1 Generalidades. . .. . .. .. . . . . 3 Factores dependientes de los citostáticos .2 Infección _ _.3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6. .. . . ..1 Hormonas esteroideas 7. .. . .. . . . 3. . .. .. . . . ... . . . 2.2 Antihormonas de síntesis . . . . . . . . 2. . 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2.. . . 3.1 Poliquimioterapia .4 Curiterapia metabólica.. . .2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . . . . ..2 Aceleradores de partículas. . .. . _ 2.. . . 1... 3. . . .. . .. . . 2. . .5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4. 1. .. . . .5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7.. . 3. . . .. . .1 Ciclo celular. . . 3. .. Pág. . . .. 1... . . . 2. . 2.. . . . 2. . .. . quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo... . . .2 Hidroxiurea 6. . . 3 Antimetabolitos 3. . .1 Derivados del cólchico 5. .4 Cisdiaminodicloroplatíno 6.. . . .3 Curiterapia intracavitaria. .. . .1 Alteraciones físicas generales .. 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales . . . . . . . 1. . . . .1 Mostazas nitrogenadas. ... 1. ... . . . . . . . 1.. .4 Orientaciones en el tratamiento médico. .. . .5 Nitrosoureas.3 Interacción entre las radiaciones y la materia . .2 Cinética tumoral . . . . . 2.2 Coeficiente de proliferación .. . ... . .3 Unidades de telegammaterapia. . .. ... ..3 Simulador. . . 1. .1 Actinomicina D.. .6 Dacarbacina. . . . . . . . . ...6 Factores psicosociales . . .. . . . 2. . 3 Planificación de un tratamiento .4 Magnitudes y unidades fundamentales _. 116 116 118 119 119 2. .. . 2. .. . . .. 2 El dolor y su tratamiento .2 Cuarto de moldes.3 Patología asociada . . . ... . 4. 1.1 Clínica. . 2. . 3. 3. . .. . .. .... .2 Antipurínicos . .. . .3 Daunomicina y doxorrubicina 4. . . . . 2. . . . . . . . . ..2 Mitomicina C 4... ..3 Tamaño tumoral . . 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento. .. 2. . .. . . . . . .5 Detección y medida de la radiación.4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5..2 Metansulfoniloxia1canos. . 1.

. . .2 Colagenosis paraneoplásicas .. .. . .2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8.4 Cáncer de pulmón. específicos . . . 5. . 2 Técnica general para el examen .3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7. .. .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 8.. . .. . . . . . . . 2. .CONTENIDO XXI Pág. Tratamiento. . . . . .9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3. .. 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos .1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2.. . . . ..2 Agentes de uso limitado..3 Condiciones. .. . .. . 4 Resumen. 5. . . .. . . .. . ..3 Exploración gin'ecológica . . 7 Avances en Medicina Nuclear . .. . .. . . ... . . . 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 .. . . 5. . . .. .. . . . . . ... .. .. . . .. . . .. . ... . . . . . . 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución. . . . 8. .5 Melanoma. . . . ... .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 .. . . .. .. . . .. . .. .. . 2. . .2 Mieloma múltiple.. .4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer.. . . . .1 Linfomas malignos.. . . . . . . 5. . 2. .. . . 4. . .. . . .. no específicos .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. .5 Secreción ectópica de gonadotropinas .. . . . .6 Tumores sólidos de origen abdominal. 2. . .. 3......2 Limitaciones. . .. . .. . . . . .. . . . . . .1 Síndrome nefrótico . Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1..2 Tomografía por emisión de positrones .. . 3.2 Exámen y exploración. . . . . . .. . . . . . .. ... . 9 Marcadores tumorales .3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico . . . .. . . . . . . .. . . .. . 5. 1. . . .. . . .. . .... . . . . . ..1 Tomografía computarizada por emisión . . . .. .. 1.. 7.. . . . 1. . .. .. . . . . . . . 2. . . 4. .. . 3 Prueba estándar . 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor . . . . . .. . . . .. . . . . .. .2 Hipercorticismo paraneoplasico 2. .3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos . . .... 4. .3 Cáncer de mama.. . ... . .1 Historia clínica 3. . Cuadro clínico Diagnóstico . .. . . .. . . . 2. . 130 3 Alteraciones psíquicas . . . .. . . .. 5. ... 2. . .4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . . . . . .. .. 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág. ... . . . ..1 Selección 2. . . . . . . .. . . .. 2. . . . . 2. 8. ... .. .3 Estudio de las muestras. . . . . . . 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción .6 Galactorreas paraneoplásicas ... .8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica . .4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2. 7. . . . ... . .2 Preparación. . ..4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . .7 Poliglobulinas paraneoplásicas.4 Rectoscopia y sigmoidoscopia.. 2. .3 Agentes de uso general. . .. .. . . .. . . . . . 7.6 Conclusión... 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . .. . . .. . . . . . . . específicos . .. . . . . . 3. . . . . .1 Agentes de uso limitado.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos . . . . . Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. . . . . . .. 8. . .. . ..1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer .. . . . .. 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco.. .. ..

. ... . Epidemiología y etiología. .. . ..... . ... . ..2 Cuadro clínico. ... . . . .. 4. .4 Lesiones precancerosas . .. .. 229 ... .. . . .. . .. 1. .. 5. ... Vías de diseminación .. . .1 Epidemiología y etiología 8. .... . ..... .. . .. . . .. ... . 1... .. .. .. . . . .. ... .. . . . . . .4 Tratamiento .. .. . .3 Vías de diseminación. .. . .. . Cuadro clínico. ... . . . . . . . .. .1 Generalidades. . . .. . . 1. . . . . . . . . 6... 1. . 8. . . . .. . . . . . 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 . .... . . . . . . . .. ..4 Tratamiento .. ... ... .. . . ... .2 Cuadro clínico ... 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl..4 Tratamiento. ... ..6 Diagnóstico diferencial.....8 Enfermedad locorregional .... .3 Quimioterapia . . 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción. .9 Resultados Cáncer de nasofaringe .2 Cuadro clínico .. .. . . .5 Cuadro clínico. . . ... . . . .. .. . .. . . . .. . . ... 3.3 Historia natural. 2 Carcinoma mamario y embarazo . 4.. ..3 Vías de diseminación.2 Clasificación histológica 7.8 Tratamiento. . .. . .. . 9 Resultados . 3. . . . .. .. . .XXII CONTENIDO 4 Catalogación..... 3... 4. . . . " 7. 7.. . 7..... .2 Epidemiología y etiología . . 6. .. . . Procedimientos diagnósticos. . ...3 Clasificación histológica 1. . .. . .. . . . .1 Incidencia.. .. .5 Resultados. .. . .. ... . . . . . 2. .. . . 3. Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6. . 7. . . . .5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca.1 Generalidades. 6... .7 Tratamiento . .. . .. Cáncer de labio. . .5 Procedimientos diagnósticos. . . Capítulo 11 central Pág.... .. . .3 Vías de diseminación. . . . 6. . . ..4 Tratamiento . . 4. . . . .. .... . . ... 6.. 6. . .3 Clasificación anatomoclínica. .... .. .. . . 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral . . . ..4 Vías de diseminación .7 Procedimientos diangósticos .. . .. . . . . ..5 Resultados. . ..1 Generalidades.4 Cuadro clínico . ...1 Factores etiológicos 1. 1.. . . . .2 Epidemiología y etiología 1. . . . . . .3 Vías de diseminación.6 Tratamiento ' 7. . . . . . ..5 Procedimientos diagnósticos. ..... .. .. ... Cáncer de la mucosa oral . .. . . . 5... 8. . . .. .llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico . .1 Consideraciones generales 1. 1.1 Cirugía. . 5. . 5... ... . . ... . 1. . . ... . .. . .2 Cuadro clínico. . . . . .2 Clasificación anatomopatológica 1. . 2.. . . . ... . .. 2... .. .... .1 Generalidades.2 Clasificación histológica Pág. 3..5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro... . . 6.. . .5 Procedimientos diagnósticos.... . ... . Características anatomoclínicas .. . . .. . . . . . . . 1..6 Vías de diseminación .. .. . . . . .. . . .. . . ... . ..4 Clasificación histol6gica 6.. .. Tratamiento. Clasificación histológica.. ..• 8. ... ... . .7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8.... .. .... ...... . ... . 227 . . . . . . . ... ... .2 Radioterapia. 2. ..3 Cuadro clínico . .. 5..1 Generalidades. .. . . . . .. ... . . . .... 4. .. .. 235 235 235 235 235 8 1.6 Clasificación anatomoclínica. . ... .. . . .. . . .. 227 ... .. . archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción . . ... 7. . . . . . . . ... . . 2. . ..... .

.... 7. . 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos. . . . 7. . .. .. .. . . ..3 Asociación de cirugía y radioterapia . 7 Conclusión.3 Rehabilitación . . . . .. . . . .. . .9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares. . . . .2 Quimioterapia . ....1 Anatomía . . . . 11..3 Carcinoma epidermoide. . 9. ... .. ..1 Introducción. .3 Clasificación anatomoclínica.. . .. .3 Procedimientos diagnósticos. . . .. .. .. .. .4 Variedades histológicas 11... . .. .3 Clasificación histológica 11. .. .. . . 9 Cáncer de la laringe.. . . . . . . . . ... . Pág.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas.... . . ... . . .. .. ... .. . ... . . . . . .... 5.. . . . . 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. . .7 Tumores de la pared superior. . . 11.. ..7 Cuadro clínico . Clasificación histológica ... . . . . . .. . . . . .. .5 Anatomía patológica. ... ..... . .2 Epidemiología y etiología 11. 7. Procedimientos diagnósticos... 8 Clasificación quirúrgica. . . .. .. 9... . ..... ...7 Clasificación anatomoclínica. ... . ... . .. 8. . . . . . .. .... ..4 Clasificación anatomoclínica... . . 5... .. 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia . ...5 Carcinoide bronquial. . . . .. . ... . .. . . . 9. . .4 Tumores de la pared anterior. 10.. . 9. 11 Resultados . 9. .2 Clasificación.... .. 10.. . . ... ... 3 Cuadro clínico 4 Diseminación. . ... . ... . 6. . . .. .. .. . .1 Introducción. . . 8. 10.. 6. .3 Modalidades de extensión. . . .. . . . .. .5 Procedimientos diagnósticos .. .. .2 Adenocarcinoma ... .4 Quimioterapia.9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología .... .. .7 Tratamiento . .. . . . 7.. .. . .. 6 Técnicas e indicaciones.6 Inmunoterapia. . 6.. . . . . . . .5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing .. . . . ... . . ..... . . . . 9 Particularidades clínicas ... 11.. .. . . .. . .. 5.CONTENIDO xxm 8..2 Diseminación . Epidemiología y etiología . . .. 9. . . ... . .3 Radioterapia. . .. 10... . . ... . .. . 2 Clasificación .... .... . . .. .....4 Carcinoma indiferenciado de células grandes. . . . ... . .. . . .. . . . . . . . . . .....5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10.. . . .. . . .. . 10. . 6..7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 . . ... . . . . . ..... 7 Clasificación TNM . 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos. . .. . 8. . . ... 9. . Pág..:. .. . . . .. . . .8 Tratamiento . . . . . 9.1 Frecuencia 6.. . . ..4 Cuadro clínico.. ... . 10 Tratamiento. . . . .. . ... . .. . .. . .. . .. . . . . .. .. . .. .8 Tratamiento.. . Diseminación. ... .5 Hallazgos radiológicos.. . . 11...2 Epidemiología y etiología . . ... . . . . . . . . 9. . . . . 10. . . . . ..6 Clasificación anatomoclínica. . 10.. . . .. 10. . . . . . . 9. 5. .. 10...... .2 Epidemiología y etiología 10. ... . Clasificación histológica . 11... .1 Diseminación. . Sarcoma osteogén :c(" . .. . . 7. .. . ... . 10. . . . . . . . .. . ..6 Procedimientos diagnósticos. Historia natural Factores pronósticos Tratamiento.. . .. . . ... . . 6... .5 Vías de diseminación 10. ..5 Tumores de la pared lateral. . . .3 Anatomía patológica... . . . ...2 Radioterapia exclusiva. 8. 7.1 Cirugía 6. . . .. .1 Carcinoma de células pequeñas 9. ..... . .4 Tratamiento . ...6 Pronóstico 7. . . . ... .... .4 Cuadro clínico .8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe . . . . . . . . . 9. . .6 Procedimientos diagnósticos. . .1 Cirugía 10. . .. .1 Cirugía. . . ..... . . .. 10. . 11.. . . . ... . . .6 Tumores de la pared posterior... . .. . . 6..2 Radioterapia. .. .. .. . . . .3 Cuadro clínico..

. . .. 3. . . . . . ..2 Linfomas indiferenciados .. ... Pronóstico . . .. .. . .... . . . . . . . 4.. 4 Mieloma múltiple. . .. 2 Epidemiología y etiología.. .. 7. . . . ... .. . . .. 9.1 Fisiopatogenia clínica .2 Frecuencia 8. . . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B .. . . 4...... . .... . .. . .. . . .... .. . . . . .. . . 2...5 Localización y cuadro clínico.1 El linfocito T. . 6 Naturaleza del defecto inmune .. .. 7. . . 7... 8. .. ... ... .7 Tratamiento .. .2 Quimioterapia. .2 Fisiopatología 3....4 Radiología. . ... .5 Formas clínicas . . ... . . . . . . .. ...... .. . ..... .. 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico .4 Cuadro clínico. .. .. . . . . . .3 Pronóstico ¡ 2. . . .. ... . .. .. .. . . .. 7. . ... . .... . . . 10 Cordoma .. . 7. . . ... ....2 Diagnóstico de extensión. ... . . .1 Frecuencia ..3 Datos de laboratorio 4.. ... . . .. ... ..4 Linfomas cutáneos T . 2.. . ... . 3. . .. .. . . . . I Factores del paciente 2.. 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas.... ... 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1.1 Diagnóstico de certeza . .. . . . .. .. .. 3. . .2 Anatomía patológica 4. . . ..2 Etiología y epidemiología . . . .... .. . .5 Diagnóstico dtológico 3. . .... ... . . .. 10. . .7 Diagnóstico 4. ... .. .. ... ... . .. I Linfomas linfoblásticos .6 Tratamiento. .. . . . 2. ... . 3. . ... . .6 Pronóstico 8. . .2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide. . .. 8.3 Fisiopatología 1. . . .. . . .. .6 Tratamiento..... . . . . . . ... . 2.2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología. . . .. . . . '... ... 10. . . . . . . . . . . 4. .. . .. .. .4 Procedimientos diagnósticos . . .. . .1 Frecuencia 1. ... . 8. 9.. . 9 Condrosarcoma. 3. . . . 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág.. ... . .4 Pronóstico 3.. 10 Pauta de tratamiento.3 Linfomas inmunoblásticos.. .. . .2 El linfocito B . . .. .... . .5 Tratamiento. . ..... 4.. .. ....1 Radioterapia.8 Tratamiento. . .... . 2 Leucemias linfoides agudas 2.. 7. . ... . Pág.. . 3 Leucemias mieloides agudas. 5 Enfermedad de Waldenstrom. . . .. . . I LNH de bajo grado de malignidad . . . I Definición. .. . .. . .. .. . .. .. 1. . . . 1. . . 8 Diagnóstico de extensión.. Formas localizadas.2 Cuadro clínico " 2. .. ... 3. .3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales. ... 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento. .. .. .. . .. . .3 Etiología. ..4 Comportamiento biológico. . . .. .. . . 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción . . . .1 Factores epidemiológicos. . . ....2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica .. . . .. .. . .1 Clasificación... 8. ..XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8... ... 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento.. . . 1. .3 Cuadro clínico. . ... . 2.5 Procedimientos diagnósticos........ .. . 4 Historia natural 5 Evolución. . ... .6 Evolución.. .. .. . 4. .. Clasificación. . . ... . .... ... . .. .... .

. . .1 Frecuencia 3. ... .3 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . ... . .4 Cuadro clínico.. . 4. . . . . . . . Cuadro clínico Vías de diseminación . . .. . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación ... . .. .. .6 Procedimientos diagnósticos . . . . . . 9 Resultados ..2 Etiología y epidemiología·. .. . . . . . . 6 Procedimientos diagnósticos. 5. . .. . . . . . . .. 7. . . . . .. . . . .... . . . . ..1 Cirugía 8.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 8. .. .. .. . 3. .. . . . .. . .. .. . .. . . .. . .. . 4. .CONTENIDO xxv Pág.. . ..2 Radioterapia.. . . 1.. . ... .. . . .. 2.7 Tratamiento . .. .4 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . .1 Frecuencia 4. . 4.1 Frecuencia 2. .. . . . 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ .. ... 8.2 Cuadro clínico . . ... ...3 Cuadro clínico.. ... . . . 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación. .2 Etiología y epidemiología 3.. . . . . . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . 1 Cirugía 7. . . .. . . .. . 2. . . 2 Clasificación histológica y localización. . . . . . ... . . . .. . 8. . C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología . . . . .• Clasificación histológica . . .. ..... .7 Clasificación. . .. . .. .. 4 Leucemia linfoide crónica. . . . . .. 7..2 Clasificación morfológica 2... . .. . . . 9 Resultados . . . . 3... 4. .. . . . . 4. .5 Tratamiento. 2 Clasificación histológica y localización. . . . Carcinoma medular . . . . 483 .2 Cuadro clínico .. .. . .1 Fisiopatología 4. . . .. .6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica .. . . . .. . . .. .. . 8 Indicaciones terapéuticas. . . . . . . . .3 Quimioterapia . . . . .3 Quimioterapia. .. ...5 Diseminación.. . 4. Pág. . . .3 Clasificación. . . .. . . 5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .4 Terapia paliativa . 2 Carcinoma basocelular 2. . . .. . .8 Tratamiento. .2 Radioterapia.. ...1 Cirugía 8. .. . . . 5.1 Etiología y epidemiología. . 4. . 7 Clasificación anatomoclínica . . . . 4. . . .. . .2 Radioterapia. 4. .. . .9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología . .. . . 483 2 Etiología y epidemiología .1 Frecuencia 1. .. .. Clasificación clínica . . .4 Procedimientos diagnósticos . . ... . .. 3. . . .. .8 Resultados 4 Melanoma maligno 4. . 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción. . . 3. Vías de diseminación . .6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3. . 7. ... . . . . . . . . . . ... . . . .. 4.. . . . .. . . . . . ... . . . . . . . . . . . .. . . . ... . 5. ... . .. . .. .2 Etiología y epidemiología 1.. . .6 Procedimientos diagnósticos. . . . .. .. . . . . . .. .. . . . . . . .3 Pronóstico 4. . . . .. . . . . . . . . ... . . . .. . .. ..3 Quimioterapia . .. ..5 Tratamiento ' 2. 5. 5 Vías de diseminación.. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .5 Tratamiento . . .. . . . . . . .. ..4 Cuadro clínico . . . .4 Evolución y crisis blástica . . . . .. . . . . . . . . . .5 Diseminación y evolución . . . .. 8 Tratamiento. . . Cuadro clínico Tratamiento. . . Tratamiento. . . .. . Procedimientos diagnósticos. . . ..3 Clasificación morfológica. Procedimientos diagnósticos. . . ... . . . . .. . .. . . . . . 3.. 8. .. . . . . . . 5. . . . .. . . . . .

. . 7. . . 3.. .1 Epidemiología y etiología. . .. 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología. . 4. . . . . 7. . . 7... .. . . .2 Diagnóstico de la enfermedad . ... . .. ... . . .. 8.5 Tratamiento.. . . Pronóstico y resultados.. . .. .3 Cuadro clínico. . . .3 Quimioterápico 10 Resultados . . . . . ..2 Histogénesis . . .. . . 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento. . .7 Tratamiento .XXVI CONTENIDO Pág.6 Procedimientos diagnósticos.1 Epidemiología y etiología . 5. .. . . .... .. . 534 2. 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. . 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 . . . . .. . . . .8 Resultados Cáncer de vejiga . .. . ..7 Clasificación clínica .. . . .. .. .. 532 2... . . . . . .. . . 7..2 Radioterápico " 9. Clasificación histológica. . . .2 Anatomía patológica.. ... .. .... .. . .. . ... . . . . . . . . . . . . . . ... . . ..4 Vías de diseminación 7. . 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades. . . . . .. . . . 3. . . . . . . Cáncer del ureter .. . .. ... . . ... . . . . 8. . .. . Pág.8 Tratamiento . ..7 Tratamiento. . . . .. 5. . .6 Resultados Cáncer de la uretra 5. . . . 3. 531 2.. . . . ... . . 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento. . . . 8.8 Resultados Cáncer de próstata... ..1 Epidemiología y etiología 3. ... 6. . .1 Diagnóstico temprano 7. . .. . ..4 Procedimientos diagnósticos. . . . . . 4. . 8.6 Clasificación anatomoclínica. . . . . . . . .. 6. . . 4.. .. . . 6.6 Clasificación. .. . 3. . . .2 Anatomía patológica 5. . . . .5 Procedimientos diagnósticos. . . ... . . . . . .2 Clasificación histológica 7. . . . . . .. . . .. ...3 Clasificación histológ'ica 8.5 Procedimientos diagnósticos. .. . . .1 Epidemiología y etiología 6. . .. .3 Cuadro clínico.2 Cuadro clínico. . .1 Epidemiología y etiología . .... . . . . . 8. 7.1 Clasificación histológica 4. .. 7. ... . . ...8 Protocolo de tratamiento. . . . . . .5 Procedimientos diagnósticos. . . . .. . . . . .... . ..6 Resultados Cáncer de pene.. 4. . . . . . . .3 Cuadro clínico.. . . Cáncer de testículo. . ... 9. 6. . .. . .. . ..4 Cuadro clínico... . . 533 2. . . . . . . . . .4 Vías de diseminación. . . . . 532 2. Cuadro clínico Vías de diseminación. . . . .5 Vías de diseminación. . . . . . . . .4 Procedimientos diagnósticos ...3 Historia natural. . . . . . . . .. 7... . . . . . . . . . . . . . .. Clasificación anatomoclínica . .3 Cuadro clínico.. . . . . . .4 Cuadro clínico .. .. .. . Tratamiento.. . .. . . .. . . Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas . ..1 Quirúrgico 9. . . . . . . H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología . .. . . Clasificación histológica . 3.. . . . .3 Vías de diseminación. . .. .. .7 Procedimientos diagnósticos .. . .6 Marcadores biológicos.. ...2 Clasificación histológica 2. .. . . . ..7 Tratamiento. 8. . .. . Procedimientos diagnósticos. . .. Procedimientos diagnósticos.. ...... . . . 6.6 Clasificación anatomoclínica.. 4. . 5. . . . .2 Clasificación histológica 6. . . 3. 5. .. . . . .4 Diseminación .1 Epidemiología y etiología 531 2. .. . . . . .. . . . ..5 Tratamiento. .. .5 Vías de diseminación 3... . . . 6. .

... . ..2 Procedimientos diagnósticos.. .1 Datos de laboratorio 627 6.. . . .. .1 Generalidades. . . . . . .. . . 627 6 Procedimientos diagnósticos.. Epidemiología y etiología... 1.4 Ultraestructura. . '. . .. 621 2 Histología y anatomía patológica . . . . . 1. ... . 7. . . . .5 Clasificación clínica ... . . .. .7 Tratamiento.. . . .9 Tratamientos especiales .. . . .6 Cuadro clínico.. .. . . . . 4. . . . .. .4 Clasificación. .. . .. . . 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. . ...1 Epidemiología y etiología. . .3 Procedimientos diagnósticos.. .' ..3 Clasificación clínica . . . ...3 Cuadro clínico... ...2 Etiología.8 Tratamiento . . . . . . .. 5. . .. . . . . .7 Tratamiento .. . . . . .. . ..7 Resultados 5.. . . ... . Enfermedad gestacional del trofoblasto 3. . . .6 Vías de diseminación.. . . 8...7 Tratamiento . . 5... . .. .. . . . .3 Patogenia .. . . . 6. . . 625 3... . . .. . . . 2.. . ... . . . . . .. . . . . .4 Vías de diseminación... .. . . 8. . . 4. .4 Cuadro clínico . . .... .. . 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. . . 5.. . . 1... .. . .. . . . ..3 Ganglioneuroma . . 625 3. . .. . . 5.. Sarcomas uterinos 2. . . . .8 Resultados.6 Tratamiento ..8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva.. 8. . . 5. ..2 Clasificación histológica 8.. . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. .. .8 Complicaciones . 6.. .2 Etiología . . . 7 Cáncer de las trompas de Falopio. . 1... .. . .. ... .. .... . .9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1.. . 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3.1 Neuroblastoma 624 .. .... .. . .. . .. . .. . . . 8. .4 Clasificación clínica 7. . . . .. . . . .4 Clasificación histológica 4. ..8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág.2 Signos radiológicos.. Cáncer cervicouterino . . . .. . . . ... .. . ... . . 632 633 633 634 636 637 6 . . . . .3 Procedimientos diagnósticos. . . . 2. .. . . Cuadro clínico Vías de diseminación. . . ... 627 6. . 7. .. ... . ..... .. . . ...5 Cuadro clínico. .. 6.. . . . ..5 Procedimientos diagnóstieos . .. . . . 1.. ..6 Sarcoma mixto mesodérmico. . . .4 Leimiosarcoma 2. .. .9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina . .. . . . ..8 Tratamiento. . . .. 5. . . .1 Mola hidatiforme . 4. . . ... .6 Clasificación anatomoclínica. . .2 Ganglioneuroblastoma .. .. . . . . 625 4 Clínica 625 5 Diseminación. . .6 Vías de diseminación . . 6. . . . . 6.6 Vías de diseminación. . . . 581 8. ... 3.... .. .. 6.7 Tratamiento ... .1 Epidemiología .. . .. . . .2 Procedimiento diagnóstico ....... . ... . . .. . . . .7 Vías de diseminación . .. . ..5 Sarcoma del estroma endometrial 2. . ..5 Cuadro clínico... . . . .. . . .. . .. .2 Etiología . . . . . ...2 Clasificación histológica 2. . . . 4. . . . 625 3.. . 1. .. .. Histogénesis. . . . . .3 Clasificación clínica . Clasificación anatomopatológica .. . . . . . .. . ... . .CONTENIDO XXVII Pág.. 7. .. 5. .. . . ..5 Clasificación clínica.. 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades. .. ... .. .. . .. . . 3... . . 4. 4.. 4. . . ..1 Epidemiología y etiología 8. . . ... . 3.. ..... . ... ...5 Gradación histológica.3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6.. .. . . .. . . . 8 Cáncer de ovario 8. .4 Diagnóstico 6. ..1 Generalidades. 8. .. . 8.. ... . .. . . . .. . . . 7.. .1 Frecuencia 6. .2 Corioadenoma destruens . . ..5 Diseminación. . .. . .... . . . 7.1 Frecuencia 7.. . . 1. . ... . . . .. 4. .3 Coriocarcinoma.

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

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Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas.cional ¡noma epidermoide. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. de tipo epidérmico. Tumores de origen mesenquimal. los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. los tUl. en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos).. cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino. los llamados sarcomas indiferenciados. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. y. En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales. tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. Por último. cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer. en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. neurinomas y neurofibromas). 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1. Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. iJur otra. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- . tanto de tipo transicional . Entre ellos destaca la fascitis nodular. hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. oligodendrogliomas y ependimomas). Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. de agresividad en general más alta. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). de especial importancia en los tejidos blandos. ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. y tumores de origen parenquimatoso. cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide. Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos.

con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal. Por último. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo. rifión). las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. frecuentemente. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido. macroscópicamente.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. Con independencia de los rasgos citados. las células son multinucleadas. con nucleolo único. Así. lo que dificulta la resec- . Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. el periostio. con nucleolos prominentes y múltiples y. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos. así. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. la mayor movilidad de las mismas. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. 4 Diseminación de los tumores malignos 4. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único. en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. mientras que el tejido conjuntivo laxo. por ejemplo. hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. Por último.

pleura y peritoneo fundamentalmente. En algunos casos. así como del crecimiento perinodal del tejido . nervios y músculos próximos.y romper la barrera que constituyen las serosas. Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. como el rabdomiosarcoma. algunos tumores mesenquimales. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. especialmente' venosos. 4. localizados generalmente en las superficies serosas. En otras ocasiones. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. pueden evolucionar de dos formas distintas.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos. bien a través de la circulación sanguínea. una vez allf. La demostración de la invasión ganglionar. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. Este hecho DO puede tomarse como regla. y secundariamente los grupos más alejados de ella. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes. ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos. e incluso dentro del parénquima pulmonar. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total). sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. por ejemplo. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo. a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. una vez dentro del vaso linfático. la proliferación neoplásica puede invadir . y finalmente . ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos. la aparición de atelactasias. también suelen dar metástasis linfáticas. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. Finalmente. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. bien a través de los vasos linfáticos.

en el cual. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. Los crecimientos secundarios. o de algunas neoplasias testiculares. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones. en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. En cuanto al aparato respiratorio. En el caso de algunos meningiomas. a pesar de la rica red vascular. en caso de duda. La secuencia de hechos comienza. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. los originados en las glándulas suprarrenales). como en el caso de la diseminación por vía linfática. La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. los hepatocarcinomas. por motivos desconocidos. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. Por último. tales como el seminoma. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. . y los tumores endocrinos (por ejemplo. si bien algunos carcinomas (por ejemplo. el tejido esquelético y los territorios endocrinos). como ya se ha indicado. una vez alcanzada la circulación sistémica. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. Así. los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. A partir de ahí. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. como las mamarias o los melanomas. Una excepción es la constituida pór el bazo. Es el caso de las neoplasias gástricas. que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico. 4. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget. 4. cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular.

digestivos y ginecológicos. Más raramente se la observa en astrocitomas. 4. Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares. Como en otras localizaciones. . el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos. ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial. cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor. desde el punto de vista terapéutico. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo.18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4. glioblastomas y ependimomas.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma.

Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. De esta forma. 19 . Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. denominados números cuánticos. bien determinados. válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala. la llamada mecánica cuántica. del núcleo atómico. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica. su dimensión x es desconocida. Como consecuencia de esta indeterminación. sino únicamente ciertos valores discretos. si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas. La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. especialmente.

.del número de neutrones N se denomina masa atómica. La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV).511 MeV y la del protón es de 938 MeV. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada. y recíprocamente. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1. pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras. que corresponde a la capa más próxima al núcleo. por lo que Einstein enunció un nuevo principio. que la masa en reposo del electrón es de 0. es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e.alarse. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas. La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3. Puede señ.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor). dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z. 3. . 2.19 C). De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía. las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía.20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A. A causa de la equivalencia masa-energía. que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas. : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. La suma del número de protones Z y. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal. Consiguientemente. como ejemplo de este empleo de unidades. según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 . Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). y se designa con la letra A. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones. el cual puede tener los valores 1. inversamente. . la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura. 2. La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos.6 x 10 . La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes. Las capas electrónicas albergan los electrones.1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia. donde # es la constante de Planck. básicamente. el atómo es una estructura muy compleja que. El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo. mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1.1). subcapas y subgrupos. cuyo símbolo es n. o también peso atómico.6 x 1O.

se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido. denominada abundancia isotópica del elemento. los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico.. Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. como son el protón (p +) y el neutrón (n 0). -Mesones. el positrón (e+) y el neutrino (v). entre los que figura el fotón (-y). Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos. que pueden clasificarse según diversos criterios. 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71. cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . año del descubrimiento de la radiactividad artificial. se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear. independiente del contexto del átomo al que pertenece.. La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. según sean éstas. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C. al ser Z constante para todos ellos. IAc. o partículas ligeras. En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. o partículas de masa intermedia. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida. 1~0).. se conocen otras muchas partículas elementales. o partículas pesadas. dando lugar a fotones o a otras partículas.944 por 100 de ~. -[sóbaros. neutrones y electrones. I~C y I~C). 0.[' J. -Leptones. isótonos En las referencias al núcleo. entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . l~C).162 por 100 de 12K. -[sótonos. -Bariones. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y. Por ejemplo. l~N. Desde 1934.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N. En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. .001 por 100 de 1§K. añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). 8 . isóbaros. Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C.893 por 100 de UK y 0. 9.3 Isótopos. como son el electrón (e-).2 Partículas elementales Aparte de los protones. o partículas de masa nula. tanto naturales como artificiales. pero no así los isóbaros e isótonos. 11" -). 6. 3. al ser para ellos constante Z + N. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3.K. Como se deduce de los ejemplos citados. pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3. producidas de forma natural o artificial. ya citados. .EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3. de la siguiente forma: -Bosones. se dirá que dos núclidos son: -Isótopos. Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas. (.

nes y neutrones. Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos). en los núcleos estables.O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. Distribución de la estabilidad nuclear. en la forma de la figura 3.---- 5 11C'. pues.. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta».-PARA A = 16 . N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones. por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z.I. Esta transmisión no se efectúa de forma continua. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos. Diagrama de los núcleos atómicos. Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos. " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N.2. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N). J. La radiación es. LINEA DE ISOBAROS .2. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig.I( // IQF I 'W( / " 16N '\. el nú- . l'1" 14N ' lic I I I .".o de protones 5 10 Fig. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones. 3.7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 . mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación.22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N. Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía.

de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido. 4. El resultado es N = Noe -). queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio. El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t. emisión {3 . toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~.1. El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento. se refieren a diferentes magnitudes físicas. donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente.1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo. Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X). y teniendo en cuenta que dN indica una disminución. cuya unidad más usual es el angstrom (A). Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . porque. Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos. Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva. tal como representa en la figura 3. Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio. desexcitándose y pasando a un estado estable.e. De acuerdo con lo anterior. emisión (3 + . con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos.1. En el estudio de las radiaciones.1 Radiactividad 4.3.1).. Como consecuencia de la emisión de radiación. tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S . se expresa en unidades de S . puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI.N = No - Noe-'/\t = No(1 . ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a. que equivale a 10-10 metros. neutrones).1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s .RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo. La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-. he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío. el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo. Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O). la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos. El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No . si bien existe una clara interdependencia entre ellas. recibe el nombre de radiactividad.1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación.AJ ). según sea el tipo de radiación. lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado.

24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0.9.J 10.2 7.10.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.2 1. N/No 2.125.10-: 1 3.25.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig. 10. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas.26 0.4.1 6. Desintegración radiactiva.1 '. 10. 3.10.5 0.2 10.8.3. .10.56.2 3.25.125 0.10.5 . 3.

La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo.4). el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea.si para t = Tha de ser N = iNo. 3. Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe. .1. r. Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva. Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. sino que también puede ser radiactivo. Para compensar este exceso. es decir. Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e . 4. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía. un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable. A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones. Más formalmente. dicho de otra forma.>'T.~e + p). Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. 7 = l/A. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia. para todos los radioelementos).693. En la emisión {3 . .el núclido sufre una transformación isobárica. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O).son electrones. utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig. que puede ser estable o inestable. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. o constante de desintegración relativa.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido. se comprueba que. y sus correspondientes descripciones. Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. Emisión beta negativa Las partículas {j . el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva. El número atómico aumenta en una unidad en la transformación. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe. el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor. Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + .693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe).RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas. Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji. Así.

con energías características del núclido considerado. pues. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. que se cita a continuación. El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v). Tanto en la emisión (3 .~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v. se produce un reordenamiento en las capas electrónicas.Ye -+ An + v. El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa. Emisión gamma En general. comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A .como en la (3 + . y así sucesivamente. se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v. que recibe el nombre de metastah/e. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido. combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + . Ejemplo: USe + . Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones. Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3. + Ón. con la consiguiente emisión de fotones secundarios. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo. Como consecuencia del hueco que deja el electrón. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna.+ Ji. Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente. los denominados rayos 'Y. el espectro de energías será un espectro contínuo. originando una emisión de fotones secundarios.~e -+ HAs + 1/. Ejemplo: . Esta transformación es. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones.

cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 .RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo.3. Yuna energía: E2 = 2mv2. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases. 4. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia.5. Al alcanzar los electrones el ánodo. Dicho de otra forma. que sale en forma de rayos X.5. la energía con que llega a éste es: Después del choque. se producen dos radiaciones diferentes. el electrón tendrá una velocidad menor. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3. y otro discontinuo debido a la radiación característica. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. V2. Esquema de un aparato de rayos X. La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. con cuyos átomos interaccionan. uno de fondo contínuo. que corresponde a la radiación de frenado. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros.

cada uno de los cuales sufre una interacción específica. viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. es decir. característica de cada tubo. y es. De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein. El conjunto o haz de electrones. por tanto. la longitud· de onda mínima. cuando V2 = 0.28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo. e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. . Amín. 3.3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible. _ 12417. por tanto. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo. yes. En una interacción de este tipo. pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar. la energía de un fotón es: E= hO = h~. es decir.6. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. la correspo~diente a los fotones de menor energía. AkV. 3. Teniendo en cuenta que eVo. a una serie variada de fotones de diferentes energías. ~ donde h es la constante de Planck. en un estado energético Fig. es decir. El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A . su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida. por tanto. que queda ionizado y. La longitud de onda máxima (Amax). (J la frecuencia.-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. por tanto.42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. Espectro continuo de los rayos X.6). por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 . un electrón de una órbita es arrancado del átomo. resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente. AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable. 12. Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad).

El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética. puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria. originando así la excitación e ionización del medio. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X.1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes. se pueden usar los siguientes parámetros. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones). Según sea el elemento constituyente del ánodo. de mayor energía potencial.RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg. que son las que originan la ionización del medio. En cada interacción. inestable. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa. por tanto. las discop. es decir. 4. 4. la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características. Cuando la radiación es de partículas cargadas. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones. Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. .7. y emite este exceso de energía en forma de fotón.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general.3. denominarse radiaciones directamente ionizantes. existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. En ella. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica.3.7. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación.

La LET se expresa habitualmente en keV / ". a causa de la inercia que les confiere su considerable masa. dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado.1 keV/ jlm. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste.m.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba. por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas.3. La longitud de la trayectoria. Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente. o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente. Como las partículas ex pierden rápidamente su energía. longitud apreciablemente mayor que los 1. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía. donde pm representa una micra o micrómetro (10 . el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas. tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz. Por ejemplo. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. dando lugar a trayectorias sinuosas. según la expresión: Ix = Ioe-P. También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. Por este motivo. hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta.6 metros). La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO . . junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. siendo más significativo el de esta última magnitud. que depende sólo de la naturaleza del medio. son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. que coincide además con la penetración. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. Este hecho. por lo que son más ionizantes que éstas. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--.x. 4. La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. tanto primarios como secundarios. Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3.5 cm.7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía.

los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. y p. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. p. igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo. Efecto fotoeléctrico. por lo tanto. Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción. quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. el valor de ésta será. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado.l. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas. para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita. vendrá dado en cm . El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. a medida que aumenta el espesor atravesado. Si x se expresa en cm. (y por lo tanto.8. La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. .RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. -efecto de formación de pares. tomando p. El valor de p. -efecto de fotodesintegración. que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. el haz «se endurece». Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. -efecto Compton. que recibe el nombre de efecto Thompson. Consiste en una desviación del fotón. 3. que recibe el nombre de fotoelectrón. Lógicamente. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico.

mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce. sólo son posibles inafirmarse que. la emisión de varios fotones de fluores. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico. que· son las que tienen menos electrones. En el pro. que será ocu. átomo por efecto fotoeléctrico interno. puede Para energías más bajas. pero. tendrán poca energía y serán rápi. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter.·externas. Para fotones de energía dada. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que. (Fig. en la absorción por efecto fo. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues. 3. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-.Fuera de estas discontinuidades.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna.teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente.ro de capas. la mayo. por la materia.interacción con los electrones de mayor númenes Auger.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo). toda la energía del fotón se absor. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig. .unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado.energía de enlace de un electrón. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas.otra más interna se libera cierta cantidad de energía. Representación gráfica de TIE. Estos para energías más altas. se observan para los elementos pesados. dicho hueco y deja otro a su vez.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni.8) minuye al aumentar la energía. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente. 3. SI. 3. de interacción. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico. que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia.9. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton.'t~. cencia de baja energía.9) Y Z3. aun siendo posible la electrones secundarios. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. y así sucesivamente. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones. denominados electro. Por todo lo expuesto.

de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed. Por su parte. La energía E del fot6n incidente se reparte.RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. formación de energía pura en materia. Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados. La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. muy raramente. Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente.. Y la del fotón incidente. en una energía absorbida. En esta interacci6n. es decir.10). el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. La energía de masa del par de electrones (l .cosO) según lo dicho hasta ahora. E = hv. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía. se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0. La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J. 3. ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton. Ed. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón. El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor. .10. el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. denominado electrón Compton o electrón de retroceso. El electrón negativo l + . lógicamente. 3.511 MeV = 1. el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-. de un electrón.022 MeV) es. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia. y el resto en energía cinética de éstos. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'. y una difusa. al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. Ea. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. El electr6n proyectado. interaccionando de alguna de las formas citadas. . Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. Efecto Compton. al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. cediéndole una parte de su energía. que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. E . La energía del fotón. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad.022MeV). queda en la forma: E= E E .

en consecuencia. La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p. cediéndole toda su energía y provocando su excitación. Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV). Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él.511 MeV. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p. hasta que su velocidad se hace muy pequeña. En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono. desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0. calcio y plomo. Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas. = r + (J + 1r + 8. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa.11. El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio. como se ve en la figura 3. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos.. o positrón. y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas. te la expulsión de una partícula. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig. . lo hace de la forma descrita en apartados anteriores. en el que el fotón interacciona con un núcleo.11).34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h.12. en general un neutrón. el positrón interacciona con un electrón negativo. Efecto de formación de pares. va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica. 3. 3. El electrón positivo.022MeV) y con el número atómico del medio. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual.

La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros.RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV). Por el contrario. se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia. caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección . aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia.12. . ricos en elementos de bajo número atómico.5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) . 4. no se puede decir lo mismo respecto a . especialmente para absorbentes de número atómico elevado. A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico. que. Corresponde esta zona a energías muy elevadas. se absorben fundamentalmente por efecto Compton.'ig. en los medios biológicos. 3.1 0. ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia. puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. por lo tanto. Áreas de distribución de los distintos efectos.01 0. La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton. La de la derecha. perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión.4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir.05 0.

Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición.7 x 1010 desexcitaciones por segundo.3 Ci microcurie (p. es decir. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq. se defme la exposición como: X=AQ. Su unidad fundamental es el gray (Gy). cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R . La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente.3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico. Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg). dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material. igual a 3.4 C/kg.7 x 1OIOBq 1 Bq = 2. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. por lo que parece oportuno citar las más comunes. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). 1 R = 2. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire. cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad. 4. la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0. Por ejemplo. Para cuantificarlo.Ci) = 10 . para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida.7 x 10 . Más explícitamente. De uso muy extendido es también el rad. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al. se define el concepto de dosis equivalente.97 rad. utilizando las unidades clásicas. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975.6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3. masa Am son completamente detenidos. Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4.36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas.4.58 X 10. Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo.11 eL 4. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci). La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R). 6 gray o. igual a un desexcitación por segundo. se define su actividad como A = /iN/ At. .4.4.

por encima del cual la recombinación se hace despreciable. o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1. . debido a que. los iones están poco acelerados. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. en consecuencia. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad.Dosímetros químicos. A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos.Detectores de materiales semiconductores. cuando el voltaje es cero. Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . cuanto mayor sea el voltaje.Dosímetros fotográficos. . N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. Más allá de esta región. por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos.13. .Dosímetros de termoluminiscencia (TL). . Se puede ver en ella que.Calorímetros. Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial. los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente.RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN. De uso común en la actualidad es también el rem. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada. . se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada. La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. contadores de Geiger-Müller). su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. en la que operan las cámaras de ionización. Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico.Dosímetros de radiofotoluminisciencia.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización. Q es el denominado factor de calidad. .Detectores de centelleo. Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia. La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv). al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización. contadores proporcionales. se obtiene la curva de detección de la figura 3. La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y. . . tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo. la corriente también lo es. Al exponer el gas a la radiación. Cuando el voltaje es pequeño. en ausencia de campo eléctrico. los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. 4. se produce la ionización de sus partículas. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje.

sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. Por encima de la región de saturación. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir..38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. en la que operan los contadores del mismo nombre.t~nto. Cuando se quiere medir radiación ex. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. de Geiger-Müller.par de iones por medio de una reacción en cadena. Para la radiación (3. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. de proporcionalidad limitada. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización. caso de ser alcanzada.. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada. En esta región operan los contadores proporcionales.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: . Después se entra en una región denominada de descarga contínua.. que.. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios.13. los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por .VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria).3. por lo que recibe el nombre de región proporcional. hasta que se pierde por completo. en lugar de aire. Curva de detección. Los tres tipos de detec. se suele emplear argón o helio. en su recorrido entre los electrodos. el espesor de la ventana debe ser mayor y. Se utilizan en general para la detección externa. proporcional. una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos.. la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire. Por encima de esta región. que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina. Es la región de Geiger-Müller. Fig.

que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador. A la salida de dicho circuito. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. por tanto. Como ya se ha dicho. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes. y así sucesivamente. con un ánodo central. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. Contadores de Geiger-Müller. por efecto fotoeléctrico. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. . A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta. con un ánodo central. que está a mayor potencial que aquel. Contadores proporcionales. con la energía de la radiación. El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. o próxima a la visible. consecuentement~. Tienen forma cilíndrica. Operan en la región proporcional. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. en calor. que se dirigen hacia el tercero. al incidir la radiación en el cristal. libera cierto número de electrones (en general. El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. lo que posibilita los estudios espectrométricos y. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. y como gas emplean argón a baja presión. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. que consta de un fotocátodo.

Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. se mide su densidad óptica.E' es prácticamente nulo. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio. La zona central. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta. le transfiere una energía tJ1. para el que !:. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G. se denomina región de dep/ecación. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. parte de la cual se transforma en calor. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. de forma que. lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. . AQ: !:. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio. En este caso se encuentra el carbono. aunque con grandes dificultades prácticas de realización. El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación.E= AQ+ !:. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física. Esta medida es difícil de realizar con precisión. te. Cuando la radiación incide en el étiodo citado.E'. producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas. Lógicamente. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. Son procedimientos muy exactos.E' no transformada en calor sea lo menor posible.

Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. con introducción' de nuevos factores. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir.. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. por lo que estos dosímetros conservan la información. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. pero no pueden utilizarse nuevamente. se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro.RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. De acuerdo con dichas recomendaciones. La lectura de los dosímetros TL requiere. Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. vuelve a su estado original. para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia. con dispositivo de control de temperatura. Al calentar posteriormente el cristal. tal como se describe en las páginas siguientes. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua. puramente física. un sistema amplificador asociado y. además de un circuito de calentamiento. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado.6.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- . con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. un sistema de lectura. 4. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas. te sometido a tratamiento radioterápico. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. lo que permite nuevamente su utilización. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes. finalmente. En la primera.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. al ser muchos los factores involucrados. constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto.

se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico».5 cm. t)KEF. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o. La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida.5 cm y una longitud de alrededor de 1. se recomienda. este punto se toma en la superficie. realizada con periodicidad. D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). varía desde aproximadamente 0. en el punto de porcentaje 100. por ejemplo. Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. t) es un factor de corrección para . Debe estar construida con material equivalente-aire. Finalmente. respectivamente. Material adecuado. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo. Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. Anchura adecuada de las paredes. Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. = LK(p. Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento. por tanto. para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. más correctamente. Para radiaciones de baja energía. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). al igual que la forma de usarla. Es función de la energía de los fotones y. tasa de dosis absorbida. hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. es decir. Su adecuada calibración. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. donde K(p. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría. Para energías mayores de 400 keV.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60).42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir.

14. el tamaiio del campo y. Debe señalarse. la distancia fuente-superficie. que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares. Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica... 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b.15). .RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz. siendo el área y el perímetro los del campo rectangular. 3.. Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad.. 100 % ao 60 40 20 . 3. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig. 15MV (rayos Xl . lógicamente. También se puede aplicar la fórmula . Fig. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular... Éstos se refieren en general a planos principales. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo. Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular.. El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo. penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente.. .. pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación. Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma..15. la profundidad (Fig. .. entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía). TAR).. El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste.. .. Es el cociente. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares. la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto..3. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad. se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes.. . es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma.. Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis. pues. 4 x área lee = .. Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías. El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación.. . por último.. expresado en tanto por ciento. En la práctica... .. Una curva de isodosis está formada. Cociente tejido-aire (tissue-air ratio.... lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones..14 Y 3.

3. . RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig.44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm.16. Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.

o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple. existente entre ellos y la superficie. en los órganos de dosis en profundidad.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. 4. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y. han de aplicarse. No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. y representando la críticos. Un conjunto de estas curvas.más.16). Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). .17). 3. muy especialmente. sólo varía el tamaño~ sino también la forma. a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso. los mapas de iso. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos. debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig. 3) Diferencias en la composición. pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual. que pueden resultar muy dañ. sobre otro idéntico. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis.RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado. o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables. Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s. a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig. por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni. En este último ca.6. En consecuencia. 2) Diferencias en el volumen.contorno corporal para cada tratamiento.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma.3. . la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad.2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores. adedefecto. relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija). ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ. concordancia de dichos datos mediante algu. 3.17. casi siempre.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). Además. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente. lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o. en De acuerdo con lo dicho. aquí. Como consecuencia de estas variaciones.

la faringe y el seno maxilar. Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida.26 g/cm3 y 1g/cm 3 . una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso. Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y. grasa y hueso. En general. No se suelen hacer correcciones por esta causa. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. a las altera.3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. así como sus densidades y números atómicos. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua. y no la densidad del tejido óseo compacto. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. por ser ésta muy variable. a partir Su densidad oscila entre 0. Por el contrario. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste. la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. cuando no se dispone de una información más específica. Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades.46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total. varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado. Asimismo. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1. así como la cantidad de aire que contienen. Las . que es la que tiene el valor antes citado. pulmón. el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. por otra parte. No se suelen hacer correcciones para la grasa que. tidades muy variables entre unos y otros pacientes. lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. Tejido pulmonar Para nuestros efectos. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios. la laringe. Por otra parte. 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto.'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de .:. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran. por otra parte.85 g/cm3 como densidad del hueso. En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor. para hacer correcciones se supone. La densidad del hueso sano . 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente. la presencia de un tumor.ciones del flujo de electrones secundarios. una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. se presenta en can- . que la densidad del tejido pulmonar es de 0. pero también su composición es diferente de la del agua. Aunque habitualmente se da el valor de 1. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l.91 g/cm 3 . En los tratamientos con un solo haz. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones..()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla.

. Fig.18b. 3. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm.5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5.18a.3.RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig.

18). por lo que se omite (Fig. Existen varios tipos de rotación. es la rotación planar simple. pero la profundidad del volumen blanco y. por lo tanto. el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. pero el más común. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general. En general. 3.3. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). todos los cálculos para terapia .48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig. la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. Existen para ello dos técnic~s. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. el cabezal puede girar alrededor del paciente. Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia. -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro.18c. en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. Con este sistema. de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. Irradicacién de esófago con tres campos de 7. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo.5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples. yel único realmente usual.

6. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie. material acrílico o metal. especialmente en el eje de rotación o isocentro. la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos.19). Con este fin. se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. Para cada posición. Fig. puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. presentándola plana a la entrada del haz. Pero este ideal es inalcanzable en la práctica. Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- . El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado. El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera.RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. mientras cambia la distancia fuente-superficie. talidad de la energía depositada en el volumen tumor. La cruz indica el centro. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel.19. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos. 3. Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento.3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. 4. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. 3. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. Rotación de 360° con Co-60. que se coloca sobre la superficie irradiada. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. parte que hay que intentar minimizar. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). espaciadas a intervalos angulares idénticos.

lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia. respectivamente.. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. porcionan ángulos de isodosis de 30°. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. sin embargo. su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante. por lo que representan una ayuda inestimable.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia. Como puede apreciarse. ya no son aplicables en este caso. disminuye al aumentar la energía de la radiación.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y.6. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento. Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. sobre todo. no dan lugar a la desventaja.18. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo. aunque realizables a pesar de su dificultad. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores. en consecuencia. Otro parámetro que es indispen. puesto que cada campo requiere una conformación individual. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4. con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. pero implican todas ellas un error bastante considerable.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción. mencionada en el apartado anterior. Desempefian un papel similar al del bolus pero. La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. . pecialrnente 45 0. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. más rápida. Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie. 60 0 y es.

y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. 3) Unidades de telegammaterapia. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno. es decir. el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. . o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje. como matrices numéricas. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel. También se los conoce como unidades de radioterapia convencional. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. 2) Aceleradores de partículas. tienen un uso muy limitado. Hasta 1950 prá(. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. 1.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos.

la situación no es tan crítica.20. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. en terapia. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo. con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno. Sin embargo. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia. Angulación del blanco de tungsteno. En los tubos de diagnóstico. Sin embargo. Refrigeración. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño. por 10 tanto.21. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical. ¡~ f ! ACEITE Fig.3. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. Consiste en una lámina de En la figura 3. con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm.21. siendo lasexposiciones de varios minutos. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja.52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. por ello. puede regrigerarse con agua. En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. éstos han de ser más largos. En radiodiagnóstico. Tamaño del foco. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad. 3. a su vez. Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que. . Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. y son habituales focos de hasta 1 cm.

Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas.-l . o de fotones si se interpone un blanco adecuado. con lo que se reduce considerablemente su tamaño. es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo. el tamaño máximo de los campos está limitado. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta. ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f.. disminuyendo en gran medida la penumbra. que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas.22. En cambio. En la figura 3. Al final de la guía de ondas. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento. En una válvula de vacío.UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente.H.. por tanto. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento.23. llamada magnetrón. como se ve en la figura 3. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig. si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes. Esquema simplificado de un acelerador lineal. o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado..++~.. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones. para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas. mayor será la velocidad y. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). A pesar de ser radiación pulsante.":. 3. 1. Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía. con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco). El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones.22 se presenta un esquema simplificado. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar. de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético).2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto. pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos. con lo cual absorben la radiación dispersa. la energía adquirida por los electrones. Las paredes laterales habitualmente son de acero. que se traduce en una aceleración de éstos. El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia. Este campo electromagnético se prod. la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. . con una ventana que delimita el tamaño del campo. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda.

Esquema de funcionamiento betatrón: T. Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar. que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud.. Esquema del cabezal de un acelerador lineal. órbita de entrada D. 3..~. a I I I ¡I haz de electrones 1. pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor.. con lo cual son arrastrados a una órbita circular. .54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón . DIAFRAGMAS _ Fig.. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------. con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:. lo que produce un campo magnético fluctuante. debido al menor tamaño de la sección aceleradora. ~ CÁMARA DE IONIZACION . Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío. Así. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía.. con lo que tienden describir una órbita de radio mayor... órbita de salida E. Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño.. En la figura 3..24 se muestra un esquema del funcionamiento. Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV. Al ir aumentando el campo magnético. 3. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán. que se activa mediante una corriente alterna..... Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa.23... y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética.24. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal. ~ SIMULACION LUMINOSA----...é -----------ELECTROIMÁN -----41. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento. los electrones aumentan su velocidad.3 Unidades de telegammaterapia del Fig.

Esquema de una fuente de cobalto 60. La figura 3. Además. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig.3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19. colimador móvil 7.26).+--1---. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente. ya que se disminuye el peso y el volumen. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::. plomo . Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto. uranio Pb.26. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l. fuente luminosa 4. En el primer caso. En la práctica. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio. según que la fuente se desplace o permanezca fija. bombardeando 59CO con neutrones térmicos. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. lo que implica un menor volumen del cabezal. En la figura 3. siendo el resto de plomo. Es más práctico emplear el tungsteno.27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias. -Mayor constante de desintegración gamma. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad. pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto. Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. Iimitadores de penumbra U. estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. al tener una actividad específica menor. que es pulverulento y produciría contaminación.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. éolimador fijo 6. espejo 5. fuente en el obturador 3. El 6OCO se produce en un reactor nuclear. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60. Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos. 3. Posteriormente se ha utilizado también cesio 137. 3.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa). l. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. resorte de seguridad 2.::1.CApSULA INTERNA Fig.1 g/cm J ). -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo). 3. Para lograr una actividad específica homogénea. el acero absorbe la radiación beta.25. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero.

Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia.27 MeV). la fuente vuelve a la posición de seguro. Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto. Sea cual sea el sistema de obturación. A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia. pa- .28). introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas).27 también se representan los colimadores. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión. De esta forma. consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo. ya que la del estroncio 90 (0.26) es inferior al 4 por 100.1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. 4) Metabólica. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ.56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente. la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo». 2. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. el ytrio 90 Sr (2. es decir. En la figura 3. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. 3. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno. Suelen tener forma circular. Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo. plana o cóncava. 2) Intersticial.suministro de corriente eléctrica. Para lesiones muy superficiales. en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. 4) Intracavitaria. en donde va acoplada. tales como hemangiomas. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. tales como el pterigion. se emplean aplicadores de estroncio 90. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la. con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores. Fig 3. o paR Fig. 3. que conforman campos cuadrados o rectangulares. si falla el.27. penumbra geométrica ' QR. En el caso de fuente fija.

78 MeV 0. se introducen los hilos radiactivos. Tabla 1.27 a 28. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores. en forma de agujas. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación.25 MeV 0. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb). horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada.78 MeV Utilización Contacto. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar. Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr. si se rompiera una aguja de radio. intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0.27 1. sobre todo. horquillas o vectores huecos. En primer lugar.27 MeV 3.8 MeV 1. Actualmente este último es el más utilizado. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico. Los diámetros están comprendidos entre 0. retirando aquellos.42 MeV 0. se pueden usar incluso hilos curvos. Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60. 2000 ••m-10 swmw15 Fig.67 1.2 d 8. Desde el punto de vista de la radioprotección. se empleaban Ra e y Ra D.66 MeV 0.49 2. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading).3. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales.6 mm.06 d 14. por ser un emisor alfa. Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5. tales como cobalto 60. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial.5 a 30. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra.59 0.7 d 60. por el contrario.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2.3 y 0.27 MeV .38 MeV 0.33 MeV 0.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.3 d 3. iridio 192. También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1.17 0.1 a 115d 74 d 2. ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32. intracavitaria Intersticial.83 d 1620 a Energía beta máxima 1.031 MeV 0.7 MeV 3. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos.28. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial. se liberaría radón 222 gaseoso. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado. tántalo 182 y. consistentes en la colocación previa de agujas.59 MeV 0.

Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. Antiguamente se empleaban «semillas» de radón. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. de formas variables según las diferentes escuelas. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales.3. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido.30.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi. Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig. que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente.29). se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. 3. las cuales. tales como 222Rn y 198Au. frente a 14 mm de la del radio. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. Proyección antero-posterior 170 Fig. tre 555 y 2775 MBq. se desplazan hasta los aplicadores. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137. mediante un motor o un sistema neumático. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. Fig. 2.29.l intersticial. La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta. 3. con una duración de tres a once días.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección.. combinándose esferas . Son cilíndricas. aunque el del cesio es también bastante largo. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración.

es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación. 3. El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). 3. Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. que en su mayor parte se fija en el tiroides. tales como vejiga. finalmente. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para. Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio. . por ejemplo. Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales. angulación y distancia focopiel. La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. cobalto o iridio. especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares. la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado. Se administran actividades de hasta 7400 MBq. El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento. cavidad peritoneal y cavidad pleural. la unidad de tratamiento. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. es decir. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. tales como la médula. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo. con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular. el simulador y. Así. El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. 3. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco.30).4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. siendo eliminado principalmente a través de la orina. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel. con el mismo campo.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar. Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia. con lo que el tratamiento se completa en unos minutos.3 Simulador 2.

Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. dibujando el perfil sobre el papel. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. El perfil se toma siempre en los centros.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura. En un órgano más próximo a una de las dos superficies.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada. las angulaciones. y la lateral para la longitud y profundidad. cuñas para variar la posición del enfermo. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. al trasladar el hilo de plomo. anotando la longitud. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de. va a decidirse sobre el perfil dibujado. Se toma una tira de longitud suficiente. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100.. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos. se eligen los campos de tratamiento. Se deben tatuar puntos de referencia.. adaptándolo bien a todas las irregularidades. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente. pero con distintos factores de magnificación. A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. Si no coinciden. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos. . fine el borde del campo luminoso. se escurre y se dobla en cuatro.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado. la distancia fuente-piel. generalmente los centros de los campos. se moja. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. así como la dosis recibida por los órganos críticos. y se comprueban con los puntos marcados en el papel. Para perfiles en el tronco. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco. Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. un pequefl. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. etc. con el fin de tener una referencia permanente. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él.1. que se han marcado en el hilo de plomo. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. En función de ello. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo. ajustándola sobre el perfil. el 80 por 100 u otra. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas. por ello. hay que volver a tomar el perfil. de manera que. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. 3. el factor de magnificación será la media de los dos. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada. así como todos los puntos de interés.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. 3. Es decir. La posición final de los campos.

Desconocemos. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral. es decir. es decir. por otra parte. esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. lo que. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. la normal son mínimas y no permiten.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos. salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. citostático. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y. El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción.J. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas. Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella. una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. El descubrimiento de que las céh. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo. 61 .1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa.

En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase. las pirimidínicas. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido. uracilo. la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. Las bases son planas en su configuración. El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4. citidílico Ác.62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular. desoxicitidílico Ác. Las bases purínicas son adenina y guanina. DNA y RNA. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. uridílico Ác. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina. y la razón adenina/timina es igual a la unidad.1 2. las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. -Coeficiente de proliferación. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice. mientras que la guanina y citosina lo están por tres.Pérdida celular. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. se encuentran api- . el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. polinucleóticos.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. Tabla 4. adenflico Ác. así como la de guanina/citosina.1). Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular. guanílico Desoxiguanosina Ác. A partir de estas investigaciones. Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico. La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario. . tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos. timina y citosina. la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles. es decir. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). somas citoplasmáticos.

pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad). y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas. El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta).el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa. ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice. La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA. cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- . El RNA está formado por. otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente. Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4. y la regulación por enzimas denominadas alostéricas.3).2 y 4.CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida. Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula. una sola cadena de nucleótidos. el uracilo ocupa el lugar de la timina en.f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar. Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA). de transferencia (tRNA).

dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. siendo éste el producto terminal de la vía sintética. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva.3. Síntesis de las pirimidinas. o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar. La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4. cada filamento. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE . uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento. Así. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. . que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. siguiendo la ley de complementariedad de las bases. Hoy se admite como más probable la primera posibilidad.

La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. que se designan por la inicial de las bases que los forman. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. anafase y telofase. El RNA ribosómico deriva también del núcleo. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. guanina. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. En ella pueden distinguirse varias etapas. la «traduccción» es realizada por el tRNA. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. el lugar de unión se llama punto de coctaje. profase. Esta se une al tRNA. algún codon no representaría. otros nucleótidos no están apareados. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. quedando libre el tRNA. pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. la activación se hace mediante una enzima específica. Conocidas las tres clases de RNA que existen. que se unirán con el codon del RNA mensajero. que sefialaría el final de la síntesis. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. adenina y citosina. Por el extremo opuesto. éste ha de ser «activado». organoides celulares presentes en todo tipo de células. ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. Para la unión con el aminoácido. y junto con ellas forma los ribosomas. . El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. metafase. Con la síntesis de los ácidos nucleicos. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. como ocurre en los que forman el anti~ codon. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos. sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. termina de fase de síntesis. la aminoacilsintetasa. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos. salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. tomadas de tres en tres. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. y un factor «rho». No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. Por otra parte. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa. y en presencia de ATP. sobre todo en las que tienen funciones secretorias. sin embargo. La unión se realiza precisamente en los ribosomas.

l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses.. No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren.1). ya perfectamente visibles. otras.2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen.OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig. La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva. . 4. ' Con la telofase termina el ciclo celular. que se repelen mutuamente. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular. la desespirilización de los cromosomas. ..1. . La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. Fases . e igua. la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma. no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig. 4. .del ciclo celular. formando la placa ecuatorial.. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente. En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial. formando el huso. . 2. y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. A medida que la población celular envejece. se modifica si cambian los factores ambientales. aumenta la duración del ciclo celular.66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas. dando lugar a la formación de dos células hijas. La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. . La duración más variable corresponde a la ""'-.. + Ts + T 02 + TM. emigran hacia el centro de la célula. tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA. se produce la citocinesis o división del citoplasma.. además.. '" Go-. Los cromosomas. La duración del ciclo celular es variable. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas. serían comparables a las células en 0 1 .. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster. de las cuales son morfológicamente indistinguibles. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua.. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación..

CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que.retraso sólo es importante cuando el tumor alción. pueden entrar de nuevo en la homogéneas. ración del ciclo celular y la pérdida celular. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo. Estudios realizados en el homson. 4. índice que defme el número de células de canza cierto tamaño.bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre. sino que siguen los trayectos vasproliferación..90 por ciento. '. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. ción con cavidades. La importancia de este ele. se dan terminar por diversos métodos. el coeficiente de prolifera. La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso. por el número de células que están en ciclo.. con ellos se ha podido determinar en ani. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel. El coeficiente de proliferación no se mantie. por Por el contrario. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables. los tres factores de los que acabamos de hablar. 10 20 30 TIEMPO . y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit. este nuevo parámetro.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. 40 E . 2.. celular o por diferenciación. feración retrasan el crecimiento tumoral.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas. tumoral se hace importante. . oscilan entre el 12.Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f.5 por ciento para mente la pérdida celular. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig. y Disminuye a medida que el tumor envejece. por metastatización. Función de Gompertz.Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po. Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un .ulas están en ciclo. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación.2.

y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig. realmente fecundo. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen. porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. más sensibles. En 1947. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces. 4. Con este fármaco se abrió el campo. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil.2). entre los que destaca la edad. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula. en general. quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. Para metástasis pulmonares. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. Los tumores de crecimiento rápido son. El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. menor que los bien diferenciados). y una asíntota horizontal. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. En conjunto. por lo que el crecimiento se hace más lento. de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. de diámetro o 108 células. etc.2). El TD está influido por diversos factores. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. 1 cm. metástasis pulmonares y ganglionares. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. tumores pulmonares. Se han utilizado para ello tumores cutáneos. En el cáncer de pulmón. a medida que el tumor envejece. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. 4. La representación gráfica de esta función (Fig. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. de los llamados antimetabolitos. Los resultados obtenidos son muy variables. tumores de recto. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. En cánceres primitivos de pulmón. 93 Y106 días. el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz. se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. con un tiempo medio de 62. B. con un punto de inflexión que la divide en dos partes.

y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores.Dacarbacina . a veces.5). hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo. alQuilantes 2. en algunos casos. leucemia linfoide aguda. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. l. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. sola o combinada con otros tratamientos.Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16. 3. Sin embargo. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación.4. A nivel de los precursores antimetabolitos letc. Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación. antimetabolitos. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido. Por otra parte.BASES FARMACOLÓGICAS. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3.Procarbacina . la quimioterapia. agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes. es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes. dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. coriocarcionoma. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2. Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4. alcaloides. transcripción y traslación l. antibióqcos. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4. r . -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario.5. De esta manera. el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada. Tabla 4. agentes varios y hormonas.4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc.

a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. tímina. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA. El RNA también puede ser alquilado. muy reactivos. ulceraciones. en vez de unirse a la citosina). La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina.3) -epóxidos (2. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas. No se inhibe la síntesis del RNA. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos. tales como los antimetabolitos.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. alopecia.2) -etileniminas (2. formando un ión carbonio. por este orden. ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA. los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales. Ambos compuestos. las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. formándose una 7-alquilguanina. etc. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales. las proteínas y los fosfolípidos. . capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos. Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas. A nivel celular.70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. los ácidos nucleicos. pérdida de las funciones y muerte. azoospermia. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. tanto de las células normales como de las tumorales. (Tabla 4. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos. La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. Cuando aparece resistencia.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células. con la consiguiente pérdida de información genética. en algunos casos. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación. La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa.1) -metansulfoniloxialcanos (2. muy reactivos. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina. carboxilícos y tiólicos. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia. pero no con otro tipo de citostáticos. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina. dando lugar a mutaciones celulares. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. bifuncionales y polifuncionales. presencia de formas anómalas). posteriormente se rompe.

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linfomas no Hodgkin.Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. 2. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales.1. Raramente se produce diarrea. Indicaciones 2. Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes. de mama y de ovano. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas. aunque la absorción por vía digestiva es posible.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg.5-1 min. por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución. en comparación con los sistemas celulares no resistentes. sarcolisina y clorambucil. con obstrucción intestinal secundaria. la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida. La alopecia es muy frecuente.1 mg/kg durante 4 días. después de vaciar el derrame.1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. esta disminución de captación no explica por sí sola los in. Dosificación Se produce toxicidad hematológica.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia.PRINCIPIOS B. El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. principalmente a nivel de la serie blanca. 2. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes. sin embargo. . se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. leucemia linfoide crónica y.CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. Debe inyectarse en las cavidades. También se utiliza por vía intracavitaria. También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico. Administración Se utiliza por vía intravenosa. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin. pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0.72 . ciclofosfamida.1. formando parte del esquemaMOPP. Toxicidad ". Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena). siendo su indicación menor en otro tipo de tumores. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección. puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg. comprimidos de 50rng. Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena. entre los tumores sólidos. fraccionada en dosis diarias de 0.

Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. y se han descrito lesiones cardiacas. 2. particularmente después de la administración de dosis altas. náuseas y diarreas. administrando dosis elevadas. por un proceso no enzimático. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma. de mama y de ovario. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. . y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg. leucemia linfoide aguda y mieloma.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. intramuscular y oral. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. pudiéndose alcanzar su curación. debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida. En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. En efecto. hiponatremia y edema.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. La alopecia es una complicación muy frecuente. A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre. tales como artritis reumatoide. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular. con aparición de oliguria. se obtiene acroleína y fosforamida.1. Los síntomas son los propios de una cistitis. En el linfoma de Burkitt. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos._ Hidroxiciclo. que son los compuestos activos. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena). El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina. con polaquiuria. Administración Habitualmente por vía oral. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. hiperdensidad urinaria. africana es sumamente eficaz. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas. No debe olvidarse que. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. leucemia linfoide crónica. los cuales son irritantes. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. variedad. afecta fundamentalmente a la seria blanca. llegando a producirse una intoxicación por agua. los de 1000 mg. relacionadas con las necrosis tubulares. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. . viales de 100 mg.

Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa. se ha recomendado la administración de 0. A nivel bematológico se produce pancitopenia. La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. Indicaciones Es variable.2. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama. siendo empleado en el mieloma .1. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos. se recomienda administrar como dosis de ataque 0.2-0. . Administraci6n Por vía oral. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera. Los tumores testiculares y ováricos. repetida cada 6 semanas. es la pauta normal en un tratamiento intermitente.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. los vómitos. de aparación gradual y fácilmente reversible. La afectación más importante es la de la serie blanca. Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día.3 mg/kg por día como dosis de choque. 2. Dada su afinidad por los linfocitos. Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva. ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide. Dosificación Es variable. y en menor . las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco. no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día. De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados. Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin. preferentemente los linfocitos.3 mg/kg por día. Toxicidad Fundamentalmente hematológica. ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días.5 y 2 mg.2-0. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg. y de 0. 2. Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma. Presentación Por vía oral. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas. de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom.

subcutánea.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. La absorción gastrointestinal es irregular y escasa. Con dosis altas aparecen petequias. los melanomas.6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón. oral e intracavitaria. frecuente durante el tratamiento. La sintomatología descrita. Toxicidad 2. Presentación Ampollas de 10 mg. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días. En aplicación intrapleural. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas. hizo que se investigara la función suprarrenal. púrpura y posteriormente hemorragia. riñones. etc. intramuscular. La presencia de la coloración oscura junto con astenia. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. páncreas.ANTES 75 grado a la trombocitica.6 didesoxi-D-manitol). o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas. . que resultó ser normal.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. Administración Puede administrarse por vía intravenosa. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. probablemente de origen alérgico. es debida a la exudación intraalveolar de fibrina.3.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración. En cuanto a la toxicidad endocrina.) y la aparición de un segundo tumor. de posible origen alérgico. La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. y la inyección subcutánea es dolorosa. cuello del útero. Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso. Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Como todos los agentes alquilantes. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. Ha sido descrita una reacción dérmica. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local. La vía habitual es la intravenosa. es frecuente la aparición de amenorrea. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana. con posterior organización de ésta. pulmón etc.6 didesoxi-l. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. con aparición de eritema y vesículas. consistente en tos no productiva y disnea progresiva.. También responden a este fármaco los tumores de próstata. 2.AGENTES ALQUTI. R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida.

anemia y plaquetopenia. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. Pueden presentar toxicidad renal. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos.4. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. no existe resistencia cruzada entre ambos. fibrosis pulmonar y displasias celulares. inhibiendo la síntesis de DNA. linfopenia.2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes . Administración Por vía oral. -250 mg/m2 diarios durante 3 días. Tienen una vida media plasmática corta. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana. Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide. se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. Administrándolos a dosis bajas. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. como el resto de los agentes alquilantes. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. Con menor frecuencia que el busulfán.1 Dibromodulcitol No está comercializado. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica. Administración Por vía oral. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas. Toxicidad 2. De manera general. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas. aunque la alquilación parece ser la más importante. produce amenorrea. de cabeza y cuello y de pulmón. cambios en la pigmentación cutánea. RNA Y proteínas. continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. I 2. siendo frecuentes las trombopenias. poseen un mecanismo de acción citocida similar. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas.4. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. . Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. con neutropenia. con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica.

AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica. 2. la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración. Otras alteraciones posibles son: alopecia. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. que requieren tratamiento con antieméticos. La toxicidad es retardada. 50 Y 100 mg. cerebrales y digestivos. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU. a. Por vía oral. al ser la bilis muy rica en ellos. . son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10. Indicaciones Por vía intravenosa. a y 4. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10. Toxicidad 2. melanomas. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas. sarcomas y leucemias agudas. se puede producir alteración de la función hepática. a semana. se apl1ca muy lentamente (45 min. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 . Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma. Frasco disolvente de alcohol absoluto. ALMIRALL®) CCNU 2. ováricos.5. Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas. la recuperación suele ser total en la 6. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador. hiperpigmentación.5. melanomas.5. Como manifestaciones de toxicidad digestiva. mielomas. Administración Presentación Por vía oral.2 CCNU (LOMUSTINE®. pulmonares. La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3. disfunción ren~. cerebrales. neuritis óptica. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. cánceres de pulmón. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales.

a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. pero su absorción es irregular. sarcomas de partes blandas y linfomas. disuelto en suero glucosado al 5 por 100. También se ha usado. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. Presentación Viales de 100 y 200 mg. malestar general. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas.5. etc. .6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. Administración Por vía intravenosa. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. 2. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que. a veces se presenta al terminar el tratamiento. no son afectados por el metabolito natural. La toxicidad hematológica es escasa. I Escasa toxicidad hematológica. Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. . en asociación con otros fármacos. en tumores digestivos. Toxicidad Dosis de 1-1. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito. en los tumores carcinoides.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. con mialgias. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. Toxicidad hepática y renal. También se ha usado. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes.5 g/m cada 2 semanas. que puede progresar hasta el fallo renal agudo. escalofríos. puede administrarse también por vía oral. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes.4. zumbido de oídos. donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. forma. Indicaciones Viales de 1 g. de esta. No está comercializado. aunque con menor eficacia. Presentación Por vía intravenosa.

intraarterial e intrarraquídea. si bien menor que por el resto de las vías. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa.). En este momento no se puede hablar de una dosificación general.5 g/m 2 .5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas. «curativo». se clasifican en: -Antifólicos. Dosificación 3. Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg. la síntesis del anillo purínico y. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados. por um parte. -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes. en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos.ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato). N-lO YNS-lO. Administraci6n Puede administrarse por vía oral. respectivamente. La absorción intestinal es buena. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico. impidiendo. testículo. -Antipirimidínicos. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. a razón de 2. Sin embargo. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin. se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales. Se ha llegado a emplear 7. La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. -Antiglutámicos. mama. subcutánea. Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. sobre todo cuando se administran dosis altas. Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. ovario. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral. El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. pulmón.5 mg por cada cm3 de solución.·intravenosa. y en tabletas de 2. por otra. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. . intramuscular. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos.1. etc. Cuando la dosis es alta. -Antipurínicos. La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula.5 mg. sus metabolitos activos.

. 3.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma. -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO. etc. digestiva. El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis. hemiparesia y coma.y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico. Gran ·número de órganos. el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación. puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa. -Pérdida de apetito. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol). vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas.y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda. El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX. concentraciones en plasma de 10. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina).s M durante 24 horas. 3. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden.7 M durante 72 horas.2. impediría la replicación del DNA. son poco frecuentes. la muerte celular. diarrea. 10 . síndrome de Guillain-8arré y convulsiones. plaquetopenia y anemia macrocítica. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina).6 M durante 48 horas o 10.. es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición. -Las ulceraciones en mucosa bucal. fibrosis periportal y cirrosis. son potencialmente mortales. El aumento de la diuresis. capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP. produce leucopenia. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. por otro. genital. necrosis.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. La eliminación se efectúa por el riñón. convertida en el ribótido 6-MP-RP. bloquear los túbulos renales por precipitación. así como el rash cutáneo y la alopecia. malestar general y fatiga. y menos aún la afasia. escasa en las células tumorales. al incorporarse transformada en 6-tioguanina. El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. leucoencefalopatía. -Por su analogía con el ácido inosínico. -La 6 mercaptopurina (6-MP). cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. -Las manifestaciones de toxicidad neurológica. La consecuencia final es. por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX. infiltración grasa. dando lugar a insuficiencia renal aguda. tales como cefaleas. previa transformación en 6-tioguanina. -A nivel hepático.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas.

probablemente. La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. del ácido 6-tioguanílico al DNA. y la alopecia. pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL. al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina. La vida celular es compatible con este DNA anómalo. Administración la 6-mercaptopurina. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases. por motivos desconocidos. Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina. La principal diferencia parece ser la no incorporación. con producción . EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5.3. Indicaciones Por vía oral. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA.2. que puede integrarse en el DNA. Este mecanismo de ac- .ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco. Indicaciones Principalmente hematológica. La toxicidad hepática no es infrecuente. Al igual que la 6-mercaptopurina. siendo más raros los vómitos y náuseas. Presentación Por vía oral. Administración Dosis diarias de 2.3 Antipirimidínicos 3. Otro mecanismo propuesto es. 3.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina. . 3. con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato. Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco. Dosificación Comprimidos de 40 mg.5 mg/kg.de proteínas anormales y. Presentación Comprimidos de 50 mg.Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos.

-Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa. Presentación Hematológica. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. no es infrecuente. En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. es más rara. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. ésta es la acción citocida más importante. Pomada al 5 por lOO. con vómitos. con dosificaciones muy variables. compitiendo con el sustrato natural. donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa. náuseas y diarreas. forma parte de múltiples esquemas terapeúticos. Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa. con aparición de úlceras precedidas de dolor. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días. Ampollas y cápsulas de 250 mg. En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. citidintrifosfato. La toxicidad dérmica. pulm6n y ORL. sin sobrepasar 1 g/día. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa.2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento. Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@). Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico. somnolencia y nistagmo. Otras indicaciones menores son los tumores de ovario.5 mg/kg cada 2 días. Esta transformación se realiza en tres etapas. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas. . La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. como tampoco 10 es la alopecia. particularmente de la desoxicitidinquinasa. La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada. pero esta dosis es bastante t6xica. con fotosensibilización y cambios de coloración. La afectaci6n mucosa. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. continuando luego con 7. con leucopenia y plaquetopenia. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato.3. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. síndrome extrapiramidal.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. Indicaciones Para actuar como antitumoral. Administración 3. -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. La toxicidad digestiva. intraarterial y digestiva. .Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. Por otra parte.

l cm 3 de agua estéril. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. Su mecanismo de acción es muy variado.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular). unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. se extraen de diversas cepas de Streptomyces. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos. Dosificación La dosificación clásica es de 0. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . nauseas. particularmente de la mieloide.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas. Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa. La mejor conocida y más empleada es la D.075 mg/kg. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas. 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas. y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. con leucopenia y plaquetopenia. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. hasta una dosis total de 0. Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. ulceraciones y alteraciones hepáticas. Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. que se obtiene de Streptomyces parvulus.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula. como consecuencia de ello. Viales de 0.5 mg. intrater. El más afectado es el RNA ribosómico.ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4. . La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local.5-2 mg/día. siendo menos frecuentes los vómitos. caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras. se inhibe la síntesis de RNA. Debe ser diluido previamente en 1. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA. Administración Estrictamente intravenosa.

si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis. mama. Presentación Viales de 2 mg. Hay tres tipos de mitomicina. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. tumores testiculares. de manera análoga a los agentes alquilantes. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo. La unión puede ser monofuncional o bifuncional. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA. B y e pero sólo se emplea el último. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes. enfermedad de Hodgkin. Su estructura química es compleja. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas. Raramente se utiliza como fármaco único. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. la aetinomicina D actúa sobre las tres series. Administración Por vía intravenosa. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. escindirlos y repararlos. ovario.015 mg/kg por día durante 5 días. La alopecia es frecuente. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente. pero raramente ocurre al revés. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. Histológicamente. con formación de iones carbonio. Se ha descrito la aparición de eritema. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. es necesario recordar que los efectos de . se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. A. pulmón. capaces de unirse a las bases del DNA.01-0. ORL. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. sarcoma de Kaposi. yen la leucemia mieloide crónica.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas. etc. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. un grupo carbamato y una dihidroquinona. La toxicidad limitante es la hematológica. Indicaciones 4.

En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula.3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días.8 mg/Kg. pulmón. evitando la replicación del DNA.' aparato digestivo.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes. Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos.las tres series. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. vejiga. mediante la formación de puentes de unión estables. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas. fundamentalmente a la serie blanca. Se produce toxicidad hematológica que afecta a. impidiendo la síntesis de RNA. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. tumores infantiles. el mecanismo de actuación es triple. náuseas. tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma. también es importante. Administración 4. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® . etc. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. La fibrosis pulmonar. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. por alteración de las membranas. Toxicidad Es común para ambos fármacos.6 y 0. La leucopenia máxima aparece de . pudiendo continuar luego con una dosis de 1.4-0. impidiendo la síntesis de DNA.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. sarcomas óseos y de partes blandas. Su extravasación produce necrosis local. y un aminoazúcar. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA. podría ser el principal mecanismo de resistencia. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. como ocurre con la actinomicina D. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena.5 mg/Kg cada 3 o 4 días. Adriamicina®: vial de 10 mg. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. cabeza y cuello. por último. ovario. la daunosamina. Es eficaz en leucemias agudas. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. próstata. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0. cánceres de mama. En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. y viceversa.3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® . Como consecuencia de lo expuesto. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. impide la separación de la doble hélice de la cadena. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis. linfomas. Los vómitos. testículo. tiroides.

Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. Las causas de este proceso son complejas. 4. de rápida evolución hacia la muerte. hepatomegalia. inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. con urticaria.9 cm 3 de agua destilada. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. Finalmente.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. alteraciones . la aparición de aftas. Al igual que ocurre con la actinomicina D. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca. Las alteraciones digestivas comprenden vómitos.tgjKg cada 2 días. congestión venosa. toxicidad capilar. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia. disminución de las mismas. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días. es frecuente. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. náuseas y a veces diarrea. Administración Por vía intravenosa.. evitando la síntesis del RNA. Debe disolverse en 4.86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. disnea. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. etc. que son las más importantes. Mecanismo de acción No es conocido completamente. Este fármaco es inactivo por vía oral. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina.°. con alteración de la onda T y del segmento ST. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. extraído de S/reptomyces plica/us. hay que mencionar las alteraciones cardiacas. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos. fiebre y anafilaxia. Presentación - Ampollas de 2. la normalización suele ocurrir en el día 21. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. Su extravasación produce dolor y reacción local. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano.5 mg. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad. así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. edema pulmonar.

palmas de las manos y plantas de los pies. X. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Histológicamente hay colapso alveolar. con hiperpigmentación. con aumento de las transaminasas y LDH. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática. Afectación hepática. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas. También se han descrito estomatitis. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11. Interaciona con el DNA. con aumento de la urea y creatinina en sangre. La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia. intrave- . superficie de extensión del codo. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. irritabilidad y letargia). Indicaciones 4. V. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. edema. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis. Toxicidad renal. Dosificaci6n Es muy variable. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus.5 veces superior al de los tumores que responden. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis. consistente en cambios de coloración de la piel. Los carcinomas epidermoides de vulva. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2. caída de uñas. pulmón. ulceraciones.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. nosa. intraarterial e intracavitaria. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. hipocalcemia e hipofosfatemia. etc. intratumoral. testículo y en los linfomas. Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal.VII. esclerosis. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada. cuello del útero. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. Administración Por vía intramuscular. ulceraciones. Es muy frecuente la afectación dérmica. o bien 15 VI en días alternos desde el principio. taquipnea y tos no productiva.

uno de ellos. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. Administración Las fibras que parten de los centríolos. la. Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina. 5. colchicina. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. impide la polimerización.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. pero no la despolimerización.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. uno en cada extremo de la célula. entre polimerización y despolimerización. formando el manto del huso. S. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. Durante la metafase aparecen los dos centríolos. La aplicación tópica se realiza mediante po- . Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. De cada centríolo parten una serie de fibras. dando lugar a dos nuevos núcleos.1. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. disponiéndose los cromosomas entre ambos. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico. están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro. formando complejos tubulina-colchicina. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. de un peso molecular aproximada de 120000. axial del huso. -Alcaloides de la vinca. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. otras van hacia cada cromosoma. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA.que se conoce como radiaciones del áster.

4 por 100. convulsiones. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir. en dosis diarias de 0. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local. pulmón. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. Vincristina: 1. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg. otras manifesta- .4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. Adriamicina~ y alcaloides de la vinca. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® . que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. testículo.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. RNAy DNA. Dosificación 5. A nivel periférico. La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas. confusión mental. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes. ORL. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca. pulmón. ORL. La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. etc. cánceres de mama. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro . Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae. etc. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). estomatitis. La toxicidad oeurológica es central y periférica.° y 9. es eficaz en el cáncer de mama. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina. leucemias crónicas y mielomas.1-0. entre los tumores sólidos. En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. en mayor o menor grado. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. trombopenia. la principal manifestación es la arreflexia. Administración La leucopenia. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. tumores infantiles y sarcomas. el ácido trimetilcolchicínico.2-0. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase. Vincristina: viales de 1 y 5 mg.20 mg/kg. enfermedad de Kaposi. formando complejos tubulina-vinca. la síntesis de proteínas. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D. trastornos psicóticos. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. Sin embargo.05-0.

que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales. pérdida de fuerza y tono muscular. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. así como la alopecia. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. No parece haber interacción con la tubulina y. Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa. la podofilotoxina. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. escalofríos. La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. etc. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio. fue utilizado como agente antitumoral. VP-26: ampollas de 50 mg. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. testículo. parálisis facial. hepatomas. Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. el VP-16 y el VM-26. paresia del motor ocular común. son bastante frecuentes. puede presentarse alopecia. por lo tanto. La afectación de los pares craneales es más rara. y que producen roturas en la cadena de DNA. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. Toxicidad No está completamente aclarado. broncospasmos e hipotensión. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). Los vómitos y las náuseas. repitiéndola cada 3 semanas. etc. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. Dos derivados semisintéticos. Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas. linfomas Hodgkin y no Hodgkin. así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. Indicaciones 5. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. comprende leucemias mieloides. 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. cuyo meca- .3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. hiperestesia corneal. hipotensión postural y dificultades para la micción. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. Uno de ellos. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa. La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. y su actividad terapéutica es muy escasa. RNA Yproteínas. Ambos se disuelven en suero fisiológico.

la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos. de roturas en la cadena de DNA. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869. Mecanismo de resistencia Es desconocido. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. diarreas y estomatitis. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas. Toxicidad Parece que. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. como se ha observado experimentalmente. tumores de sistema nervioso central. sin embargo. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. rash. crisis de enrojecimiento y sudoración. La toxicidad neurológica es central y periférica. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. Administración Por vía oral. No hay resistencia cruzada con otros fármacos. 6.. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco. presentaban actividad antitumoral. no son frecuentes. El peróxido de hidrógeno sería responsable. Indicaciones 6. La toxicidad limitante es la bematológica. Afecta a la serie blanca. máculas. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. Son frecuentes los vómitos. siendo más rara la plaquetopenia. La central se manifiesta de forma variable. desde una ligera depresión hasta el coma. qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA.es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. Presentación Es múltiple. na. Se produce azoospermia. no se sabe. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. náuseas. mencionaremos sólo los más importantes. la recuperación es lenta. artralgia. se obtuvo la procarbacina.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana. responsables del efecto antitumoral.

La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. la suministra directamente el National Cancer Institute. a y 4. se han descrito megaloblastosis en la médula ósea. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. NEOPLATI~. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. Aunque con poca frecuencia. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg. Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. 6. debilidad muscular. El nadir ocurre entre las semanas 3. etc. anorexia. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM). que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . y colon. No funciona como agente alquilante. Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. A nivel dérmico. a y la recuperación. náuseas.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina. a semana. La Hexametilmelanina~ no está comercializada.92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. Administración Por vía oral. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. cabeza y cuello.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. hiporreflexia.. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. La leucopenia es relativamente frecuente. tales como depresión. Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. A dministraci6n Por vía oral. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal. Las náuseas. parestesias. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg. que consiste principalmente en leucopenia. con vómitos. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica. cérvix. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. perdiendo iones cloro. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. riñón y pulmón. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. menor eficacia ofrece frente a linfomas. en la 6. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. confusión. PLACIS®) 6. cáncer de mama. tumores de ovario. dolor y diarrea. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello.

mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. quimiotripsina y lipasas. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles. Administración Por vía intravenosa. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa. y de los sarcomas y linfomas. que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. La neurotoxicidad. es bastante frecuente. cérvix. después de la administración de L-asparaginasa.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. tales como tripsina. En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz. vejiga.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias.no administrándolo a pacientes que tengan más de 1. . es bastante frecuente y en algunos casos irreversible. próstata. Se diluye en suero glucosalino.0 • La hiperuricemia. Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. Son muy raras otras alteraciones. hipotensión. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina. por una parte. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. ovario. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. aparato digestivo. Presentación Viales de 10 y 50 mg. ORL. con necrosis aguda y dilatación. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. ede- mas. etc. . La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse. El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina.1. La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. tales como trastornos cardiacos y hepáticos.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas. la asparagina desaparece del suero. Presentación Viales de 10000 V. con taquicardia. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. en forma de neuropatía periférica. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas. por otra. 6. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis. . El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa.

A grandes rasgos. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. se manifiesta por aumento de SGOT. al menos en parte. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. se manifiestan por somnolencia. Toxicidad Por ser una proteína. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. linfopenias y granulopenias. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. que habitualmente son de tipo urticarial. así como alteración de los factores V. repitiéndola 9 veces. de la disminución de asparagina y ácido glutámico. regulando la producción de otras hormonas. Las coagulopatí~s son frecuentes. La toxicidad hépatica. la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. SGPT. taquicardia. Se ha propuesto. Para ejercer su efecto fisiológico. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock. alucinaciones y depresión. puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. así como la fiebre. entre la hormona y su receptor . este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. etc. VIII..94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. VII. y IX de las coagulación. Nos limitaremos . probablemente. etc. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. Hay que. y de la retención de la bromosulftaleína. confusión. elevación de amilasas. fosfatasa alcalina y bilirrubina. edema de glotis. náuseas y anorexia son frecuentes.I/Kg durante 28 días. Los vómitos. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. La ovariectomía. dolor. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. Estos receptores. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. A veces se producen plaquetopenias. la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. hay disminución del fibrinógeno.

El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas. la síntesis de nuevos m-RNA. 6. aún poco conocidas.HORMONAS 95 1. suprime la acción citocida de los glucocorticoides. Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig. 7. La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo.3). 7. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral. Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos.1 Hormonas esteroideas 7. mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas. 2. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas.. 4. es lo que ocurre con la testosterona. 5.3. 4. por un mecanismo poco conocido. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas. que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático. hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas. se establece una fuerte unión. 4. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones.---+-1~ H + R HR t t Fig. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas.. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce.. H . Síntesis de mRNA y rRNA. y por otro actua- . nas. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor. los cuales. Entrada en la célula.1. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas. aunque parece corresponder a las histonas. 3.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear.

que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. En general. En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. vómitos y anorexia. Indicaciones es la respuesta. Intervalo libre. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. practicar un curetaje. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. se evitará. en casos excepcionales. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. En el carcinoma de próstata. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. Localización metastásica. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. Edad. con objeto de que ceda. siempre que sea posible. d. En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). Como terapéutica del cáncer de mama. Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. bastante frecuente en mujeres jóvenes. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. Aun en . seguidas de las viscerales y las óseas. la dosis habitual es de 15 mg/día. c. Administraci6n Por vía óral. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. por ello. La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios. Dosificaci6n En el carcinoma de mama. b. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. Intervalo después de la menopausia. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama. por término medio. prolongar el tratamiento o. utilizar fenotiacinas. alcanzan un 80-85 por 100. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. En el tratamiento de las náuseas y vómitos.

se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. con administración de diurético en caso necesario. d. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. La retención de sodio yagua. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. Los edemas en las piernas. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia.1.). En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa. En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa. no siendo normal que suceda posteriormente. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. favorecidos por trastornos previos de la circulación. Cuanto mayor sea la edad del paciente. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. corticoides. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. es la regla. calcitonina. puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento. Por esta razón. poliuria. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. todo paciente sometido a terapia estrogénica. de difícil tratamiento.). b. Por último. debe seguir una dieta pobre en sal. En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. han sido propuesta varias teorías: a. La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. mitramicina. aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. que no tiene trascendencia clínica. mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. etc. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso. cara. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. es muy frecuente la presencia de flujo. 7. c. y la prolactina. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. Administración Por vía intramuscular.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. a veces no aparece edema. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva. mientras que en el hombre la ginecomastia. hiperhidratación. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. son frecuentes. etc. estreftimiento. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. etc.2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama. . aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos.

La hipercalcemia es otra complicación importante. Es muy frecuente la sensación de euforia. aunque casi nunca de forma completa. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito. d. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica. b. Tratamientos anteriores. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e.98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores. 25-50 mg/semana. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. c. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. Cuando se produce. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. Aparece distribución masculina del vello. Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a. Cambios en la complexión. Alopecia. e. Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. c. b. Cambios en la voz. . Hirsutismo. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. Estado menstrual. que se manifiesta por: a. si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona. que sumados dan lugar al aumento de peso. La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO.n tejidos blandos y viscerales. Cambios en la piel. Aumento de la líbido. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. Al igual que sucede con otras hormonas. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo. d. Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. Es proporcional a la duración del tratamiento. Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. Localización metastásica. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. Es una alteración bastante frecuente. /. Intervalo libre. producida por un edema de las cuerdas vocales. Administración Por vía intramuscular. Aparición de acné. Sin embargo. seguidas de las óseas.

con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. existe un incremento de . los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. Dosificación.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. c. A nivel general. habiéndose propuesto una actuación múltiple. por otro lado. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150. también pOi ía oral. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta. inhibiendo la acción de éstos. en el caso del Farlutal®. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. gonadotropinas. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. 500 Y 1000 mg. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos.1. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. Administración Por vía intramuscu 1 r y. endometrio. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. rifión y ovario. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. ganglionares y óseas. Tratamiento previo. b. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. Administración Por vía intramuscular. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores. Dosificación 1000 mg dos veces por semana. Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. e. y oscila entre el 9 y el 57 por 100. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. a. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. Citología vaginal. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos. sin embargo. Localización de las metástasis. siendo notablemente inferiores en las viscerales. En el tratamiento del carcinoma de próstata.y por OtlO como controladores de otras hormonas. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®. los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. d. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. Intervalo libre. Interfieren con los estrógenos. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. próstata. Por un lado actuarían a nivel celular. ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. Edad. Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg. En el momento actual. f. solos o asociados a otras hormonas. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos.HORMONAS 99 7.

En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide. mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. En ambos casos pueden originar. Tratamiento previo. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. hipercalcemia. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico. debilidad muscular con temblores. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas.1. pulmonares y en vagina móvil. siendo peores en las ganglionares. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. como son la prednisona. la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. vómitos y dolor abdominal. 7. No obstante. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. sobre todo después de varios meses de tratamiento. aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. si bien las respuestas. etc. así como síntomas cushingoideos. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. Citología vaginal y constitución. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. Localización de las metástasis. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. hepáticas y abdominopélvicas fijas. están claramente influenciadas por las dosis administradas. Como fármacos inmunosupresores.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. En el tratamiento con progestágenos. Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal. probablemente sea múltiple. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). pérdida hemorrágica por vagina. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. Lugar de origen e histología del tumor. d. Toxicidad a. Intervalo libre. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. etc. al igual que ocurre en el cáncer de mama. sudoración.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. según las dosis administradas. e. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica. antiinflamatorios y euforizantes. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. c. b. Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta.

enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. b. según los autores. intravenosa e intracavitaria. los linfomas. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. con riesgo de hemorragia y perforación. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. En cuanto a las leucemias. intramuscular e intravenosa. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. Inducción de diabetes. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. el mieloma y el cáncer de mama. Administración Por vía oral. En el momento actual. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. 40 Y250 mg. Administración Por vía oral. Psiquiátricas. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. Gástricas. Aparición de úlceras. Psicosis y euforia. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos. 20. viales de 8. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. Dosificación Depende del proceso a tratar. intramuscular. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. Prednisolona I (DACORTÍN H@. etc.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. a. . aumento de peso. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta. retención de sodio con posibilidad de edemas. las remisiones completas son excepcionales. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. no ha sido aún bien establecida. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. linfomas y mielomas. Dosificación Variable. aunque de escasa duración. Administración aguda infantil. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama. entre 40 y 120 mg/día. Metabólicas. hay. Toxicidad Por vía oral. c. con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. En el mieloma. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. se las puede clasificar en agudas y crónicas. los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. pérdida de potasio. Dosificación Depende del proceso a tratar. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama.

la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. al igual que la afectación hepática. suele responder mal. hipertricosis.2. Estado mestrual. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas. 7. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía. presentan una buena respuesta. se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. Y por lo tanto de la mitosis. Por último.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. no esteroideos. el tamoxifén y la nafoxidina.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA. se administra por vía oral. d. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol. Nafoxidina Este compuesto no está comercializado. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples. La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. así como las pleurales. cara de luna llena. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos. Administración Por vía oral. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. Receptores. Tratamiento hormonal previo. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. Localización metastásica.). c. antiprolactínicos y antisuprarrenales. y en el melanoma con escasa respuesta. próstata. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa.1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. estrías. seguidas de las óseas y las viscerales. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. endometrio. antiandrógenos. Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. . comprenden antiestrógenos. cuello de toro. Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. siendo el tamoxifén el más utilizado. a. etc. Dentro de estas últimas. Administración Por vía oral. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. b. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg. Como consecuencia de ello. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos.

repartidos en dos tomas.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante. inhibiendo la 5-a-reductasa. relativamente frecuente en pacientes ancianas. menos frecuentemente. inhiben la acción de las gonadotropinas. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. Toxicidad 7. además. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta. los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. Preparados y dosis. que ceden al continuar el tratamiento. Algunos antiandrógenos.2. El tamoxifén produce vómitos. el tratamiento empleado. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. e. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día. alteraciones visuales y hemorragia vaginal. Estos efectos son temporales y re- . en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. b. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas. en algunos casos aparece ginecomastia. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. por mecanismo enzimático. entre 200 y 300 mg/día. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular. Administración Por vía oral. las fosfatasas y las masas tumorales. con una duración media de respuesta de 9 meses. el hígado y la próstata. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. los niveles de andrógenos. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a. Las alteraciones visuales. con disminución del dolor. Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. náuseas. por su acción progestacional. ciproterona. Dosificación Variable. son reversibles tras la supresión del tratamiento. c. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. náuseas y vómitos. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI.

En el cancer de mama. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario. Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg.2. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. . del propio tumor y de la medicación administrada. hipotensión y somnolencia. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. aparecen vómitos. estrógenos. Administración Por vía oral. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento. síntomas dispépticos.5 mg. andrógenos y aldosterona.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento. Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia. Toxicidad Es moderada. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona. han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento. rol en pregnenolona. 7. Toxicidad Comprimidos de 2. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama.2. Como consecuencia de ello. Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas. Administración Por vía oral.4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100. ataxia. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal. muy escaso.

Incapacitado. Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. 30-40).8.2 Edad En general. 1. Estados de salud (criterios de Kamofsky). En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles.). Signos y síntomas de enfermedad más marcados. Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes. Grados O Características del enfermo Activo. Capaz de realizar sus propias necesidades. 90-100). Capaz de desarrollar una actividad normal. Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky. Necesita una ayuda importante. valorando una serie de factores. II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal. 70-S0).7. Ligeros signos y síntomas de enfermedad. 10-20). no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4. Incapacidad de cualquier actividad normal. 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. Muy grave. Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido. . en pacientes ancianos. Incapaz de valerse por sí mismo. dependientes del enfermo 1. necesita ayuda y cuidados especiales. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky. Estados de salud (criterios del ECOG). Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky. Moribundo. Ligera restricción de la actividad. modificándolas de acuerdo con la tolerancia.7 y 4. Tabla 4. con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares. La hospitalización es aconsejable. por el peligro que supone su escasa reserva medular. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. si bien la muerte no es inminente. Necesita ayuda ocasionalmente. Tabla 4. pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades. tanto para valorar el tratamiento. Sin embargo. sin toxicidad importante. Requiere cuidados médicos frecuentes. Muerte.1 Estado general Es un factor muy importante. etc. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. SO 70 60 50 40 30 20 10 O .8). tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos). Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. tales como el grado de sensibilidad del tumor. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. como antes de la enfermedad (Karnofsky. No hay signos ni síntomas de enfermedad. como para establecer el pronóstico. sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. Totalmente incapacitado. 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. 50-60). Ambulatorio. peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky.

modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua. desarrollo . tratamiento con inmunosupresores. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado). las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® . las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos. si es necesario. la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. optando incluso. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta. laringe. etc. Por otra parte.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. etc. esófago. las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales. aún no completamente conocido. de metotrexato.. si son importantes. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. En los pacientes neoplásicos. etc. la diabetes descompensada. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. estómago. que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. potentes inmunosupresores. La respuesta al tratamiento con citostáticos.3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico. náuseas. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema.). La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente. es causa frecuente de infecciónes. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. La cirugía es inmunosupresora. hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. No obstante. la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1. esta inmunodeficiencia. Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición. Los fármacos antítumorales son. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. en su mayor parte. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo.5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia.). v9mitos y diarreas. y curación de las enfermedades neoplásicas. Así. por ejemplo. 1. Al plantear un tratamiento antitumoral. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. Las infecciones localizadas. en la génesis. síndrome de ataxia-telangiectasia. unida a las alteraciones de la piel y mucosas. las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida.

FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. consigue evitarlo. En estos casos. etc. pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales. alteraciones dentales. etc. 1.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. por su parte. Además. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. sólo una buena información sobre la enfermedad. donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas. Todo ello. produciéndose intensas y graves pancitopenias. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. 2. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones. falta de saliva. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima. pérdida del gusto y el olfato. etc. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente. etc.). para que el paciente pueda. necesidad de ayuda en el trabajo. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune. «santuarios». en los que la quimioterapia es poco eficaz. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales. desplazamientos. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad. 2 Factores dependientes del propio tumor La localización. Los más negativos son la radioterapia. el prónostico. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia.. en general. Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta.6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. son. La radioterapia. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. otros linfomas. Los tratamientos previos. al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. por desesperanza y por los tras- . la quimioter~pia y la combinación de ambas. La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. tornos tóxicos que la medicación conlleva. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales.

Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. en los tumores grandes la probabilidad es escasa. del coeficiente de proliferación. sobre todo. este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. tanto para las células tumorales como para las normales. . Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. -Grupo III. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. fundamentalmente. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. Además. cuanto menor sea el tamafto del tumor. Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. es decir. La duración del ciclo celular es relativamente constante. sin embargo. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. aunque aumenta con el crecimiento del tumor. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. -Grupo II. Desgraciadamente. por el contrario. por la disminución del coeficiente de proliferación. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor. por ejemplo.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. y la biología del tumor que se va a tratar. el porcentaje de muerte celular es constante. y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales. 3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla. Así.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. 2. los fenómenos de resistencia y toxicidad. por lo que se las denomina «específicos de ciclo». por lo que son denominados «especificos de fase». Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento.

deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico. es más eficaz Así pues.4. sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia). se ignora asiespecífico de fase. la duración En efecto. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada. Sin embargo. por ejemplo.o. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella. tal como el citosinarabinó.ciente.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111. do con los estudios realizados en el laborato. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi. o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia. es im. con in. Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente. porque el intervatentes.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. La sarcolisi. Parece lógico pensar que lo ideal prolonga. de que. nicas a este tipo de fármacos. su toxicidad es no se sabe. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior. yor número posible de células en fase sensible. en la mayoría de los casos. el trataperfusión. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve. de acuer. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes. Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas . Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz. las células clonogénicas entran en ci.9 3. Si la duración del tratamiento se cronización. En el resto.9).4).nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. Tabla 4. sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo . con objeto de que alcancen el ma.miento sincrónico tiene ventajas indudables.que están sin aclarar todavía.1 Poliquimioterapia 3.se consigue una gran destrucción celular (Fig.cutor no tenga la duración adecuada.trarse el agente ejecutor. por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4.1. fármaco específico de ciclo. Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales. administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase.mismo cuánto duran las concentraciones de sido. na. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo. al menos. Al terminar el efecto del citosOtros tático. así. rio.

-Aspectos psiquiátricos. insistimos. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte. -El dolor y su tratamiento. tanto médica como psíquica. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. por otra parte. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. terapia de apoyo o terapia de sostén. vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales. cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. aunque. Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado. oncólogos o no. De modo esquemático y para facilitar la exposición. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. 116 . las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada. 1 Aspectos generales 1. No obstante.

Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. Tratamiento. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización.) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. como los de la actividad oral. dolor y hemorragia. provocan anorexia. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. responde al estado tóxico que origina el tumor. alcohol). donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor. etc. así. además. Por otra parte. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares. etc. Los tratamientos a base de quimioterápicos. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que. Como es bien sabido. provocando ulceraciones bucales. etiológicamente. mandibulectomía. en los enfermos colostomizados. a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. Tratamientos realizados. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. sedantes. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. Dentro de estas alteraciones físicas generales. quimioterapia). cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. radioterapia. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. etc. en ciertos tumores. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer. unido a la índole radical de la cirugía oncológica. Por último. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. Hay que tener en cuenta. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. al menos en cuanto a la producción de infección. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. de un medio aireado y limpio. lo cual. obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento.). muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. así. caries y micosis. El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan.ingestión de ali- . se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia. Patología asociada. En los carcinomas sólidos.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor. estimulantes del apetito. y de las distracciones y paseos necesarios. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. como los de localización esofágica y gástrica. la hipoproteinemia. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. puede cesar la secreción de saliva.

es preferible colocar una sonda nasogástrica. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y. Además hay que tener en cuenta que. Proteus y Klebsie/la. Localización del tumor. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. por ejemplo. la localización. Si.). gérmenes habituales en el medio hospitalario.).) y mantener controles de osmolaridad.[eriores. t t t t t t 1. proteínas t etc. hongos. estafilococos. bien por la propia existencia del tumor. la extensión del tumor y los tratamientos realizados. no obstante. Tratamientos realizados. La neutropenia. en ocasiones. aunque antifisiológica para la nutrición. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial. Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor.). causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. Suele acompañarse de depresión inmunitaria. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t . En estos casos. Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. con secuestros óseos y. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. etc. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas. añadiendo preparados proteínicos. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. etc. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. fundamentalmente Pseudomonas. Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. etc. F. de extremidades ip. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. ionograma y pH. La cirugía. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. Extensión del tumor. cultivos de puntas de catéter. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada.n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica. a pesar de ello. etc. tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. y más raramente necrosis óseas. etc. de manera casi constante.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. a septicemias. especialmente en los enfermos terminales. extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección.118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. hay que recurrir a la vía parenteral t que. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos. bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia). y. Cuando la situación lo requiera. conexiones. existe una flora habitual no patógena (estreptococos. micosis. Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos.

la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. en definitiva. cúal es el germen responsable. Un tema que se presta a discusión. En el tratamiento del cáncer de mama. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales. son frecuentes las infecciones por este motivo. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales. por lo que se recomienda que. mientras se identifica el germen.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto). ahora bien. Además. de por lo que. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici. favoreciendo así la progresión de la infección.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor. es más. gentamicina y cefalotina. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales.. En cualquier caso.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía. Si la infección tumoral está ya instalada an. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos. además de neutropenia y linfopenia. hasta en un 20 por 100 de los casos. una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. Es más. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico. en las metámeras de los campos irradiados. según algunos autores. revisando poscuidados ulteriores. en el brazo opuesto al de la mastectomía. 2 El dolor su tratamiento . cambio de ción esté y~ establecida. optándose por el antibótico eficaz me. la infección es un problema muy frecuente. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer. ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. que utiliza fármacos cada día más agresivos. aunque sobrepasa los límites de este capítulo. que interfieren la respuesta inmunitaria. las infecciones se detes con fluoruro sódico.mo ya hemos indicado.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. En el medio hospitalario. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse. Se trata. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva.2. El dolor. pincelaciones de los dien. algunos de los cua. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos.biológico. coextracción de caries. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico. cambios posturales. lina. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. En la quimioterapia.fección. la selección del antibiótico de.

un síndrome álgico intenso y rebelde.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica. quirúrgica. en res. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior. nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica. Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to. la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema. localización.. el tratamiento es distinto. . inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos. Se ha creado una densa ma. mente estudiado. do su historial clínico.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor.dades terapéuticas de la actuación médica. agudo es diferente de la del dolor crónico y. las repercusiones ge. los catalogados con una etiqueta diferente. El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali. el mé. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo.2. la intensidad del dolor. produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen. el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C).gradores. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio. éste dad del individuo. tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. los condicionamientos sociales.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos. bloqueos anestési. al producirse un aumento del dolor.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. lo rodea. Es necesario concretar en cada caso los de. la localización.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. además de iniciación. Pero. En la neuropatía paraneoplásica. transmisión del dolor En condiciones ideales.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. duración e intensidad. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular. etc. etc. Si el enfermo ha sido previa.tálgica.que. en Desde el punto de vista clínico.ansiedad. ya La característica fundamental del dolor hu. etc. debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar. La valoración de estos factores determi. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico.sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas. se observa consecuencia. la de todas las investigaciones biológicas y psi. de la misma manera que in. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente. sin dejar por ello de estar so.2 Conceptos modernos de la nerales. En estos estadios evolutivos avanzados. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único. los estudios fenómenos del placebo. Por ello. se espera a'que el dolor represente pa.lor intenso y profundo característico de la neoplasia. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos. conductores y mecanismos centrales integeneral.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales. del ganglio espinal dorsal. incluyen.

que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. aumento de la tolerancia. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. Existe un complejo orden molecular. Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. (3 y 'Y. como donante de energía. orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores.la teoría de Bishop y otros autores (1959). Según . Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. En el contexto de los procesos álgicos. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. la presión osmótica. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. en la médula espinal.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. como son la a. dependencia y catatonia. en 1903. se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. SH. mecánicos y químicos. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP. -los nociceptores polimodales. Durante la fase de sensibilidad. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. Según diversos autores. La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e). A nivel molecular. subordinado a los niveles superiores. Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. Sherrington. Las endorfinas. en la bioquímica del dolor. Aunque las prostaglandinas no producen dolor. identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. las fibras mielínicas (AS) se conectan. térmicos. la serotonina. o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. derivan de una hormona hipofisaria. así como cambios en el pH. por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. que responden a estímulos lesivos. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. Ca + + . que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. la osmolaridad. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. numerosas relaciones de interacción. -los nociceptores al calor. con los que establecería. prolongados. Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. etc. este dolor es de localización precisa . la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). a su vez. A partir de la estimulación de los nociceptores. el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor. Na + . que se inicia rápidamente. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). con el sistema polisináptico (extralemniscal). aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor.

es una sensación más quemante y dolorosa. ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- . por su propia arquitectura y función. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. procedente de centros superiores. que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales. según los citados autores. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico. 2.ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965).O. El dolor. la breve duración y la escasa respuesta psicológica. existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. justo a la entrada de los estímulos del SNC. influida por el paso de impulsos reguladores en la S.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. cuyas características son la intensidad. La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral. En la actualidad. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. estructura anatómica de gran importancia que. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed. a su vez. lento. porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente. que son células transmisoras a otras estructuras del SNC. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. Por otra parte. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. protopático. más lento. que afecta al individuo intensamente. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran. cada uno de ellos con una función propia y específica. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. (sustancia gris). que es filogenéticamente la más moderna. aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral). de carácter álgico. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. La actividad de las células de disparo está. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. y de ot. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. La vía neospinotalámica. se explicaría así el dolor crónico. de mayor duración y de localización imprecisa. está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico.

conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular. sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. b. más antigua filogenéticamente. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. centros hipotalámicos y sistema límbico. Las vías neospinotalárnicas. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. es el núcleo gigantocelular del bulbo. por tanto. dicho sistema se proyecta . el cual se corresponde. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. tiempo e intensidad. Tienen. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. como son naúseas. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. que tan frecuentemente acompafian al dolor. Hyden. La importancia del mesencéfalo. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. c. mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. sudor. de diversa naturaleza. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. sin embargo. -las reacciones vegetativas y motoras. dentro de la fisiopatología del dolor. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. Otros autores. Un núcleo reticular. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. En resumen. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho. vómitos. de particular importancia. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). o a los estímulos intensos de la piel. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. A un nivel superior. está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. Lange y Greengard. como las peleospinotalámicas. difusa y quemante. adquiere. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. a nivel molecular. pues. que caracteriza el dolor. . Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. un carácter integrador y. En él se observan: a. como Laborit. relacionadas con sensaciones desagradables. por ello.

pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. moderado y agudo. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. además. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención. -la vida activa del paciente. 2) Obstruccion de vísceras huecas. para terminar en el asta posterior de la médula. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. radiación o tratamiento quimioterápico. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. El tratamiento sintomático. inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. . En el primer estadio. mentales y morales del paciente. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. Existen. desaparecer o presentarse de nuevo. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. En algunos casos.4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad. parece conectar con algunos núcleos del rafe. así como su utilidad social y familiar. En un elevado porcentaje de estos pacientes. las encefalinas. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. el dolor puede permanecer. Desde el punto de vista práctico. Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. a veces. de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. En su recorrido descendente. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. 2. en otros. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. de las cuales parten fibras. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. incluída médula. -las causas del dolor. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. En el segundo estadio. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. -los tratamientos analgésicos previos. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad.

producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. peritoneo. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. Dentro de los analgésicos menores. al no ser ácidos. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral. incluso a dosis de 6-8 gr/día. Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico.). En un somero esquema. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona. . en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios. estos fármacos. pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. por su gran solubilidad. 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . A diferencia de los salicilatos. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones. Aun aceptando el valor de los esquemas. de tal manera que la dosis. impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. nos encontramos con dos grandes apartados: A. es un gran analgésico. en términos generales. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. el problema del dolor crónico presenta. especialmente en los estadios primero y segundo. podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. sin demasiados efectos colaterales. Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). Estos analgésicos no producen hábito. en administración oral o parenteral. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar. se absorben bien por vía digestiva.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. el ácido acetilsalicílico de lisina. Derivados opiáceos: -codeína . frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. etc. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática. todavía. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. lagunas que requieren posterior investigación. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio. poseen cierta actividad espasmolítica.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. los tratamientos han de ser individualizados. Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas.

La acción analgésica. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. c. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. su margen de dosificación suele ser amplio. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. éste no importa ni molesta. paracetamoles. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. Si no queda otro remedio. dipironas. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. con lo cual. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico. . tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad. puede ser particularmente útil. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. 4) Impide la farmacodependencia. clorimipramina). b. producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. por otra parte. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). aunque se perciba el dolor. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. Combinaciones de a más b. se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente. 3) Reduce la utilización de analgésicos.126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico.. y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. etc.

Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica. Los narcóticos agonistas y antagonistas. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia. Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia. permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. 0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C.pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2.er estadio Dipironas t! Psicotropos . el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces. administrados en periodos intermitentes. suelen conseguir una rápida resolución del dolor. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. Salicilatos y amino. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos. sobre todo en el tercer estadio.

etc. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia.5. Se procede. agudos y crónicos. que abarcan una o varias metámeras. etc. en casos determinados. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos. La morfina.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. Esta circunstancia impone la utilización. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto.5. de esta manera. es necesario recurrir a una serie de procedimientos que. este méto- .2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco. En la actualidad. la neuroadenolisis.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes. como la neurolisis química. como la cordotomía percutánea. la acupuntura o la auriculoterapia. se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente. de técnicas diferentes. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. particularmente a la neurocirugía y. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada. previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. a la psiquiatría. dentro de una secuencia lógica. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2. fenol. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. en no pocas ocasiones. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando. en el tiempo. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso. en el tratamiento del dolor. la estimulación transcutánea y.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. En casos de dolor agudo. La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico. La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. el fármaco más antiguo y eficaz. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas. 2. desde técnicas simples. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. al cual se llega a través del agujero oval. En los cuadros álgicos de la orofaringe . so. A título orientativo. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado. Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2.

recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior. Otro procedimiento. 2. en territorios craneales. sin embargo. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana.5. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico. -Síndrome del hombro doloroso. -Síndrome y enfermedad de Raynaud. inyectada por vía intratecal. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas. como en los demás casos. Desgraciadamente.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados. En la actualidad. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. -Dolor anginoso cardiaco. utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. 2. así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar). -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. Habitual- . páncreas. estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas. Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago.5. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. mente. como anteriormente quedó expuesto. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal.). hígado. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales. Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales. vesícula biliar. dentro de este capítulo. etc. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal.5. o el suero salino hipertónico. que origina una degeneración de la misma. 2. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general. en parte. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo. Conviene recordar que.

En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid. Ahora bien.5. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». Eventualmente.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. 2.5. en enfermos con síndromes álgicos. que bloquea dichas células. De hecho. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos. Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid. esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir. 2.5. con las sucesivas. Si este último postulado fuera cierto (Morica). obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas. Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. con la primera se controla el dolor. semanas. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral. Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico. en el interior de la silla turca. por vía transesfenoidal.7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz.5. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. la progresión tumoral.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss. Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación. al cabo de días. 2.10 Acupuntura Actualmente. .6 Conclusión 2.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor. habría que admitir que nos hallamos. íntimamente ligadas al tálamo.5. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. El método es indudablemente eficaz en algunos casos. estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores . 2. hipotálamo y corteza cerebral. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. Departamento de Oncología. La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico. Por ello. meses o años.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo. se produce la recuperación y el dol9r reaparece.

••..... Domicilio . .Central ..... .•. .. N.. . .. ANAMNESIS .. .... ... .. . Provincia Cama ... ... . ... 1 .... . : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático .. .Somático . Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ .EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha ..ll Historia ..... ....... DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración .. G .......... Estado •...... ... . Analrtica Otros DAT~ ... Edad '" . QAVE .... ... ....... .. Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••.. .. .....Simulado Valoración psicológica Radiología E.. ~ ~ y Localización " Intensidad . ...••........Visceral . M.... Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico . Natural....•••. . .

0000 0000 OOOQ DISESTESIA. ANALGESIA. TERMOANE5TE5. ANESTESIA.132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. . .

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

010 N_ltoayucla Inútil total I . Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 .. 1 2 3 ~ .. !I O 1 2 3 4 Q . ~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R. Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo.. 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ . . Tipo de bloqueo. amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona. auriculo-medicina. dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos..Ninguno Ligero En poro '0.. acupuntura. . 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH . CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. agente. intensidad. 16 15 . frecuencia. medicación.or y muchol Muchlll.134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. i 3 . etc...

Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario. etc. responsabilidad familiar. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo. Es muy frecuente que'. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. ya que se considera una enfermedad incurable. de peor pronóstico. sino mejorar la calidad de la misma. no sólo es importante prolongar la vida. Rehabilitación funcional. Por otra parte. en oncología... sin informarle de lo que le ocurre. que un cáncer de tiroides. en todos los casos. muy distinto de su entorno habitual.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. porque aunque el tumor fuese curable. y a veces repudiado por la propia familia. edad de los hijos. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. como elemento más cercano al paciente. defecto físico. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. debido a su corta experiencia. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. En estas condiciones. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. Factores provenientes del propio enfermo. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto. Tratamiento Debemos considerar que. como las deposiciones. Es más. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. en caso de enfermos colostomizados. y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. Así. por ejemplo. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. habrá que solucionar los defectos del habla. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. con producción de olor. participa de la enfermedad junto con éste. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. angustia y depresión. que el infarto de miocardio. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. Con frecuencia el médico. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. y en particular su capacidad de decisión. por causa de un diagnóstico tardío. por ejemplo. etc. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. antecedentes oncológicos familiares. pero produciendo las peores impresiones en la familia. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo. La familia. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. o de evitar la aparición de un braquiedema. etc. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. al menos en nuestro país. Actitud del médico. ambiente familiar. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. En general. la masticación y la salivación. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. . es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. etc.. En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. si está comprometida.

2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos. rápido y no invasivo. se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. independientemente del tipo histológico y del tejido original. si bien este papel es todavía potencial. especificidad tumoral. etc. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas. especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. alrededor de 1940.electiva por los tumores en general. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides).). 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal. En la actualidad. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. o por un tumor en particular. coste. Sin embargo.6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear. así como al empleo de radiofármacos más modernos. necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos. 138 . Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral.

de que sea transferido o no al interior de la célula. . Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. Por otra parte. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día. Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina. 6. el hierro. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig. Mecanismos de fijación de un radiofármaco. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular.1). siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar.1. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor. 6. o de su entrada en los vasos linfáticos. Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general.

rubidio. bazo. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. siendo. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. que en el endotelio intestinal. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. Una vez dentro de ésta. 3 Características comunes Las neoplasias. El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. como consecuencia de ello. la mayoría de los carbohidratos. amoniaco.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo. potasio. Así. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. pueden extraer. sodio. telurio. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar. gracias a su actividad fagocitaria. el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. Las células del sistema reticuloendotelial. aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. COz y gases inertes como el neon. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. Oz. el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. cesio. Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. por ejemplo. Por el contrario. la cinética de la transferrina y la albúmina es similar. Si el proceso ocurre en los pulmones. como el 14C o el tritio. que revisten los sinusoides del hígado. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. cripton. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. En este sentido. Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). argon y xenon). es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. médula ósea y nódulos linfáticos. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. cloro). equilibrándose con dichos depósitos.

2) Neovascularización y.). no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. ecografía. 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. pulmón. arteriografía. los fosfatos.1 Agentes de uso limitado. como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. hueso. tegoría. etc. cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores. específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien. . penniten distinguir entre éste y el tejido normal. presentarían una fijación aumentada. Por otra parte. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. etc. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). 4. como consecuencia de ella. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados. Así. en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano. Así.3 Agentes de uso general. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías. Con estos agentes. Es el caso. existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar. cerebro.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía.2 Agentes de uso limitado'. En otros casos.. indio y otros radionúclidos.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. Además. 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. macromoléculas como la albúmina. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor. el fibrinógeno o la gammaglobulina. 4. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido. por lo tanto. abscesos) o a tumores. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y. por ejemplo. marcadas con galio. pero que. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. gracias a alguna propiedad especial del tumor. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales. Incremento de la pinocitosis. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc. que en condiciones normales no ocurriría. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes.

CEA + A·FP y HCG. Ác.. Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" ..142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6. . etc.). Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác. Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas. Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + . = útil + = útil en ocasiones• .. biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática .. 323-324). Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·. intestino delgado.. esófago. págs.¡3+ + + Microglobulina-¡3{ .1... Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago..... biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" . Lisozima"" + Vit.. Medicina Nuclear.Bi'i+ Citrato de 67Ga'" ...

0. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados. 3 (Julio. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga. Hom y cols.95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas. Hom y coIs..Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente. Levi Y coIs.74 0.78 0.» Seminars in Nuclear medicine.95 0.67 0. Levi y cols.95 0. en la que se desglosan según la variedad. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento. primaria o secundaria. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos.61 0. VIlI. particularmente en el carcinoma de pulmón. -Historia de terapéuticas anteriores. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas.60 0. EH: Enfermedad de Hodgkin. Vol.87 Aprox. Estudios con galio 67. lo cual limita su uso.63 0.53 0.1. Tabla 6. ll1In y 99mTc). tomografía. linfografía. Greenlaw y cols. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6. Greenlaw y cols.25 0. Horro y cals. Yohuston y cols. -Volumen total de tejido tumoral.95 0. Autores Tumer y cols. -Histología de la lesión tumoral. McCoffrey y coIs.92 0. . 3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía.52 0. -Tumor primario o secundario.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas. -Grado de vascularización.Localización de la lesión. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·.95 0.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. LM: Linfoma mixto. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa.71 0.89 Aprox. -Estudio inmunitario del paciente. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0.O. -Grado de necrosis.63 0. McCoffrey y cols. puede ayudar a la planificación de una laparotomía. etc. En estas ocasiones. .2. LH: Linfoma histiocítico.95 0. LL: Linfoma Linfocítico. Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO. McCoffrey y cols. 1978).00 Aprox.O.92 1.94 0.histológica.

linfografía). con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada. Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor. de acuerdo con el tipo histopatológico. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos. tomografía computarizada). muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario. Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. . la historia natural. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. Por el contrario. presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. etc. Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. hígado y cerebro. Sin embargo.3. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia.

y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta. Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable. En el estadio inicial de los linfomas. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a. el hepatograma también tiene sus limitaciones. por lo que está poco indicado este estudio. Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. puesto que el hígado. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. res. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro. en contraste con las metástasis óseas de otros tumores. 5. la lesión del sistema nervioso central es más frecuente.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad. aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. hay que tener en cuenta que. en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. con muy escasa neoformación ósea. Por lo tanto. . linfoma de depleción linfocítica. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. por otra parte. indudablemente. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales. Sin embargo. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo.

111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas. tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. así como 6.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. como es el caso de una hepatomegalia. EN ONCOLOOfA 5. pues. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena. 12. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama. Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales. en virtud de sus metástasis óseas. aunque no resultan de gran utilidad. Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. Los agentes de uso general. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central. etc. al parecer. 5. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. 18 Y 24 meses después de la misma. óseas y cerebrales. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. siempre que la situación clínica así lo indique. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía. lo cual está todavía en estudio.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . no se verían beneficiadas por ella. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores. Debería aceptarse. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. La utilización potencial de estos radiofármacos radica.146 LA MEDICINA NUCLEAR. Por otra parte. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. 5. .en enfermas portadoras de cáncer de mama. y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes.

este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. puesto que Tabla 6. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen.4. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables.6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan . Según Jones y Salmon. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor. intestino. . la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva. Por el contrario. 5.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón.4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon). En consecuencia.). mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100. El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. hueso o cerebro. El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In.'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. etc. dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos. se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general. Tipo de gammagrafía 1. cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. hay opiniones contradictorias. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada. En la tabla 6. para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales.

alfafetoproteína. han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. y galio r 8 Ga). Hasta la fecha. varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. 7. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. En el campo de la oncología. en la detección de lesiones ocupantes de espacio. Sin . una multitud de procesos bioquímicos tisulares.ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. gonadotropina coriónica humana.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales. como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas. Este sistema. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones. así como el flujo sanguíneo regional. promete mejorar el diagnóstico tumoral. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. 7. flúor eSF1). Sin embargo. en el diagnóstico de tumores óseos primarios.3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. Mediante el uso de estos radionúclidos. Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos. nitrógeno et 3 N). para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares. oxígeno esO). pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica. han tenido que transcurrir una serie de años. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno.148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. antígeno carcinoma renal y ferritina. glucosa. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado.2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1. patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad». glutamina marcada con 13N. hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional. para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos. Gracias a esto. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos. Así.1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963. 2. particularmente los de carbono (11C). 7. permite la visualización tridimensional de la distribq. aminoácidos y ácidos grasos. es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva.

Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. 5) Se efectúa un control clínico. los tumores de células diferenciadas. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. Cuando el rastreo es negativo. con realización de una biopsia intraoperatoria. 2) Intervención quirúrgica. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis. si el tumor rompe la cápsula. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento. el folicular o los mixtos. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis. tales como el papilar. el enfermo es aislado en una habitación especial. antígeno asociado al melanoma. digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. Con esta técnica. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica.1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. la tolerancia a la dosis. dentro de los diferentes tipos histológicos. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. controlándose diariamente su estado general. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. etc. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis. se practica una exéresis total. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis. o lo más amplia posible. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional. invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar. con linfadenectomía en los casos necesarios. . o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. En este sentido cabe resaltar que. gracias a su especificidad bien definida. la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). mejora la localización tumoral. haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes.

Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. con una vida media de 14. en enfermos portadores de Hodgkin.1311 o etiodol_32 p. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado. que sólo contiene triyodotironina. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. se utilizó en un principio 24Na.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. tales comO etiodol.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero.3 días. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas. sSMn. Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo. al parecer sin gran eficacia terapéutica. 7) Si el rastreo es positivo.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias. combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. 95CO. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola. en dosis fracionadas. El fósforo 32 es un emisor beta puro. previa administración de 4 mCi de 1311. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión. e 8. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. 9SZr. y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. el mieloma múltiple y la micosis fungoide. durante veinte días. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin. se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal. No obstante. 9ly. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos . 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. con el que se obtenían ciertas mejorías. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. Más recientemente. 8. Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. los linfomas no hodgkinianos. A continuación se utilizó 32p. al cabo de los cuales se suspende toda medicación. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica.

el l98 Au. Un ¡. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas. Después de su administración intracavitaria. administrados por vía intralinfática. Los coloides de ]98Au y 32p. basándose en sus propios resultados. por ser un emisor beta puro. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado. hipotensión. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949). no es éste el caso de las tetraciclinas. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . por su gran energía gamma. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis. con evacuación completa. mientras que 1 ¡. por su buena tolerancia. Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. que. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. Asimismo. neumonías o empiemas. facilidad de administración y buenos resultados. En ausencia de tratamiento. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud. tales como hemorragias. el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal.85 Gy. En cuanto a los radionúclidos coloidales. 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. es decir. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. aunque presenta secuelas desagradables.tCi/g de 32p origina una radiación de 8. originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi). 8. el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta. oliguria. impedir la futura formación de nuevos líquidos. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros.76 Gy. Además.tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales. por tanto. no evita la formación de nuevo líquido. 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. Sin embargo. etc. la obliteración de dicha cavidad. fiebre. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. En comparación con el 198Au.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. así como en su manejo y aplicación al enfermo. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica.

esto es. que se publicaron los trabajos de Storasli. con ac- . en los que requieren más de una punción al mes. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. pero que no provoca supresión medular. salvo casos excepcionales. existe un tercer efecto. la irradiación consiguiente de la médula ósea. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. náuseas y vómitos. decidieron emplear 89Sr. consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios. aunque de forma más lenta que en el esqueleto. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. La terapéutica con coloides radiactivos. por el 32p captado por las células tumorales. fundamentalmente 32p. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. En los derrames pericárdicos. obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide.152 LA MEDICINA NUCLEAR. Por otra parte. la radiografía de tórax y el examen físico. aunque se observan de forma ocasional anorexia. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. cosa que no ocurre con el 32p. que es también un emisor beta puro. en segundo lugar. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p. administración de testosterona. Maxfields y colaboradores. etc. Por ello.· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral. Según Hilts. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. 8. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. Frusian y sus colaboradores. Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. No obstante.

o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. específica de cada hormona. productos exocrinos y constituyentes celulares normales. el tabaquismo y la bronquitis crónica. líquido cefalorraquí- . en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. en antígenos fetales. digestivos y mamarios. antígenos placentarios. sean éstas de naturaleza neoplásica o no. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. Franchimont los clasificó. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. común para todas. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. metidos a diferentes terapéuticas. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado. hormonas polipeptídicas. y carecen de acción biológica conocida. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas. inmunoquímicas y bioquímicas. aunque existen. los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. colitis ulcerosa. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. líquido amniótico. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. Gonadotropina coriónica humana. mamarios y digestivos. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. Los valores normales oscilan según los autores. Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. pero. tales como hepatopalías crónicas. pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. al parecer.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. Actualmente. y beta. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. Por el contrario. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. y la fecal el de los digestivos. En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. gracias al RIA.

TEATES. G. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. digestivos y genitourinarios. 1973. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados. puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores.. J... 18. J.. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales.. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario. M. B.1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo. Se localiza en el coloide intrafolicular. Nud. O. GEISSE. P. La valoración de esta proteína. Peritoneal localization of gallium-67. ALDERSON. por lo tanto. V. Urol. SeHoR. R. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH. 123.. et al. D.. Por este motivo.. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente. MITTEMEYER. PÉREZ.. 110. J. RIVERA. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos.. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. 125. Radiology. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). Radiology. B. saliva.. M. et al. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1. 695. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides. T.. 1977. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos. T. D. Nud. QUIROZ. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama.. DousT. ASHBY. 18.. 1977. S. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. J. Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados. control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. mamarios. 307. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama. Med.. 534. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. calostro y orina. J. así como en los líquidos ascítico y pleural. y de origen tiroideo.. J. BAILEY. R. 1975. Bibliografía HOFFER. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. B. Med. 1977. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática. KUMAR. 538.. D. P. H. de pulmón y digestivas. Radiology.. PINSKY. sobre todo hematopoyéticos. F. J.. . G. B. Por tanto. ha supuesto sin duda.. Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular. 213. 1977. HUNTER. STEWART. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. B. 383. C. 116. BERMÚDEZ.

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partes blfindas Nasofaringe.4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. orofaringe Territorios extraganglionares 162 . Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. teniendo presentes aquellos tumores que. tronco. por su histogénesis y comportamiento biológico. mama. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente.. extremidades Ovario. su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos. -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario. tracto intestinal. en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. testículo. riñón.. pulmón Urotelio Retroperitoneo. tiroides Pulmón Cuello uterino.7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series. ORL. En consecuencia. su frecuencia representa del 2.

mieloma múltiple.. genitales externos. tiñón. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. ovario. leucemia Cutáneas . próstata y vagina Riñón. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. ovárico) Pulmón. linfoma. hígado Pulmón.riñón. estómago. mama. colon. melanomas Vulva y región anal. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. melanomas. ovario. pulmón. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. pulmón. colon Testículo. pulmón. pulmón. nasofaringe. mama. mama. tracto gastrointestinal. ovario. glándulas salivares. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis. tiroides. pene. tubo digestivo.. mama. tumor gestacional del trofoblasto. sarcomas óseos y de partes blandas. melanomas. riñón. rifión. próstata Mama. ovario Timoma. paratiroides Mesoteliomas. riñón. riñón. ma (testicular. colon. mama. tubo digestivo. pulmón. esófago. tumores retroperitoneales Riñón. testículo (seminomatosos y noseminomatosos). leucemias Pulmón Mama. trompa uterina. colon· Leucemia. próstata. tiroides. cuello uterino. melanomas. linfomas. mieloma Pulmón. mama. suprarrenal. timo Pulmón. próstata. colon. suprarrenal Leucemia. tumorgestacional del trofoblasto. glucagonomas. melanomas. estómago. hígado. estómago. riñón.linfoma Linfoma. pulmón. tiroides. pulmón. mieloma múltiple Mama. testículos. coriocarcino. mama. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. tiroides. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. cuello uterino. linfomas.INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe. hipofaringe. mama melanomas. melanomas Pulmón. Próstata. orofaringe. pr6stata. tiroides. cuello uterino. mama. testículo.

por ejemplo. el análisis general de orina. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos). que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales. ni siquiera en la autopsia). los antecedentes familiares de cáncer (ovario. tumorales. axilares. enema opaco de colon. deshidrogenasa láctica. inguinales). la química sanguínea. operarios que trabajan con material radiactivo. serie gastroduodenal. Son de utilidad la biometría hemática. las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. fosfatasa alcalina). En las series consultadas. ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. etc. deshollinaores. la determinación de la gonadotropina coriónica. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. secreciones genitales. mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente.. silicosis. Análisis de laboratorio. -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. familiares. tránsito esofágico. etc. lavado y cepillado bronquial. tomografía axial computarizada. cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. urograma excretorio. Hay que tener en cuenta. 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). etc. supraclaviculres. linfografía pedia bilateral. colecciones líquidas en tórax y abdomen. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos. habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. -Manifestaciones cutáneas. SOPT. debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . azul de toluidina. -Manifestaciones epidurales. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. etc. por último. ecografía. etc. mineros. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas. aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos.). haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos. Se impone.164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. histerectomías imcompletas. formadoras de hueso). -Manifestaciones neurológicas. pescadores. Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. -Manifestaciones óseas (líticas. hábitos personales. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. traumáticos y quirúrgicos. gammagrafía. en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin). pues. individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. blásticas. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. profesionales. arteriografías. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). -Manifestaciones hepáticas.

R. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral. seguidas de radioterapia. G. para continuar posteriormente con quimioterapia. por el contrario. Respuesta al tratamiento..BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario. de pulmón. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. En cualquier caso. 128. D. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. y CHAPMAN. Manifestaciones ganglionares axilares. Si. Manifestaciones ganglionares inguinales. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. O.. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. del tipo histológico del tumor y. a que ha experimentado una regresión espontánea. linfomas. A. 743. 48. Surg. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. seguida de quimioterapia. Radiat. con lo que predominarán la metástasis. F. F. J. incluso en ausencia de primario conocido. está indicada una disección radical de la axila. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica. el informe habla de melanoma. Manifestaciones ganglionares cervicales. E. debemos utilizar todo el armamento disponible. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados. en este caso cada paciente debe ser individualizado. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo.. Caneer. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral. KNEMENTZ. _ Manifestaciones óseas. un autocontrol inmunológico. Amer J. Si. próstata. 1972. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. ScHUTT.. a que fue extirpado con anterioridad. deberá practicarse una disección radical de la ingle. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. Bibliografía J. C.: Surgical management of pulmonary metastases. . W. O. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. en primer lugar. pulmón. La respuesta al tratamiento depende. 1970. 1469. tiroides). HORTON. En consecuencia. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. SMITH. D. por el contrario. seguida de radioterapia. 633. Postgrad. REITEMEIER. J. se asociará o no una quimioterapia sistémica. canalizando la arteria hepática. riñón. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. Biol. MOUNTAIN. E. debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario. Oncol. radioterapia. 684.: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. T. Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. etc. YHaL. en segundo lugar.. P. Manifestaciones hepáticas. Manifestaciones neurológicas. 113. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. 1. MOERTEL. mama. de mama. 1977. en función de los resultados del informe anatomopatológico. Saunders.. se las trata mediante cirugía descompresiva. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico. Y HAHN. seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. 1976. med. 30. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. 1967.). R. Phys. J. estilbestrol). debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica. MOUNTAIN. Manifestaciones epidurales. mieloma múltiple. etc. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a.

1978. R.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane. C. y cols.: Necrolitic migratory erythfemia. F. SLANETZ. G. Y LOKICH. J. 44. H. ESTÉVEz.. T.PRIMARIO OCULTO BREWER. F... 1533. 1970. 99..: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. FEIND. 231. 12. y CHACÓN.. Cancer. Cardiovasc. 9 and 10. D. L.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature.. ANDERSON. occult and minimal· breast cancer. D. A. P.: Gestational trophoblastic disease.: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer. presenting as candidiasis. Radiat.: Metastasis cancer of unknown primary site. G.. 44.: Chap 7. C. 1979.: The detection and diagnosis of early. 44. Surg. J. P. ·Cancer. R. W. J. HOLMES. Y cols. 84. S.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon.: Oncología clínica. S. H. I. Phys. 44. 1979. 1979. 72. Cancer. Saunders Company 300-488. MORE. A. A.. MILTON.. 1979. 816. OLUWOLE. FRIEDMAN. C. l. 680. L. J. 1979. The Lymphatics in Cancer. L. Advances in cancer research 27.166 CÁNCER . Int. F.E. 26. due to a pancreatic glucagonoma. A. B. D. ÁLVAREz.. volume III. R. Oncol. Ediciones de la Universidad del Salvador. y GANEPOLA. results of combined excisión. Thorac. 1978. 1976. núm. O. 1976. Cancer. HAAGENSEN. . a prospective study. M~GILLIGAN. J. KATZ. 906. R. Cancer. MARTÍN. Current problems in cancer. D. M. 44. YFOUTS. 1972. Churchill Livingstone. 89. J. D. 1977. GALLAGER. N.. SULLIVAN. JR. Ycols.. Biol. A. 1. 8. 690. D.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver. Cancer... R. y PAULUS. SILVA.: Combined modality therapy of hepatic metastases. Ycols..558. CH... 785. YWEINBERG J. F'REEMAN. 1979. W.

Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias». Por este motivo. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. A veces. síndromes deficitarios. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. dependiendo de su localización. El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente. la cual. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados. Clasificación de los síndromes paraneopl. han conducido a un incremento n. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados.. puesto que no siempre se presenta un síndrome. Por producir sustancias hormonales. b. 167 . dolor. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia. sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados. puede provocar obstrucción de órganos. y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. c. Por producir sustancias de acción enzimática. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Por producir sustancias de acción hormonal.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. etc. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia. por vía humoral.

de las hormonas ectópicas. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. Quedan excluidos. dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta. dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal. capacidad que no cesa en el organismo adulto. cuando éste es influenciado por el entorno local. La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo. basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de. la presencia de gonadotropinas. y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales. 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. . dando lugar a la síntesis hormonal. su acción hormonal es idéntica. por tanto. La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. Sin embargo. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera». tumores no endocrinos. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas. La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. reaparece la capacidad de producir hormonas. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. Por este motivo. Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis .

hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria. Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l. . dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. secreción ectópica de ADH y oxitocina). -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). Quince años más tarde. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). cambios de la personalidad. Cuando desciende por debajo de este nivel. -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). 5) Encefalitis. como anteriormente hemos expuesto. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. presencia de reflejos o signos pato!ógícos.1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. 2) Carcinoma de duodeno. etc. 4) Tumores cerebrales. a. La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. 2) Traumatismos craneales. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas. es decir. 2) Tuberculosis. en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia. en afecciones neurológicas. Causas desconocidas. 3) Cavitación (aspergilosis). náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. 3) Abscesos cerebrales. HCG. c. Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía. Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales. las recidivas y las metástasis. Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. d. 7) Porfiría aguda intermitente. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina). El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. (signo de y 2. sino también . enfermedades pulmonares inflamatorias. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina). b. Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón. FSH). -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH). existiendo hiponatremia dilucional.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. S) Hemorragia subaracnoidea. 3) Carcinoma de páncreas. remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. etc. 4) Timoma.). 6) Síndrome de Guillain-Barré. aquí nos ocupa. que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal. Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía..

e insuficiencia mores pulmonares. la ACTH ectópica parece tener características biológicas.>f vía digestiva (vómitos. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia. El ritmo circadiano está ausente.a ca. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos. Su clínica su~le ser leve e incompleta. Por otra parte.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria. 2. Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. adenocarcinomas y carcinoides y. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas. Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis. el resto. No solamente hay secreción de ACTH ectópica. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). Debe sospech. fístulas o drenajes biliares.. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa. tímoma maligno. puede corresponder a otros tu- . La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa. Alrec.dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo. con la . mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces.aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma). sino que ésta va acompaftada.iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario.Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp. en menor proporción~ a carcinomas epidermoides. excluyendo la yatrógena. Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC. como ya hemos· indicado. insuficiencia cardiaca.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario. gástricos o pancreáticos). convulsiones y muerte. fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación.lCoviscidosis). la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo. p~r. hepatomas y carcinoma tiroideo. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico. Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido.. estupor.rcinomas. Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. diarreas. enfermedad febril~ fill. además. tales como adenomas. insuficiencia renal crónica). 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica. Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico.

producen un descenso del calcio sérico. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. con la intención de anular la secreción de esteroides. Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. anemia normocítica. gastrina y serotonina. Un año más tarde. Simultáneamente. Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. de más de 50 años de edad. afección ósea. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. han sido escasos. Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida). Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria).3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941. con ausencia total de signos radiológicos de 2. aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo. en general por vía intravenosa. pueden ser normales o estar disminuidos. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. a excepción de algunos carcinomas mamarios. La terapéutica de elección es la calcitonina. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia. Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. 2. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino.lida de peso de más de 8 kg. No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia. Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. útero. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban. vejiga y con menor frecuencia. También puede producirse ADH. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. apareci- . parótida. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas. Los niveles de fosfatos del suero. Tratamiento Se basa. PTH. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. Para ayudar al diagnóstico.

Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica. rápidamente progresiva. Frecuentes erosiones subperiósticas. Brit. Es de presentación muy infrecuente.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. aunque ~u origen sea distinto. La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. Pancreatitis y úlcera péptica. hemopatías malignas. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal. Med. De 2 a 6 meses por término medio. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas). J. M. Garnmagráficamente son hipocaptadores. • BuCTlLE. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria.' cáncer de próstata y carcinoma renal. asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina. por-lo tanto. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. tenga su origen en tejidos trofoblásticos. Más de 12 meses por término medio. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). Por otra parte. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH. lentamente progresiva. Pérdida de peso mínima Cálculos renales. 4. Normal o disminuido Raramente elevada.1. hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis.. McMILLAN. dos en personas de edad avanzada.724-726. Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos). Oalton señaló que en muchos de estos ca- . Este hipertiroidismo. Producen una sustancia TSH-like. Rara vez desciende el calcio sérico. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). Bajo (~1 02 mEq/l). Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. Reducción variable del calcio sérico. nosotros excluimos todo tumor que. Normal. a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. Alto (>I02mEqll). a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. nerviosismo y ligera hipertermia. 1970. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve. Normal/bajo. M. y MALuNSON. como los citados. cáncer bronquial. C. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. Elevado. Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. hiperhidrosis. los tumores capaces de producir dicho síndrome son. R. salvo enfermedad ósea avanzada.172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. Nunca hay pancreatitis..

2. en la mujer. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. En lo que se refiere a la radioterapia. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. tales como amenorrea. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. principalmente los indiferenciados de células grandes. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. Las pruebas de supresi6n con testosterona. progesterona o dexametasona son negativas. Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. en el hombre. En la infancia. Si ésta es susceptible de cirugía. son los cánceres broncopulmonares. con captaciones elevadas. y por trastornos menstruales. Si es factible la cirugía. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas. localizados a nivel del hipotálamo posterior. aún no se han publicado series fiables. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole). 2. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas. que producen pubertad precoz por causas desconocidas.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto. en consecuencia. polimenorrea y menometrorragias. Analíticamente. faltando el exoftalmos. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. o si se han presentado recidivas y/o metástasis. recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. al igual que la prueba de la TRH.6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas. por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes. el síndrome es típico. Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. El radioinmunoensayo demostró que la ma- .5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles. ya que en general es asintomático. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados.

b. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. a la inversa. Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. d. Origen hipofisario. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- . Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. tumores o sección del tallo hipofisario. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. sin hemoconcentración. dado que no presenta leucocitosis. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. Una vez conseguida ésta. Lesiones funcionales del hipotálamo. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. 2. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. es preciso descartar otros orígenes: 2. e. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. meningitis basales. en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. a. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. c. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. Origen neurógeno e idiopático. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma.

con ayuda del microscopio convencional. poliartritis seronegativa. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. cardiopatías congénitas. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. rara vez monoarticular. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. tanto longitudinal como transversal. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. al parecer. muñecas. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial. que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. rodillas. Este autor demostró. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. rigidez matutina de aparición precoz. tumefacción y derrame articular.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco. La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. codos. etc. por orden de frecuencia. hipocratismo digital constante y tardío. Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. Se caracteriza por una incurvación ungueal. dedos de las manos y primer dedo de los pies. rara vez dolorosa y funcionalmente silente. Dentro de este grupo. Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. en tobillos. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. láminas de m~nguito de . bronconeumopatías crónicas. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos.

que suele ser voluminoso. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. siendo los niveles de insulina muy elevados. pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma. 2. etc. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. fibrosarcoma. la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. irá dirigido contra el tumor. Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar.). cúbito.176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. o ser la primera manifestación del tumor. Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. rabdomiosarcoma. Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. las regiones distales del radio. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y. Como en todos los síndromes paraneoplásicos. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). b. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). . tibia y peroné. Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. Elevación del periostio en gota de cera. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. de la evidencia del tumor. Si el paciente es inoperable. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas. Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. al contrario que los insulinomas. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). recer. no dosificables por RIA. c. aunque algunos autores afirman lo contrario. llegándose a la normalidad. especialmente. otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. Smm. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). neurofibroma. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. ayudándose. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva. la vagotomía cervical o torácica. linfoma. si es posible.9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. con las mismas características anteriores a la cirugía.

1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. hipernefroma. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar.2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. mama. medad de Hodgkin.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara. ovarió. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos. linfoma linfocítico.2. colon y próstata. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo. el cuadro de hipoglucemia cederá. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento. 3. los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor. pulmón. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo. . Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. siendo pocas veces producido por la amiloidosis. El uso de glucagón. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. carcinoma bronquial de células en grano de avena. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida. Sin embargo. que servirá entonces como marcador clínico. de consistencia blanda. como ya hemos indicado. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. 3. acompañar o seguir al síndrome muscular.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas.

1941. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». Case records of the Massachusetts General Hospital. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo. Sin embargo. en caso contrario. al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. Como en el caso anterior. 3. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED.2. Engl. N. inicialmente rizomélicas. F.178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. el radioterapeuta y el médico general. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados. o puede predominar el cuadro osteomuscular. Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. Med. En efecto. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad.. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. y también en el cáncer gástrico. 225. de bajo voltaje. y aldolasa. los más importantes son las endocrinopatías y. con artromialgias. La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. dentro de éstas. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. J. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina. como en la dermatomiositis paraneoplásica. La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada. 789-91. Finalmente. Bibliografía ALBRIOHT. con un potencial de acción muy anormal. leucopenia y trombocitopenia. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides. de etiología muy discutida. Case 27461. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad. el cuadro cederá en pocos días. Cuadro clínico Poco florido y errático. . su interés radica en las formas precoces de presentación. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. tales como creatinfosfoquinasa (CPK). el síndrome de Cushing.

C. N. M. y BARZEL. SRANE. presenta- ción de un caso y revisión de la literatura. M. ZIMMERMANN...768-769. Y BURGER. ODELL. J. B.M.. FOLEY. 553-554. ClULD. R.: Aberrant hormone activity by tumors of gynecologic importance. M. J. 67. F.. 24. V.720-721. M. Obstet. S. F. E. M. Med. BOWER. Med. I. K.L. MF. 1977. BUCKLE. SHERWOOD.:. ROTH. O'RIORDAN. A. Am. Roy. 121. Y WALDENSTROM. Cancer. T... Lancet. J. Int. 1976. C. Int.: Ectopic Growth Hormone Production and Osteoarthropathy in Carcinoma of the Bronchus. H. S. 117. T. 521. 4. J. J. 1967 STEINER. Med.. K. B. L. L. M. 1964. COSCIA. EDITORIAL.. 84.: 1. D.:. P.: Producción ectópica de hormonas antidiurética (ADH). 83.. SCHUMACHER. diciembre. Y BURKHOLDER. TRUMMEL. 1974. D.25-dihydroxycholecalciferol. Am.. Brit. E. 1974. setiembre. R. Cancer. Proc. 140-146. 809.. R. 629.. 733.. O. W. YWHEELEER. H. MOORTY.. 1. AURBACH.BmuOGRAFÍA 179 BARNES. J. K. T. GREENBERG. BECK. B. DAHLBACK. Ann. J... 1972. HOLICK. GRAJOWER.. S. 1975.. Ann. B. J. . 550. F. Soco Med. Med. M. RAIsz. 1. 1972. R. DATAN. Brit. L. 724-726. K. J.. H.. 98. Y W ALDMANN. Diffuse Osteosclerosis with Lymphocytic Lymphoma. E. 1. Int..: Cushing's syndrome and bronchial carcinoid tumors.: Sorne «pseudo» and sorne true endocrine syndromes in cancer. MILLER. R. D. MARTIN. Am.: Nephrotic Syndrome in Chronic Lymphocytic Leukaemia. V. Gynecol.. Med. PARKS. 1973. J. RANDALL. FODESCO. A. JR.: Hiperparatiroidismo ectópico (seudohiperparatiroidismol en las neoplasias esofágicas.. J.: Articular Manifestations oí Hypertrophic Pulmonary Osteoarthropathy in Broncogenic Carcinoma. 1970. W. P. 254-259.. y MACIVER. esp. Y POTIS. P. 16.: Síndrome nefrótico en la enfermedad de Hodgkin. McMILLAN. Y VOGEL POEL.. B. Y SMITR. agosto. Med. S.).. (esp. J. Y CIRULIS.68-76. Dermatomyositis and Malignancy. 5. G... G. CUno Endocrin%~~ Metabol. J. 1965. Tumor-Related Renal Lesions.. J. a potent stimulator of bone resorption in tissue culture. l.. J..: Studies in a case of Cushing's syndrome due to an ACTH-producing thymic tumor.. Brit. M. 19. 4.Lymphoma Presenting as «Idiopathic» Juvenile Osteoporosiso Brit... J. Ann. W. Med. 1976. ROSENBERG. BONDY. 655. G.. R. Y STILL.. 31. BAUM. 1514. R. 53. J. J. Metabol. P. 217. Y MAWR. J. JR. L.. 1976. Y NAFfOLIN. L. 1976. Y cols. NICHOLSON. 1974. J.. 783. 61.. 1975. Med. Endocrino/.: The effect of paratbyroid and otber human tumours and tissues on bone resorption in tissue culture. Arthritis and Rheumatism. G. Med. 1964. adrenocorticotropa (ACTH) y estimulante de los melanocitos beta (beta-MSH) en un carcinoma pulmonar en células en avena. Med. G. F. 42. J... M. R. UYS.. TANAKA.H. W..: Hormonal effects of nonendocrine tumors. A. H. 1975. 450.. H..: Nephrotic Syndrome with Oat-cell Carcinoma. E. C. 41.: Ectopic secretion of parathyroid hormone by a renal adenocarcinoma in a patient with hypercalcaemia. B. J. OLuRIN. HIGGINS. 51. M. 1974. LANCET. Am... O.: Humoral syndromes associated with nonendocrine tumors.. 1968. 133. Science. L.: Synthesis and release of human growth hormone from lung carcinoma in cell culture. 4. W. C/in. L. 27. J. Ed. Radiology.1975.: Production of parathyroid hormone by nonparathyroid tumours. 175. y DE LUCA. Y GORDAN. Med. Med. Y cols.. Y ORTH. LIPSETT.. PIMSTONE. G. 81. R.. 350. Am.: Primary aldosteronism due to a milignant ovarian tumor. BROWN. HEYWORTR. y MALLINSON. Am. 1972. GoLDHABER.

qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa. 180 . 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer. y para su debido control.9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada. El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos .específicos. Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad.1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. en su fase asintomática. bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática. En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana. 1. bien con el de seiíalar dentro de una localidad. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico. por el contrario. prevenirlo».

d. municipio) . Una comunidad pequefia (grupo étnico.. b. c. 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración. enjuiciamiento clínico y control periódico. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice. existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. b. -Eficaz. toma de muestras. prueba ginecológica. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. podemos ordenarlas en: . -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano. -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas. 1. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. Grandes masas de población (ciudad. Una familia. De estos cuatro tipos. 1. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad. para que pueda aplicarse a grandes masas de población. Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas. Q. Historia clínica. provincia. quedando limitado el d a casos muy especiales. examen. 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa.. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. En cuanto a la ampliación de la prueba..Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. toma de muestras y control. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos. por ejemplo. nación). Según su extensión. comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. es el c el más aconsejable. c. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo. examen. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance. que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad. examen. región. es decir. estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. toma de muestras y clasificación. Q.TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer. -Barato.. Fi~ha. Breve historia clínica. 1.

) se realizarán tomas especiales para cada caso. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre. Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y. Examen y exploración. instrucciones para la preparación del examen.de illla dieta pobre en residuos. Control 3.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. 2. supositorios y. el paciente. -La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración. Durante esa misma mañana. -En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos. . ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. así como de los grupos o individuos que. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación. etc. durante 48-70 horas antes de la exploración. 2. Toma de muestras. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. en una hoja impresa. y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología. que se realizará a la maftana del día siguiente. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2. colocado en reposo sobre el lado izquierdo.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. desde la noche anterior. y de toda mujer mayor de treinta afios. y antes de la exploración médica. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados. -A la maftana siguiente.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban. -En la consulta. señalamos a continuación los más importantes. -Debe prohibirse el empleo de óvulos.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP. por su vida o tipo de trabajo. -Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos. en algunos casos. sangre. en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración.

-Pérdida del apetito. Alcohol -Duración del hábito. -Disminución de la actividad mental y física. etc. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. prurito anal o vulvar. Piel -Nevos pigmentarios. -Sensación de malestar general.Lesiones posibles precursoras de cáncer.1. cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización. -En general. Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios.tales como persistencia del timo.Traumatismos. -Exploraciones repetidas con rayos X. -Infecciones. -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito.1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco).:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. 3.Tipo de trabajo. . -Operaciones y hospitalizaciones. cambio de pigmentación). -Ganglios axilares. -Cantidad. hemorragias.Pérdida de peso.Tipo de tabaco. -Causa por la cual se administraron.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. -Nódulos. -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. -Eczemas persistentes. . hirsutismo. Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico. -Duración del tratamiento. acné. . -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos. . localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad). Mama -Historia de la lactancia. -Duración de la exposición. Administraci6n de hormonas -Clase de hormona. -Lesiones precancerosas. 3.1. -Exposición a agentes tóxicos.Descargas hemorrágicas. .2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores.1.1. 3.3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa. hospital o sanatorio encargado de su asistencia.Padecimientos «benignos».4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas. . -Tipo de bebida. --. -Retracción de pezón. . -Cantidad. . -Hábitos. -Traumatismos. -Accidentes. artritis y artrosis.

Descargas vaginales. o cuando sangran con facilidad. Tórax -Presencia de tos persistente.2 Examen y exploración 3. -Cambio en el carácter de la tos.184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. -Dolor. -Micciones frecuente. tumefacción. -Dificultad para la deglución. . debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso.Hemoptisis. Sistema hematopoyético . -Mucosa bucal.1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. 3. -Estreñimiento. -Paladar blando y duro. . con ayuda de un espéculo. -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. 3. -Síntomas de prostatismo. -Rectorragia o aparición de moco. -Historia de pólipos. En caso de que exista algún signo sospechoso. -Episodios repetidos de indigestión. con luz frontal y depresor de la lengua. -Molestias o dolor en tórax.2. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino. radiaciones o cauterización. -Verrugas. etc. (Retirar la dentadura postiza). etc.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. -Hematemesis o melenas. -Datos del último período o de la menopausia. colitis ulcerosa. -Uso de anticonceptivos. -Síntomas de úlcera gastroduodenal. . -Sensación de quemazón. nevo o herida de cicatrización tórpida. -Estertores y sibilancias. -Crisis de neumonitis repetidas. -Cólicos renales. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . -Fiebre sin causa justificada. Aparato genitourinario -Hematuria..Tendencia hemorrágica. por el contrario. -Metrorragia. . -Diarrea. -Encías sangrante. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz. verruga. -Expectoración. to.) -Conductos y fosas nasales.2. Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. -Fatiga. -Tratamiento con hormonas.Hemorragias intermenstruales. por roce o picor.Dispepsia gástrica. características. -Lesiones persistentes en la región vulvar. especialmente diafragmas. -Aumento de tamafio de los ganglios. -Palidez. -Ganglios o nódulos en el cuello. tienen tendencia a crecer. -Melena. -Historia obstétrica. Aparato genital femenino -Menorragia. mancha pigmentada. . -Episodios de disfunción del abdomen inferior. -Disnea. -Suelo de la boca. -Boca.

Laringoscopia indirecta.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig. A B e o \ E F G H Fig. . 9.2. 9. Exploración ganglionar de cabeza y cuello.1.

Inspección mamaria. así como cualquier modificación de la silueta. el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig. 9. a. parotídeos y cadena yugular superior (Fig. ulceraciones). . así como las regiones axilar y supraclavicular. -Glándulas sublingual. descargas.4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías. 3. -Amígdalas y pilares.2). Ganglios accesorios espinales. 9. b. 9. cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). Frente a un espejo.5). y con los brazos caídos. 9. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección.2. Palpación 3. Se palpará cada mama por cuadrantes. Submentonianos y submaxilares (Fig. 9. incluimos aquí esta maniobra. En caso de que exista algún signo sospechoso. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano. paladar blando. (Fig. etc. encías. caídos.2). Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara. con ayuda de un espéculo ORL. nódulos. c.2). 9. En los Estados Unidos. -Laringe y zonas próximas. submaxilar y parótida.3 y 9. a. -Ganglios. Cavidad ·oral: lengua. la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón.4 Mama (Figs. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. Preauriculares. 9. palpación y auscultación).3.2. -Faringe. anormalidades del pezón (retracciones. -Tiroides. A B Fig.1).

presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama. -Masas pélvicas. Después. debe centrarse la atención en: -Hígado. percusión y auscultación. teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón.2. Finalmente. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina. pación. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial).4. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. Palpación de las mamas. 3.. y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. elevará el brazo izquierdo. -Masas abdominales. descansando en decúbito supino. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. contenido.sobre la cama. manteniendo la cabeza apoyada . es decir.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. -Bazo. -Cuidadosa exploración del escroto y slJ.6 Aparato genital masculino. -Palpación detenida de la región inguinal. mucosa. Desde el punto de vista oncológico. -Riñón. hay que observar su tamafio. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. consis- 3. -Exploración del pene (piel.2. inspección y pal- . 9. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. rá suavemente sobre el lado izquierdo.

~ e F --~ . A.~ - ::.~.utoexploración de las mamas.188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e . 9.~ o E Fig. .S.. G .

el estado y configuración del conducto anal. -\ . conviene explorar las vesículas seminales.9.7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica. B A Fig. -Inspección de la región perineal. se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia. silueta y superficie (Fig. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación. 9. monte de Venus. 9. l'1Y~ ~------ . . y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior. . La secreción así obte- 3.6)..... según indica en la figura 9. 9. -Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior. y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig.7. genitales externos y meato uretral. Tacto rectaL Fig.6. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig. A la vez que se toman estos datos. Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix.9).8. 9.7).2." " -------<: ==a. Exploración anal. se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales. Una vez extendido sobre el porta..'::.

un estudio biópsico.10. 9.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones.9. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona. punciones.8.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig. 3. Una precaución que siempre es la de reali- . La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9. lavados especiales. y si fuese necesario.9. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. Toma para citología. A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100. Exploración ginecológica. B Fig. Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa. nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior.

-La periodicidad con la que debe someterse a controles. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación .CATALOOACIÓN. zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig. es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial. 9. . la exploración y. en caso de que éstos sean necesarios.10. Palpación bimanual. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. -En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? . archivo y control Después de practicada la historia clínica. Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera. 4 C~talogación.La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos.

Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l.10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total. Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada. La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama. lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario. Canadá. 192 . La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan. consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. Gran Bretaña. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes. 1. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda.

Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos. otro. El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. Nutrición: Dietas ricas en grasas. del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1. mal delimitados o infiltrantes. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión. ductales y ductulares. frecuentes por neumotórax. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo. Norteamericanas y Europeas. travestias. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama.-radiación. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. asociado a tumores ováricos. glándulas salivares. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. recto.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. endometrio. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas. Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico. etc. La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . ovario. Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. Es más frecuente en mujeres de raza blanca. 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. . Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. Aumento en las mastitis tratadas por i. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. diabetes y obesidad. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama.

-Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia. Teniendo en cuenta criterios histológicos. Variedades especiales del carcinoma: a. cribiforme d. -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. medular b. El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. Paget h. las células no adoptan una disposición tubular. c. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante. grado de invasión. pérdida de la polaridad . si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones. epidermoide g. topográficos.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. mucoso e. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores.de estroma entre los cordones celulares· individuales. El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. 1. alteraciones de la mitosis. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras. 11. lobulillar f. .la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I. Carcinoma infiltrante. papilar Cuadro 2.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. III.

En las pacientes con un grupo axilar afecto. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar. Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2. La metastatización por vía hemática se hace. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración. mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de . Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos. que en los estadios más tardíos se ulcera. dentro del propio ganglio. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. que queda reducida a una formación de piel dura. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. El crecimiento intramamari.) sigue los planos de menor resistencia. En ambos casos. adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria. Hay una clara relación entre la .la vena axilar. La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares. por los . Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses. son capaces de colonizar los ganglios . SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular. iilfección y hemorragia. Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. con menos frecuencia. 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes. 4) Por vía retrógrada. eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama. por invasión de la red linfática pulmonar. .3 y 36.en el segundo. suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor.a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión. que por progresión o porembollsmo. lineales. venosos y fascias. mayores son las posibilidades de colonización (19. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares. En su progresión llega a afectar la piel. con paso de ém- . progresa a través de la grasa. son difusas. La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical.INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica. dando lugar a la piel de naranja. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos.invasión axilar y la de la mamaria intetna.9 y SO años.2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms).

nódulos. hemorrágica o serohemática por el pezón. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica. al no tener válvulas. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. dolor. La vía hemática es la más frecuente. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. en general. colon y recto. nódulos dérmicos. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. La invasión pleural se presenta secundariamente. fracturas. estómago. tos. ulceración. ictericia. adenopatía. tamaiío.196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. sin embargo. ulceraciones. Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. osteoblásticas y mixtas. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. 1. fractura. osteolíticas. escozor.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral. retracciones de la piel o pezón. etc. pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma. En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica. A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa. Los.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. En él. Por invasión de las venas intercostales los émbolos . . las condiciones para la anidación tumoral son ideales. En general. Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. Con la enferma sentada. color de la piel. 1. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. intestino delgado. etc. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente.émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. etc. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. rugosidades (piel de naranja). etc. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada.5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación. Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. disnea. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. A través de la fascia del músculo recto.

además de hipercalcemia. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto. exámen ginecológico. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos. hidroxiprolina. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. alteraciones de la fosfatasa alcalina. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. La consistencia elástica. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100. Por el contrario. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. movilidad y sensibilidad. palpación abdominal. parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. mastopatía fibroquística. Entre los marcadores biológicos el ACE. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. superficie. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares. elevación de la velocidad de sedimentación. etc. etc). La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. En conjunto. A veces. pellizcando entre dos dedos el nódulo. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. TAC. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. forma.5 por 100. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna.5 Yla ecografía en el 91. consistencia. Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía. márgenes. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. !infografía. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Cuanto mayor ·es el tumor. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. transaminasas. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón. tamaño. La consistencia dura. así como el dolor desencadenado a la palpación. con o sin tomografía. la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad. La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. . El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza. Lo mismo que ocurre con la palpación. La radiografía de tórax. La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. las formas irregulares. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. la dimetilguanosina. percusión ósea. la isoferritina. arteriografía. la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor. transiluminación y neumocistografía. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna. la calcitonina. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares.

198 CÁNCER. TO = No hay tumor demostrable en la mama. la mastitis aguda. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. En la mamografía. La ectasia de'los conductos. DE MAMA 1. infiltración o nódulos dérmicos). Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. Tumor. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. de bordes netos. no adheridos. T4c = Cuando hay T4a y T4b. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. inferiores a las del T4 (edema. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M). a veces multinodular. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. no doJorosa. piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama. la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá. La maClasificación TNM preterapéutica. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T4b = Con edema. móvil. T = Tumor primario. de límites netos. T4 = Tumor que. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. . cualquiera que sea su tamaño. el conjunto de las tres forman el TNM (1979). T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación. carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. en la mamografía o en el TAC. elástica. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. pueden presentarse en los TI. ulceración. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral..

T3b. T2b. PT2a. pero debe seftalarse. PT4a. PNla = Micrometástasis de 0. PT4b.5 cm pero menos de l. PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. PNlb = Metástasis mayores de 0. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. Metástasis. Tumor primario. PT3a. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro.INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. PT2b equivale a T2a. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s. PNx = No se ha valorado la invasión linfática. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas. T4c. N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. Clasificación TNM postquirúrgica. IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro. PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro. Ganglios linfáticos regionales.i existen o no.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0.2 cm o menos de uno o más ganglios. N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. Ganglios regionales. Clasificación TNM postquirúrgica. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo. PT4c equivale a T4a. PT3b equivale a T3a. . NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral. T4b. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. Clasificación TNM preterapéutica. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ). PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. II = Tumor de más de 0.5 cm o menos.

N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. Alto grado de diferenciación. TIa. b) CUnicamente malignos. Clasificación TNM resumida. T1b. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. e) Cuando hay ambas cosas. T2a. Ox 01 02 03 == == == == No valorado. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad. T2a. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa)._ cualquiera que sea el tamaño del tumor.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico.. T1b T2a. Moderado grado de diferenciación. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras. T3b Estadio IlIb TIa. T3b T4a. TIb Estadio 11 TO. NIa MO NIb NO. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. T2b. Edema de brazo. TIb. T3a. T2b T2a. T4b. Fase evoluUva. T2b. NI == Movilidad axilar. sin otros signos clínicos. T3b TIa. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. N1a N1b NO. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. a) CUnicamente benignos. T4c Estadio IV Cualquier T NO. T2b Estadio 1110 T3a. NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . Estadio 1 TIa. Oasificación por estadios. b) Edema de piel. T3a. infiltración o ulceración.

5 cm o más). La letra M significa metátasis a distancia. óseas. etc. hepáticas. 4. 5. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales. . hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama).INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. N y M que pueden existir. pero no las de M. Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica. Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. incluyendo: l. 3. Carcinoma de tipo inflamatorio. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C. 8. por ello. Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. 2. 3. sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. Edema de brazo. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. Fijación sólida del tumor a la pared torácica. 5. Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. ni ulceración. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. 2. Metástasis mamarias internas.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. 7. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. 6. pero con un diámetro transverso menor de 2. Las diferentes categorías de T. Nódulos satélites en la piel. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. 2) metástasis múltiples. . por experiencia. Metástasis distantes. Estadio A: Sin edema de la piel. Ulceración de la piel. 4. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. Ganglios axilares no comprometidos. ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. Ganglios clínicamente afectados. ni ulceración. En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. Estadio B: Sin edema de la piel. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama).

La mastectomía radical. Los N. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. completando o no esta cirugía con radioterapia. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de . El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100. incluye también el vaciamiento axilar. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1.pronóstico negativo. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales.6. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio. Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada. Una modalidad. Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica.tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100. Los cánceres medulares. del individuo enfermo.202 CÁNCER DE MAMA 1. A mayor Pev peor pronóstico.cuando existen más de tres ganglios positivos. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador). la ampliada. Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. ganglios axilares y ambos pectorales. tubulares. La presencia de adenopatías es un factor . hasta la década de los sesenta. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100). cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896). se produciría la diseminación generalizada. 1. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. han sido abandonadas. del tumor y del estadio. salvo algunas excepciones. consiste en la extirpación en bloque de la mama. manera ordenada. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento. papilares.

alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos. La terapéutica locorregional por ella misma. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. A los 10 afios. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. en el que . Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. etc. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia. dietilestilbestrol. el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado.laramente la supervivencia. Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. es incapaz de curar más del 25 por. Históricamente la radioterapia.). La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos. seguida de radioterapia. el pronóstico es claramente mejor. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años. Aunque ninguno está terminado.. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI. o excisión del tumor seguida de radioterapia. Más recientemente. La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. el actual. La segmentectomía. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos. uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar . La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales. La tumorectomía. definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. mastectomía radical o simple más radioterapia. La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona.INTRODUCCIÓN 203 simple. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas.

204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas. . Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. Por el contrario. En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas). las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica.4 por 100 más alta. estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. Por el contrario. en los cuales. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía). metotrexato. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972. En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos.. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. además del locorregional. Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. En el momento actual. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11. ya que cuando ésta era adecuada. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. las enfermas tratadas con cirugía radical. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas. La combinación de S-FU. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos.15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo. En él. fueron randomizadas en dos grupos. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica. tenía de uno a tres ganglios axilares positivos.

hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad. También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas.1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico. Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 .PgR+ Tomada de McGuire.. . T2 Y No). La irradiación también puede ser utilizada en la castración. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. La experiencia acumulada. disfagia o dolores opresivos retroesternales. Presencia de receptores 1.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal. Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. que cursen con importante disnea. Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3. -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2.INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada.DHTR. pulmonares. ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3).8. 1. en presencia de signos neurológicos. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. quimioterápico o combinación de ambos. El tratamiento médico puede ser hormonal.DHTR+ . -Metástasis mediastínicas. Factores dependientes de la paciente. Receptores RE . La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados).DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman.DHTR+ . -Metástasis cerebrales. Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas. Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4. De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti. La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros. La ra.dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos. aunque es pronto para confirmarlo.PgRRE + .

-A" . Recidiva Recidiva Fig.. En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre. BR = bromocriptina.---- Aminoglutetimida . cerebrales y linfangíticas pulmonares. ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l .O. N... 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén... FLU = flumetosterona. estrógenos. A. El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal.. el intervalo libre es menor de un año.. como los andrógenos. = aminoglutetimida.206 CÁNCER DE MAMA No obstante. lugar y tipo de metastalización. .O.-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -. Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? . Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10.1. PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo. todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación. otros factores como la edad. La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses. cuando la enferma tiene menos de 35 años. si no se dispone de receptores. Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones).". en las metástasis hepáticas. Tratamiento hormonal. 10. y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros. MAP = medroxiprogesterona. Muchos fármacos se han mostrado útiles. Excepto la Adriamicillar .1.. suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso.. Algunos de ellos. intervalo libre.. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal. o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A.

pero cuando aparece la recidiva. así como un aumento Cuadro 8. estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta. Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® . Por ello. derivan del esquema original de Cooper (CMFVP). Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. Por el contrario. si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10). La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas. Poliquimioterapia en cáncer de mama. Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV).5 9 . Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración. Como conclusión. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos. En el momento actual.2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado. sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP.8. es difícil precisar cual es el mejor tratamiento. Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. 1. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC).8 Y9) La mayor parte de ellas.INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos. (cuadros 7.5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores. con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. parecen superponibles. las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia. La eficacia y la duración de la respuesta. El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco.

0 55.2 10 5 13.4 8 10. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6. .208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45.5 9 10 6 8 8.3 26.0 40.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann. Vincristina® • Adriarnicina® . Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13.0 50.0 41.5 3. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.0 Cocconi Tormey P. Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10. Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén .5 6 7.0 46.0 50.7 13. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos). Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa.0 72.6 72.0 29.0 51.5 10 10.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11.

Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo). Tampoco está claramente definido el tipo de . Cuando no hay nódulos palpables. Nuevos enfoques. condicionará la actitud terapéutica a seguir. diva local que se acercan al 50 por 100. Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. con una mastectomía simple.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. ni el momento óptimo de su utilización. La práctica ausencia de afectación ganglio- . Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes. pero oscila entre el 2. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral. Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia.cirugía a emplear (tumorectomía. si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia. A pesar de los excelentes índices de control local. Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100. Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12. es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo. Por ello. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia. actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos.

210. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf. se podría considerar al emban~. confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral. feto viable. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto.ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. d. la elevaci. hacen i. Asimismo. que decrece la inmunidad celular de la madre. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico. estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ). Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante . conlleva a pl. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro.e tal forma. 2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario. y se piensa que el 2. 2. de tal forma. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer. Primera mitad gestacional. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad..3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable. que un 50 por lOO de ellas acuden b:. La ~erapéutica quirúrgica. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional.mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico.aje. es frecuente la inva. a. se ha publicado. la bilharziosis.a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. la mastect<?mía radical. es el método electivo. Segunda mitad gestacional.s inoperables.nnecesaria la disección ~lar. b. cortisol alguna acci. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). por la cual. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T. Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos). áreas de tumor invasivo. a. sión muscular y d~rmica. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno. se ha intentado explicar debido. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer. 2.2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico.1 etapa. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes.

1e en el l. Carcer Inst. G. 45.28. ya que los tu1170-1178.9 1 Ann Surg.. 908-918. E. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc.lmament~ ca.itaria.a. de la universidad Mi~hoacana de. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1. et al: Relationship of hair dye use.BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \. zo' a. R. tores hormonales en el tumor. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill. C. 64.tienen un índice mayor de recurren. J.4 Estadio clínico IV Aq\. B. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación. presenta mejores perspectivas de supervivencia. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. REDMOND. Cancer..: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance. 1983.utos al plaJ1tear a la pareja la. clespués ele haber realizado una mastectOJ. J.lo. la. FISHER.' ' re.nía radical y no antes de tres años de observación. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. S. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia. Histologic Grading of Breast Cancer.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. común con la mujer V. J. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI. qisemin. tratados en la primer mitad gestacional fU\. opci. Michoacán México. individualizar cada caso. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida. Pathologic Findings frorn the National SurAsí. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl. mores RE. 1907. 0-519. la supervivencia informada por Peters. J. como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire. A. xeromastografí.sciminants for S-year treatment failuIlI.. 1978. octubre de 1981.. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea. VANA.iorarnos que no existe enfermedad.Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen. 234-251. FISCHER. 2917-2924. En aq\leHas pa. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED.a CuEVAS TORRES. C. E. etc). C. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease. O.5 Pronóstico rámide. BONADONNA..A.cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años. VALAGUSSA. B. of the breast. ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2. P.. 23:. 1980. T. 15.. Sin embargo.NDA. N. Al ser vÜl.. 1980. 1980. Editorial Univers. . BEDWANI.. 1-19.lí debemQs ser s\.: mismos grupos tratados en la segunda mitad. 46. J. C. de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER. Di.. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD. 0-1512 II . P.ble se realiza \. P. Cancer. Y cols.... W. es la determinación de recepwing radical mastectorny. R.ada subclínica (radiografía de tórax. después de cer<. American College 01' Surgens. REDMOND.NEMOTO.. 1980. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql. SANTOS M1R. LAWRENCE. Ed. NASCA..: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer. Cancer. Bibliografí.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia. and breast cancer. Pi2. Madrid. 46. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto.. PÉREZ MANGA. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual. San Nicolás de Hidalgo de Morelia.: Cáncer de rnarn~.ón terapéutica. Otro factor pronóstico. VENONESI. Si en el momento del diagnóstico. 41. es decir.

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una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. Todo esto hace que. junto a la radioterapia y lo quimioterapia. Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. ya que rara vez dan lugar a metástasis. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características. tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. Por el contrario. como resultado. el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica. Así. y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular. En otras ocasiones. 214 . tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. se puedan realizar extirpaciones más precisas.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos. fundamentalmente por su localización. así como del empleo sistemático de la microcirugía.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. Es indudable que en el momento actual. darán lugar a la. En gran medida. la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN).

4/100000. De hecho en los niños. En 1945. del Río-Hortega publica su clasificación. mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. Han surgido controversias. la esclerosis tuberosa. -Factores virales. 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas. Sin embargo. en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento).) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios. Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos. Así. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). teniendo su menor incidencia en la raza negra. ción de un virus latente. Del total de los tumores que afectan al SNC. etc. Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). han . En la edad infantil. -Factores qu(micos. quizá esté en relación con la activa. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. sino además en cuanto a la calidad de la misma. los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños. así como. Posteriormente. No obstante. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11. siendo solamente superadas por las leucemias. si bien se han implicado: -Factores genéticos. Existe una predisposición especial por la raza blanca. sin embargo. antracenos. Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales). La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. Por el contrario. Existen varios productos químicos (nitrosureas.6 por ciento).CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad. aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre. En el adulto. Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas). Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. en el grado de malignidad. En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer.

3. las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. Tabla 11.cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2. Celular 3. en nuestro Centro. La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor. 5.216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. 3. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1. que es una de.. Epitelial 2. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11. 6. 6. 7.1). 4. 2. Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3. I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . 2. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1. Nosotros. Papilar 4. 5. 4. Astrocitoma de la línea media a) .

Desmoplástico 3. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l. Clásico 2. Papiloma de los plexos 2. Meningioma 2. Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. extrapineales b. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2.) Tumores disembrioplásicos l.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11. Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a. 6. etc. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber. Malformación vascular arterio-venosa 3. 5. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV . Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1.). 4. 3.11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación. Hemangioblastoma cerebeloso 2.

A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas. Oanglioneuroma 2. La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. alteraciones de la visión. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. etc. De intensidad progresiva.). etc. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. que aumentan con el esfuerzo (defecación. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). pueden aparecer vértigos.ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1. Se deben a la distensión de las meninges. etc. tos. seno cavernoso. Ganglioneuroblastoma 3. suelen ser bruscos.218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. Hipertensi6n intracraneal. hendidura esfenoidal. cefaleas. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. En general. El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte. de la marcha. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia). Cefaleas. 1. Generalmente de aparición matutina o al despertar. vómitos y alteraciones del fondo de ojo. Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. compresión del abdomen. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo. vértigo. Afectación de los pares craneales. 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na.turaleza y localización del tumor. El III par craneal (nervio motor ocular común).1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. . Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno. Vómitos. (Continuación. 2. afectación de los pares craneales. alteraciones de la conducta. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat. 4. crisis comiciales generalizadas o focales. del equilibrio. aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. movimientos bruscos. 3. paredes vasculares o sa.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. y sin relación con las horas del día. va a aparecer un síndrome topográfico focal.

hiperreflexia. alteraciones visuales. hidrocefalia. apatía. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema. epilepsia. diabetes insípida. El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. Cuadro clínico. Discromatopsias. aumento o disminuCión de la líbido. Parálisis espástica e hiperreflexia. Alteraciones vestibulares y acústicas. epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. Disminución de la agudeza visual. pérdida de autocrítica. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. trastornos en la olfación. letargia. Manifestación cifnica Cefalea. dolor. amenorrea. pubiano y barba. Paresiaespástica. acromegalia. etc. acalculia (síndrome de Gertsman). peso. hemianopsia y hemiplegia en ancianos.2. alucinaciones visuales. temperatura. irritabilidad. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). ceguera cortical y agnosia visual. Cráneo hipertensivo. amaurosis. cambios de personalidad (depresión-euforia). caída del bello axilar. En los estadios muy avanzados. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. superficie. hemianopsias. incontrol de esfínteres. nistagmus.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. cráneo hipertensiyo. trastornos de la sensibilidad. agrafia. Ataxia de extremidades. vómitos. auditivas. cefalea. según localización. aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. apraxia motora. Proptosis progresiva. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. Síndrome de Brown-Sequard. Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11. motoras y mixtas. anomalías sensoriales y motoras. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. Hidrocefalia. dismetría. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . disminución de líbido. Ataxia de tronco. espasmos musculares. disdiadococinesia. Pérdida de conciencia pasajera. Dolor orbitario. volumen.

como un evidente factor pronóstico. Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa. síntomas cerebelosos. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva. vascularización. 5. c) Signos de falsa localiZ4ción. los meduloblastomas. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo. Alteraciones de las constantes vitales. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas. meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. hasta los malignos. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. . tumores de la glándula pineal. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. que no se puede controlar de forma efectiva. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. etc. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. La diseminación sistémica es muy rara. Sin embargo. Crisis comiciales. meduloblastomas y meningiomas malignos. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. desde tumores francamente benignos. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. 6. Su potencial de malignidad es muy variable. propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme. Asimismo. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. ependimomas. astrocitomas hemisféricos. ependimomas. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad.

tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. asimismo. lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario. De hecho. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5.5 por ciento de los tumores del SNC.5 por ciento). y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados. i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. 0 ventrículo). fundamentalmente. Se presenta principalmente en jóvenes. La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente. Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). Son benignos y de crecimiento moderado. d) Ependimoma Es un tumor pediátrico. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros. aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. No son encapsulados. Sin embargo. Se localiza en el cerebro (4. Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma.CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. los gliomas del nervio óptico de los nifios. más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. especialmente a nivel del clivus. Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento). 0 ventrículo). c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años. subfrontal y esfenoidai. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. Predominan en varones . Son tumores benignos. er ventrículo. Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa. pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma). Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. por encima del diafragma de la silla turca. Representa el 2. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1. Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. La mayoría son histológicamente benignos. Más frecuente en el sexo masculino (2:1).

2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría.5 TAC Es el método diagnóstico de elección. los adenomas basófilos son secretores de ACTH. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC. etc. Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía. dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud). tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria. para después invadir estructuras vecinas. craneofaringiomas y algunos meningiomas). Al contrario. etc. etc.3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes. También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas. a década de la vida.222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2.). Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal. Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7. 7. obesidad. por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. de la calota en meningiomas. alteración de la conciencia. alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7. especialmente los adenomas cromófobos·. El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. 7. y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico. etc. Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas). Al contrario. los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. en principio. diabetes insípida.). La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico. 7 Procedimientos diagnósticos 7. gammagrafía isotó- . se localizan dentro de la silla turca (intraselares). hidrocefalia. Todos son tumores propios de los adultos que.1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea. pinealoblastomas y teratomas. De praeticarse. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). campimetría. a y 3. Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. vómitos. Otros tumores son: gliomas. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación. comprimir el quiasma óptico.). ventriculografías.4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. de la silla turca en adenomas hipofisarios. etc.

permite depurar el diagnóstico. neurinomas del acústico y meningiomas. . así como edema peritumoral. 7.7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico. la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. . Para la práctica de esta biopsia.alidad. puede visualizar el tumor. límites bien definidos. Sin embargo.Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses. En el resto de los tumores.. extensión e infiltración.). ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia). En los procesos profundos. Esta técnica.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida. 8 Tratamiento 8.6 Arteriografía Después del TAC y.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. El TAC dinámico. a) En este grupo incluimos la biopsia. antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). es muy difícil conseguir su resección completa. en algunos casos.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. absceso cervical. basándose en las imágenes del TAC. hasta la actu. etc. . presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma.TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. etc. cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste.1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo. El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. debido fundamentalmente a su localización. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. Así. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva. aneurisma. aún en experimentación. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos. o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo. por ejemplo: .). Sin embargo. se han ideado equipos de estereotaxia que. plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos). siempre que cumplan ciertos criterios. bien en el momento de la prueba o posteriormente. La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado. b) En algunos tumores. aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste. sin embargo. Estos criterios contemplados ampliamente son: . puede intentarse una reintervención. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. disfasia. 7. mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos. facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior. la resección completa y la resección incompleta. b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica.

224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. Por un lado.3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones). cuando ésta da lugar a clínica.. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor. Los campos de irradiación son relativamente complejos. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas. utilizando quimioterapia adyuvante. Posteriormente. parece desprenderse . se utilizan campos angulados. se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. tal como se describe en el primer apartado.2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical. -El intervalo libre haya sido superior al afio. aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. etc. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. Por otra parte. hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. En los niilos. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. Para ello. según las técnicas citadas en el apartado anterior.perbárico. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. En las lesiones de tipo quístico. b) Meduloblastomas yependimomas. el aspecto farmacocinético. hiperfraccionamiento. deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. se reduce la dosis en un 10 por ciento. radiosensibilizadores. se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones). Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. aún en la imposibilidad de resección. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. Técnica: en la figura 11. 8. hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. arco y cicloterapia.1 se representan los volúmenes blancos. CCNU. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. Posteriormente. hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. por debajo de los 3 afios. y con intención paliativa. -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo. etc. oxígeno hi. En algunos casos. a) De los estudios randomizados. 8. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática.. metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. la adición de BCNU. con filtros absorbentes.

3 Craneospinal. 1. . Holocraneal. Irradiación localizada. 2.TRATAMIENTO 225 Fig. 11.1.

cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar.. B. W. 1982. H. McCRAIo.226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses.: Brain tumors. New York. W.. W. 1964. Lippincott. D. Nortb-Holland PublishingCompany. Springer. Amsterdam. New York.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. Tumorsof the brainand :skull. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas .. En Brain's Diseasesof the Nervous System.. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L. 1926. K.... :839-844. pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70.. J. N. ZÜLCH. Handbook of Clínical Neurology. S.. 94. Por otra parte. Ed. D. Oxford University Press. 1983. Ed.. Ed. 188. KEITH. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. their biology and their patbology.. J. P. L. p.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA.~ Brain tumors inchildren. yools. R. Oxford. BULLAlID. Ed. Philadelphia.80070 60-70070 . clin. J. 226-228.. por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. 'OSBORNE. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva. Grune Stratton. 1977. L. Neurophysiol.: En Pediatric Neurosurgery. NASHOLD.. BRUNO.. WALTON. Appl. esp. 3. New York.46. y CUSIHNO. Pediatrics.e. Y ACHUT. 1949.: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis. iEd. -. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados. y KERNOHAN. Rev. 1965. Bibliografía BAILEY. E. BUROER. 1974.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods.

Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. Por este motivo. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior. el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~. Presión directa sobre el tejido nervioso. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. Los ependimonas. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. melanomas. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido. Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. relativamente infrecuentes en el cerebro. La localización (tabla 11. Por el contrario. como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. etc. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. pulmón y riñón. En igualdad de condiciones. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. Ocasionalmente. c. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. sarcomas. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. b. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. linfornas. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas. El mecanismo más importante es evidentemente el primero.FISIOPATOLOOiA 227 B. incluso con una intervención urgente. próstata. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta.3) puede ser extradural o intraduraI.

repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas. hemangioblastomas. no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). epidermoides. cordomas. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. epidermoides. lipomas. melanomas. etc.. oligodendrogliomas.. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas. Localización. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100).3. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. melanomas. neuroblastomas. son"los llamados tumores en reloj de arena.228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. carcinomas. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . linfomas. Dentro de éstos. Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales. teratomas. etc. dermoides. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. lipomas.

la lesión será inferior a C7. tanto el empeoramiento de los ya existentes. sean benignos. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro. 4. presión sobre las apófisis espinosas. otros tumores como los ependimomas. pero el signo de Babinsky seguirá presente.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. El dolor más intenso suele ser radicular. originando una marcha paretoespástica. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa. que representan los dos tercios del total. suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión. aumento de la presión intraespinal como en la tos. Así. mente en los tumores extradurales y extramedulares. Un síntoma frecuente es el dolor. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. etc. si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. Los . pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. especial- 4 Características clínicas según la localización 4. como la aparición de síntomas nuevos. La sensibilidad profunda . Las astas dorsales también pueden ser afectadas. Por progresión de los síntomas debe entenderse. La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes. aunque presentan alteraciones de los intercostales.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. compresión de las yugulares. La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. Con los métodos actuales. 4.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura.

El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. cuando el déficit sensitivo es severo. especialmente los metastásicos o en aquellos que. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total).1 Historía clínica y exploración neurológica 5. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares.3 Radiología simple 4.4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía. aunque el valor es más académico que práctico. Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. 5. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos. la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. Sin embargo. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos. como en el caso de los neurinomas. 5 Procedimientos diagnósticos 5. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5. por compresión crónica. Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología. la parálisis ya no suele ser recuperable. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo. Si este blo- . queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical. suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión. con el consiguiente desplazamiento de la médula. ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico.

pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. extrusiones discales. Las hernias discales mediales. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos. La histeria. aunque de todas formas. a no ser por la mielografía. la intervención se debe efectuar lo antes posible. 7. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. puede hacer la diferenciación imposible.. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo. cuya extirpación puede producir graves trastornos.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles. etc. La electromiografía es muy útil en estos casos. hematomielias. hematomas extradurales.1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico. 7 Tratamiento 7. con compresión de la médula. La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. 5.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. Incluso cuando la progresión no es rápida. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. facilitando la extirpación. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución. permite detectar masas tumorales medulares. En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño. Sin embargo.TRATAMIENTO 231 5. de reciente implantación. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar.6 TAC medular Esta técnica.1. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones.

Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes.duramadre se debe abrir en la línea media. ya que su progresión habitualmente es más rápida. La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento). un alto porcentaje de epidermoides. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas. 7. Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. Los ependimomas. Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención. no se deben radiar. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular.1. en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales. y la intervención no está ya indicada.2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos. si han sido extirpados totalmente. etc. sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares.1. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. 7. neurinomas y la mayor parte de los ependimomas. Estos tumores suelen ser muy vascularizados. dermoides. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. . No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza. Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas. evitable extirpándolo en varios trozos. La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas. dado que su crecimiento es muy lento. Los campos de irradiación. La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. mediante aparatos de mega y supervoltage. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. La . 7. mama.2 Tumores extradurales . mieloma. preservando en lo posible la aracnoides. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque.3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor. son directos sobre la lesión más un margen de seguridad. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos.. pulmón.

1961. BLÁZQUEz M. M. HENRY POURPE. G. W. Essentials 01 Neurosurgery. VINKEN P. Introduccion a la Neurociru- grao Salvat. Tumours 01 the Brain and Sku//. Fundamentos de Neurocirug(a. II. RICHARD HAYWARD. Tomo 17. 1979. MARCEL DAVID. BARRAQUER BORDÁS Neuro-Chirurgie. 1981. COCA J. J. and BRUYN G. L. Barcélona.BmuooRAFÍA 233 Bibliografía BRYAN BENETT. Handbood of Clínical Neurology.. Scientific Publications. Vol. Neurolog(a Fundamental. 1968. Part II. M.. 1974. Edition Medicales Flammarion. .. IzQUIERDO J. 1980. AROUELLO C.

por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. según su localización. Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos. 234 . lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas. Ahora bien. los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. complicada con procesos infecciosos intercurrentes. No es posible. sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada. por lo tanto. desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico.

-Melanoma. -Síndrome de nevus basocelular. -Carcinoma adenoidequÍstico. -Linfoepitelioma. Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio. la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento. -Carcinoma mucoepidermoide. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual). 1. Es la le- . • Condrosarcoma. Deficiencia de los hábitos de higiene. -Linfomas. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. Suelo de la boca. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior. Superior: paladar duro. -Prótesis mal adaptadas y caries dentales. -Alcohol. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. -Tabaco: Fumadores de pipa. 1. Procesos irritativos crónicos. -Masticadores de nuez de Betel.4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad.. 4. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson. 2. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. Enfermedades venéreas: -Sífilis. Paladar duro. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. -Xeroderma pigmento. de los cuales mueren 5000 durante el primer año. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico. -Plasmocitoma. Inferior: suelo de la boca. -Exposición a la radiación actínica. masticadores de tabaco. 3.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070). cigarrillos. Encías superior e inferior. puros. 1. • Fibrosarcoma metastásico. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. -Metástasis de otras localizaciones.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1. -Exposición al viento y al frío. Mucosa oral. Porción móvil de la lengua.

no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. c. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. Queilitis glandular o de tipo purulento. irritativa. Liquen plano El liquen plano. etc.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. Queilitis actínica o exfoliativa. clínicamente benigna hay queratosis. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. Sin embargo. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. que se encuentra raramente en la cavidad oral. americanos y del mediterráneo. 1. moderada hiperacantosis. 2. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. Se presenta en los países europeos. Queilitis abrasiva precancerosa. En su forma simple. dencia a la atipia celular epitelial. que sangran fácilmente al contacto. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. traumática. Las estructuras profundas del labio son normales. b. zonas de cicatrización y leucoplasias. Desde el punto de vista histológico. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras. Leucoplasia simple. ten. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. o realmente precancerosa. que se acompaña de irregularidad de las células basales. Tiene un curso crónico. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. 2. Leucoplasia grave o maligna. Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. actividad mitótica de grado medio. podría resultar que estos carcinomas.. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 . Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. Además. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . enfermedad crónica de la piel. y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. hipercromismo nuclear. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna.

historia de cáncer. T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. piel. TIs Carcinoma in sifu. Ni Nz. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. Tz. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. Historia clínica completa. 5. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. etc. en el resto de la cavidad oral: hueso. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo. aunque con frecuencia degenera en cáncer. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso. Histológicamente además de la acantosis.wen). T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡. 3. 1. Biopsia de la lesión. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat. No No evidencia de invasión ganglionar. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos. músculo. lengua. etc. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. etc. M I Presencia de metástasis a distancia. T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. senos. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión. 2. placa oclusal. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico. T o No evidencia de tumor primitivo. N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI . Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. M Para designar metástasis a distancia. al cabo de muchos afios. el borde lingual y la mucosa labial. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. Radiografía ósea (ortopantomografía.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital. cuello. etc. T Tx 1. piel de la cara. así como de las cadenas linfáticas de drenaje..6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. T3.5 Procedimientos diagnósticos 1. Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina.) y tórax en dos proyecciones. único o doble. rodeado por un halo citoplasmático muy espeso. insistiendo en antecedentes personales patológicos. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral. Esta evolución ocurre por lo general. Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. 4. Mo Ausencia de metástasis a distancia. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión. 6. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático.

Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores. Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias. excepto cuando no son tratados adecuadamente. Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. Verrucoso. Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. presentando el labio un aspecto indurado. Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. Exofítico. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados. si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- . con poca tendencia a infiltrar en profundidad. Exofítico. 2. Es la forma más frecuente. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior.2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel. 3.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. de aspecto nodular. Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo). Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. Cada afio en EE. 2. 2. se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. Las metástasis por vía hematógena son raras. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento. 3. 2. ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. purulenta y maloliente. que invade más en profundidad que en superficie. Verrucoso. Ulcerado infiltrante. mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. de bordes firmes y superficie sucia.1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado). se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). parecido al cuerno cutáneo. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide.UU. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). 1. La relación hombre/muj~r es de 10/1. Ulceradoinfiltrante. 1. grueso y con edema perilesional. sobre todo en la mucosa de cavidad oral.

su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. tomando en cuenta su medio ambiente. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas..). deben ir seguidas de una cirugía reparadora. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular. ambiente. La diseminación a distancia es muy poco frecuente. es preciso señalar que. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. etc. 2. En lesiones de mayor tamaño. Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones. que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. Es importante recalcar.4. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival. Ahora bien. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. bajo índice de diseminación ganglionar. Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. además de una adecuada metodología. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. tanto del labio como del resto de la cavidad oral. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. el tratamiento del cáncer de labio exige.4 Tratamiento 2. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. debido a su alto grado de diferenciación. ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100. etc. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. en particular al grupo superior. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. para extirpar la lesión en bloque. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables. -Tumores que afecten a la comisura. una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente.CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco. -Tumores de alto grado de malignidad histológica.1 Labio inferior En general. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral. en tumores de mayor riesgo metastásico. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas. Dada la envergadura de este tipo de cirugía. En las lesiones de tipo verrucoso. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- . y retromandibulares. en general.

La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo. excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1. administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar. está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy. 2. 120-150 Kv (filtro de 0. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello. Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos. En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales.60Co y/o aceleradores de partículas (electrones). la técnica diferida (<<after-loading»). permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. Dosis total de 55 a 65 Gyen 5. Curiterapia. -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0. . La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta.5 mm de eu + 1 mm de Al).4. En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales.2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior.5-6.5-6. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje. En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación. por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo. tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica. 1 cm de profundidad. Radioterapia de ortovoltaje La. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias.25 mm de Cu + 1 mm de Al). En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico.5 semanas.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales.5 semanas. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy. Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica. por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento.

con la infiltración lingual. La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello. en su evolución. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100). debemos resaltar que. ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que. GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca.CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. Son más frecuentes en . infiltrante o mixto. constante e intenso que. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula. ulcerado. En cualquier caso infiltran en profundidad. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado». Puede acompañarse de sialorrea. dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. Los laterales crecen directamente hacia la encía. bordes lateral dorso y cara ventral.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante. disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. En el caso de los tumores del suelo de la boca. Finalmente. En este punto.1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. en estadios avanzados. sufren necrosis parciales. El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos.

el grupo yugular.4. ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local.5-2 cm.4 Tratamiento 3. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3. La radioterapia. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. La técnica quirúrgica mas recomendada. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia. por fin. Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy). que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas. que obtiene resultados similares. además de antibióticos y terapia nutricional. Las metástasis sistémicas son raras. 3. En las lesiones pequefias (TI). Por el contrario. es la glosectomía parcial. Asimismo.242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores. el superior y. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. En el caso de adenopatías palpables. suelo de la boca e 3. está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula. Sin embargo. las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula.1 Tratamiento de la lesión primitiva . La alta incidencia de invasión ganglionar.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. en el caso de tumores anteriores de lengua. y/o lengua. posteriormente.4. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental. ni la cirugía. 3. entre el implante yel hueso. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV . la totalidad de las cadenas cervicales. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar. En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. si bien. Posteriormente.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local.2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. Las lesiones de la punta de la lengua. sobre todo.

a los ganglios cervicales superiores. reborde alveolar. En lesiones grandes.lgfa reparadora. Salvo en casos muy avanzados. hueso. creciendo en superficie y profundidad. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. es preferible utilizar la cirugía. Se localizan principalmente en comisura labial.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia. eletronterapia). La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. 4. etc. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática. tambi. caries. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel. buccinadores y. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . bien diferenciados.. en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. las metástasis sistémicas son raras. la saliva sanguinolenta. sangrantes. curiterapia intersticial. con trismus y limitación a la masticación. La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio.1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios. son de crecimiento lento. mínimamente infiltrantes. posteriormente. Respecto a los factores etiopatogénicos. etc. 4. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. con mayor infiltración en profundidad. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia. lo que repercute en el estado nutricional del enfermo. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. En el momento del diagnóstico. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos.4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad.CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. invasión de piel. mientras que las de localización posterior. 4. paladar blando. La lesión es dolorosa. mandíbula y fosa ptérigomaxilar. glios de drenaje.

cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando.3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares. de la misma forma. . Al contrario. abombamiento del paladar e infección sobreañadida.5-6 semanas. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. Se localizan preferentemente en la encía inferior. sin embargo. Estadio I S. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. en tercio posterior. Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. a década de la vida. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. trismus. a -6. disartria. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S. S.4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o. Invaden la mandíbula en profundidad. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S. Los de paladar duro observan una conducta similar. que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis. sobre todo. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso. el seno maxilar o el paladar blando. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5.244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. En los casos avanzados el dolor se acentúa. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente. Superv. aparece disfagia. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores. se recomienda radioterapia externa (60CO. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas. No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100.

Saunders Co.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos. excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum.2 al 0. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968).5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. Por otra parte. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez. La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. 520. Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. cráneo y cavidad orbitaria. El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al. existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. 8 37 Modificado de Horton and HilI. Clinical Oncology. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial). 6. con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes.1 Incidencia Representan del 0. 6. En Noruega. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales. WB.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud. 1977. siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. 5. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares. .TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral.

esfenoides. No evidencia de tumor primario. Así. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla. Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. 2. M I Presencia de metástasis a distancia. etmoides posterior. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. órbita. Nza izquierda). ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles. Ganglios homolaterales masivos. nasofaringe. T3.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. 1. El carcinoma de células transicionales fue . uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos. En cuanto a su grado de diferenciación. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme. Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. Tz. de menos de 3 cm de diámetro. de más de 6 cm de diámetro. ninguno mayor de 6 cm.4. es decir N3b: derecha. Estos tumores se diseminan localmente. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio. Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos. IV TI Tz TJ TI. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. láminas pterigoides o base del cráneo. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. M o No evidencia de metástasis a distancia. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo.4 Clasificación histológica 6. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente. No hay ganglios clínicamente positivos.

4. por lo que la 3. al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. En la segunda. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. totalizando 115 observaciones.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. y que. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. 6. Neuroepitelioma olfatorio. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico. Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. Luc y Richard. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. En la primera. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. Sin embargo. que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años. Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. las . Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. que aparece por lo general en el cavum. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. fue recogido por Gerrier. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. por su estructura microscópica. Ellinfoepitelioma. Sin embargo. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. 5. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. Estos tumores al igual que los anteriores. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. no obstante.

en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100.momento del diagnóstico. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales. no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis.mismo muy frecuentes las metástasis. Son tumores de agresividad local. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales.2. Rabdomiosarcoma En general. (40 al 50 por 100). Existen formas clínicas de rápida evolución 6. la ulceración. El tratamiento es quirúrgico. Este tipo de tumor.lular no parece tener un valor pronóstico tan ción.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión. son tumores de muy mal pronóstico.2 Óseos nasales. postoperatoriamente. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales. generalmente regionales. con recidivas locales frecuentes. con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100.4.4. Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. La evolución parece estar rela. 1. . Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. Son. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia. en seno maxilar. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. aunque también a distancia.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón). tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. 7. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar. 3.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. otros preoperatoria. así como a la diseminación a distancia. Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados.. yen este caso se localizan a nivel del etmoides. Tienen gran tendencia a la recidiva local. el grado de pigmentación. tanto sis no ha sido radical. Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales. pulmonares como óseas. 4. Afectan por lo general a las fosas nasales. 2. particularmente cuando la exére.6. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. raramente a nivel de los senos paranasales. el pleomorfismo celular. siendo asi(40 por 100). complementado con quimioterapia y radioterapia. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única. de evolución rápida y con gran tendencia. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec. La profundidad del tumor.

4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares. El tratamiento de elección es la cirugía. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia. b. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez. 1) Tumores propios de las fosas nasales.4. orbitario o intrabucal. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar.2. 2) Tumor visible nasogeniano. medialmente a las celdillas contralaterales. En el 1 por 100. lateralmente a la pared interna de la órbita. tamai\o. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. Cuando afecta al seno maxilar.6. 2) Tumores etmoidonasales. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la .1. que indica la infección y ulceración del tumor.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores. hacia el seno esfenoidal. Por ello es a 6. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6.6. y de la existencia o no de erosión ósea. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides.1. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal. Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar. Realmente desde el lugar de origen. ritmo de crecimiento del tumor.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa.6 Vías de diseminación 6. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales. ya que raramente se extienden a la base del cráneo. 6. 6.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales. cavum y base del cráneo. Presenta dos formas clínicas: a. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides. por vía posterior. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior. menudo difícil establecer su origen.6.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal. inferiormente hacia la pared antral media. 5) Parestesias o dolor en la region malar. Tiene una evolución mala. 6. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas. lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. por orden de frecuencia. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar. tanto por la tendencia recidivante como metastásica. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación. que traduce el tamaño del tumor. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior.

esta última región debe palparse . septum y suelo de la fosa nasal. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz. cara y cuello. medial y superiormente hacia la órbita. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable. El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar.6. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). y frecuentemente causa trismus parcial o total. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. aunque la mucosa continue intacta. invade el tabique y obstruye el otro lado.7 Procedimientos diagnósticos 6. 6. apófisis pterigoides. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. en el límite con el paladar blando. se manifiesta como una obstrucción parcial o total.7. 6. nasofaringe. El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. No tiene propagación anterior. Desde el punto de vista clínico. etmoides y fosa nasal. en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna. boca.6. primero en el lado comprometido y. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión. en una etapa más avanzada. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. próximos a la base del cráneo. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar. porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla. Muchas veces. 111. y posteriormente hacia el seno esfenoidal.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior.2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico.1. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. e interiormente hacia la cavidad nasal. En una etapa más avanzada se afecta el VII par. drenan en dirección posterior al cavum. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos. y provoca la desviación del globo ocular. ojos. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral. lo que tiene un gran valor diagnóstico. La invasión de la cavidad nasal. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales. 6.

no existe ningún signo específico de neoplasia. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. opacificación de senos o fosas nasales. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal. 6. b.7. preferentemente en profundidad. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. pero ante el hallazgo de erosión ósea. Si la sospecha es de un tumor benigno. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. debe efectuarse un completo estadio radiológico. 4. 3. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria. c. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070. se debe efectuar una pequeña antrostomía. y si la piel de la cara está adherida por infiltración. Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas. 6. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos. fijación o desplazamiento del globo ocular. al. pero el índice de sospecha es alto. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. TAC. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. 6. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no.3 Biopsia Tiene una importancia capital. Idem en proyección de Cadwell. así como los hallazgos radiológicos. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum. son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular. -Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido.2 Radiología 1. En conclusión. -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. 5.7. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. 2. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. Radiografía lateral de cráneo. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad. erosión ósea. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. igual que para determinar la inva- .TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. masa de tejidos blandos. Radiografía de la base del cráneo. Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria.

3. . Así pues. Extensión del tumor alIado opuesto.8.8. XII pares craneales. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. b) Bases de la irradiación postoperatoria. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. 2. Extensión a rinofaringe. Estado general deficiente. La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo. en cada caso parti' cular.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. ya que las células tumorales previamente irradiadas. Contraindicaciones. Signos clínicos de afectación del VI IX X. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. malignos de las localizaciones siguientes: l. excepto a nivel del paladar. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo.252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro. evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides).8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. 6. 3. reducción de su movilidad. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor. es determinar. Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). o se extiendan al et- 6. 1. 6. 2. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. 6. En los demás casos. 4. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. qué casos son o no operables. tratamos de preservar siempre la órbita. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). tendrían una actividad mitótica mucho menor. que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. lo que facilita la invasión orbitaria. Edad avanzada. En los tumores diagnosticados precozmente. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. Pared anteroinferior del antro. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. 5. la deformidad contraindica la cirugía. localización. comprobable por rinoscopia posterior.

Autor. Ocasionalmente. Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas.9 Resultados Véase el cuadro anterior. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial. 1968 . la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre. Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico. Goepfert. 7 Cáncer de nasofaringe 7.8. el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. 6.1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . En estos casos la maxilectomía radical. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's. por razones no bien conocidas. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. precisa la exanteración de la órbita. seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía. moides o región esfenoidal. 1969 Holsti y Rinne. 6.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales. 1970 Badib y colso. con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. Hamburger y Martensson. 1967 Morita y coIso. En algunos casos. 1933 Boone y cols o.

Lateralmente. aún en milos muy pequefios (un afio. otológico. Hacia arriba.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres. El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). (20070) Y por vía inferior. infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). observación personal). Representa ell OJo de todos los cánceres. Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides. . inferiormente por el paladar blando.2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. sin embargo. Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. -Obstrucción nasal y rinolalia. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas. de hecho. en la cadena posterosuperior. en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). 7. rinológico. -Deformidad y dolor. si bien se han descrito en todas las edades. tinnitus e hipoacusia. . Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. Por vía posterior rara . invade la orofaringe. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. sobre todo.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. asociada a otitis de repetición. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico. adenopático-cervical. 7. por delante por las coanas. en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical.vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. debe hacernos pensar en un cáncer de cavum.

hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. Miosis.CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Además del anterior. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. Del agujero rasgado posterior IX. VI. Alteración en la deglución. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica. -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. infiltran los ganglios retromandibulares. enoftalmia y ptosis palpebral. Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. Parálisis del velo del paladar. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores . III. X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. rama oftálmica del V II. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. 7. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia. Arreflexia palatina y faríngea. IV. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. laringe y faringe. base de cráneo y TAC.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica.4 Vías de diseminación Por vía linfática. insistiendo en antecedentes familiares. X. lB. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio. 7. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. Por otra parte. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. fundamentalmente. -Analítica de rutina. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. -Rx tórax. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. geográficos y raciales. IV Y VI. . IV. hueso e hígado. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello.

. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. pasados varios afias de finalizado el tratamiento. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. T4 Tumor que invade la base del cráneo. La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media.6 Tratamiento 7. buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica.2 Radioterapia Es el tratamiento de elección. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir). seno cavernoso. como para el tratamiento radioterápico posterior. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. e 7. -sagital u oblicuos. 7. así como los estadios.256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. En caso de afectación de la base del cráneo. según extensión y/o histología tumoral. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello. En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. por las complicaciones que esto supone. es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo.7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. En general. tanto para el paciente. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy. Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. respectivamente-. En las recidivas locales. TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas). hasta una dosis de 50 Gy. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV). Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe. y especialmente en los linfoepiteliomas. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. los pares craneales o ambos. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales. Ta No hay signos del tumor primitivo.6. Las categorías N y M. seno esfenoidal. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum.6. En caso contrario. la dosis de 50Gy se considera suficiente. oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. fosa pterigoidea y orofaringe. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. debe incluirse ésta en su totalidad. llegando a una dosis de 60-70 Gy. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial.bien un vaciamiento ganglionar.

base de lengua o tercio posterior de lengua. II Pared lateral: amígdala. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8. 8. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe.5 Nutrición La mala nutrición. c. III Pared orofaríngea posterior. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE. y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a.1. fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón.2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. mala higiene oral.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino. 4000 nuevos casos. dentaduras y prótesis en mal estado. frecuentemente presente en los alcohólicos.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina.UU. 8 Cáncer de la orofaringe 8.1. Puede deberse tanto a su acción directa.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total. vallécula. El síndrome de Plummer-Vinson.1.1.1. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres. b. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8. puede ser un factor. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula. 8. Asimismo. superficie anterior (lingual) de la epiglotis. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias. .

Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral. Asimismo. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. El tejido submucoso. 8. En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100).4. de la extensión real del tumor. melanomas malignos. sarcomas. etc. No se han identificado factores etiológicos específicos. el paladar blando. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100. de las que el 50 por 100 son bilaterales. la leucemia linfocítica crónica. 8. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior. aparte de la laringoscopia.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. a partir de ahí. . . especialmente el del paladar blando. 8. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. es importante la palpación digital.4. El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa. 8. Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua. los plasmocitomas. que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos.2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida. principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. agravándose la disfagia. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. La mucosa que recubre la fosa amigdalina. y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación. que nos informa en la mayor parte de los casos.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales.2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol. 8. presenta un gran número de glándulas salivares menores. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que.4. Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin.

ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros.Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente. unido a lo mutilante de la misma. (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. principalmente vegetantes. incluyendo en monoblock el hioides.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros. 8. . como medida paliativa en tumores muy avanzados. si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y. beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: . La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños. . Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas. Asociación radioquiTÚrgica En general. Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor. Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea. es decir. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. -Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). Radioterapia La biopsia.ltrantes. la vallécula y la base de la lengua. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. por último. .Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar. debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del . -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis. hace que su indicación sea excepcional. pero ésta sigua conservando movilidad. Valoración del estado general. -Comando. . como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica.4. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional. sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz.Laringectomía horizontal supraglótica. -Hiosubglosolaringectornía total. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración. en algunas formas infiltrantes. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe. Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total.4. 8. En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre.

Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y. la evolución del tumor. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales.5.1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100.5 por 100 de todos los cánceres. En nuestra opinión. Predomina en el sexo masculino (85 por 100). 8. 8. que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva. Hay que tener en cuenta.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala.1. según los estadios en las diversas series consultadas. Desgraciadamente. -Inferior y medialmente infiltra . si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100.5 Tumores de la pared lateral (amígdala. y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores. en el caso de los tumores linfoides. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión. Por esta razón. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe.1.2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. pilares. existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica. Analizando una a una cada localización: . 8. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala. corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar. ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua.el surco glosoamigdalino. Representa el 1-1. lingual y dentario inferior. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan). el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico. Del mismo modo. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores. finalmente. 8. que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo. Posteriormente. El resto corresponde a tumores Iinfoides. -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores. no obstante.5.5. Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ.

fetidez. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. 2. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación. Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales. Historia clínica y exploración. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. Diseminaci6n linfática 8. 3. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis. Biopsia. indican ulceración e infección del tumor. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados.er Grupo.5. 4. infiltra la cara interna de la mejilla. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar. examen dtológico y tinción con azul de toluidina. En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. 8.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l.5. La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional.4. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. La sialorrea. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior. Radiología.5.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas. En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral.5. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. Pueden coexistir. de las que el 20 por 100 son bilaterales. . trismus.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala.1. hemorragias. 8.1. A partir de aquí. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior. hasta en el 19 por 100 de los casos. Diseminaci6n a distancia 8.4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado.4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago.5. En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis.3 Procedimientos diagnósticos 1. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar. 8. con otro tumor de las citadas vías. el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar. cánceres de la propia amígdala palatina.5. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de . Estudio radiológico del marco óseo. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados. 1 8.

Surco glosoamigdalino.5.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a.5. así como las metástasis y los segundos tumores. d. Pilar posterior. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca. 8.2 Tumores de mediano volumen (T2) a. b.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual.2 Tamaño 8.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados.5. o Grupo. La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia. 8. tratamiento del dolor.5. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. Amígdala palatina. Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. etc. Amígdala palatina. b. La cirugía queda como terapéutica de rescate. Además. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región. cuando es posible.4. 8.2. Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición.4. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. Por ello.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz. Pilar anterior. . 8.2.5. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite. c. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino.4. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección. la radioterapia constituye el tratamiento de elección. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. Pilar anterior.2. 2. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos. Al contrario. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas.4. d. La radioterapia es el tratamiento más eficaz. es excepcional en esta localización. es el tratamiento más eficaz. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala. Pilar posterior. no infiltrante.4.2. Una lesión pequeiia. El tratamiento de elección es la radioterapia. c. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía. La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes. Surco glosoamigdalino. tratamiento de las infecciones. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa. Por ello la cirugía. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia. utilizando la cirugía en primer lugar.

Valoración del estado general.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100). debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral. En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva. xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión.6. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares.4.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100. está recubierto por una mucosa malpigiana. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación. se procede igual que en el caso anterior.6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8. 8. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. cruzado. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre. Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales.5. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo. como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. No obstante. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar. de la propagación . Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia.2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales. 8. por inspección y palpación. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe. 8. El síntoma más importante es la d. 8. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos. Biopsia.6.5.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8.7. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate.isfagia. extraordinariamente raras en la práctica. pueden ser controladas con radioterapia o cirugía. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos.3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV. 8.

glandular (3-24 por 100). 9 Cáncer de la laringe 9. sarcomas. . 9. dada la mutilación importante que supone su exéresis. etc.7. Los carcinomas epidermoides son.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas.7. con menos frecuencia. técnicas de diagnóstico. Se presenta sobre todo en la úvula. generalmente en el grupo subdigástrico. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . y ya en casos avanzados hemorragia. en general. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia.7. invade anteriormente el paladar duro.7.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión. 8. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. hacia arriba la pared lateral del cavum y.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. Clínicamente adopta dos formas: a. U/ceroinfi/trante. 8. Vegetante. localización anatómica y extensión. 6) Biopsia.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica. 8. En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien. otalgia. con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior. 8. adenopatía cervical. Posteriormente presentan odinofagia. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). 2) Exploración cuidadosa del cuello. linfomas. . 5) Valoración del estado general. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares.5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100. es importante la clasificación en base a su tipo histológico. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. b. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. bien diferenciados. En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. que un 13 por 100 son bilaterales.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas. vías de diseÍninación. fetidez e infección. El resto lo constituyen: melanomas malignos. Es un tumor irregular.

La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100. Los factores exógenos (tabaco. constitución. 9. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia. Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. por el contrario. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. b. existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. es decir. glotis y subglotis). Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. En efecto. tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. alcohol. Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. Puntos débiles A. mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto.1 Barreras anatómicas. Asímismo. derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. Así. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo. La membrana tirohoidea. Sudamérica y Centroamérica. las barreras anatómicas sólidas y. mientras en el área mediterránea. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI).3. por otro lado. ya que los factores endógenos (herencia. las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos. Así. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. Barreras anatómicas 9. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. Sin embargo. que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis. Las membranas La membrana hioepiglótica.

Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema. su invasión condiciona toda cirugía conservadora. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis.2 Diseminación local Está . a. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. desde el punto de vista oncológico. el cono elástico inferiormente. Desde allí. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior. b. a. por lo tanto. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis. por lo general. la membrana cuadragular medialmente. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico. La resistencia a la extensión tumoral es relativa. Del crecimiento intralaringeo ye. Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. c.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. Excepcionalmente. A partir de aquí. De la extensión intralarfngea 9. que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. B. y la mucosa del seno piriforme posteriormente.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides. salvo en algún caso determinado.3. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . No impide. -Ausencia del pericondrio interno tiroideo.

3. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides. A partir de la cesibles al examen clínico. T2 T3 T4 Carcinoma in situ. Cánceres glóticos b. los puntos anat6micamente débiles. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca. Lateralmente. Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. Tumor que se extiende más allá de la laringe.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe. los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior. c. Las lesio. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas. No evidencia de tumor primitivo. To TI 9. destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). a través del cartl1ago cricoides. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). Glotis Tis Carcinoma in situ. Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9. Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. Tumor con extensión a la glotis sin fijación. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida. a. . entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda. . Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. ToNo evidencia de tumor primitivo.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico. afectan con mayor frecuencia. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal.c. Tla Tumor confinado a una cuerda. bajo. comisura anterior. Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta.

/ Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil. se asienta normalmente en la región glótica. T3 NI No. No No evidencia de afectación ganglionar regional. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. N Para designar ganglios linfáticos regionales. La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica. a. b. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero. grande y vegetante. con citología normal. moderada Ysevera. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. inicialmente benignos. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. NI Estadio IV T4 N2. A este grupo corresponden los papilomas y las querat. 9. M Para designar la presencia de metástasis.5. T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas.osis. Este tumor. T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe. T la Tumor confinado a un lado de la región.5.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos. MI Evidencia de metástasis a distancia. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados. de asiento cordal Y" generalmente solitario. Mo No evidencia de métastasis a distancia. La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil. enfermedad viriásica de curso recidivante. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación. . TI Tumor confinado a la región. ToNo evidencia de tumor primitivo.5 Anatomía patológica 9.3 Carcinoma verrucoso 9. se trata de una lesión clínicamente maligna. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. Carcinoma in situ. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. el papiloma del adulto. Puede destruir el car- . desde el punto de vista estadístico. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos. T2. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple.268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti.5. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. por lo que deben ser considerados en este capítulo.

Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. mediante laringoscopia directa. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia.5. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica. interesa conocer si es fumador y bebedor. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico.6 Procedimientos diagnosticos a. Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso. necesidad de carraspera. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta.5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas. los antecedentes de otras enfermedades. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. En cuanto a la relación de las característicr. disnea. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- . además de obtener la biopsia. intensidad y orden de aparición. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto. ulcerado e infiltrante. conviene que el patólogo observe la lesión. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo. . En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico. disfagia y odinofagia.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. en general. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor. Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis. especialmente laríngeas. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución.0-11 YO-III respectivamente). 9. c. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos. incluso en las muestras repetidas.. y procesos inflamatorios inespecíficos. esputos hemoptoicos. 9. 9.5.5. pérdida de peso.La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología. otalgia asociada a la deglución. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja. dolor localizado. 9. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica. fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. b. su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización.

es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. teniendo en cuenta que la manchas de moco. aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. De una forma general podemos decir que: a. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación. b. epiglotis. para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia. aritenoides y pared faríngea posterior. espacio preepiglótico. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste. a) T la YT lb. 9.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. Y lateral. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos.P. las abrasiones. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. repliegues.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1. aportando unos mejores resultados funcionales. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. complementada con radioterapia postoperatoria.7. 9. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea. La tomografía computarizada. La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero. Asimismo. Tratamiento de la lesión local j. con el único in- . e. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos. En las lesiones pequeñas. la radioterapia transcutánea por sí sola. Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo. g. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. ya que podemos caer en pleno tumor.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. que involucran la base de la lengua. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago.

por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones. acompañado de radioterapia postoperatoria. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. En caso de invasión glótica. En estos casos. En el caso de adenopatía móvil. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3. Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. es preciso distinguir las formas superficiales. b) T2. menor de dos centímetros de diámetro. con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. ampliándose el campo al mediastino superior. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. d) T4. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección. En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral. b) T2. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • . b) N +. 2. c) T3. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. El tratamiento de elección es la laringectomía total. 1. Tratamiento de la lesión local a) T l. Resultados en función de la localización l. En el caso de adenopatías palpables. Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. Cánceres supraglóticos 3/4.

Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. . son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. su precoz diseminación linfática. Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión. no sólo en sus primeros estadios. 10. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior.272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. Es más frecuente en Dinamarca. Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. Inglaterra y Australia. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior. El consumo excesivo de alcohol y tabaco. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides. los senos piriformes y la región retrocricoidea. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. cercanos a la base del cráneo. de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. con tendencia a la diseminación submucosa.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino. raras veces visibles clínicamente. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. La hipofaringe está provista de una rica red linfática. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. borde superior del cricoides por abajo. En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras. La corrección de estas alteraciones pa- 10. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios. 3.

5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. aparece en los estadios avanzados. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). P.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados. se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. frecuentemente bilaterales. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor. Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal. La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes. La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe. La sialorrea. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión. Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. . c. 10. El esofagograma. 10. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. y L.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. 4) Radiología: a. como síntoma de disfunción deglutoria. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. 10. salvo en los casos de total obstrucción. los músculos o los cuerpos vertebrales. Las adenopatías. difíciles de palpar. Las laringografías en proyecciones A. b. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño.

go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. Áreas ganglionares (N). con particular atención a su estado nutricional y función hepática. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo.8. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares). y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe. por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10.2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección. 10. se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. En caso de contraindicación de orden generalo local.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales. La endoscopia. sin alteración de la movilidad laríngea. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción. No obs- .8.7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC. resulta imposible la mayor parte de las veces. Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa. 10. 5) Endoscopia y biopsia. nos permite la práctica de la biopsia. por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva.s 10. 10. T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. d. lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación. T. Indicaciones 10. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical. -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme. e.8.8 Tratamiento. así como la destrucción o invasión del cartílago.9.3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. Carcinoma in situ. la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable.9 Resultados 10.

30 por 100. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. por lo general. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes. y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca. -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior. 0-3 por ciento. Sin embargo. en la presente exposición se tratarán por separado. Su incidencia en los EE. su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. Si bien la clasificación tumoral. 11. 10. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores. 2. . Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores. ..2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos. es de 1. El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida.UU . 3. 20 por 100. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10. el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados. la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años). ya que la irradiación hay que postponerla. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1. la etiología y la anatomía patológica son superponibles. por problemas en la cicatrización postoperatoria. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias.submaxilar y sublingual. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula. 60 por 100. 4.3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia.9. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos.9. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida. Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. Por ello.

A. C. el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. Carcinomas. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno).1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. 11. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma. a. Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972).1 Tumores benignos 11. El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial. Tabla 1. Tumores epiteliales.4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. Tumor de células acinosas. acinis y conductos. 1. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida. 11.4. A. b. Lesión /infoepitelial benigna. Psialosis. Neoplasias de vías aerodigestivas superiores. Tumores mucoepidermoides. travecular. 3. adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso). . la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal. Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias. 2. Tumores benignos (adenomas). 4. de células claras. B. Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. 11. Linfomas no Hodgkin. 3. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento.2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. 2.4. 1. el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos. Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores. alveolar. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12.1. otros tipos: tubular. 5. linfangioma y neurojibroma). c.1. Carcinoma indiferenciado. Lesiones afines. Adenomas monomorfos. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. D. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. 1. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida. Tumores no epiteliales A. B.4. Carcinoma epidermoide. A. C. 2. adenoma oxífilo (oncocitoma). B. Adenocarcinoma.1). Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama). Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno). Oncocitosis. de células basales.276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11. 4. B.

Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas.2 Tumores potencialmente malignos 11. Estas recidivas pueden ser «in loco». hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. configuración y proporción.2. fácil de reconocer. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos. y la segunda como un tumor . 11. Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. nervios y piel y ulcerando esta última.1. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial. Se observa en todas las edades. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales. En estos tumores predominan las células epidermoides. carcinoma epidermoide. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo. a nivel de la exéresis. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial.2.5 por 100. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad.2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno.4. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma. o en otro punto alejado de la glándula. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular. que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes). no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna. 11. que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos. Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición.4. El porcentaje varía desde un 3. algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo. Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno.4. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico.

3 Tumores malignos 11. Sin embargo. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. 11. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta. Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto.4. pulmonar y esqueleto. Generalmente su evolución es lenta. por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario. de células acinosas o mucoepidermoides. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución. pudiendo desarrollar metástasis a distancia. El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida.grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas. En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables. Representan el 2.4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma.3. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias.4.4.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico. 11. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables. Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos.3.un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100). Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida.5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100.4. 11. 11. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores. .4. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida. 11. mientras que otros los dividen en dos . En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial.3.4. etc. Tienen una elevada malignidad. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea . Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones. séptima y octava décadas.3. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100).3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar.3.

oreja. 11. 11. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza.Volumen. alteraciones endocrinas. etc. -Presencia de dolor espontáneo o a la palpación. hábitos alimenticios y enfermedades profesionales. Entre los antecedentes: radioterapia. cuero cabelludo. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua. posibles fístulas.4. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno. las .1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. -Eventual existencia de latidos o de un «thrill». asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. gusto anormal de la saliva. etc. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. hipervascularizada. etc. variaciones de volumen en relación con la comida.5. piezas dentarias. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner . a veces olvidadas por el paciente. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas).TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos. . Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. . consistencia y forma del tumor. orificios de Estenon. aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula. -Modificaciones en el pabellón auricular. Se debe precisar cualquier exéresis. presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales. 11.5. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel. electrocoagulación o tratamiento radioterápico. picor o sequedad del ojo homolateral. lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente. de crecimiento lento.5 Procedimientos diagnósticos 11. que al cabo de quince o veinte años de evolución. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo. Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. glándulas salivares accesorias. -La existencia de una parálisis facial. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. sequedad de boca. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento. Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa.

M Para designar metástasis a distancia.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local.S. MI Presencia de metástasis a distancia.). dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal.7. . hueso.3 Examen general y anaHtica de rutina 11. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel.C.S. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. 11. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea. En la primera. To No evidencia clínica de tumor. Para designar el tumor primitivo. es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas. 11. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares.J .6 Clasificación anatomoclínica (A. el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11. prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas.C. M o No evidencia de metástasis a distancia. sin signos de extensión local. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual.7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11. T Tx 11.S.6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo.5. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores.S. Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A.J. T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local. N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales. No No evidencia de adenopatías.

etc. 11. Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). paraparotídeos y cervicales posteriores.7. la presencia de cálculos en el conducto de Warthon.3. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo. posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. ma mucoepidermoide (30 %). siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer. Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos. En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan. más corta en los tumores malignos. 11. la existencia de fases inflamatorias.7. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula.4. Asimismo. Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. Pese a todo ello. En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón. la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado. su historia clínica. Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. 11. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular. otalgias. Aproximadamente. tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo).7.. Yel adenocarcinoma (16%). pueden orientarnos en el diagnóstico. En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. de estado. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. En la segunda etapa. El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas. de límites imprecisos. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). el aumento difuso y la consistencia de la glándula. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución. supuración. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas. se presentan como una tumoración indurada. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos.2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . de crecimiento rápido e infIltrante. etc. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan. otorragias.

2 Protocolo terapéutico. 11. se recomienda su exéresis reglada. Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c.Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico. -Después de una PTR o PTA. Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo.8 Tratamiento Tabla 12. El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico. -En la exéresis quirúrgica incompleta.2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral. . -Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia.y en los tumores benignos. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos.Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH). cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial.S. . 11. En los tumores pequeños -mixtos.S. La tabla 12. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial. En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms. será necesario sacrificarlo. . Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. -Después de una parotidectomía con VGCH positivo.282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico.

rología.: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe.8. A.. 11. J. T. S. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca. Otorrinolaril. así como el tratamiento radioterápico.. 1958. 500. J.: Tumores de las glándulas salivEres.y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración. Debe individualizarse para cada localización. 1967. A. of th/'. H. 1. H. BARTUAL. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. T. Portmann. 1984.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. FLETCHER. G. BALLANTYNE. ANDRE.: Malignant disea- . la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión. Bibliografía ALFORD. head and neck.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. A. L.y los de mayor tamafio.: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls. MARco. T. R.. 108. teniendo en cuenta la extensión tumoral. J.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. 663. 1984.. American Journal of Sz rgery. HIGHOLT. BALLANTYNE. Resultados.. e. HARLE. 11. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante.: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe. 11. W. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral. M. KLopp.3.8. 1974. L. M.rior.. e. y cols. Caneer. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O.. T. ALONSO.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12. BOONE. (ed. En presencia de adenopatías clínicamente palpables. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados.. R. 1964. J.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth. P. 11. Canee~ 20. L.9 Resultados Véase la tabla 12.3.) M. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. SACRISTÁN.

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y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 .13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. En Estados Unidos. En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. Como consecuencia del. tanto en su diagnóstico como en su mortalidad.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. 1 Epidemiología y . ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. Dicho de otro modo. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. aunque el caso no fue publicado hasta 1865.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer. etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. siendo 2. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico. En 1889 Salter practicó la primera toracotomía. al igual que en otros países.

ya en el siglo xx. -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón). vejiga. es muy clara. Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da. -Hierro (mineros. además de otras sustancias. sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. en los no fumadores. hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). Broncógeno -adnar. etc). Otros Adenocarcinoma 1. etc. Células de tipo poligonal 3. Cilindroma 2.288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). Células de tipo fusiforme 2. Carcinoma de células gigantes 4. con o sin formación de mucina -papilar 2. se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. insecticidas. 2. Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. pigmentos del cromo). faringe. 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años. fundidores). Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. Tumor sólido sin contenido mucoide 3. 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). con un pico entre los 50 y los 60 años. Tumor mucoepidermoide 3. Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. V VI VII . -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico).). taxidermistas). Bien diferenciado 2. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón. -Cromo (manufacturas de cromato. En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. con menor frecuencia. en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. Esta relación. 1979). -Arsénico (manufacturas. Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. Tumor sólido con contenido mucoide 2. Moderadamente diferenciado 3.

Tumores mixtos 2.Invasión del plexo braquial. -Disfonía. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3. .ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada. Epidermoide de células esféricas 3.2. -Esclerodermia.1.1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans.CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1. Difusos Melanomas Linfomas 3. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas. Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1. .Dermatomiosistis.1 Manifestaciones locales 3. Localizados 2. . Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1. -Derrame pleural.Derrame pericárdico. Epidermoide 2. -Absceso pulmonar por necrosis tumoral. pueden aparecer también como . ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica. 14 49 3. 3.1. -Síndrome de Homer. .1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3.2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior. Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 . -Neumonitis por obstrucción bronquial.2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia.

-Cerebrales: letargia. confusión (lO por 100 de los casos). -toxicidad del tratamiento.4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía.Tromboflebitis migrans. festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte. c. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos).Insuficiencia respiratoria debida a: a. Con excepción de la fiebre.4.290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica. Obstrucción bronquial. Fibrosis pulmonar. derrame pleural. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). -infarto de miocardio.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. en general asociada a paquipleuritis. Neuromusculares -Neuritis periférica. Hematol6gicas -Anemia. Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos. -Débilidad. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Púrpura fibrinolítica. -Coagulación intravascular diseminada. -insuficiencia hepática.2. -Anorexia.3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . 3. d. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. Neumonía recurrente. debe ser sometido a laringoscopia indirecta. edema pulmonar y enfisema. 3. lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo. -Degeneración cortical o cerebelosa. Atelectasia. Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. -Endocarditis abacteriana verrugosa. -Polimiositis. Vasculares . Si existe parálisis cordal unilateral. b.Hipercalcemia -Hiponatremia. hipocloremia 3. Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). las demás mani- . -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . -Degeneración espinocerebelosa. -Fiebre. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»).

La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos. cerebro. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado. puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis. mejora con la radioterapia. cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson.8-7 meses. aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento. el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales. es lo que ocurre por ejemplo. en los que agrava el cuadro. bien por extensión directa o por metástasis.6 meses.e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa. una vez instalado el tumor. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias.lOO de los casos. Generalmente mejora con la radioterapia. Es sanguinolento en el 43 por .4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada. En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad. -Pulso paroxístico. riñón. que consisten en: metaplasia escamosa. etc.4. 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. 3. y el de grado III de 3.. (Tabla 13. quiloso y purulento.4. No todo derrame pleural es de origen tumoral. ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). A título de ejemplo. en el 14 por 100. glándulas suprarrenales. constituye siempre una contraindicación quirúrgica. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años. pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5.1).3 meses. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico.3 ])erran:. La supervivencia de los pacientes con cáncer 3. seroso. En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6.observada en el 25 por 100. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento). -Opacidad de los ruidos cardiacos. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación.2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado.4. el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina .DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3. en el 43 por 100.6 meses. bazo.Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas. o diseminación al esqueleto en genere . carcinoma in situ y carcinoma invasor. .

-Localización del tumor: Q. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. incluido el hiUo (25 por 100). habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea. Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico. d. colon y recto. El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. obstrucción bronquial (atelectasia). aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). b. presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias. provoca absceso. que se descartará con la radioscopia. el 1. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . infiltrado neumónico y atelectasia. pulmón comralateral. Lóbulo medio derecho (5 por 100). es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. otros órganos digestivos y vejiga.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. piel. que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico.1. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. Lóbulos snperiores (50 por 100). 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. Con vistas al diagnóstico diferencial. c. Asimismo. colon. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. Lóbulos inferiores (20 por 100). Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar. es más frecuente en los lóbulos superiores. Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. mama. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia. linfosarcoma. Otras localizaciones pulmonares.

por cepillado bronquial. por lavado bronquial. . es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. se la emplea cada día más. previo lavado y cepillado. Simultáneamente durante el acto. también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas. La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular. Si esta última resulta positiva. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. . Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. y del líquido pleural. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales. que puede coexistir o no con neumotórax. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal). requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora. Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados.Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos.TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. que facilita amplia información. Su práctica requiere un control radioscópico. neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). .. . Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. se practican biopsias homolateral y contralateral.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. Sin embargo. Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo. Debe hacerse una serie de cinco tomas. por aspiración. Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja. Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. -Grasa preescalénica izquierda. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema.

7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980. La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero. . la VICC (Unión Internacional contra el. -PTH.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre. -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar. Tumor preinvasor o in situ. en la broncoscopia. -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas.Prostaglandinas. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. aunque son abundantes los falsos negativos. To No hay evidencia de tumor primitivo. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. -Calcio sérico: hipercalcemia. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . el Tis 1 . -Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión. TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia. MSH y ACTH. T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. -Mielografía: es un estudio muy importante. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina. mediastino u órganos contenidos en éste). -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. o extendido a la región biliar. -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. en la broncoscopia. síndrome paraneoplásico. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas. diafragma. pared torácica.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. no debe existir derrame pleural. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. con la misma indicación que los· dos estudios anteriores). -Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas.

renal o hepática severa. nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. Reducción de la capacidad de ventilación. incluyendo la extensión directa por el tumor. c. M Para designar metástasis a distancia. estudios de laboratorio y hallazgos físicos. arritmias..PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina. Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección. para designar los ganglios linfáticos regionales. M o Ausencia de metástasis a distancia. . e. . Ni . asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo. Hipertensión pulmonar. enfermedad cardiopulmonar. Atelectasia de un pulmón entero. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos. Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. Diseminación metastásica.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . Derrame pericárdico.Mo TI-No -Mo T2 . N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. MI Presencia de metástasis a distancia. b. o derrame pleural. con todo ello. d. b. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No . c. Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio. -Clínicos: a. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100.Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. Cualquier tipo de adenopatía. -Fisiológicos: a.No. Parálisis del recurrente. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. Aunque no existe uniformidad de criterios. operable y posiblemente resecable T] . N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales.No . La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM. Obstrucción de la vena cava superior. M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia. 8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa.

. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. res. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno. 333-342.296 CÁNCER DE PULMÓN f. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón. Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar. renina. Invasión de ganglios supraclaviculag. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. Fossieck. ADH.• Cohen. médula ósea. estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos. 5-hidroxitriptófano. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. D. J. H. Derrame pleural: citología positiva. tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. M. P. Debido a su origen neuroendocrino. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. HCG. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. y puede coexistir con un carcinoma epidermoide. E. A. con un tiempo de duplicación medio de 33 días. histaminasa. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia. factor supresor de la eritropoyesis. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. M. FSH. MSH. Rep. D. B. B. Ihde. h. calcitonina. . Su pronóstico es muy malo. Cancer Treat. 61. i. C. j. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. Matthews.. 1977. serotonina. Recientes trabajos de L.1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). Y Minna. Tumor a menos de 2 cm de la carina.. J. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad). suprarrenales y ganglios abdominales. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. hígado. H. OH. Tampoco R. Según Buno. PTH y AFP. Se trata de tumores muy agresivos. LH.

denominadas "claras". 9. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. tiene. (49 por 100. representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- . que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar. o en el estudio del esputo.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. un tiempo de duplicación muy largo.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos. pero no así la forma broncógena propiamente dicha. frente al 9 por 100 en el sexo masculino). Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas. su variante bronquioloalveolar. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. predomina en el sexo femenino. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón. 9. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. pues. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad.5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente. En él parece poco probable la etiología tabáquica. predomina en el sexo masculino. 9. Localmente es poco agresivo. Son tumores localizados en la periferia. 9. aunque no muy claramente. 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena. Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte. metaplasia escamosa y carcinoma in situ. Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. y por tanto curable. Se trata de tumores periféricos. representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado.cánceres primarios de pulmón. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial. pequefios y localizados en un lóbulo.

sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. el paciente tolera mal dicha prueba.Extensión del tumor. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. En primer lugar. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía. etc. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. el pulso y el electrocardiograma. perspectivas alentadoras. excepto en el de células pequeñas. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. Aunque no existe todavía uniformidad de criterios. primera y segunda costillas. mediastinoscopia. 10. por el contario. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. Si no se producen cambios sustanciales. 10. A pesar de todo. El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos. especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional). porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje). por ejemplo. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. el cirujano deberá considerar otras posibilidades. el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales. consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. y puede procederse en consecuencia.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . . la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. fisiológicos y clínicos'. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. ganglio estrellado). por último. En cualquier caso.1. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. gasometría. en segundo lugar. El diafragma se puede reconstruir con material protésico. nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. -Tumor de Pancoast. se ha demostrado. puede permitir una resección en bloque. al igual que la pared costal. Si.Valoración de la reserva pulmonar del paciente. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior. se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable. -La invasión del nervio frénico. hay que tener siempre en cuenta: . porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón..

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

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ARÁMBURU.

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11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. T2: Diámetro del tumor >5 cm. la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante. moderado o poco diferenciado. corresponde a las nociones ya conocidas de bien. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado. MI: Metástasis a distancia. con el fin de evitar una diseminación regional del tumor.3. que la hemostasia sea muy meticulosa. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. TI: Diámetro del tumor <5 cm. En caso contrario. en este caso. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l. 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga. nervios o hueso.. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts). si mide menos de 3 cm. La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. hace algunos años. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. 2 Y3. ya que es probable su benignidad. Clasificación. El rabdomiosarcoma era. tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. normalmente se extirpa en su totalidad. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O). NI: Ganglios histológicamente invadidos. Al no invadir con frecuencia la fascia. Sin embargo. el tipo histológico más frecuente. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil.3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo.3). 1. El higa- . T 3 : Invasión de vasos. Se extienden a lo largo de los huesos.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. músculos y estructuras vasculo-nerviosas. fascias. El grado de diferenciación de estos tumores 1.

7 a 11 y 12 o más. grado 2: 10 por 100.17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia.6 por 100. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis. se exponen en la tabla 14.5. según diversos autores. lesiomiosarcomas: 11 por 100. Tipo histológico. Localización anatómica. se resumen en la tabla 14. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. 7. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1. grado 2:40 por grado. Factores pronósticos. 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado. 3. Estadio. 69 por 100 y 100 por 100.8 por 100 para Weingrad). sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas.5 por 100. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 . La supervivencia a 5 y 10 años. 4.4. grado 3: 15.8 por 100. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do. 37 por lOO. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 . l.4. grado 3:37. Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100. Tamafto del tumor primitivo. Pronóstico. grado 4:31. Tabla 14. Control del tumor primitivo.5. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100. grado 1:75 por 100. Tabla 14. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5.1 a 6. 5. 6. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico. rabdomiosarcomas: 12 por 100. Diferenciación histológica. 28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3.3 por 100). 2. grado 4: 28. Extensión local.

TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. Por otra parte. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100. Recidivas locales después de' una cirugía limitada.86 por 100 para los estadios 111 A. 100 por 100 para los estadios 11. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que. el control local también determina la evolución de estos enfermos. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. Far. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede. estadios 111 A: 42 por 100.1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. mediante examen. Tabla 14. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. 5 Tratamiento 5. estadios III B: 26 por 100. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa. Por último. todos intervenidos. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente. estadios II: 55 por 100.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100.6. b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque. Para Leibel sobre 81 casos. En la serie de 653 casos de Cantin. El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto. estadios IV: 7 por 100. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. 55 por 100 para los estadios IV A. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1. frente al3 por 100 si ha sido incompleta. permitirá el diagnóstico. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 . 40 por 100 para los estadios III B.

7). la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias.3 por 100 de los enfermos.4 7. 5.6).314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14.3 O 12. Se incluye la amputación. situadas a distancia del tumor primitivo. Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía.5 25 194 63 11 12 29. 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente. A pesar de que la amputación da mejores resultados. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7.6 13.7. -Leibel ha tratado a 47 enfermos. d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque. El deseo de tratar de una forma conservadora. exéresis amplia. lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias. Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66.7 7. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79. 9. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100. Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3). la radioterapia. 11 habían sufrido exéresis limitada. aproximadamente. El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades. la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos.9 27. Estos estudios demuestran que.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones. ya que permite conservar el miembro. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14. Recidivas locales después de una cirugía radical. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica.2 Radioterapia exclusiva Históricamente.7. la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales.9 20. por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14.

TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo. por lo tanto. En los sarcomas de las extremidades. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. 14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional. Finalmente. por lo tanto. El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo. . Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años. .7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia. de los que 26 recibieron 65 Gyo más. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. 5. Suit publicó una serie de 54 casos. Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. De todas formas. vasos o tendones están afectados por el tumor. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy.3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951. Sin embargo. La radioterapia exclusiva. Tabla 14.Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica. era del 17 por 100. particularmente cuando los nervios. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy. permite limitar la amplitud de la resección. sin recaída a los 2 años.8. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años.Lugar de la irradiación . Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. . Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía.antes o después de la operación. el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios. con dosis entre 60 y 80 Gy. ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial). La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados.8.

en general. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello. Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos. El 6. II Y III. finalmente.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100. El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación. 22.1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales. cuatro pacientes tenían enfermedad residual.5 y 4. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. 65 Gyen 6.9).5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia.3 por 100.3 para estadios 1. 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron. los de grado 3 eran. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100.7 para los estadios 1.5 semanas. Por el contrario. fractura ósea. el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto. siendo del 69. de su tamafio y de su grado histológico. fibrosis con limitación de movilidad.4 Y 43. Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación. más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977. lesión nerviosa y vascular y. 63. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy). b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento .316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico. sin embargo. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización. después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros. Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos). Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia. En este último grupo. Antes de 1971. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. 253 localizados en extremidades y tronco.7 Y28. 4 del otro grupo sí recidivaron. Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg. por el contrario. de éstos. edema.4 por 100 para las extremidades. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades.9. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14. La cirugía estaba limitada. Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9.5 para los estadios 11 y 28.01) pIe. En el 84.

-El tumor será más pequefto. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. después de un . bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. por lo tanto.tratamiento de 50 a 60 Gy. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. o bien posoperatorio. Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. 5. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. sin aplicación de quimioterapia. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. durante un período de 5 a 6 semanas. de éstos. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B. En 1977. ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100. III B y IV A. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. en seis casos hubo retraso en la cicatrización. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. 3 han recibido irradiación exclusiva. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. cinco sesiones por semana) y. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. con electrones. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades. En la serie de Suit. al menos. La dosis total es de cerca de 65 Gy. del 64 por 100 a 30 meses. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. frente al 54 por 100 para el otro grupo. De 65 casos. Para los sarcomas de las extremidades. lo que facilitará la exéresis. el porcentaje de recidiva local es del 3. -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. 36 enfermos han sido tratados. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. posteriormente. necrosis y fracturas óseas. frente al 85 por 100 para los demás. 86 por 100 han sido seguidos durante. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. practicando una exéresis amplia. Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa. ciclofosfamida y metho- . 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. Se empleaba adriamicina. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad.

4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. Lesiones pulmonares resecables. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia. 65 sarcomas de extremidades. si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días.10.318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) . Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo. Tabla 14.grado 2 y 3 han sido incluidos. La tabla 14. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo. aunque con peores resultados.10 muestra otras asociaciones.no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado. Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia. No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos. la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ . Ausencia de metástasis extra-pulmonares. Resumiendo. ya que reuniendo ciertos criterios. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas.

un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. 6 Técnicas e indicaciones anterior. .TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. particularmente ~n los sarcomas de extremidades. rótula. con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación. tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. disminuir la morbilidad. -Finalmente. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia. Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente. a priori. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. 6. por un lado. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación. se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido. en cuanto al plan terapéutico se refiere.comprometer los resultados funcionales y estéticos. pero tiene el inconveniente de . . sin importar cual sea el grado. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. a ambos lados del tumor. 6. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor. por lo tanto. pliegues inguinales y hombro. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía. para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. su extensión y su grado histológico. que el grado.2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica. -Si es posible. las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. posteriormente. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad. como una técnica meticulosa. consecuentemente. salvo quizás. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria. Un determinado número de principios deben ser respetados. el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y. por el otro.

320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. Asimismo. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. se encuentra todavía a nivel experimental. electrones o la combinación de ambos. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. la sobreimpresión puede realizarse con fotones. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. .5 semanas. suministrando una dosis «modesta» y. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. filtros cuña y filtros compensadores. esta última actitud es objeto de controversia. la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. en lo que se refiere a recidivas y supervivencia. 6. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado. consecuentemente. dolor. a menos que lo exija la extensión tumoral. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto. La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6. algunas de estas grandes lesiones. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables. posteriormente. desde el punto de vista conservador. De todas formas. edema e incapacidad funcional. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más. Sin embargo.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación.

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Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing. Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. 15-19 afios: 11. 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal. 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente. 50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares. 55-65 afios Cordoma. (excluído el mieloma múltiple). 324 . son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos.87 por millón. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS).97 por millón. los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento. fibrosarcoma. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2. Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total.

-Estudios isotópicos. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing. . -Trasmisión genética. Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. b. riñón.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like». tiroides. -Irradiación. tubo digestivo. melanoma y en los niftos el neuroblastoma.Estudios radiográficos.Localización (metafisiario. -Infarto óseo. tumor de células gigantes. -Biopsia. -Osteogénesis imperfecta. Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias. Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple. 3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. fibrosarcoma. No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. -Osteomielitis crónica.Transformación maligna. pulmón. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a.Relación con los tejidos adyacentes. • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. .Viral. -Otras alteraciones óseas. Radiografía del tórax y tomografía pulmonar. Debemos valorar: . % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . epifisario). -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. . diafisiario. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: . -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes. Radiografías y tomografías del sitio afectado. próstata.

dular y la articulación adyacente. ¡. Grupo l. angiomatosos. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. Sin embargo.). • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. Granuloma eosinófilo. 2. 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. 3. etc. • Osteoma osteoide y osteoblastoma.326 SARCOMAS ÓSEOS c. • Expansil. Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. -Planificar el tratamiento. debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico. primario multicéntrico. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. -Reacción del periostio: • Sólida. e. Biopsia. Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo. El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. -Malignos: • Sarcoma osteogénico. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. Hemangioma. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976. con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). sarcoma osteogénico periosteal. condromatosos. Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico). 1. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. Triángulo de Codman. El patólogo a su vez. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico). expresa malignidad (sarcoma osteogénico. teal. . • Sarcoma osteogénico paraos. J. mielomatosos. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. • Ruptura espicular. d. En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides. tumores de células gigantes. Estudios lisotópicos. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. Generalmente indica tumor benigno excepto en: . . -Revisar cuidadosamente el canal me. Osteoartropatía pulmonar. etc. 2. -Seguimiento del enfermo.Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1. Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración. tumor maligno de células gigantes.

• Fibroma condromixoide. . -Displasia fibrosa y fibroma osificante. • Hemangiopericitoma. Tumor de células gigantes u osteoclastoma. Grupo V. neurinoma). Tumores no clasificados. -Tumor de células gigantes. -Defecto fibroso metafisario. Grupo IX. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. -Quiste óseo yuxtaarticular. Grupo VII. • Angiosarcoma Grupo VI. • Linfangioma. • Lipoma -Malignos. -Neurilemoma (schwanoma. -Malignos. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo. -Adamantinoma de huesos largos. 1977. • Osteocondroma. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. Grupo IV. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). -Benignos: • Condroma. • Mesenquimoma maligno. • Condrosarcoma mesenquimatoso. 57. Sarcoma osteogénico periosteal. -Neurofibroma. -Malignos: • Condrosarcoma. -Linfoma maligno. -Quiste óseo aneurismático. J. • Fibroma desmoplástico. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma. . 5 Diseminación de los . -Condrosarcoma. Grupo VIII. -Mieloma. • Liposarcoma.: Histologic classification of primary tumors of bone. -Sarcoma de Ewing. • Condroblastoma. Grupo /lI. -Granuloma eosinófilo. Otros tumores: -Cordoma. . Tomado de Spjut H. -Cordoma. • Sarcoma indiferenciado. sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. • Condrosarcoma diferenciado. -Miositis osificante. • Hemangioendotelioma. en Management of Primary bone and soft tissue tumors.Fibrosarcoma.DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI.. Year Book. Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. • Condroma periosteal.

El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes. a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente).Esclerosante -Medular . aumento de la tempera. altamente agresivo y producir material osteoide y hueso. -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años. Presencia de tumor o hinchazón. Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna. -Anatomía Patológica.Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad. Sin embargo.2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1. -Predomina én el sexo masculino 1. Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes. -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente. Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. tógen~. 1975).T. -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas.328 SARCOMAS ÓSEOS 1. 1.langiectásico . . se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. Cada afio en los EE. -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan. . Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema.6: l.1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario.tura local.UU.3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla. Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos. pérdida de peso y disminución del apetito. -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO.

En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. Infiltración tejo blandos Invasión medular Espiculación tumoral Intramedular Parosteal Periosteal sí Puede no dar no sí sí sí sí Puede no dar no sí Imagen densa no espiculada no Algunos sarcomas osteogénicos periosteales bien seleccionados es posible tratarlos mediante resección en bloque y aplicación de injerto óseo. desarticulación. radioterapia y quimioterapia. . supervivencia. 1979). s~ recomienda cirugía mutilante (amputación.Terc~o dista! de fem~r. ya que algunos autores lo consideran como metastásico (existen 73 casos publicados en la literatura. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad. Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. -El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios.1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor. Spanier y Morris. -Preservar la función. 175 010 . hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- . 1. aunque no existe uniformidad de criterio al respecto. Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. -Los sarcomas intramedulares ocurren en pacientes con edades que oscilan entre 15 y 19 afios (adolescentes) y los parosteales entre 25 y 35 años de edad. -El sarcoma periosteal se localiza: -Tercio proximal de tibia 1 OJ¡ -Tercio distal de femur J88 o . Dahlin y Beabout en 1976.El sarcoma paraosteal se localiza: -Tercio distal de Femur 1 OJ¡ 72 -Tercio proximal de tibia J o -El sarcoma intramedular: .4. desarticulación. mientras que el paraosteal es más frecuente en el sexo femenino. respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. se han podido identificar sarcomas del tipo parosteal que tienen un mejor pronóstico e inclusive se ha llegado a proponer como tratamiento la resección en bloque con margen amplio y aplicación de injerto óseo (Scaglietti and Calandrie110 1962) informando de supervivencias del 70 por 100 a los 5 años. pudiendo dar una plurisintomatología que escapa de lo habitual y con la característica de ser súmamente agresivo y letal. -Evitar la amputación cuando sea posible. o hemipelvectomía.TercIO prmumal de tIbIa J -Radiológicamente: Tipo histológico Reacción cortical .SARCOMA OSTEOGÉNICO 329 Es importante recordar que el sarcoma osteogénico también puede ser poliostótico. 1. Las variedades periosteal e intramedular predominan en el sexo masculino. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney.4 Tratamiento El sarcoma osteogénico hoy en día se considera una neoplasia que debe ser tratada multidisciplinariamente mediante cirugía.

V. Procedimiento quirúrgico de acuerdo a localización: Tumor Sarcoma del pie Sarcoma de la tibia o del peroné Sarcoma del 1/3 distal del fémur Sarcoma de 1/3 proximal de fémur o acetabular Sarcoma del cúbito o radio (raros) Sarcoma del húmero 1/3 distal (raro) Sarcoma del 1/3 proximal del húmero Procedimiento Amputación 1/3 medio de la pierna Amputación 1/3 medio del muslo Desarticulación coxofemoral Hemipelvectomía Amputación del 1/3 medio del húmero Desarticulación del hombro Desarticulación interescapulotorácica -Cuando el cirujano opta por un procedimiento de ésta índole debe explicar a su paciente cuidadosamente: -Posibilidades de éxito (OJo). 2 Gy diarios y protracción de 15 días y debe incluir: pulmones. ADM = Adriamicina 70 mg/m 2 Lv. cada 6 horas durante 12 dosis. Tipo de intervención de acuerdo al informe histológico. -La necesidad de continuar un tratamiento adyuvante con radioterapia a pulmón y quimioterapia. 10 Gy por semana. auxiliarse de tratamiento psicoterápico de apoyo. • Si se requiere.330 SARCOMAS ÓSEOS vante. Dosis tumor de 20 Gy. Seis horas después se continúa con infusión endovenosa de metotexato que debe pasar en 6 horas. • Retirar drenajes después del 5. CFA = l200mglm 2 • .R. • Proteger con antibióticos. . 0 día. -Es importante considerar el postoperatorio: • Mantener el decúbito 24 horas. mediastino y resto de la cavidad torácica. • Agregar a la medicación analgésicos poten