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48799518 Oncologia Basica

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Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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. . . . . . .... . . . . . . . . . . 4. . . . isótonos . 2 Factores primarios.. . . . . . . 3 Análisis estructural del tejido tumoral. . . . . .. . .. .2 Diseminación por vía linfática.. . .4 Carcinogénesis vírica 2. . . . . .. . . 4. . .3 Diseminación por vía sanguínea 4.. .. . . . . . 5 Conclusiones . . . . .. .. . 3 Estructura atómica y nuclear. . .. . . ... . . . . . . . . .. .. 2. . . .. 3. . . 4. . . . . XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . . 3. . . . . . .5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . . . .. .4 Diseminación por vía canalicular 4. . . .. 4 Radiaciones ionizantes. . . . . . .. .. . . .. 4. 2. . 3. .. . .. ... 3. ... .. . . . 3.2 Edad. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . ... . . . . . . .. . ..2 Rayos X . 3. . .. . .. .. . . . . . .Pág. . Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción . . ... . .. . . isóbaros. .. . . . ..1 Disposición racial . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores. 2. . . .1 Carcinogénesis física. 2. . .. . . 2 La relatividad . . .4 Diagrama de los núcleos atómicos .. . . . . ... . .. . .. . . . 4 Diseminación de los tumores malignos. .2 Carcinogénesis química. . . . .6 Invasión de las cavidades serosas.. . . . . .. . . . Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . . . ..1 El átomo..5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. . . . . . . ..1 Diseminación local ... . .2 Partículas elementales 3. .. 4. . ...3 Carcinogénesis hormonal. ... . . . . . . . . . . . . ... 4. . .. .. . .3 Estado inmunológico. . . . . . . .. . .1 Radiactividad.. . . . ..4 Medio ambiente. . . . . .3 Isótopos... 4 Cocarcinogénesis. . . ... . . . .

2 Metansulfoniloxia1canos.. 2. . . . . .. .1 Generalidades.4 Estado inmunitario . .5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas .. . .. . .4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5. . 1. . 2. 4.. . .. .. .. . . . .1 Equipos de ortovoltage 1..1 Actinomicina D. 1. 1. . . .. . . . .1 Clínica. . . . ... .. . .. . . ... .. . . . . .. .. . 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2. . . 3. . ... . .. .2 Edad 1. 2. .. . .. . .. 3. 2. .. . 1. .2 Antihormonas de síntesis . .5 Detección y medida de la radiación.. .3 Daunomicina y doxorrubicina 4. .. . . 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 ... . ..1 Alteraciones físicas generales . . ..6 Dacarbacina. .4 Toma de perfiles. . _ 2.1 Curiterapia de contacto . . . . 4. .. . 4 Antibióticos. .. . .2 Cuarto de moldes. . . .. .. . ..4 Curiterapia metabólica.. . . .. 2.. .4 Epóxidos .. . . .. Pág. ..3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6. ... . . . . . . . . . .. . .. . .. .. . . 1. 1. . . . 3. . . . 3. 2. quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo..5 Tratamientos previos .1 Localización .. 2. . 4.2 Aceleradores de partículas. . 2. . . .2 Hidroxiurea 6. .2 Mitomicina C 4..5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4. . 1. .3 Patología asociada . . . .3 Hexametilmelamina 6..6 Factores psicosociales .. . . . . . .. .1 Hormonas esteroideas 7. . . . .. ..1 Ciclo celular. 2. ... .. . 2.. .. .2 Alcaloides de la vinca 5. . . 2. . .. . .. .1 Antifólicos :. . ... .. .2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . . . .1 Mostazas nitrogenadas.3 Simulador. .4 Orientaciones en el tratamiento médico. . . . . . .. ... . 3 Antimetabolitos 3. 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento.. .4 Cisdiaminodicloroplatíno 6. . . . .1 Estado general . 3. 2.. .1 Derivados del cólchico 5.. 2. . . . .2 Curiterapia intersticial 2. . . . . . 4.. 2. .2 Cinética tumoral . . 2. . .3 Interacción entre las radiaciones y la materia . 2. . .. . . . . . ... 2 El dolor y su tratamiento . . .3 Antipirimidínicos. 3. .4 Magnitudes y unidades fundamentales _... . 2 Isótopos en curiterapia . . . . . . .2 Infección _ _. . . .2 Coeficiente de proliferación . . . . .. . . 116 116 118 119 119 2. . .. .2 Antipurínicos . . . . . B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia .. .. .. 3 Factores dependientes de los citostáticos . ... . . . . . .. . 2 Factores dependientes del propio tumor 2. . . .3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción .. . . . ... 3. .xx CONTENIDO Pág. .. .. . . . . . . . . 3 Planificación de un tratamiento .. . . .. . .1 Procarbacina 6.. . 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales ..3 Proyección ascendente y centros superiores espinales.. . . . . .. .3 Etileniminas . .. . 1.. . . . . .. .. 3... . . 1. .3 Curiterapia intracavitaria.3 Unidades de telegammaterapia. . ..5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7..3 Tamaño tumoral .6 Dosimetría clínica. . . .. . . . . .. 4. .. .5 Nitrosoureas... . . . .1 Poliquimioterapia . ..

. . . . . . . .... . . . . . . . . . .. . .1 Linfomas malignos. . .. . . .. . . . . .. . 1. 8.. . . 3. . .. . .. .1 Historia clínica 3. ..1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2... ... . . . .. . . . .. ..2 Exámen y exploración. . . .. . . .... .. 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . . .. . .CONTENIDO XXI Pág.. 7 Avances en Medicina Nuclear . . .3 Exploración gin'ecológica . .4 Cáncer de pulmón..6 Galactorreas paraneoplásicas . ... .. . . . . 2. . . . . . .. . 5. . .. .. . 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor .. 8. . . .. .2 Mieloma múltiple. .3 Condiciones. . . . . . . . . . . . .4 Rectoscopia y sigmoidoscopia. . . .. . .. . . . .4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . . .. . . . ... . . .2 Colagenosis paraneoplásicas .. . no específicos . . . 2 Técnica general para el examen . . . 3 Prueba estándar . . .. .. . Tratamiento. . .. 2. .. . 4... . . . . . . .6 Conclusión. . . . . . .. . . . . .2 Tomografía por emisión de positrones . 1. . . . ... 4 Resumen.. .... . . . .. . 5.5 Secreción ectópica de gonadotropinas ..5 Melanoma. ..4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2. . . . 7. .. . . .. . . .. . . . . . .. . 2. .. . 9 Marcadores tumorales . 1. . .2 Preparación.. . ... . . . . . 7. . . . .3 Agentes de uso general.. . .. . . 2. .6 Tumores sólidos de origen abdominal. .. . .. .... .. . . . . . ... ..4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer.. específicos . 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág. Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. . .. . . . .. . 3. . .3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7. .. 5.. . .. . . . . . . específicos . . .1 Tomografía computarizada por emisión . . . . . . . .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 . .. .1 Selección 2.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos . . . . .3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico .. . 2.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica .. . . . .7 Poliglobulinas paraneoplásicas. . ... . . . . . . . 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco. . . . . .. . .. .2 Limitaciones. . .. . . . . . . . 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción . .. . . . . . . 8. 2. . 5.3 Cáncer de mama.. . .. .. . . 5. . . . . . . . . .. . 5. . .. .1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer .. . .. . . . . . Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1. . . .. ... .. . . 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 ... .3 Estudio de las muestras. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución. . . . . . . . . . . 4. . . . .4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . . .3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos .. 130 3 Alteraciones psíquicas . 8. . . . . . 7. 3. ... . . . . ... 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos .. . . . 2.. ..2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8.. . ... . . 2. . 2. .. . . . . . .9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3.. . .. . . . .2 Hipercorticismo paraneoplasico 2. . . .. . 4. 2.1 Síndrome nefrótico ... .. Cuadro clínico Diagnóstico .. .2 Agentes de uso limitado. .. .. . . . . . . . . . .1 Agentes de uso limitado. .. ... . .. ... .

. .. . . 9 Resultados . . . 6. . . . .... . . . .4 Clasificación histol6gica 6. .. . . . . .8 Tratamiento.. .. . .5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro.. .... . 5. Características anatomoclínicas .. . .2 Clasificación histológica Pág..3 Quimioterapia . 4.. .. . . 7..3 Cuadro clínico .1 Factores etiológicos 1.. 1. . . . . .. 4.. . 5.. .. .. .... . . . . . . . . 5. 3. 6. .. .. . . . . .2 Radioterapia.6 Diagnóstico diferencial. . ... . . ... . .. .2 Clasificación histológica 7.6 Tratamiento ' 7. .. . . 227 .9 Resultados Cáncer de nasofaringe .... . .. .. .. 3. . 1. . . . . . Epidemiología y etiología. . ... . . ... . .. .2 Epidemiología y etiología 1. Tratamiento. . .. 2. . . . . . . 7. . .. . . . .... .3 Vías de diseminación.... . . ...1 Consideraciones generales 1. ... .. .. . .. .. . . . Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6.. . . . .. . .3 Historia natural. ... . . .. . ... . ... . .5 Procedimientos diagnósticos.. ... .1 Generalidades. .....7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8. .. . .. ... .1 Generalidades. . ...7 Tratamiento . 5. . . archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción . ..4 Lesiones precancerosas . . .5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .7 Procedimientos diangósticos .. . . ..2 Cuadro clínico . . Capítulo 11 central Pág.. .. . . " 7.1 Generalidades. . .. . ... . . ... .3 Clasificación histológica 1. . .. ... .. . ... . . . . . . . . .4 Tratamiento .2 Clasificación anatomopatológica 1. ... . . .. ..4 Tratamiento... . 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 ... .1 Epidemiología y etiología 8. . ..5 Cuadro clínico. .. .. . 7... . . . .. . ..1 Generalidades. . .6 Clasificación anatomoclínica. .... . 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl.. . . . . . . 6... . . . . Cáncer de la mucosa oral . . ... . .. .3 Vías de diseminación. . 6. .. . .. . . . . . .. 8... ..1 Cirugía.. . . . . .. .5 Resultados. Procedimientos diagnósticos. .. .. . ... . .. . 3..4 Tratamiento ..3 Vías de diseminación.8 Enfermedad locorregional .. 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción.. .. .. .. 1. 6. . .... 229 . 227 .2 Epidemiología y etiología . . .. . 8....2 Cuadro clínico...... . . .. 2. . . 7..4 Vías de diseminación ... . .. . . .1 Incidencia. 235 235 235 235 235 8 1. .. 1. .. ... .3 Vías de diseminación. 1. ... ... . .. 1.. 6. . .. . Cáncer de labio. . . 1. .3 Clasificación anatomoclínica.. .. .. . .. .5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca... . .. . . . . . . .. .. . . .. ... . ...... .. ...... 2.6 Vías de diseminación . .. . .. . . 2 Carcinoma mamario y embarazo . . .. ..... . . . .5 Resultados.. . ........ 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral ..llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico . .. 2.. . .. . ... ... . .. .. . .... . . . .. . .. ...4 Cuadro clínico . .. .. .XXII CONTENIDO 4 Catalogación. . .. . . . . . . .1 Generalidades.. . . . Clasificación histológica.5 Procedimientos diagnósticos. . .... . .2 Cuadro clínico . Vías de diseminación .. . 4. .4 Tratamiento .. . . ... .... . 2. . 4. .. . ... 3. 4. . .. . .. .. . . .• 8. . .... . . . . ... .. . .. . . . Cuadro clínico. . . . 1. . . 6. . . .2 Cuadro clínico.. . . 5.. 3. .

.2 Epidemiología y etiología 11. ..... .. . . .. .. . . . . . .. . . . . 7 Clasificación TNM .. Pág.. . ..1 Cirugía 6... . ... ..2 Clasificación. . .. . 10... .. 6 Técnicas e indicaciones. . . . ... ..6 Procedimientos diagnósticos. . . 11. . . .. . .5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10..4 Quimioterapia... . . . .. .. ..1 Cirugía.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes.. . .... Clasificación histológica . . . ... . . . .4 Variedades histológicas 11... . . . . Epidemiología y etiología ... .. . . 10. . . .... . . .9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares. . .2 Radioterapia exclusiva. . . Procedimientos diagnósticos... . . . . .1 Diseminación. . ... .. . . . . .. ..5 Anatomía patológica. . 10. .5 Procedimientos diagnósticos . .1 Cirugía 10. . ..... . . . 10. ....7 Clasificación anatomoclínica. . .7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 . . . 3 Cuadro clínico 4 Diseminación. . .. . 5. . . . .. .5 Carcinoide bronquial. . . .. 9. Historia natural Factores pronósticos Tratamiento. . . . 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . . . ..... . . . . 6. . . . . . . .. . .. . .6 Procedimientos diagnósticos. . . 9.. Diseminación. ..7 Tratamiento .... . ... 11.... 10. 5. . 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. . ... .. ... ... ..8 Tratamiento ... . . ... ... . . . ..4 Cuadro clínico. ..... ... . .. . .3 Modalidades de extensión. . . . 5. Clasificación histológica . . .. . . . ... 10.. . 10. .. . . . 5.. .. .. . .3 Clasificación anatomoclínica. ...9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología . .2 Epidemiología y etiología . . .. . . . ..5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing . ...8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe . . .. . . . .. . . . .CONTENIDO xxm 8. . . .. 6. . 7. .. .. . .. . ... . . ... . . . . 7. . .. .1 Anatomía ... .3 Anatomía patológica.3 Procedimientos diagnósticos.4 Tratamiento .. .8 Tratamiento.. . . . .. . .. .. . .6 Clasificación anatomoclínica. . 7.. ... .. . . . . .. 9. ... ..1 Introducción. . . 9. 11. .2 Radioterapia...... 9 Particularidades clínicas . .. . 8. . . . . . . 10 Tratamiento.. 6. 7. 2 Clasificación .:. . . . . . . .. . . . 7 Conclusión.. .. 9.. 10. . . . .... .. . . . . .. 8. 9. . .7 Cuadro clínico . . 11..5 Vías de diseminación 10.. .. . . ... ... . . . . .... . .4 Cuadro clínico .. 10. ... . .. 6.. . . ..2 Adenocarcinoma . . .1 Frecuencia 6.. .. .6 Tumores de la pared posterior.. 7...... . 9... . . .. 9. . .. 11. . . .. 11 Resultados ... . . 6. Pág. . . . .3 Cuadro clínico..3 Radioterapia. . . . .. .. .. . 9.. .. . . ... .... . . . . . .. ..1 Carcinoma de células pequeñas 9. 11. 8 Clasificación quirúrgica. . . Sarcoma osteogén :c(" .4 Tumores de la pared anterior. 9. . . . .. . .... . . . . ... . ... . .. . . . . ... . . .4 Clasificación anatomoclínica. .. .. ..3 Carcinoma epidermoide. .. . ... ... . .3 Rehabilitación .. . . . .. ... .. .2 Epidemiología y etiología 10.2 Diseminación .. ...5 Hallazgos radiológicos. . .. . 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia ... . 9. . . . .6 Inmunoterapia. . .. . 8. .. . .. . . .3 Asociación de cirugía y radioterapia . . .. .. . . . . . ....4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas... .. . 9 Cáncer de la laringe. ... .. . 6. .2 Quimioterapia . .. . .. 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos. . . .7 Tumores de la pared superior. 10..3 Clasificación histológica 11.1 Introducción... 7... . .. .. .. . . . .. . .. .. . . 10. . .. .6 Pronóstico 7. . .... .... . . . . . .. . . 8.5 Tumores de la pared lateral.

.. . I Factores del paciente 2. 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág. Pág. . ..XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8.2 Frecuencia 8. .2 Fisiopatología 3. ... . . .... .1 Frecuencia .. .. .. . .. . . . . . ... . . . .. 4 Historia natural 5 Evolución. I Linfomas linfoblásticos . .. 8. ..5 Localización y cuadro clínico. . . .. . . . . ... . ... .5 Diagnóstico dtológico 3.. . . . 10 Pauta de tratamiento.. .. 3.2 Cuadro clínico " 2.... . ..... . .. . . . ... . 3. . . . . . 4. . .. .2 El linfocito B . 5 Enfermedad de Waldenstrom. . ... .2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide. 1. . .... .. ...1 Factores epidemiológicos.. . 4. .1 Frecuencia 1. 9.... .. . ... .. . . . . .. .5 Procedimientos diagnósticos. . . . .1 Diagnóstico de certeza .. . . . . . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B . .. . .4 Pronóstico 3. . . .7 Diagnóstico 4. .. 10... . . . 8. . . . . .... . . . ... . ... 2... . . ... . ... . 2. . ... . 4.. . . ..4 Cuadro clínico.. . . . ... . ... . . . 10 Cordoma . 2..5 Tratamiento.. . . 10...2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología.. . 9..3 Linfomas inmunoblásticos. . . . .. .... .... .. . . . . 2 Leucemias linfoides agudas 2.. 6 Naturaleza del defecto inmune . . ... . . .4 Comportamiento biológico. .. . ....2 Anatomía patológica 4. .. ... .3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales.1 Radioterapia. . ... .6 Pronóstico 8. . . ...6 Tratamiento. 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1.. . . . ... . . 7.. .... .. . . . 4.5 Formas clínicas . . 3. .1 Fisiopatogenia clínica . . . . 7. 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico .. .. .. . .. . . . .. 7.6 Tratamiento. . . 8 Diagnóstico de extensión. .3 Fisiopatología 1. . .... . . . . . 1... Clasificación... .. ... . .. .. . I Definición. . ... . . .. . ...4 Linfomas cutáneos T . 7. . . . . .. . . .... 2 Epidemiología y etiología. . .. . . . . . 4.. ..1 Clasificación. ...... .. . 2.... 8. ... . ... . .. . .. . ... . . . ... ... . 8. . Formas localizadas. . .. 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento.. . .. .. .. .3 Datos de laboratorio 4. 3 Leucemias mieloides agudas. ... . . . . .. .... ... . ... .. .. . ... . .. . .4 Radiología... '.. ..3 Cuadro clínico..2 Etiología y epidemiología . .. .. . .... .. . . .. 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento.3 Etiología.. . . . .2 Quimioterapia. .. . ... ..7 Tratamiento ..... ...1 El linfocito T. ....2 Diagnóstico de extensión.. . .. 2. .6 Evolución. . .. . .. . 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas. . . . .. . I LNH de bajo grado de malignidad .. 7.. . . 3.. . .. 4 Mieloma múltiple.8 Tratamiento.3 Pronóstico ¡ 2. . . .. 1... . . 3.. . ........ . . . .. .. . . 7.. .. Pronóstico . . . .. . . . 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción .. . .2 Linfomas indiferenciados . . 9 Condrosarcoma. 3..... .2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica ..4 Procedimientos diagnósticos ..

. . . . .. . . . . .. . . 4. . . . . ... ... . . 5.. . ... . . . .. . ... 4.. . . . 9 Resultados . .. ..5 Diseminación y evolución . . . . . . . .. Cuadro clínico Vías de diseminación . . . . .. . . . . . . 4. . 1. .. . 7. . .... .. . 3. . . .. . . . . . .. . . . Carcinoma medular . 6 Procedimientos diagnósticos. .. .. . . . . .. . .2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . .3 Cuadro clínico. . .3 Clasificación. .. . . . . .5 Diseminación. . .. . .. . . . . . 3. . . . . . ... . . .. . .2 Etiología y epidemiología 1. . . . . .. . . . .1 Cirugía 8. . 483 .. . . .. . 4. . .. . Vías de diseminación . . . .. 2 Carcinoma basocelular 2. . .. . . . 2. . . . ... . . . . . . . .1 Frecuencia 3.. . . . . .. . C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología.• Clasificación histológica . . . 3.. . . .. .. . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción.. . . . . ..4 Cuadro clínico. . . . 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ .. 5. . Procedimientos diagnósticos.1 Etiología y epidemiología.. . 5. 4.4 Cuadro clínico . . . .. . . . .3 Quimioterapia.... . . . . .7 Clasificación.... ... . .6 Procedimientos diagnósticos. . . . . ..3 Clasificación morfológica.. . .. Tratamiento. 9 Resultados . .. . . 4.. ... . . . 483 2 Etiología y epidemiología .1 Frecuencia 4. .. . . .1 Fisiopatología 4. . . .1 Frecuencia 2.9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología .5 Tratamiento.. . 2 Clasificación histológica y localización. 8 Indicaciones terapéuticas... . . .. . . . . . . .. . . . . . . Clasificación clínica ..5 Tratamiento ' 2.CONTENIDO xxv Pág. . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . . . . . . . . . ... . . . ... . 7.. .. ... 8.6 Procedimientos diagnósticos . .. . . . . . . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación . . . ..6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3. . .. . . 4. . . . . .2 Cuadro clínico .. ..2 Radioterapia. ... .. . . . . ... . 4 Leucemia linfoide crónica.. .. . . . . .. .. . .. .. .. . . . . .. . . . 4.. . . . . . . .. 4. .. .. . . . . . . .. ... . . . Pág. . . . ..4 Procedimientos diagnósticos .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .2 Cuadro clínico . . . ..3 Quimioterapia . . . .. . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología .5 Tratamiento . .. .2 Clasificación morfológica 2. . . . . .1 Frecuencia 1. 3.. . 3. . . . .. .6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica . 7 Clasificación anatomoclínica . .3 Pronóstico 4. .. . ... . . .1 Cirugía 8. . . . . . 5. .. . . . 2 Clasificación histológica y localización. . ..3 Quimioterapia . 7. ..2 Etiología y epidemiología·. .4 Evolución y crisis blástica ..3 Procedimientos diagnósticos. 4...2 Etiología y epidemiología 3. . .8 Tratamiento. . . .. . . . . 8.7 Tratamiento .. . . . Procedimientos diagnósticos. .2 Radioterapia.. Cuadro clínico Tratamiento. .. . . . . . . . . . . 5 Vías de diseminación. 1 Cirugía 7. . .. . . . . ..4 Procedimientos diagnósticos. . . . .. . .. . . . .. . . . . . . . . . . 8 Tratamiento. . .. 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación.4 Terapia paliativa .8 Resultados 4 Melanoma maligno 4... . . . . . . . . . .. . ... .. 8.. . . . 2. . . . . . 5. . . . 5 Procedimientos diagnósticos. 8.. .. . .

. ..8 Resultados Cáncer de vejiga . . 8. . . . . . . . . . . . . 8.. . .. . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . . . .. . . .3 Cuadro clínico. .. Clasificación anatomoclínica ... .. . . . . . . . . 4. 7. . .3 Vías de diseminación... .. . .6 Procedimientos diagnósticos. . . . .. . . . Procedimientos diagnósticos. . . . .. . . . 4. . . . . . . . . . . Cuadro clínico Vías de diseminación. .... . .. . 8.5 Vías de diseminación.. . . . .3 Cuadro clínico. ... .. .. . .5 Tratamiento.. . .. . . 532 2. 8.... .. .7 Clasificación clínica . . Clasificación histológica .. . .. . . 7. . ..6 Clasificación anatomoclínica..3 Cuadro clínico. . . .. .2 Clasificación histológica 7. . . 7.. ..3 Clasificación histológ'ica 8. ... 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 .. Cáncer del ureter .4 Vías de diseminación. . .5 Procedimientos diagnósticos. . . 7. 531 2.. . .. . . . . . . .. .1 Epidemiología y etiología 6. 5.. ..4 Cuadro clínico . . 532 2. . .5 Tratamiento. .. .. . 5. ... .. 3. .. . ..7 Tratamiento.... .. . .. . . . . .. .. .. .. . . .2 Anatomía patológica.. . . . ...6 Clasificación anatomoclínica. . . .. . . . .7 Procedimientos diagnósticos ... . 3. . .. ... .1 Epidemiología y etiología 531 2. .2 Radioterápico " 9... .8 Resultados Cáncer de próstata. . . .. . . . . . . . .1 Quirúrgico 9. . .. . . .. 9. 4. 4. . . . . .. . . . . . 3.1 Epidemiología y etiología . . . . . . . . . . 6. . . .XXVI CONTENIDO Pág.3 Quimioterápico 10 Resultados . 3. ...4 Diseminación . . .. . . . 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento.. . . . . .6 Resultados Cáncer de la uretra 5. Cáncer de testículo. .1 Epidemiología y etiología . .. .. Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas .3 Historia natural.. Clasificación histológica.. . . .. . 8. . . . .. . .. 6. . . .6 Marcadores biológicos... . . .. . .. .. . 3. . . 534 2.7 Tratamiento. . . 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades. .. . . 7.4 Cuadro clínico. . . . . . .. .1 Epidemiología y etiología. .... .4 Procedimientos diagnósticos . . .. .. . . . .. .. . . .. 6. ..6 Clasificación.. . .. . . . . . . . . 7.. ... . .5 Procedimientos diagnósticos. . .1 Epidemiología y etiología 3. . .. . Procedimientos diagnósticos.. . . . . 8. .. . . . .. . .8 Protocolo de tratamiento... . .2 Cuadro clínico.. 533 2. . Pronóstico y resultados. ... . .. 5. 3. 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. . . .. 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento.8 Tratamiento . . 6. ..2 Clasificación histológica 6... . . . . 5... . .. . .. .. .. .. . . . Tratamiento. . . . .4 Procedimientos diagnósticos. 6. . . . . . . . . . . .. . . . . .6 Resultados Cáncer de pene.5 Procedimientos diagnósticos. . .. 4. . . . . . . .. .3 Cuadro clínico.2 Anatomía patológica 5. H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología . .1 Clasificación histológica 4. . . . . . . . .. . . Pág. . .2 Diagnóstico de la enfermedad . ..2 Histogénesis . 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología. .5 Vías de diseminación 3.. . 7. . . . . . 6.4 Vías de diseminación 7. . .. . . .1 Diagnóstico temprano 7. .. . . . . . . ..7 Tratamiento ..2 Clasificación histológica 2.

.. . . . .. . . ...6 Tratamiento . . ..7 Vías de diseminación . ....7 Tratamiento. . . .. . .4 Diagnóstico 6. . ...... .. 8 Cáncer de ovario 8. . . .5 Gradación histológica.. . .5 Clasificación clínica . . . . . .. .. . . 7. 5.. . 5. ... . . . .3 Cuadro clínico. .. . . . .3 Procedimientos diagnósticos. . .7 Tratamiento . . . . ..4 Vías de diseminación. .. . . . .. . ... . .. .3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6. 625 4 Clínica 625 5 Diseminación. .8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva. . . . . .. . .. .4 Clasificación histológica 4. . . . . 8. .. . . ..5 Sarcoma del estroma endometrial 2... . .. . . . .. . .. . . 8.. . . . .... . . 1. .1 Generalidades.8 Complicaciones . . . .. . . . . . . ... .. . . . 6. . . .. . 621 2 Histología y anatomía patológica . . . . 6. . .1 Epidemiología y etiología. .. .. . . ... ... ..1 Generalidades. .. . .. 4.3 Ganglioneuroma . .4 Cuadro clínico . .. ... . .4 Leimiosarcoma 2. 5.. . .. . . .. .. .... . 4. .3 Clasificación clínica . . . . .. . 4..2 Corioadenoma destruens . .. .. . '... . .. ... .. . . ...4 Clasificación. 627 6 Procedimientos diagnósticos... . . . . . .. . . . 5.. 1. . .1 Epidemiología .. . . ... ..3 Procedimientos diagnósticos. .. 8... 4. 581 8. . . Cáncer cervicouterino . .... Enfermedad gestacional del trofoblasto 3. . Histogénesis... . .5 Diseminación. . 1.. . . .. . . ..6 Vías de diseminación . . .. . 6.. . 5.. Cuadro clínico Vías de diseminación. .. . . .2 Ganglioneuroblastoma . .. .. ... . . . . . . . .. .... Clasificación anatomopatológica . . ... . 2.... .. .7 Resultados 5. . .5 Clasificación clínica. . . . . . . .. . . . . . .. . .3 Patogenia . .. 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3.. 7.... . 1. . ... .. .2 Clasificación histológica 8. . .6 Sarcoma mixto mesodérmico.. . . .. . . .7 Tratamiento .8 Tratamiento . . .. Sarcomas uterinos 2. . . . 7 Cáncer de las trompas de Falopio. . . . . 4. . . . . 1. . . . . . .. . . ..6 Cuadro clínico... . ..8 Tratamiento..1 Frecuencia 6.. ..2 Procedimientos diagnósticos.. .. . . . . . .3 Clasificación clínica .. . 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. 1. . . . . . 3. . . . 7. .. ..6 Vías de diseminación. . . ..1 Epidemiología y etiología 8. .. 4.. . 1. Epidemiología y etiología.1 Neuroblastoma 624 . . . . . 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades. . . . 7.. . 5... .2 Etiología .8 Resultados.. . 4... . .. . . . . . 8. . .9 Tratamientos especiales . . 2. .. . ..1 Datos de laboratorio 627 6. . .... 627 6. 6... . . .2 Procedimiento diagnóstico . . .. . .. .. . . . . .2 Etiología. 625 3.1 Frecuencia 7. . . . 5. .. .. .4 Clasificación clínica 7. ..... .. . . .6 Vías de diseminación.. . ....2 Etiología . . . . . . . . .. ... . .. . . 3. 625 3. .. .. .. 6. .5 Procedimientos diagnóstieos . 625 3. . 3... . 7.9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1. . . . . . 8. . . . ..' . . . . 632 633 633 634 636 637 6 . . .. . . 4. .9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina . .. ...6 Clasificación anatomoclínica. . . ... . .CONTENIDO XXVII Pág... . . ..2 Clasificación histológica 2.. ... . . . . . . 8...7 Tratamiento .. . . .. . .2 Signos radiológicos. 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. .5 Cuadro clínico.. .. ..... . .. .. .. . . . .... .8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág. . .5 Cuadro clínico. . .4 Ultraestructura.. .. .3 Coriocarcinoma.1 Mola hidatiforme . ... . .. .. ... . 6.

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

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Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. los llamados sarcomas indiferenciados. 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). los tUl. Tumores de origen mesenquimal.. en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer. neurinomas y neurofibromas). de agresividad en general más alta. cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). Entre ellos destaca la fascitis nodular. cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. Por último. de tipo epidérmico. hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas. oligodendrogliomas y ependimomas). En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales. Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. iJur otra. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- . cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . y tumores de origen parenquimatoso. Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino. tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide. tanto de tipo transicional . de especial importancia en los tejidos blandos. los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos. ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades. y. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos).cional ¡noma epidermoide.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1.

la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único. Con independencia de los rasgos citados.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides. el periostio. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. por ejemplo. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. lo que dificulta la resec- . la mayor movilidad de las mismas. hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. rifión). con nucleolos prominentes y múltiples y. Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas. con nucleolo único. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos. Así. así. mientras que el tejido conjuntivo laxo. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. Por último. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. las células son multinucleadas. 4 Diseminación de los tumores malignos 4. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. Por último. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. frecuentemente. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. macroscópicamente. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos.

La demostración de la invasión ganglionar. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. En algunos casos. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. también suelen dar metástasis linfáticas. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. pleura y peritoneo fundamentalmente. es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. Finalmente. bien a través de los vasos linfáticos. como el rabdomiosarcoma. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. la proliferación neoplásica puede invadir . incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. y finalmente . el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes. ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos. bien a través de la circulación sanguínea. así como del crecimiento perinodal del tejido . prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total). Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. En otras ocasiones. una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. y secundariamente los grupos más alejados de ella. e incluso dentro del parénquima pulmonar. ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. una vez dentro del vaso linfático.y romper la barrera que constituyen las serosas. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. 4. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. pueden evolucionar de dos formas distintas. una vez allf. localizados generalmente en las superficies serosas. La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. Este hecho DO puede tomarse como regla. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico. algunos tumores mesenquimales. especialmente' venosos. por ejemplo. nervios y músculos próximos. la aparición de atelactasias. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos.

pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. Los crecimientos secundarios. en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. 4. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. 4. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros. en caso de duda. . los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. Por último. por motivos desconocidos. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. una vez alcanzada la circulación sistémica. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. como en el caso de la diseminación por vía linfática. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. A partir de ahí. los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. o de algunas neoplasias testiculares. y los tumores endocrinos (por ejemplo.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. si bien algunos carcinomas (por ejemplo. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. Es el caso de las neoplasias gástricas. en el cual. Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. En cuanto al aparato respiratorio. La secuencia de hechos comienza. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. En el caso de algunos meningiomas. Una excepción es la constituida pór el bazo. como ya se ha indicado.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. a pesar de la rica red vascular. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget. tales como el seminoma. los hepatocarcinomas. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. los originados en las glándulas suprarrenales). cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. Así. el tejido esquelético y los territorios endocrinos). en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico. La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales. como las mamarias o los melanomas. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados. en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones.

18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames. Como en otras localizaciones. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial. Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares. desde el punto de vista terapéutico. digestivos y ginecológicos. glioblastomas y ependimomas. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo. Más raramente se la observa en astrocitomas. 4.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. . cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor. el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos.

Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. denominados números cuánticos. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas. Como consecuencia de esta indeterminación. especialmente. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. sino únicamente ciertos valores discretos. Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala. del núcleo atómico. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y. la llamada mecánica cuántica. 19 . su dimensión x es desconocida. De esta forma. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. bien determinados. La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado.

1). que la masa en reposo del electrón es de 0. Consiguientemente.511 MeV y la del protón es de 938 MeV. .20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A.6 x 1O.19 C). 3. las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía.. 2. se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas.alarse.6 x 10 . según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 . donde # es la constante de Planck. A causa de la equivalencia masa-energía. De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía. . dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z. pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras. el atómo es una estructura muy compleja que. La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes.del número de neutrones N se denomina masa atómica. La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal. cuyo símbolo es n. o también peso atómico. y recíprocamente. La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV). como ejemplo de este empleo de unidades. y se designa con la letra A. 2. La suma del número de protones Z y.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor). Puede señ. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones. que corresponde a la capa más próxima al núcleo. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada. por lo que Einstein enunció un nuevo principio. inversamente. es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e. subcapas y subgrupos. Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. Las capas electrónicas albergan los electrones. que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas.1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia. el cual puede tener los valores 1. La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1. la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1. La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos. básicamente. El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo.

pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3.. En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. de la siguiente forma: -Bosones. entre los que figura el fotón (-y). tanto naturales como artificiales. Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84. se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92. neutrones y electrones. Como se deduce de los ejemplos citados.893 por 100 de UK y 0. Por ejemplo. pero no así los isóbaros e isótonos. independiente del contexto del átomo al que pertenece. el positrón (e+) y el neutrino (v). l~N. o partículas pesadas. que pueden clasificarse según diversos criterios. o partículas de masa intermedia. 1~0). añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido. según sean éstas. Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C. 9. ya citados.3 Isótopos. dando lugar a fotones o a otras partículas.K.[' J.2 Partículas elementales Aparte de los protones. como son el electrón (e-). producidas de forma natural o artificial. -Mesones.. denominada abundancia isotópica del elemento. o partículas ligeras.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos. I~C y I~C). -Bariones. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida. o partículas de masa nula. -Leptones. Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3. Desde 1934. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C. isótonos En las referencias al núcleo. Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas. -[sóbaros. .944 por 100 de ~. La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. 0. se dirá que dos núclidos son: -Isótopos. (. -[sótonos.. 6. 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N. año del descubrimiento de la radiactividad artificial. IAc. l~C).001 por 100 de 1§K. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. al ser para ellos constante Z + N. isóbaros. al ser Z constante para todos ellos. cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante. 11" -).162 por 100 de 12K. 8 . En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. . como son el protón (p +) y el neutrón (n 0).EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3. se conocen otras muchas partículas elementales. 3.

mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación. La radiación es. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta».I. pues. LINEA DE ISOBAROS . J. en los núcleos estables. Distribución de la estabilidad nuclear. l'1" 14N ' lic I I I . " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N. en la forma de la figura 3. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig.O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N).22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N.. Diagrama de los núcleos atómicos. 3.".---- 5 11C'. nes y neutrones.-PARA A = 16 . Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos. Esta transmisión no se efectúa de forma continua. N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones. Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía. por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos.7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 .2.o de protones 5 10 Fig. el nú- .I( // IQF I 'W( / " 16N '\. Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos).2.

ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a.1. emisión (3 + . la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos. La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-. se refieren a diferentes magnitudes físicas. recibe el nombre de radiactividad. tal como representa en la figura 3.1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación. 4.1). el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente.3. emisión {3 . El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No . y teniendo en cuenta que dN indica una disminución.N = No - Noe-'/\t = No(1 . Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos.e. con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. si bien existe una clara interdependencia entre ellas. De acuerdo con lo anterior. tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t. neutrones). Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O). queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio. que equivale a 10-10 metros. Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio.1 Radiactividad 4. toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~. según sea el tipo de radiación. se expresa en unidades de S . puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI. de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido. porque. Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento. donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X). En el estudio de las radiaciones. desexcitándose y pasando a un estado estable.1. cuya unidad más usual es el angstrom (A).1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo.AJ ). Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva.. es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S . he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío. fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos.1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s . Como consecuencia de la emisión de radiación. El resultado es N = Noe -). el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo. El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado.RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo.

10.25.2 3.8.5 .125.3.2 7. 10.56.10.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.4.1 6. .26 0. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas.24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0. 3.J 10.2 1.9.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig.125 0.10.1 '.2 10. 10. 3.10.25. N/No 2.5 0. Desintegración radiactiva.10-: 1 3.

Así. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable. Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos. que puede ser estable o inestable. se comprueba que. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + . Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva. es decir. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O). el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva.4). .~e + p). Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes. A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado. La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo.>'T. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e . Para compensar este exceso. 3. o constante de desintegración relativa. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia. 4.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos. y sus correspondientes descripciones. Más formalmente.1. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig. Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido. El número atómico aumenta en una unidad en la transformación. Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji.el núclido sufre una transformación isobárica. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0.si para t = Tha de ser N = iNo.son electrones. Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. r. de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía. . dicho de otra forma. 7 = l/A. Emisión beta negativa Las partículas {j .693.RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas.693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe). En la emisión {3 . Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. sino que también puede ser radiactivo. para todos los radioelementos). el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor. el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea.

~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v. el espectro de energías será un espectro contínuo. Tanto en la emisión (3 .~e -+ HAs + 1/. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. Esta transformación es. que se cita a continuación. originando una emisión de fotones secundarios. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v). Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones.como en la (3 + . combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + . Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3. se produce un reordenamiento en las capas electrónicas. Emisión gamma En general. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. con energías características del núclido considerado. Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad. pues. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo. que recibe el nombre de metastah/e. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. + Ón. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones.Ye -+ An + v. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A . Ejemplo: USe + . se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna. los denominados rayos 'Y. y así sucesivamente. Como consecuencia del hueco que deja el electrón. con la consiguiente emisión de fotones secundarios.+ Ji. Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v. Ejemplo: . el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa. comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido.

V2. la energía con que llega a éste es: Después del choque. 4. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona. que sale en forma de rayos X. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 . La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases.RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. que corresponde a la radiación de frenado. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. Dicho de otra forma. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. Al alcanzar los electrones el ánodo. Esquema de un aparato de rayos X. uno de fondo contínuo. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo. Yuna energía: E2 = 2mv2. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3.3. el electrón tendrá una velocidad menor. los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo. cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros. se producen dos radiaciones diferentes.5. y otro discontinuo debido a la radiación característica.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia.5. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. con cuyos átomos interaccionan. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X.

Amín. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente. es decir. que queda ionizado y. pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar. (J la frecuencia. resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). _ 12417. e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. 3.42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. la longitud· de onda mínima. Espectro continuo de los rayos X. De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein. AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable. característica de cada tubo. 12. En una interacción de este tipo. Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad). la correspo~diente a los fotones de menor energía.3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible.28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. por tanto. por tanto. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 . Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo. El conjunto o haz de electrones. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. es decir. ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía.6). Teniendo en cuenta que eVo. viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida.-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. en un estado energético Fig. un electrón de una órbita es arrancado del átomo. 3. AkV. su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1. es decir. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A . ~ donde h es la constante de Planck. por tanto. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. cada uno de los cuales sufre una interacción específica. y es. por tanto. yes. a una serie variada de fotones de diferentes energías.6. La longitud de onda máxima (Amax). El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. . la energía de un fotón es: E= hO = h~. cuando V2 = 0.

En cada interacción. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características. se pueden usar los siguientes parámetros. denominarse radiaciones directamente ionizantes. inestable. existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas. y emite este exceso de energía en forma de fotón. por tanto. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X. que son las que originan la ionización del medio. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones. . 4.7. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio. las discop. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación. Cuando la radiación es de partículas cargadas. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes. de mayor energía potencial. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa. En ella. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria. es decir. Según sea el elemento constituyente del ánodo.RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg. la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción.3.3.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado. 4.1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones). originando así la excitación e ionización del medio.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica.7. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética. puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan. Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3.

o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance.7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía. 4. junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas. donde pm representa una micra o micrómetro (10 . dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización. que coincide además con la penetración. a causa de la inercia que les confiere su considerable masa.1 keV/ jlm. por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria. Por este motivo. Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. longitud apreciablemente mayor que los 1.3. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. siendo más significativo el de esta última magnitud.m. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor. La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO . Este hecho. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta. según la expresión: Ix = Ioe-P. tanto primarios como secundarios. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente.x. Como las partículas ex pierden rápidamente su energía. También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento. por lo que son más ionizantes que éstas. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste.6 metros). una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado. La LET se expresa habitualmente en keV / ". el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas. tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz. . El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones. dando lugar a trayectorias sinuosas.5 cm. La longitud de la trayectoria. Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente. Por ejemplo. que depende sólo de la naturaleza del medio.

Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. El valor de p. Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones. El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. tomando p. Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. Consiste en una desviación del fotón. el valor de ésta será. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. -efecto de fotodesintegración. -efecto de formación de pares. Si x se expresa en cm. Lógicamente. los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. (y por lo tanto. para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita.8. vendrá dado en cm . toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio. Efecto fotoeléctrico. a medida que aumenta el espesor atravesado. -efecto Compton. que recibe el nombre de fotoelectrón. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado. . y p. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. el haz «se endurece». La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico. p. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas. quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. que recibe el nombre de efecto Thompson.RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. 3. Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción.l. igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo. por lo tanto.

la emisión de varios fotones de fluores.energía de enlace de un electrón. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo). puede Para energías más bajas. SI. por la materia. la mayo. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton. de interacción. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna.'t~. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente. que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia. Para fotones de energía dada.mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce. sólo son posibles inafirmarse que. toda la energía del fotón se absor.9) Y Z3.9.interacción con los electrones de mayor númenes Auger.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas. cencia de baja energía. que será ocu. 3. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente. (Fig.·externas. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico. pero. tendrán poca energía y serán rápi. se observan para los elementos pesados. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig. en la absorción por efecto fo. 3.otra más interna se libera cierta cantidad de energía. y así sucesivamente. 3. aun siendo posible la electrones secundarios. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter.8) minuye al aumentar la energía. Estos para energías más altas. átomo por efecto fotoeléctrico interno. En el pro.unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-. dicho hueco y deja otro a su vez. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que. Por todo lo expuesto. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones. que· son las que tienen menos electrones. Representación gráfica de TIE.teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico. denominados electro.Fuera de estas discontinuidades. .ro de capas.

se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón.cosO) según lo dicho hasta ahora. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia.10. en una energía absorbida. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. E = hv.022 MeV) es. Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'.RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. Efecto Compton. La energía del fotón. y el resto en energía cinética de éstos.10). . El electr6n proyectado.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón. al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente. . Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. Por su parte. Ea. interaccionando de alguna de las formas citadas. La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J.. el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-. cediéndole una parte de su energía. que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. y una difusa. El electrón negativo l + . al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. denominado electrón Compton o electrón de retroceso. muy raramente. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. 3. Y la del fotón incidente. se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. La energía de masa del par de electrones (l . El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor.022MeV). La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. es decir. el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. de un electrón. La energía E del fot6n incidente se reparte. E . Ed. el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. formación de energía pura en materia. de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed. lógicamente. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía.511 MeV = 1. queda en la forma: E= E E . 3. ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton. En esta interacci6n. Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados.

hasta que su velocidad se hace muy pequeña. El electrón positivo. en el que el fotón interacciona con un núcleo. Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica. en consecuencia. el positrón interacciona con un electrón negativo.511 MeV. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig.34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h. Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual. o positrón. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p. = r + (J + 1r + 8.12.11). va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones. 3. Efecto de formación de pares. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p. En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono. cediéndole toda su energía y provocando su excitación. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos. Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él. lo hace de la forma descrita en apartados anteriores. 3. y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0.022MeV) y con el número atómico del medio. como se ve en la figura 3. calcio y plomo.. te la expulsión de una partícula. Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV). desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig. La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1. . El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio.11. en general un neutrón. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa.

se absorben fundamentalmente por efecto Compton. caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia. La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV).12. no se puede decir lo mismo respecto a . En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia. Por el contrario. 3. perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión.05 0. ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV.01 0. en los medios biológicos. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección . que. La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico.1 0.'ig. por lo tanto. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia. especialmente para absorbentes de número atómico elevado.4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir. 4. La de la derecha. aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. Áreas de distribución de los distintos efectos.5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) . ricos en elementos de bajo número atómico. .RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. Corresponde esta zona a energías muy elevadas.

cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R .36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas. cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad.7 x 10 . igual a un desexcitación por segundo. se defme la exposición como: X=AQ.Ci) = 10 . 6 gray o. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta. . Para cuantificarlo.3 Ci microcurie (p. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq. Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo. se define su actividad como A = /iN/ At. utilizando las unidades clásicas. La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R).3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos. Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10. masa Am son completamente detenidos.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición.4. dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material. por lo que parece oportuno citar las más comunes.11 eL 4. Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4. 1 R = 2.4.6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente.7 x 1010 desexcitaciones por segundo. Por ejemplo. la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0. es decir. igual a 3. 4.97 rad.58 X 10. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire.4 C/kg. Más explícitamente. para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37. Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg). se define el concepto de dosis equivalente. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci).7 x 1OIOBq 1 Bq = 2.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. De uso muy extendido es también el rad.4. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría. Su unidad fundamental es el gray (Gy).

o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1. De uso común en la actualidad es también el rem. .Detectores de centelleo. contadores proporcionales. se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada.Dosímetros de termoluminiscencia (TL). los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente. los iones están poco acelerados. al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación. su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos. tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada. Cuando el voltaje es pequeño. Se puede ver en ella que. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina. . Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia. Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial. se obtiene la curva de detección de la figura 3. La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización.13.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos.Calorímetros.RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN. Más allá de esta región. La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv). se produce la ionización de sus partículas. la corriente también lo es. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico. . en consecuencia. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. . N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad. debido a que. . Al exponer el gas a la radiación. 4.Dosímetros químicos.Dosímetros fotográficos. cuanto mayor sea el voltaje.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización. .Detectores de materiales semiconductores. por encima del cual la recombinación se hace despreciable. los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. Q es el denominado factor de calidad. . A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos. La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y. . contadores de Geiger-Müller). Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje.Dosímetros de radiofotoluminisciencia. en ausencia de campo eléctrico. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica. Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . en la que operan las cámaras de ionización. cuando el voltaje es cero.

en su recorrido entre los electrodos. hasta que se pierde por completo. proporcional... Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. Cuando se quiere medir radiación ex. sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial. Curva de detección. Los tres tipos de detec. en lugar de aire. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: .13. caso de ser alcanzada.VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . de Geiger-Müller. los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por . Es la región de Geiger-Müller. Fig. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria). Por encima de esta región. Para la radiación (3. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. el espesor de la ventana debe ser mayor y.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. Se utilizan en general para la detección externa.. Después se entra en una región denominada de descarga contínua. En esta región operan los contadores proporcionales. Por encima de la región de saturación. que. la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire.. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización.38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. de proporcionalidad limitada. haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina.t~nto.par de iones por medio de una reacción en cadena. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. por lo que recibe el nombre de región proporcional. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada. en la que operan los contadores del mismo nombre. se suele emplear argón o helio.. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir.3. el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios.

El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. o próxima a la visible. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. que se dirigen hacia el tercero. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes. con la energía de la radiación. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. con un ánodo central. . y como gas emplean argón a baja presión. y así sucesivamente. en calor. los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y. libera cierto número de electrones (en general. Contadores de Geiger-Müller. Contadores proporcionales. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. Operan en la región proporcional. por tanto. por efecto fotoeléctrico. A la salida de dicho circuito. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. al incidir la radiación en el cristal. Como ya se ha dicho. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes. Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. lo que posibilita los estudios espectrométricos y. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. que está a mayor potencial que aquel. que consta de un fotocátodo. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. consecuentement~. con un ánodo central. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. Tienen forma cilíndrica.

La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G.E'. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir. Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores. le transfiere una energía tJ1. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado. se denomina región de dep/ecación. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. parte de la cual se transforma en calor. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas. Lógicamente. de forma que. para el que !:. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. Esta medida es difícil de realizar con precisión. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. . El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado.E= AQ+ !:. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. se mide su densidad óptica. En este caso se encuentra el carbono. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. La zona central. AQ: !:. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes.E' es prácticamente nulo. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan.E' no transformada en calor sea lo menor posible. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. Son procedimientos muy exactos. te. producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas. aunque con grandes dificultades prácticas de realización. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones. Cuando la radiación incide en el étiodo citado. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres. se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado.

emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro. con introducción' de nuevos factores. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes.. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir. En la primera. La lectura de los dosímetros TL requiere.6. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas. vuelve a su estado original. Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. un sistema amplificador asociado y.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. 4. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- . constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz. Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. al ser muchos los factores involucrados. te sometido a tratamiento radioterápico.RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. por lo que estos dosímetros conservan la información. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). con dispositivo de control de temperatura. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta. un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. pero no pueden utilizarse nuevamente. De acuerdo con dichas recomendaciones. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas. Al calentar posteriormente el cristal. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables. finalmente. con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia. para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. un sistema de lectura. tal como se describe en las páginas siguientes. puramente física. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado. lo que permite nuevamente su utilización. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. además de un circuito de calentamiento. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura.

respectivamente. por ejemplo. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60). Anchura adecuada de las paredes. Finalmente. Su adecuada calibración. La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). = LK(p. Material adecuado. Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. se recomienda. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. varía desde aproximadamente 0. se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico». más correctamente. para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». tasa de dosis absorbida.42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir.5 cm. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida. este punto se toma en la superficie. Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño. en el punto de porcentaje 100. Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. Es función de la energía de los fotones y. Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. Debe estar construida con material equivalente-aire. Para radiaciones de baja energía. La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores. hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. t)KEF. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo.5 cm y una longitud de alrededor de 1. D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. es decir. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. t) es un factor de corrección para . y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría. Para energías mayores de 400 keV. por tanto. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. al igual que la forma de usarla. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. donde K(p. realizada con periodicidad.

El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo. la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto.. es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma.. TAR). Es el cociente. ...3. En la práctica.. ... Cociente tejido-aire (tissue-air ratio. Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular..15).. 100 % ao 60 40 20 .14. lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área...... Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma. la profundidad (Fig... . .. siendo el área y el perímetro los del campo rectangular... Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig. pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación... 3. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones.. por último. Una curva de isodosis está formada.. También se puede aplicar la fórmula .. se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes. el tamaiio del campo y. . Debe señalarse. la distancia fuente-superficie. Fig. lógicamente. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares. entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía). Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad.14 Y 3. que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares. pues. 3. expresado en tanto por ciento. 4 x área lee = . Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis.. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad. penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente. 15MV (rayos Xl . El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación.. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular. 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b. El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste. Éstos se refieren en general a planos principales..15.RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz. . . Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías.

RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig. . 3.16. Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm.

. casi siempre. . por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni. debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig. concordancia de dichos datos mediante algu. adedefecto. existente entre ellos y la superficie. 4.o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple. Como consecuencia de estas variaciones.6. ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ. a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y. En consecuencia.RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s. o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables.contorno corporal para cada tratamiento. en De acuerdo con lo dicho. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso.3.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o.más. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. 2) Diferencias en el volumen. Un conjunto de estas curvas. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis. 3) Diferencias en la composición. sólo varía el tamaño~ sino también la forma. 3.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma. a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. Además.16). y representando la críticos. aquí. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y.17). lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion. muy especialmente. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. En este último ca. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig. pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos. los mapas de iso. 3. sobre otro idéntico. relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija).2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores. que pueden resultar muy dañ.17. en los órganos de dosis en profundidad. No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . han de aplicarse.

En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor. Por otra parte.26 g/cm3 y 1g/cm 3 . por otra parte. Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran. Asimismo.ciones del flujo de electrones secundarios.. Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua. La densidad del hueso sano . la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. No se suelen hacer correcciones para la grasa que. así como sus densidades y números atómicos. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios.()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. En los tratamientos con un solo haz. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1. grasa y hueso.46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total. que la densidad del tejido pulmonar es de 0. por otra parte. cuando no se dispone de una información más específica.85 g/cm3 como densidad del hueso. por ser ésta muy variable. una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano. tidades muy variables entre unos y otros pacientes. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad. Las . Aunque habitualmente se da el valor de 1. varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado. una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso. 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente. se presenta en can- . Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l. Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida. que es la que tiene el valor antes citado. pero también su composición es diferente de la del agua. la faringe y el seno maxilar. a las altera. para hacer correcciones se supone.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. la laringe. y no la densidad del tejido óseo compacto. pulmón. a partir Su densidad oscila entre 0. Por el contrario.'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de . 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto. lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. En general.91 g/cm 3 . así como la cantidad de aire que contienen.3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. Tejido pulmonar Para nuestros efectos. No se suelen hacer correcciones por esta causa. la presencia de un tumor.:. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla.

. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5.18a.3.5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal. 3. Fig.RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig.18b.

En general.48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig. Existen para ello dos técnic~s.3. el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. es la rotación planar simple. la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples. -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro. todos los cálculos para terapia . 3. de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. yel único realmente usual. lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética.5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. por lo tanto.18). Con este sistema. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. por lo que se omite (Fig. Existen varios tipos de rotación. pero la profundidad del volumen blanco y. Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes. en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). el cabezal puede girar alrededor del paciente. Irradicacién de esófago con tres campos de 7. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo.18c. pero el más común.

El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera. mientras cambia la distancia fuente-superficie. se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. 4.3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. material acrílico o metal. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie. Con este fin. Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos.19). La cruz indica el centro. Fig. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente. El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado.RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos. Para cada posición. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. espaciadas a intervalos angulares idénticos. talidad de la energía depositada en el volumen tumor. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- .6. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. Rotación de 360° con Co-60. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). que se coloca sobre la superficie irradiada. presentándola plana a la entrada del haz. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples. especialmente en el eje de rotación o isocentro. 3. 3.19. parte que hay que intentar minimizar. La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel. Pero este ideal es inalcanzable en la práctica.

con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4. su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante.18. respectivamente. aunque realizables a pesar de su dificultad. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. por lo que representan una ayuda inestimable. más rápida. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. disminuye al aumentar la energía de la radiación. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). Como puede apreciarse. lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie. . Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. pero implican todas ellas un error bastante considerable. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. Desempefian un papel similar al del bolus pero.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía.. pecialrnente 45 0. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo. ya no son aplicables en este caso. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores. puesto que cada campo requiere una conformación individual. mencionada en el apartado anterior. no dan lugar a la desventaja. sobre todo. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada. La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. sin embargo. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad. porcionan ángulos de isodosis de 30°. Otro parámetro que es indispen. lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia. 60 0 y es.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. en consecuencia. Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción.6.

es decir. y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. tienen un uso muy limitado. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos. como matrices numéricas. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis. 1. aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje. el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. . B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación. 3) Unidades de telegammaterapia. También se los conoce como unidades de radioterapia convencional.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno. 2) Aceleradores de partículas. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. Hasta 1950 prá(. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales.

con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble. Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3.52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. En radiodiagnóstico. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. a su vez. la situación no es tan crítica. 3. siendo lasexposiciones de varios minutos. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia.21. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno. y son habituales focos de hasta 1 cm. éstos han de ser más largos.3. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad. Sin embargo. ¡~ f ! ACEITE Fig. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos.20. Sin embargo. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical. Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco. Refrigeración. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. por ello. con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño. en terapia.21. puede regrigerarse con agua. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. por 10 tanto. . Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. Tamaño del foco. Consiste en una lámina de En la figura 3. Angulación del blanco de tungsteno. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja. En los tubos de diagnóstico.

ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f.H. Las paredes laterales habitualmente son de acero.23.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones.22 se presenta un esquema simplificado. A pesar de ser radiación pulsante. el tamaño máximo de los campos está limitado.-l . que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas. con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha.":. El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas. mayor será la velocidad y. Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas.++~.. Esquema simplificado de un acelerador lineal. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía. Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía. y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento. de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético). llamada magnetrón. En la figura 3. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento. con lo cual absorben la radiación dispersa.. si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones. pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos.22. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar. o de fotones si se interpone un blanco adecuado.2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda. con lo que se reduce considerablemente su tamaño.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig. Al final de la guía de ondas. En cambio. la energía adquirida por los electrones. con una ventana que delimita el tamaño del campo. es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo. disminuyendo en gran medida la penumbra. para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones. por tanto. El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros. o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado.. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento.UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco). la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. como se ve en la figura 3. .. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta. que se traduce en una aceleración de éstos. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones. Este campo electromagnético se prod. En una válvula de vacío. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). 1. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes. 3.

.. 3.. Esquema de funcionamiento betatrón: T. con lo que tienden describir una órbita de radio mayor. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:. lo que produce un campo magnético fluctuante.. debido al menor tamaño de la sección aceleradora. con lo cual son arrastrados a una órbita circular. órbita de salida E. ~ CÁMARA DE IONIZACION .... Al ir aumentando el campo magnético. pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía. que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento...24 se muestra un esquema del funcionamiento... 3. los electrones aumentan su velocidad.~. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal. y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética.23. Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------.3 Unidades de telegammaterapia del Fig.é -----------ELECTROIMÁN -----41. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal. Así.. Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV..54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón . Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa.. órbita de entrada D.24. con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana. que se activa mediante una corriente alterna. ~ SIMULACION LUMINOSA----. a I I I ¡I haz de electrones 1. Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar. . DIAFRAGMAS _ Fig.. Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño.. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán.. En la figura 3. Esquema del cabezal de un acelerador lineal.

-Mayor constante de desintegración gamma. En el primer caso. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::.1 g/cm J ). Iimitadores de penumbra U.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero. Posteriormente se ha utilizado también cesio 137. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa). lo que implica un menor volumen del cabezal. plomo .26. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l. Es más práctico emplear el tungsteno. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig.27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia. Además. Para lograr una actividad específica homogénea. el acero absorbe la radiación beta. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60. Esquema de una fuente de cobalto 60. colimador móvil 7. fuente en el obturador 3. En la práctica. uranio Pb. resorte de seguridad 2. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad. Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. que es pulverulento y produciría contaminación. según que la fuente se desplace o permanezca fija.26). Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos. espejo 5. -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo). l. 3. 3. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. En la figura 3.+--1---. fuente luminosa 4. bombardeando 59CO con neutrones térmicos. 3. estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio.3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19. La figura 3.CApSULA INTERNA Fig. al tener una actividad específica menor. pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto.25. El 6OCO se produce en un reactor nuclear. ya que se disminuye el peso y el volumen. éolimador fijo 6. siendo el resto de plomo. Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias.::1.

ya que la del estroncio 90 (0.56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la.suministro de corriente eléctrica. o paR Fig. introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas). en donde va acoplada. consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. Suelen tener forma circular. la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo». 3.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores. pa- . 3. Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo. Sea cual sea el sistema de obturación. tales como hemangiomas. 4) Intracavitaria. tales como el pterigion.27. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. penumbra geométrica ' QR. A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. 4) Metabólica. es decir.27 MeV). Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto.26) es inferior al 4 por 100. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. 2. En el caso de fuente fija. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. el ytrio 90 Sr (2. la fuente vuelve a la posición de seguro. que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo. De esta forma.27 también se representan los colimadores. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ.28). 2) Intersticial. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión.1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq. si falla el. Fig 3. Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. En la figura 3. plana o cóncava. que conforman campos cuadrados o rectangulares. se emplean aplicadores de estroncio 90. Para lesiones muy superficiales.

38 MeV 0.83 d 1620 a Energía beta máxima 1.49 2. Desde el punto de vista de la radioprotección.59 MeV 0.2 d 8.25 MeV 0. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2.42 MeV 0.59 0. ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico. se liberaría radón 222 gaseoso. se introducen los hilos radiactivos. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria. sobre todo. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación.7 d 60. por ser un emisor alfa. iridio 192.17 0. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece. retirando aquellos. se pueden usar incluso hilos curvos. tántalo 182 y.27 1.66 MeV 0.5 a 30.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1. También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra.06 d 14.8 MeV 1.27 MeV 3. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra.28.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.27 a 28. Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr. tales como cobalto 60.3 d 3. 2000 ••m-10 swmw15 Fig.27 MeV . intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0.3. Los diámetros están comprendidos entre 0. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading). Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia.33 MeV 0. Actualmente este último es el más utilizado.7 MeV 3.3 y 0. Tabla 1. horquillas o vectores huecos. en forma de agujas. En primer lugar.1 a 115d 74 d 2. se empleaban Ra e y Ra D. intracavitaria Intersticial. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores.67 1. si se rompiera una aguja de radio. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar.78 MeV 0. consistentes en la colocación previa de agujas. por el contrario.6 mm. horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb). Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60.031 MeV 0.78 MeV Utilización Contacto. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5.

frente a 14 mm de la del radio. mediante un motor o un sistema neumático. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección.30. 3. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. Fig.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido. 3.l intersticial. Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta.29. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. de formas variables según las diferentes escuelas. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral. con una duración de tres a once días. se desplazan hasta los aplicadores. se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. combinándose esferas . Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. aunque el del cesio es también bastante largo. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig. 2. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. tre 555 y 2775 MBq. Son cilíndricas. Proyección antero-posterior 170 Fig. las cuales.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi.. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137.29). Antiguamente se empleaban «semillas» de radón. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio.3. que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente. tales como 222Rn y 198Au.

Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel. cobalto o iridio. Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento. tales como la médula. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días. en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. 3. 3. tales como vejiga. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). cavidad peritoneal y cavidad pleural. finalmente. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para. La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales. 3. es decir. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento. es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento. con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular. siendo eliminado principalmente a través de la orina. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles. angulación y distancia focopiel. por ejemplo. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq. el simulador y.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. con lo que el tratamiento se completa en unos minutos.30). Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado. Se administran actividades de hasta 7400 MBq.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar.3 Simulador 2. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares.4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. la unidad de tratamiento. . Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación. que en su mayor parte se fija en el tiroides. El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo. con el mismo campo. El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. Así.

se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. se escurre y se dobla en cuatro. 3.. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. dibujando el perfil sobre el papel. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura. por ello. adaptándolo bien a todas las irregularidades. la distancia fuente-piel. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. va a decidirse sobre el perfil dibujado. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. el 80 por 100 u otra. de manera que. anotando la longitud. En función de ello. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas. Si no coinciden. así como la dosis recibida por los órganos críticos. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. así como todos los puntos de interés. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. y la lateral para la longitud y profundidad. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. se eligen los campos de tratamiento. . fine el borde del campo luminoso. se moja.1. generalmente los centros de los campos. En un órgano más próximo a una de las dos superficies. El perfil se toma siempre en los centros. con el fin de tener una referencia permanente.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de. A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. las angulaciones. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. Se toma una tira de longitud suficiente. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él. Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco. que se han marcado en el hilo de plomo. cuñas para variar la posición del enfermo. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo. pero con distintos factores de magnificación. etc.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. hay que volver a tomar el perfil. Se deben tatuar puntos de referencia.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada. La posición final de los campos. 3. y se comprueban con los puntos marcados en el papel. Para perfiles en el tronco. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100. un pequefl.. el factor de magnificación será la media de los dos. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. Es decir. al trasladar el hilo de plomo. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos. ajustándola sobre el perfil.

El descubrimiento de que las céh. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo. El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción. 61 . la normal son mínimas y no permiten. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella. Desconocemos.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. citostático.1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa.J. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. es decir. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. por otra parte. una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento. lo que. creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. es decir. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas.

la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles.Pérdida celular. Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. Las bases son planas en su configuración. se encuentran api- . La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario. timina y citosina. DNA y RNA. citidílico Ác. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. es decir. Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. así como la de guanina/citosina. la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina. somas citoplasmáticos.1 2. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido. Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. A partir de estas investigaciones. Tabla 4. mientras que la guanina y citosina lo están por tres. guanílico Desoxiguanosina Ác. las pirimidínicas. El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase.1). y la razón adenina/timina es igual a la unidad. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos. -Coeficiente de proliferación. adenflico Ác. las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular. Las bases purínicas son adenina y guanina. uridílico Ác. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. .62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular. uracilo. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. polinucleóticos. desoxicitidílico Ác. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice.

Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula. otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida. pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad). Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice.CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4. El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar. Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA). El RNA está formado por. y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas.f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA. y la regulación por enzimas denominadas alostéricas.3). el uracilo ocupa el lugar de la timina en.2 y 4. de transferencia (tRNA). NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta). cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- . una sola cadena de nucleótidos.el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa.

3. uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA. Hoy se admite como más probable la primera posibilidad. o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar. que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. Así. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento. siguiendo la ley de complementariedad de las bases. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector. siendo éste el producto terminal de la vía sintética. cada filamento. ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4. . La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. Síntesis de las pirimidinas. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE . distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas.

sin embargo. pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». la activación se hace mediante una enzima específica. tomadas de tres en tres. En ella pueden distinguirse varias etapas. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. que sefialaría el final de la síntesis. El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. Por el extremo opuesto. no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. termina de fase de síntesis. El RNA ribosómico deriva también del núcleo. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. Con la síntesis de los ácidos nucleicos. . como ocurre en los que forman el anti~ codon. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. anafase y telofase. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos. La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. la aminoacilsintetasa. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. organoides celulares presentes en todo tipo de células. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. metafase. otros nucleótidos no están apareados. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. el lugar de unión se llama punto de coctaje. originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. profase. quedando libre el tRNA. y un factor «rho». sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. Conocidas las tres clases de RNA que existen. y en presencia de ATP. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. algún codon no representaría. sobre todo en las que tienen funciones secretorias. y junto con ellas forma los ribosomas. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. que se designan por la inicial de las bases que los forman. La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. éste ha de ser «activado». ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. Para la unión con el aminoácido. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. adenina y citosina. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. la «traduccción» es realizada por el tRNA. por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. Esta se une al tRNA. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras. Por otra parte. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa. El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. guanina. salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. La unión se realiza precisamente en los ribosomas. No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. que se unirán con el codon del RNA mensajero. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa.

. ' Con la telofase termina el ciclo celular..2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen. . La duración del ciclo celular es variable. capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren. que se repelen mutuamente. . . e igua.. emigran hacia el centro de la célula. A medida que la población celular envejece. 2. no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. 4. Fases . se modifica si cambian los factores ambientales. además. otras. formando el huso.1).66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas. La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente.del ciclo celular. La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas. No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva. .. de las cuales son morfológicamente indistinguibles. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA. En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster.. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano. Los cromosomas. dando lugar a la formación de dos células hijas.. ya perfectamente visibles. formando la placa ecuatorial...OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig. '" Go-. se produce la citocinesis o división del citoplasma. . Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA.l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses. ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig.1. La duración más variable corresponde a la ""'-. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular. La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. .. 4. la desespirilización de los cromosomas. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. serían comparables a las células en 0 1 . + Ts + T 02 + TM. la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación. y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. aumenta la duración del ciclo celular.

90 por ciento. celular o por diferenciación. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. ción con cavidades. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular. Función de Gompertz. Estudios realizados en el homson. tumoral se hace importante. 2.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un . ración del ciclo celular y la pérdida celular.2.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas. 10 20 30 TIEMPO .CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que.. El coeficiente de proliferación no se mantie. este nuevo parámetro. índice que defme el número de células de canza cierto tamaño. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte. La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. el coeficiente de prolifera.Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f.. por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. por Por el contrario.. pueden entrar de nuevo en la homogéneas.5 por ciento para mente la pérdida celular. '. 4. Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica. por metastatización. . feración retrasan el crecimiento tumoral. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos. oscilan entre el 12.retraso sólo es importante cuando el tumor alción. los tres factores de los que acabamos de hablar. con ellos se ha podido determinar en ani.ulas están en ciclo. por el número de células que están en ciclo. y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo. se dan terminar por diversos métodos. 40 E .bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre. La importancia de este ele.Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po. sino que siguen los trayectos vasproliferación. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct. y Disminuye a medida que el tumor envejece. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig.

2). El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido. y una asíntota horizontal. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). entre los que destaca la edad.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. con un punto de inflexión que la divide en dos partes. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico. por lo que el crecimiento se hace más lento. Los tumores de crecimiento rápido son. porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. de diámetro o 108 células. de los llamados antimetabolitos. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. tumores pulmonares. quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen. El TD está influido por diversos factores. más sensibles. Los resultados obtenidos son muy variables. los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula. menor que los bien diferenciados). se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. en general. se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces. 4. 4. En el cáncer de pulmón. B. realmente fecundo. etc. de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil. tumores de recto. 1 cm. La representación gráfica de esta función (Fig. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. Para metástasis pulmonares. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. Se han utilizado para ello tumores cutáneos. y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig. En conjunto. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. 93 Y106 días. se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz.2). Con este fármaco se abrió el campo. con un tiempo medio de 62. a medida que el tumor envejece. En cánceres primitivos de pulmón. En 1947. metástasis pulmonares y ganglionares.

agentes varios y hormonas. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada.BASES FARMACOLÓGICAS. A nivel de los precursores antimetabolitos letc. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4.Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4. antimetabolitos. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2. Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. antibióqcos. -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . alcaloides. el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario. la quimioterapia.Dacarbacina . De esta manera. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes. l. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3.5). aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes. coriocarcionoma. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación. alQuilantes 2. Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación. leucemia linfoide aguda. 3. Por otra parte.Procarbacina . Sin embargo. dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc. transcripción y traslación l. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto. es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. en algunos casos. sola o combinada con otros tratamientos. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo.4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4. Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal.5. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que. a veces.4. Tabla 4. hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue. r .

70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. pérdida de las funciones y muerte.1) -metansulfoniloxialcanos (2. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos. Cuando aparece resistencia. tímina. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia. tales como los antimetabolitos. ulceraciones. La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. (Tabla 4.2) -etileniminas (2. La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa. carboxilícos y tiólicos. que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. etc. pero no con otro tipo de citostáticos. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. en vez de unirse a la citosina). formando un ión carbonio. La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas.3) -epóxidos (2. los ácidos nucleicos. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2. El RNA también puede ser alquilado. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. posteriormente se rompe. Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. bifuncionales y polifuncionales. tanto de las células normales como de las tumorales. . capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales. los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales. las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia. muy reactivos. presencia de formas anómalas). suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación. por este orden. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. en algunos casos. alopecia. azoospermia. capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos. las proteínas y los fosfolípidos. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas. ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA. A nivel celular. dando lugar a mutaciones celulares. a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA. Ambos compuestos. muy reactivos. con la consiguiente pérdida de información genética. formándose una 7-alquilguanina. No se inhibe la síntesis del RNA. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas.

r:= E-< Agent. .r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' ¡ '" I I Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-' ALTERACION DE GEN~~FORMAC10N I I/ NO HAY REPUCACION Del DNA ~ DESTRUCCION DENAD I DISMINUCION O INHISICION DE LA GLUCOUSIS 1 MUTACION-CARCINOGE:NESIS I I AlTERACIONES FUNCIONAlES I . . ~ Protelnes .. /I NO HAY OMSION CElULAR I I I •I MUERTE CELUlAR I• . alquilan....Pollfunclona" i ¡¡.¡ en 1 RNA DNA J \ I r - - ¡ - - - .. . 1---- _ Foafalfpldoa MonofunoloMl.

siendo su indicación menor en otro tipo de tumores. esta disminución de captación no explica por sí sola los in. Indicaciones 2. fraccionada en dosis diarias de 0. La alopecia es muy frecuente.1 mg/kg durante 4 días. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes.CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina.72 . leucemia linfoide crónica y. También se utiliza por vía intracavitaria. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. aunque la absorción por vía digestiva es posible.PRINCIPIOS B. Dosificación Se produce toxicidad hematológica.1. la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. 2.1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. entre los tumores sólidos.Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. comprimidos de 50rng.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg. ciclofosfamida. puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas. pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. . El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. 2. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales. por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución. La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida. Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación. Debe inyectarse en las cavidades. También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin.5-1 min. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena). Raramente se produce diarrea. sin embargo.1. linfomas no Hodgkin. con obstrucción intestinal secundaria. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia. Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena. Administración Se utiliza por vía intravenosa. en comparación con los sistemas celulares no resistentes. principalmente a nivel de la serie blanca. Toxicidad ". la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. después de vaciar el derrame. sarcolisina y clorambucil. formando parte del esquemaMOPP. de mama y de ovano.

africana es sumamente eficaz. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. 2. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma. . A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. con polaquiuria. Administración Habitualmente por vía oral. afecta fundamentalmente a la seria blanca. leucemia linfoide crónica. leucemia linfoide aguda y mieloma. relacionadas con las necrosis tubulares. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre. La alopecia es una complicación muy frecuente. tales como artritis reumatoide. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. pudiéndose alcanzar su curación. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. llegando a producirse una intoxicación por agua. que son los compuestos activos.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. los de 1000 mg. intramuscular y oral. viales de 100 mg. Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. con aparición de oliguria. de mama y de ovario. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg. hiperdensidad urinaria. se obtiene acroleína y fosforamida. debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena)._ Hidroxiciclo. En el linfoma de Burkitt. No debe olvidarse que. En efecto. los cuales son irritantes. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos.1. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. hiponatremia y edema. variedad. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida. administrando dosis elevadas. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular. Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. náuseas y diarreas.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. Los síntomas son los propios de una cistitis. particularmente después de la administración de dosis altas. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. y se han descrito lesiones cardiacas. por un proceso no enzimático. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos. . El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical.

La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar. Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa. La afectación más importante es la de la serie blanca. es la pauta normal en un tratamiento intermitente. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom. Administraci6n Por vía oral. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco.2-0. 2. y de 0. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera.3 mg/kg por día como dosis de choque. Indicaciones Es variable. preferentemente los linfocitos. Los tumores testiculares y ováricos. Dosificación Es variable. se ha recomendado la administración de 0. ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide. las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica.1. se recomienda administrar como dosis de ataque 0. .2-0.5 y 2 mg. de aparación gradual y fácilmente reversible. repetida cada 6 semanas.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2. Toxicidad Fundamentalmente hematológica.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días. y en menor . los vómitos. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. siendo empleado en el mieloma . náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan. ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal. Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama. Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos.3 mg/kg por día.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. Presentación Por vía oral.2. Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg. 2. de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día. De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma. Dada su afinidad por los linfocitos. A nivel bematológico se produce pancitopenia. Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día.

Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. También responden a este fármaco los tumores de próstata. que resultó ser normal. pulmón etc.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración. subcutánea. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas. es frecuente la aparición de amenorrea. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana. páncreas. La absorción gastrointestinal es irregular y escasa.6 didesoxi-D-manitol). Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso. etc. riñones. de posible origen alérgico.) y la aparición de un segundo tumor. con posterior organización de ésta.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local. Ha sido descrita una reacción dérmica. La sintomatología descrita. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo. intramuscular.6 didesoxi-l. Toxicidad 2. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. frecuente durante el tratamiento. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón.3.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. cuello del útero.6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. púrpura y posteriormente hemorragia. Presentación Ampollas de 10 mg. 2. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. La presencia de la coloración oscura junto con astenia.AGENTES ALQUTI. oral e intracavitaria. probablemente de origen alérgico. con aparición de eritema y vesículas. Como todos los agentes alquilantes. Administración Puede administrarse por vía intravenosa. R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida. consistente en tos no productiva y disnea progresiva. .. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas. La vía habitual es la intravenosa. En aplicación intrapleural. hizo que se investigara la función suprarrenal. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. Con dosis altas aparecen petequias. los melanomas. Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis.ANTES 75 grado a la trombocitica. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. es debida a la exudación intraalveolar de fibrina. En cuanto a la toxicidad endocrina. y la inyección subcutánea es dolorosa.

continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. Administrándolos a dosis bajas. con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas. RNA Y proteínas. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. con neutropenia. cambios en la pigmentación cutánea. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. fibrosis pulmonar y displasias celulares.4. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. anemia y plaquetopenia. de cabeza y cuello y de pulmón. se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. Tienen una vida media plasmática corta. inhibiendo la síntesis de DNA.1 Dibromodulcitol No está comercializado.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes . Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante. poseen un mecanismo de acción citocida similar.4. no existe resistencia cruzada entre ambos. Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas. siendo frecuentes las trombopenias. I 2. Administración Por vía oral. . como el resto de los agentes alquilantes. linfopenia. Pueden presentar toxicidad renal. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. aunque la alquilación parece ser la más importante. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas. Administración Por vía oral. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos. produce amenorrea. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. -250 mg/m2 diarios durante 3 días. De manera general. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica. Con menor frecuencia que el busulfán.2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg. Toxicidad 2.

al ser la bilis muy rica en ellos. ALMIRALL®) CCNU 2. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 . La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3. melanomas. cerebrales. Como manifestaciones de toxicidad digestiva. 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. neuritis óptica. . y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. hiperpigmentación. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas. disfunción ren~. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas. melanomas. mielomas.5. Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca. cerebrales y digestivos. Toxicidad 2. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma. 50 Y 100 mg. Indicaciones Por vía intravenosa. ováricos. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). pulmonares. La toxicidad es retardada. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas. Administración Presentación Por vía oral. 2. a y 4. que requieren tratamiento con antieméticos. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU. se puede producir alteración de la función hepática. Por vía oral.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10. Frasco disolvente de alcohol absoluto. a semana. Otras alteraciones posibles son: alopecia. son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. la recuperación suele ser total en la 6.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos.2 CCNU (LOMUSTINE®. cánceres de pulmón. se apl1ca muy lentamente (45 min.AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica.5. sarcomas y leucemias agudas. la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. a.5.

Presentación Viales de 100 y 200 mg. en los tumores carcinoides. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito. forma. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. sarcomas de partes blandas y linfomas. de esta. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina. en tumores digestivos. No está comercializado. I Escasa toxicidad hematológica. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes. zumbido de oídos. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. aunque con menor eficacia. Presentación Por vía intravenosa. malestar general. También se ha usado. pero su absorción es irregular. . . Administración Por vía intravenosa. Toxicidad Dosis de 1-1. a veces se presenta al terminar el tratamiento. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. con mialgias. escalofríos.5 g/m cada 2 semanas. puede administrarse también por vía oral.6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. Toxicidad hepática y renal. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas. no son afectados por el metabolito natural. La toxicidad hematológica es escasa. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. 2.4. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes.5. etc. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. disuelto en suero glucosado al 5 por 100. También se ha usado. a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. que puede progresar hasta el fallo renal agudo. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas. en asociación con otros fármacos. Indicaciones Viales de 1 g. Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal.

). etc. intramuscular. «curativo». se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales. En este momento no se puede hablar de una dosificación general. por otra. sobre todo cuando se administran dosis altas. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula. mama. -Antipirimidínicos. subcutánea.5 g/m 2 . Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. a razón de 2. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados. prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral. sus metabolitos activos. Se ha llegado a emplear 7. El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. Dosificación 3. impidiendo. respectivamente.ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato).·intravenosa. -Antiglutámicos. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos. en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. La absorción intestinal es buena. Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. se clasifican en: -Antifólicos. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos. Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg.1.5 mg.5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas. pulmón. -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa. La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. ovario.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz. Cuando la dosis es alta. y en tabletas de 2. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7. intraarterial e intrarraquídea. . -Antipurínicos. N-lO YNS-lO. Administraci6n Puede administrarse por vía oral. Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). testículo. si bien menor que por el resto de las vías. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico. la síntesis del anillo purínico y.5 mg por cada cm3 de solución. por um parte. Sin embargo.

Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. por otro. fibrosis periportal y cirrosis. puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA. -A nivel hepático. infiltración grasa. tales como cefaleas. digestiva. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina). y menos aún la afasia.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma.2. La eliminación se efectúa por el riñón. produce leucopenia. escasa en las células tumorales.y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. leucoencefalopatía.6 M durante 48 horas o 10. 10 . bloquear los túbulos renales por precipitación.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas. El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX.s M durante 24 horas. El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición. dando lugar a insuficiencia renal aguda.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. -La 6 mercaptopurina (6-MP). El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina. son potencialmente mortales. genital. síndrome de Guillain-8arré y convulsiones. La consecuencia final es. . -Por su analogía con el ácido inosínico. son poco frecuentes. diarrea. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación. concentraciones en plasma de 10. plaquetopenia y anemia macrocítica. El aumento de la diuresis. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. previa transformación en 6-tioguanina. por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis. -Pérdida de apetito. necrosis. malestar general y fatiga. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico.y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. -Las ulceraciones en mucosa bucal. -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO. el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina. hemiparesia y coma. al incorporarse transformada en 6-tioguanina.. -Las manifestaciones de toxicidad neurológica. vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden.7 M durante 72 horas. cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. etc. 3. impediría la replicación del DNA. capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa. así como el rash cutáneo y la alopecia. la muerte celular. Gran ·número de órganos. convertida en el ribótido 6-MP-RP. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol). 3. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina).

con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases.ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco. . Otro mecanismo propuesto es. 3. los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato. y la alopecia. que puede integrarse en el DNA. La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas.2.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL. La toxicidad hepática no es infrecuente.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas.3 Antipirimidínicos 3. probablemente. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa. Este mecanismo de ac- . pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular. Indicaciones Principalmente hematológica. EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5.3. Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco.de proteínas anormales y. Al igual que la 6-mercaptopurina. la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina.5 mg/kg. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba. Dosificación Comprimidos de 40 mg. La principal diferencia parece ser la no incorporación. 3. del ácido 6-tioguanílico al DNA. Indicaciones Por vía oral. Administración Dosis diarias de 2. por motivos desconocidos. siendo más raros los vómitos y náuseas. Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina. La vida celular es compatible con este DNA anómalo. Presentación Comprimidos de 50 mg.Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA. con producción . al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido. Presentación Por vía oral. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. Administración la 6-mercaptopurina.

donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa. Pomada al 5 por lOO. Ampollas y cápsulas de 250 mg. Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@). Indicaciones Para actuar como antitumoral. Esta transformación se realiza en tres etapas. con aparición de úlceras precedidas de dolor. La toxicidad dérmica. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. con leucopenia y plaquetopenia.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. -Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa. sin sobrepasar 1 g/día. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. Administración 3. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. compitiendo con el sustrato natural.2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. citidintrifosfato. ésta es la acción citocida más importante. pulm6n y ORL. es más rara. La afectaci6n mucosa.5 mg/kg cada 2 días. Por otra parte. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. con fotosensibilización y cambios de coloración. Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. con vómitos. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas. náuseas y diarreas.3. La toxicidad digestiva.Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa. Presentación Hematológica. . La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada. la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa. con dosificaciones muy variables. particularmente de la desoxicitidinquinasa. síndrome extrapiramidal. no es infrecuente. pero esta dosis es bastante t6xica. -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. intraarterial y digestiva. Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. como tampoco 10 es la alopecia. continuando luego con 7. conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato. es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento. . forma parte de múltiples esquemas terapeúticos. Otras indicaciones menores son los tumores de ovario. somnolencia y nistagmo. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días.

hasta una dosis total de 0.5 mg.ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4. Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . se inhibe la síntesis de RNA. particularmente de la mieloide. Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA. unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. se extraen de diversas cepas de Streptomyces. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. . 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas. Viales de 0. siendo menos frecuentes los vómitos. El más afectado es el RNA ribosómico. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. Su mecanismo de acción es muy variado. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. como consecuencia de ello. nauseas. Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. Debe ser diluido previamente en 1.075 mg/kg.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular). con leucopenia y plaquetopenia. Dosificación La dosificación clásica es de 0. La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas. intrater. ulceraciones y alteraciones hepáticas.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua. Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días. La mejor conocida y más empleada es la D. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula.5-2 mg/día. Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos. Administración Estrictamente intravenosa. l cm 3 de agua estéril. que se obtiene de Streptomyces parvulus. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes. caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras.

Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. ovario. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. B y e pero sólo se emplea el último.01-0. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo. Su estructura química es compleja. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. etc. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis.015 mg/kg por día durante 5 días. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente. Histológicamente. sarcoma de Kaposi. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. mama. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. pero raramente ocurre al revés. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes. A. de manera análoga a los agentes alquilantes. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas. La toxicidad limitante es la hematológica. es necesario recordar que los efectos de . yen la leucemia mieloide crónica. Raramente se utiliza como fármaco único. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. tumores testiculares. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados. escindirlos y repararlos. con formación de iones carbonio. La unión puede ser monofuncional o bifuncional. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. Se ha descrito la aparición de eritema. Presentación Viales de 2 mg. la aetinomicina D actúa sobre las tres series. Indicaciones 4. La alopecia es frecuente. pulmón. Hay tres tipos de mitomicina. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. un grupo carbamato y una dihidroquinona. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. ORL. capaces de unirse a las bases del DNA. Administración Por vía intravenosa. enfermedad de Hodgkin.

La fibrosis pulmonar. tiroides. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® . Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos. Toxicidad Es común para ambos fármacos. tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. también es importante. impidiendo la síntesis de DNA. Los vómitos. náuseas. linfomas. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA. como ocurre con la actinomicina D. mediante la formación de puentes de unión estables. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis. Su extravasación produce necrosis local. la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula. impidiendo la síntesis de RNA. En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas.4-0. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena. sarcomas óseos y de partes blandas.5 mg/Kg cada 3 o 4 días. Administración 4. vejiga. ovario. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles. y viceversa. cánceres de mama. impide la separación de la doble hélice de la cadena. por último.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes. Es eficaz en leucemias agudas.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales.8 mg/Kg. y un aminoazúcar. pudiendo continuar luego con una dosis de 1. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. próstata. etc. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. tumores infantiles. Se produce toxicidad hematológica que afecta a. testículo. evitando la replicación del DNA. fundamentalmente a la serie blanca. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días.6 y 0. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. pulmón. Adriamicina®: vial de 10 mg. La leucopenia máxima aparece de .3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® . Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. cabeza y cuello.las tres series. por alteración de las membranas. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. el mecanismo de actuación es triple. Como consecuencia de lo expuesto. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0. podría ser el principal mecanismo de resistencia. la daunosamina.3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días.' aparato digestivo.

°. es frecuente. Mecanismo de acción No es conocido completamente. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. con alteración de la onda T y del segmento ST. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca. extraído de S/reptomyces plica/us. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas..9 cm 3 de agua destilada. con urticaria. de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos. Finalmente. edema pulmonar. hay que mencionar las alteraciones cardiacas.tgjKg cada 2 días. 4. que son las más importantes. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento. Este fármaco es inactivo por vía oral. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. Las alteraciones digestivas comprenden vómitos. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100. Al igual que ocurre con la actinomicina D. náuseas y a veces diarrea. la normalización suele ocurrir en el día 21. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. Las causas de este proceso son complejas. etc. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días. Debe disolverse en 4. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. Presentación - Ampollas de 2. Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. la aparición de aftas. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. hepatomegalia. inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. evitando la síntesis del RNA.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano. Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. disminución de las mismas.5 mg. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia.86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. de rápida evolución hacia la muerte. Su extravasación produce dolor y reacción local. congestión venosa. alteraciones . así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina. Administración Por vía intravenosa. disnea.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. toxicidad capilar. fiebre y anafilaxia.

con aumento de las transaminasas y LDH. irritabilidad y letargia). Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia. esclerosis.VII. o bien 15 VI en días alternos desde el principio. con hiperpigmentación. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis. Los carcinomas epidermoides de vulva. V. La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas. intraarterial e intracavitaria. taquipnea y tos no productiva. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. edema. Dosificaci6n Es muy variable. testículo y en los linfomas. palmas de las manos y plantas de los pies. ulceraciones. intratumoral. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus. con aumento de la urea y creatinina en sangre. por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal. intrave- . La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. Histológicamente hay colapso alveolar. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. consistente en cambios de coloración de la piel. caída de uñas. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. Indicaciones 4. Interaciona con el DNA. Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. pulmón. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática. superficie de extensión del codo. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. X. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. etc. Afectación hepática. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. Es muy frecuente la afectación dérmica. Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis.5 veces superior al de los tumores que responden. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. nosa. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. Toxicidad renal. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). cuello del útero. Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. Administración Por vía intramuscular. hipocalcemia e hipofosfatemia. ulceraciones. También se han descrito estomatitis.

1. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. entre polimerización y despolimerización. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. Durante la metafase aparecen los dos centríolos.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. La aplicación tópica se realiza mediante po- . Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. 5. de un peso molecular aproximada de 120000. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso. dando lugar a dos nuevos núcleos. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. otras van hacia cada cromosoma. -Alcaloides de la vinca. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo. S.que se conoce como radiaciones del áster. uno en cada extremo de la célula. Administración Las fibras que parten de los centríolos. De cada centríolo parten una serie de fibras. finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. colchicina. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. formando complejos tubulina-colchicina. formando el manto del huso.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. uno de ellos. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. la. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. disponiéndose los cromosomas entre ambos. pero no la despolimerización. impide la polimerización. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico. axial del huso.

el ácido trimetilcolchicínico. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. RNAy DNA. Adriamicina~ y alcaloides de la vinca. entre los tumores sólidos. La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca.20 mg/kg.2-0. confusión mental.4 por 100. Dosificación 5.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. La toxicidad oeurológica es central y periférica.05-0. tumores infantiles y sarcomas.° y 9. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0. Sin embargo. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local. alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes. leucemias crónicas y mielomas. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® . etc. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). enfermedad de Kaposi. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. la síntesis de proteínas. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior. etc. que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. trombopenia. estomatitis. Vincristina: viales de 1 y 5 mg. Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D. ORL. trastornos psicóticos. la principal manifestación es la arreflexia. ORL. Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. A nivel periférico. es eficaz en el cáncer de mama. Vincristina: 1. en mayor o menor grado. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. pulmón. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica. cánceres de mama. pulmón. En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase. La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. otras manifesta- . formando complejos tubulina-vinca.4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. convulsiones. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. en dosis diarias de 0. Administración La leucopenia. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir. testículo. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro .1-0.

Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas. paresia del motor ocular común. testículo. son bastante frecuentes. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. Toxicidad No está completamente aclarado. Uno de ellos. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas. y que producen roturas en la cadena de DNA. linfomas Hodgkin y no Hodgkin.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. hepatomas. que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. No parece haber interacción con la tubulina y. y su actividad terapéutica es muy escasa. puede presentarse alopecia. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. así como la alopecia. cuyo meca- . Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días. comprende leucemias mieloides. el VP-16 y el VM-26. Los vómitos y las náuseas. VP-26: ampollas de 50 mg. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. hiperestesia corneal. 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. Dos derivados semisintéticos. broncospasmos e hipotensión. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. escalofríos. pérdida de fuerza y tono muscular. etc. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). Indicaciones 5. Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa.3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. la podofilotoxina. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio. La afectación de los pares craneales es más rara. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. parálisis facial. por lo tanto. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana. RNA Yproteínas. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. Ambos se disuelven en suero fisiológico. repitiéndola cada 3 semanas. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. etc. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre. fue utilizado como agente antitumoral. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. hipotensión postural y dificultades para la micción.

6. no se sabe. Indicaciones 6. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas.es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. La central se manifiesta de forma variable. máculas. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869. mencionaremos sólo los más importantes. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana. tumores de sistema nervioso central. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. la recuperación es lenta. Afecta a la serie blanca. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. como se ha observado experimentalmente. sin embargo. crisis de enrojecimiento y sudoración. na.. náuseas. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. se obtuvo la procarbacina. Se produce azoospermia. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. Mecanismo de resistencia Es desconocido. responsables del efecto antitumoral. de roturas en la cadena de DNA. Toxicidad Parece que. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. no son frecuentes. la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. presentaban actividad antitumoral. Administración Por vía oral. qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. La toxicidad limitante es la bematológica. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria. siendo más rara la plaquetopenia. La toxicidad neurológica es central y periférica. No hay resistencia cruzada con otros fármacos.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos. rash. El peróxido de hidrógeno sería responsable. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. artralgia. Son frecuentes los vómitos. Presentación Es múltiple. Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico. desde una ligera depresión hasta el coma. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco. diarreas y estomatitis.

náuseas. que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . Administración Por vía oral. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. a y 4. perdiendo iones cloro. cáncer de mama. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. A nivel dérmico. tales como depresión. etc. cérvix. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. No funciona como agente alquilante. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg. riñón y pulmón. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal.. tumores de ovario. la suministra directamente el National Cancer Institute. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. El nadir ocurre entre las semanas 3. hiporreflexia. Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. que consiste principalmente en leucopenia. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina. parestesias. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. PLACIS®) 6. NEOPLATI~. Las náuseas. La leucopenia es relativamente frecuente. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. se han descrito megaloblastosis en la médula ósea.92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg. Aunque con poca frecuencia. confusión. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM). Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. 6. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. La Hexametilmelanina~ no está comercializada. a semana. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. menor eficacia ofrece frente a linfomas. La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. A dministraci6n Por vía oral. dolor y diarrea. y colon. Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. cabeza y cuello. a y la recuperación. con vómitos. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. anorexia.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas. debilidad muscular. en la 6.

en forma de neuropatía periférica. aparato digestivo.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias. con taquicardia. tales como tripsina. y de los sarcomas y linfomas. que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días. es bastante frecuente y en algunos casos irreversible. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles. La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse. Presentación Viales de 10000 V. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. vejiga. El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa. bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. ovario. después de la administración de L-asparaginasa. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis. ORL.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. ede- mas. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. por otra. Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. próstata. . es bastante frecuente. mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. la asparagina desaparece del suero. La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. cérvix. . Presentación Viales de 10 y 50 mg. etc.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina. Administración Por vía intravenosa. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. hipotensión. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas.0 • La hiperuricemia. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas.no administrándolo a pacientes que tengan más de 1.1. quimiotripsina y lipasas. con necrosis aguda y dilatación. . tales como trastornos cardiacos y hepáticos. El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. Se diluye en suero glucosalino. En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. La neurotoxicidad. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores. Son muy raras otras alteraciones. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa. 6. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. por una parte. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos.

dolor. que habitualmente son de tipo urticarial. fosfatasa alcalina y bilirrubina. edema de glotis. etc. A veces se producen plaquetopenias. la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. Se ha propuesto. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. Para ejercer su efecto fisiológico. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. náuseas y anorexia son frecuentes. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. Los vómitos. VII. alucinaciones y depresión. repitiéndola 9 veces. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. entre la hormona y su receptor . elevación de amilasas. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. Nos limitaremos . Toxicidad Por ser una proteína. las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. La toxicidad hépatica. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. SGPT. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. taquicardia. La ovariectomía. confusión. se manifiestan por somnolencia. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada.I/Kg durante 28 días. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. VIII. su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. Estos receptores. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock.94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. así como la fiebre. de la disminución de asparagina y ácido glutámico.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. Las coagulopatí~s son frecuentes. se manifiesta por aumento de SGOT. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. A grandes rasgos. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. Hay que. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. linfopenias y granulopenias. este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. y de la retención de la bromosulftaleína.. al menos en parte. probablemente. etc. hay disminución del fibrinógeno. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. así como alteración de los factores V. la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma. y IX de las coagulación. regulando la producción de otras hormonas. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión.

mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas.HORMONAS 95 1. 3. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig. 7. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas. Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos. El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina. 4. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral. Síntesis de mRNA y rRNA. hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. es lo que ocurre con la testosterona. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas. H . 4. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas. y por otro actua- . 6. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina.1 Hormonas esteroideas 7. aunque parece corresponder a las histonas.3.. nas. suprime la acción citocida de los glucocorticoides..---+-1~ H + R HR t t Fig. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas. aún poco conocidas. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones.1. Entrada en la célula. 4. La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad. por un mecanismo poco conocido. que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo.. 7. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce. los cuales.3). 5. 2. se establece una fuerte unión. que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí. la síntesis de nuevos m-RNA. Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor.

Localización metastásica. prolongar el tratamiento o. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. en casos excepcionales. Administraci6n Por vía óral. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios. utilizar fenotiacinas. seguidas de las viscerales y las óseas. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. con objeto de que ceda. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. d. Aun en . se evitará. Edad. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. Como terapéutica del cáncer de mama. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. por término medio. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. En general. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. En el carcinoma de próstata. bastante frecuente en mujeres jóvenes. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. Intervalo libre. b. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. por ello. la dosis habitual es de 15 mg/día. La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a. En el tratamiento de las náuseas y vómitos. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. Intervalo después de la menopausia. vómitos y anorexia. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. Indicaciones es la respuesta. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. practicar un curetaje. alcanzan un 80-85 por 100. siempre que sea posible. c.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). Dosificaci6n En el carcinoma de mama.

aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. La retención de sodio yagua. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. Los edemas en las piernas. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. c. Administración Por vía intramuscular. etc. puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento. a veces no aparece edema. son frecuentes. por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos. no siendo normal que suceda posteriormente. que no tiene trascendencia clínica. y la prolactina.). mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. . En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos. En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. estreftimiento. es la regla. han sido propuesta varias teorías: a. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. b. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. etc. d. favorecidos por trastornos previos de la circulación.1. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos. es muy frecuente la presencia de flujo. cara. 7. aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. corticoides. de difícil tratamiento. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. calcitonina. Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva.). Por esta razón. todo paciente sometido a terapia estrogénica.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. Por último. En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa. Cuanto mayor sea la edad del paciente. poliuria.2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. etc. mientras que en el hombre la ginecomastia. mitramicina. se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. hiperhidratación. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. con administración de diurético en caso necesario. debe seguir una dieta pobre en sal. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral.

Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a.n tejidos blandos y viscerales. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. d. Hirsutismo. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito. .98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria. /. Cambios en la piel. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. Cuando se produce. Aumento de la líbido. e. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. La hipercalcemia es otra complicación importante. producida por un edema de las cuerdas vocales. Tratamientos anteriores. Aparece distribución masculina del vello. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. Cambios en la voz. que se manifiesta por: a. que sumados dan lugar al aumento de peso. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. Es muy frecuente la sensación de euforia. Estado menstrual. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. d. Cambios en la complexión. se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. b. seguidas de las óseas. Es proporcional a la duración del tratamiento. Intervalo libre. si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo. Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. Es una alteración bastante frecuente. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. aunque casi nunca de forma completa. Sin embargo. Administración Por vía intramuscular. c. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. Localización metastásica. Al igual que sucede con otras hormonas. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. Aparición de acné. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. 25-50 mg/semana. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. c. Alopecia. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. b. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica. La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores.

A nivel general. endometrio. rifión y ovario. ganglionares y óseas. b. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos. gonadotropinas. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. en el caso del Farlutal®. Interfieren con los estrógenos. Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150.1. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos. por otro lado. En el momento actual. Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®.y por OtlO como controladores de otras hormonas. Dosificación 1000 mg dos veces por semana. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. Por un lado actuarían a nivel celular. ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. d. inhibiendo la acción de éstos. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. próstata. con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta. solos o asociados a otras hormonas. existe un incremento de .HORMONAS 99 7. Localización de las metástasis.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores. f. Administración Por vía intramuscular. Dosificación. habiéndose propuesto una actuación múltiple. Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica. Citología vaginal. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. En el tratamiento del carcinoma de próstata. y oscila entre el 9 y el 57 por 100. también pOi ía oral. a. siendo notablemente inferiores en las viscerales. los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. e. sin embargo. Edad. c. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. Intervalo libre. Administración Por vía intramuscu 1 r y. Tratamiento previo. los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. 500 Y 1000 mg.

7. Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. En ambos casos pueden originar. Localización de las metástasis. como son la prednisona. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. pulmonares y en vagina móvil. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor. Toxicidad a. vómitos y dolor abdominal. debilidad muscular con temblores.1. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. hepáticas y abdominopélvicas fijas. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. siendo peores en las ganglionares. si bien las respuestas. antiinflamatorios y euforizantes. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. así como síntomas cushingoideos. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). Como fármacos inmunosupresores. Intervalo libre. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica. b.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. d. En el tratamiento con progestágenos. En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide. sudoración. c. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden. Citología vaginal y constitución. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. según las dosis administradas. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. sobre todo después de varios meses de tratamiento. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. probablemente sea múltiple. Lugar de origen e histología del tumor. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. hipercalcemia. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. No obstante. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. están claramente influenciadas por las dosis administradas. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. etc. al igual que ocurre en el cáncer de mama. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. e. Tratamiento previo. etc. Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta. aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. pérdida hemorrágica por vagina. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico.

los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. Administración Por vía oral. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. aumento de peso. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. entre 40 y 120 mg/día. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. En cuanto a las leucemias. aunque de escasa duración. . En el mieloma. no ha sido aún bien establecida. viales de 8. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. Inducción de diabetes. pérdida de potasio. Dosificación Depende del proceso a tratar. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. 20. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama. 40 Y250 mg. Administración Por vía oral. intravenosa e intracavitaria. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama. Psiquiátricas. retención de sodio con posibilidad de edemas. Aparición de úlceras. Dosificación Depende del proceso a tratar. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. Metabólicas. el mieloma y el cáncer de mama. b. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta. Gástricas. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. Prednisolona I (DACORTÍN H@. En el momento actual.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. con riesgo de hemorragia y perforación. Toxicidad Por vía oral. con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. según los autores. hay. las remisiones completas son excepcionales. a. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. c. los linfomas. enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. etc. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. linfomas y mielomas. intramuscular. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos. se las puede clasificar en agudas y crónicas. intramuscular e intravenosa. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. Psicosis y euforia. Dosificación Variable. Administración aguda infantil.

hipertricosis.). se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. suele responder mal. c. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas. Nafoxidina Este compuesto no está comercializado.1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. Receptores. etc. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg. la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. seguidas de las óseas y las viscerales. cuello de toro. antiprolactínicos y antisuprarrenales. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. no esteroideos. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. Y por lo tanto de la mitosis. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples. Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. al igual que la afectación hepática. siendo el tamoxifén el más utilizado.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. endometrio.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. Localización metastásica. cara de luna llena. d. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior. y en el melanoma con escasa respuesta. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. así como las pleurales. Administración Por vía oral. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama. comprenden antiestrógenos. Administración Por vía oral. antiandrógenos.2. b. el tamoxifén y la nafoxidina. Estado mestrual. Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia. La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA. a. . aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. Dentro de estas últimas. Tratamiento hormonal previo. Como consecuencia de ello. próstata. estrías. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol. Por último. presentan una buena respuesta. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. se administra por vía oral. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos. 7.

los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas. con disminución del dolor. el tratamiento empleado. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta. en algunos casos aparece ginecomastia. en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. entre 200 y 300 mg/día. que ceden al continuar el tratamiento. menos frecuentemente. Estos efectos son temporales y re- . Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis. son reversibles tras la supresión del tratamiento. b. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a. relativamente frecuente en pacientes ancianas. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. Preparados y dosis. repartidos en dos tomas. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares. Administración Por vía oral. ciproterona. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI. además. por su acción progestacional. náuseas. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día.2. las fosfatasas y las masas tumorales. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. por mecanismo enzimático. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. e. Las alteraciones visuales. Dosificación Variable. el hígado y la próstata. También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. inhiben la acción de las gonadotropinas. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. Toxicidad 7. inhibiendo la 5-a-reductasa. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. los niveles de andrógenos. Algunos antiandrógenos. alteraciones visuales y hemorragia vaginal. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. El tamoxifén produce vómitos. c. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. náuseas y vómitos. con una duración media de respuesta de 9 meses. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante.

Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. Administración Por vía oral. muy escaso.2. Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina. Toxicidad Comprimidos de 2.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento.2. .4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario. Toxicidad Es moderada. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas. Como consecuencia de ello. 7. rol en pregnenolona. En el cancer de mama.5 mg. han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. estrógenos. Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal. Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas. andrógenos y aldosterona. del propio tumor y de la medicación administrada. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. aparecen vómitos. hipotensión y somnolencia. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. ataxia. síntomas dispépticos. Administración Por vía oral. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona.

modificándolas de acuerdo con la tolerancia. con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares. Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes. Necesita una ayuda importante. Necesita ayuda ocasionalmente. pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades. 10-20). Grados O Características del enfermo Activo. Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky. Capaz de realizar sus propias necesidades. Incapacitado. 50-60). II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles.7.). Tabla 4. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky. Ligeros signos y síntomas de enfermedad. valorando una serie de factores. etc. dependientes del enfermo 1. Signos y síntomas de enfermedad más marcados. Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. SO 70 60 50 40 30 20 10 O . La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico. Sin embargo. En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. Tabla 4. 1. Ligera restricción de la actividad. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky.8.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido.2 Edad En general. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. Requiere cuidados médicos frecuentes.1 Estado general Es un factor muy importante. 70-S0).7 y 4. Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. . como para establecer el pronóstico. peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia. no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. necesita ayuda y cuidados especiales. Estados de salud (criterios de Kamofsky). Incapaz de valerse por sí mismo. como antes de la enfermedad (Karnofsky. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4. 90-100). tanto para valorar el tratamiento. en pacientes ancianos. La hospitalización es aconsejable. Muy grave. tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. sin toxicidad importante. Incapacidad de cualquier actividad normal. si bien la muerte no es inminente. 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky. Ambulatorio.8). Totalmente incapacitado. 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. Capaz de desarrollar una actividad normal. tales como el grado de sensibilidad del tumor. Moribundo. Muerte. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. 30-40). En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos). por el peligro que supone su escasa reserva medular. Estados de salud (criterios del ECOG). No hay signos ni síntomas de enfermedad.

la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. náuseas. es causa frecuente de infecciónes. 1. por ejemplo. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico. v9mitos y diarreas. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas.5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. y curación de las enfermedades neoplásicas. de metotrexato. esta inmunodeficiencia. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. tratamiento con inmunosupresores. etc. la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. potentes inmunosupresores. La respuesta al tratamiento con citostáticos. Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo. etc. esófago. aún no completamente conocido. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. etc. las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta. modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. laringe.. No obstante. Los fármacos antítumorales son. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. desarrollo .3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado). síndrome de ataxia-telangiectasia. que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. si es necesario. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. en su mayor parte. si son importantes. en la génesis. Por otra parte. Las infecciones localizadas. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción.). las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® .). Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición. Así. unida a las alteraciones de la piel y mucosas. La cirugía es inmunosupresora. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema. Al plantear un tratamiento antitumoral. las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida. la diabetes descompensada. hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. En los pacientes neoplásicos. optando incluso. estómago. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich. La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente.

pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. por desesperanza y por los tras- . La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones. alteraciones dentales. 2.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. son.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente. sólo una buena información sobre la enfermedad. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. la quimioter~pia y la combinación de ambas. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz. etc. produciéndose intensas y graves pancitopenias. tornos tóxicos que la medicación conlleva. etc. en general. Todo ello. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales.. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular. Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune.FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia.6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. falta de saliva. necesidad de ayuda en el trabajo. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales. el prónostico. «santuarios». 2 Factores dependientes del propio tumor La localización. Además. En estos casos. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. pérdida del gusto y el olfato. etc. para que el paciente pueda. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización.). al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. por su parte. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral. Los tratamientos previos. 1. otros linfomas. desplazamientos. donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas. en los que la quimioterapia es poco eficaz. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales. La radioterapia. consigue evitarlo. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. etc. Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta. Los más negativos son la radioterapia.

3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia. Además. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. y la biología del tumor que se va a tratar. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. por lo que son denominados «especificos de fase». sin embargo. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. Desgraciadamente. del coeficiente de proliferación. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos. es decir. por ejemplo. sobre todo. este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. 2. cuanto menor sea el tamafto del tumor. Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. por el contrario. en los tumores grandes la probabilidad es escasa. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. por lo que se las denomina «específicos de ciclo». El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla. y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales. -Grupo III. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. el porcentaje de muerte celular es constante. por la disminución del coeficiente de proliferación. Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. Así. las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales. -Grupo II. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. fundamentalmente. Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. . tanto para las células tumorales como para las normales.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. los fenómenos de resistencia y toxicidad.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. aunque aumenta con el crecimiento del tumor. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo. La duración del ciclo celular es relativamente constante.

Parece lógico pensar que lo ideal prolonga.que están sin aclarar todavía.o. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida. na. con in. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi. Sin embargo. sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. yor número posible de células en fase sensible. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo . tal como el citosinarabinó. en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada. con objeto de que alcancen el ma.trarse el agente ejecutor. o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia. al menos. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes.se consigue una gran destrucción celular (Fig.4. porque el intervatentes. Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. por ejemplo. es más eficaz Así pues.9). La sarcolisi. rio. en la mayoría de los casos. Tabla 4.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve. sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia).cutor no tenga la duración adecuada. do con los estudios realizados en el laborato.9 3. Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas . administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase. se ignora asiespecífico de fase. Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente.1 Poliquimioterapia 3. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo. En el resto. nicas a este tipo de fármacos. Si la duración del tratamiento se cronización.nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. así.mismo cuánto duran las concentraciones de sido. la duración En efecto. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi. el trataperfusión. Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. fármaco específico de ciclo.1. de que. Al terminar el efecto del citosOtros tático.4). de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella. es im. su toxicidad es no se sabe. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci.ciente.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111. deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico. de acuer. las células clonogénicas entran en ci.miento sincrónico tiene ventajas indudables.

porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales. -El dolor y su tratamiento. cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. No obstante. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general. tanto médica como psíquica. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento. aunque. Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado. De modo esquemático y para facilitar la exposición. 1 Aspectos generales 1. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. -Aspectos psiquiátricos. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad. 116 . por otra parte. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. insistimos. oncólogos o no. terapia de apoyo o terapia de sostén.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte.

unido a la índole radical de la cirugía oncológica. En los carcinomas sólidos. radioterapia. Como es bien sabido. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. etc. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. y de las distracciones y paseos necesarios. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras.) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . al menos en cuanto a la producción de infección. provocando ulceraciones bucales. a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. dolor y hemorragia. donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta. quimioterapia). como los de localización esofágica y gástrica. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas. las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan.). sedantes. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad.ingestión de ali- . alcohol). provocan anorexia. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. además. la hipoproteinemia. etiológicamente. como los de la actividad oral. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. Patología asociada. Por otra parte. así. etc. puede cesar la secreción de saliva. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada. mandibulectomía. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. Por último. El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. Dentro de estas alteraciones físicas generales. así. caries y micosis. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. Tratamiento. muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. en ciertos tumores. se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que. de un medio aireado y limpio. Hay que tener en cuenta. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento. etc. estimulantes del apetito. responde al estado tóxico que origina el tumor. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. Tratamientos realizados. obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. en los enfermos colostomizados. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer. cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. lo cual. Los tratamientos a base de quimioterápicos.

y más raramente necrosis óseas.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t . conexiones. En estos casos. La cirugía.). tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. etc. hay que recurrir a la vía parenteral t que. aunque antifisiológica para la nutrición. añadiendo preparados proteínicos. fundamentalmente Pseudomonas. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. a pesar de ello. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. Extensión del tumor. micosis. causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. t t t t t t 1. etc. proteínas t etc. Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor. extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos. etc. es preferible colocar una sonda nasogástrica. Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial. de manera casi constante. la extensión del tumor y los tratamientos realizados. La neutropenia. hongos. etc. ionograma y pH.). Si. estafilococos.). y. F. Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y. a septicemias. etc. Tratamientos realizados. de extremidades ip. por ejemplo. la localización. Además hay que tener en cuenta que.[eriores. especialmente en los enfermos terminales.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva. Cuando la situación lo requiera. Proteus y Klebsie/la. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas. cultivos de puntas de catéter. Suele acompañarse de depresión inmunitaria.) y mantener controles de osmolaridad. en ocasiones. con secuestros óseos y. existe una flora habitual no patógena (estreptococos. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados.118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras. bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia). gérmenes habituales en el medio hospitalario. Localización del tumor. bien por la propia existencia del tumor. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma. no obstante. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas.n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica.

cambio de ción esté y~ establecida. que utiliza fármacos cada día más agresivos. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos. algunos de los cua. En la quimioterapia. Es más. en definitiva.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección. además de neutropenia y linfopenia. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico. gentamicina y cefalotina. hasta en un 20 por 100 de los casos. En el medio hospitalario. En cualquier caso. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer. mientras se identifica el germen. pincelaciones de los dien. por lo que se recomienda que. son frecuentes las infecciones por este motivo. que interfieren la respuesta inmunitaria. favoreciendo así la progresión de la infección. 2 El dolor su tratamiento . aunque sobrepasa los límites de este capítulo. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva. ahora bien.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto). ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. Además. por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales. En el tratamiento del cáncer de mama. la selección del antibiótico de. optándose por el antibótico eficaz me. según algunos autores. es más. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse.2. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. las infecciones se detes con fluoruro sódico. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos.. cambios posturales. coextracción de caries. Si la infección tumoral está ya instalada an. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales. Un tema que se presta a discusión. revisando poscuidados ulteriores.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía.biológico. en el brazo opuesto al de la mastectomía. en las metámeras de los campos irradiados. El dolor. la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. lina. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata.fección. una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico. cúal es el germen responsable. la infección es un problema muy frecuente. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro.mo ya hemos indicado.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. de por lo que. Se trata.

produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo. etc.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. al producirse un aumento del dolor. se observa consecuencia. en Desde el punto de vista clínico. lo rodea. etc. agudo es diferente de la del dolor crónico y.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas.2. los estudios fenómenos del placebo. un síndrome álgico intenso y rebelde. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados.tálgica. se espera a'que el dolor represente pa.dades terapéuticas de la actuación médica.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales. además de iniciación. mente estudiado. En estos estadios evolutivos avanzados.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. etc. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to.. nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica. quirúrgica.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per. debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar. incluyen. las repercusiones ge.que. del ganglio espinal dorsal. La valoración de estos factores determi. Es necesario concretar en cada caso los de. conductores y mecanismos centrales integeneral. localización. inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor.ansiedad. En la neuropatía paraneoplásica. duración e intensidad. Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó. la intensidad del dolor. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior. el tratamiento es distinto. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo. transmisión del dolor En condiciones ideales. los condicionamientos sociales. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular. Se ha creado una densa ma.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos. la localización. tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente. . El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali. éste dad del individuo. Si el enfermo ha sido previa. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te. Pero. la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema. Por ello. el mé.gradores.2 Conceptos modernos de la nerales. bloqueos anestési. de la misma manera que in. do su historial clínico.sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables. la de todas las investigaciones biológicas y psi. ya La característica fundamental del dolor hu.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico.lor intenso y profundo característico de la neoplasia.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C). el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta. los catalogados con una etiqueta diferente. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor. en res. sin dejar por ello de estar so.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio.

la teoría de Bishop y otros autores (1959). por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. que responden a estímulos lesivos. con los que establecería. el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. Na + . Durante la fase de sensibilidad. en la médula espinal. que se inicia rápidamente. SH. denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. las fibras mielínicas (AS) se conectan. como son la a. la osmolaridad. Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. derivan de una hormona hipofisaria. en la bioquímica del dolor. la presión osmótica. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. numerosas relaciones de interacción. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. Ca + + . la serotonina. subordinado a los niveles superiores. Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. a su vez. Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. mecánicos y químicos. que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. Según diversos autores. -los nociceptores al calor. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. Sherrington. Las endorfinas. Existe un complejo orden molecular. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. dependencia y catatonia. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. como donante de energía. aumento de la tolerancia. en 1903. etc. o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. Según . este dolor es de localización precisa . Aunque las prostaglandinas no producen dolor. así como cambios en el pH. se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e). En el contexto de los procesos álgicos. A nivel molecular. Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. -los nociceptores polimodales. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). térmicos. (3 y 'Y. La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. A partir de la estimulación de los nociceptores. con el sistema polisináptico (extralemniscal). prolongados. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor.

que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales. El dolor. justo a la entrada de los estímulos del SNC. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965). está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas. cada uno de ellos con una función propia y específica. Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral).O. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed. y de ot. que es filogenéticamente la más moderna. formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico. estructura anatómica de gran importancia que. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico. (sustancia gris). lento. existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. se explicaría así el dolor crónico. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. En la actualidad. la breve duración y la escasa respuesta psicológica. que son células transmisoras a otras estructuras del SNC. protopático. La vía neospinotalámica. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. procedente de centros superiores. por su propia arquitectura y función. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. La actividad de las células de disparo está. a su vez. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. que afecta al individuo intensamente. según los citados autores. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran.ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. 2. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales. De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. cuyas características son la intensidad. influida por el paso de impulsos reguladores en la S. es una sensación más quemante y dolorosa. aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. de carácter álgico. de mayor duración y de localización imprecisa. Por otra parte. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. más lento. ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- .

que caracteriza el dolor. dicho sistema se proyecta . la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. que tan frecuentemente acompafian al dolor. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. el cual se corresponde. . sudor. A un nivel superior. pues. conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. por tanto. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. como Laborit. En él se observan: a. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. difusa y quemante. o a los estímulos intensos de la piel. es el núcleo gigantocelular del bulbo. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. de particular importancia. adquiere. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). de diversa naturaleza. un carácter integrador y. centros hipotalámicos y sistema límbico. b. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. Hyden. c. -las reacciones vegetativas y motoras. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. Otros autores. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. como son naúseas. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero. El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. a nivel molecular. dentro de la fisiopatología del dolor. tiempo e intensidad. La importancia del mesencéfalo. terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. Tienen. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. Las vías neospinotalárnicas. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. más antigua filogenéticamente. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. Un núcleo reticular. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. vómitos. En resumen.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. sin embargo. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. relacionadas con sensaciones desagradables. está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. Lange y Greengard. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho. por ello. mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. como las peleospinotalámicas.

a veces. En su recorrido descendente. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. parece conectar con algunos núcleos del rafe. las encefalinas. El tratamiento sintomático. Existen. así como su utilidad social y familiar. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. En el segundo estadio. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. el dolor puede permanecer. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. -las causas del dolor. En algunos casos. desaparecer o presentarse de nuevo. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. para terminar en el asta posterior de la médula. inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. además. . de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. En el primer estadio.4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. en otros. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. de las cuales parten fibras. -la vida activa del paciente. incluída médula. En un elevado porcentaje de estos pacientes. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad. pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor. el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. moderado y agudo. Desde el punto de vista práctico. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida. 2. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. radiación o tratamiento quimioterápico. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad. 2) Obstruccion de vísceras huecas. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. -los tratamientos analgésicos previos. mentales y morales del paciente. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico.

en términos generales. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral. producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. . Aun aceptando el valor de los esquemas. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. En un somero esquema. el ácido acetilsalicílico de lisina. etc. Dentro de los analgésicos menores. estos fármacos. de tal manera que la dosis.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. nos encontramos con dos grandes apartados: A. Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. especialmente en los estadios primero y segundo. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio. Estos analgésicos no producen hábito. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores.). lagunas que requieren posterior investigación. todavía. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar. al no ser ácidos. peritoneo. impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas. 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. es un gran analgésico. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. incluso a dosis de 6-8 gr/día. A diferencia de los salicilatos. los tratamientos han de ser individualizados. el problema del dolor crónico presenta. en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios. en administración oral o parenteral. Derivados opiáceos: -codeína . al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. poseen cierta actividad espasmolítica. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática. sin demasiados efectos colaterales.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. se absorben bien por vía digestiva. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. por su gran solubilidad.

producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales.126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. con lo cual. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). . Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. paracetamoles. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico. su margen de dosificación suele ser amplio. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. éste no importa ni molesta. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. dipironas. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. La acción analgésica. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa.. Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. aunque se perciba el dolor. se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente. se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. clorimipramina). etc. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad. Combinaciones de a más b. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos. Si no queda otro remedio. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor. por otra parte. b. puede ser particularmente útil. 4) Impide la farmacodependencia. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. c. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. 3) Reduce la utilización de analgésicos. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a.

administrados en periodos intermitentes. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo. Salicilatos y amino. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. Los narcóticos agonistas y antagonistas. sobre todo en el tercer estadio.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. suelen conseguir una rápida resolución del dolor. el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor.pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2. permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A. 0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3.er estadio Dipironas t! Psicotropos . ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia.

la estimulación transcutánea y.5. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. En la actualidad.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. fenol. Esta circunstancia impone la utilización. como la cordotomía percutánea. en no pocas ocasiones. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente. so. particularmente a la neurocirugía y. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto. Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2.2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco. de técnicas diferentes. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia. en el tratamiento del dolor. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos. la neuroadenolisis. de esta manera. La morfina. la acupuntura o la auriculoterapia. este méto- . Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. En casos de dolor agudo. al cual se llega a través del agujero oval. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables. A título orientativo. en el tiempo. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado. En los cuadros álgicos de la orofaringe . previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. dentro de una secuencia lógica. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico. 2. Se procede. como la neurolisis química. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica. desde técnicas simples. La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras. agudos y crónicos. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando. La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. es necesario recurrir a una serie de procedimientos que. a la psiquiatría. etc. se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. etc. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso.5. en casos determinados. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11. que abarcan una o varias metámeras. el fármaco más antiguo y eficaz.

así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar). -Dolor anginoso cardiaco. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación.5. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas. 2. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general. como en los demás casos. Desgraciadamente. cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal. etc. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico. 2.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Habitual- . hígado.5.5. -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. sin embargo. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales. vesícula biliar. Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago. 2. sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior. estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas. Otro procedimiento. inyectada por vía intratecal. en territorios craneales.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales. Conviene recordar que. En la actualidad.). utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico. -Síndrome del hombro doloroso. -Síndrome y enfermedad de Raynaud. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. en parte. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas. mente. que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. dentro de este capítulo. que origina una degeneración de la misma. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo. recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces. como anteriormente quedó expuesto. o el suero salino hipertónico.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. páncreas.

La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas. con la primera se controla el dolor.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo. Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid. . que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss. este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico. hipotálamo y corteza cerebral. se produce la recuperación y el dol9r reaparece. en el interior de la silla turca.5. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor. De hecho. 2. 2. íntimamente ligadas al tálamo. por vía transesfenoidal. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor. Eventualmente. Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. Si este último postulado fuera cierto (Morica).7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. 2. Departamento de Oncología.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. meses o años. que bloquea dichas células.10 Acupuntura Actualmente.5. esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir. Por ello. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos. la progresión tumoral.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. habría que admitir que nos hallamos. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea.5. Ahora bien. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas. estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores . Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación. El método es indudablemente eficaz en algunos casos.6 Conclusión 2. semanas. En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid.5.5. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral. 2. con las sucesivas. en enfermos con síndromes álgicos. Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. al cabo de días.

.... ~ ~ y Localización " Intensidad . . .. DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración .....Visceral .. .... Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ . . .... . Analrtica Otros DAT~ .. Provincia Cama .. .. Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico .. ..•.. ........Central . Domicilio ..•••.. ........... . . ... : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático ... G ..... . . Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••. 1 . .....Somático ...Simulado Valoración psicológica Radiología E...... ....... .. . . .. N..EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha .. QAVE . . . Edad '" ...........••.. Natural. ..••.. . ANAMNESIS .... M... Estado •.ll Historia .....

TERMOANE5TE5. . ANESTESIA. ANALGESIA.132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. . 0000 0000 OOOQ DISESTESIA.

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

i 3 .Ninguno Ligero En poro '0.. etc..... Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 . dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos. agente. 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ . 1 2 3 ~ . CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. intensidad. ~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R. medicación.010 N_ltoayucla Inútil total I . acupuntura. frecuencia. Tipo de bloqueo. . !I O 1 2 3 4 Q . amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona... Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo. 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH .or y muchol Muchlll. 16 15 . auriculo-medicina.134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. .

y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. pero produciendo las peores impresiones en la familia. por ejemplo. ambiente familiar.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. etc. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. que un cáncer de tiroides. en todos los casos. antecedentes oncológicos familiares. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. En general. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. como las deposiciones. de peor pronóstico. sino mejorar la calidad de la misma. En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. habrá que solucionar los defectos del habla. Con frecuencia el médico. En estas condiciones. ya que se considera una enfermedad incurable. edad de los hijos. Es más. etc. etc. o de evitar la aparición de un braquiedema. angustia y depresión. Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario. responsabilidad familiar. sin informarle de lo que le ocurre. no sólo es importante prolongar la vida. la masticación y la salivación. en oncología.. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. La familia. como elemento más cercano al paciente. Actitud del médico. y en particular su capacidad de decisión. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. defecto físico. que el infarto de miocardio. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo. por ejemplo. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo. muy distinto de su entorno habitual. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. al menos en nuestro país.. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. Factores provenientes del propio enfermo. Rehabilitación funcional. por causa de un diagnóstico tardío. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. si está comprometida.. etc. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. Así. es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. con producción de olor. Es muy frecuente que'. Por otra parte. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. y a veces repudiado por la propia familia. en caso de enfermos colostomizados. . porque aunque el tumor fuese curable. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. participa de la enfermedad junto con éste. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. Tratamiento Debemos considerar que. debido a su corta experiencia. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto.

Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides). coste. etc. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. 2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. Sin embargo. En la actualidad.electiva por los tumores en general. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad.6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear. alrededor de 1940. 138 . necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. rápido y no invasivo. se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. especificidad tumoral. o por un tumor en particular.). Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral. si bien este papel es todavía potencial. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas. así como al empleo de radiofármacos más modernos. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. independientemente del tipo histológico y del tejido original. ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos. especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal.

Mecanismos de fijación de un radiofármaco. de que sea transferido o no al interior de la célula. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día. siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. Por otra parte. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina.1). Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material. Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas. La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. . 6. Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. el hierro. 6. Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo.1. o de su entrada en los vasos linfáticos.

COz y gases inertes como el neon. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. Oz. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. Así. es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes. por ejemplo. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. Las células del sistema reticuloendotelial. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. la cinética de la transferrina y la albúmina es similar. cloro). amoniaco. gracias a su actividad fagocitaria. Por el contrario. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). bazo. Si el proceso ocurre en los pulmones. rubidio. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . la mayoría de los carbohidratos. argon y xenon). Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. potasio. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. cripton. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. siendo. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. como el 14C o el tritio. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. médula ósea y nódulos linfáticos. que en el endotelio intestinal. 3 Características comunes Las neoplasias. pueden extraer. cesio. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. telurio. sodio. equilibrándose con dichos depósitos. como consecuencia de ello. Una vez dentro de ésta. que revisten los sinusoides del hígado. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. En este sentido.

penniten distinguir entre éste y el tejido normal. 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. el fibrinógeno o la gammaglobulina.2 Agentes de uso limitado'. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido.). en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar. pulmón. Con estos agentes. 2) Neovascularización y. como consecuencia de ella. 4. presentarían una fijación aumentada. abscesos) o a tumores. que en condiciones normales no ocurriría. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales. marcadas con galio. 4. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados. etc. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. Así. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor. pero que. . Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides. 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. hueso.. no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. etc. por lo tanto. En otros casos. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. Es el caso. macromoléculas como la albúmina. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. gracias a alguna propiedad especial del tumor. cerebro. Además. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo.3 Agentes de uso general. indio y otros radionúclidos. Incremento de la pinocitosis.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía. Por otra parte. arteriografía. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. los fosfatos. cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. Así. por ejemplo.1 Agentes de uso limitado. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías. ecografía. tegoría. específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien.

1. Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·. 323-324). intestino delgado.. Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas... Medicina Nuclear. etc. . Lisozima"" + Vit. Ác..¡3+ + + Microglobulina-¡3{ ... Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác.. Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago. = útil + = útil en ocasiones• .. biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática . Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" .. Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + ..Bi'i+ Citrato de 67Ga'" . esófago..... CEA + A·FP y HCG. págs.142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6. biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" .).

3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. Greenlaw y cols.00 Aprox. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores. 1978).89 Aprox. puede ayudar a la planificación de una laparotomía. . -Historia de terapéuticas anteriores.0.74 0.95 0. Greenlaw y cols. -Volumen total de tejido tumoral. -Estudio inmunitario del paciente.95 0.71 0.. LL: Linfoma Linfocítico. LH: Linfoma histiocítico.Localización de la lesión.95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas.67 0. Levi Y coIs. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados.1.95 0. Vol. En estas ocasiones.» Seminars in Nuclear medicine. Hom y coIs.87 Aprox.2. Tabla 6. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas. etc.94 0.63 0. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento. McCoffrey y cols.95 0. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas. -Tumor primario o secundario. Horro y cals. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos. lo cual limita su uso. ll1In y 99mTc).25 0. tomografía. particularmente en el carcinoma de pulmón. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características. EH: Enfermedad de Hodgkin. Hom y cols. primaria o secundaria.95 0. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO.92 0. McCoffrey y cols.O.histológica. -Histología de la lesión tumoral. Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos. Levi y cols.Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente.O. -Grado de necrosis. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·. 3 (Julio. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6. Estudios con galio 67. Yohuston y cols. LM: Linfoma mixto. McCoffrey y coIs. -Grado de vascularización. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0. Autores Tumer y cols.60 0. .53 0.78 0. en la que se desglosan según la variedad.61 0.92 1. linfografía. VIlI. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa.63 0.52 0.

mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. . lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. tomografía computarizada). presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6. Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada. Por el contrario. Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. de acuerdo con el tipo histopatológico.3. Sin embargo. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada. linfografía). Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. la historia natural.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia. etc. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. hígado y cerebro. los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización.

puesto que el hígado. la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo. en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. en contraste con las metástasis óseas de otros tumores. res. indudablemente. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a. y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple. . Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. Sin embargo. por otra parte.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad. con muy escasa neoformación ósea. hay que tener en cuenta que. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. En el estadio inicial de los linfomas. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. por lo que está poco indicado este estudio. el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales. Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. el hepatograma también tiene sus limitaciones. la lesión del sistema nervioso central es más frecuente. Por lo tanto. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. 5. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. linfoma de depleción linfocítica.

Los agentes de uso general.146 LA MEDICINA NUCLEAR. tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . aunque no resultan de gran utilidad. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía. Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos. 18 Y 24 meses después de la misma.en enfermas portadoras de cáncer de mama. como es el caso de una hepatomegalia. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. etc. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. siempre que la situación clínica así lo indique. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa. no se verían beneficiadas por ella. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. 5. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores. así como 6. Por otra parte. La utilización potencial de estos radiofármacos radica. al parecer. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas. . y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. en virtud de sus metástasis óseas. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia. EN ONCOLOOfA 5. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía. Debería aceptarse. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central. pues.111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. lo cual está todavía en estudio. 12. 5. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. óseas y cerebrales.

En consecuencia. Por el contrario. para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales. intestino.).4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon). Tipo de gammagrafía 1. etc. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables. cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen. la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva. . El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. En la tabla 6. dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos.'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. hueso o cerebro.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general.4.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón.6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan . El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In. este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. 5. puesto que Tabla 6. mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor. hay opiniones contradictorias. Según Jones y Salmon.

1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional. y galio r 8 Ga). en la detección de lesiones ocupantes de espacio. permite la visualización tridimensional de la distribq. alfafetoproteína. Mediante el uso de estos radionúclidos. 2. aminoácidos y ácidos grasos. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. Sin . han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. Hasta la fecha. glutamina marcada con 13N. promete mejorar el diagnóstico tumoral. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica. antígeno carcinoma renal y ferritina.2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1. para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. glucosa. Así. una multitud de procesos bioquímicos tisulares. gonadotropina coriónica humana. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. en el diagnóstico de tumores óseos primarios. patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad». En el campo de la oncología. han tenido que transcurrir una serie de años. es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva. 7. Sin embargo. particularmente los de carbono (11C). hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos. como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas.148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. nitrógeno et 3 N). Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales. así como el flujo sanguíneo regional. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad.3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. 7.ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. flúor eSF1). 7. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones. Gracias a esto. pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés. oxígeno esO). Este sistema.

tales como el papilar. antígeno asociado al melanoma. controlándose diariamente su estado general. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis. 5) Se efectúa un control clínico. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311. la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). los tumores de células diferenciadas. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. etc. o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. En este sentido cabe resaltar que. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. o lo más amplia posible. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. gracias a su especificidad bien definida. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica. pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. el folicular o los mixtos. la tolerancia a la dosis. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. con linfadenectomía en los casos necesarios. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). . mejora la localización tumoral. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional. dentro de los diferentes tipos histológicos.1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. con realización de una biopsia intraoperatoria. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes. se practica una exéresis total. invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis. si el tumor rompe la cápsula. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis. 2) Intervención quirúrgica. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento. el enfermo es aislado en una habitación especial. Cuando el rastreo es negativo. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis. haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. Con esta técnica. que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible.

tales comO etiodol. 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. en enfermos portadores de Hodgkin. No obstante.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas. al parecer sin gran eficacia terapéutica. que sólo contiene triyodotironina. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica. se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal. con el que se obtenían ciertas mejorías.1311 o etiodol_32 p. Más recientemente. El fósforo 32 es un emisor beta puro. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin. se utilizó en un principio 24Na. A continuación se utilizó 32p. Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. previa administración de 4 mCi de 1311. 95CO. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. al cabo de los cuales se suspende toda medicación.3 días. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano. 9ly. sSMn. en dosis fracionadas. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado. 8. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938. el mieloma múltiple y la micosis fungoide. combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. con una vida media de 14. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos . 9SZr. e 8. los linfomas no hodgkinianos. 7) Si el rastreo es positivo. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. durante veinte días. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos.

por ser un emisor beta puro. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal. por su buena tolerancia. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático.85 Gy. por tanto. neumonías o empiemas. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud. 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado.tCi/g de 32p origina una radiación de 8. En ausencia de tratamiento. es decir. mientras que 1 ¡. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y. hipotensión. ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales. En comparación con el 198Au. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa. impedir la futura formación de nuevos líquidos. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. con evacuación completa. 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. el l98 Au. aunque presenta secuelas desagradables. Un ¡. Sin embargo. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro. etc. Además. no evita la formación de nuevo líquido.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. que. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis. administrados por vía intralinfática. por su gran energía gamma. el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta. Los coloides de ]98Au y 32p. no es éste el caso de las tetraciclinas. Asimismo. el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial. fiebre. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949).76 Gy. Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica. oliguria. así como en su manejo y aplicación al enfermo. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural.tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. tales como hemorragias. Después de su administración intracavitaria. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. la obliteración de dicha cavidad. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi). 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. En cuanto a los radionúclidos coloidales. 8. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. facilidad de administración y buenos resultados. basándose en sus propios resultados.

· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. aunque de forma más lenta que en el esqueleto. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. administración de testosterona. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. que se publicaron los trabajos de Storasli. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p.152 LA MEDICINA NUCLEAR. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. cosa que no ocurre con el 32p. náuseas y vómitos. fundamentalmente 32p. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. aunque se observan de forma ocasional anorexia. la radiografía de tórax y el examen físico. en los que requieren más de una punción al mes. Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. decidieron emplear 89Sr. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. Frusian y sus colaboradores. salvo casos excepcionales. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. Según Hilts. 8. que es también un emisor beta puro. etc. consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual. por el 32p captado por las células tumorales. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. No obstante. existe un tercer efecto. En los derrames pericárdicos. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. Maxfields y colaboradores. con ac- . Por otra parte. pero que no provoca supresión medular.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. la irradiación consiguiente de la médula ósea. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios. en segundo lugar. Por ello. obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide. esto es. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. La terapéutica con coloides radiactivos.

y beta. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. y la fecal el de los digestivos. Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. aunque existen. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. al parecer. aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. el tabaquismo y la bronquitis crónica. digestivos y mamarios. so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. tales como hepatopalías crónicas. pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. líquido cefalorraquí- . los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. metidos a diferentes terapéuticas. el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. mamarios y digestivos. antígenos placentarios. inmunoquímicas y bioquímicas. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. Gonadotropina coriónica humana. Actualmente. pero. gracias al RIA. productos exocrinos y constituyentes celulares normales. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. Por el contrario. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). en antígenos fetales. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales. específica de cada hormona. y carecen de acción biológica conocida. En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas. hormonas polipeptídicas. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. Los valores normales oscilan según los autores. colitis ulcerosa. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. líquido amniótico. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. Franchimont los clasificó. común para todas. o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. sean éstas de naturaleza neoplásica o no.

O. B. B. Med. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. DousT. puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores. J. Por tanto. P. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). de pulmón y digestivas. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides. R. mamarios. KUMAR. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. J. por lo tanto.. F. digestivos y genitourinarios. Radiology. 18. 125. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama. D. 18. sobre todo hematopoyéticos. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. y de origen tiroideo. 116. PINSKY. ASHBY. Nud.. S. 534. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama. Por este motivo. SeHoR. B. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática. QUIROZ. C. Peritoneal localization of gallium-67. T. Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions.. 383.. M.. calostro y orina.. así como en los líquidos ascítico y pleural. B. et al. J.. RIVERA. J. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides. Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados.... 1977. BERMÚDEZ. TEATES. D. 213. 1977. 1973. J. P. B. ha supuesto sin duda. STEWART. M.. saliva. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos. Urol. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. R. Radiology. et al. 307. Se localiza en el coloide intrafolicular. GEISSE. BAILEY. Radiology. Med.1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados.. 110. ALDERSON. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. Bibliografía HOFFER. La valoración de esta proteína. 1977. 123. . control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos.. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. PÉREZ. H.. G. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. T. HUNTER.... J. V. 538. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH.. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular.. 1977. G. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario. 695. Nud. MITTEMEYER.. 1975. D. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos. J.

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4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. tiroides Pulmón Cuello uterino. riñón.. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. ORL. -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente. orofaringe Territorios extraganglionares 162 . su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos. testículo.7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. mama. extremidades Ovario. su frecuencia representa del 2. En consecuencia. Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico. teniendo presentes aquellos tumores que. tracto intestinal. tronco. en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. partes blfindas Nasofaringe. por su histogénesis y comportamiento biológico. pulmón Urotelio Retroperitoneo..

riñón. mieloma múltiple Mama. nasofaringe. colon. tumorgestacional del trofoblasto. ovárico) Pulmón. melanomas. glándulas salivares. pulmón. ma (testicular. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis. tiroides. linfoma. estómago. Próstata. glucagonomas. testículo (seminomatosos y noseminomatosos). linfomas. coriocarcino. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. mama. ovario. mama. testículos. linfomas. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. hipofaringe. melanomas Pulmón. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. melanomas. mama. tiroides. colon. próstata. timo Pulmón. cuello uterino. tubo digestivo. próstata. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. melanomas. cuello uterino. tracto gastrointestinal. riñón. tiroides.INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe. pulmón. mieloma Pulmón.riñón.. melanomas Vulva y región anal. melanomas. orofaringe. sarcomas óseos y de partes blandas. mama. riñón. mieloma múltiple. leucemias Pulmón Mama.. mama melanomas. ovario. rifión. testículo. próstata y vagina Riñón. suprarrenal Leucemia. suprarrenal. estómago. tiroides. ovario Timoma. ovario. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. colon· Leucemia. esófago. estómago. pulmón. pulmón. tumores retroperitoneales Riñón. próstata Mama. cuello uterino. pr6stata. hígado. pene. tumor gestacional del trofoblasto. mama. leucemia Cutáneas . paratiroides Mesoteliomas. riñón. pulmón. hígado Pulmón. tiroides. genitales externos. colon Testículo. mama. mama. trompa uterina. pulmón. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. pulmón.linfoma Linfoma. mama. colon. tiñón. tubo digestivo.

aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos. tomografía axial computarizada. cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. -Manifestaciones epidurales. inguinales). ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . enema opaco de colon. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos). pues. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos.164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. -Manifestaciones neurológicas. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. por último. tumorales. Son de utilidad la biometría hemática. Se impone. ecografía. gammagrafía. -Manifestaciones óseas (líticas.). las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. azul de toluidina. etc. SOPT. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. etc. secreciones genitales. supraclaviculres. Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. blásticas. Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. mineros. linfografía pedia bilateral. colecciones líquidas en tórax y abdomen. axilares. deshidrogenasa láctica. traumáticos y quirúrgicos. ni siquiera en la autopsia). en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin). etc. operarios que trabajan con material radiactivo. fosfatasa alcalina). hábitos personales. 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). por ejemplo. En las series consultadas. formadoras de hueso). el análisis general de orina. etc. -Manifestaciones cutáneas. deshollinaores. histerectomías imcompletas. Hay que tener en cuenta. Análisis de laboratorio. pescadores. silicosis. lavado y cepillado bronquial. urograma excretorio.. arteriografías. que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales. mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente. la química sanguínea. familiares. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. -Manifestaciones hepáticas. tránsito esofágico. haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos. profesionales. serie gastroduodenal. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas. los antecedentes familiares de cáncer (ovario. la determinación de la gonadotropina coriónica. etc.

743. Radiat. un autocontrol inmunológico. med.. etc. Postgrad. . R. O. próstata. Phys. 684. En consecuencia. MOUNTAIN. debemos utilizar todo el armamento disponible. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo. de mama. 128. Biol. 1970. Manifestaciones hepáticas. YHaL. F. J. mieloma múltiple. del tipo histológico del tumor y. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. Bibliografía J. En cualquier caso. F. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. riñón. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. canalizando la arteria hepática. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo. 30. 1972. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico. Manifestaciones ganglionares axilares... Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica. G. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. 1. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. a que fue extirpado con anterioridad. en este caso cada paciente debe ser individualizado. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso. etc. 1967. 1977. Respuesta al tratamiento. Oncol. 1469. 113. incluso en ausencia de primario conocido. P. por el contrario.. 633. pulmón. W. seguidas de radioterapia. seguida de quimioterapia. Manifestaciones ganglionares inguinales. HORTON. SMITH. La respuesta al tratamiento depende.. el informe habla de melanoma. de pulmón. debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. mama. 48. T. KNEMENTZ. A. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. en primer lugar. Manifestaciones ganglionares cervicales. en segundo lugar. radioterapia. Saunders. REITEMEIER. por el contrario. J. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. D. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin.: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. R. se asociará o no una quimioterapia sistémica. C. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. deberá practicarse una disección radical de la ingle. Manifestaciones neurológicas. E. Y HAHN. seguida de radioterapia. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo. MOUNTAIN. a que ha experimentado una regresión espontánea. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. y CHAPMAN. para continuar posteriormente con quimioterapia. J. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. Manifestaciones epidurales. estilbestrol). Amer J.BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario.). _ Manifestaciones óseas. MOERTEL. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados.. se las trata mediante cirugía descompresiva. con lo que predominarán la metástasis. Caneer. Si. Surg. tiroides). O. D. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. linfomas.: Surgical management of pulmonary metastases. 1976. en función de los resultados del informe anatomopatológico. Si. ScHUTT. E. está indicada una disección radical de la axila.

: Combined modality therapy of hepatic metastases. R... YFOUTS. Ycols. D. 1979.... 1533. Current problems in cancer. G. F. M. 1.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver. MARTÍN. Cancer. 1979. CH. S. J. Churchill Livingstone.: Gestational trophoblastic disease. N.. A. C. 72.. 1979.: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. y PAULUS. 906. FRIEDMAN. C. Ycols. Oncol.558. a prospective study. 44. H.: The detection and diagnosis of early. Saunders Company 300-488. 99. 1978.. HOLMES. due to a pancreatic glucagonoma. 44. Advances in cancer research 27. 1979.. 1970. Int. SULLIVAN. R. 89.. 1979. MILTON. 26.PRIMARIO OCULTO BREWER. L. D. volume III. 44. l. J.. H. Cancer. L. 680. Ediciones de la Universidad del Salvador. T. y GANEPOLA. YWEINBERG J. ESTÉVEz. FEIND. 690. 1977. 1976.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon. P. ANDERSON.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane. SILVA. Y cols. y CHACÓN. R. W.. 1978. Radiat. Biol. Y LOKICH. Cancer. A. M~GILLIGAN. 44. results of combined excisión. Cardiovasc.: Chap 7. J. R. D. F'REEMAN. D. 1972. D. F. J.: Metastasis cancer of unknown primary site. núm. presenting as candidiasis. B. OLUWOLE. ·Cancer. 785. R. W.E. y cols. 1976.. HAAGENSEN. 816. SLANETZ.. 8. Cancer. 44. S. 84.: Necrolitic migratory erythfemia. ÁLVAREz. 12. KATZ. F. . The Lymphatics in Cancer. A. occult and minimal· breast cancer. JR. G.. 9 and 10. D.: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer. A. C. Cancer. MORE.. Phys. GALLAGER. 1979.166 CÁNCER .: Oncología clínica. Surg. Thorac. A.. L. 231. P. J. J. I. O.

por vía humoral. dependiendo de su localización. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. 167 . sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos. Por producir sustancias de acción hormonal. y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias». dolor.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. síndromes deficitarios. puede provocar obstrucción de órganos. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia. puesto que no siempre se presenta un síndrome. Por producir sustancias hormonales. b. El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente. Clasificación de los síndromes paraneopl.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados. Por producir sustancias de acción enzimática.. la cual. han conducido a un incremento n.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos. etc. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia. A veces. Por este motivo. c.

capacidad que no cesa en el organismo adulto. La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. su acción hormonal es idéntica.de las hormonas ectópicas. tumores no endocrinos.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal. dando lugar a la síntesis hormonal. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. Sin embargo. Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis . 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal. están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. reaparece la capacidad de producir hormonas. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse. Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera». La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. por tanto. Quedan excluidos. . Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. la presencia de gonadotropinas. Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar. y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales. La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. Por este motivo. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de. cuando éste es influenciado por el entorno local. dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta.

las recidivas y las metástasis. -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal. -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH). 4) Timoma. Causas desconocidas. Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). 3) Cavitación (aspergilosis). Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). 7) Porfiría aguda intermitente. b. S) Hemorragia subaracnoidea. (signo de y 2. -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina).1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. sino también . hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria. etc. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. secreción ectópica de ADH y oxitocina).. -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). d. los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia. existiendo hiponatremia dilucional. náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. 6) Síndrome de Guillain-Barré.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. 4) Tumores cerebrales. -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina). etc. aquí nos ocupa. Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales.). cambios de la personalidad. FSH). c. 2) Tuberculosis. a. 5) Encefalitis. 2) Carcinoma de duodeno. en afecciones neurológicas. El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. . Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón. -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. es decir. Cuando desciende por debajo de este nivel. dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía. La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía. 2) Traumatismos craneales. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. HCG. presencia de reflejos o signos pato!ógícos. Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. Quince años más tarde. como anteriormente hemos expuesto. 3) Carcinoma de páncreas. 3) Abscesos cerebrales. enfermedades pulmonares inflamatorias.

fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria. Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. estupor. insuficiencia renal crónica). Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing.a ca. la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico. tales como adenomas. Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis. 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. adenocarcinomas y carcinoides y. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia.Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp.dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces. hepatomas y carcinoma tiroideo.lCoviscidosis). Debe sospech. la ACTH ectópica parece tener características biológicas. Su clínica su~le ser leve e incompleta. enfermedad febril~ fill. Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos. Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC. 2.>f vía digestiva (vómitos. puede corresponder a otros tu- .. tímoma maligno. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos. en menor proporción~ a carcinomas epidermoides.rcinomas. La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa.iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos. como ya hemos· indicado. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia. diarreas. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario. sino que ésta va acompaftada. excluyendo la yatrógena. No solamente hay secreción de ACTH ectópica. Por otra parte. el resto.aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma). Alrec. e insuficiencia mores pulmonares. fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta. con la . 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. El ritmo circadiano está ausente. además. fístulas o drenajes biliares. p~r. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo. insuficiencia cardiaca. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. gástricos o pancreáticos). Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico.. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. convulsiones y muerte.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides.

Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. de más de 50 años de edad. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. anemia normocítica. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. a excepción de algunos carcinomas mamarios. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón. en general por vía intravenosa.3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941. Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables. pueden ser normales o estar disminuidos. PTH. deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida). parótida. Un año más tarde. No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria). Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico.lida de peso de más de 8 kg. Los niveles de fosfatos del suero. útero. Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. gastrina y serotonina. apareci- . producen un descenso del calcio sérico. afección ósea. Tratamiento Se basa. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor. También puede producirse ADH. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban. La terapéutica de elección es la calcitonina. Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia. han sido escasos. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. con la intención de anular la secreción de esteroides. con ausencia total de signos radiológicos de 2. Simultáneamente. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. Para ayudar al diagnóstico. 2. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo. vejiga y con menor frecuencia.

asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina. M. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo. Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. hiperhidrosis. Normal/bajo. Nunca hay pancreatitis. como los citados.. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. dos en personas de edad avanzada. Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH.1. Más de 12 meses por término medio. salvo enfermedad ósea avanzada. a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria. 4. y MALuNSON.' cáncer de próstata y carcinoma renal. Garnmagráficamente son hipocaptadores. C. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas).. tenga su origen en tejidos trofoblásticos. Pancreatitis y úlcera péptica. Frecuentes erosiones subperiósticas. • BuCTlLE. M. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). lentamente progresiva. Este hipertiroidismo.172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. Med. aunque ~u origen sea distinto. hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis. nerviosismo y ligera hipertermia. Normal. Pérdida de peso mínima Cálculos renales. rápidamente progresiva. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. De 2 a 6 meses por término medio. Reducción variable del calcio sérico. Oalton señaló que en muchos de estos ca- . Alto (>I02mEqll). J. por-lo tanto. Elevado. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. hemopatías malignas. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas. Por otra parte. cáncer bronquial. Bajo (~1 02 mEq/l).724-726. Brit. a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve. Rara vez desciende el calcio sérico. Normal o disminuido Raramente elevada. R. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. los tumores capaces de producir dicho síndrome son. Es de presentación muy infrecuente. McMILLAN. Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos).: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. 1970. ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. nosotros excluimos todo tumor que. Producen una sustancia TSH-like. Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica.

5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles. Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos. son los cánceres broncopulmonares. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. o si se han presentado recidivas y/o metástasis. 2. en el hombre. principalmente los indiferenciados de células grandes. que producen pubertad precoz por causas desconocidas. localizados a nivel del hipotálamo posterior. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). aún no se han publicado series fiables. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole). recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico. por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes. 2. Las pruebas de supresi6n con testosterona. y por trastornos menstruales. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. Si es factible la cirugía. Analíticamente. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas. ya que en general es asintomático. faltando el exoftalmos.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto.6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. tales como amenorrea. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. con captaciones elevadas. hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados. El radioinmunoensayo demostró que la ma- . polimenorrea y menometrorragias. Si ésta es susceptible de cirugía. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. progesterona o dexametasona son negativas. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. en la mujer. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. en consecuencia. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. el síndrome es típico. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático. Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. al igual que la prueba de la TRH. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. En lo que se refiere a la radioterapia. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas. En la infancia. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas.

biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler. b. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. d.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. a la inversa. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. dado que no presenta leucocitosis. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. a. Origen neurógeno e idiopático.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia. en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. tumores o sección del tallo hipofisario. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- . Una vez conseguida ésta. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. meningitis basales. sin hemoconcentración. Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños. c. e. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. Lesiones funcionales del hipotálamo. Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. Origen hipofisario. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. es preciso descartar otros orígenes: 2. 2. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía.

tanto longitudinal como transversal. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. Este autor demostró. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos. etc. Se caracteriza por una incurvación ungueal. rodillas. con ayuda del microscopio convencional. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar. Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida. mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. rigidez matutina de aparición precoz.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco. por orden de frecuencia. dedos de las manos y primer dedo de los pies. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. cardiopatías congénitas. Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial. rara vez monoarticular. que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. en tobillos. Dentro de este grupo. somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. hipocratismo digital constante y tardío. rara vez dolorosa y funcionalmente silente. al parecer. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. poliartritis seronegativa. metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. láminas de m~nguito de . La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. tumefacción y derrame articular. Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. codos. una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. muñecas. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. bronconeumopatías crónicas.

al contrario que los insulinomas. Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas. las regiones distales del radio. siendo los niveles de insulina muy elevados. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). tibia y peroné. ayudándose. rabdomiosarcoma. b. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y.). 2. fibrosarcoma. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. o ser la primera manifestación del tumor. con las mismas características anteriores a la cirugía. que suele ser voluminoso. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia.9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. Si el paciente es inoperable. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. Como en todos los síndromes paraneoplásicos. pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma. Smm. Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. neurofibroma. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). . Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar. especialmente. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. etc. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). linfoma. no dosificables por RIA. si es posible. c. aunque algunos autores afirman lo contrario. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. llegándose a la normalidad.176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. recer. cúbito. de la evidencia del tumor. Elevación del periostio en gota de cera. la vagotomía cervical o torácica. irá dirigido contra el tumor.

medad de Hodgkin. hipernefroma. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. 3. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. el cuadro de hipoglucemia cederá. . mama. El uso de glucagón. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. pulmón. el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara.1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. de consistencia blanda. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. Sin embargo. Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. carcinoma bronquial de células en grano de avena. siendo pocas veces producido por la amiloidosis. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral. los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. como ya hemos indicado. linfoma linfocítico.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. 3. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento. acompañar o seguir al síndrome muscular.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor. que servirá entonces como marcador clínico. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo. ovarió. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida. colon y próstata. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas.2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos.2.

. Case records of the Massachusetts General Hospital. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. su interés radica en las formas precoces de presentación. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. de etiología muy discutida. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. leucopenia y trombocitopenia. F. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad. el radioterapeuta y el médico general. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. el cuadro cederá en pocos días. Finalmente. Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED. inicialmente rizomélicas. 1941. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Med. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides.2. Como en el caso anterior. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. el síndrome de Cushing. con artromialgias. Case 27461. al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara. como en la dermatomiositis paraneoplásica. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». con un potencial de acción muy anormal. tales como creatinfosfoquinasa (CPK). 3. Bibliografía ALBRIOHT. En efecto. y también en el cáncer gástrico.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular. en caso contrario. Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. de bajo voltaje. Sin embargo. 225. o puede predominar el cuadro osteomuscular. N..178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo. La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina. 789-91. dentro de éstas. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. y aldolasa. los más importantes son las endocrinopatías y. Cuadro clínico Poco florido y errático. J. Engl.

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pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. por el contrario. en su fase asintomática. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad. y para su debido control. 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos.9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada. 1. prevenirlo». El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos . bien con el de seiíalar dentro de una localidad.específicos. 180 . bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática. En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana.1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa.

Fi~ha. que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad.. provincia. d. 1. examen. quedando limitado el d a casos muy especiales. municipio) . En cuanto a la ampliación de la prueba. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance.. De estos cuatro tipos. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo. examen. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. -Eficaz. por ejemplo. Una familia. estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. enjuiciamiento clínico y control periódico. es decir. 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. Grandes masas de población (ciudad. Una comunidad pequefia (grupo étnico.. toma de muestras. toma de muestras y clasificación. La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa. 1. b. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. Historia clínica. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice. Q. -Barato. -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano. nación). Breve historia clínica. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad. -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas. comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. toma de muestras y control. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. podemos ordenarlas en: . Según su extensión. 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración. es el c el más aconsejable. c. b. 1. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas. existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. región. para que pueda aplicarse a grandes masas de población. prueba ginecológica. se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación.TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer.. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos. Q.Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. c. examen.

el paciente. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. durante 48-70 horas antes de la exploración. y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología. sangre. -Debe prohibirse el empleo de óvulos.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban. Examen y exploración. desde la noche anterior. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. etc. ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. Durante esa misma mañana.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP. -En la consulta. en una hoja impresa. señalamos a continuación los más importantes. instrucciones para la preparación del examen. que se realizará a la maftana del día siguiente. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. así como de los grupos o individuos que. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados. colocado en reposo sobre el lado izquierdo. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración. -A la maftana siguiente. en algunos casos. Control 3. Toma de muestras.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos. y antes de la exploración médica. por su vida o tipo de trabajo. -La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración. . -En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. 2. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2.de illla dieta pobre en residuos. y de toda mujer mayor de treinta afios. en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración. -Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. 2.) se realizarán tomas especiales para cada caso.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual. supositorios y.

. 3. por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito. .1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco). -Tipo de bebida. .1. -Hábitos. cambio de pigmentación). -Ganglios axilares.Lesiones posibles precursoras de cáncer. -Exposición a agentes tóxicos. 3. . Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios. -Traumatismos. -Causa por la cual se administraron.2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores. . Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico. -Operaciones y hospitalizaciones. -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos. -Disminución de la actividad mental y física.:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. -Lesiones precancerosas. acné.4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas. artritis y artrosis.1.tales como persistencia del timo. localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad).Tipo de tabaco. .1. prurito anal o vulvar. -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. -Sensación de malestar general. . .PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. -Exploraciones repetidas con rayos X.Descargas hemorrágicas. -Eczemas persistentes. -Accidentes. --. -Duración del tratamiento. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos. Mama -Historia de la lactancia. hemorragias.3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa. 3.1.Tipo de trabajo. etc.Padecimientos «benignos». -Nódulos. Piel -Nevos pigmentarios. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. hospital o sanatorio encargado de su asistencia.Traumatismos. -Cantidad. -Infecciones. -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. hirsutismo. -Duración de la exposición. Alcohol -Duración del hábito. -Pérdida del apetito. -Cantidad. -Retracción de pezón. cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización. -En general.Pérdida de peso. Administraci6n de hormonas -Clase de hormona.

Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. -Estertores y sibilancias. . -Historia de pólipos. (Retirar la dentadura postiza). -Diarrea. -Síntomas de úlcera gastroduodenal. -Encías sangrante. con luz frontal y depresor de la lengua. Aparato genital femenino -Menorragia. -Ganglios o nódulos en el cuello. etc. -Molestias o dolor en tórax. colitis ulcerosa. -Verrugas.Dispepsia gástrica. 3. -Estreñimiento. especialmente diafragmas. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino.. por el contrario. -Fatiga. -Cambio en el carácter de la tos. -Palidez. verruga. 3. . -Lesiones persistentes en la región vulvar. -Dificultad para la deglución. debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso. -Suelo de la boca.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. -Hematemesis o melenas. con ayuda de un espéculo.1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. -Metrorragia. -Historia obstétrica. Tórax -Presencia de tos persistente. -Dolor. -Rectorragia o aparición de moco. etc. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . -Boca.Hemoptisis. . -Micciones frecuente. radiaciones o cauterización. to.) -Conductos y fosas nasales. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz.Hemorragias intermenstruales.2 Examen y exploración 3. Sistema hematopoyético . -Datos del último período o de la menopausia.184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. -Disnea. En caso de que exista algún signo sospechoso. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío. -Mucosa bucal. o cuando sangran con facilidad. -Fiebre sin causa justificada. . -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. -Paladar blando y duro. -Síntomas de prostatismo. Aparato genitourinario -Hematuria. -Tratamiento con hormonas. . tienen tendencia a crecer.2. -Melena.Tendencia hemorrágica. por roce o picor. -Crisis de neumonitis repetidas. mancha pigmentada.Descargas vaginales. -Cólicos renales. -Uso de anticonceptivos. nevo o herida de cicatrización tórpida. -Aumento de tamafio de los ganglios. -Expectoración. -Episodios repetidos de indigestión.2. -Episodios de disfunción del abdomen inferior. -Sensación de quemazón. tumefacción. características.

9. 9. Exploración ganglionar de cabeza y cuello. A B e o \ E F G H Fig. .PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig.2.1. Laringoscopia indirecta.

Inspección mamaria. b. paladar blando. -Ganglios. 9.5). y con los brazos caídos. -Tiroides. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano. así como cualquier modificación de la silueta.3 y 9. Submentonianos y submaxilares (Fig. Cavidad ·oral: lengua. 9. etc. 9. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. ulceraciones). 3.2). 9. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos.2). En los Estados Unidos. submaxilar y parótida. Palpación 3. nódulos. el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig. 9. Se palpará cada mama por cuadrantes.1). se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico.2). Preauriculares. A B Fig. -Glándulas sublingual. encías. con ayuda de un espéculo ORL. Frente a un espejo. -Amígdalas y pilares. descargas. palpación y auscultación). (Fig.2.4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías.4 Mama (Figs. c. cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig. así como las regiones axilar y supraclavicular.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua. incluimos aquí esta maniobra. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). caídos. Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara. -Faringe. parotídeos y cadena yugular superior (Fig. . la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón. anormalidades del pezón (retracciones. a. 9.3. -Laringe y zonas próximas. Ganglios accesorios espinales. En caso de que exista algún signo sospechoso.2. a.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. 9.

-Bazo. -Exploración del pene (piel. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial). y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. descansando en decúbito supino. consis- 3. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina. elevará el brazo izquierdo. -Riñón. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims. hay que observar su tamafio. manteniendo la cabeza apoyada . teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. 9. -Masas abdominales. pación. Finalmente.6 Aparato genital masculino. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo.2. -Cuidadosa exploración del escroto y slJ. 3..PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. mucosa. inspección y pal- . Desde el punto de vista oncológico. percusión y auscultación. rá suavemente sobre el lado izquierdo. Después. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. Palpación de las mamas.2.4. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda.sobre la cama. presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama. -Masas pélvicas. -Palpación detenida de la región inguinal. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. debe centrarse la atención en: -Hígado. es decir. contenido.

9.~ e F --~ . . G .188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e . A.~ o E Fig.~ - ::.S.~..utoexploración de las mamas.

9.. Tacto rectaL Fig. se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '.8. silueta y superficie (Fig.7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica. genitales externos y meato uretral. monte de Venus. 9.6. -Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia. según indica en la figura 9.'::.. se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales. -Inspección de la región perineal.7).2. Exploración anal.7. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación. conviene explorar las vesículas seminales. el estado y configuración del conducto anal.6). 9. l'1Y~ ~------ ... Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix.. 9. . Una vez extendido sobre el porta." " -------<: ==a. La secreción así obte- 3.9).9. B A Fig. . -\ . y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig. A la vez que se toman estos datos. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig. y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior.

nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior. Exploración ginecológica. 9. punciones. La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina. 3. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado. A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal. Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9.10. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. Toma para citología.8. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100. B Fig.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig. un estudio biópsico. Una precaución que siempre es la de reali- .9. lavados especiales. y si fuese necesario.9.

La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial. 4 C~talogación. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X. Palpación bimanual. Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig. archivo y control Después de practicada la historia clínica.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación . 9. -La periodicidad con la que debe someterse a controles. la exploración y. en caso de que éstos sean necesarios. zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales.10. . -En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? .CATALOOACIÓN.

La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan. siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda. consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. 192 . Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. Gran Bretaña. Canadá. La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l. 1. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes.10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total. Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama.

Es más frecuente en mujeres de raza blanca. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. Nutrición: Dietas ricas en grasas. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama. El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales. diabetes y obesidad. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon. Aumento en las mastitis tratadas por i.-radiación. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. ovario. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. etc. endometrio. Norteamericanas y Europeas. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1. mal delimitados o infiltrantes. frecuentes por neumotórax. otro. En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV. ductales y ductulares. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo. . recto. travestias. Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. glándulas salivares. asociado a tumores ováricos.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos.

cribiforme d. Teniendo en cuenta criterios histológicos. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras. mucoso e. 1. epidermoide g. las células no adoptan una disposición tubular. papilar Cuadro 2. c. Paget h. grado de invasión. . Variedades especiales del carcinoma: a. lobulillar f. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores. El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. alteraciones de la mitosis. medular b. topográficos. si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones.de estroma entre los cordones celulares· individuales. pérdida de la polaridad . Carcinoma infiltrante. El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica. -Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. III. 11.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante.la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I.

) sigue los planos de menor resistencia. Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular. La metastatización por vía hemática se hace. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración.9 y SO años. dando lugar a la piel de naranja. por invasión de la red linfática pulmonar. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos. dentro del propio ganglio. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. venosos y fascias. 4) Por vía retrógrada. mayores son las posibilidades de colonización (19. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales.la vena axilar.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2.invasión axilar y la de la mamaria intetna. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados. El crecimiento intramamari. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares.INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable.a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión. lineales. que queda reducida a una formación de piel dura. eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. En su progresión llega a afectar la piel. progresa a través de la grasa. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos. con menos frecuencia. mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de . que en los estadios más tardíos se ulcera.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. con paso de ém- . La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2. Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses. Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes.2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms).3 y 36. son capaces de colonizar los ganglios . La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero. son difusas.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. En las pacientes con un grupo axilar afecto. suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor. que por progresión o porembollsmo.en el segundo. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria. por los . . iilfección y hemorragia. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica. En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama. En ambos casos. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos. Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor. Hay una clara relación entre la .

pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. tamaiío. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara. hemorrágica o serohemática por el pezón.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. tos. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. ulceraciones. osteoblásticas y mixtas. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. La vía hemática es la más frecuente. colon y recto. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica.émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. las condiciones para la anidación tumoral son ideales. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. 1. En él. al no tener válvulas. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. etc. rugosidades (piel de naranja). color de la piel. dolor. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. Los. sin embargo. La invasión pleural se presenta secundariamente. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente. 1. adenopatía. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. estómago. escozor. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. etc. nódulos dérmicos. etc. . ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas. nódulos. A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa. en general. fractura. Con la enferma sentada. intestino delgado. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. fracturas. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. retracciones de la piel o pezón. Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. A través de la fascia del músculo recto. Por invasión de las venas intercostales los émbolos .5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación. En general. ulceración. osteolíticas. disnea.196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. ictericia. etc. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma.

En conjunto. con o sin tomografía. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico. así como el dolor desencadenado a la palpación. la isoferritina. !infografía. Lo mismo que ocurre con la palpación. las formas irregulares. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. pellizcando entre dos dedos el nódulo. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares. . La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. márgenes. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. además de hipercalcemia. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. arteriografía. La radiografía de tórax. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. percusión ósea. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón.5 Yla ecografía en el 91. La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor. exámen ginecológico. La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. transaminasas. palpación abdominal. Cuanto mayor ·es el tumor. superficie. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. Entre los marcadores biológicos el ACE. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. etc). parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. alteraciones de la fosfatasa alcalina. movilidad y sensibilidad. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. hidroxiprolina. la dimetilguanosina. etc.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. La consistencia dura. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. A veces. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. mastopatía fibroquística. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100.5 por 100. La consistencia elástica. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna. La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. Por el contrario. tamaño. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. forma. transiluminación y neumocistografía. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna. la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad. TAC. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares. la calcitonina. consistencia. elevación de la velocidad de sedimentación. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto.

inferiores a las del T4 (edema. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. T4c = Cuando hay T4a y T4b. Tumor. se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. en la mamografía o en el TAC. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. cualquiera que sea su tamaño. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. el conjunto de las tres forman el TNM (1979). carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. pueden presentarse en los TI. Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. T = Tumor primario.. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama. no adheridos. móvil. En la mamografía. T4 = Tumor que. ulceración. El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. DE MAMA 1. La maClasificación TNM preterapéutica. Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. La ectasia de'los conductos. de límites netos. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. elástica.198 CÁNCER. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales. no doJorosa. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años. Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. infiltración o nódulos dérmicos). otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M). Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. la mastitis aguda. T4b = Con edema. . Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. a veces multinodular. TO = No hay tumor demostrable en la mama. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. de bordes netos. La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.

IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0. PT2b equivale a T2a. T4c.5 cm o menos. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia. T3b. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro. PT4a. PT2a. Clasificación TNM preterapéutica. T2b. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. . PNx = No se ha valorado la invasión linfática. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. PT4b. Clasificación TNM postquirúrgica. Ganglios regionales. Clasificación TNM postquirúrgica. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro. N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo. PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. PT3b equivale a T3a. PNla = Micrometástasis de 0. Tumor primario. PT4c equivale a T4a. PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ).INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. pero debe seftalarse. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. II = Tumor de más de 0. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. T4b. Ganglios linfáticos regionales. N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis.5 cm pero menos de l. PT3a. NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral. Metástasis.2 cm o menos de uno o más ganglios.i existen o no. PNlb = Metástasis mayores de 0. PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales.

. T2b T2a. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. a) CUnicamente benignos. Ox 01 02 03 == == == == No valorado. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. Moderado grado de diferenciación. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa). T3b TIa. Alto grado de diferenciación. T3a. NIa MO NIb NO. b) Edema de piel. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad. TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. b) CUnicamente malignos. TIa. NI == Movilidad axilar. Edema de brazo. Fase evoluUva. infiltración o ulceración. T3a. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. T1b._ cualquiera que sea el tamaño del tumor. T3b Estadio IlIb TIa. T2b Estadio 1110 T3a. TIb Estadio 11 TO. T4c Estadio IV Cualquier T NO. T2b. T2a. sin otros signos clínicos. T3b T4a. Estadio 1 TIa. e) Cuando hay ambas cosas. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. TIb. N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. Clasificación TNM resumida. Oasificación por estadios. NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . T1b T2a. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras. T2a. T4b.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico. T2b. N1a N1b NO.

sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. Metástasis distantes.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama). ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. 2. por experiencia. 4. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales. Fijación sólida del tumor a la pared torácica. etc. Nódulos satélites en la piel.INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. . y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. ni ulceración. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. 3. por ello. . 8. Ganglios clínicamente afectados. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama). Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. 4. Estadio A: Sin edema de la piel. La letra M significa metátasis a distancia. hepáticas. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. 2. Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. óseas. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. incluyendo: l. Carcinoma de tipo inflamatorio. pero con un diámetro transverso menor de 2. Ganglios axilares no comprometidos. Estadio B: Sin edema de la piel. 7. hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Ulceración de la piel. ni ulceración. Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica.5 cm o más). 3. pero no las de M. 5. 2) metástasis múltiples. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. N y M que pueden existir. Metástasis mamarias internas. Las diferentes categorías de T. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. 6. Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. 5. Edema de brazo. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado.

cuando existen más de tres ganglios positivos. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico.202 CÁNCER DE MAMA 1. tubulares. del tumor y del estadio. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100). del individuo enfermo. Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada. Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor. incluye también el vaciamiento axilar. El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. Los cánceres medulares. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio. manera ordenada. Una modalidad. La mastectomía radical.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador). consiste en la extirpación en bloque de la mama. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. La presencia de adenopatías es un factor . A mayor Pev peor pronóstico. ganglios axilares y ambos pectorales. han sido abandonadas.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de .tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100. completando o no esta cirugía con radioterapia. Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional. se produciría la diseminación generalizada.6. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores. Los N. papilares. la ampliada. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. hasta la década de los sesenta. 1. terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales. salvo algunas excepciones. cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896).pronóstico negativo.

La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia. La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI.INTRODUCCIÓN 203 simple. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. Más recientemente. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos.. El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar . La tumorectomía. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas. definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. el pronóstico es claramente mejor. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. o excisión del tumor seguida de radioterapia. Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona. Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años.). uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. en el que . fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. Históricamente la radioterapia. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI. La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama. dietilestilbestrol. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. La terapéutica locorregional por ella misma. el actual. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma. mastectomía radical o simple más radioterapia. La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. seguida de radioterapia. La segmentectomía. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. es incapaz de curar más del 25 por.laramente la supervivencia. Aunque ninguno está terminado. etc. A los 10 afios.

estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. En él. 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas. Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972. Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas. . El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0. fueron randomizadas en dos grupos. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. En el momento actual. En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas. en los cuales. La combinación de S-FU. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo.204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas). al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. ya que cuando ésta era adecuada. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas.. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. las enfermas tratadas con cirugía radical. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos. Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. Por el contrario. Por el contrario. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que.15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas.4 por 100 más alta. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía). tenía de uno a tres ganglios axilares positivos. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos. además del locorregional. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico. metotrexato. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos.

8. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. -Metástasis cerebrales. hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. . T2 Y No).DHTR+ . que cursen con importante disnea. -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2.DHTR+ . quimioterápico o combinación de ambos. Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3.DHTR.. La ra. Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4.DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman. La irradiación también puede ser utilizada en la castración. Receptores RE .PgRRE + . en presencia de signos neurológicos. La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros. Factores dependientes de la paciente. Presencia de receptores 1.dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. disfagia o dolores opresivos retroesternales. De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). El tratamiento médico puede ser hormonal. -Metástasis mediastínicas. ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3).1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico. Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas. aunque es pronto para confirmarlo. Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal. Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 . Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados). También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas.PgR+ Tomada de McGuire.INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . pulmonares. 1. Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti. La experiencia acumulada.

---- Aminoglutetimida . Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? . si no se dispone de receptores. -A" . el intervalo libre es menor de un año. cuando la enferma tiene menos de 35 años.. La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses. Muchos fármacos se han mostrado útiles.. .206 CÁNCER DE MAMA No obstante. lugar y tipo de metastalización. FLU = flumetosterona. estrógenos.1. Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10. 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal. BR = bromocriptina. todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación. suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso..O.". N.O. En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre. A. intervalo libre. como los andrógenos. Excepto la Adriamicillar . PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo. Tratamiento hormonal. ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l . = aminoglutetimida.1..-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -.. El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal... Recidiva Recidiva Fig.. o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A. Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones). otros factores como la edad. MAP = medroxiprogesterona. Algunos de ellos.. en las metástasis hepáticas. 10. cerebrales y linfangíticas pulmonares.. y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros.

8 Y9) La mayor parte de ellas. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos. con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. En el momento actual. derivan del esquema original de Cooper (CMFVP). (cuadros 7. La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF. Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV).INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos.5 9 . Por ello. 1. es difícil precisar cual es el mejor tratamiento. Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® .8. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. Poliquimioterapia en cáncer de mama. sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia. Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración. Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P. estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco. La eficacia y la duración de la respuesta. Por el contrario.5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8. si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10). Como conclusión. parecen superponibles. así como un aumento Cuadro 8. pero cuando aparece la recidiva.2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC). las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia.

0 40. Vincristina® • Adriarnicina® . Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén .0 72.5 6 7.6 72.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11. .0 41. Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13.0 29.7 13.4 8 10. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9.0 50.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45.0 50. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.0 51. Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10.5 10 10. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos).5 9 10 6 8 8.5 3.2 10 5 13.0 Cocconi Tormey P. Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa.0 46.3 26.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann.0 55. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6.

La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico. Nuevos enfoques. Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia. La práctica ausencia de afectación ganglio- . Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). con una mastectomía simple. ni el momento óptimo de su utilización. El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo). Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo. es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. Por ello. Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. Tampoco está claramente definido el tipo de . La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral.cirugía a emplear (tumorectomía. hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes. actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12. El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia. condicionará la actitud terapéutica a seguir. Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. Cuando no hay nódulos palpables. diva local que se acercan al 50 por 100. pero oscila entre el 2. A pesar de los excelentes índices de control local. la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100.

la bilharziosis. que un 50 por lOO de ellas acuden b:. de tal forma. Asimismo. conlleva a pl. se ha intentado explicar debido. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos). 2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario. feto viable. Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante . d.1 etapa.aje.mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral. a. estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ).ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos. a. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico..210. la mastect<?mía radical. Segunda mitad gestacional. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer.2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico. en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. es el método electivo.s inoperables. se podría considerar al emban~. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico. hacen i. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes. la elevaci. es frecuente la inva. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf. Primera mitad gestacional. 2.nnecesaria la disección ~lar. por la cual. áreas de tumor invasivo. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro. 2. que decrece la inmunidad celular de la madre.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. b.a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno.3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable.e tal forma. cortisol alguna acci. y se piensa que el 2. sión muscular y d~rmica.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T. La ~erapéutica quirúrgica. se ha publicado.

nía radical y no antes de tres años de observación. Bibliografí.ada subclínica (radiografía de tórax. zo' a.5 Pronóstico rámide. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill. American College 01' Surgens. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea. 1980. S.1e en el l. Cancer. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD. Pathologic Findings frorn the National SurAsí. Di. Histologic Grading of Breast Cancer. San Nicolás de Hidalgo de Morelia. presenta mejores perspectivas de supervivencia. SANTOS M1R. BEDWANI.28.. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto. O..' ' re. 234-251. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual. J.A. 908-918.. 1980. de la universidad Mi~hoacana de.NDA. and breast cancer. FISCHER.itaria. PÉREZ MANGA. A. VALAGUSSA. 46. tratados en la primer mitad gestacional fU\.lo. individualizar cada caso. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. 1907. Madrid. En aq\leHas pa. J..Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen. etc). Carcer Inst. Si en el momento del diagnóstico.. R. Cancer.BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia. octubre de 1981.. la. G. C.. 1983. qisemin. 64. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED. opci. Y cols. Pi2. E. R. REDMOND. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql. la supervivencia informada por Peters. E. 0-519. C. B. 45. clespués ele haber realizado una mastectOJ. Ed. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. tores hormonales en el tumor.sciminants for S-year treatment failuIlI. Michoacán México. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI. 1980. es la determinación de recepwing radical mastectorny.lmament~ ca.utos al plaJ1tear a la pareja la. VANA.. NASCA.: Cáncer de rnarn~.4 Estadio clínico IV Aq\. 41.: mismos grupos tratados en la segunda mitad. común con la mujer V. J. of the breast. W. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. et al: Relationship of hair dye use. N. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl. ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2. C...9 1 Ann Surg. BONADONNA. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease. FISHER.cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años. de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER. T.iorarnos que no existe enfermedad. REDMOND..ble se realiza \.: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance. Al ser vÜl. xeromastografí. VENONESI. .a CuEVAS TORRES. mores RE.NEMOTO. Cancer. P. Editorial Univers. 2917-2924. 1980. después de cer<. como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire. Otro factor pronóstico. 1978. 46. 1-19. es decir. LAWRENCE. Sin embargo. 0-1512 II ..lí debemQs ser s\. P. C.. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc. B.. 23:. 15. ya que los tu1170-1178...: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer. P.a.ón terapéutica. J.tienen un índice mayor de recurren. J.

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214 . tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. ya que rara vez dan lugar a metástasis. se puedan realizar extirpaciones más precisas. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica. fundamentalmente por su localización. así como del empleo sistemático de la microcirugía. Así. darán lugar a la. la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. Todo esto hace que.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. junto a la radioterapia y lo quimioterapia. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. Por el contrario. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada. dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. En gran medida. Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. Es indudable que en el momento actual. tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características. como resultado. En otras ocasiones.

-Factores virales. sino además en cuanto a la calidad de la misma. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. Existe una predisposición especial por la raza blanca. Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. En el adulto. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios. De hecho en los niños. hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). teniendo su menor incidencia en la raza negra. han . antracenos. quizá esté en relación con la activa. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. Posteriormente. En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños. los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. siendo solamente superadas por las leucemias. en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento). Han surgido controversias. -Factores qu(micos. la esclerosis tuberosa. Del total de los tumores que afectan al SNC. etc. Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales).) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. No obstante. en el grado de malignidad. mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. sin embargo. si bien se han implicado: -Factores genéticos. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11. Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. ción de un virus latente. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa.6 por ciento). La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas). así como. Sin embargo. Así. los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones. En la edad infantil.4/100000. Existen varios productos químicos (nitrosureas. un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad. Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores. Por el contrario. En 1945. del Río-Hortega publica su clasificación. 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000.

6. en nuestro Centro. Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3.1).cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2. 2. Papilar 4. 7. 4. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11.. 2. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1. Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1. Tabla 11. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. Celular 3.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. 3. 4. Astrocitoma de la línea media a) .216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. Nosotros. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1. Epitelial 2. 6. las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . 5. 3. La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor. 5. que es una de.

Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a. Desmoplástico 3. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11. 5.) Tumores disembrioplásicos l. etc. 4. Clásico 2. pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber. 6. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV . Malformación vascular arterio-venosa 3. Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. Hemangioblastoma cerebeloso 2.11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación. extrapineales b. Meningioma 2. Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. 3. Papiloma de los plexos 2.).

cefaleas. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. En general. suelen ser bruscos. (Continuación. A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas. seno cavernoso. movimientos bruscos. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte. etc. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal. tos. 1. Se deben a la distensión de las meninges. Hipertensi6n intracraneal. compresión del abdomen. Afectación de los pares craneales. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. pueden aparecer vértigos.). Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. 3. vértigo. Cefaleas. El III par craneal (nervio motor ocular común). 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. alteraciones de la visión. 4. que aumentan con el esfuerzo (defecación. La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo. va a aparecer un síndrome topográfico focal. vómitos y alteraciones del fondo de ojo. crisis comiciales generalizadas o focales. etc. y sin relación con las horas del día.turaleza y localización del tumor. del equilibrio. hendidura esfenoidal. afectación de los pares craneales. Generalmente de aparición matutina o al despertar. Ganglioneuroblastoma 3. 2. alteraciones de la conducta. aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia).1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. etc. Oanglioneuroma 2. . De intensidad progresiva. paredes vasculares o sa. Vómitos. Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno. de la marcha.218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11.ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1.

El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. caída del bello axilar. epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. Proptosis progresiva. peso. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. Parálisis espástica e hiperreflexia. Disminución de la agudeza visual. Paresiaespástica. ceguera cortical y agnosia visual. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). Hidrocefalia. nistagmus. espasmos musculares. agrafia. alucinaciones visuales. aumento o disminuCión de la líbido. acalculia (síndrome de Gertsman). Dolor orbitario. motoras y mixtas. letargia. cefalea. incontrol de esfínteres. Ataxia de tronco. alteraciones visuales. hemianopsia y hemiplegia en ancianos. Manifestación cifnica Cefalea. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . auditivas. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). etc. amenorrea. cambios de personalidad (depresión-euforia). En los estadios muy avanzados. dolor. pérdida de autocrítica. diabetes insípida. acromegalia. vómitos. anomalías sensoriales y motoras. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. Alteraciones vestibulares y acústicas. Cráneo hipertensivo. apraxia motora. Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11. según localización. hidrocefalia. Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. superficie. Síndrome de Brown-Sequard. hiperreflexia. Ataxia de extremidades.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. disdiadococinesia. trastornos de la sensibilidad. volumen.2. pubiano y barba. amaurosis. epilepsia. dismetría. Discromatopsias. Pérdida de conciencia pasajera. hemianopsias. Cuadro clínico. irritabilidad. disminución de líbido. cráneo hipertensiyo. temperatura. apatía. trastornos en la olfación. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema.

tumores de la glándula pineal. meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. Asimismo. meduloblastomas y meningiomas malignos. etc. los meduloblastomas.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. Su potencial de malignidad es muy variable. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes. c) Signos de falsa localiZ4ción. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad. síntomas cerebelosos. 6. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. Sin embargo. propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. . ependimomas. hasta los malignos. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11. que no se puede controlar de forma efectiva. astrocitomas hemisféricos. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. desde tumores francamente benignos. pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. 5.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo. ependimomas. como un evidente factor pronóstico. vascularización. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. La diseminación sistémica es muy rara. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa. Alteraciones de las constantes vitales. Crisis comiciales. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas.

su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente. 0 ventrículo). tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. Se localiza en el cerebro (4.CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. subfrontal y esfenoidai. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5. más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. los gliomas del nervio óptico de los nifios. Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma. Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1. Representa el 2. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. Son tumores benignos. Se presenta principalmente en jóvenes. lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario. Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). Sin embargo. No son encapsulados. h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. De hecho. d) Ependimoma Es un tumor pediátrico. 0 ventrículo). aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC.5 por ciento de los tumores del SNC. El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). especialmente a nivel del clivus. lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. fundamentalmente. comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. er ventrículo. por encima del diafragma de la silla turca. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados.5 por ciento). que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4. asimismo. Predominan en varones . Son benignos y de crecimiento moderado. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento). Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. La mayoría son histológicamente benignos. un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. Más frecuente en el sexo masculino (2:1). pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma). Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar.

222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2. de la calota en meningiomas. a década de la vida. 7 Procedimientos diagnósticos 7. Todos son tumores propios de los adultos que. vómitos.). dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud). etc. en principio. a y 3. Al contrario.3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes.). diabetes insípida. alteración de la conciencia. etc. por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC.1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea. craneofaringiomas y algunos meningiomas). La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas). Al contrario. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7. etc. los adenomas basófilos son secretores de ACTH. ventriculografías. 7. se localizan dentro de la silla turca (intraselares). Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). para después invadir estructuras vecinas. alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. especialmente los adenomas cromófobos·. etc. campimetría. Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7. etc. Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. comprimir el quiasma óptico.). El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. de la silla turca en adenomas hipofisarios. pinealoblastomas y teratomas. y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico.2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría. obesidad. tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria.4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación. La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico. gammagrafía isotó- . De praeticarse. También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas. Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía.5 TAC Es el método diagnóstico de elección. hidrocefalia. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). Otros tumores son: gliomas. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal. 7.

a) En este grupo incluimos la biopsia. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica. debido fundamentalmente a su localización. b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. b) En algunos tumores. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior. neurinomas del acústico y meningiomas. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste.. cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste. en algunos casos. mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa. ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia).TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos). puede visualizar el tumor. así como edema peritumoral. o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo. . extensión e infiltración. sin embargo. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva.alidad. Sin embargo.6 Arteriografía Después del TAC y. aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. . Así.). basándose en las imágenes del TAC. la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. . facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. 8 Tratamiento 8. aún en experimentación. Para la práctica de esta biopsia.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida. por ejemplo: . antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. la resección completa y la resección incompleta. hasta la actu.7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico.1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo. es muy difícil conseguir su resección completa. Estos criterios contemplados ampliamente son: . etc. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos. siempre que cumplan ciertos criterios.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. El TAC dinámico. Sin embargo.). Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). 7. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. puede intentarse una reintervención. La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. En el resto de los tumores. límites bien definidos. permite depurar el diagnóstico. aneurisma. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos. presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma. se han ideado equipos de estereotaxia que. etc. bien en el momento de la prueba o posteriormente. disfasia. absceso cervical. El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. Esta técnica. 7. En los procesos profundos.Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses.

se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. Por otra parte. por debajo de los 3 afios.3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. Posteriormente. oxígeno hi. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. y con intención paliativa. Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. parece desprenderse . metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26. utilizando quimioterapia adyuvante. radiosensibilizadores. aún en la imposibilidad de resección.. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones).. b) Meduloblastomas yependimomas. Posteriormente. tal como se describe en el primer apartado. En las lesiones de tipo quístico. hiperfraccionamiento. Por un lado. la adición de BCNU. etc. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas. Para ello. La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones). hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. según las técnicas citadas en el apartado anterior.perbárico. etc. CCNU. se reduce la dosis en un 10 por ciento. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática.2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). a) De los estudios randomizados.1 se representan los volúmenes blancos. En algunos casos. el aspecto farmacocinético. Los campos de irradiación son relativamente complejos.224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. Técnica: en la figura 11. hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor. -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. En los niilos. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. -El intervalo libre haya sido superior al afio. hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. con filtros absorbentes. 8. arco y cicloterapia. aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. cuando ésta da lugar a clínica. se utilizan campos angulados. 8. se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar.

1. 11. 2.TRATAMIENTO 225 Fig. 1. 3 Craneospinal. Irradiación localizada. . Holocraneal.

their biology and their patbology. por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. L. D. 3.. New York. 1965.80070 60-70070 . Ed. E. P. NASHOLD. J. iEd.: En Pediatric Neurosurgery. Appl. y KERNOHAN.. New York. N. R. y CUSIHNO. 1977. New York. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L.226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses. 94. Bibliografía BAILEY. 188... D. Por otra parte...: Brain tumors. 1982. cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante. McCRAIo. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva.e. Philadelphia. Oxford. yools. W. Neurophysiol. pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70. Pediatrics. -. Nortb-Holland PublishingCompany. 1983. J. Lippincott. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar. En Brain's Diseasesof the Nervous System.46.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA.. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas . 1964.. Tumorsof the brainand :skull. 1926. KEITH. W. 226-228. clin. J... 1949. BRUNO.. Rev. p.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods. Oxford University Press. K.. L. Springer. S. 1974. Ed. esp. :839-844. ZÜLCH. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. BULLAlID. BUROER. Ed.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. B.~ Brain tumors inchildren. Y ACHUT. W. Ed.. Grune Stratton.. H. 'OSBORNE. Handbook of Clínical Neurology. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados. Amsterdam. WALTON.: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis.

sarcomas. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. Ocasionalmente. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~. próstata. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización. incluso con una intervención urgente. Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior. Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. pulmón y riñón. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta. como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. b. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz.FISIOPATOLOOiA 227 B. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. El mecanismo más importante es evidentemente el primero. La localización (tabla 11. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. melanomas. Por este motivo. Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. linfornas. relativamente infrecuentes en el cerebro. Los ependimonas. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. Por el contrario. c. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido. Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. etc.3) puede ser extradural o intraduraI. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. En igualdad de condiciones. Presión directa sobre el tejido nervioso. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre.

Localización.228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. Dentro de éstos. linfomas. melanomas. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. neuroblastomas. lipomas. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100). teratomas... repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . carcinomas. Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). son"los llamados tumores en reloj de arena. lipomas. cordomas. etc. epidermoides. melanomas. no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. epidermoides. etc.3. dermoides. oligodendrogliomas. hemangioblastomas.

suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. Los . como la aparición de síntomas nuevos. El dolor más intenso suele ser radicular.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes. la lesión será inferior a C7. La sensibilidad profunda . 4. Un síntoma frecuente es el dolor. otros tumores como los ependimomas. etc. aunque presentan alteraciones de los intercostales. sean benignos. Por progresión de los síntomas debe entenderse. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. compresión de las yugulares. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma. La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. pero el signo de Babinsky seguirá presente. mente en los tumores extradurales y extramedulares. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. tanto el empeoramiento de los ya existentes. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. aumento de la presión intraespinal como en la tos. En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. Con los métodos actuales. que representan los dos tercios del total. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. presión sobre las apófisis espinosas. originando una marcha paretoespástica. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. 4. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión. Las astas dorsales también pueden ser afectadas. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos. La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. Así. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. especial- 4 Características clínicas según la localización 4.

Sin embargo. Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava. Si este blo- . pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos. aunque el valor es más académico que práctico. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología. 5 Procedimientos diagnósticos 5. suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión. por compresión crónica. La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía. Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total). Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. especialmente los metastásicos o en aquellos que.3 Radiología simple 4.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. la parálisis ya no suele ser recuperable.1 Historía clínica y exploración neurológica 5. ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico. cuando el déficit sensitivo es severo. con el consiguiente desplazamiento de la médula.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos. como en el caso de los neurinomas. El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos. 5.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico.4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical.

La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas. Las hernias discales mediales. de reciente implantación. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. hematomielias. En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño. cuya extirpación puede producir graves trastornos. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía. a no ser por la mielografía.6 TAC medular Esta técnica. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones. La electromiografía es muy útil en estos casos. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar. extrusiones discales. con compresión de la médula.TRATAMIENTO 231 5. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . hematomas extradurales. La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. puede hacer la diferenciación imposible. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. 7. Sin embargo. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico. facilitando la extirpación. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. aunque de todas formas. etc. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo..1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico. la intervención se debe efectuar lo antes posible. Incluso cuando la progresión no es rápida. La histeria. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía.1. 5.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles. pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. 7 Tratamiento 7. permite detectar masas tumorales medulares.

sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares. Los ependimomas. dado que su crecimiento es muy lento.2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío. La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. evitable extirpándolo en varios trozos. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular. 7. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. dermoides. Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos.1. 7. Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. mama. preservando en lo posible la aracnoides. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables. La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral.2 Tumores extradurales . en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. Estos tumores suelen ser muy vascularizados.. son directos sobre la lesión más un margen de seguridad. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque. Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención.3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados. etc. 7. pulmón.1. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura. No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales. mieloma. un alto porcentaje de epidermoides. Los campos de irradiación. si han sido extirpados totalmente.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. ya que su progresión habitualmente es más rápida. hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento). y la intervención no está ya indicada. Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. mediante aparatos de mega y supervoltage. La . neurinomas y la mayor parte de los ependimomas.duramadre se debe abrir en la línea media. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención. no se deben radiar. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes. . La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial.

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complicada con procesos infecciosos intercurrentes. los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. por lo tanto. sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada. Ahora bien. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales. según su localización.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. 234 . La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas. lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales. de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. No es posible. desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico.

-Exposición al viento y al frío. -Melanoma. masticadores de tabaco. -Linfomas. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson. 1. -Prótesis mal adaptadas y caries dentales. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. Mucosa oral. -Plasmocitoma. 3. -Exposición a la radiación actínica.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. de los cuales mueren 5000 durante el primer año. Porción móvil de la lengua. • Fibrosarcoma metastásico. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. Es la le- . 4.4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad. Deficiencia de los hábitos de higiene. Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing.. Paladar duro. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas. 2. la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento. -Alcohol. -Masticadores de nuez de Betel. puros. 1. -Síndrome de nevus basocelular. Procesos irritativos crónicos.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior. cigarrillos.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070). Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1. Enfermedades venéreas: -Sífilis. -Carcinoma adenoidequÍstico. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual). Encías superior e inferior. Superior: paladar duro. • Condrosarcoma. -Xeroderma pigmento. -Metástasis de otras localizaciones. -Tabaco: Fumadores de pipa.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. 1. -Linfoepitelioma. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. Suelo de la boca. Inferior: suelo de la boca. -Carcinoma mucoepidermoide.

Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias. 1. Queilitis abrasiva precancerosa. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . 2. ten. Tiene un curso crónico. que sangran fácilmente al contacto. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. dencia a la atipia celular epitelial. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. En su forma simple. Las estructuras profundas del labio son normales. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. Leucoplasia grave o maligna. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. podría resultar que estos carcinomas. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 . no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras. c. etc. Desde el punto de vista histológico. 2. Además. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. Sin embargo. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. Queilitis actínica o exfoliativa.. y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. Leucoplasia simple.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. b. moderada hiperacantosis. traumática. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. que se acompaña de irregularidad de las células basales. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna. o realmente precancerosa. americanos y del mediterráneo. Se presenta en los países europeos. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. actividad mitótica de grado medio. hipercromismo nuclear. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. zonas de cicatrización y leucoplasias. clínicamente benigna hay queratosis. Queilitis glandular o de tipo purulento. que se encuentra raramente en la cavidad oral. pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. Liquen plano El liquen plano. irritativa. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. enfermedad crónica de la piel. Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio.

T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. piel de la cara. M Para designar metástasis a distancia. Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. el borde lingual y la mucosa labial. 2. M I Presencia de metástasis a distancia. músculo. T3. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina.6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo. Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión. 1. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso. historia de cáncer. lengua. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. etc. piel. etc. etc. N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI . No No evidencia de invasión ganglionar. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión. Ni Nz. Radiografía ósea (ortopantomografía. único o doble. así como de las cadenas linfáticas de drenaje. 4. rodeado por un halo citoplasmático muy espeso.. etc. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. senos. Tz. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. cuello. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales.wen). T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. en el resto de la cavidad oral: hueso. 3. Histológicamente además de la acantosis. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión. aunque con frecuencia degenera en cáncer. 5. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. T Tx 1. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo. TIs Carcinoma in sifu.) y tórax en dos proyecciones. al cabo de muchos afios. Mo Ausencia de metástasis a distancia. T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático. Esta evolución ocurre por lo general. T o No evidencia de tumor primitivo. insistiendo en antecedentes personales patológicos.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. placa oclusal. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat.5 Procedimientos diagnósticos 1. Historia clínica completa. Biopsia de la lesión. 6.

las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel. presentando el labio un aspecto indurado. Ulceradoinfiltrante. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide. siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado). Es la forma más frecuente. Ulcerado infiltrante. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias.1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. 3. Verrucoso. 1. Cada afio en EE. Exofítico. Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional. grueso y con edema perilesional. parecido al cuerno cutáneo. 2. La relación hombre/muj~r es de 10/1. 2. 2. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo). Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. purulenta y maloliente. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). que invade más en profundidad que en superficie. Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. excepto cuando no son tratados adecuadamente. de aspecto nodular. Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. Exofítico.UU. se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media. 3. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. con poca tendencia a infiltrar en profundidad. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. Las metástasis por vía hematógena son raras.2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. sobre todo en la mucosa de cavidad oral. 2. Verrucoso. 1. si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- . Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados. Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento. de bordes firmes y superficie sucia.

bajo índice de diseminación ganglionar. 2. Ahora bien.4. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral. En las lesiones de tipo verrucoso. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. en general. además de una adecuada metodología. tomando en cuenta su medio ambiente. su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales.1 Labio inferior En general. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas. etc. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular. En lesiones de mayor tamaño. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco. ambiente. para extirpar la lesión en bloque.). Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. La diseminación a distancia es muy poco frecuente. ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. en particular al grupo superior. una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente.CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. tanto del labio como del resto de la cavidad oral.4 Tratamiento 2. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. -Tumores que afecten a la comisura. en tumores de mayor riesgo metastásico.. Es importante recalcar. etc. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- . y retromandibulares. Dada la envergadura de este tipo de cirugía. es preciso señalar que. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables. debido a su alto grado de diferenciación. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas. -Tumores de alto grado de malignidad histológica. deben ir seguidas de una cirugía reparadora. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival. el tratamiento del cáncer de labio exige. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones.

Dosis total de 55 a 65 Gyen 5.4. En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. 2.60Co y/o aceleradores de partículas (electrones). En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto. permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado. calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud.2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior. 1 cm de profundidad. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello. -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales. 120-150 Kv (filtro de 0. excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1. Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días. si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar.5-6. Radioterapia de ortovoltaje La. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta.5 mm de eu + 1 mm de Al). está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy.5 semanas. En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. Curiterapia. la técnica diferida (<<after-loading»). La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias. por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento. En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo.25 mm de Cu + 1 mm de Al). Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales.5-6. . tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica.5 semanas. -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje.

La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello.CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central.1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. infiltrante o mixto. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales. disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. Los laterales crecen directamente hacia la encía. En este punto. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100). constante e intenso que. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. Son más frecuentes en . Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos. ulcerado. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. en su evolución. En cualquier caso infiltran en profundidad. Finalmente. debemos resaltar que. ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. bordes lateral dorso y cara ventral. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado». dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. sufren necrosis parciales. Puede acompañarse de sialorrea. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente. En el caso de los tumores del suelo de la boca. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca. con la infiltración lingual. en estadios avanzados.

242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula.4.5-2 cm. Por el contrario. si bien. Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales. y/o lengua. que obtiene resultados similares. el grupo yugular. Las metástasis sistémicas son raras. es la glosectomía parcial. en el caso de tumores anteriores de lengua. por fin. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100. En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. En el caso de adenopatías palpables. 3. que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. suelo de la boca e 3. La radioterapia. ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia. 3. está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula. además de antibióticos y terapia nutricional.4 Tratamiento 3. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores. Las lesiones de la punta de la lengua. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca. el superior y. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. Sin embargo. La alta incidencia de invasión ganglionar. En las lesiones pequefias (TI).4. Posteriormente. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora. posteriormente. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy).2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido. Asimismo. entre el implante yel hueso. La técnica quirúrgica mas recomendada.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. sobre todo. ni la cirugía. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV . la totalidad de las cadenas cervicales. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas.1 Tratamiento de la lesión primitiva .

destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años. podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia.. La lesión es dolorosa. eletronterapia). 4. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. etc.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática. Respecto a los factores etiopatogénicos. lo que repercute en el estado nutricional del enfermo. 4. en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. bien diferenciados. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl. buccinadores y. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral. Se localizan principalmente en comisura labial. tambi. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. En lesiones grandes. paladar blando. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador.CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. con trismus y limitación a la masticación.1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios. a los ganglios cervicales superiores. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . reborde alveolar. la saliva sanguinolenta. son de crecimiento lento. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. mandíbula y fosa ptérigomaxilar. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. las metástasis sistémicas son raras.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas. etc. curiterapia intersticial. mientras que las de localización posterior. glios de drenaje. invasión de piel. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel. posteriormente. En el momento del diagnóstico. mínimamente infiltrantes. La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. creciendo en superficie y profundidad. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. es preferible utilizar la cirugía.4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad. con mayor infiltración en profundidad. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías. sangrantes.lgfa reparadora. hueso. 4. Salvo en casos muy avanzados. caries.

que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. disartria. el seno maxilar o el paladar blando.5-6 semanas.244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. En los casos avanzados el dolor se acentúa. S.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía. se recomienda radioterapia externa (60CO. Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5. Invaden la mandíbula en profundidad. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. Los de paladar duro observan una conducta similar. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando. Al contrario. Se localizan preferentemente en la encía inferior. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. en tercio posterior. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o. cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. abombamiento del paladar e infección sobreañadida. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S. sobre todo. trismus. a -6. No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro. .3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas. de la misma forma. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. a década de la vida.4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea. aparece disfagia. sin embargo. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso. Estadio I S. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. Superv. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S.

Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. 520.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez. 8 37 Modificado de Horton and HilI. Por otra parte. 6.1 Incidencia Representan del 0.2 al 0. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada. 6. 1977. cráneo y cavidad orbitaria. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes. El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos. existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial). La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968). Saunders Co. siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum.5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. Clinical Oncology. En Noruega. 5. . WB.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales.

Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos.4 Clasificación histológica 6. siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6. de menos de 3 cm de diámetro. T3. Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. Así. M I Presencia de metástasis a distancia. esfenoides. de más de 6 cm de diámetro. No hay ganglios clínicamente positivos. Tz. No evidencia de tumor primario. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. Estos tumores se diseminan localmente. órbita. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide.4. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos. ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles. 1. si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados. etmoides posterior. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. ninguno mayor de 6 cm. láminas pterigoides o base del cráneo. El carcinoma de células transicionales fue . 2. M o No evidencia de metástasis a distancia. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente. Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. nasofaringe. es decir N3b: derecha. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio. Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme. Ganglios homolaterales masivos. IV TI Tz TJ TI. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. Nza izquierda). En cuanto a su grado de diferenciación.

que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. por lo que la 3. 4. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. 5. y que. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico. al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. En la primera. Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Luc y Richard. Estos tumores al igual que los anteriores. En la segunda. por su estructura microscópica. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. 6. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. Neuroepitelioma olfatorio. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. Sin embargo. no obstante. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. las . Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. totalizando 115 observaciones. fue recogido por Gerrier. denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. Sin embargo. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años. Ellinfoepitelioma. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. que aparece por lo general en el cavum.

momento del diagnóstico. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar. postoperatoriamente. en seno maxilar. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales. así como a la diseminación a distancia. con recidivas locales frecuentes. La evolución parece estar rela. pulmonares como óseas. Este tipo de tumor. Son. el grado de pigmentación. otros preoperatoria.lular no parece tener un valor pronóstico tan ción. en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100. La profundidad del tumor.. 4.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión. aunque también a distancia. yen este caso se localizan a nivel del etmoides.6. de evolución rápida y con gran tendencia. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales. Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. la ulceración. generalmente regionales. Rabdomiosarcoma En general.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales. complementado con quimioterapia y radioterapia. 3. Afectan por lo general a las fosas nasales. Son tumores de agresividad local. Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. raramente a nivel de los senos paranasales. no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. . con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100. Tienen gran tendencia a la recidiva local. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. 2. tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. (40 al 50 por 100). con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón). 1. el pleomorfismo celular.2 Óseos nasales. son tumores de muy mal pronóstico. particularmente cuando la exére.4. El tratamiento es quirúrgico. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales.mismo muy frecuentes las metástasis. Existen formas clínicas de rápida evolución 6. tanto sis no ha sido radical. siendo asi(40 por 100).2. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados. 7.4. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales.

que traduce el tamaño del tumor. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar.6.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales. rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior. tamai\o.6. lateralmente a la pared interna de la órbita. El tratamiento de elección es la cirugía.1. Realmente desde el lugar de origen. tanto por la tendencia recidivante como metastásica. inferiormente hacia la pared antral media. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la . lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. por orden de frecuencia.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución. menudo difícil establecer su origen. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior. 5) Parestesias o dolor en la region malar. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal. hacia el seno esfenoidal.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. medialmente a las celdillas contralaterales. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides. ya que raramente se extienden a la base del cráneo. 6. Por ello es a 6. Cuando afecta al seno maxilar. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas.2. Tiene una evolución mala. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez. 6. y de la existencia o no de erosión ósea. 2) Tumor visible nasogeniano. b. cavum y base del cráneo. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia. 4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales.6 Vías de diseminación 6. que indica la infección y ulceración del tumor. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. En el 1 por 100. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación. por vía posterior. 6. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal.6. orbitario o intrabucal.1. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides. Presenta dos formas clínicas: a.4. 2) Tumores etmoidonasales. 1) Tumores propios de las fosas nasales. ritmo de crecimiento del tumor. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares.

6. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. esta última región debe palparse .2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares. cara y cuello. primero en el lado comprometido y. aunque la mucosa continue intacta. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla.6. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo.1. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad.7. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico. lo que tiene un gran valor diagnóstico. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente. y posteriormente hacia el seno esfenoidal.6. El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. apófisis pterigoides. próximos a la base del cráneo. boca. En una etapa más avanzada se afecta el VII par. ojos. 6. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior. La invasión de la cavidad nasal. El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar. invade el tabique y obstruye el otro lado. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable. No tiene propagación anterior. Muchas veces. septum y suelo de la fosa nasal. drenan en dirección posterior al cavum. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral. se manifiesta como una obstrucción parcial o total. nasofaringe. en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. 6. en una etapa más avanzada. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión. e interiormente hacia la cavidad nasal. 111. etmoides y fosa nasal. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. y provoca la desviación del globo ocular. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar. Desde el punto de vista clínico. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. medial y superiormente hacia la órbita.7 Procedimientos diagnósticos 6. en el límite con el paladar blando. y frecuentemente causa trismus parcial o total. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par.

masa de tejidos blandos. no existe ningún signo específico de neoplasia. pero ante el hallazgo de erosión ósea. c. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido. erosión ósea. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad. En conclusión. y si la piel de la cara está adherida por infiltración.TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. TAC. Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. -Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. opacificación de senos o fosas nasales. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. debe efectuarse un completo estadio radiológico. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. 6. preferentemente en profundidad. 6.7. Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. 2. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum. fijación o desplazamiento del globo ocular.2 Radiología 1. al. 4. Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria. 3. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. Radiografía de la base del cráneo. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. 6. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070. 5. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria.7. b. son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos. Idem en proyección de Cadwell. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. se debe efectuar una pequeña antrostomía. Radiografía lateral de cráneo. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular.3 Biopsia Tiene una importancia capital. pero el índice de sospecha es alto. así como los hallazgos radiológicos. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas. Si la sospecha es de un tumor benigno. igual que para determinar la inva- . -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos.

en cada caso parti' cular. Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. 4. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro. Extensión a rinofaringe.8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. 3. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. tratamos de preservar siempre la órbita.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. 2. 3. malignos de las localizaciones siguientes: l.252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). o se extiendan al et- 6. 6. 6.8. lo que facilita la invasión orbitaria. 1. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo. Así pues. la deformidad contraindica la cirugía. 6. comprobable por rinoscopia posterior. Contraindicaciones. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). Signos clínicos de afectación del VI IX X.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología.8. Extensión del tumor alIado opuesto. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. b) Bases de la irradiación postoperatoria. reducción de su movilidad. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor. qué casos son o no operables. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. XII pares craneales. En los demás casos. En los tumores diagnosticados precozmente. excepto a nivel del paladar. Pared anteroinferior del antro. tendrían una actividad mitótica mucho menor. 5. Estado general deficiente. Edad avanzada. localización. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. ya que las células tumorales previamente irradiadas. 2. es determinar. . evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides). La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo.

8. por razones no bien conocidas. con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas. Goepfert. En estos casos la maxilectomía radical. la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre. Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente. moides o región esfenoidal. 1933 Boone y cols o. 1969 Holsti y Rinne. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos.9 Resultados Véase el cuadro anterior. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial. 6. 6. Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales. el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula. Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. 1968 . 7 Cáncer de nasofaringe 7. precisa la exanteración de la órbita. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. Autor. Hamburger y Martensson. 1970 Badib y colso. En algunos casos.1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía. Ocasionalmente. 1967 Morita y coIso.

en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). Hacia arriba. Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). otológico. por delante por las coanas. . Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. Por vía posterior rara . 7. Representa ell OJo de todos los cánceres.2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. si bien se han descrito en todas las edades.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. Lateralmente. Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides. en la cadena posterosuperior. . adenopático-cervical. la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). inferiormente por el paladar blando. El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). observación personal). -Obstrucción nasal y rinolalia. 7. Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico. en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres. rinológico. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. tinnitus e hipoacusia. por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. invade la orofaringe. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). asociada a otitis de repetición.vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. debe hacernos pensar en un cáncer de cavum. El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. -Deformidad y dolor. sobre todo. sin embargo. (20070) Y por vía inferior. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. de hecho. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. aún en milos muy pequefios (un afio. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas.

insistiendo en antecedentes familiares. de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia. III. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. infiltran los ganglios retromandibulares. lB. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica. Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. laringe y faringe. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. IV. Además del anterior. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. rama oftálmica del V II. Miosis. geográficos y raciales. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. . Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. -Rx tórax. Parálisis del velo del paladar. VI. -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. X. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores . X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum.4 Vías de diseminación Por vía linfática. fundamentalmente. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. Arreflexia palatina y faríngea.CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Del agujero rasgado posterior IX. -Analítica de rutina. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. Alteración en la deglución. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. IV.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica. Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. IV Y VI. Por otra parte. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. base de cráneo y TAC. 7. hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. enoftalmia y ptosis palpebral. hueso e hígado. 7.

6 Tratamiento 7.256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. T4 Tumor que invade la base del cráneo. oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). según extensión y/o histología tumoral. pasados varios afias de finalizado el tratamiento.bien un vaciamiento ganglionar. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales. Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. seno esfenoidal. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy. así como los estadios. La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media. En las recidivas locales. hasta una dosis de 50 Gy. la dosis de 50Gy se considera suficiente. respectivamente-. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial. Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas). Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir). por las complicaciones que esto supone. Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. En caso contrario. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. seno cavernoso. e 7. En caso de afectación de la base del cráneo. -sagital u oblicuos. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe. . debe incluirse ésta en su totalidad. fosa pterigoidea y orofaringe. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas. Las categorías N y M. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello. TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. los pares craneales o ambos. es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV).2 Radioterapia Es el tratamiento de elección.6.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica. y especialmente en los linfoepiteliomas. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . tanto para el paciente.6.7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. como para el tratamiento radioterápico posterior. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum. Ta No hay signos del tumor primitivo. 7. En general. llegando a una dosis de 60-70 Gy.

b. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8. vallécula.2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina.1. base de lengua o tercio posterior de lengua. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8. II Pared lateral: amígdala. 4000 nuevos casos.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula. El síndrome de Plummer-Vinson. y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón.UU.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe.5 Nutrición La mala nutrición. Asimismo. c. Puede deberse tanto a su acción directa. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné. 8.1.1. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula.1. . 8.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres. puede ser un factor. mala higiene oral. superficie anterior (lingual) de la epiglotis.1. 8 Cáncer de la orofaringe 8. frecuentemente presente en los alcohólicos. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total. fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia. III Pared orofaríngea posterior. dentaduras y prótesis en mal estado.

La mucosa que recubre la fosa amigdalina. 8. aparte de la laringoscopia. Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales. especialmente el del paladar blando. agravándose la disfagia. principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides. 8.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida. es importante la palpación digital. presenta un gran número de glándulas salivares menores.2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica.4. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100. melanomas malignos. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior.2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. . y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que.4. No se han identificado factores etiológicos específicos. 8. el paladar blando. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua. a partir de ahí.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales. A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa. Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). los plasmocitomas. 8. El tejido submucoso. Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. que nos informa en la mayor parte de los casos. de las que el 50 por 100 son bilaterales. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso.4. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100). que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. la leucemia linfocítica crónica. En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. Asimismo. etc. sarcomas. 8. de la extensión real del tumor. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. .

-Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre. . Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea. -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional. Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz. debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del . la vallécula y la base de la lengua. sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea. Valoración del estado general. si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y. Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas. 8. incluyendo en monoblock el hioides.Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica. Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros.ltrantes. Radioterapia La biopsia. -Comando. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños. ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. -Hiosubglosolaringectornía total. como medida paliativa en tumores muy avanzados. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: .4. es decir. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar. 8. por último. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica. (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. en algunas formas infiltrantes. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis. . hace que su indicación sea excepcional. Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total.Laringectomía horizontal supraglótica. . beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. pero ésta sigua conservando movilidad. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros. .4. principalmente vegetantes.Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente. Asociación radioquiTÚrgica En general. unido a lo mutilante de la misma.

2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica. Por esta razón. -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar. Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ.5.1. corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores.5. -Inferior y medialmente infiltra . las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico. Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva. 8. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo. Del mismo modo. Desgraciadamente. Hay que tener en cuenta. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe. en el caso de los tumores linfoides. -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. Posteriormente. En nuestra opinión. 8. 8.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala.el surco glosoamigdalino. el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). Analizando una a una cada localización: . 8. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales. pilares.5. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100. que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo. El resto corresponde a tumores Iinfoides. y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores. que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. no obstante. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores. ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos.1. Predomina en el sexo masculino (85 por 100).1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. según los estadios en las diversas series consultadas.5 por 100 de todos los cánceres. la evolución del tumor. Representa el 1-1. Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y.5 Tumores de la pared lateral (amígdala. finalmente. lingual y dentario inferior. si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan).

En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. Radiología.5. La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar.3 Procedimientos diagnósticos 1. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas.1. Estudio radiológico del marco óseo.5. Diseminaci6n a distancia 8. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de . el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos. En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis.4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado.4. La sialorrea.1.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino. Diseminaci6n linfática 8.4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala. con otro tumor de las citadas vías. cánceres de la propia amígdala palatina. 1 8. En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación. 8. fetidez. trismus. infiltra la cara interna de la mejilla. hasta en el 19 por 100 de los casos. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior.5. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior. 2. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis.5. Biopsia. 8. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados.5. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico.er Grupo. examen dtológico y tinción con azul de toluidina. . hemorragias. 4. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados. 8. indican ulceración e infección del tumor. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo. Pueden coexistir. Historia clínica y exploración. A partir de aquí. 3. de las que el 20 por 100 son bilaterales. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular. Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales.5.

d. Amígdala palatina. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria.5. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección. Surco glosoamigdalino. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia. 2. así como las metástasis y los segundos tumores.5. cuando es posible. tratamiento del dolor.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. Pilar posterior.4.4.4.2. La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. es el tratamiento más eficaz.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados. Pilar anterior. d. Al contrario. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales.2. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante. c.5. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas. Por ello la cirugía. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite. tratamiento de las infecciones. El tratamiento de elección es la radioterapia. etc.4.2. Surco glosoamigdalino. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición.2. 8. o Grupo. . Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho. Pilar posterior. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. 8.4.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual. Además. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico. b. Pilar anterior. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca. La cirugía queda como terapéutica de rescate. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a. Una lesión pequeiia. es excepcional en esta localización. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa.2 Tamaño 8. 8. La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior.2 Tumores de mediano volumen (T2) a. La radioterapia es el tratamiento más eficaz. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular. c. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles. 8.5. utilizando la cirugía en primer lugar. la radioterapia constituye el tratamiento de elección. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. Por ello. no infiltrante. Amígdala palatina. b.5.

2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas. El síntoma más importante es la d. 8. cruzado. xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión. La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación. Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia. 8. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos.6. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares. Valoración del estado general. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate.5.5. debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares.4. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. extraordinariamente raras en la práctica.isfagia. En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8. de la propagación .3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo. 8. se procede igual que en el caso anterior. Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8.7. 8. 8. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100). Biopsia. por inspección y palpación.6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre. pueden ser controladas con radioterapia o cirugía.6. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral. está recubierto por una mucosa malpigiana. No obstante. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico. como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior.

7. 2) Exploración cuidadosa del cuello.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. 8. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles. y ya en casos avanzados hemorragia. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. 8. generalmente en el grupo subdigástrico. U/ceroinfi/trante. en general. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares. 8. linfomas. 5) Valoración del estado general.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. con menos frecuencia. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100. En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. hacia arriba la pared lateral del cavum y.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión. 9 Cáncer de la laringe 9. 8. localización anatómica y extensión.glandular (3-24 por 100).5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100. otalgia. dada la mutilación importante que supone su exéresis. etc.7. Los carcinomas epidermoides son. Es un tumor irregular. .7. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica. b.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas. adenopatía cervical. invade anteriormente el paladar duro. . Posteriormente presentan odinofagia. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. Vegetante. 9. es importante la clasificación en base a su tipo histológico.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . bien diferenciados. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. sarcomas. Se presenta sobre todo en la úvula. fetidez e infección. que un 13 por 100 son bilaterales. vías de diseÍninación. 6) Biopsia.7. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas. En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. El resto lo constituyen: melanomas malignos. con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior. técnicas de diagnóstico. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). Clínicamente adopta dos formas: a.

existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis. Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a. alcohol. En efecto. Las membranas La membrana hioepiglótica. ya que los factores endógenos (herencia. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos. derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. por otro lado. 9. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. Sin embargo. mientras en el área mediterránea.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100.3. glotis y subglotis). Así. b. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo. las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior. La membrana tirohoidea. yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. constitución. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. es decir. La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. Asímismo. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. Barreras anatómicas 9. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral. las barreras anatómicas sólidas y. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente. Los factores exógenos (tabaco. La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas.1 Barreras anatómicas. El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. por el contrario. Sudamérica y Centroamérica. Así. Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI). mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. Puntos débiles A.

y la mucosa del seno piriforme posteriormente. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides. el cono elástico inferiormente. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. Del crecimiento intralaringeo ye. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media. salvo en algún caso determinado. Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. -Ausencia del pericondrio interno tiroideo. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio. Desde allí. A partir de aquí. c. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente. por lo general. Excepcionalmente. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe. la membrana cuadragular medialmente. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. desde el punto de vista oncológico. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea. a. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior.3.2 Diseminación local Está . La resistencia a la extensión tumoral es relativa. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. su invasión condiciona toda cirugía conservadora. por lo tanto. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis. De la extensión intralarfngea 9. No impide. que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. B. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. b. a. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema.

T2 T3 T4 Carcinoma in situ. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. Tumor con extensión a la glotis sin fijación. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo. Cánceres glóticos b. bajo.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. Tla Tumor confinado a una cuerda. No evidencia de tumor primitivo. Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. a través del cartl1ago cricoides. Glotis Tis Carcinoma in situ. ToNo evidencia de tumor primitivo. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. c. Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9. afectan con mayor frecuencia. Lateralmente.3. A partir de la cesibles al examen clínico. Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. comisura anterior. To TI 9. a. . entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta. Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical.c. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. los puntos anat6micamente débiles. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). . los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida. destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. Tumor que se extiende más allá de la laringe. Las lesio. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta.

T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple. No No evidencia de afectación ganglionar regional.3 Carcinoma verrucoso 9. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor.5. grande y vegetante. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. T2. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. moderada Ysevera. TI Tumor confinado a la región. de asiento cordal Y" generalmente solitario. el papiloma del adulto. Carcinoma in situ. / Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl. ToNo evidencia de tumor primitivo. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados. 9. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas. T la Tumor confinado a un lado de la región.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos. Este tumor. Mo No evidencia de métastasis a distancia.osis. b. La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica.5 Anatomía patológica 9. desde el punto de vista estadístico. A este grupo corresponden los papilomas y las querat. T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe. N Para designar ganglios linfáticos regionales. .268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti. se trata de una lesión clínicamente maligna. Puede destruir el car- .5. enfermedad viriásica de curso recidivante. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil. se asienta normalmente en la región glótica.5. inicialmente benignos. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. con citología normal. por lo que deben ser considerados en este capítulo. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación. NI Estadio IV T4 N2. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9. La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. a. T3 NI No. M Para designar la presencia de metástasis. MI Evidencia de metástasis a distancia. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias.

Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis..5.La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología.5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas. disfagia y odinofagia.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- . ulcerado e infiltrante.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. 9. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica. Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso. c.Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico. conviene que el patólogo observe la lesión. necesidad de carraspera. b. disnea. dolor localizado. fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta. pérdida de peso. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo. interesa conocer si es fumador y bebedor. esputos hemoptoicos. 9.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución. incluso en las muestras repetidas.6 Procedimientos diagnosticos a. En cuanto a la relación de las característicr. especialmente laríngeas. En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja.0-11 YO-III respectivamente). su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización. otalgia asociada a la deglución. 9. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica.5. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto. en general. mediante laringoscopia directa. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor. intensidad y orden de aparición. . 9. y procesos inflamatorios inespecíficos.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos. los antecedentes de otras enfermedades. además de obtener la biopsia.5. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide.

La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. espacio preepiglótico. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. Y lateral. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero. Tratamiento de la lesión local j. las abrasiones. b. 9. con el único in- . Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. epiglotis. a) T la YT lb.7.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico. que involucran la base de la lengua. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago. De una forma general podemos decir que: a. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1.P. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. aportando unos mejores resultados funcionales. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. la radioterapia transcutánea por sí sola. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico. e. En las lesiones pequeñas. g. La tomografía computarizada. ya que podemos caer en pleno tumor. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación. 9. repliegues. es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. aritenoides y pared faríngea posterior. Asimismo. aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. complementada con radioterapia postoperatoria. teniendo en cuenta que la manchas de moco.

1. En estos casos. con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. 2. es preciso distinguir las formas superficiales. b) T2. Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. En caso de invasión glótica. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección. b) N +. El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica. Resultados en función de la localización l. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. ampliándose el campo al mediastino superior. Cánceres supraglóticos 3/4. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3. donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones. En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . menor de dos centímetros de diámetro. En el caso de adenopatías palpables. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. El tratamiento de elección es la laringectomía total. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia. c) T3. d) T4. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • . acompañado de radioterapia postoperatoria. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. b) T2. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. En el caso de adenopatía móvil. Tratamiento de la lesión local a) T l.

La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. borde superior del cricoides por abajo. raras veces visibles clínicamente. Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . con tendencia a la diseminación submucosa. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. Es más frecuente en Dinamarca. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. El consumo excesivo de alcohol y tabaco. son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. 10. En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras. la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. no sólo en sus primeros estadios. su precoz diseminación linfática. cercanos a la base del cráneo. La hipofaringe está provista de una rica red linfática. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. La corrección de estas alteraciones pa- 10.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides. de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. .272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios. Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión. 3. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. los senos piriformes y la región retrocricoidea. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. Inglaterra y Australia.

Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal. se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor. Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. aparece en los estadios avanzados. los músculos o los cuerpos vertebrales. 10. 4) Radiología: a. 10. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión. La sialorrea. c. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. como síntoma de disfunción deglutoria. salvo en los casos de total obstrucción. P.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. El esofagograma.5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. 10.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. y L.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello. . Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). frecuentemente bilaterales. b. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño. La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma. Las adenopatías. nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. Las laringografías en proyecciones A. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10. difíciles de palpar.

8 Tratamiento. T.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical.9. se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares). la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable. No obs- . -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva. 10. resulta imposible la mayor parte de las veces.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia. sin alteración de la movilidad laríngea. por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada. por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10. 5) Endoscopia y biopsia. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago. 10. nos permite la práctica de la biopsia.s 10. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas. lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación.2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección. d.8. así como la destrucción o invasión del cartílago. Indicaciones 10. con particular atención a su estado nutricional y función hepática.7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC. Áreas ganglionares (N).8. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina. T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa.8.9 Resultados 10. La endoscopia.3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. En caso de contraindicación de orden generalo local.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales. e. 10. go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción. Carcinoma in situ.

el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados. 10. ya que la irradiación hay que postponerla.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1. 0-3 por ciento. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja. La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada. . El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida. -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda.UU . en la presente exposición se tratarán por separado. su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos. y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10. es de 1.9. por lo general.3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias. Su incidencia en los EE. Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca. Por ello.. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. Si bien la clasificación tumoral.2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos. Sin embargo. la etiología y la anatomía patológica son superponibles. No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca.9. 30 por 100. por problemas en la cicatrización postoperatoria.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes. 11. 2. Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable. . 60 por 100. la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años).TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. 4.submaxilar y sublingual. 3. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables. 20 por 100.

1.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Carcinomas. Tumores mucoepidermoides.1 Tumores benignos 11. C.1.4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. . C. Tabla 1. B. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma. a. B. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). Tumores epiteliales. de células claras.4. 4.2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. 2.4. A. 3. el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos. 3. travecular. Carcinoma epidermoide.276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11.1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial.1. ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. otros tipos: tubular.1). el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama). 11. adenoma oxífilo (oncocitoma). adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso).4. Linfomas no Hodgkin. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. 11. B. Neoplasias de vías aerodigestivas superiores. Psialosis. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. Carcinoma indiferenciado. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento. 11. Tumores benignos (adenomas). Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias. acinis y conductos. En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores. A. b. 4. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno). D. la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal. Tumor de células acinosas. Oncocitosis. alveolar. Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. c. Adenocarcinoma. 1. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo. Adenomas monomorfos. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida. B. Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno). Lesiones afines. 2. 2. de células basales. Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972). 1. A. Lesión /infoepitelial benigna. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12. 5. linfangioma y neurojibroma). Tumores no epiteliales A.

Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides. 11. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo.1. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos.5 por 100. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones. En estos tumores predominan las células epidermoides. configuración y proporción. a nivel de la exéresis. Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. Estas recidivas pueden ser «in loco».2 Tumores potencialmente malignos 11.2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno. fácil de reconocer. no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida. que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes). Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos. Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición.4. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina. Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida. 11. Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna.4. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial. nervios y piel y ulcerando esta última. algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad.2. y la segunda como un tumor .2. hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. o en otro punto alejado de la glándula. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular. carcinoma epidermoide. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. El porcentaje varía desde un 3. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). Se observa en todas las edades. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales.4. que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial.

4. séptima y octava décadas.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos.4.un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables. Representan el 2.4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico. Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea .3. por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario.3. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial. mientras que otros los dividen en dos . 11. Generalmente su evolución es lenta. 11.grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad.3 Tumores malignos 11. pudiendo desarrollar metástasis a distancia. Tienen una elevada malignidad. Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones. de células acinosas o mucoepidermoides. 11.4. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total.3. Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas. Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida. pulmonar y esqueleto.4.3. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100). 11. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas. Sin embargo.4. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida. .3. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar.3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar. 11. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores.4. El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100).5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma. etc.

Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. gusto anormal de la saliva. orificios de Estenon. hipervascularizada. -Eventual existencia de latidos o de un «thrill». Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa.4. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza. oreja. electrocoagulación o tratamiento radioterápico. 11. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. a veces olvidadas por el paciente. -Presencia de dolor espontáneo o a la palpación.Volumen. glándulas salivares accesorias. posibles fístulas.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales. que al cabo de quince o veinte años de evolución. etc.1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios. Se debe precisar cualquier exéresis. 11. etc. alteraciones endocrinas. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno.5.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos. consistencia y forma del tumor. de crecimiento lento. -Modificaciones en el pabellón auricular.5. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. . En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno. variaciones de volumen en relación con la comida. picor o sequedad del ojo homolateral. presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100. -La existencia de una parálisis facial. 11. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel. piezas dentarias. etc. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas). las . cuero cabelludo. lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. sequedad de boca. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo. hábitos alimenticios y enfermedades profesionales. . Entre los antecedentes: radioterapia. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano. aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner .5 Procedimientos diagnósticos 11. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento.

dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas.7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto. M Para designar metástasis a distancia. Para designar el tumor primitivo. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11.J. MI Presencia de metástasis a distancia. sin signos de extensión local.S. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local. To No evidencia clínica de tumor.S. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel.6 Clasificación anatomoclínica (A. hueso. No No evidencia de adenopatías. es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea. M o No evidencia de metástasis a distancia.C.S.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11. 11. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local. 11. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas. prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas. . N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro.S.7. T Tx 11.J . T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local. Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión.5. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial. En la primera.6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo.3 Examen general y anaHtica de rutina 11.C.).

de límites imprecisos. 11. En la segunda etapa. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas. paraparotídeos y cervicales posteriores. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular.3. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas. la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. etc. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico.2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan. Asimismo.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. el aumento difuso y la consistencia de la glándula. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo. Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos. otalgias.4. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). Yel adenocarcinoma (16%). Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo). posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. se presentan como una tumoración indurada. 11. El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. 11.7. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula. supuración. Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer. En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón. etc. más corta en los tumores malignos.7. otorragias.7. la existencia de fases inflamatorias. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución. En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. ma mucoepidermoide (30 %). Pese a todo ello. de estado. la presencia de cálculos en el conducto de Warthon. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). de crecimiento rápido e infIltrante. Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado. Aproximadamente.. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos. su historia clínica. pueden orientarnos en el diagnóstico.

La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar. .8 Tratamiento Tabla 12.Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico. . 11.S.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico. 11. En los tumores pequeños -mixtos.S. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides. Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos. se recomienda su exéresis reglada. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula. Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables. será necesario sacrificarlo. -Después de una parotidectomía con VGCH positivo. La tabla 12. .282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11. Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida.y en los tumores benignos.2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. -Después de una PTR o PTA. En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico. -Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia.Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH). cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial.2 Protocolo terapéutico. En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica. -En la exéresis quirúrgica incompleta.

MARco. T. 1967. L. R. Caneer.rior. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. BOONE. G. L.: Malignant disea- . SACRISTÁN. H.) M. 1958.. 108. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados. A. 11.3.3. A.y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración.8.. head and neck. BALLANTYNE. HIGHOLT. HARLE. Bibliografía ALFORD. así como el tratamiento radioterápico. T. P.: Tumores de las glándulas salivEres. T. Debe individualizarse para cada localización.: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O. 1974. e. M.. 500... American Journal of Sz rgery. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca. R. BALLANTYNE. J. KLopp. ANDRE. 1984. Otorrinolaril. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral.. e. T. S. Portmann. W. 11.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. BARTUAL. of th/'. H. L.9 Resultados Véase la tabla 12.: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe.8. y cols. la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión. A. 1964.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. M. 11. Resultados.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12.. J. J. J. 1. teniendo en cuenta la extensión tumoral.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth. 11.rología.y los de mayor tamafio. (ed. ALONSO. 1984. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. 663.: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. FLETCHER. Canee~ 20. En presencia de adenopatías clínicamente palpables. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante..

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1 Epidemiología y . Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. aunque el caso no fue publicado hasta 1865. En Estados Unidos. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento. tanto en su diagnóstico como en su mortalidad.13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. Dicho de otro modo. siendo 2. En 1889 Salter practicó la primera toracotomía. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico. Como consecuencia del. al igual que en otros países.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres. y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 .

). Células de tipo poligonal 3. Moderadamente diferenciado 3. ya en el siglo xx. 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años. Bien diferenciado 2.288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). con o sin formación de mucina -papilar 2. hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. Tumor sólido con contenido mucoide 2. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. -Arsénico (manufacturas. Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). pigmentos del cromo). El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón. es muy clara. Broncógeno -adnar. se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. Cilindroma 2. -Cromo (manufacturas de cromato. faringe. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. además de otras sustancias. -Hierro (mineros. taxidermistas). Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. etc). fundidores). -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón). etc. en los no fumadores. sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto. Otros Adenocarcinoma 1. Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). insecticidas. con menor frecuencia. Esta relación. Carcinoma de células gigantes 4. vejiga. -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico). Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. 1979). Tumor mucoepidermoide 3. Células de tipo fusiforme 2. En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. 2. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. V VI VII . Tumor sólido sin contenido mucoide 3. con un pico entre los 50 y los 60 años.

.1 Manifestaciones locales 3.1. -Neumonitis por obstrucción bronquial. -Disfonía. 14 49 3. Epidermoide 2.2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior. Difusos Melanomas Linfomas 3.1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3. -Síndrome de Homer.Invasión del plexo braquial. Epidermoide de células esféricas 3. -Derrame pleural. -Absceso pulmonar por necrosis tumoral. . ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas. Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1.Derrame pericárdico.1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans. Localizados 2. . 3. Tumores mixtos 2.2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia. . -Esclerodermia.1.CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1.ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3.Dermatomiosistis.2. Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1. pueden aparecer también como . Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 .

Hematol6gicas -Anemia. Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos.Tromboflebitis migrans. confusión (lO por 100 de los casos). -Púrpura fibrinolítica. Atelectasia. -Degeneración espinocerebelosa. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos). -toxicidad del tratamiento.Insuficiencia respiratoria debida a: a. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . Si existe parálisis cordal unilateral. d.Hipercalcemia -Hiponatremia.2. 3.4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -infarto de miocardio. festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte. -Anorexia. -Endocarditis abacteriana verrugosa. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. Con excepción de la fiebre. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»). -insuficiencia hepática.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía.4. -Cerebrales: letargia. Neumonía recurrente. -Débilidad. Vasculares . -Coagulación intravascular diseminada. Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). -Polimiositis. las demás mani- . -Fiebre. hipocloremia 3. 3. Obstrucción bronquial. debe ser sometido a laringoscopia indirecta. derrame pleural. b.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. en general asociada a paquipleuritis.3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . -Degeneración cortical o cerebelosa.290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica. Neuromusculares -Neuritis periférica. edema pulmonar y enfisema. c. Fibrosis pulmonar. lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo.

en los que agrava el cuadro. No todo derrame pleural es de origen tumoral. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento). el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación. (Tabla 13. constituye siempre una contraindicación quirúrgica. puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor. glándulas suprarrenales. riñón.4. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis. bien por extensión directa o por metástasis. Generalmente mejora con la radioterapia.8-7 meses.4. carcinoma in situ y carcinoma invasor. es lo que ocurre por ejemplo.e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa. o diseminación al esqueleto en genere . Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina .lOO de los casos. 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad. aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento.3 meses. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5.1). cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson.3 ])erran:. ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. mejora con la radioterapia. quiloso y purulento. -Pulso paroxístico.4. En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6. etc. bazo.DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años. .Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas.2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado.6 meses. La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos. seroso.. Es sanguinolento en el 43 por . 3. La supervivencia de los pacientes con cáncer 3.4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico. y el de grado III de 3. una vez instalado el tumor.observada en el 25 por 100. en el 43 por 100. -Opacidad de los ruidos cardiacos. que consisten en: metaplasia escamosa. En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad. en el 14 por 100. A título de ejemplo. cerebro. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias.6 meses.

pulmón comralateral. infiltrado neumónico y atelectasia. Otras localizaciones pulmonares. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. Lóbulos inferiores (20 por 100). erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. otros órganos digestivos y vejiga. incluido el hiUo (25 por 100). Lóbulo medio derecho (5 por 100). 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos. que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico. el 1. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia. Asimismo. d. colon. piel.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. Con vistas al diagnóstico diferencial. es más frecuente en los lóbulos superiores.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . obstrucción bronquial (atelectasia). colon y recto. b. es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico. Lóbulos snperiores (50 por 100). linfosarcoma. Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar. que se descartará con la radioscopia. Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico.1. aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea. -Localización del tumor: Q. mama. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias. provoca absceso. presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. c.

Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. Simultáneamente durante el acto. Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados. . Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo. Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. por aspiración. . La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales. Si esta última resulta positiva. Sin embargo. por cepillado bronquial. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. -Grasa preescalénica izquierda. se la emplea cada día más. también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora. se practican biopsias homolateral y contralateral.. se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja. Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal). neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). que puede coexistir o no con neumotórax. Su práctica requiere un control radioscópico. . Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico. Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico. y del líquido pleural. en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. . previo lavado y cepillado. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. por lavado bronquial. es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora.TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema. que facilita amplia información. Debe hacerse una serie de cinco tomas. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha. Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos.Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas.

-Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas. To No hay evidencia de tumor primitivo. o extendido a la región biliar. T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina. Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. el Tis 1 . pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). MSH y ACTH. 7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980. la VICC (Unión Internacional contra el. en la broncoscopia. -PTH. diafragma. en la broncoscopia. pared torácica. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia. no debe existir derrame pleural. -Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. -Mielografía: es un estudio muy importante. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. aunque son abundantes los falsos negativos. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero. -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. síndrome paraneoplásico. -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. Tumor preinvasor o in situ. mediastino u órganos contenidos en éste). La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. -Calcio sérico: hipercalcemia.Prostaglandinas. . La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas. con la misma indicación que los· dos estudios anteriores).

. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección. . b. Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. Diseminación metastásica. Hipertensión pulmonar. arritmias. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100. N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. M Para designar metástasis a distancia. Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. incluyendo la extensión directa por el tumor. enfermedad cardiopulmonar. Reducción de la capacidad de ventilación. La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM. 8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina.. c. Cualquier tipo de adenopatía. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo. estudios de laboratorio y hallazgos físicos.Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No . Atelectasia de un pulmón entero.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . Parálisis del recurrente. e. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos.No. nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. -Clínicos: a. N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales.Mo TI-No -Mo T2 . para designar los ganglios linfáticos regionales. Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio. c. -Fisiológicos: a. operable y posiblemente resecable T] . MI Presencia de metástasis a distancia. M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia. Aunque no existe uniformidad de criterios. Ni . con todo ello. Derrame pericárdico.No . M o Ausencia de metástasis a distancia. d. Obstrucción de la vena cava superior. o derrame pleural. renal o hepática severa. b.

res. 5-hidroxitriptófano. B. H. hígado. PTH y AFP. Cancer Treat. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. Matthews.. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. Debido a su origen neuroendocrino. Y Minna. E. Derrame pleural: citología positiva. Recientes trabajos de L. J. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia. con un tiempo de duplicación medio de 33 días. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. h. tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. i.296 CÁNCER DE PULMÓN f. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. A. ADH. y puede coexistir con un carcinoma epidermoide.. Se trata de tumores muy agresivos.• Cohen. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar. FSH. médula ósea. Su pronóstico es muy malo. M. D. serotonina.. Tumor a menos de 2 cm de la carina. OH. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral. estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos. M. Rep. Ihde.1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno. HCG. Fossieck. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. LH. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. B. histaminasa. Invasión de ganglios supraclaviculag. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. H. suprarrenales y ganglios abdominales. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. Según Buno. MSH. factor supresor de la eritropoyesis. j. 61. J. 1977. Tampoco R. 333-342. D. C. P. . renina. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón. calcitonina. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad).

porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. aunque no muy claramente. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos. tiene. o en el estudio del esputo. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. frente al 9 por 100 en el sexo masculino). En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado. Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte.5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente. predomina en el sexo masculino. 9. (49 por 100. que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar. Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . metaplasia escamosa y carcinoma in situ. un tiempo de duplicación muy largo. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. pues. 9. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas. Se trata de tumores periféricos. predomina en el sexo femenino. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos. 9. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. su variante bronquioloalveolar. Son tumores localizados en la periferia. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico.cánceres primarios de pulmón. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- . representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón. Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. Localmente es poco agresivo. Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. En él parece poco probable la etiología tabáquica. pequefios y localizados en un lóbulo. 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. y por tanto curable.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad. pero no así la forma broncógena propiamente dicha. Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial. 9. denominadas "claras".

con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. Si no se producen cambios sustanciales. que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. -La invasión del nervio frénico. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. al igual que la pared costal. en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. gasometría. consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. excepto en el de células pequeñas. nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. se ha demostrado.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón. además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y. Aunque no existe todavía uniformidad de criterios.Valoración de la reserva pulmonar del paciente. . El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos. A pesar de todo. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia. hay que tener siempre en cuenta: . El diafragma se puede reconstruir con material protésico. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. En primer lugar. por último. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. puede permitir una resección en bloque. En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje). el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica. 10. En cualquier caso. fisiológicos y clínicos'.1.Extensión del tumor.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. y puede procederse en consecuencia. el paciente tolera mal dicha prueba. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio. ganglio estrellado). se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. etc. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior. la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. por ejemplo. primera y segunda costillas. 10. habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. el pulso y el electrocardiograma. en segundo lugar. mediastinoscopia. por el contario. Si. -Tumor de Pancoast. el cirujano deberá considerar otras posibilidades. sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. perspectivas alentadoras.. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional).

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

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ARÁMBURU.

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11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

si mide menos de 3 cm. que la hemostasia sea muy meticulosa. La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. TI: Diámetro del tumor <5 cm.. fascias. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts). el tipo histológico más frecuente. tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. músculos y estructuras vasculo-nerviosas.3). hace algunos años. El grado de diferenciación de estos tumores 1. El rabdomiosarcoma era. la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14. Al no invadir con frecuencia la fascia. T2: Diámetro del tumor >5 cm. con el fin de evitar una diseminación regional del tumor.3. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O). Sin embargo. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos. corresponde a las nociones ya conocidas de bien. Clasificación. ya que es probable su benignidad. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. NI: Ganglios histológicamente invadidos. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l. T 3 : Invasión de vasos. en este caso. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. moderado o poco diferenciado. 2 Y3. El higa- .3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo. 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga. En caso contrario. Se extienden a lo largo de los huesos. nervios o hueso. Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado. Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. 1. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. normalmente se extirpa en su totalidad. MI: Metástasis a distancia.

8 por 100. sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100. grado 2:40 por grado.7 a 11 y 12 o más. 7. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 . 3. La supervivencia a 5 y 10 años. Extensión local. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5.17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas. 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado.4. grado 3: 15. Factores pronósticos.5. Localización anatómica. 2. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 . grado 4:31.4. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. Estadio. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis.3 por 100).5 por 100. Tabla 14. 69 por 100 y 100 por 100. Tabla 14. grado 3:37. 37 por lOO. 5.5. 4. l. 6. Diferenciación histológica.1 a 6. Control del tumor primitivo. grado 1:75 por 100. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico. según diversos autores. grado 2: 10 por 100. rabdomiosarcomas: 12 por 100. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia. 28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3. Tamafto del tumor primitivo.6 por 100. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do. grado 4: 28.8 por 100 para Weingrad). Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. se resumen en la tabla 14. lesiomiosarcomas: 11 por 100. se exponen en la tabla 14. Tipo histológico. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100. Pronóstico. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100.

100 por 100 para los estadios 11. permitirá el diagnóstico. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan. Tabla 14. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa. estadios IV: 7 por 100. todos intervenidos. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 . estadios III B: 26 por 100. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. 40 por 100 para los estadios III B.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100. Por otra parte. En la serie de 653 casos de Cantin.86 por 100 para los estadios 111 A. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede.1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. estadios 111 A: 42 por 100. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. Por último. b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque. Far. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que.TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. Recidivas locales después de' una cirugía limitada. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente. 55 por 100 para los estadios IV A. 5 Tratamiento 5. estadios II: 55 por 100. Para Leibel sobre 81 casos. mediante examen. el control local también determina la evolución de estos enfermos. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1.6. frente al3 por 100 si ha sido incompleta.

Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía. exéresis amplia. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones. Estos estudios demuestran que.6 13. El deseo de tratar de una forma conservadora.7 7. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. Se incluye la amputación. -Leibel ha tratado a 47 enfermos. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias. lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. situadas a distancia del tumor primitivo. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79.4 7. 5. El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. Recidivas locales después de una cirugía radical. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100. por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14. la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias. A pesar de que la amputación da mejores resultados.7. Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66.9 27. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14.6). la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica. Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16.9 20.7). la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales.7.5 25 194 63 11 12 29.3 por 100 de los enfermos. la radioterapia. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7. aproximadamente. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente.2 Radioterapia exclusiva Históricamente.3 O 12. 9.314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14. 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3). 11 habían sufrido exéresis limitada. ya que permite conservar el miembro. d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque.

3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951. El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy.8. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional. En los sarcomas de las extremidades. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados. por lo tanto. particularmente cuando los nervios.Lugar de la irradiación . Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia.antes o después de la operación. ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial). Finalmente. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo. frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. . Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma.TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. 5. La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. . . por lo tanto. vasos o tendones están afectados por el tumor. Sin embargo. era del 17 por 100. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas. De todas formas. de los que 26 recibieron 65 Gyo más. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años. La radioterapia exclusiva.Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica. Tabla 14.7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios. con dosis entre 60 y 80 Gy. sin recaída a los 2 años. Suit publicó una serie de 54 casos.8. 14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. permite limitar la amplitud de la resección.

más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. El 6. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100. 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977.9). Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia. cuatro pacientes tenían enfermedad residual.3 por 100. 22. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento . por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta. 65 Gyen 6. Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada. En este último grupo. siendo del 69. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza.9. 253 localizados en extremidades y tronco. II Y III. fibrosis con limitación de movilidad. 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto. El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación.01) pIe. por el contrario.3 para estadios 1. de éstos. los de grado 3 eran.7 Y28. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9. Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos).5 y 4. 63. Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. fractura ósea. En el 84. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0.7 para los estadios 1.1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación. después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros. finalmente.5 semanas. el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. sin embargo. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades. de su tamafio y de su grado histológico. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy). Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg.5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro. lesión nerviosa y vascular y. Por el contrario.4 por 100 para las extremidades. Antes de 1971. 4 del otro grupo sí recidivaron. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización.316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico.4 Y 43. edema.5 para los estadios 11 y 28. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. en general. La cirugía estaba limitada.

ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. frente al 54 por 100 para el otro grupo. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. 3 han recibido irradiación exclusiva. III B y IV A. frente al 85 por 100 para los demás.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. La dosis total es de cerca de 65 Gy. De 65 casos. con electrones. por lo tanto. después de un . practicando una exéresis amplia. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay. posteriormente. 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. lo que facilitará la exéresis. de éstos. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. el porcentaje de recidiva local es del 3. Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. Para los sarcomas de las extremidades. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. -El tumor será más pequefto. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. 36 enfermos han sido tratados. durante un período de 5 a 6 semanas. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. en seis casos hubo retraso en la cicatrización. En la serie de Suit. Se empleaba adriamicina. ciclofosfamida y metho- . La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad. 86 por 100 han sido seguidos durante. al menos. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa. En 1977.tratamiento de 50 a 60 Gy. sin aplicación de quimioterapia. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. del 64 por 100 a 30 meses. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis. bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B. necrosis y fracturas óseas. cinco sesiones por semana) y. 5. o bien posoperatorio.

de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia.no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales.10. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador. ya que reuniendo ciertos criterios. No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados.10 muestra otras asociaciones. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas. aunque con peores resultados. Resumiendo. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo. Ausencia de metástasis extra-pulmonares. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado. la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ .4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos.318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) . si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. Lesiones pulmonares resecables. Tabla 14. 65 sarcomas de extremidades. La tabla 14. Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular. Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia.grado 2 y 3 han sido incluidos.

2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. posteriormente. pliegues inguinales y hombro. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad. las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. . Un determinado número de principios deben ser respetados. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles. por un lado. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. que el grado. pero tiene el inconveniente de . Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente. 6. sin importar cual sea el grado. particularmente ~n los sarcomas de extremidades. a priori. disminuir la morbilidad. como una técnica meticulosa. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor. un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica. por lo tanto. 6. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. por el otro. -Finalmente. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro. salvo quizás. . el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía. consecuentemente. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación. se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica.comprometer los resultados funcionales y estéticos. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación.TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido. rótula. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. a ambos lados del tumor. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. -Si es posible. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. su extensión y su grado histológico. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. en cuanto al plan terapéutico se refiere. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. 6 Técnicas e indicaciones anterior.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia.

consecuentemente. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. esta última actitud es objeto de controversia. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto. edema e incapacidad funcional. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. suministrando una dosis «modesta» y. la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. . -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más. De todas formas.320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria. la sobreimpresión puede realizarse con fotones. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. posteriormente.5 semanas. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. desde el punto de vista conservador. a menos que lo exija la extensión tumoral. algunas de estas grandes lesiones. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. filtros cuña y filtros compensadores. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado. en lo que se refiere a recidivas y supervivencia.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación. La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. electrones o la combinación de ambos. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación. se encuentra todavía a nivel experimental. Asimismo. 6. Sin embargo. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. dolor.

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(excluído el mieloma múltiple). Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes. 55-65 afios Cordoma. son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos. 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2.97 por millón. 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente. fibrosarcoma.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS). 15-19 afios: 11. Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing.87 por millón. 324 . los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento. 50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares.

3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. -Irradiación. Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). -Trasmisión genética. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. epifisario). riñón. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like». • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico. b.Viral.Relación con los tejidos adyacentes. tumor de células gigantes.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama. Radiografía del tórax y tomografía pulmonar. Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. -Estudios isotópicos. Radiografías y tomografías del sitio afectado. • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple. próstata.Estudios radiográficos. % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. .Transformación maligna. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a. -Osteogénesis imperfecta. fibrosarcoma. tiroides. . No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. diafisiario. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: . -Otras alteraciones óseas. -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes. tubo digestivo. pulmón. -Osteomielitis crónica. -Biopsia. .Localización (metafisiario. Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias. -Infarto óseo. Debemos valorar: . melanoma y en los niftos el neuroblastoma. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing.

3. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides. • Sarcoma osteogénico paraos. • Osteoma osteoide y osteoblastoma. condromatosos.326 SARCOMAS ÓSEOS c.Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. El patólogo a su vez. sarcoma osteogénico periosteal. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. d. Sin embargo. J. 2. ¡. debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico. Grupo l. tumor maligno de células gigantes. • Ruptura espicular. primario multicéntrico. 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. etc. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. Granuloma eosinófilo. Estudios lisotópicos. -Planificar el tratamiento. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. . angiomatosos. . Triángulo de Codman. Osteoartropatía pulmonar. • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico). -Reacción del periostio: • Sólida. El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. Hemangioma. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico). -Revisar cuidadosamente el canal me. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. e. Generalmente indica tumor benigno excepto en: . 2. Biopsia. 1. etc. • Expansil. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). -Seguimiento del enfermo. Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo. Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. expresa malignidad (sarcoma osteogénico. teal. Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. dular y la articulación adyacente. -Malignos: • Sarcoma osteogénico. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976.). tumores de células gigantes. mielomatosos. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1.

-Defecto fibroso metafisario. 57. • Linfangioma. Tomado de Spjut H. • Hemangioendotelioma. -Granuloma eosinófilo. • Lipoma -Malignos. Tumores no clasificados. .: Histologic classification of primary tumors of bone. 5 Diseminación de los . Tumor de células gigantes u osteoclastoma. Grupo VIII. -Sarcoma de Ewing. • Condrosarcoma diferenciado. en Management of Primary bone and soft tissue tumors. -Linfoma maligno. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. -Neurofibroma. . Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. • Osteocondroma. Grupo IX. -Benignos: • Condroma. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). -Quiste óseo yuxtaarticular. J. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. • Mesenquimoma maligno.DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI. • Angiosarcoma Grupo VI. -Malignos: • Condrosarcoma. Sarcoma osteogénico periosteal. Grupo VII. -Mieloma. -Tumor de células gigantes. -Miositis osificante. • Condrosarcoma mesenquimatoso. neurinoma). • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. Grupo V. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. Year Book. 1977. sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. • Hemangiopericitoma. • Sarcoma indiferenciado. -Adamantinoma de huesos largos. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. • Fibroma condromixoide. • Condroma periosteal.Fibrosarcoma. -Malignos. -Quiste óseo aneurismático. Otros tumores: -Cordoma. -Displasia fibrosa y fibroma osificante. -Neurilemoma (schwanoma. -Cordoma. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo.. -Condrosarcoma. • Condroblastoma. . Grupo /lI. • Liposarcoma. Grupo IV. • Fibroma desmoplástico.

a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente).langiectásico . El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes.T. Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos.3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla. Presencia de tumor o hinchazón. -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna.Esclerosante -Medular . Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente. se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO. Cada afio en los EE.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema.2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1. -Anatomía Patológica. 1975). aumento de la tempera.1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario.328 SARCOMAS ÓSEOS 1. altamente agresivo y producir material osteoide y hueso. -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan.Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral. pérdida de peso y disminución del apetito. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad.UU. -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años. . Sin embargo.tura local.6: l. Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. -Predomina én el sexo masculino 1. Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea. tógen~. Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes. . 1. -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años.

-El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios. -Evitar la amputación cuando sea posible.1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor.Terc~o dista! de fem~r. En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. radioterapia y quimioterapia. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney. s~ recomienda cirugía mutilante (amputación. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad. Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. . 1. 1. 175 010 . hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- . Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. desarticulación. Dahlin y Beabout en 1976.