Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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4. . . ... . ..1 Radiactividad. . . . . . 2. . . . ..2 Carcinogénesis química. . . . . 3. . . .5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . . . . . . . . . . . .. .. 3. . .. ...2 Diseminación por vía linfática.3 Diseminación por vía sanguínea 4. .4 Diagrama de los núcleos atómicos . .. . . .... .. . . . . . .3 Isótopos. ... . . . . . . .. 3 Análisis estructural del tejido tumoral. . . ... 3. . ..2 Partículas elementales 3. 3. . . .... .... . . . . . .. . ... . . . . . . . . .6 Invasión de las cavidades serosas. ... . . . . . . . 4. .. . . . . . . .. .5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. . . . .. . . .. .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . 3 Estructura atómica y nuclear.. . . . . . . . . . 2.. . .. . . 4. . ... .4 Medio ambiente. . .2 Rayos X . . . ..3 Estado inmunológico. . . . .... . . .... .3 Carcinogénesis hormonal. . .. . . . . . . 4.. . . ..4 Diseminación por vía canalicular 4. XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . 4 Radiaciones ionizantes. .Pág. .1 Diseminación local . Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción . . . . .. . . . ... . ...1 Carcinogénesis física.. .. . Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . . . . . .. .. . . . 3. . . . . 2 Factores primarios. . . . . .1 El átomo. . . 2. . .. . 4 Cocarcinogénesis. . 2. .. . .1 Disposición racial . . . 4 Diseminación de los tumores malignos. . . . .. . . .. . 3. . . . .. . . .2 Edad.. . . . . ... . 5 Conclusiones .4 Carcinogénesis vírica 2. . . . . . . . .. 4. . . . . 4. . . . ... . . . . . . . 2 La relatividad . . . . .. . . . . . . . isótonos .. . . isóbaros. . . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores.

3 Tamaño tumoral . . 4. . .. .. . .2 Curiterapia intersticial 2. . . 4.. 2 Factores dependientes del propio tumor 2. . 1. .2 Antihormonas de síntesis . . . . 3. . . . . 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2. .1 Ciclo celular. . . 2. .. .. . . 2 Isótopos en curiterapia . . . .. . . . . . .. ... . .. . 1.2 Infección _ _. ... 2.. . .4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5. 3 Planificación de un tratamiento ..4 Cisdiaminodicloroplatíno 6. .1 Clínica. . . . .. .2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . ... .. . . ... .. .2 Edad 1.. 2.. . 3.. . . . .. . .5 Tratamientos previos . . .3 Hexametilmelamina 6.. 2. ....1 Alteraciones físicas generales . .4 Curiterapia metabólica.1 Derivados del cólchico 5. .. 3. . . .. 116 116 118 119 119 2. 2. . .. . ... . . . . . 3 Antimetabolitos 3. . . .2 Cinética tumoral . . ..5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4. 2.. .1 Estado general . .3 Antipirimidínicos. . . . 4.2 Hidroxiurea 6. . . .. .. 2. .6 Factores psicosociales . . . . . . 3.2 Aceleradores de partículas. . . .4 Estado inmunitario ..1 Actinomicina D.. . . . . 1. . .. . .. .. . . . 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 . . ... 2. . .. . . . . .2 Coeficiente de proliferación .4 Magnitudes y unidades fundamentales _. . 1. . . . .3 Curiterapia intracavitaria. 1. .. .6 Dacarbacina. .. . . .. . 2.2 Alcaloides de la vinca 5. .. .xx CONTENIDO Pág. . .. .. .3 Patología asociada . . . .. ..4 Orientaciones en el tratamiento médico. . .... . .. 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales .. .2 Cuarto de moldes..1 Curiterapia de contacto . . .. .... ... .. .1 Equipos de ortovoltage 1. . .3 Interacción entre las radiaciones y la materia .2 Antipurínicos . . . . . . . . 4. 1.. . . .3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6. . ... 2. .. 2. . quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo.2 Metansulfoniloxia1canos. . . 2 El dolor y su tratamiento .. 4. .1 Antifólicos :.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales. Pág.. .. . .. 3. . . . .3 Unidades de telegammaterapia. .. . . . 2. . . .. ..3 Simulador.. 1.. . ...2 Mitomicina C 4.. . . . 4 Antibióticos. . B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia .. . .. .. .. . 2.4 Epóxidos .5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas . .. .5 Nitrosoureas. . . .1 Poliquimioterapia .1 Hormonas esteroideas 7. 2. . . . . .6 Dosimetría clínica. . . . 3. . 1.. . . . _ 2... . .. . . .. . . .1 Generalidades.. . .. . . . . 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento.. . . . 3. 1. . . . . . .. . . 3..3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción . . .. .3 Etileniminas .. . . 2. .1 Mostazas nitrogenadas. .1 Localización . .. . . ... .3 Daunomicina y doxorrubicina 4.5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7. . . 3 Factores dependientes de los citostáticos . .. . . . . .1 Procarbacina 6. ..5 Detección y medida de la radiación. . .. . . . .4 Toma de perfiles. . . . . .. . . . .. . . . . . . 2. . . ... ... . . .

4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . . . . . . . ... .. 4. ... . ..1 Historia clínica 3. . . 2. . .2 Mieloma múltiple. . . . . . . 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción . . . ... . . . . 8.. 8. . .3 Cáncer de mama. específicos . . . .. .2 Tomografía por emisión de positrones . . 2 Técnica general para el examen . .2 Limitaciones. ..3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico . . . . 3.. . .1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2.2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8.3 Agentes de uso general. . . . .. .. .. específicos . . 5. .5 Melanoma.. 2. . . 1.1 Síndrome nefrótico . . .. . . 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 .1 Selección 2. . . . . . . ... 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . . . . . . . ...... . . . . . . .2 Preparación.. 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor .. .. . . 1..2 Agentes de uso limitado. .. . . .1 Agentes de uso limitado..3 Exploración gin'ecológica . .. . . . . . . . .. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución. ..3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos . . . . . . . Tratamiento. . .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 . . . . . . . . .. .6 Tumores sólidos de origen abdominal.. . . ... . .2 Hipercorticismo paraneoplasico 2.. . . . .. 4. . .3 Estudio de las muestras. . . . . . . . . . . . . . .4 Cáncer de pulmón. . . .. . . 2. .. 2. ... . . . 7. ... . ... . 7. . . . . . . . . . . no específicos . . .. . .. . 2. . . .. . . . . 3. . 5.. . . . . .. .. .6 Galactorreas paraneoplásicas . . . .. . 5. .4 Rectoscopia y sigmoidoscopia. . . . . . ..... ... . . . .. . 2. . . .. . . . . 4 Resumen.. ..9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3. . . 5. . . .4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2.4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer.. .. 9 Marcadores tumorales .3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7. . . . .. . . . . . ... . . . . . . . ... . .. .. . .. . . .4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . . . . . . . Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. 1. ..1 Tomografía computarizada por emisión .. 5. . . . . . .. .. ... . .7 Poliglobulinas paraneoplásicas. . . . . 5. . 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco. .5 Secreción ectópica de gonadotropinas . . . .. 8. .. . . . . 3 Prueba estándar .1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer . . . .. . . . . . . 7.CONTENIDO XXI Pág. . . ..... . . . .. .. . . 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos . .... . Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1. . . . .. . . .. . . . . . . .. 7 Avances en Medicina Nuclear . .. 8.. .. . . . . 3.. . ..3 Condiciones. 2... . . .. . .. . .. 4. 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág.. . ..6 Conclusión. .. . . . .. . .. . Cuadro clínico Diagnóstico . .. . . . .... .. ... . . .2 Colagenosis paraneoplásicas . . .. 2.. . . .. . . . .1 Linfomas malignos. 2. . . . ... . . .. .. . . . 130 3 Alteraciones psíquicas .8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica . . . . . . . .. . . . ..5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos .2 Exámen y exploración.. . ... . . ... . 2. . . . . . . . .

. .. 4. . .. . .. . . .. . . .. ...2 Cuadro clínico . . 7. . .4 Tratamiento .3 Clasificación histológica 1. .. 1. 2. ..8 Tratamiento.. 1. . . .. . .. ... . .. ..3 Vías de diseminación. 4..llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico . . 3. ... . . .1 Incidencia.1 Epidemiología y etiología 8........ . . . 5. . Vías de diseminación . . . . . . . .... ... . ... 229 .2 Radioterapia. .. ... .3 Vías de diseminación. . . . .. . 5...4 Tratamiento. .3 Quimioterapia . . . . . . .. .. . .• 8.. . .. 4. .... . . .. . . . .. . .. .. .. .... 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral .6 Tratamiento ' 7. . ... .. .. .. .. . . . ..... .3 Cuadro clínico . 1.. . 6.. ...2 Clasificación histológica 7. Características anatomoclínicas . ..2 Epidemiología y etiología . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . Clasificación histológica. .7 Procedimientos diangósticos .. . ... . . .. . ... .. 6. . . 2. . . ... ..1 Factores etiológicos 1. .. . .3 Vías de diseminación.... . .3 Clasificación anatomoclínica.. . . . . . . .. .. .7 Tratamiento . . Cuadro clínico. . .... ... . . . . 1. . .2 Clasificación anatomopatológica 1. 2. . ... .. . . 5.2 Cuadro clínico .. . .... .. .. . .. ... 2. 7. 6. " 7. . ... . . . .. .. . ... . ....8 Enfermedad locorregional . . .1 Generalidades.5 Resultados. . .5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro.6 Clasificación anatomoclínica. .. . . . .. . .4 Cuadro clínico .. . 2 Carcinoma mamario y embarazo . . 1. . . . . . .. ... . . 4.. 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl...3 Vías de diseminación. ..7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8.. . .2 Cuadro clínico. . . . . . .. . . . . . .. . ... . 3. Epidemiología y etiología. 4.. . . .. ...6 Vías de diseminación . 8... . .. 3.. . . . 6. .2 Epidemiología y etiología 1..9 Resultados Cáncer de nasofaringe .. . ..1 Cirugía... ..1 Generalidades. . .. ... .. . 3. .. . . 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción. . . . . 3... . . . . ..5 Procedimientos diagnósticos.. 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 .3 Historia natural..XXII CONTENIDO 4 Catalogación.. 227 .. . .1 Consideraciones generales 1.. .. .. . . . . . 7.5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca... . .. ..1 Generalidades. . 6. . .. . . 6. .. . . . .. 7.2 Clasificación histológica Pág.. . . . .. . . 6. .4 Clasificación histol6gica 6... .4 Lesiones precancerosas .. . . . .. ... Procedimientos diagnósticos. . . ...... . . . .. . . . . . .... .. . .. . Capítulo 11 central Pág. . . . . . .. .. ..1 Generalidades. . .. Tratamiento... .... .. . 1. .... . . . . .. 1.. .. . .. .. Cáncer de la mucosa oral . ...4 Vías de diseminación .. ..6 Diagnóstico diferencial. . ... . . .... . . . . Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6. 5... . 227 . . 2. Cáncer de labio.5 Resultados. . . . 8.. . . . .5 Procedimientos diagnósticos. . . . . ...4 Tratamiento .. .. ..... . .. . . . .. . .... . 5..1 Generalidades.. . .. . ......5 Procedimientos diagnósticos. .... .. . . . . .. . .... 1. .. archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción . . .5 Cuadro clínico. . .. . . . . . ..4 Tratamiento .. . 9 Resultados ... .... 235 235 235 235 235 8 1.2 Cuadro clínico.. .

. . ... . .. .4 Tratamiento . Sarcoma osteogén :c(" . 7. . . . ... . . . 9. . . . .3 Anatomía patológica. . . . .2 Epidemiología y etiología . ..4 Tumores de la pared anterior. . . .. 10...1 Carcinoma de células pequeñas 9. . . 10. . 10 Tratamiento..... .... 8. 9.. .... . . ..... .2 Diseminación . .. .. . .6 Inmunoterapia. 9. . . . . ... .. Procedimientos diagnósticos. . 7 Clasificación TNM ... ... .. . . .. .3 Radioterapia... . . .. . . .. . . . . .5 Tumores de la pared lateral. 10.. . .. . .. . .6 Clasificación anatomoclínica. . . . . ... ... . . . .2 Radioterapia. 7. . . .. ... . Clasificación histológica .. 9 Particularidades clínicas . . .. 9. .. . .7 Cuadro clínico ...3 Clasificación anatomoclínica. ... . . . . . .. . ..4 Variedades histológicas 11..2 Clasificación.... . 11. ... .. . 10. . . . .. . .. . . .. .. . .. .. . . .2 Quimioterapia . . . . .. .... . . . .. . . . . . . . . . .. 5. .. ... Pág. . . . . . . .. . . . .. .. .. . . ..5 Hallazgos radiológicos. . . ... . . ... . 10.. 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. .6 Procedimientos diagnósticos. .3 Cuadro clínico...... 6 Técnicas e indicaciones.. . .. . . . . . . .9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares. ... .. . 3 Cuadro clínico 4 Diseminación. . . 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos. .. ...3 Procedimientos diagnósticos. .. . . . . 9. . . ... . . 7.2 Adenocarcinoma . ..... .5 Vías de diseminación 10. .... .... .. . . . . .. . . . . ..:. .1 Frecuencia 6.2 Radioterapia exclusiva.5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing . .3 Asociación de cirugía y radioterapia . ...1 Cirugía 10. . . .. . ... .. .. .. . .. . .. . . 9. ... . ... . . ... . .. . . . .. . . 10.9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología .. .. . .. . . .5 Carcinoide bronquial. . .. 11... . 5.. . . 9. 10. . ... . . .... 6.8 Tratamiento.. . .. .2 Epidemiología y etiología 10... . . . . ...... 9... . .. . 10.. . ..... . . . . ... . 11. . . . .. . 11.... .. ..... . .1 Cirugía. . 8 Clasificación quirúrgica. . ... . . 7. .. 5....CONTENIDO xxm 8. . . . . .. . . . . .. .... 7.. . . . . . .. .. . ..6 Procedimientos diagnósticos. .3 Rehabilitación . .. .. . . . 6. . . . . . . . 6.. 9. .7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 .. . .... . . .. . 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia . . .. Epidemiología y etiología .6 Pronóstico 7. .. . .. 10...2 Epidemiología y etiología 11. .. . . . .. Historia natural Factores pronósticos Tratamiento. .. ... .. 9 Cáncer de la laringe.4 Cuadro clínico. . Diseminación. .. . . . . .8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe . . . 6. . . . . 2 Clasificación . . . . ..4 Cuadro clínico . . . .. 6.3 Modalidades de extensión. .. . 8.. .7 Tumores de la pared superior... 10.. . ... . . . 9.. 8.7 Tratamiento .. . ... 8. . .. .7 Clasificación anatomoclínica..4 Carcinoma indiferenciado de células grandes. 11. . .3 Clasificación histológica 11.5 Procedimientos diagnósticos . . .... . Clasificación histológica .. . . . .. . .. . . .. . .. ..4 Clasificación anatomoclínica... .. . 10. .. .1 Introducción... . . . . .1 Anatomía . .1 Diseminación. ... . .. .. .. .. . .5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10...4 Quimioterapia..8 Tratamiento . . . . . .. . . . 11 Resultados . 5. . ..5 Anatomía patológica..1 Introducción.. . . . .6 Tumores de la pared posterior.. Pág. . 11... . 9... .3 Carcinoma epidermoide... . . . .4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. .1 Cirugía 6. . 7 Conclusión. 6. .. . . . . 7. 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos.. . .. .

. . . .. ... . . ... . . . . .. ..3 Pronóstico ¡ 2. ..7 Diagnóstico 4. .. . . 3. .. .. . .. . . .. . .. Formas localizadas. . ...... . 4... 3. . .. . .. . ..... .. 7. 2..1 Clasificación..1 Factores epidemiológicos..8 Tratamiento. . .. .2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología. . .. . . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B . .. . 7. . . . ..5 Diagnóstico dtológico 3. .... ..2 Frecuencia 8. 7.. . .. . 7.. .. . 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento.. . ...3 Etiología.5 Procedimientos diagnósticos. . 9. . . .. .... . . . .. .2 Cuadro clínico " 2.. .. . . .... ... 4 Mieloma múltiple. . 10.1 Diagnóstico de certeza .2 Etiología y epidemiología .. . 3 Leucemias mieloides agudas. . . 10 Pauta de tratamiento. . 3. . . . 7...5 Formas clínicas .. . .... . .4 Comportamiento biológico. . .. 4. 9. ... .. . .. . . ... . I Linfomas linfoblásticos . ...1 Fisiopatogenia clínica . .6 Evolución.. . .. . .1 Frecuencia 1.. . .3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales. . .. .. ... .2 Linfomas indiferenciados . . . 8. 1. ..2 Quimioterapia.. . .2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica . Pronóstico ... . ....3 Datos de laboratorio 4. . .. 3. . . ... . . . . . ... .... . . . .. . . . ... 7.. .. .. .... ..... . ..... . . .. . .. I LNH de bajo grado de malignidad . ..2 El linfocito B .. . .. . . . ..... ... .. .. . . . . . . ..5 Tratamiento. . . .. ..1 El linfocito T. .... . 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento. 3. 2 Leucemias linfoides agudas 2. . . . . . 1.. .. 4.6 Tratamiento. .. .1 Radioterapia. .. ... . ...XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8... .. 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1. . . Pág.6 Tratamiento. . . . ... .. . . . . ... ..1 Frecuencia . . . 4. . .. 4 Historia natural 5 Evolución. ... .. .. .. .. .. .4 Linfomas cutáneos T . .. . . . .. . ..3 Linfomas inmunoblásticos.. . . . 9 Condrosarcoma. . .... . . . . 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág. . .. ... .. 2.3 Fisiopatología 1. .. . . . . .4 Procedimientos diagnósticos .. ... . 3. . .. . .. 8.. 1. . .. . . 8.. .. . . . . . . . . ... .. 6 Naturaleza del defecto inmune . ....2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide. . .. 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas. . 4.2 Diagnóstico de extensión... 5 Enfermedad de Waldenstrom...4 Cuadro clínico. . . . .2 Fisiopatología 3.. 8 Diagnóstico de extensión. . .. . .... . '. .. . . ..5 Localización y cuadro clínico.4 Pronóstico 3...4 Radiología. 2.. . . 2 Epidemiología y etiología. . 10 Cordoma . . . . . I Factores del paciente 2... . ... . I Definición.. ..2 Anatomía patológica 4. . .. . . ... . .. . . 10... .. . 8... ..... . . . .6 Pronóstico 8.. .. . .. 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico . .. 2. .... .7 Tratamiento . . . . ... Clasificación. . . . .. ..... ... . .3 Cuadro clínico. . . 2... . . .. . . ... .. 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción .... . .

. ... . . .3 Quimioterapia ... . . . . ..6 Procedimientos diagnósticos .. . . . ... . . .. .. . . .. 4... . . . . . . . . C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología. .5 Tratamiento. . .. . 4. . . . . . . . . .2 Radioterapia.5 Diseminación y evolución . . . .2 Radioterapia. . . 1.. .. 9 Resultados . . . . . . . . . . .. 4. . .. 3. .. . . . . 5. . . . . . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . .. . ... . . . .. . . . . . . . . . . . . .5 Tratamiento . .. 7 Clasificación anatomoclínica . . . . . . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación .7 Tratamiento .2 Etiología y epidemiología·.. . . . 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción. . 7. . 3. . ... . . . 7.. . . . 2 Clasificación histológica y localización. . . .. . .. . .. . . .2 Etiología y epidemiología 3.. . 5. 4. . .1 Frecuencia 1.3 Cuadro clínico. . . . .. . 5. . . . 5. . . . . . . . . .. . . ...4 Procedimientos diagnósticos . 6 Procedimientos diagnósticos.4 Terapia paliativa .. 8 Tratamiento. . . 1 Cirugía 7. . . . . . . . . . ..2 Etiología y epidemiología 1. .. . . . . . . . . .4 Evolución y crisis blástica . .7 Clasificación. . .. . . . . . . . . .4 Procedimientos diagnósticos. . . 8. . 5. . . . . . . . . . 5 Procedimientos diagnósticos.3 Quimioterapia . .. 3. . .. .... .. .1 Frecuencia 2.. . .. . .. . . . . . .. ... . . . . .. . . . . 9 Resultados . . . . . . . 8 Indicaciones terapéuticas. . . .3 Procedimientos diagnósticos. .. . . . . . . .. Carcinoma medular . .. . 4.. .. 2. .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .... . . . . . .. 4. . ... . . . ..8 Tratamiento... . . . . 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación... . 4. . ..1 Cirugía 8. 483 .. .5 Tratamiento ' 2.. . . . . . . .3 Pronóstico 4. . .. . . . . . . Cuadro clínico Vías de diseminación . . . . Clasificación clínica . . .3 Clasificación morfológica. . . . . Cuadro clínico Tratamiento. . . . . .. . . . . .. . .... . . .. .5 Diseminación. . . . . . . . . . . . 2 Carcinoma basocelular 2. 4. . . . ... . .. . .. .• Clasificación histológica . .1 Frecuencia 4. . . . . .. .. . .. . .. 4 Leucemia linfoide crónica.8 Resultados 4 Melanoma maligno 4. .. . . . 4. . . . Vías de diseminación . 7. . .. . ... . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología . . . . . 5 Vías de diseminación. 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ . . .2 Cuadro clínico . . . . .... . . . .. .. 8..CONTENIDO xxv Pág. ... 4. . . . . Pág. ...2 Radioterapia.1 Etiología y epidemiología.. .. . ... . . .. . . .. .. Procedimientos diagnósticos. . .. . .4 Cuadro clínico .. . . . 483 2 Etiología y epidemiología .. ..6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3.. . ... . .. 8. .. . . 2 Clasificación histológica y localización.3 Quimioterapia. . . . . .. . .. . ... 3. . . .. . .. . .2 Clasificación morfológica 2. . . . . . ... . . . ..6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica . . . . . . . . .... . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . .. .. . . ..4 Cuadro clínico.. . Procedimientos diagnósticos. . .1 Frecuencia 3... . ..9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología . 2. . . . . Tratamiento. . . .. . . . . . . . . .2 Cuadro clínico . .6 Procedimientos diagnósticos. ... 8. .. . . 3. . .1 Cirugía 8.3 Clasificación. . .1 Fisiopatología 4. . ..

. . . ... . . . . . ..4 Cuadro clínico. .6 Clasificación anatomoclínica...3 Cuadro clínico.. . . . .. . 8. . .4 Diseminación . ... .. ... . . Procedimientos diagnósticos.. .2 Clasificación histológica 6. . . .. 532 2. . .. 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento. . .. . 6. . . . . . . . . . . . 3. . 4.3 Historia natural.. . . .. . . . . . . . .. . .. .1 Epidemiología y etiología 6.. . . . ... .. .. . . Pronóstico y resultados. ... 532 2.. .1 Epidemiología y etiología . . .. . Tratamiento. . . . .. . .. . . 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología.. . . .. . . . . . . . . . 8. 6. .. . .. . .6 Clasificación.. . . . . . . ..... . 4..2 Histogénesis . .8 Resultados Cáncer de vejiga . .. 8.. . . . . . . . 8.6 Resultados Cáncer de la uretra 5. . . .. . 6. . . . . . .. .. .1 Epidemiología y etiología 3. . . Clasificación anatomoclínica . . . 3. .. . . . .. .. . . .. . . .. .... . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ... 6.1 Diagnóstico temprano 7. . .. ...1 Epidemiología y etiología . 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades. . . . . Clasificación histológica . ..3 Cuadro clínico. . ... .5 Vías de diseminación 3.. . ..... .. 7.. .1 Quirúrgico 9. 4. . ..2 Anatomía patológica.4 Cuadro clínico . . .5 Procedimientos diagnósticos.4 Procedimientos diagnósticos. . . .4 Vías de diseminación 7. . .. . ... 531 2. . .. . .. . . . .8 Protocolo de tratamiento.4 Vías de diseminación. . . . . 8. . . . . ..2 Clasificación histológica 7...6 Resultados Cáncer de pene.2 Clasificación histológica 2. . . .. 7.. . . . . Cuadro clínico Vías de diseminación. . . . .. .2 Radioterápico " 9.. Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas .2 Anatomía patológica 5.4 Procedimientos diagnósticos .. 8.7 Tratamiento ..6 Clasificación anatomoclínica.. . 7. . .. 4. .. . . . . . . . . ... .8 Tratamiento .. .. . . .5 Tratamiento. 3. ... . 533 2. . . . . . . Clasificación histológica.. . ..5 Vías de diseminación.5 Tratamiento.2 Diagnóstico de la enfermedad .XXVI CONTENIDO Pág. . . . . . .. . . .5 Procedimientos diagnósticos. .. . . .7 Tratamiento. . 5. . .6 Procedimientos diagnósticos.. 6. 7. . .1 Clasificación histológica 4. .7 Clasificación clínica . Cáncer de testículo. . . . . . . . . 3. . 5. . .. . . 3. . . ..2 Cuadro clínico. 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 . . ..8 Resultados Cáncer de próstata.. . . .... . . . . Procedimientos diagnósticos. . . .. . .7 Tratamiento.. . . . . .3 Clasificación histológ'ica 8. 534 2.. . . . . . .3 Cuadro clínico. ..... . .. . 4.. . .1 Epidemiología y etiología 531 2... . . . 5. . . . 7.3 Cuadro clínico. . 7. .. Cáncer del ureter . ... . 9. . .. . 6.1 Epidemiología y etiología. . . . .. . . . . 5. . .. . .. .. . .7 Procedimientos diagnósticos ... .. . . . . . .. . Pág. . .. . . . . . .. .. .. . . 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento.5 Procedimientos diagnósticos. . .. . . . .. . .3 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . 7. H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología .. 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. . .6 Marcadores biológicos. . . ... . . . . .. . . .. 3.3 Quimioterápico 10 Resultados .

4. 5.. . . .3 Patogenia .. .4 Clasificación clínica 7.. .5 Gradación histológica.. . . . 581 8... ..2 Etiología. . 621 2 Histología y anatomía patológica .. . . . . . .. .4 Diagnóstico 6.. . . .9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina .. . ..1 Frecuencia 6. . .... . . . . .3 Clasificación clínica . .. . . .2 Procedimiento diagnóstico . . 625 4 Clínica 625 5 Diseminación. . .. Clasificación anatomopatológica . . .... . .5 Procedimientos diagnóstieos . 7.. . . . 7 Cáncer de las trompas de Falopio. . . 627 6 Procedimientos diagnósticos.7 Resultados 5. .1 Mola hidatiforme . 8. .6 Vías de diseminación ..2 Etiología . 625 3. . . . 5... . . .. 4. .. . . . .. . . ..... . . .4 Vías de diseminación.. . .8 Tratamiento . . .6 Tratamiento . .. .4 Cuadro clínico .. ...5 Clasificación clínica.6 Cuadro clínico..... 8 Cáncer de ovario 8.3 Procedimientos diagnósticos. . . . . . .. . . .. . .. 8. .7 Tratamiento . ... . . .. ... . . . .. .. . 1. ... .4 Leimiosarcoma 2. .. . . . . .. . . .... 5. .. . .2 Procedimientos diagnósticos. .. . . .. ... . . . .. . . . . 7. . . 6. . 8... . . .. . . . .2 Etiología . 7. 3. . . ... .. . 6. 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. .. . . . . . . . .. . .. .. .. .. . ..1 Neuroblastoma 624 ... . . .. Cuadro clínico Vías de diseminación. . .. . 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades. .. . 5. .. 6. 8.... . 625 3. . 632 633 633 634 636 637 6 .8 Complicaciones . . . . 1.4 Clasificación.5 Sarcoma del estroma endometrial 2. . Cáncer cervicouterino .. . 4..3 Coriocarcinoma. . . . . . . .. .2 Clasificación histológica 8. . . . . .8 Resultados. .4 Ultraestructura. . . ... . .2 Corioadenoma destruens . . .. . .6 Sarcoma mixto mesodérmico. .. 1.. .3 Clasificación clínica .1 Generalidades.. . . ..2 Signos radiológicos.. . . . . . . . 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. 4. . . .. .... .. Sarcomas uterinos 2.7 Vías de diseminación . .. 3. . .1 Epidemiología y etiología 8. . . .. . .. ... . 8.. .. . . . .4 Clasificación histológica 4. . .. . .. 1. ... . . . . . . .... . . . . .. ... 5. .. . .. .6 Vías de diseminación. . ..1 Generalidades. . . . . . . 625 3. . 8. . . 1. .. . . . 7. .. .. . . .. .. . . . .. . . 4.. . .3 Ganglioneuroma . .. . . 2. ...... ... . .. ..8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág......' . .. . . ... .. . .. .. . . .8 Tratamiento. . . .7 Tratamiento . .7 Tratamiento. 6. . . ... .5 Cuadro clínico. ..... . 6. . . . . . .... 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3. . . .. .. . . . ...2 Clasificación histológica 2. '. . 3.7 Tratamiento . . . Histogénesis. . 2. .. .3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6. . Epidemiología y etiología. . . . . . . . .. ..1 Epidemiología y etiología. . . .5 Clasificación clínica . .. . Enfermedad gestacional del trofoblasto 3.. .. . ..... . . ..6 Vías de diseminación. . . . . .. . 1. . .. .. . .. ..1 Epidemiología . . .. .3 Procedimientos diagnósticos... .. .. .. . . . .. 5. . . . . .1 Datos de laboratorio 627 6... . . 4. . .5 Diseminación. .. . . ..5 Cuadro clínico. .8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva. . .. .. . . .. . .. . . . .9 Tratamientos especiales . ... 4. . .. . . .3 Cuadro clínico..9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1. 1. . . . . ... .CONTENIDO XXVII Pág.. . 6.. . ...2 Ganglioneuroblastoma ... .. .. ... . ... 4. . .1 Frecuencia 7.. ... ... 627 6.. . . .. 7. 5. .6 Clasificación anatomoclínica.

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

Ackerman L. V., y Rosai, J. Surgical Pathology. 5. 8 ed. C.V. Mosky Co., San Luis, 1974. Bittner, J.J. Sorne possible effects of nursing on the mamary gland tumor incidence in mice. Science, 84, 162, 1936. Büchner, F. Patología General. Revista de Occidente. Madrid, 1964. Duckrey, H., Ivankovic, S., y Preussmann, R. Selektive Erzeugung von Hirntumoren bei Ratten durch Methylnitrosoharnstoff. Naturwisserschaften, 51, 144, 1964. Dustin, P. Lec;ons d'Anatomie Pathologique Générale. L. Maloine. París, 1969. Haagensen, C.D. Diseases ofthe breast. W.B. Saunders Co. Filadelfia, 1971. Harris, C.D., Autrup, H., Soner, G.D., McDowell, E.M., y Trump, B.F. Metabolism of dimethylnitrosamine and 1, 2, dimethy1bydrazine in cultured human bronchi. Cancer Res. 37, 2309, 1977. Harris, C.C., Safiotti, V., y Tromp, B.F. Carcinogenesis studies in human cells and tissues. Cancer Res. 38, 474, 1978. Jiinisch, W., y Schreiber, D. Experimentelle Geschwulste des Zentralnervensystems. Fischer Verlag. Jena, 1969. Lacassagne, A. Apparition de cancer de la mamelle chez la souris maJe soumise a des injections de folliculine. Compt. Rend. Acad. Sci. París, 195, 630, 1932.

2
Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . Tumores de origen mesenquimal. iJur otra. los llamados sarcomas indiferenciados. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- . Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. neurinomas y neurofibromas). Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias. y tumores de origen parenquimatoso. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino. secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1. de especial importancia en los tejidos blandos. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades. cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno. Por último. en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. de agresividad en general más alta. grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas. y. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. oligodendrogliomas y ependimomas).. de tipo epidérmico. Entre ellos destaca la fascitis nodular.cional ¡noma epidermoide. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos). cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. tanto de tipo transicional . tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos. En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales. Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. los tUl. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide.

las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. con nucleolo único. frecuentemente. Así. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. Con independencia de los rasgos citados. con nucleolos prominentes y múltiples y. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. 4 Diseminación de los tumores malignos 4. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. las células son multinucleadas. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. mientras que el tejido conjuntivo laxo. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides. el periostio. Por último. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. por ejemplo. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. así. hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. macroscópicamente. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. lo que dificulta la resec- . la mayor movilidad de las mismas. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos. Por último. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo. en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. rifión). Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos.

pueden evolucionar de dos formas distintas. como el rabdomiosarcoma. En algunos casos. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos. ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. En otras ocasiones. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico.y romper la barrera que constituyen las serosas. el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. así como del crecimiento perinodal del tejido . ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia. por ejemplo.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos. Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. Este hecho DO puede tomarse como regla. a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. una vez allf. en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. pleura y peritoneo fundamentalmente. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. una vez dentro del vaso linfático. nervios y músculos próximos. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos. la aparición de atelactasias. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. especialmente' venosos. localizados generalmente en las superficies serosas. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. 4. y secundariamente los grupos más alejados de ella. algunos tumores mesenquimales. el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes. bien a través de la circulación sanguínea. Finalmente. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. la proliferación neoplásica puede invadir . también suelen dar metástasis linfáticas. una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo. y finalmente . La demostración de la invasión ganglionar. e incluso dentro del parénquima pulmonar. La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. bien a través de los vasos linfáticos. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total).

La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales. en caso de duda. Una excepción es la constituida pór el bazo.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. La secuencia de hechos comienza. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. como las mamarias o los melanomas. o de algunas neoplasias testiculares. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. por motivos desconocidos. los hepatocarcinomas. En el caso de algunos meningiomas. Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones. En cuanto al aparato respiratorio. Es el caso de las neoplasias gástricas. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como. como ya se ha indicado. . pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación. tales como el seminoma. una vez alcanzada la circulación sistémica. como en el caso de la diseminación por vía linfática. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. 4. si bien algunos carcinomas (por ejemplo. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias. Por último. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. Así. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. Los crecimientos secundarios. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. el tejido esquelético y los territorios endocrinos). en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. los originados en las glándulas suprarrenales). que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular. a pesar de la rica red vascular. A partir de ahí. en el cual. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos. 4. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. y los tumores endocrinos (por ejemplo. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico.

el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma.18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4. 4. Más raramente se la observa en astrocitomas. glioblastomas y ependimomas. digestivos y ginecológicos. ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial. . Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor. Como en otras localizaciones. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo. desde el punto de vista terapéutico.

válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica. Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. 19 . bien determinados. De esta forma. la llamada mecánica cuántica. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica. su dimensión x es desconocida. La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. denominados números cuánticos. especialmente. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas. Como consecuencia de esta indeterminación. si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. sino únicamente ciertos valores discretos. del núcleo atómico. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y.

dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z.1). La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3.1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. subcapas y subgrupos.del número de neutrones N se denomina masa atómica. el cual puede tener los valores 1. pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras.6 x 1O. El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo. mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1. y recíprocamente. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . básicamente. La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV). Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas. . La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos. como ejemplo de este empleo de unidades. las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1. que corresponde a la capa más próxima al núcleo. Las capas electrónicas albergan los electrones.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor). : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura. 2. Puede señ. . Consiguientemente. 2. el atómo es una estructura muy compleja que. La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal. se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones.20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A. según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 . La suma del número de protones Z y.511 MeV y la del protón es de 938 MeV. inversamente..alarse. y se designa con la letra A. A causa de la equivalencia masa-energía. La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes.6 x 10 . donde # es la constante de Planck. 3. es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e. que la masa en reposo del electrón es de 0. por lo que Einstein enunció un nuevo principio. cuyo símbolo es n. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada. De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía.19 C). o también peso atómico.

al ser para ellos constante Z + N. se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido. 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida.001 por 100 de 1§K.3 Isótopos. I~C y I~C). año del descubrimiento de la radiactividad artificial. el positrón (e+) y el neutrino (v). En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. 8 . l~N. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. -Bariones. En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. o partículas ligeras.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos.. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas. 9. como son el protón (p +) y el neutrón (n 0). producidas de forma natural o artificial. -[sótonos. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C.[' J. o partículas de masa nula. Desde 1934. Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico. se conocen otras muchas partículas elementales. al ser Z constante para todos ellos.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N.893 por 100 de UK y 0. (. La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . IAc. de la siguiente forma: -Bosones. que pueden clasificarse según diversos criterios.2 Partículas elementales Aparte de los protones. se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear. según sean éstas. isóbaros. -[sóbaros. dando lugar a fotones o a otras partículas. entre los que figura el fotón (-y). como son el electrón (e-).EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3.. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92. 6. neutrones y electrones. Por ejemplo. pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3.944 por 100 de ~. l~C). . ya citados. Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante.K. cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . se dirá que dos núclidos son: -Isótopos. 0. 1~0). Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84. . -Mesones. Como se deduce de los ejemplos citados. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. isótonos En las referencias al núcleo. Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3. o partículas de masa intermedia. 3. añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). pero no así los isóbaros e isótonos. independiente del contexto del átomo al que pertenece.162 por 100 de 12K. o partículas pesadas. 11" -).. denominada abundancia isotópica del elemento. Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C. -Leptones. tanto naturales como artificiales.

el nú- .-PARA A = 16 .I( // IQF I 'W( / " 16N '\.22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N.O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z. Distribución de la estabilidad nuclear. Esta transmisión no se efectúa de forma continua.". " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N.. Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos).I. La radiación es. mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación.2.7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 . en los núcleos estables. 3. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones. J. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos. pues. Diagrama de los núcleos atómicos. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta».o de protones 5 10 Fig. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N). en la forma de la figura 3. nes y neutrones.---- 5 11C'. Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía. LINEA DE ISOBAROS . N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones. l'1" 14N ' lic I I I .2. Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos.

4.RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo. se expresa en unidades de S .1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s . Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio.1. es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S . El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No . que equivale a 10-10 metros. con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. se refieren a diferentes magnitudes físicas. Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O).AJ ). emisión {3 .1. fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos. de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido. si bien existe una clara interdependencia entre ellas. he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío. En el estudio de las radiaciones.N = No - Noe-'/\t = No(1 . Como consecuencia de la emisión de radiación. recibe el nombre de radiactividad. tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. según sea el tipo de radiación. Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva. De acuerdo con lo anterior. ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a.3. la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos. Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos. queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio. donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). desexcitándose y pasando a un estado estable. puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI. tal como representa en la figura 3.1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo.1). porque.. el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente. La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-. y teniendo en cuenta que dN indica una disminución. cuya unidad más usual es el angstrom (A). Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X). lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado.1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación. toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~. emisión (3 + .1 Radiactividad 4. el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo. neutrones). El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento.e. se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t. Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . El resultado es N = Noe -).

25.25.2 1.5 . .24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0.26 0. 3.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig.1 '.56.10-: 1 3.10.2 10.2 3. N/No 2. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas. 10.3.10. 10.5 0.1 6.125 0.J 10.2 7.4.9.10. 3.125.10. Desintegración radiactiva.8.

que puede ser estable o inestable. se comprueba que. o constante de desintegración relativa. La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos. el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva. El número atómico aumenta en una unidad en la transformación. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. En la emisión {3 . y sus correspondientes descripciones. el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + .son electrones. dicho de otra forma.>'T.693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe). r. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia. Para compensar este exceso. para todos los radioelementos). sino que también puede ser radiactivo. 7 = l/A. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. es decir. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones. Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. 3. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido.RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. . Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe.4). el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor.~e + p). Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. Así. de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía.si para t = Tha de ser N = iNo.693. Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O). Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e . Más formalmente. un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable. 4. Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva.1. . utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig.el núclido sufre una transformación isobárica. Emisión beta negativa Las partículas {j . Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía.

como en la (3 + . Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A .Ye -+ An + v. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v). Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones. y así sucesivamente. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. los denominados rayos 'Y. originando una emisión de fotones secundarios.~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. que recibe el nombre de metastah/e. Tanto en la emisión (3 . Esta transformación es.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido. El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa. comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. que se cita a continuación. Como consecuencia del hueco que deja el electrón. Ejemplo: USe + . El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa. Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones. Emisión gamma En general. pues.+ Ji. combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + .~e -+ HAs + 1/. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo. con la consiguiente emisión de fotones secundarios. el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. el espectro de energías será un espectro contínuo. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. Ejemplo: . Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. se produce un reordenamiento en las capas electrónicas. + Ón. con energías características del núclido considerado.

los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo. uno de fondo contínuo. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros. cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. que sale en forma de rayos X. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia. Esquema de un aparato de rayos X. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. Yuna energía: E2 = 2mv2. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 . Dicho de otra forma. que corresponde a la radiación de frenado. V2. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. 4. Al alcanzar los electrones el ánodo. la energía con que llega a éste es: Después del choque. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío.3. el electrón tendrá una velocidad menor.5.RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva.5. con cuyos átomos interaccionan. y otro discontinuo debido a la radiación característica. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. se producen dos radiaciones diferentes.

AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable. 3. por tanto. viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. por tanto. resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). En una interacción de este tipo. AkV. Amín. e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1.3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. ~ donde h es la constante de Planck. yes.6. De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein. El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. (J la frecuencia. Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo. Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad). ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía. en un estado energético Fig. Espectro continuo de los rayos X. por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 . pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar.42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente. La longitud de onda máxima (Amax). la longitud· de onda mínima. es decir. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. es decir. la correspo~diente a los fotones de menor energía. 3.-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A .28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. a una serie variada de fotones de diferentes energías. característica de cada tubo. por tanto.6). cuando V2 = 0. que queda ionizado y. y es. un electrón de una órbita es arrancado del átomo. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida. 12. cada uno de los cuales sufre una interacción específica. por tanto. . Teniendo en cuenta que eVo. la energía de un fotón es: E= hO = h~. _ 12417. es decir. El conjunto o haz de electrones.

originando así la excitación e ionización del medio. las discop.RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones).1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. . Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado. es decir. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia. de mayor energía potencial. denominarse radiaciones directamente ionizantes. Según sea el elemento constituyente del ánodo. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética. la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción. En ella. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio. El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3. por tanto. y emite este exceso de energía en forma de fotón. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa. 4. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. Cuando la radiación es de partículas cargadas. puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan. se pueden usar los siguientes parámetros.7. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X. En cada interacción. inestable. 4.3. que son las que originan la ionización del medio.3.7.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica.

Por ejemplo. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta. Por este motivo. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance. según la expresión: Ix = Ioe-P. tanto primarios como secundarios. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. longitud apreciablemente mayor que los 1. por lo que son más ionizantes que éstas. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente. El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3. La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO . La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente.6 metros). tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz. que depende sólo de la naturaleza del medio. También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento. el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. La longitud de la trayectoria.m. siendo más significativo el de esta última magnitud.3. donde pm representa una micra o micrómetro (10 . por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía. Este hecho. a causa de la inercia que les confiere su considerable masa. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor.7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado. Como las partículas ex pierden rápidamente su energía. dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización. junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. . va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. 4. son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. que coincide además con la penetración. La LET se expresa habitualmente en keV / ".1 keV/ jlm. dando lugar a trayectorias sinuosas. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones.x.5 cm.

Consiste en una desviación del fotón. El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. . por lo tanto. a medida que aumenta el espesor atravesado. 3.l. p. para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita. tomando p. (y por lo tanto. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones.8. que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. el valor de ésta será. Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción. Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. y p. -efecto de formación de pares. quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado.RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. vendrá dado en cm . los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. -efecto Compton. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo. que recibe el nombre de fotoelectrón. el haz «se endurece». Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. -efecto de fotodesintegración. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. Efecto fotoeléctrico. La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio. que recibe el nombre de efecto Thompson. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. Lógicamente. Si x se expresa en cm. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico. Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. El valor de p.

(Fig. por la materia. denominados electro. de interacción. 3. que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente. que será ocu.mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce. que· son las que tienen menos electrones.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-.·externas. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues.energía de enlace de un electrón. dicho hueco y deja otro a su vez.9) Y Z3. tendrán poca energía y serán rápi. Para fotones de energía dada. puede Para energías más bajas. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo).teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico.'t~. aun siendo posible la electrones secundarios. en la absorción por efecto fo.otra más interna se libera cierta cantidad de energía. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico. y así sucesivamente. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico. pero. la mayo. .Fuera de estas discontinuidades. Por todo lo expuesto. toda la energía del fotón se absor. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna. SI.8) minuye al aumentar la energía. la emisión de varios fotones de fluores.interacción con los electrones de mayor númenes Auger. sólo son posibles inafirmarse que.unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton. cencia de baja energía. 3. 3. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig. Estos para energías más altas.ro de capas. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas. Representación gráfica de TIE.9. átomo por efecto fotoeléctrico interno. En el pro. se observan para los elementos pesados. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones.

formación de energía pura en materia. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. La energía de masa del par de electrones (l . de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed. queda en la forma: E= E E . Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia. muy raramente. se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón. el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. Y la del fotón incidente. en una energía absorbida. denominado electrón Compton o electrón de retroceso. 3.10). El electrón negativo l + . Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente. al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. y una difusa. Ea. ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton. El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor. de un electrón. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. E .511 MeV = 1.022 MeV) es. . E = hv. La energía E del fot6n incidente se reparte.10.. Por su parte. cediéndole una parte de su energía. El electr6n proyectado. es decir. . La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'. y el resto en energía cinética de éstos. Ed. Efecto Compton.RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. La energía del fotón. que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. 3. el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0.cosO) según lo dicho hasta ahora. lógicamente. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía. al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. En esta interacci6n. Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón.022MeV). interaccionando de alguna de las formas citadas. el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J.

En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono..11. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. 3. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual. calcio y plomo. El electrón positivo. La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1. desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0. o positrón.022MeV) y con el número atómico del medio. te la expulsión de una partícula. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa. hasta que su velocidad se hace muy pequeña.34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h. . en el que el fotón interacciona con un núcleo. en general un neutrón.12. cediéndole toda su energía y provocando su excitación. Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica. lo hace de la forma descrita en apartados anteriores. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos. va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones. Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él. Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas.511 MeV. = r + (J + 1r + 8. El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio. 3. Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV). y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas. como se ve en la figura 3. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p.11). en consecuencia. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig. el positrón interacciona con un electrón negativo. Efecto de formación de pares.

1 0. La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección .RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión. 3. en los medios biológicos. La de la derecha. por lo tanto. puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV). ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV.05 0. aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. .4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir.5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) .01 0. 4. ricos en elementos de bajo número atómico. Áreas de distribución de los distintos efectos. se absorben fundamentalmente por efecto Compton. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros. La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton.12. Por el contrario. A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico. especialmente para absorbentes de número atómico elevado. se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia.'ig. no se puede decir lo mismo respecto a . caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. Corresponde esta zona a energías muy elevadas. que. En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia.

para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37.11 eL 4.3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta.4. cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R . Por ejemplo. se define el concepto de dosis equivalente. . se defme la exposición como: X=AQ.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida. Su unidad fundamental es el gray (Gy). masa Am son completamente detenidos. De uso muy extendido es también el rad.7 x 1010 desexcitaciones por segundo.36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg). Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10. utilizando las unidades clásicas. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. por lo que parece oportuno citar las más comunes. igual a un desexcitación por segundo. cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad. igual a 3. La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R).6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3.4 C/kg. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría.4. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq. Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4.97 rad. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire.3 Ci microcurie (p. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición.Ci) = 10 .7 x 10 . Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci). Para cuantificarlo.7 x 1OIOBq 1 Bq = 2. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos.4. se define su actividad como A = /iN/ At. 6 gray o. dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material. La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente.58 X 10. 1 R = 2. la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0. es decir. Más explícitamente. 4.

contadores proporcionales. Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje. . se obtiene la curva de detección de la figura 3. . Cuando el voltaje es pequeño. los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. De uso común en la actualidad es también el rem. Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente. o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina. Al exponer el gas a la radiación. la corriente también lo es. Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico.Dosímetros de radiofotoluminisciencia. . A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos.RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN.Dosímetros fotográficos. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad. . La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv). por encima del cual la recombinación se hace despreciable. en la que operan las cámaras de ionización. La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación. por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos. se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada.13. Más allá de esta región.Detectores de materiales semiconductores.Dosímetros químicos. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada. Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . Se puede ver en ella que. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización. su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. debido a que. . en consecuencia. cuanto mayor sea el voltaje. La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y.Dosímetros de termoluminiscencia (TL). cuando el voltaje es cero.Calorímetros. contadores de Geiger-Müller). Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial.Detectores de centelleo. los iones están poco acelerados. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. . se produce la ionización de sus partículas. . en ausencia de campo eléctrico. Q es el denominado factor de calidad. . 4. N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica.

una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos. de Geiger-Müller. Cuando se quiere medir radiación ex. en su recorrido entre los electrodos. el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización. se suele emplear argón o helio. Por encima de esta región. En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: . por lo que recibe el nombre de región proporcional. que. el espesor de la ventana debe ser mayor y.. los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por . proporcional. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria). haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina. Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial.38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire. caso de ser alcanzada. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada. Por encima de la región de saturación. de proporcionalidad limitada. Para la radiación (3. Fig.par de iones por medio de una reacción en cadena.. hasta que se pierde por completo.t~nto.. en lugar de aire..13.VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. en la que operan los contadores del mismo nombre. Se utilizan en general para la detección externa.. Después se entra en una región denominada de descarga contínua. que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. Es la región de Geiger-Müller. En esta región operan los contadores proporcionales.3. Curva de detección. Los tres tipos de detec.

Contadores proporcionales. un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). por tanto. consecuentement~. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. y así sucesivamente. El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. al incidir la radiación en el cristal. los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes. libera cierto número de electrones (en general. que se dirigen hacia el tercero. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y. Operan en la región proporcional. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. que consta de un fotocátodo. El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. A la salida de dicho circuito. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes. por efecto fotoeléctrico. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. o próxima a la visible. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. con un ánodo central. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. Contadores de Geiger-Müller. que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador. Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. que está a mayor potencial que aquel. Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. y como gas emplean argón a baja presión. . Como ya se ha dicho. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador. Tienen forma cilíndrica. con la energía de la radiación. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. con un ánodo central. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. en calor. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. lo que posibilita los estudios espectrométricos y.

lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. Lógicamente.E' es prácticamente nulo. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente. Cuando la radiación incide en el étiodo citado. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado. Esta medida es difícil de realizar con precisión. parte de la cual se transforma en calor. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas. La zona central. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. de forma que. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones.E' no transformada en calor sea lo menor posible. Son procedimientos muy exactos.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física. le transfiere una energía tJ1. se denomina región de dep/ecación. se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir. . AQ: !:. aunque con grandes dificultades prácticas de realización.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio.E= AQ+ !:. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. te. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. se mide su densidad óptica. En este caso se encuentra el carbono.E'. para el que !:. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres. Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta.

un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia.. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto. 4. te sometido a tratamiento radioterápico. finalmente. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas.6. pero no pueden utilizarse nuevamente. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables. un sistema amplificador asociado y. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. En la primera. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. tal como se describe en las páginas siguientes. La lectura de los dosímetros TL requiere. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes. con dispositivo de control de temperatura. por lo que estos dosímetros conservan la información. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente. lo que permite nuevamente su utilización. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. vuelve a su estado original. Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4. emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. De acuerdo con dichas recomendaciones.RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. un sistema de lectura. se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal. Al calentar posteriormente el cristal. puramente física. con introducción' de nuevos factores. además de un circuito de calentamiento.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- . Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. al ser muchos los factores involucrados. constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz.

y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría.5 cm y una longitud de alrededor de 1. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. realizada con periodicidad. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o.42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir. A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. se recomienda. respectivamente.5 cm. Debe estar construida con material equivalente-aire. t)KEF. se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico». El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. en el punto de porcentaje 100. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo. La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. por tanto. es decir. tasa de dosis absorbida. Finalmente.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60). Para energías mayores de 400 keV. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento. más correctamente. Su adecuada calibración. Anchura adecuada de las paredes. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño. Para radiaciones de baja energía. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación. Es función de la energía de los fotones y. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. varía desde aproximadamente 0. hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. = LK(p. al igual que la forma de usarla. Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). donde K(p. este punto se toma en la superficie. Material adecuado. por ejemplo. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. t) es un factor de corrección para .

. También se puede aplicar la fórmula . .. .... por último. . El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo. Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías..14 Y 3... 3.. Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular. la profundidad (Fig. . Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad. Cociente tejido-aire (tissue-air ratio. pues. Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular...... lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo. 100 % ao 60 40 20 .. expresado en tanto por ciento. Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma. . la distancia fuente-superficie. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones. 15MV (rayos Xl . Es el cociente.. 4 x área lee = ... Debe señalarse.. . Una curva de isodosis está formada. que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares. lógicamente. Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica. el tamaiio del campo y. Éstos se refieren en general a planos principales... El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig.15. penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente..15). se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes. En la práctica.. 3.14. El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste. Fig. entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía). 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b.RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz. es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma..3. TAR)... siendo el área y el perímetro los del campo rectangular. pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación.. . la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto.

Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.16. 3.44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm. RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig. .

. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis. por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos.3. . Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s. existente entre ellos y la superficie. muy especialmente. debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig. en los órganos de dosis en profundidad. concordancia de dichos datos mediante algu.más. 3. Además.16).17). Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion. relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija). 4. 2) Diferencias en el volumen. En este último ca. adedefecto. han de aplicarse. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente.17. y representando la críticos. que pueden resultar muy dañ.2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o. a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y. 3) Diferencias en la composición. 3.6. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. los mapas de iso.RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado. casi siempre.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual. aquí.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma. que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. En consecuencia. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y. en De acuerdo con lo dicho. Un conjunto de estas curvas. sólo varía el tamaño~ sino también la forma. sobre otro idéntico.o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple.contorno corporal para cada tratamiento. Como consecuencia de estas variaciones. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso. a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma. ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig.

'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de . En los tratamientos con un solo haz. Por otra parte. varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado.85 g/cm3 como densidad del hueso. La densidad del hueso sano . por otra parte. Aunque habitualmente se da el valor de 1. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua. En general. Asimismo. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1.:. En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor. la laringe. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l. la presencia de un tumor.26 g/cm3 y 1g/cm 3 . una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano. No se suelen hacer correcciones por esta causa.ciones del flujo de electrones secundarios. Las . Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida. lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. a partir Su densidad oscila entre 0. cuando no se dispone de una información más específica. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios. la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades. una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso. se presenta en can- . el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. pero también su composición es diferente de la del agua. que es la que tiene el valor antes citado. para hacer correcciones se supone. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla. tidades muy variables entre unos y otros pacientes. grasa y hueso. por ser ésta muy variable. que la densidad del tejido pulmonar es de 0. así como la cantidad de aire que contienen.()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto. así como sus densidades y números atómicos.3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones. y no la densidad del tejido óseo compacto. No se suelen hacer correcciones para la grasa que. a las altera. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente.. la faringe y el seno maxilar. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. Por el contrario. Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y.91 g/cm 3 . Tejido pulmonar Para nuestros efectos. por otra parte. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste. pulmón. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran.46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total.

18a.5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal.18b.RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig.3. 3. Fig. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm. .

Existen varios tipos de rotación.48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig. En general. todos los cálculos para terapia . efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples. pero el más común. la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes.3. por lo tanto. por lo que se omite (Fig. Irradicacién de esófago con tres campos de 7. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo. es la rotación planar simple.18c. de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. Con este sistema.18).5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética. pero la profundidad del volumen blanco y. Existen para ello dos técnic~s. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). el cabezal puede girar alrededor del paciente. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro. 3. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). yel único realmente usual. el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia.

especialmente en el eje de rotación o isocentro. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. 3. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. Para cada posición. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos. Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera.19).3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos. La cruz indica el centro. puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente. parte que hay que intentar minimizar. Rotación de 360° con Co-60. 4. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie.6. mientras cambia la distancia fuente-superficie.19.RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa. Fig. 3. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel. material acrílico o metal. Pero este ideal es inalcanzable en la práctica. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. Con este fin. presentándola plana a la entrada del haz. espaciadas a intervalos angulares idénticos. talidad de la energía depositada en el volumen tumor. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- . que se coloca sobre la superficie irradiada. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples.

Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. por lo que representan una ayuda inestimable. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. sobre todo.18. . con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. pecialrnente 45 0. puesto que cada campo requiere una conformación individual. sin embargo. La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. porcionan ángulos de isodosis de 30°.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. no dan lugar a la desventaja. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. respectivamente. lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. disminuye al aumentar la energía de la radiación. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). 60 0 y es. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía. Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. pero implican todas ellas un error bastante considerable. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada. mencionada en el apartado anterior. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia.6. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y. más rápida. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante.. Como puede apreciarse. Desempefian un papel similar al del bolus pero. lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo. aunque realizables a pesar de su dificultad. en consecuencia. ya no son aplicables en este caso. Otro parámetro que es indispen.

2) Aceleradores de partículas. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. como matrices numéricas. es decir. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. . aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. También se los conoce como unidades de radioterapia convencional. y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. 1. Hasta 1950 prá(.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV. B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV. tienen un uso muy limitado. 3) Unidades de telegammaterapia. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno. o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario.

Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3. En radiodiagnóstico. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos. Consiste en una lámina de En la figura 3.52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. a su vez. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno. siendo lasexposiciones de varios minutos. En los tubos de diagnóstico. 3. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. Refrigeración. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja. éstos han de ser más largos. En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. Angulación del blanco de tungsteno. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud. la situación no es tan crítica. y son habituales focos de hasta 1 cm. puede regrigerarse con agua. con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad. por 10 tanto. Tamaño del foco. por ello.20.21.21. Sin embargo. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble.3. con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia. Sin embargo. ¡~ f ! ACEITE Fig. Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. . Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco. en terapia. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia.

3. Esquema simplificado de un acelerador lineal. En cambio.":.22. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones.2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto.23. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco). de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético). para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas.22 se presenta un esquema simplificado. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado. como se ve en la figura 3. Al final de la guía de ondas. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento. es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo. En la figura 3. Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas. la energía adquirida por los electrones.-l . y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento. . con lo que se reduce considerablemente su tamaño.. con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha. A pesar de ser radiación pulsante. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento. El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones. la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes. ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f. con lo cual absorben la radiación dispersa.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia.++~. que se traduce en una aceleración de éstos. con una ventana que delimita el tamaño del campo. Las paredes laterales habitualmente son de acero.. 1. El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones. el tamaño máximo de los campos está limitado. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda. o de fotones si se interpone un blanco adecuado. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta. Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía. Este campo electromagnético se prod. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar. llamada magnetrón. disminuyendo en gran medida la penumbra. mayor será la velocidad y.H. En una válvula de vacío. si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones.. que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas. por tanto..UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente.

Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar.~. con lo cual son arrastrados a una órbita circular. con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana... En la figura 3. lo que produce un campo magnético fluctuante. que se activa mediante una corriente alterna. a I I I ¡I haz de electrones 1. . con lo que tienden describir una órbita de radio mayor. Al ir aumentando el campo magnético. 3. debido al menor tamaño de la sección aceleradora.. ~ SIMULACION LUMINOSA----.24. y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética. Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño. que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud.24 se muestra un esquema del funcionamiento.. Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío.é -----------ELECTROIMÁN -----41... ~ CÁMARA DE IONIZACION . pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor. órbita de entrada D. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------... los electrones aumentan su velocidad. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal.. DIAFRAGMAS _ Fig. Así. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía. Esquema de funcionamiento betatrón: T. Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa. órbita de salida E. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento. 3. Esquema del cabezal de un acelerador lineal.23....54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón .3 Unidades de telegammaterapia del Fig.... Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV...

3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19.::1. fuente luminosa 4.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::.26. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad. En el primer caso. según que la fuente se desplace o permanezca fija. Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto. En la práctica. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. Esquema de una fuente de cobalto 60. 3. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. fuente en el obturador 3. 3.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos. bombardeando 59CO con neutrones térmicos.27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig. 3. Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa). siendo el resto de plomo. -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo).25. Para lograr una actividad específica homogénea. En la figura 3. La figura 3. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias. lo que implica un menor volumen del cabezal. l. Iimitadores de penumbra U.CApSULA INTERNA Fig.1 g/cm J ). Es más práctico emplear el tungsteno. colimador móvil 7. Posteriormente se ha utilizado también cesio 137. Además. ya que se disminuye el peso y el volumen. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l. pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto.26). el acero absorbe la radiación beta. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio. éolimador fijo 6. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60.+--1---. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero. espejo 5. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente. que es pulverulento y produciría contaminación. uranio Pb. -Mayor constante de desintegración gamma. al tener una actividad específica menor. resorte de seguridad 2. El 6OCO se produce en un reactor nuclear. plomo .

es decir.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores. Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia. pa- . en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. Fig 3. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión.26) es inferior al 4 por 100. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno. que conforman campos cuadrados o rectangulares.27 también se representan los colimadores. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. 2. la fuente vuelve a la posición de seguro. Para lesiones muy superficiales.56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente. 2) Intersticial. En el caso de fuente fija. si falla el. Sea cual sea el sistema de obturación. que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. 4) Intracavitaria. o paR Fig.27. la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo». Suelen tener forma circular.suministro de corriente eléctrica. En la figura 3. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la. 3. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas). tales como hemangiomas. 3. A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia. 4) Metabólica. con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq. se emplean aplicadores de estroncio 90.27 MeV).1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. penumbra geométrica ' QR. Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. plana o cóncava. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ. en donde va acoplada.28). ya que la del estroncio 90 (0. Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo. tales como el pterigion. De esta forma. el ytrio 90 Sr (2.

horquillas o vectores huecos.5 a 30. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico. se empleaban Ra e y Ra D. iridio 192.17 0.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2.38 MeV 0. Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia. tántalo 182 y.06 d 14.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.28. Actualmente este último es el más utilizado.27 MeV 3. en forma de agujas. se liberaría radón 222 gaseoso.3. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial. En primer lugar.27 1. intracavitaria Intersticial. Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60.8 MeV 1. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading).66 MeV 0.7 MeV 3. sobre todo.59 MeV 0. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece. ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32. intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0. horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada.3 y 0. consistentes en la colocación previa de agujas. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb).78 MeV 0. por ser un emisor alfa.6 mm.1 a 115d 74 d 2. por el contrario. Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial.7 d 60.83 d 1620 a Energía beta máxima 1.25 MeV 0. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos.2 d 8.3 d 3. si se rompiera una aguja de radio. Los diámetros están comprendidos entre 0. se pueden usar incluso hilos curvos.27 MeV .031 MeV 0. se introducen los hilos radiactivos.67 1. Tabla 1. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar.42 MeV 0. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5. También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra.49 2. 2000 ••m-10 swmw15 Fig. retirando aquellos.33 MeV 0. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra.78 MeV Utilización Contacto. tales como cobalto 60.27 a 28. Desde el punto de vista de la radioprotección.59 0. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado.

29. se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. mediante un motor o un sistema neumático. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig.3. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. de formas variables según las diferentes escuelas. Fig.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi. Proyección antero-posterior 170 Fig. aunque el del cesio es también bastante largo. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales. Son cilíndricas. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. 3. 2. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral. Antiguamente se empleaban «semillas» de radón. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración.30. se desplazan hasta los aplicadores. las cuales. con una duración de tres a once días.l intersticial. frente a 14 mm de la del radio. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio. Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. combinándose esferas . La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir. Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente. 3.29).. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. tre 555 y 2775 MBq. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido. tales como 222Rn y 198Au. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección.

Se administran actividades de hasta 7400 MBq. El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento. por ejemplo. finalmente. Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. angulación y distancia focopiel. el simulador y. Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). con lo que el tratamiento se completa en unos minutos. Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. cavidad peritoneal y cavidad pleural. es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento.30). 3. la unidad de tratamiento. El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles. La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. Así. es decir. 3.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco. Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares. con el mismo campo. siendo eliminado principalmente a través de la orina. Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio. 3. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para.3 Simulador 2. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento. tales como vejiga.4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. tales como la médula. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado. La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar. cobalto o iridio. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel. que en su mayor parte se fija en el tiroides. con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular. .

va a decidirse sobre el perfil dibujado. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. hay que volver a tomar el perfil. se escurre y se dobla en cuatro.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. Si no coinciden. anotando la longitud. así como todos los puntos de interés.. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo.1. así como la dosis recibida por los órganos críticos. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. En un órgano más próximo a una de las dos superficies. fine el borde del campo luminoso. generalmente los centros de los campos. dibujando el perfil sobre el papel. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él. al trasladar el hilo de plomo. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. y se comprueban con los puntos marcados en el papel. se moja. A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. y la lateral para la longitud y profundidad. pero con distintos factores de magnificación. Se deben tatuar puntos de referencia. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco. 3.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. cuñas para variar la posición del enfermo. Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. Se toma una tira de longitud suficiente. adaptándolo bien a todas las irregularidades. el 80 por 100 u otra. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. un pequefl. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. En función de ello. ajustándola sobre el perfil. 3. El perfil se toma siempre en los centros. la distancia fuente-piel. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado. el factor de magnificación será la media de los dos. Para perfiles en el tronco. de manera que. que se han marcado en el hilo de plomo. etc. las angulaciones. . ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. se eligen los campos de tratamiento. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de. por ello. con el fin de tener una referencia permanente. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. Es decir. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas.. La posición final de los campos.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada.

una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas.J. El descubrimiento de que las céh. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo. El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción. es decir. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas. la normal son mínimas y no permiten. 61 . salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. por otra parte. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. Desconocemos. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos. es decir.1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. citostático. esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. lo que.

Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). las pirimidínicas. polinucleóticos. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. es decir. A partir de estas investigaciones. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina.1). la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles. Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico. En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase. el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. desoxicitidílico Ác. y la razón adenina/timina es igual a la unidad. Tabla 4. Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. uracilo. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4. la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. somas citoplasmáticos. uridílico Ác. así como la de guanina/citosina. mientras que la guanina y citosina lo están por tres. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. DNA y RNA.62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario. guanílico Desoxiguanosina Ác. adenflico Ác. Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. citidílico Ác. timina y citosina. . El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear. Las bases son planas en su configuración.1 2. Las bases purínicas son adenina y guanina. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular.Pérdida celular. -Coeficiente de proliferación. se encuentran api- .

cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- .CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4. una sola cadena de nucleótidos.2 y 4. otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente.el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa. pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad). y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas. El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida. ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice. El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta). Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4. el uracilo ocupa el lugar de la timina en. Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula.3). El RNA está formado por. NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. de transferencia (tRNA). La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA.f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA). y la regulación por enzimas denominadas alostéricas.

o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar. distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas. dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato.3. que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. Así. . en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. Síntesis de las pirimidinas. cada filamento. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector. siendo éste el producto terminal de la vía sintética. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. siguiendo la ley de complementariedad de las bases. uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva. ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. Hoy se admite como más probable la primera posibilidad. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE .

Esta se une al tRNA. Para la unión con el aminoácido. ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. y en presencia de ATP. y junto con ellas forma los ribosomas. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. El RNA ribosómico deriva también del núcleo. y un factor «rho». la activación se hace mediante una enzima específica. El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. quedando libre el tRNA. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. sobre todo en las que tienen funciones secretorias. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. sin embargo. que se designan por la inicial de las bases que los forman. No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. que sefialaría el final de la síntesis. La unión se realiza precisamente en los ribosomas. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. algún codon no representaría. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. anafase y telofase. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. organoides celulares presentes en todo tipo de células. por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. Por el extremo opuesto. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa. éste ha de ser «activado». Con la síntesis de los ácidos nucleicos. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. metafase. la «traduccción» es realizada por el tRNA. El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. guanina. En ella pueden distinguirse varias etapas. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. tomadas de tres en tres. profase. Por otra parte. como ocurre en los que forman el anti~ codon. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. Conocidas las tres clases de RNA que existen. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. adenina y citosina. otros nucleótidos no están apareados. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. la aminoacilsintetasa. que se unirán con el codon del RNA mensajero. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. el lugar de unión se llama punto de coctaje. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. . salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. termina de fase de síntesis. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos.

serían comparables a las células en 0 1 . '" Go-. . formando el huso. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano. emigran hacia el centro de la célula.. La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. . que se repelen mutuamente... Los cromosomas. no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma. + Ts + T 02 + TM. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva..66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas. No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. . La duración del ciclo celular es variable. se produce la citocinesis o división del citoplasma. dando lugar a la formación de dos células hijas.1). ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig. se modifica si cambian los factores ambientales. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua. A medida que la población celular envejece. La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. la desespirilización de los cromosomas. Fases .OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig.del ciclo celular. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente. formando la placa ecuatorial. . y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. La duración más variable corresponde a la ""'-. 4. tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA. En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster.. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. ' Con la telofase termina el ciclo celular. En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial. de las cuales son morfológicamente indistinguibles. ya perfectamente visibles.. . Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA.l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses. e igua.1. otras. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas. 2. ..2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen. capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren. 4. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular. aumenta la duración del ciclo celular. La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. además...

índice que defme el número de células de canza cierto tamaño. por el número de células que están en ciclo. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig. feración retrasan el crecimiento tumoral. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico.Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po. 10 20 30 TIEMPO . 4.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un . tumoral se hace importante. ción con cavidades. y Disminuye a medida que el tumor envejece. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. La importancia de este ele. pueden entrar de nuevo en la homogéneas. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo. celular o por diferenciación. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte.5 por ciento para mente la pérdida celular. este nuevo parámetro..Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f. y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas. 40 E . sino que siguen los trayectos vasproliferación. El coeficiente de proliferación no se mantie. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos. por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso.90 por ciento. con ellos se ha podido determinar en ani. La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct.ulas están en ciclo. Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica.retraso sólo es importante cuando el tumor alción. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables. por metastatización. los tres factores de los que acabamos de hablar. el coeficiente de prolifera.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. Función de Gompertz.2. 2. . se dan terminar por diversos métodos. Estudios realizados en el homson.. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular.CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que. '.bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre. oscilan entre el 12. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación.. ración del ciclo celular y la pérdida celular. por Por el contrario.

El TD está influido por diversos factores. a medida que el tumor envejece. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. 93 Y106 días. más sensibles. El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. menor que los bien diferenciados). En conjunto. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. 4. metástasis pulmonares y ganglionares. 4. En cánceres primitivos de pulmón. tumores de recto. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen. y una asíntota horizontal. tumores pulmonares. 1 cm. El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. En 1947. Se han utilizado para ello tumores cutáneos. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico. Los tumores de crecimiento rápido son.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. etc. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula. La representación gráfica de esta función (Fig. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. B. En el cáncer de pulmón. con un punto de inflexión que la divide en dos partes. se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. realmente fecundo. de los llamados antimetabolitos. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. Con este fármaco se abrió el campo. se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). de diámetro o 108 células. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz. en general. Los resultados obtenidos son muy variables. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. entre los que destaca la edad. con un tiempo medio de 62. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. Para metástasis pulmonares. porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces. y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial.2).2). por lo que el crecimiento se hace más lento.

Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. transcripción y traslación l. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4. antibióqcos. el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores.Dacarbacina . De esta manera. Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal. alcaloides. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto.5). Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4.5. leucemia linfoide aguda.4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4. alQuilantes 2. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación. hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue. antimetabolitos. r .Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16. coriocarcionoma.BASES FARMACOLÓGICAS. Sin embargo. el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. 3. a veces. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. en algunos casos. A nivel de los precursores antimetabolitos letc. sola o combinada con otros tratamientos. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc.4. Tabla 4. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2. agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3. -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. agentes varios y hormonas. aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas.Procarbacina . Por otra parte. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. l. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo. la quimioterapia. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes.

las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. posteriormente se rompe. pero no con otro tipo de citostáticos. Ambos compuestos.2) -etileniminas (2. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. con la consiguiente pérdida de información genética. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. tales como los antimetabolitos. muy reactivos. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas. No se inhibe la síntesis del RNA. tanto de las células normales como de las tumorales. presencia de formas anómalas). (Tabla 4. La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina. formando un ión carbonio. a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia. dando lugar a mutaciones celulares. Cuando aparece resistencia. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina. etc. que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos. El RNA también puede ser alquilado. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales.3) -epóxidos (2. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. bifuncionales y polifuncionales. suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. formándose una 7-alquilguanina. azoospermia. pérdida de las funciones y muerte. en vez de unirse a la citosina). capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos.70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. los ácidos nucleicos. La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa. La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia. A nivel celular. muy reactivos. por este orden. . Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células.1) -metansulfoniloxialcanos (2. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas. las proteínas y los fosfolípidos. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación. carboxilícos y tiólicos. ulceraciones. tímina. en algunos casos. alopecia. Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos. ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA.

r:= E-< Agent. . alquilan.¡ en 1 RNA DNA J \ I r - - ¡ - - - . /I NO HAY OMSION CElULAR I I I •I MUERTE CELUlAR I• ... ~ Protelnes .Pollfunclona" i ¡¡. 1---- _ Foafalfpldoa MonofunoloMl.. .. .r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' ¡ '" I I Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-' ALTERACION DE GEN~~FORMAC10N I I/ NO HAY REPUCACION Del DNA ~ DESTRUCCION DENAD I DISMINUCION O INHISICION DE LA GLUCOUSIS 1 MUTACION-CARCINOGE:NESIS I I AlTERACIONES FUNCIONAlES I ..

pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0. sin embargo. . La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. entre los tumores sólidos.PRINCIPIOS B. la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. esta disminución de captación no explica por sí sola los in. Toxicidad ".1. Debe inyectarse en las cavidades. La alopecia es muy frecuente. comprimidos de 50rng. leucemia linfoide crónica y. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales.72 . También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico.1 mg/kg durante 4 días. 2. El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. formando parte del esquemaMOPP. puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg. sarcolisina y clorambucil. Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena. siendo su indicación menor en otro tipo de tumores. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg. linfomas no Hodgkin. con obstrucción intestinal secundaria. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia. Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación. de mama y de ovano.1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. Raramente se produce diarrea. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección.1. por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución. principalmente a nivel de la serie blanca. 2. se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. en comparación con los sistemas celulares no resistentes.CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin.5-1 min. Dosificación Se produce toxicidad hematológica. después de vaciar el derrame. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. Indicaciones 2.Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. ciclofosfamida. aunque la absorción por vía digestiva es posible. fraccionada en dosis diarias de 0. Administración Se utiliza por vía intravenosa. la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena). También se utiliza por vía intracavitaria.

por un proceso no enzimático. A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. 2. pudiéndose alcanzar su curación. particularmente después de la administración de dosis altas. Los síntomas son los propios de una cistitis. afecta fundamentalmente a la seria blanca. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida. los cuales son irritantes. hiponatremia y edema. Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. de mama y de ovario. . leucemia linfoide crónica. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma._ Hidroxiciclo. con polaquiuria. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. tales como artritis reumatoide. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre. . En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. Administración Habitualmente por vía oral. intramuscular y oral. llegando a producirse una intoxicación por agua. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos. leucemia linfoide aguda y mieloma. y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos. africana es sumamente eficaz. En el linfoma de Burkitt. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena). hiperdensidad urinaria.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. los de 1000 mg. variedad. La alopecia es una complicación muy frecuente. No debe olvidarse que. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. y se han descrito lesiones cardiacas. relacionadas con las necrosis tubulares. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina.1. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. náuseas y diarreas. administrando dosis elevadas. se obtiene acroleína y fosforamida. viales de 100 mg. En efecto. con aparición de oliguria. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg. que son los compuestos activos. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos.

ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal. repetida cada 6 semanas. se recomienda administrar como dosis de ataque 0. siendo empleado en el mieloma . Dada su afinidad por los linfocitos. Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos. se ha recomendado la administración de 0. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg. 2.1. Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas. Toxicidad Fundamentalmente hematológica. Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. La afectación más importante es la de la serie blanca. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2. La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar. A nivel bematológico se produce pancitopenia.3 mg/kg por día. las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. 2. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama. de aparación gradual y fácilmente reversible. Administraci6n Por vía oral. ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide.3 mg/kg por día como dosis de choque. los vómitos. náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan. es la pauta normal en un tratamiento intermitente. Dosificación Es variable. Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. . de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera. y en menor . no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día. preferentemente los linfocitos. Presentación Por vía oral.5 y 2 mg. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día. Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico. y de 0. Indicaciones Es variable.2-0.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom. Los tumores testiculares y ováricos. De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados.2. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas.2-0.

En aplicación intrapleural. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. pulmón etc.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. los melanomas. intramuscular. probablemente de origen alérgico. consistente en tos no productiva y disnea progresiva. La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. etc. de posible origen alérgico. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón.) y la aparición de un segundo tumor. hizo que se investigara la función suprarrenal.6 didesoxi-D-manitol).6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. es frecuente la aparición de amenorrea. púrpura y posteriormente hemorragia. que resultó ser normal. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. La vía habitual es la intravenosa. La presencia de la coloración oscura junto con astenia. es debida a la exudación intraalveolar de fibrina. Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local. o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas.. Ha sido descrita una reacción dérmica. con posterior organización de ésta.6 didesoxi-l. Como todos los agentes alquilantes. En cuanto a la toxicidad endocrina. cuello del útero. Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso. R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico. frecuente durante el tratamiento. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. Con dosis altas aparecen petequias. . subcutánea. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas. páncreas. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. 2. riñones. Toxicidad 2. La absorción gastrointestinal es irregular y escasa. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. con aparición de eritema y vesículas. Presentación Ampollas de 10 mg.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración.ANTES 75 grado a la trombocitica. Administración Puede administrarse por vía intravenosa. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo.3. oral e intracavitaria.AGENTES ALQUTI. La sintomatología descrita. También responden a este fármaco los tumores de próstata. y la inyección subcutánea es dolorosa.

se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. I 2. . aunque la alquilación parece ser la más importante. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos. De manera general. en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas. Administrándolos a dosis bajas. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica. no existe resistencia cruzada entre ambos.4. con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. Administración Por vía oral. siendo frecuentes las trombopenias. continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula. Administración Por vía oral. fibrosis pulmonar y displasias celulares. Toxicidad 2. -250 mg/m2 diarios durante 3 días. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. cambios en la pigmentación cutánea. Pueden presentar toxicidad renal. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. anemia y plaquetopenia.1 Dibromodulcitol No está comercializado. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas. RNA Y proteínas. poseen un mecanismo de acción citocida similar.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. inhibiendo la síntesis de DNA. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia. Con menor frecuencia que el busulfán. de cabeza y cuello y de pulmón.2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. linfopenia. Tienen una vida media plasmática corta. como el resto de los agentes alquilantes. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. produce amenorrea. con neutropenia.4. Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes .

cánceres de pulmón. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). Como manifestaciones de toxicidad digestiva. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 . melanomas. . y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. ováricos. cerebrales y digestivos. pulmonares. Frasco disolvente de alcohol absoluto. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas. disfunción ren~. ALMIRALL®) CCNU 2. neuritis óptica. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico. cerebrales. Por vía oral. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas. se puede producir alteración de la función hepática. 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. al ser la bilis muy rica en ellos. Otras alteraciones posibles son: alopecia. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10. Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca. melanomas. mielomas. Toxicidad 2. a. a semana. La toxicidad es retardada. a y 4.2 CCNU (LOMUSTINE®. Indicaciones Por vía intravenosa. la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración. 2.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10. que requieren tratamiento con antieméticos. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores.5.5. sarcomas y leucemias agudas. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas. se apl1ca muy lentamente (45 min. son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3.AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica. 50 Y 100 mg. hiperpigmentación. la recuperación suele ser total en la 6. Administración Presentación Por vía oral.5.

de esta. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas. I Escasa toxicidad hematológica. También se ha usado. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes. escalofríos.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. También se ha usado. disuelto en suero glucosado al 5 por 100.6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. malestar general. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que. que puede progresar hasta el fallo renal agudo. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. con mialgias.5 g/m cada 2 semanas. No está comercializado. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. La toxicidad hematológica es escasa. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. Toxicidad Dosis de 1-1. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito. . Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. en los tumores carcinoides. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. no son afectados por el metabolito natural. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas. pero su absorción es irregular. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural. a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito.5. en asociación con otros fármacos. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. . Presentación Viales de 100 y 200 mg. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. zumbido de oídos. Presentación Por vía intravenosa. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. aunque con menor eficacia. sarcomas de partes blandas y linfomas. Indicaciones Viales de 1 g. Toxicidad hepática y renal. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes.4. en tumores digestivos. etc. a veces se presenta al terminar el tratamiento. Administración Por vía intravenosa. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal. puede administrarse también por vía oral. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. 2. forma.

«curativo». Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. si bien menor que por el resto de las vías. -Antipurínicos. intraarterial e intrarraquídea. La absorción intestinal es buena. por otra. por um parte. mama. Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz. respectivamente.5 mg. Cuando la dosis es alta. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. a razón de 2. Se ha llegado a emplear 7. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. Administraci6n Puede administrarse por vía oral. en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. . etc. sobre todo cuando se administran dosis altas. Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días.ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato). testículo. La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula. N-lO YNS-lO. ovario. sus metabolitos activos. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin.·intravenosa. prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral.5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas. -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa. En este momento no se puede hablar de una dosificación general. intramuscular. Dosificación 3. se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas.5 mg por cada cm3 de solución.). -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. Sin embargo. se clasifican en: -Antifólicos. -Antiglutámicos. subcutánea. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7. impidiendo.1. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. -Antipirimidínicos. pulmón. la síntesis del anillo purínico y.5 g/m 2 . y en tabletas de 2.

-La 6 mercaptopurina (6-MP). El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis. El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX. digestiva. tales como cefaleas. diarrea. genital. impediría la replicación del DNA. -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO.. son potencialmente mortales. así como el rash cutáneo y la alopecia. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina. puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas. malestar general y fatiga. etc. capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP.2. El aumento de la diuresis. produce leucopenia. necrosis. fibrosis periportal y cirrosis. escasa en las células tumorales. la muerte celular. La consecuencia final es.6 M durante 48 horas o 10. dando lugar a insuficiencia renal aguda. La eliminación se efectúa por el riñón. El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina). -A nivel hepático.7 M durante 72 horas. y menos aún la afasia.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. .y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. infiltración grasa. plaquetopenia y anemia macrocítica. bloquear los túbulos renales por precipitación. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda. leucoencefalopatía. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. concentraciones en plasma de 10. vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas. -Por su analogía con el ácido inosínico. -Las ulceraciones en mucosa bucal. es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico. Gran ·número de órganos.y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. -Pérdida de apetito. por otro. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. al incorporarse transformada en 6-tioguanina.s M durante 24 horas. -Las manifestaciones de toxicidad neurológica. 10 . el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina. son poco frecuentes. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa. síndrome de Guillain-8arré y convulsiones. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol). por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX. 3.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma. 3. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina). previa transformación en 6-tioguanina. hemiparesia y coma. convertida en el ribótido 6-MP-RP.

La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. del ácido 6-tioguanílico al DNA. Este mecanismo de ac- .Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. 3. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa.ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco.5 mg/kg.de proteínas anormales y.3. 3. Indicaciones Principalmente hematológica. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6. la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina. Presentación Comprimidos de 50 mg. Presentación Por vía oral. Indicaciones Por vía oral. EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5. los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos.2. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato. con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido.3 Antipirimidínicos 3. Dosificación Comprimidos de 40 mg. y la alopecia. que puede integrarse en el DNA. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. probablemente.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases. La vida celular es compatible con este DNA anómalo. Otro mecanismo propuesto es. por motivos desconocidos. Administración Dosis diarias de 2. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina. Al igual que la 6-mercaptopurina. con producción . Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco. Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina. Administración la 6-mercaptopurina. . al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina. La principal diferencia parece ser la no incorporación. siendo más raros los vómitos y náuseas. La toxicidad hepática no es infrecuente. no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba.

es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento. Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas.5 mg/kg cada 2 días. -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. intraarterial y digestiva. -Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. síndrome extrapiramidal. continuando luego con 7. con dosificaciones muy variables. compitiendo con el sustrato natural. Presentación Hematológica.3. pulm6n y ORL. es más rara. -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. forma parte de múltiples esquemas terapeúticos. con leucopenia y plaquetopenia. La toxicidad dérmica. Esta transformación se realiza en tres etapas. la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. Por otra parte. Administración 3. no es infrecuente. conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico. En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. Pomada al 5 por lOO. pero esta dosis es bastante t6xica. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato. particularmente de la desoxicitidinquinasa.Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. con fotosensibilización y cambios de coloración. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa. La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). sin sobrepasar 1 g/día. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. somnolencia y nistagmo. citidintrifosfato. Otras indicaciones menores son los tumores de ovario. . En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. náuseas y diarreas. Ampollas y cápsulas de 250 mg. La toxicidad digestiva. La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada. como tampoco 10 es la alopecia. Indicaciones Para actuar como antitumoral.2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. . con vómitos. ésta es la acción citocida más importante. con aparición de úlceras precedidas de dolor. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. La afectaci6n mucosa. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa. Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@).

y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua. unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. particularmente de la mieloide. Dosificación La dosificación clásica es de 0. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. que se obtiene de Streptomyces parvulus. Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas. ulceraciones y alteraciones hepáticas. intrater. Viales de 0. 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas. La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local. Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas.5-2 mg/día. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras. Su mecanismo de acción es muy variado.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA.ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4. como consecuencia de ello. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. nauseas.075 mg/kg. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. siendo menos frecuentes los vómitos. se extraen de diversas cepas de Streptomyces.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular). . Debe ser diluido previamente en 1. se inhibe la síntesis de RNA. con leucopenia y plaquetopenia. l cm 3 de agua estéril. La mejor conocida y más empleada es la D.5 mg. Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. Administración Estrictamente intravenosa. El más afectado es el RNA ribosómico. hasta una dosis total de 0.

de manera análoga a los agentes alquilantes. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente. La unión puede ser monofuncional o bifuncional. etc. mama. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. pulmón. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. Su estructura química es compleja. pero raramente ocurre al revés. B y e pero sólo se emplea el último. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas. tumores testiculares. un grupo carbamato y una dihidroquinona. enfermedad de Hodgkin. con formación de iones carbonio. Histológicamente. la aetinomicina D actúa sobre las tres series. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. ovario. si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. ORL.01-0.015 mg/kg por día durante 5 días. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas. escindirlos y repararlos. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. La alopecia es frecuente. Se ha descrito la aparición de eritema. es necesario recordar que los efectos de . A. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. Hay tres tipos de mitomicina. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados. yen la leucemia mieloide crónica. capaces de unirse a las bases del DNA. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. Indicaciones 4. La toxicidad limitante es la hematológica. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local. sarcoma de Kaposi. se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. Administración Por vía intravenosa. Presentación Viales de 2 mg. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. Raramente se utiliza como fármaco único. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos.

ovario. testículo. sarcomas óseos y de partes blandas. Es eficaz en leucemias agudas. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. Toxicidad Es común para ambos fármacos.6 y 0.' aparato digestivo. próstata.8 mg/Kg. el mecanismo de actuación es triple. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles.3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. Se produce toxicidad hematológica que afecta a. por alteración de las membranas. impidiendo la síntesis de DNA. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes. por último. y un aminoazúcar. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. tumores infantiles. vejiga. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis. Como consecuencia de lo expuesto. la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula. impidiendo la síntesis de RNA. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg.las tres series. podría ser el principal mecanismo de resistencia. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. pudiendo continuar luego con una dosis de 1. Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos. náuseas. impide la separación de la doble hélice de la cadena. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. y viceversa. cabeza y cuello.3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® .5 mg/Kg cada 3 o 4 días. Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® . evitando la replicación del DNA. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. Su extravasación produce necrosis local. cánceres de mama. fundamentalmente a la serie blanca. como ocurre con la actinomicina D. la daunosamina. La fibrosis pulmonar. En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. Administración 4. tiroides.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes. Adriamicina®: vial de 10 mg. La leucopenia máxima aparece de . tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma. Los vómitos. pulmón. mediante la formación de puentes de unión estables. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena. En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales. también es importante.4-0. etc. linfomas.

fiebre y anafilaxia. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina.9 cm 3 de agua destilada. toxicidad capilar. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento. con urticaria. Debe disolverse en 4. Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. hepatomegalia. alteraciones . inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias.86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . de rápida evolución hacia la muerte. de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos.. edema pulmonar. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. la normalización suele ocurrir en el día 21.°. Las causas de este proceso son complejas. Presentación - Ampollas de 2. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. extraído de S/reptomyces plica/us. así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. hay que mencionar las alteraciones cardiacas. Finalmente.tgjKg cada 2 días. es frecuente. La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca.5 mg. Las alteraciones digestivas comprenden vómitos.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. evitando la síntesis del RNA. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. Su extravasación produce dolor y reacción local. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. 4. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100. la aparición de aftas. disnea. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. náuseas y a veces diarrea. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. disminución de las mismas. con alteración de la onda T y del segmento ST. Este fármaco es inactivo por vía oral. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. Administración Por vía intravenosa. etc. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano. Al igual que ocurre con la actinomicina D. que son las más importantes. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. congestión venosa. Mecanismo de acción No es conocido completamente.

Toxicidad renal. Interaciona con el DNA. etc. X. ulceraciones. o bien 15 VI en días alternos desde el principio. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. Administración Por vía intramuscular. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. edema. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11. ulceraciones. V. por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Histológicamente hay colapso alveolar. taquipnea y tos no productiva.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. Indicaciones 4. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis. consistente en cambios de coloración de la piel. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. intrave- . La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas. Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. intraarterial e intracavitaria. nosa.VII. También se han descrito estomatitis. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2. Los carcinomas epidermoides de vulva. Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal. La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA. hipocalcemia e hipofosfatemia. Afectación hepática. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. irritabilidad y letargia). con aumento de las transaminasas y LDH. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. superficie de extensión del codo. caída de uñas. Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. esclerosis. con hiperpigmentación. con aumento de la urea y creatinina en sangre. pulmón.5 veces superior al de los tumores que responden. Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. testículo y en los linfomas. palmas de las manos y plantas de los pies. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia. Es muy frecuente la afectación dérmica. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. Dosificaci6n Es muy variable. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. intratumoral. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. cuello del útero. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada.

5.1. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. disponiéndose los cromosomas entre ambos. pero no la despolimerización. otras van hacia cada cromosoma. axial del huso. uno en cada extremo de la célula. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. La aplicación tópica se realiza mediante po- . Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. formando complejos tubulina-colchicina. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. formando el manto del huso. S. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. dando lugar a dos nuevos núcleos. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. De cada centríolo parten una serie de fibras. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina. colchicina.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro. Durante la metafase aparecen los dos centríolos. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. de un peso molecular aproximada de 120000. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo. entre polimerización y despolimerización. impide la polimerización.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. la. uno de ellos. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. Administración Las fibras que parten de los centríolos.que se conoce como radiaciones del áster. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. -Alcaloides de la vinca.

confusión mental. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. enfermedad de Kaposi. etc. el ácido trimetilcolchicínico. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. es eficaz en el cáncer de mama. que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir. etc. Administración La leucopenia. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. estomatitis.2-0. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® . la síntesis de proteínas. pulmón. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes. ORL. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. trastornos psicóticos. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Adriamicina~ y alcaloides de la vinca.4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. formando complejos tubulina-vinca.1-0.° y 9. en dosis diarias de 0. Vincristina: viales de 1 y 5 mg. Sin embargo. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. pulmón. cánceres de mama. convulsiones.05-0. leucemias crónicas y mielomas.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal. trombopenia. entre los tumores sólidos. La toxicidad oeurológica es central y periférica. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0. La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. otras manifesta- . la principal manifestación es la arreflexia. en mayor o menor grado. ORL. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca. tumores infantiles y sarcomas. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg.4 por 100. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local. La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. Vincristina: 1. RNAy DNA. Dosificación 5. Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae.20 mg/kg. A nivel periférico.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior. testículo. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro . Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas.

etc. Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas. por lo tanto. etc.3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). hipotensión postural y dificultades para la micción. cuyo meca- . VP-26: ampollas de 50 mg. parálisis facial. hiperestesia corneal. Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. el VP-16 y el VM-26. Indicaciones 5. repitiéndola cada 3 semanas. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica. así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio. fue utilizado como agente antitumoral. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. No parece haber interacción con la tubulina y. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. así como la alopecia. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana. La afectación de los pares craneales es más rara. RNA Yproteínas. Los vómitos y las náuseas. puede presentarse alopecia. comprende leucemias mieloides. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. y su actividad terapéutica es muy escasa. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. Toxicidad No está completamente aclarado. Uno de ellos. y que producen roturas en la cadena de DNA. paresia del motor ocular común. escalofríos. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. la podofilotoxina. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. hepatomas. son bastante frecuentes. Dos derivados semisintéticos. Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. linfomas Hodgkin y no Hodgkin. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días. que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales. Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. testículo. pérdida de fuerza y tono muscular. broncospasmos e hipotensión. La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. Ambos se disuelven en suero fisiológico. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre.

No hay resistencia cruzada con otros fármacos. Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico. antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869. artralgia. Mecanismo de resistencia Es desconocido.es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. responsables del efecto antitumoral. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . mencionaremos sólo los más importantes. Presentación Es múltiple. de roturas en la cadena de DNA. qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. máculas. la recuperación es lenta. La toxicidad limitante es la bematológica. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. rash. siendo más rara la plaquetopenia. desde una ligera depresión hasta el coma. la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos. diarreas y estomatitis. Indicaciones 6. se obtuvo la procarbacina. Administración Por vía oral. La toxicidad neurológica es central y periférica. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. crisis de enrojecimiento y sudoración. La central se manifiesta de forma variable.. na. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. Afecta a la serie blanca. Son frecuentes los vómitos. tumores de sistema nervioso central. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA. no se sabe. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. El peróxido de hidrógeno sería responsable. 6. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. presentaban actividad antitumoral. sin embargo. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA. Se produce azoospermia. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos. no son frecuentes. náuseas. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Toxicidad Parece que. como se ha observado experimentalmente.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos.

La Hexametilmelanina~ no está comercializada. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. 6. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg. La leucopenia es relativamente frecuente. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. tales como depresión. A nivel dérmico. anorexia. y colon. Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. Aunque con poca frecuencia. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. dolor y diarrea. parestesias. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal. que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . PLACIS®) 6. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. cérvix. riñón y pulmón. NEOPLATI~. a y 4. Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg. menor eficacia ofrece frente a linfomas. Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. Las náuseas. cáncer de mama. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. se han descrito megaloblastosis en la médula ósea. debilidad muscular. a semana. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. Administración Por vía oral. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. etc.. con vómitos. que consiste principalmente en leucopenia. La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. en la 6. confusión. náuseas. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. hiporreflexia. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM).92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. El nadir ocurre entre las semanas 3. la suministra directamente el National Cancer Institute. No funciona como agente alquilante. A dministraci6n Por vía oral. tumores de ovario. a y la recuperación. perdiendo iones cloro. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. cabeza y cuello. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica.

El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. es bastante frecuente y en algunos casos irreversible. ovario. etc.no administrándolo a pacientes que tengan más de 1. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz. Se diluye en suero glucosalino. que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos. mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. Presentación Viales de 10 y 50 mg. Administración Por vía intravenosa.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias. aparato digestivo. El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas. en forma de neuropatía periférica. La neurotoxicidad. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. es bastante frecuente. . próstata. hipotensión. y de los sarcomas y linfomas. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. ede- mas. . En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. . 6. ORL. después de la administración de L-asparaginasa. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles. la asparagina desaparece del suero. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. tales como trastornos cardiacos y hepáticos. Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP. Son muy raras otras alteraciones. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. con taquicardia. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa. por una parte.1. con necrosis aguda y dilatación.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina. Presentación Viales de 10000 V. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días.0 • La hiperuricemia. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. cérvix. tales como tripsina.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas. por otra. vejiga. quimiotripsina y lipasas.

edema de glotis. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. confusión. etc. se manifiesta por aumento de SGOT. que habitualmente son de tipo urticarial. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock. náuseas y anorexia son frecuentes.94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. regulando la producción de otras hormonas. y IX de las coagulación. Estos receptores. Para ejercer su efecto fisiológico. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. repitiéndola 9 veces. así como la fiebre. Se ha propuesto. VIII. este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. de la disminución de asparagina y ácido glutámico. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. SGPT. dolor. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. linfopenias y granulopenias. se manifiestan por somnolencia. probablemente. A grandes rasgos. su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. VII. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. hay disminución del fibrinógeno. y de la retención de la bromosulftaleína.I/Kg durante 28 días.. Nos limitaremos . Las coagulopatí~s son frecuentes. La toxicidad hépatica. así como alteración de los factores V. Hay que. entre la hormona y su receptor . la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. fosfatasa alcalina y bilirrubina. A veces se producen plaquetopenias. elevación de amilasas. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. taquicardia. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada. al menos en parte. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. Los vómitos. Toxicidad Por ser una proteína. La ovariectomía. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. etc. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. alucinaciones y depresión.

5. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas.HORMONAS 95 1. Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas.1 Hormonas esteroideas 7. es lo que ocurre con la testosterona.---+-1~ H + R HR t t Fig. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce..3. Entrada en la célula. 6. Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas. 4. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor. aunque parece corresponder a las histonas. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo. la síntesis de nuevos m-RNA. La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad. 7. nas. 3. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas. 7. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas.1. 2. Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear.3). que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear. suprime la acción citocida de los glucocorticoides. hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. aún poco conocidas. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral. por un mecanismo poco conocido. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor. y por otro actua- .. 4. 4. H . mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas. los cuales. que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones. Síntesis de mRNA y rRNA. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí. se establece una fuerte unión. El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina..

bastante frecuente en mujeres jóvenes.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. b. por ello. por término medio. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España. se evitará. prolongar el tratamiento o. Aun en . Como terapéutica del cáncer de mama. en casos excepcionales. c. con objeto de que ceda. En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. utilizar fenotiacinas. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. Intervalo después de la menopausia. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. Edad. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. Localización metastásica. Administraci6n Por vía óral. que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. la dosis habitual es de 15 mg/día. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. alcanzan un 80-85 por 100. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. En el carcinoma de próstata. vómitos y anorexia. Intervalo libre. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a. Dosificaci6n En el carcinoma de mama. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama. practicar un curetaje. En general. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. d. siempre que sea posible. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. En el tratamiento de las náuseas y vómitos. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. seguidas de las viscerales y las óseas. Indicaciones es la respuesta. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios.

Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. favorecidos por trastornos previos de la circulación. corticoides. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. cara. La retención de sodio yagua. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. han sido propuesta varias teorías: a. es muy frecuente la presencia de flujo. 7. de difícil tratamiento. debe seguir una dieta pobre en sal. Por último. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. c. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva.). aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. etc. por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. poliuria. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. son frecuentes. . con administración de diurético en caso necesario. etc. es la regla.2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva. mientras que en el hombre la ginecomastia.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. Administración Por vía intramuscular.). etc.1. todo paciente sometido a terapia estrogénica. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. hiperhidratación. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. no siendo normal que suceda posteriormente. d. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. que no tiene trascendencia clínica. En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa. mitramicina. Por esta razón. calcitonina. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa. se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral. estreftimiento. a veces no aparece edema. y la prolactina. Cuanto mayor sea la edad del paciente. b. Los edemas en las piernas. puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento.

Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. 25-50 mg/semana.98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. Localización metastásica. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona. Es muy frecuente la sensación de euforia. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. Aparece distribución masculina del vello. Es proporcional a la duración del tratamiento. c. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. Aumento de la líbido. Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. Intervalo libre. d. Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. c. se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica.n tejidos blandos y viscerales. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. Cambios en la piel. b. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. aunque casi nunca de forma completa. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. seguidas de las óseas. Administración Por vía intramuscular. Es una alteración bastante frecuente. b. Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a. Aparición de acné. d. Cuando se produce. /. Alopecia. Cambios en la voz. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. . Hirsutismo. producida por un edema de las cuerdas vocales. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. Sin embargo. Tratamientos anteriores. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores. Al igual que sucede con otras hormonas. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. Estado menstrual. La hipercalcemia es otra complicación importante. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. que se manifiesta por: a. que sumados dan lugar al aumento de peso. e. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito. Cambios en la complexión.

Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. e. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. en el caso del Farlutal®. gonadotropinas. los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. por otro lado. ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. rifión y ovario. solos o asociados a otras hormonas. En el tratamiento del carcinoma de próstata. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. existe un incremento de . reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. b. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. Tratamiento previo.HORMONAS 99 7. a. A nivel general. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos. Interfieren con los estrógenos. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta. Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. c. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. ganglionares y óseas.1. Administración Por vía intramuscu 1 r y. Citología vaginal. Por un lado actuarían a nivel celular. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg. con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®. Administración Por vía intramuscular. los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. habiéndose propuesto una actuación múltiple. Dosificación 1000 mg dos veces por semana. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150. Edad. En el momento actual. 500 Y 1000 mg. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. Localización de las metástasis. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos. inhibiendo la acción de éstos. sin embargo. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores. endometrio.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. Dosificación.y por OtlO como controladores de otras hormonas. siendo notablemente inferiores en las viscerales. próstata. también pOi ía oral. d. Intervalo libre. f. Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica. y oscila entre el 9 y el 57 por 100.

pérdida hemorrágica por vagina. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide. En ambos casos pueden originar. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. etc. debilidad muscular con temblores. mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. siendo peores en las ganglionares.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden.1. Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. así como síntomas cushingoideos. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. Citología vaginal y constitución. vómitos y dolor abdominal. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. como son la prednisona. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración. En el tratamiento con progestágenos. Lugar de origen e histología del tumor. Como fármacos inmunosupresores. Localización de las metástasis. sobre todo después de varios meses de tratamiento. etc. según las dosis administradas. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. b. d. 7. antiinflamatorios y euforizantes. al igual que ocurre en el cáncer de mama. Toxicidad a. c. No obstante. están claramente influenciadas por las dosis administradas. e. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor. Tratamiento previo. sudoración. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. pulmonares y en vagina móvil. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . si bien las respuestas. probablemente sea múltiple. hepáticas y abdominopélvicas fijas. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. hipercalcemia. Intervalo libre.

En el momento actual. aunque de escasa duración. Dosificación Depende del proceso a tratar. Administración Por vía oral. Toxicidad Por vía oral. intramuscular e intravenosa. linfomas y mielomas. Administración Por vía oral. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. aumento de peso.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. entre 40 y 120 mg/día. los linfomas. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. viales de 8. se las puede clasificar en agudas y crónicas. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. En cuanto a las leucemias. según los autores. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. Dosificación Variable. Aparición de úlceras. enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. intramuscular. no ha sido aún bien establecida. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. . En el mieloma. Prednisolona I (DACORTÍN H@. intravenosa e intracavitaria. pérdida de potasio. retención de sodio con posibilidad de edemas. hay. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama. con riesgo de hemorragia y perforación. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. Dosificación Depende del proceso a tratar. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg. etc. b. las remisiones completas son excepcionales. el mieloma y el cáncer de mama. Administración aguda infantil. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. Metabólicas. a. Psicosis y euforia. 40 Y250 mg. Psiquiátricas. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. Inducción de diabetes. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. c. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. 20. Gástricas.

La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior. Localización metastásica. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. Receptores. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg. hipertricosis. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples.2. Dentro de estas últimas. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. Como consecuencia de ello. estrías. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. b. Nafoxidina Este compuesto no está comercializado. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. 7. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa. no esteroideos. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. c. se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. siendo el tamoxifén el más utilizado. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama. Estado mestrual. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. y en el melanoma con escasa respuesta. a. Administración Por vía oral. el tamoxifén y la nafoxidina. etc.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. suele responder mal. próstata. la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. Por último. endometrio. Administración Por vía oral. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos. .1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. antiprolactínicos y antisuprarrenales. d.). antiandrógenos. aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. cuello de toro. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. Tratamiento hormonal previo. Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. al igual que la afectación hepática. Y por lo tanto de la mitosis. cara de luna llena. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. así como las pleurales. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía. se administra por vía oral. presentan una buena respuesta. seguidas de las óseas y las viscerales. comprenden antiestrógenos. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA.

náuseas. Administración Por vía oral. náuseas y vómitos. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. inhibiendo la 5-a-reductasa. con disminución del dolor. alteraciones visuales y hemorragia vaginal. Las alteraciones visuales. El tamoxifén produce vómitos. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. relativamente frecuente en pacientes ancianas. c. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. las fosfatasas y las masas tumorales. Estos efectos son temporales y re- . Algunos antiandrógenos. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. además. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia.2. entre 200 y 300 mg/día. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta. e. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. repartidos en dos tomas. inhiben la acción de las gonadotropinas. en algunos casos aparece ginecomastia. los niveles de andrógenos. en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. ciproterona. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. el hígado y la próstata. menos frecuentemente. que ceden al continuar el tratamiento. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. Preparados y dosis. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante. por su acción progestacional. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. b. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular. los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI. Toxicidad 7. La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. son reversibles tras la supresión del tratamiento. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. Dosificación Variable. por mecanismo enzimático. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. con una duración media de respuesta de 9 meses. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. el tratamiento empleado.

Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas.2. Como consecuencia de ello. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona.2. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento. ataxia. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo.5 mg. Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento. Toxicidad Es moderada. muy escaso. Toxicidad Comprimidos de 2. del propio tumor y de la medicación administrada. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal. Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal. andrógenos y aldosterona. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol. han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. hipotensión y somnolencia. 7. síntomas dispépticos. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama.4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. estrógenos. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario. rol en pregnenolona. . En el cancer de mama. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. Administración Por vía oral. Administración Por vía oral. aparecen vómitos. Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento.

SO 70 60 50 40 30 20 10 O . En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. Ambulatorio. Tabla 4. si bien la muerte no es inminente. 10-20). los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico.). Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes.2 Edad En general. Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. No hay signos ni síntomas de enfermedad. Incapacidad de cualquier actividad normal. II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal. Ligera restricción de la actividad.8). Muy grave. En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos). 30-40). 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. Totalmente incapacitado. 70-S0). Signos y síntomas de enfermedad más marcados. Capaz de realizar sus propias necesidades. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4. Necesita ayuda ocasionalmente. Ligeros signos y síntomas de enfermedad. 1. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles. necesita ayuda y cuidados especiales. como antes de la enfermedad (Karnofsky. por el peligro que supone su escasa reserva medular. Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. Muerte. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. dependientes del enfermo 1. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. 50-60). Tabla 4. Moribundo. Capaz de desarrollar una actividad normal.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky. modificándolas de acuerdo con la tolerancia. 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. tales como el grado de sensibilidad del tumor. Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido. Incapacitado. sin toxicidad importante. valorando una serie de factores. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. Requiere cuidados médicos frecuentes. . Estados de salud (criterios de Kamofsky).7 y 4. Incapaz de valerse por sí mismo. 90-100). con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares.8. Estados de salud (criterios del ECOG). peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia. tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. Sin embargo. Necesita una ayuda importante. La hospitalización es aconsejable. tanto para valorar el tratamiento. en pacientes ancianos. etc. no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. Grados O Características del enfermo Activo. como para establecer el pronóstico.1 Estado general Es un factor muy importante. Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky.7. pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky.

etc. etc. Los fármacos antítumorales son. las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@. esta inmunodeficiencia. hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. potentes inmunosupresores. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. Por otra parte. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales.). Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado).5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico. esófago. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua. modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. tratamiento con inmunosupresores. Al plantear un tratamiento antitumoral. si son importantes.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción. las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. y curación de las enfermedades neoplásicas. aún no completamente conocido. La respuesta al tratamiento con citostáticos.. de metotrexato. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes. que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. No obstante. estómago. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta. es causa frecuente de infecciónes. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. la diabetes descompensada. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. si es necesario. en su mayor parte.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. La cirugía es inmunosupresora. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. 1. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico. En los pacientes neoplásicos. náuseas. la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1. laringe. desarrollo . las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida.3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema. optando incluso. las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® . unida a las alteraciones de la piel y mucosas. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. Así.). v9mitos y diarreas. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas. en la génesis. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich. Las infecciones localizadas. por ejemplo. síndrome de ataxia-telangiectasia. etc. Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición.

Además. el prónostico. sólo una buena información sobre la enfermedad. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular. produciéndose intensas y graves pancitopenias. por desesperanza y por los tras- . para que el paciente pueda. 2. alteraciones dentales. necesidad de ayuda en el trabajo.). Los tratamientos previos. en general. Los más negativos son la radioterapia. etc. 1. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz. por su parte. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. falta de saliva. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune. la quimioter~pia y la combinación de ambas. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales. otros linfomas. desplazamientos. tornos tóxicos que la medicación conlleva. consigue evitarlo.. Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. etc. «santuarios». donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas.6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. La radioterapia. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales. en los que la quimioterapia es poco eficaz. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia. En estos casos. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. son. pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. pérdida del gusto y el olfato. Todo ello. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales. 2 Factores dependientes del propio tumor La localización. etc.FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. etc. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones.

Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. sobre todo. es decir. Desgraciadamente.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. sin embargo. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor. el porcentaje de muerte celular es constante. tanto para las células tumorales como para las normales. Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. -Grupo II. Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. cuanto menor sea el tamafto del tumor. . por lo que se las denomina «específicos de ciclo». Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. -Grupo III.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla. del coeficiente de proliferación. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. y la biología del tumor que se va a tratar. fundamentalmente. por ejemplo. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. los fenómenos de resistencia y toxicidad. Así. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. 2. La duración del ciclo celular es relativamente constante. 3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. por lo que son denominados «especificos de fase». mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. en los tumores grandes la probabilidad es escasa. las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales. y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales. aunque aumenta con el crecimiento del tumor. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. Además. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. por la disminución del coeficiente de proliferación. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento. por el contrario. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos.

de acuer. o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia. Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas . nicas a este tipo de fármacos. Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. Tabla 4. el trataperfusión. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes.que están sin aclarar todavía. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo . Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales.se consigue una gran destrucción celular (Fig. Parece lógico pensar que lo ideal prolonga. administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase.9 3. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior.9). sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia).nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. es im. Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve. fármaco específico de ciclo.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». así. rio.1 Poliquimioterapia 3.cutor no tenga la duración adecuada.1.ciente. sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. porque el intervatentes. su toxicidad es no se sabe.trarse el agente ejecutor. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi. Si la duración del tratamiento se cronización. las células clonogénicas entran en ci.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111. tal como el citosinarabinó. en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz. Al terminar el efecto del citosOtros tático. de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella. por ejemplo. con objeto de que alcancen el ma. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida. do con los estudios realizados en el laborato. con in. se ignora asiespecífico de fase. na. deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci. es más eficaz Así pues.4. por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4. yor número posible de células en fase sensible.miento sincrónico tiene ventajas indudables. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. En el resto.o. de que. en la mayoría de los casos.4). Sin embargo.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. la duración En efecto. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo. al menos. La sarcolisi.mismo cuánto duran las concentraciones de sido.

Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado. porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. 1 Aspectos generales 1. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general. cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. -El dolor y su tratamiento. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. terapia de apoyo o terapia de sostén. las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. 116 . aunque. no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. No obstante. De modo esquemático y para facilitar la exposición. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. oncólogos o no.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte. tanto médica como psíquica. vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales. insistimos. -Aspectos psiquiátricos. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad. por otra parte.

unido a la índole radical de la cirugía oncológica. lo cual. la hipoproteinemia. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. alcohol). etc. cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad. mandibulectomía. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. en ciertos tumores. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. Tratamiento. muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. además. y de las distracciones y paseos necesarios. como los de la actividad oral. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. provocan anorexia. Por último. Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. En los carcinomas sólidos.) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. en los enfermos colostomizados. como los de localización esofágica y gástrica. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. de un medio aireado y limpio. estimulantes del apetito. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. dolor y hemorragia. provocando ulceraciones bucales. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. responde al estado tóxico que origina el tumor. así.ingestión de ali- . Hay que tener en cuenta. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. al menos en cuanto a la producción de infección. puede cesar la secreción de saliva. etc. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. Como es bien sabido. Por otra parte. etc. sedantes. a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. caries y micosis. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. Tratamientos realizados. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta. etiológicamente. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor.). quimioterapia). obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. radioterapia. se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que. Dentro de estas alteraciones físicas generales. Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. así. Patología asociada. Los tratamientos a base de quimioterápicos.

aunque antifisiológica para la nutrición. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras.118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. Suele acompañarse de depresión inmunitaria. y más raramente necrosis óseas. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. etc. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. y. etc. en ocasiones. a septicemias. Si. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. Cuando la situación lo requiera. no obstante. bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia). etc. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama. causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada.[eriores. Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. proteínas t etc. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados. de manera casi constante. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos.n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica. F. por ejemplo. etc. La cirugía. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor. Proteus y Klebsie/la. estafilococos. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. la localización.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva. t t t t t t 1. hay que recurrir a la vía parenteral t que.). gérmenes habituales en el medio hospitalario. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma. Además hay que tener en cuenta que.) y mantener controles de osmolaridad. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. etc. Extensión del tumor. micosis. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y. especialmente en los enfermos terminales. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas. existe una flora habitual no patógena (estreptococos.). es preferible colocar una sonda nasogástrica. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial. tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. añadiendo preparados proteínicos.). hongos. Tratamientos realizados. fundamentalmente Pseudomonas. Localización del tumor. La neutropenia. Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. ionograma y pH. conexiones. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t . Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. En estos casos. a pesar de ello. la extensión del tumor y los tratamientos realizados. bien por la propia existencia del tumor. Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas. cultivos de puntas de catéter. con secuestros óseos y. extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. de extremidades ip.

En el medio hospitalario. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales.. una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. que interfieren la respuesta inmunitaria. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer.mo ya hemos indicado. gentamicina y cefalotina. En la quimioterapia. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien. favoreciendo así la progresión de la infección.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata. es más. en definitiva. coextracción de caries. cambios posturales. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici. en las metámeras de los campos irradiados. aunque sobrepasa los límites de este capítulo.fección. ahora bien. En el tratamiento del cáncer de mama. optándose por el antibótico eficaz me. lina. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos. cambio de ción esté y~ establecida.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. Si la infección tumoral está ya instalada an. hasta en un 20 por 100 de los casos.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor. por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales. que utiliza fármacos cada día más agresivos. según algunos autores. la infección es un problema muy frecuente. mientras se identifica el germen. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos. de por lo que.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía. pincelaciones de los dien. Se trata. revisando poscuidados ulteriores. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. Un tema que se presta a discusión. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico. El dolor. las infecciones se detes con fluoruro sódico. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva. 2 El dolor su tratamiento . por lo que se recomienda que. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. En cualquier caso. además de neutropenia y linfopenia. cúal es el germen responsable. Además. la selección del antibiótico de. Es más. la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. en el brazo opuesto al de la mastectomía. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse. algunos de los cua.2.biológico. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos. son frecuentes las infecciones por este motivo. ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto).

tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. la intensidad del dolor. etc. nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. En la neuropatía paraneoplásica. mente estudiado. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to. Por ello. lo rodea. los catalogados con una etiqueta diferente. . además de iniciación.dades terapéuticas de la actuación médica. se observa consecuencia.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C). de la misma manera que in. duración e intensidad.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. el tratamiento es distinto.2 Conceptos modernos de la nerales. La valoración de estos factores determi. los condicionamientos sociales.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos. el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta. inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos. sin dejar por ello de estar so. la de todas las investigaciones biológicas y psi. los estudios fenómenos del placebo. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen. transmisión del dolor En condiciones ideales. la localización. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior. se espera a'que el dolor represente pa. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per. el mé. En estos estadios evolutivos avanzados. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te.. éste dad del individuo.lor intenso y profundo característico de la neoplasia. produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo. localización. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular. del ganglio espinal dorsal. las repercusiones ge. incluyen. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico. Se ha creado una densa ma. Pero.ansiedad. la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales.gradores. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo. do su historial clínico.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor. Es necesario concretar en cada caso los de. al producirse un aumento del dolor.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. ya La característica fundamental del dolor hu. etc. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados. El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali.sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables.2. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos. quirúrgica. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor. en Desde el punto de vista clínico. Si el enfermo ha sido previa. debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar. agudo es diferente de la del dolor crónico y. Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó. conductores y mecanismos centrales integeneral.tálgica. en res. bloqueos anestési. etc. un síndrome álgico intenso y rebelde.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas.que.

la serotonina. este dolor es de localización precisa . dependencia y catatonia. el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. la osmolaridad. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor. numerosas relaciones de interacción. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e). Durante la fase de sensibilidad. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que.la teoría de Bishop y otros autores (1959). las fibras mielínicas (AS) se conectan. derivan de una hormona hipofisaria. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. con los que establecería. Na + . Existe un complejo orden molecular. por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. térmicos. -los nociceptores polimodales. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. subordinado a los niveles superiores. aumento de la tolerancia. Ca + + . Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. en la bioquímica del dolor. Según . estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. que responden a estímulos lesivos. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. Las endorfinas. como donante de energía. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. -los nociceptores al calor. Aunque las prostaglandinas no producen dolor. Según diversos autores. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. Sherrington. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. etc. con el sistema polisináptico (extralemniscal). La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas. prolongados. En el contexto de los procesos álgicos. orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores. aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor. A partir de la estimulación de los nociceptores. a su vez. Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. en 1903. o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. mecánicos y químicos. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. que se inicia rápidamente. la presión osmótica. como son la a. identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. así como cambios en el pH. (3 y 'Y. A nivel molecular. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). SH. en la médula espinal.

2. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. cuyas características son la intensidad. Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- . Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral). protopático. La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral. está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran. según los citados autores. justo a la entrada de los estímulos del SNC. estructura anatómica de gran importancia que. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. (sustancia gris). influida por el paso de impulsos reguladores en la S. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. más lento.O. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. de mayor duración y de localización imprecisa. La vía neospinotalámica. lento. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. se explicaría así el dolor crónico.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales. de carácter álgico. El dolor. a su vez. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. La actividad de las células de disparo está. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. que afecta al individuo intensamente. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales. por su propia arquitectura y función. la breve duración y la escasa respuesta psicológica. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. procedente de centros superiores. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965). ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre. que es filogenéticamente la más moderna. es una sensación más quemante y dolorosa. porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente. De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico. que son células transmisoras a otras estructuras del SNC.ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico. Por otra parte. que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). cada uno de ellos con una función propia y específica.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. En la actualidad. y de ot.

relacionadas con sensaciones desagradables. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. tiempo e intensidad. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. es el núcleo gigantocelular del bulbo. el cual se corresponde. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. más antigua filogenéticamente. como las peleospinotalámicas. vómitos. -las reacciones vegetativas y motoras. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. difusa y quemante. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. En resumen. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. Lange y Greengard. a nivel molecular. terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). dicho sistema se proyecta . sin embargo. b. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). . centros hipotalámicos y sistema límbico. Tienen. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. Un núcleo reticular. que tan frecuentemente acompafian al dolor. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. por ello. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. como son naúseas. Otros autores. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. de diversa naturaleza. A un nivel superior. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. Hyden. Las vías neospinotalárnicas. o a los estímulos intensos de la piel. que caracteriza el dolor. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular. Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho. como Laborit. c. un carácter integrador y. adquiere. sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. En él se observan: a. de particular importancia. pues. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. por tanto. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. La importancia del mesencéfalo. porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. sudor. está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. dentro de la fisiopatología del dolor.

inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico. parece conectar con algunos núcleos del rafe. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. 2) Obstruccion de vísceras huecas.4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. El tratamiento sintomático. En algunos casos.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. En el segundo estadio. mentales y morales del paciente. el dolor puede permanecer. las encefalinas. incluída médula. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. Desde el punto de vista práctico. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. 2. para terminar en el asta posterior de la médula. pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor. Existen. -las causas del dolor. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. así como su utilidad social y familiar. en otros. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad. además. En un elevado porcentaje de estos pacientes. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida. a veces. . desaparecer o presentarse de nuevo. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. radiación o tratamiento quimioterápico. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. En su recorrido descendente. de las cuales parten fibras. -los tratamientos analgésicos previos. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. moderado y agudo. En el primer estadio. -la vida activa del paciente. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales.

lagunas que requieren posterior investigación. peritoneo. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones. al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. Aun aceptando el valor de los esquemas. Derivados opiáceos: -codeína . En un somero esquema. el ácido acetilsalicílico de lisina. se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática. Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico.). impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. etc. estos fármacos. al no ser ácidos. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. especialmente en los estadios primero y segundo. Estos analgésicos no producen hábito. nos encontramos con dos grandes apartados: A. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral. es un gran analgésico.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. sin demasiados efectos colaterales. los tratamientos han de ser individualizados. . podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. Dentro de los analgésicos menores. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos. A diferencia de los salicilatos. en términos generales. poseen cierta actividad espasmolítica. 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. se absorben bien por vía digestiva. por su gran solubilidad. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. incluso a dosis de 6-8 gr/día. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores. Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). todavía. Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. de tal manera que la dosis. el problema del dolor crónico presenta. en administración oral o parenteral. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios.

Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. puede ser particularmente útil. clorimipramina). Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a. Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. 3) Reduce la utilización de analgésicos. tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad.126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. su margen de dosificación suele ser amplio. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. Combinaciones de a más b. c. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. paracetamoles. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. etc. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales. se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico.. La acción analgésica. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. dipironas. por otra parte. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. Si no queda otro remedio. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). 4) Impide la farmacodependencia. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. . éste no importa ni molesta. aunque se perciba el dolor. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. b. con lo cual. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les.

0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3. Salicilatos y amino. administrados en periodos intermitentes. permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Los narcóticos agonistas y antagonistas. ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica.er estadio Dipironas t! Psicotropos . Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos.pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2. el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor. sobre todo en el tercer estadio. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. suelen conseguir una rápida resolución del dolor. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C.

La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. en el tratamiento del dolor. La morfina. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado. fenol. el fármaco más antiguo y eficaz. como la cordotomía percutánea. etc. como la neurolisis química. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X.5. que abarcan una o varias metámeras. Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2. de técnicas diferentes. En la actualidad. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. A título orientativo. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. En casos de dolor agudo. a la psiquiatría. en casos determinados. dentro de una secuencia lógica. desde técnicas simples. en el tiempo. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada. Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2. agudos y crónicos. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas. 2. so. Esta circunstancia impone la utilización. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11. en no pocas ocasiones. la neuroadenolisis. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. la acupuntura o la auriculoterapia.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso.2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco. etc. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes. previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. es necesario recurrir a una serie de procedimientos que.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos. la estimulación transcutánea y. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. Se procede. particularmente a la neurocirugía y. al cual se llega a través del agujero oval. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente.5. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia. La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. En los cuadros álgicos de la orofaringe . este méto- . se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. de esta manera.

mente. sin embargo.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior. -Síndrome y enfermedad de Raynaud.). 2. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo.5.5. como en los demás casos. cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales. en territorios craneales. vesícula biliar.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas. -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. que origina una degeneración de la misma. 2. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. o el suero salino hipertónico. Desgraciadamente. recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. -Dolor anginoso cardiaco. inyectada por vía intratecal. sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. etc. Otro procedimiento. dentro de este capítulo. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales.5. Conviene recordar que. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico. como anteriormente quedó expuesto. En la actualidad. Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces. que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas. Habitual- . hígado. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales. utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana. así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar). Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago. -Síndrome del hombro doloroso. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación. páncreas.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. 2. en parte.

íntimamente ligadas al tálamo. Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. 2. Por ello. habría que admitir que nos hallamos. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo. la progresión tumoral. . Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. con la primera se controla el dolor. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea. Si este último postulado fuera cierto (Morica). esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir.6 Conclusión 2.7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz.10 Acupuntura Actualmente. este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». semanas.5. Ahora bien. meses o años.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. 2. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor.5. 2. que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo. estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores . Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. se produce la recuperación y el dol9r reaparece. 2. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral. en enfermos con síndromes álgicos.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas. Eventualmente.5. obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación.5. El método es indudablemente eficaz en algunos casos. al cabo de días. La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. De hecho. que bloquea dichas células. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos.5. en el interior de la silla turca. con las sucesivas. hipotálamo y corteza cerebral. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor. En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid. Departamento de Oncología. por vía transesfenoidal.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss.

......... .EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha . ~ ~ y Localización " Intensidad .ll Historia .......••. ...... .. . ANAMNESIS . ... 1 . Analrtica Otros DAT~ ... G . Edad '" .. ..... Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ .. DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración .Somático .•••...Central ... Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••.... Provincia Cama . ... : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático .. ... .. . .. . N.••. M.... . .Visceral . ....... ... . Estado •... QAVE ..... Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico .. Natural... . .. .... ..Simulado Valoración psicológica Radiología E.. ................ ..... .... Domicilio .•.

. ANESTESIA. TERMOANE5TE5.132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. 0000 0000 OOOQ DISESTESIA. ANALGESIA. .

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R. . 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH . intensidad. acupuntura. amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona.134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. frecuencia. etc. 1 2 3 ~ . i 3 . auriculo-medicina. Tipo de bloqueo. .or y muchol Muchlll.. CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. 16 15 .. !I O 1 2 3 4 Q . 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ ... medicación.. dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos. agente. Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo.010 N_ltoayucla Inútil total I .. Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 .Ninguno Ligero En poro '0..

Factores provenientes del propio enfermo. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. ya que se considera una enfermedad incurable. en todos los casos. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. por ejemplo. y a veces repudiado por la propia familia.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. edad de los hijos. o de evitar la aparición de un braquiedema. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. etc. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. participa de la enfermedad junto con éste. de peor pronóstico. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. etc. En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. Así. Es muy frecuente que'. pero produciendo las peores impresiones en la familia. y en particular su capacidad de decisión. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. por ejemplo. con producción de olor. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. Por otra parte. angustia y depresión. etc. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. como las deposiciones. es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto.. Tratamiento Debemos considerar que. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo. . defecto físico. con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. Con frecuencia el médico. Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario. al menos en nuestro país. La familia. la masticación y la salivación. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. en caso de enfermos colostomizados. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. En general. Actitud del médico. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. en oncología. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. etc. Es más. ambiente familiar.. porque aunque el tumor fuese curable. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. como elemento más cercano al paciente. habrá que solucionar los defectos del habla. responsabilidad familiar. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. antecedentes oncológicos familiares. no sólo es importante prolongar la vida. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. que un cáncer de tiroides.. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. debido a su corta experiencia. que el infarto de miocardio. Rehabilitación funcional. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. si está comprometida. por causa de un diagnóstico tardío. En estas condiciones. sino mejorar la calidad de la misma. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. sin informarle de lo que le ocurre. muy distinto de su entorno habitual.

necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos.). se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. rápido y no invasivo. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas. alrededor de 1940. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. coste. si bien este papel es todavía potencial. 138 .6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear. especificidad tumoral. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad. 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal. Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides). En la actualidad. ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. así como al empleo de radiofármacos más modernos. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. 2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. o por un tumor en particular.electiva por los tumores en general. Sin embargo. etc. especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral. independientemente del tipo histológico y del tejido original.

de que sea transferido o no al interior de la célula. siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. Por otra parte. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. el hierro. o de su entrada en los vasos linfáticos. 6. Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor.1. Mecanismos de fijación de un radiofármaco. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig. Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. 6.1). Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo. . La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar.

Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). cesio. médula ósea y nódulos linfáticos. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. equilibrándose con dichos depósitos. Las células del sistema reticuloendotelial. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. En este sentido. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. rubidio. que en el endotelio intestinal. El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. que revisten los sinusoides del hígado. Si el proceso ocurre en los pulmones. Oz. cripton. argon y xenon). amoniaco. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. Una vez dentro de ésta. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . la cinética de la transferrina y la albúmina es similar. gracias a su actividad fagocitaria. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. siendo. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. bazo. potasio. 3 Características comunes Las neoplasias. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo. por ejemplo. el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. COz y gases inertes como el neon. pueden extraer. el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. cloro). Por el contrario. Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. como el 14C o el tritio. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. la mayoría de los carbohidratos. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes. telurio. sodio. como consecuencia de ello. Así. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar.

cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías. etc. hueso. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc.). macromoléculas como la albúmina..1 Agentes de uso limitado. por ejemplo. Incremento de la pinocitosis. el fibrinógeno o la gammaglobulina. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. marcadas con galio. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. Con estos agentes. penniten distinguir entre éste y el tejido normal. Además. ecografía. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes. gracias a alguna propiedad especial del tumor. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. presentarían una fijación aumentada. abscesos) o a tumores. En otros casos. . pulmón. 4. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). por lo tanto. pero que. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. Es el caso. en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. como consecuencia de ella.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía. que en condiciones normales no ocurriría. Así. Por otra parte. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. 4. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales. específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien. existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar.2 Agentes de uso limitado'. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. Así. arteriografía. 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y. indio y otros radionúclidos. los fosfatos.3 Agentes de uso general. etc. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados. 2) Neovascularización y. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides. cerebro. no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. tegoría. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor.

CEA + A·FP y HCG.Bi'i+ Citrato de 67Ga'" . Medicina Nuclear.... biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" . intestino delgado. = útil + = útil en ocasiones• . Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·. biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática . Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + . págs. Ác.. . esófago. Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas. etc... Lisozima"" + Vit.142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6..¡3+ + + Microglobulina-¡3{ ..... 323-324). Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago..1... Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác.). Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" .

histológica.63 0. lo cual limita su uso. -Volumen total de tejido tumoral.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa.2.95 0. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento. tomografía. EH: Enfermedad de Hodgkin. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características.95 0. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores. en la que se desglosan según la variedad. Vol. puede ayudar a la planificación de una laparotomía.61 0.87 Aprox.95 0.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. -Histología de la lesión tumoral. -Grado de vascularización. primaria o secundaria.52 0.95 0.95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas. En estas ocasiones.Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente.89 Aprox.00 Aprox. . McCoffrey y coIs.. 3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía.O. VIlI. Hom y coIs. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas. LH: Linfoma histiocítico. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·.94 0. Yohuston y cols. Autores Tumer y cols. Hom y cols. McCoffrey y cols.1. Greenlaw y cols. .92 1. 3 (Julio. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados. Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores. McCoffrey y cols. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO.63 0. LM: Linfoma mixto.25 0.74 0.0. -Historia de terapéuticas anteriores.67 0.» Seminars in Nuclear medicine.60 0. Levi y cols. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga.71 0. Horro y cals.92 0. -Estudio inmunitario del paciente. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6.95 0. Levi Y coIs.53 0.Localización de la lesión. etc. particularmente en el carcinoma de pulmón.78 0. -Grado de necrosis. Estudios con galio 67. 1978). -Tumor primario o secundario. linfografía. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas. LL: Linfoma Linfocítico. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos. ll1In y 99mTc). Greenlaw y cols. Tabla 6.O.

los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización. mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos. . Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. linfografía). hígado y cerebro.3. Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. Sin embargo. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. etc. con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. Por el contrario. Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. de acuerdo con el tipo histopatológico. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia. muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. la historia natural. tomografía computarizada). salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6. Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo.

el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable. 5. la lesión del sistema nervioso central es más frecuente. Sin embargo. . en contraste con las metástasis óseas de otros tumores. y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. por otra parte. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad. el hepatograma también tiene sus limitaciones. aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. res. Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. por lo que está poco indicado este estudio. Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. En el estadio inicial de los linfomas. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. puesto que el hígado. Por lo tanto. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. con muy escasa neoformación ósea. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo. indudablemente. linfoma de depleción linfocítica. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. hay que tener en cuenta que. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta.

111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores. Debería aceptarse. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. 5. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central. etc. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. no se verían beneficiadas por ella. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. aunque no resultan de gran utilidad.146 LA MEDICINA NUCLEAR. La utilización potencial de estos radiofármacos radica. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. óseas y cerebrales. Por otra parte. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. pues. Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama.en enfermas portadoras de cáncer de mama. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio. 5. y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes. 12. al parecer. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales. como es el caso de una hepatomegalia. 18 Y 24 meses después de la misma. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. lo cual está todavía en estudio. de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. así como 6. Los agentes de uso general. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia. siempre que la situación clínica así lo indique. . en virtud de sus metástasis óseas. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . EN ONCOLOOfA 5. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía.

cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. Por el contrario.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón. hay opiniones contradictorias. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables. El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In. hueso o cerebro. la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva. este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales.). 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada.'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. Según Jones y Salmon. El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. etc. Tipo de gammagrafía 1. 5. En la tabla 6.4. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor. . En consecuencia.6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan . puesto que Tabla 6. mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100.4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon). se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general. dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen. intestino.

como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales. es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva. para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones.3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. alfafetoproteína. patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad».ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. y galio r 8 Ga). permite la visualización tridimensional de la distribq. particularmente los de carbono (11C). han tenido que transcurrir una serie de años. En el campo de la oncología. flúor eSF1). 7. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. así como el flujo sanguíneo regional. Así. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. 2. 7. glucosa. en la detección de lesiones ocupantes de espacio. gonadotropina coriónica humana. antígeno carcinoma renal y ferritina. una multitud de procesos bioquímicos tisulares. han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. Gracias a esto. Mediante el uso de estos radionúclidos. oxígeno esO). promete mejorar el diagnóstico tumoral. Sin embargo. varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos. Sin . nitrógeno et 3 N). 7. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad. Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional.1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963. en el diagnóstico de tumores óseos primarios. glutamina marcada con 13N.2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1. pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés.148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. aminoácidos y ácidos grasos. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. Este sistema. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno. Hasta la fecha. para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica.

invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar. dentro de los diferentes tipos histológicos. la tolerancia a la dosis. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. con realización de una biopsia intraoperatoria. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible. 2) Intervención quirúrgica. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. antígeno asociado al melanoma.1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. con linfadenectomía en los casos necesarios. los tumores de células diferenciadas. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. mejora la localización tumoral. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. gracias a su especificidad bien definida. 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis. el folicular o los mixtos. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis. Con esta técnica. etc. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes. si el tumor rompe la cápsula. o lo más amplia posible. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional. En este sentido cabe resaltar que. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica. se practica una exéresis total. el enfermo es aislado en una habitación especial. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311. controlándose diariamente su estado general. tales como el papilar. la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. Cuando el rastreo es negativo. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. 5) Se efectúa un control clínico. .

combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. No obstante. y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica. al cabo de los cuales se suspende toda medicación. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. A continuación se utilizó 32p. 7) Si el rastreo es positivo. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión. 9SZr. en dosis fracionadas. que sólo contiene triyodotironina. Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. durante veinte días. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. en enfermos portadores de Hodgkin. e 8. con el que se obtenían ciertas mejorías. al parecer sin gran eficacia terapéutica. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial. con una vida media de 14. Más recientemente. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). 95CO.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero. 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. el mieloma múltiple y la micosis fungoide. 9ly. Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos.1311 o etiodol_32 p. tales comO etiodol. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil. El fósforo 32 es un emisor beta puro. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola.3 días. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin. previa administración de 4 mCi de 1311. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias. se utilizó en un principio 24Na. Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. los linfomas no hodgkinianos. se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938. sSMn. 8. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos .

tales como hemorragias. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. es decir. neumonías o empiemas. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. no es éste el caso de las tetraciclinas.76 Gy. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa. mientras que 1 ¡. impedir la futura formación de nuevos líquidos. 8.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. por su buena tolerancia. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. hipotensión. que. fiebre. por ser un emisor beta puro. el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial.85 Gy. el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta. Un ¡. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. En cuanto a los radionúclidos coloidales. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . administrados por vía intralinfática. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal. oliguria. 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. por tanto. Además. por su gran energía gamma. En comparación con el 198Au. etc. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949). 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. facilidad de administración y buenos resultados.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y. Los coloides de ]98Au y 32p. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud. originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi).tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. En ausencia de tratamiento. el l98 Au. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. Después de su administración intracavitaria. ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales. basándose en sus propios resultados.tCi/g de 32p origina una radiación de 8. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático. Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica. Sin embargo. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado. la obliteración de dicha cavidad. con evacuación completa. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. así como en su manejo y aplicación al enfermo. no evita la formación de nuevo líquido. Asimismo. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis. aunque presenta secuelas desagradables.

que se publicaron los trabajos de Storasli. Frusian y sus colaboradores. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. existe un tercer efecto. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. Maxfields y colaboradores. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p. En los derrames pericárdicos. pero que no provoca supresión medular. Por ello. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. No obstante. decidieron emplear 89Sr. etc. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. que es también un emisor beta puro. Según Hilts. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. aunque se observan de forma ocasional anorexia. obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide. náuseas y vómitos. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. en segundo lugar. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales. la irradiación consiguiente de la médula ósea. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. con ac- . La terapéutica con coloides radiactivos. fundamentalmente 32p. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. Por otra parte. la radiografía de tórax y el examen físico. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. por el 32p captado por las células tumorales. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos.· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. cosa que no ocurre con el 32p. aunque de forma más lenta que en el esqueleto. en los que requieren más de una punción al mes.152 LA MEDICINA NUCLEAR. administración de testosterona. consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual. esto es. salvo casos excepcionales. 8.

pero.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. digestivos y mamarios. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales. inmunoquímicas y bioquímicas. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. gracias al RIA. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. y la fecal el de los digestivos. En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. específica de cada hormona. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. el tabaquismo y la bronquitis crónica. colitis ulcerosa. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. al parecer. hormonas polipeptídicas. Por el contrario. en antígenos fetales. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. líquido cefalorraquí- . pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. líquido amniótico. sean éstas de naturaleza neoplásica o no. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. mamarios y digestivos. aunque existen. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. Actualmente. en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. productos exocrinos y constituyentes celulares normales. tales como hepatopalías crónicas. aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. Los valores normales oscilan según los autores. antígenos placentarios. o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. metidos a diferentes terapéuticas. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. común para todas. y carecen de acción biológica conocida. Franchimont los clasificó. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. y beta. Gonadotropina coriónica humana. Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas.

. P. J. Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados. Med. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales. F. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides. J. B.. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides. Radiology.. 1977.1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo. 1973. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. M. H. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. calostro y orina. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario. sobre todo hematopoyéticos. Por este motivo. Bibliografía HOFFER. G. 125.. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1. et al. B. TEATES. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente. por lo tanto. 1977. J. PINSKY... y de origen tiroideo. V. 1977. J. La valoración de esta proteína. C. P. S.. GEISSE. M.. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). BAILEY. Nud. ha supuesto sin duda. Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions. STEWART. digestivos y genitourinarios. saliva. Se localiza en el coloide intrafolicular. Urol. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. ALDERSON. PÉREZ. Por tanto.. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. DousT. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. B. 695. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama.. B. 1975. 534. 18.. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. así como en los líquidos ascítico y pleural... BERMÚDEZ. Med. T. 538. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática.. D. J. QUIROZ. Nud. T. D.. D. et al.. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. J. G. 1977. Peritoneal localization of gallium-67. KUMAR. B. J. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos.. O.. R. 18. MITTEMEYER. puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides. 383. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular. de pulmón y digestivas. 213. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados. R. 123. . ASHBY. mamarios... HUNTER. control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos. 307. 116. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama. SeHoR. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. RIVERA. 110. Radiology. Radiology.

et al. J... 1975. KINOSHITA.. KAY. RUDDERs.. M. 1690. 404. 193-204. Nuc!. MILDER. at al. BAKSHI. B. J. et al. 1972. M. BRASCRO. 1350. Gallium-67 citrate imaging in untreated primary lung cancer: Preliminary report of cooperative group. SAUERBRUNN. RICHMAN. Radiol.1974. 8. BENuA.A. Nuc!. S. 523. Boyo. Med. 1978. RUDDERs. J. Br.BIBLIOGRAFíA 155 PINSKY. F. Roentgenol. NuC!. J. J. KAHN. GREHE. ROSENSTOCK. B. Radiology. S. MCCREADY.. V. BLOM. J. et al. G. 1976.. et al. B. S. M. J. 1976. Gallium-67 scans in children with solid tumors. A. MACKAWA. Nuc!.. BEKERMAN. 60. J. D. E. J. R. DEMEEsTER.. PARTHASARATHY. 00. 8.. 670a-citrate in the staging of testicular malignancies.. Med. J.. DELAND. USHIO. 15. B. OREEN. S.. BULKLEY. Gallium-67 scanning ror carCinoma of the lung.. C.. LARSON. M.. Radiology.. 72. M. 1976. R.. DURANT. 16.485.. Med. JACKSON. J. 1439. Thorac Cardiovasc. 1057.. DANCE. B. FRANKEL. et al. 1976. K.. 123. Sem. P.. V..l. Med. et al. The value of 670a scintigraphy in soft-tissue sarcoma and chondrosarcoma. Radiology. 122. 1977. Med. MCPHERSON. et al. V. R.. 125. LEVENSON. F.. MuRPHY. 45. Clinical usefulness of 670a scanning in the malignant lymphomas. Gallium-67 scintigraphy in multisystem malignant melanoma. Med. AoLER. Am. J. 14.. K. HORN. R. et al. R. Radiology. B. Tumor imaging in children. H. 126. L... 1976.. Med.. 3... J. EDELING. S... 15. . NuC!. Renallocalization of gallium-67 citrate. G. 85.. LITTMAN. Mc CAFFREY. KAHN.. GREENLAW. 508... R. Med. Uptake of gallium-67 in colonic and rectal tumors. 131 . N. CABANILLAS.. C. J. O 'CONNEL. T. Role of 67Gallium citrate in scanning in the management of nonHodgkin's lymphoma. Cancer diagnosis: The role of tumor-imaging radiopharmace~ticals.. Nuc!.. B.. Med. ZORNOZA.. S. et al. E. HAYNIE. BAILEY. 1974. HANDMAKER. N. Am. E.. N. O'MARA. 1977. W.. NASH. 67Ga-citrate imagingin untreated malignant lymphoma. Preliminary report of cooperative group. J. J. A. Med~. J. 163. B.. S. 15. .. 219-234.. C. G. J. CEDERMARK. S. 38. Cancer. PARTHASARATHY. F. Gallium-67 citrate scanning in Hodgkin's lymphoma. LENTLE. Am. J. P. J. E. Cancer 39.. 408-411. S.. 40.. Nuc!. 1973... KAUFMAN. H.. .. A. C!1ncer.. Comparison of lyniphangiograms and gallium scans in the non-Hodgkin's lymphomas. Sem. 1976. 179. LEPANTO. S. T. 1977. The accuracy of retroperitoneal ultrasonagraphy in Hodgkin's disease and nonHodgkin's lymphoma. H. 1977. C. J.. STAAB. 32. J. Clinical isotope scanning using 670a citrate in the management of Hodgkin's disease. L. 437.. MCCAFFREY. 439. 1972. D.. G.. Mechanisms of localization of Gallium-67 in tumors. R. T.. R... 250. 371-375. WEINSTEIN.. JOSEPH. F.A. McCREADY. L.. RAY. The relative roles of gallium-67-citrate scanning and lymphangiography in the current management of malignant lymphoma.. 37.. 692. 1978. 1977. H. P.A. 1974. SILBERSTEIN. 60. FRANKEL.. B.. Br. R. C. 226-237. P. KRIss.. Role of gallium-67 in inflarnmatory disease. Cancer. et al. et al. T. 227-233. Gallium-67 scintigraphy in malignant melanoma. 1974. C. 1975. Nud. Radio/. 1976. L. Nuc!. 255.. E. SARGENT. R... l... D. 1977.. et al. J. J. P..A. Med... 114. R. SmMSEN. P. Surg. J. L. 1977.. S.. A. D. J. 18.. K. F. et al. LEvI. M. 118. BRILL. T. 18.. O. R. Oallium imaging in pediatrics. S. Gallium-67 scintigraphy of pulmonary diseases a complement to radiography. R.. F.. et al.A. 393. Cancer 36. Gallium-67 citrate imaging in Hodgkin's disease: Final report of cooperative group. 1975. 699-708. J. Med. Gallium-67-citrate scanning for the localization and staging of lymphomas. P. JOHNSTON. Cancer. 921. Scintiscanning of pulmonary diseases with Gallium-67 citrate.

HARTMAN. Med. ANnREWW. 1977. OLAUBITT.. AÓLBERT.. OEBHARDT.. 12. HARRIs. L. K. B. Med. 1972. M. Nat!.. 1974. Exp. HAYES. W. P. P.404-407. F. C. R.. E. 1976. J. HAYES. O. B.. BRADLEY. 725. 3265. C. HAYES.. S. Med. 1978. J.. J. H. 670a for tumor scanning. JOHNSTON. M. Caneer Res.. KILANOWSKI. A. Med. 1976. A. HAYES. Nuc!. R. M. Med. S. ALDERSON. Med. R. et al.. M. A. 1976. CLAUSEN. R. C... J. EDELING. NIDEN. J. Gallium citrate 670a scanning.. EDWARDS. L. 1182. R.. A. 204. R. et al. JAMA 233. Tumor scanning with gaIlium-67. LANGHAMMER... Med. H.... Caneer 37. KANNo. ANGHILERI. 13. 15. NELSON. BUENA. R. Nuc!.. IAEA-MO-50j14. P.. T. H. CHAUDRI.. Med.... OaIlium-67 citrate uptake by cultured tumor cells.. E.. 69.. J.. 1'uRNER.. Med.. 103. 92. ECKELMAN. Med.. VAIDYA.156 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA OARCIA. M. 1263. S. CARLTON. 1977. HAYES..226. in Tumor Localization with Radioactive Agents. clínical usefulness in Iymphoma patients. Caneer Res 36. J. HEIDBREDER. 1969. HART. 741.. Vienna. et al. N. 8. L. W. Toxicity and antitumor activity of ga- . L.. E. HORN.. 1976. NuC!. 54. Nuc!. F. 1977. J. RO) KRIss.. Nuc!.. RUDDERS.. Caneer Res... 34. E. Scanning malignant neoplasms with 67Gallium. Nuc!. EDWARDS. stimulated by serum transferrin. B.. R. et al. HAYES.. 1978.... 1972. O. C.. R. R. J. L. HOFFER. AEA. Med. HUBERTY. Oa-67 tumor uptake in animals after whole body irradiation. 1974. 29. C. 40..A. 1974. TOMUSA. 1167. Loca1ization of gallium-67 in malignant neoplasms. 1977. O. 1970. Factors affecting uptake of fadioactive agents by tumor and other tissues. The association of Oa-67 and lactoferrin. et al. L. W. 266-268.. M. 385.. E. BYRD. ToRNER.. C. P. CARLTON. J. L.. Caneer.. A. J.. Expression of tussue isotope distribution. 1970. J.. L.. J. M. J. 692-698. 15. Oallium-67 imaging in the management of Hodgkin's disease and other malignant Iymphomas. 18. MIALE. 34. P. NuC!. L. 1100. 911. Au. V. App/. 670a binding to human serum proteins and tumor components. Med. BROWN. Areh. B. HAGASHI.L. 193. KlruRANA.. 1976. A. Oallium-67 citrate lung seans in interstitial lung disease. Nuc!. Intern.. YANCEY. et al. O. C. JAMA 212. T.. 1973. SILBERSTEIN. SCHULZ. 1975. W. Ther. 168. W. EDWARDS. L. 956.. 1971. The binding of gallium by blood serum. 1974. Oallium-67 citrate imaging in Hodgkin's disease: Final report of cooperative group. E. KAHN.. R. Chest.. HOFFER. NuC!. Sem. The relative roles of gallium-67-citrate scanning an lymphangiography in the current management of malignant Iymphoma. 1976. GaIlium-67 imaging performance for scintillation-camera systems. 10. 185.. H. KHAYAN-BASill.. Caneer Inst. L. Oneology. Cancer diagnosis: The rto· le of tumor-imaging radiopharmaceuticals. 25. 250. HAYES. E. KEYNES. 1370. On the mechanism of accumulation of 670a by tumors. MORRISON. 15. VOTAW. 1931. M. J. C'. et al. F.. Nuc!. Tumor scanning with 670a-citrate. F. A. Mechanism of 670a accumulation in normal rat liver Iysosomes. S. Med. Pharmaeo/. D. pág. A study oí the macromolecular binding of 67Ga in normal and malignant animal tissues. J.. S. W. A. J.. 18. W. S. 713. MCCAFFREY. Distribution of gallium in human tissues after intravenous administration. 19. 1977. 13. Laneet 2. J. 136. 1974.. Oallium-67 citrate scanning in Hodgkin's disease and non-Hodgkin's Iymphoma. J. I. SEPHTON~ R. :p.. Internad. M. The tissue distribution of gallium radionuclídes. OREVE.. 60. NuC!. B. SMITH.E.. MISHKIN. J. L. 205-214. 74.. J. Med. E. O. G. 00. Nuc!. L. P. Place of 670a in staging of Hodgkin's disease. FOGH. 15. 1439. 33. G.L. EDWARDS. Am. D. FORDHAM. et al. OLDENDORF.. A quantiative study of the subceIlular localization of 670a. 1969. J.. J. PINSKY. Comparison of uptake of 67Ga-citrate and S7CO_ bleomycin in tumor using a semi-conductor detector. RAy. 1976. SEABOLD. M. 18. E. A.

36. 801-810. Radiation pneumonitis and fibrosis. P. E. Proc. Cancer Inst.. 19. J. Br. J. S.. Soco Trans. K. KEMMER. 29-45. 1976.. D.. . RAYEs. R. O. B. et al. Effects of medical and surgical therapy o"n morbidity in papillary and/or mixed papillary-follicular thyroid carcinoma. L. The carrier potential of Jiposomes in biology and medicine.. Semin... HAYES. Differentiated thyroid carcinoma. and BEIERWALTES. Uro/. LEWITUS. R. et al. págs. 1121. J. WALLACE. SISSON.). Orune & Stratton. Med. K. 161-163. P.) 56.. J. a complication of radioiodine treatment of pulmonary metastases from cancer of the thyroid. E. R.... in Heindel N. W. Palliations of osseous metastases from breast carcinoma with radioactive phosphorous alone and in combination with adrenalectomy. E. N. Chemistry and radiochemistry of metal ion nucJides commonly employed in radiopharmaceuticals. K. M. 1976. J. C/in. 40. SCHMIDT. Possible tumor localization of Tc-99m-Iabelled liposomes: effects of Jipid composition. Med. 50. C. J. 460.).. H. 1977. Z.. F. HAYES. J. 11.. R.. New York.. in Medical Radioisotope Scintigraphy. L. Uro/. H. L. J. 1978. 1965. J.. V. Quantitative external counting techniques enabling improved diagnostic and therapeutic decisions in patients with well-differentiated thyroid cancer. Biochem. in Tumour LocaJization with Radioactive Agents. FIRUSIAN.. O.. P. 532. Selective damage to erythroblasts by sSFe. 116. vol. 108. J.. MAXON. 17. Radi%gy. 1977. OREGORlADIS. 1977. H. E. E. S.. Blood. et al. TlIPMPSON. J. H. J. 122. 411-421. (eds. Med. N. Burns. CORREVEAU. KINO. MAzZAFERRI. N.. R. 1971. Endocrino/. Engl. J. 47. et al.. Properties of (92mTc) technetium-Iabelled Jiposomes in normal and tumour-bearing rats. 17. J. Arch. N. E. 1049-1054. C. 764-768. Nucl. 1972. EDWARDS. 155-168. 45.. The effects of 131 1 therapy on survival of patients with metastatic papillary of follicular thyroid carcinomal. W.. V. CUno Endocrino/.. 37.. J. LmHN. REINCKE. Ross. The tissue distribution of gallium radionuclides. SPENCER (ed. 1977. U. New applications of tumour-Iocalizing radipharmaceuticaIs. 17. 531-552. 1974. 1973. L. RALL. Vienna. Results of 89strontium therapy in patients with carcinoma of the prostate and incurable pain from bone metastases: preliminary reporto J. S. RECHNlc. G. 1976. RuBIN. Medicine (Balt. T. Effect of low iodine diet on 1-131 therapy in follicular thyroid carcinomata. J.. W.. H.. " SMART. 422-429. KERlAKES.. CUno Endocrinol.. 1976. Method to quantify uptake of radiophosphorus in therapy of metastatic bone disease using 92mTc radiophosphate. J. s9Fe labelling in bone.. 1961. R. Papillary thyroid carcinoma: The impact of therapy in 576 patients. OOSLlNGS.. RICHAROSON. 5. ORTELL. Natl. SARKAR. P. J. Med. TROMAS. et al. Vienna. ALPERS. 139-147. 171. 740.... 295. 290-291. JAYASINGH. RlcHAROsoN. 1978. Med. 1957. Surg. Honda. 1973. B. Treatment of distant metastases. Br. D q BEIERWALTES. JEWKES. 1975. 1978. Therapy in nuclear medicine. J... O. I. SOCo Endocrino. R. Med. RAYEs. R.. Radio/. L. 1143. Nucl. 18. YOUNG. R.. and liposome size. Nucl.. 30P. charge. E. MAzZAFERRI. STORAASLI.. New York.. E... THOMSON. 765-770. LEWALLEN. F. Treatment of thyrotoxicosis with 125Land 1311.. the use of 32p in the treatment of severe pain from bone metastases of carcinoma of the prostate. C. J. J. T. "410. Radiology.BIBLIOGRAFíA 157 lium nitrate and periodicalIy reIated metal salts. CRONKITE. A. Nucl. 1974. W. Nucl. R. J. L. KIuEGER. P... L. JEWKES. Subsequent fertility and birth histories of children and adoIescents treated with 1-131 for thyroid cancer. C. et al. et al.. O. D. R. BURLINGTON.. P. 1. J. R. L.. Metab. 1977.. Nucl. IABA. 1263. YOUNG. C. 1976 (abstr). Masson. JEYASlNGH.. IAEA. at al. Symposium on the chemistry of radiopharmaceuticals.. J. 731. 1975.. HARNESS. 76. J. OILL. et al. H. 664-666. et al. J. 15. O. Med. MELLIN. Factors affecting uptake of radioactive agents by tumour and other tissues. LEEPER.

O. Loculation as a contraindication to intracavitary 32-P-chromic phosphate therapy. págs. KOLZ. PALATINE. INGRAND. 1978. SA. A.. Ann. HOPEWELL. 32. J. A. F. 88. S.. Semin. Rheum. H. 102.. A. S. 709-714. Cancer. Ann. Assay of 32p-sodium phosphate using a commercial dose calibrator. HURLEY. T. CHAUDHURI. and osteogenic sarcoma.. A.. W. Y. AmBERG.. 1974. R. Hematol. D. 1975. S. 1970. SPIERS. CUNNINGHAM. J.. Suppl 6. R. T. M. Treatment of malignant pleural effusion a method using tubethoracostomy and tale. Rheum. Med. ARINI. H. DELAND. A. suppl 6. 1968. 412-419. J. Radiophosphorus 2p) treatment in carcinoma of the breat and prostate. J. RosATo. D.. 18. Present status and future prospects of radioisotopes in diagnosis and therapy of cancer. D. Semin. Med. 1974.. F.. Assoc. B. l. 13. Surg. N.. F. Interno Med. MARTINI. B.. MILLER. 1978. Nucl. R. WOODARD. ADLER. Treatment of inoperable chondrosarcomas by radioactive sulfur. K. 28.. D. A. J.. 15.. 17. Hematol.. Med. J. Radioactive phosphorus in the treatment of malignant Iymphoma.. Osteoartic. et al. Ann. Orthop. 16. Radiol.. Nucl.al. H. S. 44.. H. The treatment of persistent knee effusions with intraartieular radioactive gold: Preliminary report. E.. WALLACH. Intraperieardial installation of radioactive chromic phosphate in malignant effusion. 1970. K. 1976. 1974. et al. E. J. et al.. J. 1976. Topp. Oncol. Acute leukemia in polycythemia vera. M. E. Ewing's sarcoma. 8-15.. Dysprosium-165 ferrie hydroxide macroagregates for radiation synovectomy. SPONZO. E. SILBERSTEIN. J. HNATOWICH.. I. P. Nucl. Orune & Stratton.. J. 1978. 1976. 318-319. 49.. E. 1977. SHARPE. 190-191. R. T. WATSON. BAlLEY. N. H. 1977. BERGMANN.. LANDAW.. 1974.. 74. plasma cell myeloma.. 1976. El empleo terapeutico del 32p en ciertas hemopatías. R. R. 532-537. P. 441-449. M. . Am. W. E.. 150-151. A. Dis. 1973. 1976. HALPERN. J.. Synoviorthese avec l'or radioactive dans 1'hemophilie. Report of 39 cases.. 516-520. R. R. CAUGHEY.): Therapy in Nuclear Medicine. Roentgenol.. 19. 1977.. O. H. The use of 99myc sulfur colloid to assess the distribution of 32p chromie phosphate. RosATo. D. Medicina. 303-308. Cancer Conf. OOLDBERG.. Proc. J. Role of 32p in polycythemia vera and leukemia. L. Surg. 6.. 301-326. Nat!. 404-405. J. 128. L. E. Med. et al. 133-140.. Nuc/. Ann. Effect of premedication with intra-articular hydrocortisone on the retention of 198Au in the knee joint in rheumatoid arthritis. 1903-1908. Mal... 22. WILIAMS. SILVERSTEIN. Assay of 32p-sodium phosphate.. MARUYAMA. Cancer 38. et ... Nucl. 98. C. WILLIAMS. D. F. 13. THOMAS. e TULLY. LEFF. KING.. E.. Cancer Res.. 1977. Rev. J.. COSTELLO. Characteristics of radioisotopes for intraartícular therapy. E. Am. Med. Pleural effusion from malignancy. 104-109. D. (ed. European Organization for Research on the Treatment of Cancer. Distribution of ytrium 90 ferric hydrowide colloid and gold 198 colloid after injection into knee. 223-235. LOKEN.. ZIMMER. Treatment by radiophosphorus versus busulfan in polycythemia vera: recent results.33-48... in Spencer. 62.. KING. TAYLOR. FREIMAN. 61-70. Rheum. Med. The absorbeb dose to bone marrow in the treatment of polycythemia by 32p. Med. BEDDOE. et al. Z. 1976. E. A. OOODE. R. HOWEY. A. M.. H. Ann. 143-150~ 1957. Rhum. F. New York. Thorac. WASSERMAN. Dis. C. P. J. C. 35. S. Dis. HOLMES. Q. Loculation as a contraindication to intracavity 32-P-chromie phosphate therapy. 1976. R. A. VIDER. 41-44. A. CRAVER. R..57-78. 112. C.. 32... et al. J. 6. The management of malignant effusions from breast cancer.158 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA KOLARZ. Can.. DIAMOND... E. 10. CROSS. Br. B. SAYEK. The treatment of polycythemia vera. 217-222. Intracavitary bleomycin in the management of malignant effusions. SLEDGE. E. 1973. W. C. 1976. KRAMER. 639-641. M. J. Nucl... Osteopath Assoc.. J.• 17.

The use of gallium 67 scanning in the staging of Hodgkin's dísease. M. Experience in the management ofthyroid carcino~a by 1-131. Systemically administered cornpounds for lymphatic ablation. Oallium 67 citrate scanning in malignant lymphoma: Clinical reviews in clínical radiology and nuclear medicine. M. Prelirninary report of cooperative group. J. J. E. 1977. I. S. S. Rev. 1975. LANGHAMMER. E. 1975.. 1978. 14. 137... HENK... Tratamiento con 32p del síntoma dolor en el rnielorna. L..B. J. R. New York. Papillary thyroid carcinoma: the irnpact of therapy in 576 patients. 135. Nud. 1973. R.. Nud. J. Nuc!. S. JOHNSTON. et al. A.. O. 16. J. M. H. MAzzAFERRI. C/in. R. K. Radioactive iodine 31 I) in the postoperative treatment of thyroid cancer. FIGG. A. 799-807. YOUNG. M. JOHNSTON. BLOSER.. 9902. 208... Radioiodine therapy of thyroid cancer. C. 50. P. E. 597. et al. Med. P. D. E. D. 670a for tumor scanning. in Spencer. Radioiodine 1-131 therapy in the management of thyroid cancer. et al. Esp. RP (ed).): Therapy in Nuclear Medicine. J. Thyroid cancer: diagnosis and management based on a review of 142 cases.A. Radiol.. . D. 1143-1152. S. Nud. Med. N. Theraphy in Nuclear Medicine.. H. 1971. LEVERSON. M.. S. 1960. Semin. Nud. J. (ed... J. A. 104. R. P. 1975. BLAHD. Radiol. 46. R.. et al. Lymphography and the endolymphatic administration of radioactive isotopes fór the treatment of certain cancers. A.. GOTTSCHALK. KRISHNAMURTY.abdominal abscesses. W.. O. Orune & Stratton. 77-83. K1RKMAN. Can. P.. MARTÍNEZ RoDRÍGUEZ. LARSON.): Therapy in Nuclear Medicine. 313-349. et al. Interpretation ofthe 670a photoscan. 74. H.. M. New York.. Orune & Stratton.. K1BLER. 1972. J. 996. 671-674. R. et al. D. T. E.. P. 45... TEATES. S. Pa. 1978. R.. EDMONDS. G. S. R. 40. DENDARIETA. págs. BRATT. INGLE. J. Radiology 110-605. ARIEL. 1972. Caneer.. ESTENOZ ALFARO. SHUMRICK. Am.. 1974. R. págs. J. 56. O. JACKSON. W. 171-196. KAN.. Cancer. New York. 15.. OREBE... J.. Metab. P. 36. 1974. A. SILBERSTEIN. 13. JONES. 1978. HENKIN.. Radio/ogy. TURNER. N. BLAHD.. BELLIVEAU.. 193-204. BRICOUT.. Assoc.BmUOGRAFÍA 159 ZORRILLA. FRANKEL. OERTEL. 97.H. 399. L.. WITCK. R. M. M. Med. D. 1972. D.. 1975. Measurement of serurn TSH and thyroid hormones in the management of treatment of thyroid carcinoma with radioiodine.. PINSKY. Nud... OWEN. W. 1973. 253-255. RAYES. J. RICHMAN. D.. Orune & Stratton.. Whole body scanning and 131 therapy in the management of thyroid carcinoma. FAWWAZ. E. Radiol. M. Med. L. S. L. 195-202. in Spencer. Br. 369-376. Early 670a scintigraphy for the localizationof . 25.. Med... M. MYNARD. BENUA.. B. Nud. F. 15. A. OLAUBITT.. MENDE. 323-327. Br. MISHKIN. J.. G. E. COHEN. J.. E. Surgical and radio-iodine therapy in thyroid carcinoma... 1973. VAN VUET. BAUER. Lacrimal gland accumulation of 670a. J. A. 1974. 24.. Usefulness of gallium scintigraphy in primary and metastatic breast scintigraphy in primary and metastatic breast carcinoma. Medicine. in Spencer. W. KERMODE. et al. E. The effect of 1311 therapy on survival of patients with metastatic papillary or follicular thyroid carcinoma. O. 745-756. Med. et al. Oallium-67 as diagnostic agent for detection of head and neck turnors. C. (ed. 1978. S. M. 1971.. MnDER. J.. J. e CUno Endocrino/. R. 503-515. et al. 1977. Possible therapeutic use of radiolabelled antibodies: a review. 630. 65. 13. C. M. LEEPER. T.. J. Clinical correlations of 670a an skeletal whole body radionuclide studies with radiography in Ewing's sarcoma. págs. Surg. S. J. F. 295-303. CRC 7. S. HOPKINS. S. 670a-citrate imaging in untreated Hodgkin's disease. A report of 39 cases. 1. 1977. F. KORNBLUT. J. Radi%gy 110. NORDYKE. Med. 1974. J. PocmN. C. ·Med.

NOUEL. Nud. A.. S. J. 338. R. THAKUR. 1975. J. DUFFIELD. M. New York. S. 1973. A.. S. A... O. Evaluation of the liver and spleen in Hodgkin's disease. H. Tokyo.. S. DENARDo. 287. Nud. 1972. DELAND. et al. Texas. C. JONES.160 LA MEDIClNA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA GREENALAW. 404. E. et al. 15. Localization of 1251 labeled antibodies against tumour-associated proteins from experimental rat mammary neoplasms. 1973. EDWARDS. S. GLATSTEIN. 1036. O. L.. bone scanning. Radiopharmaceuticals. S. WEINSTEIN. A.. Trial of radiolabeled antibody localization in metastasis of a patients with a tumor containing carcinoembryonic antigen (CEA). J. Bleomycin as a 99mTc carrier in tumor visualization. R. JONES. R. 15. Pathol. B. 10. ISHIGAMI. Pharmacol. ANoREWS. S. 1975. Engl. J.. L.. EDWARDS. C. Year Book. M. SAUERBRUNN. et al. W. GOODWIN... A. J. the management of Hodgkin's disease.. et al. Isot.. F. et al. 24. lOO. B. TERRY. Eur. Nucl. The value of sple- . Surge Oncol.. et al (eds.. J. VIZA. Preparation and chemical characterization oí radioiodinated bleomycin. O'MARA. J.. CICCIO. J. Evaluation of the liver and spleenl in Hodgkin's disease. D.. L. LIPTON. PHILLIPS. E. Cooper. 765. Tumor scanning with gallium-67. et al. et al. JAMA 233. E.A. J. Indium-111 radiopharmaceuticals in cancer localization. S. JAMA 230. H. L. A cUnical evaluation of indium-l11 bleomycin as a tumor-imaging agente Cancer 35.. 11. Med. 1972.). FERRANT. R. SILVERMAN.. M. MICHAUX.. l. T.. R. Cancer 35. D... F. CURTIS. SUNDBERG. 937. 1972. S.. Res Comm. Rodhes. et al. 670a-citrate in untreated primary lung cancer: Preliminary report of cooperative group. Chem. 1975. J. JACOX. Transplant Rev. O. ROSENBERG. 1974. J. J. L. B. A clinical evaluation of indium-lll bleomycin as a tumor-imaging agente Cancer 35.. S. Possibilities and problems in immunologic intervention in carncer. D. et al.D. W.. J. HENKART. Nucl. 95. 1974. ROBERT. et al. C. N. E.. HASEOAwA.. pág. in Subramanian.. 1974. Radiat.. La bleomycine marquee au S7CO.. LIN. LILIEN. Clinical evaluation of 57Co-bleomycin as tumor localizing radiopharmaceutical: Its comparison with 670a-citrate. 1975.. 36. 133. J. Tumor scanning with 670a-citrate. L. RENAULT. O'MARA. L. H. 20.. Carcinoembryonic antigen: characterization and clinica applications. D. et al. Cancer. D. GOODWIN. et al. Cancer. and bone marrow biopsy in 38 patients. 1346. 16. 835. 5. Chicago. COLIGAN. 411. C.. The preparation of indium-l11 labeled bleomycin for tumor lo-O calisation. LILYEN. 1975.. 11. M.. Med. J.. 356. BRILL.. DENARDO. E. ... Med. Evaluation of 57Co-bleomycin as a tumor scanning agent.. I.. 408. Localization of 131 1 antibody to human fibronigen in rheumatoid arthritis. 1975. J. S. l.. Med. J. KAWAHIRA. L. M. 1974. A. A. K. NAKANo. 796. 1974. E. R. Society of Nuclear Medicine. Houston. Med. G. 1974. HAYES. Med. SPAR. M. C. WATANABE. The value of splenic scintigraphy. 52. J. 1036. in Proceedings of the First World Congress of Nuclear Medicine. SMITH. MAYERs. 6... 1969.8. in Proceedings of the First World Congress of Nuclear Medicine. A. K. 1974. 1974. et al. Tokyo. KAMOI. et al. LILYEN.. L. KRUSE.... 1.. J. 103. P. BoYD.. LOUVIER. DlAMANTI. 170. D.. E. Appl. 1975. L. KELLEN. in Radiologic and Other Biophysical Methods in tumor Diagnosis.. DENARDo.. 735. 1975..L. 1100. Nouv Presse Med. M. P.. E. 1975. A. H. 357.. Detection oC skeletal involvement in Hodgkin's disease: A comparison oí radiography. F. REIF.. L. The current status of tumor imaging. L. Int. I. Nud. KROHN. K. J. Am. R. Anderson Hospital and Tumor Institute. J. pág. 439. Med. RODHAIM. Solubilization of an antigen associated with certain bronchial tumours... 15. KAPLAN. 670a imaging in untreated malignant lymphoma: Preliminary report of cooperative group. Y. Proceedings of the 18th Annual Clinical Conference on Cancer 1973. OLASTEIN. G.. L. L.

J. Obstet. PACK.1983.. ALDERSON. Med. D. O. 1975. OERBER. EILBER. H.. Wn... and CARRASQUILLO. JAMA 221. CASWELL. MALMUD. O. O'MARA. 43-45.. O. E. D. 300. 1975. gunecol... Preoperative bone scans. Surg. Surg. S. 71-80. Surg. H. HOGo.. Nuc!. Obstet. BENFIELD. A.... 62-65. RAMM1NG. An evaluation of bone scans as screening procedures for occult metastases in primary breast cancer. T. 142. SPARKS.. W. J.. A. J. T. E. 1977. A. BAUER.. A. S. 16. D.. Radioactive technetium phospbate bone scanning in preoperátive assesment and follow up study or patients with primary cancer of the breast. et al. S. Ln. HOLLAND. P. et al... 722. O. A. Med. 32. Med. 137. 186. P. Obstet.. Arch. Eng/. Am.M.. 1977. 1972..M. 97. Surg. S.. The reliability of Iiver scans and function tests in detecting metastases. BAKSHI. C. Ann.A. 463-466. H. 11. M. Semin.BmuooRAFíA 161 nic scintigrapby. 1974. SLACK. HOLMES. ZANGERLE. O'CONNELL. Am. D. Gynecol.. D. B. R. 154-160. Med. 1969. 72. M. 1972. 167.. Management of hepatic metastases. GOODREAU. P. Med. Indium-l11 bleomycin tumor scanning in Iympboma. et al. e. 401-' -415.. 772-787. 516. KmCHNER. J. S. J. 1023-1027. And autopsy study of cancer patients. R. R. Nuclear Oncology: Current perspectives. DRUM. J. J. 1972. BACON. R. 1975. BAKER. pág. MURPHY. FuRNIVAL. 63. 19. 1977. Cancer 36. Br.. 1956. 4. Cancer 39. A computer diagnostic systelI!. Accuracy of diagnostic tools in malignant hepatic lesions. BEARD. Gynecol.677-680. B. 143. N. Oncol. et al. PINSKY. Med..A. J... F. K. MCCARTNEY. R. R. GENNARO. 360. LEYI. YAMADA.... BROSS. PARTHASARATHY. 1976. J.663-668.. D. ALMERSJÓ.. H. I. L.. 1975. HENDRICK.. et al. 1976. 111.. Dis C%m Rectum 14. J. LARSON. R. Onco/. L.. Reevaluation of the merit of the liber scan in the management of patients with cancer of the colon an rectum. THE INFLUENCE OF SITE OF METASTASIS ON TUMOR GROWTH AND RESPONSE TO CHEMOTHERAPY. CITRIN. W. P. Am. F. L.. Hepatic scintigraphic cbanges associated witb alcoholismo J. E. E. Sorne new aspects of modern cancer chemotherapy. L. et al. M. 1536. S. J.. L. 1977. J.. S. Carcinoembryonic antigen assay in hepatic metastases detection. BEARD. In Nuclear Medicine Annual. STERN. Br. DRUM. D. F. et al. Med... Med.. E. SILVER.. DRUM.. York. R. 2806. 1975. J. role of preoperative bone scan in carcinoma of tbe breast.LIAMS. S. BURBANK. ROBBINS. E. Med. J. N. NuC!. 197ft JANKOWSKI.C. 1690.YOUNG. L. 1. 362. .F. 1471-1474. 17.. role of 67Gallium citrate scanning in the management of non-Hodgkin's Iymphoma. Cancer. W. P. J. L. Scintigraphic criteria for bepatic metastases from cancer of the colon and breast.. Intern. E. F'RANCHMONT. HAFSTRÓM. 363. 52. JAMA 233. Raven Press. T. 1975. R. K. for the diagnostic O! prolonged undifferentiating liver disease. 1977. B. 1977. Surg. M. 104. N. S. TuRNER... J. R. R. 1972. Criteria for the diagnosis of alcoholismo Arch. DOMEIRI. CASTAGNA. Freeman. 78-86.L-JoNES. use in women with ear1y breast cancer.. 46. KNll. Diagnostic accuracy of bepatic metastases at laparotomy. CHARKES. ET AL. R.. JONES. 2. Ed. BEssENT. LUNIA. 659-662. Nuc/. Surg. C. J.. Am.. Use of computer program for diagnosing jaundice in district hospitals and specialized liver unit.. J. et al. 251-252. AN EYALUATION OF 99mTc-sulfur colloid liver scintiscans and tbeir usefulness in metastatic workup: A review of 1. BENGMARK.. J. IL. Pediatr. D. 1976. E. SCHROFF.. et al. J. Tc-99m EHDP bone scanning in breast cancer.IEN. J. F.. C. et al Simultaneous assays of cancer associated antigens in benign and malignant disease. B. 134.. 297. Radilogy. 1971. HOFFER. P. L. J... GOTTSCHALK.. T. 1976. O.424 studies.. P.. 127. The use of 67Ga scanning in tbe staging of Hodgkin's disease. JAMA 236. Med. N.. F.

Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico. teniendo presentes aquellos tumores que.. En consecuencia. riñón. orofaringe Territorios extraganglionares 162 . -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario.4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. testículo. extremidades Ovario. tiroides Pulmón Cuello uterino. mama. tracto intestinal. en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente. su frecuencia representa del 2. partes blfindas Nasofaringe. por su histogénesis y comportamiento biológico. ORL. su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos.. tronco.7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series. pulmón Urotelio Retroperitoneo.

melanomas. pulmón. hígado Pulmón. mama melanomas. glucagonomas. mama. melanomas. mieloma Pulmón. tiroides. colon. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. mieloma múltiple Mama. tumores retroperitoneales Riñón. paratiroides Mesoteliomas. colon Testículo. mama. ovario. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. nasofaringe. tiroides. cuello uterino.riñón. estómago. mieloma múltiple. tubo digestivo. estómago. testículo. próstata. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. orofaringe. ovario. ovario Timoma. melanomas. coriocarcino. genitales externos. testículo (seminomatosos y noseminomatosos). mama. tiñón. linfomas. hígado. riñón. sarcomas óseos y de partes blandas. tiroides. colon· Leucemia. linfoma. esófago. pulmón. rifión. pene. tiroides. leucemia Cutáneas . pulmón. linfomas. estómago. mama. pulmón. tumor gestacional del trofoblasto. suprarrenal. hipofaringe. suprarrenal Leucemia. riñón. melanomas Pulmón. mama. ovárico) Pulmón. melanomas. próstata y vagina Riñón. colon. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis. cuello uterino. trompa uterina. colon. próstata Mama. tumorgestacional del trofoblasto. mama. tiroides. Próstata. cuello uterino. ma (testicular. pulmón. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. tracto gastrointestinal. ovario. riñón. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. glándulas salivares. próstata. pr6stata. testículos. tubo digestivo. melanomas Vulva y región anal. leucemias Pulmón Mama. riñón. pulmón. pulmón.linfoma Linfoma. timo Pulmón. mama..INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe.. mama.

en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin). ecografía. blásticas. serie gastroduodenal. los antecedentes familiares de cáncer (ovario. etc. pescadores. Análisis de laboratorio. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos). inguinales). SOPT.). las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. por último. fosfatasa alcalina). -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. lavado y cepillado bronquial. silicosis. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. arteriografías. haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos.164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). Son de utilidad la biometría hemática. axilares. habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. familiares. mineros. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. gammagrafía. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. el análisis general de orina. -Manifestaciones hepáticas. histerectomías imcompletas. aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos. azul de toluidina. Se impone. Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. secreciones genitales. pues. tomografía axial computarizada. por ejemplo. formadoras de hueso). profesionales. ni siquiera en la autopsia). 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). etc. -Manifestaciones óseas (líticas. tumorales. supraclaviculres. hábitos personales. la determinación de la gonadotropina coriónica. ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. la química sanguínea. -Manifestaciones cutáneas. Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas. linfografía pedia bilateral. deshollinaores. En las series consultadas. debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente. cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. operarios que trabajan con material radiactivo. -Manifestaciones neurológicas.. individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. traumáticos y quirúrgicos. colecciones líquidas en tórax y abdomen. que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales. deshidrogenasa láctica. enema opaco de colon. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. Hay que tener en cuenta. -Manifestaciones epidurales. tránsito esofágico. etc. urograma excretorio. etc. etc.

el informe habla de melanoma. a que ha experimentado una regresión espontánea. La respuesta al tratamiento depende. A. 113. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral. Manifestaciones ganglionares axilares.. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a. J. 1469. Manifestaciones epidurales. Si.: Surgical management of pulmonary metastases. J. mama. mieloma múltiple. Phys. MOUNTAIN. MOUNTAIN. seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. . debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario. deberá practicarse una disección radical de la ingle. _ Manifestaciones óseas. en este caso cada paciente debe ser individualizado.. T. C. radioterapia. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. O. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. 1970. 684. riñón. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. un autocontrol inmunológico. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo. ScHUTT. 30. En cualquier caso. Saunders. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados. en función de los resultados del informe anatomopatológico. En consecuencia. Postgrad. Y HAHN. seguida de radioterapia. 1967. Manifestaciones hepáticas. etc. Bibliografía J. Respuesta al tratamiento.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. Radiat. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. 1972. Manifestaciones ganglionares cervicales. para continuar posteriormente con quimioterapia. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. está indicada una disección radical de la axila. O. pulmón. E. 1977. Caneer. 633. con lo que predominarán la metástasis. W. YHaL. MOERTEL. de mama.). R. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso. 743. Amer J. a que fue extirpado con anterioridad. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. Manifestaciones neurológicas. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica. etc. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo. D.BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario. F. KNEMENTZ. estilbestrol).: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. G. de pulmón. REITEMEIER. y CHAPMAN. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. se asociará o no una quimioterapia sistémica. tiroides). Oncol. próstata. E. debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica. HORTON. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. R. Manifestaciones ganglionares inguinales. en primer lugar. F. 48.. del tipo histológico del tumor y. Si.. debemos utilizar todo el armamento disponible. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. en segundo lugar. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. seguidas de radioterapia. D. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. por el contrario. 1976. canalizando la arteria hepática.. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. seguida de quimioterapia. P. incluso en ausencia de primario conocido. SMITH. J. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral.. med. 1. Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. se las trata mediante cirugía descompresiva. Biol. por el contrario. linfomas. Surg. 128.

. S. Thorac. Int. FEIND.. a prospective study. W. ESTÉVEz. YFOUTS. A. 1979. R. F'REEMAN. 231. D. N. A. SULLIVAN.. G. 26. 906. 1979. D. occult and minimal· breast cancer. KATZ. 1979.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver. ÁLVAREz. Cancer. CH.. J. 1976. Ycols. 44. .. MORE. D. Y cols. 89. R. H. Cancer.. Churchill Livingstone. YWEINBERG J. M~GILLIGAN. y GANEPOLA. HAAGENSEN. R.. Phys. 1. The Lymphatics in Cancer. Biol. GALLAGER. O. R. L. A. Current problems in cancer. 84.: The detection and diagnosis of early. 1979. C. 1977. J. 690.: Combined modality therapy of hepatic metastases. 44. 1970.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon. SLANETZ. 1979. R. 72. F. 816. S. D.PRIMARIO OCULTO BREWER. 1533. 680.: Necrolitic migratory erythfemia.166 CÁNCER . F. L. A. Cancer.. 785. H. W. 9 and 10.: Chap 7.. Cancer.E. 1972. 44. C. B. ANDERSON. MILTON. J. núm. y cols. T. 8.. 99.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature.. Radiat. M.. A. 1978. Surg.: Oncología clínica. I..: Gestational trophoblastic disease. F. l. C. 44. Ycols.558. G. FRIEDMAN. HOLMES. results of combined excisión.: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer. ·Cancer.. Saunders Company 300-488.: Metastasis cancer of unknown primary site. D. Advances in cancer research 27. SILVA. y CHACÓN. Oncol.. P. presenting as candidiasis. Y LOKICH. J. Ediciones de la Universidad del Salvador. 44. D.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane. J. volume III. 12.. Cardiovasc. MARTÍN.. 1976. OLUWOLE. y PAULUS. P. due to a pancreatic glucagonoma. Cancer. 1979.: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. JR. 1978. L. J.

la cual. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia. c. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos. dependiendo de su localización. puesto que no siempre se presenta un síndrome. Por producir sustancias de acción enzimática. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente. Por producir sustancias hormonales. Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias». b. han conducido a un incremento n. A veces. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados. sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos. por vía humoral. Por producir sustancias de acción hormonal. etc. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. Clasificación de los síndromes paraneopl. y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. 167 . síndromes deficitarios. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer.. puede provocar obstrucción de órganos. dolor. Por este motivo. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados.

dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse. dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal. están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. . basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada. 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo. La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. Quedan excluidos. por tanto. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. reaparece la capacidad de producir hormonas. Por este motivo. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. dando lugar a la síntesis hormonal. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de. cuando éste es influenciado por el entorno local. capacidad que no cesa en el organismo adulto. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar.de las hormonas ectópicas. Sin embargo. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. tumores no endocrinos. Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera». La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. su acción hormonal es idéntica. Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis . la presencia de gonadotropinas. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales.

que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal.). Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. las recidivas y las metástasis. a. -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón. remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. (signo de y 2. 2) Tuberculosis. etc. 3) Cavitación (aspergilosis). 5) Encefalitis. existiendo hiponatremia dilucional. secreción ectópica de ADH y oxitocina). presencia de reflejos o signos pato!ógícos. -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). como anteriormente hemos expuesto. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas. 4) Tumores cerebrales. náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH). Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. d. Cuando desciende por debajo de este nivel. . 2) Carcinoma de duodeno. etc. dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. enfermedades pulmonares inflamatorias. cambios de la personalidad. b. -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina). 3) Carcinoma de páncreas. HCG. es decir. Quince años más tarde. 3) Abscesos cerebrales. FSH). 6) Síndrome de Guillain-Barré. Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. 2) Traumatismos craneales. c.. en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia. Causas desconocidas. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. sino también . La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía. -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina).1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. 7) Porfiría aguda intermitente. 4) Timoma. aquí nos ocupa. en afecciones neurológicas. Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). S) Hemorragia subaracnoidea. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales. hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria.

iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos.. Su clínica su~le ser leve e incompleta.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. tales como adenomas. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta. la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo.aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma).dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo.. p~r. insuficiencia cardiaca. La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia.Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp. 2. además. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico. en menor proporción~ a carcinomas epidermoides. 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas. 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica. No solamente hay secreción de ACTH ectópica. Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario. Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. como ya hemos· indicado. excluyendo la yatrógena. tímoma maligno. puede corresponder a otros tu- . Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica. el resto. convulsiones y muerte. diarreas. sino que ésta va acompaftada. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia.>f vía digestiva (vómitos. Alrec. e insuficiencia mores pulmonares. estupor.a ca. Por otra parte.lCoviscidosis). Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico. insuficiencia renal crónica). Debe sospech. fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos.rcinomas.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación. enfermedad febril~ fill. Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing. mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces. hepatomas y carcinoma tiroideo. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa. la ACTH ectópica parece tener características biológicas. con la . gástricos o pancreáticos). adenocarcinomas y carcinoides y. Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. fístulas o drenajes biliares. Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis. El ritmo circadiano está ausente.

apareci- . aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas.lida de peso de más de 8 kg. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia. Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. vejiga y con menor frecuencia. deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida). Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban. Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. Para ayudar al diagnóstico. La terapéutica de elección es la calcitonina. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. con la intención de anular la secreción de esteroides. Un año más tarde. Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. Simultáneamente. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables. a excepción de algunos carcinomas mamarios. con ausencia total de signos radiológicos de 2.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. útero. afección ósea. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia.3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria). de más de 50 años de edad. pueden ser normales o estar disminuidos. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor. También puede producirse ADH. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. anemia normocítica. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino. producen un descenso del calcio sérico. han sido escasos. gastrina y serotonina. 2. Los niveles de fosfatos del suero. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. PTH. Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico. en general por vía intravenosa. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. parótida. Tratamiento Se basa.

Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos). ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. dos en personas de edad avanzada. a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. nosotros excluimos todo tumor que. La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. lentamente progresiva. C. rápidamente progresiva. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria. Normal. Frecuentes erosiones subperiósticas. McMILLAN.. Reducción variable del calcio sérico.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. Producen una sustancia TSH-like. Normal o disminuido Raramente elevada. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve. Pérdida de peso mínima Cálculos renales.. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH. De 2 a 6 meses por término medio. Med.724-726. Oalton señaló que en muchos de estos ca- . asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. Nunca hay pancreatitis. a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. Por otra parte. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. Brit. como los citados. Este hipertiroidismo. 1970. tenga su origen en tejidos trofoblásticos. Elevado. • BuCTlLE. M. Rara vez desciende el calcio sérico. Pancreatitis y úlcera péptica. y MALuNSON. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). M. aunque ~u origen sea distinto. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. hemopatías malignas. Normal/bajo. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. nerviosismo y ligera hipertermia.1. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. Más de 12 meses por término medio. Alto (>I02mEqll). hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis. por-lo tanto. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). salvo enfermedad ósea avanzada. Bajo (~1 02 mEq/l).172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. cáncer bronquial. por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo. J. R. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas).' cáncer de próstata y carcinoma renal. Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. Garnmagráficamente son hipocaptadores. hiperhidrosis. 4. Es de presentación muy infrecuente. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal. Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica. los tumores capaces de producir dicho síndrome son.

En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. polimenorrea y menometrorragias. al igual que la prueba de la TRH. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole). hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. ya que en general es asintomático. o si se han presentado recidivas y/o metástasis. localizados a nivel del hipotálamo posterior. con captaciones elevadas. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. Analíticamente. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. el síndrome es típico. Si es factible la cirugía. El radioinmunoensayo demostró que la ma- . y por trastornos menstruales. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático. Si ésta es susceptible de cirugía.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto. En la infancia. Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas. en la mujer. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. faltando el exoftalmos. aún no se han publicado series fiables. principalmente los indiferenciados de células grandes. en consecuencia. 2. En lo que se refiere a la radioterapia. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. en el hombre. Las pruebas de supresi6n con testosterona. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. que producen pubertad precoz por causas desconocidas.6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. tales como amenorrea. 2. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). son los cánceres broncopulmonares. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas. Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos.5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles. progesterona o dexametasona son negativas. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas. Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico.

d. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- . Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. meningitis basales. dado que no presenta leucocitosis. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía. a la inversa. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños. biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. es preciso descartar otros orígenes: 2. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. e. a. La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía. c. tumores o sección del tallo hipofisario. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. b. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario. 2.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. Origen neurógeno e idiopático.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. Una vez conseguida ésta. sin hemoconcentración. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. Origen hipofisario. Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. Lesiones funcionales del hipotálamo.

una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. tanto longitudinal como transversal. rigidez matutina de aparición precoz. rara vez monoarticular. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos. La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. tumefacción y derrame articular. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. Se caracteriza por una incurvación ungueal. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. muñecas. codos. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos. metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. dedos de las manos y primer dedo de los pies. tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. poliartritis seronegativa. hipocratismo digital constante y tardío. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. por orden de frecuencia. bronconeumopatías crónicas. mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. rodillas. La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. cardiopatías congénitas. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. en tobillos. Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. etc. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. láminas de m~nguito de . que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. Dentro de este grupo. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. con ayuda del microscopio convencional. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco. Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. al parecer. Este autor demostró. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar. Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. rara vez dolorosa y funcionalmente silente.

ayudándose. cúbito. otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar. con las mismas características anteriores a la cirugía. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. fibrosarcoma. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. rabdomiosarcoma. recer. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. irá dirigido contra el tumor. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). al contrario que los insulinomas. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. las regiones distales del radio. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. llegándose a la normalidad. especialmente.176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1. neurofibroma. tibia y peroné. de la evidencia del tumor. Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. linfoma. Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). que suele ser voluminoso. si es posible. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva.9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. Como en todos los síndromes paraneoplásicos.). Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. Elevación del periostio en gota de cera. no dosificables por RIA. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). c. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. siendo los niveles de insulina muy elevados. la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. la vagotomía cervical o torácica. b. etc. 2. o ser la primera manifestación del tumor. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. Smm. . Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. Si el paciente es inoperable. así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. aunque algunos autores afirman lo contrario. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario.

como ya hemos indicado. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. siendo pocas veces producido por la amiloidosis. hipernefroma. ovarió. 3. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. acompañar o seguir al síndrome muscular. el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral. Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. el cuadro de hipoglucemia cederá. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son. pulmón. El uso de glucagón. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. mama. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor.2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. de consistencia blanda.2. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo. carcinoma bronquial de células en grano de avena. que servirá entonces como marcador clínico. . los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. colon y próstata. Sin embargo. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar. linfoma linfocítico. 3. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo.1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. medad de Hodgkin.

con un potencial de acción muy anormal. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico. 789-91. Med. el radioterapeuta y el médico general. el síndrome de Cushing. leucopenia y trombocitopenia. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». . al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. Case records of the Massachusetts General Hospital. de bajo voltaje. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. o puede predominar el cuadro osteomuscular. Sin embargo. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. J. su interés radica en las formas precoces de presentación. 3. de etiología muy discutida. Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara. tales como creatinfosfoquinasa (CPK). Como en el caso anterior. los más importantes son las endocrinopatías y. F. inicialmente rizomélicas. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. con artromialgias. y también en el cáncer gástrico.2. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular. el cuadro cederá en pocos días. en caso contrario. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados.. Engl. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina. dentro de éstas. como en la dermatomiositis paraneoplásica.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad. La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo. 225. En efecto. Cuadro clínico Poco florido y errático. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. Case 27461. N. Finalmente. 1941. Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. Bibliografía ALBRIOHT.178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. y aldolasa.

Proc. R. 1974.: Ectopic secretion of parathyroid hormone by a renal adenocarcinoma in a patient with hypercalcaemia. D. K. M. 1974. BUCKLE. L.. 83. E. 1965. PARKS. N.. L.. MARTIN.: Studies in a case of Cushing's syndrome due to an ACTH-producing thymic tumor. A.H.. Y VOGEL POEL.. 41. Y ORTH. Soco Med.. 450.. S.. Gynecol. Ed..768-769.. Am. Med. Med. 51. a potent stimulator of bone resorption in tissue culture. J. K. 27. C. J. 175.. O'RIORDAN.720-721. Brit. GREENBERG. A. Ann. TRUMMEL.Lymphoma Presenting as «Idiopathic» Juvenile Osteoporosiso Brit. 217. Y BURGER. J. Ann. J. Med. G. J.. J. V.: Production of parathyroid hormone by nonparathyroid tumours.. Radiology. Int. T. L. L.. 117.. Am. R. YWHEELEER. 1972. Int... J. 1. M. ODELL. F. RAIsz.. 19. l. esp. ROTH. J. J. y DE LUCA. 254-259. M. Y SMITR. 1967 STEINER. Int. 42. BECK. 1975. G... setiembre. W. W. Arthritis and Rheumatism. G. F. D.25-dihydroxycholecalciferol. F. 1968. R. P. 84.: Sorne «pseudo» and sorne true endocrine syndromes in cancer.:. 1970.: 1. 1973. 67. EDITORIAL. Y STILL. y BARZEL.. GRAJOWER. Ann. J. Science. H. P. M. 5. J. H. PIMSTONE. BAUM. C. T. O. 1976. Med.. M.. 553-554. Med.. AURBACH. Y W ALDMANN. 724-726..). Am. SHERWOOD. E. H. COSCIA. J. J. E.68-76. R. Med. LIPSETT.. B. NICHOLSON. L. 550. OLuRIN. K. J.. ZIMMERMANN.L.: Nephrotic Syndrome in Chronic Lymphocytic Leukaemia. 1964. 1972.: Articular Manifestations oí Hypertrophic Pulmonary Osteoarthropathy in Broncogenic Carcinoma. Y cols. Med. SRANE. Y POTIS. 1977. I. agosto. L. B. BROWN. 24. J. 140-146. 61. B..: Ectopic Growth Hormone Production and Osteoarthropathy in Carcinoma of the Bronchus. diciembre. 1975. DAHLBACK. H.: Primary aldosteronism due to a milignant ovarian tumor. BONDY. HEYWORTR.. Tumor-Related Renal Lesions. McMILLAN. F. Cancer. W... C. G. LANCET. 1975.1975.: The effect of paratbyroid and otber human tumours and tissues on bone resorption in tissue culture. Brit. CUno Endocrin%~~ Metabol. 629. H. M. FODESCO.. Lancet. S.. Roy.. 1. R. Am. Y BURKHOLDER.: Hiperparatiroidismo ectópico (seudohiperparatiroidismol en las neoplasias esofágicas. Y GORDAN. Diffuse Osteosclerosis with Lymphocytic Lymphoma. 121. J. M. M. W. 1974. y MALLINSON.. Med. A.: Hormonal effects of nonendocrine tumors.: Aberrant hormone activity by tumors of gynecologic importance.. . 809.:. UYS. BOWER. J. M... Am. J. 1976. MOORTY. adrenocorticotropa (ACTH) y estimulante de los melanocitos beta (beta-MSH) en un carcinoma pulmonar en células en avena. HOLICK. P. Y NAFfOLIN. 4. L. FOLEY. HIGGINS.BmuOGRAFÍA 179 BARNES.: Nephrotic Syndrome with Oat-cell Carcinoma.. D. Cancer. 350. JR. E. 53.M. G. DATAN. 1964. Y cols. 1972. K. TANAKA. S. 521. R.. J. 81. ClULD. T. Med... Am. 1976. Obstet.: Cushing's syndrome and bronchial carcinoid tumors. Med. Med. 16. R. Y CIRULIS.: Síndrome nefrótico en la enfermedad de Hodgkin. 133. Brit. SCHUMACHER.. Endocrino/.. J. Metabol. J.. B. C/in. 31. J. 98. RANDALL. Dermatomyositis and Malignancy.. G. Y MAWR.: Synthesis and release of human growth hormone from lung carcinoma in cell culture.. S. B. Med.: Producción ectópica de hormonas antidiurética (ADH). V. 655. JR. 1.. 4. 1976. 1974. 4. 733. M. y MACIVER.: Humoral syndromes associated with nonendocrine tumors. Y WALDENSTROM.. J. B. (esp.. GoLDHABER. R. ROSENBERG. O.. MILLER. R. MF. presenta- ción de un caso y revisión de la literatura. 783. P. 1514. W.

Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. en su fase asintomática. prevenirlo».9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada. qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa. por el contrario. y para su debido control. bien con el de seiíalar dentro de una localidad. pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico.1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos. En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana. 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer.específicos. bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos . El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad. 1. 180 .

comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. 1. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos.. b. toma de muestras y control. En cuanto a la ampliación de la prueba.Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. c. existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. Q. b. prueba ginecológica. enjuiciamiento clínico y control periódico. examen. región. por ejemplo. se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación. d. Fi~ha. toma de muestras. Grandes masas de población (ciudad. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. De estos cuatro tipos. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad. es el c el más aconsejable. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. municipio) . -Eficaz. 1. quedando limitado el d a casos muy especiales. Breve historia clínica. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice. examen. provincia. Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. -Barato. toma de muestras y clasificación. Una familia. 1. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano. 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . Según su extensión. La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa. Q.. examen. podemos ordenarlas en: . que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad. Una comunidad pequefia (grupo étnico. -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas. Historia clínica. c. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas... 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración.TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer. es decir. para que pueda aplicarse a grandes masas de población. nación).

-La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración. Toma de muestras. -Debe prohibirse el empleo de óvulos. 2. -Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos. ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. instrucciones para la preparación del examen. durante 48-70 horas antes de la exploración. Control 3. en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración. y de toda mujer mayor de treinta afios. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. -A la maftana siguiente. -En la consulta. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2. supositorios y.) se realizarán tomas especiales para cada caso. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. . Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y. Durante esa misma mañana. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. que se realizará a la maftana del día siguiente. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración. y antes de la exploración médica. desde la noche anterior. por su vida o tipo de trabajo. -En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos. el paciente. así como de los grupos o individuos que. 2.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual. etc. en algunos casos.de illla dieta pobre en residuos. señalamos a continuación los más importantes. Examen y exploración. colocado en reposo sobre el lado izquierdo. en una hoja impresa. sangre.

Alcohol -Duración del hábito.1. -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos.Padecimientos «benignos». -Hábitos. .3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa. .Descargas hemorrágicas.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. -Traumatismos. -Duración del tratamiento. hirsutismo. -Operaciones y hospitalizaciones. -Exploraciones repetidas con rayos X. -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. -Tipo de bebida. . Mama -Historia de la lactancia. . -Eczemas persistentes.Traumatismos. . -Retracción de pezón. Piel -Nevos pigmentarios.Tipo de trabajo. . cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización. -Lesiones precancerosas. -Nódulos. cambio de pigmentación). -Accidentes.Tipo de tabaco. -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. -Cantidad. 3.1. .:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. -Cantidad. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos.2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores.1. Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios. -Sensación de malestar general. etc. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito. artritis y artrosis. -Pérdida del apetito. acné.1. -En general. prurito anal o vulvar. -Infecciones. -Causa por la cual se administraron.Lesiones posibles precursoras de cáncer. hospital o sanatorio encargado de su asistencia. -Exposición a agentes tóxicos. -Disminución de la actividad mental y física. localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad). . Administraci6n de hormonas -Clase de hormona.4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas. Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico. -Duración de la exposición.Pérdida de peso. 3. -Ganglios axilares.tales como persistencia del timo. --. 3. hemorragias.1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco).

Sistema hematopoyético . . 3. -Paladar blando y duro. verruga. -Uso de anticonceptivos. -Mucosa bucal. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino. -Metrorragia. -Estreñimiento. -Diarrea.Tendencia hemorrágica. -Dolor. -Expectoración. -Tratamiento con hormonas. -Crisis de neumonitis repetidas. . -Cambio en el carácter de la tos. -Cólicos renales. -Rectorragia o aparición de moco. -Micciones frecuente. -Historia obstétrica.2 Examen y exploración 3. por roce o picor. con luz frontal y depresor de la lengua.2. tienen tendencia a crecer. Aparato genitourinario -Hematuria. tumefacción. por el contrario. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío. características. 3. Aparato genital femenino -Menorragia. -Melena. -Síntomas de prostatismo.1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. etc. -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. o cuando sangran con facilidad. (Retirar la dentadura postiza). -Fiebre sin causa justificada.Hemoptisis. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . Tórax -Presencia de tos persistente.2. to. -Lesiones persistentes en la región vulvar. -Episodios de disfunción del abdomen inferior.Hemorragias intermenstruales. -Suelo de la boca. -Molestias o dolor en tórax. -Verrugas.184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. etc. -Encías sangrante. -Hematemesis o melenas. radiaciones o cauterización. -Datos del último período o de la menopausia. -Ganglios o nódulos en el cuello.Descargas vaginales. con ayuda de un espéculo. -Síntomas de úlcera gastroduodenal. especialmente diafragmas. Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. -Fatiga. -Historia de pólipos.Dispepsia gástrica.. mancha pigmentada. -Episodios repetidos de indigestión. -Aumento de tamafio de los ganglios. -Palidez. . . -Sensación de quemazón. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz. colitis ulcerosa. En caso de que exista algún signo sospechoso. -Boca. . nevo o herida de cicatrización tórpida. -Estertores y sibilancias. debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso.) -Conductos y fosas nasales. -Dificultad para la deglución.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. -Disnea.

9. 9.2. Laringoscopia indirecta.1. Exploración ganglionar de cabeza y cuello. .PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig. A B e o \ E F G H Fig.

Frente a un espejo. En los Estados Unidos. 9. caídos. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos. y con los brazos caídos. -Laringe y zonas próximas. incluimos aquí esta maniobra. A B Fig. a. Ganglios accesorios espinales. Inspección mamaria. 9.5). el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig.2). con ayuda de un espéculo ORL.2). Se palpará cada mama por cuadrantes. la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón. -Ganglios. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano.3 y 9. -Tiroides. palpación y auscultación). ulceraciones).4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección. submaxilar y parótida. 9. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). 9. 9. Cavidad ·oral: lengua. b.2. 9. encías. se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico. c. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. Submentonianos y submaxilares (Fig. nódulos. etc.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua. 9. -Faringe. . descargas. En caso de que exista algún signo sospechoso. Palpación 3. Preauriculares. -Glándulas sublingual. cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig.4 Mama (Figs. Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara. -Amígdalas y pilares.2). anormalidades del pezón (retracciones. así como las regiones axilar y supraclavicular.3. 3. a.2. así como cualquier modificación de la silueta. (Fig. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. parotídeos y cadena yugular superior (Fig.1). paladar blando.

Desde el punto de vista oncológico. inspección y pal- . 3. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial). -Exploración del pene (piel. pación. debe centrarse la atención en: -Hígado. hay que observar su tamafio. -Masas pélvicas.4.. Después. teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón.2. -Cuidadosa exploración del escroto y slJ.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama. -Riñón. consis- 3. -Masas abdominales.6 Aparato genital masculino. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. manteniendo la cabeza apoyada .sobre la cama. rá suavemente sobre el lado izquierdo.2. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. es decir. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. descansando en decúbito supino. y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. Finalmente. mucosa. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina. contenido. Palpación de las mamas. elevará el brazo izquierdo. -Bazo. 9. -Palpación detenida de la región inguinal. percusión y auscultación.

.utoexploración de las mamas.~ e F --~ .188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e .~ o E Fig.S. 9.. A.~.~ - ::. G .

el estado y configuración del conducto anal.9). Exploración anal.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia. A la vez que se toman estos datos.'::. -\ .8. l'1Y~ ~------ ." " -------<: ==a.7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica. Una vez extendido sobre el porta. -Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior.. -Inspección de la región perineal. genitales externos y meato uretral. y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig. silueta y superficie (Fig. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación.6. 9.2.7). . monte de Venus. La secreción así obte- 3.7. . Tacto rectaL Fig. según indica en la figura 9.. y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior. B A Fig... se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales. 9. conviene explorar las vesículas seminales. Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix.6).. se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig. 9. 9.9.

Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa. Una precaución que siempre es la de reali- . Toma para citología. nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona. 9. 3.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig.8. Exploración ginecológica.9. y si fuese necesario. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9.10. A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones. punciones. un estudio biópsico. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado. B Fig. lavados especiales.9. La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina.

La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos.CATALOOACIÓN. 4 C~talogación. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X. la exploración y. -En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? . Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación . -La periodicidad con la que debe someterse a controles. Palpación bimanual.10. zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales. . en caso de que éstos sean necesarios. 9. es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial. archivo y control Después de practicada la historia clínica.

consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. 1. La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda. Gran Bretaña. Canadá.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama. La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l. Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario. La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan. del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes. Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada.10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total. siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). 192 .

Nutrición: Dietas ricas en grasas. Aumento en las mastitis tratadas por i.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. endometrio. Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas. 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. ductales y ductulares. frecuentes por neumotórax.-radiación. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». Norteamericanas y Europeas.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales. recto. Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV. ovario. Es más frecuente en mujeres de raza blanca. Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario. asociado a tumores ováricos. Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. . El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. mal delimitados o infiltrantes. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. glándulas salivares. travestias. diabetes y obesidad. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. etc. Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. otro. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión. Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico. Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos.

alteraciones de la mitosis.de estroma entre los cordones celulares· individuales. si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones. El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. topográficos. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores. c. III. Variedades especiales del carcinoma: a. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. grado de invasión. epidermoide g. papilar Cuadro 2. pérdida de la polaridad . -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante. El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. 1. Paget h. medular b. 11. Carcinoma infiltrante.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. las células no adoptan una disposición tubular.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. Teniendo en cuenta criterios histológicos. mucoso e.la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I. -Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia. lobulillar f. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras. cribiforme d. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica. .

Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor.2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms). eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama. dentro del propio ganglio. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2. Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2. En las pacientes con un grupo axilar afecto. por los . lineales. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. que queda reducida a una formación de piel dura. La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama. adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria.9 y SO años. . que en los estadios más tardíos se ulcera. La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero. mayores son las posibilidades de colonización (19. En su progresión llega a afectar la piel.a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. venosos y fascias. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares. por invasión de la red linfática pulmonar.invasión axilar y la de la mamaria intetna. que por progresión o porembollsmo.en el segundo. iilfección y hemorragia. SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares. La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical. 4) Por vía retrógrada. 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes. dando lugar a la piel de naranja. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular.INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable. Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses. Hay una clara relación entre la . progresa a través de la grasa. son capaces de colonizar los ganglios . En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. En ambos casos.) sigue los planos de menor resistencia.la vena axilar. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos.3 y 36. El crecimiento intramamari. mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de . son difusas. con paso de ém- . Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. La metastatización por vía hemática se hace. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración. con menos frecuencia. suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar.

émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. . Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. etc. etc. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. fractura. pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa. al no tener válvulas. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica. color de la piel. La invasión pleural se presenta secundariamente. 1. nódulos. escozor. ulceraciones. A través de la fascia del músculo recto. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. En él. ictericia. osteolíticas. las condiciones para la anidación tumoral son ideales.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral. en general. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. La vía hemática es la más frecuente. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. tamaiío. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. sin embargo. Los. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada. Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. dolor. En general. adenopatía. retracciones de la piel o pezón. colon y recto. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. estómago. En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. hemorrágica o serohemática por el pezón. nódulos dérmicos. etc.5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación. rugosidades (piel de naranja).196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. etc. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas. 1. osteoblásticas y mixtas. Por invasión de las venas intercostales los émbolos . Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. disnea. tos. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática. ulceración. fracturas. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. intestino delgado. Con la enferma sentada.

la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. las formas irregulares. La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. etc). además de hipercalcemia. hidroxiprolina. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. elevación de la velocidad de sedimentación. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100. parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad. !infografía. percusión ósea. etc. TAC. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. A veces. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares. tamaño. La consistencia dura. exámen ginecológico. alteraciones de la fosfatasa alcalina. La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. En conjunto. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. pellizcando entre dos dedos el nódulo. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto. . con o sin tomografía. mastopatía fibroquística. arteriografía. así como el dolor desencadenado a la palpación. la dimetilguanosina. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. Lo mismo que ocurre con la palpación. transiluminación y neumocistografía. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos.5 Yla ecografía en el 91. La consistencia elástica. movilidad y sensibilidad. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. consistencia. Por el contrario.5 por 100. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto. la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares. Cuanto mayor ·es el tumor. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. la isoferritina.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. transaminasas. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. la calcitonina. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía. Entre los marcadores biológicos el ACE. El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna. palpación abdominal. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. forma. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. La radiografía de tórax. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. márgenes. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico. superficie. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor.

La maClasificación TNM preterapéutica. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. a veces multinodular. cualquiera que sea su tamaño. TO = No hay tumor demostrable en la mama. Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años. de bordes netos. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M). se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales. T = Tumor primario. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. de límites netos. Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. T4c = Cuando hay T4a y T4b. La ectasia de'los conductos. La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. infiltración o nódulos dérmicos). El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá. Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. T4b = Con edema. T4 = Tumor que. Tumor. Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. no adheridos.. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. pueden presentarse en los TI. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. no doJorosa. T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. móvil.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. En la mamografía. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. inferiores a las del T4 (edema. . piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama.198 CÁNCER. DE MAMA 1. el conjunto de las tres forman el TNM (1979). Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. elástica. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. ulceración. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. en la mamografía o en el TAC. la mastitis aguda.

NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral. PNla = Micrometástasis de 0. PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas. PT3a. Clasificación TNM preterapéutica. PNlb = Metástasis mayores de 0. II = Tumor de más de 0. Clasificación TNM postquirúrgica. T3b. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas.2 cm o menos de uno o más ganglios. PNx = No se ha valorado la invasión linfática.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro. T4c. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro. PT4c equivale a T4a. PT2a.5 cm o menos. PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. T2b. N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. . N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. Tumor primario.i existen o no. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ). PT2b equivale a T2a. Clasificación TNM postquirúrgica.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0. T4b. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo.5 cm pero menos de l. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. PT4a. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. Metástasis. pero debe seftalarse. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia. PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales. PT3b equivale a T3a. Ganglios regionales.INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. Ganglios linfáticos regionales. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s. PT4b.

T2a. Ox 01 02 03 == == == == No valorado. T3b T4a. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad. b) CUnicamente malignos. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico. sin otros signos clínicos. N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. TIb. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa). Estadio 1 TIa. infiltración o ulceración. T2b T2a. T3b TIa.. Clasificación TNM resumida. T2b. T2a. T1b T2a. T2b Estadio 1110 T3a. NIa MO NIb NO. N1a N1b NO. Oasificación por estadios. T3b Estadio IlIb TIa. Edema de brazo. NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . T4b. Fase evoluUva. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. T4c Estadio IV Cualquier T NO. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. T2b. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. b) Edema de piel. T3a._ cualquiera que sea el tamaño del tumor. a) CUnicamente benignos. Alto grado de diferenciación. e) Cuando hay ambas cosas. TIb Estadio 11 TO. TIa. T1b. T3a. NI == Movilidad axilar. Moderado grado de diferenciación.

Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. Metástasis distantes.INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. . óseas. 5. por ello. ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. Edema de brazo. Estadio B: Sin edema de la piel. pero no las de M. hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que. 2. ni ulceración. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar.5 cm o más). En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. ni ulceración. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. hepáticas. Las diferentes categorías de T. Metástasis mamarias internas. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama). 8. Carcinoma de tipo inflamatorio. Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. 3. 2) metástasis múltiples. Ganglios axilares no comprometidos. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna. Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. 2. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. N y M que pueden existir. Estadio A: Sin edema de la piel. La letra M significa metátasis a distancia. . Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama). Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. Nódulos satélites en la piel. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. 5. 6. pero con un diámetro transverso menor de 2. 4. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. 4.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. 3. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales. incluyendo: l. 7. etc. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado. por experiencia. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica. Ulceración de la piel. Ganglios clínicamente afectados. Fijación sólida del tumor a la pared torácica.

completando o no esta cirugía con radioterapia. salvo algunas excepciones. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama. del individuo enfermo. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. Una modalidad.cuando existen más de tres ganglios positivos.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de . Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales. papilares. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico. La presencia de adenopatías es un factor . 1. hasta la década de los sesenta. El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. manera ordenada. Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica. Los N.6. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa. cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896). Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio. han sido abandonadas. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1. Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional. terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. La mastectomía radical. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100).tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador). ganglios axilares y ambos pectorales.pronóstico negativo. A mayor Pev peor pronóstico. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor. tubulares. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. la ampliada. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. se produciría la diseminación generalizada. del tumor y del estadio. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100. consiste en la extirpación en bloque de la mama. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento. incluye también el vaciamiento axilar. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. Los cánceres medulares.202 CÁNCER DE MAMA 1.

Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia.). La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. La tumorectomía. La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama. mastectomía radical o simple más radioterapia. La segmentectomía.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona. parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. o excisión del tumor seguida de radioterapia. es incapaz de curar más del 25 por. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. etc. seguida de radioterapia. definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales.INTRODUCCIÓN 203 simple. Aunque ninguno está terminado. dietilestilbestrol. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. La terapéutica locorregional por ella misma. Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. el pronóstico es claramente mejor. Históricamente la radioterapia. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado. el actual. Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional. en el que .laramente la supervivencia. La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. Más recientemente. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI. A los 10 afios. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años. uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar . El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical. fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos. alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma.. Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as.

En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. Por el contrario. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11.15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas. En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. además del locorregional. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos.4 por 100 más alta. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica. . tenía de uno a tres ganglios axilares positivos. Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. En el momento actual. El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0.. en los cuales. Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo. Por el contrario. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. La combinación de S-FU. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas.204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía). metotrexato. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas). ya que cuando ésta era adecuada. las enfermas tratadas con cirugía radical. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . fueron randomizadas en dos grupos. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que. las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica. En él. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos.

PgR+ Tomada de McGuire. T2 Y No).dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti.INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada. aunque es pronto para confirmarlo. -Metástasis cerebrales. que cursen con importante disnea. La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos.PgRRE + . Receptores RE . en presencia de signos neurológicos. Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal. hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad. pulmonares.DHTR. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. . La irradiación también puede ser utilizada en la castración. La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados). ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3). La experiencia acumulada. 1.DHTR+ . Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 .DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman..DHTR+ . Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3. -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2. Factores dependientes de la paciente. Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4. Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas. -Metástasis mediastínicas. Presencia de receptores 1. También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas. disfagia o dolores opresivos retroesternales.8. La ra. quimioterápico o combinación de ambos.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . El tratamiento médico puede ser hormonal.1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico.

como los andrógenos. -A" . lugar y tipo de metastalización. en las metástasis hepáticas.---- Aminoglutetimida . ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l . todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación. Excepto la Adriamicillar . A.. N.1. el intervalo libre es menor de un año.O. PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo.-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -... 10. Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10.1. MAP = medroxiprogesterona. FLU = flumetosterona. estrógenos. El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal. Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? .. BR = bromocriptina. Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones). = aminoglutetimida. Algunos de ellos. otros factores como la edad.. o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A. Recidiva Recidiva Fig.O.. cerebrales y linfangíticas pulmonares. suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso. y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros. si no se dispone de receptores. En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre. Muchos fármacos se han mostrado útiles.". Tratamiento hormonal..206 CÁNCER DE MAMA No obstante. 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén.. cuando la enferma tiene menos de 35 años. .. intervalo libre. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal.. La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses.

estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta.5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8. es difícil precisar cual es el mejor tratamiento.8. 1. Por ello. Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV). las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia. Por el contrario. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P.2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco. pero cuando aparece la recidiva. así como un aumento Cuadro 8. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® . En el momento actual. La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF. Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas. si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10). (cuadros 7. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC).8 Y9) La mayor parte de ellas. con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración.5 9 . Poliquimioterapia en cáncer de mama.INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos. La eficacia y la duración de la respuesta. Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. parecen superponibles. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP. Como conclusión. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores. derivan del esquema original de Cooper (CMFVP). sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia.

. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6.0 51.3 26.208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9.5 10 10. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos).7 13.5 9 10 6 8 8.0 40.4 8 10.0 41.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11.0 55.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann.0 29.5 6 7. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.0 Cocconi Tormey P.2 10 5 13.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45. Vincristina® • Adriarnicina® .0 72. Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13. Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén . Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa. Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10.5 3.0 46.0 50. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.0 50.6 72.

cirugía a emplear (tumorectomía. pero oscila entre el 2. diva local que se acercan al 50 por 100. Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo). actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos. la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100. Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. Tampoco está claramente definido el tipo de . Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). ni el momento óptimo de su utilización.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. La práctica ausencia de afectación ganglio- . si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia. Por ello. con una mastectomía simple. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral. Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. condicionará la actitud terapéutica a seguir. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia. La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo. hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. Nuevos enfoques. La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. Cuando no hay nódulos palpables. El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia. El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12. Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. A pesar de los excelentes índices de control local.

3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable. se ha publicado. la mastect<?mía radical. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf. en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente. feto viable. La ~erapéutica quirúrgica. a.1 etapa. es el método electivo.s inoperables. a. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad. 2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario. Asimismo. hacen i. conlleva a pl. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto. 2.aje. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro. confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico.210. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ).. cortisol alguna acci.2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico. que un 50 por lOO de ellas acuden b:. la bilharziosis. que decrece la inmunidad celular de la madre. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional. Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante .mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. Segunda mitad gestacional. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno. b.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. por la cual. 2.ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T. d. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico. áreas de tumor invasivo.e tal forma. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer. la elevaci.nnecesaria la disección ~lar.a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre. se ha intentado explicar debido. y se piensa que el 2. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer. es frecuente la inva. Primera mitad gestacional. sión muscular y d~rmica. Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos). de tal forma. se podría considerar al emban~.

cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años.9 1 Ann Surg. octubre de 1981. 0-1512 II .sciminants for S-year treatment failuIlI. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill.itaria. VALAGUSSA.5 Pronóstico rámide.iorarnos que no existe enfermedad. Y cols.: Cáncer de rnarn~. J. tores hormonales en el tumor. J.. and breast cancer. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual. 1983. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea. zo' a. W..: mismos grupos tratados en la segunda mitad. Cancer. FISCHER. 46.4 Estadio clínico IV Aq\. 0-519. Ed. la supervivencia informada por Peters. 1980.' ' re. C.a CuEVAS TORRES. N. PÉREZ MANGA. como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire.ble se realiza \.: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance. O. NASCA. 234-251. presenta mejores perspectivas de supervivencia..Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen. xeromastografí. E..BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \. Bibliografí.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia.tienen un índice mayor de recurren. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida. la. Sin embargo. es decir.ón terapéutica.. Al ser vÜl. SANTOS M1R. 1907.A. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease. Otro factor pronóstico. T. 64.NEMOTO. VENONESI. A. C. Pathologic Findings frorn the National SurAsí. VANA. . ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc. ya que los tu1170-1178. 45.. R. 1980. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI. Cancer. C.lo. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql. LAWRENCE. American College 01' Surgens.28. BEDWANI. E.utos al plaJ1tear a la pareja la.lí debemQs ser s\. 2917-2924. San Nicolás de Hidalgo de Morelia. S. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. después de cer<. Di. 15. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD. REDMOND. etc). individualizar cada caso.1e en el l.. Editorial Univers. 1978..lmament~ ca. R. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia. FISHER.a. Carcer Inst...nía radical y no antes de tres años de observación. clespués ele haber realizado una mastectOJ. de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER. J. 23:. Madrid. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación. Michoacán México. opci. 908-918. REDMOND. P. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1.. En aq\leHas pa.. B. et al: Relationship of hair dye use. qisemin. Cancer.: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer.. BONADONNA..NDA. of the breast. 1980. Pi2. 46. común con la mujer V. es la determinación de recepwing radical mastectorny. P. J. Histologic Grading of Breast Cancer. C. mores RE. P. 1980. de la universidad Mi~hoacana de. tratados en la primer mitad gestacional fU\. Si en el momento del diagnóstico. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. 1-19. J. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto. B.ada subclínica (radiografía de tórax.. G. 41..

. HARRIs. ROSE.: Low dose radiation -a cause of breast caneer? Cancer. 137. MAYLlN.: Low dose chemotherapy of metastatic breast cancer with cyclophospha- .. a five-drug programo Arch. A randomized trial comparting a three-vs. 868-873. CATALANO.. F. R.. 1978.: The relative importance of estrogen receptor analysis as prognostic factor for recurrence or response to chemotherapy in women with breast cancer.. Radiat.. C. R.. Caneer. R. L. et al: Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal node dissection.212 CÁNCER DE MAMA Cancer Research Campaign Working Party: Cancer research campaign trial for early breast cancer. VERONESI. y cols. AMALRIC. CATALANO. COPE. 45. 1977. 46. G. Y cols. 1980. N. WAGNER. SCHWEITZER. CREECH. B.. 362-367. 1980. S. CREECH. R. Surg. LEGRA. C. 1980.: Combination chemotherapy in advanced breast cancer. 45.A. Y cols. Caneer... R. R. 1.. Oncol. 117-121. PIERQUIN. E. M.. et al: Technique and results ofaxil1ary sampling in patients undergoing definitive breast irradiation (abstract). 45.. P. TOBIN. Cancer. L. 1965. 2998-3003. 64. BLOOM. A. K. Intern. Phys. H. 1993-2000. Int. A. SANTAMARÍA. 25-30. CACERS.. 1980.. HANDLEY. K. Phys. Y cols. 21. D.: Treatment of early stage breast cancer by limited surgery and radical irradiation. 1980. OWEN. Caneer. Proeeedings ASTR. E..: The role of progesterone receptors in the management of advanced breast cancero Cancer. H. G. S. 1977. 1979. 462-470.H. 46. Caneer. 64.: Conservative Treatment of Breast Carcinoma Review of 25 years fol1ow-up. 1058-1061. C/in Radio/. 206-214. VAN ECHO... H. T.: Changes in multiple or sequential estrogen receptor determinations in breast cancer. M.. Caneer Treat. L. HUFF. U. 438-445. M. FAZEKAS. BUZDAR. 1972..: Vinblastine given as conti'nuous 5-day infusion in the reatment of refractory advanced breast cancer.: The technique and results of conservative radical mastectomy (patey's operation). LAND. Cancer. K.. DELENA. D.. 43. K. 1061-1065. L. K1?ATlNG. C.: Conservative treatment of breast cancer: A trial at the Cancer Institute of Milan. ROBERT. 1979... Caneer. C. 1980. VARINI. A.. WESTERBERG. P. H. 6. SHAH... MONTAGUE. 1980..: Studies on estrogen receptors and regression in human breast cancer. B.. WmTE. Oneo/. Cancer. 1. A. Radiat. Bio/. 1980. R. O.. M. Cancer. KNOITS. D. SMITII. 2045-2053.. et al: Conservative management of operable breast cancer. 110-116.: Tamoxifen and fluoxymesterone in advanced breast cancer: A controled clinical trial. J. H.. PARL. 6. E. 1980. 410.. CHU.. E. MAcFARLANE. 792-794. P. Int. et al: Combined modality approach in locally advanced breast cancer (T3b-T4). 46. Lancet.. ZUCALI. J. ALLEGRA. et al: Radiation Therapy With and Without Primary Limited Surgery for Operable Breast Caneer: A 20-Year Experience at the Marseilles Cancer Institute (in press). H. J. J. AIsNER. Prac.. 1976. Wor/d J.. 1711-1714. J. T. 23.. 1980. J.. GUTlERREZ. FLEISZER. 1980. Proc. 324-326. J. F. PILLERON.. D. Soco C/in. GmsoN. Med. M. R. Cancer. B.. y cols. SCHREIBMAN. SCHLIENGER.. J.. 42. E. BLUMENSCHEIN. 1980.. F. et al: Conservative surgery and irradiation for the treatment of favorable breast cancer. F. Muss. R. D. R. M. J. E. Y cols. BUCALOSSI P. BARKER. BOTNICK. R. 17-24.. Prog Clin Cancer. LACOUR. 46. 2992-2997.. J. R. 55-60. CALLE..: Response to hormonal therapy as a prognostic factor for metastatic breast cancer treated with combination chemotherapy. R. Am.. COOPER. Y cols. B.. HARRIs. BARLOCK. R. y coIs.. M. 279-283. J.. 46. 1980.. Russo.: Mitomycin-C and vinblastine chemotherapy for advanced breast cancer. S.. Biol. y cols. YAP. K. R. S. AACR and ASCO. 1980.: The histopathological evalution of human breast cancers in correlation with estrogen receptor values. D. Rep. P. MUSTAKALIO. 1980.: An effective low-dose adriamycin regimen as secondary chemotherapy for metastatic breast cancer patients. et al: Radical radiation therapy of breast cancer. 1980... 433-437. A. 45. HILF. Cancer Treat. Rep. B. R. 37.. V.: Oophorectomy/adrenalectomy. S. FELDSTEIN. R.. 11. M.

. 106. F. W. 1979. 491. P. 1980. H. B. O. 21. 1979..: CMF adjuvant program for breast cancer: Five-year resuIts. AACR and ASCO.. F.. BONADONNA. Surg.. STEART. 1980. B. N.: Adjuvant chemotherapy of breast cancero Cancer. 51-59. OREECH. N. R.. 1980. ROSWIT. PEARSON. C. y cols.. D. 1978. 1980. 1941. 9-12... 1973. 87. W. J. OLICK. MARCHINI. O. J. COREN.. BLUMENSCHEIN. FOOTE. ROSSI. J. HORTOBAOY. C. R. EVERSON. H. JACOBSON. Am... GLIDEWELL.. 21. P. methotrexate.: CMF adjuvant program for breast cancer.. Y cols. P. S.. Cancer.: Has adjuvant CMF aItered the patterns of first recurrence in operable breast cancer with N + ? Prac. Radiat.. BENFIELD. 130. W. 1112-1122. 45. Cancer... y cols. 404.. Proc. 1965.: Carcinoma of the male breast.. DONEOAN. ROSSI. 5-fluorouracil (CAMF) versus sequential cyclophosphamide. 742-749..BIBLIOGRAFÍA 213 mide.. VALAOUSSA. 46. F. J. 413. 1980. W.: Alternating noncross-resistant combination chemotherapy and active nonspecific immunotherapy with BCO or MER-BCO for advanced breast carcinoma. VALAOUSSA. G. y cols. S. T. A. Med. Bio/. O. OUTTERMAN. Arch. Proc AACR and ASCO. H. O. methotrexate.. BoNADONNA.. L. L.: Lobular carcinoma in situ... In/. 711-715. E. N. TEss. J. J. EDLIS. y cols. R. N. 1980. V. 1967. E. HUTTER. 201. O. Surg. y cols. P.. 21. N. A. 1980. BAlETTA. 91. AACR and ASCO. WARNER. Five-year results. G.. et al: Estrogen recptors in male breast cancer. LI. MARCHINI. VALLAOUSSA. M.. Arch. adriamycin. Phys. O. y cols.: Familial male breast cancer.. 190. 43. 1781-1784. A prospective follow-up study indicating cumulative patient risks.. HOLLAND. HORTOBAOYI O.: Response to secondary treatment after surgical adjuvant CMF for breast cancer. O. TORR. y cols. 404. HUBAY.: Carcinoma of the male breast: A thirty-year experience and literature review. and bacillus Calmette-OUerin vaccination in stage 11 breast cancer: A preliminary reporto Surgery. P. Lancet.. 793-798.. 5-fluorouracil (CMF) and adriamycin.: Preliminary 3-year results of 12 versus 6 cycles of surgical adjuvant CMF in premenopausal breast cancer... J... ROSSI. 1976. McDIVITT. 21... Oncol. BONADONNA. TANCINI.. P.. F. J... FOOTE. Cancer CUno Tria/s. 1980. J.: In situ lobular carcinoma of the breast. FEREz-MESA. FRAUMENI. Proc. OUPTA. Pa/hol. JR. 43. ROSENBAUM.: In situ lobular carcinoma. 82.: Antiestrogen. AACR and ASCO. V. F. JAMA.. M.. Y cols. 405-410. J. y cols. RICHMAN.. J. A. Cancer: 45.: Combined chemoimmunotherapy for advanced breast cancer. JR. cytotoxic chemotherapy. A. BRUSSAMOUNA. A... Eng/. O. W. . S. R. R. Arare form of mammary cancer.. BLUMENSCHEIN. F. y coIs.. 44.. ROSSI. MARSHALL. O.. ·273-279. 1. C. R. VALAOUSSA.: Tamoxifen plus sequential CMF chemotherapy versus Tamoxifen alone in postmenopausal patients with advanced breast cancer: A randomized trial.: Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in oprable breast cancer. 735-741. 285-292. 17. 2. COOPER. 494-501. S. TANCINI. R. A comparison of BCO and levamisoleo Cancer. R. 294. H. P. 4. S. 1976.. y ools. 1979. Cancer.

Por el contrario. ya que rara vez dan lugar a metástasis. y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). Así. darán lugar a la. como resultado. fundamentalmente por su localización. así como del empleo sistemático de la microcirugía. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. junto a la radioterapia y lo quimioterapia. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. En gran medida. el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica. Todo esto hace que. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características. En otras ocasiones. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). Es indudable que en el momento actual. se puedan realizar extirpaciones más precisas. dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular. tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. 214 . Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos.

-Factores qu(micos. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11. los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones. En el adulto. -Factores virales. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores. Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. antracenos. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. Así. siendo solamente superadas por las leucemias. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. la esclerosis tuberosa. en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento). hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). quizá esté en relación con la activa. En la edad infantil.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa. Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). ción de un virus latente. Sin embargo. En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer. Por el contrario. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). así como. 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000. Posteriormente. Del total de los tumores que afectan al SNC. los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. Existen varios productos químicos (nitrosureas. han . si bien se han implicado: -Factores genéticos. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. sin embargo. son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. No obstante. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad. Existe una predisposición especial por la raza blanca. etc. los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. del Río-Hortega publica su clasificación. aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. De hecho en los niños. Han surgido controversias. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios.) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. teniendo su menor incidencia en la raza negra.6 por ciento). síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas). En 1945. en el grado de malignidad.4/100000. sino además en cuanto a la calidad de la misma. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños. La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales). La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos.

cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2. Astrocitoma de la línea media a) . Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. Papilar 4. 7. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11. Epitelial 2. Tabla 11. 5. 3.216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. 6. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor. Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1. 4. 3. las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. 4. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1.1). I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . que es una de. 2. 5.. 6. en nuestro Centro. Nosotros. 2. Celular 3.

pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber. Clásico 2. 6.11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11. Desmoplástico 3. Meningioma 2. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l. 3. extrapineales b. Malformación vascular arterio-venosa 3. Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1. Papiloma de los plexos 2. Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a.). Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV . 4. Hemangioblastoma cerebeloso 2. etc.) Tumores disembrioplásicos l. 5.

Oanglioneuroma 2. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). va a aparecer un síndrome topográfico focal.ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1. El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte.turaleza y localización del tumor. tos. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. 2. crisis comiciales generalizadas o focales. y sin relación con las horas del día. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia). La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. Cefaleas. etc. 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na. afectación de los pares craneales. Generalmente de aparición matutina o al despertar. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo. pueden aparecer vértigos.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. 4. Afectación de los pares craneales. que aumentan con el esfuerzo (defecación. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal. vómitos y alteraciones del fondo de ojo. paredes vasculares o sa. cefaleas. De intensidad progresiva. A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas. etc. hendidura esfenoidal. vértigo. de la marcha. Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno.218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. del equilibrio. 3. Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. (Continuación. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. alteraciones de la visión. seno cavernoso. El III par craneal (nervio motor ocular común). etc. Hipertensi6n intracraneal.). Vómitos. compresión del abdomen.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. Se deben a la distensión de las meninges. alteraciones de la conducta. En general. movimientos bruscos. . aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. suelen ser bruscos. Ganglioneuroblastoma 3. 1.

Hidrocefalia. anomalías sensoriales y motoras. Ataxia de extremidades. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . cráneo hipertensiyo. Manifestación cifnica Cefalea. apraxia motora. alteraciones visuales. Paresiaespástica.2. motoras y mixtas. dismetría. irritabilidad. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. peso. Síndrome de Brown-Sequard. espasmos musculares. vómitos. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. Ataxia de tronco. Parálisis espástica e hiperreflexia. Cráneo hipertensivo. Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. volumen. disminución de líbido. diabetes insípida. caída del bello axilar. agrafia. Discromatopsias. etc. superficie. incontrol de esfínteres. cambios de personalidad (depresión-euforia). cefalea. nistagmus. letargia.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. acromegalia. apatía. Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11. pérdida de autocrítica. amaurosis. pubiano y barba. epilepsia. dolor. Proptosis progresiva. hiperreflexia. Alteraciones vestibulares y acústicas. aumento o disminuCión de la líbido. ceguera cortical y agnosia visual. disdiadococinesia. aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. trastornos en la olfación. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema. hemianopsia y hemiplegia en ancianos. trastornos de la sensibilidad. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). Cuadro clínico. auditivas. Dolor orbitario. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. Disminución de la agudeza visual. alucinaciones visuales. hemianopsias. acalculia (síndrome de Gertsman). En los estadios muy avanzados. Pérdida de conciencia pasajera. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. según localización. amenorrea. temperatura. hidrocefalia.

meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. tumores de la glándula pineal. propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. síntomas cerebelosos. Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11. ependimomas. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. como un evidente factor pronóstico. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. 5. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva. Asimismo. ependimomas. pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. La diseminación sistémica es muy rara. vascularización. meduloblastomas y meningiomas malignos.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. que no se puede controlar de forma efectiva. 6. Su potencial de malignidad es muy variable. desde tumores francamente benignos. astrocitomas hemisféricos. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. etc. Alteraciones de las constantes vitales. hasta los malignos. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. . Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. Crisis comiciales. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas. los meduloblastomas. Sin embargo. c) Signos de falsa localiZ4ción.

pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma). 0 ventrículo). subfrontal y esfenoidai. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros. más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. fundamentalmente. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. De hecho. La mayoría son histológicamente benignos. lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar. especialmente a nivel del clivus. lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario. un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. d) Ependimoma Es un tumor pediátrico. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5. 0 ventrículo). Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. los gliomas del nervio óptico de los nifios. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados. f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. Más frecuente en el sexo masculino (2:1). Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma. por encima del diafragma de la silla turca. Son tumores benignos. No son encapsulados. su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente.5 por ciento). Son benignos y de crecimiento moderado. tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC. comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa.CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. asimismo. i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años.5 por ciento de los tumores del SNC. La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4. Se presenta principalmente en jóvenes. h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento). El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. Se localiza en el cerebro (4. j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. Sin embargo. er ventrículo. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. Predominan en varones . Representa el 2.

2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría. Al contrario. El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7. obesidad. ventriculografías. gammagrafía isotó- . etc. especialmente los adenomas cromófobos·. comprimir el quiasma óptico. Al contrario. de la silla turca en adenomas hipofisarios. se localizan dentro de la silla turca (intraselares). 7.3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes. alteración de la conciencia. los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. De praeticarse.). y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico. etc.5 TAC Es el método diagnóstico de elección. dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud). Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía. para después invadir estructuras vecinas. Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal. alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. vómitos. en principio. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7.4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. a década de la vida. Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas. Otros tumores son: gliomas.1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea. a y 3. de la calota en meningiomas. 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC. Todos son tumores propios de los adultos que. campimetría. La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas). Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. 7 Procedimientos diagnósticos 7. La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico. diabetes insípida. etc. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). etc.).222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2. 7. craneofaringiomas y algunos meningiomas).). etc. los adenomas basófilos son secretores de ACTH. hidrocefalia. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación. pinealoblastomas y teratomas.

Así. facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. basándose en las imágenes del TAC.). La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado. En el resto de los tumores. disfasia. extensión e infiltración.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. bien en el momento de la prueba o posteriormente. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. la resección completa y la resección incompleta. en algunos casos. El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos). o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. límites bien definidos. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste. permite depurar el diagnóstico. . la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. etc. antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. siempre que cumplan ciertos criterios. Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos. se han ideado equipos de estereotaxia que. a) En este grupo incluimos la biopsia. En los procesos profundos. aún en experimentación.alidad.1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo. Estos criterios contemplados ampliamente son: . Sin embargo. Sin embargo. ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia). cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste. 8 Tratamiento 8. El TAC dinámico.). puede intentarse una reintervención.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida. puede visualizar el tumor.. debido fundamentalmente a su localización. absceso cervical. por ejemplo: . aneurisma. así como edema peritumoral. presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma. 7. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. Para la práctica de esta biopsia.Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses.6 Arteriografía Después del TAC y. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior. Esta técnica. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica. . mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa. 7. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. b) En algunos tumores. es muy difícil conseguir su resección completa. neurinomas del acústico y meningiomas.TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. sin embargo. . b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. hasta la actu. etc. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos.7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico.

aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. En las lesiones de tipo quístico. y con intención paliativa. por debajo de los 3 afios. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. etc. metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26.2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical. etc. Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. arco y cicloterapia. En los niilos.3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. 8.perbárico. hiperfraccionamiento. Los campos de irradiación son relativamente complejos. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática. CCNU.. Técnica: en la figura 11. la adición de BCNU. a) De los estudios randomizados. Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones). -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo. Por un lado. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar. hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar.. radiosensibilizadores. Posteriormente. Por otra parte. se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. En algunos casos. se reduce la dosis en un 10 por ciento. Posteriormente. La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones). deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. oxígeno hi. b) Meduloblastomas yependimomas. se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU. cuando ésta da lugar a clínica. tal como se describe en el primer apartado. 8. se utilizan campos angulados. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas.1 se representan los volúmenes blancos. aún en la imposibilidad de resección. hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. según las técnicas citadas en el apartado anterior. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. -El intervalo libre haya sido superior al afio. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). con filtros absorbentes. el aspecto farmacocinético. Para ello. parece desprenderse .224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. utilizando quimioterapia adyuvante. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor.

1. 2. 11. Holocraneal. . Irradiación localizada. 3 Craneospinal.TRATAMIENTO 225 Fig.1.

: En Pediatric Neurosurgery. Springer. N. 3. y KERNOHAN. esp. S. Por otra parte. Oxford University Press. B. :839-844. Y ACHUT.. J. their biology and their patbology. 1965. 1983. 226-228. R.. En Brain's Diseasesof the Nervous System. por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. J. Rev.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods. Nortb-Holland PublishingCompany. Oxford. 1926. Grune Stratton.e. Tumorsof the brainand :skull. Appl. New York. 1964.. Amsterdam. D. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. P. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas . cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante..: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis. W. Ed.~ Brain tumors inchildren. L.. Ed. NASHOLD. 1949. W.: Brain tumors.. WALTON. Bibliografía BAILEY. iEd. 94.226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA.. p. K. L. Neurophysiol. BRUNO. Pediatrics. 188.. Ed. D.. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L. McCRAIo. H.80070 60-70070 . Philadelphia. New York. 1982.. J.. W. Lippincott. E... 'OSBORNE. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. KEITH. yools. Ed.. 1977. BULLAlID. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva. New York. clin. y CUSIHNO. Handbook of Clínical Neurology. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados. BUROER.46. 1974. ZÜLCH. -. pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70.

Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. Por el contrario. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. c. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización. como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. b. el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~. Ocasionalmente. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama. La localización (tabla 11. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. etc. En igualdad de condiciones. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. relativamente infrecuentes en el cerebro. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. Los ependimonas. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior. Por este motivo. variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas.FISIOPATOLOOiA 227 B. pulmón y riñón. Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido. linfornas. El mecanismo más importante es evidentemente el primero. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . sarcomas. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas.3) puede ser extradural o intraduraI. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. Presión directa sobre el tejido nervioso. próstata. melanomas. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre. pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. incluso con una intervención urgente. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz.

linfomas. dermoides. lipomas. no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. etc. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100). melanomas. teratomas. Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales.. neuroblastomas. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . carcinomas. lipomas. hemangioblastomas. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas. epidermoides.3. son"los llamados tumores en reloj de arena. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). melanomas. Localización. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. Dentro de éstos.228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. epidermoides. cordomas.. oligodendrogliomas. etc. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas.

que representan los dos tercios del total. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. como la aparición de síntomas nuevos. La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. El dolor más intenso suele ser radicular. 4.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma. especial- 4 Características clínicas según la localización 4. sean benignos. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. Con los métodos actuales. Los . aumento de la presión intraespinal como en la tos. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa. suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro. pero el signo de Babinsky seguirá presente. La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo. mente en los tumores extradurales y extramedulares. Por progresión de los síntomas debe entenderse. etc. la lesión será inferior a C7. Las astas dorsales también pueden ser afectadas. Así.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. La sensibilidad profunda . tanto el empeoramiento de los ya existentes.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos. originando una marcha paretoespástica. otros tumores como los ependimomas. compresión de las yugulares. presión sobre las apófisis espinosas. aunque presentan alteraciones de los intercostales. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia. 4. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. Un síntoma frecuente es el dolor.

3 Radiología simple 4. Si este blo- . ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico. Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total).1 Historía clínica y exploración neurológica 5. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares. Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico. 5. especialmente los metastásicos o en aquellos que. por compresión crónica. pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos. la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. con el consiguiente desplazamiento de la médula. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía. Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava.4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. como en el caso de los neurinomas.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. la parálisis ya no suele ser recuperable. cuando el déficit sensitivo es severo. El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico. 5 Procedimientos diagnósticos 5. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5. aunque el valor es más académico que práctico. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso. suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo. Sin embargo. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos.

extrusiones discales.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico. 5. 7. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas.TRATAMIENTO 231 5. pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. a no ser por la mielografía. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos. La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. Las hernias discales mediales. facilitando la extirpación. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . hematomas extradurales. puede hacer la diferenciación imposible. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical.. de reciente implantación. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles. Sin embargo. La electromiografía es muy útil en estos casos. hematomielias.1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. La histeria. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía.6 TAC medular Esta técnica. Incluso cuando la progresión no es rápida. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones. En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño. etc. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión. aunque de todas formas. cuya extirpación puede producir graves trastornos. con compresión de la médula.1. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. la intervención se debe efectuar lo antes posible. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. 7 Tratamiento 7. permite detectar masas tumorales medulares.

3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío. Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial. La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara. No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza.. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular.2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas. mieloma. La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral. La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. etc. Estos tumores suelen ser muy vascularizados. si han sido extirpados totalmente. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. preservando en lo posible la aracnoides. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes. evitable extirpándolo en varios trozos. un alto porcentaje de epidermoides. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. 7. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura. y la intervención no está ya indicada. 7. en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados. no se deben radiar. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. . Los ependimomas.1. Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. dermoides. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. Los campos de irradiación. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas.1. ya que su progresión habitualmente es más rápida. Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. mama. pulmón. La . 7.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. mediante aparatos de mega y supervoltage. Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención. neurinomas y la mayor parte de los ependimomas. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales.2 Tumores extradurales . hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento).duramadre se debe abrir en la línea media. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención. dado que su crecimiento es muy lento. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque. son directos sobre la lesión más un margen de seguridad. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables.

Fundamentos de Neurocirug(a. Vol. Handbood of Clínical Neurology.BmuooRAFÍA 233 Bibliografía BRYAN BENETT. . Tumours 01 the Brain and Sku//.. Introduccion a la Neurociru- grao Salvat. MARCEL DAVID. COCA J. RICHARD HAYWARD. Barcélona. 1974. Edition Medicales Flammarion. Essentials 01 Neurosurgery. 1968. II. J. L. G. IzQUIERDO J. VINKEN P.. 1980. and BRUYN G. Neurolog(a Fundamental. 1981. M. M. Tomo 17. BARRAQUER BORDÁS Neuro-Chirurgie. W. BLÁZQUEz M. 1961. Scientific Publications. 1979. Part II. AROUELLO C.. HENRY POURPE.

desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico. sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada. Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. según su localización. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas. por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. 234 . En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales. de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. No es posible. por lo tanto. La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. complicada con procesos infecciosos intercurrentes. Ahora bien.

Mucosa oral. Procesos irritativos crónicos. -Linfomas. 4. -Exposición a la radiación actínica. -Melanoma.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070). -Metástasis de otras localizaciones. Superior: paladar duro. -Masticadores de nuez de Betel. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. • Fibrosarcoma metastásico. masticadores de tabaco. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento. -Tabaco: Fumadores de pipa. Porción móvil de la lengua. -Exposición al viento y al frío. -Carcinoma mucoepidermoide. -Carcinoma adenoidequÍstico. cigarrillos. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. 1. 2. • Condrosarcoma. de los cuales mueren 5000 durante el primer año. puros. 1. Suelo de la boca.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior.. -Linfoepitelioma. 1.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico.4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson. -Plasmocitoma. Deficiencia de los hábitos de higiene. -Alcohol. Enfermedades venéreas: -Sífilis. -Prótesis mal adaptadas y caries dentales. Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. Paladar duro. Inferior: suelo de la boca. 3. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual). Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio. -Xeroderma pigmento. -Síndrome de nevus basocelular. Es la le- . Encías superior e inferior.

Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. dencia a la atipia celular epitelial. americanos y del mediterráneo. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. enfermedad crónica de la piel. Las estructuras profundas del labio son normales. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. hipercromismo nuclear. podría resultar que estos carcinomas. no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. Desde el punto de vista histológico. Liquen plano El liquen plano. pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. 1. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. Además. traumática. Sin embargo. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. Tiene un curso crónico.. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. que se encuentra raramente en la cavidad oral. zonas de cicatrización y leucoplasias. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. que sangran fácilmente al contacto. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. Leucoplasia simple. irritativa. ten. moderada hiperacantosis. 2. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor. Leucoplasia grave o maligna. b. Queilitis actínica o exfoliativa. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. c. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. 2. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años. etc. o realmente precancerosa. que se acompaña de irregularidad de las células basales. En su forma simple. Se presenta en los países europeos. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 . actividad mitótica de grado medio. Queilitis glandular o de tipo purulento. aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. Queilitis abrasiva precancerosa. clínicamente benigna hay queratosis.

aunque con frecuencia degenera en cáncer. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital.. Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina. Esta evolución ocurre por lo general. 1. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡. músculo. 4. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. al cabo de muchos afios. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión. Histológicamente además de la acantosis.5 Procedimientos diagnósticos 1. lengua.) y tórax en dos proyecciones. etc. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. M Para designar metástasis a distancia. rodeado por un halo citoplasmático muy espeso. piel. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos. T o No evidencia de tumor primitivo. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión. placa oclusal. T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. en el resto de la cavidad oral: hueso. 3. T Tx 1. T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral. senos. piel de la cara. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso. Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. insistiendo en antecedentes personales patológicos. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. 5. M I Presencia de metástasis a distancia. 6. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. etc. No No evidencia de invasión ganglionar.wen). N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI . 2. etc. único o doble. TIs Carcinoma in sifu. T3. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales. cuello.6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo. así como de las cadenas linfáticas de drenaje. Radiografía ósea (ortopantomografía. Mo Ausencia de metástasis a distancia. Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. Historia clínica completa. Tz. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. el borde lingual y la mucosa labial. Biopsia de la lesión. etc. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión. Ni Nz. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático. historia de cáncer.

Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. 1. 3. las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. Ulceradoinfiltrante. se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. que invade más en profundidad que en superficie.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados. Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias. de aspecto nodular. mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media.UU. Exofítico. 1. Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores. si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- . 2. 2.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. con poca tendencia a infiltrar en profundidad. Cada afio en EE. Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. Es la forma más frecuente. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). Las metástasis por vía hematógena son raras. Exofítico. grueso y con edema perilesional. purulenta y maloliente. Verrucoso. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. excepto cuando no son tratados adecuadamente. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo). se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). presentando el labio un aspecto indurado. parecido al cuerno cutáneo. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento. La relación hombre/muj~r es de 10/1. 2. siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado).1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. sobre todo en la mucosa de cavidad oral. 3. 2. ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante.2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). Ulcerado infiltrante. de bordes firmes y superficie sucia. Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide. Verrucoso.

Dada la envergadura de este tipo de cirugía. para extirpar la lesión en bloque. etc. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. tomando en cuenta su medio ambiente. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival.CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). La diseminación a distancia es muy poco frecuente. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular. debido a su alto grado de diferenciación. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. ambiente. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral.1 Labio inferior En general. el tratamiento del cáncer de labio exige. En lesiones de mayor tamaño. su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales. además de una adecuada metodología. etc. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones. aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular.4. es preciso señalar que. bajo índice de diseminación ganglionar. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales. 2. En las lesiones de tipo verrucoso.). Es importante recalcar. ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- .. tanto del labio como del resto de la cavidad oral. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. -Tumores de alto grado de malignidad histológica. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior. una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. y retromandibulares. en particular al grupo superior. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna.4 Tratamiento 2. en general. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas. en tumores de mayor riesgo metastásico. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. -Tumores que afecten a la comisura. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables. que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. deben ir seguidas de una cirugía reparadora. Ahora bien. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100.

2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior.5 semanas.5 mm de eu + 1 mm de Al). En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello. tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica.5 semanas. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales. Curiterapia. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy.25 mm de Cu + 1 mm de Al). En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. Radioterapia de ortovoltaje La.60Co y/o aceleradores de partículas (electrones). permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias. Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días. 1 cm de profundidad. La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo.4. administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar.5-6. La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta. 2. la técnica diferida (<<after-loading»). -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0. En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. Dosis total de 55 a 65 Gyen 5. 120-150 Kv (filtro de 0. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales. -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje. . excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1. calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto.5-6.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo. por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado. si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos.

Puede acompañarse de sialorrea. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. En el caso de los tumores del suelo de la boca. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida.1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que. con la infiltración lingual. en estadios avanzados. infiltrante o mixto. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100).CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. Son más frecuentes en . El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado». En este punto. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca. bordes lateral dorso y cara ventral. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente. GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. debemos resaltar que.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante. La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales. sufren necrosis parciales. constante e intenso que. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales. ulcerado. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. En cualquier caso infiltran en profundidad. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. Finalmente. en su evolución. Los laterales crecen directamente hacia la encía. Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula.

4 Tratamiento 3. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3.5-2 cm. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. el superior y. las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral. Sin embargo. que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. que obtiene resultados similares. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores.4. es la glosectomía parcial.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy). está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. por fin. Por el contrario. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia.4. si bien. 3. La técnica quirúrgica mas recomendada. ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local. Posteriormente. ni la cirugía. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo. En las lesiones pequefias (TI). En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. sobre todo. posteriormente. Asimismo. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. y/o lengua. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local. La radioterapia. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental. entre el implante yel hueso. Las lesiones de la punta de la lengua. además de antibióticos y terapia nutricional. La alta incidencia de invasión ganglionar.242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV . el grupo yugular. la totalidad de las cadenas cervicales.1 Tratamiento de la lesión primitiva . Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales. 3. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar. en el caso de tumores anteriores de lengua. suelo de la boca e 3.2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca. Las metástasis sistémicas son raras. En el caso de adenopatías palpables.

4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática.CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas. mandíbula y fosa ptérigomaxilar. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos. tambi.lgfa reparadora. etc. La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. son de crecimiento lento. La lesión es dolorosa. eletronterapia). Se localizan principalmente en comisura labial. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. lo que repercute en el estado nutricional del enfermo. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. sangrantes. las metástasis sistémicas son raras. curiterapia intersticial. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. paladar blando. a los ganglios cervicales superiores. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral. 4. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. 4. bien diferenciados. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías. la saliva sanguinolenta. Respecto a los factores etiopatogénicos. caries. creciendo en superficie y profundidad. Salvo en casos muy avanzados. hueso. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio. con trismus y limitación a la masticación.. 4.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. mientras que las de localización posterior. etc. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador. es preferible utilizar la cirugía. con mayor infiltración en profundidad. posteriormente. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl.1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios. invasión de piel. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel. glios de drenaje. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. buccinadores y. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años. mínimamente infiltrantes. En lesiones grandes. En el momento del diagnóstico. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. reborde alveolar.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia.

el seno maxilar o el paladar blando. S. aparece disfagia. abombamiento del paladar e infección sobreañadida. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis. cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía. Superv. Estadio I S.244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. En los casos avanzados el dolor se acentúa. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior.3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5. . No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro. se recomienda radioterapia externa (60CO.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100. Se localizan preferentemente en la encía inferior. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. trismus. Los de paladar duro observan una conducta similar.5-6 semanas. a década de la vida. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S. disartria. a -6. Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S. Invaden la mandíbula en profundidad. sobre todo. sin embargo. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando. en tercio posterior.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso. Al contrario. de la misma forma. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas.4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea.

existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales. 1977. nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares.2 al 0. 8 37 Modificado de Horton and HilI. 6. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. cráneo y cavidad orbitaria.1 Incidencia Representan del 0. . siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. En Noruega.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada. WB. La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. 520. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. 6. El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al.5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos. Saunders Co.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968). con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes. Clinical Oncology. Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial). 5. Por otra parte.

Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. esfenoides. Tz. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla. En cuanto a su grado de diferenciación. 1. No hay ganglios clínicamente positivos. Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide. es decir N3b: derecha. de menos de 3 cm de diámetro. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea. Ganglios homolaterales masivos. uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm. ninguno mayor de 6 cm. siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. Estos tumores se diseminan localmente. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme. M I Presencia de metástasis a distancia. No evidencia de tumor primario.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente.4. Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. órbita. El carcinoma de células transicionales fue . Así. T3.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. IV TI Tz TJ TI. M o No evidencia de metástasis a distancia. etmoides posterior. nasofaringe. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. láminas pterigoides o base del cráneo. 2.4 Clasificación histológica 6. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos. de más de 6 cm de diámetro. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. Nza izquierda). ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles.

Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. las . al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. En la primera. En la segunda. Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno. que aparece por lo general en el cavum. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico. Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. Neuroepitelioma olfatorio. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. 4. por lo que la 3. Ellinfoepitelioma. por su estructura microscópica. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado. y que. la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. Sin embargo. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. Estos tumores al igual que los anteriores.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. 6. no obstante. 5. que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. totalizando 115 observaciones. considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. Sin embargo. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. Luc y Richard. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. fue recogido por Gerrier. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años.

. Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales. yen este caso se localizan a nivel del etmoides. con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100. La profundidad del tumor. La evolución parece estar rela. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única. Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados. Rabdomiosarcoma En general. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec. otros preoperatoria.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión.4. tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. Existen formas clínicas de rápida evolución 6. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. Afectan por lo general a las fosas nasales. de evolución rápida y con gran tendencia.momento del diagnóstico. Son tumores de agresividad local. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales.mismo muy frecuentes las metástasis. Este tipo de tumor. tanto sis no ha sido radical. 7. el grado de pigmentación. complementado con quimioterapia y radioterapia.4. con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón). aunque también a distancia. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales.2 Óseos nasales. (40 al 50 por 100). en seno maxilar. Tienen gran tendencia a la recidiva local. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia. son tumores de muy mal pronóstico. raramente a nivel de los senos paranasales. 1. el pleomorfismo celular. la ulceración.6. Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. 3.lular no parece tener un valor pronóstico tan ción. no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis.. siendo asi(40 por 100). 2. en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. generalmente regionales. particularmente cuando la exére. Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. Son. postoperatoriamente. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales. 4. con recidivas locales frecuentes. así como a la diseminación a distancia. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar.2.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. El tratamiento es quirúrgico. pulmonares como óseas.

1. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides. Realmente desde el lugar de origen. medialmente a las celdillas contralaterales. 1) Tumores propios de las fosas nasales. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas. 5) Parestesias o dolor en la region malar. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior. Por ello es a 6.1. inferiormente hacia la pared antral media. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares. lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. cavum y base del cráneo. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. b. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia. El tratamiento de elección es la cirugía. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales. 6. 6. hacia el seno esfenoidal. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la . 4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales. por orden de frecuencia.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores. Cuando afecta al seno maxilar.6. 2) Tumores etmoidonasales. que indica la infección y ulceración del tumor.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. Tiene una evolución mala. tamai\o. 6. y de la existencia o no de erosión ósea.2. ya que raramente se extienden a la base del cráneo. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. 2) Tumor visible nasogeniano. por vía posterior. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación.6. menudo difícil establecer su origen. En el 1 por 100. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico. Presenta dos formas clínicas: a. que traduce el tamaño del tumor. tanto por la tendencia recidivante como metastásica.4. ritmo de crecimiento del tumor.6 Vías de diseminación 6. rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal. lateralmente a la pared interna de la órbita. orbitario o intrabucal. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa.6.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides.

El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar. Desde el punto de vista clínico. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. ojos. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable.6. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. aunque la mucosa continue intacta. lo que tiene un gran valor diagnóstico.6. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. invade el tabique y obstruye el otro lado. se manifiesta como una obstrucción parcial o total. boca. Muchas veces. drenan en dirección posterior al cavum. 6.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz. y provoca la desviación del globo ocular. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales. 6. nasofaringe. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico. La invasión de la cavidad nasal. e interiormente hacia la cavidad nasal. etmoides y fosa nasal. próximos a la base del cráneo.1. El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. apófisis pterigoides. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. en el límite con el paladar blando. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria. medial y superiormente hacia la órbita. en una etapa más avanzada. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos. porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar. cara y cuello. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna. No tiene propagación anterior.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). primero en el lado comprometido y. esta última región debe palparse . septum y suelo de la fosa nasal. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior.7 Procedimientos diagnósticos 6.2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares.7. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral. 111. en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. 6. y frecuentemente causa trismus parcial o total. y posteriormente hacia el seno esfenoidal. En una etapa más avanzada se afecta el VII par. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior.

Radiografía de la base del cráneo. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. c. En conclusión. -Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. no existe ningún signo específico de neoplasia. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos. son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos.TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. al. 3. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. igual que para determinar la inva- . Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. preferentemente en profundidad. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no.7. fijación o desplazamiento del globo ocular. Radiografía lateral de cráneo. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal. masa de tejidos blandos. Si la sospecha es de un tumor benigno. 6. pero ante el hallazgo de erosión ósea. Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax. pero el índice de sospecha es alto. debe efectuarse un completo estadio radiológico. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido. 6. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. 4. -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad.2 Radiología 1. b. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum.7. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070. Idem en proyección de Cadwell. 2. 5. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. erosión ósea. 6. se debe efectuar una pequeña antrostomía. así como los hallazgos radiológicos.3 Biopsia Tiene una importancia capital. opacificación de senos o fosas nasales. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal. TAC. y si la piel de la cara está adherida por infiltración.

b) Bases de la irradiación postoperatoria. 5. la deformidad contraindica la cirugía. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. Signos clínicos de afectación del VI IX X. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. 3.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. reducción de su movilidad. tratamos de preservar siempre la órbita. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. Estado general deficiente. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor. 2. En los tumores diagnosticados precozmente.252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno.8. 6. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. Contraindicaciones. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología. es determinar. lo que facilita la invasión orbitaria. o se extiendan al et- 6. Edad avanzada.8. La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo. 2. localización. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro.8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. en cada caso parti' cular. Extensión del tumor alIado opuesto. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). tendrían una actividad mitótica mucho menor. 3. 4. ya que las células tumorales previamente irradiadas. Extensión a rinofaringe. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo. comprobable por rinoscopia posterior. Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. 1. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía. Pared anteroinferior del antro. En los demás casos. XII pares craneales. . Así pues. qué casos son o no operables.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. 6. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. malignos de las localizaciones siguientes: l. 6. excepto a nivel del paladar. evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides).

por razones no bien conocidas. Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales. el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula. la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre. Autor. 7 Cáncer de nasofaringe 7. Ocasionalmente. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas. con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. 1970 Badib y colso.9 Resultados Véase el cuadro anterior. Hamburger y Martensson.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos. moides o región esfenoidal. seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía. En algunos casos. 1967 Morita y coIso. precisa la exanteración de la órbita. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial.8. En estos casos la maxilectomía radical. 1933 Boone y cols o.1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales. 1968 . 1969 Holsti y Rinne. 6. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico. 6. Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. Goepfert. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's.

vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. rinológico. . Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides. 7. si bien se han descrito en todas las edades. (20070) Y por vía inferior. infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). sin embargo. en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical. Lateralmente. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas. Por vía posterior rara . 7. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). otológico. de hecho.2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. Representa ell OJo de todos los cánceres. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. por delante por las coanas.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. invade la orofaringe. debe hacernos pensar en un cáncer de cavum. Hacia arriba. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. observación personal). aún en milos muy pequefios (un afio. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. -Deformidad y dolor. sobre todo. tinnitus e hipoacusia. asociada a otitis de repetición. en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico. inferiormente por el paladar blando. . en la cadena posterosuperior. -Obstrucción nasal y rinolalia.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. adenopático-cervical. Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres.

-Analítica de rutina. laringe y faringe. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. enoftalmia y ptosis palpebral. Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica.4 Vías de diseminación Por vía linfática. III. Del agujero rasgado posterior IX. Además del anterior. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum. VI. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello.CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Por otra parte. insistiendo en antecedentes familiares. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. fundamentalmente. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. X. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. geográficos y raciales. IV. 7. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. lB. base de cráneo y TAC. Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. -Rx tórax.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia. IV Y VI. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio. Alteración en la deglución. . -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. hueso e hígado. 7. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. IV. Parálisis del velo del paladar. X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores . Miosis. infiltran los ganglios retromandibulares. rama oftálmica del V II. Arreflexia palatina y faríngea.

6. Ta No hay signos del tumor primitivo. la dosis de 50Gy se considera suficiente. y especialmente en los linfoepiteliomas. . Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. pasados varios afias de finalizado el tratamiento. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV). es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo. oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. En caso de afectación de la base del cráneo. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir).256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas). según extensión y/o histología tumoral.6.2 Radioterapia Es el tratamiento de elección. En las recidivas locales. los pares craneales o ambos. por las complicaciones que esto supone. como para el tratamiento radioterápico posterior. La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media. En general. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial. T4 Tumor que invade la base del cráneo. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe. Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas.7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. En caso contrario. Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. seno cavernoso. debe incluirse ésta en su totalidad. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. e 7. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy. respectivamente-. llegando a una dosis de 60-70 Gy. hasta una dosis de 50 Gy. seno esfenoidal.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica.bien un vaciamiento ganglionar. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. fosa pterigoidea y orofaringe. tanto para el paciente. Las categorías N y M. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. así como los estadios. -sagital u oblicuos. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello.6 Tratamiento 7. 7.

superficie anterior (lingual) de la epiglotis. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática.2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. II Pared lateral: amígdala.UU. 4000 nuevos casos. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres.5 Nutrición La mala nutrición.1. 8. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina. puede ser un factor. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE. dentaduras y prótesis en mal estado. base de lengua o tercio posterior de lengua.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral. fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia.1. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón. frecuentemente presente en los alcohólicos. mala higiene oral. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula. III Pared orofaríngea posterior. 8. c. y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula. b.1.1. . Asimismo. 8 Cáncer de la orofaringe 8. El síndrome de Plummer-Vinson. Puede deberse tanto a su acción directa. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino.1. vallécula.

En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. sarcomas.2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. etc. generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100). Asimismo. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. No se han identificado factores etiológicos específicos. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. 8. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol.2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica. 8.4. la leucemia linfocítica crónica. 8. los plasmocitomas. de la extensión real del tumor. Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral. principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales. 8. 8.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales. aparte de la laringoscopia. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India. que nos informa en la mayor parte de los casos. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100. es importante la palpación digital. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta. la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso. A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. . Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin. . presenta un gran número de glándulas salivares menores. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que.4.4. especialmente el del paladar blando. melanomas malignos. El tejido submucoso. el paladar blando. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. de las que el 50 por 100 son bilaterales. que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos. La mucosa que recubre la fosa amigdalina. a partir de ahí. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área. y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación. agravándose la disfagia.

hace que su indicación sea excepcional. por último. Radioterapia La biopsia. Valoración del estado general. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar. En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre. unido a lo mutilante de la misma. . ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. como medida paliativa en tumores muy avanzados. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz. Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea.Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. . . principalmente vegetantes. sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea.ltrantes.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas. -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: . Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros. -Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). en algunas formas infiltrantes. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional. como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica. (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total. incluyendo en monoblock el hioides. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros.4. -Comando. es decir. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. pero ésta sigua conservando movilidad. debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del . la vallécula y la base de la lengua. 8.Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente. beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis.4. -Hiosubglosolaringectornía total. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y. Asociación radioquiTÚrgica En general. La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños.Laringectomía horizontal supraglótica. . 8. Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor.

8. que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva. 8. 8. y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala. no obstante. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos.1.5. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe. Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ. Posteriormente. Hay que tener en cuenta.5. Del mismo modo. Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y. según los estadios en las diversas series consultadas. si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100. finalmente. Desgraciadamente. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan). -Inferior y medialmente infiltra . -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala. El resto corresponde a tumores Iinfoides. Por esta razón. Representa el 1-1. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales. Predomina en el sexo masculino (85 por 100). las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico. la evolución del tumor.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo. corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar. lingual y dentario inferior. 8. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100.5.5 por 100 de todos los cánceres. pilares. Analizando una a una cada localización: . el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar.1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión.2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. En nuestra opinión.5 Tumores de la pared lateral (amígdala. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores.el surco glosoamigdalino. ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua. existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica. en el caso de los tumores linfoides.1.

examen dtológico y tinción con azul de toluidina. de las que el 20 por 100 son bilaterales. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago. hasta en el 19 por 100 de los casos. A partir de aquí.1. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar. 1 8.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l. En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis. indican ulceración e infección del tumor. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados. Historia clínica y exploración.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. Pueden coexistir. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala. . En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral. 8.5. el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar. La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas.5. hemorragias. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular.3 Procedimientos diagnósticos 1.5.5. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados. Diseminaci6n a distancia 8. Biopsia. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis. Radiología. 2.4. La sialorrea.5. 3. con otro tumor de las citadas vías. Estudio radiológico del marco óseo.4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado. fetidez. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo.er Grupo. trismus. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. Diseminaci6n linfática 8. En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. 8.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino.5.1. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de . Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales. infiltra la cara interna de la mejilla. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. cánceres de la propia amígdala palatina.4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar. 4. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior. 8.

5. no infiltrante. Por ello la cirugía. o Grupo. d.2.4.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a.2. Pilar posterior. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región. es excepcional en esta localización. Amígdala palatina. b. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. c. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala. b. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior. Pilar anterior.2 Tamaño 8. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles. 8.2. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. 2.4.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas.4. tratamiento de las infecciones. etc. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico. cuando es posible.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. Amígdala palatina. 8. Pilar anterior. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular. así como las metástasis y los segundos tumores. d. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz. Surco glosoamigdalino.5.4. . Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición. La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes. Además. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección. El tratamiento de elección es la radioterapia. Por ello. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. La cirugía queda como terapéutica de rescate. La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho.5.5. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa. La radioterapia es el tratamiento más eficaz. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca. 8.2. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales. tratamiento del dolor.2 Tumores de mediano volumen (T2) a. Surco glosoamigdalino. Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía. utilizando la cirugía en primer lugar. Al contrario.4. Una lesión pequeiia. es el tratamiento más eficaz. 8. c.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual.5. la radioterapia constituye el tratamiento de elección. Pilar posterior. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino.

7. extraordinariamente raras en la práctica. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral.5. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior. pueden ser controladas con radioterapia o cirugía. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate. xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión.5. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar. 8.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8. 8.3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores.6.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8. Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas.4.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa. En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva. 8. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100).6. de la propagación . No obstante. está recubierto por una mucosa malpigiana.2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares. se procede igual que en el caso anterior. como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. 8. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. cruzado. El síntoma más importante es la d. La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. Biopsia. Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales. Valoración del estado general. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral.6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe.isfagia. debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV. 8. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento. por inspección y palpación.

es importante la clasificación en base a su tipo histológico.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino. 8.5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100. dada la mutilación importante que supone su exéresis. Los carcinomas epidermoides son. . En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100. Es un tumor irregular.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior. 2) Exploración cuidadosa del cuello. 8. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles. con menos frecuencia. 8. . linfomas. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). 8. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. otalgia. U/ceroinfi/trante. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia. sarcomas. y ya en casos avanzados hemorragia. b. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. adenopatía cervical.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. hacia arriba la pared lateral del cavum y. invade anteriormente el paladar duro.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. El resto lo constituyen: melanomas malignos. bien diferenciados. En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. 5) Valoración del estado general. Clínicamente adopta dos formas: a. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas. generalmente en el grupo subdigástrico.7. Posteriormente presentan odinofagia. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. etc.7. Vegetante.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas. Se presenta sobre todo en la úvula. técnicas de diagnóstico. fetidez e infección.7.glandular (3-24 por 100). 6) Biopsia. en general. vías de diseÍninación.7. localización anatómica y extensión. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. 9. que un 13 por 100 son bilaterales. 9 Cáncer de la laringe 9.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión.

Barreras anatómicas 9. glotis y subglotis). El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas. Puntos débiles A. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente. Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. Así. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos. a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral. existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). 9. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). Los factores exógenos (tabaco. Las membranas La membrana hioepiglótica.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. por otro lado. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia. estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI). mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto. Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. Así. mientras en el área mediterránea. Sin embargo. que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis. ya que los factores endógenos (herencia. b. constitución.3. las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior. Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. es decir. alcohol. Asímismo. Sudamérica y Centroamérica. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. las barreras anatómicas sólidas y. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo.1 Barreras anatómicas. por el contrario. Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. En efecto. derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. La membrana tirohoidea.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100.

salvo en algún caso determinado.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides. Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente. por lo tanto. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. la membrana cuadragular medialmente. -Ausencia del pericondrio interno tiroideo. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis. La resistencia a la extensión tumoral es relativa. Excepcionalmente. que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . por lo general. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media. No impide. desde el punto de vista oncológico. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. Del crecimiento intralaringeo ye. Desde allí. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio. a. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. su invasión condiciona toda cirugía conservadora. c. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior. el cono elástico inferiormente. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema. b. B. a. A partir de aquí. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. De la extensión intralarfngea 9. y la mucosa del seno piriforme posteriormente. las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides.2 Diseminación local Está .3. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea.

Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. Las lesio. a. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides. Tla Tumor confinado a una cuerda. Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical. Cánceres glóticos b. La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. Tumor con extensión a la glotis sin fijación. Tumor que se extiende más allá de la laringe. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas. . entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta. comisura anterior. los puntos anat6micamente débiles. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta. bajo. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. a través del cartl1ago cricoides.3. To TI 9. T2 T3 T4 Carcinoma in situ. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe. No evidencia de tumor primitivo. Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9.c. Lateralmente. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas. Glotis Tis Carcinoma in situ. afectan con mayor frecuencia. destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). ToNo evidencia de tumor primitivo. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda. Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. A partir de la cesibles al examen clínico. Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). . c. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida.

Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero.5.268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti. T3 NI No. No No evidencia de afectación ganglionar regional. a. que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. el papiloma del adulto. T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe. NI Estadio IV T4 N2. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados.5. con citología normal. desde el punto de vista estadístico. La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. N Para designar ganglios linfáticos regionales.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos.3 Carcinoma verrucoso 9. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9. 9. Este tumor. Mo No evidencia de métastasis a distancia. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. ToNo evidencia de tumor primitivo. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. MI Evidencia de metástasis a distancia. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple. de asiento cordal Y" generalmente solitario. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil. grande y vegetante. M Para designar la presencia de metástasis.osis. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación. / Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl. T la Tumor confinado a un lado de la región. A este grupo corresponden los papilomas y las querat. enfermedad viriásica de curso recidivante. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor. TI Tumor confinado a la región. por lo que deben ser considerados en este capítulo. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias. La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. .5 Anatomía patológica 9. T2. Carcinoma in situ. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. b. moderada Ysevera. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas. inicialmente benignos. se trata de una lesión clínicamente maligna.5. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. se asienta normalmente en la región glótica. Puede destruir el car- .

Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso.Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. en general. especialmente laríngeas. c. necesidad de carraspera.6 Procedimientos diagnosticos a. incluso en las muestras repetidas. b. intensidad y orden de aparición.5. 9. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. además de obtener la biopsia. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo. los antecedentes de otras enfermedades. ulcerado e infiltrante. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica. disfagia y odinofagia. Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis.5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas. pérdida de peso. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico. En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión. disnea. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor. fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta. En cuanto a la relación de las característicr.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- .La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología. otalgia asociada a la deglución. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica. su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización. 9. conviene que el patólogo observe la lesión.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. 9. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. y procesos inflamatorios inespecíficos.5. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía. interesa conocer si es fumador y bebedor. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia.. esputos hemoptoicos. mediante laringoscopia directa.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. . parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta.0-11 YO-III respectivamente). 9. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica.5. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide. dolor localizado. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos.

La tomografía computarizada. En las lesiones pequeñas. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. Asimismo. aritenoides y pared faríngea posterior. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo.7. e. con el único in- . durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. b.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago. para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. aportando unos mejores resultados funcionales. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos. que involucran la base de la lengua. ya que podemos caer en pleno tumor.P. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. la radioterapia transcutánea por sí sola. repliegues. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago. a) T la YT lb. De una forma general podemos decir que: a. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico. complementada con radioterapia postoperatoria. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea. La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. 9. g.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1. espacio preepiglótico. las abrasiones. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. Y lateral. Tratamiento de la lesión local j. es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. epiglotis. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. 9. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero. teniendo en cuenta que la manchas de moco. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación.

En estos casos. c) T3. Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección. 2. donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total. por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. d) T4.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. Tratamiento de la lesión local a) T l. En el caso de adenopatías palpables.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. Resultados en función de la localización l. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. es preciso distinguir las formas superficiales. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. acompañado de radioterapia postoperatoria. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. b) N +. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección. El tratamiento de elección es la laringectomía total. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. 1. Cánceres supraglóticos 3/4. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. ampliándose el campo al mediastino superior. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. En el caso de adenopatía móvil. menor de dos centímetros de diámetro. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3. b) T2. En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . En caso de invasión glótica. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • . b) T2.

de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. . unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios. la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior. raras veces visibles clínicamente. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. Inglaterra y Australia. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. Es más frecuente en Dinamarca. borde superior del cricoides por abajo. cercanos a la base del cráneo. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico. los senos piriformes y la región retrocricoidea. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. 10. La corrección de estas alteraciones pa- 10. En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. no sólo en sus primeros estadios. su precoz diseminación linfática. La hipofaringe está provista de una rica red linfática.272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides. con tendencia a la diseminación submucosa. La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. El consumo excesivo de alcohol y tabaco. 3. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión.

La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. Las laringografías en proyecciones A. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10. b. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. difíciles de palpar. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe.5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. P. Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. frecuentemente bilaterales. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). El esofagograma. como síntoma de disfunción deglutoria. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. salvo en los casos de total obstrucción. se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes. . nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. 4) Radiología: a. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. Las adenopatías. 10. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales. Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. aparece en los estadios avanzados. 10.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. c. los músculos o los cuerpos vertebrales. La sialorrea. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. 10. y L.

lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación. la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable.3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. Áreas ganglionares (N). y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia.8.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales. 5) Endoscopia y biopsia. con particular atención a su estado nutricional y función hepática. La endoscopia. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina. por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada.9 Resultados 10. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme.7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC. 10. resulta imposible la mayor parte de las veces. -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago.2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección. e. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable. En caso de contraindicación de orden generalo local. 10.8.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical. No obs- . Carcinoma in situ. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares). T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor. T. se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. 10.9. nos permite la práctica de la biopsia. sin alteración de la movilidad laríngea. Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa. d. Indicaciones 10. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico.s 10.8. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción. por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10. así como la destrucción o invasión del cartílago.8 Tratamiento.

El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida. 3. . la etiología y la anatomía patológica son superponibles. 11.. 2. ya que la irradiación hay que postponerla. 10.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja. 4. . y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto. 20 por 100. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores.submaxilar y sublingual. Sin embargo. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años).3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia. 0-3 por ciento. 60 por 100. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados. -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda.9. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10. Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca. Por ello.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida.2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1. 30 por 100. Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores.9. en la presente exposición se tratarán por separado.UU . por lo general. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales. Su incidencia en los EE. por problemas en la cicatrización postoperatoria. Si bien la clasificación tumoral. su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. es de 1. La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada.

11. Tumores epiteliales.1. C.2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. 11.276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11. Linfomas no Hodgkin. Adenomas monomorfos. Carcinoma epidermoide. travecular.4. ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. Tumores no epiteliales A. c. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma. a. En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. Tabla 1. 2. A. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo. acinis y conductos. el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos. 3. Adenocarcinoma. Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama). Psialosis. de células basales.1 Tumores benignos 11. Carcinomas. 2. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12. C. A. D. Oncocitosis.4. 5. adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso). Neoplasias de vías aerodigestivas superiores.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida.4. de células claras. Tumores mucoepidermoides.1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno). Tumor de células acinosas. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno). A. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). 1. Lesión /infoepitelial benigna. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento. El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial. 2. Lesiones afines. Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. 1. otros tipos: tubular. B. Tumores benignos (adenomas).1. B. . b. Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972). Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores. 4. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. 1. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida.1). Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. 3. 4. adenoma oxífilo (oncocitoma). Carcinoma indiferenciado. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. 11.4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal. linfangioma y neurojibroma). B. B. alveolar.

2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial.4. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad. Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina.1.2. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo. nervios y piel y ulcerando esta última. 11. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna.4. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora. 11. Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos. que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos. El porcentaje varía desde un 3.2 Tumores potencialmente malignos 11. o en otro punto alejado de la glándula. que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo. configuración y proporción. Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma.2. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones. Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno. y la segunda como un tumor . a nivel de la exéresis. Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos.5 por 100. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides.4.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico. fácil de reconocer. hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes). carcinoma epidermoide. En estos tumores predominan las células epidermoides. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. Estas recidivas pueden ser «in loco». Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad. Se observa en todas las edades.

4. 11.4. mientras que otros los dividen en dos . Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto. 11.3. Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida. pudiendo desarrollar metástasis a distancia.un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables. Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral. Representan el 2.4.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar. de células acinosas o mucoepidermoides. séptima y octava décadas. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total. pulmonar y esqueleto. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100). Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100.3. 11.4.3 Tumores malignos 11. etc. En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial. Generalmente su evolución es lenta.3.3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones. Tienen una elevada malignidad. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución.4. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida. por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea .5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias.grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores. 11. 11.3.4. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. Sin embargo.3. . En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100).4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma. El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida.

presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno. posibles fístulas. electrocoagulación o tratamiento radioterápico. etc. que al cabo de quince o veinte años de evolución. gusto anormal de la saliva. aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel.5. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa.4. Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. sequedad de boca. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. alteraciones endocrinas. lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. Entre los antecedentes: radioterapia.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales. picor o sequedad del ojo homolateral. cuero cabelludo. . consistencia y forma del tumor. variaciones de volumen en relación con la comida. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara. -Presencia de dolor espontáneo o a la palpación. 11. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio.1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios.Volumen.5. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. las . 11. de crecimiento lento. En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. glándulas salivares accesorias. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo. etc. . piezas dentarias. etc. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas). hipervascularizada. Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua. orificios de Estenon. -La existencia de una parálisis facial. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello.5 Procedimientos diagnósticos 11. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. Se debe precisar cualquier exéresis. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno. oreja. a veces olvidadas por el paciente. -Eventual existencia de latidos o de un «thrill». 11. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos. -Modificaciones en el pabellón auricular. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner . hábitos alimenticios y enfermedades profesionales.

6 Clasificación anatomoclínica (A.C. Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A.S.S. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial. 11.7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. T Tx 11. Para designar el tumor primitivo.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11.S. es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea. MI Presencia de metástasis a distancia. En la primera. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas.J . No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales.).5. 11. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea. T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local. M o No evidencia de metástasis a distancia. el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores.J.S. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual. . prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas.3 Examen general y anaHtica de rutina 11. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local. No No evidencia de adenopatías.7. sin signos de extensión local. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. To No evidencia clínica de tumor. hueso. M Para designar metástasis a distancia.C.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto.6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo. dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11.

tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. Asimismo. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. 11. En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan. 11. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. otorragias. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución.7. la existencia de fases inflamatorias. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas.4.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer.3. posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. otalgias. se presentan como una tumoración indurada. Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo.7.. En la segunda etapa.2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado. Pese a todo ello. ma mucoepidermoide (30 %). su historia clínica. supuración. Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas. Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo). la presencia de cálculos en el conducto de Warthon. la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. Yel adenocarcinoma (16%). Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular. más corta en los tumores malignos. El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente. paraparotídeos y cervicales posteriores.7. Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. de estado. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). de crecimiento rápido e infIltrante. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos. Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula. etc. 11. pueden orientarnos en el diagnóstico. etc. En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). de límites imprecisos. En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. Aproximadamente. el aumento difuso y la consistencia de la glándula. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas.

En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. se recomienda su exéresis reglada. La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar.2 Protocolo terapéutico. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial. 11. 11. -En la exéresis quirúrgica incompleta. . Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos. . cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial. Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables. En los tumores pequeños -mixtos.282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11. En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides. será necesario sacrificarlo. La tabla 12.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico. El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula.Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH).Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico. -Después de una PTR o PTA. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms.S. -Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia.S.2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral.8 Tratamiento Tabla 12. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico.y en los tumores benignos. . -Después de una parotidectomía con VGCH positivo. Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos.

.. 663. A. ALONSO. T. M. Caneer. J.rior.8. 108. HARLE. FLETCHER.9 Resultados Véase la tabla 12..y los de mayor tamafio. T. 1984. e. Canee~ 20. J. J.. J. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados.: Malignant disea- .: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe. 11. T. HIGHOLT. y cols.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. 11.. 1967. L.8. teniendo en cuenta la extensión tumoral. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. M. Resultados. S. R. L. A. R.: Tumores de las glándulas salivEres.3. BARTUAL. L.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. así como el tratamiento radioterápico. 11.: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls. e. BALLANTYNE. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante.: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe.. H. A. MARco. of th/'. 500.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12.. ANDRE. 1.3.. Bibliografía ALFORD. T. KLopp. head and neck.y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración. W. H. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O. En presencia de adenopatías clínicamente palpables. 1974. la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión. BALLANTYNE. G. (ed. P. BOONE. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral. 1958. Debe individualizarse para cada localización. Portmann. 1964.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth.) M. 11. American Journal of Sz rgery.rología. SACRISTÁN. 1984. Otorrinolaril.

M.: Resultados con cirugía y/o radioterapia en el carcinoma de laringe.: Tumeurs malignes de l' amigdale palatine. Cancer of the head and neck. LAZAR. CATLIN. Ed. CONLEY. CAMPOS. Y. 1977. SMITH. 1972. 1981. M. 1963.. C. 1970. H. L.: Epidermoid carcinoma of the gum: A 20-year survey.: <. J. la region parotidienne. clinical features and results of treatment. edited by James Y. J. GANPON. Acta Otolaryngo/ (Stockh). 1973. Enc. CUno Oncol. T. CACHIN. 1962.: Cáncer de laringe. H. Am. L. MACCALUM. LINDBERO. Chirug. MODEROER. Suen y Eugene N. E.: Enfermedades de las glándulas salivares. Amer. Roetgenol. E. y BECKER. B.: Surgical treatment of cancer of the base of the tongue. Y. 1085.. Y JESSE... Y.. Pettauel. 1981. M. M. A.284 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO DE OF THE PARANASAL SINUSES ANO NASAL CAVITY. C. C. Stuttgart. CADY. CACHIN. H.: Surgical treatment of squam. 1978.. F. BRUCE. 29. Otolaryngol.: Radiotherapy of carcinoma opf the floor of the mouth. Otorrinoclaring%g(a clínica.. Ho. 146. 642.. Surge 123. 1967.. 353. 17. 1978. L. Cancer. R. 1983.: The combination of radiation and surgery in oropharynx and laringopharynx squamous cell carcinoma. 78. 1972. A study of 904 cases. GOEPPERT. EVANS. 667. 23. 627.W. 73. R. Lucas. J. LAMPE.A. Cancer. 1972. HJERTMAN. DENOIX. Laryng. 1975.: Management of squamous ceIl carcinoma of the floor of the mouth. 1980. O. R. J. 1981. V. L.: An epidemiologic and clinical study of nasopharyngeal carcinoma. Surgica/ oncology.: Carcinoma' . Cancer.C. París. A. D. 1971. 20. Phys. FLAMANT. 418.) James. GAILLARD. L. Indicaciones terapéuticas y resultados. Int.: Epithéliomes de la region amigdalienne. LOZANO. M.. Am. R. MAe CAVRAN.: Cancer of the tongue: Report of the management of 1554 patients. 377.. et al. Jr. y cols..: Carcinoma of the hypopharynx and cervical esophagus. J. C. 595. H. C. G. Radiat. D.: Patología de la parótida. LAUDENDACH. 136. LINDBERO.. J. Surg. P. M. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Espaflola de O.. Review of Ponencia oficial de la Sociedad Francesa de O. 706. Ponencia oficial de la Sociedad Francesa de O. A. FAYOS.: Cancer of the laryn X. L. C. L. FAYOS.. 1975... 88.. . T. EteIl. Cancer of the head and neck. 99. L.: Squamous ceIl carcinomas of the palate. L.. 551. W.. GUERRIER. J. J. 1984.:arcinoma of the pyriform sinus: The results of radical surgery.: Cancer of the tongue.. V. HARDINOHAM.ous cell carcinoma of the pharyngeal walls. 1977. Y Me CABE.: Cancer ofthe floor of the mouth. P. American Journa/ of Surgery. HARROL. H. Cancer. B. 183. Radi%gy. 114. J. Toronto.. 826. T. Y cols. F. Suen and Eugene N. 474. H. F. PHILLIPS. C. D. 1969. ESCHWEOE. 493. Med. R. Saegesser and J. V. 843. Valencia. American Journal of Surgery.: Cancer of the salivary glands. 102. BILLER. A-lO. N. PINEL. MADDOX. Symposium sobre patología de la parótida.: Cancer of the tongue. C. R. y cols. 1968. W. MOENCH. 15. H.: Salivary glands and the facial nerve.. D. G. y cols. 1964. P. J.. R. ENEROTH. MARCO. París. J. M. Archives of otolaryngology. CONLEY. GunLAMONDEGUI. LAWSON. Myers. J. F. H. SHERLOCK. Edited by James Y. l. Suen and Eugene. George Thieme publischers. D. P. 1971.. 1980. Frazell. (Ed.: Pathologie médicale et chirugicale de thirteen years experience·1955-1968. Biol. B. J.: Carcinoma of the nasopharynx. D. 1983. 4. Onco/.. HANKER. H.. DALLEY. 3. 6. Miers. R. 227-246. LACCOURREYE. Y. Centenial laryngeal cancer. Cancer of the head and neck. 37. et al. A five years foIlow-up. Ponencia oficial de la Sociedad Francesa de O.. HAYEN. J. M. FLETCHER. J. Maren y P.: Carcinoma of the hypopharynx. J. 1981.. Editors Bern. Myers. SHAW.. CACHIN.: Distribution of cervicallymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. BRIANT. J. D.. 1974.. J.

: Carcinoma of the tongue. 1984. J. OGURA.: Chirurgie des glands salivaires. R. J.: Tonsil and palatine arch cancer. 1974. y MALEN. diagnóstico. R. J. 1967. 515. J. A. L. H. J. R. 1981.: Tratamiento quirúrgico de los tumores malignos de la amígdala palatina. STRONG. D. 294. G. WALTER. P. Masson. Laryngoscope. NATHANSON. B. H.: End results in carcinoma of the oral cavity.. W. A. 26. 1969. J. SOOM. E. Cancer: Diagnosis. REDON. 1960. V. A. 1399. 100. E. M.: Epidermoid carcinoma of the palate. J..: Combined surgery radiotherapy and regional chemotherapy in carcinoma of the paranasal sinuses. F. J . 1979.. 1970. L. J. Cancer of the head and neck. S.. WERSALL. Acta Otolaryngol (Stockh). Surg. Treatment and Prognosis. WORK y DWIGHT. Am. A. R.: Prognosis of squamous-celI carcinoma of the gums. Y GLUCKMANN. 42-5. 75. SAXENA. 571. 124. J. del arco palatino y espacio retromolar. Cancer. WANG. OGURA. 5th ed. SCOLA. Surg. VANDENBROUCK. BAILEY. R. l. WORKyDAVID. P. D. HECHT. Laryngoscope. H. L. 1970. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O. C. Decker. In Ackerman and del Regato (eds). M. Surg. MORITA. Radiation therapy for head and neck neoplasmo Jolin Wright PSC. 1982. Inc. St. J. los tumores malignos de la pared anterior de la orofaringe... JAKOBSSON. Otolaryngol. RATZAR. FRAZELL. Paparella-Shumrick. diagnóstico diferencial.. 1977... R. Otorrinolaringología.. 70. 119.: Tumores y quistes de las glándulas salivares mayores.. Otorrinolaringología. (ed). WA- TANABE. 677. TAKAHASHI. TERZ. Louis.: Results of a randomized trial of preoperative irradiation versus postoperative in treatment of tumor of the hypopharynx. L. 75. J. 581. C. Am. Y. CARTER. KIRIKAE.. 1970. A.. Ed...: Tratamiento de los. Ed. P.: Partial laryngopharynguectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. 1284. Co- municación al XII Congreso de la Sociedad Espaflola de O. Cancer.: Cancer of the tongue: local control of the primary. 1958. E. pronóstico y tratamiento de . Cancer. Cancer.BmLIOGRAFÍA 285 of the nasopharynx: Review of 146 patients with emphasis on radiation dose and time factors. [nc. E. SATO. M. N.: A retrospective study of 131 cases of carcinoma of the posterior pharyngeal walls. L.. 1984. SANCHEZ FERNANDEZ. Suen and Eugene N.: Cancer of the oropharynx.. M.: Surgical management of carcinoma of the maxilla. H. J. Ponencia oficial Sociedad Espaflola O.: Carcinoma of the tongue and floor of the mouth: Results of radiotherapy. 76. SCHULTZ. 1955.. Conservation surgery with inmediate reconstruction. 1982. 23. G.: Surgery of the salivary glands. J. 301. PENE. Ballenger. throat and ear. 788. MEYER. 39-4. 1965. Ine. P. 107. 1969. Obsto 125. Ed. C. 2490-2493. Philadelphia.. 1971. y cols. 301. PERZICK..: Clínica. Diseases of the nose. H. Gynec. REGATO. C. 1977. Cancer. y cols. James Y. WALTER. y cols. L. WANG. SPUJT. VIDEGAIN. R. tumores malignos de la cavidad oral. SANTOS. S.: Cancer ofthe nasopharynx.: Análisis crítico de la clasificación antomo-clínica del carcinoma de laringe y valoración de factores pronósticos. CV Mosby.. Arch. E. L. C. Paparella-Shumrick. C. J. G.: Tumors ofthe larynx and pharynx. 1977. MONTANA. 1983. W. Treatment by radiotherapy. 1445-1449. P. B.: Fracaso con cirugía y/o radioterapia en el carcinoma de laringe. RIGE DALE. SCHWEITZER. J.: Carcinoma of the oropharynx. JOERGENSON. SHUMRICK. 25. 958. Otolaryngologyc clinics of North America. 12. S. Myers.: Radiotherapeutic management of carcinoma of the nasop- .: Cirugía de las glándulas salivares mayores. Surg. 1973. 1982.: Carcinoma of the tonsillar fossa. 270. A study based upon six hundred seventy nine cases over a fifteen year periodo Arch. 1972. 1977. Ponencia oficial de la Sociedad Espaflo/a de O. H. W. J. Y cols.: Tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral.

BYRON.: The composite operation in cancer of the head and neck (comando procedure). Arch. Conservative surgery for carcinoma ofthe larynx.: FunctionaI partiaIiarYnguectomy. 1957. e. y STELL.. P. H. Surg. W.. 1883-1890.. RIIDIMAKI. Gynecol. 1971. VOGLER. R. y coIs. Laryngoscope. A. 809..286 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO harynx: an anaIysis of 170 patients. S.. 10. CHING. . e. 145. W. P. WANG. 104. 1984. WILKINS. Surg. R. U. D. 566. 1970. YANEMOTO. STEINER. Cancer.: Combined radiation therapy and surgery for carcinoma of the supragIottis and pyriform sinus. R.: Cancer of the gingiva. 28. WIOAN. T.. W. 1972. Obstet.. lR. 105. M. L.

En 1889 Salter practicó la primera toracotomía.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. 1 Epidemiología y . y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. En Estados Unidos. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer. Como consecuencia del.13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. Dicho de otro modo. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico. En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. al igual que en otros países. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. tanto en su diagnóstico como en su mortalidad. siendo 2. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 . aunque el caso no fue publicado hasta 1865. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento.

Moderadamente diferenciado 3. Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón). además de otras sustancias. Células de tipo fusiforme 2. 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). Carcinoma de células gigantes 4. con un pico entre los 50 y los 60 años. en los no fumadores. con menor frecuencia. taxidermistas). insecticidas. Bien diferenciado 2. Tumor sólido sin contenido mucoide 3. 1979). pigmentos del cromo). con o sin formación de mucina -papilar 2. sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto. etc). 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. Tumor sólido con contenido mucoide 2. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. -Cromo (manufacturas de cromato. En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. fundidores). -Hierro (mineros. se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón.288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). es muy clara. etc. en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). faringe. Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. Tumor mucoepidermoide 3. V VI VII . -Arsénico (manufacturas. ya en el siglo xx. Broncógeno -adnar. aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da. 2. Esta relación. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. vejiga.). -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico). Cilindroma 2. Células de tipo poligonal 3.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. Otros Adenocarcinoma 1.

. Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1. Tumores mixtos 2. 3. -Neumonitis por obstrucción bronquial.Derrame pericárdico.2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior. 14 49 3. Epidermoide de células esféricas 3. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3.Invasión del plexo braquial. -Síndrome de Homer. -Disfonía.2. Localizados 2.1. .2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia. ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica. . Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1.ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada. -Esclerodermia.CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1.1 Manifestaciones locales 3. -Derrame pleural.1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3. Difusos Melanomas Linfomas 3.1. Epidermoide 2.Dermatomiosistis. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas. -Absceso pulmonar por necrosis tumoral.1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans. pueden aparecer también como . Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 . .

derrame pleural.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía. d. lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos). Fibrosis pulmonar. edema pulmonar y enfisema. -Fiebre. c. -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . -Débilidad. -toxicidad del tratamiento. -Púrpura fibrinolítica. -infarto de miocardio. 3.Tromboflebitis migrans. debe ser sometido a laringoscopia indirecta. festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte. -Endocarditis abacteriana verrugosa. b. hipocloremia 3. las demás mani- .4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3. Vasculares .3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . Neumonía recurrente. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»). Hematol6gicas -Anemia. Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. Obstrucción bronquial. en general asociada a paquipleuritis. -Polimiositis. -insuficiencia hepática. Con excepción de la fiebre. Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos. -Degeneración espinocerebelosa. 3.Insuficiencia respiratoria debida a: a.2. Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). Si existe parálisis cordal unilateral.290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica.Hipercalcemia -Hiponatremia. -Anorexia. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). -Cerebrales: letargia. -Insuficiencia cardiaca congestiva. confusión (lO por 100 de los casos).4. Atelectasia.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. -Degeneración cortical o cerebelosa. Neuromusculares -Neuritis periférica. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. -Coagulación intravascular diseminada.

4. -Pulso paroxístico.6 meses. No todo derrame pleural es de origen tumoral. puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor. bazo. es lo que ocurre por ejemplo. Es sanguinolento en el 43 por . ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales. pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad. Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina .e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa. (Tabla 13.DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3. etc. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis.lOO de los casos. 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado. aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento.8-7 meses. el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. en los que agrava el cuadro. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento). y el de grado III de 3. 3. constituye siempre una contraindicación quirúrgica.observada en el 25 por 100. . En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6.3 meses. A título de ejemplo. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias.. cerebro. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5.6 meses. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial. riñón. Generalmente mejora con la radioterapia. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación.3 ])erran:.1). seroso. bien por extensión directa o por metástasis. en el 43 por 100. que consisten en: metaplasia escamosa. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años. La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos. La supervivencia de los pacientes con cáncer 3. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico. carcinoma in situ y carcinoma invasor. quiloso y purulento. mejora con la radioterapia. o diseminación al esqueleto en genere .2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado.4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada.4. cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson.Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas. una vez instalado el tumor. en el 14 por 100. glándulas suprarrenales. -Opacidad de los ruidos cardiacos.4. En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad.

presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. que se descartará con la radioscopia. -Localización del tumor: Q. d. mama. aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). Asimismo. b. Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia. c. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años. Lóbulos inferiores (20 por 100). 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. pulmón comralateral. otros órganos digestivos y vejiga.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. Otras localizaciones pulmonares. obstrucción bronquial (atelectasia). El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico. Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. incluido el hiUo (25 por 100). es más frecuente en los lóbulos superiores. habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea. el 1. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico. Lóbulo medio derecho (5 por 100). linfosarcoma. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . provoca absceso. Lóbulos snperiores (50 por 100). colon.1. es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico. infiltrado neumónico y atelectasia. colon y recto. Con vistas al diagnóstico diferencial. piel. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias.

TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora.Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. se la emplea cada día más. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. por lavado bronquial. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema. Sin embargo. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo.. que puede coexistir o no con neumotórax. . -Grasa preescalénica izquierda. es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora. por cepillado bronquial. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). se practican biopsias homolateral y contralateral.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. previo lavado y cepillado. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico. neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas. por aspiración. en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal). La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular. y del líquido pleural. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja. también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. . que facilita amplia información. Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. Simultáneamente durante el acto. Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. . Su práctica requiere un control radioscópico. . Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. Si esta última resulta positiva. Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico. Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. Debe hacerse una serie de cinco tomas. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas.

-Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). MSH y ACTH. TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. la VICC (Unión Internacional contra el. -Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas. pared torácica. diafragma. La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar. -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. . La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia. con la misma indicación que los· dos estudios anteriores). Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero. el Tis 1 . -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . -Calcio sérico: hipercalcemia. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. -Mielografía: es un estudio muy importante. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina. -PTH. no debe existir derrame pleural.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. 7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980. síndrome paraneoplásico. o extendido a la región biliar. aunque son abundantes los falsos negativos. T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión. en la broncoscopia.Prostaglandinas.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas. To No hay evidencia de tumor primitivo. Tumor preinvasor o in situ. mediastino u órganos contenidos en éste). T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. en la broncoscopia.

8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa. M Para designar metástasis a distancia.Mo TI-No -Mo T2 . estudios de laboratorio y hallazgos físicos. Cualquier tipo de adenopatía. con todo ello. d. incluyendo la extensión directa por el tumor. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No . Hipertensión pulmonar. . Ni .No. arritmias. para designar los ganglios linfáticos regionales. c. Diseminación metastásica.. N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales. Obstrucción de la vena cava superior. Atelectasia de un pulmón entero. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100. Derrame pericárdico. enfermedad cardiopulmonar. -Clínicos: a. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos. Reducción de la capacidad de ventilación. M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . Aunque no existe uniformidad de criterios. c. Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. MI Presencia de metástasis a distancia. nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. -Fisiológicos: a. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. b. operable y posiblemente resecable T] . e. N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. . La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM.No .Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. b. o derrame pleural. M o Ausencia de metástasis a distancia. renal o hepática severa. Parálisis del recurrente. Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina. Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo.

E. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. Su pronóstico es muy malo. D. Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar. P. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. Matthews. ADH. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. B. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. OH. factor supresor de la eritropoyesis. . estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos.296 CÁNCER DE PULMÓN f. Recientes trabajos de L. 333-342.. J. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). j. 1977.. H. y puede coexistir con un carcinoma epidermoide. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia. Según Buno. PTH y AFP. tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. C. i. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno. Invasión de ganglios supraclaviculag. Rep.1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD. D. Ihde. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. Derrame pleural: citología positiva. serotonina. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad). M. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. res. HCG. calcitonina. médula ósea. B. con un tiempo de duplicación medio de 33 días. Y Minna. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma.• Cohen. histaminasa. H. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón.. suprarrenales y ganglios abdominales. hígado. A. LH. M. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. Tampoco R. J. Se trata de tumores muy agresivos. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. 61. 5-hidroxitriptófano. Cancer Treat. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. Fossieck. h. renina. MSH. Debido a su origen neuroendocrino. Tumor a menos de 2 cm de la carina. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. FSH.

tiene. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos. representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. Son tumores localizados en la periferia. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos. porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena. pero no así la forma broncógena propiamente dicha.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. un tiempo de duplicación muy largo. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- . pues. predomina en el sexo masculino.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas.5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente. En él parece poco probable la etiología tabáquica. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. su variante bronquioloalveolar. frente al 9 por 100 en el sexo masculino).cánceres primarios de pulmón. Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas. y por tanto curable. Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. o en el estudio del esputo. En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico. Se trata de tumores periféricos.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial. 9. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. 9. 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar. Localmente es poco agresivo.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad. pequefios y localizados en un lóbulo. (49 por 100. predomina en el sexo femenino. 9. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón. 9. aunque no muy claramente. Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena. denominadas "claras". Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. metaplasia escamosa y carcinoma in situ.

nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. 10. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. etc. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. por último. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales. la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. puede permitir una resección en bloque. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. fisiológicos y clínicos'.1. primera y segunda costillas. consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. por el contario. especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional). sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. el pulso y el electrocardiograma.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . ganglio estrellado). el cirujano deberá considerar otras posibilidades. perspectivas alentadoras. Aunque no existe todavía uniformidad de criterios. además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior. . porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. -Tumor de Pancoast..Extensión del tumor. En cualquier caso. que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. se ha demostrado. El diafragma se puede reconstruir con material protésico. se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable. -La invasión del nervio frénico. excepto en el de células pequeñas. A pesar de todo. En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje). Si no se producen cambios sustanciales. En primer lugar. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. el paciente tolera mal dicha prueba. al igual que la pared costal. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. por ejemplo. gasometría.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón. El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. mediastinoscopia. hay que tener siempre en cuenta: . habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía. porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia.Valoración de la reserva pulmonar del paciente. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. 10. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. en segundo lugar. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. y puede procederse en consecuencia.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. Si. el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica.

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

Bibliografía
ARÁMBURU.

P., SACCHETTI, A., DE LA TORRE. A. Y OTERO, J.: Carcinoma" de pulmón. A propósito de 410 casos. Rev. Espaflola de Radiologla, 22, 225, 1980. BRODER, L. E .• SELAWRY, O. S., BRAGWELL, S. P .• SILVERMANN, M. A., Y CHARYULU, K. N.: A controIled clínical trial testing two noncross· resistant chemotherapy regimens

in small celI carcinoma (SCC) of the fungo Froc. Amer. Soco CUno Onco/., 19, 71. 1978. HAUSEN, H. H., DOMBERNOWSKY, P., BASEN, M. Y HIRSCH, F.: Chemotherapy of advanced small-cell anaplasic carcinoma: superiority of a four·drug combination to a threedrug combination. Ann. /nter. Med. 89, 177, 1978. ISRAEL, L., DEPIERRE, A.. AGUILERA, J.: Four-drug combination chemotherapy for 28 far advanced squamous ceIl bronchial

BIBLIOGRAFÍA

307

carcinoma. Proc. Amer. Soco CUno Oncol., 19, 368, 1978. VOGELZANG, N.J., BONOMI, P.D., RossoF, A. H., Y WOLTER, J.: Cyclosphosphamide, adriamycin, methotrexate and procarbazine (CAMP) treatment of non oat-cell bronchogenic carcinoma. Cancer Treatm. Rep., 62, 1595, 1978. KARRER, K., PRlDUM, N., y DENCK, H.: Chemotherapy as an adjuvant to surgery in lung cancer. Cancer Chemother. Pharmacol., 1, 145, 1978. LOWENBRAUN, S., BARTOLUCCI, A., SMALLEY, R. V., LYNN, M., KRAUSS, S., DURANT, J. R., Y The Southeastern Cancer Study Oroup.: The superiority of combination chemotherapy over single agent chemotherapy in smaU cell lung carcinoma. Cancer. 44, 406, 1979. EMAMI, B., MUNZENRIDER, J. E., LEE, D. J., Y RENE, J. B.: Radical radiatíon therapy of advanced lung cancer; evaluation of pronostic factors and resultsof continous and splitcourse treatment. Cancer. 44, 446, 1979. ROBERT, F., O MURA , O., Y BARTOLUCCI, A. A.: Combination chemotherapy with cyclophosphamide, adriamycin, intermediate dose methotrexate, and folinie. acid. reseue (CAMF) in advanced lung eancer. Cancero 45, 1, 1980. COY, P., Y KENNLLY, O. M.: The role of curative radiotherapy in the treatment of lung cancer. Cancer. 45, 698, 1980. VOGL, S.E., MEHTA, C.R., y COIlEN, M.H.: MACC chemotherapy for adenocarcinoma and epidermoid carcinoma of the lung: low response rate in cooperative group st!.ldy. Cancer. 44, 864, 1979. BEDIKIAN, A. Y., STAAB, R. LIVINGSTON, R., VALVIVIEJO, M., BURGESS, M. A., Y BODEY, O. P.: Chemotherapy for adenocarcinoma of the lung with 5-fiuorouracil, cyclophosphamide, and CCNU (FCC). Cancer. 44, 858, 1979. YAMAMURA, Y., SAKATANI, M., OGURA, T., AzuMA, l.: Adjuvant immunotherapy of lung cancer with BCO wall skeleton (BCGCWS). Cancer. 43,.1314, 1979. ROBBINS, S. L. y COTRAN, R. S.: Lung in pathologic basis of disease. W.B. Saunders Co:, 814, 1979.

VANECKO, R. M., Y LANGSTON, H. T.: The lungs, in Nora, P. F. (ed). Operative surgery «principIes and techniques». Lea and Febiger, 239, 1980. BUNN, P.A., COREN, M.H., IHDE, D.C., FossmcK, B.E., MATTEUS, M. J., YMINNA, J. D.: Advances in small cell bronchogenic carcinoma. Cancer Trea!. Rep. 61, 333-342, 1977. LIVINGSTON, R. B., TRAuTH, C. J., y GREENSTREET, R. L.: Small cell carcinoma: clínical manifestations and behavior with treatmento In (Greco, F. A., Oldham, R. K., Y Bumm, P. A., Jr., eds) Small cell Lung Cancer. New York: Grune and Stratton, pp. 285-300. MAURER, L. H., TULLOCH, M., WEISS, R. B., BLOM, J., LEONE, L., GILDEWELL, O., Y PAJAK, T. F.: A randomized combined modality trial in small cell carcinoma of the lung. Cancer. 45, 30-39. 1980. HANSEN, H. H.: Cancer clinical Series: Chemotherapy of Lung Cancer. Publicado por Bristol-Myers Company Intemational División. COMIS, R. L.: Small cell carcinoma of the lung. Cancer Treat. Rev. 9, 237-258, 1982. SALAZAR, O.M., CREECH, R.H., RUBIN, P., BENNELTT, J., MAsoN, B.A., YOUNG, J. J., SCARANTINO, C. W., y CATALANO, R. B.: Half body and local chest irradiation as consolidation fol1owing response to standard induction chemotherapy for disseminated small cell lung cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group pilot report. In!. J. Radiat. Onco/. Bio/. Phys. 6, 1093-1102, 1980. GRECO, F. A., Y HANDE, K. R.: Lung cancer mallagement. Progress and prospects. Ed. Lederle Laboratories, 1982. BLOEDORN, F. G., COWLEY, R. A., CuCCIA, C. A., y MERCADO, R.: Combined therapy: irradiation and surgery in the treatment of bronchogenic carcinoma. Am. J. Roen/genol, 85, 875, 1961. SHERRAH-SAVIES, E.: Does postoperative irradiation improve survival in lung cancers? Jama. 196, 26, 1966. SEYDEL, H. O., C1IART, A. Yl\1ELICH, J. T. G.: Curative radiation therapy, ir! Seydel, H. G. (ed). Cancer oj lung. John W~:ey, 1979.

308 CÁNCER DE PULMÓN

ALvAREz-FERNÁNDEZ, E.: Intracytoplasmic fibrillary inclusions in bronchial carcinoid. Caneer. 46, 144, 1980. RICHARDS, F. n, WHITE, D. R., Muss, H. B., JACKSON, D. V., STUART, J. J., CooPER, M. R., RHYNE, L., Y SPURR, CH. L.: Combination chemotherapy of advanced nonoat cell carcinoma of the lung. Caneer. 44, 1576, 1979. NUGENT, J. L., BUNN, P. A., MATTHEws, M. J., IHDE, D. C., COHEN, M. H., GAZ-

DAR, A., Y MINNA, J. D.: CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Caneer. 44, 1885, 1979. DALTON, W. T., ZOLLIKER, A. S., MCCAUGHEY, W. T. E., JACQUES, J. and KANNERSTEIN, M.: Localized primary tumors of the pleura an analysis of 40 cases. Caneer. 44, 1465, 1979.

11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

Sin embargo.3. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado.3). con el fin de evitar una diseminación regional del tumor. Al no invadir con frecuencia la fascia. MI: Metástasis a distancia.. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. En caso contrario. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil. músculos y estructuras vasculo-nerviosas. moderado o poco diferenciado. la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante. 2 Y3.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. ya que es probable su benignidad. que la hemostasia sea muy meticulosa. Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. normalmente se extirpa en su totalidad. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. 1. La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l. si mide menos de 3 cm. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O). Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. El rabdomiosarcoma era. T 3 : Invasión de vasos. en este caso. La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. Clasificación.3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos. el tipo histológico más frecuente. NI: Ganglios histológicamente invadidos. fascias. hace algunos años. El grado de diferenciación de estos tumores 1. Se extienden a lo largo de los huesos. nervios o hueso. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts). corresponde a las nociones ya conocidas de bien. El higa- . La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. T2: Diámetro del tumor >5 cm. TI: Diámetro del tumor <5 cm. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga.

Pronóstico. Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. 6.8 por 100 para Weingrad).17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2.3 por 100). Tabla 14.5 por 100. grado 4: 28. 5. Tabla 14. 28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3. 69 por 100 y 100 por 100. se resumen en la tabla 14. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do. sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100. lesiomiosarcomas: 11 por 100. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia. rabdomiosarcomas: 12 por 100. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas. 7. Factores pronósticos. grado 3: 15. grado 4:31.1 a 6. Tipo histológico. La supervivencia a 5 y 10 años. se exponen en la tabla 14. 4.4. Extensión local. l. Diferenciación histológica. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100. grado 3:37.5. 3. Localización anatómica. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. Tamafto del tumor primitivo. Control del tumor primitivo. 37 por lOO. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 .6 por 100. grado 2:40 por grado. según diversos autores. Estadio. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 . 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico.4.5. grado 1:75 por 100.8 por 100. 2.7 a 11 y 12 o más. grado 2: 10 por 100.

Far. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente. estadios 111 A: 42 por 100.86 por 100 para los estadios 111 A. En la serie de 653 casos de Cantin. Para Leibel sobre 81 casos.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100. Por otra parte. mediante examen. Por último.TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 . El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto.6. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que. estadios IV: 7 por 100. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100.1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. todos intervenidos. 55 por 100 para los estadios IV A. permitirá el diagnóstico. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. Tabla 14. el control local también determina la evolución de estos enfermos. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan. estadios III B: 26 por 100. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100. 5 Tratamiento 5. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa. 100 por 100 para los estadios 11. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. 40 por 100 para los estadios III B. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. Recidivas locales después de' una cirugía limitada. frente al3 por 100 si ha sido incompleta. estadios II: 55 por 100. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1.

situadas a distancia del tumor primitivo. 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente. Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66.5 25 194 63 11 12 29. Recidivas locales después de una cirugía radical. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7. 5. por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias. exéresis amplia.2 Radioterapia exclusiva Históricamente. d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones.7.9 20.6). Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona. Estos estudios demuestran que. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. A pesar de que la amputación da mejores resultados.7. 11 habían sufrido exéresis limitada. la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos. El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. Se incluye la amputación. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16.7).314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79. la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias. la radioterapia. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100. El deseo de tratar de una forma conservadora.7 7. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica. ya que permite conservar el miembro.3 O 12. -Leibel ha tratado a 47 enfermos.6 13.3 por 100 de los enfermos.9 27. aproximadamente.4 7. la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales. 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3). 9.

14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy. Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo.Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica.TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. 5.7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. particularmente cuando los nervios. Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años. Sin embargo. por lo tanto. a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo. sin recaída a los 2 años.8. Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía.3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. Tabla 14.antes o después de la operación. vasos o tendones están afectados por el tumor.8. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años. Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy. con dosis entre 60 y 80 Gy. de los que 26 recibieron 65 Gyo más. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional. En los sarcomas de las extremidades. .Lugar de la irradiación . . El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial). La radioterapia exclusiva. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados. permite limitar la amplitud de la resección. . frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. por lo tanto. Suit publicó una serie de 54 casos. Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios. Finalmente. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas. era del 17 por 100. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. De todas formas.

En este último grupo. Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos. II Y III. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0. 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades. b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento .4 Y 43. en general.5 semanas. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9.9.5 y 4. de su tamafio y de su grado histológico. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta. edema. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14. más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos). el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto.9). fibrosis con limitación de movilidad. 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron.3 por 100. 65 Gyen 6. después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros.5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro. Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia. por el contrario. 4 del otro grupo sí recidivaron. Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello. En el 84. 253 localizados en extremidades y tronco. Por el contrario.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos.4 por 100 para las extremidades. Antes de 1971. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización. lesión nerviosa y vascular y. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza.7 para los estadios 1.01) pIe. cuatro pacientes tenían enfermedad residual. 63. de éstos. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. La cirugía estaba limitada. sin embargo.5 para los estadios 11 y 28. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy). 22. fractura ósea.1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales.316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico.7 Y28. finalmente. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación. El 6. El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación. los de grado 3 eran. por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100. Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada. siendo del 69.3 para estadios 1.

cinco sesiones por semana) y. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. frente al 85 por 100 para los demás. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. En la serie de Suit. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. al menos. La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad. o bien posoperatorio. el porcentaje de recidiva local es del 3. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes. ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100. en seis casos hubo retraso en la cicatrización. 3 han recibido irradiación exclusiva. 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. practicando una exéresis amplia. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades. Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia. durante un período de 5 a 6 semanas. con electrones. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. Para los sarcomas de las extremidades. 36 enfermos han sido tratados. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. La dosis total es de cerca de 65 Gy. -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. por lo tanto. 5. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. necrosis y fracturas óseas. bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. posteriormente. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. III B y IV A. De 65 casos. En 1977. sin aplicación de quimioterapia. frente al 54 por 100 para el otro grupo. del 64 por 100 a 30 meses. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. de éstos. 86 por 100 han sido seguidos durante. después de un . lo que facilitará la exéresis. Se empleaba adriamicina. ciclofosfamida y metho- . Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis. -El tumor será más pequefto. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B.tratamiento de 50 a 60 Gy.

Lesiones pulmonares resecables. ya que reuniendo ciertos criterios.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) . No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador. Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo. Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días. 65 sarcomas de extremidades. Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos. la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ . de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica. Resumiendo. aunque con peores resultados. Tabla 14. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia.10 muestra otras asociaciones. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales.grado 2 y 3 han sido incluidos. si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. Ausencia de metástasis extra-pulmonares. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo.10. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas. b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia.no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo.318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis.4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. La tabla 14.

como una técnica meticulosa. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. a priori. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor. 6. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. por lo tanto. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. disminuir la morbilidad. posteriormente.2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor. por el otro. Un determinado número de principios deben ser respetados. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. -Si es posible.comprometer los resultados funcionales y estéticos. tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y. 6 Técnicas e indicaciones anterior. . para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. particularmente ~n los sarcomas de extremidades. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. sin importar cual sea el grado. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. 6. consecuentemente. un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica. rótula. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria. . pero tiene el inconveniente de . el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. su extensión y su grado histológico. -Finalmente. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. por un lado. Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación.TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. en cuanto al plan terapéutico se refiere. que el grado.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía. salvo quizás. a ambos lados del tumor. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. pliegues inguinales y hombro. con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían.

La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. a menos que lo exija la extensión tumoral. dolor. suministrando una dosis «modesta» y. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente. De todas formas. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. desde el punto de vista conservador. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. 6. en lo que se refiere a recidivas y supervivencia. Asimismo. . electrones o la combinación de ambos. esta última actitud es objeto de controversia. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. filtros cuña y filtros compensadores. posteriormente. -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más. edema e incapacidad funcional. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables.5 semanas. son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto.320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación. consecuentemente. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV. algunas de estas grandes lesiones. se encuentra todavía a nivel experimental. Sin embargo. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. la sobreimpresión puede realizarse con fotones.

P. S. A study of 222 cases. E. O. Med. O. 1981. Caneer. Smu. F. COBEN. WARA.BmUOGRAFÍA 321 Bibliografía SHIEBER. 1980. S. 231-240. 1076-1083. A. TRANBAUGH. Ann. A ten year experience.. PATH.. M. y SIMON..: Soft tissue sarcomas of the extremities. R. 229-244.. F.. R. I. W.. E. 1978.. O. Surg. y FORTNER.: Analysis of staging and management of patients with sarcoma. 1965. S. Y CERNY. J. J. Frei).. R. 1978. RIZ7 ZO. F. HEISE. J... G.. GERNER. J. HAJDu. V.AHL.. S. F. Y BARK-LEY. SCHMITZ.. COE. Lea & Febiger. Cancer.. W. Ann. Y SUIT. y otros. 191. 7-15. Management of soft tissue sarcomas: Current status. Cancer. F. 803-808... 1977. Mc NEER. W. LEmEL.. MARTIN. y FORTNER. y GROTZINGER. 244-258. P. Surgery. 1982. S.. l. HAmu. M. H. Y otros: Fibrosarcoma Clínical and statistical study of 199 tumors of soft-tissue of the extremities and trunk. 1973. H. Cancer. H. W. R. P.. 1975. T.. Semin. Holland and E. J.. N. 1973. COSTA. y VAN UNNIK. F. S. 32. E. R. Y otros. B... MILLER. 62-69. yENNECKING. BOVILL. 2391-2397. Surg. CASTRO. M.. 1977. MEISSNER. B. LINDBERG. 33.. D. L. 88-97. J. and adjuvant chemoimmunotherapy in the treatment of adult soft-tissue sarcomas. L. 1977. 1966. MODRE. SIMON. CANTIN. 597-602.: Genetic factors in the etiology of cancer. DEMoss.A.. SEIPP. 1981. L. R. SEARS. 284-286.. Sci. A. L. Jt. P. B.: An experience with sarcomas of the soft tissues in adults. Ann. Surgery. 40. O. J.: Liposarcoma of the extremities and límb-girdles.. CHRETIEN. 1981. F.. Caneer. Y HAJDu. T. W. 168. Cancer. SHIU. 50. M. A. 295-298. CHANO. 40. F. H.. Radiation induced soft tissue sarcoma and bone sarcoma. Specialty rounds. RUSSEL.: Conservative surgery and post-operative radiotherapy in 300 adults with soft-tissue sarcomas.: Management of soft-tissue sarcoma of the extremity.. J. RUSSELL.: Surgical treatment of 297 soft-tissue sarcomas of the lower extremity. YOUNG. VAN DER WERF-MESSING. P. Surg.. 1963. WEBBER. radiation therapy. 47. A.: Fibrosarcoma of the soft-tissues. l. G... F. KENT. H.. B.. J. 8. 49. S. W y GRAHAM. H. R. 1976. Surg. HAmu. 172-178. MARTIN R. A. G. CHU. H. E. ENZINGER. MARKHEDE. SOULE. Cancer. 1332-1337. O. HARE. Survival patterns of failure with conservative surgery and postoperative irradiation compared to surgery alone. P. R. ANGERVALL. Caneer.: Surgical therapy of fibrosarcoma of extremities. F. 84. CHABNER. M. B.: The role of radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcoma: A retrospective study 1958-73.. 1974. 52.: A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcomas.. ROSENBERG.: Themanagement of soft-tissue SarC01TJlS of t' le extremitieso J.: Prospective randomized evaluation of the role of limb-sparing surgery. 1975. 1721-1733. Y MOULD. 181. H. pp. Archs Surg. Bone . 273. M. Y COVENTRY. F. D. A.: A multivariate analysis of the prognosis after surgical treatment of malignant softtissue tumors.: Early lymphatic spread of osteogenic and softtissue sarcomas. G. 129. J. M. INOUYE. Pennsylvania. E.. J. 488-493. H. Y ROSENBERG.. R.: Soft-tissue sarcoma: A review of 200 cases. 16. Bone Joint Surg. M.. 47-51. WEINGRAD.y BOOHER. 1978. J. M. H. ROMSD. J. H. En Cancer medicine (oos. 1982.. FRAUMENI..: Soft-tissue Sifcomas.. L. F. 317-327.. Y PICKERN. 182. Ann.. R. D. W. J. RESZELL.. PRITCHARD. Surg. H. 84. 1562-1570. HOPSON. T JR. BAKER. H. 1113-1123. G. B. E. W. 47-53. F. 58 A. Oneo/. COHEN. JR Y PHILLIPS. Surgery. A clínical and patho.. R. F. G. 18. Radi%gy. Philadelphia. 1968. E. M. C.. J. R. MADDEN. 1962. BECKSTEAD. BRENNAN. W.: The problem of local recurrence after treatment of soft tissue sarcoma. M. SEARS. 501-508. C. KIM. T. M. . logical staging system for soft-tissue sarcomas. J. 1562-1570. J. CASTRO.. CUno Radio/. A. Am. F. y STENER. 107. J. B.

49. Y WESLEY. 1966. Proc. H. L. In: Cancer PrincipIes and Practice of Oncology.. P. E.: The place of radiotherapy in the management of fibrosarcoma of the soft-tissues. Ann. 431-438. SUOARBAKER. TuRNRULL. A. 196.: Primary sarcomas of the retroperitoneum. C.. Lippincott. 138-141. A.. M. M.. M. J.: Split-dose radiotherapy for radioresistant bone and soft-tissue sarcoma: ten years experience.. 1966. WEISENBURGER. M. J. H. R. 1982. R. 123-129. O. y JOHNSON. E. JII. 8. Am. S.. 35. 131.A. 190-200. New-York. 8. A plea ror a more urgent and agressive approach. 14. M. S. 123.: The effect of the anatomic setting on the resuIts of surgical procedures for soft parts sarcoma of the thigh. FAR. R. 47. 30. SOULE.: Sarcoma of soft-tissue: Clinical and histophatologic parameters and response to treatmento Cancer. D. ROSENBERG. 1980. CODY. P. Soco Med. DE VITA.. En: The 3. Cancer. D. l. 185-189.. 1951. F. Y HAmu. LINDBERG. Myers. Is amputation necessary for sarcomas? A sevenyears experience with limb salvage. Cancer. 1005-1022. Roentgeno/. J. 17. 1981. KARAKoUSIs. Radiol. COSTA. 1983. Y ROSEN. W. D. Surge 192. H. University of California. BAKER. S. 19. DEMoss. 613-627.: The continuing challenger of retroperitoneal sarcomas. O. D. D. E. TEPPER. L.. págs. OLATSTEIN. SINDELAR. T. 179-183. 47. ROSENBERG. ROSENBERG. Am... 1979.. H.H. E. G. H. 155-159. JONES. HELLMAN.F. FORTNER. y MARTIN. MARTIN.: Synovial sarcoma. CADE. E. Onco/. G. M. Semin. Semin. MARTIN.: The relative role of surgery and radiotherapy in the management of softtissue sarcomas of adults. . 1981. y ROSENBERG. 1981. O. F. T. J.. 1972.: A multivariate analysis of the prognosis after surgical treatment of malignant soft-tissue tumors... J. 1981. RUSSEL. W. 19·36. 1966.: Soft-tissue sarcoma. S. Cancer. 1ll-ll6. Roentgeno/. C/in. O. C..: Surgery and postoperative radiotherapy in the treatment of soft-tissue sarcomas in adults. FORTNER. L. F. B. 8. J. P. Onco/.. C.. 1975.. yOLATSTEIN. MIRRA. Scand. Philadelphia. R. 229-244. 1982.: Perspectives on the role of surgery and radiation therapy in the treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities. T. J. Bone Joint Surg. J. D.rd Annual Current Approaches to Radiation Oncology. Surg. Fletcher. editado por O. SALMON Y S. 180-184. EILBER. Cancer. 114. H. SUIT. 1981. págs. F. R. S. Radiol. Acta Chir. DISCHE. A. Orune & Stratton.. SUIT. ScANLON. R. J. S. BAKER. 1982.. . PERRY. P. B. HAIDu. Y KELLY. y STENER. San Francisco.: Liposarcoma of the extremitiesand limb girdles. Cancer. Bearhs and M. H. H. C. H. G.. H. S.: Soft tissue tumours: Their natural history and treatment. Y CHU. Y COVENTRY.. 48 A.A. In: Textbook of radiotherapy edited by O. S. L. J. LINDBERO. M.: Sarcomas of soft-tissue. 1965. 1983... SoULE. editado por V. S. 545-552. T. 1721-1733. Onco/. 1975. American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting Staging of soft-tissue sarcoma. págs. Biology and Physics. SEIPP. BRENNHOVD.: Radiation therapy in the palliative management of soft-tissue sarcomas. An analysis of 134 tumors. SPANIER.: The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremitieso Prospective randoIDized evaluation of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Semin. Chicago. E. GRANT. R.. 1981. A.. 32-40. A.. ANGERVALL.: The treatment ofsoft tissue sarcomas. CADMAN.. P... 2ll-216. BRENNAN. Y MORTON. S. E.: Sarcomas of the soft-tissue and bone. W. págs. S.. 13. W. En: Adjuvant therapy of Cancer III. WINDEYER. 1478-1483. En: Manual for Staging of Cancer. A. B. L. y MANSFIELD. Ann. L. N.: Soft part sarcomas of the head and neck. 1036-1093 J. 2147-2152.: Adjuvant radiation in soft-tissue sarcomas. D. MARTIN. 438-442. W.322 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS RESZEL. H. C/in. FIRTH. B. S. S.. R. 1962. y MALAWER. R.. 305-315. S. G. JR. SUIT. E. y TURNBULL. A. Y ROMSDAHL. ENNEKING. J. S. editado por S..

. Soco CUno Onc. A. KH. TEPPER.. R. WILSON. Soco CUno Onc. Phys. A. 2269-2274. Cancer. 1977. Rep. E. 1495-1499. AMATO. 1. Am.: Preliminary results of a randomized trial of adjuvant (Adj)... K. editado por M. F. y KYlUAKos. 1981.E. 1977. Biol. M. Year book Medical.. GREENBEROER. n. J.-A matched control study.. Cyclophosphamide and Methotrexate (ACM) in metastatic sarcomas. AMATo. Cancer. CAREY. GRANT. T. BLUM. M. Maryland. In l. 39.).271-282. R. Lancet 1978. CORSON. U. H.. D.. 346 .. BENJAMIN. D. D. W. GUILLANO.. Phys. R.: Preoperative radiation therapy for sarcoma of soft-tissue. E.o 56). J. 1983.. Proc.. H. D. H. ANTMAN. 683-686. 285-290.: Soft-tissue sarcomas (excluding rhabdomyosarcoma).. W. Proc.. BREN- NAN. y otros: Combination chemotherapy with adriamycin. SUlT.BIBUOORAPÍA 323 Surr. N. (NCI Monograph. Oncol. In/.. Department of Health and Human Services. N. D. MIRRA. págs. K. D. 18. Y otros: Surgical treatment of metastatic sarcoma to the lung. 1974. J. Cardiovasc. y otros: Adjuvant chemotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas: a preliminary study. A. editado por J. H. K.. TEPPER. FELDMAN. SUBR. J. J. D. E. págs. PROPPE. S. 1977.: Survival of patients with localized highgrade soft-tissue sarcoma with multimodality therapy. J. K. R. D... R. 1972. PINEDO.. Weisburger.. HARMON..: Soft part tumors. En: Sarcomas of soft-tissue and bone in childhood. Soco CUno Onc. J... 1979. y RIcnEs. Surg.. 1975. 245-249. F. Am. Radial. Y FREI. COSTA. 784-799. Surg. Proc. 52. CORSON. J. E.. S. T. S. MANKIN. radiotherapy applications. A. J.T. ANTMAN. GREENBEROER. GoTTLIEB. LINDBERG. SEIPP. Y WOODS. S. J. A. 263-273.AMANIAN. P. WEISENBUROER. 58. 54. LOWENBRUAN. Chicago. R. 8.. Am. 3. Proc.: Multidisciplinary «limb-salvage» treatment of soft-tissue and skeletal sarcomas..K. Cancer Chemo/her. Cancer. 236. Y otros: Adriarnycin (NSC-123127) Used alone and in combination for soft-tissue and bone sarcomas. Surr. J.. H. STEINBERO. S. 19.. Y otros: Re-evaluation of the CYVADIC regimen for metastatic softtissue sarcoma. 343-352. En: Management of primary bone and soft-tissue tumors. Cancer (suppl.. 1974. 841-848. W.D. R. SUOARBAKER. ROSENBERG. MARTINI. Y WILSON. Oncol. EILBER. V. Clinics.. MURPHY. W. 286. WOOD. Y RUSSEL.. MORTON. H. H. Soco CUno Oncol. 1983. R. E. J. P.: Radiation therapy technique in softtissue sarcomas of the extremity-policies of treatment at the National Cancer Institute. 424-434. A. J. y WESLEY..S. Biol. G. 51. W. Amer. P. E. H. D.: Chemotherapy of sarcoma. F. Radial. SUIT. Pt. 1983.H. 6..: Pulmonary resection for' metastatic sar. Thorac. 830-836. 47. S. BAKER.. y WILTSHAW. S. M. R. L. 1978. GLATSTEIN. S. Cancer Chemo/her. SINDELAR. H. 20. M. Ziegler y E. YOUNO. 7. M...: Criteria for resection of sarcoma metastatic to the lung. Y otros: Failure of combination chemotherapy (CYVADIC) in metastatic soft-tissue sarcomas implications for adjuvant studies. 1981. L. DEMoss. Rep. C.: Prospective randomized evaluation of adjuvant chemotherapy in adults with soft tissue sarcomas of the extremities.. y GLATSTEIN. CONNELLOS. PROPPE. C. 1982.coma. adriamycine (Adr) for sarcomas (S): Lack of apparent difference between treatment groups. JOSEPH. H. J. 396-401. BLUM. 359. O.. Am. R. 1979.. 2. 64. W. ROSENBERG. Anderson Hospital y Tumor Institute..

Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing. fibrosarcoma. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2. los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento.97 por millón. 15-19 afios: 11. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS). Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total. 324 . (excluído el mieloma múltiple). 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente. 50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares.87 por millón. son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos. 55-65 afios Cordoma. 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal.

-Otras alteraciones óseas. • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. diafisiario. . tubo digestivo. % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. fibrosarcoma. . epifisario). Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing.Transformación maligna. No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. melanoma y en los niftos el neuroblastoma. tumor de células gigantes. -Osteomielitis crónica. b. -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes. -Trasmisión genética. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias. pulmón. -Infarto óseo.Estudios radiográficos. Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: . riñón.Localización (metafisiario. Debemos valorar: . -Estudios isotópicos. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. . próstata. Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. Radiografías y tomografías del sitio afectado. -Irradiación. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a. -Osteogénesis imperfecta.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama. -Biopsia. 3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like». tiroides.Viral. • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple. -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). Radiografía del tórax y tomografía pulmonar.Relación con los tejidos adyacentes.

2. e. -Reacción del periostio: • Sólida. • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. Grupo l. -Planificar el tratamiento. Granuloma eosinófilo. Estudios lisotópicos. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. tumores de células gigantes. tumor maligno de células gigantes. condromatosos. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico). Osteoartropatía pulmonar. dular y la articulación adyacente. teal. • Osteoma osteoide y osteoblastoma. Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración. . Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. 2. mielomatosos. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1. expresa malignidad (sarcoma osteogénico. Sin embargo. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. Biopsia. 3.326 SARCOMAS ÓSEOS c.Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. J. -Revisar cuidadosamente el canal me. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. 1. • Expansil. angiomatosos. • Sarcoma osteogénico paraos. d. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976. primario multicéntrico. -Malignos: • Sarcoma osteogénico. 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. Hemangioma. . ¡. con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. • Ruptura espicular.). -Seguimiento del enfermo. etc. debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico. Generalmente indica tumor benigno excepto en: . etc. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides. Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo. El patólogo a su vez. sarcoma osteogénico periosteal. Triángulo de Codman. Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico).

en Management of Primary bone and soft tissue tumors. -Cordoma.. -Sarcoma de Ewing. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. Grupo VIII. -Mieloma. • Hemangioendotelioma. • Angiosarcoma Grupo VI. • Fibroma condromixoide. . -Neurofibroma. Grupo V. • Condrosarcoma diferenciado. • Lipoma -Malignos. • Liposarcoma. • Linfangioma. -Benignos: • Condroma. • Mesenquimoma maligno. 1977. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. • Condrosarcoma mesenquimatoso.DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI. -Tumor de células gigantes. J.: Histologic classification of primary tumors of bone. -Adamantinoma de huesos largos. -Malignos: • Condrosarcoma. Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). . Tumores no clasificados.Fibrosarcoma. • Hemangiopericitoma. • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. -Condrosarcoma. • Osteocondroma. • Condroblastoma. Tomado de Spjut H. . Tumor de células gigantes u osteoclastoma. neurinoma). Grupo VII. Otros tumores: -Cordoma. Grupo /lI. • Condroma periosteal. -Malignos. • Sarcoma indiferenciado. sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. -Miositis osificante. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. -Linfoma maligno. Sarcoma osteogénico periosteal. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma. -Neurilemoma (schwanoma. • Fibroma desmoplástico. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo. -Quiste óseo aneurismático. -Displasia fibrosa y fibroma osificante. -Quiste óseo yuxtaarticular. 57. Grupo IV. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. Year Book. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. -Defecto fibroso metafisario. -Granuloma eosinófilo. Grupo IX. 5 Diseminación de los .

UU. . -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años. 1. Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas.Esclerosante -Medular . .328 SARCOMAS ÓSEOS 1.tura local. Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes.1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario. tógen~. aumento de la tempera.6: l.Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema. 1975). Cada afio en los EE.T. Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos. altamente agresivo y producir material osteoide y hueso. -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan. pérdida de peso y disminución del apetito. Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. -Predomina én el sexo masculino 1. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años. -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna. a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente). -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO. Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea.2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1. -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad. Sin embargo. -Anatomía Patológica. se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes. Presencia de tumor o hinchazón.langiectásico .3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla.

Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. radioterapia y quimioterapia. supervivencia. -El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios. desarticulación.El sarcoma paraosteal se localiza: -Tercio distal de Femur 1 OJ¡ 72 -Tercio proximal de tibia J o -El sarcoma intramedular: . Infiltración tejo blandos Invasión medular Espiculación tumoral Intramedular Parosteal Periosteal sí Puede no dar no sí sí sí sí Puede no dar no sí Imagen densa no espiculada no Algunos sarcomas osteogénicos periosteales bien seleccionados es posible tratarlos mediante resección en bloque y aplicación de injerto óseo. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad.SARCOMA OSTEOGÉNICO 329 Es importante recordar que el sarcoma osteogénico también puede ser poliostótico. pudiendo dar una plurisintomatología que escapa de lo habitual y con la característica de ser súmamente agresivo y letal. ya que algunos autores lo consideran como metastásico (existen 73 casos publicados en la literatura.4. aunque no existe uniformidad de criterio al respecto. Spanier y Morris. 1. -Evitar la amputación cuando sea posible. o hemipelvectomía. s~ recomienda cirugía mutilante (amputación. -Preservar la función. En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. -Los sarcomas intramedulares ocurren en pacientes con edades que oscilan entre 15 y 19 afios (adolescentes) y los parosteales entre 25 y 35 años de edad.Terc~o dista! de fem~r. 1. 1979). -El sarcoma periosteal se localiza: -Tercio proximal de tibia 1 OJ¡ -Tercio distal de femur J88 o . Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. . respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. Dahlin y Beabout en 1976.TercIO prmumal de tIbIa J -Radiológicamente: Tipo histológico Reacción cortical .1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor. desarticulación. mientras que el paraosteal es más frecuente en el sexo femenino. Las variedades periosteal e intramedular predominan en el sexo masculino. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney. hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- .4 Tratamiento El sarcoma osteogénico hoy en día se considera una neoplasia que debe ser tratada multidisciplinariamente mediante cirugía. 175 010 . se han podido identificar sarcomas del tipo parosteal que tienen un mejor pronóstico e inclusive se ha llegado a proponer como tratamiento la resección en bloque con margen amplio y aplicación de injerto óseo (Scaglietti and Calandrie110 1962) informando de supervivencias del 70 por 100 a los 5 años.

u oral pero de preferencia endovenosa. mediastino y resto de la cavidad torácica. • Cuando se incluye en el protocolo radioterapia profiláctica del pulmón se puede iniciar ésta a las 48 horas de postoperatorio. 10 Gy por semana. • Iniciar quimioterapia al estar completa la cicatrización (10 días). aunque se puede dar vía Lm. • Retirar drenajes después del 5. . Procedimiento quirúrgico de acuerdo a localización: Tumor Sarcoma del pie Sarcoma de la tibia o del peroné Sarcoma del 1/3 distal del fémur Sarcoma de 1/3 proximal de fémur o acetabular Sarcoma del cúbito o radio (raros) Sarcoma del húmero 1/3 distal (raro) Sarcoma del 1/3 proximal del húmero Procedimiento Amputación 1/3 medio de la pierna Amputación 1/3 medio del muslo Desarticulación coxofemoral Hemipelvectomía Amputación del 1/3 medio del húmero Desarticulación del hombro Desarticulación interescapulotorácica -Cuando el cirujano opta por un procedimiento de ésta índole debe explicar a su paciente cuidadosamente: -Posibilidades de éxito (OJo). 0 día. • Agregar a la medicación analgésicos potente