Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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.3 Estado inmunológico. 3. 5 Conclusiones .. ..3 Isótopos. . . . . . .4 Diagrama de los núcleos atómicos ... . . . . .1 Carcinogénesis física. . . . . . . . 4 Diseminación de los tumores malignos. . . . . . . . . . . . 4 Cocarcinogénesis. . .. . .. . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores.. . . 3. .2 Partículas elementales 3. . .. . 4 Radiaciones ionizantes.. Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . ..2 Rayos X . . . . . . . . . . . . .4 Carcinogénesis vírica 2. .. . 4.3 Diseminación por vía sanguínea 4. ... .. . . .. . .. 4.. . Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción . 3. . ....2 Carcinogénesis química. . . . . . .Pág. 3. .2 Diseminación por vía linfática. 4. . . . .. ... . . . .. . . .. .. . XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . . . .... . . . . .. . . . . . 4. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .... . . . 2. . . . . . . .3 Carcinogénesis hormonal. . ... . . . . 2. . . . . . 4. . . . 3 Estructura atómica y nuclear. ...4 Medio ambiente. . .. . . . . . . . . . . . isóbaros. . . 2. 4. .. . . . . . .. . isótonos . . .. . . . . . . . . . . . 2.. . .. . .4 Diseminación por vía canalicular 4. .. . .. ...6 Invasión de las cavidades serosas. . . . . . .1 Diseminación local . . . . . .. . . . ... . 2 La relatividad . . . . .. .. 3.5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. .. .. . . . .. . . ... . ..1 Disposición racial . ... . . . 3.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . . ... . . .. . .. . ... . . . . .. .1 El átomo. . . . .2 Edad. .. . . . . .1 Radiactividad. .. . 2 Factores primarios. . 3 Análisis estructural del tejido tumoral.. . . . . .. . .. . . . .. . . . . .

. ..3 Curiterapia intracavitaria. 2. . .... .. . . . . . .. _ 2. . . 2 El dolor y su tratamiento . . ...2 Edad 1. . 2. . . .1 Curiterapia de contacto . . . . . . .. .. .... . . . .. . .. .. .. . . 1. . . . . . . . .4 Orientaciones en el tratamiento médico..1 Localización . . . .3 Antipirimidínicos. .4 Toma de perfiles.2 Curiterapia intersticial 2.2 Mitomicina C 4. . .. . . . . .... . . . . quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo.1 Generalidades.. .. . . 1..3 Proyección ascendente y centros superiores espinales.. . . . 2.. .4 Epóxidos . . . . .. .. . .2 Cinética tumoral .2 Hidroxiurea 6..5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7. . . 1. . . . . . . . . . . . .. .. . .1 Poliquimioterapia .. . . . . .5 Detección y medida de la radiación.1 Clínica. 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 ... 1. .2 Infección _ _. 1. . . . . .5 Tratamientos previos . 4. . 3.2 Cuarto de moldes. 2.. . . .3 Simulador. 3.3 Etileniminas . . ... . .. .4 Estado inmunitario . . 1. . ... . .. . . .1 Actinomicina D. .3 Daunomicina y doxorrubicina 4. 2 Isótopos en curiterapia . . . 2. . . .. . 3. 3. 2. . . . .3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6.6 Dosimetría clínica. 3. . ... 2.2 Alcaloides de la vinca 5. . . . .1 Procarbacina 6. .1 Equipos de ortovoltage 1.5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4.. . .. ... . . . . . . .1 Alteraciones físicas generales ... . . . 3 Planificación de un tratamiento . .. . . . 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales . . . . . .. . . .1 Mostazas nitrogenadas. ..2 Aceleradores de partículas.. .. . . 1. . 2...2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . . .. . . . . . ...3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción .. 4. . .. . .. .6 Dacarbacina. . . . . . . . ..5 Nitrosoureas. . . . . . . . ... .... ...1 Ciclo celular. .2 Coeficiente de proliferación . . . . . ... 2. . . .. 2. .. 2. ... 2. 2.. ...3 Unidades de telegammaterapia. 1. .1 Estado general . . .. 1. . . .. . . . . .4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5.2 Antihormonas de síntesis . 4. . . 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2. .... . .. .. .4 Magnitudes y unidades fundamentales _. . Pág. 2 Factores dependientes del propio tumor 2. . . 2.. .. . . . . . .. .2 Antipurínicos . . .. . . 4 Antibióticos. . . . .1 Antifólicos :. .. . . . 3 Antimetabolitos 3. . . . . .3 Patología asociada . 4. 116 116 118 119 119 2. . . . .6 Factores psicosociales . . ... . .4 Curiterapia metabólica.. .. . . . ...1 Hormonas esteroideas 7. .2 Metansulfoniloxia1canos. . B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia . . . 4. ...3 Interacción entre las radiaciones y la materia . . . 3. .. . . .1 Derivados del cólchico 5... ... 2. 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento. .3 Tamaño tumoral .. . 2. . ... 3 Factores dependientes de los citostáticos . 3..xx CONTENIDO Pág. .5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas . . . .. . 3..4 Cisdiaminodicloroplatíno 6.3 Hexametilmelamina 6.

. . . ... . .4 Rectoscopia y sigmoidoscopia. . . . . . . 3. . . . .. 8. . . . . 5.. 3. . .. . 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor .5 Melanoma. . . 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 . . .. .. . 130 3 Alteraciones psíquicas .. . .1 Agentes de uso limitado.. . . ..... . . 5. . . . .... . 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . . .. .. . . .. 8. . . . 4. ... . . . ... . . . 7 Avances en Medicina Nuclear . . 2. . . . . . .. .. 8. ...6 Tumores sólidos de origen abdominal.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica .4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer. . . . .4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . . . . .2 Mieloma múltiple. . .2 Hipercorticismo paraneoplasico 2. . . . . .. . . . . . . ... . . . . . 2. . . . . . .1 Síndrome nefrótico . . .2 Agentes de uso limitado... .. . ... .5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos . . . 1. . 7. .1 Selección 2.. . . .2 Exámen y exploración. . . .. . ... . ... . . . . . . . . .. . . 5. . ... . . .2 Limitaciones.. . . 8. . . . .1 Tomografía computarizada por emisión .. . . . . 4. .. . .. . 2. .3 Estudio de las muestras. . 1. .4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . . . . . . Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. . . .... . . . ... . .. . . . .. . . específicos . . 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución.. . . . . . ... . . . 2. 7. .. . . .. . .3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico . . 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos . . . . .9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3. .. . . 2. . 5. .. . . . . específicos . . . 2. . . . . . . . . . . ... . . .. .2 Preparación... . . .. 2. . ... . 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág. . ..3 Condiciones.. .... .1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2. . . .. .. Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1. . .. . Tratamiento. . . 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco. . .. . . .2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8. . . 3 Prueba estándar .. ... . .. ... 5. . .1 Historia clínica 3.. . . .. . 1. .6 Galactorreas paraneoplásicas . .. . . . ... . .3 Exploración gin'ecológica . . .. .. . . . . . . .. .4 Cáncer de pulmón.. .3 Cáncer de mama.CONTENIDO XXI Pág.. . . .. . . . . . .... .7 Poliglobulinas paraneoplásicas.. . . ..3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos .. no específicos . . . . . . . . .. .. . .. 5. 2.. . . . . 2..1 Linfomas malignos.. 2. ... . . .. .. . . .. . 3. .. . . . . . . . . ... .2 Tomografía por emisión de positrones . . .. . .... . . . . 2 Técnica general para el examen . . . . .. .. .2 Colagenosis paraneoplásicas .3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7. . .. .4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2.. . . . . . . . . Cuadro clínico Diagnóstico . . . . .6 Conclusión. . ..3 Agentes de uso general. . . .. . 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción .1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer . . . .. . . . .. . . 7. . .. 4 Resumen. . 4. .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 . . . . . . . 9 Marcadores tumorales . .. . . .. .5 Secreción ectópica de gonadotropinas .

.. 227 .. . .. ..... . .. . . 1.3 Vías de diseminación... ... ..1 Generalidades. 3.... . .. . . . ..2 Cuadro clínico .. ..2 Radioterapia. ... . . . . .. Clasificación histológica. 2 Carcinoma mamario y embarazo .. . ... . . . .. .. .. . . .. . .. . Cuadro clínico. ... . . . . .5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca. . . .. . . .. . .... . . . ... 1. . . .llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico . .. . . . . .. ...1 Consideraciones generales 1. .. ... . . . 1. .. .. ... 3. Características anatomoclínicas .. .. . . .. . ... 6. . .6 Diagnóstico diferencial. 7.4 Clasificación histol6gica 6.2 Cuadro clínico. . . . .. . . 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral . . .5 Procedimientos diagnósticos. . . . .. .. ... .. . Cáncer de labio.. . . .. . . 7. . 1. archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción ... Vías de diseminación .. . . .. 4. . . .. .. 4. 8... . . .3 Clasificación anatomoclínica.8 Tratamiento. . . . .. . . . 7. .4 Lesiones precancerosas . 9 Resultados . . . 1. 1. . 2. .....3 Vías de diseminación.. . 235 235 235 235 235 8 1. Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6.. .3 Quimioterapia .. 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción. 6... . .. . .. . . . . . .. .2 Clasificación anatomopatológica 1... . ...3 Historia natural. . . .. Procedimientos diagnósticos... .. .. .. . .. . .. 229 . .. . . . . .. .. .. 5.. . 3.1 Generalidades.. .2 Clasificación histológica 7. . . . . . . .. ... 3. .. 4....5 Cuadro clínico. . . . . .. 5. .5 Resultados. 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl. . . 2. .... . . .. . .....4 Tratamiento .. . . 1. . . . . . .. . . .... .4 Tratamiento . . . ... . .9 Resultados Cáncer de nasofaringe . .2 Cuadro clínico.1 Generalidades..2 Cuadro clínico . ..3 Cuadro clínico .. . . Tratamiento. . . . . . ... . . . . . .3 Clasificación histológica 1. 5. 1. .... . . . . 227 . .... . . . . . . . 5.5 Procedimientos diagnósticos. 2. ..XXII CONTENIDO 4 Catalogación. .5 Procedimientos diagnósticos. ..... .. . ... ...... . . ..... . . .. ... . ... . . . 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 . . .. . 4. .... . ..1 Incidencia. . 8.. 6. .. .2 Epidemiología y etiología . . ... . . ... . .. . .. 2. " 7. ..2 Clasificación histológica Pág. .. . .... . .. .. .. . .. ..4 Vías de diseminación .1 Generalidades. . . . . ... . . .. . .. . . .. . . .... . . . .. ... .3 Vías de diseminación. .. . . 7.7 Procedimientos diangósticos .. 2....7 Tratamiento .... . .• 8. . .6 Vías de diseminación . . .2 Epidemiología y etiología 1.7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8. Cáncer de la mucosa oral .1 Factores etiológicos 1..1 Epidemiología y etiología 8... . . . 6. . ... ..6 Clasificación anatomoclínica. . . . Capítulo 11 central Pág. . 5. ..1 Generalidades. ..4 Tratamiento... .. 4. .5 Resultados. . . 6.. Epidemiología y etiología. .8 Enfermedad locorregional ....4 Cuadro clínico . .. . . . . . . . .. ... . .. ..4 Tratamiento ... . . . . ..... 6. . 6. ..5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro.3 Vías de diseminación.. .. . . . . .. .. ... ... .. .. . . 3. . . ....1 Cirugía.. .. . . .6 Tratamiento ' 7. . . . . . . ..... . ..... . . . . . . . . . . ....

.. 6.. ...3 Procedimientos diagnósticos. 6..... . . ..5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing .. .3 Anatomía patológica. 6. . . . .. . 9....8 Tratamiento. .6 Clasificación anatomoclínica. . 10. 5.. . . .. . . . . ...... .. . . . 11. .7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 .2 Quimioterapia . . .. . .. . . . . 11. .. ... . . . . . . . ... .7 Clasificación anatomoclínica.. .5 Anatomía patológica...... 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. ..5 Carcinoide bronquial. .4 Cuadro clínico. ... .. . . . . . . 9. . . 6 Técnicas e indicaciones. . . . 3 Cuadro clínico 4 Diseminación.. . ... .. .. . 9. . . ... . .5 Hallazgos radiológicos. . Diseminación... .... ..... . 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos.. . . 11.. 8 Clasificación quirúrgica. .. Clasificación histológica . .. . Pág..7 Tratamiento .. . 8. . .. . .. Procedimientos diagnósticos. . . . ..1 Introducción. .8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe . . 5... . . . . . .. 8.:. .1 Carcinoma de células pequeñas 9.. . . . . ... . . .. . . .. . . . 10. . . 10.6 Pronóstico 7. .. . . ..1 Cirugía 6. . .... . 9.. .. 6...7 Tumores de la pared superior.. . . . .. . . . . .. ... . .. . . 7. . . . . . . . .. .. .. .. 5. . . 10. .. . 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia . . .. . . . . .... . .. . . .1 Cirugía. 9... . 9. . .. . .. .. 6. .... . . . .. ... . . . . 6.. .6 Procedimientos diagnósticos. . ... 11 Resultados . ... . . . . .. ... . . 11... . . . .1 Anatomía . . . . .3 Radioterapia. . . . .. . . . 9. 11. .3 Clasificación anatomoclínica. ... 10...... . .6 Tumores de la pared posterior.. . .3 Clasificación histológica 11. . . .. . .. . . . ... .. . . . . ... . .. . . . .. 2 Clasificación .. .. ... ..3 Carcinoma epidermoide... . .. . . 5. . .. .2 Radioterapia exclusiva.. . . . . . . ..2 Diseminación . . .. ..7 Cuadro clínico . .. Historia natural Factores pronósticos Tratamiento. . .. .. . . 9. . . 7 Clasificación TNM ..... . . . .. . Epidemiología y etiología .4 Clasificación anatomoclínica. Pág. . . .. .. ... . . . . .2 Adenocarcinoma . . .1 Frecuencia 6.. .. . . .3 Asociación de cirugía y radioterapia . . 8. . ... . . 7.3 Cuadro clínico. . Sarcoma osteogén :c(" . .. . 10. .. ....... . . .. . . . . 9 Particularidades clínicas .. . 7. .. 7.. Clasificación histológica . .. .2 Radioterapia.. . .. .. . . .4 Tratamiento .. . . ... . . .. 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos.. . .5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10. 10.5 Procedimientos diagnósticos . 7.4 Quimioterapia. . . . . . 7 Conclusión.. . ..3 Rehabilitación .. . 9..4 Cuadro clínico .6 Inmunoterapia. . .3 Modalidades de extensión. . ... ... . .. . .9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares.1 Diseminación. ..CONTENIDO xxm 8.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. ... 11. . ... . 10. . . . . . .... . .. . . . . . . . .2 Epidemiología y etiología 11..9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología . . . ...8 Tratamiento ..1 Cirugía 10. .. .4 Carcinoma indiferenciado de células grandes.. .. . . . .... . .4 Tumores de la pared anterior.. . .5 Vías de diseminación 10. .. .. .. 10. . . 8.. . . .4 Variedades histológicas 11. .5 Tumores de la pared lateral. ... .. . .. 9 Cáncer de la laringe.. . .. . . . . .. ... .. . . . ... . . 10... . .1 Introducción.... . ..2 Clasificación. 9. .. . .. . .. ..... .. ... . . .. 10 Tratamiento... . .. . . 7. ... . ...2 Epidemiología y etiología 10. . .. . . 10. . 9.2 Epidemiología y etiología ... . . .. . . .. . . . .. . ..6 Procedimientos diagnósticos.... .

. . . 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1... .5 Diagnóstico dtológico 3.. . ... . .. . 3.... .. . . .1 Fisiopatogenia clínica . ... . 7.. 1. ..... .. . 4.3 Fisiopatología 1. .. . . .. . 1. . .. .. ....... . . . .5 Formas clínicas .... ..6 Evolución. ... . 4 Mieloma múltiple. .. ... .. .. 5 Enfermedad de Waldenstrom.. .. . . .2 Linfomas indiferenciados . . . ... .. . . . . . 2 Leucemias linfoides agudas 2. 8. . . ..2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología. 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas.. .2 Quimioterapia.. .. . 8. .2 Diagnóstico de extensión. .. ... . . . . 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico . .. 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág. 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento. 9 Condrosarcoma.. ..1 El linfocito T.. . 7. . 7. 9..4 Cuadro clínico. . . .7 Tratamiento . . . . . . .. ... . . .1 Diagnóstico de certeza . . ..... . ... .5 Tratamiento. . .3 Pronóstico ¡ 2. .. . . . ... . . . .. . . . . 8. . . .... .. . 3.. . . . . . .. . . 10 Pauta de tratamiento. . ..... . . . . . .2 Cuadro clínico " 2. ..... 2 Epidemiología y etiología. . . . 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento.. . 10..5 Procedimientos diagnósticos.4 Comportamiento biológico. .. .. Pág.7 Diagnóstico 4.2 Fisiopatología 3.... . . 3... . . 4 Historia natural 5 Evolución. .8 Tratamiento.. . . . .... . . ... ... 6 Naturaleza del defecto inmune ...2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide.. .. . . Formas localizadas. . .. 8 Diagnóstico de extensión. . .. . .. . .. . .. .. . .. .. ...3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales. I Factores del paciente 2.. . . . ... . . .. . .. .5 Localización y cuadro clínico.. ... 4. . .. . .4 Pronóstico 3..2 Frecuencia 8. . . ..3 Linfomas inmunoblásticos.... .. . . . . ... . 1.. .. .. 4.1 Clasificación. ..1 Frecuencia .XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8. . . . .3 Datos de laboratorio 4.. .. Pronóstico .. .. .6 Tratamiento....4 Linfomas cutáneos T .. .. . 3. . .. ... .. . Clasificación. . .. 3. . 7. 8... . . I Linfomas linfoblásticos ... 2. . .. . ... 4.. . . . I LNH de bajo grado de malignidad . 10 Cordoma . 9.. .. .. .. .. . .. . 7. ... . ..1 Radioterapia. . . . ... 4. . . . . ... ... . . . . . ... . ... . 2... . 2. . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B . . . .. . . . . .2 Anatomía patológica 4...... ... .1 Frecuencia 1. ... . . .4 Procedimientos diagnósticos .1 Factores epidemiológicos. . . .. .....3 Etiología.. .. .. . . . . .. . . . .. .. ..6 Tratamiento... . .. '.. .. . .. . ... . .. .... . 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción .. 10.. 2. . .... . ..4 Radiología.. .. . 3 Leucemias mieloides agudas..2 Etiología y epidemiología .. . .. .. ... ... . .. .. ... . 7.. 2. . I Definición.6 Pronóstico 8... . . . .. . . .. . . .2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica . .2 El linfocito B . .. . 3. . . . . .. . .. .. .. . .3 Cuadro clínico.

. . . . .4 Procedimientos diagnósticos. . . .. . . . . . 1. . . 4.... .. . 4.. . . . . . . ... ... .. .1 Frecuencia 3. . . . . . . ... . .. . 4. . . ... . . . ..1 Frecuencia 4. . . . . . .. . . .. . . . 4 Leucemia linfoide crónica. . .2 Radioterapia. .. . 2 Clasificación histológica y localización.. .. . .. . . . . . . . ... . . .3 Procedimientos diagnósticos. . .6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3. . .. . 5. . . . . . 9 Resultados . .. .5 Diseminación. . .3 Clasificación morfológica. 2.. . . . . . . . .6 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . . . . . 4.. . . 4. 9 Resultados . . .. . . . 3. 4... . . . . . . 4.3 Quimioterapia . . . .3 Pronóstico 4.. 4. . .2 Cuadro clínico .. . . . . . .. . .. .3 Quimioterapia . .. .. .. . . 4.. . C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología. . 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ . . . . . . ... . . .. . . . . . . .. .6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica .... . . . . . .2 Etiología y epidemiología·. . . . . ... ..2 Radioterapia. 5. .. . . .. . . . . .7 Clasificación. . 7. .. . .. .2 Etiología y epidemiología 1. . 5 Procedimientos diagnósticos. . . . .3 Quimioterapia.. . . . . . .. . 8 Tratamiento. . . . 8 Indicaciones terapéuticas. . . . .. . . . .. . . ... .. . .. . . .. . . 2. . ... . .. . .. 483 2 Etiología y epidemiología . . . .. . 8. . . 483 . . . . . . . . . Pág. .. . . 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción. . .. . . . . .. . . .8 Resultados 4 Melanoma maligno 4. .. Clasificación clínica . . . .4 Procedimientos diagnósticos . . . . Procedimientos diagnósticos. . .. . 1 Cirugía 7.4 Evolución y crisis blástica . . .. . . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación .. . . . . . . . . . . . . . . . ..4 Terapia paliativa . . . .. . . . . .. . .2 Etiología y epidemiología 3.. . 7 Clasificación anatomoclínica .. .. . . Cuadro clínico Tratamiento. ..5 Tratamiento ..1 Etiología y epidemiología. . . . .... . .4 Cuadro clínico. . .. .. . . .. .... . . ... .• Clasificación histológica . . . 5. . ..2 Clasificación morfológica 2... . . . .. . . . 7. . . . .. . .. ... .4 Cuadro clínico .. .1 Frecuencia 2. .. . . .. . 4. . . ..9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología . . . .. . . 2 Clasificación histológica y localización. . . .. . Tratamiento. 2 Carcinoma basocelular 2.. 3. . Vías de diseminación . . .. . .. .1 Frecuencia 1. . .5 Tratamiento ' 2. . . . . . 3. . . .. Cuadro clínico Vías de diseminación .. 7. . .1 Fisiopatología 4. .5 Diseminación y evolución . . . . . 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación.. . Procedimientos diagnósticos. . . . . . . .. . ... . . . . . . .. .. . . . . . .3 Cuadro clínico. . . .. . . . 5. . . . . . 8. . . . . . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología .. . . . .1 Cirugía 8. . . . . . . . ...5 Tratamiento. . . 8. . ... . . . . . . . . ... .7 Tratamiento . . .. . . 3.8 Tratamiento. .. . 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . .2 Cuadro clínico . 5. . . . Carcinoma medular . . . .. .CONTENIDO xxv Pág. .1 Cirugía 8.3 Clasificación. . . .. . . ... ... . ... .. 3. . . . . . ... . . . .. . . .. . . .. . . . 5 Vías de diseminación. . . 8.. . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . . . .6 Procedimientos diagnósticos .2 Radioterapia.. .. .

. .3 Cuadro clínico.2 Anatomía patológica 5. . ... . . .. .. . .3 Quimioterápico 10 Resultados . . . . . . . .. .. .3 Clasificación histológ'ica 8. ...4 Procedimientos diagnósticos . . . . .1 Epidemiología y etiología 3. . .. . . ...4 Cuadro clínico. .2 Cuadro clínico. . .7 Tratamiento.. . ... . Cáncer de testículo. . .4 Vías de diseminación 7.. .. . . Clasificación histológica . ..3 Cuadro clínico. ..7 Clasificación clínica . . .. . . .. . ... . . ... .4 Diseminación . . ... . . ... . ... . .1 Epidemiología y etiología 531 2.. . . . .1 Epidemiología y etiología 6.. . Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . Procedimientos diagnósticos. . . . . . . . .. . . . .. 6.. 532 2. . . ... . . 7. .... .2 Anatomía patológica. .3 Vías de diseminación.. .. . .. 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento. 7.4 Vías de diseminación. . . . .. .. . 6. . .. . . . . 8. . . . . .8 Tratamiento . . . .. . . . . 4. .. . .. . . . . Tratamiento. . . . .. 6. . . . . .. . . .. . . . .. . . . . . .2 Clasificación histológica 7. . . . . .6 Procedimientos diagnósticos. .1 Epidemiología y etiología . . ..1 Clasificación histológica 4. . 5.. . . . . . . . . 7.. . 3. . . . . ... .8 Resultados Cáncer de vejiga . . .3 Cuadro clínico. 532 2.. .. Clasificación anatomoclínica . . . . .. .. . .. . . . . . .. . . . ... .5 Tratamiento. . . 4. . . . . . .. .2 Histogénesis . . .. . . . . . Pronóstico y resultados. .7 Tratamiento. . 8. 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. ... .3 Cuadro clínico..5 Procedimientos diagnósticos. . .6 Resultados Cáncer de pene. . . . 4. . 6. ... . .2 Radioterápico " 9. . .7 Procedimientos diagnósticos . 4. .. . . . . 7. 6.. . . . . .. .. . ..5 Procedimientos diagnósticos. ... .. 4. .6 Marcadores biológicos.. . .. .. .5 Tratamiento.. . . .. .. . . . . . . . . . . ... ... . . . . . H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología . . . .......1 Diagnóstico temprano 7. ... . .. . .7 Tratamiento . . . . Clasificación histológica.6 Resultados Cáncer de la uretra 5. . .. 7. 7. 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades. Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas ..8 Resultados Cáncer de próstata. 3. . . . . . Pág. ..6 Clasificación. . .. ...3 Historia natural. . . 7. . . .4 Procedimientos diagnósticos. . 6.. . .. 531 2. 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología. . . . . . 534 2. .1 Quirúrgico 9. . . .8 Protocolo de tratamiento.2 Diagnóstico de la enfermedad . . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . . .5 Vías de diseminación. 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento. . .4 Cuadro clínico .. .. 5. .. . . . . ... . . . 8. . . 8.. . Cuadro clínico Vías de diseminación.. ... 8. Cáncer del ureter . .. 9. . . 533 2.. . . .. . ......1 Epidemiología y etiología. .. 3. . . . .2 Clasificación histológica 6.5 Procedimientos diagnósticos. 3.. . . . . . 3. . . . ... . . .XXVI CONTENIDO Pág. .. . ..2 Clasificación histológica 2. . .1 Epidemiología y etiología . . .5 Vías de diseminación 3. 3. . 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 . . 5. 5. . .. . 8.6 Clasificación anatomoclínica.6 Clasificación anatomoclínica.... .. . . . . . . .. . . .

. . . .4 Diagnóstico 6. . .2 Procedimientos diagnósticos..1 Generalidades. . 7. 4. .. . ..... .. . .. . ...6 Sarcoma mixto mesodérmico. . . . .3 Patogenia .. . . . . . . . . 621 2 Histología y anatomía patológica ... . . .. . . . . . . . ... . . . .. ..8 Tratamiento. . .. . . . 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades. . .. . 581 8. . . .. 5. . .1 Frecuencia 6... .... .7 Tratamiento . ...5 Clasificación clínica .. .. . . . . .. .. . .. . . . 8. ..1 Neuroblastoma 624 . .1 Frecuencia 7. . ... . . . 1. . . ..6 Vías de diseminación. . . . . 4. . .. . . . 4. .. ..... .. . . . . . . . . 5. .. ... .. 5. . . . . . .. . . . 8. Cuadro clínico Vías de diseminación.. . .. . . . . ..2 Etiología . . .. .. 8. 2. .. .6 Vías de diseminación . . .1 Mola hidatiforme . . 625 3. . .. ..2 Corioadenoma destruens . . 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3. . . .. ...4 Vías de diseminación... . . . . .. .. 6. .. . . .. .' . . . .. .. . .1 Generalidades. 4... . . . . .. 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. 6... . . . . . . . .7 Tratamiento . . .. .. ..8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva. . '. . . . . .. . . . .. . ... . . . .2 Etiología. ....2 Signos radiológicos.. . .. . . .. . . .. .1 Epidemiología y etiología. 5. ..5 Clasificación clínica.5 Diseminación. . . . . .. .. ..... . .3 Procedimientos diagnósticos. . . 627 6. . .. . .3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6.. . .. . . .. 4. .. . . .. .. ....... . . 625 3.. . .. .. .....1 Epidemiología ... . . . .. .. ..2 Clasificación histológica 8. 4.. 2. 8.. .3 Ganglioneuroma . . . . 7. .. ... . .. .. ....3 Clasificación clínica ...3 Cuadro clínico. 8. .... .. ..9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1.. . . ..4 Clasificación. . .6 Cuadro clínico. . . . .2 Procedimiento diagnóstico . 7.. . .8 Resultados. . 5. . 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. ... . .. .... . . Epidemiología y etiología. . ... . .. ... . 625 3. . . 6. . . . . . . . . .6 Clasificación anatomoclínica. . ... . . .. . Enfermedad gestacional del trofoblasto 3.. . . ..5 Cuadro clínico.4 Leimiosarcoma 2. . .. .. . . . . .4 Clasificación clínica 7. 1..6 Vías de diseminación. . . . .2 Clasificación histológica 2.. . 3.2 Etiología .. 6.. 1. Sarcomas uterinos 2.. . . .. . ... . . .4 Clasificación histológica 4. .5 Gradación histológica.2 Ganglioneuroblastoma . . 4. . . . 1. .. .. .. .. 5.8 Complicaciones . . .. . .9 Tratamientos especiales . 625 4 Clínica 625 5 Diseminación. 7. . .. .. .... 1. . . . . . . . . 6.. .6 Tratamiento .5 Cuadro clínico. . . ... . .7 Vías de diseminación . .. . 6. .. . ..9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina . .... .. . .1 Epidemiología y etiología 8. .3 Coriocarcinoma... 3. 3. .4 Cuadro clínico . . . .. . .. .. . 4. . .. .. . ... Cáncer cervicouterino .5 Sarcoma del estroma endometrial 2. 5. . Clasificación anatomopatológica . . . .. 8.. . . . . 1..7 Tratamiento . . . .. . . . .8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág. .. ..8 Tratamiento ... . . 627 6 Procedimientos diagnósticos. 7 Cáncer de las trompas de Falopio.. . . . ...CONTENIDO XXVII Pág.7 Resultados 5. . 8 Cáncer de ovario 8. 7.3 Procedimientos diagnósticos. . . . .4 Ultraestructura... .7 Tratamiento. . . .. . .1 Datos de laboratorio 627 6. . . .3 Clasificación clínica .. . .. . . .. . Histogénesis. ...5 Procedimientos diagnóstieos .. . ... . . .. 1. . . . 632 633 633 634 636 637 6 . .

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

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Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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los llamados sarcomas indiferenciados. hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- . en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1.. cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. neurinomas y neurofibromas). Entre ellos destaca la fascitis nodular.cional ¡noma epidermoide. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos. cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). Tumores de origen mesenquimal. y tumores de origen parenquimatoso. En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales. tanto de tipo transicional . tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos). Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. y. de tipo epidérmico. Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. de especial importancia en los tejidos blandos. ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino. en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. de agresividad en general más alta. iJur otra. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide. Por último. oligodendrogliomas y ependimomas). secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas. Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades. 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias. los tUl.

las células son multinucleadas. Por último. macroscópicamente. Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. Así. rifión). las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. con nucleolos prominentes y múltiples y.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. mientras que el tejido conjuntivo laxo. por ejemplo. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. con nucleolo único. las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. frecuentemente. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. Por último. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal. Con independencia de los rasgos citados. así. el periostio. la mayor movilidad de las mismas. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. 4 Diseminación de los tumores malignos 4. lo que dificulta la resec- . con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos. Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único.

a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. y finalmente . Finalmente. y secundariamente los grupos más alejados de ella. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total). el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. por ejemplo. e incluso dentro del parénquima pulmonar. una vez allf. ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. 4. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. nervios y músculos próximos. sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico. localizados generalmente en las superficies serosas.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo.y romper la barrera que constituyen las serosas. también suelen dar metástasis linfáticas. bien a través de los vasos linfáticos. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. una vez dentro del vaso linfático. la aparición de atelactasias. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo. pueden evolucionar de dos formas distintas. Este hecho DO puede tomarse como regla.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. la proliferación neoplásica puede invadir . pleura y peritoneo fundamentalmente. como el rabdomiosarcoma. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. En otras ocasiones. bien a través de la circulación sanguínea. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. algunos tumores mesenquimales. La demostración de la invasión ganglionar. ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia. el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos. especialmente' venosos. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. En algunos casos. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. así como del crecimiento perinodal del tejido . una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos.

los hepatocarcinomas. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones. Una excepción es la constituida pór el bazo. Los crecimientos secundarios. Es el caso de las neoplasias gástricas. como las mamarias o los melanomas. por motivos desconocidos. Así. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. La secuencia de hechos comienza. tales como el seminoma.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. en caso de duda. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. como ya se ha indicado. una vez alcanzada la circulación sistémica. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias. cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. . Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como. 4. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. a pesar de la rica red vascular. los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. Por último. En el caso de algunos meningiomas. A partir de ahí.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros. en el cual. En cuanto al aparato respiratorio. si bien algunos carcinomas (por ejemplo.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. como en el caso de la diseminación por vía linfática. 4. los originados en las glándulas suprarrenales). y los tumores endocrinos (por ejemplo. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. o de algunas neoplasias testiculares. el tejido esquelético y los territorios endocrinos).

desde el punto de vista terapéutico.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma. cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor. Más raramente se la observa en astrocitomas. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo.18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4. el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos. glioblastomas y ependimomas. . Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames. digestivos y ginecológicos. ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. 4. Como en otras localizaciones.

su dimensión x es desconocida. Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. del núcleo atómico. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. Como consecuencia de esta indeterminación. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas. sino únicamente ciertos valores discretos. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas. De esta forma. denominados números cuánticos. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y. La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado. válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala. 19 . especialmente.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica. la llamada mecánica cuántica. Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. bien determinados.

como ejemplo de este empleo de unidades. : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. cuyo símbolo es n.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor). La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal.20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A. por lo que Einstein enunció un nuevo principio. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . y se designa con la letra A. o también peso atómico.1). las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía. el atómo es una estructura muy compleja que. 2. es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1. Consiguientemente. A causa de la equivalencia masa-energía. se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas. que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas. y recíprocamente. De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía. pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. 3.19 C). La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes. Las capas electrónicas albergan los electrones. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada. Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones.1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia. que corresponde a la capa más próxima al núcleo.511 MeV y la del protón es de 938 MeV. dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z.del número de neutrones N se denomina masa atómica. .alarse. la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura. subcapas y subgrupos. . 2. inversamente.6 x 1O. Puede señ. La suma del número de protones Z y. según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 .. básicamente. El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo. el cual puede tener los valores 1. mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1. La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV).6 x 10 . donde # es la constante de Planck. La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos. que la masa en reposo del electrón es de 0.

Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C. 8 . 0.001 por 100 de 1§K. o partículas de masa nula. Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3.K. denominada abundancia isotópica del elemento. -Bariones. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C. el positrón (e+) y el neutrino (v). Como se deduce de los ejemplos citados. 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71. se conocen otras muchas partículas elementales. -Mesones. añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). (. o partículas de masa intermedia.. isóbaros. l~N.3 Isótopos. año del descubrimiento de la radiactividad artificial.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos. que pueden clasificarse según diversos criterios. I~C y I~C). Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas. se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear. según sean éstas. 11" -). 1~0). producidas de forma natural o artificial. -[sóbaros. 3.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N. -[sótonos. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida. ya citados. Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante.. entre los que figura el fotón (-y). Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y.[' J.2 Partículas elementales Aparte de los protones. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92.162 por 100 de 12K. de la siguiente forma: -Bosones. al ser Z constante para todos ellos. . cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . al ser para ellos constante Z + N. o partículas ligeras. o partículas pesadas. tanto naturales como artificiales. Por ejemplo. se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido.944 por 100 de ~. Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84. 6. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. l~C). como son el protón (p +) y el neutrón (n 0). pero no así los isóbaros e isótonos. neutrones y electrones. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. isótonos En las referencias al núcleo.893 por 100 de UK y 0. se dirá que dos núclidos son: -Isótopos. Desde 1934. dando lugar a fotones o a otras partículas. En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. . los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. como son el electrón (e-). IAc. pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3.. -Leptones. entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. independiente del contexto del átomo al que pertenece. 9.EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3.

Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos. 3.. nes y neutrones. pues. por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z. Esta transmisión no se efectúa de forma continua.I( // IQF I 'W( / " 16N '\. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta». el nú- . l'1" 14N ' lic I I I . LINEA DE ISOBAROS . Distribución de la estabilidad nuclear.2. " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N.O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig.".---- 5 11C'. Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos). en los núcleos estables. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos. N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones. J. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones.7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 . mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N). Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía.o de protones 5 10 Fig.22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N.-PARA A = 16 .2. Diagrama de los núcleos atómicos. en la forma de la figura 3.I. La radiación es.

tal como representa en la figura 3. El resultado es N = Noe -).N = No - Noe-'/\t = No(1 . donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio. El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. si bien existe una clara interdependencia entre ellas. que equivale a 10-10 metros.1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación. ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a. El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No .RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo. toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~. puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI. la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos.AJ ). tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S .1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo. Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva.1. el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo. emisión {3 .1 Radiactividad 4. Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos.. En el estudio de las radiaciones. Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O). neutrones). se refieren a diferentes magnitudes físicas.1). El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento. según sea el tipo de radiación. porque. 4. se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t. he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío. lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado. y teniendo en cuenta que dN indica una disminución. cuya unidad más usual es el angstrom (A).1. recibe el nombre de radiactividad. queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio.e. de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido. desexcitándose y pasando a un estado estable.1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s . fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos. se expresa en unidades de S .3. La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-. Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X). el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente. emisión (3 + . De acuerdo con lo anterior. Como consecuencia de la emisión de radiación.

3.56.1 6. 10.25.125 0. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas.10.10.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig. Desintegración radiactiva.10.J 10.26 0.2 7. 3.1 '.5 .2 1.9.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.5 0.25. .10.10-: 1 3.125.3.2 10. 10.4.24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0. N/No 2.8.2 3.

Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva.~e + p). 4. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones. 7 = l/A. Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e . En la emisión {3 . r. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido. utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig. Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe. un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos.693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe).son electrones. . de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía. dicho de otra forma. El número atómico aumenta en una unidad en la transformación.1. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe. . sino que también puede ser radiactivo.>'T. se comprueba que. Emisión beta negativa Las partículas {j . que puede ser estable o inestable. y sus correspondientes descripciones. Para compensar este exceso. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. 3. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + . es decir. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos. el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea.693.si para t = Tha de ser N = iNo. Más formalmente. Así. Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes.el núclido sufre una transformación isobárica. el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O).4).RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas. el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva. A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado. para todos los radioelementos). o constante de desintegración relativa. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia.

Ye -+ An + v. Ejemplo: USe + . Emisión gamma En general. el espectro de energías será un espectro contínuo. Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. Ejemplo: . se produce un reordenamiento en las capas electrónicas. se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + . comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones. Tanto en la emisión (3 .~e -+ HAs + 1/. los denominados rayos 'Y. pues.~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v. Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. con la consiguiente emisión de fotones secundarios. Esta transformación es. originando una emisión de fotones secundarios. El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A . El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa. que se cita a continuación.+ Ji. y así sucesivamente. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido. Como consecuencia del hueco que deja el electrón. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. con energías características del núclido considerado. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. + Ón. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo.como en la (3 + . el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones. que recibe el nombre de metastah/e. Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v).

5. los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo.RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. V2. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 . Al alcanzar los electrones el ánodo. que corresponde a la radiación de frenado. el electrón tendrá una velocidad menor.5. se producen dos radiaciones diferentes. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo. 4. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases. Esquema de un aparato de rayos X. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. Yuna energía: E2 = 2mv2. que sale en forma de rayos X. y otro discontinuo debido a la radiación característica. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. la energía con que llega a éste es: Después del choque. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. uno de fondo contínuo. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X. cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. Dicho de otra forma.3. con cuyos átomos interaccionan. La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva.

su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1. por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 . . la correspo~diente a los fotones de menor energía. Espectro continuo de los rayos X. es decir. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. que queda ionizado y. por tanto. por tanto.-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. cada uno de los cuales sufre una interacción específica. ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida. un electrón de una órbita es arrancado del átomo. y es. La longitud de onda máxima (Amax). la energía de un fotón es: E= hO = h~. (J la frecuencia. Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad). resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). _ 12417. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo.6. 12. En una interacción de este tipo. por tanto.28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo. en un estado energético Fig. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable. 3. El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. característica de cada tubo. ~ donde h es la constante de Planck.42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. El conjunto o haz de electrones. viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. yes. es decir. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A . Teniendo en cuenta que eVo. cuando V2 = 0. 3. e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. es decir. pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar. De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein. la longitud· de onda mínima. AkV. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente.6). por tanto. Amín. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. a una serie variada de fotones de diferentes energías.3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible.

existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general. puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan. 4. que son las que originan la ionización del medio. la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones. por tanto. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X. las discop. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa.1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. Según sea el elemento constituyente del ánodo. En cada interacción. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia. originando así la excitación e ionización del medio. y emite este exceso de energía en forma de fotón. inestable. El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3.RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg.7.3. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria. es decir. Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica. denominarse radiaciones directamente ionizantes. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones). . se pueden usar los siguientes parámetros. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes.3. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características. de mayor energía potencial. En ella. Cuando la radiación es de partículas cargadas.7. 4.

Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas. longitud apreciablemente mayor que los 1. El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance. el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas. o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. La longitud de la trayectoria. siendo más significativo el de esta última magnitud. tanto primarios como secundarios. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. La LET se expresa habitualmente en keV / ". Como las partículas ex pierden rápidamente su energía. Por este motivo. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. Por ejemplo.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado. La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO .5 cm. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste. Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3. Este hecho. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. que depende sólo de la naturaleza del medio. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba.x. son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente. junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. donde pm representa una micra o micrómetro (10 . tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz.1 keV/ jlm. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. por lo que son más ionizantes que éstas. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor.6 metros).7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía. . También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento. a causa de la inercia que les confiere su considerable masa. que coincide además con la penetración. una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones. según la expresión: Ix = Ioe-P.m. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. 4. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--. por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria. dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización.3. dando lugar a trayectorias sinuosas.

que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. vendrá dado en cm . -efecto de fotodesintegración. 3. Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. . igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo. que recibe el nombre de efecto Thompson. por lo tanto. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones. (y por lo tanto.8. -efecto de formación de pares. -efecto Compton. los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. Efecto fotoeléctrico. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico.l. Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. p. el haz «se endurece». Consiste en una desviación del fotón. Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. El valor de p. quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. tomando p. Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción. El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. el valor de ésta será. que recibe el nombre de fotoelectrón. La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. a medida que aumenta el espesor atravesado. para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita. toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. Lógicamente. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. y p.RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. Si x se expresa en cm.

Para fotones de energía dada.otra más interna se libera cierta cantidad de energía.Fuera de estas discontinuidades. dicho hueco y deja otro a su vez. por la materia. tendrán poca energía y serán rápi. Representación gráfica de TIE.mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter. de interacción. SI. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente. sólo son posibles inafirmarse que. Por todo lo expuesto. átomo por efecto fotoeléctrico interno.unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado. pero. 3. la emisión de varios fotones de fluores. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico. que será ocu. . En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig.teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni. En el pro. 3. denominados electro.8) minuye al aumentar la energía. aun siendo posible la electrones secundarios. cencia de baja energía.ro de capas. que· son las que tienen menos electrones. que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia. (Fig.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo). Estos para energías más altas. se observan para los elementos pesados. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-. puede Para energías más bajas.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna. la mayo. toda la energía del fotón se absor.energía de enlace de un electrón. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente.·externas.9) Y Z3.9. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas. en la absorción por efecto fo.interacción con los electrones de mayor númenes Auger. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que. y así sucesivamente. 3. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones.'t~.

.022MeV). cediéndole una parte de su energía. que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. La energía E del fot6n incidente se reparte. E = hv. el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad.022 MeV) es. de un electrón. es decir. . Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. Efecto Compton. al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. Ea. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. E . Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente. En esta interacci6n. al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía. se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón. El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor..RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. y una difusa. Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados. muy raramente. formación de energía pura en materia. 3.511 MeV = 1. y el resto en energía cinética de éstos. El electr6n proyectado. queda en la forma: E= E E . denominado electrón Compton o electrón de retroceso. se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón.10. el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-.cosO) según lo dicho hasta ahora. La energía del fotón. Ed. El electrón negativo l + . ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton. en una energía absorbida. 3. interaccionando de alguna de las formas citadas. el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. La energía de masa del par de electrones (l . Por su parte. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia.10). lógicamente. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'. de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed. La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. Y la del fotón incidente.

calcio y plomo. o positrón. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual. lo hace de la forma descrita en apartados anteriores.511 MeV. En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono. en el que el fotón interacciona con un núcleo. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos.11). desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig.022MeV) y con el número atómico del medio. 3. hasta que su velocidad se hace muy pequeña. cediéndole toda su energía y provocando su excitación.11. . Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV).. como se ve en la figura 3. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa. La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1. = r + (J + 1r + 8.12. El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio. y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas. Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p. El electrón positivo. va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0. Efecto de formación de pares. el positrón interacciona con un electrón negativo. Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig. 3. Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas. en consecuencia. en general un neutrón. te la expulsión de una partícula.34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h.

ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV. en los medios biológicos.'ig. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV). caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. por lo tanto.12. La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton. 3. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. La de la derecha. que. Por el contrario. 4. aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo. A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico.RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. se absorben fundamentalmente por efecto Compton.05 0.1 0.01 0. se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia. . La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección . perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión. En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia.5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) . no se puede decir lo mismo respecto a . especialmente para absorbentes de número atómico elevado. Corresponde esta zona a energías muy elevadas.4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir. ricos en elementos de bajo número atómico. Áreas de distribución de los distintos efectos.

1 R = 2.36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas.3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico.97 rad.Ci) = 10 .58 X 10. cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad. Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10. para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37. Para cuantificarlo. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci). Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq. masa Am son completamente detenidos. La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente. utilizando las unidades clásicas. Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire. .4.7 x 10 . se defme la exposición como: X=AQ. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos.4 C/kg. cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R . la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0. se define su actividad como A = /iN/ At.11 eL 4. por lo que parece oportuno citar las más comunes. Por ejemplo. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría.3 Ci microcurie (p. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. 6 gray o. se define el concepto de dosis equivalente. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). igual a un desexcitación por segundo. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al. Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg).7 x 1OIOBq 1 Bq = 2. igual a 3. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975. La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R).4.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida.7 x 1010 desexcitaciones por segundo.6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3. Más explícitamente. es decir. De uso muy extendido es también el rad. 4.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición. Su unidad fundamental es el gray (Gy).4. dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material.

La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización. se obtiene la curva de detección de la figura 3. 4. Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico. cuanto mayor sea el voltaje. los iones están poco acelerados. . en consecuencia. al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación. se produce la ionización de sus partículas.RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN. Más allá de esta región. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina. Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial. o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1.Calorímetros. N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada. .13. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. De uso común en la actualidad es también el rem. . los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos. cuando el voltaje es cero. Q es el denominado factor de calidad. Al exponer el gas a la radiación. Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos. . contadores de Geiger-Müller). . Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje. . .Detectores de materiales semiconductores.Dosímetros de radiofotoluminisciencia. se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica. Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización. por encima del cual la recombinación se hace despreciable. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. Se puede ver en ella que.Dosímetros químicos. La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv). en ausencia de campo eléctrico.Dosímetros de termoluminiscencia (TL). tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo. contadores proporcionales.Dosímetros fotográficos. La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. debido a que. Cuando el voltaje es pequeño. los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente.Detectores de centelleo. en la que operan las cámaras de ionización. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad. su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. . la corriente también lo es.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos.

Los tres tipos de detec.VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación.. la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire. una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos. caso de ser alcanzada. Por encima de esta región. sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. de proporcionalidad limitada. proporcional. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada. Para la radiación (3. Fig.t~nto. que. en lugar de aire.38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. el espesor de la ventana debe ser mayor y. de Geiger-Müller. Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: . que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. Curva de detección. en su recorrido entre los electrodos..par de iones por medio de una reacción en cadena. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir.13.. Se utilizan en general para la detección externa. Después se entra en una región denominada de descarga contínua. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial.. haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina. el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios. Cuando se quiere medir radiación ex. Es la región de Geiger-Müller.. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización. por lo que recibe el nombre de región proporcional. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria). los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por . En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. Por encima de la región de saturación.3. en la que operan los contadores del mismo nombre. se suele emplear argón o helio.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. hasta que se pierde por completo. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . En esta región operan los contadores proporcionales.

un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). . el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. o próxima a la visible. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. al incidir la radiación en el cristal. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta. Tienen forma cilíndrica. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y. que consta de un fotocátodo. con la energía de la radiación.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. Como ya se ha dicho. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. por efecto fotoeléctrico. Operan en la región proporcional. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. y como gas emplean argón a baja presión. Contadores proporcionales. que está a mayor potencial que aquel. consecuentement~. por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador. con un ánodo central. en calor. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. con un ánodo central. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. libera cierto número de electrones (en general. por tanto. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador. que se dirigen hacia el tercero. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. A la salida de dicho circuito. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. y así sucesivamente. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. Contadores de Geiger-Müller. lo que posibilita los estudios espectrométricos y. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes.

Son procedimientos muy exactos.E= AQ+ !:. Esta medida es difícil de realizar con precisión. El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes. producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos. La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. se mide su densidad óptica. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. le transfiere una energía tJ1.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado. AQ: !:. Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. Cuando la radiación incide en el étiodo citado. te. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G. . se denomina región de dep/ecación.E'. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. de forma que. para el que !:. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones. aunque con grandes dificultades prácticas de realización.E' no transformada en calor sea lo menor posible. Lógicamente. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física.E' es prácticamente nulo. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. parte de la cual se transforma en calor. se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas. La zona central.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. En este caso se encuentra el carbono.

puramente física. te sometido a tratamiento radioterápico. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas.. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura. un sistema de lectura.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- . vuelve a su estado original.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas. pero no pueden utilizarse nuevamente. tal como se describe en las páginas siguientes. para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. Al calentar posteriormente el cristal. constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz. por lo que estos dosímetros conservan la información. con introducción' de nuevos factores. La lectura de los dosímetros TL requiere. un sistema amplificador asociado y. finalmente. Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). 4. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4.6. lo que permite nuevamente su utilización. con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. De acuerdo con dichas recomendaciones. al ser muchos los factores involucrados. emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta. con dispositivo de control de temperatura. además de un circuito de calentamiento. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. En la primera. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto. Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente.RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes.

5 cm. t)KEF. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. Finalmente. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación. donde K(p. este punto se toma en la superficie. en el punto de porcentaje 100. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico». Anchura adecuada de las paredes. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). varía desde aproximadamente 0. es decir. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría. Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño.5 cm y una longitud de alrededor de 1. realizada con periodicidad. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. Para radiaciones de baja energía. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. Es función de la energía de los fotones y. Su adecuada calibración. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o. A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. t) es un factor de corrección para . por ejemplo.42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida. Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. se recomienda. La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. tasa de dosis absorbida. Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo. al igual que la forma de usarla.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60). El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento. respectivamente. = LK(p. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. más correctamente. por tanto. La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. Debe estar construida con material equivalente-aire. El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores. Material adecuado. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). Para energías mayores de 400 keV. Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido.

que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares.. pues. . Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular.. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones.. Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma... 15MV (rayos Xl . . penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares.. la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto.. 4 x área lee = . TAR).14 Y 3. expresado en tanto por ciento. Es el cociente. el tamaiio del campo y.14.. siendo el área y el perímetro los del campo rectangular. la distancia fuente-superficie. ... El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste. El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación.. En la práctica. 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b. es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma.. Fig. lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área. . entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía)... pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación.. por último. Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis.3.. Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad.. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig. Cociente tejido-aire (tissue-air ratio.. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo.. 3.. lógicamente. se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes. Una curva de isodosis está formada. la profundidad (Fig. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular... Debe señalarse. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad. Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías.15. 3. Éstos se refieren en general a planos principales. .. El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo. ... . 100 % ao 60 40 20 .. Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica.. También se puede aplicar la fórmula .15).RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz.

RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig. . 3.44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm.16. Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.

Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s.16). En consecuencia.3. muy especialmente. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig. .o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple. En este último ca. lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion. los mapas de iso.17). han de aplicarse. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis. adedefecto. o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). en De acuerdo con lo dicho.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual. la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. Un conjunto de estas curvas. . 3. 2) Diferencias en el volumen.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o. aquí. que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. concordancia de dichos datos mediante algu.contorno corporal para cada tratamiento. existente entre ellos y la superficie.RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado. casi siempre. sólo varía el tamaño~ sino también la forma.6. a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma.17. 3. sobre otro idéntico. que pueden resultar muy dañ. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. 4. ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ. en los órganos de dosis en profundidad.2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores. y representando la críticos. relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija). a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma. 3) Diferencias en la composición. por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y.más. Además. Como consecuencia de estas variaciones. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos.

Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades. que es la que tiene el valor antes citado. Las . Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste. así como la cantidad de aire que contienen. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. por otra parte. y no la densidad del tejido óseo compacto. se presenta en can- . Por el contrario. así como sus densidades y números atómicos. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad. tidades muy variables entre unos y otros pacientes. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla. Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l. la faringe y el seno maxilar. 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto. por ser ésta muy variable.91 g/cm 3 . No se suelen hacer correcciones por esta causa. para hacer correcciones se supone. varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios. En los tratamientos con un solo haz. Por otra parte. por otra parte.ciones del flujo de electrones secundarios. 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente.3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1. que la densidad del tejido pulmonar es de 0. la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. En general. la presencia de un tumor. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran. No se suelen hacer correcciones para la grasa que. Aunque habitualmente se da el valor de 1.46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total. cuando no se dispone de una información más específica.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. pero también su composición es diferente de la del agua.85 g/cm3 como densidad del hueso. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua.'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de . la laringe. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. pulmón. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones.26 g/cm3 y 1g/cm 3 . Asimismo. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano. En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor. La densidad del hueso sano . a las altera..()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. a partir Su densidad oscila entre 0. grasa y hueso.:. Tejido pulmonar Para nuestros efectos. una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso.

RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig.18b. . Fig.3. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm.18a. 3.5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5.

pero la profundidad del volumen blanco y. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes. por lo tanto. en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro. la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general. pero el más común. En general. Existen varios tipos de rotación. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. Irradicacién de esófago con tres campos de 7. todos los cálculos para terapia . 3. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo. Existen para ello dos técnic~s.48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig.3.5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples. el cabezal puede girar alrededor del paciente. por lo que se omite (Fig. lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética.18). es la rotación planar simple.18c. yel único realmente usual. El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). Con este sistema. Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia.

la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos.3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. 3. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida.19). Rotación de 360° con Co-60. puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos.RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. material acrílico o metal. Con este fin. Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- . 4. Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento. espaciadas a intervalos angulares idénticos. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa.19. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel. Pero este ideal es inalcanzable en la práctica. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. talidad de la energía depositada en el volumen tumor. que se coloca sobre la superficie irradiada. 3. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente. Para cada posición. especialmente en el eje de rotación o isocentro. La cruz indica el centro. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. Fig. La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. mientras cambia la distancia fuente-superficie. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. presentándola plana a la entrada del haz.6. El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera. parte que hay que intentar minimizar. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz.

La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía. lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante. . Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. más rápida. por lo que representan una ayuda inestimable. pero implican todas ellas un error bastante considerable. disminuye al aumentar la energía de la radiación. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. 60 0 y es. mencionada en el apartado anterior. puesto que cada campo requiere una conformación individual. aunque realizables a pesar de su dificultad. Desempefian un papel similar al del bolus pero. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada. porcionan ángulos de isodosis de 30°. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie.. no dan lugar a la desventaja. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia. lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. sobre todo. Como puede apreciarse. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. Otro parámetro que es indispen. pecialrnente 45 0. Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. ya no son aplicables en este caso.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y. Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores. sin embargo.18.6. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. respectivamente. en consecuencia.

el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. Hasta 1950 prá(. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV. 2) Aceleradores de partículas. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. 3) Unidades de telegammaterapia. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. . como matrices numéricas. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje. 1. tienen un uso muy limitado. o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario. B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. También se los conoce como unidades de radioterapia convencional.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV. es decir.

En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. éstos han de ser más largos. Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3. ¡~ f ! ACEITE Fig. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. por 10 tanto. Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos. Consiste en una lámina de En la figura 3. puede regrigerarse con agua. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja.52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo.3. en terapia.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia. Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco.21. con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño.20. 3. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical. la situación no es tan crítica. con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm. siendo lasexposiciones de varios minutos. a su vez. Tamaño del foco. Sin embargo. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño.21. En radiodiagnóstico. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad. Sin embargo. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. Angulación del blanco de tungsteno. En los tubos de diagnóstico. . Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. Refrigeración. y son habituales focos de hasta 1 cm. por ello. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm.

o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes. Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía. Las paredes laterales habitualmente son de acero.. con lo que se reduce considerablemente su tamaño. Al final de la guía de ondas.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia. 1.2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto. con una ventana que delimita el tamaño del campo. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco). si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones. la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones.":. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar. En una válvula de vacío.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig.. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda.23. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. Esquema simplificado de un acelerador lineal. mayor será la velocidad y. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros. por tanto. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento. Este campo electromagnético se prod.22. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento. .H. En la figura 3. con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha. que se traduce en una aceleración de éstos. de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético). A pesar de ser radiación pulsante. es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo.++~. y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento. 3. que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas. la energía adquirida por los electrones.-l . pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos. Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta.22 se presenta un esquema simplificado. En cambio. El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas.. ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f.UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente. con lo cual absorben la radiación dispersa. el tamaño máximo de los campos está limitado. para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas.. o de fotones si se interpone un blanco adecuado. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía. disminuyendo en gran medida la penumbra. llamada magnetrón. como se ve en la figura 3.

Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño. que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud. Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------. debido al menor tamaño de la sección aceleradora. ~ CÁMARA DE IONIZACION .. Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar. lo que produce un campo magnético fluctuante.é -----------ELECTROIMÁN -----41. órbita de salida E. con lo que tienden describir una órbita de radio mayor.~. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal.. pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor.3 Unidades de telegammaterapia del Fig. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:... Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío.23. Así.24. Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV. 3. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán.... Esquema de funcionamiento betatrón: T. que se activa mediante una corriente alterna.... En la figura 3. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento. a I I I ¡I haz de electrones 1.54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón . con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana.. con lo cual son arrastrados a una órbita circular. .. órbita de entrada D.. DIAFRAGMAS _ Fig. ~ SIMULACION LUMINOSA----...24 se muestra un esquema del funcionamiento. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal. y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética. Esquema del cabezal de un acelerador lineal. 3. Al ir aumentando el campo magnético. los electrones aumentan su velocidad...

que es pulverulento y produciría contaminación. 3. plomo . resorte de seguridad 2.3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19. En la práctica.1 g/cm J ). 3. Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos. uranio Pb. Además. lo que implica un menor volumen del cabezal.27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia.26). pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto. El 6OCO se produce en un reactor nuclear.+--1---. colimador móvil 7.::1. bombardeando 59CO con neutrones térmicos. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias. Iimitadores de penumbra U. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. siendo el resto de plomo. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad.26. según que la fuente se desplace o permanezca fija.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente.CApSULA INTERNA Fig. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig. el acero absorbe la radiación beta. -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo). Para lograr una actividad específica homogénea. Es más práctico emplear el tungsteno. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio.25. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa). Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l. fuente en el obturador 3. 3. fuente luminosa 4. En el primer caso. l. al tener una actividad específica menor. éolimador fijo 6. ya que se disminuye el peso y el volumen. La figura 3. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. Posteriormente se ha utilizado también cesio 137. -Mayor constante de desintegración gamma. En la figura 3. espejo 5. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. Esquema de una fuente de cobalto 60.

en donde va acoplada. 3. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. que conforman campos cuadrados o rectangulares.27 MeV). con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq. Para lesiones muy superficiales. Suelen tener forma circular. 2. penumbra geométrica ' QR. 2) Intersticial. se emplean aplicadores de estroncio 90. en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión.1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas). ya que la del estroncio 90 (0.28). Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo». Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia. 4) Intracavitaria. 4) Metabólica. si falla el. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. De esta forma. Sea cual sea el sistema de obturación.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores. tales como el pterigion. o paR Fig.27 también se representan los colimadores. Fig 3. En la figura 3. es decir. tales como hemangiomas. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la. plana o cóncava.27. pa- . Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo.56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia.suministro de corriente eléctrica. 3.26) es inferior al 4 por 100. el ytrio 90 Sr (2. la fuente vuelve a la posición de seguro. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ. En el caso de fuente fija. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno. que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo.

2000 ••m-10 swmw15 Fig.27 MeV .42 MeV 0. iridio 192.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1. Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia.28. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb).3. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial. Los diámetros están comprendidos entre 0. en forma de agujas.1 a 115d 74 d 2.59 MeV 0. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar.83 d 1620 a Energía beta máxima 1. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading).2 d 8.78 MeV 0. Tabla 1. se empleaban Ra e y Ra D. retirando aquellos. se introducen los hilos radiactivos.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.49 2.6 mm. horquillas o vectores huecos. ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32. Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr.17 0. por el contrario. sobre todo.25 MeV 0. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales.3 d 3.78 MeV Utilización Contacto. si se rompiera una aguja de radio.38 MeV 0. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra. consistentes en la colocación previa de agujas. horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada. También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos. Desde el punto de vista de la radioprotección.33 MeV 0. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico.27 MeV 3. Actualmente este último es el más utilizado. intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0.59 0. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5.66 MeV 0.3 y 0.8 MeV 1.031 MeV 0.5 a 30. por ser un emisor alfa. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial. se liberaría radón 222 gaseoso. En primer lugar.27 a 28.06 d 14.67 1. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación. tántalo 182 y. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado.27 1.7 d 60.7 MeV 3. tales como cobalto 60. Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60. se pueden usar incluso hilos curvos.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2. intracavitaria Intersticial.

que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. frente a 14 mm de la del radio. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. tales como 222Rn y 198Au. 3. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig. con una duración de tres a once días. las cuales.29).30. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. 2.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio. Proyección antero-posterior 170 Fig. de formas variables según las diferentes escuelas. Antiguamente se empleaban «semillas» de radón. se desplazan hasta los aplicadores. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido. La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta.. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección. Fig.l intersticial.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir.3. combinándose esferas . Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. Son cilíndricas. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración.29. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. 3. aunque el del cesio es también bastante largo. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones. tre 555 y 2775 MBq. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137. mediante un motor o un sistema neumático.

Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. el simulador y. La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. angulación y distancia focopiel. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar. es decir. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación. Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular.4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco. tales como la médula. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares. tales como vejiga.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq. la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. Así.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio.30). es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento. Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. 3. que en su mayor parte se fija en el tiroides. El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento. siendo eliminado principalmente a través de la orina. 3. con lo que el tratamiento se completa en unos minutos. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). . especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales. en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. 3.3 Simulador 2. con el mismo campo. Se administran actividades de hasta 7400 MBq. cavidad peritoneal y cavidad pleural. El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento. En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento. finalmente. la unidad de tratamiento. ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo. por ejemplo. Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). cobalto o iridio.

así como la dosis recibida por los órganos críticos. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada. adaptándolo bien a todas las irregularidades. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. 3. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. con el fin de tener una referencia permanente. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura. cuñas para variar la posición del enfermo. por ello. se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. generalmente los centros de los campos. El perfil se toma siempre en los centros. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. el 80 por 100 u otra. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos. etc. fine el borde del campo luminoso. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado. se eligen los campos de tratamiento. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él. ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. y se comprueban con los puntos marcados en el papel. Es decir. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas. la distancia fuente-piel. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente. ajustándola sobre el perfil. En un órgano más próximo a una de las dos superficies. Para perfiles en el tronco. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. En función de ello.1. Se toma una tira de longitud suficiente.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. Si no coinciden. pero con distintos factores de magnificación.. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. dibujando el perfil sobre el papel. un pequefl.. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada. las angulaciones. se escurre y se dobla en cuatro. Se deben tatuar puntos de referencia. anotando la longitud. hay que volver a tomar el perfil. que se han marcado en el hilo de plomo. y la lateral para la longitud y profundidad. Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. La posición final de los campos. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. . de manera que. A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. se moja. va a decidirse sobre el perfil dibujado.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. el factor de magnificación será la media de los dos.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. 3. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo. al trasladar el hilo de plomo. así como todos los puntos de interés.

Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella. la normal son mínimas y no permiten. una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas. por otra parte. salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. es decir. 61 . creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento. El descubrimiento de que las céh. citostático. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas. es decir.J. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo. esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos. Desconocemos.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción.1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa. lo que. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral.

A partir de estas investigaciones. adenflico Ác. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina. polinucleóticos. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular. tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos. es decir. el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. mientras que la guanina y citosina lo están por tres. Las bases purínicas son adenina y guanina.Pérdida celular. -Coeficiente de proliferación. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice. uridílico Ác. Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. DNA y RNA. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. . la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. Las bases son planas en su configuración. Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4. timina y citosina. uracilo. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. se encuentran api- . las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. guanílico Desoxiguanosina Ác. En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase.62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular.1).1 2. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario. las pirimidínicas. y la razón adenina/timina es igual a la unidad. somas citoplasmáticos. Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. Tabla 4. citidílico Ác. así como la de guanina/citosina. desoxicitidílico Ác. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido. El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear.

ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice. pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad).2 y 4. Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4.el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa. La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA.CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4. otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente. el uracilo ocupa el lugar de la timina en. y la regulación por enzimas denominadas alostéricas. y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas.f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula. de transferencia (tRNA). una sola cadena de nucleótidos.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA).3). cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- . El RNA está formado por. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida. NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta). El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar.

siguiendo la ley de complementariedad de las bases. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector. cada filamento. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE . que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. Hoy se admite como más probable la primera posibilidad. Síntesis de las pirimidinas.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4. uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar. La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato. siendo éste el producto terminal de la vía sintética. en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. Así.3. distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA. . ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !.

sobre todo en las que tienen funciones secretorias. La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. tomadas de tres en tres. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. Esta se une al tRNA. anafase y telofase. No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. sin embargo. termina de fase de síntesis. Con la síntesis de los ácidos nucleicos. Por otra parte. quedando libre el tRNA. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. la aminoacilsintetasa. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos. la «traduccción» es realizada por el tRNA. otros nucleótidos no están apareados. Para la unión con el aminoácido. pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis. que sefialaría el final de la síntesis. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. y un factor «rho». El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. que se unirán con el codon del RNA mensajero. como ocurre en los que forman el anti~ codon. la activación se hace mediante una enzima específica. y junto con ellas forma los ribosomas. éste ha de ser «activado». algún codon no representaría. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras. por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. que se designan por la inicial de las bases que los forman. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa. . La unión se realiza precisamente en los ribosomas. guanina. organoides celulares presentes en todo tipo de células. profase. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. metafase. Conocidas las tres clases de RNA que existen. En ella pueden distinguirse varias etapas. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. el lugar de unión se llama punto de coctaje. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. Por el extremo opuesto. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. y en presencia de ATP. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. adenina y citosina. sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. El RNA ribosómico deriva también del núcleo.

ya perfectamente visibles. . Fases . aumenta la duración del ciclo celular. . otras. No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. que se repelen mutuamente... tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA. 2. e igua. A medida que la población celular envejece.OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva. ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig.del ciclo celular. Los cromosomas. . .66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas. emigran hacia el centro de la célula. La duración más variable corresponde a la ""'-. + Ts + T 02 + TM. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA. . serían comparables a las células en 0 1 . La duración del ciclo celular es variable. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación. '" Go-. no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. la desespirilización de los cromosomas. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. formando la placa ecuatorial. la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma.l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente. 4... La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. formando el huso... capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren. además. 4.. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas.1.. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano.2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen. En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster. . La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. de las cuales son morfológicamente indistinguibles.1). En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial. se modifica si cambian los factores ambientales. se produce la citocinesis o división del citoplasma. ' Con la telofase termina el ciclo celular. dando lugar a la formación de dos células hijas.. La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua.

La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas. Función de Gompertz. por metastatización. y Disminuye a medida que el tumor envejece. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit.CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte. por Por el contrario. este nuevo parámetro.90 por ciento..Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po. feración retrasan el crecimiento tumoral.ulas están en ciclo. 40 E . los tres factores de los que acabamos de hablar. oscilan entre el 12. El coeficiente de proliferación no se mantie. sino que siguen los trayectos vasproliferación. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables. ción con cavidades. 10 20 30 TIEMPO . con ellos se ha podido determinar en ani. . 4. el coeficiente de prolifera. Estudios realizados en el homson. Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un . por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso.retraso sólo es importante cuando el tumor alción.Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct. índice que defme el número de células de canza cierto tamaño. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular. celular o por diferenciación. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig. La importancia de este ele.2. tumoral se hace importante. se dan terminar por diversos métodos. pueden entrar de nuevo en la homogéneas. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. por el número de células que están en ciclo. '.. ración del ciclo celular y la pérdida celular. 2.bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre.5 por ciento para mente la pérdida celular..

se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. Los resultados obtenidos son muy variables. y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. En el cáncer de pulmón. se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces. realmente fecundo. etc. tumores pulmonares. 93 Y106 días. con un punto de inflexión que la divide en dos partes. en general. B. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. de los llamados antimetabolitos. entre los que destaca la edad. por lo que el crecimiento se hace más lento. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. 4. Se han utilizado para ello tumores cutáneos. 1 cm. Los tumores de crecimiento rápido son. los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. En cánceres primitivos de pulmón. Con este fármaco se abrió el campo. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial. más sensibles. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. menor que los bien diferenciados). quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. Para metástasis pulmonares. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. La representación gráfica de esta función (Fig. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. a medida que el tumor envejece. el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz. El TD está influido por diversos factores. tumores de recto. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido.2).2). 4. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. En conjunto. En 1947. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen. y una asíntota horizontal. El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. metástasis pulmonares y ganglionares. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. de diámetro o 108 células. se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. con un tiempo medio de 62.

leucemia linfoide aguda. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. Sin embargo. Tabla 4. Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación.4.Dacarbacina . agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes.4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. Por otra parte. r .Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16. agentes varios y hormonas. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. alQuilantes 2. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4. es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo.5). l. en algunos casos.BASES FARMACOLÓGICAS. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes. dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc. hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue.Procarbacina . A nivel de los precursores antimetabolitos letc. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido. alcaloides. De esta manera. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que. la quimioterapia. sola o combinada con otros tratamientos. antimetabolitos. a veces. antibióqcos. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada. aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4. -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . transcripción y traslación l. 3. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3. el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2. coriocarcionoma.5. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto.

Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. formándose una 7-alquilguanina. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. formando un ión carbonio. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA.1) -metansulfoniloxialcanos (2. . en algunos casos. capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos. Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células. (Tabla 4. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA. alopecia. los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales. La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina. por este orden. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. No se inhibe la síntesis del RNA. presencia de formas anómalas). La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas. con la consiguiente pérdida de información genética. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. A nivel celular. Ambos compuestos. ulceraciones. dando lugar a mutaciones celulares. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. carboxilícos y tiólicos.70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. tímina. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. posteriormente se rompe. pérdida de las funciones y muerte. La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. tales como los antimetabolitos. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2. los ácidos nucleicos. Cuando aparece resistencia. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina. etc. muy reactivos. azoospermia. muy reactivos. las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia.2) -etileniminas (2. El RNA también puede ser alquilado. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina.3) -epóxidos (2. bifuncionales y polifuncionales. pero no con otro tipo de citostáticos. las proteínas y los fosfolípidos. tanto de las células normales como de las tumorales. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia. en vez de unirse a la citosina). suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación. capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales.

1---- _ Foafalfpldoa MonofunoloMl.r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' ¡ '" I I Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-' ALTERACION DE GEN~~FORMAC10N I I/ NO HAY REPUCACION Del DNA ~ DESTRUCCION DENAD I DISMINUCION O INHISICION DE LA GLUCOUSIS 1 MUTACION-CARCINOGE:NESIS I I AlTERACIONES FUNCIONAlES I . .. /I NO HAY OMSION CElULAR I I I •I MUERTE CELUlAR I• . ~ Protelnes .r:= E-< Agent.. .¡ en 1 RNA DNA J \ I r - - ¡ - - - . alquilan..Pollfunclona" i ¡¡.. ..

por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución. Toxicidad ".CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina. la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. ciclofosfamida. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales. También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. formando parte del esquemaMOPP. linfomas no Hodgkin. comprimidos de 50rng. se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. en comparación con los sistemas celulares no resistentes. aunque la absorción por vía digestiva es posible. La alopecia es muy frecuente.1.PRINCIPIOS B.5-1 min.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. 2. Raramente se produce diarrea.72 . fraccionada en dosis diarias de 0. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección. entre los tumores sólidos. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena). pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0. Debe inyectarse en las cavidades. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas. Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes.1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. 2. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia. sin embargo. la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. leucemia linfoide crónica y.1 mg/kg durante 4 días. después de vaciar el derrame. con obstrucción intestinal secundaria. de mama y de ovano. sarcolisina y clorambucil.Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida. También se utiliza por vía intracavitaria. Administración Se utiliza por vía intravenosa. Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena. principalmente a nivel de la serie blanca. Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación.1. El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. esta disminución de captación no explica por sí sola los in. Dosificación Se produce toxicidad hematológica. siendo su indicación menor en otro tipo de tumores. . puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg. Indicaciones 2.

debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. de mama y de ovario. se obtiene acroleína y fosforamida. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. relacionadas con las necrosis tubulares. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. 2. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre._ Hidroxiciclo. Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. Administración Habitualmente por vía oral. náuseas y diarreas. intramuscular y oral. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena). con aparición de oliguria.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas. y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos. La alopecia es una complicación muy frecuente. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. afecta fundamentalmente a la seria blanca. Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. variedad. pudiéndose alcanzar su curación. hiponatremia y edema. y se han descrito lesiones cardiacas. En el linfoma de Burkitt. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. En efecto. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. Los síntomas son los propios de una cistitis._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma. los de 1000 mg. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. tales como artritis reumatoide. administrando dosis elevadas.1. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. con polaquiuria. leucemia linfoide crónica. El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical. . leucemia linfoide aguda y mieloma. . La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos. africana es sumamente eficaz. llegando a producirse una intoxicación por agua. particularmente después de la administración de dosis altas. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina. No debe olvidarse que. por un proceso no enzimático. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular. hiperdensidad urinaria. viales de 100 mg. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. los cuales son irritantes. A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. que son los compuestos activos.

Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin.1.5 y 2 mg. De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados. repetida cada 6 semanas. las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica. ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal. Dada su afinidad por los linfocitos. A nivel bematológico se produce pancitopenia.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días. . Los tumores testiculares y ováricos. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco. se ha recomendado la administración de 0. y en menor . preferentemente los linfocitos. náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva. Administraci6n Por vía oral. Indicaciones Es variable. Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa. 2.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom. es la pauta normal en un tratamiento intermitente. ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide. Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. Presentación Por vía oral.2. de aparación gradual y fácilmente reversible. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. 2. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2.3 mg/kg por día como dosis de choque. Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas.3 mg/kg por día. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera. no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día. La afectación más importante es la de la serie blanca. se recomienda administrar como dosis de ataque 0. siendo empleado en el mieloma . los vómitos.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos. La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar. de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma. y de 0. Toxicidad Fundamentalmente hematológica.2-0. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día.2-0. Dosificación Es variable.

Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis. frecuente durante el tratamiento. consistente en tos no productiva y disnea progresiva. La absorción gastrointestinal es irregular y escasa. La sintomatología descrita. que resultó ser normal. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. púrpura y posteriormente hemorragia. es frecuente la aparición de amenorrea.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. 2. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. ..6 didesoxi-D-manitol). es debida a la exudación intraalveolar de fibrina. probablemente de origen alérgico. Con dosis altas aparecen petequias. hizo que se investigara la función suprarrenal. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local. oral e intracavitaria. de posible origen alérgico. subcutánea. R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida. o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas. Presentación Ampollas de 10 mg. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico. intramuscular. Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Administración Puede administrarse por vía intravenosa. con posterior organización de ésta. pulmón etc. cuello del útero.ANTES 75 grado a la trombocitica. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón.3.6 didesoxi-l.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. La presencia de la coloración oscura junto con astenia. La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. En cuanto a la toxicidad endocrina. Como todos los agentes alquilantes. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. También responden a este fármaco los tumores de próstata.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración. páncreas. La vía habitual es la intravenosa. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo. los melanomas.AGENTES ALQUTI. Ha sido descrita una reacción dérmica. riñones. En aplicación intrapleural. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. Toxicidad 2. etc. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. con aparición de eritema y vesículas.6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días.) y la aparición de un segundo tumor. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. y la inyección subcutánea es dolorosa. Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso.

cambios en la pigmentación cutánea. de cabeza y cuello y de pulmón. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana. poseen un mecanismo de acción citocida similar. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica. Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide. I 2.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. Pueden presentar toxicidad renal. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. Administración Por vía oral. De manera general. Administración Por vía oral. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica. Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. anemia y plaquetopenia.4. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. Administrándolos a dosis bajas. Tienen una vida media plasmática corta. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. con neutropenia. Con menor frecuencia que el busulfán. aunque la alquilación parece ser la más importante. -250 mg/m2 diarios durante 3 días. fibrosis pulmonar y displasias celulares.1 Dibromodulcitol No está comercializado. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas. siendo frecuentes las trombopenias. se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. inhibiendo la síntesis de DNA. RNA Y proteínas. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante.4. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula. no existe resistencia cruzada entre ambos. como el resto de los agentes alquilantes. produce amenorrea.2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg. Toxicidad 2. continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. . en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes . con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. linfopenia. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos.

la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración. ováricos. ALMIRALL®) CCNU 2.5. Frasco disolvente de alcohol absoluto. Como manifestaciones de toxicidad digestiva. cerebrales y digestivos. hiperpigmentación. neuritis óptica. . a y 4. pulmonares. Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10. Toxicidad 2. se puede producir alteración de la función hepática.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores. a semana. Otras alteraciones posibles son: alopecia. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). al ser la bilis muy rica en ellos. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas.AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. melanomas. 50 Y 100 mg.5. Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca. mielomas. Indicaciones Por vía intravenosa. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos. 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. cerebrales. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas. y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. a. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 .5. son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. Por vía oral. sarcomas y leucemias agudas. que requieren tratamiento con antieméticos. La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10. Administración Presentación Por vía oral. cánceres de pulmón. melanomas. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales.2 CCNU (LOMUSTINE®. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. 2. se apl1ca muy lentamente (45 min. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador. disfunción ren~. la recuperación suele ser total en la 6. La toxicidad es retardada.

La toxicidad hematológica es escasa. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. forma. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural. Presentación Por vía intravenosa. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. Administración Por vía intravenosa. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que.4. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. . . Indicaciones Viales de 1 g. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes. en los tumores carcinoides. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal. zumbido de oídos. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. con mialgias. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito.6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. etc. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. aunque con menor eficacia.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. escalofríos. puede administrarse también por vía oral. que puede progresar hasta el fallo renal agudo. Presentación Viales de 100 y 200 mg. pero su absorción es irregular. También se ha usado. Toxicidad Dosis de 1-1. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas. en asociación con otros fármacos. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas.5 g/m cada 2 semanas. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. de esta. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas. También se ha usado. donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. No está comercializado. no son afectados por el metabolito natural. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. a veces se presenta al terminar el tratamiento. disuelto en suero glucosado al 5 por 100. malestar general. Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. sarcomas de partes blandas y linfomas. a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito. Toxicidad hepática y renal. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina. 2.5. en tumores digestivos. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. I Escasa toxicidad hematológica.

·intravenosa. -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa. se clasifican en: -Antifólicos. etc. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz. subcutánea. en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas. si bien menor que por el resto de las vías. ovario. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico. respectivamente. Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días.1. «curativo». La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula. la síntesis del anillo purínico y. N-lO YNS-lO.5 mg. sobre todo cuando se administran dosis altas. Administraci6n Puede administrarse por vía oral.). Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. intraarterial e intrarraquídea.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. pulmón. La absorción intestinal es buena. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico.ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato).5 mg por cada cm3 de solución. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos. Dosificación 3. -Antipirimidínicos. -Antipurínicos. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. y en tabletas de 2. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa. mama. En este momento no se puede hablar de una dosificación general. impidiendo. -Antiglutámicos. a razón de 2. por otra. por um parte. se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. testículo. sus metabolitos activos. Cuando la dosis es alta. intramuscular. Sin embargo. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral.5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas.5 g/m 2 . El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos. Se ha llegado a emplear 7. .

. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. digestiva. Gran ·número de órganos. concentraciones en plasma de 10. impediría la replicación del DNA. etc. El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina). La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación. malestar general y fatiga. bloquear los túbulos renales por precipitación. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. La consecuencia final es. -Las ulceraciones en mucosa bucal. necrosis. 10 .2. diarrea. la muerte celular. -Las manifestaciones de toxicidad neurológica. -Por su analogía con el ácido inosínico. escasa en las células tumorales. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa. leucoencefalopatía. 3. Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX. plaquetopenia y anemia macrocítica. . tales como cefaleas. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. son potencialmente mortales. El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden. vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas. El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. convertida en el ribótido 6-MP-RP. síndrome de Guillain-8arré y convulsiones. La eliminación se efectúa por el riñón. infiltración grasa. y menos aún la afasia. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda.6 M durante 48 horas o 10. 3. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol).1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma. fibrosis periportal y cirrosis. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina. son poco frecuentes. así como el rash cutáneo y la alopecia. por otro. es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición. el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina.7 M durante 72 horas. -La 6 mercaptopurina (6-MP).y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina). puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA. hemiparesia y coma.s M durante 24 horas. al incorporarse transformada en 6-tioguanina.y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO. genital. produce leucopenia. -A nivel hepático. dando lugar a insuficiencia renal aguda. capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas. -Pérdida de apetito. El aumento de la diuresis. previa transformación en 6-tioguanina.

EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5. La principal diferencia parece ser la no incorporación.2. La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL. siendo más raros los vómitos y náuseas. Presentación Por vía oral. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido.ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina. 3. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa. del ácido 6-tioguanílico al DNA. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. Dosificación Comprimidos de 40 mg. Presentación Comprimidos de 50 mg. con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido. Administración Dosis diarias de 2. Al igual que la 6-mercaptopurina. Indicaciones Principalmente hematológica. por motivos desconocidos. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases.Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. Indicaciones Por vía oral. probablemente. 3.3 Antipirimidínicos 3. los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos. con producción . la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina. Este mecanismo de ac- . al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina.3. que puede integrarse en el DNA. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6.de proteínas anormales y. La vida celular es compatible con este DNA anómalo. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. La toxicidad hepática no es infrecuente. pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular. no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba. y la alopecia. Otro mecanismo propuesto es. Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco.5 mg/kg. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. Administración la 6-mercaptopurina. Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA. .

5 mg/kg cada 2 días. como tampoco 10 es la alopecia. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas. La toxicidad dérmica. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. con vómitos. síndrome extrapiramidal. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. con dosificaciones muy variables. forma parte de múltiples esquemas terapeúticos. Presentación Hematológica. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. -Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada. Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@).3. Ampollas y cápsulas de 250 mg. En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. sin sobrepasar 1 g/día. Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. con leucopenia y plaquetopenia. Otras indicaciones menores son los tumores de ovario. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato. Indicaciones Para actuar como antitumoral. con fotosensibilización y cambios de coloración. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. no es infrecuente. La afectaci6n mucosa.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. Administración 3. conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico. En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. ésta es la acción citocida más importante. .2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa.Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. pulm6n y ORL. intraarterial y digestiva. Pomada al 5 por lOO. -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. pero esta dosis es bastante t6xica. donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa. es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento. Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días. Por otra parte. La toxicidad digestiva. somnolencia y nistagmo. con aparición de úlceras precedidas de dolor. continuando luego con 7. náuseas y diarreas. particularmente de la desoxicitidinquinasa. compitiendo con el sustrato natural. . -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. es más rara. citidintrifosfato. Esta transformación se realiza en tres etapas.

ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular).5-2 mg/día. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA. hasta una dosis total de 0. como consecuencia de ello. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas. unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. que se obtiene de Streptomyces parvulus. ulceraciones y alteraciones hepáticas. se extraen de diversas cepas de Streptomyces. Su mecanismo de acción es muy variado. 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes. Debe ser diluido previamente en 1. Dosificación La dosificación clásica es de 0.5 mg. Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días. Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. La mejor conocida y más empleada es la D. se inhibe la síntesis de RNA. El más afectado es el RNA ribosómico. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales. La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. intrater. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. Administración Estrictamente intravenosa. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . Viales de 0.075 mg/kg.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula. particularmente de la mieloide. l cm 3 de agua estéril. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. con leucopenia y plaquetopenia. . Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. nauseas. Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras. siendo menos frecuentes los vómitos.

La unión puede ser monofuncional o bifuncional. un grupo carbamato y una dihidroquinona. sarcoma de Kaposi. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas. de manera análoga a los agentes alquilantes. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA. si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis. Se ha descrito la aparición de eritema. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes. enfermedad de Hodgkin. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. Indicaciones 4. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas. Hay tres tipos de mitomicina. La alopecia es frecuente. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. la aetinomicina D actúa sobre las tres series. Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos. se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. Administración Por vía intravenosa.01-0. mama. es necesario recordar que los efectos de . con formación de iones carbonio. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local.015 mg/kg por día durante 5 días. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. pero raramente ocurre al revés. La toxicidad limitante es la hematológica. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. ovario. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. capaces de unirse a las bases del DNA.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos. ORL. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. tumores testiculares. A. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. Su estructura química es compleja. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. Presentación Viales de 2 mg. pulmón. Raramente se utiliza como fármaco único. Histológicamente. etc. escindirlos y repararlos. yen la leucemia mieloide crónica. B y e pero sólo se emplea el último.

sarcomas óseos y de partes blandas. tiroides. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® .4-0. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. Su extravasación produce necrosis local. impidiendo la síntesis de DNA. evitando la replicación del DNA. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. la daunosamina. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. La fibrosis pulmonar. como ocurre con la actinomicina D.6 y 0.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes. cánceres de mama. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. linfomas. Es eficaz en leucemias agudas. Toxicidad Es común para ambos fármacos. y un aminoazúcar. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas. cabeza y cuello.' aparato digestivo. pudiendo continuar luego con una dosis de 1. ovario. podría ser el principal mecanismo de resistencia. Los vómitos. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. por alteración de las membranas. tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma. Adriamicina®: vial de 10 mg. La leucopenia máxima aparece de . tumores infantiles. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. Como consecuencia de lo expuesto. etc.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales. vejiga. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. Se produce toxicidad hematológica que afecta a. y viceversa. fundamentalmente a la serie blanca. impidiendo la síntesis de RNA.5 mg/Kg cada 3 o 4 días. Administración 4. Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena. En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. náuseas. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles. el mecanismo de actuación es triple. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis. próstata. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes. también es importante.3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® . la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. por último. impide la separación de la doble hélice de la cadena.8 mg/Kg. Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. pulmón. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA.3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días. testículo. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0. mediante la formación de puentes de unión estables.las tres series.

con urticaria. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina. La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca. Al igual que ocurre con la actinomicina D. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento. que son las más importantes. Mecanismo de acción No es conocido completamente. inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . la aparición de aftas. hay que mencionar las alteraciones cardiacas. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. fiebre y anafilaxia. congestión venosa. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. de rápida evolución hacia la muerte. Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. etc. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. Presentación - Ampollas de 2. hepatomegalia. evitando la síntesis del RNA. extraído de S/reptomyces plica/us. Su extravasación produce dolor y reacción local. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. edema pulmonar.9 cm 3 de agua destilada. Finalmente. de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. disnea. Las alteraciones digestivas comprenden vómitos. con alteración de la onda T y del segmento ST. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. 4.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. la normalización suele ocurrir en el día 21.86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . Las causas de este proceso son complejas. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. disminución de las mismas. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días. Este fármaco es inactivo por vía oral. es frecuente. Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano.°..tgjKg cada 2 días. Debe disolverse en 4. náuseas y a veces diarrea. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. toxicidad capilar. Administración Por vía intravenosa. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. alteraciones .5 mg.

Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal. nosa. Los carcinomas epidermoides de vulva. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. ulceraciones. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. intratumoral.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus. palmas de las manos y plantas de los pies. consistente en cambios de coloración de la piel. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. esclerosis. Indicaciones 4. La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA.VII. Es muy frecuente la afectación dérmica. Administración Por vía intramuscular. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada. caída de uñas. Afectación hepática. con aumento de la urea y creatinina en sangre. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. Interaciona con el DNA. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. Histológicamente hay colapso alveolar. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. cuello del útero. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. intrave- . Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. taquipnea y tos no productiva. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. Dosificaci6n Es muy variable. ulceraciones. superficie de extensión del codo. Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. También se han descrito estomatitis. hipocalcemia e hipofosfatemia. intraarterial e intracavitaria. edema. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. con hiperpigmentación. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). Toxicidad renal. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática.5 veces superior al de los tumores que responden. con aumento de las transaminasas y LDH. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . X. testículo y en los linfomas. etc. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. irritabilidad y letargia). pulmón. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. o bien 15 VI en días alternos desde el principio. La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas. V.

1. Administración Las fibras que parten de los centríolos. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. uno de ellos. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. otras van hacia cada cromosoma. Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso. Durante la metafase aparecen los dos centríolos. formando el manto del huso. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. 5. -Alcaloides de la vinca. de un peso molecular aproximada de 120000. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. colchicina. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. disponiéndose los cromosomas entre ambos.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. La aplicación tópica se realiza mediante po- . pero no la despolimerización.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso. De cada centríolo parten una serie de fibras. axial del huso. la. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. S. uno en cada extremo de la célula. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares.que se conoce como radiaciones del áster. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro. formando complejos tubulina-colchicina. Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. entre polimerización y despolimerización. dando lugar a dos nuevos núcleos. impide la polimerización.

alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes.° y 9. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir. etc. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg. etc. trastornos psicóticos. Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae. convulsiones. formando complejos tubulina-vinca. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D.20 mg/kg. el ácido trimetilcolchicínico. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® .2-0.05-0. A nivel periférico. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina. es eficaz en el cáncer de mama. Dosificación 5. pulmón. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos. testículo. enfermedad de Kaposi. leucemias crónicas y mielomas. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. en mayor o menor grado. RNAy DNA. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior. estomatitis.4 por 100. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. Vincristina: viales de 1 y 5 mg. la síntesis de proteínas. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0. La toxicidad oeurológica es central y periférica. Vincristina: 1. ORL. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica.1-0. otras manifesta- . Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas. cánceres de mama. tumores infantiles y sarcomas.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. entre los tumores sólidos. La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro . La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca. la principal manifestación es la arreflexia. pulmón. que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. ORL. Administración La leucopenia. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal.4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. Adriamicina~ y alcaloides de la vinca. Sin embargo. trombopenia. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase. en dosis diarias de 0.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. confusión mental.

Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. cuyo meca- . Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. etc. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. Ambos se disuelven en suero fisiológico. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. Uno de ellos. paresia del motor ocular común. y que producen roturas en la cadena de DNA. pérdida de fuerza y tono muscular. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre. etc. La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales. son bastante frecuentes. broncospasmos e hipotensión. Indicaciones 5. Toxicidad No está completamente aclarado. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. hiperestesia corneal. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. por lo tanto. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. parálisis facial. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. la podofilotoxina. así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio. La afectación de los pares craneales es más rara. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. linfomas Hodgkin y no Hodgkin. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. hepatomas. y su actividad terapéutica es muy escasa. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. testículo. Dos derivados semisintéticos. hipotensión postural y dificultades para la micción. Los vómitos y las náuseas. repitiéndola cada 3 semanas. VP-26: ampollas de 50 mg. comprende leucemias mieloides. No parece haber interacción con la tubulina y.3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). así como la alopecia. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa. fue utilizado como agente antitumoral. VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días. RNA Yproteínas. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. escalofríos. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. puede presentarse alopecia. el VP-16 y el VM-26. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas.

qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. Presentación Es múltiple. máculas. No hay resistencia cruzada con otros fármacos. Afecta a la serie blanca. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos. Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico. rash. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos. no se sabe. tumores de sistema nervioso central. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869. Se produce azoospermia. artralgia. crisis de enrojecimiento y sudoración. Indicaciones 6.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. La central se manifiesta de forma variable. El peróxido de hidrógeno sería responsable. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos. sin embargo. diarreas y estomatitis. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. responsables del efecto antitumoral. Administración Por vía oral. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. Toxicidad Parece que. siendo más rara la plaquetopenia. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. La toxicidad neurológica es central y periférica. como se ha observado experimentalmente. Son frecuentes los vómitos. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas. la recuperación es lenta..es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. desde una ligera depresión hasta el coma. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. presentaban actividad antitumoral. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. no son frecuentes. náuseas. La toxicidad limitante es la bematológica. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. 6. se obtuvo la procarbacina. na. de roturas en la cadena de DNA. Mecanismo de resistencia Es desconocido. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . mencionaremos sólo los más importantes.

Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. dolor y diarrea. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos. anorexia.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg. Las náuseas. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM). en la 6. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. a y 4. confusión. a y la recuperación. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg. Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. tumores de ovario. cérvix. perdiendo iones cloro.92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. menor eficacia ofrece frente a linfomas. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas. hiporreflexia. A nivel dérmico. cáncer de mama. No funciona como agente alquilante. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica. se han descrito megaloblastosis en la médula ósea. La leucopenia es relativamente frecuente. la suministra directamente el National Cancer Institute. y colon. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. náuseas. PLACIS®) 6. La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. con vómitos. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. etc. que consiste principalmente en leucopenia. 6. debilidad muscular. Aunque con poca frecuencia. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. parestesias. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. riñón y pulmón. Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. A dministraci6n Por vía oral. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. El nadir ocurre entre las semanas 3. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . NEOPLATI~.. cabeza y cuello. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. tales como depresión. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. a semana. Administración Por vía oral. La Hexametilmelanina~ no está comercializada.

La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias. El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa. aparato digestivo. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas. que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. la asparagina desaparece del suero. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz. por otra. etc. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. cérvix. y de los sarcomas y linfomas. . es bastante frecuente y en algunos casos irreversible. tales como trastornos cardiacos y hepáticos. vejiga. El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. . Son muy raras otras alteraciones. por una parte. Se diluye en suero glucosalino. Presentación Viales de 10 y 50 mg. La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. es bastante frecuente. en forma de neuropatía periférica. En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. 6. después de la administración de L-asparaginasa.0 • La hiperuricemia. con taquicardia.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina.no administrándolo a pacientes que tengan más de 1. próstata. con necrosis aguda y dilatación. tales como tripsina. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. quimiotripsina y lipasas. hipotensión.1.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos. ede- mas. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. Administración Por vía intravenosa. La neurotoxicidad. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. Presentación Viales de 10000 V. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. . Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa. ovario. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. ORL.

las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. se manifiestan por somnolencia. A grandes rasgos. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión. Los vómitos. La toxicidad hépatica.I/Kg durante 28 días. regulando la producción de otras hormonas. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. náuseas y anorexia son frecuentes. repitiéndola 9 veces.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. etc. Toxicidad Por ser una proteína. la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. se manifiesta por aumento de SGOT. dolor. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. así como alteración de los factores V. Estos receptores. entre la hormona y su receptor . alucinaciones y depresión. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. probablemente. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock. y de la retención de la bromosulftaleína. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. linfopenias y granulopenias. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. hay disminución del fibrinógeno. Se ha propuesto. elevación de amilasas. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. de la disminución de asparagina y ácido glutámico.. confusión. Para ejercer su efecto fisiológico. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. VII. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. Nos limitaremos .94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. VIII. que habitualmente son de tipo urticarial. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. fosfatasa alcalina y bilirrubina. la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma. La ovariectomía. su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. edema de glotis. Hay que. etc. al menos en parte. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. taquicardia. A veces se producen plaquetopenias. Las coagulopatí~s son frecuentes. SGPT. así como la fiebre. este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. y IX de las coagulación.

aunque parece corresponder a las histonas. 7. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina. y por otro actua- . Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos.3). 4.1 Hormonas esteroideas 7. 7. 4. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. Síntesis de mRNA y rRNA. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas. Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas. aún poco conocidas. se establece una fuerte unión. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral. nas. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce.1. Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas. por un mecanismo poco conocido. la síntesis de nuevos m-RNA. suprime la acción citocida de los glucocorticoides. mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas. es lo que ocurre con la testosterona. Entrada en la célula.. H . que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático. 4. 2. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor.. los cuales. La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad.3.. que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear. hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí. 6. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones.HORMONAS 95 1. 5. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas. El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor. 3.---+-1~ H + R HR t t Fig.

en casos excepcionales. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. En el tratamiento de las náuseas y vómitos. con objeto de que ceda. prolongar el tratamiento o. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. Indicaciones es la respuesta. d. bastante frecuente en mujeres jóvenes. b. c. Como terapéutica del cáncer de mama. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios. por ello. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. la dosis habitual es de 15 mg/día.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. Administraci6n Por vía óral. que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. por término medio. Localización metastásica. utilizar fenotiacinas. Edad. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. En el carcinoma de próstata. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. Aun en . se evitará. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. En general. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. Intervalo libre. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. seguidas de las viscerales y las óseas. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. siempre que sea posible. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama. practicar un curetaje. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. Intervalo después de la menopausia. Dosificaci6n En el carcinoma de mama. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. alcanzan un 80-85 por 100. vómitos y anorexia.

Los edemas en las piernas. todo paciente sometido a terapia estrogénica. La retención de sodio yagua. que no tiene trascendencia clínica. favorecidos por trastornos previos de la circulación. mientras que en el hombre la ginecomastia. aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos. c. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. de difícil tratamiento. no siendo normal que suceda posteriormente. mitramicina. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. han sido propuesta varias teorías: a. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. Por esta razón. 7.2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa. b. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral. puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento. En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa.). por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia. Administración Por vía intramuscular. con administración de diurético en caso necesario. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva. Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. d.1. En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. es la regla. poliuria. etc. . La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. estreftimiento. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos.). hiperhidratación. se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. etc. corticoides. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. Por último. cara. es muy frecuente la presencia de flujo. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. Cuanto mayor sea la edad del paciente. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. calcitonina. y la prolactina. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. etc. a veces no aparece edema. debe seguir una dieta pobre en sal. son frecuentes.

La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. Administración Por vía intramuscular. Alopecia. /. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica. b. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. que sumados dan lugar al aumento de peso. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. Es muy frecuente la sensación de euforia. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. e. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. seguidas de las óseas. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. Es una alteración bastante frecuente. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. c. . se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. Aumento de la líbido. d. d. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. producida por un edema de las cuerdas vocales. Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. Cuando se produce. Es proporcional a la duración del tratamiento. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. Tratamientos anteriores. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. b. si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. Estado menstrual. Al igual que sucede con otras hormonas. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. Hirsutismo.98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. Cambios en la complexión. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. La hipercalcemia es otra complicación importante. Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria. Cambios en la piel. que se manifiesta por: a. Cambios en la voz. aunque casi nunca de forma completa. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. Sin embargo. Aparición de acné. 25-50 mg/semana. Localización metastásica. c. Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. Intervalo libre.n tejidos blandos y viscerales. Aparece distribución masculina del vello.

Localización de las metástasis. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. Por un lado actuarían a nivel celular. Interfieren con los estrógenos. c. Citología vaginal. Tratamiento previo. Dosificación 1000 mg dos veces por semana. Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. también pOi ía oral. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos.HORMONAS 99 7.y por OtlO como controladores de otras hormonas. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. habiéndose propuesto una actuación múltiple. inhibiendo la acción de éstos. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. A nivel general. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta. En el momento actual. b. ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. y oscila entre el 9 y el 57 por 100. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. Edad. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150. ganglionares y óseas. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. rifión y ovario. gonadotropinas. los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. Administración Por vía intramuscu 1 r y. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. próstata. en el caso del Farlutal®. endometrio. Dosificación. f.1. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. sin embargo. Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. por otro lado. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®. existe un incremento de . Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. e. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. En el tratamiento del carcinoma de próstata. solos o asociados a otras hormonas. d. Administración Por vía intramuscular. los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. Intervalo libre. siendo notablemente inferiores en las viscerales. 500 Y 1000 mg. con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. a. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg.

En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). En el tratamiento con progestágenos. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. Toxicidad a. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. etc. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. 7. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración. c. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido. vómitos y dolor abdominal.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. hipercalcemia. antiinflamatorios y euforizantes. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico. Como fármacos inmunosupresores. No obstante. Lugar de origen e histología del tumor. d. al igual que ocurre en el cáncer de mama. etc. Localización de las metástasis. probablemente sea múltiple. pérdida hemorrágica por vagina. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. como son la prednisona. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. siendo peores en las ganglionares. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. Citología vaginal y constitución. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. debilidad muscular con temblores. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica. Tratamiento previo. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . e. así como síntomas cushingoideos. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor.1. pulmonares y en vagina móvil. b. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. hepáticas y abdominopélvicas fijas. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. Intervalo libre. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal. En ambos casos pueden originar. Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. según las dosis administradas. sobre todo después de varios meses de tratamiento. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. están claramente influenciadas por las dosis administradas. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. si bien las respuestas. Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. sudoración. Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta.

intravenosa e intracavitaria. Dosificación Variable. Toxicidad Por vía oral. no ha sido aún bien establecida. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. se las puede clasificar en agudas y crónicas. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. hay. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. Psiquiátricas. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. etc. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. Prednisolona I (DACORTÍN H@. con riesgo de hemorragia y perforación. las remisiones completas son excepcionales. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. pérdida de potasio. En el mieloma. c. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. . con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. viales de 8. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. b. Inducción de diabetes. entre 40 y 120 mg/día. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. Metabólicas. Psicosis y euforia. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama. los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. los linfomas. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. linfomas y mielomas. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. intramuscular e intravenosa. aumento de peso. 20. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. el mieloma y el cáncer de mama. Administración aguda infantil. En el momento actual. Gástricas. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. Dosificación Depende del proceso a tratar. aunque de escasa duración. a. Dosificación Depende del proceso a tratar. intramuscular. retención de sodio con posibilidad de edemas. Administración Por vía oral. En cuanto a las leucemias. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. según los autores. Aparición de úlceras. Administración Por vía oral. 40 Y250 mg. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta.

Estado mestrual. así como las pleurales. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. próstata. endometrio. Nafoxidina Este compuesto no está comercializado. Por último. d.2. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. seguidas de las óseas y las viscerales. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. 7. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA. no esteroideos. etc. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. y en el melanoma con escasa respuesta. Y por lo tanto de la mitosis. estrías. antiandrógenos. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. se administra por vía oral. Receptores. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. b.). Dentro de estas últimas. Administración Por vía oral. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama. suele responder mal. antiprolactínicos y antisuprarrenales. comprenden antiestrógenos. al igual que la afectación hepática. a. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos. el tamoxifén y la nafoxidina. Tratamiento hormonal previo. la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. . siendo el tamoxifén el más utilizado. cara de luna llena. aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. Localización metastásica. Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. presentan una buena respuesta. La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia. Como consecuencia de ello. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas.1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. c. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. Administración Por vía oral.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples. hipertricosis. cuello de toro. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior.

También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. Dosificación Variable. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. Estos efectos son temporales y re- . La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. c. el hígado y la próstata. Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. Algunos antiandrógenos.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. el tratamiento empleado. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas. alteraciones visuales y hemorragia vaginal. son reversibles tras la supresión del tratamiento. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a. b. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día. El tamoxifén produce vómitos. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. relativamente frecuente en pacientes ancianas. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. menos frecuentemente. Toxicidad 7. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares. por su acción progestacional. los niveles de andrógenos. inhibiendo la 5-a-reductasa. con una duración media de respuesta de 9 meses. náuseas. e. náuseas y vómitos. con disminución del dolor. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. ciproterona. por mecanismo enzimático. las fosfatasas y las masas tumorales. en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. en algunos casos aparece ginecomastia. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular. Administración Por vía oral. los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas. inhiben la acción de las gonadotropinas.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante. que ceden al continuar el tratamiento. repartidos en dos tomas. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta. además. Las alteraciones visuales. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. Preparados y dosis. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. entre 200 y 300 mg/día.2. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis.

Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento. Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama. aparecen vómitos.2. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol. Toxicidad Es moderada. Como consecuencia de ello. Administración Por vía oral. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. hipotensión y somnolencia. . han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. Toxicidad Comprimidos de 2. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina. 7. muy escaso.5 mg.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal.4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas. del propio tumor y de la medicación administrada. andrógenos y aldosterona. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario.2. Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. Administración Por vía oral. estrógenos. Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia. rol en pregnenolona. En el cancer de mama. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100. síntomas dispépticos. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo. ataxia.

tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. en pacientes ancianos. 30-40). Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes.8). Sin embargo. Capaz de desarrollar una actividad normal. II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal.2 Edad En general. 10-20). tales como el grado de sensibilidad del tumor. La hospitalización es aconsejable. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. Incapacitado. sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. Moribundo. no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. Ligera restricción de la actividad. Ligeros signos y síntomas de enfermedad. 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. SO 70 60 50 40 30 20 10 O . Capaz de realizar sus propias necesidades. dependientes del enfermo 1. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky. Tabla 4. Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky. Ambulatorio. En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos).). 90-100). Incapacidad de cualquier actividad normal.1 Estado general Es un factor muy importante. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky. tanto para valorar el tratamiento.7 y 4. Requiere cuidados médicos frecuentes. La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades. Incapaz de valerse por sí mismo. Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido.8. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. Estados de salud (criterios del ECOG). etc. No hay signos ni síntomas de enfermedad. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles. Muerte. . Totalmente incapacitado. 50-60). como antes de la enfermedad (Karnofsky. Tabla 4. 70-S0). sin toxicidad importante. los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico. modificándolas de acuerdo con la tolerancia. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4.7. si bien la muerte no es inminente. Muy grave. como para establecer el pronóstico. peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. Signos y síntomas de enfermedad más marcados. Necesita ayuda ocasionalmente. Grados O Características del enfermo Activo. En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. valorando una serie de factores. 1. por el peligro que supone su escasa reserva medular. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. necesita ayuda y cuidados especiales. Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky. Necesita una ayuda importante. Estados de salud (criterios de Kamofsky). con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares.

que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. en su mayor parte. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. Las infecciones localizadas. tratamiento con inmunosupresores. etc. desarrollo . de metotrexato.3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. por ejemplo. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta.5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia. v9mitos y diarreas.). La cirugía es inmunosupresora. No obstante. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales. aún no completamente conocido. Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición. la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico. la diabetes descompensada. Los fármacos antítumorales son. náuseas. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema. La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. potentes inmunosupresores. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción. es causa frecuente de infecciónes. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes. La respuesta al tratamiento con citostáticos. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico. unida a las alteraciones de la piel y mucosas. las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida. etc. Al plantear un tratamiento antitumoral.). las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@. esta inmunodeficiencia. Por otra parte. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich.. hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua. Así. En los pacientes neoplásicos. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. estómago. si son importantes. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado). en la génesis. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. si es necesario. las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® . optando incluso. esófago. 1. síndrome de ataxia-telangiectasia. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1. laringe. las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. y curación de las enfermedades neoplásicas. etc. Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo.

pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. Los tratamientos previos. pérdida del gusto y el olfato. Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune. desplazamientos. por su parte. necesidad de ayuda en el trabajo. 1. Todo ello. Además. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización. Los más negativos son la radioterapia.. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. alteraciones dentales. etc. La radioterapia. etc. el prónostico.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. 2 Factores dependientes del propio tumor La localización. etc. El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin.FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas. falta de saliva. al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. en general.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente. otros linfomas. por desesperanza y por los tras- . La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales.6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular. consigue evitarlo. la quimioter~pia y la combinación de ambas. etc. tornos tóxicos que la medicación conlleva. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. son. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales. sólo una buena información sobre la enfermedad. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones.). en los que la quimioterapia es poco eficaz. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. En estos casos. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz. para que el paciente pueda. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. produciéndose intensas y graves pancitopenias. «santuarios». Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta. 2.

por la disminución del coeficiente de proliferación. 3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia. . sin embargo. las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla. -Grupo III. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor. por lo que se las denomina «específicos de ciclo». este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. y la biología del tumor que se va a tratar. fundamentalmente. El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. cuanto menor sea el tamafto del tumor. Así. tanto para las células tumorales como para las normales. 2. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. -Grupo II. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. los fenómenos de resistencia y toxicidad. el porcentaje de muerte celular es constante. Además. La duración del ciclo celular es relativamente constante. sobre todo. por ejemplo.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y. Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. Desgraciadamente. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. del coeficiente de proliferación. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. en los tumores grandes la probabilidad es escasa. por el contrario. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. es decir. Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. aunque aumenta con el crecimiento del tumor. por lo que son denominados «especificos de fase». y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo.

Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente. Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas . tal como el citosinarabinó.nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia). en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz.4. Al terminar el efecto del citosOtros tático. al menos. En el resto. Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico. las células clonogénicas entran en ci.9 3. Sin embargo.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». yor número posible de células en fase sensible.cutor no tenga la duración adecuada. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes. na. Parece lógico pensar que lo ideal prolonga.mismo cuánto duran las concentraciones de sido. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci. porque el intervatentes. así. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida. de que. Si la duración del tratamiento se cronización. do con los estudios realizados en el laborato. su toxicidad es no se sabe. de acuer.se consigue una gran destrucción celular (Fig. en la mayoría de los casos. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada. es más eficaz Así pues. de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella. administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase.o. el trataperfusión. con in. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi. con objeto de que alcancen el ma. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi. es im.1. o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. rio.9).1 Poliquimioterapia 3. nicas a este tipo de fármacos. Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales. fármaco específico de ciclo.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111.trarse el agente ejecutor. la duración En efecto. La sarcolisi. sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. se ignora asiespecífico de fase.ciente.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. por ejemplo. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo.4). Tabla 4.miento sincrónico tiene ventajas indudables.que están sin aclarar todavía. por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo .

vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales. las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada. No obstante. tanto médica como psíquica. no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. -Aspectos psiquiátricos. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. -El dolor y su tratamiento. terapia de apoyo o terapia de sostén. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad. insistimos. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado. 1 Aspectos generales 1. oncólogos o no. 116 . cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. aunque. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento. por otra parte. De modo esquemático y para facilitar la exposición.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte.

etiológicamente. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. Los tratamientos a base de quimioterápicos. se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que. así. en los enfermos colostomizados. Tratamiento. cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. caries y micosis. Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. alcohol). quimioterapia).) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . así. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. provocando ulceraciones bucales. En los carcinomas sólidos. mandibulectomía. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. etc. Por último. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento. estimulantes del apetito. sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. la hipoproteinemia. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. etc. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta. Por otra parte. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. como los de la actividad oral. muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. responde al estado tóxico que origina el tumor. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan. de un medio aireado y limpio. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares.ingestión de ali- . a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. etc. Patología asociada. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada. Como es bien sabido. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer. se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia. Tratamientos realizados. como los de localización esofágica y gástrica. en ciertos tumores. al menos en cuanto a la producción de infección. Hay que tener en cuenta.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor. unido a la índole radical de la cirugía oncológica. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor. Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. Dentro de estas alteraciones físicas generales. dolor y hemorragia. provocan anorexia. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. puede cesar la secreción de saliva. y de las distracciones y paseos necesarios. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. sedantes. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. además. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. lo cual. radioterapia. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad.).

extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección. Si. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos. Cuando la situación lo requiera. la localización. causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. Además hay que tener en cuenta que. añadiendo preparados proteínicos. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. de manera casi constante. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada. F. Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. en ocasiones. la extensión del tumor y los tratamientos realizados. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama. etc. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. especialmente en los enfermos terminales. Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. por ejemplo. a pesar de ello. t t t t t t 1. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos. etc. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. La neutropenia. Proteus y Klebsie/la. bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia).n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica. proteínas t etc. de extremidades ip. Extensión del tumor. Localización del tumor.). Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. En estos casos. micosis.[eriores. y más raramente necrosis óseas. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t .118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. etc. con secuestros óseos y. bien por la propia existencia del tumor. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras. es preferible colocar una sonda nasogástrica. estafilococos. Tratamientos realizados. fundamentalmente Pseudomonas. Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor. a septicemias. y. Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. gérmenes habituales en el medio hospitalario.). cultivos de puntas de catéter. no obstante. aunque antifisiológica para la nutrición. La cirugía.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. Suele acompañarse de depresión inmunitaria. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma.) y mantener controles de osmolaridad. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. hay que recurrir a la vía parenteral t que. hongos. etc. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y.). existe una flora habitual no patógena (estreptococos. etc. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas. tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. ionograma y pH. conexiones. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas.

lina. es más.mo ya hemos indicado.2. pincelaciones de los dien. aunque sobrepasa los límites de este capítulo. por lo que se recomienda que. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía. coextracción de caries. ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. las infecciones se detes con fluoruro sódico. Se trata. por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales. En el medio hospitalario. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. Además. la infección es un problema muy frecuente. en las metámeras de los campos irradiados. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. optándose por el antibótico eficaz me. 2 El dolor su tratamiento . algunos de los cua. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. El dolor. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva. una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. revisando poscuidados ulteriores. que interfieren la respuesta inmunitaria. de por lo que. la selección del antibiótico de. Es más. mientras se identifica el germen. cúal es el germen responsable. Un tema que se presta a discusión. cambio de ción esté y~ establecida. en el brazo opuesto al de la mastectomía.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse. Si la infección tumoral está ya instalada an. según algunos autores. la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. además de neutropenia y linfopenia.. en definitiva. gentamicina y cefalotina. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro. favoreciendo así la progresión de la infección. ahora bien. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos. son frecuentes las infecciones por este motivo. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici. hasta en un 20 por 100 de los casos. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos. En la quimioterapia.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos. En el tratamiento del cáncer de mama. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto). que utiliza fármacos cada día más agresivos.fección. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales. cambios posturales.biológico.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección. En cualquier caso.

al producirse un aumento del dolor. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular. los catalogados con una etiqueta diferente. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. la localización.que. sin dejar por ello de estar so. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico. ya La característica fundamental del dolor hu. incluyen. en Desde el punto de vista clínico.gradores. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente. el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta. duración e intensidad..dades terapéuticas de la actuación médica. además de iniciación. Por ello. un síndrome álgico intenso y rebelde. do su historial clínico.lor intenso y profundo característico de la neoplasia. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo. de la misma manera que in. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas. tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. etc. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados. agudo es diferente de la del dolor crónico y. en res. En estos estadios evolutivos avanzados. nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica. etc. . En la neuropatía paraneoplásica. se observa consecuencia. mente estudiado. etc. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior. Es necesario concretar en cada caso los de. la de todas las investigaciones biológicas y psi.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica. La valoración de estos factores determi.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor.tálgica.ansiedad.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per. inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos. los estudios fenómenos del placebo. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos. éste dad del individuo. el mé. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único. quirúrgica. transmisión del dolor En condiciones ideales. localización.sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables. lo rodea.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. Si el enfermo ha sido previa. la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema. produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo. del ganglio espinal dorsal. bloqueos anestési. las repercusiones ge. Pero. el tratamiento es distinto.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales.2.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C). Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó. Se ha creado una densa ma. los condicionamientos sociales. se espera a'que el dolor represente pa. debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar. conductores y mecanismos centrales integeneral.2 Conceptos modernos de la nerales. la intensidad del dolor.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen. El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali.

el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e). Aunque las prostaglandinas no producen dolor.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. Na + . La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. A partir de la estimulación de los nociceptores. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. a su vez. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. SH. Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. En el contexto de los procesos álgicos. aumento de la tolerancia. como son la a. que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. la presión osmótica. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. Sherrington. Durante la fase de sensibilidad. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. las fibras mielínicas (AS) se conectan. por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. que responden a estímulos lesivos. que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. en la bioquímica del dolor. Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas. se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. Las endorfinas. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. A nivel molecular. -los nociceptores al calor. dependencia y catatonia. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. así como cambios en el pH. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor. en 1903. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. con los que establecería. denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. la serotonina. Existe un complejo orden molecular. en la médula espinal. térmicos. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. que se inicia rápidamente. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP. mecánicos y químicos. orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. Según diversos autores. prolongados. Según . aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor. -los nociceptores polimodales. numerosas relaciones de interacción. derivan de una hormona hipofisaria. la osmolaridad. Ca + + . etc. identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. como donante de energía. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. subordinado a los niveles superiores.la teoría de Bishop y otros autores (1959). Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. (3 y 'Y. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. este dolor es de localización precisa . con el sistema polisináptico (extralemniscal).

ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. protopático. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. Por otra parte. de carácter álgico. la breve duración y la escasa respuesta psicológica. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran. estructura anatómica de gran importancia que. procedente de centros superiores. que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). justo a la entrada de los estímulos del SNC. Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- . formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico.O. influida por el paso de impulsos reguladores en la S. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed. de mayor duración y de localización imprecisa. En la actualidad. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral.3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales. De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. a su vez. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965). por su propia arquitectura y función. más lento. porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente. es una sensación más quemante y dolorosa. se explicaría así el dolor crónico. está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas. (sustancia gris). que afecta al individuo intensamente. 2. El dolor. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. y de ot. que son células transmisoras a otras estructuras del SNC. existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. cada uno de ellos con una función propia y específica. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico. lento. Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral). La vía neospinotalámica. ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. según los citados autores. que es filogenéticamente la más moderna. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. cuyas características son la intensidad.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. La actividad de las células de disparo está.

Tienen. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. c. A un nivel superior. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. -las reacciones vegetativas y motoras. por ello. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. vómitos. En él se observan: a. adquiere. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero. de diversa naturaleza. . El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. más antigua filogenéticamente. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. Lange y Greengard. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. el cual se corresponde. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho. La importancia del mesencéfalo. b. a nivel molecular. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. como Laborit. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. de particular importancia. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. es el núcleo gigantocelular del bulbo. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). como las peleospinotalámicas. Hyden. la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. que caracteriza el dolor. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. que tan frecuentemente acompafian al dolor. Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e. por tanto. En resumen.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. tiempo e intensidad. Otros autores. dentro de la fisiopatología del dolor. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. centros hipotalámicos y sistema límbico. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. dicho sistema se proyecta . sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. o a los estímulos intensos de la piel. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. relacionadas con sensaciones desagradables. Las vías neospinotalárnicas. sudor. porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. sin embargo. un carácter integrador y. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. Un núcleo reticular. como son naúseas. difusa y quemante. pues. mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular.

para terminar en el asta posterior de la médula. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad. además. 2. 2) Obstruccion de vísceras huecas. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. En el segundo estadio. En el primer estadio. mentales y morales del paciente.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. En algunos casos. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. las encefalinas. En su recorrido descendente. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. el dolor puede permanecer. desaparecer o presentarse de nuevo. . puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. radiación o tratamiento quimioterápico. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales. así como su utilidad social y familiar. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. a veces. el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. Existen. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida.4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. parece conectar con algunos núcleos del rafe. incluída médula. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico. -la vida activa del paciente. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención. -los tratamientos analgésicos previos. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor. El tratamiento sintomático. en otros. moderado y agudo. En un elevado porcentaje de estos pacientes. Desde el punto de vista práctico. Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. -las causas del dolor. de las cuales parten fibras.

en administración oral o parenteral. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. estos fármacos. se absorben bien por vía digestiva. peritoneo. todavía. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio. Estos analgésicos no producen hábito. podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. es un gran analgésico. sin demasiados efectos colaterales. . 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . el ácido acetilsalicílico de lisina. Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar. Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. de tal manera que la dosis. al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. Derivados opiáceos: -codeína . se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos. A diferencia de los salicilatos. poseen cierta actividad espasmolítica. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores. incluso a dosis de 6-8 gr/día. Dentro de los analgésicos menores. impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. al no ser ácidos. en términos generales. Aun aceptando el valor de los esquemas. el problema del dolor crónico presenta. por su gran solubilidad. especialmente en los estadios primero y segundo. producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. los tratamientos han de ser individualizados. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones.). lagunas que requieren posterior investigación. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona. en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios. etc. En un somero esquema.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). nos encontramos con dos grandes apartados: A. pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral. Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico.

se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente.. su margen de dosificación suele ser amplio. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a. 4) Impide la farmacodependencia. Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor.126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. Si no queda otro remedio. y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. aunque se perciba el dolor. con lo cual. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. por otra parte. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad. producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. Combinaciones de a más b. Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). paracetamoles. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. clorimipramina). c. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico. 3) Reduce la utilización de analgésicos. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico. éste no importa ni molesta. b. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. etc. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. dipironas. Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. La acción analgésica. . se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico. puede ser particularmente útil. Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos.

Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. suelen conseguir una rápida resolución del dolor.pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo. Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces. Salicilatos y amino. 0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3. administrados en periodos intermitentes. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A. ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos. sobre todo en el tercer estadio. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente.er estadio Dipironas t! Psicotropos . permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. Los narcóticos agonistas y antagonistas.

Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2. desde técnicas simples. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X. 2. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes. En casos de dolor agudo. A título orientativo. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11. como la neurolisis química. en el tiempo. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia. dentro de una secuencia lógica. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado. Esta circunstancia impone la utilización. que abarcan una o varias metámeras. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. es necesario recurrir a una serie de procedimientos que.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. particularmente a la neurocirugía y. se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos. etc. en no pocas ocasiones. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. fenol. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas. En los cuadros álgicos de la orofaringe . La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. etc. en casos determinados. como la cordotomía percutánea. el fármaco más antiguo y eficaz. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. la acupuntura o la auriculoterapia. al cual se llega a través del agujero oval. la estimulación transcutánea y.5. La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras. este méto- .5. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso. agudos y crónicos. Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. la neuroadenolisis. de esta manera. Se procede. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. de técnicas diferentes.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. a la psiquiatría. en el tratamiento del dolor. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica. En la actualidad.2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco. previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. so. La morfina. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando.

páncreas. así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar). 2. que origina una degeneración de la misma. Habitual- . estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. -Dolor anginoso cardiaco.5.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior. Conviene recordar que. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. etc. en parte. en territorios craneales. inyectada por vía intratecal. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana. En la actualidad. -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico. utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. dentro de este capítulo. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal. mente. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. 2. sin embargo. que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. 2. Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. hígado. sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. Otro procedimiento. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación. recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces.).5. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico. -Síndrome y enfermedad de Raynaud. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico. vesícula biliar. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales. -Síndrome del hombro doloroso. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. como en los demás casos. o el suero salino hipertónico. como anteriormente quedó expuesto. Desgraciadamente. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales. cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general.5. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas.

Por ello. El método es indudablemente eficaz en algunos casos. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor.10 Acupuntura Actualmente. que bloquea dichas células. Si este último postulado fuera cierto (Morica). en enfermos con síndromes álgicos. 2.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid. . Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral.5. esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir. se produce la recuperación y el dol9r reaparece. al cabo de días.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss. por vía transesfenoidal. la progresión tumoral. Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas.7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz. 2.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo. semanas. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo. habría que admitir que nos hallamos. Eventualmente. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor.5.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. íntimamente ligadas al tálamo. este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico.6 Conclusión 2.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. con las sucesivas.5. 2. hipotálamo y corteza cerebral. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid. De hecho. con la primera se controla el dolor. meses o años. obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas. Departamento de Oncología. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. 2. estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores .5. en el interior de la silla turca.5. Ahora bien.

. DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración . Domicilio .Visceral ..Simulado Valoración psicológica Radiología E... . Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••... M... ~ ~ y Localización " Intensidad .... ... . . ... .. Estado •.. . ...... Provincia Cama .. ..Central . ANAMNESIS .••. ..Somático ... N......••. QAVE ....... .... ... .. .. G ..... .•.......... . : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático .. ...ll Historia . .•••.. . .... Edad '" ... ... Natural. Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ ........ Analrtica Otros DAT~ .....EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha ... Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico ..... .. .. . 1 ... ...

ANALGESIA. .132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. 0000 0000 OOOQ DISESTESIA. . ANESTESIA. TERMOANE5TE5.

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

. etc. agente.. intensidad. 16 15 . medicación.. Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 . frecuencia. 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH . dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos. 1 2 3 ~ . Tipo de bloqueo.Ninguno Ligero En poro '0. CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. ~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R. i 3 .. 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ . acupuntura.or y muchol Muchlll.010 N_ltoayucla Inútil total I ..134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo. . !I O 1 2 3 4 Q . amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona.. . auriculo-medicina..

con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. En general. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. La familia. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. ya que se considera una enfermedad incurable. ambiente familiar. por ejemplo. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. por ejemplo. por causa de un diagnóstico tardío. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. Es muy frecuente que'. habrá que solucionar los defectos del habla.. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. .. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. pero produciendo las peores impresiones en la familia. Así. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. porque aunque el tumor fuese curable. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. participa de la enfermedad junto con éste. etc. etc. con producción de olor. no sólo es importante prolongar la vida. como las deposiciones. la masticación y la salivación. angustia y depresión. sino mejorar la calidad de la misma. Es más. Rehabilitación funcional. Tratamiento Debemos considerar que.. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. muy distinto de su entorno habitual. defecto físico. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. que un cáncer de tiroides. Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario. Con frecuencia el médico. Actitud del médico. en oncología. es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. etc. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. como elemento más cercano al paciente. de peor pronóstico. en todos los casos. y en particular su capacidad de decisión. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. si está comprometida. que el infarto de miocardio. En estas condiciones. En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. edad de los hijos. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. al menos en nuestro país. sin informarle de lo que le ocurre. debido a su corta experiencia. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte. o de evitar la aparición de un braquiedema. y a veces repudiado por la propia familia.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. etc. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto. en caso de enfermos colostomizados. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. Factores provenientes del propio enfermo. antecedentes oncológicos familiares. responsabilidad familiar. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo.

etc. especificidad tumoral. especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. así como al empleo de radiofármacos más modernos.6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. Sin embargo.electiva por los tumores en general. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. si bien este papel es todavía potencial.). alrededor de 1940. o por un tumor en particular. necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos. 2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. 138 . Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides). ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos. rápido y no invasivo. Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. independientemente del tipo histológico y del tejido original. coste. 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal. se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. En la actualidad.

1). de que sea transferido o no al interior de la célula. siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material. Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular. Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo. 6.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor. el hierro. Por otra parte. Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general. Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. Mecanismos de fijación de un radiofármaco.1. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día. . 6. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. o de su entrada en los vasos linfáticos. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig. La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar.

el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. que revisten los sinusoides del hígado. potasio. aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. equilibrándose con dichos depósitos. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. rubidio. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo. gracias a su actividad fagocitaria.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. cesio. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. siendo. El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. En este sentido. sodio. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. Las células del sistema reticuloendotelial. la cinética de la transferrina y la albúmina es similar. médula ósea y nódulos linfáticos. pueden extraer. Así. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). bazo. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. telurio. que en el endotelio intestinal. 3 Características comunes Las neoplasias. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral. Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. Oz. Si el proceso ocurre en los pulmones. como consecuencia de ello. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. Por el contrario. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. Una vez dentro de ésta. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. la mayoría de los carbohidratos. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. cloro). cripton. COz y gases inertes como el neon. amoniaco. como el 14C o el tritio. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. argon y xenon). por ejemplo. es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes.

Incremento de la pinocitosis. Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides. presentarían una fijación aumentada. marcadas con galio. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido. como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. etc.1 Agentes de uso limitado. por lo tanto. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. como consecuencia de ella.2 Agentes de uso limitado'. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. macromoléculas como la albúmina. arteriografía. Por otra parte. 4. pulmón. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). indio y otros radionúclidos. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien. hueso. abscesos) o a tumores. Así. Es el caso. Así. tegoría.. por ejemplo.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. . Con estos agentes. existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía. que en condiciones normales no ocurriría. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor. cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores. 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y.). etc. ecografía. en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano.3 Agentes de uso general. 2) Neovascularización y. cerebro. gracias a alguna propiedad especial del tumor. el fibrinógeno o la gammaglobulina. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías. los fosfatos. pero que. no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. Además. En otros casos. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. penniten distinguir entre éste y el tejido normal. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. 4.

. Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" ..... Ác. Lisozima"" + Vit. intestino delgado.142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6. 323-324)... esófago...¡3+ + + Microglobulina-¡3{ . Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·. Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác.. etc. Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas.Bi'i+ Citrato de 67Ga'" ... págs. .).1.. = útil + = útil en ocasiones• . biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática . Medicina Nuclear. Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago. Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + . CEA + A·FP y HCG.. biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" .

Horro y cals. Greenlaw y cols. .95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas. linfografía. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·. Hom y coIs. -Tumor primario o secundario. Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO.60 0.0.O.histológica.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. -Historia de terapéuticas anteriores.Localización de la lesión. VIlI. particularmente en el carcinoma de pulmón.63 0.74 0.92 0.95 0.25 0.95 0..00 Aprox. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores. 3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa.95 0. LL: Linfoma Linfocítico.94 0. Estudios con galio 67. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga. lo cual limita su uso. Tabla 6. -Grado de vascularización. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados. Vol. McCoffrey y coIs. .» Seminars in Nuclear medicine.63 0. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0.92 1. Greenlaw y cols.67 0. -Histología de la lesión tumoral. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos.61 0. En estas ocasiones. McCoffrey y cols. ll1In y 99mTc). LM: Linfoma mixto. -Grado de necrosis. Levi Y coIs.87 Aprox. 3 (Julio. puede ayudar a la planificación de una laparotomía.52 0. primaria o secundaria.95 0. Levi y cols. en la que se desglosan según la variedad. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características.O. tomografía.1. Autores Tumer y cols.2. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6. -Estudio inmunitario del paciente. Hom y cols.95 0. -Volumen total de tejido tumoral. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento.71 0. McCoffrey y cols.53 0. EH: Enfermedad de Hodgkin. LH: Linfoma histiocítico.Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos. Yohuston y cols.78 0.89 Aprox. 1978). etc.

mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. de acuerdo con el tipo histopatológico. Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. tomografía computarizada). Sin embargo. hígado y cerebro.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario.3. con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada. la historia natural. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia. los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización. linfografía). Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor. pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. Por el contrario. . salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada. etc.

incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. puesto que el hígado. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. 5. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales. la lesión del sistema nervioso central es más frecuente. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo. res. Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. por otra parte. En el estadio inicial de los linfomas. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. por lo que está poco indicado este estudio. hay que tener en cuenta que. y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. el hepatograma también tiene sus limitaciones. linfoma de depleción linfocítica. con muy escasa neoformación ósea. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso. Por lo tanto. en contraste con las metástasis óseas de otros tumores.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. indudablemente. Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. Sin embargo. . la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a. el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad.

5. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía. no se verían beneficiadas por ella. 5. Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. aunque no resultan de gran utilidad. Los agentes de uso general. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. siempre que la situación clínica así lo indique. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. en virtud de sus metástasis óseas. etc. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio.111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. 18 Y 24 meses después de la misma.en enfermas portadoras de cáncer de mama. así como 6. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores. al parecer. Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . La utilización potencial de estos radiofármacos radica. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. pues. . tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia. Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa. EN ONCOLOOfA 5. habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. 12.146 LA MEDICINA NUCLEAR. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. Debería aceptarse. Por otra parte. lo cual está todavía en estudio. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena. óseas y cerebrales. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. como es el caso de una hepatomegalia. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos.

4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon). El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In. etc. dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos.6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan . .'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general. Tipo de gammagrafía 1.4. En la tabla 6. puesto que Tabla 6. En consecuencia. cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. intestino. para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales. se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables. hay opiniones contradictorias. Según Jones y Salmon. este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. 5. hueso o cerebro. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen.). 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada. la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón. El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. Por el contrario. mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100.

para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. una multitud de procesos bioquímicos tisulares. y galio r 8 Ga).3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. aminoácidos y ácidos grasos. nitrógeno et 3 N). en el diagnóstico de tumores óseos primarios. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones. antígeno carcinoma renal y ferritina. Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno. Mediante el uso de estos radionúclidos.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales. han tenido que transcurrir una serie de años. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad». permite la visualización tridimensional de la distribq. flúor eSF1). glucosa. han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. Sin embargo. 7. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. Así. así como el flujo sanguíneo regional. Este sistema.148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos. para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares.1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963. oxígeno esO). 7. gonadotropina coriónica humana. En el campo de la oncología. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica. Sin . varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos.ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. glutamina marcada con 13N. en la detección de lesiones ocupantes de espacio. como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas. pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional. Gracias a esto. promete mejorar el diagnóstico tumoral. es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado. 7. hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional. 2. alfafetoproteína. particularmente los de carbono (11C).2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1. Hasta la fecha.

la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). 5) Se efectúa un control clínico. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311. 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. con linfadenectomía en los casos necesarios. controlándose diariamente su estado general. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. el folicular o los mixtos. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. dentro de los diferentes tipos histológicos. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. gracias a su especificidad bien definida. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. etc. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. . haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311. antígeno asociado al melanoma. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes. tales como el papilar. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis. mejora la localización tumoral. el enfermo es aislado en una habitación especial. los tumores de células diferenciadas. o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. En este sentido cabe resaltar que. si el tumor rompe la cápsula. la tolerancia a la dosis. con realización de una biopsia intraoperatoria. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento.1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. o lo más amplia posible. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis. se practica una exéresis total. Con esta técnica. 2) Intervención quirúrgica. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis. Cuando el rastreo es negativo. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis.

el mieloma múltiple y la micosis fungoide. 8. 9SZr. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial. 95CO.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938. sSMn.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola. con el que se obtenían ciertas mejorías. que sólo contiene triyodotironina. al parecer sin gran eficacia terapéutica. se utilizó en un principio 24Na. tales comO etiodol. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil. Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. durante veinte días. Más recientemente. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano. Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos. los linfomas no hodgkinianos. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. No obstante. Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas. al cabo de los cuales se suspende toda medicación. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero. e 8. previa administración de 4 mCi de 1311. en dosis fracionadas. 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. en enfermos portadores de Hodgkin. con una vida media de 14. A continuación se utilizó 32p. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias. se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal.3 días. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos . Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo. 7) Si el rastreo es positivo. El fósforo 32 es un emisor beta puro. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión.1311 o etiodol_32 p. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). 9ly. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin.

Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. la obliteración de dicha cavidad. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas. por tanto. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa. impedir la futura formación de nuevos líquidos.85 Gy. Sin embargo. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros. originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi). Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. mientras que 1 ¡. el l98 Au. Los coloides de ]98Au y 32p. no es éste el caso de las tetraciclinas. por su gran energía gamma. administrados por vía intralinfática. En ausencia de tratamiento.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. por su buena tolerancia. facilidad de administración y buenos resultados. basándose en sus propios resultados.tCi/g de 32p origina una radiación de 8. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . fiebre. oliguria. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal. Después de su administración intracavitaria. Un ¡. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. Además. que. es decir. el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta. por ser un emisor beta puro. Asimismo. aunque presenta secuelas desagradables. etc.76 Gy. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949). el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial. ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. En cuanto a los radionúclidos coloidales.tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. neumonías o empiemas. En comparación con el 198Au. 8. tales como hemorragias. así como en su manejo y aplicación al enfermo. hipotensión. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. con evacuación completa. no evita la formación de nuevo líquido.

fundamentalmente 32p. pero que no provoca supresión medular. que es también un emisor beta puro. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos. por el 32p captado por las células tumorales. en segundo lugar. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA.152 LA MEDICINA NUCLEAR.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. existe un tercer efecto. Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral. esto es. Según Hilts. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. Frusian y sus colaboradores. cosa que no ocurre con el 32p. aunque se observan de forma ocasional anorexia. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. etc. Por otra parte. consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual.· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. Maxfields y colaboradores. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. la irradiación consiguiente de la médula ósea. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. administración de testosterona. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. Por ello. aunque de forma más lenta que en el esqueleto. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. salvo casos excepcionales. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p. La terapéutica con coloides radiactivos. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. En los derrames pericárdicos. decidieron emplear 89Sr. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. 8. náuseas y vómitos. Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. con ac- . obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide. en los que requieren más de una punción al mes. No obstante. que se publicaron los trabajos de Storasli. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. la radiografía de tórax y el examen físico. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales.

en antígenos fetales. Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. Por el contrario. hormonas polipeptídicas. líquido amniótico. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado. los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). colitis ulcerosa. y beta. aunque existen. el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. Actualmente. antígenos placentarios. Los valores normales oscilan según los autores. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). metidos a diferentes terapéuticas. el tabaquismo y la bronquitis crónica. gracias al RIA. sean éstas de naturaleza neoplásica o no. y la fecal el de los digestivos. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. tales como hepatopalías crónicas. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. específica de cada hormona. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. y carecen de acción biológica conocida. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. Gonadotropina coriónica humana. líquido cefalorraquí- . aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. al parecer. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. digestivos y mamarios. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. pero. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. común para todas. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. Franchimont los clasificó. mamarios y digestivos. pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos. se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. productos exocrinos y constituyentes celulares normales. inmunoquímicas y bioquímicas.

BERMÚDEZ. Radiology. 695. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama.. J. D. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos. H.. 534. 538. M. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados. PINSKY. 18. J.. ASHBY. Radiology. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides. 1977.1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo.. et al.. y de origen tiroideo. digestivos y genitourinarios. SeHoR.. J. J.. MITTEMEYER.. D. Por este motivo. ha supuesto sin duda. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. J. control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos. Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions. DousT. 110. P. Radiology. 1977. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH. C. 1973. Med. B. G. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama. KUMAR. B. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1. V. S. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. 307. QUIROZ. Por tanto. RIVERA. calostro y orina. 213.. Med. B. Peritoneal localization of gallium-67. F. así como en los líquidos ascítico y pleural. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. B. D. STEWART. Se localiza en el coloide intrafolicular.. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. 18. T. Nud.. 1975. G. puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores. 116. BAILEY. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente. . PÉREZ. mamarios.. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides.. Urol. et al.. de pulmón y digestivas. M. P. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. 123. ALDERSON. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario.. TEATES. R. 1977. B. O. HUNTER. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos.. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides... La valoración de esta proteína. por lo tanto. 383. 1977. saliva.. T. J. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular. GEISSE. Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados.. 125. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). R. J. Nud. Bibliografía HOFFER. sobre todo hematopoyéticos.

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su frecuencia representa del 2. teniendo presentes aquellos tumores que.. -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. mama. tiroides Pulmón Cuello uterino.. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. ORL. extremidades Ovario. pulmón Urotelio Retroperitoneo.4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. orofaringe Territorios extraganglionares 162 . en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. partes blfindas Nasofaringe. tronco. Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico. por su histogénesis y comportamiento biológico. testículo. riñón. En consecuencia. su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos. tracto intestinal.7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series.

nasofaringe. pulmón. ovario.linfoma Linfoma. tiroides. hígado Pulmón. colon. rifión. mieloma múltiple. cuello uterino. estómago. pulmón. próstata Mama. mama. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. tumor gestacional del trofoblasto. mama. tumores retroperitoneales Riñón. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. genitales externos. riñón. mama. próstata. ovario. cuello uterino. testículos. pulmón. leucemia Cutáneas . ovario.. pulmón. sarcomas óseos y de partes blandas. pene. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. mieloma múltiple Mama. pulmón. melanomas Pulmón. mama. colon. melanomas. linfomas. riñón. hígado. tubo digestivo. próstata y vagina Riñón. tiroides.riñón. colon Testículo. suprarrenal Leucemia. tubo digestivo. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. paratiroides Mesoteliomas. mama melanomas. ovárico) Pulmón. estómago. glándulas salivares. riñón. colon. testículo. tiroides. hipofaringe. mama.. trompa uterina. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis. suprarrenal. melanomas. tiñón. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. timo Pulmón. melanomas. colon· Leucemia. orofaringe. riñón. esófago. pulmón. Próstata. ovario Timoma. melanomas. pulmón. glucagonomas. leucemias Pulmón Mama. melanomas Vulva y región anal. próstata. pr6stata. tumorgestacional del trofoblasto. estómago. testículo (seminomatosos y noseminomatosos).INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe. tiroides. coriocarcino. linfoma. tiroides. mama. mieloma Pulmón. mama. mama. tracto gastrointestinal. ma (testicular. linfomas. cuello uterino.

la determinación de la gonadotropina coriónica. fosfatasa alcalina). profesionales. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos. -Manifestaciones neurológicas. SOPT. la química sanguínea. -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. tomografía axial computarizada. las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. tránsito esofágico. por ejemplo. linfografía pedia bilateral. Hay que tener en cuenta. lavado y cepillado bronquial. individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin). cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. -Manifestaciones cutáneas. etc. etc. -Manifestaciones epidurales. blásticas. Son de utilidad la biometría hemática. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. En las series consultadas. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. supraclaviculres. etc. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. Se impone. enema opaco de colon. inguinales). deshidrogenasa láctica. Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. deshollinaores. urograma excretorio. traumáticos y quirúrgicos. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. tumorales. por último. formadoras de hueso).. -Manifestaciones hepáticas.164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. etc. que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales.). Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. secreciones genitales. operarios que trabajan con material radiactivo. haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos. histerectomías imcompletas. los antecedentes familiares de cáncer (ovario. gammagrafía. el análisis general de orina. silicosis. axilares. 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . pescadores. pues. Análisis de laboratorio. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos). ecografía. ni siquiera en la autopsia). arteriografías. familiares. etc. colecciones líquidas en tórax y abdomen. serie gastroduodenal. azul de toluidina. mineros. aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos. -Manifestaciones óseas (líticas. hábitos personales. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas.

Manifestaciones hepáticas. el informe habla de melanoma. 1469. R. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. MOERTEL. está indicada una disección radical de la axila.. riñón. 1970.. HORTON. La respuesta al tratamiento depende. en segundo lugar. F. seguidas de radioterapia. Manifestaciones ganglionares inguinales. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. med. Respuesta al tratamiento. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. en primer lugar. seguida de quimioterapia. se asociará o no una quimioterapia sistémica. etc. G. pulmón. mama. Manifestaciones ganglionares cervicales. 113. incluso en ausencia de primario conocido.. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo. linfomas. estilbestrol). J.: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. En cualquier caso. Phys.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. Si. Y HAHN. 128. 1976. debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario. J. E. Surg. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. y CHAPMAN. _ Manifestaciones óseas. 633. D. YHaL.. se las trata mediante cirugía descompresiva. en este caso cada paciente debe ser individualizado. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. Manifestaciones neurológicas. 684. 1. a que ha experimentado una regresión espontánea. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. a que fue extirpado con anterioridad. . Manifestaciones ganglionares axilares.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. etc. tiroides). Bibliografía J. A. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral.: Surgical management of pulmonary metastases. C. 30.). próstata. E. 1967. un autocontrol inmunológico. con lo que predominarán la metástasis. KNEMENTZ. Manifestaciones epidurales. F. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo. Oncol. debemos utilizar todo el armamento disponible. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso. R. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a.. O. para continuar posteriormente con quimioterapia. en función de los resultados del informe anatomopatológico. P. Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. W. En consecuencia. de pulmón. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. MOUNTAIN. Saunders. O. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo. 1977.. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. T. MOUNTAIN. Caneer. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. de mama. radioterapia. Postgrad. SMITH. debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica. canalizando la arteria hepática. Radiat. REITEMEIER. seguida de radioterapia. del tipo histológico del tumor y. por el contrario.BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario. Amer J. mieloma múltiple. ScHUTT. 48. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. 1972. Si. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. Biol. deberá practicarse una disección radical de la ingle. D. J. 743. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. por el contrario. seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica.

Radiat.. F'REEMAN. J. ESTÉVEz.. 84. presenting as candidiasis.. 1533. H. I. Surg..: Necrolitic migratory erythfemia. D.: Chap 7.. Ediciones de la Universidad del Salvador. B. .. Thorac. L. A. L. F. S. Oncol. y CHACÓN. a prospective study. The Lymphatics in Cancer. occult and minimal· breast cancer. núm. D. A. ·Cancer. YWEINBERG J.. W.. J. Cancer. 1. 1970. R. l.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon. R. J.PRIMARIO OCULTO BREWER. D. 44. Cancer. F. MARTÍN. 1978. CH. T. 44. 1979. MORE. YFOUTS. 44. 1979. J. FEIND. GALLAGER.: Combined modality therapy of hepatic metastases. H. 1976. HOLMES. S.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature. Int. due to a pancreatic glucagonoma. 8. y PAULUS. 690. 26. OLUWOLE. P. Y cols. Y LOKICH. Current problems in cancer. Ycols. Ycols. 1979. R. D... volume III. G..166 CÁNCER . D. 1978. HAAGENSEN. C.: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer.. P. 9 and 10. Cancer. 785. Biol. 1979. C.558. D.: Gestational trophoblastic disease. 72. L. 1979. SLANETZ. JR.: Metastasis cancer of unknown primary site. 12. N. G. ÁLVAREz..: The detection and diagnosis of early. Cancer. 1972. W. C. F. M~GILLIGAN. 231. 1977. 44. 816. O. SILVA. 680. A. Phys. 44. SULLIVAN. 1979. J. ANDERSON. Saunders Company 300-488. results of combined excisión.: Oncología clínica. MILTON. A. y cols.E. y GANEPOLA. FRIEDMAN. 99... 1976. Advances in cancer research 27. Cardiovasc.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver.. M. J.: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. R. R. KATZ. Churchill Livingstone. 906. Cancer.. A. 89.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane.

la cual. sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos. A veces. han conducido a un incremento n. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados. dolor. Por este motivo. b. 167 . Por producir sustancias hormonales. El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente. síndromes deficitarios. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias».. puede provocar obstrucción de órganos. Por producir sustancias de acción enzimática. Por producir sustancias de acción hormonal. y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. puesto que no siempre se presenta un síndrome. dependiendo de su localización. Clasificación de los síndromes paraneopl. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia. etc.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. c.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. por vía humoral.

están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. Por este motivo. reaparece la capacidad de producir hormonas. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal. Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de.de las hormonas ectópicas. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas. La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo. 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada. capacidad que no cesa en el organismo adulto. cuando éste es influenciado por el entorno local. la presencia de gonadotropinas. dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis . Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera». dando lugar a la síntesis hormonal. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. tumores no endocrinos. su acción hormonal es idéntica. así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. Sin embargo. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse. por tanto. . La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. Quedan excluidos. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta. La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales.

5) Encefalitis. Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón. Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía. secreción ectópica de ADH y oxitocina). Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. como anteriormente hemos expuesto. Quince años más tarde. dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. b. los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. aquí nos ocupa. presencia de reflejos o signos pato!ógícos. S) Hemorragia subaracnoidea. . El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. 4) Tumores cerebrales. -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). Cuando desciende por debajo de este nivel. 3) Carcinoma de páncreas. 4) Timoma. 6) Síndrome de Guillain-Barré. náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. 2) Traumatismos craneales. a. d. Causas desconocidas. es decir. existiendo hiponatremia dilucional. c. etc. -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH).. 2) Carcinoma de duodeno. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. cambios de la personalidad. enfermedades pulmonares inflamatorias. Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l. 3) Cavitación (aspergilosis). etc.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). (signo de y 2. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). en afecciones neurológicas. hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. las recidivas y las metástasis. 3) Abscesos cerebrales. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas. La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía. -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal.1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. sino también . FSH). -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina). 2) Tuberculosis. remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina). HCG. 7) Porfiría aguda intermitente. en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia.).

Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos. sino que ésta va acompaftada.a ca. Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC. fístulas o drenajes biliares. puede corresponder a otros tu- . 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica.>f vía digestiva (vómitos. mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas. No solamente hay secreción de ACTH ectópica. en menor proporción~ a carcinomas epidermoides. El ritmo circadiano está ausente. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario. insuficiencia cardiaca. además. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia. Su clínica su~le ser leve e incompleta. Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis. 2.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. adenocarcinomas y carcinoides y. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. Alrec. diarreas. como ya hemos· indicado.iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos. Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos. la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo. Debe sospech. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario. p~r. e insuficiencia mores pulmonares. insuficiencia renal crónica). con la . excluyendo la yatrógena.lCoviscidosis). hepatomas y carcinoma tiroideo. Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides. fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación. La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa.rcinomas. la ACTH ectópica parece tener características biológicas. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. Por otra parte. Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing.. fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria.Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). tales como adenomas. estupor. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido. el resto.dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica. convulsiones y muerte. gástricos o pancreáticos).aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma).. enfermedad febril~ fill. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa. tímoma maligno.

deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida).3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941.lida de peso de más de 8 kg. apareci- . vejiga y con menor frecuencia. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor. gastrina y serotonina. Para ayudar al diagnóstico. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico. aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. Los niveles de fosfatos del suero. PTH. Un año más tarde. Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia. Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. Tratamiento Se basa. de más de 50 años de edad. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. con ausencia total de signos radiológicos de 2. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. útero. afección ósea. producen un descenso del calcio sérico. anemia normocítica. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. con la intención de anular la secreción de esteroides. Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables. en general por vía intravenosa. 2.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria). Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. Simultáneamente. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón. Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. También puede producirse ADH. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. parótida. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino. han sido escasos. pueden ser normales o estar disminuidos. a excepción de algunos carcinomas mamarios. La terapéutica de elección es la calcitonina.

Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. C. asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas). Alto (>I02mEqll). hiperhidrosis..724-726.1. McMILLAN. Normal/bajo. M.' cáncer de próstata y carcinoma renal. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve. Normal o disminuido Raramente elevada. Normal. Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. 4. Rara vez desciende el calcio sérico. Garnmagráficamente son hipocaptadores. hemopatías malignas. aunque ~u origen sea distinto. Elevado. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria. Reducción variable del calcio sérico. R. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). Más de 12 meses por término medio. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH. hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis. Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos). a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. Oalton señaló que en muchos de estos ca- . tenga su origen en tejidos trofoblásticos. Pancreatitis y úlcera péptica. Pérdida de peso mínima Cálculos renales.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. dos en personas de edad avanzada. por-lo tanto. como los citados. cáncer bronquial. Por otra parte. salvo enfermedad ósea avanzada. nosotros excluimos todo tumor que. Este hipertiroidismo. Es de presentación muy infrecuente. La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. Producen una sustancia TSH-like. los tumores capaces de producir dicho síndrome son. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. De 2 a 6 meses por término medio.. Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. J. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. nerviosismo y ligera hipertermia. por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo. lentamente progresiva. rápidamente progresiva. Med. Nunca hay pancreatitis. • BuCTlLE.172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. 1970. M. ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. y MALuNSON. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal. Frecuentes erosiones subperiósticas. Brit. Bajo (~1 02 mEq/l).

Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas. aún no se han publicado series fiables. Si ésta es susceptible de cirugía. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. localizados a nivel del hipotálamo posterior. el síndrome es típico. ya que en general es asintomático. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. Si es factible la cirugía. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). o si se han presentado recidivas y/o metástasis. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. Analíticamente. En la infancia. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. 2. Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico. hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados. tales como amenorrea.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto. polimenorrea y menometrorragias. En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. al igual que la prueba de la TRH. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. en el hombre. con captaciones elevadas. El radioinmunoensayo demostró que la ma- . Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes.6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. en la mujer. En lo que se refiere a la radioterapia. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole). Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas. 2. y por trastornos menstruales. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. Las pruebas de supresi6n con testosterona. que producen pubertad precoz por causas desconocidas. progesterona o dexametasona son negativas. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. faltando el exoftalmos. en consecuencia. son los cánceres broncopulmonares. principalmente los indiferenciados de células grandes.5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles.

dado que no presenta leucocitosis. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. Origen neurógeno e idiopático. e. tumores o sección del tallo hipofisario. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. d. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. es preciso descartar otros orígenes: 2. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. 2. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. a la inversa. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. c. Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. a. La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. Una vez conseguida ésta. Lesiones funcionales del hipotálamo. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. meningitis basales. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. Origen hipofisario. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. b.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia. biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina. sin hemoconcentración. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- .

Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida. hipocratismo digital constante y tardío. que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. rodillas. láminas de m~nguito de . La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. dedos de las manos y primer dedo de los pies. mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. con ayuda del microscopio convencional. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. tanto longitudinal como transversal. Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. al parecer. en tobillos. muñecas. bronconeumopatías crónicas. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. Dentro de este grupo. Este autor demostró. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. Se caracteriza por una incurvación ungueal. etc. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar. Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. rara vez monoarticular. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). tumefacción y derrame articular. por orden de frecuencia. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos. rigidez matutina de aparición precoz. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. cardiopatías congénitas. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. codos. rara vez dolorosa y funcionalmente silente. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco. poliartritis seronegativa.

9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. fibrosarcoma. Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. tibia y peroné. al contrario que los insulinomas. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. 2. las regiones distales del radio. o ser la primera manifestación del tumor. ayudándose. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. etc. otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. cúbito. Elevación del periostio en gota de cera. También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. si es posible. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. c. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y. con las mismas características anteriores a la cirugía. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. rabdomiosarcoma. de la evidencia del tumor. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). Smm. Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar. Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. irá dirigido contra el tumor. .176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1. no dosificables por RIA. aunque algunos autores afirman lo contrario. Como en todos los síndromes paraneoplásicos. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia. b. pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma.). especialmente. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). neurofibroma. la vagotomía cervical o torácica. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva. recer. Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. llegándose a la normalidad. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario. siendo los niveles de insulina muy elevados. Si el paciente es inoperable. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. que suele ser voluminoso. linfoma. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas.

El uso de glucagón. el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara. como ya hemos indicado. Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral.2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. 3. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. de consistencia blanda. carcinoma bronquial de células en grano de avena. Sin embargo. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas. pulmón. 3. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo.1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. que servirá entonces como marcador clínico. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento. . medad de Hodgkin. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. el cuadro de hipoglucemia cederá. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo. siendo pocas veces producido por la amiloidosis. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. hipernefroma. ovarió. linfoma linfocítico.2. Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos. acompañar o seguir al síndrome muscular. colon y próstata. los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. mama. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son.

Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. Bibliografía ALBRIOHT. y aldolasa. 789-91. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. Cuadro clínico Poco florido y errático. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina.. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. Med. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. o puede predominar el cuadro osteomuscular.178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. Finalmente. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. de etiología muy discutida. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. tales como creatinfosfoquinasa (CPK). su interés radica en las formas precoces de presentación. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara. con un potencial de acción muy anormal. dentro de éstas. 3. . La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. En efecto. al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. Sin embargo. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad. F. en caso contrario. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. J. La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico. inicialmente rizomélicas. Case 27461. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada. de bajo voltaje. N. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. el radioterapeuta y el médico general. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. Engl. Case records of the Massachusetts General Hospital. y también en el cáncer gástrico. como en la dermatomiositis paraneoplásica. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. Como en el caso anterior. 225. con artromialgias. Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. el síndrome de Cushing. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular. 1941. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». los más importantes son las endocrinopatías y. leucopenia y trombocitopenia. el cuadro cederá en pocos días.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad.2.

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1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. bien con el de seiíalar dentro de una localidad. pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos.específicos. por el contrario. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos . En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana. 180 . 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer. y para su debido control. 1. El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. prevenirlo».9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad. en su fase asintomática. qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa. Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática.

. Fi~ha. es decir. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance. -Barato. toma de muestras y control. examen. es el c el más aconsejable. 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas. quedando limitado el d a casos muy especiales. toma de muestras y clasificación. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. En cuanto a la ampliación de la prueba. Una familia.. c. comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración. prueba ginecológica. Historia clínica. municipio) . estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad. provincia. d. enjuiciamiento clínico y control periódico. -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano.TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer. para que pueda aplicarse a grandes masas de población. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos. nación).. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice. Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. podemos ordenarlas en: . región. Una comunidad pequefia (grupo étnico. Grandes masas de población (ciudad. 1. 1. b.Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. 1. Q. La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. toma de muestras. examen. examen. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad.. -Eficaz. c. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. De estos cuatro tipos. b. Según su extensión. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación. Q. por ejemplo. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo. Breve historia clínica. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas.

y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología. -Debe prohibirse el empleo de óvulos. colocado en reposo sobre el lado izquierdo. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. Control 3. que se realizará a la maftana del día siguiente.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual.de illla dieta pobre en residuos. ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación. 2. el paciente. -A la maftana siguiente. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. -Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico. 2. y antes de la exploración médica. -En la consulta.) se realizarán tomas especiales para cada caso. . Toma de muestras. señalamos a continuación los más importantes. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. etc. supositorios y. por su vida o tipo de trabajo.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. y de toda mujer mayor de treinta afios. Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos. en algunos casos. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre. sangre. durante 48-70 horas antes de la exploración. así como de los grupos o individuos que. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración. Durante esa misma mañana. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados. instrucciones para la preparación del examen. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. Examen y exploración. -La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración. en una hoja impresa. -En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos. desde la noche anterior.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban.

cambio de pigmentación). 3. acné. hirsutismo. cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización.1.2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores. -Cantidad. -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. etc. -Lesiones precancerosas. --. -Infecciones. prurito anal o vulvar. -Duración de la exposición. . Alcohol -Duración del hábito. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. -Eczemas persistentes. Piel -Nevos pigmentarios. . hospital o sanatorio encargado de su asistencia.1. -Tipo de bebida. . -Accidentes. localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad). -Hábitos. hemorragias.3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa.Lesiones posibles precursoras de cáncer.4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. . -En general. -Exposición a agentes tóxicos. -Sensación de malestar general. -Duración del tratamiento. . -Operaciones y hospitalizaciones.tales como persistencia del timo. .Tipo de trabajo. artritis y artrosis. -Cantidad. Administraci6n de hormonas -Clase de hormona. -Ganglios axilares. -Pérdida del apetito.Descargas hemorrágicas. Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos. -Retracción de pezón. . 3. -Exploraciones repetidas con rayos X.:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. .1. por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito.Padecimientos «benignos». -Disminución de la actividad mental y física.1.1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco). Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico. -Traumatismos. Mama -Historia de la lactancia. -Causa por la cual se administraron. -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos.Traumatismos.Tipo de tabaco. -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. 3.Pérdida de peso. -Nódulos.

tienen tendencia a crecer. -Fatiga. especialmente diafragmas. con luz frontal y depresor de la lengua. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . -Paladar blando y duro.Dispepsia gástrica. con ayuda de un espéculo. -Cólicos renales.1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. -Crisis de neumonitis repetidas. -Expectoración.2. radiaciones o cauterización. -Disnea. -Hematemesis o melenas. -Uso de anticonceptivos.) -Conductos y fosas nasales. características. . -Dificultad para la deglución. debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso. o cuando sangran con facilidad. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío. En caso de que exista algún signo sospechoso.Descargas vaginales. -Síntomas de úlcera gastroduodenal. -Dolor. -Estreñimiento.. -Aumento de tamafio de los ganglios. verruga. Aparato genital femenino -Menorragia. -Diarrea. nevo o herida de cicatrización tórpida.2. -Fiebre sin causa justificada.Hemorragias intermenstruales. -Datos del último período o de la menopausia. -Ganglios o nódulos en el cuello. -Episodios repetidos de indigestión. colitis ulcerosa. por roce o picor. to. 3. -Sensación de quemazón.Tendencia hemorrágica. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz. . Sistema hematopoyético . . -Verrugas. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino. tumefacción. -Encías sangrante. . Tórax -Presencia de tos persistente. -Historia de pólipos. -Boca.2 Examen y exploración 3. mancha pigmentada. 3. (Retirar la dentadura postiza). -Mucosa bucal.184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. . -Palidez. -Cambio en el carácter de la tos. -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. -Melena. Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. Aparato genitourinario -Hematuria.Hemoptisis. -Metrorragia. -Rectorragia o aparición de moco. -Episodios de disfunción del abdomen inferior. -Estertores y sibilancias. -Molestias o dolor en tórax. -Síntomas de prostatismo. -Tratamiento con hormonas. etc. -Lesiones persistentes en la región vulvar.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. por el contrario. -Historia obstétrica. -Micciones frecuente. etc. -Suelo de la boca.

PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig. Exploración ganglionar de cabeza y cuello. . A B e o \ E F G H Fig.1.2. Laringoscopia indirecta. 9. 9.

9.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). Cavidad ·oral: lengua. 9. palpación y auscultación). 9. caídos.3 y 9.3. (Fig. etc. b. la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón. submaxilar y parótida. incluimos aquí esta maniobra. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. -Faringe.4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías. a. Inspección mamaria. 9. así como cualquier modificación de la silueta.2). 9. 9. ulceraciones). -Glándulas sublingual. A B Fig. 3. . Ganglios accesorios espinales. Palpación 3.5). Submentonianos y submaxilares (Fig. Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua. se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico. -Laringe y zonas próximas.2). 9. y con los brazos caídos. c. -Tiroides. En caso de que exista algún signo sospechoso.2. el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig. nódulos. -Amígdalas y pilares.2). Se palpará cada mama por cuadrantes. con ayuda de un espéculo ORL. cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig. En los Estados Unidos. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos. paladar blando. encías. así como las regiones axilar y supraclavicular.1). parotídeos y cadena yugular superior (Fig. anormalidades del pezón (retracciones. -Ganglios.2. Frente a un espejo. Preauriculares. descargas.4 Mama (Figs. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano. a.

-Cuidadosa exploración del escroto y slJ. 3. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina.2.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. hay que observar su tamafio. contenido. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims. -Masas abdominales. elevará el brazo izquierdo. Finalmente. -Palpación detenida de la región inguinal. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda. teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón.sobre la cama. Después. -Masas pélvicas. Palpación de las mamas. -Riñón. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. rá suavemente sobre el lado izquierdo. mucosa.2. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. 9. -Exploración del pene (piel. es decir. Desde el punto de vista oncológico.6 Aparato genital masculino. inspección y pal- . percusión y auscultación.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama. pación.. debe centrarse la atención en: -Hígado.4. consis- 3. descansando en decúbito supino. manteniendo la cabeza apoyada . -Bazo. y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial).

.~ - ::.~. . G .188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e . 9.utoexploración de las mamas.~ e F --~ . A.~ o E Fig.S.

7). B A Fig.. conviene explorar las vesículas seminales.. -Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior. silueta y superficie (Fig. se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '. l'1Y~ ~------ . el estado y configuración del conducto anal.7.2. -Inspección de la región perineal.. 9. La secreción así obte- 3.6).6. y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia.9).7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica. 9.8. Tacto rectaL Fig. Exploración anal. -\ . genitales externos y meato uretral. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación." " -------<: ==a.. Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix. 9. . según indica en la figura 9. A la vez que se toman estos datos. 9. Una vez extendido sobre el porta.'::. monte de Venus. y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig. se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales.9.. .

Una precaución que siempre es la de reali- . punciones. Toma para citología. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100. 9.10. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado. La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina. 3. un estudio biópsico. nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. Exploración ginecológica.9. lavados especiales. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9. A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal. Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones. B Fig.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig.8.9. y si fuese necesario. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona.

9. . es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial.10. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. -En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? .CATALOOACIÓN. -La periodicidad con la que debe someterse a controles. Palpación bimanual.La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig. zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales. archivo y control Después de practicada la historia clínica. 4 C~talogación. Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación . en caso de que éstos sean necesarios. la exploración y.

10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama. 192 . Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres. La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario. del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda. Canadá. 1. Gran Bretaña.

Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. diabetes y obesidad. recto. En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. Norteamericanas y Europeas. 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. otro. etc. asociado a tumores ováricos.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. glándulas salivares. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. Es más frecuente en mujeres de raza blanca. Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . ductales y ductulares. Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico. frecuentes por neumotórax. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama. Nutrición: Dietas ricas en grasas. La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. endometrio. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1.-radiación. Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo. ovario. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección. travestias. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. Aumento en las mastitis tratadas por i. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. mal delimitados o infiltrantes. Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama. .

Carcinoma infiltrante. pérdida de la polaridad . c.de estroma entre los cordones celulares· individuales. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. . El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. III. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. alteraciones de la mitosis. mucoso e. Teniendo en cuenta criterios histológicos. grado de invasión. papilar Cuadro 2. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. -Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia. -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante. lobulillar f. si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones. topográficos. medular b. epidermoide g. cribiforme d. Variedades especiales del carcinoma: a.la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores. Paget h. 11. las células no adoptan una disposición tubular. 1.

lineales. por los .2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms). que por progresión o porembollsmo. son capaces de colonizar los ganglios . suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor. son difusas.invasión axilar y la de la mamaria intetna. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. El crecimiento intramamari. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados.) sigue los planos de menor resistencia. con menos frecuencia. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales. dentro del propio ganglio. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos. En ambos casos. que en los estadios más tardíos se ulcera. progresa a través de la grasa.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2. En las pacientes con un grupo axilar afecto. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. por invasión de la red linfática pulmonar. La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar. La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero. Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica. eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular.en el segundo. En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos. mayores son las posibilidades de colonización (19. La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2.3 y 36. 4) Por vía retrógrada.INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable. dando lugar a la piel de naranja. La metastatización por vía hemática se hace. Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor. iilfección y hemorragia. con paso de ém- . Hay una clara relación entre la .9 y SO años. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. . adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria. que queda reducida a una formación de piel dura. En su progresión llega a afectar la piel. venosos y fascias. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo.la vena axilar. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares.a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión. mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de . 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes.

1. colon y recto.émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. La invasión pleural se presenta secundariamente. escozor. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma. etc. En general. tos. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica. fractura. sin embargo. A través de la fascia del músculo recto.5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación. Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. ictericia.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. etc. retracciones de la piel o pezón. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. dolor. osteolíticas. las condiciones para la anidación tumoral son ideales. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. color de la piel. Los.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral. osteoblásticas y mixtas. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas. rugosidades (piel de naranja). Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. 1. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica. nódulos. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. Con la enferma sentada. disnea. nódulos dérmicos. A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa. estómago. La vía hemática es la más frecuente. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática. Por invasión de las venas intercostales los émbolos .196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. intestino delgado. ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada. hemorrágica o serohemática por el pezón. fracturas. adenopatía. Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. En él. al no tener válvulas. etc. en general. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara. ulceraciones. ulceración. etc. pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. . tamaiío.

Entre los marcadores biológicos el ACE. Cuanto mayor ·es el tumor. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. La radiografía de tórax. márgenes. la calcitonina. la isoferritina. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. movilidad y sensibilidad. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna. TAC. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. transiluminación y neumocistografía. la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad.5 por 100. así como el dolor desencadenado a la palpación. transaminasas. alteraciones de la fosfatasa alcalina. la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. tamaño. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. !infografía. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza. percusión ósea. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. elevación de la velocidad de sedimentación. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. La consistencia dura. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor. etc. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. forma. consistencia. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. A veces. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto.5 Yla ecografía en el 91. parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad. hidroxiprolina. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico. con o sin tomografía. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. exámen ginecológico. las formas irregulares. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. Lo mismo que ocurre con la palpación. pellizcando entre dos dedos el nódulo. etc). arteriografía. La consistencia elástica. mastopatía fibroquística. La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. En conjunto. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. . Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía. palpación abdominal. Por el contrario. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100. superficie. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón. La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. además de hipercalcemia. la dimetilguanosina. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales.

Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. T4 = Tumor que. Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. la mastitis aguda.198 CÁNCER. El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. de límites netos. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. inferiores a las del T4 (edema. T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. móvil. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. infiltración o nódulos dérmicos). DE MAMA 1. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. T = Tumor primario. La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. Tumor. otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M). carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. no adheridos. Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. el conjunto de las tres forman el TNM (1979). en la mamografía o en el TAC. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. no doJorosa. TO = No hay tumor demostrable en la mama. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. . la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá.. de bordes netos. piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama. Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación. TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. ulceración. elástica. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales. cualquiera que sea su tamaño. a veces multinodular. La ectasia de'los conductos. T4c = Cuando hay T4a y T4b. En la mamografía. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). T4b = Con edema. La maClasificación TNM preterapéutica.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. pueden presentarse en los TI.

i existen o no. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. PNla = Micrometástasis de 0. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo. PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ). T2b.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. PT4a. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. PT3b equivale a T3a. NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral. pero debe seftalarse. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro. PT4c equivale a T4a.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0. Ganglios linfáticos regionales. PT2b equivale a T2a.2 cm o menos de uno o más ganglios. PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. PT3a. PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. Metástasis. PNlb = Metástasis mayores de 0. Tumor primario. IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro.5 cm o menos. PT2a. T3b. PNx = No se ha valorado la invasión linfática. Clasificación TNM postquirúrgica. N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. T4c. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s.INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. T4b. PT4b. . N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo. II = Tumor de más de 0. Clasificación TNM preterapéutica. Clasificación TNM postquirúrgica.5 cm pero menos de l. Ganglios regionales. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia.

T3b TIa. Moderado grado de diferenciación. e) Cuando hay ambas cosas. infiltración o ulceración. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. NIa MO NIb NO. NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . T1b. T3a. T4b. Alto grado de diferenciación. TIb Estadio 11 TO. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. b) Edema de piel. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. Clasificación TNM resumida. T4c Estadio IV Cualquier T NO. T2a. TIb._ cualquiera que sea el tamaño del tumor. T2a. T2b Estadio 1110 T3a. Estadio 1 TIa.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico. T2b.. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. sin otros signos clínicos. N1a N1b NO. T1b T2a. N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. NI == Movilidad axilar. T3b Estadio IlIb TIa. Fase evoluUva. a) CUnicamente benignos. TIa. T3a. T2b. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa). TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. Edema de brazo. T3b T4a. T2b T2a. b) CUnicamente malignos. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. Oasificación por estadios. Ox 01 02 03 == == == == No valorado.

Edema de brazo. Metástasis mamarias internas. . Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. 2) metástasis múltiples. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama). Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. por ello. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna. etc. hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que. por experiencia. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado. 2. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C. 3.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. pero con un diámetro transverso menor de 2. Las diferentes categorías de T.INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. incluyendo: l. 3. 6. Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. Estadio B: Sin edema de la piel. óseas. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama). Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. La letra M significa metátasis a distancia. 7. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Carcinoma de tipo inflamatorio. ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. Metástasis distantes.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. pero no las de M. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. 5. N y M que pueden existir. Ulceración de la piel. Ganglios clínicamente afectados. 8. Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. 5. y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica. Nódulos satélites en la piel.5 cm o más). Fijación sólida del tumor a la pared torácica. 2. hepáticas. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales. Estadio A: Sin edema de la piel. 4. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. 4. ni ulceración. ni ulceración. Ganglios axilares no comprometidos. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. . sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar.

Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa. Los N. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100. completando o no esta cirugía con radioterapia. A mayor Pev peor pronóstico. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor.pronóstico negativo. papilares. La presencia de adenopatías es un factor . manera ordenada. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores. tubulares. Los cánceres medulares. Una modalidad. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio.6. del individuo enfermo. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales. del tumor y del estadio.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador).cuando existen más de tres ganglios positivos.202 CÁNCER DE MAMA 1. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de . hasta la década de los sesenta. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. 1. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100). ganglios axilares y ambos pectorales.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. consiste en la extirpación en bloque de la mama. la ampliada.tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1. se produciría la diseminación generalizada. La mastectomía radical. cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896). Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional. han sido abandonadas. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. incluye también el vaciamiento axilar. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. salvo algunas excepciones. Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada.

en el que . Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI. mastectomía radical o simple más radioterapia. La tumorectomía. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos.). parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. Más recientemente. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. Aunque ninguno está terminado. Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia. Históricamente la radioterapia. definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado.. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años. o excisión del tumor seguida de radioterapia. etc. alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales.INTRODUCCIÓN 203 simple. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. el pronóstico es claramente mejor. Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma.laramente la supervivencia. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical. el actual. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona. es incapaz de curar más del 25 por. La terapéutica locorregional por ella misma. Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales. seguida de radioterapia. dietilestilbestrol. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos. A los 10 afios. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar . La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. La segmentectomía.

en los cuales. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico.. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos. En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. . fueron randomizadas en dos grupos. estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas). Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. La combinación de S-FU.204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía). 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. Por el contrario. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo. tenía de uno a tres ganglios axilares positivos. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. las enfermas tratadas con cirugía radical. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972. En él. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. En el momento actual. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos. En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas. metotrexato. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11. Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que.15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas. además del locorregional. al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0. Por el contrario. En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica.4 por 100 más alta. ya que cuando ésta era adecuada. las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas.

DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2. El tratamiento médico puede ser hormonal. disfagia o dolores opresivos retroesternales.DHTR+ . Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas. que cursen con importante disnea.dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. . La experiencia acumulada. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos. Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3. -Metástasis cerebrales. Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 .. -Metástasis mediastínicas.DHTR+ . Receptores RE . La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados).PgR+ Tomada de McGuire. La ra. Presencia de receptores 1. pulmonares. hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad.DHTR. Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas. Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). aunque es pronto para confirmarlo. Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4. La irradiación también puede ser utilizada en la castración. T2 Y No).INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada.PgRRE + . Factores dependientes de la paciente. Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal.1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico. quimioterápico o combinación de ambos. ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3). La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros.8. en presencia de signos neurológicos. 1.

.. todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación.1.. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal. = aminoglutetimida. Muchos fármacos se han mostrado útiles.-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -. A. MAP = medroxiprogesterona.. o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A.O. intervalo libre.. en las metástasis hepáticas. Algunos de ellos. -A" . FLU = flumetosterona. cerebrales y linfangíticas pulmonares. En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre.206 CÁNCER DE MAMA No obstante. PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo. BR = bromocriptina. La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses. El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal. 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén. estrógenos. 10. lugar y tipo de metastalización. como los andrógenos. el intervalo libre es menor de un año. . Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones).---- Aminoglutetimida . Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? . Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10.O. suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso..".. cuando la enferma tiene menos de 35 años.. Recidiva Recidiva Fig.. Excepto la Adriamicillar .. Tratamiento hormonal. si no se dispone de receptores.1. ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l . y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros. N. otros factores como la edad.

parecen superponibles. Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos. 1. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC). La eficacia y la duración de la respuesta. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco. Por el contrario.5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8.5 9 . derivan del esquema original de Cooper (CMFVP). Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. En el momento actual.8. pero cuando aparece la recidiva. con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® . (cuadros 7. Por ello. Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7.INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos. Como conclusión. si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10).8 Y9) La mayor parte de ellas. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas. La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF. es difícil precisar cual es el mejor tratamiento. Poliquimioterapia en cáncer de mama. sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia. estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV). El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia. así como un aumento Cuadro 8. Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores.2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado.

Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13. . Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11. Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa.5 9 10 6 8 8.0 72. Vincristina® • Adriarnicina® .3 26.0 40.0 29.0 46.7 13.4 8 10. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos).5 3. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.5 10 10. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6.0 51.0 50.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45.0 Cocconi Tormey P.208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9.5 6 7. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.2 10 5 13. Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén .0 50.0 55.0 41.6 72.

cirugía a emplear (tumorectomía. Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia. La práctica ausencia de afectación ganglio- . la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12. han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia. con una mastectomía simple. Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas. hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. condicionará la actitud terapéutica a seguir. Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. Tampoco está claramente definido el tipo de . La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. ni el momento óptimo de su utilización. Cuando no hay nódulos palpables.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico. A pesar de los excelentes índices de control local. Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia. diva local que se acercan al 50 por 100. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes. Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. pero oscila entre el 2. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral. La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. Por ello. actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos. Nuevos enfoques. Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo).

a. que un 50 por lOO de ellas acuden b:..a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno.e tal forma. 2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario.3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. de tal forma. Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante . en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente. se ha intentado explicar debido. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos.1 etapa. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional. la bilharziosis. es frecuente la inva. áreas de tumor invasivo. b. se podría considerar al emban~.210. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). 2. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto. y se piensa que el 2. sión muscular y d~rmica. Segunda mitad gestacional. la mastect<?mía radical. feto viable. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad. que decrece la inmunidad celular de la madre. se ha publicado. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer.ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno. d.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. hacen i.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. es el método electivo. 2. confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral.s inoperables. la elevaci. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico. conlleva a pl.2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico. cortisol alguna acci. estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ). a.mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico.aje. La ~erapéutica quirúrgica. Asimismo. Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos).nnecesaria la disección ~lar. por la cual. Primera mitad gestacional.

' ' re. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc. et al: Relationship of hair dye use. común con la mujer V. N.NEMOTO.itaria. LAWRENCE. 234-251. 1980. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease.ble se realiza \. 1907. P. Ed. 2917-2924. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación. C. Carcer Inst.Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen.cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años.A.ada subclínica (radiografía de tórax. tores hormonales en el tumor. ya que los tu1170-1178.. BONADONNA. clespués ele haber realizado una mastectOJ.tienen un índice mayor de recurren.ón terapéutica.. E. J. B. Pathologic Findings frorn the National SurAsí. 1978. octubre de 1981. Al ser vÜl. P. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. 46..9 1 Ann Surg. NASCA. C. 64. después de cer<. S. 0-1512 II .: Cáncer de rnarn~.lo. tratados en la primer mitad gestacional fU\. 15. J. de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER. R...28. of the breast. A. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill.. Sin embargo. Editorial Univers. San Nicolás de Hidalgo de Morelia.. BEDWANI. presenta mejores perspectivas de supervivencia. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD. 1980. 23:.utos al plaJ1tear a la pareja la. Histologic Grading of Breast Cancer.4 Estadio clínico IV Aq\. 1-19. O.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia. Otro factor pronóstico. and breast cancer. ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2. Bibliografí. 1980. Y cols. Cancer. 0-519.a.lmament~ ca. FISHER. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. J.nía radical y no antes de tres años de observación. . como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire. Di. T. la. Madrid. E. American College 01' Surgens. y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl.NDA. REDMOND. B.. la supervivencia informada por Peters. individualizar cada caso.: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1. etc). VANA.1e en el l.BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. SANTOS M1R.lí debemQs ser s\. Pi2. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED. es la determinación de recepwing radical mastectorny. qisemin.a CuEVAS TORRES. es decir. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida.. FISCHER. En aq\leHas pa. C. Cancer. PÉREZ MANGA. Cancer. W. Michoacán México. 1983. zo' a. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto. P. J.iorarnos que no existe enfermedad.. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual.: mismos grupos tratados en la segunda mitad.. C. opci.. Si en el momento del diagnóstico. VALAGUSSA.. 45. 46. 41..sciminants for S-year treatment failuIlI. mores RE. REDMOND. xeromastografí. 908-918..5 Pronóstico rámide. R. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql. VENONESI. G. 1980.: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer.. de la universidad Mi~hoacana de. J.

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dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular. como resultado. Es indudable que en el momento actual. una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. 214 . el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. junto a la radioterapia y lo quimioterapia. Así. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características. darán lugar a la. En gran medida. ya que rara vez dan lugar a metástasis. y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo. se puedan realizar extirpaciones más precisas. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). En otras ocasiones. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. Por el contrario. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada. así como del empleo sistemático de la microcirugía. tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. Todo esto hace que. fundamentalmente por su localización.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos.

Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). sino además en cuanto a la calidad de la misma. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. Existen varios productos químicos (nitrosureas. la esclerosis tuberosa. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). etc.) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas. en el grado de malignidad. Sin embargo. hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. Así. Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales). en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento). Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores. Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. En el adulto. -Factores virales.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. teniendo su menor incidencia en la raza negra. síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas). De hecho en los niños. son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa. Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios. -Factores qu(micos. aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre. si bien se han implicado: -Factores genéticos. Del total de los tumores que afectan al SNC. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños.4/100000. así como. siendo solamente superadas por las leucemias. No obstante. mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme. Posteriormente. Existe una predisposición especial por la raza blanca. En la edad infantil. del Río-Hortega publica su clasificación. ción de un virus latente. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. han . En 1945. antracenos.6 por ciento). los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. Han surgido controversias. quizá esté en relación con la activa. La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11. Por el contrario. 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000. los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. sin embargo. los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones.

Papilar 4.. 2. 5. 3. 4. La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1. 6. 3.1).1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso.216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. 6. 7. Celular 3. Epitelial 2. Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3. 2. Nosotros. Astrocitoma de la línea media a) . Tabla 11. 5. que es una de. 4.cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2. I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1. en nuestro Centro. las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11.

etc. Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a. Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. Malformación vascular arterio-venosa 3.) Tumores disembrioplásicos l. 5. Meningioma 2. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV .). Clásico 2. Papiloma de los plexos 2. Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1. Hemangioblastoma cerebeloso 2.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11. Desmoplástico 3. 3. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber.11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación. 4. 6. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2. extrapineales b.

cefaleas. afectación de los pares craneales. movimientos bruscos.turaleza y localización del tumor. A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas. El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte. vómitos y alteraciones del fondo de ojo.). En general.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. 4. y sin relación con las horas del día. tos. 3. Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno. 1. vértigo.218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11.ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1. crisis comiciales generalizadas o focales. Ganglioneuroblastoma 3. La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. (Continuación. De intensidad progresiva. paredes vasculares o sa. Vómitos. . de la marcha. Afectación de los pares craneales. El III par craneal (nervio motor ocular común). va a aparecer un síndrome topográfico focal. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia). etc. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. 2. alteraciones de la conducta. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. etc. suelen ser bruscos. alteraciones de la visión. del equilibrio. Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. Generalmente de aparición matutina o al despertar. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal. Hipertensi6n intracraneal. hendidura esfenoidal. que aumentan con el esfuerzo (defecación. Se deben a la distensión de las meninges. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). Cefaleas. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat. pueden aparecer vértigos. compresión del abdomen. seno cavernoso. Oanglioneuroma 2. etc.

ceguera cortical y agnosia visual. Manifestación cifnica Cefalea. apraxia motora. Ataxia de tronco.2. pubiano y barba. cráneo hipertensiyo. amaurosis. incontrol de esfínteres. acromegalia. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. hemianopsias. Pérdida de conciencia pasajera. Dolor orbitario. Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. amenorrea. diabetes insípida. según localización. Cráneo hipertensivo. dolor. nistagmus. disdiadococinesia. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). agrafia. dismetría. cambios de personalidad (depresión-euforia). epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . Ataxia de extremidades. trastornos de la sensibilidad. En los estadios muy avanzados. Disminución de la agudeza visual. vómitos. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema. Proptosis progresiva. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. temperatura. trastornos en la olfación. auditivas. motoras y mixtas. etc. Paresiaespástica. aumento o disminuCión de la líbido. caída del bello axilar. volumen. apatía. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. Cuadro clínico. Alteraciones vestibulares y acústicas. espasmos musculares. Discromatopsias. aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. anomalías sensoriales y motoras. acalculia (síndrome de Gertsman). hiperreflexia. Parálisis espástica e hiperreflexia. cefalea. hemianopsia y hemiplegia en ancianos. Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. disminución de líbido. epilepsia. pérdida de autocrítica. irritabilidad. alucinaciones visuales. Hidrocefalia. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). letargia. hidrocefalia. El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. superficie. peso. alteraciones visuales. Síndrome de Brown-Sequard.

Asimismo. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. Crisis comiciales.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. 5. como un evidente factor pronóstico. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. desde tumores francamente benignos. etc. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa. que no se puede controlar de forma efectiva. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas. Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. tumores de la glándula pineal. Alteraciones de las constantes vitales. hasta los malignos. meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo. los meduloblastomas. pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. síntomas cerebelosos. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. meduloblastomas y meningiomas malignos. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes. La diseminación sistémica es muy rara. ependimomas. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales. Su potencial de malignidad es muy variable. vascularización. . propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. Sin embargo. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. c) Signos de falsa localiZ4ción. 6. ependimomas. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes. astrocitomas hemisféricos.

Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5. Sin embargo. su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente. La mayoría son histológicamente benignos. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. Predominan en varones . lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario. lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. especialmente a nivel del clivus. Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma. er ventrículo. 0 ventrículo). h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. Se presenta principalmente en jóvenes. c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados. f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1.5 por ciento de los tumores del SNC. aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. asimismo. y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar. Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC. comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa. tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. De hecho. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. los gliomas del nervio óptico de los nifios. subfrontal y esfenoidai. más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. fundamentalmente.CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. Son tumores benignos. j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. No son encapsulados. Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. Se localiza en el cerebro (4. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros. 0 ventrículo). El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). Representa el 2. Son benignos y de crecimiento moderado. lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento). i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. d) Ependimoma Es un tumor pediátrico.5 por ciento). un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. Más frecuente en el sexo masculino (2:1). pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma). por encima del diafragma de la silla turca. que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4.

hidrocefalia. comprimir el quiasma óptico. etc.). etc.2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría. Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal. alteración de la conciencia. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. etc. diabetes insípida. de la silla turca en adenomas hipofisarios. a década de la vida. craneofaringiomas y algunos meningiomas).1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea. El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. Otros tumores son: gliomas. etc. y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico. gammagrafía isotó- . Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7.3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes. los adenomas basófilos son secretores de ACTH.5 TAC Es el método diagnóstico de elección. La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas). 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC. dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud). Al contrario. a y 3. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7. Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. 7 Procedimientos diagnósticos 7. campimetría.4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. de la calota en meningiomas. alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. 7. etc. 7. obesidad. en principio. para después invadir estructuras vecinas. Al contrario. tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria. se localizan dentro de la silla turca (intraselares). los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía. Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico.). Todos son tumores propios de los adultos que. pinealoblastomas y teratomas.222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2. De praeticarse.). vómitos. ventriculografías. especialmente los adenomas cromófobos·. También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas.

7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico. facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. Para la práctica de esta biopsia. extensión e infiltración. El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). aneurisma.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida.. Sin embargo. permite depurar el diagnóstico. debido fundamentalmente a su localización. La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado. . aún en experimentación. mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. Sin embargo. 8 Tratamiento 8. Así. puede visualizar el tumor. neurinomas del acústico y meningiomas. etc.).Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses. así como edema peritumoral. . la resección completa y la resección incompleta. etc. 7. En el resto de los tumores. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos. Estos criterios contemplados ampliamente son: . Esta técnica. .). la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. b) En algunos tumores. puede intentarse una reintervención. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste. basándose en las imágenes del TAC. 7. o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo. En los procesos profundos. hasta la actu. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. absceso cervical. plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos). en algunos casos. límites bien definidos.alidad. disfasia. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. a) En este grupo incluimos la biopsia. presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma. aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos. El TAC dinámico. ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia).6 Arteriografía Después del TAC y. b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. siempre que cumplan ciertos criterios. sin embargo. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste.1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo.TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. se han ideado equipos de estereotaxia que. por ejemplo: . bien en el momento de la prueba o posteriormente. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. es muy difícil conseguir su resección completa.

radiosensibilizadores. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas. b) Meduloblastomas yependimomas. Técnica: en la figura 11. según las técnicas citadas en el apartado anterior. hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. la adición de BCNU. Por otra parte. se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. a) De los estudios randomizados. Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor.2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical. hiperfraccionamiento. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU. Los campos de irradiación son relativamente complejos. se reduce la dosis en un 10 por ciento.. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. Por un lado.3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. -El intervalo libre haya sido superior al afio. La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones).perbárico. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática.224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. aún en la imposibilidad de resección. arco y cicloterapia. el aspecto farmacocinético. parece desprenderse . 8. metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. cuando ésta da lugar a clínica. etc. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. 8. se utilizan campos angulados. En las lesiones de tipo quístico. -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. con filtros absorbentes. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. Posteriormente. CCNU. etc. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. En los niilos. tal como se describe en el primer apartado.1 se representan los volúmenes blancos.. Posteriormente. deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. y con intención paliativa. oxígeno hi. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar. En algunos casos. hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. por debajo de los 3 afios. Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones). se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. Para ello. utilizando quimioterapia adyuvante.

. 1. 3 Craneospinal. Irradiación localizada.TRATAMIENTO 225 Fig.1. 11. 2. Holocraneal.

Ed. 1982. 188. p. :839-844. Philadelphia. J.. NASHOLD. iEd. WALTON. Nortb-Holland PublishingCompany. 1974. Tumorsof the brainand :skull. Bibliografía BAILEY. Oxford. D. BRUNO. L. 94. Por otra parte. Ed. BULLAlID. 1949.e. J.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados. cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante.. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar.: En Pediatric Neurosurgery. 'OSBORNE...226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses. ZÜLCH. N... clin. New York. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas . 1965. yools. 3.. Lippincott. En Brain's Diseasesof the Nervous System.: Brain tumors. 1977. J. 1926. P. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. D. Springer. y KERNOHAN. W. -.46. 226-228. Oxford University Press. Neurophysiol. W. W.~ Brain tumors inchildren. BUROER.. Appl. Pediatrics.. Ed. H. L. Amsterdam. 1983. K.. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. Y ACHUT. pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70.. E.. 1964. esp. R. Rev. B. their biology and their patbology. Handbook of Clínical Neurology.. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva. S.. New York.80070 60-70070 . por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. Grune Stratton. y CUSIHNO. Ed. KEITH. New York.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods. McCRAIo.: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis.

Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~. próstata. variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas. Ocasionalmente. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas. b. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . c. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. etc. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización. Por este motivo. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. melanomas. incluso con una intervención urgente. sarcomas. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta.3) puede ser extradural o intraduraI. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas. Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. linfornas. Presión directa sobre el tejido nervioso. relativamente infrecuentes en el cerebro. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz. pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. La localización (tabla 11. como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. En igualdad de condiciones. pulmón y riñón. Los ependimonas. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. El mecanismo más importante es evidentemente el primero. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido. Por el contrario.FISIOPATOLOOiA 227 B. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama.

Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales. Localización. dermoides. lipomas. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. epidermoides. linfomas. epidermoides. Dentro de éstos.3. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. cordomas. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas.. repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas. teratomas. carcinomas. son"los llamados tumores en reloj de arena. hemangioblastomas. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. melanomas. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100). no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . etc. melanomas..228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. oligodendrogliomas. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). neuroblastomas. etc. lipomas.

La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios. Un síntoma frecuente es el dolor. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. que representan los dos tercios del total. Por progresión de los síntomas debe entenderse. La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. La sensibilidad profunda . si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. Con los métodos actuales. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia. etc. como la aparición de síntomas nuevos. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. 4. El dolor más intenso suele ser radicular. la lesión será inferior a C7. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Así. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. Las astas dorsales también pueden ser afectadas. pero el signo de Babinsky seguirá presente. Los . presión sobre las apófisis espinosas. mente en los tumores extradurales y extramedulares. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. sean benignos. aunque presentan alteraciones de los intercostales. compresión de las yugulares. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo. suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. aumento de la presión intraespinal como en la tos. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma. tanto el empeoramiento de los ya existentes. originando una marcha paretoespástica. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. especial- 4 Características clínicas según la localización 4. 4. otros tumores como los ependimomas. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro.

por compresión crónica. Si este blo- . la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava. especialmente los metastásicos o en aquellos que. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico.4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía. con el consiguiente desplazamiento de la médula. pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. 5. queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico. aunque el valor es más académico que práctico. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. Sin embargo. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología. 5 Procedimientos diagnósticos 5. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos. como en el caso de los neurinomas. Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total). cuando el déficit sensitivo es severo.1 Historía clínica y exploración neurológica 5.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical. suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión. la parálisis ya no suele ser recuperable. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5.3 Radiología simple 4. ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico.

5. de reciente implantación. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. hematomas extradurales. con compresión de la médula. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar. 7 Tratamiento 7. permite detectar masas tumorales medulares.. La histeria. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . cuya extirpación puede producir graves trastornos. hematomielias. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico.1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos. a no ser por la mielografía. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. Incluso cuando la progresión no es rápida. extrusiones discales. pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. aunque de todas formas. etc. Las hernias discales mediales. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles. puede hacer la diferenciación imposible. La electromiografía es muy útil en estos casos.TRATAMIENTO 231 5. Sin embargo. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones. la intervención se debe efectuar lo antes posible. 7.1. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía. facilitando la extirpación. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos.6 TAC medular Esta técnica. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía. La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución.

La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral. neurinomas y la mayor parte de los ependimomas. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales. Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. evitable extirpándolo en varios trozos. etc. La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. son directos sobre la lesión más un margen de seguridad.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura. dermoides. mediante aparatos de mega y supervoltage. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular. no se deben radiar. y la intervención no está ya indicada. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención.duramadre se debe abrir en la línea media. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos. Estos tumores suelen ser muy vascularizados. mieloma. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables. 7.2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos.1. La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. un alto porcentaje de epidermoides. si han sido extirpados totalmente. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. La . sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. . Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas. Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención. Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara. ya que su progresión habitualmente es más rápida. hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento). dado que su crecimiento es muy lento. La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados.3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor. en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. mama. Los ependimomas. 7. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas.2 Tumores extradurales . 7.. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. pulmón. preservando en lo posible la aracnoides.1. No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza. Los campos de irradiación.

BLÁZQUEz M. BARRAQUER BORDÁS Neuro-Chirurgie. Barcélona. Tomo 17. RICHARD HAYWARD.. G. Essentials 01 Neurosurgery. Scientific Publications. II. L. W. Neurolog(a Fundamental. HENRY POURPE. Part II. COCA J.. . J. Vol. MARCEL DAVID. 1979. M. 1968. Fundamentos de Neurocirug(a. Edition Medicales Flammarion.BmuooRAFÍA 233 Bibliografía BRYAN BENETT. 1974. 1981. 1980. VINKEN P. and BRUYN G. AROUELLO C. M. Tumours 01 the Brain and Sku//.. IzQUIERDO J. 1961. Introduccion a la Neurociru- grao Salvat. Handbood of Clínical Neurology.

de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. No es posible. Ahora bien. por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. por lo tanto. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). según su localización. En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. 234 . sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada. complicada con procesos infecciosos intercurrentes. tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas. lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales. desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico. Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos.

cigarrillos. Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1. -Melanoma. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. Inferior: suelo de la boca. -Masticadores de nuez de Betel. -Plasmocitoma. Encías superior e inferior. -Alcohol. 4.. Porción móvil de la lengua. Enfermedades venéreas: -Sífilis. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. Suelo de la boca. 1. puros. Paladar duro. • Condrosarcoma. -Síndrome de nevus basocelular. Procesos irritativos crónicos. -Linfoepitelioma. la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio. 2. 1. 3. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing. Es la le- . -Prótesis mal adaptadas y caries dentales. Deficiencia de los hábitos de higiene. -Exposición a la radiación actínica. de los cuales mueren 5000 durante el primer año. -Carcinoma adenoidequÍstico. -Linfomas.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior. -Carcinoma mucoepidermoide. Superior: paladar duro. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. -Metástasis de otras localizaciones. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual).4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. masticadores de tabaco. -Exposición al viento y al frío. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070). -Tabaco: Fumadores de pipa. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. • Fibrosarcoma metastásico. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. 1. -Xeroderma pigmento. Mucosa oral. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas.

Queilitis glandular o de tipo purulento. traumática. no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. enfermedad crónica de la piel. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. que se acompaña de irregularidad de las células basales. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. o realmente precancerosa. Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . que se encuentra raramente en la cavidad oral. etc. Tiene un curso crónico. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. Sin embargo. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. zonas de cicatrización y leucoplasias. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 . clínicamente benigna hay queratosis. Leucoplasia simple. hipercromismo nuclear. podría resultar que estos carcinomas. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras. irritativa. actividad mitótica de grado medio. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor. y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. americanos y del mediterráneo. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. c. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. b. Queilitis abrasiva precancerosa. que sangran fácilmente al contacto. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. Desde el punto de vista histológico. 2. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. 2.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. Además. Liquen plano El liquen plano. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. Leucoplasia grave o maligna. Las estructuras profundas del labio son normales. dencia a la atipia celular epitelial. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. En su forma simple. Se presenta en los países europeos. 1. ten. moderada hiperacantosis. Queilitis actínica o exfoliativa. aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1.. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias.

etc. insistiendo en antecedentes personales patológicos. M I Presencia de metástasis a distancia. historia de cáncer. Mo Ausencia de metástasis a distancia. músculo. T3. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso. rodeado por un halo citoplasmático muy espeso. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. M Para designar metástasis a distancia. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡.) y tórax en dos proyecciones. al cabo de muchos afios. etc. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático. TIs Carcinoma in sifu. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos.5 Procedimientos diagnósticos 1. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico. cuello. 5. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión. Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. único o doble. Radiografía ósea (ortopantomografía. 1. Tz. Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. 4. piel. senos. T Tx 1. T o No evidencia de tumor primitivo. etc. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. placa oclusal. 2. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo.6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI .wen). lengua. Biopsia de la lesión. Histológicamente además de la acantosis. así como de las cadenas linfáticas de drenaje. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral.. T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. piel de la cara. Esta evolución ocurre por lo general. Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. Ni Nz.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital. aunque con frecuencia degenera en cáncer. Historia clínica completa. 6. No No evidencia de invasión ganglionar. T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. en el resto de la cavidad oral: hueso. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. etc. 3. el borde lingual y la mucosa labial. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión.

ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. de bordes firmes y superficie sucia. parecido al cuerno cutáneo. Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. Exofítico. excepto cuando no son tratados adecuadamente. Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. La relación hombre/muj~r es de 10/1. Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores. 3. Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. Cada afio en EE. Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- . Es la forma más frecuente. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo). que invade más en profundidad que en superficie. Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide. se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. sobre todo en la mucosa de cavidad oral. purulenta y maloliente. de aspecto nodular. las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media. 3.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. Verrucoso. 2.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados.1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. 2. se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). 2. grueso y con edema perilesional. Verrucoso. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel.UU. Exofítico. 1. 1.2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. presentando el labio un aspecto indurado. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. Las metástasis por vía hematógena son raras. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento. Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad. 2. Ulceradoinfiltrante. con poca tendencia a infiltrar en profundidad. Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior. Ulcerado infiltrante. siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado).

una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente. deben ir seguidas de una cirugía reparadora. debido a su alto grado de diferenciación. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas. Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. en general. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral. el tratamiento del cáncer de labio exige. bajo índice de diseminación ganglionar. es preciso señalar que. que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. ambiente. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. La diseminación a distancia es muy poco frecuente. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. Dada la envergadura de este tipo de cirugía. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100.4. En lesiones de mayor tamaño.CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). Ahora bien. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival. -Tumores de alto grado de malignidad histológica. para extirpar la lesión en bloque. etc. aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco.4 Tratamiento 2. Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- . 2.1 Labio inferior En general. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. y retromandibulares. en tumores de mayor riesgo metastásico. etc. su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. además de una adecuada metodología. -Tumores que afecten a la comisura. tomando en cuenta su medio ambiente. En las lesiones de tipo verrucoso. tanto del labio como del resto de la cavidad oral. en particular al grupo superior. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular..). ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. Es importante recalcar.

calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud. está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales.5 mm de eu + 1 mm de Al). La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta. excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1. La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo. 2. Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica. por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento. si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales.4. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje. En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico.5 semanas. En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. 120-150 Kv (filtro de 0.5 semanas. 1 cm de profundidad. Curiterapia. Radioterapia de ortovoltaje La. tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello. Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días.5-6. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto.25 mm de Cu + 1 mm de Al).60Co y/o aceleradores de partículas (electrones).2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior. permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. la técnica diferida (<<after-loading»). En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo. En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales. . -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección.5-6. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias. administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar. Dosis total de 55 a 65 Gyen 5.

constante e intenso que. sufren necrosis parciales. El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente.1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. con la infiltración lingual. Son más frecuentes en . ulcerado. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central. en estadios avanzados. debemos resaltar que. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. En este punto. ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello. En cualquier caso infiltran en profundidad. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales. bordes lateral dorso y cara ventral. Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca. Finalmente. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado». disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. En el caso de los tumores del suelo de la boca.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante. infiltrante o mixto. Los laterales crecen directamente hacia la encía. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100).CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. en su evolución. dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. Puede acompañarse de sialorrea.

4. Las lesiones de la punta de la lengua. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3.1 Tratamiento de la lesión primitiva . Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales. La radioterapia. ni la cirugía. y/o lengua. por fin. sobre todo. si bien. el grupo yugular.5-2 cm.4. Por el contrario. En las lesiones pequefias (TI). las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral.4 Tratamiento 3. que obtiene resultados similares. 3.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local. Las metástasis sistémicas son raras.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100. La técnica quirúrgica mas recomendada. entre el implante yel hueso. el superior y. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental. la totalidad de las cadenas cervicales. En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores. es la glosectomía parcial. 3. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora.2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. Posteriormente. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. En el caso de adenopatías palpables. en el caso de tumores anteriores de lengua. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. La alta incidencia de invasión ganglionar. Asimismo. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy). que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV .242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. posteriormente. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas. además de antibióticos y terapia nutricional. Sin embargo. está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local. suelo de la boca e 3. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula.

en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. buccinadores y. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. lo que repercute en el estado nutricional del enfermo. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. Respecto a los factores etiopatogénicos. 4. En el momento del diagnóstico. sangrantes. hueso. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio. con mayor infiltración en profundidad..CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. tambi. La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas.4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro. paladar blando. las metástasis sistémicas son raras. son de crecimiento lento. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel.1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. es preferible utilizar la cirugía.lgfa reparadora. invasión de piel. destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas. 4. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. mandíbula y fosa ptérigomaxilar. curiterapia intersticial. mínimamente infiltrantes. a los ganglios cervicales superiores. Salvo en casos muy avanzados. caries. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años. eletronterapia). etc. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías. En lesiones grandes. la saliva sanguinolenta. La lesión es dolorosa. con trismus y limitación a la masticación. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador. 4. posteriormente. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia. etc. bien diferenciados. Se localizan principalmente en comisura labial. glios de drenaje. reborde alveolar. mientras que las de localización posterior. creciendo en superficie y profundidad.

Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. disartria. trismus. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior. de la misma forma. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5. que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis. sin embargo. abombamiento del paladar e infección sobreañadida. sobre todo. En los casos avanzados el dolor se acentúa.244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando. el seno maxilar o el paladar blando. Superv. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S.3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. S. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. Se localizan preferentemente en la encía inferior. se recomienda radioterapia externa (60CO. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores. cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas.4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso.5-6 semanas. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. Al contrario.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía. . Invaden la mandíbula en profundidad. Los de paladar duro observan una conducta similar. en tercio posterior. Estadio I S. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. aparece disfagia. a -6. a década de la vida.

excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud. 520.5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes. Por otra parte. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. 6.2 al 0. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos.1 Incidencia Representan del 0. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. 8 37 Modificado de Horton and HilI. siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. cráneo y cavidad orbitaria. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. . nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares. Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos. Saunders Co. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100. El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al. existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. Clinical Oncology. En Noruega. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968). 1977. 6. WB.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral. 5. La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial).

siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. Así. Ganglios homolaterales masivos. Estos tumores se diseminan localmente. es decir N3b: derecha. nasofaringe. esfenoides. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. láminas pterigoides o base del cráneo.4 Clasificación histológica 6. de menos de 3 cm de diámetro. IV TI Tz TJ TI. Nza izquierda). Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. No evidencia de tumor primario. T3. Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. En cuanto a su grado de diferenciación. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. El carcinoma de células transicionales fue . 2. M o No evidencia de metástasis a distancia. si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. No hay ganglios clínicamente positivos. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide. Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo. 1. etmoides posterior. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. órbita. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla. ninguno mayor de 6 cm. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea. M I Presencia de metástasis a distancia. de más de 6 cm de diámetro. Tz.4. Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos.

la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. y que. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. no obstante. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. por lo que la 3. Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. totalizando 115 observaciones. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. En la segunda. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. Neuroepitelioma olfatorio. que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. 4. En la primera. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. Ellinfoepitelioma. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. que aparece por lo general en el cavum. Luc y Richard. Sin embargo. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. 6. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. por su estructura microscópica. las . Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. 5. fue recogido por Gerrier. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. Sin embargo. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. Estos tumores al igual que los anteriores. Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio.

La profundidad del tumor. la ulceración. tanto sis no ha sido radical.2 Óseos nasales. Tienen gran tendencia a la recidiva local. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales. de evolución rápida y con gran tendencia.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión. en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100. Son tumores de agresividad local. son tumores de muy mal pronóstico. . no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis. Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales. tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. raramente a nivel de los senos paranasales.. con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100. con recidivas locales frecuentes. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec.6.2. yen este caso se localizan a nivel del etmoides. Existen formas clínicas de rápida evolución 6. siendo asi(40 por 100). en seno maxilar.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. así como a la diseminación a distancia. el grado de pigmentación. 1.momento del diagnóstico. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar. generalmente regionales. El tratamiento es quirúrgico. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. La evolución parece estar rela. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. Afectan por lo general a las fosas nasales. Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. el pleomorfismo celular. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados.lular no parece tener un valor pronóstico tan ción. (40 al 50 por 100). aunque también a distancia. con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón).4. postoperatoriamente.4. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. 3. Rabdomiosarcoma En general. otros preoperatoria. complementado con quimioterapia y radioterapia. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. 2. Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. 4. particularmente cuando la exére. Son. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales. pulmonares como óseas. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia. Este tipo de tumor. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. 7.mismo muy frecuentes las metástasis.

tamai\o. que indica la infección y ulceración del tumor. cavum y base del cráneo. Presenta dos formas clínicas: a. 2) Tumor visible nasogeniano. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo. 6. ritmo de crecimiento del tumor. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior. que traduce el tamaño del tumor. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales.1. ya que raramente se extienden a la base del cráneo.6 Vías de diseminación 6.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico. Tiene una evolución mala. por orden de frecuencia. b. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar. Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución. 1) Tumores propios de las fosas nasales. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal. inferiormente hacia la pared antral media. y de la existencia o no de erosión ósea. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa. tanto por la tendencia recidivante como metastásica. rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la .6. Cuando afecta al seno maxilar.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6. hacia el seno esfenoidal. lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. Realmente desde el lugar de origen. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. 5) Parestesias o dolor en la region malar. lateralmente a la pared interna de la órbita.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. 6.6. En el 1 por 100. por vía posterior. medialmente a las celdillas contralaterales.4. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares.1.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar. 4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides.6. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal. orbitario o intrabucal. menudo difícil establecer su origen. 2) Tumores etmoidonasales. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez. Por ello es a 6. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales.2. 6. El tratamiento de elección es la cirugía.

en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. medial y superiormente hacia la órbita. boca. 111. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico. próximos a la base del cráneo. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna. esta última región debe palparse . se manifiesta como una obstrucción parcial o total. etmoides y fosa nasal. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. lo que tiene un gran valor diagnóstico. e interiormente hacia la cavidad nasal. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. La invasión de la cavidad nasal. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo. en una etapa más avanzada.1. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable. invade el tabique y obstruye el otro lado. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par.6. No tiene propagación anterior. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. cara y cuello. nasofaringe.2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior.7. y posteriormente hacia el seno esfenoidal. El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior. En una etapa más avanzada se afecta el VII par. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente. 6. y frecuentemente causa trismus parcial o total. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo. septum y suelo de la fosa nasal. drenan en dirección posterior al cavum. porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla. en el límite con el paladar blando. 6.7 Procedimientos diagnósticos 6. apófisis pterigoides. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). 6. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. y provoca la desviación del globo ocular. aunque la mucosa continue intacta. primero en el lado comprometido y. Muchas veces. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad. Desde el punto de vista clínico. ojos.6. El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía.

-Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal. Si la sospecha es de un tumor benigno. así como los hallazgos radiológicos. no existe ningún signo específico de neoplasia. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. preferentemente en profundidad. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos. b.7. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal.TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. opacificación de senos o fosas nasales. fijación o desplazamiento del globo ocular. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria. 5. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral. masa de tejidos blandos. 6. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. 6. Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. 3. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. Radiografía de la base del cráneo. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. erosión ósea. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070.7. c. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas. y si la piel de la cara está adherida por infiltración. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular.2 Radiología 1. 2. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. Radiografía lateral de cráneo. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad. TAC. 4. 6. -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. Idem en proyección de Cadwell. se debe efectuar una pequeña antrostomía. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no. En conclusión. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. pero ante el hallazgo de erosión ósea. Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax.3 Biopsia Tiene una importancia capital. debe efectuarse un completo estadio radiológico. son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos. al. igual que para determinar la inva- . Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria. pero el índice de sospecha es alto.

Extensión del tumor alIado opuesto. 4. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo. Edad avanzada. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. b) Bases de la irradiación postoperatoria. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). Extensión a rinofaringe. XII pares craneales. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía. tratamos de preservar siempre la órbita.8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. reducción de su movilidad. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología. es determinar. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. Signos clínicos de afectación del VI IX X. lo que facilita la invasión orbitaria. 6. tendrían una actividad mitótica mucho menor. en cada caso parti' cular. ya que las células tumorales previamente irradiadas. Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides). Estado general deficiente. Así pues. Pared anteroinferior del antro. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. comprobable por rinoscopia posterior. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. En los tumores diagnosticados precozmente. malignos de las localizaciones siguientes: l. 6. o se extiendan al et- 6.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. 3. 3. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). la deformidad contraindica la cirugía.252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno.8. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo. que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. excepto a nivel del paladar. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. 1. Contraindicaciones. 2. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. . qué casos son o no operables. 2. 6. localización. 5. En los demás casos. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro.8.

Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. En algunos casos. 6. Autor. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial. 1967 Morita y coIso.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos. precisa la exanteración de la órbita. 1968 . Ocasionalmente. con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. Goepfert. 6. 1970 Badib y colso. 1933 Boone y cols o. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico.1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula. moides o región esfenoidal.9 Resultados Véase el cuadro anterior. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's. Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. 1969 Holsti y Rinne.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. Hamburger y Martensson. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas. En estos casos la maxilectomía radical. seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía. 7 Cáncer de nasofaringe 7. por razones no bien conocidas. Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente.8. la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre.

por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. invade la orofaringe. Lateralmente. adenopático-cervical. la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. -Obstrucción nasal y rinolalia. otológico. debe hacernos pensar en un cáncer de cavum. Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides. por delante por las coanas. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). Hacia arriba.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres. sobre todo. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. inferiormente por el paladar blando.vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. . El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. si bien se han descrito en todas las edades. aún en milos muy pequefios (un afio. El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). Representa ell OJo de todos los cánceres. . 7.2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). en la cadena posterosuperior. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). 7. de hecho. (20070) Y por vía inferior. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical. observación personal). Por vía posterior rara . Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. tinnitus e hipoacusia. -Deformidad y dolor. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. sin embargo. rinológico. asociada a otitis de repetición. Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico.

hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. enoftalmia y ptosis palpebral. infiltran los ganglios retromandibulares.CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Parálisis del velo del paladar. -Rx tórax. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. IV. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. insistiendo en antecedentes familiares. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio. Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. Arreflexia palatina y faríngea. -Analítica de rutina. geográficos y raciales. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum. . Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. Por otra parte. -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores . IV. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. Alteración en la deglución. lB. hueso e hígado. VI. Además del anterior. III. 7. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. IV Y VI. laringe y faringe. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. base de cráneo y TAC. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. fundamentalmente. Miosis. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello.4 Vías de diseminación Por vía linfática. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. Del agujero rasgado posterior IX. rama oftálmica del V II. X.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica. 7. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia.

Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas). oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). En las recidivas locales. En general. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial. . según extensión y/o histología tumoral.6. Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. T4 Tumor que invade la base del cráneo. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. pasados varios afias de finalizado el tratamiento.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media. hasta una dosis de 50 Gy. autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. -sagital u oblicuos. En caso contrario. Las categorías N y M. 7. Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. y especialmente en los linfoepiteliomas. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe. tanto para el paciente. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. como para el tratamiento radioterápico posterior. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV). respectivamente-. fosa pterigoidea y orofaringe. Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. seno esfenoidal. e 7. los pares craneales o ambos.6. debe incluirse ésta en su totalidad. es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo.6 Tratamiento 7.2 Radioterapia Es el tratamiento de elección.bien un vaciamiento ganglionar. por las complicaciones que esto supone. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. así como los estadios. buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales.7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir). seno cavernoso. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy.256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. Ta No hay signos del tumor primitivo. En caso de afectación de la base del cráneo. la dosis de 50Gy se considera suficiente. llegando a una dosis de 60-70 Gy.

.1.5 Nutrición La mala nutrición. base de lengua o tercio posterior de lengua. 4000 nuevos casos.2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina.1.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8. 8. mala higiene oral. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón. c. 8 Cáncer de la orofaringe 8. superficie anterior (lingual) de la epiglotis. puede ser un factor. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática. y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a. frecuentemente presente en los alcohólicos.1. vallécula. fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE. III Pared orofaríngea posterior.1.UU. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral.1. II Pared lateral: amígdala. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. 8. dentaduras y prótesis en mal estado. b. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino. Asimismo. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total. El síndrome de Plummer-Vinson. Puede deberse tanto a su acción directa.

2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. 8. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. melanomas malignos. aparte de la laringoscopia. . la leucemia linfocítica crónica.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que. de la extensión real del tumor. de las que el 50 por 100 son bilaterales. que nos informa en la mayor parte de los casos. presenta un gran número de glándulas salivares menores. No se han identificado factores etiológicos específicos.4.4. . 8. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides.2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol. que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos.4. sarcomas. etc. Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral. y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación. Asimismo.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales. la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso. es importante la palpación digital. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área. los plasmocitomas. En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. 8. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. especialmente el del paladar blando. 8. principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales. generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100). Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales. 8. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India. agravándose la disfagia. Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin. La mucosa que recubre la fosa amigdalina. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua. el paladar blando. a partir de ahí. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida. El tejido submucoso.

ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe. en algunas formas infiltrantes. hace que su indicación sea excepcional. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros. -Comando.4.4. debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del . (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis. pero ésta sigua conservando movilidad. .Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz. Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total. como medida paliativa en tumores muy avanzados. unido a lo mutilante de la misma. 8. -Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). . la vallécula y la base de la lengua. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional. incluyendo en monoblock el hioides. La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños. Asociación radioquiTÚrgica En general. si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y. Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros. Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor. En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre. . sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica. Radioterapia La biopsia. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: . Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea. 8. es decir.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. principalmente vegetantes.Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica. beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. Valoración del estado general. -Hiosubglosolaringectornía total.Laringectomía horizontal supraglótica. por último. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración. -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención.ltrantes. .

el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar. Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores.1. que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala. ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua. -Inferior y medialmente infiltra . finalmente. Predomina en el sexo masculino (85 por 100).5 Tumores de la pared lateral (amígdala. 8. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100. Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y. no obstante. -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar.1. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan). las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe.el surco glosoamigdalino. que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo.5. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión. según los estadios en las diversas series consultadas. 8. existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica.1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. Hay que tener en cuenta. En nuestra opinión. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo. en el caso de los tumores linfoides. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores. El resto corresponde a tumores Iinfoides. 8. lingual y dentario inferior. Posteriormente.5. pilares. y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala. Por esta razón.5. Del mismo modo.5 por 100 de todos los cánceres. si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos. -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. 8. la evolución del tumor. Desgraciadamente. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales. Representa el 1-1.2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva. Analizando una a una cada localización: .

Diseminaci6n linfática 8. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. Estudio radiológico del marco óseo.er Grupo. 8.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas. En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis. trismus.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino.5. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala. 1 8. fetidez.1.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de . La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional.4. de las que el 20 por 100 son bilaterales. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior. En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral.3 Procedimientos diagnósticos 1.5. Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales. infiltra la cara interna de la mejilla. 3. A partir de aquí. La sialorrea. Radiología. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar. .4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado. hemorragias. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. hasta en el 19 por 100 de los casos. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación. Biopsia. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior.5. examen dtológico y tinción con azul de toluidina. cánceres de la propia amígdala palatina. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados. Historia clínica y exploración. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. indican ulceración e infección del tumor. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. 4. con otro tumor de las citadas vías. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados.1. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago. 8. Pueden coexistir.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar. 8. Diseminaci6n a distancia 8.5.4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar.5. el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar.5. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular. 2.

2 Tumores de mediano volumen (T2) a. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino. Pilar posterior.2. Una lesión pequeiia. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. b.4. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia.2. cuando es posible. Pilar posterior. 8. Pilar anterior. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía. Amígdala palatina. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa.5. así como las metástasis y los segundos tumores. El tratamiento de elección es la radioterapia. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región.4. Amígdala palatina. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca. etc. Surco glosoamigdalino. la radioterapia constituye el tratamiento de elección.4. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales. 8. 8. d. es el tratamiento más eficaz. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. Por ello. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición. Por ello la cirugía. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. tratamiento de las infecciones. b.2. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior. d.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. 8.2 Tamaño 8.4. es excepcional en esta localización. utilizando la cirugía en primer lugar. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia.5. o Grupo. Pilar anterior. . La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes.5.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados.4. 2. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho. no infiltrante.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual. Surco glosoamigdalino. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. c. tratamiento del dolor. Además.5. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección. Al contrario. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico.2. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. La cirugía queda como terapéutica de rescate. Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. La radioterapia es el tratamiento más eficaz. c. La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie.5. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz.

Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales.2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales. 8. cruzado. 8. 8. No obstante.6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros.6. como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. Biopsia.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8. 8. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento. La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares.6. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos.4. de la propagación . xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión.5. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral.7. Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe. se procede igual que en el caso anterior. pueden ser controladas con radioterapia o cirugía.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral. Valoración del estado general. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV.isfagia.3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores. extraordinariamente raras en la práctica. está recubierto por una mucosa malpigiana. por inspección y palpación. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100). 8. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico. El síntoma más importante es la d. En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre.5.

. adenopatía cervical.7. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. 9.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica. con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares. 6) Biopsia. otalgia.7.7.glandular (3-24 por 100).7.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . es importante la clasificación en base a su tipo histológico. 8. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. técnicas de diagnóstico. 5) Valoración del estado general. y ya en casos avanzados hemorragia. b. localización anatómica y extensión. generalmente en el grupo subdigástrico. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. linfomas. hacia arriba la pared lateral del cavum y.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles. 8. En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas. Clínicamente adopta dos formas: a. U/ceroinfi/trante. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia. El resto lo constituyen: melanomas malignos.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. 2) Exploración cuidadosa del cuello. con menos frecuencia. etc. bien diferenciados. Los carcinomas epidermoides son. Posteriormente presentan odinofagia. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). en general. . En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. Se presenta sobre todo en la úvula. sarcomas.5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100. dada la mutilación importante que supone su exéresis. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino. vías de diseÍninación. 8. 9 Cáncer de la laringe 9. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100. invade anteriormente el paladar duro. fetidez e infección.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión. que un 13 por 100 son bilaterales. Es un tumor irregular. Vegetante. 8.

Sudamérica y Centroamérica. La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral. tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. mientras en el área mediterránea. El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. las barreras anatómicas sólidas y. La membrana tirohoidea.1 Barreras anatómicas. Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. Barreras anatómicas 9. En efecto. a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. ya que los factores endógenos (herencia. derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo. b. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. glotis y subglotis). Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100. yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente. 9. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. Las membranas La membrana hioepiglótica. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. Así. Los factores exógenos (tabaco. Asímismo. Puntos débiles A. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia. es decir. Sin embargo. Así. Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a.3. mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. por otro lado. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI). las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior. mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. constitución. alcohol. La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos. por el contrario.

Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente. el cono elástico inferiormente. Desde allí. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis. la membrana cuadragular medialmente. que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. A partir de aquí. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior. Del crecimiento intralaringeo ye. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. por lo general. B. a. a. desde el punto de vista oncológico. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis. Excepcionalmente.3. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. por lo tanto. b. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media.2 Diseminación local Está . en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . -Ausencia del pericondrio interno tiroideo. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea. No impide.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe. salvo en algún caso determinado. c. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. y la mucosa del seno piriforme posteriormente. su invasión condiciona toda cirugía conservadora. La resistencia a la extensión tumoral es relativa. De la extensión intralarfngea 9.

destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). Glotis Tis Carcinoma in situ. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea. La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. Las lesio. Cánceres glóticos b. ToNo evidencia de tumor primitivo. bajo. a través del cartl1ago cricoides. afectan con mayor frecuencia. c. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico. Tumor con extensión a la glotis sin fijación. a. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta. . Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta.c. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida. Lateralmente. A partir de la cesibles al examen clínico. Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9. Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical. T2 T3 T4 Carcinoma in situ.3. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. Tumor que se extiende más allá de la laringe. No evidencia de tumor primitivo. To TI 9. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). comisura anterior. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. Tla Tumor confinado a una cuerda. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas. . Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides. Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. los puntos anat6micamente débiles. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior.

5. que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. Este tumor. T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe. La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. moderada Ysevera. Mo No evidencia de métastasis a distancia.5 Anatomía patológica 9.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. TI Tumor confinado a la región.5. grande y vegetante. N Para designar ganglios linfáticos regionales.5. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación. inicialmente benignos. M Para designar la presencia de metástasis. el papiloma del adulto.268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. MI Evidencia de metástasis a distancia. / Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl. a. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados. 9. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. se trata de una lesión clínicamente maligna. con citología normal. Puede destruir el car- . La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos. Carcinoma in situ. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas. b. de asiento cordal Y" generalmente solitario. No No evidencia de afectación ganglionar regional. T2. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor. enfermedad viriásica de curso recidivante.3 Carcinoma verrucoso 9. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. NI Estadio IV T4 N2. ToNo evidencia de tumor primitivo. se asienta normalmente en la región glótica. T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. T3 NI No. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. . A este grupo corresponden los papilomas y las querat. por lo que deben ser considerados en este capítulo. desde el punto de vista estadístico.osis. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil. T la Tumor confinado a un lado de la región.

. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor. ulcerado e infiltrante. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- . 9. necesidad de carraspera. además de obtener la biopsia. otalgia asociada a la deglución.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico. En cuanto a la relación de las característicr.La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor.5. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia. c. y procesos inflamatorios inespecíficos. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo.0-11 YO-III respectivamente). fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos.6 Procedimientos diagnosticos a. 9.. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía. pérdida de peso. su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica. conviene que el patólogo observe la lesión. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. 9. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica. en general. En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. disnea. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica.5. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. dolor localizado. especialmente laríngeas. incluso en las muestras repetidas. mediante laringoscopia directa. los antecedentes de otras enfermedades. intensidad y orden de aparición. interesa conocer si es fumador y bebedor. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis.5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas. 9. b.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico.Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. disfagia y odinofagia. esputos hemoptoicos. parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución.5. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide. Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso.

7.P. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1. Tratamiento de la lesión local j. espacio preepiglótico. a) T la YT lb. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. e. Y lateral. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. En las lesiones pequeñas. aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico. con el único in- . durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. La tomografía computarizada. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste. las abrasiones. complementada con radioterapia postoperatoria. repliegues. 9. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación. Asimismo. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. epiglotis. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. ya que podemos caer en pleno tumor. aritenoides y pared faríngea posterior. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia. teniendo en cuenta que la manchas de moco. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. la radioterapia transcutánea por sí sola. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. que involucran la base de la lengua. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico. g. aportando unos mejores resultados funcionales. b. La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico. para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. De una forma general podemos decir que: a. 9. Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos.

En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . En el caso de adenopatía móvil. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. ampliándose el campo al mediastino superior. d) T4. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. menor de dos centímetros de diámetro.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. es preciso distinguir las formas superficiales. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total. En estos casos. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. b) T2. por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones. 2. c) T3. Resultados en función de la localización l. El tratamiento de elección es la laringectomía total. b) T2. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. Cánceres supraglóticos 3/4. Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. b) N +. En el caso de adenopatías palpables. Tratamiento de la lesión local a) T l. acompañado de radioterapia postoperatoria. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • . Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. En caso de invasión glótica. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica. 1. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección.

Es más frecuente en Dinamarca.272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión. cercanos a la base del cráneo. 3.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. con tendencia a la diseminación submucosa. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. La hipofaringe está provista de una rica red linfática. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. borde superior del cricoides por abajo. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. La corrección de estas alteraciones pa- 10. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios. no sólo en sus primeros estadios. El consumo excesivo de alcohol y tabaco. Inglaterra y Australia. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. los senos piriformes y la región retrocricoidea. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. raras veces visibles clínicamente. En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras. su precoz diseminación linfática. Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. . unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago. 10. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior.

La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. b. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. . difíciles de palpar. los músculos o los cuerpos vertebrales. La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. P. Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal. 4) Radiología: a. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. como síntoma de disfunción deglutoria. nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. frecuentemente bilaterales. c. La sialorrea. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales. Las laringografías en proyecciones A. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor. 10. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño. Las adenopatías. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma. salvo en los casos de total obstrucción. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea. 10. aparece en los estadios avanzados. y L. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. El esofagograma.5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. 10. Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior.

3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10. -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción.s 10. y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe. se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme. con particular atención a su estado nutricional y función hepática.9 Resultados 10. e.9. Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas. 10. lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor. resulta imposible la mayor parte de las veces. 10. No obs- . Áreas ganglionares (N). así como la destrucción o invasión del cartílago.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical.7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable. 5) Endoscopia y biopsia. d. 10. nos permite la práctica de la biopsia. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia. T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo. En caso de contraindicación de orden generalo local. La endoscopia. go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares). por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada.8. Indicaciones 10.8.8 Tratamiento. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. sin alteración de la movilidad laríngea. T.8. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico.2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección. Carcinoma in situ.

10. 0-3 por ciento. Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. ya que la irradiación hay que postponerla. Por ello. -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior.UU . el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores. la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años). 4. Sin embargo. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias.2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos.9. 2. por lo general.3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia. la etiología y la anatomía patológica son superponibles. 11. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1.. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. Si bien la clasificación tumoral. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja. en la presente exposición se tratarán por separado. . su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. Su incidencia en los EE. No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida. 3. por problemas en la cicatrización postoperatoria.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca. 60 por 100. es de 1. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables. 20 por 100. El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales. . La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto.submaxilar y sublingual. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda.9. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores. 30 por 100. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes.

276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11. C. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno). El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial. 2. adenoma oxífilo (oncocitoma). Tumores benignos (adenomas). a. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). A. el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. 11. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo. 2. de células claras. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma. Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama). adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso). Neoplasias de vías aerodigestivas superiores. 1. Tumor de células acinosas. Adenomas monomorfos. otros tipos: tubular. 11. 1. B. de células basales. 5. b. 4. 1. el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. B. travecular. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. Linfomas no Hodgkin. Carcinomas. 3. acinis y conductos. 2.4. En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida. C.1). Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. .1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12.1. alveolar. Oncocitosis. 3.1. Lesiones afines. Lesión /infoepitelial benigna. Carcinoma epidermoide. Tumores mucoepidermoides.4.1 Tumores benignos 11. A. Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972). B. Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores.4. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento. A. Tumores epiteliales. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. D. Tabla 1. Adenocarcinoma. linfangioma y neurojibroma).4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. Tumores no epiteliales A. Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias. 4. Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno).2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida. la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. B. 11. c. ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. Carcinoma indiferenciado. Psialosis.

En estos tumores predominan las células epidermoides. 11. El porcentaje varía desde un 3. 11. o en otro punto alejado de la glándula. Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida. carcinoma epidermoide.4. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas. Se observa en todas las edades. algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial. Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad. Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. configuración y proporción. no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico. Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida.2 Tumores potencialmente malignos 11. Estas recidivas pueden ser «in loco».2. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad.1. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. a nivel de la exéresis. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo.4. fácil de reconocer. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna. que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. y la segunda como un tumor . Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos.2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno. Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales. nervios y piel y ulcerando esta última.2.5 por 100. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes).4.

Generalmente su evolución es lenta.3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones. .5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma. mientras que otros los dividen en dos . Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas. pudiendo desarrollar metástasis a distancia. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar.4.3.4.3. de células acinosas o mucoepidermoides. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral. pulmonar y esqueleto. 11.4. Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad. 11. Tienen una elevada malignidad. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100).3.3.3 Tumores malignos 11. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total.4. por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario. etc.4.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos. séptima y octava décadas. 11. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores.3.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar.4. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea .un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables. Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto. Representan el 2. En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial. Sin embargo. Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables. 11. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100). En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables.grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico. El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida.4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma. 11.

-Presencia de dolor espontáneo o a la palpación.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano.5. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa. -La existencia de una parálisis facial. a veces olvidadas por el paciente. gusto anormal de la saliva. hipervascularizada. electrocoagulación o tratamiento radioterápico. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales. hábitos alimenticios y enfermedades profesionales.Volumen. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas). posibles fístulas. oreja. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello. 11. alteraciones endocrinas. En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. orificios de Estenon. aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. cuero cabelludo. que al cabo de quince o veinte años de evolución. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio. Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. etc. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza.5. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento.5 Procedimientos diagnósticos 11. .1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios. lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner . presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100. piezas dentarias. picor o sequedad del ojo homolateral. glándulas salivares accesorias. Se debe precisar cualquier exéresis.4. Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. -Eventual existencia de latidos o de un «thrill». Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua. . asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno. Entre los antecedentes: radioterapia. de crecimiento lento. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos. etc. 11. etc. sequedad de boca. -Modificaciones en el pabellón auricular. consistencia y forma del tumor. 11. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. las . variaciones de volumen en relación con la comida.

7. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea.S. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A. En la primera. Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión.S. 11.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal. MI Presencia de metástasis a distancia.7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11. .6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo. dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11. hueso. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares. T Tx 11.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto. To No evidencia clínica de tumor. No No evidencia de adenopatías.3 Examen general y anaHtica de rutina 11. 11.5.6 Clasificación anatomoclínica (A. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11. N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales.).J . es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial.S. el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11.C.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. Para designar el tumor primitivo. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local.J.S. M Para designar metástasis a distancia. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. sin signos de extensión local. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores. T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual. M o No evidencia de metástasis a distancia.C. prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas.

Pese a todo ello. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. etc. Asimismo. el aumento difuso y la consistencia de la glándula. 11. Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas.7. En la segunda etapa.7. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular. El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan. supuración. Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo).2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. la presencia de cálculos en el conducto de Warthon. 11. de estado. de límites imprecisos. En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón.4. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas. otorragias. 11.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. de crecimiento rápido e infIltrante. etc. tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. se presentan como una tumoración indurada. paraparotídeos y cervicales posteriores. ma mucoepidermoide (30 %). Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. Aproximadamente. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos.. Yel adenocarcinoma (16%). la existencia de fases inflamatorias. Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos.7. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución. En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado.3. En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). su historia clínica. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula. En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. más corta en los tumores malignos. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico. otalgias. pueden orientarnos en el diagnóstico. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente.

-Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia.8 Tratamiento Tabla 12. cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides. 11.y en los tumores benignos. .2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral. -Después de una PTR o PTA. El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms. será necesario sacrificarlo.2 Protocolo terapéutico. La tabla 12. 11. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo. -En la exéresis quirúrgica incompleta. . En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c. Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida.282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11. -Después de una parotidectomía con VGCH positivo. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos. La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar. En los tumores pequeños -mixtos. . En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica. se recomienda su exéresis reglada.S. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos.Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico.Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH). Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula.S.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico.

KLopp. head and neck. e. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. 11. T. Canee~ 20. W. Portmann. BARTUAL.. 11. S. of th/'.: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls. H. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante. A.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth.3. L. 663.8.rior. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O. L. BOONE.. G.9 Resultados Véase la tabla 12.. H.) M. 500. Otorrinolaril. T... 1967... 1984. 1958. HARLE. J. 1974. American Journal of Sz rgery.: Malignant disea- . T. (ed.y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración. J.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. P.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. 11. BALLANTYNE.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. J. R. 1. Bibliografía ALFORD.: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe. 1984. 108. M. así como el tratamiento radioterápico.8. ALONSO. SACRISTÁN.: Tumores de las glándulas salivEres. ANDRE. FLETCHER. A.y los de mayor tamafio. T. e. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados. Debe individualizarse para cada localización. 1964.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12.rología. MARco. teniendo en cuenta la extensión tumoral. y cols.: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe. R. Resultados. M. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. A..3. Caneer. En presencia de adenopatías clínicamente palpables. la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral. L. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca. 11. J. BALLANTYNE. HIGHOLT.

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En 1889 Salter practicó la primera toracotomía. al igual que en otros países. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres. ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer. etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. siendo 2. aunque el caso no fue publicado hasta 1865. y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 . Dicho de otro modo. tanto en su diagnóstico como en su mortalidad. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). Como consecuencia del. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico. 1 Epidemiología y .13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. En Estados Unidos.

es muy clara. Tumor sólido con contenido mucoide 2. Tumor mucoepidermoide 3. -Arsénico (manufacturas. Tumor sólido sin contenido mucoide 3. 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años. Moderadamente diferenciado 3. Células de tipo poligonal 3. -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico). sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto. faringe. fundidores). ya en el siglo xx. etc). vejiga. aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). Esta relación. hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. con un pico entre los 50 y los 60 años.). -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón).288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. Broncógeno -adnar. Células de tipo fusiforme 2. insecticidas. Bien diferenciado 2. en los no fumadores.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. V VI VII . etc. 2. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. 1979). se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da. con o sin formación de mucina -papilar 2. Otros Adenocarcinoma 1. Cilindroma 2. Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. Carcinoma de células gigantes 4. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. taxidermistas). -Cromo (manufacturas de cromato. Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. con menor frecuencia. -Hierro (mineros. El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón. en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). además de otras sustancias. pigmentos del cromo).

-Esclerodermia. Epidermoide de células esféricas 3. Difusos Melanomas Linfomas 3. Localizados 2. Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 .1. -Derrame pleural. -Neumonitis por obstrucción bronquial. 3. Tumores mixtos 2. pueden aparecer también como . .1 Manifestaciones locales 3. Epidermoide 2.1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3. Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1. . -Absceso pulmonar por necrosis tumoral. .2.Invasión del plexo braquial. -Síndrome de Homer. .2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior. 14 49 3. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3.Derrame pericárdico. Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1.2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia.Dermatomiosistis.1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans.1. -Disfonía.ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada.CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas. ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica.

290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica. 3. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. -Coagulación intravascular diseminada. festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte. -infarto de miocardio.Insuficiencia respiratoria debida a: a. b. d. c. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). -Débilidad.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía.2. -Cerebrales: letargia. derrame pleural. confusión (lO por 100 de los casos). Neumonía recurrente. -insuficiencia hepática. -toxicidad del tratamiento. Vasculares . Con excepción de la fiebre. debe ser sometido a laringoscopia indirecta. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos). -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos. Neuromusculares -Neuritis periférica.4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3. -Anorexia. Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. en general asociada a paquipleuritis. -Endocarditis abacteriana verrugosa. -Polimiositis. Obstrucción bronquial.4. Si existe parálisis cordal unilateral. -Fiebre.3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo. Atelectasia. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Degeneración cortical o cerebelosa.Tromboflebitis migrans. -Púrpura fibrinolítica.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. edema pulmonar y enfisema. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»). Fibrosis pulmonar. -Degeneración espinocerebelosa. hipocloremia 3. Hematol6gicas -Anemia. Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). las demás mani- .Hipercalcemia -Hiponatremia. 3.

ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). en los que agrava el cuadro.Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas.. puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor. Es sanguinolento en el 43 por . pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad.3 meses. el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales.4. y el de grado III de 3. carcinoma in situ y carcinoma invasor. 3. A título de ejemplo. o diseminación al esqueleto en genere . cerebro. En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad. riñón. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias. el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. bazo. . aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento. en el 43 por 100. que consisten en: metaplasia escamosa. constituye siempre una contraindicación quirúrgica. La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos.e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa. Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina . (Tabla 13. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años. bien por extensión directa o por metástasis. -Opacidad de los ruidos cardiacos.observada en el 25 por 100. es lo que ocurre por ejemplo.4. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial. quiloso y purulento. 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. mejora con la radioterapia. -Pulso paroxístico. cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson. una vez instalado el tumor.2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado.lOO de los casos. en el 14 por 100. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado.4.8-7 meses. En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación.4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada. seroso. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento). La supervivencia de los pacientes con cáncer 3. etc.DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3.6 meses. Generalmente mejora con la radioterapia. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5. glándulas suprarrenales. No todo derrame pleural es de origen tumoral.1).6 meses.3 ])erran:.

incluido el hiUo (25 por 100). Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar. El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. es más frecuente en los lóbulos superiores. d. Lóbulos inferiores (20 por 100). que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico. Otras localizaciones pulmonares. obstrucción bronquial (atelectasia). colon y recto. aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). -Localización del tumor: Q. piel. Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos. pulmón comralateral. que se descartará con la radioscopia. Lóbulos snperiores (50 por 100). otros órganos digestivos y vejiga. Lóbulo medio derecho (5 por 100). provoca absceso. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. mama.1. colon. Asimismo. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico. es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. infiltrado neumónico y atelectasia. presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. Con vistas al diagnóstico diferencial. el 1. 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. linfosarcoma. habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea. b. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. c. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias.

también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. . Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. Su práctica requiere un control radioscópico. se practican biopsias homolateral y contralateral. Debe hacerse una serie de cinco tomas. La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular. Simultáneamente durante el acto. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora. previo lavado y cepillado. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico. . Si esta última resulta positiva. Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema.Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos. que facilita amplia información.TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha.. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. que puede coexistir o no con neumotórax. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja. . por cepillado bronquial. Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. se la emplea cada día más. por aspiración. y del líquido pleural. Sin embargo. Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico. -Grasa preescalénica izquierda. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas. por lavado bronquial. .PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal). se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales.

Prostaglandinas. la VICC (Unión Internacional contra el. pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. en la broncoscopia. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia. -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. aunque son abundantes los falsos negativos. pared torácica. -Calcio sérico: hipercalcemia. en la broncoscopia. Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero. el Tis 1 . mediastino u órganos contenidos en éste). MSH y ACTH. no debe existir derrame pleural. La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . diafragma. Tumor preinvasor o in situ. -Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. -PTH. To No hay evidencia de tumor primitivo. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes. 7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. . con la misma indicación que los· dos estudios anteriores). TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas. o extendido a la región biliar. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión. síndrome paraneoplásico. -Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar. -Mielografía: es un estudio muy importante.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina. estudios de laboratorio y hallazgos físicos. para designar los ganglios linfáticos regionales. Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio.. M Para designar metástasis a distancia. Hipertensión pulmonar. c. Parálisis del recurrente. con todo ello.Mo TI-No -Mo T2 . o derrame pleural. 8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No . MI Presencia de metástasis a distancia. Atelectasia de un pulmón entero. e. arritmias. renal o hepática severa. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos. enfermedad cardiopulmonar. N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales.Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. b. Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. d. N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. . c. . b. Cualquier tipo de adenopatía. incluyendo la extensión directa por el tumor. Reducción de la capacidad de ventilación. -Fisiológicos: a. operable y posiblemente resecable T] . M o Ausencia de metástasis a distancia.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. -Clínicos: a. Diseminación metastásica. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección.No . Ni .No. Derrame pericárdico. Obstrucción de la vena cava superior. Aunque no existe uniformidad de criterios. M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100. asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo. La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM.

tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. E. Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar. J.296 CÁNCER DE PULMÓN f. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. 5-hidroxitriptófano. histaminasa. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. H. serotonina. con un tiempo de duplicación medio de 33 días. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad). OH. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. Rep. Se trata de tumores muy agresivos. A. Invasión de ganglios supraclaviculag. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. Tampoco R. P. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. LH. Debido a su origen neuroendocrino.. Y Minna. Matthews. suprarrenales y ganglios abdominales. H. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. Según Buno. Cancer Treat.. i. FSH. J. . y puede coexistir con un carcinoma epidermoide. M. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. M. B. j. 333-342. Tumor a menos de 2 cm de la carina. PTH y AFP. ADH. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. D. C. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. 1977. 61. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). Su pronóstico es muy malo. D. calcitonina. estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno. hígado. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral.• Cohen. Fossieck. Derrame pleural: citología positiva. médula ósea. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia.1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD.. MSH. h. factor supresor de la eritropoyesis. B. HCG. renina. Ihde. res. Recientes trabajos de L.

Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico. En él parece poco probable la etiología tabáquica. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos. Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas. su variante bronquioloalveolar. 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. pequefios y localizados en un lóbulo.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida. Localmente es poco agresivo. En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos. 9. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad. (49 por 100. que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar. 9. Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte.5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente.cánceres primarios de pulmón.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial. y por tanto curable. pues. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. o en el estudio del esputo. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón. 9.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. Se trata de tumores periféricos. Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. Son tumores localizados en la periferia. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. tiene. denominadas "claras". porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. predomina en el sexo masculino. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. un tiempo de duplicación muy largo. pero no así la forma broncógena propiamente dicha. Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . predomina en el sexo femenino. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena. representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas. aunque no muy claramente. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. frente al 9 por 100 en el sexo masculino). Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. 9. metaplasia escamosa y carcinoma in situ. representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- .

Valoración de la reserva pulmonar del paciente.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . al igual que la pared costal. habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía. puede permitir una resección en bloque. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales. . Aunque no existe todavía uniformidad de criterios. en segundo lugar. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. hay que tener siempre en cuenta: . Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. el pulso y el electrocardiograma. especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional). en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia. excepto en el de células pequeñas. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje). el paciente tolera mal dicha prueba. el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica. primera y segunda costillas.Extensión del tumor.. Si. que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. gasometría. nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio. 10.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. etc. por el contario. porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico.1. fisiológicos y clínicos'. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. el cirujano deberá considerar otras posibilidades. A pesar de todo. se ha demostrado. En primer lugar. además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. por ejemplo. mediastinoscopia. ganglio estrellado). El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos. y puede procederse en consecuencia. por último. Si no se producen cambios sustanciales. sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. -La invasión del nervio frénico. El diafragma se puede reconstruir con material protésico. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. -Tumor de Pancoast. 10. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón. perspectivas alentadoras. En cualquier caso. con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable.

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

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ARÁMBURU.

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11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. El grado de diferenciación de estos tumores 1. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. MI: Metástasis a distancia. músculos y estructuras vasculo-nerviosas. el tipo histológico más frecuente. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. Sin embargo. en este caso. moderado o poco diferenciado. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts). con el fin de evitar una diseminación regional del tumor. hace algunos años. que la hemostasia sea muy meticulosa. ya que es probable su benignidad. normalmente se extirpa en su totalidad. 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O).3). la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante. La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. TI: Diámetro del tumor <5 cm. En caso contrario.. El rabdomiosarcoma era. 2 Y3. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. si mide menos de 3 cm. La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. NI: Ganglios histológicamente invadidos. Al no invadir con frecuencia la fascia. T2: Diámetro del tumor >5 cm. La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. corresponde a las nociones ya conocidas de bien. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil. Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. Clasificación. T 3 : Invasión de vasos. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos.3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l.3. nervios o hueso. 1. tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. El higa- . Se extienden a lo largo de los huesos. fascias. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado.

según diversos autores. Tabla 14. 5.8 por 100. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5. 3. grado 3:37.5. grado 2:40 por grado. lesiomiosarcomas: 11 por 100.4. grado 1:75 por 100. 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100. 7. grado 2: 10 por 100. 4. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100. grado 4:31. Extensión local.8 por 100 para Weingrad).7 a 11 y 12 o más. Pronóstico. grado 3: 15. 28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3.5 por 100. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia. Tabla 14. Tipo histológico.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do.1 a 6. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. se exponen en la tabla 14. Control del tumor primitivo. 6. l. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1. rabdomiosarcomas: 12 por 100. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico. 69 por 100 y 100 por 100. sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100. grado 4: 28. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas.17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2.4. 2.6 por 100. Tamafto del tumor primitivo.5. se resumen en la tabla 14. 37 por lOO. Estadio. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 . Localización anatómica. Diferenciación histológica. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 .3 por 100). La supervivencia a 5 y 10 años. Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. Factores pronósticos.

5 Tratamiento 5. Far. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. permitirá el diagnóstico. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100. Para Leibel sobre 81 casos. 100 por 100 para los estadios 11. El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que. todos intervenidos. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa. Por otra parte.1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede. el control local también determina la evolución de estos enfermos. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan.86 por 100 para los estadios 111 A. 55 por 100 para los estadios IV A.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente.TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1. frente al3 por 100 si ha sido incompleta. mediante examen. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. Tabla 14. Por último. En la serie de 653 casos de Cantin. estadios IV: 7 por 100. estadios 111 A: 42 por 100. Recidivas locales después de' una cirugía limitada. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 . b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque. estadios III B: 26 por 100. estadios II: 55 por 100.6. 40 por 100 para los estadios III B.

Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona.4 7.9 20. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100.7.314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14. la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos. 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente.5 25 194 63 11 12 29. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. Recidivas locales después de una cirugía radical. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14.6).3 por 100 de los enfermos. 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3).9 27. Se incluye la amputación. d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque. la radioterapia. 5. -Leibel ha tratado a 47 enfermos.7. la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales. Estos estudios demuestran que. exéresis amplia. situadas a distancia del tumor primitivo.7). El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. A pesar de que la amputación da mejores resultados. ya que permite conservar el miembro. El deseo de tratar de una forma conservadora.7 7. la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias. aproximadamente. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias. por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7. 11 habían sufrido exéresis limitada. Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones.3 O 12.6 13. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66. lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. 9. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades.2 Radioterapia exclusiva Históricamente. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16.

el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios.8. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía. sin recaída a los 2 años. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo. Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia.3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951. Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma. 14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. era del 17 por 100. La radioterapia exclusiva. La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años. . ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial). Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. con dosis entre 60 y 80 Gy. Suit publicó una serie de 54 casos. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy. de los que 26 recibieron 65 Gyo más. particularmente cuando los nervios. por lo tanto. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas. En los sarcomas de las extremidades. . vasos o tendones están afectados por el tumor. Finalmente. frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. Sin embargo.Lugar de la irradiación .TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. . por lo tanto.8.7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años.Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica.antes o después de la operación. a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo. permite limitar la amplitud de la resección. Tabla 14. De todas formas. 5. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy. El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional.

63. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación.316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico. b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento . Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos). más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros. cuatro pacientes tenían enfermedad residual.9).1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales. de su tamafio y de su grado histológico. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14. En el 84.3 por 100. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza. Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos.5 para los estadios 11 y 28. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0. finalmente. Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg. por el contrario. 4 del otro grupo sí recidivaron. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100. de éstos.9. Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. siendo del 69. sin embargo.5 semanas.01) pIe.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello. En este último grupo. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta. El 6. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada.5 y 4. La cirugía estaba limitada. Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia.7 para los estadios 1.7 Y28. los de grado 3 eran. Por el contrario. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. fractura ósea. 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron. en general. II Y III. 22. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación. lesión nerviosa y vascular y. edema. fibrosis con limitación de movilidad. El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación.4 por 100 para las extremidades. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia.5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy). Antes de 1971. el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14.4 Y 43. 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977. 253 localizados en extremidades y tronco.3 para estadios 1. 65 Gyen 6. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9. por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100.

3 han recibido irradiación exclusiva. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay. Se empleaba adriamicina. practicando una exéresis amplia. En la serie de Suit. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. necrosis y fracturas óseas. De 65 casos.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. lo que facilitará la exéresis. con electrones. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. ciclofosfamida y metho- . Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. La dosis total es de cerca de 65 Gy. frente al 85 por 100 para los demás. Para los sarcomas de las extremidades. después de un . -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. al menos.tratamiento de 50 a 60 Gy. 36 enfermos han sido tratados. Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. posteriormente. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia. por lo tanto. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. en seis casos hubo retraso en la cicatrización. del 64 por 100 a 30 meses. 5. durante un período de 5 a 6 semanas. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. -El tumor será más pequefto. III B y IV A. el porcentaje de recidiva local es del 3. ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100. sin aplicación de quimioterapia. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. de éstos. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía. 86 por 100 han sido seguidos durante. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. cinco sesiones por semana) y. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. frente al 54 por 100 para el otro grupo. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. En 1977. o bien posoperatorio. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades.

318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis. si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia. Tabla 14.4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado. Resumiendo. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular.no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales. 65 sarcomas de extremidades. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia.10 muestra otras asociaciones. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador. ya que reuniendo ciertos criterios. de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica.grado 2 y 3 han sido incluidos. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas. Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo.10. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia. Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. Ausencia de metástasis extra-pulmonares. aunque con peores resultados.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) . la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ . Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días. Lesiones pulmonares resecables. La tabla 14.

por lo tanto.TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. 6. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían.2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. . rótula. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia. por el otro. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. pliegues inguinales y hombro. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. -Finalmente. las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles. Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente. el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. pero tiene el inconveniente de . particularmente ~n los sarcomas de extremidades. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor. para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. 6. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad. a ambos lados del tumor. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. su extensión y su grado histológico. disminuir la morbilidad. salvo quizás. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. a priori. . posteriormente. como una técnica meticulosa. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. 6 Técnicas e indicaciones anterior. Un determinado número de principios deben ser respetados. por un lado. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido. -Si es posible. en cuanto al plan terapéutico se refiere. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica. se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms. consecuentemente. que el grado.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía.comprometer los resultados funcionales y estéticos. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. sin importar cual sea el grado. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro.

la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más. posteriormente. electrones o la combinación de ambos. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente.320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. Sin embargo.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. suministrando una dosis «modesta» y. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. desde el punto de vista conservador. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado. algunas de estas grandes lesiones. la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. se encuentra todavía a nivel experimental. La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. Asimismo. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación. filtros cuña y filtros compensadores. consecuentemente.5 semanas. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. a menos que lo exija la extensión tumoral. . en lo que se refiere a recidivas y supervivencia. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. esta última actitud es objeto de controversia. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. 6. la sobreimpresión puede realizarse con fotones. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6. son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto. edema e incapacidad funcional. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV. De todas formas. dolor. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria.

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55-65 afios Cordoma. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2. 15-19 afios: 11. 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes. fibrosarcoma. Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total. Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing. los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento. (excluído el mieloma múltiple). 324 . 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente.97 por millón.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS).87 por millón. son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos. 50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares.

-Osteogénesis imperfecta. riñón. tiroides. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. -Estudios isotópicos. -Trasmisión genética. -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes. 3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. diafisiario. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing. fibrosarcoma. -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). próstata. -Otras alteraciones óseas. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico. -Infarto óseo. • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama. pulmón. -Osteomielitis crónica. epifisario). -Biopsia. tubo digestivo. % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a.Relación con los tejidos adyacentes. b. . . Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias.Transformación maligna. Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: .Viral. melanoma y en los niftos el neuroblastoma.Localización (metafisiario. Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. Radiografías y tomografías del sitio afectado. Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. tumor de células gigantes. Debemos valorar: .Estudios radiográficos. . -Irradiación. Radiografía del tórax y tomografía pulmonar. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like».

). ¡. 2. Sin embargo. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. El patólogo a su vez. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1. Osteoartropatía pulmonar. tumor maligno de células gigantes. J. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. 1. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. Granuloma eosinófilo. • Ruptura espicular. -Revisar cuidadosamente el canal me. 3. primario multicéntrico. -Planificar el tratamiento. -Seguimiento del enfermo. dular y la articulación adyacente. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides. condromatosos. mielomatosos. • Sarcoma osteogénico paraos. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. .Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976. 2. Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. sarcoma osteogénico periosteal. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. -Malignos: • Sarcoma osteogénico.326 SARCOMAS ÓSEOS c. . En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. Biopsia. angiomatosos. e. con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). Estudios lisotópicos. Generalmente indica tumor benigno excepto en: . Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración. etc. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. • Expansil. teal. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. • Osteoma osteoide y osteoblastoma. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. tumores de células gigantes. etc. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. d. Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico). debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico. -Reacción del periostio: • Sólida. Grupo l. Triángulo de Codman. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico). Hemangioma. El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. expresa malignidad (sarcoma osteogénico. Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo.

. 1977. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma. • Condrosarcoma mesenquimatoso. -Malignos: • Condrosarcoma. -Neurofibroma. Sarcoma osteogénico periosteal. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. -Mieloma. • Angiosarcoma Grupo VI. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. en Management of Primary bone and soft tissue tumors. -Quiste óseo yuxtaarticular. -Benignos: • Condroma. neurinoma). -Defecto fibroso metafisario. • Condrosarcoma diferenciado. • Condroma periosteal. Tomado de Spjut H. • Liposarcoma. -Granuloma eosinófilo. -Miositis osificante. Grupo IX. Year Book. -Displasia fibrosa y fibroma osificante. • Lipoma -Malignos. • Osteocondroma.DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI. -Condrosarcoma. • Sarcoma indiferenciado. 5 Diseminación de los . Otros tumores: -Cordoma. • Hemangioendotelioma. Grupo /lI. -Sarcoma de Ewing. J. • Mesenquimoma maligno.: Histologic classification of primary tumors of bone. -Linfoma maligno. • Condroblastoma. -Tumor de células gigantes. • Hemangiopericitoma. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. -Quiste óseo aneurismático. Grupo VIII. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. -Malignos. • Fibroma condromixoide. . Grupo V. Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. -Cordoma.Fibrosarcoma. • Linfangioma. -Neurilemoma (schwanoma. Grupo IV. Tumores no clasificados. Grupo VII. Tumor de células gigantes u osteoclastoma.. • Fibroma desmoplástico. 57. -Adamantinoma de huesos largos. .

tógen~.tura local. aumento de la tempera. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años. Sin embargo. pérdida de peso y disminución del apetito. se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea.Esclerosante -Medular . -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO. Presencia de tumor o hinchazón. -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan. Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes. a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente).T. Cada afio en los EE. . altamente agresivo y producir material osteoide y hueso. Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna. Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes. 1975).UU. . -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas. 1.6: l.328 SARCOMAS ÓSEOS 1.1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema. -Predomina én el sexo masculino 1. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad. -Anatomía Patológica. Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos.2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1. -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente.langiectásico .Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral. -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años.3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla.

-El sarcoma periosteal se localiza: -Tercio proximal de tibia 1 OJ¡ -Tercio distal de femur J88 o . 1. Infiltración tejo blandos Invasión medular Espiculación tumoral Intramedular Parosteal Periosteal sí Puede no dar no sí sí sí sí Puede no dar no sí Imagen densa no espiculada no Algunos sarcomas osteogénicos periosteales bien seleccionados es posible tratarlos mediante resección en bloque y aplicación de injerto óseo. ya que algunos autores lo consideran como metastásico (existen 73 casos publicados en la literatura. -Preservar la función. 1.El sarcoma paraosteal se localiza: -Tercio distal de Femur 1 OJ¡ 72 -Tercio proximal de tibia J o -El sarcoma intramedular: . Dahlin y Beabout en 1976. mientras que el paraosteal es más frecuente en el sexo femenino. o hemipelvectomía. Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. -Evitar la amputación cuando sea posible. supervivencia.TercIO prmumal de tIbIa J -Radiológicamente: Tipo histológico Reacción cortical . desarticulación. 1979). .4. hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- . desarticulación. s~ recomienda cirugía mutilante (amputación. radioterapia y quimioterapia. -El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios.SARCOMA OSTEOGÉNICO 329 Es importante recordar que el sarcoma osteogénico también puede ser poliostótico. Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. Spanier y Morris.1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor. 175 010 . se han podido identificar sarcomas del tipo parosteal que tienen un mejor pronóstico e inclusive se ha llegado a proponer como tratamiento la resección en bloque con margen amplio y aplicación de injerto óseo (Scaglietti and Calandrie110 1962) informando de supervivencias del 70 por 100 a los 5 años. -Los sarcomas intramedulares ocurren en pacientes con edades que oscilan entre 15 y 19 afios (adolescentes) y los parosteales entre 25 y 35 años de edad. pudiendo dar una plurisintomatología que escapa de lo habitual y con la característica de ser súmamente agresivo y letal.4 Tratamiento El sarcoma osteogénico hoy en día se considera una neoplasia que debe ser tratada multidisciplinariamente mediante cirugía. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney. Las variedades periosteal e intramedular predominan en el sexo masculino. aunque no existe uniformidad de criterio al respecto.Terc~o dista! de fem~r. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad.

Seis horas después se continúa con infusión endovenosa de metotexato que debe pasar en 6 horas. V. Tipo de intervención de acuerdo al informe histológico. u oral pero de preferencia endovenosa. -Morbilidad del procedimiento: a) Síndrome de miembro fantasma.R. Esquema de quimioterapia adyuvante en el tratamiento quirúrgico Semana Día 1 3 Esquema VCR/HDMTX/FC ADM VCR/HDMTX/FC ADM ( = dosis que VC. • Cuando se incluye en el protocolo radioterapia profiláctica del pulmón se puede iniciar ésta a las 48 horas de postoperatorio. aunque se puede dar vía Lm. Procedimiento quirúrgico de acuerdo a localización: Tumor Sarcoma del pie Sarcoma de la tibia o del peroné Sarcoma del 1/3 distal del fémur Sarcoma de 1/3 proximal de fémur o acetabular Sarcoma del cúbito o radio (raros) Sarcoma del húmero 1/3 distal (raro) Sarcoma del 1/3 proximal del húmero Procedimiento Amputación 1/3 medio de la pierna Amputación 1/3 medio del muslo Desarticulación coxofemoral Hemipelvectomía Amputación del 1/3 medio del húmero Desarticulación del hombro Desarticulación interescapulotorácica -Cuando el cirujano opta por un procedimiento de ésta índole debe explicar a su paciente cuidadosamente: -Posibilidades de éxito (OJo). • Proteger con antibióticos. -La necesidad de continuar un tratamiento adyuvante con radioterapia a pulmón y quimioterapia. ADM = Adriamicina 70 mg/m 2 Lv. HDMTX = Methotexate 6 gr 1m 2 • FC Rescate = Leucovorin o factor citrovorum de rescate: 12-15 mgr. y b) Recidivas (hasta un 6 por 100). CFA = l200mglm 2 • . La dosis no debe