Oncología Básica

J.J. Cuevas Torres J.A. Santos Miranda

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. .5 Proliferaciones celulares no tumorales 3 Factores secundarios 3. . . 4 Diseminación de los tumores malignos. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .4 Diagrama de los núcleos atómicos .... .2 Diseminación por vía linfática. . . . ... . . . . . . . . . . . 4. 4. . . . . .. . . . . . .. . .3 Diseminación por vía sanguínea 4. . . . . 3 Análisis estructural del tejido tumoral.. . . ... .. . .. . . . . . . ... . . . .. . ..2 Partículas elementales 3.. . . . ... .2 Edad. . . . .. . . ... . . .. . . . . . . 2. . .. . . .4 Medio ambiente.3 Isótopos. . Capítulo 2 Características generales de los 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 tumores 1 Concepto de tumor 2 Clasificación de los tumores. .. . 2. XIX 19 20 20 20 21 21 21 22 23 27 . . . . . . . . . . . . .. . 4.. . . . . . .. . . .... . . . . . 3 Estructura atómica y nuclear.. 3. . .. . 3. .3 Estado inmunológico. isóbaros.2 Carcinogénesis química. . . . . . . . . . . .1 Diseminación local . ... .4 Diseminación por vía canalicular 4.....Pág.. .. . . . . Capítulo 3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica . . . . . . .. 4. . . ..1 Disposición racial . . . . . . ... . . .. 4. .. . .. . . . . . . . .2 Rayos X . 5 Conclusiones . 4 Radiaciones ionizantes. ... . . . ... .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ... . . .. .1 Carcinogénesis física.. . . . . . .. . Capítulo 1 Carcinogénesis 1 2 2 2 4 6 7 9 9 9 10 10 10 11 Contenido 1 Introducción .1 Radiactividad.. 3. .1 El átomo. . ... . . .. . isótonos . .. ..3 Carcinogénesis hormonal. .. . . .6 Invasión de las cavidades serosas.4 Carcinogénesis vírica 2.5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo . 3. . . . . . . . 2 Factores primarios. . . . . . . . .. 3. . 4. 2. . 2 La relatividad . .. . . 4 Cocarcinogénesis. . . .. 3. . ... . . . 2. . ..

. 84 85 86 88 88 89 90 90 91 91 92 92 93 94 95 102 e Capítulo 4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A Bases biológicas ] Introducción 2 Crecimiento tumoral 2. .5 Nitrosoureas. . . . . 2. . 2 Agentes alquilantes 61 62 62 66 67 68 70 Estrategia de) tratamiento.. . .3 Derivados de la podofilina 6 Compuestos varios 6. . . 2. .. . . . .... .5 Localización del volumen en el pelfil 29 35 37 41 51 51 53 54 56 56 57 58 59 59 59 59 59 60 60 4. . 1. . 3. . .. . . 3. . . .... . . . 2. . 3. ... . . . . . . . .. .. .. ..... .1 Hormonas esteroideas 7.1 Mostazas nitrogenadas. . .4 Toma de perfiles. .. .. . . . . . . . .. . .. . . 1. . .4 Epóxidos .. . . . 2.. . . . .2 Antihormonas de síntesis . . 4. .6 Dosimetría clínica. . .. . .. . . .... .3 Interacción entre las radiaciones y la materia .. . . . 2. . . . . 2 Isótopos en curiterapia . .2 Curiterapia intersticial 2... 2. . .. . . .. . .. .. . . . .. . 2.. . .4 Mitramicina 5 Venenos del huso 5.1 Curiterapia de contacto . . . . .. . . . . . Pág.1 Procarbacina 6. 1. . . .. . .1 Derivados del cólchico 5.. . 1. . . . 2. . 2... . .. .. ..4 Estado inmunitario . 4 Antibióticos. .5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas . . . . .. ...1 Ciclo celular. . .. . . . . . . 3. .2 Infección _ _. .1 Poliquimioterapia .6 Factores psicosociales . 4.1 Clínica. 3 Antimetabolitos 3.2 Coeficiente de proliferación . .3 Hexametilmelamina 6.. . . 105 105 105 106 106 106 107 107 107 108 108 108 109 Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Aspectos generales . . ... . . . . 3 Factores dependientes de los citostáticos . .2 Alcaloides de la vinca 5. . 1... . 1.. .1 Alteraciones físicas generales . . .2 Mitomicina C 4.. .. . . . . .. .4 Curiterapia metabólica. 2.. . .3 Curiterapia intracavitaria.2 Aceleradores de partículas.1 Localización . . .. .4 Orientaciones en el tratamiento médico. .1 Antifólicos :. . . 2.... . ...3 Tamaño tumoral . . . . .. . . .2 Cinética tumoral .1 Equipos de ortovoltage 1.2 Cuarto de moldes.1 Estado general . ... . .. .. .5 Detección y medida de la radiación..5 Tratamientos previos .2 Metansulfoniloxia1canos. . . .3 Pérdida celular B Bases farmacológicas 1 Introducción .3 Proyección ascendente y centros superiores espinales. . . .. 1. . . . . . ..1 Actinomicina D... ..5 L-Asparaginasa 7 Hormonas 7. .. .6 Dacarbacina.. . . . 4..3 Patología asociada . . ... . . . . . 3. . .. 3.4 Magnitudes y unidades fundamentales _. .. . .. .2 Edad 1. . .... . .. ... . 72 74 75 75 76 78 78 79 80 81 83 83 ]20 122 124 128 . . . . . . .. ... .3 Daunomicina y doxorrubicina 4. . . . .4 Cisdiaminodicloroplatíno 6.. .. . .. . . .. . 3. . 2. . 1.. . 2 Factores dependientes del propio tumor 2. . . .... 116 116 118 119 119 2. .1 Generalidades. _ 2. . 2.. . .. B Técnicas de tratamiento Unidades de teleterapia . 1. . . 3. . . .2 Antipurínicos . . .2 Conceptos modernos de la transmisión del dolor . . . . . .2 Hidroxiurea 6. .. 2.. 2. .3 Simulador. . . . . . . .3 Unidades de telegammaterapia. 2 El dolor y su tratamiento .. . 4.. .3 Antipirimidínicos.. . . . . . .xx CONTENIDO Pág. . .. 4..3 Etileniminas . 3 Planificación de un tratamiento . .. . . . . quimioterápico antitumora) ] Factores dependientes del enfermo. . . 2. . .

. .. .7 Poliglobulinas paraneoplásicas. .. . . . 4.. 7.. .. 5. . . .. 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco. . . .2 Colagenosis paraneoplásicas .. . ... . . 2.. . . . .. . . . .. 5. . ..1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH 2. .4 Rectoscopia y sigmoidoscopia..2 Terapéutica con radionúc1idos en hematología 8. . ... ... . . .6 Tumores sólidos de origen abdominal. . . .. . .. . . .. 2. . . .1 Terapéutica endocrina con radionúclidos 131 1 . . 2. . . .. .. .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . .1 Historia clínica 3. . .. . .2 Hipercorticismo paraneoplasico 2. . . . . . .5 Melanoma.3 Exploración gin'ecológica . .3 Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásico . . . .2 Preparación. .. . .. . . ..2 Limitaciones. . . .2 Agentes de uso limitado. .. ..... . 135 Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción . . . .. .. . . . . .3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos . .... . . .. . .1 Síndrome nefrótico ..1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer . . . 138 139 140 141 141 14 J 14 ] 144 144 145 146 146 146 147 147 148 148 148 148 148 149 149 150 150 151 152 152 Pág. 3. .. . . . . .. 2. .. 5. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .3 Condiciones. .3 Cáncer de mama. . .4 Terapéutica intracavitaria de los coloides . . 5. . . .. . . . 7 Avances en Medicina Nuclear . . . ... . . .. . . . . .. 3.. 1.6 Galactorreas paraneoplásicas . . 4.. .. .. ... específicos . . . . . . . . . 7. . .. . . . . .. . . . .4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer. . . .1 Agentes de uso limitado. . . ... . . . . . .. . . . .. . . . 3 Prueba estándar . .. . . . .. ... ..4 Anticuerpos antitumorales marcados 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos . . específicos .. . . 2.. 2 Técnica general para el examen . .1 Tomografía computarizada por emisión . . . . . ..... . . . .. . .. . . .. 4 Resumen. . .3 Agentes de uso general. . . . . . . .. Capítulo 7 Cáncer primario oculto 1 2 3 4 Introducción. . 8. .. . .. ... . . 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución. . . . . ...2 Mieloma múltiple. . Capítulo 9 Estudio clínico del paciente plásico 1 Introducción 1. . . . . . .. . . . . . . 1. . . . 177 177 177 178 neo180 180 181 181 181 181 181 182 182 182 182 182 184 190 . . .9 Hipoglucemias paraneoplásicas 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria 3.. . . . . . 162 164 164 164 más 167 168 169 170 171 171 173 173 174 174 176 Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos frecuentes 1 Introducción 2 Síndromes paraneoplásicos endocrinos .. ... . .2 Tomografía por emisión de positrones . . ... . .. . . . . . .. .4 Cáncer de pulmón. 5.. ... .. . . .. .... . .8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica . . 9 Marcadores tumorales . ..3 Estudio tumoral con substratos metabólicos 7.. 1. . . .. . . . . . . . . . 8. . . . . . 5 Papel de los radionúclidos en la extensión del tumor . ..1 Selección 2. .... . .CONTENIDO XXI Pág. . . . . . .. . . 5. . .5 Terapéutica de las metástasis óseas con radíonúclidos . . .... . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . ... . . . . 4. . . Tratamiento. . 2... .. ... .. 7. . . . . . .4 Hipertiroidismo paraneoplasico 2. . 2. . 8. ..5 Secreción ectópica de gonadotropinas . . .2 Exámen y exploración... . . .. . no específicos . . . 2.1 Linfomas malignos.. . . ... ..3 Estudio de las muestras. 130 3 Alteraciones psíquicas . . . 2. . . . . . . . . .6 Conclusión.. 3 Características comunes 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral : . 8. 3. . . . . .

. . . . Capítulo 11 central Pág. .3 Clasificación anatomoclínica. . .. 3.. . 8. . .6 Vías de diseminación . .. . Procedimientos diagnósticos.. . . 2 Carcinoma mamario y embarazo .. .3 Vías de diseminación... .. . . ... . . .4 Tratamiento .. .• 8. . . . . . 4. ... .5 Cuadro clínico.. . . . . .... . 2. . . . . . 3.... . Características anatomoclínicas . . .. . .. .5 Procedimientos diagnósticos. . . .2 Epidemiología y etiología .. . .7 Procedimientos diangósticos . .... . . .. .. ... .. . 227 . .. .. .. .. . . . . .6 Diagnóstico diferencial... .. . . . ..1 Epidemiología y etiología 8.. .. . . .8 Tratamiento.. ... . . . .2 Cuadro clínico... . . .. .. Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales 6. ..3 Clasificación histológica 1.1 Consideraciones generales 1. . .7 Resultados Cáncer de la orofaringe 8.. . 1. . . . 6. . . 191 2 192 192 193 194 196 196 198 202 202 210 3 Neoplasias del sistema nervioso 4 A Tumores encefálicos 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción.. .4 Tratamiento. .. . . .. . . . . . . .. . .1 Factores etiológicos 1...... .. ... . . .. . . . . . . . ... . . . .. . 2. . . . 3..2 Clasificación histológica Pág. 1. . Epidemiología y etiología..3 Quimioterapia . . .5 Procedimientos diagnósticos. ... . . ... ... .. .5 Resultados Cáncer de lengua y suelo de la boca.. . . . . ... Cuadro clínico. . .. . . . . ... .... .... ...1 Incidencia... ... ... 3. . .. ..2 Radioterapia.... . . 9 Resultados .8 Enfermedad locorregional ..4 Vías de diseminación .. . .3 Vías de diseminación.9 Resultados Cáncer de nasofaringe .. . .. . . . . ..2 Clasificación histológica 7.... .. ...... . . 5.. .. . ...3 Vías de diseminación. . .. . . 1. . .4 Tratamiento . . 5.. . ... 6... 229 . ..... 4.... . . Cáncer de la mucosa oral . . . .... .. . .... . .5 Resultados Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro. . . . . . . .5 Resultados.4 Cuadro clínico .. 2. . . 2.. . . . . . . Cáncer de labio. . . .. .. . . .. . . .. . ... . .7 Tratamiento .. . . . .... . . 237 237 238 238 238 238 239 241 241 241 241 242 242 242 243 243 243 243 243 244 244 244 244 244 244 245 245 245 245 245 246 249 249 250 252 253 253 253 254 254 255 255 256 256 257 257 258 . . . 6. . .. . ... 6.. .3 Vías de diseminación. ..6 Clasificación anatomoclínica. . .1 Generalidades. .. . Tratamiento. 7. . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . ...XXII CONTENIDO 4 Catalogación.. 6. 4.. .. 4..2 Clasificación anatomopatológica 1... . .. . ... .2 Epidemiología y etiología 1. .. . . . . . 1. 1. . . .. . .. archivo y control Capítulo 10 Cáncer de mama Introducción .5 Procedimientos diagnósticos. ...... ... .. . . . . . . . . ......2 Cuadro clínico.1 Generalidades.1 Cirugía. ........ .1 Generalidades... . . . 7.. . .4 Lesiones precancerosas . .. . . . .. ... Clasificación histológica. .. . .. 5. 5. . .. ... .. . . . . . 8. .. . . . 4. . . . . ... . 6..4 Tratamiento . .. . . .... . . . ..6 Tratamiento ' 7. . . . 1. . .. . 7.. . . . . ..5 Resultados.. 235 235 235 235 235 8 1.. ... . . . . 7. . 1. ..2 Cuadro clínico .. . . .. . Vías de diseminación .. . . .. 1.llares 1 2 3 4 5 6 7 8 Introducción Fisiopatología Clínica Características clínicas según la localización Procedimientos diagnóticos Diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico .3 Cuadro clínico ... ..3 Historia natural. .. . 214 215 215 218 220 220 222 223 223 224 224 226 5 6 B Tumores medl...... . ... . 229 230 231 231 232 7 Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello Cáncer del labio y de la cavidad oral .. .....1 Generalidades.... . . .. 5.... 3. " 7.. . 2. . . .. .2 Cuadro clínico . .. 227 .. .. . 6. . . . . . .4 Clasificación histol6gica 6.1 Generalidades.

Clasificación histológica . . .. 7.5 Anatomía patológica. 10 Tratamiento.. . . ... . 11. . . 10. 3 Cuadro clínico 4 Diseminación.2 Diseminación . 9. .. . . . 8 Clasificación quirúrgica. . 9.. . . ... . . . .2 Clasificación. . 10. . . 9. . . .. Epidemiología y etiología . . .. . .. . . ... . . . .. .. . . . . .5 Procedimientos diagnósticos .. . . .. . .3 Rehabilitación ... 9 Cáncer de la laringe. .. . . 9. .. .. . .. . . . . . 7 Clasificación TNM . .. 6. .. 7.. ... . . . . ... .. . .. .... . .. .1 Carcinoma de células pequeñas 9. .. . . . .. . . . . . Diseminación. . . .. ..7 Tratamiento . . 10. ... .... . . .3 Carcinoma epidermoide. 10.. .. . ...1 Diseminación. .1 Introducción. . .. 10. 5.. ... ... . . 10. .3 Asociación de cirugía y radioterapia . ...1 Frecuencia 6.5 Carcinoide bronquial.. . . ... . .. . . .. . ... ....5 Tumores de la pared lateral. . .. . . 10. . . ... .. . . . . . . 5 Desarrollo biológico " 6 Procedimientos diagnósticos.. . ... .... .5 Tratamiento de las metástasis del SNC 10. . . ..6 Pronóstico 7. .4 Cuadro clínico.4 Clasificación anatomoclínica. . . . .. .. .... .. 310 311 311 312 313 313 314 315 317 319 319 319 320 320 Capitulo 15 Sarcomas óseos 1 2 3 4 5 6 Frecuencia ...2 Epidemiología y etiología ... .. . ... . .. ... ... . . .. . . .. 8.... . . . . ... ... .1 Cirugía. . .. . 6.1 Introducción. . ..1 Cirugía 10. . ..... . .7 Clasificación anatomoclínica. . . .. . . 10. . . . 5. . ... . . ...5 Hallazgos radiológicos. 6. Pág. . 6... Sarcoma osteogén :c(" . ... . . . . . 258 258 260 263 263 264 264 264 265 267 269 269 270 271 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 275 275 275 276 276 279 280 280 282 283 9. . . . . . . .3 Clasificación histológica 11. . . .6 Procedimientos diagnósticos. . .. . . . . .. . ..... . . . .. . .. .8 Tratamiento . . . . . . .. . . .. ..9 Resultados 11 Tumores de las glándulas salivares. 5. .... . .. ..2 Epidemiología y etiología 11.4 Quimioterapia. ... .. . ... . . . . ... 10. . .. . . .. 9.... .. 6.7 Tumores de la pared superior. . ..1 Anatomía ..2 Epidemiología y etiología 10.6 Procedimientos diagnósticos. .. . . . . .. . .. . . .. . . . ..... . . . . .8 Tratamiento..:. . . 11. 7 Conclusión... .. . . ..3 Cuadro clínico. . ... .9 Resultados Capítulo 13 Cáncer de pulmón 1 Epidemiología y etiología .. 8. . .. . . . .. . . . 8. ... .2 Adenocarcinoma ... 7. . . ... . 9.. . 6 Técnicas e indicaciones. . .7 Tratamiento 324 324 325 j26 327 328 328 328 328 329 335 336 336 337 337 337 337 337 338 287 288 289 291 291 292 294 295 296 296 297 297 297 . . . .CONTENIDO xxm 8. . . . . . . . . .4 Cuadro clínico . . .. Pág. . Clasificación histológica .. . . . . .. .. 9. . . . . .6 Inmunoterapia. .2 Radioterapia exclusiva. .. . . .. . . . .. 11 Resultados ... 9. .. . 11.2 Quimioterapia . ... .. . . .3 Anatomía patológica.. . . . ..4 Variedades histológicas 11. ... .. . . 9.. 297 297 298 299 299 301 304 305 306 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas 1 2 3 4 5 Procedimientos diagnósticos. .. 11. .. . .. . 9 Particularidades clínicas . . . .... ... . . . . .. . .6 Clasificación anatomoclínica.. ..3 Modalidades de extensión. ..4 Tratamiento . .... ..7 Cuadro clínico .2 Radioterapia.5 Resultados 7 Sarcoma de Ewing . . . ..6 Tumores de la pared posterior. 2 Clasificación .. . . . 11. . ... .8 Resultados 10 Cáncer de' la hipofaringe .3 Clasificación anatomoclínica. . . ..... . ... Historia natural Factores pronósticos Tratamiento....1 Cirugía 6. .. . .4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas.. . .3 Radioterapia.. .. .. . 7. .. .. . . 9.. . . .. 10....4 Carcinoma indiferenciado de células grandes. . ... . ... . .5 Vías de diseminación 10.. ... . . 11. 7.. 10. . ..... . .. . .. .. 9. 5. .... .. . 8. ... ... . . Procedimientos diagnósticos.. .. . . .4 Tumores de la pared anterior.. . . . .. . . 6... . . . 7. . .3 Procedimientos diagnósticos.

... . ... 4. .. . .. .5 Localización y cuadro clínico. . . 3 Leucemias mieloides agudas.. .3 Cuadro clínico. . .. . .. . . . .. I Linfomas linfoblásticos . .. .. . ... 2 Leucemias linfoides agudas 2. . . . . 8 Factores pronósticos 9 Tratamiento.. .. 1.. 9. . . 4.. .. .. . 6 Naturaleza del defecto inmune ... 9 Factores pronósticos 10 Tratamiento. ..2 LNH de alto grado de malignidad B Enfermedad de Hodgkin 1 Generalidades 2 Epidemiología y etiología.. .. . .... I Factores del paciente 2..1 Diagnóstico de certeza ....... . .. 10. . .. .. ... ..1 Clasificación. . ....7 Tratamiento .. .. 10. .. . . . .4 Linfomas cutáneos T . . .. .. . . . .... ... . . ... . ... . . .. .. . . . .. .. .. 8 Diagnóstico de extensión. . . . . . . .... .. .. .1 Fisiopatogenia clínica . . 5 Enfermedad de Waldenstrom.. ... . C Hemopatías malignas derivadas de los linfocitos B capaces de sintetizar inmunoglobulinas Patrones clínicos de las neoplasias linfoides B . . .. .1 Factores epidemiológicos. ..5 Formas clínicas ...... . . . . .. . . . . 1.. . .. . . ... 8. 3. ..... .. . . . ..6 Pronóstico 8.6 Tratamiento. . 7. . ..... .. .. .. . .. .1 Radioterapia. . .3 Datos de laboratorio 4. .2 Factores etiológicos 3 Anatomía patológica . . 2.. .2 Fisiopatología 3. .. . .. . ... . . 340 340 340 341 341 341 341 342 342 344 346 7 Diagnóstico . 3.. . .. 11 Tumor de células gigantes Capítulo 16 Linfomas y mieloma A Linfomas no-Hodgkin 1 Introducción .. . 7.. . 386 386 386 390 391 391 394 399 401 402 403 403 404 405 405 406 407 407 408 408 412 413 351 352 352 353 353 354 356 356 359 364 365 366 366 366 366 367 367 370 371 371 375 Leucemias agudas y crónicas 415 415 416 416 417 420 422 427 428 429 430 430 431 433 433 433 434 435 436 437 379 380 380 381 382 384 385 386 Introducción 1. 8... . .. . .. .3 Etiología. .2 Diagnóstico de extensión.... ... .3 Linfomas inmunoblásticos. .. 4. . I LNH de bajo grado de malignidad . .. . . ..1 Frecuencia 1. . Formas localizadas..7 Diagnóstico 4. .4 Pronóstico 3. . . . ... . . .. . .. . . ... . .. .. .. . . .. 2. . . . . . .. .. . .. ..1 El linfocito T. .. .... . . ... . Clasificación.. .6 Evolución. 2 Clasificación 3 Discrasias de células plasmáticas... ... .. . . 4 Mieloma múltiple..... . .. 3. .. . . .. . . . .2 Frecuencia 8.. .5 Tratamiento. .. ... .. ..2 Etiología y epidemiología . 10 Pauta de tratamiento. . . . 7. . ... . ... 7.. . . .. . . .4 Comportamiento biológico.4 Radiología. ... . . .. . . ..4 Procedimientos diagnósticos .. ..3 Fisiopatología 1...5 Procedimientos diagnósticos. .. .3 El centro germinal 4 Anatomía patológica y clasificación 5 Cuadro clínico 6 Evolución clínica 7 Características clínicas especiales. .. . 4 Historia natural 5 Evolución. . .. . 2..6 Tratamiento.. .. .. ..2 Cuadro clínico " 2. . . 2. 9 Condrosarcoma. ... . . 2 Epidemiología y etiología.. .. . . . ... ... . . ..2 Quimioterapia. . ... . 3. . . ..2 Anatomía patológica 4. . I Definición. .3 Pronóstico ¡ 2. . . .. . ... .. . . .. .. . 1.. . 9. ... . .8 Tratamiento.2 Factores ambientales 3 Estructuración del sistema linfoide. .. .5 Diagnóstico dtológico 3...2 Linfomas indiferenciados . 8. Pág. '. . . .. . . 2. 3. .. . . .. . .... 3.. . . . .. . ... . .... .XXIV CONTENIDO 8 Fibrosarcoma 8. . . . ..4 Cuadro clínico. . .. . ... 4..... ... 4.. ... . . 7.. . 8.. . . .. . .. . .. ... 7..1 Frecuencia . . . . ...2 El linfocito B . Pronóstico .. . . 6 Enfermedades de las cadenas pesadas Capítulo 17 Pág.. .. 10 Cordoma . . .

. . . . . . 6 Procedimientos diagnósticos. . . . 7 Clasificación anatomoclínica ... . . . . .4 Evolución y crisis blástica ..4 Cuadro clínico.. . .... . . . . .5 Tratamiento . . . . . .. . . .8 Resultados 4 Melanoma maligno 4.. .. .. ...5 Tratamiento ' 2.5 Diseminación y evolución . . . . 4. . . . . . . . . ..9 Melanomas de localizaciones especiales CapítuJo 19 Cáncer de tiroides 453 453 453 454 455 455 455 456 456 457 460 460 460 460 461 461 461 461 462 462 462 462 463 465 467 468 469 471 475 B Cáncer de estómago 1 Epidemiología y etiología . . . . .. . . . .. . . .. . . . . .1 Cirugía 8. . .3 Quimioterapia. . 4.1 Cirugía 8.. 2.. .. . .3 Procedimientos diagnósticos.. . ... . . . . . . . 4.. . . . . . . . . . .. . . . . .. 3.. . 8..3 Clasificación. . . . . 3. .. . 7. .. . . . . . Cuadro clínico Tratamiento.. . .. 4.. . .. . . . . .. . . . . 483 2 Etiología y epidemiología . .. . . . .1 Fisiopatología 4. .. . . ... . . . . . . . . 3. .. . .. . . .. . .. . . .. . . . .. .3 Cuadro clínico. .. .4 Procedimientos diagnósticos . .. . . . Cuadro clínico Vías de diseminación . . . . ... . . .1 Etiología y epidemiología.2 Radioterapia. 2 Clasificación histológica y localización. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .3 Quimioterapia . . . .. .6 Otros formas de LLC 5 Leucemia mieloide crónica . . . 4. . .. . 483 .. . . .. .3 Clasificación morfológica. . . . . 7. . . . . .3 Quimioterapia . .. 4 Leucemia linfoide crónica. .. . 8 Indicaciones terapéuticas. . . . .. . . . . Capítulo 18 Cáncer de piel 440 440 442 442 442 443 444 445 445 445 446 447 448 3 4 5 6 7 8 Clasificación . . .. . .. . . . .. . . . . . . . 5. . Procedimientos diagnósticos. . . . . . 507 508 50S 50S 509 SO 1 502 502 502 503 503 504 504 504 505 506 506 1 Frecuencia . . ...2 Etiología y epidemiología 1. . . . . .. .. .. .. . .. . . .2 Cuadro clínico . . . . .1 Frecuencia 2. . . .. . . .. . 7.2 Clasificación morfológica 2.. . . . .. 8.. . . .. 5. . Carcinoma medular .. .7 Tratamiento . .. . .. . . . . . . . Vías de diseminación . .1 Frecuencia 1. . .. . . . .6 Procedimientos diagnósticos. . . . . . 8.2 Etiología y epidemiología 3. . 4. 1 Cirugía 7. ... .. . . . . .. . . . . . .• Clasificación histológica .. . ..4 Procedimientos diagnósticos. .. . ... .. .. . 1. .7 Clasificación. . . . . . . 8 Tratamiento.. . . . 3 Cuadro clínico 4 Cáncer gástrico precoz ~ . . Pág.. 493 494 494 495 495 496 496 497 497 498 499 499 SOO SOO Introducción.. . . . .. 2 Carcinoma basocelular 2.. ..6 Procedimientos diagnósticos . . . .. ... . . . . . .8 Tratamiento. . .. . 5 Vías de diseminación. .. . .. . .. . .. . .. . . . . Tratamiento.. . .CONTENIDO xxv Pág. .. . . . . . . 3. . .. 2.. .. .. . .. . . . . . . .. . . 4. .5 Tratamiento. .. . . ..3 Pronóstico 4. . . . 3. . .4 Terapia paliativa . . .2 Radioterapia. . 3 Cuadro clínico 4 Vías de diseminación..5 Diseminación. . . .. .. .. . . .. 5. . . . . . .. ... .2 Radioterapia. . . . .. . . . ... Clasificación clínica . .. . .. 9 Resultados . . . . . Procedimientos diagnósticos.. . . .. C Cáncer del páncreas exocrino 1 Epidemiología y etiología.. . . 2 Clasificación histológica y localización. .1 Frecuencia 3. . . . . . . 8. . . . .1 Frecuencia 4. .. . . .. . . 4. . 5. . . . 4... .. 4. . . 9 Resultados . .4 Cuadro clínico . . .. . . 484 486 487 488 488 489 489 489 491 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal 1 Generalidades A 1 2 3 4 S 6 7 Cáncer del esófago Epidemiología y etiología . . . . .2 Cuadro clínico . .. .. . . . . .. 5.. 5 Procedimientos diagnósticos. . . . .. . . . . . . .. . . ..6 Resultados 3 Carcinoma epidermoide 3. . .. . . . . . . . . . . . . . .. .2 Etiología y epidemiología·.

4 Procedimientos diagnósticos . .5 Tratamiento..8 Resultados Cáncer de vejiga . . . . . 5. . ..4 Procedimientos diagnósticos. . . . .1 Epidemiología y etiología 531 2. .. . .. . . . .2 Cuadro clínico.. 8. . 5. . . . . . 8. . 7. . . .5 Tratamiento. . . . 4. . 5. . . 3. .. .. . .. . . . . .3 Historia natural.. . . .. . . . ..... . ... . . . . . . . .1 Epidemiología y etiología . . . .. . . . . . . .. Cáncer del ureter . . . . . ... . . . . . .... . . .. . ..8 Resultados Cáncer de próstata. . .7 Procedimientos diagnósticos .2 Histogénesis . . . . Tratamiento.. . 8.. .. . 8. . . . . . . .6 Resultados Cáncer de pene. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .5 Procedimientos diagnósticos. . .. . 510 D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar 3 Cáncer de la vesícula biliar E Cáncer de las vías biliares extrahepáticas F Cáncer del hígado 511 516 4 G Cáncer colorrectal Epidemiología y etiología.. . .. . . ..4 Vías de diseminación. 4. . . . ..2 Diagnóstico de la enfermedad .4 Vías de diseminación 7. .. . . 3. 4. . . . . . 3. .. . ... . ..2 Anatomía patológica.3 Cuadro clínico. 7. . . 6.2 Anatomía patológica 5. Localización Cuadro clínico Vías de diseminación Recidivas . .. . . . ... . .. . . . ...5 Procedimientos diagnósticos..4 Cuadro clínico . . . . . .. 7. Clasificación anatomoclínica .1 Quirúrgico 9. .7 Tratamiento. . . . . . . 3.. . .1 Diagnóstico temprano 7. . . . 533 2.. .. . . .3 Clasificación histológ'ica 8.7 Clasificación clínica .6 Marcadores biológicos. .. . . . . . . . . . 532 2. 8. . . ... . .. .. . . .. . 6. . . . . . . 3.3 Quimioterápico 10 Resultados ... . 7.2 Clasificación histológica 2.. .. . . . . Procedimientos diagnósticos.3 Cuadro clínico.. . 532 2. .. . . .. .2 Clasificación histológica 6.1 Epidemiología y etiología 3. .. . . . 6. . . . .. . ... Cuadro clínico Vías de diseminación. . . .1 Clasificación histológica 4.. . .1 Epidemiología y etiología.. . . . Clasificación histológica. ... . .. 531 2.8 Protocolo de tratamiento..6 Procedimientos diagnósticos. . . Procedimientos diagnósticos. .. . . . .3 Cuadro clínico. . . . .. . . . . . . . . .. .6 Clasificación anatomoclínica. . . 3..... . . . . . 9.4 Cuadro clínico. . . .. .5 Vías de diseminación 3... . . . .. H Cáncer de la región anal 1 2 3 4 5 6 7 8 Epidemiología y etiología . . . 8 Clasificación anatomoclínica 9 Tratamiento. 4. . . . .. . 530 2 Cáncer del rifión adulto 530 530 2. . 6. . . . Cáncer de testículo....6 Clasificación.1 Epidemiología y etiología 6.. . . . .. .. . .. .... . . . .. ..5 Procedimientos diagnósticos..7 Tratamiento . ... .. . Pág.. .. . .5 Vías de diseminación. . .. . . ... . . . .4 Diseminación . .1 Epidemiología y etiología . . .3 Vías de diseminación.. .. .. . .. . . 8. 7.2 Clasificación histológica 7. . . .. 7. . .8 Tratamiento .. .. . 534 2. . .. 535 536 536 536 538 539 539 539 540 541 550 550 550 550 550 550 551 551 551 552 552 552 552 553 553 553 553 554 554 554 554 555 556 557 557 558 559 559 559 563 565 574 576 576 576 576 579 579 579 580 . . .. . .. Clasificación histológica .. .. .. 6. . . .7 Tratamiento. .. .. . . . . . . . . .. 7... . . 4. . . . . . . 527 527 527 527 527 528 528 529 l 2 3 4 5 6 7 518 520 520 520 521 521 522 522 522 523 523 523 524 524 532 5 6 7 Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario 8 1 Generalidades.2 Radioterápico " 9.. . .. .3 Cuadro clínico. 6.. ... . 6 Clasificación anatomoclínica y pro510 nóstico 7 Tratamiento. .. . . 5.. . . . ...6 Clasificación anatomoclínica. . . . . . .. .. .. . .. .6 Resultados Cáncer de la uretra 5... . . . . . Pronóstico y resultados. .XXVI CONTENIDO Pág. . .

. . . ... . . . . . . ...... . .. ... 632 633 633 634 636 637 6 . . . Clasificación anatomopatológica .. ..2 Ganglioneuroblastoma .. ..... ....5 Cuadro clínico. . ..2 Signos radiológicos.. . .. . .. .. ..3 Clasificación histológica 586 586 586 587 587 587 587 588 589 589 589 590 590 590 591 591 592 592 593 594 595 595 596 596 597 597 598 598 600 600 601 601 601 601 601 602 602 602 602 603 603 604 604 2 3 6. 1. ... . .. . .. . . . 7..4 Cuadro clínico . .. . .. .. 6. . . .. . . 4. .... . 1. . .3 Cuadro clínico. 8.. . . 4..7 Tratamiento.. .. . .. .. . . . .4 Ultraestructura. ..1 Mola hidatiforme .5 Diseminación. . 5.... . . . Cuadro clínico Vías de diseminación. . Enfermedad gestacional del trofoblasto 3.' ... . . .. . .. . . .. ... . .. ... . . . ... . .. . 6. . ... . . .. .1 Datos de laboratorio 627 6. 4... 621 2 Histología y anatomía patológica . . .2 Corioadenoma destruens . . .. . .9 Resultados y factores pronósticos 584 Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico Cáncer del endometrio 1. . .. .. .4 Leimiosarcoma 2. .3 Procedimientos diagnósticos. . . .8 Adenocarcinoma de vagina tipo células claras Cáncer de la vulva. . .2 Etiología .. .CONTENIDO XXVII Pág. . . '. . . . .6 Clasificación anatomoclínica. .6 Vías de diseminación. .. . . . . . . 1.. ... . . . .. .. . . Cáncer cervicouterino .5 Gradación histológica. 7. . .7 Tratamiento . . . 622 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622 3. .. . . . . 2.5 Procedimientos diagnóstieos . . . . .1 Frecuencia 7.. .. ..9 Tratamientos especiales . .9 Carcinoma cervicouterino y embarazo Cáncer primario de vagina . . . ... .1 Frecuencia 6. . . ... ...1 Epidemiología . .4 Diagnóstico 6. 8. .. . 8. .3 Patogenia .. . .. . 1. . .2 Procedimientos diagnósticos.8 Complicaciones . . . . . . .5 Clasificación clínica. . . 6. . . . .. . . Sarcomas uterinos 2. . . . . . . .. . ..3 Coriocarcinoma..1 Generalidades.. . . . . . . . Epidemiología y etiología. . .. . . ...8 Tratamiento . .. .2 Clasificación histológica 8. . 2. . . 8. . . 5.. 6.. . . 7. .. . . ... . . 4.3 Procedimientos diagnósticos... . .4 Clasificación. .. . . ..6 Cuadro clínico.. . .3 Ganglioneuroma . . . . 8. . .2 Clasificación histológica 2. . .. ..2 Procedimiento diagnóstico . .... .6 Vías de diseminación .. 1. 625 3.7 Tratamiento . . 627 6. ..1 Generalidades..1 Neuroblastoma 624 . 5..3 Clasificación clínica .1 Epidemiología y etiología 8. . ... .. . . . .. 7 Cáncer de las trompas de Falopio. . .. . . ... . ..8 Resultados. .. . .. 625 4 Clínica 625 5 Diseminación. . . ..... . ..4 Clasificación clínica 7.. ... . .7 Resultados 5. . . . .2 Etiología... . ... . .4 Vías de diseminación.6 Sarcoma mixto mesodérmico. .. . .5 Cuadro clínico. . . . .... . . 625 3. .. 5. 5. .. . .. . . . .5 Sarcoma del estroma endometrial 2.8 Resultados Capítulo 23 Tumores pediátricos A Neuroblastoma Pág.. . . .8 Tratamiento. . 3.. . . . . . .. . . . . . .. . . . ... . 6.. . . .. 625 3. . . . .2 Etiología ....7 Vías de diseminación . ... .. . . 630 B Tumor de Wilms 1 2 3 4 5 6 Generalidades.. .. .. .6 Vías de diseminación. .. . . 7. . 1. . . .. . . .. . 4... . . . . .... . .5 Clasificación clínica .. . ... .. .... .. 3. . . . 8 Cáncer de ovario 8. . 604 605 605 605 605 605 606 606 607 607 607 607 607 607 608 608 609 610 610 611 612 613 615 4 5 1 Generalidades. . . ... . 6.. . . . . . 3. . . .. . . . .. . . ...... . . . .. . . 7. .... . 1. . . . . . . 4.. . ... .. . 581 8. . . . . Histogénesis. 5. ... 4.... .3 Clasificación clínica ....1 Epidemiología y etiología. . . ..6 Tratamiento . . . . .7 Tratamiento . . . 5. . .. . .... .. . .. 627 6 Procedimientos diagnósticos. . . ... . . 628 7 Clasificación 630 8 Tratamiento. . . . .. . . . .4 Clasificación histológica 4. . . ... . 4.. . 8.

XXVIII CONTENIDO

7 8 9 10 11

Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Factores pronósticos

Pág. 637 637 638 638 643

C Retinoblastoma Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644

2 3 4 5 6 7 8 9

Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. Cuadro clínico Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tratamiento..................... Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Pág. 644 644 645 645 645 647 647 648

1
Carcinogénesis

1 Introducción
El estudio de la carcinogénesis, es decir, de las causas que motivan la puesta en marcha de un tumor y de los mecanismos por los cuales éste llega a desarrollarse, constituye, sin duda, uno de los puntos de mayor interés en oncología. Como consecuencia de ello, la literatura sobre este tema ha sido muy amplia desde los tiempos en que comenzó el estudio científico de las neoplasias. Este interés se justifica por diversas razones. Por una parte, el investigador persigue un conocimiento cada vez más exacto de la enfermedad neoplásica en cada una de sus formas y, por otra, los terapeutas esperan que el mejor conocimiento de la carcinogénesis permita plantear tratamientos más eficaces o, al menos, establecer una prevención de tipo epidemiológico. De este modo, y con fines didácticos, consideramos que la carcinogénesis experimental no debe separarse del estudio multifactorial de las causas de desarrollo de tumores en la clínica humana. Una disociación de este tipo podría conducir al establecimiento de dos caminos divergentes. Por ello, en este capítulo cada aspecto de la carcinogénesis irá seguido de sus posibles aplicaciones a la oncología práctica. Quizá al oncólogo clínico pueda parecerle ambicioso o irreal este punto de vista, pero, en nuestra opinión, la clínica ofrece a diario auténticos experimentos espontáneos y no es difícil relacionar Jo que sucede en el laboratorio experimental cú'l la clínica de los tumores humanos, si no en su totalidad, sí al menos en aspectos parciales. El estudio má4i o menOt' expero mental de los mecanismos de relación de un tumor comenzó' en la era de la microscopía, que se remonta a principios de siglo. Es conocido que, en los albores de la microscopía, los cuerpos de Russell y el canibalismo celular, con las consiguientes imágenes en ojo de pez, fueron considerados la expresión morfológica de los agentes cancerígenos. Superadas estas fases iniciales, de interés puramente histórico, entendemos que en la carcinogénesis general pueden considerarse los siguientes aspectos:

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CARCINOGÉNESIS

Q.

Factores primarios: 1) Físicos. 2) Químicos. 3) Hormonales. 4) Virus. 5) Proliferaciones celulares no tumorales. b. Factores secundarios: 1) Especie, raza e individuo. 2) Edad. 3) Estado inmunológico. 4) Medio ambiente.

2 Factores primarios
2.1 Carcinogénesis física
La acción de las radiaciones de,todo tipo en la producción de cánceres es conocida de muy antiguo con carácter empírico. Esta capacidad carcinógena es propia de todo tipo de radiación, electromagnética o corpuscular, a condición de que sea suficientemente intensa o prolongada y de que la longitud de onda sea suficientemente corta. La luz solar no posee capacidad patógena y sus efectos se ven compensados por la acción protectora de la melanina, pero el espectro ultravioleta es capaz de producir tumores. Esta capacidad es aún mayor cuando se trata de radiaciones corpusculares. Desde un punto de vista experimental, las radiaciones actúan probablemente por liberación de peróxidos y ne~esitan, por tanto, la presencia de oxígeno Oa isquemia hace disminuir su acción). El mecanismo de acción de este fenómeno incide fundamentalmente sobre los cromosomas, alterándose gravemente el DNA, probablemente a nivel de las bases pirimidínicas de la molécula. Esta acción tienen por consecuencia roturas de los cromosomas e interviene preferentemente durante la fase S del ciclo celular. Es conveniente señalar que la acción de las radiacion-es es aditiva, de forma que radiaciones sucesivas, aun separadas en el tiempo, tie-

nen un efecto acumulativo. De este modo, una irradiación leve pero muy repetida determina un efecto cancerígeno considerable. Esto es especialmente importante porque, en la práctica, la totalidad de la población está sometida durante toda su vida a la acción de diversos agentes físicos ambientales (luz, radiaciones, etc.). En la especie humana, los tumores consecutivos a radiaciones son relativamente frecuentes. La exposición a la luz solar y, por 10 tanto, al espectro ultravioleta es responsable de la elevada proporción de carcinomas epidermoides de la cara y las manos en la población campesina. Estos tumores aparecen sobre la base de una dermatitis solar como paso previo al desarrollo de tumores malignos. La influencia de la radiación sobre la carcinogénesis cutánea y el papel protector desempeñado por la melanina se demuestran por la especial gravedad y precocidad de los carcinomas cutáneos en los negros albinos. Otro tanto cabe decir de las radiaciones ionizantes. Muchos radiólogos de principios de siglo sufrieron tumores en las manos debido a la escasa protección con que contaban los primeros aparatos de rayos X. Las dos neoplasias profesionales más frecuentes en el personal sanitario son los carcinomas epidermoides, especialmente de las manos, y las leucemias. Está demostrada la mayor incidencia de las leucemias en el personal hospitalario, en relación directa con la exposición constante a radiaciones. La irradiación terapéutica del cuello en niftos ha conducido a menudo a la aparición de carcinomas tiroideos, y la del timo ha ido seguida de leucemias. Con respecto a las consecuencias de la irradiación total, la población que sufrió la acción de la bomba atómica de Hiroshima presenta una tasa de leucemias muy por encima de lo normal. Un tercer tipo de irradiación es la procedente de sustancias radiactivas, de las que la más conocida es el radio el cual ha entrado en la historia de la medicina por los sucesos de Joachimstaal y Schneeberg. En ambas minas se ha extraído uranio y radio, además de otros metales, tales como níquel, cobalto y bismuto; la elevada morbilidad de los mineros de estos zonas se debe al desarrollo de carcinomas pulmonares por la inhalación continuada de partículas radiactivas.

FACTORES PRIMARIOS

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Es común a todos los casos la existencia de una fase de latencia de duración variable, pero en general muy prolongada. Este fenómeno depende del efecto acumulativo de la irradiación anteriormente citado. Se explica así la aparición de leucemias tardías o de carcinomas epidermoides cutáneos en médicos que llevan varios años retirados de la práctica profesional.

2.2 Carcinogénesis química
Al igual que los tumores por radiaciones, las neoplasias consecutivas a la acción química son conocidas desde hace muchos años. El primer resultado definitivo en carcinogénesis experimental fue aportado por Yamagawa e Ichikawa (1918,; estos autores provocaron carcinomas epidermoides en h oreja de un conejo por un inge lioso método que consistía en la pincelación repetida de la oreja con alquitrán. Realmente la experiencia de los autores japoneses tuvo una excepcional importancia, ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de obtener un tumor en el laboratorio, sino que además explicaba la existencia de casos humanos superponibles debidos al contacto con agentes químicos cancerígenos, abriendo, por lo tanto, el camino a los estudios de carcinogénesis profesional. La carcinogénesis experimental química puede dividirse en dos grandes apartados, de importancia semejante pero con distinta significación.

2.2.1 Carcinogénesis química local
Se trata en este caso de la obtención de tumores por la acción directa y local de un determinado cancerígeno. En esta experiencia se ha empleado un elevado número de productos. Los más clásicos son probablemente los hidrocarburos, tanto policíclicos como heterocíclicoso Entre los policíclicos figuran los conocidísimos metilcolantrenos y, sobre todo, los benzopirenos. Entre los heterocíclicos deben considerarse las benzoacridinas, los derivados del benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo

es el formado por los colorantes azoicos, tales como el rojo escarlata y el dimetilaminoazobenceno o amarillo de manteca. Menor importancia tienen los agentes alquilantes y un grupo de agentes diversos: tioacetamida, etionina, etc. Entre los productos químicos inorgánicos hay que citar el níquel, el arsénico, etc. El elevado número de productos empleados hoy en día con estos fines demuestra la diversidad de agentes cancerígenos que existen entre la población. Estos agentes han sido utilizados en medicina experin ltal de forma muy variada y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincelaciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por medio de un rotor para dirigir el pincel desde un depósito del producto a la oreja del animal, hasta la introducción de perlas de benzantraceno en el interior del cerebro para producir gliomas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pasando por la implantación de «pellets» subcutáneos. Un sistema especialmente sugestivo para producir una carcinogénesis experimental en material humano es la utilización de cultivos de tejidos y, más recientemente, de cultivos de órganos, sometiendo los especímenes a la acción del benzantraceno y otros agentes químicos. Se han obtenido así carcinomas a partir de cultivos de bronquio normal, tubo digestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 , 1978). Estos experimentos, a pesar de su valor indudable, tienen un inconveniente en cuanto a su aplicación a la especie humana al estar basados todos ellos en el empleo local de grandes cantidades de productos muy concentrados, no es posible la extrapolación de resultados a las circunstancias habituales de carcinogénesis en la especie humana. Posiblemente el caso humano más próximo a las condiciones experimentales es el desarrollo de carcinomas de la vesícula biliar en enfermos previamente litiásicoso Los cálculos biliares contienen colesterol, moléculas relacionadas estructuralmente con el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que teóricamente puede actuar sobre la mucosa vesicular; en función de ello se ha querido explicar la incidencia de este tipo de carcinomas. La carcinogénesis química a distancia no es un método opuesto al descrito, sino que viene a complementar los conocimientos adquiridos con él y permite paliar en parte sus inconvenientes.

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CARCINOOÉNESIS

2.2.2 Carcinogénesis química a distancia
En 1964, Duckrey y su grupo introdujeron como cancerígenos una serie de sustancias (dietilnitrosamina, dietilnitrosourea, uretanos) y demostraron que con una dosis escasa, a veces única, se pueden producir neoplasias de distinto tipo en diferentes especies. Como en otros terre~os de la carcinogénesis, se mantiene la predisposición de especie para desarrollar un tipo de tumor u otro en los diferentes órganos, pero estas experiencias han abierto el camino a una mejor comprensión de la enfermedad neoplásica. La obtención de tumores habitualmente malignos en ratas cuya madre fue inyectada un día determinado de la gestación es especialmente demostrativa. Estas ratas sufren tumores en una proporción de hasta el 90 por 100 de la camada. Con ello se demuestra que, en cantidad suficiente, un cancerígeno puede actuar por medio de una dosis úliÍca y, además de producir tumores en los animales receptores, puede originar la formación de neoplasias por vía transplacentaria en sus descendientes. La producción de gliomas por la dietilnitrosourea (Janisch y Schreiber, 1964) es de especial interés conceptual, toda vez que hasta hace unos aftos se sostenía que, por las características de aislamiento anatómico del cerebro, l~s causas de desarrollo de gliomas dependian de factores puramente intrínsecos. Los experimentos realizados demuestran que, incluso durante la vida fetal, es posible la actuación de sustancias cancerígenas externas llegadas al cerebro por vía sanguíneav Por otra parte, este tipo de carcinogénesis confirma la existencia de un tiempo de latencia entre la acción cancerígena y el desarrollo del tumor. Los experimentos de carcinogénesis química a distancia han atraído la atención de los investigadores hacia importantes cuestiones, una de las cuales se refiere a la frecuencia con que, a partir de productos inocuos como los nitritos, se pueden formar en el organismo sustancias como la dietilnitrosourea, fenómeno que parece ser relativamente frecuente en el estómago tras la ingestión de conservas que contienen dichos productos.

La especie humana está sometida tanto directa como indirectamente a la acción de un sinnúmero de carcinógenos químicos, hecho que tiene importancia no sólo en clínica, sino también en el campo de la medicina laboral y preventiva. La primera descripción de un cáncer profesional por acción química fue realizada por Percival Pott (1775), quien describió el conocido cáncer de escroto de los deshollinadores ingleses, consecutivo a la acción de los productos del hollín eliminados durante la limpieza de chimeneas. Con la revolución industrial, el manejo de productos químicos cancerígenos ha aumentado progresivamente. Una lista de los productos orgánicos cancerígenos (aminas aromáticas, derivados "de bencetraceno, colorantes de anilina, parafinas, asfalto, etc.) sería interminable; es posible citar asimismo abundantes ejemplos de productos químicos inorgánicos: arsénico, asbesto, cromo, niquel, etc. Algunos productos actúan incluso a través de derivados metabolizados en el organismo; es el caso de las anilinas, que dan lugar a carcinomas de la vejiga urinaria a través de la producción de triptófano libre, el auténtico cancerígeno.

2.3 Carcinogénesis hormonal
El papel de las hormonas en la génesis de las neoplasias es de máximo interés, puesto que las hormonas forman parte de los posibles mecanismos endógenos no dependientes de factores externos y, por lo tanto, inevitables hasta cierto punto en la patología humana. La acción de las hormonas como productoras de neoplasias presenta dos vertientes distintas. Una es su constitución química, aspecto especialmente significativo en el caso de las hormonas esteroideas, cuya molécula está estrechamente relacionada con la molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno, de reconocida capacidad cancerígena. Por otra parte, algunas hormonas, especialmente las hipofisarias, estimulan en muchos casos el crecimiento de otras glándulas endocrinas, mientras que en otras ocasiones la acción hormonal estimulante puede ejercerse sobre tejidos, ajenos al sistema endocrino, cuyas células presentan receptores

F ~CTORES

PRIMARIOS

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hormonales sensibles a la acción específica de la hormona.

2.3.1 Acción hormonal sobre glándulas endocrinas
El del tiroides es uno de los ejemplos más claros de acción tumoral hormonal sobre otra glándula endocrina. Mientras esta acción se mantiene dentro de límites fisiológicos y la estimulación de la función tiroidea por parte de la hipófisis es limitada, el tiroides responde dentro de los parámetros fisiológicos. Pero cuando la estimulación aumenta, se producen los conocidos bocios y, si la proliferación continúa, es frecuente la formación de adenomas. Un determinado porcentaje de carcinomas tiroideos, muy especialmente los carcinomas foliculares, representan el último estadio en la secuencia bocio-adenoma-carcinoma. La consecuencia práctica de estos fenómenos es la ~ayor incidencia de adenomas en las poblacIones afectas de bocio, como el caso clásico de Suiza, y subsiguientemente la mayor incidencia de carcinomas. El tratamiento del agua potable permite, pues, hacer una profilaxis adecuada. . En el caso del ovario, la destrucción experimental de los folículos por irradiación determina una falta de producción de estrógenos y el subsiguiente aumento de secreción de FSH por la hipófisis; como consecuencia de este estímulo se producen tumores ováricos. Un resultado parecido, dependiente de la estimulación hipofisaria, se obtiene implantando el ovario en el bazo de animales castrados. Los estrógenos del ovario implantado son destruidos en el hígado y, al elevarse la cifra d~ FSH, se produce el tumor ovárico.

2.3.2 Acción hormonal sobre otros órganos
La acción hormonal canc~rígena sobre otros tejidos distintos de los del sistema endocrino es muy variable en el animal, siendo los resultados distintos en las diferentes especies, de forma que modelos experimentales que son útiles

en un tipo de animal pueden no serlo en otros. Lacassagne (1932) obtuvo tumores mamarios en la rata por hiperdosificación de estrógenos si bien cabe la posibilidad de que la acción es~ trogénica se ejerza indirectamente a través de la hipófisis. El ejemplo humano más evidente es la relación que existe entre la estimulación estrogénica y el desarrollo de adenocarcinomas endometriales. Desde el punto de vista experimental, está demostrada la influencia de las hormonas ováricas, concretamente los estrógenos, en el desarrollo de carcinomas endometriales, ya sea ligados a ciclos anovulatorios o a la secreción de estrógenos por masas fibrotecales en la menopausia. La consecuencia habitual es el establecimiento de una hiperplasia glandular endometrial con su traducción clínica, la denominada metropatía hemorrágica de Schroeder. Este proceso presenta tres subtipos de progresiva intensidad proliferativa: clásico o quístico, adenomatoso y atípico, los cuales responden a una progresiva estimulaci6n estrogénica del endometrio. El estadio final, afortunadamente en un reducido número de casos, es el establecimiento de un adenocarcinoma endometrial. Por un mecanismo semejante, los adenocarcinomas endometriales en las enfermas posmenopaúsicas se deben en algunos casos a tumores ováricos del grupo de la granulosa-teca, productores de grandes cantidades de estr6genos y capaces de estimular fuertemente el endometrio atrófico, dando lugar a un tumor maligno. En consecuencia, el diagnóstico por legrado de un adenocarcinoma endometrial posmenopaúsico obliga a una exploración del ovario en busca de una causa tumoral del hiperestrogenismo. Otras neoplasias humanas de dependencia homonal son las de la mama, donde también puede establecerse una secuencia del tipo estimutación hormonal-proliferación benignatumor maligno. Así, la mastopatía glandular fibroquística, o displasia mamaria, consecutiva a una disarmonía entre estrógenos y progesterona es probablemente la base para el desarrollo de carcinomas, que son estadísticamente más frecuentes en las series de enfermas con displasia mamaria que en las normales. El propio carcinoma mamario aparece después de la

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CARCrNOGÉNESIS

menarquia y no se da antes de ésta; es especialmente grave en la época de actividad sexual y su agresividad disminuye después de la menopausia. Existe incluso cierta relación entre la evolución de los tumores de mama y su hormonodependencia, en función de la existencia de receptores estrogénicos en las células de algunos carcinomas de mama, que es determinable por radioinmunoanálisis. La relación entre estrógenos y cáncer de mama es aún más significativa en la mama masculina. La ginecomastia consecutiva a un aumento de la cifra de estrógenos, por mala eliminación hepática o por administración terapéutica, es en ocasiones el primer paso para el establecimiento de un carcinoma. Así, en enfermos portadores de esquistosomiasis, en los que la insuficiencia hepática impide la destrucción de los estrógenos, el número de cánceres es mayor que en la población normal. De forma similar, el cáncer de mama es más frecuente en los enfermos portadores de un cáncer de próstata tratados con grandes cantidades de estrógenos (Haagensen, 1971).

cias a la microscopía electrónica. Desde entonces el número de neoplasias virales descritas en diferentes especies animales no ha hecho sino aumentar. Siguiendo a Dustin (1969), los virus cancerígenos pueden dividirse en dos grupos: -Virus RNA. -Virus DNA.

2.4.1 Virus RNA
Los virus RNA afectan muy frecuentemente a las aves de corral y los roedores. En las aves, además del citado sarcoma de Rous, producen leucemias víricas que se comportan como enfermedades contagiosas; las principales son las leucemias mieloides, las eritroblásticas y un tipo de linfoma con afección sanguínea y hepatomegalia. Además de estas leucemias se han descrito raros tumores epiteliales renales. En el ratón, los virus RNA son responsables de los carcinomas mamarios del tipo del tumor de Bittner y de un tipo de leucemia ligada a la persistencia del timo, evitable por timectomía previa, así como de la denominada leucemia de Friend y otras.

2.4 Carcinogénesis vírica
El papel que pueden desempeñar los virus en el desarrollo de tumores ha sido considerado desde los momentos iniciales de la historia de la carcinogénesis y su estudio se remonta a las experiencias de Rous (1911), quien logró transmitir un sarcoma de las gallinas por medio de material ultrafiltrado. Desde entonces, la existencia de tumores consecutivos a infección viral ha sido descrita repetidamente en diversos animales. Así, Shope (1932) describió un fibroma viriásico en el conejo y un papiloma (1933) también en el conejo. transmisible por virus y que, en ciertas condiciones genéticas, podía incluso transformarse en maligno. Por otra parte, la conocida experiencia de Bittner (1936) fue de gran significación en cancerología viral; este autor demostró la existencia de un carcinoma mamario en la rata, transmisible a la prole a través de la leche, el cual fue achacado a un virus entonces indeterminado. Hubo que esperar cerca de treinta años antes de que el virus fuera reconocido como auténtico gra-

2.4.2 Virus DNA
Los virus DNA son capaces de producir tumores más variados que los anteriores, entre los que figuran el papiloma de Shope en el conejo, los tumores de glándulas salivares por virus polioma y los tumores por virus SV 40, capaz de actuar sobre el hámster. En estas últimas neoplasias el virus ya no se encuentra en el tumor desarrollado, por lo que su acción se interpreta como un fenómeno de inducción en el tiempo por alteración cromosómica, con ulterior evolución tumoral después de un período de latencia. A los virus del herpes se deben el clásico carcinoma renal de la rana leopardo, descrito por Lucke (1938), y el fibroma de Shope de localización subcutánea. Este último tumor no debe confundirse con el papiloma descrito por el mismo autor, que es causado por un poxavirus semejante al que produce en la especie humana el molusco contagioso.

FACTORES PRIMARlOS

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A pesar de la copiosa bibliografía reunida sobre el papel de los virus en la producción de tumores, su acción en la especie humana ha sido considerada nula durante muchos afios, a pesar de las numerosas descripciones de virus o de partículas virus-like realizadas desde la introducción de la microscopía electrónica. En este sentido, debe tenerse en cuenta que el hallazgo del virus en las células de un determinado tumor no significa indefectiblemente que sea el responsable del proceso. El virus puede existir en las células sin tener relación causal con el tumor, limitándose únicamente a reproducirse dentro de ellas en simbiosis. Por otro lado, algunas descripciones iniciales de virus corresponden a las llamadas partículas viruslike, que ofrecen un aspecto ultraestructural semejante pero no son realmente virus. En el caso de las leucemias humanas, hay indicios de una eventual acción viral, pero solamente se ha podido establecer una relación de cierta consistencia entre el denominado virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt. Sin embargo, el hallazgo se basa en la demostración de anticuerpos antivirus y no en la del virus propiamente dicho. La inmensa mayoría de las proliferaciones humanas debidas a virus son procesos no tumorales; en ellas se incluyen las verrugas vulgares y el molusco contagioso, tan frecuentes en patología cutánea. El queratoacantoma ofrece la peculiaridad de haber sido considerado durante muchos afios un carcinoma epidermoide de elevada madurez, cuando es muy probable que se trate de una afección viral. En resumen, si bien la acción de los virus en la producción de tumores está demostrada en el animal, su intervención en patología humana es aún cuestionable. Parece que es posible descartar la acción directa, y sólo cabría admitir a título de hipótesis la acción sobre el RNA o el DNA celulares, capaz de producir neoplasias después de un largo período de latencia.

lulares, no relacionados en principio con ninguna de las causas citadas sino secundarios a diversas etiologías, que tienen en común un aumento de la producción de células neoformadas; en efecto, en todo proceso que implica pérdida de células, la restitución de la arquitectura se lleva a cabo a partir de la multiplicación de las células restantes. En todos los casos estas células neoformadas se mantienen durante largo tiempo bajo un control homeostático, de tal manera que no sobrepasan los límites de lo que conocemos como regeneración tisular. Las fases tardías de las hepatitis virales agudasson un ejemplo de cómo los hepatocitos persistentes son capaces de compensar amplias pérdidas de parénquima por medio de divisiones mitóticas, que cesan cuando la reparación ha llegado a su término. Sin embargo, cuando los fenómenos regenerativos persisten largo tiempo y, muy especialmente, cuando no llegan a completar la reconstitución de la morfología del órgano lesionado y el estado se perpetúa, puede llegar un momento en que falle el control del organismo sobre este crecimiento celular, el cual se independiza y evoluciona hacia una neoplasia maligna. Desde un punto de vista práctico, la carcinogénesis consecutiva a proliferaciones celulares inicialmente benignas puede reducirse a los tres tipos descritos a continuación.

2.5.1 Respuesta a pérdidas de sustancia
Todos los órganos, en diferente medida, son capaces de compensar hasta cierto punto las pérdidas de sustancia que se producen como consecuencia de diversas agresiones. Esta compensación es tanto más fácil cuanto menor es la destrucción tisular; a la inversa, ofrece dificultades progresivas cuando se trata de compensar lesiones de gran tamaño o de evolución prolongada. Como ejemplo de este tipo de procesos cabe citar la transformación maligna de las úlceras pépticas. Habitualmente las pérdidas de mucosa gástrica se regeneran a partir de los cuellos glandulares, que proliferan en ocasiones de forma muy llamativa. El resultado favorable de este fenómeno es la reepitelización de la úlcera, hecho que se produce en el

2.5 Proliferaciones celulares no
tumorales
Un importante grupo de neoplasias se desarrollan sobre la base de procesos proliferativos ce-

8 CARcmooÉNEsIS

100 por 100 de los casos en las formas agudas, pero solamente finaliza con éxito en un moderado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. Una pequeña parte de estas últimas experimenta una transformación maligna, que se inicia precisamente a nivel de los cuellos glandulares más cercanos y se desarrolla tanto en forma de anillo carcinomatoso periulceroso como en forma de focos aislados (Buchner, 1964). Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica cancerizada es necesario que se mantengan las características arquitecturales de la úlcera péptica (capas de Askanazy, retracción del estrato muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, etc.), junto con un borde carcinomatoso; el proceso debe diferenciarse bien de los frecuentes carcinomas ulcerados. Otro ejemplo menos frecuente de estos fenómenos es el establecimiento de epiteliomas ~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras de evolución tórpida. En el primer caso las fístulas osteomielíticas impiden por su contínuo drenaje que la regeneración del epitelio sea efectiva, con lo que al cabo de los años se produce un epitelioma que penetra hacia.el interior y llega a ocupar el hueso. Del mismo modo, los fenómenos regenerativos consecutivos a quemaduras cutáneas terminan con cierta frecuencia en epiteliomas.

rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha antituberculosa han determinado la aparición de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmonar, que se desarrolla en el interior de cicatrices periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar prolifera y llega a constituir tumores del tipo del adenocarcinoma periférico.

2.5.3 Procesos proliferativos benignos
En este grupo deben incluirse tanto las proliferaciones celulares autóctonas inicialmente benignas y de carácter hiperplásico, como los tumores inicialmente benignos. En el primer caso, debe considerarse la secuencia leucoplasia-carcinoma. Los procesos proliferativos de la mucosa bucal y la laringe, con engrosamiento del epitelio y desarrollo de capas paraqueratósicas o hiperqueratósicas superficiales, fueron divididos por Ackerman en leucoplasias típicas y atípicas; estas últimas presentan un índice de malignización muy considerable. Los carcinomas que se desarrollan a partir de estos procesos son especialmente importantes en el caso de la laringe, pero se han descrito también como consecuencia de fenómenos metaplásicos pavimentosos en la mucosa bronquial, particularmente en el caso de los fumadores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino guarda cierta relación con estos procesos, toda vez que asienta casi siempre sobre fenómenos previos de epidermización del límite escamocolumnar. Sobre estos cuadros, en principio inocentes, puede desarrollarse una displasia moderada o grave, punto de partida de carcinomas in situ y carcinomas invasivos. Muy cercanos a estos últimos tumores se encuentran los que se desarrollan sobre neoplasias benignas previas. El origen de los carcinomas rectales se sitúa en cierto número de casos en pólipos adenomatosos previos, en los que, con el tiempo, la proliferación abandona su homotipia inicial y van apareciendo focos de carcinoma in situ y más tarde de carcinoma invasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es especialmente demostrativa en el caso de la poliposis colónica familiar, en la que, además de la proliferación celular previa, interviene decisivamente la herencia. En estos enfermos el des-

2.5.2 Respuesta compensadora por pérdida de la arquitectura
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden no responder a pérdidas reales de sustancia, sino a modificaciones de la arquitectura de los órganos que impiden su normal fisiología. El ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el de los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre una cirrosis. Estos tumores se dan precisamente en los cuadros de más larga evolución -hemocromatosis, cirrosis septales- y se traducen en un descontrol tardío de un fenómeno que tiende inicialmente a compensar la destrucción de la arquitectura lobulillar hepática. Estos carcinomas se desarrollan sobre los nódulos regenerativos habituales y existe una secuencia insensible desde los nódulos homotípicos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los nódulos en los que la atipia celular es conside-

FACTORES SECUNDARIOS

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arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos de los múltiples pólipos es indefectible, planteando la necesidad de una colectomía total preventiva. Como consecuencia de lo antedicho, la proliferación celular persistente debe considerarse un factor carcinogénico de primera magnitud. Algunos de los ejemplos propuestos no son lógicamente casos puros, sino que en ellos los factores químicos, hormonales y la influencia de factores secundarios, tales como la herencia, desempeñan un determinado papel, pero la proliferación celular es el aspecto más importante y la independización de este proceso con respecto al control homeostático general es decisiva.

las diferentes razas. Dejando al margen ciertos rasgos fenotípicos que eliminan factores de carcinogénesis local (así se explica, por ejemplo,la menor incidencia de carcinoma de pene en las comunidades que practican la circuncisión por motivos religiosos), es sabido que en el Japón es menos frecuente el cáncer de mama, mientras que la proporción de carcinomas esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro tanto sucede con la elevada cifra de carcinomas de la vesícula biliar en México. Esta· disposición racial facilitante o frenadora se da incluso a. nivel individual y familiar. Posiblemente el ejemplo más conocido sea la elevada incidencia de carcinomas gástricos en la familia Bonaparte; pero incluso en miembros de la misma familia, con constituciones genéticas muy semejantes, la incidencia es bastante variable.

3 Factores secundarios
La acción fundamentalmente directa de los cancerígenos está influida por una serie de factores de carácter secundario que matizan dicha acción. Estos factores son los que convierten la carcinogénesis en un problema complejo y hasta cierto punto irregular. Bajo una misma exposición a agentes cancerígenos, la población responde con'diferencias que hacen variar las incidencias respectivas. Entre estos factores secundarios deben tenerse en cuenta los siguientes:

3.2 Edad
La edad desempeña un papel importante en el desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de incidencia relacionadas con la edad pueden explicarse en parte por los cambios que tienen lugar en ~ada órgano cuando éste alcanza su madurez. En el sistema nervioso central hay claras diferencias entre niños y adultos en cuanto a la aparición de un tipo de tumor o de otro; así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia de clara preferencia infantil, mientras que los astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer hacia los 20 años y alcanzan su máxima incidencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se puede decir del meduloblastoma cerebeloso, prácticamente exclusivo de los niftos, y del glioblastoma de los hemisferios cerebrales, que es privativo de los adultos. En el hígado, el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblastoma o tumor de Wilms. Por el contrario, los carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no aparecen nunca antes de los 20 años. La influencia hormonal, junto con la madurez histológica de los órganos, parecen ser las causas de estas variaciones de incidencia según la edad.

3.1 Disposición racial
Es uno de los factores de mayor importancia, ya que influye decisivamente en la cancerología experimental. Cada especie tiene una determinada susceptibilidad a los carcinógenos, hasta el punto de que sustancias muy activas en un tipo de animal pueden ser inocuas para otro. Incluso en especies susceptibles a un mismo cancerígeno, los tumores obtenidos pueden ser distintos entre sí y asentar en diferentes órganos. En la especie humana, es bien conocida la distinta incidencia de neoplasias en

10 CARCINOGÉNES1S

3.3 Estado inmunológico
Los mecanismos inmunológicos del individuo intervienen hasta cierto punto en la producción de tumores, de tal modo que una situación estable y fuerte pa.rece protegerle contra las neoplasias malignas. En un principio estos hechos se consideraron válidos para explicar el aumento progresivo de tumores en relación con el envejecimiento; en los últimos años el estudio de la evolución de enfermos tratados con inmunosupresión ha supuesto un decisivo apoyo a la influencia de estos factores. Los pacientes sometidos a una inmunosupresión terapéutica por nefropatías desarrollan neoplasias, especialmente Iinfomas, con una frecuencia mucho mayor que el resto de la población. A la inversa, la inmunización está siendo utilizada progresivamente con fines terapéuticos, por el momento únicamente como coadyuvante, pero con un futuro imprevisible. Es el caso de los melanomas y de algunos tumores de pulmón y de partes blandas.

estímulos cancerígenos, los cuales pueden ser evitados, o al menos paliados, mediante una adecuada política sanitaria de prevención.

4 Cocarcinogénesis
Como hemos visto, los diversos agentes que actúan como determinantes de la carcinogénesis son muy numerosos; incluso se produce con frecuencia la combinación de varios de ellos, fenómeno denominado cocarcinogénesis. Sin embargo, en todos los casos los mecanismos que se desencadenan a nivel dtológico son relativamente monótonos; según Zollinger (1969), pueden reducirse a tres, resultantes de la actuación del cancerígeno sobre las tres estructuras fundamentales de la dinámica celular: 1) Acción sobre el DNA que implica su destrucción, alteración o sustitución, con lo que el RNA no recibe la información necesaria para la formación de proteínas específicas por parte del retículo endoplásmico rugoso. De esta forma actúan las radiaciones ionizantes, que provocan alteraciones cromosómicas, la dietilnitrosamina y los virus DNA, que sustituyen al DNA propio de la célula al colonizarla y reproducirse en ella. 2) Acción sobre el RNA, a consecuencia de la cual se interrumpe la transmisión de la información del DNA nuclear al ergastoplasma y no se producen las proteínas específicas. Es el caso de los virus RNA, que sustituyen al RNA propio de la célula. 3) Acción sobre el retículo endoplásmico rugoso, con la consiguiente' pérdida directa de la capacidad de síntesis proteica por parte del citoplasma; es el mecanismo de acción de la etionina. Estos tres mecanismos intermedios conducen a una vía terminal común: pérdida de la producción de proteínas específicas citoplásmicas por parte de la célula lesionada, ante lo cual el núcleo responde con un aumento de la

3.4 Medio ambiente
En nuestra opinión, el medio ambiente no ha recibido suficiente atención en cuanto a las posibilidades que ofrece en el terreno de la oncología preventiva. Más arriba hemos mencionado algunos agentes cancerígenos relacionados con el medio ambiente; el estudio de sus efectos sobre la población constituye en muchos casos un auténtico experimento en la especie humana. Sin recurrir a los carcinomas pulmonares de los mineros de Joachimstaal o de los operarios que manipulan anilinas, la respiración de humos en ciudades con elevado índice de contaminación atmosférica como consecuencia de la combustión de motores, el hábito de fumar o la inhalación de humo de tabaco por «fumadores pasivos», la recepción constante de radiaciones solares por la población campesina de áreas muy soleadas, la vida en áreas infestadas por esquistosomas o incluso la ingestión de alimentos conservados con nitritos demuestran que estamos continuamente sometidos a

CONCLUSIONES

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síntesis de DNA. A su vez, este aumento de DNA se traduce en una poliploidía, y de ello resulta la típica hipercromasia nuclear de la célula tumoral, que puede llegar progresivamente a la duplicación o multiplicación nuclear. Como es lógico, este esquema es más rígido que la realidad, ya que sobre él influyen todos los factores etiológicos secundarios. La importancia de estos cofactores es variable y, si bien el tumor puede desarrollarse sin alguno de ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se debe la irregularidad estadística en el desarrollo de las neoplasias, aparte de que explican por qué, ante situaciones semejantes, se afecta sólo una parte de la población, mientras que otros individuos permanecen sanos.

resulta inútil y el tumor se desarrolla indefectiblemente. 5) La carcinogénesis experimental ofrece casos límite, muy puros y sólo hasta cierto punto extrapolables a la especie humana, ya que se basan en la administración de dosis muy altas a animales especialmente receptivos. 6) El mayor valor de las experiencias carcinogénicas reside en la demostración de la acción de los agentes cancerígenos ambientales y de los factores de facilitación, por lo que hasta la fecha su principal interés reside en la prevención.

Bibliografía

5 Conclusiones
Desde un punto de vista práctico, los estudios sobre la carcinogénesis han aportado datos de valor en los siguientes aspectos: 1) La acción de un cancerígeno único es rara e implica la utilización de dosis altas o muy repetidas. A menudo la acción carcinogénica es múltiple y depende de la intervención simultánea de varios carcinógenos (cocarcinogénesis). 2) De los factores primarios considerados, solamente en condiciones excepcionales actúa uno solo, y habitualmente coinciden varios. Esta acción sinérgica es mucho más evidente en los factores secundarios, que matizan de manera determinante los resultados de la acción carcinogénica a nivel individual. 3) Todo agente carcinogénico necesita un minimo de dosis y/o de tiempo para causar una neoplasia maligna. 4) Entre la acción carcinogénica y el desarrollo del tumor transcurre un período de latencia de duración variable, generalmente largo, tras el cual se pone en marcha el crecimiento neoplásico. En consecuencia, una vez que el agente o agentes carcinogénicos han actuado el tiempo suficiente, la eliminación del cancerígeno

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Características generales de los tumores

1 Concepto de tumor
Siguiendo a Willis, entendemos por tumor «toda masa tisular anormal de creciiniento excesivo e incoordinado con el de los tejidos normales, que persiste en la misma forma una vez desaparecida la causa que la produjo». Esta definición es aplicable tanto a las neoplasias benignas, incapaces de producir la muerte del sujeto salvo en determinadas circunstancias (por ejemplo, tumores benignos endocraneales) como a las neoplasias malignas, las cuales, por su capacidad de invasión, destrucción de estructuras vecinas y diseminación, acarrean de forma inevitable la muerte del portador si se abandonan a su curso natural.

2 Clasificación de los tumores
Los tumores pueden clasificarse según diferentes criterios: localización en un aparato o sistema determinado, radiosensibilidad, posibilidades evolutivas, etc. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual y práctico, las clasificaciones más útiles son las que se basan en criterios evolutivos y de comportamiento biológico. De acuerdo con su evolución, los tumores pueden dividirse en dos grandes grupos: tumores benignos, de crecimiento lento, incapaces de diseminarse a distancia y con escasa repercusión general y tumores malignos, con crecimiento invasivo, tendencia a la diseminación y acusada repercusión general. Entre ambos se encuentra el grupo de los tumores semimalignos, que, en general tienen escasa agresividad, tendencia a la invasión y a la recidiva locales y mínima capacidad metastatizante. Atendiendo a criterios histogenéticos, los tumores pueden clasificarse como de origen epitelial, de origen mesenquimal o conjuntivo y de estirpe ne.urogénica. Dentro de los tumores de origen epitelial, hay que distinguir por
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en los que pueden originar confusiones con auténticos sarcomas de curso maligno. Dentro de los mismos se incluyen el epitelioma basocelular de piel. En las variantes malignas hay que citar la existencia de un grupo de tumores de estirpe indeterminable por los métodos de estudio actuales.14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES Tabla 1. los cilindromas y algunos adenomas bronquiales de tipo carcinoide. los llamados sarcomas indiferenciados. Queda un último grupo parcialmente vinculado a los tumores neurogénicos: el grupo de los tumores pigmentarios benignos y malignos (nevos pigmentarios benignos y melanomas). hay que citar el grupo de los llamados seudotumores. 3 Análisis estructural del tejido tumoral La morfología del tejido tumoral es el resultado de la interacción de tres tipos de estructuras (primarias. los que derivan de epitelios planos Y'\oliestratificados. tanto del sistema nervioso central como del periférico (nieningiomas. grupo de neoplasias de histogénesis y localización diversas. Un comentario especial merecen los llamados tumores semimalignos. las fibromatosis invasivas y la miositis osificante localizada. de los de estirpe neuronal (neuroblastomas centrales y periféricos). y.. Entre ellos destaca la fascitis nodular. Los tumores de origen mesenquimal presentan numerosas variedades. secundarias y terciarias) descritas y sistematizadas por Scherer. neurinomas y neurofibromas). cuya variante benigel pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma . los adenomas pleomorfos de las glándulas salivares. de especial importancia en los tejidos blandos. tanto de tipo transicional .cional ¡noma epidermoide. en los que hay que diferenciar los de estirpe glial (astrocitomas. Entre ellas se pueden citar los fenómenos de secreción de moco o de síntesis de granulaciones neuroendocrinas en tumores de origen exocrino y endocrino. oligodendrogliomas y ependimomas). y tumores de origen parenquimatoso. de agresividad en general más alta. cuyas características genéricas son la tendencia invasiva local con gran frecuencia de reproducción local y la escasa tendencia metastatizante. cuya variante benigna es el adenoma y la maligna el adenocarcinoma. Los tumores neurogénicos se pueden subdividir en dos grupos: tumores derivados de las cubiertas. la presencia de tonofilamentos y de fenómenos de queratini- . cada una de las cuales corresponde a un tipo de células conjuntivas de la economía (véase la tabla 1). Por último. ·'es que Jerivan de epitelios glandulares. Tumores de origen mesenquimal. Un caso especial es el constituido por los tumores desarrollados a partir de los epitelios germinales. iJur otra. Se aplica el nombre de estructuras primarias a los rasgos que permiten identificar una células neoplásica como procedente de la transformación neoplásica de determinado elemento tisular normal. de tipo epidérmico. Origen Variedad benigna Variedad maligna Fibroblastos Adipocitos Tejido cartilaginoso Tejido muscular estriado Tejido muscular liso Tejido óseo Tejido mesotelial Vasos sanguíneos Vasos linfáticos Mesénquima primitivo Fibroma Lipoma Condroma Rabdomioma Leiomioma Osteoblastoma Mesotelioma benigno Hemangioma Linfangioma Cordoma Mixoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Mesotelioma maligno Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Mixosarcoma una parte. los tUl.

en ciertos tumores en los cuales el estudio citológico de los elementos neoplásicos no proporciona datos suficientes para prever si su comportamiento va a ser maligno o benigno. con husos múltiples y distribución irregular de la dotación cromosómica. los tumores malignos muestran una acusada capacidad para invadir y destruir las estructuras tisulares normales del territorio en el que asientan. mientras que el tejido conjuntivo laxo.1 Diseminación local Como hemos indicado al principio del capítulo. mientras que el tumor maligno presenta en general frecuentes figuras divisionales y éstas muestran además una morfología anormal. el tejido muscular y el tejido adiposo son invadidos con suma facilidad por tumores de diferente tipo. ellímite entre tejido neoplásico y tejido normal esté muy mal definido. el periostio. hay una serie de características citológicas que permiten diferenciar en la mayoría de los casos los tumores benignos de los malignos. la presencia de filamentos contráctiles en los tumores musculares y la presencia de expansiones con gliofibrillas en los tumores gliales. Con independencia de los rasgos citados. por ejemplo. Esta capacidad está en relación con ciertas características de las células tumorales como son. rifión). las cápsulas colágenas de los órganos sólidos (hígado. La capacidad de invasión de los tumores malignos hace que. La resistencia que ofrecen los distintos tejidos a la invasión es muy variable. así. La invasividad local del tumor tiene gran importancia en ciertos casos. con nucleolo único. Así. la mayor movilidad de las mismas. mientras que en los tumores malignos el núcleo suele ser hipercromático. Por último. tampoco es excepcional la persistencia de discos intervertebrales o del cartílago diartrodial en el seno de áreas de destrucción vertebral extensa o de tumores óseos de los huesos largos. tanto desde el punto de vista diagnóstico como del pronóstico y terapéutico. el cartílago y las arterias son sumamente resistentes a la colonización tumoral. como ocurre en el tiroides y en ocasiones en los tumores del timo. Las estructuras secundarias corresponden a rasgos morfológicos que resultan de la interacción del tumor con el medio orgánico en el que crece. Por ello no es infrecuente hallar vasos arteriales de calibre variable que discurren a través de masas neoplásicas. la pérdida de la inhibición del crecimiento por contacto y la producción de enzimas proteolíticas y hialuronidasa. frecuentemente. cabe citar entre ellas las áreas de necrosis y de hemorragia que se observan en las zonas centrales de muchos tumores malignos. las células del tumor benigno se ordenan entre sí y presentan una diferenciación citoplásmica muy similar a la del órgano normal del cual derivan. 4 Diseminación de los tumores malignos 4.DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15 zación en los tumores epidermoides. lo que dificulta la resec- . Estas características son las que permiten establecer con seguridad el origen de una neoplasia dada. El tumor benigno presenta escasas figuras de mitosis y las que aparecen muestran una morfología típica. hechos que no se cumplen en las neoplasias malignas. Por último. las estructuras terciarias corresponden a fenómenos sobreaftadidos como consecuencia de la falta de coordinación entre el crecimiento del tumor y el del estroma que le proporciona el aporte vascular. la demostración macroscópica o microscópica de invasión de la cápsula por las células neoplásicas puede facilitar su catalogación definitiva como neoplasias malignas. Los primeros están compuestos por células de núcleo normocromático y único. con nucleolos prominentes y múltiples y. las células son multinucleadas. macroscópicamente. las imágenes de crecimiento interfascicular y perineuronal en los tumores gliomatosos o la formación de seudorrosetas alrededor de focos necróticos en tumores de células pequeñas.

En algunos casos. 4. Este fenómeno recibe el nombre de linfangitis carcinomatosa y puede observarse en las serosas gástrica y pleural en los tumores epiteliales malignos del estómago y pulmón. incluso en estadios relativamente tempranos de su desarrollo. nervios y músculos próximos. Finalmente. Mediante cualquiera de los mecanismos citados. La invasión de los conductos puede ser causa de complicaciones de gran importancia para la vida del enfermo. algunos tumores mesenquimales. Este hecho DO puede tomarse como regla. o las ureterohidronefrosis originadas por los tumores cistoureterales. es un hecho fácilmente identificable en los estudios histológicos de rutina de ciertas neoplasias (mamarias. crecen inicialmente ocupando el seno marginal. ya que la existencia de numerosos conductos anastomóticos en ciertos territorios (por ejemplo. con nueva infiltración por continuidad de estructuras vecinas tales como los vasos. el tumor es vehiculado por la linfa en forma de émbolos tumorales separados entre sí por trayectos de vaso linfático libres de ocupación neoplásica. prostáticas y renales) y tiene una enorme trascendencia. pleura y peritoneo fundamentalmente. especialmente' venosos. La diseminación por vía linfática es la forma de propagación preferente de los tumores epiteliales malignos o carcinomas. también suelen dar metástasis linfáticas. En otras ocasiones. una vez dentro del vaso linfático. sino también por la ocupación de las estructuras' canaliculares o vasculares que discurren por el territorio en el que asienta el tumor. el tumor provoca una ocupación continua del vaso linfático. La invasión ganglionar sigue una determinada secuencia cronológica. Esta ocupación se traduce macroscópicamente en la aparición de cordones blanquecinos. Esta segunda variedad es sin duda la más frecuente. como el rabdomiosarcoma. por ejemplo. La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos. de tal manera que habitualmente son invadidos antes los grupos ganglionares más próximos a la neoplasia primitiva. y finalmente . La demostración de la invasión ganglionar. localizados generalmente en las superficies serosas. el cuello o el mediastino) hace que muchas veces la colonización ganglionar siga un curso relativamente imprevisible y que aparezcan invadidos ganglios alejados del tumor mientras que otros más próximos se encuentran todavía indemnes.16 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES ción quirúrgica completa de los mismos.2 Diseminación por vía linfática La invasión local de los vasos linfáticos provoca el paso de células tumorales hacia la luz de los mismos. bien a través de los vasos linfáticos. así como del crecimiento perinodal del tejido . en este caso los elementos tumorales se vierten directamente en la cavidades serosas. rodeando los bronquios y vasos sanguíneos. El progresivo aumento de volumen de la masa tumoral da lugar a la colonización de porciones del ganglio con mantenimiento de zonas inalteradas (metástasis parcial) y posteriormente a la colonizacióncompleta de la glándula (metástasis total). a la adherencia y fusión de las adenopatías invadidas. implantándose en ellas como se estudiará más adelante. al poder ser demostrada en el esputo o la orina la presencia de células neoplásicas descamadas. ya que abre el camino a la diseminación del tumor a distancia. de los que se extrae por expresión una masa blanquecina que corresponde al tejido tumoral. los elementos neoplásicos alcanzan los vasos aferentes a los ganglios linfáticos y. el cual queda distendido y totalmente obstruido por masas neoplásicas en trayectos a veces muy largos. pueden evolucionar de dos formas distintas. neumonías yabscesos pulmonares como consecuencia de la estenosis bronquial producida por el carcinoma broncogénico. la aparición de atelactasias. una vez allf. Pero en otros casos puede facilitar el diagnóstico del tumor. y secundariamente los grupos más alejados de ella. e incluso dentro del parénquima pulmonar. una vez en el interior de éstos y en circunstancias favorables. bien a través de la circulación sanguínea.y romper la barrera que constituyen las serosas. Esta capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la colonización del intersticio orgánico. al desbordamiento de la cápsula del ganglio por el crecimiento perinodal del tumor. la proliferación neoplásica puede invadir .

en ciertos casos de carcinoma bronquioloalveolar los elementos neoplásicos vehiculados por vía aerógena pueden colonizar territorios pulmonares alejados del lugar de origen. como las mamarias o los melanomas. donde da lugar a una lesión eczematoide conocida como enfermedad de Paget. una vez alcanzada la circulación sistémica. tales como el seminoma. o en el estudio exhaustivo de las piezas de vaciamiento ganglionar en ciertas neoplasias. pueden diseminarse a través de los conductos de diferente tipo de tejido originario. La invasión venosa no constituye por sí misma un criterio de malignidad en ciertas variedades tumorales. en los que la invasión de la vena porta o de sus ramas constituye. un importante criterio para diferenciar las neoplasias malignas primitivas de las secundarias. tiene gran trascendencia desde el punto de vista clínico. en los cuales la invasión macroscópica de la vena renal o de sus ramas constituye un dato de valor pronóstico. los hepatocarcinomas. El caso más típico es la diseminación intraepitelial de algunos carcinomas mamarios a lo largo de los conductos excretorios de la glándula hasta alcanzar la epidermis del pezón. Los crecimientos secundarios. dado que existen neoplasias con acusada capacidad angioinvasiva de' curso biológico benigno. tienden a localizarse tanto en los territorios viscerales que sirven de filtro a los émbolos tumorales como. en las vísceras con abundante vascularización (por ejemplo. en caso de duda. 4.3 Diseminación por vía sanguínea Es la forma de propagación más frecuente en el caso de los sarcomas. que pasan desapercibidos desde el punto de vista clínico. en el cual. Así. o de algunas neoplasias testiculares. Por último. el tejido esquelético y los territorios endocrinos). los renales y los hepáticos) muestran también una acusada tendencia a seguir la vía sanguínea para su diseminación.4 Diseminación por vía caoalicular Las neoplasias malignas. Una excepción es la constituida pór el bazo. por motivos desconocidos. . como en el caso de la diseminación por vía linfática. En cuanto al aparato respiratorio. Es el caso de las neoplasias gástricas. cuya primera manifestación clínica puede ser una adenopatía metastásica mediastínica o supraclavicular. invasión favorecida por los aumentos de la presión intraaddominal. A partir de ahí. En el caso de algunos meningiomas. como ya se ha indicado. y los tumores endocrinos (por ejemplo. los crecimientos secundarlos hematógenos son relativamente raros.DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17 tumoral en los nódulos metastatizados. Es necesario señalar la preferencia de algunos grupos de tumores por la invasión venosa. los tumores cuyo drenaje venoso se realice a través de la cava inferior colonizarán los pulmones. los originados en las glándulas suprarrenales). La secuencia de hechos comienza. o de la entidad conocida como leiomioma intravenoso de la pelvis menor femenina. puede existir una diseminación venosa retrógrada a través de la invasión de los plexos venosos prevertebrales en ciertos tumores como los prostáticos. Dentro de ellos cabe citar los carcinomas renales. con la invasión de las raíces venosas del territorio donde se origina el tumor. en el hígado aparecerán crecimientos secundarios de todas las neoplasias viscerales cuya sangre sea drenada por los ramos afluentes a la vena porta. Debe sefialarse también el hecho de que ciertos tumores primitivos. pueden manifestarse en ocasiones por metástasis linfáticas a distancia. los émbolos tumorales pueden desprenderse y llegar hasta los filtros capilares de determinadas vísceras. si bien algunos carcinomas (por ejemplo. en circunstancias no muy frecuentes desde el punto de vista anatomoclínico. que metastatizan en los ganglios supraclaviculares. que invaden los senos endocraneales y excepcionalmente las venas exocraneales. Esto justifica el gran hincapié que se hace actualmente en la valoración por mediastinoscopia de la invasión ganglionar en el carcinoma broncógeno. a pesar de la rica red vascular. 4.

5 Diseminación por el líquido cefalorraquídeo Se la observa con mayor frecuencia en el meduloblastoma. glioblastomas y ependimomas. . cuya importancia clínica reside en el hecho de que su existencia hace imposible la resección quirúrgica del tumor.6 Invasión de las cavidades serosas La colonización de las cavidades serosas. Este tipo de diseminación aparece sobre todo en los tumores pulmonares. se efectúa mediante rotura de la serosa por el propio tumor primitivo. Más raramente se la observa en astrocitomas. 4. ello obliga a irradiar el raquis además la localización cerebelosa del tumor. el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo también puede demostrar la presencia de elementos neoplásicos. digestivos y ginecológicos. y puede ser demostrada asimismo por el estudio dtológico de los derrames.18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES 4. o invasión por vía linfática o sanguínea de los vasos del tejido laxo submesotelial. desde el punto de vista terapéutico. Como en otras localizaciones.

Este hecho impulsó el desarrollo de una nueva teoría de la mecánica. su dimensión x es desconocida. válidas para explicar la evolución de los sistemas en nuestra escala. sino únicamente ciertos valores discretos. y claramente inadecuadas como soporte de los grandes avances experimentales que se produjeron a lo largo del primer tercio del presente siglo en cuanto al estudio del átomo y. si la energía E de un sistema es perfectamente conocida. cuyos principios más importantes son: La naturaleza está cuantificada La energía de un sistema no puede tomar cualquier valor. Los estados de un sistema se caracterizan mediante un conjunto de números enteros o semienteros. la llamada mecánica cuántica. comenzaron a ser insuficientes para el estudio de sistemas de dimensiones muy pequeftas. Como consecuencia de esta indeterminación. La naturaleza es indeterminista El conocimiento preciso de una magnitud característica de un ~istema dado. denominados números cuánticos.3 Principios básicos de radioterapia A Bases físicas 1 Principios de la mecánica cuántica Las leyes de la mecánica clásica. especialmente. 19 . del núcleo atómico. bien determinados. implica una gran incertidumbre sobre otra magnitud característica del mismo sistema. Todas las magnitudes físicas asociadas a una energía están cuantificadas. las leyes de evolución de un sistema tienen carácter probabilístico en mecánica cuántica. De esta forma.

De este principio se deriva la ley de equivalencia masa-energía. 3.. La distribución en capas está relacionada con el número cuántico principal. que corresponde a la capa más próxima al núcleo. Consiguientemente. por lo que Einstein enunció un nuevo principio.6 x 1O. el cual puede tener los valores 1. y recíprocamente. el atómo es una estructura muy compleja que. se puede considerar constituida por dos subestructuras: el núcleo y las capas electrónicas. subcapas y subgrupos. La relación entre estas magnitudes es: 3 Estructura atómica y nuclear h A=-' p 3. 2. que la masa en reposo del electrón es de 0. La unidad de masa atómica (urna) equivale a 931 megaelectronvoltios (MeV). Ambas son partículas de masa muy similar (aproximadamente la unidad de masa atómica). la aniquilación de la materia al transformarse en energía pura.del número de neutrones N se denomina masa atómica.19 C).20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Dualidad onda-corpúsculo A todo corpúsculo con cantidad de movimiento P (recuérdese que esta magnitud es el producto de la masa por la velocidad) se le puede asociar una onda de longitud de onda A. El número de protones de un núcleo es igual al de electrones de su correspondiente átomo. La suma del número de protones Z y. 2. mientras que los protones tienen carga eléctrica positiva unitaria (+ 1. que describen la distribución de los electrones alrededor del núcleo en capas. que son partículas elementales con carga eléctrica negativa unitaria ( -1.511 MeV y la del protón es de 938 MeV. según la cual toda masa m de un cuerpo cualquiera puede transformarse íntegramente en una energía E 0= mc 2 . Las capas electrónicas albergan los electrones.1). o también peso atómico.6 x 10 . dicho número se conoce como número atómico y se designa con la letra Z.19 C) y de masa muy pequefia comparada con la de los protones (1836 veces menor).1 El átomo Aunque es considerado como unidad de la materia. donde # es la constante de Planck. como ejemplo de este empleo de unidades. EstaS" capas se designan con letras a partir de la K. según el cual la velocidad de la luz en el vacío es una velocidad límite que no puede ser sobrepasada. A causa de la equivalencia masa-energía. . inversamente.alarse. La relatividad Las leyes de la mecánica clásica no son aplicables a velocidades muy grandes. : que corresponden a las sucesivas capas en orden de alejamiento del núcleo. La determinación del estado de un electrón requiere el conocimiento de sus números cuánticos. cuyo símbolo es n. es posible la creación ·de materia a partir de energía pura e. y se designa con la letra A. básicamente. las masas se expresan frecuentemente en unidades de energía. Puede señ. El núcleo está formado por partículas elementales que reciben el nombre de nucleones y que pueden ser de dos tipos: protones y neutrones. donde c es la velocidad de la luz en el vacío (e = 3 x 8 X 10 m seg . pero los neutrones son partículas eléctricamente neutras. .

dando lugar a fotones o a otras partículas. 1~0). Por ejemplo. 3. que pueden clasificarse según diversos criterios. En los casos en que partícula y antipartícula son idénticas (como ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene lugar el proceso de aniquilación. producidas de forma natural o artificial. -[sótonos. Como se deduce de los ejemplos citados. Las propiedades físicas de un núclido dependen de las relaciones entre su número y su peso atómico y. -Mesones. isótonos En las referencias al núcleo. al ser para ellos constante Z + N. o partículas pesadas. como son el electrón (e-). Los isótonos de un mismo elemento se dispondrán en una recta perpendicular al eje de abscisas.[' J.. o partículas de masa intermedia. entre los que figura el fotón (-y). 1~ truco eJemp1 os: Hi""T 71. o partículas ligeras. l~N. según sean éstas. I~C y I~C). La propiedad fundamental de las parejas partícula-antipartícula radica en el hecho de que pueden aniquilarse mutuamente como resultado de su interacción. pueden representarse en un diagrama como el de la figura 3. .893 por 100 de UK y 0.. IAc.001 por 100 de 1§K. Los isótopos pueden ser estables (como el ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C.4 Diagrama de los núcleos atómicos Los núcleos. cuando tienen el mismo número atómico pero diferente peso atómico (ejemplos: l~C. año del descubrimiento de la radiactividad artificial. cuando tienen el mismo peso atómico pero difieren en el número ató160 . pero no así los isóbaros e isótonos. Entre estas clasificaciones cabe citar la que agrupa las partículas elementales según su masa en reposo. de la siguiente forma: -Bosones. tanto naturales como artificiales. o partículas de masa nula. 8 .K. denominada abundancia isotópica del elemento. l~C). se dirá que dos núclidos son: -Isótopos.. 6. Los isóbaros se agruparán en rectas perpendiculares a la bisectriz del primer cuadrante.162 por 100 de 12K. Un elemento está representado en la naturaleza por una mezcla de isótopos en proporción bien definida. -Bariones. cuando tienen igual número de neutrones pero difieren en número y peso atómico (ejemplos: l~C. como son el protón (p +) y el neutrón (n 0). se utilizan generalmente los términos núclido o nucleido. (. al ser Z constante para todos ellos. entre los que se encuentran los piones cargados (11'" + . 9. En una recta perpendicular al eje de ordenadas (N = constante) se situarán los isótonos correspondientes a un determinado número de neutrones. También pueden clasificarse las partículas elementales en dos grupos: partículas y antipartículas. Desde 1934. los isótopos son núclidos de átomos del mismo elemento químico. el potasio natural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en las siguientes proporciones: 92. ya citados. 11" -). . isóbaros. Los elementos radiactivos naturales corresponden a los átomos con número atómico Z > 84. se conocen otras muchas partículas elementales. Los núclidos se designan con el símbolo del elemento químico a cuyo átomo pertenecen. Es asimismo posible representar con el diagrama de ejes Z y N la distribución de núcleos esta~les en función de sus números de proto- 3. neutrones y electrones. 0. se han creado gran cantidad de nuevos núcleos radiactivos sometiendo los núcleos estables a perturbaciones capaces de originar una inestabilidad nuclear.3 Isótopos. independiente del contexto del átomo al que pertenece.2 Partículas elementales Aparte de los protones.1 llevando en abscisas el número atómico Z y en ordenadas el número de neutrones N.944 por 100 de ~. -[sóbaros. -Leptones.EsTRUCTURA ATÓMICA Y NUCLEAR 21- 3. añadiendo la indicación de su número y peso atómico 1x (ejemplo: I~C). el positrón (e+) y el neutrino (v).

. l'1" 14N ' lic I I I .". Diagrama de los núcleos atómicos.7 /~ ItO / LINEA DE ISOTONOS PARAN=7 .---- 5 11C'. Distribución de la estabilidad nuclear. Al ir ascendiendo en la escala de los pesos atómicos. en los núcleos estables. 30 20 10 O 1020 304050 6070 80 90 Z "'ig.2. 80 70 60 50 40 4 Radiaciones ionizantes La radiación es una forma de transmisión de energía entre sistemas físicos. nes y neutrones. el nú- . por lo que se van separando de la zona de estabilidad de la bisectriz N = Z. pues.o de protones 5 10 Fig. Esta transmisión no se efectúa de forma continua.O de neutrones N=A-Z 25 20 I 1 _ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6 1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI 15 " " I I "" 10 I "" I -----~'t-~-------- Ilc-. sino que es un proceso intermitente en el que se transfieren «paquetes» de energía denominados «quanta». Los núcleos situados fuera de la zona rayada son inestables (radiactivos). J. " 25 NÚMERO ATOMICO Z= 15 20 = N.I( // IQF I 'W( / " 16N '\. en la forma de la figura 3.2. mientras que en la radiación de partículas también es una característica fundamental la clase de partículas que constituyen dicha radiación.I. N 130 120 110 100 90 ZONA DE ESTABILIDAD mero de neutrones aumenta más rápidamente que el número de protones.22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA N. un proceso discontínuo y puede estar formada por partículas materiales o por «quanta» de energía pura denominados fotones. LINEA DE ISOBAROS .-PARA A = 16 . Los fotones se diferencian entre sí únicamente por su energía. La radiación es. Se observa en ella que en los núcleos ligeros (Z < 20) estables hay aproximadamente el mismo número de protones que de neutrones (Z:==: N). 3.

se puede comprobar que el número dN de núclidos que se desintegran en un corto intervalo de tiempo dt es proporcional al número N de núclidos presentes en el instante t. 4.1. El número NI de núcleos desintegrados en el tiempo t será: NI = No . El núclido resultante de la desexcitación puede corresponder o no al mismo elemento químico. fórmula que refleja un decrecimiento exponencial del número de radionúclidos.1 (l/segundo) y representa la probabilidad que tiene un radionúclido cualquiera del grupo de desintegrarse por unidad de tiempo..N = No - Noe-'/\t = No(1 . se refieren a diferentes magnitudes físicas. Como consecuencia de la emisión de radiación. y teniendo en cuenta que dN indica una disminución. emisión (3 + . el número de núclidos excitados en una determinada cantidad de sustancia radiactiva disminuye con el transcurso del tiempo.1). la energía se expresa generalmente en electronvoltios o en alguno de sus múltiplos. donde se ha elegido como unidad de la escala de tiempo el período de semidesintegración T (que se definirá más adelante). con vistas a hacer el diagrama independiente del radioelemento considerado. es muy pequeño para algunos radioisótopos naturales (del orden de 10 -16 S .RADIACIONES IONIZANTES 23 De acuerdo con la dualidad onda-corpúsculo. tal como representa en la figura 3.1 Concepto de radiactividad La propiedad que tienen los núclidos inestables (radionúclidos) de emitir radiación. queda patente que la radiactividad es un fenómeno aleatorio. emisión {3 . que equivale a 10-10 metros. Al es- donde ~ es una constante de proporcionalidad que recibe el nombre de constante de desintegración radiactiva. tudiar la desintegración (término equivalente al de desexcitación y que usaremos indistintamente) de un grupo de núclidos radiactivos. Un electronvoltio (eV) es la energía cinética que adquiere una partícula de carga eléctrica unitaria cuando es sometida a una diferencia de potencial de un voltio. porque. ésta puede ser electromagnética (radiación -y) o de partículas (emisión a. El valor de la constante ~ es una característica de cada radioelemento. de forma que no es posible predecir cuándo se va a desintegrar un determinado radionúclido.1) Y alcanza sus valores más altos en algunos de los artificiales (_10 16 s . neutrones). toda radiación se puede caracterizar por una longitud de onda ~. se expresa en unidades de S .1 Radiactividad 4. desexcitándose y pasando a un estado estable. según sea el tipo de radiación. cuya unidad más usual es el angstrom (A). el número N de radionúclidos presentes al cabo de un tiempo t se obtendrá por integración de la relación precedente.e. si bien existe una clara interdependencia entre ellas. Otra forma usual de representar el decrecimiento exponencial de un radioelemento es . El resultado es N = Noe -). puede expresarse la citada proporcionalidad de la forma: dN= -W dI. Los múltiplos más usados de esta unidad son: kiloelectronvoltio (keV) = 103 eV megaelectronvoltio (MeV) = 106 eV gigaelectronvoltio (GeV) = 109 eV Debe prestarse especial atención para no confundir estas unidades con el voltio y sus múltiplos (caso frecuente al tratar de las características de los equipos productores de rayos X). De acuerdo con lo anterior. recibe el nombre de radiactividad. En el estudio de las radiaciones.AJ ). Suponiendo que sea No el número de radionúclidos del grupo en un instante inicial (t = O). lo único que se puede afirmar es que existe cierta probabilidad de que se desintegre en un intervalo de tiempo determinado.3. Si se considera un grupo numeroso de núclidos radiactivos idénticos. La energía de una radiación y su longitud de onda están relacionadas por la expresión ~=-.1. he E donde h es la constante de Planck y e la velocidad de la luz en el vacío.

10.26 0.2 1.10. N/No 2.9.5 0.1 '.25.2 7. 10.24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA N/No 0.062 O T 2T 3T 4T TIEMPO Fig.2 10.10. 10.25.125.10-: 1 3. 3. 3.2 3. Desintegración radiactiva.1 6.J 10.3. .56. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semilogarítmicas.10.3 o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO (unidad = periodo TI Fig.4.8.5 .125 0.

Ejemplo: 2~gTh -+ 2i~Ra + íHe. cada una de las cuales se caracteriza por una probabili- -+ lP + . 7 = l/A. Estos emisores son de escasa utilidad en medicina porque las partículas ex producen dafios biológicos importantes. su definición puede expresarse así: el período de semidesintegración de una sustancia radiactiva es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de núclidos excitados presentes en cualquier cantidad de esa sustancia. utilizando también como unidad para la escala de tiempos (escala lineal) el período T (Fig. 4. un radionúelido puede tener una cadena de descendientes radiactivos hasta llegar finalmente a un núclido estable. r. el tiempo medio de vida de un núclido excitado de determinada sustancia radiactiva. de donde T= ln2 dad parcial de que el núclido se desintegre por unidad de tiempo según dicha vía. Esta emisión es propia de los radionúclidos con exceso de neutrones.2 Tipos de desintegración radiactiva Las diferentes formas de desexcitación de los radionúclidos. Si se calcula el tiempo T en que el número de núclidos excitados del grupo considerado anteriormente se reduce a la mitad de los existentes en el instante inicial (t = O).1. dicho de otra forma. Se puede deducir de las relaciones anteriores que: T= 0. es decir. sino que también puede ser radiactivo. y sus correspondientes descripciones. el núclido resultante no es estable en todos los casos (o sea. Más formalmente. un neutrón se transforma en protón en la forma: neutrón -+ protón + electrón + antineutrino (An Al desexcitarse un radionúclido. que es característico de cada radioelemento y se expresa en unidades de tiempo. para todos los radioelementos). el núclido resultante tiene el mismo peso atómico A que el emisor. La emisión ex es propia de los radionúclidos pesados. El esquema de esta emisión es: ~X -+~=íY + íHe.si para t = Tha de ser N = iNo. Todas las partículas ex emitidas por un grupo de radionúclidos identicos tienen la misma energía. pueden resumirse de la siguiente forma: = 0. .4). Esto se puede esquematizar en la forma: ~x-+z+1Y+ -~e+Ji. Emisión beta negativa Las partículas {j . Como consecuencia de este tipo de emisión se crea un nuevo núclido. que puede ser estable o inestable. que se define como el valor medio de los tiempos de vida de los radionúclidos idénticos del grupo considerado o. Para compensar este exceso. A A Este tiempo T es el denominado período de semidesintegraci6n del radionúclido considerado.693. sustituyendo en la ley de decrecimiento radiactivo estos valores ésta queda en la forma ~ No = No e .693 7 Emisión alfa Las partículas ex son núcleos de helio (íHe). El número atómico aumenta en una unidad en la transformación.el núclido sufre una transformación isobárica.>'T. La suma de estas probabilidades parciales representa la probabilidad total de desintegración del radionúelido por unidad de tiempo. o constante de desintegración relativa. se comprueba que. . Es una característica de cada tipo de radioelementos y se expresa en unidades de tiempo. Sus valores varían dentro de una amplísima gama para los diferentes radioelementos.son electrones. Su valor es el inverso de la constante de desintegración radiactiva.RAD~CIONES IONlZANTES 25 mediante coordenadas semilogarítmicas.~e + p). Otro parámetro que se utiliza para caracterizar el proceso de desintegración radiactiva es la vida media. 3. En algunos casos un radionúclido puede desintegrarse siguiendo diferentes vías. En la emisión {3 . Así.

originando una emisión de fotones secundarios. Ejemplo: USe + . Como consecuencia del hueco que deja el electrón. se produce un reordenamiento en las capas electrónicas. Tanto en la emisión (3 . Algunos núclidos se encuentran en un estado excitado próximo al fundamental y con una duración de vida grande. La emisión 'Y no modifica la composición del núclido. el mecanismo consiste en la captura de un electrón de las capas K o L por el núcleo. que recibe el nombre de metastah/e. con la consiguiente emisión de fotones secundarios. Emisión de neutrones Algunos radionúclidos se desintegran mediante la emisión de neutrones en la forma: ~X -+ A . Conversión interna Un núcleo con exceso de energía puede volver a su estado fundamental transfiriendo la energía excedente a un electrón cortical del átomo correspondiente.+ Ji. se le denomina isómero del núclido considerado y su paso al estado estable mediante la emisión 'Y recibe el nombre de transición isomérica. con energías características del núclido considerado. lo que refleja el hecho de que las partículas (3 emitidas por un grupo de radionúclidos idénticos tendrán diferentes energías. Emisión gamma En general. Ejemplo: . que se cita a continuación.~X 1x + -?e -+ Z -1Y + v.~e -+ HAs + 1/. comprendidas entre Oy un valor máximo característico de cada betaemisor. Este fenómeno recibe el nombre de conversión interna. Estos núclidos se representan en la forma: ApX Ejemplo: Emisión beta positiva Es una transformación isobárica que tiene lugar en los radionúclidos con exceso de protones. combinándose un protón de éste con el electrón para originar un neutrón: lp + . Se puede observar que el número atómico disminuye en una unidad. Captura electrónica Es un tipo de transformación isobárica que se produce en radionúclidos con exceso de protones. Esta transformación es. y así sucesivamente. Ejemplo: l~O -+ l~N + (3+ + v. que éste libera mediante la emisión de uno o varios fotones.26 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Ejemplo: IHI -+ lUXe + (3.Ye -+ An + v. este exceso se compensa mediante la transformación de un protón en un neutrón en la siguiente manera: protón -+ neutrón + positrón + neutrino (lp -+ ón + +?e + v). el espectro de energías será un espectro contínuo. El proceso de desintegración por emisión (3+ implica la disminución del número atómi- co en una unidad y se esquematiza así: ~X-+Z_IAy+ +?e+ v. lo mismo ocurre con el nuevo hueco. El electrón es emitido entonces en forma de radiación beta negativa.como en la (3 + . + Ón. los denominados rayos 'Y. Cuando un núclido se encuentra en un estado de excitación con duración de vida superior al microsegundo. las desintegraciones el y (3 originan un núclido excitado con un exceso de energía. con una energía cinética igual a la diferencia entre la energía que le transfiere el núcleo y la energía de enlace del electrón. pues. El hueco del electrón capturado es ocupado por un electrón de una capa más externa.

se producen dos radiaciones diferentes. los electrones son acelerados y dirigidos hacia el ánodo. 4. El ánodo y el cátodo se disponen en el interior de una ampolla de vidrio cerrada en vacío. La energía de estos fotones depende de la del electrón incidente y de la distancia entre dicho electrón y el núcleo con el que interacciona. Como consecuencia de la alta tensión establecida entre cátodo y ánodo.3. La radiación de frenado es la producida por los electrones incidentes al interaccionar con los campos positivos creados por los núcleos atómicos. aumentar la conductividad eléctrica y producir fotoluminiscencia y efecto fotográfico.2 Rayos X La radiación X (también denominada radiación Roentgen) se produce por la interacción de una corriente de electrones fuertemente acelerados con los átomos de la materia.5.RADIACIONES IONIZANTES 27 FILAMENTO ANODO TEN510N DEL FILAMENTO -------+----' -ALTO VACIO- CORRIENTE DEL TUBO 1 GENERADOR t------1/I-------I DE ALTA TEN510N AMPER/METRO Fig. Siendo VI la velocidad del electrón en su camino hacia el ánodo. La diferencia entre ambas será la energía del 1 2 . Yuna energía: E2 = 2mv2. Esquema de un aparato de rayos X. Los electrones se emiten por efecto termoiónico al ser calentado el filamento del cátodo mediante una corriente eléctrica. Un tubo de rayos X puede representarse con un esquema como el de la figura 3. el electrón tendrá una velocidad menor. La fracción de energía cedida por el electrón al colisionar puede variar desde una pequeña cantidad hasta el total de la que lleva. V2. con cuyos átomos interaccionan. el análisis espectrográfico de un haz de rayos X pone de manifiesto la superposición de dos espectros. como corresponde a su condición de radiación ionizante electromagnética. uno de fondo contínuo. que corresponde a la radiación de frenado. y otro discontinuo debido a la radiación característica. Dicho de otra forma. produciendo los fotones que reciben el nombre de rayos X. cambiando su trayectoria y perdiendo una parte de su energía cinética. Al alcanzar los electrones el ánodo. Los rayos X tienen la propiedad de ionizar los gases. Son radiaciones electromagnéticas de longitud de onda muy pequeña. la energía con que llega a éste es: Después del choque.5. que se propagan en línea recta a una velocidad de 300 000 km/s y se atenúan cuadráticamente con la distancia. que sale en forma de rayos X.

3 Amin Ao es la longitud de onda para este caso en el que el fotón tiene la máxima energía posible. origina radiaciones de longitudes de onda muy variadas. Espectro continuo de los rayos X. cada uno de los cuales sufre una interacción específica. ya que la longitud de onda es inversamente proporcional a la energía.6). e la velocidad de la luz en el vacío y ~ la longitud de onda. es decir. Se originan en las interacciones de una parte de los electrones del haz catódico con los electrones orbitales de los átomos del ánodo. mm Vo Si se expresa Vo en kilovoltios. a una serie variada de fotones de diferentes energías. Debe reseñarse también que la intensidad depende del número de electrones que llegan al ánodo. es decir. resulta: e 1 2 2mvl=hAO' !"'vr = donde = A(V2 = O). la longitud· de onda mínima. El espectro discontínuo de la radiación característica está formado por los componentes homogéneos de rayos X cuya longitud de onda depende del material constituyente del ánodo. la correspo~diente a los fotones de menor energía. (J la frecuencia. _ 12417. AO El caso anterior es estadísticamente el menos probable. un electrón de una órbita es arrancado del átomo. es decir. la energía de un fotón es: E= hO = h~. por tanto. yes. que queda ionizado y. donde e es la carga del electrón y Vo la diferencia de potencial establecida. viene determinada por la energía que necesitan los fotones para atravesar la pared del tubo. Sustituyendo las constantes h y e por su valor numérico queda: A . su valor es: Almax = e eVo = h-' AO 1. por tanto. y es. 12. característica de cada tubo.28 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA fotón emitido. La longitud de onda máxima (Amax). 3. Teniendo en cuenta que eVo. Amín. que constituyen el espectro de fondo contínuo ya citado (pig. por lo que la energía del fotón emitido será: -mv}2 .42 Amin( Á) = Vo(k V) que es la ley de Duane-Hunt. Hay una longitud de onda Al max para la que se produce el mayor número de fotones (máxima intensidad). De acuerdo con la fórmula de Planck-Einstein. El conjunto o haz de electrones. ~ donde h es la constante de Planck. pues lo más frecuente es que el electrón pierda una fracción de su energía en cada choque y de lugar. en un estado energético Fig. cuando V2 = 0. por tanto. .-mv2 1 2 1 2 2 = h-· e A En el caso de que el electrón ceda toda su energía. proporcional a la intensidad de la corriente aplicada al filamento incandescente. 3. AkV.6. En una interacción de este tipo. por tanto.

puede afirmarse que las radiaciones emitidas por los cuerpos radiactivos y las radiaciones Roentgen ceden su energía al medio que atraviesan.3. . la ionización del medio se realiza directamente en cada interacción. junto a cada una de ellas se indica el cambio de órbita que la ha originado.1 Radiaciones directamente ionizantes Cuando las partículas cargadas atraviesan la materia interaccionan con los electrones periféricos de los átomos de ésta. En cada interacción. Para caracterizar y definir las interacciones de las partÍCulas cargadas con la materia.3 Interacción entre las radiaciones y la materia De forma general. Cuanto mayor sea el número de electrones por unidad de volumen del medio.7. convirtiendo su energía en energía de radiaciones de partículas cargadas (electrones).RADIACIONES IONIZANTES 29 N-+K Flg. El electrón atraído para ocupar el hueco de la órbita puede encontrarse fuera del átomo y producir entonces diversas radiaciones características.tinuidades reflejan la aportación de la radiación característica. la partícula incidente pierde una parte de su energía cinética.7. originando así la excitación e ionización del medio. y emite este exceso de energía en forma de fotón. 4. El espectro conjunto de las radiaciones característica y de frenado es el representado en la figura 3. Energía transferida linealmente (LET) Se define la LET como el valor medio de la energía que la radiación deposita localmente en el medio irradiado por unidad de longitud recorrida en su trayectoria. las discop.3. Espectro conjunto (continuo y discontinuo) de los rayos X. que son las que originan la ionización del medio. Según sea el elemento constituyente del ánodo. Se denominan por ello radiaciones indirectamente ionizantes. Las radiaciones electromagnéticas (fotones) producen ionizaciones de forma indirecta. existe un grupo de longitudes de onda características que corresponden a los diferentes niveles de energía de sus órbitas atómicas. Una partícula cargada es tanto más ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y menor su velocidad. más numerosas serán las interacciones culombianas con la radiación de partículas y más rápida la pérdida de energía de la radiación. provocando en los átomos de éste excitaciones e ionizaciones. Cuando la radiación es de partículas cargadas. inestable. es decir. En ella. denominarse radiaciones directamente ionizantes. por tanto. por lo que atrae un electrón de otra órbita más externa. Estas radiaciones de partículas cargadas pueden. de mayor energía potencial. 4. se pueden usar los siguientes parámetros.

donde pm representa una micra o micrómetro (10 . por ello se utiliza el valor medio de sus respectivas longitudes de trayectoria. El valor de la Wen el agua es de 34 eVo Alcance Cuando una partícula cargada penetra en un medio material. y su penetración en el medio es por lo tanto mayor. las radiaciones electromagnéticas ionizantes (rayos X. Ionización específica (lE) Se denomina así el número de pares de iones. según la expresión: Ix = Ioe-P.30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Si una partícula de carga ze y con velocidad v penetra en un medio con n átomos de número atómico Z por unidad de volumen. La relación entre la ionización específica y la LET viene dada por la expresión: LET = lE x W donde W es el valor medio de la energía necesaria para producir una ionización. su intensidad decrece exponencialmente en función de dicho espesor. son muy poco penetrantes y sus trayectorias son rectilíneas. Las partículas {3 son mucho más ligeras y se desvían considerablemente al interaccionar con la materia. siendo más significativo el de esta última magnitud. Por este motivo. El alcance de una partícula no coincide necesariamente con la penetración de ésta en el medio. La LET de una partícula Ct de algunos MeV tiene valores en el aire del orden de JO . Las partículas Ct tienen más carga y peso que las partículas {3.6 metros). Este hecho. Los parámetros descritos toman valores muy diferentes para los dos tipos de radiación de partículas cargadas. que recibe el nombre de alcance del haz de partículas en el medio considerado. También debe reseñarse la diferencia de energías entre las distintas partículas {3 emitidas por un radioelemento.5 cm. tanto primarios como secundarios. junto a la igualdad de energías de todas las partículas Ct emitidas por un radioelemento dado. su LET o pérdida de energía por unidad de longitud de su trayectoria es: dE 4e4 z4 nz 2mov 2 --=--ln--. dx mov 2 p donde mo es la masa en reposo del electrón y P una característica del medio denOIninada potencial medio de ionización.m. que depende sólo de la naturaleza del medio. lo que origina una fuerte dispersión de los valores de las longitudes de trayectoria respectivas. a causa de la inercia que les confiere su considerable masa. tiene carácter aleatorio y no es igual para todas las partículas de un haz. va cediendo su energía en las interacciones y termina su trayectoria cuando ha disipado totalmente la energía que llevaba.1 keV/ jlm. dando lugar a trayectorias sinuosas. . o distancia recorrida por la partícula en el medio que atraviesa. que es la distancia entre el punto de entrada de la partícula en el medio y el punto más alejado de su trayectoria en éste. longitud apreciablemente mayor que los 1.2 Radiaciones indirectamente ionizantes Como ya se ha indicado. Como las partículas ex pierden rápidamente su energía.3. que coincide además con la penetración.7 cm que recorrería una partícula Ct de la misma energía. hace que las trayectorias de todas ellas tengan aproximadamente la misma longitud o alcance. una partícula {3 de 3 MeV tiene una penetración en el aire de 12. producido por unidad de longitud en la trayectoria de la radiación por el medio absorbente. La longitud de la trayectoria.x. Por ejemplo. rayos 'Y) producen ionizaciones en el medio de forma indirecta. Cuando un haz monoenergético de fotones de radiación ionizante atraviesa un espesor x de materia absorbente. La LET se expresa habitualmente en keV / ". por lo que son más ionizantes que éstas. La LET de una partícula {3 es menor que la de una partícula Ct de la misma energía. el alcance y la penetración toman valores muy diferentes para las diversas partículas. 4.

Existe otro proceso de interacción de fotones con la materia en el que no hay cesión de energía: es la difusión simple sin absorción. a medida que aumenta el espesor atravesado. (y por lo tanto. Parte de la energía se emplea en arrancar el electrón de su órbita y la restante pasa a ser la energía cinética con la que se emite el electrón. que recibe el nombre de fotoelectrón. la atenuación del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es la longitud de onda de la radiación (menor energía) y mayor el número atómico Z del medio atravesado.l. -efecto de fotodesintegración. La fórmula anterior es válida también para cada uno de los componentes de un haz polienergético. tomando p. es el coeficiente de absorción lineal característico del material absorbente y de la longitud de onda de la radiación incidente. toda la energía del fotón incidente es cedida a un átomo del medio.RADIACIONES IONIZANTES 31 donde lo es la intensidad inicial del haz. quedando por 10 tanto con la misma longitud de onda. el cual la libera a continuación mediante la expulsión de un electrón. -efecto de formación de pares. . para que se produzca la interacción con un electrón es necesario que la energía del fotón sea igual o superior a la energía de enlace del electrón en su órbita. un valor diferente para cada valor de la energía de los fotones.8. los fotones de energías más pequeñas son absorbidos más rápidamente y. La absorción de los fotones por la materia se debe a los procesos denominados: -efecto fotoeléctrico. -efecto Compton. que recibe el nombre de efecto Thompson. Consiste en una desviación del fotón. p. El valor de p. vendrá dado en cm . que cambia su trayectoria sin ceder energía al medio. de acuerdo con lo expuesto anteriormente para las partículas cargadas. Efecto fotoeléctrico. Efecto fotoeléctrico En la absorción por efecto fotoeléctrico. Ix la intensidad después de atravesar el espesor x. Cuando un haz de este tipo atraviesa la materia. 3. El hueco que deja el electrón expulsado de FOTONES DE FLUORESCENCIA E= hv 1I FOTÓN INCIDENTE I Fig. Lógicamente. por lo tanto. el haz «se endurece». El electrón emitido interaccionará rápidamente con la materia. el valor de ésta será. Se produce sólo para bajas energías y su importancia relativa es muy pequeña. igual a la diferencia entre la energía del fotón y la energía de enlace del electrón en el átomo. Si x se expresa en cm. y p.

cencia de baja energía. 3. la emisión de varios fotones de fluores. Representación gráfica de TIE. según la ley: En cada caída de un electrón de una órbita T ex Ef-. por la materia.32 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA su órbita origina un reordenamiento electróni. al tener éstas mayor número de be localmente en las proximidades del punto electrones.8) minuye al aumentar la energía.teracciones con los electrones de las capas más toeléctrico.9) Y Z3. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a en función de la energía del fotón (Fig.'t~. Estos para energías más altas. de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas. en la absorción por efecto fo. 3. (Fig. átomo por efecto fotoeléctrico interno.interacción con los electrones de mayor númenes Auger. la probabilipado por un electrón de otra órbita más exter. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor fotoeléctrico o por efecto Compton.9. toda la energía del fotón se absor. depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico absorbente.otra más interna se libera cierta cantidad de energía. que· son las que tienen menos electrones. 3. aun siendo posible la electrones secundarios. la mayo. dicho hueco y deja otro a su vez. T (PROBABILIDAD DE ABSORCION POR EFECTO FOTOEL~CTRICm EL Ex E (ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE) Fig. tendrán poca energía y serán rápi.energía de enlace de un electrón.·externas. sólo son posibles inafirmarse que.mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida ceso global de reordenamiento se produce.unos picos o máximos que corresponden a vaco en el ion positivo creado. y así sucesivamente.energía de enlace (las capas próximas al núría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo). que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el átoelectromagnética de fluorescencia.ro de capas.dad de interacción por efecto fotoeléctrico disna. la probabiliLa probabilidad T de absorción por efecto fotoeléctrico. que será ocu. . SI. se observan para los elementos pesados. pero.Fuera de estas discontinuidades. Por todo lo expuesto. puede Para energías más bajas. que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de enerprovocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que. por lo que puede afirmarse que T es mayor para un determinado absorbente. de interacción. denominados electro. la probabilidad efectiva es impordamente absorbidos. por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la pues. En el pro. Para fotones de energía dada. es mayor la probabilidad global de interacción por efecto fotoeléctrico.

se transforma en parte en energía de masa de los dos electrones (2 mo¿ = 2 x 0. cediéndole una parte de su energía. Ed. al tiempo que la fracci6n de energía difusa EdlE disminuye. con lo que la relación entre la energía del fotón difuso E'. 3. de forma que (Ea + Ed)/E es siempre igual a la unidad. el fotón desaparece y tiene lugar un procefO de trans-.cosO) según lo dicho hasta ahora. la mínima energía que debe tener el fotón incidente para que sea posible el efecto de materialización. interaccionará rápidamente con el medio cediéndole su energía. denominado electrón Compton o electrón de retroceso. el fot6n difuso puede salir del medio o ser absorbido por él. que hace que el electrón sea proyectado hacia delante con un ángulo tp comprendido entre 0° y 90 0 respecto a la dirección del fotón incidente. el ángulo 8 que forman las direcciones del fotón difuso y del incidente puede variar entre 0° y 180 0 (Fig. 3. Como el efecto Compton se produce para electrones débilmente ligados. interaccionando de alguna de las formas citadas. Su valor aumenta lentamente con la energía del fotón incidente. El fotón incidente es desviado en la interacción y pasa a tener una energía menor. Y la del fotón incidente.10.511 MeV = 1. lógicamente. Efecto Compton. queda en la forma: E= E E . La probabilidad de absorción por efecto Compton se designa por (J. se puede despreciar el valor de la energía de enlace del electrón. La energía E del fot6n incidente se reparte. El fotón difuso puede salir en cualquier dirección. La energía del fotón. ELECTRON DE RETROCESO Efecto Compton En la absorción por efecto Compton.RADIACIONES IONIZANTES 33 FOTON DIFUSO Fig. Por su parte.. Efecto de formación de pares La absorción por efecto de formación de pares (también denominado efecto de materialización) consiste en la creación de un par electr6n negativo-electr6n positivo cuando el fotón pasa por las proximidadc1 del campo electromagnético de un núcleo atónit::o o. y una difusa.10). muy raramente. Las dos partículas creadas interaccionan rápidamente con la materia. en una energía absorbida. E = hv. E . al haber cedido al electrón parte de la que llevaba. La probabilidad de efecto Compton es mayor para elementos de número atómico pequeño. . El electrón negativo l + . El electr6n proyectado. Ea.022 MeV) es. y el resto en energía cinética de éstos. . es decir. el fotón interacciona con un electrón libre o muy poco ligado al núcleo atómico. Su longitud de trayectoria será tanto mayor cuanto más grande sea la energía del fot6n incidente. La fracci6n de energía absorbida EalE aumenta con la energía del fot6n incidente. formación de energía pura en materia. de un electrón.2 (l moc donde mo es la masa en reposo del electrón. La energía de masa del par de electrones (l . de acuerdo con la relación: E=Ea +Ed. En esta interacci6n.022MeV).

Cuando esta velocidad es ya sólo del orden de la agitación térmica. representa la probabilidad total de absorción de la radiación electromagnética y es igual. En ordenadas se representa el número atómico del absorbente y se señalan específicamente tres elementos: carbono. o positrón. La probabilidad () de absorción por efecto de fotodesintegración sólo es apreciable para energías muy elevadas y tiene muy poca importancia relativa dentro del conjunto de los fenómenos de absorción para las energías de radiaciones empleadas con fines médicos.11). La probabilidad de absorción por efecto de materialización se designa con el símbolo 11" y su valor aumenta con la energía del fotón incidente (a partir de 1.11. 3. No se representa en dicha gráfica la probabilidad de absorción por fotodesintegración por el motivo ya explicado: su escasa importancia relativa. en consecuencia.12. en el que el fotón interacciona con un núcleo. . El núcleo así excitado se desintegra median- La variación de la importancia relativa de cada uno de los procesos de absorción se puede representar gráficamente en función de la energía de la radiación incidente y del número atómico del medio. te la expulsión de una partícula. el positrón interacciona con un electrón negativo. cediéndole toda su energía y provocando su excitación. va perdiendo su energía cinética mediante sucesivas interacciones.022MeV) y con el número atómico del medio. calcio y plomo. puecle producirse la absorción del fotón por el denominado efecto de fotodesintegración. como se ve en la figura 3.. El electrón positivo. 3. lo hace de la forma descrita en apartados anteriores. a la suma de las probabilidades de absorción correspondientes a los diferentes procesos estudiados: p. hasta que su velocidad se hace muy pequeña. Cada uno de los fotones 'Y de aniquilación tiene una energía de 0. Este proceso de transformación de la materia en energía electromagnética recibe el nombre de aniquilación. en general un neutrón. Efecto de fotodesintegración Para energías muy elevadas (por encima de 8 o 10 MeV). Estos fotones constituyen una radiación difusa que puede ser absorbida por el medio o salir de él.34 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA e E=h. _ __ ELECTRÓN ATÓMICO FOTONES DE ANIQUILACiÓN ~f Fig. = r + (J + 1r + 8. Efecto de formación de pares. Los niveles crecientes de energía de la radiación se representan en abscisas. desapareciendo ambos para dar lugar a dos fotones (Fig. y son emitidos en direcciones diametralmente opuestas.511 MeV. Probabilidad total de absorción El ya citado coeficiente de absorción lineal p.

se ha definido un amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo algunas son de uso práctico frecuente en radioterapia. A la izquierda de la primera curva (baja energía) predomina el efecto fotoeléctrico. La absorci6n por efecto fotoeléctrico es la que interesa con fines de radiodiagn6stico. por lo tanto. puesto que su magnitud de- pende fuertemente del número at6mico del medio y toma valores muy diferentes para los distintos tejidos y medios del cuerpo.4 Magnitudes y unidades fundamenales de uso común en radioterapia Con vistas a definir. que. .5 5 10 50 100 ENERGIA DE LOS FOTONES fMeV) . caracterizar y cuantificar la radiación y sus efectos. se absorben fundamentalmente por efecto Compton.01 0.05 0. En la zona situada más a la derecha de la curva correspondiente a los puntos en que C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n. Si bien hay una casi total coincidencia entre las magnitudes usadas en los diferentes centros. El hecho de que en el efecto fotoeléctrico la absorción sea total y no se produzca ninguna radiación dispersa hace muy indicado el plomo como material de radioprotección . 3. 4. Áreas de distribución de los distintos efectos. perrnitiendo su adecuada diferenciación e identificaCión. La de la derecha. ya que para él predomina este proceso de absorción hasta energías del orden de 1MeV. situadas fuera del límite de las usuales en radioterapia. la absorci6n predominante es la debida al efecto Compton para una zona muy amplia de energías (de 25 keV a 10 MeV).1 0. ricos en elementos de bajo número atómico. Por el contrario. La curva de la izquierda representa los puntos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de probable que el efecto Compton. no se puede decir lo mismo respecto a .'ig. en los medios biológicos.12. especialmente para absorbentes de número atómico elevado.RADIACIONES IONlZANTES 35 NÚMERO ATOMICO Z 100 70 60 50 40 30 20 EFECTO DE MATERIALlZACION PREDOMINANTE 10 0. aquellos en los que los efectos Compton y de materialización tienen igual probabilidad. Corresponde esta zona a energías muy elevadas. En esta zona se encuentran las energías de las radiaciones comúnmente empleadas en radioterapia.

6 CL La relación entre curie y becquerelio es: 1 Ci = 3. La unidad más usada hasta ahora es el roentgen (R).36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA las unidades empleadas. 1 R = 2.58 X 10. La dosis absorbida es una medida de la energía cedida por la radiación a la materia por unidad de masa de ésta. si en una determinada sustancia con un número dado de radionúclidos N se desexcitan J1N en un tiempo Al. Actividad Es una medida de la intensidad de emisión de una fuente radiactiva expresada como el número de desexcitaciones que se producen por unidad de tiempo. cuya relación con el C/kg es: 1 C/kg = 3876R . cuya relación con el gray es: 1 Gy = 100 rad. Su unidad fundamental es el gray (Gy). La dosis absorbida está relacionada con la exposición de una forma diferente para cada tipo de material absorbente. utilizando las unidades clásicas. 6 gray o. en la que se basa fundamentalmente la dosimetría.4 C/kg. masa Am son completamente detenidos. Se usan frecuentemente sus múltiplos: megabecquerelio (MBq) = 106 Bq gigabecquerelio (GBq) = 109 Bq. la exposición de una radiación que libera una carga de un culombio en un kilogramo de aire. Por ejemplo.7 x 1010 desexcitaciones por segundo. se define su actividad como A = /iN/ At. De uso muy extendido es también el rad. . Se usan habitualmente sus submúltiplos: milicurie (mCi) = 10. para el agua la exposición a lC/kg de radiación da lugar una dosis absorbida de 37. Para otros absorbentes esta relación no es válida Exposición Es una magnitud que caracteriza la ionización producida por una radiación electromagnética en el aire.4.3 Ci microcurie (p. Más explícitamente. 4. es decir.3 Cuantificación del efecto biológico Iguales dosis absorbidas de diferentes tipos de radiación originan distinto efecto biológico. se define el concepto de dosis equivalente.11 eL 4.2 Cuantificación del efecto físico de la radiación La magnitud más importante de este grupo es la dosis absorbida. por lo que parece oportuno citar las más comunes.4.1 Cuantificación intrínseca de la radiación En este grupo tienen especial interés la actividad y la exposición. igual a 3.7 x 10 .7 x 1OIOBq 1 Bq = 2. Am Su unidad fundamental es el culombio/kilogramo (C/kg). Si AQ es el valor absoluto de la carga de los iones de un mismo signo que se producen cuando todos los electrones liberados por los fotones en un elemento de volumen de aire de 4. La unidad fundamental de actividad es el becquerelio (Bq). se defme la exposición como: X=AQ. La unidad tradicionalmente usada es el curie (Ci).97 rad. Para cuantificarlo.Ci) = 10 . la exposición a un roentgen origina una dosis absorbida de 0.4. aunque resaltando aquellas que recomienda la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas desde 1975. Las magnitudes que cuantifican la radiación pueden clasificarse en tres grupos. que equivale a una energía absorbida de un julio/kilogramo. igual a un desexcitación por segundo. dependiendo de la energía media que se requiere para liberar un par de iones en dicho material.

. . se obtiene la curva de detección de la figura 3. . cuanto mayor sea el voltaje. . De uso común en la actualidad es también el rem. que corresponde a una dosis absorbida de un gray de radiación para la que el producto Q N es igual a la unidad. se produce la ionización de sus partículas. menor será la recombinación y más grande el número de impulsos o corriente eléctrica registrada. Este razonamiento es válido hasta que se alcanza un determinado valor de voltaje. Se puede ver en ella que. los iones están sometidos únicamente a la agitación térmica y se recombinan rápidamente. tiene en cuenta la distribución de las dosis absorbida en función del espacio y del tiempo.5 Detección y medida de la radiación Al interaccionar la radiación con la materia se produce una cesión de energía que da lugar en ésta a diferentes efectos físicos y químicos. Al exponer el gas a la radiación.RADIACIONES IONIZANTES 37 La dosis equivalente (H) es el producto de la dosis absorbida D por los factores Q y N: H=DQN. o dosis equivalente a un rad de radiación con Q N = 1. Q es el denominado factor de calidad. .Detectores de materiales semiconductores. Medidas de ionización Los sistemas de este grupo estudian el fenómeno de ionización resultante de la interacción entre radiación y materia.Dosímetros de termoluminiscencia (TL).Dosímetros químicos. Cada uno de los iones que llega al electrodo origina un impulso eléctrico.Dosímetros de radiofotoluminisciencia. . se halla otra en la que los aumentos sucesivos de voltaje no producen cambios apreciables en la corriente registrada. La relación entre estas dos unidades es: 1 Sv = 100 remo El concepto de la dosis equivalente tiene aplicación en la protección contra las radiaciones y.Detectores de centelleo.Sistemas basados en el fenómeno de ionizacion de los gases (cámaras de ionización. debido a que. que depende exclusivamente de la LET (transferencia lineal de energía) de la radiación considerada en el medio irradiado. . La unidad fundamental de dosis equivalente es el sievert (Sv). por encima del cual la recombinación se hace despreciable. Más allá de esta región. la corriente también lo es. . Los electrodos están conectados a una batería que establece entre ellos una diferencia de potencial. su validez sólo alcanza a valores del orden de los correspondientes a la dosis máxima permisible. los iones producidos se dirigen hacia ellos y se origina una corriente eléctrica que puede ser medida con el aparato adecuado. N es el producto del resto de los factores que influyen en el efecto biológico. los iones están poco acelerados. Un detector consiste básicamente en dos electrodos metálicos separados por un volumen de detección que contiene un gas como medio de ionización. A causa del campo eléctrico existente entre los electrodos.13. por 10 que parte de ellos se recombina y no llega a alcanzar los electrodos. contadores proporcionales. al no producirse ya recombinación de los iones: es la denominada región de saturación.Calorímetros. la medida de estos efectos permite la determinación cualitativa y cuantitativa de la radiación que los origina. no siendo utilizable para niveles de radiación muy altos. en la que operan las cámaras de ionización.Dosímetros fotográficos. Es posible agrupar los principales sistemas de medida de la radiación (de acuerdo con ~l efecto en que se basan) de la siguiente forma: . La región de la curva que se extiende desde el origen hasta el punto que corresponde al voltaje últimamente citado se denomina región de recombinación. cuando el voltaje es cero. contadores de Geiger-Müller). 4. en ausencia de campo eléctrico. en consecuencia. Si se estudia la variación de la corriente medida en función de la diferencia de potencial establecida y se llevan los resultados a una gráfica. Cuando el voltaje es pequeño.

que refleja la avalancha de impulsos producida por cada. el espesor de la ventana debe ser mayor y. caso de ser alcanzada. los nuevos aumentos del voltaje se traducen en una gran velocidad (por . se suele emplear argón o helio.. En esta región operan los contadores proporcionales. Curva de detección. el número de pares de iones secundarios producido será proporcional al número de los primarios.par de iones por medio de una reacción en cadena. Se utilizan en general para la detección externa. coincidiendo con el punto en que se junta las curvas. En la primera región en la que tiene lugar este fenómeno. en la que operan los contadores del mismo nombre. I IONIZACION I AMPLIFICACION SIMPLE ~ DEL GAS . Los tres tipos de detec.VOLT (11) (111) (IV) (V) Región Región Región Región de saturación.13.. que. por lo que recibe el nombre de región proporcional. provocan la ionización de otros átomos del gas (ionización secundaria). en lugar de aire. hasta que se pierde por completo. Esta zona puede designarse como región de proporcionalidad limitada. haciendo incidir la radiación en el volumen de detección a través de una pequeña ventana o lámina.. Cuando se quiere medir radiación ex. de Geiger-Müller. la lámina debe ser muy delgada y el gas utilizado suele ser aire. con el consiguiente aumento de la corriente eléctrica registrada... Después se entra en una región denominada de descarga contínua. Por encima de la región de saturación.tor citados tienen las siguientes características: Cámaras de ionización. una elevada energía cinética) eJe los iones primarios p~odu­ cidos. sin ninguna aplicación práctica y en la que se producirían dafios irreparables en el instrumento de medida. en su recorrido entre los electrodos. Para la radiación (3. La región siguiente muestra una saturación de todos los tipos de ionización.38 PRINCIPIOS·BÁSICOS DE RADIOTERAPIA CORRIENTE I (1): I I I 1111) (IV) (V) (VI) I I I I I 1(1) Región de recombinación. El número de iones ·registrados será indepen':' diente de la ionización inicial. Por encima de esta región.3. La cámara de ionización puede utilizarse de dos formas: .t~nto. proporcional. El fenómeno que se acaba de describir recibe el nombre de amplificación del gas. de proporcionalidad limitada. nuevos aumentos de voltaje provocan el acercamiento de las curvas de los distintos tipos de emisión radiactiva y la proporcionalidad entre la corriente registrada y la ionización primaria va dejando de existir. Fig. Es la región de Geiger-Müller.

Los electrones liberados por el primer dínodo se dirigen hacia el segundo. . por efecto fotoeléctrico. por lo que los electrones liberados por éste se dirigen hacia aquel. A pesar de la amplificación producida en el tubo fotomultiplicador. Operan en la región proporcional. los impulsos eléctricos ya amplificados son seleccionados y contados por un analizador que puede ajustarse de forma que acepte sólo los impulsos que quedan dentro de una determinada zona de voltaje. Como ya se ha dicho. con un ánodo central. El centelleador está acoplado ópticamente a un tubo fotomultiplicador. consecuentement~. en el que se liberan varios electrones por cada electrón incidente. libera cierto número de electrones (en general. que está a mayor potencial que aquel. A la salida de dicho circuito. y así sucesivamente. una fracción de la energía absorbida en la interacción se transforma en energía luminosa (en una proporción del orden del 10 por lQO) y el resto. El coeficiente total de amplificación (cocient~ entre los electrones que llegan al ánodo colector y los liberados por el fotocátodo) es del orden de 106 o 107 • Los electrones recogidos en el ánodo producen en un condensador un impulso eléctrico cuya amplitud o altura es proporcional a la energía absorbida en el cristal. o próxima a la visible. Contadores proporcionales. Tienen forma cilíndrica. Operan en la zona de la curva en la que la altura de los impulsos es independiente de la ionización primaria. 2) Se alimenta la cámara con una fuente de tensión y se mide la corriente de ionización que la atraviesa. por tanto. el más usado en los contadores del centelleo es el cristal de INa. en calor. éste proporciona una ganancia adecuada de amplitud sin alterar el carácter lineal de la respuesta. la identificación y diferenciación de los emisores radiactivos. Detectores de centelleo Se da el nombre de centelleo a la propiedad que tienen determinadas sustancias de emitir luz visible. Yse producen de 20 a 30 por cada keV de energía absorbida. dando lugar en éste a otra emisión secundaria de electrones. que sigue siendo proprocional a la energía absorbida por el centelleador. por 10 que no permiten discriminar entre las distintas radiaciones incidentes. un electrón por cada 7 a 10 fotones luminosos abosorbidos). y como gas emplean argón a baja presión. donde tiene lugar un fenómeno de emisión secundaria. Los electrones emitidos por el último dínodo se dirigen hacia el ánodo colector. la amplitud de los impulsos de salida de éste no es suficiente para su análisis directo. una serie de electrodos denominados dínodos y un ánodo colector. el primero de ellos está a mayor potencial que el fotocátodo. Los dínodos están sometidos a potenciales progresivamente crecientes. Los aspectos prácticos de utilización de la cámara de ionización se exponen con detalle en capítulo de dosimetría en radioterápia. que consta de un fotocátodo.RADIACIONES IONIZANTES 39 1) Como condensador previamente cargado. por lo que se utiliza un circuito preamplificador-amplificador. que se dirigen hacia el tercero. para medir acto seguido la disminución progresiva de tensión entre los electrodos como consecuencia de la irradiación. en la que la ionización acumulada es igual al producto de la primaria por un factor de multiplicación o amplificación del gas del orden de 103 • El contador proporcional tiene una forma típica de semiesfera. con un ánodo central. El fotocátodo absorbe los fotones luminosos que proceden del cristal centelleador y. El número de dínodos de un tubo fotomultiplicador suele estar comprendido entre 10 y 14. correspondiente a un intervalo particular de energías de la radiación incidente. lo que permite conocer el valor de la carga acumulada. Contadores de Geiger-Müller. al incidir la radiación en el cristal. lo que posibilita los estudios espectrométricos y. Las sustancias que presentan esta propiedad reciben el nombre de centelleadores. después de absorber radiaciones corpusculares o electromagnéticas de longitud de onda muy corta. Los fotones luminosos tienen energías cercanas a 3 eV. Y la diferencia de potencial entre dos dínodos consecutivos es del ord"en de 100 voltios. con la energía de la radiación. Permite realizar estudios espectrométricos sobre la base de la proporcionalidad de la altura de los impulsos registrados con la ionización primaria y.

producen impulsos mayores que las cámw:as de ionización de gas. Estos detectores presentan una buena eficacia para la creación de pares de iones. En este caso se encuentra el carbono. Cuando la radiación incide en el étiodo citado. le transfiere una energía tJ1. Los dosímetros fotográficos presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiación incidente y de las condiciones de revelado.' El valor de G debe determinarse experimentalmente para cada medio con ayuda de otros métodos dosimétricos. por lo que su uso está limitado casi exclusivamente a los laboratorios de física.E'. Un calorímetro está formado por un absorbente rodeado de una camisa que lo aísla del exterior. te. para el que !:. Los detectores de materiales semiconductores se comportan cqmo cámaras de ionización sólidas y producen un impulso de corriente eléctrica que se transforma en un impulso de tensión gradas a una resistencia que se coloca en paralelo con el diodo. La película que se va a utilizar debe ser calibrada previamente. se denomina región de dep/ecación. Esta medida es difícil de realizar con precisión. se mide su densidad óptica. parte de la cual se transforma en calor.E' es prácticamente nulo.40 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Detectores de materiales semiconductores Un detector de este tipo consiste en un diodo formado al poner en contacto un semiconductor de tipo p con otro tipo n. La zona central. El impuls~ resultante es proporcional a la energía cedida por la radiación en la región de deplecación. se puede hacer variar el espesor de esta zona media a través de la cual existe un elevado gradiente de campo eléctrico. Si se aplica una diferencia de -potencial externa entre los dos semiconductores. Dosímetros químicos Se basan en las modificaciones químicas que la radiación origina en determinados medios sólidos.E= AQ+ !:. que se caracteriza por la ausencia de cargas libres.E' no transformada en calor sea lo menor posible. que es proprocional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. aunque con grandes dificultades prácticas de realización. Al incidir la radiación en el absorbenSe basan en el ennegrecimiento de la emulsión fotográfica por la acción de las radiaciones ionizantes. AQ: !:. líquidos o gaseosos de la siguiente manera: la radiación provoca una reacción química que modifica la composición del medio irradiado. La medida de AQ permite deducir la energía e intensidad de la radiación incidente. interesa adoptar como absorbente el material en el que la energía !:. lo que origina una elevación de la temperatura del absorbente. Son procedimientos muy exactos. Lógicamente. . se producen cargas eléctricas por ionización que pueden ser registradas gracias al campo eléctrico aplicado. Cada tipo de placa ofrece una relación diferente entre la densidad óptica y la dosis absorbida. por lo que su uso es aún limitado a pesar de las importantes ventajas que presentan. La zona límite o media en que se juntan ambos materiales presenta una resistividad eléctrica muy alta. Los calorímetros se utilizan como patrones primarios al ser su calibración independiente de la magnitud que se desea medir. para una determinada cantidad de energía cedida al medio. o número cJi moléculas producidas en la reacción co6siderada por cada 100 eV de energía absorbida por el medio. El rendimiento de la reacción química ~ define mediante el factor G. Una vez revelada la placa fotográfica sometida a irradiación. La realización de los detectores de materiales semiconductores es bastante compleja. de forma que. Dosímetros fotográficos Calorímetros Los métodos calorimétricos de medida de radiaciones se basan en la transformación de la energía radiante en calor. Este último se elegirá teniendo en cuenta la exigencia de que debe existir una relación sencilla y fácilmente medible entre la cantidad de los productos formados y la energía absorbida en el medio. ya que las elevaciones de temperatura del absorbente son muy pequeñas.

La lectura de los dosímetros TL requiere. con dispositivo de control de temperatura. además de un circuito de calentamiento. pero no pueden utilizarse nuevamente. 4. Al ser sometidos después a la acción de rayos ultravioleta.1 Medida de la dosis absorbida en un fantoma homogéneo Determinación de la tasa de dosis absorbida Sistema de medida La dosimetría clínica se basa principalmente en la cámara de ionización. De acuerdo con dichas recomendaciones. con objeto de conocer perfectamente las características y parámetros de la radiación producida. un fotomultiplicador y un circuito de lectura y registro. Los centros luminiscentes producidos por la radiación en el cristal permanecen después del proceso de lectura. se produce en éste la emisión de fotones luminosos (fenómeno de termoluminiscencia). con introducción' de nuevos factores. que van siendo empleados progresivamente en la mayoría de los centros. Al calentar posteriormente el cristal. al ser muchos los factores involucrados. por lo que se ha optado en este capítulo por describir los recomendados por la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas. aunque se citará brevemente para exponer un esquema completo. el estudio del haz se realiza a través de medidas efectuadas en un fantoma de agua.6. Es un proceso complejo y su adecuada resolución requiere una realización correcta y precisa de todos los pasos intermedios que permiten alcanzar el objetivo citado. Es obvio que sólo un conocimiento preciso de la radiación que se va a emplear permitirá un tratamiento adecuado a los pacientes. se estudian todos los problemas relativos a las posibilidades que ofrecen los equipos de radioterapia disponibles en cada centro. Estos dosímetros presentan una gran variación de la sensibilidad en función de la energía de la radiaci6n. te sometido a tratamiento radioterápico. Cuando se mantiene el cristal a una temperatura elevada durante el tiempo suficiente. un sistema de lectura. una parte de la energía cedida a la red cristalina se almacena en forma de estados excitados metastables. emiten luz en cantidad aproximadamente proporcional a la dosis absorbida para una determinada gama de valores de ésta. finalmente.6 Dosimetría clínica La meta final de la dosimetría clínica es la determinación de la dosis absorbida en cualquier punto de interés en 'el organismo de un pacien- .RADIACIONES IONIZANTES 4] Dosímetros de termoluminiscencia (TL) Al incidir la radiación ionizante en determinados sólidos. Las características de dicha cámara dependen de la calidad de la 4. Tanto en uno como en otro apartado existe una gran diversidad en cuanto a los métodos que utilizan los diferentes centros. lo que permite nuevamente su utilización. vuelve a su estado original. tal como se describe en las páginas siguientes. siendo la cantidad de luz emitida proporcional a la dosis absorbida para una gama determinada de valores de ésta. Se puede dividir la dosimetría clínica en dos partes bien delimitadas. Para la lectura de un dosímetro radiofotoluminiscente se requiere una fuente de rayos ultravioleta. constituye lo que se puede denominar calibración de los aparatos y estudio del haz. La segunda parte del proceso consiste en la aplicación de lo anteriormente expuesto. Es más compleja que la anterior y la exigencia de un alto grado de exactitud no siempre es fácil de cumplir. para determinar el tratamiento concreto de cada paciente. Dosímetros de radiofotoluminiscencia Los materiales radiofotoluminiscentes almacenan parte de la energía cedida por la radiación ionizante en forma de centros luminiscentes estables. puramente física. un fotomultiplicador que recibe los fotones emitidos por el cristal. No corresponde a este capítulo explicar el planteamiento clínico del tratamiento mediante radioterapia.. por lo que estos dosímetros conservan la información. En la primera. un sistema amplificador asociado y.

es decir. para establecer posteriormente la distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones. Material adecuado. KE es el factor de calibración para las -diferentes energías y F es el factor de conversión de la exposición en una medida de la dosis absorbida. Su adecuada calibración. Para energías mayores de 400 keV. la tasa de dosis absorbida se expresará en dosis absorbida por unidad de tiempo o por división del monitor. La relación entre la dosis absorbida D y la lectura L del instrumento viene dada por: D presión y temperatura diferentes de las de calibración. La cámara debe'protegerse del agua mediante una envoltura estanca de perspex. por ejemplo.5 cm. en el punto de porcentaje 100. hay que aplicar determinados factores para transformarla en una medida de la dosis absorbida en el punto de calibración elegido. debe dividirse este valor por 'el tiempo de exposición para obtener la tasa de dosis b en el punto de calibración ( el término de tasa de dosis o. y el control de la estabilidad de su respuesta son requisitos importantes para una buena dosimetría. realizada con periodicidad. por tanto. Dosis absorbida en cualquier punto La dosis absorbida en cualquier punto dentro del fantoma debe relacionarse con la dosis absorbida «pico». A fin de que una misma cámara sirva para una amplia gama de energías. Una vez realizada la medida y obtenida la lectura del instrumento. se refiere a la dosis absorbida por unidad de tiempo). Según que el aparato utilizado controle la radiación por reloj o mediante un dosímetro monitor. Un primer paso consiste en determinar la variación a lo largo del eje central del haz. tasa de dosis absorbida. donde K(p. Finalmente. más correctamente. Técnica de medida Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad colocando la cámara en el eje central del haz y a una determinada profundidad en el interior del fantoma de agua. Anchura adecuada de las paredes. que sea de 5 cm para medidas de cobalto 60. se utilizan habitualmente cámaras de poco espesor de pared y se suplementa éste con capas adaptables de perspex u otro material similar para medidas de energías mayores. Para radiaciones de baja energía. Debe estar construida con material equivalente-aire. t) es un factor de corrección para .42 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA radiación que se desea medir. respectivamente. al igual que la forma de usarla. Es usual en dosimetría clínica caracterizar el rendimiento del aparato de radiación para cada tamafío de haz por el valor de la tasa de dosis absorbida en el punto de referencia de los valores del porcentaje de dosis en profundidad. Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de la calibración. La profundidad idónea aumenta con la energía de la' radiación. D la tasa de dosis en el punto de calibración y P el porcentaje de dosis a la profundidad del punto de calibración. este punto se toma en la superficie.5 mm de material de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de 300 keV) hasta unos pocos milímetros para medidas de radiación de alta energía (unos 5 mm para cobalto 60). Las características de la cámara de ionización para el tipo de medidas requerido son las siguientes: Pequeño tamaño. casos en los que deberán introducirse ciertas variaciones que quedan fuera del propósito de generalidad del presente capítulo.5 cm y una longitud de alrededor de 1. varía desde aproximadamente 0. Es función de la energía de los fotones y. t)KEF. El fantoma puede ser cúbico y debe tener una arista de 30 cm como mínimo. La necesidad de que la cámara sea pequefta deriva del hecho de que su objetivo es medir la exposición de un punto. se toma en liiposición del máximo de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»). Es adecuado un diámetro interno del orden de 0. se utiliza la fórmula: 100 Do=DX p ' donde Do es la tasa de dosis «pico». = LK(p. se recomienda. El proceso descrito es válido para una amplia gama de energías y sólo resultará incorrecto para las energías empleadas en radioterapia superficial o para energías menores. para que su respuesta sea lo más independiente posible de la calidad de la radiación.

.. El área del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular es menor que la de éste. para obtener la longitud del lado del campo cuadrado equivalente a un campo rectangular. .. es independiente de la distancia de la fuente a la superficie del fantoma. Rendimiento en profundidad de haces de electrones de diferentes energías. por los puntos de igual dosis absorbida del pia- 5 10 15 cm t'ig.. que son los que contienen el eje central y son paralelos a una de las caras del campo. la energía de la radiación empleada y la profundidad del punto.. 15MV (rayos Xl . En la práctica.15). Fig. Se suele describir esta distribución por medid de mapas de isodosis.. penmetro donde Ice es el lado del cuadrado equivalente. 4 x área lee = .. Cuando lo que interesa es conocer estos datos para campos rectangulares. el tamaiio del campo y. Esta fórmula no es aplicable a campos de forma irregular.. por último.... 100 % m 60 40 Co-6O 20 5 10 15 cm b... El valor del cociente tejido-aire depende del tamaño del campo... Debe señalarse. El porcentaje de dosis en profundidad depende de la energía de la radiación. pues. . entre la dosis absorbida en un punto a una profundidad d respecto a la superficie y la dosis absorbida en un punto de referencia (a la profundidad de la dosis absorbida «pico» para radiaciones de alta energía).3. Distribución de la dosis absorbida en dos dimensiones El conocimiento de la distribución de dosis absorbida en dos dimensiones es un paso esencial en dosimetría clínica. Una curva de isodosis está formada. . expresado en tanto por ciento.. Dichas tablas relacionan cada campo rectangular con un campo cuadrado que tiene los mismos valores de porcentajes de dosis de profundidad. Éstos se refieren en general a planos principales. Las principales son las siguientes: a' Porcentaje de dosis en profundidad... . lo que implica que un campo rectangular da valores de porcentaje de dosis en profundidad menores que los de un campo cuadrado que tenga su misma área. . que se dispone en general de datos del porcentaje de dosis en profundidad para campos cuadrados o circulares.14. . se recurre a buscar en tablas sus campos cuadrados equivalentes.. . lógicamente.14 Y 3. pero manteniéndose constantes las demas condiciones de irradiación. 100 % ao 60 40 20 ..RADIACIONES IONIZANTES 43 Distribución de la dosis absorbida en el eje del haz Se emplean diversas magnitudes para definir la variación de dosis absorbida a lo largo del rayo central o eje del haz.15. Es el cociente.. la profundidad (Fig. TAR).. 3. la distancia fuente-superficie. También se puede aplicar la fórmula . Cociente tejido-aire (tissue-air ratio. Es el cociente entre la dosis absorbida en un punto a la profundidad d dentro de un fantoma y la dosis absorbida en ese mismo punto en ausencia del fantoma..... siendo el área y el perímetro los del campo rectangular. 3.. Rendimiento en profundidad de haces de rayos X y fotones.

44 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA cm. .16. 3. RX 200 kV Co-5O 5 10 15 fotonel 10 MV Fig. Curvas de isodosis para diferentes haces de irradiación.

. que pueden resultar muy dañ. relacionando las curvas de isodosis en forma de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno para tratamientos a una distancia fuentesuperficie fija). adedefecto. Ello es debido a la diferencia entre el fantoma y el paciente. 2) Diferencias en el volumen.que son indispensables las medidas directas del cas isocéntricas). Tratamiento de una pared costal con un campo de electron~s.6. . la curvatura de la superficie puede preso será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. concordancia de dichos datos mediante algu. constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que isodosis. Como consecuencia de estas variaciones. a la introducción de alteraciones y correcciones de los datos obtenidos en el fantoma. han de aplicarse. ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la fuertemente de las características de diseñ.el tratamiento de un paciente el haz atraviesa dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con el aparato concreto de que se dispone o. y pueden estar rodeados de diferentes cantidades de material dispersor (Fig. lo que obliga a calcular la distribución de dosis resultante introduciendo paciente requiere considerar un amplio grupo de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion.contorno corporal para cada tratamiento. existente entre ellos y la superficie. que puede esquematizarse como sigue: 1) Diferencias en la forma del contorno. aquí.17). No La forma de las curvas de isodosis en la pro~ . por lo dicho valor (es la forma adecuada para técni. o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco). Además. 4. se trata de un proceso complejo en el que es frecuentemente necesario recurrir a aproximaciones y. en su él un ángulo diferente del ángulo recto y. los mapas de iso.RADIACIONES IONIZANTES 45 no considerado. Un conjunto de estas curvas. en los órganos de dosis en profundidad. muy especialmente.3. y representando la críticos. 3. 3. sobre otro idéntico. isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso.16). 3) Diferencias en la composición.más.17. pero en general La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual. en De acuerdo con lo dicho. En este último ca. la mayoría de los tratamientos de radioterapia requieren la irradiación del paciente por medio de dos o más campos.ados si distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que todentro del fantoma. a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y. sólo varía el tamaño~ sino también la forma. casi siempre. En consecuencia.o y equivalencia de un contorno corporal con una construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple.los puntos que se encuentran por debajo de la nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en cuanto a la cantidad de material absorbente aparato propio (Fig. debido a la necesidad de obtener una distribución de dosis lo más homogénea posible en el volumen Fig.2 Medida de la dosis absorbida Es posible resolver estas alteraciones con el por el paciente uso de filtros compensadores.

que la densidad del tejido pulmonar es de 0.:. Por el contrario. a partir Su densidad oscila entre 0. y se pueden emplear en general los valores que se citan a continuación. No se suelen hacer correcciones para la grasa que. la dosis absorbida por el tejido sano próximo al volumen blanco puede ser superior a la que recibe éste.91 g/cm 3 .46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA Diferencias en el volumen Cerca de la superficie de salida del haz en el paciente puede existir material suficiente para originar condiciones de dispersión total. Aunque habitualmente se da el valor de 1. 10 que interesa a la hora de efectuar correcciones es la densidad media de una pieza determinada del esqueleto. Cavidades de aire En el organismo humano las principales cavidades de aire son los bronquios. el hueso difiere del agua tanto en composición como en densidad. Asimismo. Todos los tratamientos con varios haces fijos requieren una dosimetría laboriosa en la que. 85g/cm3 • Las variaciones de la distribución de dosis absorbida dentro del organismo del paciente. Las . Hueso Diferencias en la composición Los tejidos y l. tidades muy variables entre unos y otros pacientes.()s órganos pueden diferir del agua por su composición y/o su densidad. que es la que tiene el valor antes citado. por lo que la dosis absorbida obtenida a partir de los datos de medidas en fantoma será· excesivamente alta y habrá que corregirla. Es muy difícil determinar la posición y el tamaño de estas heterogeneidades. a las altera. Estas cavidades aéreas sólo difieren del agua en densidad.85 g/cm3 como densidad del hueso.no varía demasiado entre los distintos seres humanos. pero también su composición es diferente de la del agua. por ser ésta muy variable. así como sus densidades y números atómicos. Tejido pulmonar Para nuestros efectos. La densidad del hueso sano .'1 erogeneidades que se encuentran pueden :ficarse en cuatro grupos: cavidades de . lo cual es evidentemente contrario al fin que persigue el tratamiento radioterápico. No se suelen hacer correcciones por esta causa. Estos efectos son secundarios a las alteraciones de la atenuación y absorción del haz primario y de la forma de dispersión de los fotones y. pulmón. la laringe. varían ampliamente en función de la cantidad y tipo de material heterogéneo o no equivalente al agua presente y del tipo de radiación considerado. la presencia de un tumor. a causa de la presencia de tejidos de composición o densidad diferente de la del agua. una combinación de varios haces permite conseguir la superposición de las dosis que cada uno de ellos suministra al tumor y reducir las dosis en el tejido sano.26 g/cm3 y 1g/cm 3 .3 g/cm3 • Grasa Su densidad media es de 0. En general. así como la cantidad de aire que contienen. Para corregir estas heterogeneidades es preciso conocer sus tamaños y localizaciones. Por otra parte. una metástasis o cualquier tipo de enfermedad metabólica puede alterar ampliamente la densidad de un hueso. la existencia de un tumor puede alterar significativamente la densidad del pulmón. pero ésta se encontrará siempre entre el valor 1 y el valor 1. en función de la cantidad de aire presente en el pulmón. por otra parte. la faringe y el seno maxilar. aunque para radiaciones de alta energía estas correcciones no son muy importantes y en general no se consideran. cuando no se dispone de una información más específica. grasa y hueso. por otra parte. En la superficie hay una completa ausencia de material retrodispersor. y no la densidad del tejido óseo compacto. Composición de haces múltiples El tratamiento de la mayoría de los tumores requiere la combinación de dos o más haces para obtener una distribución aceptable de la dosis absorbida.. para hacer correcciones se supone. se presenta en can- .ciones del flujo de electrones secundarios. En los tratamientos con un solo haz.

5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelerador lineal.18b.3. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5. . Fig. 3.RADIACIONES IONIZANTES 47 Fig.18a. Irradiación de pulmón con dos campos de Co-60 de 12 x 10 cm.

5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador lineal. 3. por lo que se omite (Fig. Es' esencial que la velocidad de giro y el rendimiento de la máquina sean uniformes. de la forma del contorno y de de los datos de cada haz simple. El ángulo de rotación puede ser igual a 360 0 (rotación completa) o menor de 360 0 (rotación parcial o terapia de arco). la distancia de la fuente a la superficie de entrada es la misma para todos los haces del tratamiento. pero el más común. la distancia fuente-superficie es diferente para cada uno de los haces del tratamiento. efectuando acto seguido una suma de dosis en varios puntos con objeto de conocer la distribución resultante de la composición de los haces simples. Existen varios tipos de rotación. es la rotación planar simple. Radioterapia cinética En la mayoría de los aparatos de radioterapia. todos los cálculos para terapia . lo que permite utilizar las técnicas que se engloban bajo el nombre de radioterapia cinética. yel único realmente usual.48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Fig.18). en la que el rayo central describe un plano normalmente perpendicular al eje mayor del paciente e interseca el eje de rotación. La forma concreta de realización de esta composición requiere una explicación excesivamente amplia para el propósito de este capítulo. Existen para ello dos técnic~s.3. En general. el isocentro) y todos los haces se dirigen hacia este punto haciendo rotar el cabezal de la fuente alrededor del mismo y manteniendo inalterada la posición del paciente. por lo tanto. en una de ellas (distancia fuente-superficie fija). el cabezal puede girar alrededor del paciente. en el segundo sistema (distancia fuente-eje fija). Con este sistema.18c. pero la profundidad del volumen blanco y. -la distancia de la fuente a dicho volumen variará de un haz a otro. el volumen blanco se sitúa en un punto fijo (en general. habrá que aplicar las correcciones relativas a las diferencias anteriormente consideradas para cada haz simple. Irradicacién de esófago con tres campos de 7.

RADIACIONES IONIZANTES 49 de rotación se hacen considerando que el movimiento continuo de la fuente puede ser asimilado a un número fijo de posiciones del haz simple. Para cada posición. Con frecuencia no se requiere esta distribución de dosis. Fig. Con este fin. S610 es de utilidad en el caso de rayos X de ortovoltaje. la más idónea será la que suministre al volumen blanco la dosis elegida. Se da el nombre de dosis integral a la energía absorbida por la totalidad del medio irradiado o por una parte específica de éste. especialmente en el eje de rotación o isocentro. presentándola plana a la entrada del haz. sino que simplemente se desea conocer la dosis absorbida resultante en unos cuantos puntos. mientras cambia la distancia fuente-superficie. material acrílico o metal. La cruz indica el centro.6.19). Entre las posibles técnicas aplicables en un tratamiento. donde Daire es la dosis en aire que se obtendría en el eje de rotación en ausencia del paciente.3 ModHicación de distribuciones de dosis absorbidas Con mucha frecuencia es necesario obtener distribuciones especiales de dosis. se han ideado diversos accesorios que se interponen en la trayectoria del haz. espaciadas a intervalos angulares idénticos. la distancia fuenteeje y el tamaño del haz permanecen fijos. pues su uso en radiaciones de alta energía anularía la ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el máximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel. 4. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión debida a la curvatura de la superficie. que se coloca sobre la superficie irradiada. y TAR es el promedio de los valores del TAR de cada uno de los haces fijos a la superposición de los cuales se hace equivaler la rotación (Fig. produciendo la menor dosis integral en la sección irradiada. 3. El cálculo de la dosis integral es bastante complejo y siempre de tipo aproximado.19. Bolus Se da este nombre a un material equivalente al tejido. Dosis integral Cuando uno o varios haces inciden sobre el paciente durante un tratamiento. parte que hay que intentar minimizar. La dosis integral se expresa en unidades de energía o mediante el producto de unidades de dosis absorbida y unidades de masa (ejemplo: rad x gramo y múltiplos). Su objetivo es compensar los efectos de la oblicuidad del haz y la curvatura de la su- . Rotación de 360° con Co-60. La dosis en dicho eje se calcula mediante la fórmula: Deje = TAR X Daire. se efectúa a través de un proceso de integración de la dosis absorbida con respecto a la masa. 3. puesto que una parte de la radiación es absorbida por los tejidos sanos. El cálculo de la distribución de dosis obtenida mediante la terapia cinética es muy laborioso por la anteriormente citada equivalencia de dicho tratamiento con la composición de un gran número de haces fijos simples. Pero este ideal es inalcanzable en la práctica. la energía cedida por la radiación se distribuye en todos los tejidos atravesados por dichos haces. El ideal consistiría evidentemente en concentrar la to- Filtros compensadores Pueden construirse de cera. Estos accesorios ·pueden ser necesarios también para proteger algunas partes del paciente o compensar irregularidades de su contorno corporal. talidad de la energía depositada en el volumen tumor.

18. disminuye al aumentar la energía de la radiación. Como puede apreciarse. Otro parámetro que es indispen. puesto que cada campo requiere una conformación individual. Filtros de cuña Están construidos con un material de elevada densidad.sable conocer para caracterizar adecuadamente un determinado filtro de cufia es la disminución del rendimiento o salida del equipo a 10 largo del eje central. su uso más generalizado es en composiciones de dos haces con cuña para obtener buenas distribuciones de la dosis absorbida resultante. Se colocan a una distancia de la piel de por lo menos 15 cm. al colocarse a cierta distancia de la superficie del paciente (15 cm como mínimo). aunque realizables a pesar de su dificultad. lo cual se puede conseguir con 5 o 6 espesores de semirreducción. por lo que representan una ayuda inestimable. La región de la dosis absorbida por encima del 100 por 100 que aparece en estas distribuciones recibe el nombre de «zona caliente» y su magnitud es tanto mayor cuanto mayores son el tamaño del campo y el ángulo de isodosis. los únicos métodos que permiten obtener datos correctos en campos conformados requieren el empleo de ordenadores.. Los valores de porcentajes de dosis en profundidad y los cocientes tejido-aire. pero implican todas ellas un error bastante considerable. originan una angulación de las curvas de isodosis que se caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo de inclinación de la curva de isodosis resultante a una determinada profundidad de referencia. 60 0 y es. ya no son aplicables en este caso. Este material suele ser el plomo y debe tener un espesor suficiente para reducir la dosis en la parte situada bajo la protección a un porcentaje muy pequefio de su valor en la parte sin proteger. respectivamente. con objeto de minimizar el efecto de la radiación dispersa en la superficie del paciente. aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto 60 la zona caliente es áun considerable para tamafios grandes de campo. más rápida. La capacidad de los ordenadores que se utilizan en radioterapia varía desde la de los que únicamente realizan determinados cálculos de interés o composiciones de campos múltiples fijados previamente por el operador. en consecuencia. sin embargo. porcionan ángulos de isodosis de 30°.6. Conformación de campos Cuando se necesita proteger alguna parte del paciente u obtener un haz de sección irregular. por lo que son más adecuados para radiaciones de alta energía. debido a que los cálculos son muy costosos en tiempo. ayudando al operador a decidir cuál de los posibles tratamientos es el óptimo.4 Aplicaciones del ordenador en radioterapia EL uso creciente de ordenadores en los departa- mentos de radioterapia posibilita la realización de una dosimetría más segura y. Desempefian un papel similar al del bolus pero. hasta la de aquéllos en cuyos programas se incluye la planificación del tratamiento.SO PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA perficie O los debidos a heterogeneidades corporales. mencionada en el apartado anterior. lo que se conoce como factor de cuña y se define como el cociente entre las dosis absorbidas en un punto del rayo central con y sin la cufia. que la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas recomienda tomar a 10 cm bajo la superficie. Las cuñas más empleadas son las que pro- 4. Cada tratamiento dispone de una serie de reglas prácticas para conseguir esta configuración. Dan lugar a distribuciones de dosis del tipo de las que aparecen en las figuras 3. se usa un segundo colimador de material protector y de forma adecuada. de desplazar a la piel el punto de máxima dosis absorbida por el paciente. pecialrnente 45 0. al igual que las distribuciones de dosis para campos rectangulares o cuadrados. lo que posibilita el adecuado uso de cuñas en radiaciones de alta energía. se suele seguir asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis al punto de máxima dosis absorbida en el eje central. no dan lugar a la desventaja. A pesar de la modificación originada en las curvas de isodosis por la cufia. . sobre todo.

tienen un uso muy limitado. Esta digitalización puede realizarse manualmente punto por punto o usando diversos instrumentos que permiten almacenar directamente el contorno a par- tir del paciente. Hasta 1950 prá(. y todavía siguen utilizándose e incluso fabricándose. 2) Aceleradores de partículas. Aunque 10 usual es la descripción en dos dimensiones del contorno.UNIDADES DE TERAPIA 51 Para el trabajo con ordenadores es infrecuente eluso de mapas de isodosis. o incluso generar dichos datos y producirlos cuando sea necesario. es decir. esta distancia está comprendida entre unos pocos centímetros en los aparatos de radioterapia de contacto y más de un metro en las unidades de megavoltaje.1 Equipos de ortovoltaje Un equipo de radioterapia de ortovoltaje es básicamente un tubo de rayos X con una tensión de pico que oscila entre 30 y 400 kV. El diagrama del contorno de los pacientes también debe ser introducido en forma digital. También se los conoce como unidades de radioterapia convencional. . aquí sólo se van a describir los más habituales en radioterapia. B Técnicas de tratamiento 1 Unidades de teleterapia En este apartado se van a describir los equipos utilizados en los tratamientos radioterápicos donde el paciente se sitúa a cierta distancia de la fuente de radiación. Se pueden dividir en tres tipos: 1) Equipos de ortovoltaje. 3) Unidades de telegammaterapia. eliminando el paso de producir un diagrama sobre papel. 1. deben realizarse siempre comprobaciones y comparaciones entre los resultados obtenidos con ambos métodos.ticamente todas las unidades de teleterapia eraJ\ de este tipo. como matrices numéricas. dado que es más conveniente almacenar los datos del haz en forma digital. el uso del ordenador permite considerar una extensión a la planificación del tratamiento en tres dimensiones. Aunque hay aparatos que funcionan con una tensión de pico inferior a 30 kV. aquéllos que trabajan con tensiones variables comprendidas entre 50 y 250-300 kV. Si bien los cálculos del ordenador son en general más seguros que los manuales.

Es muy similar a los empleados en radiodiagnóstico. siendo lasexposiciones de varios minutos. por ello.20 aparece el esquema de un tubo de rayos X para terapia. éstos han de ser más largos. a fin de evitar que salte una chispa entre los electrodos. las intensidades en radioterapia raramente superan los 20 mA. y son habituales focos de hasta 1 cm. En los tubos de diagnóstico. La longitud de los tubos de diagnóstico es de unos 25 cm. Lo normal es que el blanco esté inclinado 30° con respecto a la vertical. sería deseable aumentar estas distancias a fin de conseguir un mayor rendimiento en profundidad. y el factor limitante es la cantidad de calor «instantáneo» que se produce en el blanco de tungsteno.52 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA FILAMENTO \ BLANCO \. Aunque la penumbra geomé- P-__----Su~cci6n al cabezal Fig. en este caso lo más importante es la refrigeración del ánodo durante el tiempo de exposición. Debido a la mayor tensión empleada en los tubos de terapia. Esquema de un localizador de una unidad de radioterapia convencional. El método más habitual es la refrigeración del ánodo mediante un flujo de aceite que. . con esta inclinación el campo útil de tratamiento sería demasiado pequeño. ¡~ f ! ACEITE Fig. 3. Sin embargo.20. Angulación del blanco de tungsteno. pero entonces la tasa de dosis sería excesivamente baja. puede regrigerarse con agua. Para delimitar los campos de tratamiento se emplean aplicadores del tipo del que aparece en la figura 3. trica también hay que tenerla en cuenta en el caso de un tubo para terapia. Esquema de un tubo de rayos X de terapia y variación del tamaiio del foco con la angulación del blanco.21. si bien conviene señalar algunas diferencias importantes: Longitud. la situación no es tan crítica. por 10 tanto. a su vez. el ángulo que forma el blanco con la vertical debe ser mayor. En los tubos de diagnóstico se usan focos de 1 mm x 1 mm o incluso menores. mientras que la de los tubos de terapia es casi el doble. Sin embargo. Consiste en una lámina de En la figura 3.3. en terapia. Tamaño del foco. el blanco está inclinado unos 17° a fin de conseguir un foco lo bastante pequeño. Refrigeración.21. con el fin de asegurar una buena nitidez mediante la casi total ausencia de penumbra geométrica. En radiodiagnóstico. Las distancias focopiel para tratamiento oscilan entre 30 y 50 cm. con frecuencia se utilizan corrientes de hasta 400 mA durante una fracción de segundo.

que van a ser acelerados al pasar a través de los distintos diafragmas.23. ONDAS DEL MAGNETRON ::f¡ ~j-:+H-H--f. o de fotones si se interpone un blanco adecuado. que se traduce en una aceleración de éstos. A continuación se describen los dos tipos de aceleradores de electrones. y en ese momento se introducen electrones producidos en el filamento.++~. En una válvula de vacío. el tamaño máximo de los campos está limitado. como se ve en la figura 3. El final es de plástico para facilitar su colocación sobre la superficie a tratar.-l . con lo que la penumbra en los campos obtenidos es muy estrecha. obteniendo el haz de electrones para el tratamiento.2 Aceleradores de partículas Como ya se ha visto. Cuanto mayor sea la longitud del tubo acelerador (guía de ondas). pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos. A pesar de ser radiación pulsante. Esquema simplificado de un acelerador lineal. con lo que se reduce considerablemente su tamaño. El tamaño de ]os campos se modifica mediante diafragmas para el funcionamiento con fotones.UNIDADES DE TELETERAPIA 53 plomo u otro metal lo bastante gruesa como para absorber más del 99 por 100 de la radiación incidente. es necesario introducir un filtro aplanador de sección cónica a fm de homogeneizar el campo. para conseguir haces de mayor energía se recurre a los aceleradores de partículas. 1.22. En cambio. la energía que puede conseguirse en los tubos de rayos X es limitada. si bien en radioterapia no se utilizan por encima de los 40 MeV en electrones y 25 MeV en fotones. y con aplicadores o diafragmas para los tratamientos con electrones. Los más empleados en radioterapia son los aceleradores de electrones en los que se obtiene un haz de electrones de alta energía. En la figura 3. disminuyendo en gran medida la penumbra. se genera un campo electromagnético de aproximadamente 10 cm de longitud de onda.. El campo pasa a través de una guía de ondas provista de muchos diafragmas... por tanto. Están basados en la actuación de campos eléctricos o magnéticos sobre partículas cargadas.uce en pulsos de dos microsegundos de duración y de hasta varios cientos de hertzios de frecuencia. o de fotones si se hace incidir sobre un blanco adecuado. Este giro del haz de electrones tiene la ventaja de que el tubo acelerador puede situarse fuera del cabezal de la unidad de tratamiento. con lo cual absorben la radiación dispersa. la energía adquirida por los electrones. 3.. el campo electromagnético se desvía y los electrones continúan en línea recta.22 se presenta un esquema simplificado. Como la intensidad en el centro es muy superior a la de los bordes. Este campo electromagnético se prod. de forma que el campo electromagnético ve disminuida su velocidad (que inicialmente era 3 x 108 mI s como la de todo campo electromagnético).H. Acelerador lineal Está basado en la acción de campos eléctricos sobre los electrones. con una ventana que delimita el tamaño del campo. llamada magnetrón.• BLANCO FILAMENTO GUIA DE ONDAS ELECTRONES Fig. Al final de la guía de ondas. . mayor será la velocidad y. El tamaño del foco no excede de unos pocos milímetros. Con los aceleradores lineales pueden obtenerse haces de muy alta energía.":. Normalmente se desvían 90° por la acción de un electroimán. Las paredes laterales habitualmente son de acero. se consiguen tasas de dosis de varios grays por minuto en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco).

.~.54 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA Betatrón . que en el caso de un acelerador lineal alcanza varios metros de longitud..23.3 Unidades de telegammaterapia del Fig. órbita de salida E. 3.. y la fuerza que determina la aceleración se produce por inducción electromagnética.24. V BLANCO - COLlMACION PRIMARIA-11 FILTRO APLANADOR ------.é -----------ELECTROIMÁN -----41... Esquema del cabezal de un acelerador lineal. con lo cual son arrastrados a una órbita circular. Así. que está provisto de un sistema de colimación que permite delimitar los campos de tratamiento...24 se muestra un esquema del funcionamiento.. se mantienen en una órbita fija mientras van aumentando su energía. órbita de entrada D... Esquema de funcionamiento betatrón: T. Una ventaja del betatrón sobre el acelerador lineal radica en que para obtener haces de alta energía (más de 20 MeV) no es necesario una máquina tan voluminosa. pero esto se ve compensado por el hecho de que el campo magnético inducido en el «donut» aumenta y hace que los electrones tiendan a girar con un radio menor.. los electrones aumentan su velocidad. El cabezal de la unidad de tratamiento es similar al descrito para el acelerador lineal.. ~ SIMULACION LUMINOSA----.. que se activa mediante una corriente alterna.. VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:. .. con lo que tienden describir una órbita de radio mayor. Al ir aumentando el campo magnético. Filamento Los electrones circulan en el interior de una cámara toroidal (habitualmente llamada «donut») en la que se ha practicado el vacío. a I I I ¡I haz de electrones 1. Dentro de esta cámara hay un ftlamento en el que se producen los electrones al aplicar un voltaje negativo de unos 20 kV. El «donut» se sitúa entre los polos de un potente electroimán. Los electrones se inyectan en el ~<donut» cuando el campo magnético es pequeño. Cuando el campo magnético llega al máximo se aplica un potencial al electrodo auxiliar. lo que produce un campo magnético fluctuante. debido al menor tamaño de la sección aceleradora. DIAFRAGMAS _ Fig.. con lo cual los electrones salen de la órbita de equilibrio emergiendo como un haz a través de la ventana.. campo eléctrico aplicado Se denomina así a las unidades de teleterapia constituidas por un isótopo radiactivo el cual está alojado dentro de un cabezal. ~ CÁMARA DE IONIZACION . En la figura 3. 3.

Iimitadores de penumbra U. espejo 5. Las principales ventajas del cobalto 60 sobre el radio 226 son: -Mayor actividad específica (actividad por unidad de masa). bombardeando 59CO con neutrones térmicos. Los materiales empleados en la fabricación del cabezal son plomo (d = 1l. Esquema de una fuente de cobalto 60.CApSULA INTERNA Fig. -Menor capa hemirreductora del cobalto (11 mm de plomo) con respecto al radio (14 mm de plomo). En el primer caso. 3. con la reducción del volumen de la fuente y la disminución de la penumbra geométrica consiguiente. éolimador fijo 6.::1. uranio Pb. Posteriormente se ha utilizado también cesio 137. El 6OCO se produce en un reactor nuclear. estas unidades trabajan a una distancia fuentepiel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusivamente en tratamientos de cabeza y cuello. colimador móvil 7. fuente en el obturador 3. al tener una actividad específica menor. ya que éste posee numerosas ventajas sobre el radio.26. La figura 3. El reducir el tamafio de la fuente al mínimo se debe a la necesidad de disminuir al mínimo la penumbra geométrica (Fig. -Mayor constante de desintegración gamma. 7 ~~~I~--CAPSULA EXTERNA 1'::::::. fuente luminosa 4. por lo que con igual actividad el rendimiento es mayor en el caso de cobalto 60. siendo el resto de plomo. pero desde la aparición de la primera unidad de telecobal· toterapia (1951) fue rápidamente desplazado por el cobalto. según que la fuente se desplace o permanezca fija.25 aparece el esquema típico de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en telegammaterapia. lo que implica un menor volumen del cabezal. plomo .+--1---. que es pulverulento y produciría contaminación.26). ya que se disminuye el peso y el volumen. resorte de seguridad 2. pero debido a su elevado precio se reserva para las panes móviles. su uso se ha limitado a unidades de tratamiento a cortas distancias. Los sistemas de obturación empleados pueden ser de dos tipos. Para lograr una actividad específica homogénea. Tiene la ventaja de un período largo (30 afios) pero. Es más práctico emplear el tungsteno. En la figura 3.UNIDADES DE TELETERAPlA 55 Antiguamente se utilizaba radio. Además. el acero absorbe la radiación beta. l. Esquema de una unidad de telecobaltoteTapia: "~:!Zi~t---DISCOS DE 6OCO DE 2 mm Fig. Todas estas ventajas superan ampliamente el hecho de que el periodo de semidesintegración del radio sea muy superior al del cobalto. Va encapsulada en acero para evitar que se forme óxido de cobalto.27 muestra el esquema de una unidad de telecobaltoterapia.1 g/cm J ).3 g/cm 3) y tungsteno (d = 19. 3. En la práctica. se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm de diámetro y aproximadamente 2 mm de espesor) que se superponen para formar fuentes de más actividad. 3.25.

Sea cual sea el sistema de obturación. Fig 3. tales como hemangiomas. el paso de la fuente de la posición de seguro a la de exposición se realiza mediante la. o paR Fig.suministro de corriente eléctrica. penumbra de transmisión la fuente pasa de la posición de seguro a la de exposición por la rotación de un tambor o por el desplazamiento de un bloque de tungsteno. 3. 2) Intersticial.26) es inferior al 4 por 100. 4) Metabólica. 3.1 Curiterapia de contacto Fundamentalmente se la emplea en lesiones del globo ocular (Fig. que conforman campos cuadrados o rectangulares. en donde va acoplada. cuyas características fundamentales aparecen en la tabla l. De esta forma. es decir. en la cual el paciente ingiere una solución de un radioisótopo que se fija en un determinado órgano. ya que la del estroncio 90 (0. tales como el pterigion. plana o cóncava. Suelen tener forma circular. Equivalentes al término curiterapia son braquiterapia y plesioterapia. la fuente vuelve a la posición de seguro. penumbra geométrica ' QR. Para lesiones muy superficiales. acción de un motor eléctrico o un sistema neumático contra una resistencia mecánica. Existen cuatro tipos de curiterapia: 1) De contacto.56 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA 2 Isótopos en curiterapia Con el término curiterapia designamos la radioterapia que emplea isótopos radiactivos en contacto con los tejidos directamente o mediante algún tipo de aplicadores. si falla el. se emplean aplicadores de estroncio 90. consistente en el empleo de hilos o agujas de material radiactivo que se introducen en los tejidos. En el caso de fuente fija. la exposición se consigue retirando un bloque de tungsteno que hace las funciones de «escudo».56 MeV) queda absorbida en el propio blindaje de la fuente. que aprovechan la radiación beta emitida por el isótopo hijo. 4) Intracavitaria.28).27 también se representan los colimadores. pa- . consistentes en dos sitemas de diafragmas móviles. con diámetros activos de 8 a 20 mm y actividades de 370 a 3000 MBq. Estos aplicadores también se utilizan en pequeñas lesiones de la piel. 2. Penumbras geométrica y de transmisión: PQ. En la figura 3. mediante placas de material radiactivo en contacto con la piel o moldes conteniendo fuentes radiactivas acoplados a la piel. introduciendo en ciertas cavidades aplicadores que contienen fuentes radiactivas (se emplea principalmente en localizaciones ginecológicas). A continuación se describen brevemente los principales núclidos utilizados en curiterapia. Se consideran correctos si la dosis transmitida a través de ellos (penumbra de transmisión. Así se logran tasas de dosis de 2 a 80 cOy por segundo. el ytrio 90 Sr (2.27.27 MeV).

3 y 0.78 MeV 0.59 MeV 0. en forma de agujas.28. Distribución de dosis de un aplicador oftálmico de Co-60. horquillas y alambres cortados a la medida más adecuada.27 MeV 3. horquillas o vectores huecos. se liberaría radón 222 gaseoso. Nombre 6OCO 9OSr /90y 137Cs Penado 5. Otra ventaja del empleo del iridio radica en que el peligro de contaminación radiactiva prácticamente desaparece.27 MeV . intersticial 182Ta 192Ir 198Au 12S1 1311 32p 222Rn 226Ra 0. intracavitaria Intersticial.3 d 3. De esta forma se consigue una importante disminución en la dosis de radiación recibida por el personal clínico.7 MeV 3. se introducen los hilos radiactivos. dos isótopos procedentes de la desintegración del radio (en realidad son 2J4Bi y 2JOPb).33 MeV 0. el 192Ir tiene dos grandes ventajas sobre el 226Ra.27 a 28. utilizados para tratamiento de lesiones superficiales.3. ra las que se emplean igualmente aplicadores de fósforo 32.8 MeV 1.59 0.06 d 14.67 1. por el contrario. Isótopos radiactivos más utilizados en curiterapia.7 d 60.83 d 1620 a Energía beta máxima 1. intracavitaria Contacto Intracavitaria Intersticial Intersticial.ISÓTOPOS TUMOR EN CURITERAPIA 57 2.2 Curiterapia intersticial Hasta la aparición de los isótopos artificiales se empleaba 226Ra en forma de agujas que se introducían en el seno de los tejidos.6 mm. Actualmente este último es el más utilizado.1 a 115d 74 d 2. gracias a lo cual se adaptan mejor al volumen que se quiere tratar. se empleaban Ra e y Ra D. retirando aquellos. o mediante aplicaciones de curiterapia intersticial. tántalo 182 y.031 MeV 0.25 MeV 0.2 d 8.42 MeV 0.66 MeV 0. tales como cobalto 60. si se rompiera una aguja de radio. En primer lugar. por ser un emisor alfa. sobre todo. Tabla 1.37 MeV MeV MeV MeV MeV MeV Energfa gamma media 1.38 MeV 0. en los cuales una vez comprobada su correcta ubicación. se pueden usar incluso hilos curvos. Pero desde los aftos cincuenta empezó a ser sutituido por otros elementos. Desde el punto de vista de la radioprotección. iridio 192. Actualmente la mayoría de estas lesiones se tratan con electrones producidos en aceleradores.27 1.49 2. Los diámetros están comprendidos entre 0.5 a 30. consistentes en la colocación previa de agujas. con el iridio pueden emplearse técnicas de carga diferida (ajter-/oading). También hay que mencionar en este apartado los moldes que contienen fuentes de 226Ra. intracavitaria Intersticial Metabólica Contacto Intersticial Intracavitaria.78 MeV Utilización Contacto. que se encuentra en equilibrio con el radio y es muy peligroso en caso de ser inhalado. 2000 ••m-10 swmw15 Fig. Antes de la aparición de los aplicadores de 90Sr.17 0.

Fig. se suelen administrar dosis que oscilan entre 60 y 70 Gy. También pueden utilizarse «semillas» de 1251 (Fig. mediante un motor o un sistema neumático.30. que se insertan mediante una pistola especial y se dejan permanentemente. 2. se desplazan hasta los aplicadores. Paulatinamente se han ido sustituyendo estas fuentes por las de cesio 137. La curiterapia intersticial también puede realizarse mediante la introducción permanente de isótopos de vida corta. Aplicación ginecológica con cinco fuentes de Cs-137.3 Curiterapia intracavitaria Al igual que en curiterapi. de formas variables según las diferentes escuelas. tre 555 y 2775 MBq.3. Tienen actividCides comprendidas enProyección lateral.l intersticial.29). con una duración de tres a once días. Distribución de la dosis alrededor de seis fuentes lineales de Ir-192. tales como 222Rn y 198Au. 3. Proyección antero-posterior 170 Fig.. Son cilíndricas.29. si bien son numerosos todavía los centros que siguen utilizando radio. y a que las fuentes se introducen en el contenedor cada vez que el paciente debe ser atendido. pues la capa hemirreductora (espesor de material que absorbe el 50 por 100 de la radiación gamma emitida) del cesio es de 6 mm de plomo. Estos consisten en un contenedor blindado donde se encuentran las fuentes. Pueden introducirse en los aplicadores de forma manual o mediante aparatos dispensadores de fuentes. aunque el del cesio es también bastante largo. Las fuentes de cesio empleadas están hechas a semejanza de las de radio. En estos aparatos las fuentes suelen ser esféricas. pero actualmente se han sustituido por granos de oro. El radio tiene la ventaja de su mayor período de semidesintegración. las cuales. frente a 14 mm de la del radio. durante muchos años se han utilizado fuentes de radio colocadas dentro de aplicadores uterinos o vaginales. con una longitud de 2-3 cm y un diámetro de 2-3 mm. 3. Las ventajas del 137CS se refieren fundamentalmente a la radioprotección. Tienen la gran ventaja de que el personal clínico no se ve expuesto a las radiaciones.58 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA En los tratamientos con 192Ir. combinándose esferas . Antiguamente se empleaban «semillas» de radón.

la unidad de tratamiento. es decir. 3. La duración de cada aplicación suele ser de uno o dos días. es conveniente hacer un molde de plástico con un sistema de sujeción a la camilla de tratamiento. ello evita tener que marcarlos sobre el enfermo.30). Las siguientes visitas son para comprobar los campos o para localizar nuevos volúmenes de tratamiento (generalmente para una segunda fase con campos reducidos). Hay otros equipos que utilizan actividades mucho más elevadas de cesio.PLANlFICACIÓN DE UN TRATAMIENTO 59 activas y no activas para conseguir una distribución dosimétrica adecuada (Fig. Se administran dosis de 1850 a 3700 MBq. También ha de estar dotado de un haz luminoso y de dos pares de hilos perpendiculares. El paciente se coloca en la camilla en la posi- 3 Planificación de un tratamiento 3. El simulador es un aparato de radiodiagnóstico que puede rotar 360 0 alrededor de su eje. expuestas a dosis capaces de producir dafios irreversibles. En la primera visita del paciente al simulador se localiza el volumen de tratamiento (volumen blanco) y se marcan los campos de tratamiento. el simulador y. tales como la médula. la simulación se podrá llevar a cabo tomando una radiografía del paciente en las mismas condiciones en que va a ser tratado. dar tiempo a realizar la dosimetría entre·la simulación y la puesta en tratamiento. las placas obtenidas ofrecen muchos más detalles que las que se pueden realizar en las unidades de tratamiento. especialmente en los que requieren tratamientos de cabeza y cuello. por ejemplo. si bien tiene el inconveniente de aumentar la dosis en piel. El simulador se utiliza tanto para localizar el volumen a tratar como para comprobar los campos de tratamiento. con el mismo campo. Se administran actividades de hasta 7400 MBq. el paciente debe ser citado para el cuarto de moldes (si es necesario). Debido a la menor energía del tubo de rayos X del simulador y a su menor tamafio de foco. Así. finalmente. La camilla ha de permitir la misma movilidad que las unidades de tratamiento. que en su mayor parte se fija en el tiroides. 3. . Una solución alternativa es recortar los campos de tratamiento sobre el molde. angulación y distancia focopiel. Debe dejarse un intervalo suficiente entre estas citas para.4 Curiterapia metabólica La curiierapia metabólica consiste en la administración oral de ciertos compuestos radiactivos que se fijan a un determinado órgano. Otro tipo distinto de curiterapia intracavitaria consiste en la inyección de 198Au en forma de suspensión coloidal en ciertas cavidades. La comprobación de los campos de tratamiento asegura que los centros están correctamente situados y que no hay estructuras vitales. de forma que se mantenga la inmovilidad durante la irradiación.2 Cuarto de moldes En ciertos pacientes. cobalto o iridio. tales como vejiga. El caso más frecuente es el tratamiento del carcinoma de tiroides mediante la ingestión de 131 1 (en forma de una solución de ioduro sódico). en lugar de las horas o días que duran los tratamiento convencionales. con lo que el tratamiento se completa en unos minutos. En dicho molde pueden sefialarse los campos de tratamiento.1 Clínica Una vez hecho' el diagnóstico y decidido el tratamiento radioterápico que se va a aplicar. con los que se puede delimitar cualquier campo cuadrado o rectangular. siendo eliminado principalmente a través de la orina. 3. cavidad peritoneal y cavidad pleural. Habitualmente los tratamientos de este tipo se fraccionan en dos o tres aplicaciones para lograr una mejor tolerancia.3 Simulador 2.

. Las estructuras más próximas a la placa tendrán un factor de magnificación inferior al de las estructuras más próximas al tubo. la distancia fuente-piel.1. se eligen los campos de tratamiento. En función de ello. generalmente los centros de los campos. Los tamaños de los campos elegidos dependerán de la unidad de tratamiento utilizada. 3. por ello. Se mide la anchura y profundidad del volumen blanco y se trasladan los resultados al perfil. Pueden colocarse dos reglas en las superficies anterior y posterior a fin de calcular el tamaño de dicho volumen. Es decir. el 80 por 100 u otra. se dibuja el volumen blanco: la radiografía anteroposterior sirve para conocer la longitud y anchura. a cabo de uno o dos minutos la venda ya se ha endurecido y puede procederse como con el hilo de plorpo. de forma que el volumen quede cubierto por la isodosis más próxima al 90 por 100. ya que esta dimensión no se ve sobre el perfil por corresponder a un plano transversal. Se deben tatuar puntos de referencia.60 PRINCIPIOS BÁSIcos DE RADIOTERAPIA ción más adecuada. va a decidirse sobre el perfil dibujado. En un órgano más próximo a una de las dos superficies. de manera que. así como todos los puntos de interés. pero con distintos factores de magnificación. los filtros cuña y el tamaño del volumen blanco. un pequefl. 3. así como la dosis recibida por los órganos críticos. Previamente se habrá medido la distancia entre dos puntos de referencia y se habrá marcado sobre un papel. El siguiente paso consiste en la realización de radiografías anteroposterior y lateral en las que se pueda dibujar el volumen blanco. El perfil se toma siempre en los centros. se moja. Se toma una tira de longitud suficiente. La posición final de los campos. se escurre y se dobla en cuatro.5 Localización del volumen en el perfil Sobre las radiografías. y la lateral para la longitud y profundidad. con el fin de tener una referencia permanente. que se han marcado en el hilo de plomo. Si no coinciden. También es posible utilizar tomadores de perfiles disponibles en el mercado.. que consisten en un arco con un punto que se pasa por el contorno deseado y va unido a una punta que se mueve solidariamente. adaptándolo bien a todas las irregularidades. las angulaciones. anotando la longitud. fine el borde del campo luminoso. Un detalle que se debe tener muy en cuenta es la forma en que está definido el haz luminoso en cada unidad de tratamiento. ajustándola sobre el perfil. Por ello es conveniente colocar dos reglas radioopacas en las superficies anterior y posterior. hay que volver a tomar el perfil. A continuación se localiza el campo de tratamiento con ayuda de la radioscopia. y se comprueban con los puntos marcados en el papel.4 Toma de perfiles Los perfiles en cabeza y cuello pueden tomarse con un hilo de plomo. en la hoja de tratamiento se anotan todos los detalles de interés: posición de los brazos. cuñas para variar la posición del enfermo. . A continuación se miden con el calibre las posiciones de los otros puntos de interés. el factor de magnificación será la media de los dos. en vez de hilo de plomo es más conveniente utilizar venda de escayola. dibujando el perfil sobre el papel. el factor de magnificación correcto será proporcional al de la regla más próxima a él. etc. Una vez localizado el volumen blanco en profundidad sobre el perfJ. si el borde luminoso corresponde a la isodosis del SO por 100. Para órganos situados en la línea media entre las dos superficies. Es muy importante localizar bien el volumen blanco en el plano central. al trasladar el hilo de plomo. el tamafio del campo será tanto mayor cuanto más baja sea la isodosis que de.o error en éste puede acarrear graves consecuencias. se ajusten los puntos señalados sobre él a los que hay en el papel. Para perfiles en el tronco. Las placas de simulación presentan todas las estructuras superpuestas. debe anotarse la angulación de éstos y la posición del paciente. Una vez terminado el perfil y señalados 1ós centros de los campos.

El metabolismo de la célula tumoral está dirigido fundamentalmente hacia la reproducción. El descubrimiento de que las céh. y la utilización de asparaginasa con éxito en el tratamiento de dicha enfermedad. una aplicación segura de un tratamiento con quimioterapia basado en diferencias cualitativas. creó la esperanza de que se descubrirían nuevas diferencias metabólicas cualitativas de las células tumorales con respecto a las normales. es decir.1as de las leucemias agudas no disponen del sistema enzimático asparagin L-sintetasa. hace que la quimioterapia tenga un enfoque especialmente antiproliferativo. Desconocemos. la diferente velocidad reproductora de la célula neoplásica y de crecimiento de la masa tumoral. la normal son mínimas y no permiten. unido a la falta de diferencias cualitativas metabólicas. continuamos basándonos al utilizarla en diferencias cuantitativas de crecimiento entre las células normales y las células tumorales. salvo para el caso de la leucemia linfoide aguda. Bases biológicas 1 Introducción A pesar del notable avance que ha experimentado la quimioterapia antitumoral en los últimos treinta años y de la posibilidad de curar algunos tumores con ella. los mecanismos básicos de diferenciación celular y control de crecimiento.4 Principios básicos de la quimioterapia antitumoral A. por otra parte. esperanza que hasta el momento se ha visto defraudada. 61 . es decir. las diferencias metabólicas entre la célula tumoral Y. La transformación neoplásica significa habitualmente la pérdida de caracteres más que la adquisición de otros nuevos.J. lo que. citostático. La posible selectividad de la quimioterapia se basa en un plano preferentemente cuantitativo.

la microscopía óptica no permite reconocer más que dos estados en el curso de la vida de la célula: interfase y mitosis: esta última se caracteriza por que los cromosomas son visibles. se dividió el cicIo celular en cuatro etapas: Fase GI Durante esta fase la célula crece y realiza su actividad fisiológica. La estructura del DNA propuesta por Watson y Crick consiste en una cadena doble de polinucleotidos arrollada helicoidalmente alrededor de un eje imaginario. timina y citosina. uracilo. Los enlaces glucosídicos están ordenados de manera idéntica con respecto al eje de la hélice. tirnidílico Citosina Uracilo Timina Los ácidos nucleicos son sucesiones repetidas de nucleótidos.Pérdida celular. . En 1952 se comprobó la existencia de síntesis de DNA durante la interfase.1). Los nucleósidos más el ácido fosfórico dan lugar a los nucleótidos (Tabla 4. Abarca desde la terminación de la mitosis hasta la fase de síntesis. así como la de guanina/citosina. desoxiguanílico Citidina Desoxicitidina Uridina Tirnidina Ác. Tabla 4. citidílico Ác. su duración es muy variable de una célula a otra y condiciona en gran manera la duración del ciclo celular. uridílico Ác. las pirimidínicas. desoxicitidílico Ác. polinucleóticos. Fase de síntesis Es posiblemente la fase más interesante desde el punto de vista del tratamiento quimioterápico. el RNA se encuentra en el nUcleolo y en los ribo- Base Nucle6sido Nucle6tido Adenina Adenosina Desoxiadenosina Ác. las dos cadenas están unidas entre sí por enlaces de hidrógeno entre pares apropiados de bases: adenina con timina y guanina con citosina. La unión de una base y un azúcar forma un nucleósido.62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl 2 Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral es el resultado final de la interacción de tres factores: -Ciclo celular. En ella se produce la síntesis del RNA y las proteínas necesarias para el inicio de la fase siguiente. desoxiademlico Guanina Guanosina Ác. La adenina y la timina están unidas por dos enlaces de hidrógeno. es decir. Las bases purínicas son adenina y guanina. Durante ella se realiza la síntesis de los ácidos nucleicos. Las bases son de dos tipos: purínicas y pirimidínicas. El primero se encuentra en el núcleo formando parte de la cromatina nuclear. Hay dos tipos de ácidos nucleicos. En el DNA la relación de base adenina más guanina es igual a timina más citosina. Las bases son planas en su configuración. Ambos están formados por azúcares (pentosas: desoxirribosa para el DNA y ribosa para el RNA) ácido fosfórico y bases. adenflico Ác. este fenómeno fue confirmado posteriormente mediante el uso de trazadores radiactivos esS y 14C). la cadena de fosfato de pentosas está situada en la zona exterior y las bases en la interior. mientras que la guanina y citosina lo están por tres. somas citoplasmáticos.1 2. y la razón adenina/timina es igual a la unidad. se encuentran api- . A partir de estas investigaciones. -Coeficiente de proliferación. DNA y RNA.1 Ciclo celular Se puede definir el ciclo celuJar como el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar en el periodo de tiempo que transcurre entre dos mitosis. guanílico Desoxiguanosina Ác.

ácido aspártico Ribósido de 4-aminoimidazol N 10-formil-Ffi4 Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida Ácido inosínico Ácido adeDilsuccíDico NAD Ácido adenílico Glutamina Ácido xantílico Ácido guanílico ladas unas sobre otras en dirección perpendicular al eje de la hélice. otra hendidura más ancha separa cada giro de la doble cadena del siguiente. de transferencia (tRNA). NIO-metiltetrahidrofólico Ribótido de formilglicinamida Glutamina Ribótido de formilglicinamidina ATP. con activación de represores o desrepresores según sea la información transmitida. una sola cadena de nucleótidos. pero es necesario que la timina de una cadena se una con la adenina de la otra (ley de complementariedad). El RNA está formado por.f osforribosil-l-pirofosfato Glutamina Fosforribosilamina Glicina Ribótido de glicinamida N S . el uracilo ocupa el lugar de la timina en. y ribosómico (rRNA) de los que hablaremos al describir la síntesis de las proteínas.CRECIMIENTO TUMORAL 63 Tabla 4.el DNA y la ribosa el de la desoxirribasa.2 Síntesis de las purinas Ribosa-5-fosfato ATP 5. La síntesis de nucleótidos está regulada por dos mecanismos básicos: la información transmitida por el mRNA. Para la duplicación del DNA y la transcripción del RNA es necesaria la síntesis previa de los nucleótidos (Tablas 4. Las dos cadenas de polinucleótidos están separadas entre sí por una hendidura helicoidal sobre la superficie de la molécula.2 y 4. cuya característica fundamental es la de presentar una variación de acti- . y la regulación por enzimas denominadas alostéricas.3). El orden de sucesión de bases de una cadena puede variar. El orden de sucesión de bases de una cadena marcha en dirección contraria de la otra cadena (polaridad opuesta). Existen tres clases de RNA: mensajero (mRNA).

o alternancia de fragmentos antiguos y nuevos al azar. que actúa como inhibidor o como activador de la actividad enzimática. cada célula hija tiene un DNA de doble filamento. Dada la estructura propuesta por Watson y Crick para el DNA. cada filamento. Hoy se admite como más probable la primera posibilidad. da lugar a un nuevo filamento cuyas bases están unidas a las del mamento primitivo por puentes de hidrógeno. ATP Difosfato dI uridina Trifosfato de uridina !. Fosfato de carbamilo Ácido aspártico Carmamilaspartato Ácido dihidroor6tico NAD Ácido or6tico 5-fosforribosil-l-pirofosfato Orotidina-S-P Uridina-5-P ~ aE . en el tercer caso sería necesaría la fragmentación. dando lugar a lo que se ha denominado duplicación semiconservadora. existen fundamentalmente tres modalidades de replicación: separación. En los dos primeros casos se- ría necesaria la desespirilización de las dos cadenas helicoidales previa a la replicación del DNA.3. . uno de los cuales es el de la célula madre y el otro ha sido sintetizado de nuevo. Trifosfato de citidina Glutamato ! Citidina-S-P vidad en función de las concentraciones de sustrato y de efector. La acción del efector consiste en producir un cambio en la conformación de la enzima que hace variar la afinidad de su punto catalítico con el sustrato. siguiendo la ley de complementariedad de las bases. Así. de modo que cada molécula esté formada por una cadena vieja y otra nueva. según la cual a medida que se produce la desespiriJización de la hélice del DNA de doble filamento. siendo éste el producto terminal de la vía sintética. distribución de las cadenas de manera que cada molécula hija esté formada por las dos antiguas o las dos nuevas. Síntesis de las pirimidinas. La retroinhibición puede ser obtenida también por la administración de antimetabolitos.64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Tabla 4.

algún codon no representaría. la activación se hace mediante una enzima específica. adenina y citosina. veamos cómo se produce la síntesis de las proteínas. Comprende desde el final de la fase de síntesis hasta la mitosis. que luego serían unidos mediante enla-· ces covalentes por la DNA-ligasa. En la síntesis proteica intervienen los tres tipos de RNA mencionados más arriba. La información genética contenida en el mRNA no puede ser leída directamente por los aminoácidos. pero se requiere además la presencia de un factor «sigma». por lo que una sola enzima no sería capaz de duplicar simultáneamente las dos cadenas de DNA. La primera sería capaz de leer la cadena de DNA en sentido 3:5. la llegada a dicho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el punto de condensación. como ocurre en los que forman el anti~ codon.CRECIMIENTO TUMORAL 65 En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. Mediante la enzima peptidiltransferasa se produce la unión entre los dos aminoácidos. No se sabe con certeza si es necesaria o no la desespirilización del DNA. anafase y telofase. Por el extremo opuesto. que se designan por la inicial de las bases que los forman. El codon del RNA está formado por tres nucleótidos. tomadas de tres en tres. El complejo de tranJferencia se une a nivel de los ribosomas con el mRNA. que señalaría el lugar donde debe empezar a actuar la RNA-polimerasa. originando aminoacil-tRNA o complejo de transferencia. En ella pueden distinguirse varias etapas. La repetición de estos acontecimientos da lugar a la formación de proteínas. éste ha de ser «activado». y junto con ellas forma los ribosomas. y un factor «rho». quedando libre el tRNA. el cual puede formar por medio del anticodon puentes de unión con las bases complementarias del codon del mRNA. Con la síntesis de los ácidos nucleicos. . El RNA de transferencia tiene un peso molecular relativamente bajo. guanina. Por otra parte. Este proceso daría lugar a la formación de una serie de fragmentos de la cadena complementaria. Conocidas las tres clases de RNA que existen. el anticodon termina siempre con las bases CeA y por él se une al aminoácido para el cual es específi-:co. Puesto que sólo hay 20 aminoácidos. que se unirán con el codon del RNA mensajero. En la síntesis del RNA no es necesario copiar toda la molécula de DNA. que sefialaría el final de la síntesis. algunos de ellos están apareados y en el plano en que se encuentran_se producen pequeñas torsiones helicoidales. ningún aminoácido y sería utilizado como información de final de la síntesis. sin embargo. En los ribosomas es precisamente donde tiene lugar la síntesis de proteínas. hay que pensar que algunos de ellos se pueden representar por varias combinaciones de letras. Fase de mitosis Es la única fase reconocible con el microscopio óptico. otros nucleótidos no están apareados. sino transcribir las secciones que llevan la clave de RNA específico. y en presencia de ATP. profase. El RNA mensajero es el encargado de transmitir la información genética del núcleo al citoplasma. la «traduccción» es realizada por el tRNA. ya que está formado por un escaso número de nucleótidos. El tRNA tiene como misión identificar cada aminoácido y transportarlo al ribosoma. La unión se realiza precisamente en los ribosomas. es necesaria la presencia de la enzima RNA-polimerasa. no se encuentra en forma soluble sino unido a proteínas. el lugar de unión se llama punto de coctaje. dando lugar a la formación de aminoacil-AMP-enzima. metafase. termina de fase de síntesis. salvo en el caso de que la lectura y síntesis de una de las cadenas se realizara a saltos. El RNA ribosómico deriva también del núcleo. sobre todo en las que tienen funciones secretorias. organoides celulares presentes en todo tipo de células. Para la unión con el aminoácido. Durante ella se realiza la síntesis de las proteínas necesarias para la mitosis. la cadena complementaria es sintetizada sólo en dirección 5:3. Se pueden formar 64 combinaciones con las bases uracilo. que hemos descrito de manera esquemática y cuya duración es casi constante para todas las células. Esta se une al tRNA. la aminoacilsintetasa.

En la telofase se produce la desaparición de las fibras del áster. Habitualmente las células en 00 no han realizado la síntesis de DNA. la desespirilización de los cromosomas.1).OIFERENCIACIÚN MUERTE ~ Fig. tiempo mínimo indispensable para la síntesis del DNA.2 Coeficiente de proliferación La existencia de células en 00 permite dividir la población de células tumorales en dos grupos básicos: células que se dividen y células que no se dividen. La duración de las diferentes fases varía de unas poblaciones celulares a otras y dentro de una misma población celular.del ciclo celular. y termina con la migración de loscromosomas hijos hacia las cercanías de su polo respectivo. . de las cuales son morfológicamente indistinguibles.. La duración más variable corresponde a la ""'-. . No todas las células que acaban de terminar la mitosis· entran de nuevo en ciclo. La anafase consiste en el desdoblamiento de los centrómeros. que se repelen mutuamente. células que no se reprodu- La duración de la fase S es de aproximadamente ocho horas. La duración del ciclo celular es variable. ya habrían realizado la síntesis de DNA y serían iguales a las células en fase 02 (Fig.. Son perfectamente visibles los centrómeros de los cromosomas unidos a las fibras del áster. En la metafase los cromosomas están dispuestos en la placa ecuatorial. Los cromosomas. .1.. Clásicamente en la población tumoral se distinguen tres compartimientos: células en división permanente o en proliferación continua. . formando el huso.. serían comparables a las células en 0 1 . ya perfectamente visibles. además.. e igua.. 2. algunas están fuera de él y no participan en los acontecimientos progresivos que conducen desde una mitosis a la siguiente.. . no habiéndose encontrado en mamíferos una duración menor de seis horas. '" Go-. La duración de la fase 02 es de 30-90 minutos. se observa también un aumento de volumen del núcleo por hidratación. + Ts + T 02 + TM. se produce la migración de los centríolos hasta colocarse en los dos polos opuestos de la célula. se modifica si cambian los factores ambientales. A medida que la población celular envejece. desaparecen los nucleolos y la membrana nuclear. otras. 4.. formando la placa ecuatorial. dando lugar a la formación de dos células hijas. emigran hacia el centro de la célula. Fases . la aparición de nucleolos y la aparición de membrana nuclear en el citoplasma. capaz de integrarse en el ciclo si las necesidades lo requieren.l a la suma de los tiempos de las distintas fases: Te = T GI fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos minutos y varios meses. . se produce la citocinesis o división del citoplasma. Se dice que las células fuera de ciclo están en fase 00 y se las considera una reserva. La duración de la mitosis oscila entre media hora y dos horas y media. ' Con la telofase termina el ciclo celular.66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL La profase se inicia con la transformación de la cromatina interfásica en cromosomas.. 4. aumenta la duración del ciclo celular. La duración total del ciclo celular es de 21 horas para las células del líquido amniótico humano in vitro y de tres meses para el cáncer de mama humano.

retraso sólo es importante cuando el tumor alción.CRECIMIENTO TUMORAL 67 cen actualmente pero que. pueden entrar de nuevo en la homogéneas. y Disminuye a medida que el tumor envejece.lular y la disminución del coeficiente de proliblación celular ha conducido a emplear un . por necrosis y muerte coeficiente de proliferación es escaso. ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cánEl crecimiento tumoral está en relación con cer gástrico. celular o por diferenciación.5 por ciento para mente la pérdida celular. 4. El coeficiente de proliferación se puede deEs difícil evaluar la pérdida celular. sino que siguen los trayectos vasproliferación. cuanto mayor es el coeficiente de proliferación. el coeficiente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunicacrecimiento de la población celular es rápido. que es cuando la pérdida una población que se encuentran en ciclo. el coeficiente de prolifera. y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante esmanera definitiva la posibilidad de reproducit. por Por el contrario. 40 E . Dos poblaciones equivalentes en principio y con una duración del ciclo celular idéntica. La importancia de este ele.bre han permitido comprobar que el freno pamales y en el hombre. los tres factores de los que acabamos de hablar. La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación. El coeficiente de proliferación no se mantie. se dan terminar por diversos métodos.. 2.Si bien el aumento dt la duración del ciclo cemento en el cálculo del crecimiento de toda po.ulas están en ciclo.2. el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática. 10 20 30 TIEMPO . Estudios realizados en el homson. feración retrasan el crecimiento tumoral. ción con cavidades. por metastatización. índice que defme el número de células de canza cierto tamaño. '. por el número de células que están en ciclo. con ellos se ha podido determinar en ani. La pérdida celular se produce por exfoliaSi todas las Ct. tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un de perfusión continua o el método de Mendel.3 Pérdida celular tendrán un crecimiento variable si en funciÓn del número de células que estén en ciclo en cada una de ellas. por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son bien conocidos. Ello hace pensar que es la falta de se y están abocadas a la muerte. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisavariables.. o ~ ~ 30 ~ z w 20 3 O ~ 10 > o Fig. oscilan entre el 12. ración del ciclo celular y la pérdida celular. Función de Gompertz.tudios autorradiográficos en tumores de cierto volumen. este nuevo parámetro.90 por ciento. tumoral se hace importante.Es tanto más rápido cuanto menores son la dune constante a lo largo de la vida del tumC}f. ..

La representación gráfica de esta función (Fig. entre los que destaca la edad. Los primeros citostáticos propiamente dichos utilizados en el tratamiento del cáncer fueron las mostazas nitrogenadas. el crecimiento tumoral se ajusta a la función de Gompertz. por lo que el crecimiento se hace más lento. Los tumores de crecimiento lento deben ser tratados con fármacos o combinaciones de fármacos distintos de los empleados para los tumores de crecimiento rápido. disminuye el coeficiente de proliferación y aumentan las pérdidas celulares y la duración del ciclo celular. se dispone hoy en día de más de 30 agentes antineoplásicos eficaces.2). En conjunto. se han encontrado tiempos medios de duplicación de 78 y 112 días. más sensibles. (TD) o tiempo que tarda un tumor en doblar su volumen. con un punto de inflexión que la divide en dos partes. realmente fecundo. de los llamados antimetabolitos. B. conociéndose bastante bien tanto su espectro an- . y una asíntota horizontal. con un tiempo medio de 62. tumores pulmonares. menor que los bien diferenciados). El crecimiento tumoral es un índice importante a la hora de plantear un tratamien- to con citostáticos. Los resultados obtenidos son muy variables. tumores de recto. En el cáncer de pulmón. en coordenadas aritméticas es una curva sigmoide asimétrica. El crecimiento tumoral tiene al principio carácter exponencial. a medida que el tumor envejece. Otros hitos también importantes fueron la utilización clínica del primer agente antibiótico y de los alcaloides de las plantas. en 1943 fueron empleadas en el tratamiento de un paciente con linfosarcoma. Para metástasis pulmonares. Se han utilizado para ello tumores cutáneos.68 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL El crecimiento tumoral puede ser definido por el tiempo de duplicación. 4. se han encontrado cifras que oscilan entre 10 y 547 días y entre 7 y 465 días. aunque la anatomía patológica también constituye un factor importante (los tumores hematológicos y los embrionarios tienen un TD. los cuales constituyen en el momento actual uno de los grupos de agentes más numerosos y útiles en la terapéutica antitumoral. En 1947. el TD es mucho menor para los tumores anaplásicos que para los epidermoides y los adenocarcinomas. en general. se necesitarían 20 duplicaciones para que el tumor adquiriera 1 mm. En los primeros están indicados los fármacos no específicos de ciclo o fase. mientras que en los segundos deben utilizarse preferent~mente los específicos. metástasis pulmonares y ganglionares. etc. 4. En cánceres primitivos de pulmón. Suponiendo que el tumor se origine a partir de una sola célula. y el número de 10 12 células o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones (pig. Bases farmacológicas 1 Introducción Durante muchos años el tratamiento de las neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico y/o radioterápico.2). El TD está influido por diversos factores. de diámetro o 108 células. (en individuos jóvenes es menor que en individuos ancianos). de diámetro 0109 células se alcanzan cuando el número de duplicaciones es de 30. El primer segmento de la curva de Gompertz es prácticamente igual que el de la curva de crecimiento exponencial. Los tumores de crecimiento rápido son. El tratamiento farmacológico realmente eficaz se inició en 1941 con HUOOINS. 93 Y106 días. quien trató con éxito el carcinoma de próstata administrando estrógenos. En las últimas décadas la investigación de los fármacos antitumorales ha progresado extraordinariamente. Con este fármaco se abrió el campo. El TD ha podido ser determinado tanto en animales como en el hombre. 1 cm. FARBER introdujo la aminopterina en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda infantil. porque el coeficiente de proliferación es casi del 100 por lOO y no existe prácticamente pérdida celular. pero a partir del punto de inflexión se aparta cada vez más de ella.

el desarrollo de otros nuevos fármacos o de combinaciones terapéuticas. a veces. Por otra parte. enfermedad de Hodgkin y carcinoma embrionario de testículo. hay todavía numerosos procesos tumorales en los que la quimioterapia sólo consigue. en algunos casos. dicho mecanismo no se conoce exactamente o es múltiple. Sin embargo. agentes varios y hormonas. l. A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas. Traslación -Puromicina C) Inhibidores de la mitosis El gran número de agentes citostáticos disponibles hace que resulte complicada su correcta clasificación.BASES FARMACOLÓGICAS. Actualmente pueden ser curados con quimioterapia cinco tipos de tumores: linfomas no-Hodgkin de alta agresividad. y la adecuada comprension de la historia natural de los tumores constituyen las bases para lograr en el futuro una mayor eficacia en el tratamiento quimioterápico de los tumores. transcripción y traslación l. Tabla 4. antibióqcos. alcaloides. El mejor conocimiento de los fármacos actualmente disponibles. De esta manera.5. r . Clasificación de los citostáticos por sus mecanismos básicos de acción letal. la seguiremos en esta ex- -Alcaloides del cólchico -Alcaloides de la vinca -Derivados de la podofilina Tabla 4. el tumor de Wilms y el rabdomiosarcoma embrionario.4. -Antifólicos -Antipurínicos -Antipirimidínicos -Antiglutámicos -Hidroxiurea . alQuilantes 2.5). es capaz de curar un número cada vez más amplio de procesos neoplásicos. leucemia linfoide aguda. El intento de clasificar estos agentes con respecto a su mecanismo de acción tropieza con la dificultad de que. la quimioterapia. Puede hacerse una clasificación alternativa atendiendo a los mecanismos íntimos básicos de acción letal de los citostáticos (Tabla 4. La clasificación de los citostáticos por su estructura química plantea el problema de que algunos fármacos estructuralmente muy semejantes tienen un comportamiento antitumoral radicalmente distinto. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas. A nivel de los precursores antimetabolitos letc. aumentar la supervivencia y paliar la sintomatología. Clasificación de los citostáticos por el lugar de actuación. sola o combinada con otros tratamientos. Duplicación -Agentes alquilantes -Nitrosoureas -Dacarbacina -Mitomicina C -CDDP 2.4) o bien a su lugar de actuación (Tabla 4. A pesar de que tiene todos los inconvenientes a los que nos hemos referido.Nitrosoureas -Bleomicinae -VP-16.Procarbacina . 3. antimetabolitos. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos [ etc. coriocarcionoma. Transcripción -Actinomicina O -Bleomicina® -Antraciclinas -AMSA 3.Dacarbacina . agrupar estos agentes de acuerdo con su origen tiene el inconveniente de reunir en un mismo grupo fármacos con estructura química y mecanismos de acción totalmente diferentes. La clasificación clásica distingue entre agentes alquilantes. INTRODUCCIÓN 69 titumoral como la posibilidad de asociarlos a otros fármacos e integrarlos en combinaciones terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. La asociación cirugía-radioterapia-quimioterapia hace potencialmente curables neoplasias del tipo del sarcoma de Ewing. VM-16 B) Inhibidores de la duplicación. Clasificación de los agentes citostáticos posición por ser la más utilizada.

los agentes a]quilantes han sido clasificados en monofuncionales. Las proteínas son afectadas a nivel de los grupos amínicos. azoospermia. Según el número de grupos alquilo que tienen en su molécula. A nivel celular. por este orden. aunque ocurre con menor frecuencia que en el DNA. El RNA también puede ser alquilado. mutaciones celulares (a veces cancerización) e inhibición de la multiplicación celular. El DNA es la mªcrom~lécula preferentemente afectada. suele ser cruzada con el resto de agentes alquilantes y con la irradiación. tales como los antimetabolitos. con la consiguiente pérdida de información genética. capaces de formar uniones covalentes con los puntos nucleófilos (ricos en electrones) de los compuestos orgánicos. Resistencia a los agentes alquilantes Al tratar un cultivo celular con agentes alquilantes se puede observar la supervivencia de cierto número de células. muy reactivos. ulceraciones. los dos últimos son los más efectivos como antitumorales" Atendiendo a la estructura química dé los grupos reactivos se clasifican en: -mostazas nitrogenadas (2. las proteínas y los fosfolípidos. capaz de destruir la enzima NAD (nicotinamidadenin-dinucle6tido) necesaria para la glucólisis y muy escasa en las células tumorales. los lugares que se alquilan con mayor frecuencia son. formándose una 7-alquilguanina. etc. . bifuncionales y polifuncionales. a partir de esta unión puede ocurrir que la base se destruya como talo que se una a otra base no complementaria (por ejemplo. en ella se distinguen los grupos alquil~ntes y la parte veetora. A veces esta última está formada por metabolitos tales como el uracilo o la fenilalanina. tanto de las células normales como de las tumorales. formando un ión carbonio. pero no con otro tipo de citostáticos. previamente resistentes o que han adquirido mecanismos de resistencia. Las consecuencias biológicas del uso de alquilantes son semejantes a las de la irradiación. alopecia. La inhibición de la multiplicación de las células normales se manifiesta por pancitopenia. carboxilícos y tiólicos. No se inhibe la síntesis del RNA. tímina. ya que para que esta se produzca no es necesaria la separación de la doble hélice del DNA. las macromoléculas alquiladas sufren profundos cambios estructurales que se manifiestan en la célula por mutaciones. Esta unión se realiza sustituyendo los átomos de hidrógeno por los grupos alquíJicos.3) -epóxidos (2. La alquilación de dos bases puede provocar la destrucción de ambas. dando lugar a mutaciones celulares. Consisten fundamentalmente en alteraciones de los cromosomas (roturas.1) -metansulfoniloxialcanos (2.6) consiste fundamentalmente en la pérdida de un átomo de cloro con la formación subsiguiente de un ión amonio cuaternario que. pérdida de las funciones y muerte. posteriormente se rompe. el proceso por el cual los agentes alquilantes actúan como citocidas. que impedirían la separación de las cadenas en el momento de la replicación del DNA. se unen finalmente a los puntos nucleófilos de las macromoléculas orgánicas celulares. por lo que también han sido llamados agentes radiomiméticos. Ambos compuestos.4) Mecanismo general de acción Tomando como ejemplo las mostazas nitrogenadas. La unión del alquilante y el DNA se efectúa habitualmente a nivel del nitrógeno 7 de la guanina. muy reactivos.70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2 Agentes alquilantes Los agentes alquilantes comprenden un numeroso grupo de compuestos químicos que contienen grupos alquílicos. en vez de unirse a la citosina). Cuando aparece resistencia. presencia de formas anómalas). en algunos casos.2) -etileniminas (2. La alquilación de los fosfolípidos da lugar a la liberación de DNAasa. La estructura química de los agentes alquilantes es muy variada. La acción citocida parece estar ligada a la formación de uniones estables guanina-guanina. los ácidos nucleicos. (Tabla 4.

~ Protelnes . ....¡ en 1 RNA DNA J \ I r - - ¡ - - - .r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' ¡ '" I I Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-' ALTERACION DE GEN~~FORMAC10N I I/ NO HAY REPUCACION Del DNA ~ DESTRUCCION DENAD I DISMINUCION O INHISICION DE LA GLUCOUSIS 1 MUTACION-CARCINOGE:NESIS I I AlTERACIONES FUNCIONAlES I .. . /I NO HAY OMSION CElULAR I I I •I MUERTE CELUlAR I• . alquilan..r:= E-< Agent.Pollfunclona" i ¡¡. . 1---- _ Foafalfpldoa MonofunoloMl.

Á81COS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL En ·las células resistentes se produce una disminución de la capacidad de captación· del agente alquilante. cáncer de pulmón (preferentemente de células en grano de avena).PRINCIPIOS B. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 veces observados en los sistemas celulares resistentes. linfomas no Hodgkin. a veces se produce flebitis en el punto de la inyección. leucemia linfoide crónica y. Es bastante frecuente la amenorrea en mujeres menstruantes. La extravasación del producto da lugar a la formación de necrosis de evolución tórpida. comprimidos de 50rng. sarcolisina y clorambucil. Dosificación Se produce toxicidad hematológica.5-1 min. fraccionada en dosis diarias de 0. Raramente se produce diarrea. También se utiliza en los derrames pleurales y pericárdicos de carácter neoplásico. sin embargo. Las alteraciones digestivas consisten en vómitos intensos que aparecen 1 a 3 horas después de la administración del fármaco y suelen cesar a las 24 horas.72 . 2. siendo su indicación menor en otro tipo de tumores.1. El nadir ocurre de 14 a 25 días después de la administración del fármaco. Preparación La estabilidad del producto en medio ácido es buena. de mama y de ovano. La alopecia es muy frecuente.1 Mostazas nitrogenadas Son compuestos que se caracterizan por tener en su molécula un grupo: / CH2-CH2-CI R'-N Las principales indicaciones de la mecloretamina son: enfermedad de Hodgkin. Se ha podido comprobar que la disminuéión de captación llega a ser de hasta el 50 por 100. Probablemente el principal mecanismo de resistencia sea la capacidad de la célula para reparar los defectos producidos por la alquilación. Administración Se utiliza por vía intravenosa.1 Mecloretamina Presentación (MUSTARGEN®) Viales de 10 mg. hace desaconsejable este método de tratamiento en las ascitis tumorales. También se utiliza por vía intracavitaria. 2. En la actualidad se utiliza preferentemente en ellinfoma de Hodgkin.CH2-CH2-CI Los más importantes son: mecloretamina. ciclofosfamida. se han descrito efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo. la irritación de las mucosas (vesicación) contraindica su administración por esta vía. en comparación con los sistemas celulares no resistentes.1 mg/kg durante 4 días. formando parte del esquemaMOPP. La administraCión del producto durante la noche y el uso de antieméticos mejoran la tolerancia. entre los tumores sólidos. esta disminución de captación no explica por sí sola los in. con obstrucción intestinal secundaria. . la recuperación total entre la 58 y 6 8 semanas. a dosis de OA mg/kg y en una concentración de 1 mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan peritonitis localizadas. Indicaciones 2. Toxicidad ". Debe inyectarse en las cavidades. después de vaciar el derrame. pero en medio neutro o alcalino su vida media es de 0.1. puede administrarse Viales de 200 y 1000 mg. aunque la absorción por vía digestiva es posible.2 Ciclofosfamida Presentación (GENOXAL®) La dosis máxima recomendable es de OA mg/kg cada 6 semanas. principalmente a nivel de la serie blanca. por lo que debe inyectarse inmediatamente después de hecha la disolución.

se obtiene acroleína y fosforamida. administrando dosis elevadas.3 Sarcolisina O L-PAM Wellcome) (MELFAL~ Es una mostaza nitrogenada cuyo grupo vector está formado por fenilalanina. puede produ~irse un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. síndrome nefrótico y granuloma de Wegener. con aparición de oliguria. No debe olvidarse que. intramuscular y oral.AGENTES ALQUILANTES 73 Preparación Los viales de 200 mg se diluyen en 10 cm 3 de agua bidestilada. Administración Se puede administrar por vía intravenosa. y se han descrito lesiones cardiacas. hiperdensidad urinaria. que son los compuestos activos. de mama y de ovario. afecta fundamentalmente a la seria blanca. por un proceso no enzimático. Los esquemas de tratamiento son múltiples y rara vez se administra como fármaco único. Presentación Comprimidos de 2 y 5 mg. Toxicidad La toxicidad bematológica se traduce en pancitopenia. En el linfoma de Burkitt. náuseas y diarreas. Los síntomas son los propios de una cistitis. relacionadas con las necrosis tubulares. Administración Habitualmente por vía oral. Los tumores infantiles también son sensibles a la ciclofosfamida. La toxicidad vesical y renal es producida por los metabolitos excretados en la orina. hiponatremia y edema. pudiéndose alcanzar su curación. Los tumores sólidos del adulto que mejor responden son los cánceres de pulmón (de células en grano de avena).1. En efecto. A dosis altas se pueden producir hematurias tardías. Son más frecuentes los vómitos y las náuseas. El cuadro puede agravarse por la administración de líquidos para evitar la toxicidad vesical. viales de 100 mg. disuria ya veces hematuria que se contrarrestan con la abundante ingestión de líquidos. particularmente después de la administración de dosis altas. africana es sumamente eficaz. Se requiere la escisión de la molécula por enzimas del tipo de las fosforaminadasas. así como la amenorrea en la mujer y la oligospermia y azoospermia en el hombre. los cuales son irritantes. Dosificación La dosis máxima tolerable es de 1500 mg/m2 cada 21 días. En sarcomas óseos y de partes blandas se ha mostrado eficaz. tales como artritis reumatoide. y la recuperación completa se alcanza entre los días 17° y 21 0 • Las alteraciones digestivas comprenden: vó~ mitos. necesita sufrir transformaciones antes de convertirse en producto activo. particularmente el neurobIastoma y el rabdomiosarcoma. La transformación sigue el siguiente esquema: Ciclofos. La alopecia es una complicación muy frecuente. Es activo frente a linfomas Hodgkin y no Hodgldn. Metabolismo Es un fármaco diseñado para ser activado a nivel celular. Indicaciones El espectro antitumoral de este fármaco es muy amplio. variedad. llegando a producirse una intoxicación por agua. 2. debe evitarse la administración diaría de pequeñas dosis. El nadir aparece a los 10 días aproximadamente. los de 1000 mg._ Hidroxiciclo. leucemia linfoide aguda y mieloma. si bien puede administrarse por vía intravenosa e intraarterial. . leucemia linfoide crónica. enzimas que existen en gran cantidad en las células tumorales. . con polaquiuria. en SO cm3 • La ciclofosfamida también ha sido utilizada en enfermedades no neoplásicas._ Aldofosfamida fosfamida famida '" Fosforamidasas /' A partir de la a1dofosfamida.

Los tumores testiculares y ováricos. Una vez transcurridos de lOa 15 días desde la última dosis la recuperación es completa.2-0. repetida cada 6 semanas. Es también eficaz en la policitemia vera y en la enfermedad de Waldenstrom. Dosificación Es variable. y de 0. náuseas y síntomas de dispepsia son las manifestaciones habituales de toxicidad digestiva.3 mg/kg por día como dosis de choque.2. es la pauta normal en un tratamiento intermitente. Se utiliza asociado a otros fármacos en el tratamiento del cáncer de mama.2-0. Toxicidad Actualmente las indicaciones de este fármaco han quedado muy reducidas. y en menor . De 2 a 4 mg diarios es la dosis habitual en los tratamientos continuados. Toxicidad Fundamentalmente hematológica.1 mg/kg por día como dosis de mantenimiento. Toxicidad Es el fármaco de elección en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica.1 Busulfan Presentaci6n (BUSULFAN®) 2. Dada su afinidad por los linfocitos. 2. . Aparecen alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) cuando se administra sarcolisina a dosis altas.1. de forma profiláctica y en estadios avanzados de la enfermedad. los vómitos. También es útil en el tratamiento de la policitemia vera. la enfermedad de Waldenstron y los tumores ováricos. ya que se absorbe muy bien a nivel gastrointestinal. de aparación gradual y fácilmente reversible. se recomienda administrar como dosis de ataque 0. Dosificaci6n Comprimidos de 2 y 5 mg.2 Metansulfoniloxialcanos El principal representante de este grupo de agentes alquilantes es el busulfan. A nivel bematológico se produce pancitopenia. 2. La afectación más importante es la de la serie blanca. las series más afectadas son la mieloide y la megacariocítica. Administraci6n Por vía oral. siendo empleado en el mieloma . Administración La parte vectora de la molécula está constituida por ácido fenilbutírico. La toxicidad digestiva es rara administrando el fármaco a la dosis estándar. Presentación Por vía oral. preferentemente los linfocitos. Indicaciones 2 linfomas Hodgkin y no Hodgkin. no debiendo sobrepasarse la cantidad de 10 mg por día.3 mg/kg por día.74 PRINCIPIOS BÁSJCOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTlTUMORAL Dosificaci6n Una dosis de 6 mg/m diarios durante 5 días.5 y 2 mg. Cuando se utiliza como terapia de mantenimiento suelen administrarse entre 2 y 4 mg por día. se ha recomendado la administración de 0. Indicaciones Es variable. Indicaciones Es la terapéutica de elección para la leucemia mieloide crónica. Ha sido utilizado por vía intraarterial con circulación extracorpórea en el melanoma.4 Clorambucil (LEUKERAN®) Comprimidos de 0. ha sido empleado con éxito en el tratamiento de los La toxicidad hematológica afecta predominantemente a la serie mieloide. y el cáncer de mama son sensibles a este fármaco.

En cuanto a la toxicidad endocrina. Después de la administración de dosis relativamente bajas no es infrecuente la aparición de agranulocitosis.6 didesoxi-D-manitol).6-dibromo-D-galactitol) y el dibromomanitol (l. A nivel hematológico se produce leucopenia y plaquetopenia. Como todos los agentes alquilantes. este fármaco es potencialmente teratógeno y no debe usarse al menos en el primer trimestre de embarazo. la dosis es de 60 mg cada 4-6 semanas. riñones. Las dosis elevadas pueden producir estado nauseoso. es frecuente la aparición de amenorrea. subcutánea.4 Epóxidos Los dos más utilizados son el dibromodulcitol (1. Administración Puede administrarse por vía intravenosa. a veces muy retardadas en su aparición y de recuperación muy lenta. oral e intracavitaria. La absorción gastrointestinal es irregular y escasa. La vía habitual es la intravenosa. probablemente de origen alérgico.3 Etileniminas Este grupo se caracteriza por poseer en su molécula tres anillos de configuración.) y la aparición de un segundo tumor. para continuar luego con una dosis de mantenimiento de 15-30 mg por semana.6 didesoxi-l. . La recuperación completa de las leucopenias y plaquetopenias suele ocurrir 14 días después de la administración de la última dosis. Dosificación La dosis más empleada es la de 10-15 mg por día durante 5 días. o bien cantidades menores repetidas semanalmente o cada dos semanas.ANTES 75 grado a la trombocitica. Cuando se usa en forma de instilación intravesical. La sintomatología descrita. Toxicidad 2. pulmón etc. con aparición de eritema y vesículas. que resultó ser normal.3.1 TrietiJentifosforamida (ONCOTIOTEPA®) 2. También responden a este fármaco los tumores de próstata. Ha sido descrita una reacción dérmica. Presentación Ampollas de 10 mg. frecuente durante el tratamiento. los melanomas. así como de una pigmentación parecida al Cloasma gravídico.AGENTES ALQUTI. En la actualidad los cánceres de mama y ovario son su indicación principal. La aparición de leucemias agudas es una complicación relativamente frecuente 5-10 años después de haber usadd este fármaco. Con dosis altas aparecen petequias. y la inyección subcutánea es dolorosa. cuello del útero. es debida a la exudación intraalveolar de fibrina. En aplicación intrapleural. etc. con posterior organización de ésta. Es muy utilizado en el carcinoma de vejiga en instilación local. páncreas. La presencia de la coloración oscura junto con astenia. púrpura y posteriormente hemorragia. 2. Indicaciones Es eficaz en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. R-N" /CT2 CH2 El principal representante es la trietilentiofosforamida. de posible origen alérgico. la dosis habitual es de 40 mg cada 3-4 semanas. En mujeres menstruantes se produce muy frecuentemente amenorrea. hizo que se investigara la función suprarrenal. La toxicidad sobre el pulmón (<<pulmón de busulfám» es una complicación rara. consistente en tos no productiva y disnea progresiva.. En pacientes tratados durante largo tiempo con busulfán es frecuente la presencia de displasias celulares (pulmón. intramuscular.

fibrosis pulmonar y displasias celulares. Con menor frecuencia que el busulfán. Administrándolos a dosis bajas. -250 mg/m2 diarios durante 3 días.1 Dibromodulcitol No está comercializado. Dosificación Se recomiendan dosis de 100 mg/m 2 por día o de 400 mg/m2 por semana. inhibiendo la síntesis de DNA. Presentación Su principal indicación es la leucemia mieloide crónica. no existe resistencia cruzada entre ambos. es frecuente observar en cultivos celulares la presencia de células multinucleadas. Su toxicidad parece estar ligada a los grupos alquilo y carbamilo que poseen en su molécula. A nivel citoplasmático producen agregación de los ribosomas. se desconoce todavía la importancia relativa de cada una de estas acciones en la muerte celular. Administración Por vía oral.5 Nitrosoureas Aunque no pertenecen al grupo de los agentes alquilantes .2 Dibromomanitol (MYELOBROMOL@) Presentación Comprimidos de 250 mg. pero sus productos de descomposición son de vida muy larga como consecuencia de su unión Fundamentalmente bematológica. por lo que es necesario realizar análisis con mayor frecuencia. Administración Por vía oral. Ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento del cáncer de mama. I 2. Tienen una vida media plasmática corta. de cabeza y cuello y de pulmón. Son productos liposolubles capaces de atravesar con facilidad la barrera hematoencefálica.4. Dosificación Se han empleado dos pautas de tratamiento: -150-500 mg/m2 diarios durante" 7 días. RNA Y proteínas. se puede afirmar que las nitrosoureas son inestables y se descomponen en el agua dando lugar a cuerpos intermedios con actividad alquilante y carbamilante. linfopenia. Pueden presentar toxicidad renal. produce amenorrea. con neutropenia. De manera general. Toxicidad 2. Indicaciones Fundamentalmente a nivel de la serie mieloide. anemia y plaquetopenia.76 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Actúan. aunque la alquilación parece ser la más importante. continuando posteriormente con una dosis diaria de 150 mg/m 2 • Indicaciones 2. siendo frecuentes las trombopenias. donde ha mostrado tener la misma eficacia que el busulfán. en los linfomas Hodgkin y no Hodgkin y en las leucemias agudas y crónicas. Toxicidad Tabletas de 50 y 100 mg. con aumento de las vesículas en el retículo endoplásmico. como el resto de los agentes alquilantes. Se obtienen remisiones mucho más rápidas que con busulfán. Es suministrado directamente por el National Cancer Institute. de presentación rápida y muy mantenida en el tiempo. cambios en la pigmentación cutánea. También son frecuentes alteraciones gastrointestinales tales como náuseas y vómitos. poseen un mecanismo de acción citocida similar.4. con 7 días de descanso entre un ciclo y el siguiente. .

y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. Administración Dosis única de 100-120 mg/m2 cada 6 semanas. al ser la bilis muy rica en ellos.5. disfunción ren~. Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1 a 6 horas después de la toma. sarcomas y leucemias agudas. cerebrales. Dosificación 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas. Indicaciones Fundamentalmente bematológica con depleción de la serie blanca y de la trombocídca.1 BCNU (CARMUSTINE®) Presentación Cápsulas de 10. mielomas. la recuperación suele ser total en la 6. melanomas. cerebrales y digestivos. Toxicidad La dosis habitualmente empleada es de 140-200 mg/m2 . a. se apl1ca muy lentamente (45 min. neuritis óptica. Administración Presentación Por vía oral. Indicaciones Por vía intravenosa.) ya que la inyección rápida puede producir fuertes dolores. 2. Frasco disolvente de alcohol absoluto. Su espectro de acción es similar al del resto de las nitroroureas. hiperpigmentación. disuelto en 500 cm de suero salino isotónico. pulmonares. la máxima caída hematológica sucede entre 4 y 7 semanas después de su administración.5. Administración Las alteraciones bematológicas afectan preferentemente a leucocitos y plaquetas.2 CCNU (LOMUSTINE®. Como manifestaciones de toxicidad digestiva. melanomas. Dosificación 3 Se utiliza preferentemente en tumores digestivos.5.AGENTES ALQUILANTES 77 a las proteínas plasmáticas y de su resorción entérica. cánceres de pulmón. son frecuentes los vómitos y náuseas intensos. fibrosis pulmonar y patología cerebral (desorientación y letargia). 50 Y 100 mg. Por vía oral. se puede producir alteración de la función hepática. que requieren tratamiento con antieméticos. a semana. 40 Y 100 mg que deben ser conservadas en refrigerador. a y 4. repartida en dos fracciones consecutivas cada 6 semanas. La toxicidad es retardada. ALMIRALL®) CCNU 2. Dosificación Envases de 100 mg que deben ser conservados' en refrigerador. Otras alteraciones posibles son: alopecia. Tiene dos grupos alquilo en su molécula. ováricos. Toxicidad 2. Su uso más frecuente es el tratamiento de los tumores digestivos y cerebrales. Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodgkin y no-Hodgkin. . La toxicidad máxima se produce entre las semanas 3. Indicaciones Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el CCNU.3 Metil-CCNU Presentación (SEMUSTINE®) Cápsulas de 10.

Administración Por vía intravenosa. La toxicidad hematológica es escasa. es suministrado directamente por el National Cancer Institute. a veces se presenta al terminar el tratamiento. cuyo mecanismo de acción es similar al de los agentes alquilantes. Presentación Por vía intravenosa. Indicaciones 2 Fundamentalmente en los insulinomas. que incluyen determinación de creatinina y urea en sangre y aclaramiento de creatinina. También se ha usado. puede administrarse también por vía oral. escalofríos. Toxicidad Los vómitos y náuseas son las complicaciones más frecuentes. en los tumores carcinoides.5 g/m cada 2 semanas. a veces la afinidad del antimetabolito por el sustrato es varias veces superior a la del metabolito. etc. Raramente aparecen parestesias faciales y alopecia. aunque con menor eficacia. en tumores digestivos. Dosificación Está especialmente indicada en el tratamiento de los melanomas. con aparición de hematuria y proteinuria con o sin uremia. I Escasa toxicidad hematológica. en asociación con otros fármacos. imidazolcarboxamidadimetiltriaceno. 3 Antimetabolitos Llamamos antimetabolitos a los análogos funcionales de los metabolitos normales que ejercen acción farmacológica opuesta. que puede progresar hasta el fallo renal agudo.4. Indicaciones Viales de 1 g. Toxicidad Dosis de 1-1. un análogo estructural puede no funcionar como antimetabolito. con mialgias. Toxicidad hepática y renal. de esta.6 Dacarbacina (DTIC®) Se trata del compuesto de síntesis. . No está comercializado. pero su absorción es irregular. STREPTOZOTOCINA® Administración Se trata de un antibiótico extraído de Streptomyces acromogenes que tiene gran parecido estructural con las nitrosoureas. no son afectados por el metabolito natural. zumbido de oídos. También se ha usado. Presentación Viales de 100 y 200 mg. forma. Antes del tratamiento y durante el mismo es necesario practicar controles de función renal. disuelto en suero glucosado al 5 por 100.78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. Dosificación De 100 a 400 mg/m2 durante 5 días cada 2-4 semanas. Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes. Existen dos modalidades generales de actuación: suplantando en el punto catalítico del sustrato al metabolito normal. por este motivo lo estudiamos junto con el grupo de las nitrosoureas a pesar de ser un antibiótico. Mucho más frecuente es el cuadro seudogripal. sarcomas de partes blandas y linfomas. o uniéndose al regulador accesorio del sustrato y produciendo una regulación alostérica al afectar por un mecanismo de retroinhibición fases de la vía sintética del metabolito natural.5. . donde parece ser eficaz en el 50 por 100 de los casos. La dosis habitual es de 250 mg/m2 durante 5 días cada 3 semanas. malestar general. 2. El antimetabolito actúa ocupando lugares enzimáticos que.

. algunos antibióticos tienen un mecanismo citostático de actuación antitumoral similar al de los antimetabolitos. En este momento no se puede hablar de una dosificación general. se producen metabolitos anormales o inhibición de la síntesis de los metabolitos normales. -Antipirimidínicos. -Aparición de vías metabólicas antifólicoinsensibles e incluso antifólico-dependientes. la síntesis del anillo purínico y. Administraci6n Puede administrarse por vía oral.1 ~etotrexato (METHOTREXATE® ) En el proceso de transformación del ácido fólico en ácido dihidrofólico y en los tetrahidroderivados N-S. La mayor parte de los antimetabolitos han sido sintetizados. y en tabletas de 2. La aparición de resistencia frente al MTX puede deberse a: -Disminución de la captación por parte de la célula. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la leucemia aguda infantil y también se ha mostrado útil en el tratamiento de la micosis fungoide y en los linfomas no-Hodgkin. Sin embargo.·intravenosa. La absorción intestinal es buena. Dosificación 3.5 mg diarios por vía oral) están hoy prácticamente desterradas. la transformación del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. la administración se hace en perfusión de 6 horas de duración. respectivamente.). Presentaci6n Se presenta en viales de 50 y SOO mg.1 Antifólicos El más utilizando es el metotrexato 3. La utilización de dosis altas parece haber modificado el pronóstico del sarcoma osteogénico.5 g/m 2 . mama.1. ovario. por otra. sus metabolitos activos. prácticamente no tienen utilidad en el tratamiento antitumoral. La administración intratecal se realiza a dosis de 10-12 mg/m2 • En el tratamiento del coriocarcinoma se utilizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días. pulmón. «curativo». en el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. a razón de 2. -Aumento del contenido intracelular de folicorreductasa. etc. La administración del MTX es letal para las células que están en fase de síntesis. si bien menor que por el resto de las vías.ANTIMETABOLITOS 79 Según que el antimetabolito actúe acoplándose al punto catalítico o al regulador de la enzima (sustrato). sobre todo cuando se administran dosis altas. El metotrexato (MTX) actúa en competencia con la dihidrofolicorreductasa y con los tetrahidroderivados. se clasifican en: -Antifólicos. Forma parte de la mayoría de los esquemas de tratamiento de casi todos los tumores sólidos (ORL. testículo. interviene la enzima dihidrofolicorreductasa. por um parte. intraarterial e intrarraquídea.5 mg por cada cm3 de solución. Preparación L~ preparación del producto se realiza disolviéndolo en agua bidestilada. N-lO YNS-lO.5 mg. a condición de hacer luego rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®). intramuscular. Según el metabolito natural con el que interfieren los antimetabolitos. subcutánea. Las dosis utilizadas anteriormente (S-7. -Aumento de la destrucción del MTX mediante complejos MTXreductasa. -Antipurínicos. En cada tipo de tumor y en cada esquema de tratamiento se usan dosis distintas. Como consecuencia de ello se produce la inhibición de la síntesis de DNA. -Antiglutámicos. Cuando la dosis es alta. Se ha llegado a emplear 7. es preferible hacer tratamientos intermitentes con dosis altas. impidiendo. Indicaciones Se ha mostrado muy eficaz.

es capaz de impedir mediante un mecanismo de retroinhibición. la muerte celular. plaquetopenia y anemia macrocítica. la 6-mercaptopurina (6MP) tiene que ser. la síntesis de las punnas en sus primeras etapas (conversión del 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforribosilamina). 3. 3. diarrea. . son potencialmente mortales. al incorporarse transformada en 6-tioguanina. genital. malestar general y fatiga. síndrome de Guillain-8arré y convulsiones.2. dando lugar a insuficiencia renal aguda. digestiva. vómitos y náuseas acompafian a la administración de dosis altas. son poco frecuentes. necrosis. bloquear los túbulos renales por precipitación. -A nivel hepático.. -En competencia con el ácido adenílico inhibe la síntesis de la enzima NAO. cuando el volumen de ofina es pequefío y el pH ácido. -Por su analogía con el ácido inosínico. leucoencefalopatía. Los mecanismos antitumorales propuestos para este fármaco son: -En competencia con el ácido inosínico inhibe la formación de ácido adenílico y de ácido guanílico. El mecanismo citocida es doble: por un lado impediría la síntesis de ácidos nucleicos. 10 . convertida en el ribótido 6-MP-RP. tales como cefaleas.6 M durante 48 horas o 10. fibrosis periportal y cirrosis. Mecanismos de resistencia -Pérdida de actividad de la enzima nucleotidofosforilasa. por lo que es absolutamente imprescindible una buena función renal para indicar un tratamiento con MTX. y menos aún la afasia.80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Toxicidad La toxicidad del MTX está condicionada por dos factores: Concentración plasmática alcanzada y tiempo de permanencia en plasma. La administración intratecal puede ir seguida de aracnoiditis. así como el rash cutáneo y la alopecia. -Pérdida de apetito. escasa en las células tumorales.2 Antipurinicos Han sido sintetizados varios compuestos análogos estructurales de las bases purínicas. Las células afectadas son las que se encuentran en fase de síntesis. produce leucopenia. capaz de convertir la 6-MP en su ribótido 6-MP-RP.7 M durante 72 horas. -La 6 mercaptopurina (6-MP). Gran ·número de órganos. uno como inmunosupresor (azatioprina) y el último como uricosúrico (alopurinol). El uso simultáneo de las vías intratecal y general aumenta la toxicidad neurológica. probablemente por inhibición de la síntesis de metionina y colina.y la alcalinización de la orina hacen disminuir la concentración plasmática de este fármaco. el metotrexato produce un aumento en sangre de las transaminasas y de la bilirrubina. son frecuentes cuando se utilizan dosis elevadas. infiltración grasa.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO- PURINA WELLCOME®) Para que sea activa. previa transformación en 6-tioguanina. Histológicamente se ha podido observar la presencia de atrofia aguda. El uso de folatos reducidos puede limitar la toxicidad del MTX. El aumento de la diuresis. hemiparesia y coma. La eliminación se efectúa por el riñón. -La eliminación del MTX y de su metabolito 17-hidroximetotrexato pueden. La concentración plasmática depende de la dosis administrada y de su eliminación. impediría la replicación del DNA. La consecuencia final es. por otro. concentraciones en plasma de 10.s M durante 24 horas. puede incorporarse a los ácidos nucleicos DNA yRNA.y' sistemas son afectados por la utilización de MTX: -En sangre. etc. análogo del ácido inosínico y del ácido adenílico. -Las ulceraciones en mucosa bucal. Sólo cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos como agentes antitumorales (6-mercaptopurina y 6-tioguanina). -Las manifestaciones de toxicidad neurológica.

pero se impide la duplicación del DNA y por lo tanto la división celular. de polimerasas incapaces de sintetizar DNA.Disminución de la afinidad de la enzima amiltransferasa por los productos finales de la vía sintética de las purinas. La principal diferencia parece ser la no incorporación. del ácido 6-tioguanílico al DNA. Indicaciones Por vía oral. Otro mecanismo sería el aumento del catabolismo del fármaco. . no actuando el mecanismo de retroinhibición mencionado más arriba. Toxicidad Dosis diarias de 2 mg/kg. los mecanismos de resistencia difieren en ambos fármacos. Este mecanismo de ac- . Presentación Por vía oral. siendo más raros los vómitos y náuseas.de proteínas anormales y. Otro mecanismo propuesto es. que puede integrarse en el DNA. Toxicidad Idéntica a la de la 6-mercaptopurina. por motivos desconocidos. con producción . la tioguanina (6-TG) actúa una vez metabolizada y transformada en el ribóti~o monofosfato de 6-tioguanina. Indicaciones Principalmente hematológica. de la que se diferencia por tener un grupo SR en el carbono 6.3. En las células de la leucemia 1210 se ha observado que se pierde la actividad de la enzima tioguanilfosforilasa. EFUDIX ROCHE®) Es un análogo estructural del uracHo al que se ha introducido un átomo de flúor en el carbono 5.3 Antipirimidínicos 3. con lo que la 6-TG no se transformaría en ribótido. Administración Dosis diarias de 2. y la alopecia. Al igual que la 6-mercaptopurina. Presentación Comprimidos de 50 mg. 3. Mecanismos de resistencia Los dos agentes citostáticos más importantes de este grupo utilizados en clínica son el 5-tluorouracilo y el citosinarabinósido. La vida celular es compatible con este DNA anómalo.2. Dosificación La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas. al igual que ocurre con la 6-mercaptopurina. de menor intensidad y duración que la inducida por el metotrexato.2 6-tioguanina WELLCOME®) (TIOGUANINA Es un análogo estructural de la guanina. Administración la 6-mercaptopurina. probablemente. Mecanismos de acción A pesar de que existe resistencia cruzada con -Su incorporación a los RNA daría lugar a la formación de RNA anómalos. La toxicidad hepática no es infrecuente. Dosificación Comprimidos de 40 mg.1 5-fluorouracilo (FLUORURACIL.ANTIMETABOUTOS 81 -Disminución de actividad de las enzimas fosforilasas o disminución de la sensibilidad al fármaco. la inhibición de la síntesis de las purinas en las primeras fases. 3.5 mg/kg. La indicación fundamental es el tratamiento de las leucemias agudas.

conservándola sin embargo por el ácido desoxiuridílico. La toxicidad dérmica. En ambos casos se produce inhibición de la síntesis de DNA. . -Pérdida de la afinidad de las DNA-polimerasas con el arabinofuranosiltrifosfato. con aparición de úlceras precedidas de dolor. La depauperación física y la suprarrenalectomía hacen aumentar la toxicidad general. Esta transformación se realiza en tres etapas. Mecanismos de resistencia Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de tumores digestivos y de mama. pero esta dosis es bastante t6xica. la incorporación de este fármaco al DNA dificultaría la replicación semiconservativa.2 Citosinarabinósido (CITARABINA UPJO~) Por vía intravenosa. como tampoco 10 es la alopecia. En el 2 por lOO de los pacientes puede presentarse ataxia. es más rara. continuando luego con 7. pulm6n y ORL. ésta es la acción citocida más importante. sin sobrepasar 1 g/día. Pomada al 5 por lOO.5 mg/kg cada 2 días. Dosificación Es un análogo estructural del nucleósido citidina. -Impide la transformaci6n del ácido desoxiuridílico en ácido desoxitimidílico. El citosinarabinósido activado inhibiría la acción de las DNA-polimerasas. síndrome extrapiramidal. Mecanismo de acción La dosificaci6n clásica consistía en administrar 15 mg/kg por día durante 5 días. o por pérdida de la afinidad de la timidilsintetasa por el ácido fluorodesoxiurídilico. con vómitos. donde la síntesis de novo de pirimidina es escasa. náuseas y diarreas.Disminución de la actividad de las enzimas activadoras. La aplicación tópica de 5-FU produce reacción local y puede dar lugar a hipersensibilidad retardada.82 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL ci6n no parece tener demasiada importancia en clínica humana. es bastante frecuente ya veces obliga a interrumpir el tratamiento. con fotosensibilización y cambios de coloración. Indicaciones Para actuar como antitumoral. no es infrecuente. intraarterial y digestiva. Este mecanismo de acci6n no parece tener gran importancia en clínica humana. Por otra parte. particularmente de la desoxicitidinquinasa. aunque por esta última vía la absorci6n es irregular. citidintrifosfato. La afectaci6n mucosa. el citosinarabinósido (ara-e) tiene que transformarse en arabinofuranosiltrifosfato. Administración 3. y con ello la síntesis de DNA por uni6n covalente con la timidilsintetasa. con dosificaciones muy variables. somnolencia y nistagmo.3. Otras indicaciones menores son los tumores de ovario. forma parte de múltiples esquemas terapeúticos. Presentación Hematológica. En el momento actual e15-FU prácticamente no se utiliza s610. Ampollas y cápsulas de 250 mg. . Su aplicaci6n tópica permite tratar eficazmente algunas lesiones precancerosas y cancerosas de la piel (Efudix@). La toxicidad digestiva. con leucopenia y plaquetopenia. La máxima caída hematol6gica se produce habitualmente de 7 a 14 días después de su administración. compitiendo con el sustrato natural. Mecanismos de resistencia Toxicidad La resistencia se produce por disminuci6n de la síntesis de los metabolitos activos del 5-fluorouracilo (5-FU). -Impide la síntesis de novo de las pirimidinas por mecanismo de retroinhibici6n bloqueando la acci6n de la aspartatocarbamiltransferasa.

Los efectos de la inhibición de la síntesis consisten en ausencia de síntesis proteica e inhibición del resto de las funciones codificadas por el RNA y necesarias para la vida celular. unos se comportan como antimetabolitos y otros como agentes alquilantes. 50-100 mg/m 2 en infusión diaria de 1 hora de duración durante varias semanas. Viales de 0. caracterizadas por tener el mismo grupo cromóforo al que se unen cadenas pentapeptídicas que diferencian unas actinomicinas de otras. La dosis recomendada en el tumor de Wilms es de . La mejor conocida y más empleada es la D. se inhibe la síntesis de RNA. Dosificación La dosificación clásica es de 0.5 mg. Administraci6n Se puede administar por vía intravenosa. Indicaciones El ara-C se utiliza en el tratamiento de las leucemias agudas. Este mecanismo de resistencia sería cruzado con el resto de los agentes intercalantes.ANTIBIÓTICOS 83 Presentaci6n 4.5 mg/cm 3 • Dosificación A partir de diversas especies de Streptomyces se han obtenido varias clases de aetinomicinas. se extraen de diversas cepas de Streptomyces. lugar ocupado por las RNApolimerasas DNA-dependientes. por cambios de la composición de los fosfolípidos y glicoproteinas. inducido por cambios estructurales de las desoxiglicoproteínas. El más afectado es el RNA ribosómico. particularmente de la mieloide. ulceraciones y alteraciones hepáticas. Todos los antibióticos que tienen acción antitumoral importante actúan formado complejos con el DNA. Se haÍl utilizado dosis de 3-10 mg/kg durante 4-9 días. -Disminución de la penetrabilidad a través de la membrana. l cm 3 de agua estéril. La extravasación de este fármaco produce intenso dolor y reacción local. El grupo cromóforo se intercala entre dos guaninas consecutivas. siendo menos frecuentes los vómitos. 150-300 mg/m 2 durante 5 días repetidos cada 15 días. Toxicidad Se trata de un agente intercalante. intrater. Administración Estrictamente intravenosa.5-2 mg/día. y 50-300 mg/m 2 por día en perfusión contínua.al y oral (por esta última vía la absorción es muy irregular). Mecanismos de resistencia Fundamentalmente hematológica. nauseas. Combinado con otros fármacos ha entrado a formar parte de los esquemas de tratamiento de linfomas y tumores sólidos. que se obtiene de Streptomyces parvulus. Por vía intravenosa se disuelve en solución glucosada al 5 por 100 o en suero fisiológico a una concentración de 0. Mecanismo de acción La posología y el modo de administración son muy variables. como consecuencia de ello. hasta una dosis total de 0. Debe ser diluido previamente en 1. con leucopenia y plaquetopenia. .075 mg/kg.Disminución del tiempo de permanencia dentro de la célula.1 Actinomicina D LYOVAC®) (COSMEGEN- Viales de 100 mg. Su mecanismo de acción es muy variado. Presentación 4 Antibióticos La mayor parte de los numerosos antibióticos que actúan como agentes antitumorales. mientras que los grupos polipeptídicos descansan en el surco menor de la doble hélice del DNA.

enfermedad de Hodgkin. sarcoma de Kaposi. Presentación Viales de 2 mg. creándose en este último caso puentes de unión capaces de impedir la duplicación del DNA.2 Mitomicina C®) e (MITOMYCIN- Se extrae de Streptomuces caespitosus. Toxicidad Necesita ser activada para resultar eficaz. yen la leucemia mieloide crónica. Toxicidad La toxicidad hematológica (leucopenia y plaquetopenia) es la más frecuente. ovario. de manera análoga a los agentes alquilantes. se caracteriza' por invasión de neutrófilos en los foliculos pilosebáceos.84 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUYORAL 0. B y e pero sólo se emplea el último. mama. El fenómeno de resistencia parece ir ligado a la presencia de nucleasas. Indicaciones Las fundamentales de este fármaco son el tumor de Wilms de los niños y el coriocarcinoma de la mujer resistente al metotrexato. A. Hay tres tipos de mitomicina. Se ha mostrado eficaz en los tumores de aparato digestivo. Si bien no suele ser importante después de administrar un ciclo. Indicaciones 4. Es un buen radiosensibilizador y se utiliza como tal en algunos ensayos terapéuticos. con formación de iones carbonio. capaces de reconocer los fragmentos del DNA dañados. La alopecia es frecuente. tiene en su molécula al menos tres grupos químicos capaces de producir efectos antitumorales: un anillo de aziridina. La máxima toxicidad hematológica suele ocurrir de 7 a 15 días después de su administración. Su estructura química es compleja. También ha mostrado su efectividad en sarcomas óseos y de partes blandas. si al Mecanismo de acción mismo tiempo se hace irradiación debe reducirse la dosis. Raramente se utiliza como fármaco único. comienza en la cara y se disemina por todo el cuerpo. La toxicidad limitante es la hematológica. la dosis suele ser de 2 rng día durante 10-12 días. la aetinomicina D actúa sobre las tres series. Mecanismo de resistencia La toxicidad inmediata se manifiesta por vómitos y náuseas acompañados de sensación de malestar. En las áreas irradiadas se puede producir una reactivación de la radiodermitis. La unión puede ser monofuncional o bifuncional. pero raramente ocurre al revés.015 mg/kg por día durante 5 días. ORL. La extravasación de este fármaco produce dolor y reacción local. Las células resistentes parecen tener también una mayor capacidad de degradar la mitomicina C. escindirlos y repararlos. que se inician rápidamente después de la inyección del fármaco y pueden durar más de 24 horas. Debe diluirse en 5 cm 3 de disolvente. es necesario recordar que los efectos de . etc. pero principalmente sobre los leucocitos y las plaquetas. La administración intermitente se realiza a dosis de 15-20 mg/rn2 • En ambos casos se repiten el ciclo cada 6-8 semanas. que posteriormente evoluciona a pápulas y pústulas. capaces de unirse a las bases del DNA. La activación consiste en la pérdida de un grupo metoxHico. pulmón. Administración Por vía intravenosa. Dosificación Si se utiliza en administración contínua. Los tumores resistentes a la mitomicina e suelen serlo también a los agentes alquilantes.01-0. se aconseja utilizar solución glucosada al5 por 100 o suero fisiológico. Histológicamente. Se ha descrito la aparición de eritema. un grupo carbamato y una dihidroquinona. tumores testiculares.

3 mg/Kg en perfusión contínua de 8-12 horas cada 3 días. también es importante. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o 600 mgjm2 • Mecanismo de acción El grupo cromóforo se intercala entre dos bases de DNA produciendo una desespirilización local de la doble cadena. vejiga. Como consecuencia de lo expuesto. próstata. El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de la doble hélice y forma fuertes uniones entre el grupo amino del azúcar y la desoxirribosafosfato de la cadena. y viceversa.5 mg/Kg cada 3 o 4 días.6 y 0. linfomas. como ocurre con la actinomicina D.3 Daunomicina (DAUNOBLASTINA®) Y doxorrubicina (ADRIAMICINA® . tumores infantiles. Tienen en su composición un grupo cromóforo formado por cuatro anillos. la disminución del tiempo de permanencia del fármaco en el interior de la célula. por alteración de las membranas. Se produce toxicidad hematológica que afecta a.las tres series. Las células resistentes a la Adriamicina@ tienen muchas posibilidades de ser resistentes a la Daunoblastina®. También se la ha utilizado a dosis diarias de 0. la daunosamina. insuficiencia renal y toxicidad hepática son tanto más frecuentes cuanto mayor es la dosis. el mecanismo de actuación es triple. sarcomas óseos y de partes blandas. La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. etc. impidiendo la síntesis de RNA. Su extravasación produce necrosis local. Nunca debe sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 • Indicaciones La Daunoblastina® es utilizada preferentemente en las leucemias agudas linfoblásticas y mieloblásticas. tiroides. En primer lugar inhibe las DNA-polimerasas. impidiendo la síntesis de DNA. tales como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y neuroblastoma. En el adulto la dosis diaria debe reducirse a 0. También ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de tumores infantiles.ANTmIóTICOS 85 este fármaco son acumulativos y pueden llegar a ser fatales. y un aminoazúcar. La Adriamicina@ tiene una espectro antitumoral muy amplio. testículo. náuseas. pulmón. Los vómitos. ovario. Mecanismo de resistencia La dificultad de captación. podría ser el principal mecanismo de resistencia. mediante la formación de puentes de unión estables.8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada mes.4-0. Toxicidad Es común para ambos fármacos. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. FARMmLASTINA®) Estos dos antibióticos con actividad antitumoral son extraídos de Streptomyces peuceticus. Presentación Daunoblastina®: vial de 20 mg. Hay que disolverlos en agua estéril a una concentración de 2 mgjcm 3 • Dosificación La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días. La fibrosis pulmonar. cánceres de mama. por último.8 mg/Kg. evitando la replicación del DNA. Es eficaz en leucemias agudas. impide la separación de la doble hélice de la cadena. en segundo lugar inhibe las RNApolirnerasas DNA-dependientes'. La leucopenia máxima aparece de . En administración intraarterial la dosis utilizada es de 0. pudiendo continuar luego con una dosis de 1. Administración 4. En inyección intracavitaria la dosis es de 3 mgjKg.' aparato digestivo. permitiendo una estrecha interacción del fármaco y el DNA. fundamentalmente a la serie blanca. cabeza y cuello. La única diferencia entre ambos fármacos reside en que el hidrógeno del carbono 14 del grupo antraciclínico de la Daunoblastina@ está sustituido por un grupo OH en la Adriamicina® . Adriamicina®: vial de 10 mg. diarreas y alopecia son manifestaciones frecuentes.

de tal manera que con dosis inferiores a 550 mg/m 2 aparece en el 3 por 100 de los casos. la normalización suele ocurrir en el día 21. Al igual que ocurre con la actinomicina D.tgjKg cada 2 días.gjKg por día durante 2 o 3 días y luego una vez por semana. es un análogo estructural de la olivomicina y la cromomicina. En cuanto a las manifestaciones dermicomucosas.°. congestión venosa. en las áreas previamente irradiadas se produce el fenómeno de «recuerdo» al administrar Adrimicina@ . Las alteraciones digestivas comprenden vómitos. intervienen a la vez varios factores tales como plaquetopenia. El estudio histopatológico del corazón en la miocardiopatía por Adriamicina® pone de manifies- to degeneraciones en las células miocárdicas. con dosis de 550-600 mg/m 2 en el 21 por 100. Administración Por vía intravenosa..86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 10 a 14 días después de la administración de los fármacos . de rápida evolución hacia la muerte. así como de cambios de coloración de la piel y alopecia. En el tratamiento de la hipercalcemia la dosis es de 25 p. por lo que en estos casos la dosis de Adriamicina@ no debe sobrepasar los 450 mg/m2 • El cuadro clínico de la toxicidad retardada es el de una miocardiopatía que conduce rápidamente a una insuficiencia cardiaca con taquicardia. es frecuente. edema pulmonar. 4. La regresión de la taquicardia se produce a las pocas horas y la normalidad de onda T y el segmento ST se recupera a los pocos días.9 cm 3 de agua destilada. La unión se hace en el grupo L-aminado de la guanina. pudiendo producirse tromboflebitis en el lugar de la inyección. La irradiación previa del área cardiaca y la administración concomitante de ciclofosfamida hacen que aumente la susceptibilidad.4 Mitramicina (MITHRACIN®) Este antibiótico. Parece necesaria su unión con el magnesio para formar un ccmplejo que pueda unirse al DNA. Las causas de este proceso son complejas. con urticaria. La unión fármaco-DNA impide la acción de las RNA-polimerasas. hay que mencionar las alteraciones cardiacas. toxicidad capilar. náuseas y a veces diarrea. se presenta en aproximadamente el 11 por 100 de los enfermos y se manifiesta por taquicardia. Finalmente. que son las más importantes.5 mg. disminución de las mismas. Presentación - Ampollas de 2. Este fármaco es inactivo por vía oral. Se han descrito fenómenos de hipersensibilidad. pero se produce en muchos de ellos la muerte a pesar del tratamiento. extraído de S/reptomyces plica/us. El segmento tipo corresponde a una toxicidad retardada que puede presentarse mucho tiempo después de haber terminado el tratamiento y depende de la dosis. con caída del cabello y del vello axilar y pubiano. la aparición de aftas. La instauración precoz de tratamiento para la insuficiencia cardiaca puede salvar a algunos pacientes. Debe disolverse en 4. evitando la síntesis del RNA. La daunomicina y la doxorrubicina provocan dos tipos de toxicidad cardiaca. Indicaciones La mitramicina está indicada fundamentalmente en el tratamiento de la hipercalcemia y los tumores testiculares resistentes a otros fármacos o combinaciones de fármacos. etc. inclusiones intracelulares y borramiento de las mitocondrias. alteraciones . hepatomegalia. El primer tipo aparece de forma inmediata y es independiente de la dosis. y con dosis superiores a 600 mgjm2 en el 30 por 100. Dosificación Para el tratamiento de los tumores testiculares se ha utilizado a dosis de 50 ¡. fiebre y anafilaxia. Su extravasación produce dolor y reacción local. Mecanismo de acción No es conocido completamente. disnea. Toxicidad Es relativamente frecuente un sindrome hemorrágico que se inicia con epistaxis y progresa rápidamente hacia una diátesis hemorrágica. con alteración de la onda T y del segmento ST.

irritabilidad y letargia). o bien 15 VI en días alternos desde el principio. y otras formación de nódulos con aspecto de focos neumónicos que evolucionan hacia la fibrosis. suele ser alta (cerca de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas. cuello del útero. También es efectiva en los cánceres de cabeza y cuello. pulmón. Trastornos electrolíticos: hipopotasemia.5 veces superior al de los tumores que responden. Mecanismo de resistencia La resistencia a este fármaco parece deberse a un mecanismo enzimático. Hay que disolverlo en 5 cm 3 de agua destilada. La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y depende de la dosis. Se ha comprobado que en los tumores resistentes hay un contenido intracelular de enzima inactivadora 3. de manera que da lugar a hidrólisis de las uniones N-glucocídicas. V. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usada en clínica pertenece al grupo A2. nosa. hipocalcemia e hipofosfatemia. intratumoral. Aparece fiebre en aproximadamente el 31 por 100 de los pacientes. Histológicamente hay colapso alveolar. Mecanismo de acci6n No es conocido completamente. ulceraciones. Dosificaci6n Es muy variable. por inhibición de las DNA-polimerasas y las RNApolimerasas DNA-dependientes. Interaciona con el DNA. Con el nombres de Bleomicina~ se conoce un conjunto de 13 diferentes productos. Toxicidad renal.VII. Toxicidad La toxicidad hematológica de este fármaco es prácticamente nula. Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones en la cavidad bucal. con aumento de la urea y creatinina en sangre. Es muy frecuente la afectación dérmica. X. de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al B. Administración Por vía intramuscular. La desactivación se realiza por la acción de una aminopeptidasa que hidroliza el grupo amino terminal de la (3aminoalanina. Afectación hepática. intrave- . Radiológicamente se observa unas veces reticulación fina. etc. Tampoco es frecuente la toxicidad renal y hepática.5 Bleomicina Almirall® Son productos obtenidos de Streptomyces vertici/lus. Es posible utilizar dosis diarias de 15 VI durante 5 días consecutivos y luego 15 VI en días alternos. Puede aparecer con dosis totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un cuadro clínico caracterizado por disnea. consistente en cambios de coloración de la piel. palmas de las manos y plantas de los pies. ulceraciones. También ha sido utilizada la dosis de 10-20 VI/m2 una o dos veces por semana. diarreas y alteraciones del sistema nervioso central (cefaleas. testículo y en los linfomas. flbrinólisis y disminución de los factores de la coagulación 11.ANTmlóTICoS 87 en la función plaquetaria. La rotura de una sola cadena es 10 veces más frecuente que la rotura de ambas. lo que permite integrarlo en multitud de esquemas terapéuticos de poliquimioterapia. intraarterial e intracavitaria. También se han descrito estomatitis. También se utiliza en perfusión continua durante 24 horas. con aumento de las transaminasas y LDH. Los carcinomas epidermoides de vulva. Indicaciones 4. proliferación reticulohistiocitaria con presencia de células gigantes y fibrosis alveolar intersticial. Presentaci6n Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fármaco activo). La interacción con el DNA produce inhibición de la síntesis de DNA y RNA. taquipnea y tos no productiva. superficie de extensión del codo. caída de uñas. pene y escroto son los que mejor responden a la Bleomicina@ . edema. Las áreas más afectadas corresponden a espalda. produciéndose una rotura de las cadenas de DNA con liberación de bases. esclerosis. con hiperpigmentación.

están formadas por microtúbulos de 250 Á de diámetro.que se conoce como radiaciones del áster. uno en cada extremo de la célula. la. entre polimerización y despolimerización.1. 5. finalmente otras se dirigen desde un centríolo hacia el otro y forman la porción. Mecanismo de acción Por su interacción con la tubulina. pero no la despolimerización. unas se dirigen a la membrana celular y forman lo. formando el manto del huso. Durante la metafase aparecen los dos centríolos. La aplicación tópica se realiza mediante po- . colchicina. Es posible también que la colchicina sea capaz de bloquear la síntesis por un mecanismo de tipo radiomimético. Los fármacos mitostáticos interaccionan con la tubulina. Los cromosomas se apelotonan ep el centro de la célula sin dividirse ni emigrar. La separación de los cromosomas dispuestos en la placa ecuatorial se realiza en dos fases: acortamiento de las fibras que forman el manto del huso y estiramiento de las fibras que forman lá porción axial del mismo. La consecuencia final es la desaparición de los microtúbulos. disponiéndose los cromosomas entre ambos. uno de ellos. Es lo que se llama mitosis en bola o mitosis-C. Las más importantes son: -Alcaloides del cólchico.1 Colchicina HOUDE®) (COLCHICINA Presentación Gránulos de 1 mg. de un peso molecular aproximada de 120000. El resultado final es que los cromosomas emigran hacia Jos polos celulares.88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 5 Venenos de huso (Alcaloides de las plantas) Son fármacos capaces de detener la mitosis en metafase. Gran cantidad de sustancias extraídas de las plantas son capaces de paralizar la mitosis en metafase por afectación del huso. formando complejos tubulina-colchicina. axial del huso. otras van hacia cada cromosoma. impide la polimerización. ha sido utilizado como agente antitumoral y sigue utilizándose como antigotoso. Cada microtúbulo se compone de varias unidades (11-13) de protofibrillas formadas por una proteína llamada tubulina. -Alcaloides de la vinca. La importancia del aparato acromático en el desarrollo de la cariocinesis es muy grande. S. con la posterior división del citoplasma se completa la división celular. Dosificación La dosis diaria de colchicina por vía oral es de 2 a 6 mg. formándose complejos tubulinafármaco que impiden la polimerización. De cada centríolo parten una serie de fibras. Administración Las fibras que parten de los centríolos.1 Derivados del cólchico De las semillas de Colchicum autumna/e se obtienen numerosos alcaloides. que tanta importancia tienen en la separación de los cromosomas de la placa ecuatorial. la detención de la mitosis en metafase y la posterior muerte celular. -Alcaloides de la podofilina Mecanismo general de acción bulos están en estado de intercambio dinámico. Tanto la tubulina como las protofibrillas y microtú- Se puede administrar por oral y en aplicación tópica. dando lugar a dos nuevos núcleos. La adición de colchicina a un cultivo celular da lugar a un bloqueo de las células en prometafase por ausencia de formación de huso. inhibiendo en las primeras etapas del ciclo celular la síntesis de DNA.

Presentación Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento de linfomas. La Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática que la vincristina y menor toxicidad neurológica. VINBLASTINA® Vinblastina®: 0.20 mg/kg. La vincristina es muy eficaz en el tratamiento de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. ni tampoco con la actinomicina D o la Adriamicina® .4 por 100. A nivel central se manifiesta por cuadros depresivos. Ambos fármacos tienen la misma toxicidad: fundamentalmente hématica y neurológica. A nivel periférico. la síntesis de proteínas. entre los tumores sólidos. otras manifesta- . RNAy DNA. estomatitis. Dosificación 5. en mayor o menor grado. La toxicidad bemática afecta fundamentalmente a la serie blanca. ORL. pulmón. leucemias crónicas y mielomas.° y 9. enfermedad de Kaposi. impiden la polimerización de los microtúbulos y son capaces de detener la mitosis en metafase.1-0. in vivo no existe resistencia cruzada entre ambas. Mecanismo de resistencia La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de los linfomas Hodgkin y no Hodgkin. los alcaloides de la vinca son también capaces de inhibir. el ácido trimetilcolchicínico.2 mg/kg una vez por semana o cada dos semanas. Se han observado in vitro resistencias cruzadas entre actnomicina-D. La granulocitopenia máxima suele ocurrir entre los días 5. tumores infantiles y sarcomas. Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el mecanismo citostático principal.° y la recuperación es completa de 14 a 21 días después de la aplicación del fármaco. Toxicidad La resistencia a estos fármacos parece estar relacionada con dificultades en la captación y facilidad en la eliminación. Sin embargo. cánceres de mama. pulmón. Administración La leucopenia. La toxicidad oeurológica es central y periférica. ORL. La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se administra en dosis de 3-10 mg/día. convulsiones. Este fenómeno se observa tanto in vivo como in vitro .05-0.2-0. la principal manifestación es la arreflexia.4 mg/m2 una vez por semana sin pasar de 2 miligramos. Toxicidad Vinblastinal!l: viales de 10 mg. Mecanismo de acci6n Por su interacción con la tubulina. Indicaciones En cultivos celulares se ha observado resistencia cruzada entre vincristina y Vinblastina. Adriamicina~ y alcaloides de la vinca.VENENOS DE HUSO (ALCALOIDES DE LAS PLANTAS) 89 madas con una concentración de 0. etc. trombopenia. Vincristina: 1. Indicaciones Se obtienen de una planta llamada Catharanthus roseus o Vinca rosae. hay que tener en cuenta que su extravasación produce dolor y reacción local. Vincristina: viales de 1 y 5 mg. etc. testículo. alopecia y los trastornos neurológicos son relativamente frecuentes. Se los diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente. trastornos psicóticos.2 Alcaloides de la vinca: vincristina (VINCRISUL®). que comienza por el tendón de Aquiles y posteriormente se hace generalizada. formando complejos tubulina-vinca. es eficaz en el cáncer de mama. Ambos fármacos se administran por vía intravenosa. confusión mental. en dosis diarias de 0. Probablemente el mecanismo de resistencia es común en todos estos compuestos y consiste en la disminución de la capacidad de las células para retenerlos en el interior. En la actualidad su única indicación son los epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. En las células sensibles serían retenidos durante más tiempo en su interior.

puede presentarse alopecia. o dosis de lOO mg/m2 una vez por semana. fue utilizado como agente antitumoral.90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL ciones son: parestesias. Estudios en cultivos celulares han demostrado que estos fármacos inhiben la síntesis de DNA. Mecanismo de acci6n El espectro de actividad de estos fármacos es muy amplio. aunque se han descrito cuadros de ptosis palpebral. por lo tanto. Como complicaciones menos frecuentes se encuentran fiebre. Presentaci6n VP-16: cápsulas de 100 mg y ampollas de 100 mg. A dministraci6n El VP-26 se administra habitualmente por vía intravenosa. la podofilotoxina. han sido utilizados en el tratamiento de los tumores primitivos y metastásicos del sistema nervioso central. tumores sólidos tales como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. etc. Las alteraciones digestivas (vómitos y náuseas) son poco importantes. paresia del motor ocular común. Ha sido descrito en enfermos tratados con vincristina el síndrome de hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Ambos esquemas se repiten cada 3 semanas. comprende leucemias mieloides. Dosificaci6n VM-26: dosis diaria de 30 mgjm 2durante 5 días. RNA Yproteínas. hipotensión postural y dificultades para la micción. han resultado ser muy eficaces en el tratamiento antitumoral y son los únicos derivados de la podofilina que se utilizan en la actualidad. VP-26: ampollas de 50 mg. hepatomas. La afectación de los pares craneales es más rara. La acción citocida se realiza en fase S tardía o al inicio de la fase 02. pérdida de fuerza y tono muscular. La toxicidad hematológica incide fundamentalmente sobre la serie blanca y en menor grado sobre las plaquetas. VM-26 (VUMO~) Del Podophyllum peltatum. Indicaciones 5. que en casos graves puede dar lugar a disfonía por afectación de las cuerdas vocales.3 Derivados de la Podofilina: VP-16 (VEPESID®). No parece haber interacción con la tubulina y. Toxicidad No está completamente aclarado. el VP-16 y el VM-26. Los vómitos y las náuseas. se han extraído varios compuestos con actividad antitumoral. 6 Compuestos varios Bajo este epígrafe reunimos un número de citostáticos en constante aumento. son bastante frecuentes. etc. parálisis facial. linfomas Hodgkin y no Hodgkin. hiperestesia corneal. La afectación del sistema nervioso autónomo se manifiesta por atonía intestinal (que puede llegar hasta el íleo paralítico). y su actividad terapéutica es muy escasa. no se bloquea la polimerización de los microtúbulos. VP-16: dosis diaria de 50 mg/m 2 por vía intravenosa durante 5 días. escalofríos. así como alteraciones posturales de pies y muf1ecas. El mecanismo de acción de este producto es idéntico al de la colchicina. así como la alopecia. y que producen roturas en la cadena de DNA. Hoy en día sólo se utiliza en aplicación tópica. Uno de ellos. La adición de estos fármacos a un cultivo de tejidos produce la detención del ciclo celular en la fase de síntesis. Por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. cuyo meca- . testículo. Ambos se disuelven en suero fisiológico. Esta última está relacionada con la inyección rápida del fármaco. Dos derivados semisintéticos. broncospasmos e hipotensión. o de 100 mg/m 2 por vía oral durante 5 días. repitiéndola cada 3 semanas. el VP-16 puede administrarse por vía oral e intravenosa.

siendo más rara la plaquetopenia. no se sabe. náuseas. sin embargo. Toxicidad Parece que. 6. Dosificación Se trata de un compuesto de estructura química muy sencilla que fue sintetizado en 1869.. Se produce azoospermia.2 Hidroxiurea (ONCO-CARBIDE® ) Cápsulas de 50 rng. Mecanismo de acción Este fármaco se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Iinfomas Hodgkin y no Hodgkin. El peróxido de hidrógeno sería responsable. como se ha observado experimentalmente.COMPUESTOS VARIOS 91 nismo de acción es desconocido o no encaja dentro del esquema tradicional de clasificación de los agentes citostáticos. rash. tumores de sistema nervioso central. Introduciendo modificaciones en la molécula para mejorar el índice terapéutico. La máxima toxicidad 'ocurre de 14 a 21 días después de la administración del fármaco. Indicaciones 6. de roturas en la cadena de DNA. Mecanismo de acción La dosis diaria habitual es de 4 mg/Kg. artralgia. La toxicidad limitante es la bematológica. La resistencia se instaura rápidamente cuando la procarbacina se utiliza como fármaco único. desde una ligera depresión hasta el coma. La toxicidad neurológica es central y periférica. investigadas como inhibidores de la monoaminooxidasa. Presentación Es múltiple. Su empleo más importante en la actualidad es dentro del esquema MOPP para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. máculas. la periférica se manifiesta por parestesias y depresión de los reflejos. Afecta a la serie blanca. crisis de enrojecimiento y sudoración. Administración Por vía oral. dando lugar a una función anómala del mismo y a inhibición secundaria de la síntesis de DNA y proteínas. Hay que tener en cuenta que la administración conjunta de procarbacina y simpaticomiméticos. na. Las reacciones de hipersensibilidad con urticaria. responsables del efecto antitumoral. La asociación de procarbacina y alcohol puede dar lugar a un síndrome caracterizado por cefalea. aumentándola hasta 300 mg a partir de la segunda semana. Los grupos metílicos serían los responsables de la transformación del RNA. la recuperación es lenta. se obtuvo la procarbacina. Son frecuentes los vómitos. infiltrados pulmonares por eosinófilos etc. Mecanismo de resistencia Es desconocido. En la transformación se liberaría peróxido de hidrógeno y radicales metílicos. cáncer de pulmón (sobre todo de células en grano de avena) y melanomas. mencionaremos sólo los más importantes. no son frecuentes. La central se manifiesta de forma variable.es necesaria una transformación previa del fármaco para que éste resulte eficaz. El tratamiento suele iniciarse con una dosis de 100-200 mg diarios durante la primera sema- Impide la síntesis de DNA.1 Procarbacina ROCHE®) (NATULÁN Se descubrió que algunas sustancias del grupo de las metilhidracinas. antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina puede producir hipertensión. Se trata habitualmente de compuestos sintéticos. qué importancia tiene la degradación del DNA en la acción citocida. presentaban actividad antitumoral. bloqueando el paso de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos por inhibición de la enzima ribonucleotidofos- . diarreas y estomatitis. No hay resistencia cruzada con otros fármacos.

dolor y diarrea. La leucopenia es relativamente frecuente. En régimen discontinuo puede duplicarse la dosis. Dosificaci6n La dosis diaria para administración continuada es de 40 mg/Kg. perdiendo iones cloro. La demetilación parece ser necesaria para que este fármaco ejerza su acción antitumoral. náuseas. Indicaciones Este fármaco se ha mostrado muy efectivo en el tratamiento del carcinoma ovárico y del carcinoma pulmonar de células en grano de avena. A nivel dérmico. Dosificaci6n La dosis diaria h~bitual es de 12 mg/Kg o 450 mg/m2 durante 21 días. cabeza y cuello. Mecanismo de acci6n No está perfectamente aclarado. con vómitos. Este fármaco es un complejo inorgánico formado por un átomo de platino rodeado por dos iones de cloro y dos grupos NH3 colocados en posición cis en el plano horizontal. cáncer de mama. riñón y pulmón. a y la recuperación. 6. y colon. Toxicidad La más importante es a nivel intestinal. La recuperación de la leucopenia es muy rápida. vómitos y estomatitis son poco frecuentes. Presentaci6n Cápsulas de 50 y 100 mg. hiperpigmentación y atrofia de uñas y piel. que interaccionan con los grupos ricos en electrones de los ácidos nucleicos y producen puentes de . NEOPLATI~. y carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Toxicidad La toxicidad limitante es la hematológica. etc. Actúa durante la fase de síntesis del ciclo celular. la suministra directamente el National Cancer Institute. Aunque con poca frecuencia. A dministraci6n Por vía oral. No funciona como agente alquilante. cérvix. debilidad muscular. También se ha mostrado eficaz en el tratamiento de melanomas. anorexia. Mecanismo de accl6n Este compuesto actúa. confusión. a y 4. Las náuseas.. directamente o mediante la formación de cuerpos hidratados intermediarios. han sido descritas alteraciones neurológicas centrales y periféricas. menor eficacia ofrece frente a linfomas. tumores de ovario.3 Hexametilmelamina® Es un compuesto sintético de la melamina. hiporreflexia. en tratamientos prolongados se produce eritema de la cara y las' manos. El nadir ocurre entre las semanas 3. Los cambios histológicos son parecidos a los del liquen plano. Administración Por vía oral.92 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL fatoreductasa. por lo que a veces se asocian ambas terapéuticas. Inhibe la incorporación de precursores en DNA y RNA. parestesias. tales como depresión. que consiste principalmente en leucopenia. con períodos de descanso de 4 semanas entre los tratamientos. a semana. Presentaci6n Cápsulas de 500 mg. Su estructura es muy similar a la de las trietilenmelaminas (TEM). se han descrito megaloblastosis en la médula ósea.4 Cisdiaminodicloroplatino (CDDP) (PLATISTIL®. Parece ser que potencia la acción de la radioterapia. Indicaciones Este fármaco está indicado fundamentalmente en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica resistente al busulfán. La Hexametilmelanina~ no está comercializada. en la 6. PLACIS®) 6.

no administrándolo a pacientes que tengan más de 1. Complejas investigaciones demostraron que el agente antitumoral presente en el suero de cobaya era la L-asparaginasa.0 • La hiperuricemia. con taquicardia.1.COMPUESTOS VARIOS 93 unión entre bases de la misma cadena o de cadenas complementarias. Mecanismo de acción La asparagina es un aminoácido que forma parte de la mayoría de las proteínas. y de los sarcomas y linfomas. Toxicidad En todos los pacientes aparecen vómitos y náuseas de 1 a 6 horas después de la administración de CDDP. Presentación Viales de 10 y 50 mg.5 mg/lOO mI de creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de aclaramiento de creatinina. por una parte. La formación de puentes de unión impide la replicación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y proteínas. Este fármaco puede producir reacciones alérgicas. hipotensión. bien mediante síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. . que aparece de 3 a 5 días después de la administración de CDDP. ORL. ovario. La toxicidad renal se manifiesta por el aumento de urea y creatininá en plasma y por la disminución del aclaramiento de creatinina en orina. por otra. quimiotripsina y lipasas. vejiga. la asparagina desaparece del suero. En casos graves puede llegar a producirse oliguria y anuria. con necrosis aguda y dilatación.Dosificación La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas parece ser la más adecuada. puede ser aplicada en fracciones durante 5 días. A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus y sordera para los sonidos de frecuencia superior a 4000 Hz. La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días después de la administración del fármaco y la recuperación hacia el día 39. próstata. La obtención de asparagina por parte de las células se realiza bien por la alimentación. Presentación Viales de 10000 V. tales como tripsina. que precisan tratamiento con corticoides y antihistamínicos. Las alteraciones histológicas observadas muestran afectación del túbulo contorneado distal y de los colectores. es bastante frecuente. Mecanismo de resistencia Las células que tienen un sistema asparaginsintetasa integro serían resistentes y las que no lo tienen serían sensibles. etc. El punto de unión preferido es el nitrógeno 7 de la guanina.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~) Antes del empleo de L-asparaginasa habían sido utilizadas infructuosamente en el tratamiento del cáncer otras muchas enzimas. Administración Por vía intravenosa. La toxicidad renal puede evitarse o aminorarse. en forma de neuropatía periférica. Son muy raras otras alteraciones. se inició al observar que el suero de cobaya inyectado a ratones portadores de linfomas provocaba la regresión de los tumores. ede- mas. son tanto más intensos cuanto mayor es la dosis. después de la administración de L-asparaginasa. Indicaciones Es un fármaco indicado principalmente en los tumores embrionarios. También es eficaz en el tratamiento de los cánceres de pulmón. En aproximadamente el 25 por 100 de los casos se produce leucopenia y plaquetopenia. tales como trastornos cardiacos y hepáticos. . aparato digestivo. Se diluye en suero glucosalino. . 6. Es probable que la L-asparaginasa tenga el efecto contrario y provoque la escisión de la asparagina. El descubrimiento de la actividad antitumoral de la L-asparaginasa. mediante la elevación de la diuresis de 5 a 6 horas antes y después de la administración del fármaco. cérvix. La neurotoxicidad. es bastante frecuente y en algunos casos irreversible.

su actuación a nivel celular es de máxima importancia en la terapéutica anticancerosa. así como la fiebre. A grandes rasgos. al menos en parte. A veces se producen plaquetopenias. SGPT. desde una hiperglucemia por disminución de la síntesis de insulina hasta una necrosis pancréatica con shock. repitiéndola 9 veces.94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Administración Por vía intravenosa. Se ha propuesto. Para ejercer su efecto fisiológico. probablemente. Hay que. la hormona debe unirse a su receptor en el citoplasma. Las hormonas esteroideas son lipofílicas y atraviesan fácilmente la membrana celular. hay disminución del fibrinógeno. disolver el fármaco en 2-5 cm 3 de agua destilada. linfopenias y granulopenias. dolor. La supresión de la fuente hormonal fue históricamente el primer tratamiento hormonal. Nos limitaremos . VII.. pudiendo llegar en los casos más graves hasta el coma. cuyo sustrato anatomopatológico es una infiltración grasa. etc. puede llegar a producir reacciones anaftlácticas con hipotensión.aquí al estudio de la hormonoterapia médica refiriéndonos dentro de ella a los fármacos hormonales empleados en el tratamiento del cáncer. Beatson demostró en 1896 que la castración producía efectos beneficiosos en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. Los vómitos. alucinaciones y depresión. hipofisectomía y demás terapéuticas supresoras de tipo quirúrgico quedan fuera de esta exposición. entre la hormona y su receptor . la L-asparaginasa puede desencadenar reacciones alérgicas. así como alteración de los factores V. Toxicidad Por ser una proteína. Las alteraciones neurológicas son consecuencia. que habitualmente son de tipo urticarial.I/Kg durante 28 días. fosfatasa alcalina y bilirrubina. regulando la producción de otras hormonas. también la dosis de 6000 VI/m 2 cada dos días. se manifiestan por somnolencia. Estos receptores. etc. taquicardia. aumento del tiempo de protrombina y tromboplastina. Indicaciones Este fármaco está indicado en el tratamiento de la leucemia linfoide aguda. no muy abundantes (dos o tres centenares por célula) son específicos para cada hormona. La toxicidad hépatica. El tratamiento hormonal del cáncer se basa en el hecho de que las células tumorales conservan. las dos primeras modalidades son las que se utilizan más frecuentemente. posteriores estudios mostraron que tanto la suprarrenalectomía como la hipofisectomía eran eficaces en el tratamiento del cáncer de mama y de otros tumores hormonodependientes. elevación de amilasas. y de la retención de la bromosulftaleína. Dosificación 7 Hormonas Dosis diaria de 200 V. la memoria biológica de las células de los tejidos normales de los que provienen. y IX de las coagulación. edema de glotis. confusión. de la disminución de asparagina y ácido glutámico. La toxicidad pancreática se manifiesta con intensidad variable. este tratamiento puede consistir en supresión hormonal adición hormonal o utilización de las hor~onas como potenciadores de otras terapéuticas. náuseas y anorexia son frecuentes. Las coagulopatí~s son frecuentes. Mecanismo de acción celular de las hormonas esteroideas Además de la acción general que tienen estas hormonas. VIII. de tal manera que su concentración en el citoplasma es equivalente a la que existe en el líquido extracelular. se manifiesta por aumento de SGOT. La ovariectomía.

Es en esta síntesis de nuevas proteínas donde parece residir el efecto citostático de las hormonas. El complejo hormona-receptor sufre modificaciones. Mecanismo de acción a nivel celular de las hormonas esteroideas. los cuales. mediante la utilización de fármacos inhibidores del RNA y de las proteí.. 4.1. y por otro actua- . es lo que ocurre con la testosterona. Unión con el receptor formando el complejo hormona-receptor. 7. Aunque en la actualidad no está perfectamente aclarado el mecanismo de acción antitumoral de estos compuestos. aún poco conocidas.HORMONAS 95 1.---+-1~ H + R HR t t Fig. hay una evidente paradoja en el hecho de que los estrógenos sean favorecedores del crecimiento tumoral y se los utilice al mismo tiempo como agentes antitumorales. mientras que su utilización en altas dosis es capaz de producir regresiones tumorales en estas mismas enfermas.3. 4. H . Unión del complejo hormonareceptor-aceptor nuclear.1 Hormonas esteroideas 7.. dan lugar a la síntesis de proteínas a nivel del citoplasma (Fig. La naturaleza del aceptor no se conoce en su totalidad. aunque parece corresponder a las histonas. Entrada en la célula. 5. probablemente porque favorecen la secreción de prolactina. 6. En ciertos casos la hormona debe sufrir algunos cambios antes de unirse al receptor. El mecanismo de acción propuesto para los estrógenos es doble: por un lado inhibirían la liberación de prolactina. la síntesis de nuevos m-RNA. 7. 3. se establece una fuerte unión. Modificación del complejo para poder entrar en el núcleo. La unión entre el aceptor nuclear y el complejo hormona-receptor induce. Síntesis de nuevas proteínas a nivel de los ribosomas.1 Estrógenos Los más utilizados son el dietilestilbestrol y el etinilestradiol. que debe transformarse en dihidrotestosterona para ser aceptada'por el receptor de andrógenos en el seno del tejido prostático. Manifestación de los efectos fisiológicos inducidos por las proteinas. En estudios realizados con linfocitos se ha podido demostrar que la inhibición de la síntesis de proteínas. suprime la acción citocida de los glucocorticoides. 4.3). que le permiten penetrar en el interior del núcleo y unirse al aceptor nuclear. por un mecanismo poco conocido. Síntesis de mRNA y rRNA. nas. La administración de pequeñas dosis a enfermas castradas por sufrir un carcinoma de mama induce recidivas. Los estrógenos suministrados en dosis fisiológicas facilitan el crecimiento tumoral.. 2.

En el tratamiento de las náuseas y vómitos. la dosis habitual es de 15 mg/día. En algunas ocasiones la hemorragia puede producirse como consecuencia del crecimiento de fibromas preexistentes. del 30 por 100 con una duración media de siete meses. La respuesta del cáncer de mama frente al tratamiento con estrógenos está condicionada por varios factores: a.96 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL rían a nivel celular según el mecanismo explicado anteriormente. cuanto mayor es este intervalo mejor El tratamiento con estrógenos a dosis farmacológicas presenta gran cantidad de efectos secundarios. se evitará. por término medio. b. practicar un curetaje. tanto en el carcinoma de mama como en el de próstata. el tratamiento con estrógenos se aplica más frecuentemente y con mayor eficacia a las enfermas posmenopáusicas. prolongar el tratamiento o. Indicaciones es la respuesta. Se conoce como intervalo libre el período de tiempo transcurrido entre la primera acción terapéutica curativa y la aparición de la recidiva. Intervalo libre. las respuestas en pacientes que no han sido tratados previamente. por ello. en casos excepcionales. de forma más acentuada en los pacientes jóvenes. a veces es necesario aumentar la dosis de estrógenos. ya que rara vez se hacen patentes las remisiones antes de transcurrido este plazo. Localización metastásica. Presentaci6n Comprimidos de 1 y 5 mg. c. Administraci6n Por vía óral. En el carcinoma de próstata. Aun en . En el cáncer de próstata (adenocarcinoma). que obligan en ocasiones a suspender el tratamiento y raramente causan la muerte de los pacientes. bastante frecuente en mujeres jóvenes. Edad. Dietilestilbestrol (DES) No comercializado en España. vómitos y anorexia. los estrógenos deben ser administrados ininterrumpidamente al menos durante tres meses antes de valorar la respuesta. toda mujer que vaya a ser tratada con estrógenos debe someterse previamente a revisión ginecológica. d. con objeto de que ceda. Si bien se han descrito respuestas en pacientes premenopáusicas. la dosis oscila entre 1 y 3 mg/día. La respuesta al tratamiento con estrógenos en el carcinoma de mama es. seguidas de las viscerales y las óseas. Etinilestradiol Este producto no está comercializado en España. alcanzan un 80-85 por 100. Dosificaci6n En el carcinoma de mama. En general responden mejor las localizaciones en partes blandas. En cuanto a las manifestaciones gastrointestinales frecuentemente aparecen náuseas. siempre que sea posible. ya que son potentes estimuladoras de la secreción de prolactina. Se ha descrito un grupo de pacientes en las que la menopausia se produce durante este intervalo. Como terapéutica del cáncer de mama. Los tumores en regresión tratados con estrógenos muestran un aumento del estroma de las células tumorales con alteraciones citoplásmicas y nucleares. utilizar fenotiacinas. se administra por vía oral y la dosis habitual es de 3 mg/día. Intervalo después de la menopausia. En general. estas enfermas suelen tener un intervalo libre muy prolongado y en caso de ser tratadas con estrógenos presentan un porcentaje de respuesta muy elevado. Entre las alteraciones genitourinarias destaca la hemorragia vaginal. Las mejores respuestas se obtienen en pacientes en las que han transcurrido más de cinco años desde la menopausia. Toxicidad Los dos compuestos mencionados están indicados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata y del cáncer de mama.

2 Andrógenos Los andrógenos son utilizados preferentemente en el carcinoma de mama. y la prolactina. con administración de diurético en caso necesario. a veces no aparece edema.). etc. poliuria. Los andrógenos ejercerían efecto antiestrogénico a nivel de la célula tumoral. etc.1. Dosificación 50-100 mg tres veces por semana. La retención de sodio yagua. b. que no tiene trascendencia clínica. Por esta razón. calcitonina. de difícil tratamiento. El mecanismo de acción de los andrógenos no está completamente aclarado. d. todo paciente sometido a terapia estrogénica. La hipercalcemia inducida por el tratamiento con estrógenos se produce durante las primeras semanas del mismo. que en algunos casos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis atrófica de las enfermas ancianas. 7. cara. se produce generalmente en pacientes con metástasis óseas tratados con estrógenos. Los más utilizados son el propionato de testosterona y el fenilpropionato de nandrolona. puede aparecer también linfedema en las extremidades superiores durante el tratamiento.). estreftimiento. favorecidos por trastornos previos de la circulación. no siendo normal que suceda posteriormente. La hipercalcemia es probablemente la complicación más grave. Por último. Prácticamente en la totalidad de los casos se produce retención de líquidos. inducirían en el metabolismo celular modificaciones responsables de la ausencia de crecimiento tumoral. son frecuentes. la hiperpigmentación puede tambien afectar a otras áreas: axilas. advirtiendo previamente al paciente para que informe cuanto antes al médico en caso de presentar alguno de los síntomas iniciales de hipercalcemia (sed. La acción citocida de los andrógenos sería consecuencia de su transformación en estrógenos. por lo que conviene hacer frecuentes determinaciones de la calcemia. aunque también se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer renal y en las pancitopenias producidas por fármacos citostáticos. mientras que en el hombre la ginecomastia.HORMONAS 97 ausencia de hemorragia vaginal. es muy frecuente la presencia de flujo. aunque puede aparecer también en ausencia de tratamiento. Administración Por vía intramuscular. Cuando se ha producido la hipercalcemia parece lógico suspender el tratamiento con estrógenos y establecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio. mientras que en el hombre hay siempre pérdida de la misma. es la regla. mayor será l~ 'retención de líquidos y la tendencia a la formación de edemas. Los andrógenos suprimirían las hormonas gonadotrópicas e hipofisarias. En las mujeres puede producirse un notable empeoramiento de una mastopatía previa. Los edemas en las piernas. hiperhidratación. En ocasiones se produce un aumento de la libido en las mujeres. Cuanto mayor sea la edad del paciente. etc. A nivel de la mama se produce un aumento de la pigmentación de la areola. . En la mujer aumenta el tamaflo del pecho y la circulación venosa. c. Propionato de testoterona (TESTOVIRO~ ) Presentación Ampollas de 25 mg. Es relativamente frecuente la aparición de incontinencia urinaria en las mujeres como consecuencia de la relajación pélvica y el prolapso uterino. corticoides. se ha intentado explicar la acción antitumoral de los andrógenos por actuación directa a nivel celular. y la retención de líquidos se manifiesta por un rápido aumento de peso. mitramicina. han sido propuesta varias teorías: a. y el aumento del volumen intravascular que ello conlleva. Es más frecuente cuanto más joven es el paciente. pueden dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva. debe seguir una dieta pobre en sal.

Al suspender el tratamiento se produce una regresión de los síntomas que rara vez es completa. aparecen aumentados los niveles hemáticos d~ hemoglobina y hematocrito. retención de líquidos y aumento de la masa muscular. Se había afirmado que la máxima eficacia del tratamiento androgénico correspondía a las metástasis óseas de las enfermas posmenopáusicas. Es proporcional a la duración del tratamiento. alcanzándose el techo de máxima respuesta de 5 a 8 años después de la menopausia. hay que suspender los andrógenos e instaurar medidas terapéuticas adecuadas. Aparición de acné. b. Son fundamentalmente consecuencia de dos factores. particularmente con los estrógenos la respuesta es tanto mayor cuanto más duradero sea este intervalo. a veces tan intenso que ocupa cara y espalda. c. que regresa habitualmente al suspender el tratamiento. seguidas de las óseas. se ha comprobado que la eficacia mayor corresponde a las localizaciones e. especialmente en el grupo de enfermas posmenopáusicas. que suele regresar por completo al suspender el tratamiento. 25-50 mg/semana. Sin embargo. aunque casi nunca de forma completa. que se manifiesta por: a. Dosificación La toxicidad provocada por el tratamiento androgénico deriva de su efecto fisiológico. En las enfermas posmenopáusicas la eficacia del tratamiento androgénico es tanto ma-:yor cuanto mayor sea el periodo transcurrido desde la menopausia. Cambios en la complexión. Probablemente para que se produzca la alopecia es necesario que exista una susceptibilidad hereditaria.98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL Fenilpropionato de nandrolona (DURABOLIN® ) Toxicidad Presentación Ampollas de 25 mg. La retención de líquidos es especialmente importante en las enfermas de edad avanzada. Intervalo libre. Es muy frecuente la sensación de euforia. Cambios en la voz. en algunos casos se ha podido apreciar aumento de tamafio del clítoris. aunque menos frecuente en este tratamiento que en la terapéutica estrogénica. c. Al igual que sucede con otras hormonas. Alopecia. producida por un edema de las cuerdas vocales. Localización metastásica. d. b. Cambios en la piel. Asimismo es frecuente la seborrea del cuero cabelludo. . si bien el fenilpropionato de nandrolona es menos virilizante y también menos efectivo que el propionato de testosterona.n tejidos blandos y viscerales. particularmente en cara (barba y bigote) y pubis. Estado menstrual. La hipercalcemia es otra complicación importante. Los andrógenos son eficaces tanto en las enfermas premenopáusicas como en las posmenopaúsicas. con una duración media de la respuesta de aproximadamente 9 meses. La principal complicación de este tratamiento es la virilización. Aumento de la líbido. La infección sobreafiadida produce múltiples forúnculos. por lo que debe darse preferencia a esta última terapéutica. Tratamientos anteriores. d. Hirsutismo. que sumados dan lugar al aumento de peso. /. Es una alteración bastante frecuente. Aparece distribución masculina del vello. Una buena respuesta a un tratamiento previo con estrógenos es un índice de buen pronóstico para la terapéutica androgénica posterior. En las primeras su eficacia es menor que la de la castración. Administración Por vía intramuscular. Cuando se produce. Indicaciones En el tratamiento del cáncer de mama mediante andrógenos se han establecido múltiples factores pronósticos: a. Caída del pelo del vértex y de la región frontal. La respuesta global al tratamiento en el carcinoma mamario oscila entre 20 y 22 por lOO. e.

Las enfermas con un intervalo libre de de dos a cuatro aftos y las no mastectomizadas responden bien a esta terapéutica. ganglionares y óseas. en el caso del Farlutal®. Indicaciones Los progestágenos están indicados en el tratamiento del carcinoma de mama. cortisol y ACTH después de un tratamiento con progestágenos. a través de un incremento de la actividad de la reductasa hepática del ~millo a-testosterónico. existe un incremento de . solos o asociados a otras hormonas. Citología vaginal. sin embargo. habiéndose propuesto una actuación múltiple. los fracasos a la castración ya la terapia con estrógenos. A nivel celular se ha comprobado que SO" capace~ de inhibir la síntesis de DNA y RNA Ypor tanto la mitosis. d. c. Asimismo existe una disminución de los niveles de prolactina. Por un lado actuarían a nivel celular. por otro lado. f. rifión y ovario. siendo notablemente inferiores en las viscerales. En el momento actual. b. inhibiendo la acción de éstos. Localización de las metástasis. Dosificación. si bien de forma menos clara que en el caso de los estrógenos y andrógenos: Caproato de hidroxiprogesterona (PROLUTON DEPOT®) Presentación Ampollas de 125 y 250 mg. Los más utilizados son el caproato de hidroxiprogesterona y el acetato de medroxiprogesterona. Las mejores respuestas se producen en las pacientes posmenopáusicas. ya que estos preparados tienen escasa toxicidad. podemos decir que no se conoce el mecanismo íntimo de acción antitumoral de estas hormonas. 500 Y 1000 mg. Administración Por vía intramuscular. La respuesta parece estar netamente influida por la dosis administrada. ~a respuesta del cáncer de mama al tratamiento co:Q progestágenos está condicionada por una serie de factores.y por OtlO como controladores de otras hormonas. también pOi ía oral. La duración del tratamiento es variables depende fundamentalmente de la respuesta.3 Progestágenos La utilización de progestágenos. e. Dosificación Entre 1000 y 3500 mg semanales. endometrio. Acetato de medroxiprogesterona PROGEVERA®. Farlutal@: viales de 500 mg y comprimidos de 100 mg. andrógenos y antiestrógenos pueden responder al tratamiento con progestágenos. Dosificación 1000 mg dos veces por semana. los progestágenos modifican el metabolismo de los andrógenos. En el tratamiento del carcinoma de próstata. probaNemente por leducción de los receptores citoplasmáticos. La quimioterapia previa disminuye el Índice de respuestas. reducen los niveles de testosterona por inhibición de la secreción hipofisaria de LH. con la utilización de nuevos compuestos y sobre todo de nuevas dosificaciones. A nivel general. Administración Por vía intramuscu 1 r y. pudiendo inhibir también la conversión de andrógenos a estrógenos. Responden mejor las enfermas que tienen un estado intermedio y peor las atróficas. con una duración de respuesta de alrededor de 9 meses. Interfieren con los estrógenos. los progestágenos han pasado al primer plano de la actualidad. ha tenido gran importancia en la terapéutica del cáncer. gonadotropinas.HORMONAS 99 7. a. Intervalo libre. Tratamiento previo. aumentando la velocidad de catabQlismo de éstos. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones dérmicas. y oscila entre el 9 y el 57 por 100.1. Edad. FARLUTAL®) (DEPO- Presentación Depo-progevera~: viales de 150. próstata.

b. sudoración. retención de líquidos y aumento de la presión arterial. Responden mejor los tumores originados en el endocérvix y lo~ bien diferenciados (grados I y II de la clasificación de Broders). Hay una serie de factores que condicionan la respuesta: estas neoplasias factores pronósticos de respuesta. • Para el tratamiento' con progestágenos del cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay aún una dosis estandarizada. 7.1. Citología vaginal y constitución. particularmente si a lo largo de éste la citología se transforma en la de tipo atrófico. Toxicidad a. vómitos y dolor abdominal. la hipercalcemia es una complicación mucho menos frecuente que en el tratamiento con estrógenos y andrógenos. aunque todavía no ha sido establecida la dosis de tratamiento más adecuada. c. Las mejores respuestas se obtienen en las localizaciones óseas. Las paciente que presentan una citología vaginal del tipo estímulo estrogénico responden bien al tratamiento. así como síntomas cushingoideos. están claramente influenciadas por las dosis administradas. En el tratamiento con progestágenos.4 Corticoides Son probablemente los fármacos más utilizados en los pacientes cancerosos. Los mejores resultados se han obtenido en varones con metástasis pulmonares. Intervalo libre. Localización de las metástasis. Otro mecanismo propuesto contempla la ac- . Si se los utiliza a dosis altas por vía intramuscular pueden producir localmente abscesos estériles. Como fármacos inmunosupresores. hepáticas y abdominopélvicas fijas. aunque se ha podido comprobar la eficacia de estos fármacos. pérdida hemorrágica por vagina. antiinflamatorios y euforizantes. si bien las respuestas. Se ha invocado su acción directa a nivel de las células sensibles y sobre la corteza suprarrenal produciendo adrenalectomía química. etc. pulmonares y en vagina móvil. probablemente sea múltiple. Los progestágenos son útiles en el 20 por 100 de los casos de cáncer de riñón. Aún no se ha encontrado la dosis adecuada. etc. No obstante. hipercalcemia. e. En ambos casos pueden originar. Lugar de origen e histología del tumor. En los tumores bien diferenciados se obtienen las mejores respuestas. parece que existen en En general los progestágenos son bien tolerados. d. como son la prednisona. al igual que ocurre en el cáncer de mama. El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) es una neoplasia claramente sensible al tratamiento con estas hormonas. Las respuestas globales en el cáncer de endometrio oscilan entre ellO y el41 por lOO. si bien el motivo de su administración no suele guardar relación con su acción antitumoral. son utilizados para tratar las múltiples complicaciones del cáncer: anemia hemolítica. en este apartado nos vamos a referir exclusivamente a su empleo como agentes citotóxicos. debilidad muscular con temblores. ni tampoco cuáles son los factores pronósticos modificadores de la respuesta. la toxicidad que provocan depende de la dosis y de la vía de administración. Tratamiento previo. mientras que la respuesta es peor en las mujeres con metástasis óseas y ganglionares. En las pacientes con un intervalo libre igualo superior a tres afios se obtiene mejor respuesta que en las que tienen un intervalo menor. sobre todo después de varios meses de tratamiento. todavía no se ha establecido una tasa de respuestas definitiva. la prednisolona y la 6-metilprednisolona. En general se prefiere utilizar las hormonas con menor efecto mineralcorticoide. La radioterapia previa no parece modificar la respuesta. Utilizados por vía oral a dosis altas producen con frecuencia náuseas. siendo peores en las ganglionares. El mecanismo de acción de los corticoides no es bien conocido.100 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL supervivencia en los casos que responden frente a los que no responden. según las dosis administradas. Asimismo las enfermas obesas y las diabéticas responden mejor que las de constitución normal.

pérdida de potasio. con la posible excepción de la leucemia linfoide crónica. Toxicidad Por vía oral. linfomas y mielomas. En los linfomas histiociticos y en la enfermedad de Hodgkin su eficacia es menor. Psicosis y euforia. entre 40 y 120 mg/día. En cuanto a las leucemias. a. las remisiones completas son excepcionales. enfermedad en la que se ha conseguido con este tratamiento del 30 al 50 por 100 de remisiones completas. Psiquiátricas. aumento de peso. En los linfomas no Hodgkin resultan también eficaces los corticoides. intravenosa e intracavitaria. si bien es excepcional la remisión completa y breve la duración de la respuesta. En el momento actual no hay ninguna indicación para utilizar exclusivamente estas hormonas en el cáncer de mama. no ha sido aún bien establecida. etc. entre O y 20 por 100 de respuestas objetivas. no provocan aumento de la supervivencia si se los compara con un placebo. Dosificación Depende del proceso a tratar. con riesgo de hemorragia y perforación. Inducción de diabetes. puede obtenerse algún tipo de respuesta beneficiosa hasta en el 72 por 100 de los pacientes. b. el mieloma y el cáncer de mama. PREDNISOLONA ALONGA@) Presentación Comprimidos de 5 y viales de 100 mg. aunque de escasa duración. intramuscular. Metabólicas. viales de 8. y la duración de la respuesta es del orden de algunas semanas. c. los corticoides no deben ser utilizados como fármaco único en el tratamiento de leucemias. Prednisona Presentación (PREDNISONA ALONGA@. hipertensión y fracaso cardiaco agudo. especialmente en los del tipo de linfocitos bien diferenciados. Su eficacia es también considerable en el tratamiento de la leucemia linfoide crónica. . Administración Por vía oral. En el mieloma. 20. los corticoides hacen descender la concentración de proteínas plasmáticas. hay. intramuscular e intravenosa. En el momento actual. obteniéndose algún efecto favorable en el 68 por 100 de los pacientes. con acumulación en el interior de la célula de ácidos grados libres. 40 Y250 mg. aumentan la hemoglobina y disminuyen los dolores y la infiltración de la médula ósea. DACORT~) Comprimidos de 5 y 10 mg. Administración aguda infantil. se las puede clasificar en agudas y crónicas. Aparición de úlceras. Administración Por vía oral. los linfomas. Gástricas. según los autores. capaces de producir lesiones a nivel nuclear. Dosificación Depende del proceso a tratar. Prednisolona I (DACORTÍN H@.HORMONAS 101 ción de los corticoides a través de la producción de cambios del metabolismo celular. 6-metilprednisolona Presentación (URBASON@) Comprimidos de 4 mg. retención de sodio con posibilidad de edemas. La respuesta al tratamiento con corticoides en el cáncer de mama. Indicaciones El tratamiento con corticoides está indicado fundamentalmente en las leucemias. Dosificación Variable. los corticoides se han mostrado eficaces en la leucemia linfoide Las complicaciones producidas por la corticoterapia son múltiples. La asociación de corticoides y hormonas tiroideas parece mejorar ligeramente la respuesta obtenida con los corticoides solos.

aunque también han sido utilizados en el cáncer de rifión. En el resto (premenopáusicas y con menos de 5 años de menopausia) las respuestas son bajas. c. cara de luna llena. debilidad muscular y presencia de síndrome de Cushing con su cohorte sintomática (distribución anormal de la grasa. antiandrógenos. se administra por vía oral. el· tamoxifén no parece inhibir la secreción de prolactina ni de estradiol. Tratamiento hormonal previo. Los más utilizados en el tratamiento del cáncer son el c1omifeno. Las manifestaciones de toxicidad crónica comprenden fundamentalmente: osteoporosis con riesgo de fracturas múltiples. Dentro de estas últimas. así como las pleurales. Como consecuencia de ello. sin ser hromonas esteroideas ni estar relacionados con los andrógenos o los progetágenos. d. el tamoxifén y la nafoxidina. Receptores. Administración Por vía oral. . Aunque el mecanismo de acción de los antiestrógenos no está completamente aclarado. Dosificación Entre 100 y 300 mgjdía. Dosificación Entre 20 y 40 mgjdía. b. a. la presen- Clomifeno (OMIFIN®) Presentación Comprimidos de 50 mg. próstata. estrías. Localización metastásica. esto sugiere que su acción tiene lugar a nivel celular. Todos ellos han mostrado aproximadamente el mismo grado de efectividad en el cáncer de mama.1 Antiestrógenos Son compuestos con actividad antiestrogénica. La buena respuesta a un tratamiento hormonal previo es un buen índice para la terapéutica antiestrogénica posterior. comprenden antiestrógenos. Por último. al igual que la afectación hepática. endometrio.). Indicaciones La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del cáncer de mama. Nafoxidina Este compuesto no está comercializado.2 Antihormonas de síntesis A continuación vamos a describir una serie de compuestos de síntesis. suele responder mal. Y por lo tanto de la mitosis. cuello de toro. que presentan una acción antagonista de la de las hormonas esteroideas. etc. y la dosis oscila entre 90 y 240 mg/día. mientras que la afectación pulmonar de tipo linfangítico. antiprolactínicos y antisuprarrenales. Como sucede en el resto de los tratamientos hormonales. seguidas de las óseas y las viscerales. siendo el tamoxifén el más utilizado. hipertricosis. Administración Por vía oral. las localizaciones pulmonares de tipo nodular. 7. Las localizaciones en partes blándas son las que mejor responden. La máxima eficacia del tratamiento antiestrogénico se produce en las pacientes posmenopaúsicas con más de 5 años de menopausia.2. mediante la ocupación de los receptores citoplásmicos para los estrógenos. se aumenta el riesgo de infecciones y de accidentes cerebrovasculares. presentan una buena respuesta.102 PRINCIPIOS -BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL d. se produce una disminución de la síntesis de DNA y RNA. Tamoxifén Presentación (NOLVADEX®) Comprimidos de 10 mg. no esteroideos. La eficacia del tratamiento se ve modificada por una serie de factores: 7. Estado mestrual. y en el melanoma con escasa respuesta.

son reversibles tras la supresión del tratamiento. menos frecuentemente. las fosfatasas y las masas tumorales. el tratamiento empleado. Un~ vez conocido el papel de los andrógenos en el desarrollo del cáncer de próstata. entre 200 y 300 mg/día. Dosificación Variable. relativamente frecuente en pacientes ancianas. Toxicidad 7. Probablemente para el tamoxifén la dosis estándar se encuentra entre 20 y 40 mg/día. por lo que quizá una dosis menor o una administración menos frecuente puedan tener efectividad similar. con una duración media de respuesta de 9 meses. Las alteraciones visuales. Durante las primeras semanas hay habitualmente astenia y anorexia. con disminución del dolor. en algunos casos aparece ginecomastia. c. Acetato de ciproterona Presentación (ANnROCUR@) Comprimidos de 50 mg. el hígado y la próstata. inhiben la acción de las gonadotropinas. Los antiandrógenos se oponen a la acción de los andrógenos principalmente por tres mecanismos: a. por su acción progestacional.1~ORMONAS 103 cia de receptores es el factor condicionante de respuesta más importante. alteraciones visuales y hemorragia vaginal. Algunos antiandrógenos. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel testicular. Compiten con los andrógenos a nivel de los receptores celulares. además. Asimismo se produce una importante disminución de la líbido y la espermatogénesis. La desparición de este fámaco del organismo es sumamente lenta.2 Antiandrógenos El más utilizado es el acetato de. No parece existir resistencia cruzada con los estrógenos ni los progestágenos. los pacientes responden al tratamiento con antiandrógenos después de haber estado sometidos a tratamiento con dichas hormonas. obteniéndose en los estadios 111 y 1V remisiones objetivas de hasta el 50 por 100. (castraCión y/o administración de estrógenos) ha obtenido buenos Es escasa. la disfunción cerebral con pérdida de memoria y el deterioro intelectual se presentan con menor frecuencia que en el tratiuniento con los otros fármacos del mismo grupo. Toxicidad resultados siempre que los niveles de testosterona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100 mI. La castración suprime la producción de testosterona por el testículo. La más acusada del clomifeno es la producción de un síndrome menopáusico con sofocos y. Los mejores resultados se consiguen en los tumores bien diferenciados. ha sido descrita en un porcentaje pequeño de pacientes la aparición de plaquetopenia. También existe un grado moderado de ictiosis y alopecia. Se presenta en aproximadamente el 50 por 100 de las pacientes tratadas. Cada compuesto tiene una toxicidad distinta. e. que ceden al continuar el tratamiento. debido a una fotosensibilización por la exposición directa o indirecta a la radiación actínica. náuseas. Todas estas manifestaciones tóxicas son reversibles con la supresión del tratamiento. b. en ocasiones una sola dosis puede mantener la acción antiestrogénica durante semanas. Preparados y dosis. inhibiendo la 5-a-reductasa. los niveles de andrógenos. ciproterona. repartidos en dos tomas. por mecanismo enzimático. pero sigue produciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarrenales. La respuesta al tratamiento con este fármaco oscila entre 28 y 35 por 100. El tamoxifén produce vómitos. Estos efectos son temporales y re- . Administración Por vía oral. Indicaciones Los antiandrógenos son utilizados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica importante. náuseas y vómitos.2.

Aminoglutetimida Presentación (ORIMETENE®) Comprimidos de 250 mg. Estos efectos son de escasa duración una vez interrumpido el tratamiento. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis esteroidea. Toxicidad Es moderada. han sido administrados a pacientes afectas de esta neoplasia. muy escaso.4 Antisuprarrenales El más utilizado ha sido la aminoglutetimida. aunque su empleo ha sido decepcionante y el índice de respuestas. .2. da lugar a una disminución de la tasa plasmática de cortisol. Como consecuencia de ello. estos últimos pueden ser evitados con la administración de hidrocortisona. En el cancer de mama. Toxicidad Comprimidos de 2. Administración Por vía oral.104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES gresan semanas o meses después de suspender el tratamiento. Administración Por vía oral.3 Antiprolactínicos El producto más empleado es la bromocriptina. síntomas dispépticos. ataxia. La consecución de este propósito está condicionada por una serie de factores que dependen del enfermo. estrógenos. e Estrategia del tratamiento quimi~terápico 7. Dosificación 10 mg/día repartidos en cuatro tomas. letargia y síntomas de insuficiencia suprarrenal. Dosificación 1000 mg/día repartidos en cuatro tomas. del propio tumor y de la medicación administrada. Indicaciones Bromocriptina (PARLODEL®) Presentación Con la utilización de esta droga en el cáncer de mama avanzado se ha conseguido una tasa de respuesta próxima al 40 por 100.2. andrógenos y aldosterona. dado que su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la secreción de prolactina a nivel hipofisario. Por la posible acción favorecedora de la prolactina en la génesis y desarrollo del cáncer de mama. aparecen vómitos. hipotensión y somnolencia. 7. bloqueando la conversión enzimática del coleste- antitumoral La finalidad última del tratamiento antitumoral es la destrucción de los tumores malignos. rol en pregnenolona.5 mg. Indicaciones Los efectos secundarios más frecuentes son: erupción morbidiforme de la piel en los primeros días de tratamiento. fármaco conocido desde hace tiempo por su acción anticonvulsivante que se dejó de emplear como tal por producir insuficiencia suprarrenal. Los fármacos antiprolactínicos han sido utilizados en la clínica humana en los estados de hiperprolactinemia.

Por ello no debe ser adoptado un criterio rígido. 70-S0). sino que hay que decidir en cada caso particular la conveniencia o no de aplicar esta terapéutica. 10-20). Tabla 4. Estados de salud (criterios de Kamofsky). etc. por el peligro que supone su escasa reserva medular. Capaz de realizar sus propias necesidades. Signos y síntomas de enfermedad más marcados. Totalmente incapacitado. II III IV Grados 100 90 Situación del enfermo Normal. Incapacitado.7. Moribundo.7 y 4. la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tablas 4. No hay signos ni síntomas de enfermedad. tales como el grado de sensibilidad del tumor. SO 70 60 50 40 30 20 10 O . con cierta frecuencia se observan regresiones espectaculares. dependientes del enfermo 1. pero es capaz de realizar la mayor parte de sus necesidades.1 Estado general Es un factor muy importante. En oncología se utilizan indistintamente dos escalas para medir el estado de salud del paciente. tranfusión de plaquetas y/o granulocitos. como antes de la enfermedad (Karnofsky. 50-60). 1.2 Edad En general. Capaz de realizar todas las actividades sin restricciones. modificándolas de acuerdo con la tolerancia. en pacientes ancianos. Ambulatorio. necesita ayuda y cuidados especiales. 90-100). Necesita una ayuda importante. Tabla 4. Necesita ayuda ocasionalmente. si bien la muerte no es inminente. Más de la mitad del tiempo sentado o encamado (Karnofsky.8). Muerte.8. Menos del SO por ciento del tiempo encamado (Karnofsky. 30-40). Ligeros signos y síntomas de enfermedad. Capaz de desarrollar una actividad normal. Incapaz de valerse por sí mismo. los pacientes que superan los 70 afios no deben ser sometidos a tratamiento quimioterápico. tanto para valorar el tratamiento.FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO lOS 1 Factores. En ambas quedan reflejados desdé estados generales muy buenos (individuos asintomáticos) hasta estado terminales (enfermos moribundos). 'Capacidad limitada para valerse por sí mismo. . Incapacidad de cualquier actividad normal. 10 a 40 de la de Karnofsky) no deben ser sometidos en principio a un tratamiento médico antitumoral. Necesita estar sentado o encamado todo el tiempo (Karnofsky. Grados O Características del enfermo Activo. peores son los resultados obtenidos con la quimioterapia. Hay múltiples evidencias de que cuanto peor es el estado general de los pacientes. Requiere cuidados médicos frecuentes. Muy grave. no puede desarrollar una actividad normal o trabajo activo. Capaz de desarrollar una actividad normal con dificultad. capaz de desarrollar trabajos sedentarios (Karnofsky. Los enfermos que requieren cuidados especiales o que se encuentran en mala situación clínica (grados lB y IV de la escala ECOG. La hospitalización es aconsejable. valorando una serie de factores.). sin toxicidad importante. La hospitalización y tratamiento activo son necesarios. El tratamiento debe iniciarse con dosis menores a las habituales. la reserva medular (recuento de sangre periférica y/o punción de medula ósea) y la posibilidad de realizar un adecuado tratamiento de soporte (cámaras estériles. como para establecer el pronóstico. Ligera restricción de la actividad. solamente si después de ser tratados sintomáticamente mejora su estado podrán ser sometidos a tratamiento citostático. Estados de salud (criterios del ECOG). Sin embargo.

la duración de ésta y la supervivencia son mayores cuanto mejor conservado está el sistema inmunitario del paciente neoplásico. síndrome de ataxia-telangiectasia. por ejemplo. Así. Es necesario valorar la conveniencia de restaurar dicho estado antes de inciar el tratamiento y durante el mismo. Los fármacos antítumorales son. todo ello dificulta el tratamiento posterior mediante agentes citostáticos.. que empeoran aún más el estado nutricional del eilfermo. Los resultados obtenidos con el tratamiento quimioterápico se ven alterados por la desnutrición. tanto la inmunidad celular como la humoral suelen estar disminuidas. laringe. etc. La cirugía es inmunosupresora. Al plantear un tratamiento antitumoral. náuseas. en su mayor parte.). y curación de las enfermedades neoplásicas.5 Tratamientos previos Gran parte de los pacientes que son tratados con medicación antitumoral han sido previamente sometidos a cirugía y/o radioterapia. es causa frecuente de infecciónes. potentes inmunosupresores. El sistema inmune desempeña un papel importante en la curación de la enfermedad tumoral residual. 1. pero dificultan su correcta ejecución o retrasan su aplicación. etc. Los estados de inmunodeficiencia están asociados frecuentemente al desarrollo de tumores (síndrome de Wiskott-Aldrich. etc.). modificando las técnicas de tratamiento y/o utilizando inmunorrestauradores. la cual en algunos casos empeora la tolerancia (en los estados de deficiencia de ácido fólico el metotrexato es bastante peor tolerado). la diabetes descompensada. La respuesta al tratamiento con citostáticos. La administración continuada de citostáticos parece tener efectos inmunosupresores mayores que la administración intermitente. En los pacientes neoplásicos. Por ello no es infrecuente que los enfermos cancerosos presenten un estado de desnutrición variable desde un grado moderado hasta la caquexia extrema. produce un deficiente estado general y en muchos casos deja secuelas permanentes que impiden una correcta alimentación. desarrollo . las insuficiencias renales contraindican el uso de CDDP y. en la génesis.4 Estado inmunitario Desempeña un papel importante. v9mitos y diarreas. responsables de un elevado porcentaje de muerte en estos enfermos. la administración de citostáticos induce con frecuencia anorexia. las insuficiencias pulmonares impiden el tratamiento con Bleomicina® . unida a las alteraciones de la piel y mucosas. Sabemos que gran parte de los tumores producen anorexia y muchos de ellos dificutan la correcta alimentación (tumores de lengua.106 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 1. yafectan tanto a la inmunidad humoral como a la celular. hay que tener presente la necesidad de preservar al máximo la inmunidad. las alteraciones cardiacas son compatibles con la vida normal pero incompatibles con un tratamiento a base de Adriamicina® o Daunoblastina@. la suspensión del tratamiento va seguida de la recuperación de ésta. Las infecciones localizadas. optando incluso. corresponde al sistema inmune la labor de eliminar las células residuales. si es necesario. las alteraciones hepáticas son capaces de modificar la dosis de Adriamicina® y de cic1ofosfamida. puesto que la quimioterapia es incapaz de destruir todas las células tumorales. esta inmunodeficiencia. obligan a retrasar el tratamiento hasta su curación o correción. la consecuencia más destacable del tratamiento quirúrgico de los tumores es la importante alteración de la circula- 1.3 Patología asociada Hay algunos procesos que pueden interferir con el correcto tratamiento quimioterápico. estómago. Otro tipo de patologías no impiden por si mismas el tratamiento quimioterápico. esófago. si son importantes. aún no completamente conocido. por la hiperalimentación intravenosa a pesar de sus complicaciones. de metotrexato. Por otra parte. No obstante. Un factor muy importante dentro de este apartado es el grado de nutrición de los pacientes. tratamiento con inmunosupresores.

Los tumores situados en áreas poco vascularizadas son prácticamente resistentes a los citostáticos y escapan mejor a la vigilancia del sistema inmune. pues muchas veces conviene sustituir el esquema de tratamiento inicialmente planteado por otro que requiere menor número de desplazamientos o que provoque menor toxicidad. falta de saliva. pérdida del gusto y el olfato. «santuarios». El mayor problema se plantea cuando las áreas irradiadas han sido muy extensas (enfermedad de Hodgkin. tornos tóxicos que la medicación conlleva. son.FACTORES DEPENDIENTES DEL PROPIO TUMOR 107 ción arterial a que da lugar. en la medida de lo posible realizar su trabajo habitual. 1. Las metástasis cerebrales son consideradas absolutamente resistentes a muchos citostáticos. desplazamientos. La mayor parte de los pacientes tienen seguros médicos que cubren los gastos de medicación y hospitalización. permitiendo que los residuos tumorales queden en estado de anoxia y las células neoplásicas permanezcan fuera del ciclo celular.). etc. En estos casos. Situaciones parecidas tienen lugar en las metástasis pulmonares y peritoneales. Los más negativos son la radioterapia.) y la médula ósea funcionante ha quedado reducida de manera permanente. Es éste un factor que debe ser tenido en cuenta. tan frecuentes en los enfermos que padecen cáncer. consigue evitarlo. Los tratamientos previos. la cinética y el tamafio tumoral son los tres factores que más influyen en la respuesta al tratamiento médico con citostáticoso En el tratamiento hormonal el factor más importante es la presencia o no de receptores para hormonas en el citoplasma de las células tumorales. unido a las dificultades de acceso de los citostáticos a estas áreas mal irrigadas. Además.6 Factores psico~ociales Las alteraciones psíquicas. hace que el tratamiento quimioterápico sea menos eficaz. pueden condicionar el correcto tratamiento de la enfermedad. La quimioterapia previa disminuye el porcentaje de respuesta a los tratamientos citostáticos posteriores y empeora la tolerancia. otros linfomas. 2 Factores dependientes del propio tumor La localización.1 Localización Existen localizaciones inaccesibles para los fármacos. comprometiendo en gran manera la irrigación y la llegada de los fármacos a los focos tumorales. por su parte. etc. al no poder atravesar éstos la barrera hematoencefálica. 2. Es frecuente el intento de abandonar toda terapéutica. la tolerancia a un tratamiento citostático posterior es pésima. en general. Todo ello. y a veces dificulta gravemente la alimentación de los pacientes neoplásicos (anorexia. en los que la quimioterapia es poco eficaz. etc. La radioterapia tiene efecto inmunosupresor a nivel local y general. La radioterapia. factores negativos a la hora de plantear un tratamiento quimioterápico antitumoral.. etc. alteraciones dentales. necesidad de ayuda en el trabajo. donde la concentración de los fármacos no alcanza valores citocidas. pero el coste del tratamiento sigue siendo muy elevado. sólo una buena información sobre la enfermedad. para que el paciente pueda. el prónostico. modifica profundamente la vascularización de las áreas tratadas. la quimioter~pia y la combinación de ambas. produciéndose intensas y graves pancitopenias. la radioterapia empeora la tolerancia local al tratamiento posterior (fenómenos de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y obliga a reducir la dosis máxima tolerable de ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomicina@) en caso de que hayan sido irradiados el corazón o los pulmones. por desesperanza y por los tras- .

las diferencias de mortalidad entre ambas se explican por el menor potencial proliferativo de las células normales. Los estudios realizados sobre los distintos mecanismos de acción de los citostáticos en cultivos de células normales y tumorales permiten clasificarlos en tres grupos: -Grupo I. Las diferencias de supervivencia encontradas entre ambas poblaciones celulares se explican por el diferente potencial proliferativo de cada una de ellas. sobre todo. el coeficiente de proliferación y la pérdida celular. -Grupo III.3 Tamaño tumoral En un tratamiento quimioterápico. este mismo tratamiento fracasará si es aplicado a un tumor compuesto por un millón de células. tanto para las células tumorales como para las normales. 2. los fenómenos de resistencia y toxicidad. por lo que se las denomina «específicos de ciclo». Desgraciadamente. Son fármacos que dafian a las células que se encuentran en una determinada fase del ciclo celular. no se dispone aún de citostáticos basados en diferencias cualitativas entre las células tumorales y las normales. cuanto menor sea el tamafto del tumor. y las posibilidades de éxito en la terapéutica antitumoral están basadas en las diferencias existentes entre el coeficiente de proliferación de las células normales y el de las células tumorales. es muy probable que se cure un tumor compuesto por cien células que reciba un tratamiento capaz de destruir el 99 por 100 de las células tumorales. por el contrario. La duración del ciclo celular es relativamente constante. El tiempo de duplicación (TD) depende de la duración del ciclo celular y. es decir. mayor será la probabilidad de obtener una respuesta brillante o su curación. mientras que los que tienen un tiempo de duplicación muy largo son resistentes. Las curvas dosis-supervivencia son exponenciales. Esta mala respuesta está condicionada por la mayor duración del ciclo celular y. Para establecer qué tratamiento es el más adecuado. en los tumores grandes la probabilidad es escasa. sin embargo. es sabido que Ja destrucción celular por citostáticos sigue una cinética de primer orden. Las curvas dosis-supervivencia en las dos poblaciones celulares son exponenciales. La acción de los agentes antineoplásicos es esencialmente antiproliferativa. cuanto mayor sea el número de células que componen el tumor.2 Cinética tumoral Recordemos que el cáncer se desarrolla.lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL 2. -Grupo II. por ejemplo. por lo que son denominados «especificos de fase». el porcentaje de muerte celular es constante. del coeficiente de proliferación. . aunque aumenta con el crecimiento del tumor. El crecimiento tumoral está condicionado por la duración del ciclo celular. Así. mayor será el número de éstas qUe quedan vivas después del tratamiento. Son fármacos que afectan a las células que se encuentran en ciclo. y la biología del tumor que se va a tratar. Además. por la disminución del coeficiente de proliferación. Las curvas dosis-supervivencia obtenidas en poblaciones celulares normales y tumorales presentan forma de meseta. Son fármacos que afectan por igual a las células tumorales y a las normales. 3 Fa~tores dependientes de los citostáticos La elección del tratamiento es de capital importancia. por divisiones sucesivas a partir de una célula que escapa a los mecanismos que controlan el crecimiento de los tejidos diferenciados y a la vigilancia inmutaria. hay que tener en cuenta la diferente respuesta de las células normales y tumorales a la acción citocida. los tumores con TD corto son muy sensibles al tratamiento con citostáticos. fundamentalmente.

o porque dad de crecimiento muy elevada pueden ser las concentraciones de este agente en el plasma tratados con monoquimioterapia.o. Si la duración del tratamiento se cronización. na. todas las células siguen de forma sincrónica la progresión del ciclo. Tabla 4. ción fuera igual a la duración del ciclo celular Los agentes específicos de ciclo deben admi. Aun cuando la &incronización se desarrolle prescindible la combinación de varios fármacorrectamente. así.1 Poliquimioterapia 3.trarse el agente ejecutor.pueden producirse porque la fase de sincronización sea demasiado breve.FACTORES DEPENDIENTES DE LOS CITOSTÁTICOS 109 Posteriormente ha podido comprobarse que los fármacos del grupo I se comportan como los del grupo 111. hay una serie de interrogantes Al ser insensibles las células madre o clonogé. Fdrmacos especf/icos de fase Fdrmacos especfjicos de ciclo . sean escasas o no se mantengan el tiempo sufio cuando se ha presentado resistencia. Al terminar el efecto del citosOtros tático.mismo cuánto duran las concentraciones de sido. Parece lógico pensar que lo ideal prolonga. Estos esquemas de tratamiento son válidos lo transcurrido entre la terminación de la sincuando se administra un solo fármaco. es más eficaz Así pues. de maVincristina Mitomicina C nera que con el tiempo aumenta el número de Otros Actinomicina D Adriamicina<l> células que se encuentran en la fase inmediataDaunoblastina<l> mente anterior. Sin embargo. yor número posible de células en fase sensible.cutor no tenga la duración adecuada. en la mayoría de los casos. Hidroxiurea 5-fluorouracilo El uso continuado de fármacos específicos 6-mercaptopurina Nitrosoureas .se consigue una gran destrucción celular (Fig.9). deben administrarse repetidamente o en Desde el punto de vista teórico.ciente. Pero existe el inconveniente recuperación de los tejidos normales. administrando entonces otro fármaco activo (agente ejecutor) Los fármacos específicos de fase. con in. por ejemplo. en aplicación repetida o en perfusión ha fármaco en el plasma y cuándo debe adminisresultado ser la forma más eficaz.9 3. porque el intervatentes. En el resto. de que. a la duración del ciclo celular menistrarse a dosis altas e intermitentes.1 Sincronización y reclutamiento El conocimiento de la cinética celular y la disponibilidad de fármacos eficaces en una sola fase del ciclo celular han permitido la utilización de tratamientos llamados de «sincronizaMetotrexato Dacabarbacina ción». por lo que actualmente los citostáticos se clasifican en agentes específicos de fase y específicos de ciclo (Tabla 4.nos la duración de la fase en la que se efectúa tervalos de amplitud suficiente para permitir la la sincronización. las células clonogénicas entran en ci. el trataperfusión. la administración de un fármaco del ciclo celular es desconocida. la duración En efecto.que están sin aclarar todavía.miento sincrónico tiene ventajas indudables. los fracasos de la sincronización cuando se administra a dosis altas e intermi. pero cronización y la administración del agente ejeúnicamente los tumores que tienen una veloci. cuanto tiempo debe durar la sinmoderada. al menos. de fase produce la muerte de las células que esCitosinarabinósido Alquilantes tán en esa fase y de las que a 10 largo de la proVinblastina<l> CDDP gresión del ciclo celular entran en ella.sería que la duración de la fase de sincronizaclo y la toxicidad del fármaco aumenta. con objeto de que alcancen el ma. su toxicidad es no se sabe.4). La sarcolisi.4. do con los estudios realizados en el laborato. sólo es eficaz frente a las célucos (poliquimioterapia). se ignora asiespecífico de fase. rio. nicas a este tipo de fármacos. tal como el citosinarabinó.1. es im. de acuer. fármaco específico de ciclo.

1 Aspectos generales 1. porque el enfermo depende directamente de la actitud que aquellos adopten con relación a su enfermedad. -Aspectos psiquiátricos. las producidas por el tratamiento y las secundarias a otra patología asociada. al menos en cuanto a sus problemas psíquicos y de rehabilitación. De modo esquemático y para facilitar la exposición.5 Terapia de soporte del enfermo neoplásico Introducción Bajo el nombre de terapia de soporte. se engloban una serie de medidas terapéuticas que hay que aplicar desde el mismo momento en que se establece el diagnóstico de cáncer. insistimos. porque todo tumor tiene siempre una terapia de apoyo. sino porque el curso de la misma irá jalonado de complicaciones relacionadas más o menos directamente con el tumor y su tratamiento. cada tumor es un caso particular y cada enfermo un mundo aparte. -El dolor y su tratamiento. 116 . no ya sólo por el trauma psíquico que la enfermedad representa en sí. oncólogos o no. No obstante. En la aplicación de estas medidas de apoyo participan todos los profesionales de la medicina. tanto médica como psíquica. vamos a establecer tres apartados: -Aspectos generales. por otra parte. terapia de apoyo o terapia de sostén. Este capítulo es evidentemente muy complejo y requeriría por sí solo un tratado.1 Alteraciones físicas generales Se deben a tres tipos de causas: las derivadas de la localización del tumor. vamos a intentar repasar los aspectos más importantes y comunes desde el punto de vista general. es obvio que no es lo mismo atender a un enfermo con un mieloma que a un enfermo con un cáncer de laringe. aunque.

se observan con frecuencia bronquitis y alteraciones hepáticas que. serán las responsables de las manifestaciones clínicas. estimulantes del apetito. Los tratamientos a base de quimioterápicos. La anorexia es un síntoma del cáncer en actividad. Si el campo irradiado incluye las glándulas salivares. de lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de las medidas nutricionales y del papel que desempeftan para sostener el estado general hasta el momento en que el tratamiento anticanceroso consiga controlar el proceso de la enfermedad de fondo. Tratamientos realizados. las alteraciones físicas generales vienen condicionadas por la propia localización. y estos efectos condicionan en parte la evolución del enfermo. las cuales potenciarán la anorexia por la sensación urente que originan. la presencia de una tumoración que infliltra piel y mucosas. es casi constante la disminución de la agudeza gustativa y olfatoria. se ha de atender a una correcta alimentación y a la conservación de las constantes sanguíneas (corrección de la anemia.) algunos enfermos podrán ser adiestrados para la . mandibulectomía. y de las distracciones y paseos necesarios. provocan anorexia. de un medio aireado y limpio. Por último. Por otra parte. la hipoproteinemia. lo cual. además. etc. muchas veces resultante de factores etiológicos (tabaco. así. con el consiguiente rechazo por parte del enfermo. obligando en ocasiones a la suspensión del tratamiento y siempre a la instauración de una terapéutica complementaria con antieméticos. que el enfermo de cáncer puede presentar otra patología asociada. alcohol). etc. deja al paciente con escasa capacidad para ingerir alimentos. al menos en cuanto a la producción de infección.ingestión de ali- . sufren brotes agudos que aumentan la sintomatología y obligan a la instauración del adecuado tratamiento. Además de unas condiciones de ambiente físico y psíquico agradables y del optimismo que hay que crear en torno al enfermo. responde al estado tóxico que origina el tumor. Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto digestivo. Si bien es cierto que el apetito mejora y el paciente aumenta de peso al entrar en remisión la enfermedad. El régimen alimenticio debe tender al restablecimiento del metabolismo normal. la presencia de una bolsa colectora determina en no pocos casos el rechazo de una alimentación correcta. como los de la actividad oral. Al repetir los ciclos de tratamiento con estos fármacos. así. ya sean producidos por la localización tumoral (cáncer de la esfera ORL) o por la anorexia concomitante al cáncer en general. unido a la índole radical de la cirugía oncológica. náuseas y vómitos en las 12-24 horas siguientes a su administración. que compromete considerablemente el estado nutricional del enfermo. a la perturbación psíquica que lo acompafia y a los efectos del tratamiento (cirugía. Dentro de estas alteraciones físicas generales. En los carcinomas sólidos. hay que señalar por su elevada frecuencia los trastornos alimentarios. en ciertos tumores. quimioterapia). Como es bien sabido. radioterapia. como los de localización esofágica y gástrica. Si a esto se suma el estado hipercatabólico debido al crecimiento tumoral activo y a la infección muchas veces frecuente en el cáncer.ASPECTOS GENERALES 117 Localización del tumor. Tratamiento. la irradiación de la cavidad bucal acarrea la pérdida del gusto con los consiguientes efectos psicológicos y nutricionales. puede sobrevenir o acentuarse un notable debilitamiento. Patología asociada. caries y micosis.). provocando ulceraciones bucales. dolor y hemorragia. sedantes. la obstrucción de una víscera hueca o la compresión de estructuras. en los enfermos colostomizados. junto con el síndrome de malabsorción que origina el tratamiento quimioterápico. etc. etiológicamente. donde la mera presencia del alimento o su ingestión produce dolor. puede cesar la secreción de saliva. con el curso de la enfermedad y la terapéutica. En las tumoraciones en las que la cirugía atenta contra la masticación y la deglución (gloseetomía. se comprende que el enfermo de cáncer en estadio avanzado presente un síndrome caquéctico más llamativo a veces que la propia sintomatología tumoral. cuando se utilizan estos agentes a dosis terapéuticas máximas. Hay que tener en cuenta. todos los fármacos empleados en el tratamiento médico del cáncer producen efectos secundarios de mayor o menor intensidad.

bien por los tratamientos aplicados (radioterapia t quimioterapia). cultivos de puntas de catéter. debe prestarse especial atención al control de eventuales infecciones mediante hemocultivos. Suele acompañarse de depresión inmunitaria. en ocasiones. F. Cuando la situación lo requiera. especialmente en los enfermos terminales. Tratamientos realizados. fundamentalmente candidiasis que son muy molestas para el enfermo y le originan dolor y trastornos en la alimentat t . Es un factor importante porque la piel y mucosas constituyen la primera línea de defensa frente a los gérmenes y están con frecuencia alteradas por el tumor. etc.2 Infección Aunque los carcinomas sólidos presentan una baja incidencia de infecciones generalizadas (15-40 por 100) si se comparan con los procesos hematológicos t la infección es. Varios son los factores que hay que tener en cuenta en las infecciones de los enfermos cancerosos. hongos. En cualquier caso se cubrirán las necesidades de agua minerales principios inmediatos y vitaminas. procurando mantener el sabor y olor de los alimentos. por lo que es aconsejable administrar un analgésico de quince a treinta minutos antes de cada comida. t t t t t t 1. es preferible colocar una sonda nasogástrica. se ofrece la oportunidad para la infección local y la subsiguiente entrada de gérmenes en el torrente circulatorio. etc. La alimentación por sonda se puede hacer mezclando los alimentos que el paciente suele consumir y licuándolos. frecuente en estos enfermos disminuye su capacidad defensiva y los hace propensos a sufrir infecciones producidas por microorganismos poco patógenos para el individuo sano y. las molestias provocadas por la deglución siguen siendo muy marcadas. en cualquier caso en última instancia se comprobará que la dieta asegura una nutrición adecuada. con secuestros óseos y.) pero capaz de producir una enfermedad sistémica cuando se ha roto la barrera defensiva. estafilococos. la localización. además de cubrir las necesidades basales (agua t iones. Extensión del tumor. y más raramente necrosis óseas. etc. la extensión del tumor y los tratamientos realizados. causa de muerte en aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores sólidos que presentan una enfermedad diseminada. etc. de manera casi constante. fundamentalmente Pseudomonas. Si.) y mantener controles de osmolaridad.). Con cierta frecuencia la ingestión es dolorosa. existe una flora habitual no patógena (estreptococos. añadiendo preparados proteínicos. gérmenes habituales en el medio hospitalario. tanto en la piel como en la cavidad oral t yen el tubo digestivo bajo y las vías urinarias. bien por la propia existencia del tumor. y. a pesar de ello. En estos casos. Muchos enfermos mejoran temporalmente cuando se instaura un tratamiento de corticoides y hormonas androgénicas como coadyUvantes del tratamiento dietético. Los tratamientos radioterápicos producen siempre radiomucositis y radioepitelitis. suplementos de leche y alimentos infantiles (papillas de carne verduras. por ejemplo. Localización del tumor. no obstante. permitiendo así la mejoría de las lesiones en cuanto a sus manifestaciones inflamatorias e infecciosas. como ocurre en el carcinoma de la cavidad oral o en tumoraciones en las que la piel se ulcera (sarcomas t mama. La neutropenia. ionograma y pH.n cuanto el tumor rompe la barrera anatómica.). Con frecuencia el paciente fallece por infecciones debidas a bacilos gramnegativos. micosis. Proteus y Klebsie/la. proteínas t etc.118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO mentos por boca mientras que otros requerirán una alimentación por sonda. La cirugía. se muestra útil en los pacientes que no pueden ser alimentados correctamente de otra forma. aparte de los problemas mecánicos vasculares que se producen en los edemas (braquial.). a septicemias. aunque antifisiológica para la nutrición. etc.[eriores. hay que recurrir a la vía parenteral t que. conexiones. Además hay que tener en cuenta que. de extremidades ip. Estas alteraciones favorecen la infección produciendo ocasionalmente osteomielitis. extiende los defectos de la barrera anatómica y aumenta los riesgos de infección. el apetito mejora y aumenta el peso cuando dichos tratamientos se mantienen durante períodos prolongados.

optándose por el antibótico eficaz me. plantea una serie de problemas de be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en travitro. que requiere en ocasiones perfusiones prolongadas con agentes antitumorales. gentamicina y cefalotina. También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico.. cuando la infectancia de las oportunas medidas profilácticas: limpieza de las lesiones ulceradas. la irradiación va seguida de la aparición de herpes z6ster. favoreciendo así la progresión de la infección. algunas estadísticas ponen de manifiesto una mayor incidencia de sepsis producidas por gérmenes gramnegativos en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro a título profiláctico.biológico. Es más. dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una vía y sistema únicos hacían suponer. ahora bien. cúal es el germen responsable. empleándolo a la dosis El elevado riesgo de infecciones en los pacien. lina. Diversos trabajos han llegado a la conclusión de que los tratamientos profilácticos con antibióticos no reducen la incidencia de las infecciones. la selección del antibiótico de. que interfieren la respuesta inmunitaria. habrá que determinar apósitos y aplicación de antibióticos locales.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 119 nos tóxico que entre dentro del espectro más limitado y que alcance mayores concentraciones en el lugar de la infección. la infección es un problema muy frecuente. cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos. En el medio hospitalario. En el tratamiento del cáncer de mama.adecuada y durante un tiempo suficientemente tes cancerosos durante los períodos de trata.como toda función abstraída de un concepto tes de la cirugía. En la quimioterapia. aunque sobrepasa los límites de este capítulo. Si la infección tumoral está ya instalada an. que utiliza fármacos cada día más agresivos. es la conveniencia de una antibioterapia preventiva. algunos de los cua. mientras se identifica el germen. otra localización) son frecuentes los brotes linfangíticos e infecciosos. En cualquier caso. cambios posturales.prolongado para lograr que desaparezca la inmiento mielosupresivo ha realzado la impor. en el brazo opuesto al de la mastectomía. es más. coextracción de caries. 2 El dolor su tratamiento . ya que muchos de ellos ocasionan problemas intestinales. por lo que se recomienda que. es emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici. El dolor. Un tema que se presta a discusión. siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo que sea posible. en las metámeras de los campos irradiados. cambio de ción esté y~ establecida. según algunos autores. revisando poscuidados ulteriores. son frecuentes las infecciones por este motivo. de por lo que. en definitiva. por lo que hay que informar al enfermo de la necesidad que tiene de lavarlas con agua y jabón y de emplear antisépticos locales. Además. casi siempre por gérmenes anaerobios y gramnegativos.dicionales en el marco de las investigaciones ción (tumores de la cavidad oral y el tubo digestivo alto). una medida oportuna consiste en estudiar los gérmenes que colonizan el tumor y en estar preparados para administrar el antibiótico que se muestre más eficaz Tratamiento en el antibiograma. las infecciones se detes con fluoruro sódico.1 Generalidades les pueden causar necrosis tisulares al extravasarse. además de neutropenia y linfopenia. las ulceraciones en el tracto intestinal se convierten en focos de infección. pincelaciones de los dien.2. hasta en un 20 por 100 de los casos.fección. cuya puerta de entray da son casi siempre las pequefias heridas que se producen en los quehaceres cotidianos.mo ya hemos indicado. Se trata.

lor intenso y profundo característico de la neoplasia. produciéndose un desequilibrio entre los lograr un enfoque integral del mismo. La percepción del dolor tauración de la paresia muscular.que se puede llegar a agotar la terapéutica anmano es su subjetividad intrínseca y su depen.por las fibras mielínicas de mayor diámetro. Es necesario concretar en cada caso los de. así como la respuesta a los proceso neoplásico subyacente. la hipnosis e incluso la necrópsicos han revelado que esta patología radica en lesiones degenerativas primarias losugestión al mismo analgésico. . nará en buena medida la terapéutica a seguir: como consecuencia de la lesión degenerativa farmacológica. En la neuropatía paraneoplásica. bloqueos anestési. do su historial clínico.cial entre los cuadros algógenos neoplásicos y metido a las condiciones propias de la especie. Por ello. De la etiología del dolor depende su modo calizadas a nivel del ganglio espinal posterior.que las fibras mayores (Ao) se deterioran en se ante un enfermo neoplásico con dolor. los catalogados con una etiqueta diferente. los condicionamientos sociales. en res. Pero. Si el enfermo ha sido previa. un síndrome álgico intenso y rebelde.que. En estos estadios evolutivos avanzados. ya La característica fundamental del dolor hu. etc. sin dejar por ello de estar so. es necesaria una revisión de Esta ruptura del equilibrio desencadena el dosus antecedentes patológicos recientes y de to. conductores y mecanismos centrales integeneral. sin obtener resultados satisfactorios dencia de los elementos que constituyen la per. agudo es diferente de la del dolor crónico y. duración e intensidad. el enfermo debería llegar al especialista en un estadio inicial de su proceso álgico para que la terapéutica pudiera En la fisiología del dolor intervienen receptoproporcionarle buenos resultados.mayor número y antes que las más delgadas dico debe seguir unos esquemas prácticos para (C).sin catalogar debe investigarse en busca de un memente variables. Ha de planificarse un esquema terapéutico en relación con el estadio evolutivo.. etc. Durante la evolución de este proceso se ha podido observar cos. la intensidad del dolor.bras más delgadas amielínicas y los impulsos do análisis complementarios y de laboratorio. la de todas las investigaciones biológicas y psi. Ha de impulsos excitatorios coordinados por las firealizar un estudio clínico completó.dades terapéuticas de la actuación médica. en Desde el punto de vista clínico. al producirse un aumento del dolor. se espera a'que el dolor represente pa. de la misma manera que in.por no actuar sobre los factores etiológicos de sonalidad del individuo y el contexto social que la entidad nosológica. los estudios fenómenos del placebo. debido a En el planteamiento clínico que debe efectuar.2. el mé. inhibitorios conducidos fundamentalmente radiólogicos.sibilidad profunda que puede preceder a la insbientales o culturales. del ganglio espinal dorsal.va acompañado de una disminución de la senfluyen sobre la reacción al dolor los factores am. tes de la aparición clínica de la ubicación priLas diferencias individuales de reacción ante maria del tumor. Es necesario hacer un diagnóstico diferenterminantes individuales que hacen de cada sujeto un ser único. la angustia y otros sentimientos negativos dificultan en gran medida las posibiliquiátricas sobre este problema.120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO psicofisiológicas. además de iniciación.ra el enfermo un problema realmente alarmanraña de datos que dificulta el análisis objetivo te. se observa consecuencia. transmisión del dolor En condiciones ideales.gradores. Se ha creado una densa ma. la localización. incluyen. localización. las repercusiones ge.del dolor hay ataxia y abolición de los reflejos. etc. el tratamiento es distinto. lo rodea. el tratamiento del dolor exige Con cierta frecuencia el rostro oculto del la valoración de las circunstancias en que nace cáncer se manifiesta por cuadros dolorosos any del entorno en que se desarrolla y manifesta.ansiedad. mente estudiado. quirúrgica. El dolor cróÍ1ico repercute sobre la personali. éste dad del individuo. Toda neuropatía periférica el dolor y su consiguiente valoración son enor. La valoración de estos factores determi.2 Conceptos modernos de la nerales.tálgica.

orientan la magnitud y la interacción de los distintos neurotransmisores. en la bioquímica del dolor. dependencia y catatonia. que se inicia rápidamente. en 1903. derivan de una hormona hipofisaria. identificadas a partir del descubrimiento de los receptores mórficos en el SNC. o durante la regeneración consecutiva a la lesión de un nervio. las fibras mielínicas (AS) se conectan.EL DOLOR Y su TRATAMIENTO 121 No existen receptores específicos para cada tipo determinado de sensación. etc. las bradiquininas y la sustancia P de Lewis. mecánicos y químicos. Durante la lesión tisular se produce una liberación del K + intracelular. Existe un complejo orden molecular. que se encuentran en la sangre y/o los mastocitos. (3 y 'Y. La estimulación del tálamo medio da lugar a un aumento de la analgesia y un incremento de la concentración central de endorfinas. la presión osmótica. con el sistema espinotalárnico directo (lemniscal) y las amielínicas (C). que tienen un número mayor de aminoácidos y en el final de cuyas cadenas se detecta el pentapéptido metionina-encefalina. -los nociceptores al calor. estos fenómenos depen- den de la presencia o ausencia de elementos catalizadores (ATP. vitamina B6) y de otros que autolimitan o modulan distintos eslabones metabólicos que. incrementan la capacidad algógena de las demás sustancias endógenas. A nivel molecular. la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos). por ello se los considera también elementos importantes en la iniciación de la estimulación dolorosa. la serotonina. Esta característica puede explicar la hiperpatía que se observa después de una quemadura o la lesión de un nervio. Según . que responden a estímulos lesivos. prolongados. Aunque las prostaglandinas no producen dolor. subordinado a los niveles superiores. Se admite la existencia de tres clases de receptores del dolor (nociceptores): -los nociceptores de umbral alto. en la médula espinal. la estimulación de estos receptores tiene un marcado carácter químico. SH. térmicos. Estos fenómenos no pueden ser estudiados en un sentido lineal y aditivo. la osmolaridad. Las endorfinas. el umbral de activación es bajo y los receptores responden a estímulos que en circunstancias normales no producirían respuesta. Estos pentapéptidos contrastan con la acción más duradera de las endorfinas más complejas. las principales acciones de las endorfinas son: analgesia. que se fragmenta por acciones enzimáticas específicas en cadenas de 5 aminoácidos. Es posible que la interacción endorfinasreceptor opiáceo forme parte de un sistema inhibidor de la transmisión dolorosa. Los mediadores químicos conocidos son: la histamina. Como consecuencia de una estimulación mecánica sobre los tejidos. como donante de energía. Na + . denominó nociceptor al receptor que detecta la existencia de un estímulo nocivo. -los nociceptores polimodales. a su vez. así como cambios en el pH. con el sistema polisináptico (extralemniscal). con los que establecería. Sherrington. la metionina-encefalina y la leucina-encefalina. A partir de la estimulación de los nociceptores. Estos tipos de receptores presentan la propiedad de la sensibilización cuando se ven sometidos a estímulos muy intensos. Durante la fase de sensibilidad. Ca + + . numerosas relaciones de interacción. como son la a. que constituyen el mediador entre el estímulo y el receptor del dolor. Según diversos autores. aun cuando los estímulos mecánicos por sí solos pueden producir dolor. Estos elementos pueden actuar sinérgicamente con la histamina en la producción del dolor. más acorde con las últimas adquisiones sobre su mecanismo de acción. Cabe pensar que en un futuro próximo el concepto de neurotransmisor se sustituirá por el de neuromodelador. En el contexto de los procesos álgicos. este dolor es de localización precisa . La acción analgésica de los antitérmicos se debe en parte a la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas. los impulsos dolorosos son vehiculados por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas (e). se produce una lesión tisular con liberación de sustancias químicas.la teoría de Bishop y otros autores (1959). aumento de la tolerancia. Las fibras AS son las responsables de la primera experiencia del dolor.

aun cuando sigue teniendo un valor conceptual. cada uno de ellos con una función propia y específica. formando el sustrato conocido como eferente de la sensibilidad dolorosa. En la actualidad.122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO y corresponde al dolor epicrítico de Head. Este sistema neospinotalámico presenta una discreta organización somatotópica y propor- . y de ot. mientras que otras forman reflejos espinales y nociceptivos con conexiones sencillas o múltiples segmentarias. Por otra parte. que establecen conexiones directas con el tálamo ventroposterolteral (VPL) y el tálamo posterior (TP). que son células transmisoras a otras estructuras del SNC. El dolor. la teoría de la puerta de entrada no es defendible en todo su contexto. La actividad de las células de disparo está. formando dos sistemas que se denominan neospinota:lámico y paleospinotalámico. cuyas características son la intensidad. de carácter álgico. porque sirve para expresar la plasticidad de la experiencia dolorosa en términos de confluencia espaciotemporal de la influencia eferente. Todas estas fibras llegan al asta posterior de la médula espinal. la breve duración y la escasa respuesta psicológica. es el resultado de la interacción de varios sistemas neurales.ras que conectan con la formación reticular troncoencefálica. influida por el paso de impulsos reguladores en la S. donde establecen sinapsis con un tercer grupo de fibras que se proyectan a la corteza somatosensorial. La actividad de las otras vías está relacionada con la segunda experiencia del dolor. que producirían respuestas reflejas motoras y vegetativas. 2. existen estructuras y centros nerviosos más superiores que emiten sus prolongaciones axónicas para controlar la entrada y ulterior progreso de los impulsos nociceptivos. La vía neospinotalámica. es una sensación más quemante y dolorosa. Según la sugestiva teoría del control de entrada propuesta por Melzack y Wall (1965). estructura anatómica de gran importancia que. ocurriendo dicha confluencia a nivel medular. posee una capacidad filtrante o discriminatoria sobre los estímulos dolorosos que en ella penetran. que afecta al individuo intensamente. que actuaría como compuerta para incrementar o para disminuir el influjo de impulsos nerviosos de las fibras periféricas al SNC. de mayor duración y de localización imprecisa. mediante la estimulación de fibras de mayor calibre. por su propia arquitectura y función. protopático. se explicaría así el dolor crónico. Esta vía está más profundamente situada en la médula y posee múltiples conexiones interneurales y complejos circuitos reverberantes. así como la permanencia del dolor en ciertos casos en que estas fibras sufren lesiones degenerativas. A los elementos anatómicos anteriormente reseñados. mediante un control central que contrarresta el control de entrada. existiría un mecanismo neural en el asta dorsal de la médula espinal. lento. Los impulsos descendentes del cerebro pueden modificar este delicado equilibrio presináptico.O. (sustancia gris). La percepción de estímulos nocivos en el cerebro y la respuesté} motora apropiada se inician en el sistema de acción que se pone en movimiento cuando la corriente de las células de disparo sobrepasa un determinado umbral. según los citados autores. De esta forma se explica también la posibilidad de inhibición de impulsos aferentes. está situada más lateralmente en la médula espinal y se compone de fibras largas. procedente de centros superiores. que es filogenéticamente la más moderna. han de añadirse en el mecanismo de entrada en el asta posterior las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y III) Ylas células de la lámina V de Rexed. Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- nos peculiares del dolor y también el hecho de que las emociones y otros procesos cerebrales puedan mediar sobre la experiencia dolorosa. a su vez. más lento. justo a la entrada de los estímulos del SNC. Las fibras ascendentes se proyectan hacia el tálamo por el cuadrante anterolateral del lado opuesto (contralateral).3 Proyección ascendente y centros superiores espinales Muchas de las células de la sustancia gelatinosa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes haciaestructuras cerebrales.

es el núcleo gigantocelular del bulbo. Tienen. La importancia del mesencéfalo. Núcleos y vías que deben modificar la transmisión nociceptiva. c. o a las inyecciones intraarteriales de bradiquinina (sustancia que posee una gran potencia algógena). terminan en el tálamo (en los núcleos ya resefiados). tiempo e intensidad. difusa y quemante. o a los estímulos intensos de la piel.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123 ciona información discriminativa referente a la localización del estímulo periférico en espacio. la estimulación eléctrica de los mismos ha demostrado que tienen un carácter claramente inhibidor de la sensibilidad dolorosa y relacionado con el contro~ eferente del dolor. más antigua filogenéticamente. adquiere. dentro de la fisiopatología del dolor. consideran que el sistema límbico desempefia un papel importante en los procesos de memorización a largo plazo. a nivel molecular. El lóbulo parietal se encuentra relacionado con la apreciación del dolor. Las neuronas de este núcleo del bulbo parecen estar más relacionadas con el componete afectivo de los estímulos nociceptivos. acompafiadas de las reacciones vegetativas antes mencionadas. este viejo sistema no se encuentra organizado para facilitar una información discriminativa. el tálamo ha sido el objetivo quirúrgico de primera categoría. Otros autores. Lange y Greengard. ya que responden de manera máxima y poco específica a los estímulos dolorosos sin capacidad de localización. como las peleospinotalámicas. que nace en diversos puntos de la sustancia gris mesencefálica y de la porción más inferior del diencéfalo. que se proyecta asimismo al tálamo posterior y la corteza. los resultados obtenidos hasta ahora no han sido muy satisfactorios. . mayor relevancia en el contexto de la terapéutica antálgica. así como en la discriminación de su naturaleza y la gradación de su intensidad. está situada más medialmente y se compone de fibras cortas multisinápticas. El control eferente de la sensibilidad nociceptiva está constituido por un sistema inhibidor. sin embargo. Hyden. -las reacciones vegetativas y motoras. de diversa naturaleza. La vía paleospinotalámica o extralemniscal. En resumen. un carácter integrador y. de particular importancia. El mesencéfalo constituye una encrucijada dentro de las vías de la sensibilidad dolorosa. Estas conexiones múltiples son las responsables de los siguientes fenomenos importantes: -la tonalidad desagradable. En él se observan: a. el cual estimula la fosforilización de histonas directamente relacionadas con la biosíntesis del RNA mensajero. sino que está en conexión con respuestas reflejas suprasegmentarias relativas a funciones circulatorias y endocrinas. hasta llegar a los núcleos intralaminares del tálamo. que tan frecuentemente acompafian al dolor. relacionadas con sensaciones desagradables. Un núcleo reticular. El lóbulo frontal se asocia con la emoción y la atención del mismo y la región temporal con su memorización. sudor. debido a un mecanismo de inhibición de la vía ascendente nociceptiva y de activación del control eferente sobre la actividad del asta posterior de la médula. Estas funciones están influidas también por el sistema del cordón posterior del menisco. Sus neuronas responden de modo máximo a la activación de las fibras Aó y e. conecta y se relaciona con numerosos centros de gran importancia: núcleos de la formación reticular. cambios en la presión arterial y la respiración y emisión de sonidos. dicho sistema se proyecta . porque esta estructura es el punto crítico en la acción de los mejores y más potentes analgésicos. b. como Laborit. con la activación de la adenilciclasa y la formación de AMP cíclico. como son naúseas. Núcleos localizados en la formación reticular mesencefálica. vómitos. esta modificación puede' ser gratificante o puede tener un carácter aversivo. que caracteriza el dolor. por tanto. pues. A un nivel superior. el cual se corresponde. por ello. centros hipotalámicos y sistema límbico. Las vías neospinotalárnicas. Áreas localizadas en la sustancia gris periacueductal y periventricular. la corteza cerebral interviene en la determinación precisa del lugar de origen del dolor. pero carece del tono desagradable y difuso que caracteriza el dolor propiamente dicho.

4 Orientaciones en el tratamiento médico del dolor neoplásico El dolor en el cáncer puede aparecer en diferentes estadios de evolución de la enfermedad neoplásica. de las cuales parten fibras. 2. dado que la morfina necesita para su ~cción de la integración de este sistema inhibidor. En algunos casos. Este tipo de dolor no es frecuente y desaparece en general con el tratamiento específico. El tratamiento sintomático. a veces. en algunos pacientes se produce un grado de habituación a un determinado tratamiento cuando éste se prolonga recomendándose pautas rotativas con diferentes preparados. es necesario manejar diferentes fármacos hasta encontrar el más adecuado e incluso. Es difícil establecer un esquema general pues no debe olvidarse que existen variaciones individuales de unos pacientes a otros y que. Este sistema inhibidor del dolor está hoy en día de máxima actualidad debido al descubrimiento de los polipéptidos endogénos cerebrales. porque ello podría provocar nuevos problemas de habituación en la misma enfermedad. de acuerdo con la intensidad del dolor: ligero. La metionina puede formar parte como elemento neurotransmisor del sistema eferente inhibidor de la nocicepción. Se puede suponer que su acción analgésica se debe en parte del sistema de control eferente. se engloban los dolores que aparecen antes o después de una intervención. Al comienzo de todo tratamiento analgésico hay que considerar: -el estadio de la enfermedad. se incluyen todos los pacientes con un cáncer generalizado y una esperanza de vida de muchos meses o de años. moderado y agudo. pueden ser debidas a los siguientes factores patológicos: 1) Reacciones inflamatorias o procesos sépticos de tejidos que rodean el tumor. Su localización se encuentra a lo largo de todo el neuroeje. otras conexiones encefálicas y corticales recientemente revisadas por Pird. que activan los receptores opiáceos por poseer típicas características opiáceas. 2) Obstruccion de vísceras huecas. En estos enfermos las condiciones físicas o mentales pueden indicar la pauta a seguir en el tratamiento del dolor. incluída médula. El tercer estadio corresponde a los pacientes que presentan múltiples metástasis y una esperanza de vida inferior a 3 o 4 meses. -los tratamientos analgésicos previos. el dolor puede permanecer. En el segundo estadio. 3) Obstrucción de -vasos sanguíneos por· compresión o infiltración por una masa tumoral. basados fundamentalmente en la esperanza real de vida. -la vida activa del paciente. el problema del dolor merece un planteamiento sistemático para su alivio y se debe intentar conservar las funciones físicas. puede ser el primer dato subjetivo del comienzo de un proceso neoplásico. según sea la eficacia del tratamiento terapéutico específico que se haya aplicado. radiación o tratamiento quimioterápico. para terminar en el asta posterior de la médula. Las causas que participan en el proceso álgico neoplásico. en especial con el núcleo magnus de naturaleza serotoninérgica. mentales y morales del paciente.124 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO de forma descendente. cuyas terminaciones serotoninérgicas han sido cláramente localizadas en los alrededores del asta posterior. -las causas del dolor. parece conectar con algunos núcleos del rafe. Conociendo de antemano el pronóstico descorazonador de estos enfermos neoplásicos avanzados. Los dos primeros apartados cubren la mayor parte de la información. inhibiendo en particular las neuronas tipo 2 de la lámina V de Rexed. pueden considerarse tres grandes estadios de la enfermedad. en otros. puede ser la consecuencia de una extensión difusa del cáncer avanzado. En un elevado porcentaje de estos pacientes. En su recorrido descendente. además. no debe basarse en una utilización indiscriminada de fármacos. desaparecer o presentarse de nuevo. así como su utilidad social y familiar. Desde el punto de vista práctico. las encefalinas. Estos tres grandes grupos se dividen en tres subgrupos. En el primer estadio. . Existen.

en la regulación de la temperatura yen los procesos inflamatorios.fenilacético -indolacético -antranílica Los analgésicos menores deben ser utilizados selectivamente durante el primero y segundo estadio de la enfermedad ya que no inducen hábito y sus resultados son eficaces en un gran número de procesos álgicos. 2) Derivados pirazolónicos y de la pirazolindíndiona: -aminopirinas -dipirona -fenilbutazona -monofenilbutazona -oxifenbutazona -hidroxifenbutazona -suxibuzon~ 3) Derivados del P-aminofenol: -paracetamol -fenacetina -acetaminofenol 4) Derivados de ácidos orgánicos: . Esto conlleva una disminución de la liberación de sustancias algógenas. Derivados opiáceos: -codeína . Dentro de los analgésicos menores. el ácido acetilsalicílico de lisina. La terapia antálgica actual se apoya en dos grandes grupos farmacológicos. peritoneo. El mecanismo de acción de este amplio grupo de analgésicos menores. A pesar de los indiscutibles avances que se han producido en las últimas décadas. pero sus efectos colaterales sobre la crasis sanguínea (agranulocitosis) obliga a revisar periódi- -sulfinpirazolona. sin demasiados efectos colaterales. estos fármacos. producen menor irritación gástrica y menos alteraciones metabólicas. etc. impidiendo de esta manera la sensibilización de los receptores nerviosos a la irritación mecánica o química. ajustándolos a las características de cada caso y ciñéndolos con todo rigor a la farmacología de cada producto a utilizar.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 125 4) Compresión de raíces nerviosas o infiltración de estructuras nerviosas. por lo que son útiles en algunos dolores de origen visceral. . Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios. Los salicilatos permiten un control positivo de m~chas situaciones. por su gran solubilidad. los denominados analgésicos menores y los analgésicos potentes o mayores derivados del opio.D-propoxifeno -diviminol -tilidina -pentazocina (oral) B. Este hecho ha sido repetidas veces comprobado y supone aceptar que las prostaglandinas desempeñan un papel especial en la transmisión del dolor a nivel periférico. los tratamientos han de ser individualizados. Las aminofilinas se han visto sustituídas por la dipirona (sales sodio o magnesio). al no ser ácidos. incluso a dosis de 6-8 gr/día. especialmente en los estadios primero y segundo. en términos generales. 5) Infiltración de tejidos ricamente inervados por nervios sensoriales (fascias. lagunas que requieren posterior investigación. el problema del dolor crónico presenta. consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1) Derivados del ácido salicílico: -salicilato -salicilamina -acetilsalicílico -acetilsalicílico de lisina. Tienen un apropiado lugar en el tratamiento del dolor en los pacientes neoplásicos. poseen cierta actividad espasmolítica. El primer grupo de fármacos comprende una serie de sustancias de muy distintas estructuras clínicas. es un gran analgésico. Estos analgésicos no producen hábito. se unen poco a las proteínas plasmáticas y se metabolizan por vía hepática. se absorben bien por vía digestiva. pueden incluso utilizarse por ~a endovenosa. en administración oral o parenteral. Aun aceptando el valor de los esquemas. al bloquear la prostaglandinsintetasa a nivel periférico. En un somero esquema. nos encontramos con dos grandes apartados: A.). A diferencia de los salicilatos. frecuencia e intervalos de administración sean aficaces. todavía. de tal manera que la dosis.

y alteran la información que los sistemas aferentes sensitivos introducen a través de la información reticular. Si no queda otro remedio. Con frecuencia se requiere la asociación del analgésico no narcótico con diferentes fármacos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresivos). se reduce de esta manera el influjo nociceptivo ascendente. Se recomienda utilizar primero los psicofármacos antes de pasar a los analgésicos mayores. especialmente en los pacientes que responden a los analgésicos no narcóticos. b. su margen de dosificación suele ser amplio. que se suman para aumentar la tonalidad desagradable del dolor. c1orimipramina) con neurolépticos yansiolíticos. se abren nuevas perspectivas por las amplias posibilidades farmacológicas y terapéuticas. la personalidad de éste puede acentuar a su vez la percepción dolorosa y su reacción ante la misma. Los grupos de psicofármacos más utilizados son los siguientes: a. Si bien el dolor persistente condiciona o modula el comportamiento de un paciente. clorimipramina). Combinaciones de a más b. se pueden utilizar sólos o asociados al ácido acetilsalicílico. puede ser particularmente útil. en casos de dolores por artritis reumatoidea o en crisis aguda de gota. Las ventajas del tratamiento del dolor intenso con psicofármacos con las siguientes: 1) Aplicable a enfermos que han desarrollado resistencias a los analgésicos clásicos. localizadas principalmente en los alrededores del asta posterior. tienen una analgesia equipotente al ácido acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en enfermos con molestias gástricas o en los alérgicos a los salicilatos y en casos de hipocoagulabilidad. La combinación de antidepresivos tricíclicos (imipramina. . etc. 4) Impide la farmacodependencia. Esta asociación es necesaria en enfermos que presentan cuadros francamente depresivos e incluso depresiones enmascaradas. dipironas. 2) Potencia el efecto analgésico de otros fármacos. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina. Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o interfieren la actividad de los extensos sistemas noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales relacionados con la reacción al dolor y los procesos de la memoria y experiencia. con lo que se conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. conlleva supresión del dolor y modificación del componente afectivo. tras el descrubrimiento del complejo sistema inhibidor del dolor. con lo cual. por otra parte. potencian fuertemente la acción analgésica de los opiáceos y reducen la acción emetizante. Es un hecho evidente que ciertos psicofármacos combinados entre sí o con analgésicos clásicos ejercen una actividad analgésica de gran valor. 3) Reduce la utilización de analgésicos.126 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO camente el hemograma del enfermo para evitar que se produzcan cuadros de aplasia medular. Algunos neurolépticos ansiolíticos y sedantes. con el fín de aumentar la eficacia de los mismos y disminuir su toxicidad y efectos colaterales. paracetamoles. éste no importa ni molesta. Mucho se ha escrito sobre este apasionado capítulo de los opiáceos y en la actualidad. Los derivados ·opiáceos menores son útiles en una primera fase de tratamiento antálgico.. aparte de que se alivia o mejora el síndrome depresivo que se asocia frecuentemente en el enfermo con dolor crónico. Actúa fundamentalmente a nivel de las estructuras nerviosas del sistema nervioso central bloqueando las sinapsis correspondientes a las fibras nerviosas de trasmisión de los impulsos que producen la sensación dolorosa. Los antidepresivos tricíclicos actúan bloqueando los fenómenos de recaptación de la serotonina en las terminaciones serotoninérgicas. Los analgésicos pertenecientes al último subgrupo tienen una mayor indicación en procesos inflamatorios musculares o articulares. c. La acción analgésica. producen menos depresiones respiratorias que los opiáceos mayores y no suelen crear farmaco-dependencia. aunque se perciba el dolor. Los analgésicos mayores constituyen un grupo de fármacos casi míticos. Tanto las fenacetinas como los paracetamo· les. incluso estos fármacos son capaces por sí sólos de producir analgesia. se utilizarán los narcóticos y los psicofármacos.

Entre los compuestos empleados sobresalen los siguientes: A. como la depresión respiratoria y el peligro de habituación a los mismos.EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127 Todos estos medicamentos presentan importantes efectos colaterales. Durante el tratamiento del dolor crónico con opiáceos. sobre todo en el tercer estadio. 0 estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos tt 3. no deben ser sustituídos o adicionados éstos con otros fármacos que puedan poseer propiedades antagonistas (por ejemplo. Salicilatos y amino. Agonistas y antagonistas: -pentazocina -nalorfina -butorfanol -buprenorfina C.er estadio Dipironas t! Psicotropos . Antagonistas puros: -naloxona -naltresona Entre los narcóticos analgésicos.pirinas en combinación con otros Combinación de aminopirianalgésicos menores nas con otros analgésicos tt y psicofármacos Narcóticos antagonistas H (pentazocina) Narcóticos t! Psicotropos Salicilatos y aminopirinas en combinación con otros analgésicos menores y psicofármacos t! Narcóticos Combinación de opiáceos y analgésicos menores con o sin psicotropos H Opiáceos y psicotropos 2. Los narcóticos agonistas y antagonistas. la morfina (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos de uso más frecuente. con lo que se crea un aumento de angustia en torno al enfermo. Se trata de conseguir la disminución de la dosis eficaz junto con el mayor tiempo de DoJor Leve Moderado Intenso Ur estadio Salicilatos H Dipironas H Psicotropos Salicilatos H Combinación de analgésicos Combinación de varios menores con psicotropos analgésicos H H Opiáceos Combinación de analgésicos menores con psicotropos. Agonistas puros: -morfina -meperidina -metadona -fentanyl B. suelen conseguir una rápida resolución del dolor. La combinación juiciosa de los opiáceos con otros psicofármacos que actúan a diferentes niveles. permiten reducir la dosis de narcóticos y la dependencia· física al medicamento. la pentazocina) con la pretensión de disminuir la capacidad de producir dependencia. ya que no sólo no puede reducir la capacidad analgésica. El criterio de elección del fármaco narcótico se basa en el estadio de evolución de la neoplasia y en la intensidad del dolor. administrados en periodos intermitentes. el uso prolongado de estos analgésicos implica un progresivo incremento de las dosis y la reducción de los intervalos eficaces. sino que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia.

Dada la complejidad del fenómeno doloro- 2. puede ofrecer todavía gran alivio a la humanidad sufriente. en el tiempo. La analgesia se debe a la acción directa sobre los receptores opiáceos específicos localizados en las células de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores del cordón espinal y en otras estructuras. fenol. hemos incluido en la página anterior el esquema que Ventafridda y Spreafio han establecido para el tratamiento del dolor crónico en las enfermedades neoplásicas durante los diferentes estadios evolutivos del proceso. agudos y crónicos. previa valoración del territorio de localización y de las cualidades y repercusiones del proceso doloroso. Las técnicas más frecuentemente empleadas en este contexto son las siguientes: 2. pueden ser tratados eficazmente mediante bloqueos con agentes neurolíticos (sulfato amónico. La destrucción del tejido nervioso se consigue por medio de soluciones alcohólicas o por la acción de corrientes galvánicas. la estimulación transcutánea y. bien potenciando la terapéutica analgésica medicamentosa o por la acción directa de los mismos. este méto- . etc. En la actualidad. la acupuntura o la auriculoterapia. Se procede. el fármaco más antiguo y eficaz. al cual se llega a través del agujero oval. Esta circunstancia impone la utilización. puede ser imprescindible para obtener el efecto analgésico del fármaco que se esté utilizando. Cualquier método activo para aliviar el dolor crónico tiene una actividad limitada. La morfina. particularmente a la neurocirugía y. como la cordotomía percutánea.1 Rizotomía craneal Sus indicaciones fundamentales las constituyen los cuadros neurálgicos de localización facial y cervical. la administración previa de un narcótico a dosis terapéutica. permitan controlar el cuadro álgico morboso con todas sus repercusiones neuropsicológicas y aun sociales. de técnicas diferentes. Dado que inevitablemente se produce una parálisis de los músculos deglutorios de la faringe. a la psiquiatría. el problema puede plantear dificultades que obliguen a recurrir a otros campos del saber médico. en el tratamiento del dolor. la neuroadenolisis. En los cuadros álgicos de la orofaringe . es necesario recurrir a una serie de procedimientos que. de esta manera. desde técnicas simples. Entre estas técnicas destaca la rizotomía del ganglio de Gasser. el bloqueo sólo debe realizarse en un lado. y en todos los casos se han obtenido mejorías evidentes.5. no son suficientes para lograr unos objetivos aceptables. aunque casi siempre es necesario el bloqueo adicional de las raíces posteriores de los nervios cervicales I y 11.5. junto con el de las ramas afectadas del nervio trigémino o del ganglio de Gasser in toto.5 Técnicas especiales y neuroquirúrgicas para el tratamiento del dolor rebelde Cuando las medidas conservadoras. dado que el organismo es capaz de crear vías colaterales que originan una derivación en las estructuras sobre las que se está actuando. hasta procedimientos más cruentos y sofisticados. el cuadro álgico primitivo pueda reaparecer en ocasiones con mayor intensidad por la entrada en acción de nuevas vías de conducción algógenas. etc. 2. Este principio es aplicable tanto a la monofarmacia como a la polifarmacia. que abarcan una o varias metámeras. En casos de dolor agudo. so.128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO analgesia posible. A título orientativo. en no pocas ocasiones. como la neurolisis química. dentro de una secuencia lógica.) de los nervios espinales a través de una vía de acceso paravertebral. se están administrando opiáceos por vía epidural para el tratamiento de dolores intensos. puede intentarse la denervación de los pares craneales IX y X. en casos determinados.2 Rizotomía espinal Muchos de los dolores localizados en el tronco.

cuya acción terapéutica se relaciona con el efecto de la presión local sobre la médula espinal. Conviene recordar que. 2. sin embargo. así como en procesos traumatológicos y cuadros neurálgicos y metabólicos (mal perforante plantar).5. debido al diferente grado de osmolaridad de los agentes neurolíticos en relación con el líquido cefalorraquídeo. es de gran utilidad y efie acia en el tratamento de dolores rebeldes terminales. o el suero salino hipertónico. Bloqueos del simpático lumbar Están indicados en los dolores coxálgicos por isquemia vascular de los miembros inferiores y en los tumores que afectan las estructuras simpaticonerviosas. en territorios craneales. como anteriormente quedó expuesto. mente.3 Simpatectomía Sus indicaciones principales las constituyen los dolores viscerales por invasión de los tejidos perivasculares por células tumorales. 2. en parte. inyectada por vía intratecal. Bloqueos del plexo celiaco Están indicados en los cuadros álgicos del abdomen superior (cánceres de estómago. que también pun iten obtener una analgesia de varios días de du'-ación. etc. Bloqueos del ganglio estrellado Sus indicaciones son las siguientes: -Afecciones causálgicas.). hígado. En los casos de dolor visceral puro los resultados suelen ser espectaculares. dentro de este capítulo. -Paresias secundarias a una sección retrogasseriana.5 Bloqueos epidurales La analgesia epidural segmentaria (con o sin catéter de polivinilo) constituye un medio eficaz para conseguir b10queos terapéuticos inyectando en dicho espi lcio sustancias neurolíticas. En la actualidad. Desgraciadamente. estos resultados son sólo temporales debido a la aparición de nuevas vías álgicas.5. -Dolor anginoso cardiaco. recurriéndose a ellas solamente en casos excepcionales. -Procesos neoplásicos que invaden el simpático cervical. que resulta un procedimiento útil en el tratamiento del dolor neoplási~o. con eficacia farmacológica por actuar directamente sobre los receptores opiáceos localizados. La analgesia es superior a la conseguida con la administración de narcóticos por las vías convencionales.5. -Síndrome del hombro doloroso. Hitchcock (1967) descubrió que podían ser útiles la solución salina cerca de un punto crioscópico. Habitual- . que origina una degeneración de la misma. Esta técnica requiere ser repetida en ocasiones hasta un total de quince veces. es el bombeo del líquido cefalorraquídeo. Se dispone actualmente de sustancias no neuroliticas para el tratamiento del dolor crónico. 2. el peligro de habituación se encuentra minimizado y el nivel de conciencia no sufre modificaciones. es indispensable una posición exacta del paciente para llegar correctamente hasta las raíces que se han determinado previamente como objetivo terapéutico. en las sustancias gelatinosas de las astas posteriores de la médula espinal. se requiere la repetición de la técnica para conseguir bloqueos completos de las vías dolorosas. vesícula biliar. sus partidarios afirman que consiguen remisiones del dolor durante períodos relativamente largos. utilizando compuestos mórficos a dosis mínimas. han perdido vigencia hoy en día por sus complicaciones neurológicas y la necesidad de una anestesia general. Otro procedimiento. como en los demás casos.EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129 do permite evitar un buen número de craniectomías o laminectomías en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. -Síndrome y enfermedad de Raynaud. páncreas.4 Bloqueos intratecales La inyección de sustancias neurolíticas en el espacio intradural produce una rizotomía posterior.

en el interior de la silla turca. incluso después de una cordotomía quirúrgica percutánea.de neoplasias avanzadas que presentan una esperanza de vida corta. íntimamente ligadas al tálamo. 2. habría que admitir que nos hallamos.5.10 Acupuntura Actualmente. por lo que las sensaciones dolorosas no pueden transmitirse a la corteza cerebral. El mecanismo en virtud del cual actúa se basa en una estimulación ligera de ciertas «células reguladoras de la entrada de dolor». estos métodos paliativos del dolor son de máxima utilidad en los pacientes portadores . Eventualmente. Por ello.5. Ahora bien.6 Conclusión 2. que implica marcados cambios de la personalidad sin beneficios sustanciales para el cuadro álgico. obliga a una localización topográfica exquisita de las mismas.5. Departamento de Oncología. 2.9 Neuroadenólisis hipofisaria hipofisectomía química O Sus indicaciones específicas las constituyen los dolores óseos secundarios a metástasis de tumores hormonodependientes. por vía transesfenoidal. Es necesaria la repetición de la neuroadenolisis a la semana. son métodos de difícil ejecución y requieren un instrumental 'iofisticado. Si este último postulado fuera cierto (Morica). Se trata de conseguir la destrucción del tejido nervioso mediante la introducción de pequeñas cantidades de alcohol absoluto en la hipófisis a través de una o varias agujas. En las páginas siguientes damos el modelo de historia clínica que se utiliza en el Hospital Provincial de Madrid.130 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO 2. que bloquea dichas células.5.8 Cordotomía cervical percutánea Método de elección para los dolores crónicos malignos localizados entre los segmentos espinales es-ss. este método terapéutico se está consolidando como uno de los medios más eficaces de tratamiento del dolor neoplásico. esta ayuda por su enorme eficacia en la delimitación exacta de la zona que se va a intervenir. que se pretenden destruir con agentes neurolíticos. sino ante un método de tratamiento de las complicaciones metastásicas de los cánceres hormonodependientes. Este objetivo sólo puéde conseguirse recurriendo a la fluoroscopia con pantalla de ampliación. Modelo de historia clínica en el Hospital Provincial de Madrid. 2.6 Operaciones estereotáxicas Interrumpen el sistema eferente espinotalámico y los sistemas polisinápticos de la formación reticular del tronco del encéfalo y el tálamo. De hecho. semanas. meses o años. hipotálamo y corteza cerebral. Departamento de Oncología en enfermos con síndromes álgicos. al cabo de días. con la primera se controla el dolor. El método es indudablemente eficaz en algunos casos.5.7 Lobotomía prefrontal Operación de gran riesgo y poco eficaz. 2. en enfermos con síndromes álgicos. . Dadas la eficacia de los resultados y la baja incidencia de complicaciones cuando es unilateral. la progresión tumoral. con las sucesivas. se produce la recuperación y el dol9r reaparece. ha suscitado gran interés la eventual validez de la acupuntura como tratamiento del dolor. no sólo ante un tratamiento sintomático del dolor. La actuación sobre zonas nerviosas muy concretas y de mínimas dimensiones. los bloqueos con agentes neurolíticos requieren necesariamente Todos los métodos destinados a aliviar el dolor crónico mediante un procedimiento destructivo producen una resolución efectiva del dolor durante algún tiempo.

......EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131 HOSPITAL PROVINCIAL DE MADRID SERVICO DE ANESTESIA-REANIMACION OINICA Da DOLOR Fecha ....•••. . Apellidos Nombre Profesión Residencia Enviado por· ••..••. ...Visceral .. ... Terapia previa Intolerancia medicamentosa ~ ~ . .. ... . Estado •.. ......... .... Natural. . ....... .. Edad '" ... : ~ Requerimientos diarios de analgésicos Tipo de dolor: Simpático .. Diagnóstico Diagnóstico anatomopatol6gico . DOLOR: SINTOMATOLOGIA ACTUAL Comienzo Distribución metamérica Sintomatologia colateral Parestesia o disestesia Hiperestesia Hipoestesia Limitación articular Coloración Edema Termometrlo Sudoración ........ QAVE ..... 1 ..•.. .. ..ll Historia .... ~ ~ y Localización " Intensidad .. Analrtica Otros DAT~ . ..Simulado Valoración psicológica Radiología E.. ........ M.....Central ... ....Somático . ...... . N.. Provincia Cama . .. .. .. .. .... .. ANAMNESIS .••. . G .. Domicilio .

132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO ~ HIPOESTES. ANESTESIA. . ANALGESIA. TERMOANE5TE5. . 0000 0000 OOOQ DISESTESIA.

EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133 TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO ROlA TECNICA (1) CARACTERISlICAS (2) OBSERVAOONES .

.or y muchol Muchlll. i 3 . dosis y concentración) ACUPUNTURA y AURICULO·MEDICINA (meridianos y puntos.. .. !I O 1 2 3 4 Q . CARACTERISTICAS: TNS (tipo es~imulador. etc. 16 15 . intensidad. Ligero Molmo InlenlO lmaportoble o 2 3 4 . Tipo de bloqueo.. . medicación. auriculo-medicina. 13 12 11 10 9 8 FRECUENCIA Nunca o Raramente Frecuentemente 2 Muy frecuentemente 3 Continuo Ninguno Ocoslonalmente Regulory~ . Tiempo de estimulación) MEDlCAOON (dosÍ$ y forma de administración) VALORACION y EVOLUCION Da DOLOR A INTENSIDAD SUBJETIVA Sin dolo.134 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO TERAPEUTICA y OJRSO EVOLUTIVO feCHA rECNICA (1) CARACTERISTlCAS (2) OBSERVACIONES (1) (2) TECNICA: TNS. frecuencia.010 N_ltoayucla Inútil total I . 1 2 3 ~ . acupuntura. 2 6 5 o o D lNCAPAClTACIOH .. amplitud y tiempo estimulación) BLOQUEO (zona.. ~ 8 7 e CONSUMO CE ANAlGESICOS R.. agente.Ninguno Ligero En poro '0.

sino mejorar la calidad de la misma. como tampoco es lo mismo un carcinoma de estómago que un carcinoma de recto. por sus ideas acerca de la enfermedad o por el pesimismo ante el pronóstico que supone el diagnóstico de cáncer. En estas condiciones. ponerle un régimen de comida que favorezca tanto la masticación. o de evitar la aparición de un braquiedema. por ejemplo. los efectos secundarios del tratamiento no son iguales en todos ellos. si está comprometida. etc. evitando su tratamiento y enviándolo de forma urgente al hospital. que convierte al enfermo en un ser retraído que intenta solucionar por sí solo sus problemas. creando en el enfermo un estado de dependencia y ansiedad. y en particular su capacidad de decisión. y a veces repudiado por la propia familia. En los tumores en los que ha sido posible la cirugía. con producción de olor. Varían de un individuo a otro y dependen fundamentalmente de la localización de la lesión. debido a su corta experiencia. con objeto de asegurar que éste «no sepa nada» acerca de su proceso. que ve aún más reducida la esperanza de curación o de tratamiento. En la rehabilitación de estos enfermos hay que distinguir una rehabilitación funcional y otra psíquica y ambiental. Factores provenientes del propio enfermo. etc. responsabilidad familiar. pero produciendo las peores impresiones en la familia. antecedentes oncológicos familiares. Con frecuencia el médico. no sólo es importante prolongar la vida. ya que se considera una enfermedad incurable. Actitud del médico. la masticación y la salivación. edad de los hijos. la actitud social frente al cáncer es actualmente negativa. En general. etc.ALTERACIONES PSÍQUICAS 135 3 Alteraciones psíquicas No cabe duda de que el descubrimiento o el diagnóstico de cáncer produce en el individuo y su familia un intenso impacto psíquico. en ocasiones con infección y mal olor por la tu- moración. Rehabilitación funcional. etc.. porque aunque el tumor fuese curable. cuando la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades cardiovasculares. defecto físico. de peor pronóstico. ya que no es lo mismo una lesión ulcerada en cavidad oral. ambiente familiar. es frecuente tener que resolver problemas funcionales derivados del tratamiento realizado. Por otra parte. como las deposiciones. La familia restringe de esta manera la actividad mental y física en el paciente. Son frecuentes las barreras de comunicación entre la familia y el enfermo.. . por ejemplo. participa de la enfermedad junto con éste. angustia y depresión. pero fundamentalmente el estadio de la enfermedad. y todavía lo vemos en la actualidad se sigue haciendo. se instaura un círculo vicioso de ansiedad. sin informarle de lo que le ocurre. y de poco nos vale conseguir una supervivencia muy larga si el enfermo tiene que permanecer todo ese tiempo ingresado en el hospital. que un cáncer de tiroides.. Es más. que el infarto de miocardio. Habrá que enseñar al paciente a realizar el cambio de una cánula o una bolsa colectora. al menos en nuestro país. Hay que informar al enfermo de la necesidad de realizar ejercicios físicos en su casa con objeto de mejorar el síndrome doloroso de tracción en el vaciamiento radical cervical. En general los trastornos psíquicos vienen condicionados por varios factores: Factores familiares y socia/es. bloquea uno de los medios más importantes que le quedan el paciente. una cuestación nacional de lucha contra el cáncer. a veces ayudando y a veces agravando los problemas del enfermo. intervienen en el enfermo una serie de factores como la edad. habrá que solucionar los defectos del habla. Así. compartiendo su intimidad con otros enfermos en iguales o peores condiciones. Tratamiento Debemos considerar que. Es muy frecuente que'. el enfermo ingrese en el hospital con un estado general deteriorado. en todos los casos. con un diagnóstico de cáncer que sólo ésta dice conocer. muy distinto de su entorno habitual. Con este estado de ánimo ingresa el paciente en un centro hospitalario. como elemento más cercano al paciente. por causa de un diagnóstico tardío. La familia. en oncología. en caso de enfermos colostomizados.

2) Tendencia de un tumor específico para incidir o metastizar en órganos o zonas en los cuales el estudio tumoral sea practicable o la especificidad tumoral sea elevada. ciertos radiofármacos actúan como predictores de la respuesta tumoral a diferentes medicamentos anticancerosos. Sin embargo. hay que resaltar que la utilidad de los radionúclidos como agentes de detección tumoral presenta limitaciones: 1) Es necesario valorarlos en relación con otros medios de diagnóstico (seguridad. etc. si bien este papel es todavía potencial. En la actualidad. independientemente del tipo histológico y del tejido original. o por un tumor en particular. 3) Hay problemas con la captación de fondo por el tejido normal. el oncólogo clínico dispone de un sistema de detección tumoral súmamente sensible. coste. 2) Evaluación de la respuesta al tratamiento y detección de metástasis y recidivas. especificidad tumoral.electiva por los tumores en general. 138 . necesidad de confirmación por otros medios diagnósticos. con el que complementar o sustituir otros procedimientos diagnósticos. rápido y no invasivo.6 La medicina nuclear en oncología 1 Introducción Desde los comienzos de la medicina nuclear.). así como al empleo de radiofármacos más modernos. alrededor de 1940. Los radionúclidos pueden ser considerados asimismo agentes terapéuticos (caso del yodo 131 en el cáncer de tiroides). especialmente en dos aspectos fundamentales: 1) Evaluación de la exten~ión inicial del tumor. gracias a la mejora de los equipos y técnicas de visualización. se ha mantenido la esperanza de encontrar algún radionúclido o radiofármaco con afinidad s. Con el transcurso de los aftos ha ido aumentando el papel que desempeftan los radionúclidos en oncología como agentes de detección tumoral.

Algunos productos muy insolubles en agua pueden adherirse al revestimiento de la pared vascular. La llegada de un material a un tejido depende fundamentalmente de la perfusión tisular (flujo sanguíneo) y de la permeabilidad capilar o endotelial con respecto a dicho material. el hierro.MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139 2 Mecanismo de fijación de un radiofármaco La fijación de un radiofármaco en un tumor es consecuencia de una alteración fisiológica regional debida a la existencia de dicho tumor. 6. . Los estudios se basan en un conocimiento mejor y más racional de los factores que influyen en la fijación de los radiofármacos en general. Por otra parte. siendo lógico pensar que esta fijación podrá producirse asimismo en otras enfermedades que se caractericen por una alteración fisiológica regional análoga. Una vez alcan- Equilibrio del liquido extracelular Mezcla intravascular Salida vasos linfáticos ----~----- Fijación. o de su entrada en los vasos linfáticos. de su fijación intracelular y de su metabolismo (Fig. La salida del citado material de un tejido depende de su probabilidad de reingreso en el torrente sanguíneo desde el líquido extracelular a través de la pared capilar.1. Mecanismos de fijación de un radiofármaco. difusión o transporte a través de la membrana celular Equilibrio intracelular y metabolismo Células Inyección Espacio extracetular Superficies baf'\adas por lIquido el<tracelular Fig. 6. si bien muchos de estos factores siguen siendo desconocidos hoy en día. su distribución depende de su mezclá en el espacio intravascular desde el punto de entrada hasta el lecho capilar alcanzado. la probabilidad de encontrar un material en forma libre en el espacio extracelular depende de la capacidad del mismo para unirse a las superficies bañadas por el líquido extracelular. mientras que otros pueden mostrar afinidad por las proteínas plasmáticas (el calcio y el estroncio con respecto a la albúmina. de que sea transferido o no al interior de la célula. Una vez introducido el agente en el torrente sanguíneo. el galio y el indio con respecto a la transferrina) o por los componentes intracelulares de las células sanguíneas.1).

Así. Una vez que las moléculas de bajo peso han pasado al espacio intersticial. ya que pueden ser reciclados a través de un gran número de procesos metabólicos antes de ser eliminados del organismo. pueden volver al espacio intravascular a través de los mismos poros del endotelio capilar. la cinética intracelular será la responsable de los cambios en las concentraciones de radiactividad de los diferentes tejidos. médula ósea y nódulos linfáticos. Las sustancias insolubles en grasas (electrolitos. pasará fácilmente a través de la membrana lipoproteica del endotelio capilar (por ejemplo. Algunas pequeñas moléculas insolubles en grasas pasan rápidamente a través de los poros del endotelio capilar. o bien pueden difundirse rápidamente o ser activamente transportadas hacia el interior de la célula. mayor en el sistema reticuloendotelial hepático. Las moléculas que han alcanzado el líquido intersticial pueden adherirse o intercombinarse con las superficies bañadas por dicho líquido. En otros casos puede entrar en contacto con depósitos grasos una vez atravesada la pared capilar. por ejemplo. 3 Características comunes Las neoplasias. El diámetro de dichos poros varía ampliamente de unos órganos a otros. produciéndose dicha neovascularización tanto en procesos neoplásicos o inflamatorios como en detenninadas fases de un infarto. el retraso en la neoformación de vasos linfáticos que se produce en las neoplasias y en los procesos inflamatorios puede contribuir a aumentar la concentración de macromoléculas en los tejidos anormales. las sustancias de alto peso molecular vuelven al espacio intravascular a través de los vasos linfáticos. argon y xenon). el agente se acumulará en el gas contenido en los alveolos y será eliminado por la respiración. Su salida del espacio intravascular se efectúa por pequefios poros que existen en las uniones intercelul~es del endotelio capilar. el agente puede depositarse mecánicamente allí si su diámetro efectivo es mayor que el diámetro interior del capilar. es preciso sefialar que los procesos de neovascularización pueden originar endotelios capilares con poros anormalmente grandes. En este sentido. como consecuencia de ello. cripton. que revisten los sinusoides del hígado. Este comportamiento es común tanto para partículas orgánicas (microagregados de albúmina) como inorgánicas (metales poliméricos hidrolizados). aminoácidos y proteínas) son incapaces de atravesar la barrera lipoproteica de la membrana del endotelio capilar. cesio. habrá que tener en cuenta la cinética intracelular de esta nueva molécula. Las variaciones de la carga electrostática no parecen tener tanta importancia como la forma y tamafio de ciertas moléculas en el proceso de salida de éstas del espacio intravascular. Si es suficientemente soluble en grasas y físicamente inerte. COz y gases inertes como el neon. bazo. Si el proceso ocurre en los pulmones. cloro). Si el compuesto es metabolizado y da lugar a una nueva molécula. a pesar de que difieren en cuanto a su carga electrostática. Parece ser que los poros más pequeños se encuentran en la red vascular cerebral. sodio. la cinética de la transferrina y la albúmina es similar.140 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA zado el lecho capilar. que en el endotelio intestinal. la mayoría de los carbohidratos. como el 14C o el tritio. potasio. con exclusión de la vascularización del sistema nervioso central (por ejemplo. Por el contrario. Una vez dentro de ésta. telurio. su paso únicamente resulta impedido por variaciones del tamaño de los poros. las partículas de material de la sangre que pasa por dicho sinusoide. pueden extraer. Oz. gracias a su actividad fagocitaria. esplénico y posiblemente de la médula ósea y nódulos linfáticos. equilibrándose con dichos depósitos. los procesos inflamatorios y algunas fases del desarrollo de un infarto poseen determinadas características comunes que permiten explicar por qué es mayor el depósito . siendo. amoniaco. Las células del sistema reticuloendotelial. fundamentalmente cuando se utilicen isótopos de vida media larga. rubidio.

específicos 4 Los radionúclidos como agentes de detección tumoral Como muy bien propone Lilien.). 2) Neovascularización y. gracias a alguna propiedad especial del tumor. 4. las anormalidades que se observan en una gammagrafía representan una alteración (áreas frías o defectos focales) o un desplazamiento del tejido normal (muescas frías). como ocurre en la alteración de la barrera hematoencefálica. cerebro. los fosfatos. por lo que es necesario recurrir a otros métodos diagnósticos (biopsia hepática. pulmón. 4) Retraso en la neoformación de vasos linfáticos y. 7) Aumento específico de la permeabilidad celular para ciertas sustancias. el fibrinógeno o la gammaglobulina. por lo tanto. por lo que se requieren casi siempre nuevos estudios con otros radiofármacos para evaluar la lesión de otros órganos. Además. reservando la denominación de diagnóstico positivo para los métodos que permiten objetivar la concentración activa de un radiofármaco en el tumor. cuando la neoplasia se detecta gammagráficamente por la ausencia de actividad (aparición de una zona fría) se habla de diagnóstico negativo de los tumores. macromoléculas como la albúmina. 4. los fosfonatos y ciertos agentes mercuriales.2 Agentes de uso limitado'. Incremento de la pinocitosis. ecografía. hueso. indio y otros radionúclidos. pero que.3 Agentes de uso general. como consecuencia de ella. abscesos) o a tumores. no específicos La mayoría de los radiofármacos habitualmente utilizados pertenecen a esta primera ca- 4. Ejemplos de este tipo de radiofármacos son el 1311 para el cáncer de tiroides. Por otra parte. que en condiciones normales no ocurriría. Así. En otros casos. presentarían una fijación aumentada. Esta categoría comprende los agentes que son relativamente específicos de un órgano en particular o de un determinado tipo de tejido.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141 de macromoléculas en los tejidos afectados: 1) Aumento de la permeabilidad capilar. penniten distinguir entre éste y el tejido normal. generalmente sólo se puede usar un compuesto de esta categoría para cada órgano (hígado-bazo. en función de su captación específica por un tumor y de que su uso esté o no limitado a un órgano. de las tetraciclinas marcadas con 99mTc. específicos Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar los compuestos de este tercer grupo. 3) Frecuente aumento de la perfusión vascular en relación con los tejidos vecinos. tegoría. 19-yodocolesterol (131 1) para tumores de la corteza suprarrenal funcionantes. aumento del tiempo de permanencia de las macromoléculas en el líquido intersticial. Así. los radionúelidos pueden clasificarse en tres categorías.1 Agentes de uso limitado.. la lesiones que ocupan espacio pueden ser debidas a procesos no malignos (quistes. existencia de poros intercelulares de mayor diámetro en el endotelio capilar. Con estos agentes. etc. Es el caso. etc.) para definir la etiología del defecto focal visible en la gammagrafía. . 5) Aumento de la actividad de los mácrófagos. arteriografía. 6) Existencia de receptores específicos para las macromoléculas en la membrana celular. la desestructuración hística que origina la neoplasia produce la pérdida de funciones específicas. por ejemplo. marcadas con galio. 16-metilbencilguanidina (131 1) para el feocromocitoma y los anticuerpos antitumorales marcados.

. intestino delgado. biliares + + CEA+ Hepática+ + Ósea'" + Suprarrenal'" + Hepática+ + Ósea (captación partes blandas)'" + + Hepática+ + CEA + + Hepática . Medicina Nuclear. Según Galofré Ruibal (Monografias Médicas.. Lisozima"" + Vit. Resto del aparato urogenital Testlculo Linfomas y leucosis Hepática"" + Pancreática + + Ósea+ + Hepática + + Cerebral + Hepática+ + ósea + + + CEA en orina + Ósea + + Hepática + + CEA + + + PTH+ + ACTH+ + HCO·¡3+ Microgloblulina ¡3{ CEA + + + CEA y microglobulina ¡3{ + Calcitonina + + K-caseína + + Lisozima+ + CEA + + + CEA y HCO-¡3+ CEA y Microglobulina 132+ AFp+'" . Indicaciones de las exploraciones isotópicas en el diagnóstico oncológico·.. etc.. Hepática + Esplénica + Ósea"" RCT: resección completa de tiroides + + + = muy útil + .. CEA + A·FP y HCG..Bi'i+ Citrato de 67Ga'" .. Tripsina+ + Insulina'" + + C·péptido + + + Oastrina + + + Ác.142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA Tabla 6.¡3+ + + Microglobulina-¡3{ . Ác.. esófago..)... biliares + + CEA + Tiroglobulina + + "" Tirocalcitonina + + + HCO·¡3 (en metástasis de coriocarcinoma) + + + Entropoyetina + + + CEA+ CEA"" . págs. . Localización de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de la neoplasia primitiva Exploraciones gammagráficas indicadas en el diagnóstico de las metástasis Determinaciones in vitro indicadas Pulmón Citrato de 61Ga"" Pulmonar + + Ósea + + Hepática+ + Cerebral"" + Mama Ósea'" + + Hepática+ + Colón y recto Hepática"" + + Hígado Hepática+ + + Cítrato 610a + + Tiroidea"" + + Cerebral+ + Cisternografía + Renal+ "" Citrato de 670a Hepática RCT (si captan t31I) + + + Tiroides Carcinoma medular Sistema nervioso central RiMn Tumor de Wilms Próstata Vejiga Páncreas Insulinoma Síndrome de Zollinger ElIison Vías biliares Hueso Suprarrenal Neuroblastoma Resto del aparato digestivo (estómago.... 323-324).1. = útil + = útil en ocasiones• .

53 0.95 0. Vol. La realización de un estudio con 67Ga está indicada para: 1) Ayudar al diagnóstico de una lesión maligna sospechosa. 1978). en la que se desglosan según la variedad.00 Aprox. Yohuston y cols.52 0.95 0. -Historia de terapéuticas anteriores. radioterapia y/o quimioterapia a los que previamente se había realizado un estudio con 67Ga. Greenlaw y cols. Hom y cols. Tabla 6. la enfermedad de Hodgkin y ciertos linfomas tal como se puede apreciar en la tabla 6. . -Histología de la lesión tumoral. EH: Enfermedad de Hodgkin. serían atrapados específicamente por el tumor y podrían ser usados para un amplio espectro de tumores.1.63 0. lo cual limita su uso.87 Aprox.92 0. . McCoffrey y coIs.95 40 35 24 O • Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·. LH: Linfoma histiocítico.54 Localización normal total 228 119 Verdaderos negativos 214 106 Especificidad 0. aunque en la práctica clínica corriente existen dos agentes tumorales que se aproximan mucho a ellas: el Citrato de 67Ga y la Bleomicina@ marcada con diferentes productos (S7CO.78 0.74 0.» Seminars in Nuclear medicine.95 0. Horro y cals.Localización de la lesión. McCoffrey y cols. aunque no cabe considerarlos verdaderos agentes tumorales específicos. Levi Y coIs. Levi y cols. 2) Colaborar en la clasificación de los procesos mencionados. En la actualidad no se ha conseguido todavía ningún agente que reúna estas características. 3) El seguimiento de los pacientes tratados con cirugía.94 0.. Histología EH EH EH EH LH LH LH LH LLy LM LLy LM LLy LM LLy LM Localización tumoral total 67 69 124 224 76 37 20 27 107 191 56 39 Verdaderos positivos 45 5' 65 141 54 29 12 17 65 102 14 21 Sensibilidad 0.60 0.71 0.89 Aprox. etc. Greenlaw y cols. 3 (Julio. -Tumor primario o secundario. puede ayudar a la planificación de una laparotomía.95 0. -Volumen total de tejido tumoral. Pueden ser empleados en una gran variedad de tumores. LL: Linfoma Linfocítico.O.63 0.25 0. Estudios con galio 67. 4} La búsqueda de lesiones malignas ocultas ~ en pacientes que presentan síntomas sugestivos de enfermedad neoplásica y en quienes no ha sido posible demostrar éstas por otras técnicas diagnósticas. primaria o secundaria. -Grado de vascularización.61 0. tomografía.' ya que presentan falsos positivos y falsos negativos. -Estudio inmunitario del paciente. y tiene especial importancia en los pacientes en quienes están contraindicadas las técnicas intervencionistas.Los RADIONÚCLIOOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 143 Idealmente. Hom y coIs. ll1In y 99mTc).2. linfografía.67 0.95 0.92 1. LM: Linfoma mixto. particularmente en el carcinoma de pulmón. Autores Tumer y cols.histológica. McCoffrey y cols. VIlI.0. En estas ocasiones. -Grado de necrosis.O. Hay que resaltar que la captación del 67Ga por parte del tejido tumoral depende de los siguientes factores: -Actividad metabólica del tumor y velocidad de crecimiento.

con objeto de elegir la tera{>éutica apropiada.3. mientras que en los Iinfomas no hodgkinianos es casi habitual. laparotomía exploradora con esplenectomía en la enfermedad de Hodgkin. la historia natural. Por el contrario. Gammagraffa ósea La lesión linfomatosa del esqueleto es poco frecuente en el diagnóstico inicial. de acuerdo con el tipo histopatológico. linfografía). Sin embargo. Para el oncólogo y el radioterapeuta es muy importante conocer con la mayor exactitud posible el grado de extensión del tumor. puesto que son caras y tienen una evidente morbilidad asociada. Esta necésidad ha conducido a realizar progresos en muchos campos: técnicas nuevas (mejora de los equipos de endoscopia. y la laparoscopia en pacientes con cáncer de 5. muchas de estas técnicas presentan grandes limitaciones. Con frecuencia se utilizan incluso procedimientos quirúrgicos adicionales: punción medular y biopsia hepática en ciertos linfomas no hodgkianos. los procedimientos diagnósticos empleados en medicina nuclear son de fácil realización. En la enfermedad de Hodgkin es poco frecuente la lesión inicial de esqueleto. y pueden repetirse tantas veces como sea necesario. lo cual limita su uso en algunos pacientes o su repetición frecuente en el seguimiento del proceso de estos enfermos.144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA 5 Papel de los radionúclidos en la definición de la extensión del tumor· ovario. Una clasificación inadecuada puede dar lugar a un tratamiento defectuoso o excesivo. tomografía computarizada). Tipo de gammagrafía Tipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general ± 2+ 1+ 4+ 2+ 3+ O O O 1+ O 2+ ± 2+ 4+ 1+ 2+ 3+ 3+ 2+ 1+ 2+ 1+ O * 2+ 3+ O O O O O 1+ 3+ 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon.1 Linfomas malignos Los linfomas malignos se diseminan de una manera relativamente característica. . etc. hígado y cerebro. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·. presentan una menor morbilidad y una alta sensibilidad. pruebas de laboratorio (radioinmunoensayo para el antígeno carcinoembrionario u otros marcadores tumorales) y técnicas radiográficas (tomografía pulmonar total. salvo en los enfermos que presentan un dolor óseo locali- Tabla 6.

la lesión del sistema nervioso central es más frecuente. Sin embargo. indudablemente.2 Mieloma múltiple Los estudios gammagráficos convencionales tienen poco valor en el mieloma. Los falsos negativos constituyen un problema evidente y obedecen a factores técnicos. y los ·resultados varían según los auto- Agentes de uso general Tienen una utilidad muy limitada en el estudio del mieloma múltiple. puesto que el hígado. que pueden deberse o no al cuadro linfomatoso. 5. creemos que debe efectuarse un rastreo óseo cuando está clínicamente indicado (existencia de dolor óseo. Cada uno de ellos presentan sus ventajas e inconvenientes. con análisis normales y radiografías normales o no específicas. En el estadio inicial de los linfomas. aunque no permite definir con exactitud el grado de lesión ósea. motivo por el cual es mínimo el depósito de los radiofármacos convencionales. por otra parte. con muy escasa neoformación ósea. Valorar dicha lesión en función de la existencia de hepatomegalia o de pruebas de función hepática alteradas es poco fiable. Gammagrafía cerebral La lesión linfomatosa del sistema nervioso central es rara en los estadios iniciales de la enfermedad. incluso antes de haber establecido el diagnóstico histológico. . Por lo tanto. Está todavía por demostrar el papel que puede desempeñar en el estudio de la evolución de estas lesiones osteolíticas después de la quimioterapia. res. el hepatograma también tiene sus limitaciones. hay que tener en cuenta que. Gammagrafía ósea Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma son fundamentalmente de carácter osteolítico. Algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de Hodgkin. en nifios y cuando hay linfomas linfoblásticos. Gammagrafía hepática La lesión hepática linfomatosa varía con los diferentes tipos histológicos (linfoma de celularidad mixta. salvo cuando existen signos específicos de lesión neurológica. linfoma de depleción linfocítica. por lo que está poco indicado este estudio. Pensamos que actualmente el citrato de 670a puede utilizarse en la evaluación de enfermos portadores de linfomas malignos. La gammagrafía ósea tiene cierta utilidad para determinar la existencia de zonas con lesión mielomatosa. elevación del cálcio sérico o de la fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera influir en la elección de la terapéutica. porque puede servir de ayuda en la localización de diferentes zonas con vistas a una posible biopsia en caso de sospecha diagnóstica de linfoma. la confirmación de una lesión de este tipo deberá basarse en un examen histológico detenido del hígado y el bazo. Asimismo resulta útil en la clasificación inicial de la enfermedad e. ya que los hallazgos más comunes son una hepatomegalia o una captación irregular. el bazo y el cerebro se ven afectados rara vez en los momentos iniciales del cuadro.PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN LA DEFINICIÓN DE LA EXTENSIÓN DEL TUMOR 145 zado O datos analíticos que apoyan esa posibilidad. al haber observado lesiones óseas en enfermos libres de dolor. al tamafio de la lesión o a un fallo en la captación por parte del tumor (se ha comprobado que esta captación depende fundamentalmente del tipo histopatológico). en la evaluación de los enfermos una vez que se ha instaurado la terapéutica adecuada. en contraste con las metástasis óseas de otros tumores. Agentes específicos de uso general Para la evaluación de los pacientes con linfoma se han utilizado dos radiofármacos: la Bleomicina@ _111 In y el citrato de 670a.

Gammagrafia hepática En general este estudio está indicado cuando existe una clara sospecha de metástasis hepática. 5. Hay que tener en cuenta que pueden encontrarse desde claros defectos focales hasta pe:quefias lesiones miliares o una infiltración difusa. . Los agentes de uso general. habida cuenta de que este tumor afecta frecuentemente al hígado y al sistema nervioso central. tales como el citrato de 670a y la Bleomicina@ _lllIn. así como en la detección precoz de metástasis hepáticas. porque no puede olvidarse que más del 50 por 100 de las pacientes con cáncer de mama desarrollan su primera metástasis en hueso. 18 Y 24 meses después de la misma. ya que un hallazgo positivo podría condicionar la asociación de una quimioterapia a la cirugía. al parecer.3 Cáncer de mama Gammagrafia ósea En los últimos años se han suscitado grandes controversias acerca del valor del rastreo óseo a título preoperatorio . Debería efectuarse un rastreo óseo en todas las enfermas que presenten indicios clínicos o mamográficos de ser portadoras de cáncer de mama. o excluir de una terapia agresiva a algunas enfermas que. 12. lo cual está todavía en estudio. analítico y radiográfico o con los estudios isotópicos anteriormente mencionados. siempre que la situación clínica así lo indique. los estudios realizados con citrato de 670a o BleomicinaC!l . no se verían beneficiadas por ella. Debería aceptarse. óseas y cerebrales. sobre todo aquellas que ya presentaban invasión de los ganglios linfáticos axilares. en la predicción de la invasión preoperatoria de los ganglios linfáticos axilares. de pruebas de función hepática alteradas que no se justifican por otras causas. Agentes tumorales de uso general En la mayoría de los casos. EN ONCOLOOfA 5.5 Melanoma Los estudios gammagráficos convencionales de hígado. hueso y cerebro tienen utilidad práctica en la detección precoz de metástasis. como es el caso de una hepatomegalia. 5. La utilización potencial de estos radiofármacos radica.146 LA MEDICINA NUCLEAR. ya que se les puede diagnosticar fácilmente con un sencillo estudio radiológico. Si el rastreo no pudiera efectuarse en el preoperatorio. biopsia percutánea o laparoscopia con biopsia. pues. aunque dichas metástasis sólo se detectan en aproximadamente el 5 por 100 de los enfermos portadores de dicho tumor. en virtud de sus metástasis óseas. etc. Por otra parte.111 In no proporcionan más datos de los que puede obtener el oncólogo con un cuidadoso examen físico. así como 6.en enfermas portadoras de cáncer de mama. Gammagrafía cerebral La gammagiafía cerebral tiene poco valor en enfermas con cáncer de mama en estadios iniciales. parece demostrado que este estudio es más sensible que el estudio radiológico. y que los falsos negativos son mu~ poco frecuentes. fundamentalmente en los carcinomas de células escamosas y de células en grano de avena. se depositan en el 75-95 por 100 de estos tumores.4 Cáncer de pulmón Los radionúclidos desempefian un papel importante en la evaluación inicial de los pacientes portadores de un carcinoma bronc6geno. por lo que resulta indispensable una confmnación mediante otros procedimientos diagnósticos: ecografía. savlo en los casos que presenten una patología definida o síntomas neurológicos. réalizar un rastreo óseo previo a la intervención. debería realizarse lo antes posible después de la intervención. aunque no resultan de gran utilidad.

este último se acumula fisiológicamente a nivel abdominal (hígado. En consecuencia. 5. pero normalmente se diseminan dentro del abdomen. para Romolo y sus colaboradores (1979) no es de tanta utilidad el empleo de estos agentes tumorales. mientras que con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por 100.6 Tumores sólidos de origen abdominal Los tumores que se originan .PAPEL DE LOS RADIONÚCLIDOS EN EL ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CANCEROSOS 147 En cuanto a la utilidad de los agentes tumorales de uso general. hay opiniones contradictorias.). dispone el oncólogo de varios estudios gammagráficos para valorar la ulterior evolución de estos enfermos. puesto que Tabla 6.'ipo de tumor Hueso Hígado-bazo Linfomas Mieloma múltiple Mama Melanoma Pulmón Colon Otros tumores gastrointestinales Tumores ginecológicos Sarcomas Próstata Cerebro Uso general 3+ 2+ 4+ 2+ 3+ O O O ± 2+ 3+ 3+ 3+ O O O 2+ ± O 1+ 4+ 2+ 2+ 2+ 3+ 2+ 1+ 1+ 1+ * 1+ O 1+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ ± * Según Jones y Salmon. etc. En la tabla 6. Según Jones y Salmon.4. así como para detectar las eventuales recidivas antes de que sean clínicamente objetivables. El 70-90 por 100 de estos tumores pueden captar la Bleomicina® _111In.4 aparece una valoración de estos estudios (según Jones y Salmon). Por el contrario. 6 Papel de los radionúclidos en el estudio de la evolución de los enfermos cancerosos Una vez instaurada la terapéutica adecuada. se obtiene una visualización positiva de metástasis del 90 por 100 con la Bleomicina® _111In. . cuyo rendimiento es superior al del citrato de 67Ga. Tipo de gammagrafía 1. la gammagrafía hepática preoperatoria es de gran utilidad en estos casos dado que la confirmación de una metástasis hepática conduciría a una actitud quirúrgica más agresiva.en el tracto gastrointestinal o en la cavidad pélvica pueden metastatizar en pulmón. El cirujano deberá realizar una biopsia intraoperatoria. intestino. hueso o cerebro. porque no todos los nódulos existentes en la superficie hepática ni todos los defectos focales encontrados en la garnmagrafía se deben al tumor.

2. Mediante el uso de estos radionúclidos. Algunos autores sugieren una mayor sensibilidad con respecto a la tomografía axial computarizada y los ultrasonidos. 7. particularmente los de carbono (11C). oxígeno esO). gonadotropina coriónica humana.2 Tomografía por emisión de positrones Esta nueva técnica nos ofrece dos grandes ventajas: 1. han sido utilizados anticuerpos específicos para antígeno carcinoembrionario. varios autores han utilizado una variedad de substratos metabólicos: aminoácidos no naturales marcados llC. Los resultados preliminares de estudios efectuados sobre el hígado. Hasta la fecha. han tenido que transcurrir una serie de años. para el estudio de linfomas y varios tumores pulmonares. las mayores experiencias clínicas se han obtenido en el estudio del cerebro y corazón. glutamina marcada con 13N. eliminando la influencia de la actividad de fondo así como de las estructuras adyacentes. Característicamente presentan una glicolisis acelerada y síntesis de ácidos nucleicos. hablan de una mayor sensibilidad con respecto a la garnmagrafía convencional. para ser utilizadas como trazadores de numerosos procesos biológicos. En el campo de la oncología. flúor eSF1). es posible cuantificar «in vivo» y de forma no invasiva. 7. sin que exista interferencia por parte de la actividad de fondo y/o de los tejidos vecinos. nitrógeno et 3 N).148 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA 7 Avanees en Medicina Nuclear 7. como consecuencia asimismo del avance en las técnicas computarizadas. alfafetoproteína.ción de los radionúclidos en los diferentes órganos. Gracias a esto. supondrá la objetivación de la respuesta tumoral al tratamiento. Así. patrón metabólico que ha sido llamado el «fenotipo bioquímico de malignidad». 7. La capacidad de visualizar la biodistribución de isótopos emisores de positrones. en la detección de lesiones ocupantes de espacio. Mediante la combinación de la tomografía por emisión de positrones y dicho fenotipo de malignidad. en el diagnóstico de tumores óseos primarios. La posibilidad de cuantificar la distribución de la radiactividad dentro del cuerpo de forma tridimensional.4 Anticuerpos antitumorales marcados La utilización de anticuerpos marcados específicos para diferentes antígenos tumorales.3 Estudio tumoral con substratos metabólicos Los patrones metabólicos de los tumores difieren de los correspondientes a a los tejidos de los cuales derivan. y galio r 8 Ga). glucosa. así como el flujo sanguíneo regional. aminoácidos y ácidos grasos. Sin embargo. antes de disponer de sistemas tomográficos comercialmente válidos y ello gracias a la mejora en las técnicas de adquisición y reconstrucción de imágenes. se han preparado formas radiactivas de diferentes sustancias con importancia biológica. permite la visualización tridimensional de la distribq. Se han descrito métodos para medir la utilización regional del oxígeno. pudiéndose medir la actividad en un órgano en particular o sobre una región de interés. antígeno carcinoma renal y ferritina. promete mejorar el diagnóstico tumoral.1 Tomografía computarizada por emisión Fue descrita por Kuhl y Edwards en 1963. Este sistema. una multitud de procesos bioquímicos tisulares. Sin .

1 Terapéutica endocrina con radionúclidos (yodo 131) Este radionúclido desempefia un papel muy importante en el tratamiento de determinados tipos histológicos de cáncer de tiroides. Si el estudio anatomopatológico confirma la malignidad. antígeno asociado al melanoma. la dosis terapéutica oscila entre 100 y 200 mCi (habitualmente se administran 150mCi). o administrarlo ante la duda de que puedan existir metástasis no detectadas por los aparatos actuales. ya que se podrán utilizar para proporcionar altas dosis de radiación al tumor y sus metástasis. o lo más amplia posible. En lo que ya no existe tanto acuerdo es en la extensión de la exéresis quirúrgica. cabe adoptar dos posturas: o no administrar 1311. . los tumores de células diferenciadas. En este sentido cabe resaltar que. gracias a su especificidad bien definida. ya que deja las manos libres para efectuar después de la intervención un rastreo corporal en busca de metástasis. invade el lóbulo contralateral y/o hay invasión ganglionar. controlándose diariamente su estado general. 4) Administración de hormonoterapia sustitutiva con preparados comerciales a base de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza Diotroxin@ ). se practica una exéresis total. Cuando el rastreo es negativo. Los trabajos han comenzado con un anticuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus fragmentos dirigidos contra el p97. captan mejor el 131 1 que los indiferenciados. mejora la localización tumoral. tales como el papilar. Normalmente es dado de alta de siete a diez días después de la administración de la dosis.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 149 embargo. 8 Los radionúclidos como agentes terapéuticos 8. con realización de una biopsia intraoperatoria. sobre lo cual no vamos a entrar en discusión. sino que abre una puerta de esperanza en el tratamiento. 3) Realización de un rastreo corporal con 131 1 no antes de los 15-20 días siguientes a la intervención. el folicular o los mixtos. Se indican a continuación los diferentes pasos que se siguen en nuestro servicio desde el ingreso de un enfermo: 1) Estudio gammagráfico convencional. 5) Se efectúa un control clínico. dando por supuesto que la primera actitud terapéutica es la quirúrgica. 2) Intervención quirúrgica. La eficacia del tratamiento con 131 1 está estrechamente relacionada con la captación de éste por los restos tumorales y/o las metástasis. no sólo mejorará el diagnóstico tumoral. si el tumor rompe la cápsula. analítico y radiológico del paciente tres meses después de finalizado el tratamiento. la captación tumoral de estos anticuerpos marcados es muy baja en relación al fondo sanguíneo y estructuras adyacentes. digamos tan sólo que en nuestro hospital se practica una tiroidectomía total siempre que es posible. limitando por tanto la utilidad clínica de estos métodos. que pone de manifiesto la existencia de un nódulo frío. la tolerancia a la dosis. el enfermo es aislado en una habitación especial. etc. Si el rastreo es positivo y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos se pueden tomar dos actitudes: si el tumor no ha roto la cápsula la dosis ablativa oscila entre 35 y 50 mCi. dentro de los diferentes tipos histológicos. con linfadenectomía en los casos necesarios. Con esta técnica. haciendo así posible el posterior tratamiento de las mismas con 1311. pudiéndose obtener además en cantidades ilimitadas. Por el contrario el empleo de anticuerpos monoclonales. Cuando se ha administrado una dosis terapéutica elevada de 1311.

8. una vez al año hasta los cinco años y después cada dos aftoso En el tratamiento de las leucemias. que sólo contiene triyodotironina. o inmediatamente cuando el rastreo ha sido negativo. previa administración de 4 mCi de 1311. en dosis fracionadas. con una vida media de 14. es obvio que los agentes alquiJantes son superiores al 32p en el tratamiento de las leucemias granulocíticas. 8) Nueva administración de hormonoterapia sustitutiva después de la administración de la dosis terapéutica. Ha sido utilizado por sus propiedades mielosupresivas en diferentes trombocitemias y en la leucemia granulocítica crónica. 9SZr. se administra una nueva dosis terapéutica de 131 1 (100-200mCi). Parece ser que con este último método existen grandes posibilidades de episodios trombóticos. 11lAg Y 18SW) con resultados que varían según los autores y las técnicas empleadas. que se convirtió en muchos centros en la primera arma terapéutica para reducir el elevado número de leucocitos en los enfermos portadores de leucemias granulociticas y linfocíticas crónicas. pero no hay que olvidar su capacidad de producir leucemiase En la actualidad. durante veinte días. Los resultados han sido hasta ahora favorables y prometedores. 9) Este control se efectúa cada seis meses durante los dos primeros aftos. Asimismo se pensó en la utilidad de dicho fármaco para irradiar el sistema reticuloendotelial. A continuación se utilizó 32p. Posteriormente el 32p se ha utilizado en forma de fosfato sódico en la enfermedad de Hodgkin.150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA 6) Se realiza un nuevo rastreo corporal con 131 1 a los seis meses del primero. Los estudios comparativos con la sarcolisina no arrojan diferencias significativas entre ambos. No obstante. Para ello se suspende la medicación que estaba recibiendo el paciente y se le administra otro preparado. 95CO. el PVSG (grupo de investigadores dedicados al estudio de la policitemia vera) ha llevado a cabo un estudio comparativo entre los resultados obtenidos con 32p o clorambucil y los obtenidos con la flebotomía sola. Su papel terapéutico en la policitemia vera se debe a sus propiedades mielosupresivas.2 Terapéutica con radionúclidos en hematología Fósforo 32 El 32p se empezó a utilizar como agente terapéutico en el tratamiento de la policitemia vera en el año 1938.3 Terapéutica intralinfática con radionúclidos La administración intralinfática de ciertos radiofármacos. Más recientemente. 9ly. Otros radionúclidos en forma coloidal Año tras año se han venido utilizando otros muchos radionúclidos 2Mn. en enfermos portadores de Hodgkin. El fósforo 32 es un emisor beta puro. hasta alcanzar una dosis de 25 Gy en este último órgano. sSMn. 7) Si el rastreo es positivo.1311 o etiodol_32 p. al parecer sin gran eficacia terapéutica. y previa laparotomía de comprobación de la lesión esplénica yio hepática. Oro 198 coloidal La administracion de 198Au coloidal en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica se realizó sin demasiado éxito en los años cincuenta. el mieloma múltiple y la micosis fungoide. los linfomas no hodgkinianos.3 días. especialmente en el grupo de enfermos tratados c=0n clorambucil. puede proporcionar una dosis de irradiación de 100 a 1000 Gy a los nódulos linfáticos . se han intentado tratamientos con 25-30 mCi de 198Au coloidal. el rastreo se realiza a los diez o doce días de dicha supresión. combinados con una irradiación externa del tejido linfoide y el hígado. al cabo de los cuales se suspende toda medicación. mientras que con los otros aumenta la incidencia de leucemias. tales comO etiodol. se utilizó en un principio 24Na. e 8. con el que se obtenían ciertas mejorías.

con evacuación completa. En cuanto a los radionúclidos coloidales. pueden considerarse la terapéutica inicial de elección en estos cuadros. 8.Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 151 inguinales o iliacos. de forma que a las 24 horas más del 10 por 100 de la dosis administrada permanece en el líquido pleural. no evita la formación de nuevo líquido. es decir. no es éste el caso de las tetraciclinas. tales como hemorragias. siendo únicamente útil en situaciones extremas y como acción paliativa.76 Gy. especialmente en los linfomas en estadio 1 y 11 infradiafragmático. originan también linfocitopenia e inmunosupresión sin cambios patológicos en el bazo o el hígado. tanto en el tórax como en la cavidad abdominal. así como en su manejo y aplicación al enfermo. Asimismo. por su buena tolerancia. por ser un emisor beta puro. Asimismo se ha sugerido la posibilidad de alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con la administración intravenosa o intralinfática de un emisor beta puro. Los coloides de ]98Au y 32p. el paciente portador de un derrame pleural maligno se ve abocado a continuas toracocentesis y frecuentes hospitalizaciones. Del total de derrames pleurales de origen maligno que se observan en la clínica. por su gran energía gamma. 6) Agentes físicos: la radioterapia externa no tiene gran aceptación por la posibilidad de inducir una fibrosis pulmonar. neumonías o empiemas.tCi/g de 198Au sólo proporciona 0. 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de silicatos o de talco en la cavidad pleural permite conseguir una intensa pleuritis y.4 Terapéutica intracavitaria de los coloides La existencia de un derrame pleural o una ascitis de origen maligno constituyen un problema evidente y bastante frecuente en el paciente canceroso. que. En comparación con el 198Au. Esta terapéutica está indicada en los pacientes' que no han respondido a la radioterapia . Ariel ha sugerido la utilidad de la terapéutica intralinfática. Sin embargo. aunque presentan diversos efectos tóxicos: dolor. el l98 Au. Un ¡. En ausencia de tratamiento. Las primeras aplicaciones intracavitarias de coloides radiactivos fueron realizadas por Müller para el abdomen (1945) y para el tórax (1949). el 32p presenta claras ventajas: vida media más larga y mayor penetración beta. Su mecanismo de acción no se conoce con exactitud. se utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal y 32p en forma de fosfato crómico coloidal. Además. además de los radionúclidos coloidales: 1) La sola práctica de la toracocentesis o paracentesis.tCi/g de 32p origina una radiación de 8. pero parece ser que actúa por irradiación de las células malignas que flotan libres en el líquido. 3) Agentes antimicrobianos: existen entre ellos diferentes preparados cuyo modo de acción se basa en sus propiedades escle- rosantes. hipotensión. la obliteración de dicha cavidad. basándose en sus propios resultados. el radionúclido se adhiere a la membrana mesotelial. Para el tratamiento de estos cuadros se dispone actualmente de numerosas armas terapéuticas.85 Gy. entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un cáncer de mama. fiebre. 2) Agentes anticancerosos: su eficacia para producir esclerosis pleural y obliteración del espacio pleural es muy relativa. administrados por vía intralinfática. oliguria. etc. mientras que 1 ¡. originará más problemas en lo que se refiere a la protección cuando se utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi). ligado a una inmunoglobulina con especificidad por los antígenos tumorales. impedir la futura formación de nuevos líquidos. aunque presenta secuelas desagradables. Después de su administración intracavitaria. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este tratamiento rara vez se curan los derrames pleurales y las ascitis. la pleurotomía constituye uno de los métodos de tratamiento más eficaces. facilidad de administración y buenos resultados. por tanto. y por irradiación de las superficies serosas malignas consiguiendo el efecto deseado.

consigue unos resultados muy parecidos al tratamiento habitual. La dosis de 32p administrada y las pautas de administración varían de unos autores a otros. aprovechamiento de la fase de rebote que se produce a raíz de la supresión de la PTH durante varios días. aunque se observan de forma ocasional anorexia. El empleo de este radionúclldo se encuentra en sus inicios y es todavía demasiado pronto para saber si los resultados que con él se obtienen son mejores que los obtenidos con 32p. esto es. Se sabia que el fósforo era metabolizado más intensamente por el esqueleto que por los tejidos blandos. la radiografía de tórax y el examen físico. por el 32p captado por las células tumorales. al observar la gran captación de análogos del calcio por las lesiones óseas. decidieron emplear 89Sr. obteniendo imágenes en garnmacámara para comprobar la distribución del radiocoloide. con ac- . Las dosis que se utilizan con este último radionúclido oscilan entre 15 y 25 mCL Los resultados varían de unos autores a otros. La mayoría de los pacientes toleran bien esta terapéutica. salvo casos excepcionales. la terapéutica habitual se basa en la irradiación externa. No obstante. y quizá incluso en mayor grado por los tejidos tumorales. la irradiación consiguiente de la médula ósea. 8. En los derrames pericárdicos. con el inconveniente de que requiere una pericardiocentesis para introducir los radiofármacos. que es también un emisor beta puro. como consecuencia de la incorporación del 32p al DNA y RNA. Tulby y sus colaboradores administran simultáneamente 2 mCi de sulfuro coloidal de 99mTc y 15-20 mCi de 32p en forma de fosfato crómico. con un pico de energía beta algo menor que el del 32p. Diversos autores han utilizado diferentes métodos para favorecer y aumentar la captación de 32p: administración de esteroides androgénicos. etc. como en enfermos ya operados y cuando existe una ascitis tabicada. pero que no provoca supresión medular. La administracion de 198Au a dosis elevadas provoca una depresión del sistema hematopoyético. en los que requieren más de una punción al mes. existe un tercer efecto.· EN ONCOLOGÍA convencional o a la quimioterapia. náuseas y vómitos.152 LA MEDICINA NUCLEAR. y considerando que un resultado es bueno cuando no se produce una nueva cantidad significativa de líquido durante un período de tiempo superior a un mes. con extracción previa de 500 mI de líquido pleural o 1000 mi de líquido ascítico. y en los que el derrame se ha originado varios meses antes del tratamiento. Los resultados favorables pueden alcanzar hasta el 60-70 por 100 de los casos tratados. La terapéutica con coloides radiactivos. administración de testosterona. Por ello. año en 9 Marcadores tumorales Los marcadores tumorales pueden definirse como una serie de productos químicos. que se publicaron los trabajos de Storasli. Según Hilts. debido fundamentalmente a un planteamiento incorrecto de las indicaciones de esta terapéutica. aunque de forma más lenta que en el esqueleto. siempre que no existan masas o lesiones demostrables por rayos X y que el paciente no presente anemia. administración de 32p de dos a cuatro semanas después de la adrenalectomía bilateral. Por otra parte. Maxfields y colaboradores. hay que mencionar el principal inconveniente que presenta esta terapéutica. en segundo lugar. tomando como criterios la medida del perímetro abdominal. cosa que no ocurre con el 32p. constituye un importante medio paliativo en los enfermos en quienes la terapéutica convencional no ha conseguido reducir el dolor provocado por las metástasis óseas. Está contraindicada tanto en embarazadas y pacientes menores de 18 afios. Esto supondría una doble irradiación del tumor óseo: primero por el 32p localizado en el hueso adyacente y. Frusian y sus colaboradores. fundamentalmente 32p.5 Terapéutica de las metástasis óseas con radionúclidos El empleo de radionúclidos en el tratamiento de las metástasis· óseas data de 1950.

al parecer. so- Prolactina (PRL) Como es bien sabido. o las alteraciones endocrinometabólicas que se presentan en el organismo como consecuencia de la presencia del tumor. Es asimismo útil en el diagnóstico de los teratocarcinomas. Los valores normales oscilan según los autores. otras patologías hepáticas y respiratorias que pueden producir también valores elevados. todo resultado positivo indicará una alteración neoformativa. colitis ulcerosa. Su empleo es útil en el seguimiento de los pacientes cirróticos. y carecen de acción biológica conocida. En un principio su presencia se relacionó con los tumores derivados del endodermo. En los tumores trofoblásticos (mola y coriocarcinoma) presenta unos valores muy elevados. susceptibles incluso de aumentar en situaciones no tumorales tales como la colitis ulcerosa. Por el contrario. líquido amniótico. Actualmente. aunque también pueden alcanzarse cifras semejantes en otras patologías no tumorales. en antígenos fetales. y beta. dado que su elevación indica con frecuencia la implantación de un carcinoma primitivo de hígado. específica de cada hormona.MARCADORES TUMORALES 153 ción biológica o sin ella. gracias al radioinmunoanálisis (RIA). Alfafetoproteína (AFP) Es una glucoproteína sintetizada durante la vida embrionaria y fetal por un tipo especial de células que pueden contribuir al proceso regenerativo del hígado después de afecciones hepáticas. digestivos y mamarios. en quienes pueden detectarse valores aumentados antes de que exista una evidencia clínica de recidiva o metástasis. sean éstas de naturaleza neoplásica o no. subunidad beta (HCG-(3) La gonadotropina coriónica es una glucoproteína de origen placentario que consta de dos subunidades: alfa. Mientras se mantengan los valores elevados no podrá restablecerse la función sexual normal. reflejando los cambios genéticos y bioquímicos que se producen al entrar las células en estado neoplásico. aunque proceden en la mayoría de los casos del citoplasma y la membrana. Dado que en condiciones normales no tiene por qué detectarse. tales como hepatopalías crónicas. aunque existen. el estudio y la utilización de estos marcadores tumorales han alcanzado gran importancia. Gonadotropina coriónica humana. Su utilidad clínica reside en el control sistematizado de los pacientes portadores de tumores respiratorios. el tabaquismo y la bronquitis crónica. inmunoquímicas y bioquímicas. antígenos placentarios. y la fecal el de los digestivos. hormonas polipeptídicas. metidos a diferentes terapéuticas. que son elaborados por un tumor o bien lo acompafian en su desarrollo y evolución. Generalmente se trata de proteínas y pequeftos péptidos que pueden originarse en cualquier parte de la célula. Franchimont los clasificó. Su determinación urinaria puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores urogenitales. aunque cabe afirmar que los comprendidos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué corresponder a un proceso neoplásico. se ha comprobado que también puede detectarse en individuos normales pequeñas concentraciones plasmáticas. mamarios y digestivos. habiéndose observado que existen otros tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar y liberar esta hormona (algunos tumores germinales). común para todas. pancreatitis crónica e insuficiencias renales crónicas. de acuerdo con sus características fisicoquímicas. pero. gracias al RIA. líquido cefalorraquí- . los valores superiores a 40 ng/mI sí son reflejo de la existencia de metástasis en caso de tumores pulmonares. {j-2 microglobulina Es una proteína que se puede detectar en sangre. se trata de una hormona adenohipofisaria que se encuentra claramente elevada en los casos de microadenomas productores de dicha hormona. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Se trata de una glucoproteína presente en el tejido embrionario. productos exocrinos y constituyentes celulares normales.

Los valores normales oscilan según los autores y los métodos empleados. Tripsina Su determinación es útil en el diagnóstico del carcinoma pancreático. et al. J.. 383.. Bibliografía HOFFER.. Aunque su aplicación principal radica en el diagnóstico de las nefropatías y el control de los trasplantes renales. Med. control posquirúrgico y detección de las recidivas de los carcinomas medulares tiroideos.... S. de pulmón y digestivas. J. Se localiza en el coloide intrafolicular... digestivos y genitourinarios. sobre todo hematopoyéticos.. GEISSE. La valoración de esta proteína. o mediante técnicas alternativas en el caso de que éstos den resultados negativos. KUMAR. y de origen tiroideo. DousT. aunque también pueden encontrarse valores altos en la pancreatitis aguda y la insuficiencia renal. PÉREZ. T. B. La presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina interfiere con la medición de la tiroglobulina sérica (por el método RIA de doble anticuerpo). 1977. Tiroglobulina La tiroglobulina es una yodoglucoproteína soluble de elevado peso molecular... F. su presencia en los pacientes operados de un cáncer diferenciado de tiroides indicará la existencia de metástasis o de restos tiroideos. Por tanto. es necesario investigar en todas las ocasiones la presenCia de dichos anticuerpos para poder valorar correctamente la cifra de tiroglobulina de un paciente... Radiology. dependiendo su concentración de la situación funcional de la glándula. A nes adjuvant in testis tumor staging: Gallium-67 citrate. J. así como en los líquidos ascítico y pleural. un gran avance en el seguimiento de los enfermos portadores de cáncer diferenciado de tiroides. J.. .. B. Comparison of Ga-67 citrate images obteindd with rectilinear scanner and large field Anger camera. MITTEMEYER.. por lo tanto. induciendo a su búsqueda mediante rastreo con 131 1. V. Representa el 70-80 por 100 de las proteínas totales del tiroides. Fosfatasa ácida prostática Es una fracción de la fosfatasa ácida que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática. D. R.1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA deo. ha supuesto sin duda. P. D. T. 307. RIVERA. Calcitonina Su empleo es muy útil en el diagnóstico. ALDERSON. SeHoR. B. Radiology. G. 695. J. R. no debe ser detectada en los pacientes tiroidectomizados. G. BAILEY. HUNTER. Radiology. mamarios. M. 116... puede utilizarse también en el diagnóstico de tumores. 213. 1977. ASHBY. 538. QUIROZ. M. Por este motivo. Nud. su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico de las neoplasias prostáticas. J.. Med. Peritoneal localization of gallium-67. PINSKY. BCFP Es una proteína que se encuentra en el líquido quístico mamario. 125. P. D. 18. BERMÚDEZ. O. Los valores normales son inferiores a 25 ng/mI. saliva. ya que el «pool» de la tiroglobulina disminuye con el estímulo de la TSH. et al. calostro y orina. C. H. 1973. K-Caseína Se ha encontrado en la sangre de pacientes portadores de neoplasias de mama. STEWART. Ultrasonic distinction of abscesses from other intra-abdominal fluid collections. B. J. su determinación es útil en el diagnóstico de los carcinomas de mama. 534. TEATES. Dado que la tiroglobulina sólo se produce en la glándula tiroides. 123.. 110. 1975. 1977. Gallium scanning as a screening test for inflarnmatory" lesions. B. Nud. 18. The role of 67 Ga citrate imaging and diagnostic ultraound in patients with suspected abdominal abscesses. 1977. Urol.

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ORL. testículo. en algunos de estos pacientes se han descrito supervivencias de más de' cinco años e incluso de hasta 21 años después del tratamiento. teniendo presentes aquellos tumores que. partes blfindas Nasofaringe. En consecuencia. su frecuencia representa del 2. pulmón Urotelio Retroperitoneo. Neoplasias que presentan este patrón de comportamiento Tipo histológico Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma transicional Melanoma maligno Coriocarcinoma Sarcomas Linfoepiteliomas Linfomas Localización primaria más frecuente Próstata. por su histogénesis y comportamiento biológico. tronco. su interés reside en el hecho de que estamos en condiciones de ofrecer una supervivencia considerable en ciertos casos. riñón. tiroides Pulmón Cuello uterino. Se trata de una entidad que reviste especial importancia por dos razones: -Ante la sorpresa del propio clínico.4 al 4 por 100 de la totalidad de los cánceres. suelen manifestarse en forma heterogénea y/o silente. orofaringe Territorios extraganglionares 162 .. tracto intestinal. -La minuciosidad y el juicio clínico orientarán la brújula del oncólogo en busca del primario. enfermedad gestacional del trofoblasto Hueso y. mama. extremidades Ovario..7 Cáncer primario oculto 1 Introducción El cáncer primario oculto ha sido descrito como hallazgo curioso en múltiples series.

pulmón. esófago. linfoma. estómago Sarcomas óseos y de partes blandas Nasofaringe. tiroides. colon· Leucemia. mieloma múltiple. tiñón. riñón. próstata.. estómago. tiroides. suprarrenal. cuello uterino. tiroides. testículos. pene.linfoma Linfoma. estómago. mama. hígado Pulmón. linfomas Supraclaviculares Axilares Inguinales Pulmonares y mediastínicas Hepáticas Óseas Líticas Blásticas Formadoras de hueso (muy raras) NeureOlógicas Mama. mama. melanomas Vulva y región anal. testículo. colon.INTRODUCCIÓN 163 Manifestaciones clfnicas Sospecha de primario en: Adenopatías Cervicales Nasofaringe. sarcomas óseos y de partes blandas Mama. glándulas salivares. linfomas. melanomas. mama. colon Testículo. leucemia Cutáneas . mama. riñón. tracto gastrointestinal. tiroides. melanomas del tronco y extremidad inferior: ovario. tumorgestacional del trofoblasto. mama. mama melanomas. cuello uterino. próstata Mama. ovárico) Pulmón. ovario. Próstata. sarcomas óseos y de partes blandas. próstata y vagina Riñón. colon. mama. melanomas Pulmón. melanomas. pulmón. leucemias Pulmón Mama. mieloma múltiple Mama. ovario. tubo digestivo. tumores retroperitoneales Riñón. linfomas. rifión. pulmón. paratiroides Mesoteliomas. colon. tumor gestacional del trofoblasto. suprarrenal Leucemia. tiroides. glucagonomas. orofaringe. hígado. riñón. mieloma Pulmón. hipofaringe. genitales externos. mama. timo Pulmón. nasofaringe.riñón. púrpura Gonadotropina coriónica Riñón. linfoma Epidurales Endocrinas (síndromes paraneoplásicos) Eritremia Anemia hemolítica Leucocitosis Mielofibrosis Hipercalcemia Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotensión ortostática Virilización y feminización Cushing Addison Nefropatía litiásica Artritis. melanomas. cuello uterino. mama. pulmón. ovario. coriocarcino. melanomas. ovario Timoma. pr6stata. tubo digestivo. próstata. pulmón. riñón. ma (testicular.. testículo (seminomatosos y noseminomatosos). pulmón. trompa uterina. tumor gestacional del trofoblasto Encrucijada hepatobiliar. estómago. pulmón.

aparecen casos de pacientes que habían sido sometidos con anterioridad a extirpaciones quirúrgicas por nevos. la determinación de la gonadotropina coriónica. etc.. la búsqueda de sangre oculta en orina y heces. azul de toluidina. puesto que existen enfermedades neoplásicas en las que este componente interviene de manera determinante (cán- cer de pulmón: asbestosis. mineros. secreciones genitales. deshidrogenasa láctica. Hay que tener en cuenta. habida cuenta de lo irregular del cuadro clínico. -Manifestaciones endocrinas (síndromes paraneoplásicos).164 CÁNCER PRIMARIO OCULTO 2 Cuadro clínico Habitualmente lo que menos sospecha el clínico es que se trate de un cáncer. etc. -Manifestaciones óseas (líticas. por ejemplo. los antecedentes familiares de cáncer (ovario. linfografía pedia bilateral. silicosis. urograma excretorio. Biopsias dirigidas: prueba de Schiller. hábitos personales. lavado y cepillado bronquial. Se impone. la química sanguínea. Son de utilidad la biometría hemática. -Manifestaciones epidurales. las pruebas de coagulación y las pruebas de función hepática (SGOT. ante la posibilidad de que éste desarrolle un segundo primario. Análisis de laboratorio. 3 Diagnóstico del cáncer primario oculto Es indispensable recabar una historia clínica muy completa que oriente hacia el diagnóstico de cáncer. SOPT. familiares. formadoras de hueso). pues. -Manifestaciones neurológicas. deshollinaores. y que desarrollaron en los años posteriores manifestaciones sistémicas. enema opaco de colon. inguinales). -Manifestaciones pulmonares y mediastímcas. -Manifestaciones cutáneas. axilares. serie gastroduodenal. que puede caracterizarse por la presencia de: -Adenopatías (cervicales. operarios que trabajan con material radiactivo. ante el desconocimiento de la citada intervención previa. individualizar los casos y recurrir a los estudios que complementan la exploración clínica: Citología: de esputo. Es asimismo importante tener en cuenta la profesion del paciente. arteriografías. En las series consultadas. por último. puede ser portador de un sarcoma óseo) o ante una gran quemadura con zonas no cicatrizadas. gammagrafía. ni siquiera en la autopsia). ecografía. 4 Tratamiento Una vez identificado el tumor primario (en los casos en que se consigue). colecciones líquidas en tórax y abdomen. pescadores.). en este último caso debe sospecharse un cáncer epidermoide (úlcera de Marjolin). mama) y los antecedentes tumorales en el propio paciente. haciendo hincapié en los antecedentes: ginecológicos y obstétricos. histerectomías imcompletas. cuando aparecen manifestaciones pulmonares en un adolescente que presenta una historia clínica de traumatismo (aunque no es lo más frecuente. -Manifestaciones hepáticas. tumorales. etc. el análisis general de orina. se clasificó a estos pacientes como portadores de un primario oculto (en el 10 por 100 de los casos el primario no se llegó a identificar nunca. profesionales. etc. tomografía axial computarizada. debe ser tratado como un caso avanzado de dicha localización . supraclaviculres. fosfatasa alcalina). etc. traumáticos y quirúrgicos. Los antecedentes traumáticos resultan especialmente interesantes en ciertos casos. Exámenes radiológicos: radiografía de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral). tránsito esofágico. blásticas.

743. seguida de quimioterapia.. de la localización del mismo y del tratamiento que se le aplique. Si. Manifestaciones ganglionares cervicales.: MetaStasic cancer of unknown primary site in clinical oncology. O. pulmón. Con relativa frecuencia la primera manifestación tumoral es una metástasis cerebral (tumores gestacionales del trofoblasto. D. E.. para continuar posteriormente con quimioterapia. 1. en este caso cada paciente debe ser individualizado. La respuesta al tratamiento depende. A. incluso en ausencia de primario conocido. G. debemos utilizar todo el armamento disponible. T. Radiat. estilbestrol). SMITH. Si el informe anatomopatológico habla de adenocarcinoma. J. un autocontrol inmunológico. seguida de inrnunoterapia y quimioterapia. W. MOERTEL. 1977. por el contrario. med. está indicada una disección radical de la axila. Manifestaciones ganglionares inguinales. de pulmón. en segundo lugar. REITEMEIER. en función de los resultados del informe anatomopatológico. etc. tiroides). P. se las trata mediante cirugía descompresiva. J. Saunders. 30. 1970.: The basis of surgical resection of pulmonary metastases. a que fue extirpado con anterioridad. D. el informe habla de melanoma. ScHUTT. con lo que predominarán la metástasis. Estas manifestaciones son en general secundarias a un proceso de compresión a nivel de la médula espinal (testículo.. Si el informe anatomopatológico habla de melanoma. YHaL. Se recomienda una perfusión intraarterial con metotrexato o con 5-fluorouracilo. Oncol. del tipo histológico del tumor y. se asociará o no una quimioterapia sistémica. MOUNTAIN. se trata de un nódulo pulmonar solitario o de varios nódulos en un solo lado. o a que no ha rebasado el estadio de desarrollo microscópico. seguida de inmunoterapia y quimioterapia sistémica. 113. Manifestaciones pulmonares y mediastínicaso El tratamiento depende del informe del patólogo. 48..BmuoollAFÍA 165 partiendo de la premisa de que el tratamiento es actualmente multidisciplinario. mieloma múltiple. R. no hay que dudar en aplicar inicialmente radioterapia. pues el tratamiento quirúrgico es excepcional y sólo posible en casos muy seleccionados. seguida de radioterapia. etc. Manifestaciones neurológicas. KNEMENTZ. por el contrario. Bibliografía J. se recomienda practicar una toracotomía con exéresis o con excisión en cuña. 633. . 1972. 128. 1469. debe intentarse la descompresión y/o aplicarse radioterapia a dosis alta y durante poco tiempo con una finalidad antálgica. Manifestaciones ganglionares axilares. Si son secundarias a una localización prostática o mamaria pueden utilizarse varios recursos: hormonoterapia ablativa o aditiva (castración. deberá practicarse una disección radical de la ingle. 1976. 684. Surg. Manifestaciones epidurales. Y HAHN. Biol. J. seguidas de radioterapia. O. Amer J. próstata. Respuesta al tratamiento. En consecuencia. Se las trata generalmente en función de su localización y del informe del patólogo. de mama. linfomas. HORTON.. está justificado en buena clínica sospechar la presencia de un cáncer de mama homolateral. Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. MOUNTAIN. F. en este caso deberá practicarse una disección de la axila en continuidad con una mastectomía radical. En cualquier caso. Caneer. Se recomienda practicar una disección radical del cuello. puesto que el tumor primario puede no haberse manifestado debido a. a que ha experimentado una regresión espontánea. Son habitualmente tributarias de la radioterapia. C.: Surgical management of pulmonary metastases. radioterapia. Manifestaciones hepáticas. riñón.. Si. debe plantearse siempre un tratamiento multidisciplinario. y CHAPMAN. Si se trata de un adenocarcinoma debe instaurarse una quimioterapia sistémica. canalizando la arteria hepática. 1967. mama. Si se trata de un síndrome de vena cava superior y se confirma la malignidad del proceso. _ Manifestaciones óseas. E.: Metastasic carcinoma without a detectable primary site. Phys. Postgrad. F. Si ocasionan dolor y se localizan en una zona como la columna verte- bral.). en primer lugar. R.

99. P. L. 84. 1979. FEIND. SLANETZ. results of combined excisión. Cancer. Cancer. 1976. 44.: Oncología clínica. 816. J. 1. 8. y cols. Cardiovasc. Y LOKICH.E. N. S. núm. presenting as candidiasis.. 12.. volume III. 1978. D. R. S.: Unusual presentation of carcinoma oí the right colon. 1978. H. Int. JR.. Biol.166 CÁNCER . 1979.PRIMARIO OCULTO BREWER.558. D. D. 680. HOLMES. YWEINBERG J.. Thorac..: Calcitonin as a marker for bronchogenic cancer. C.: The detection and diagnosis of early. A. J. Surg. 44.: Combined modality therapy of hepatic metastases. 72. A. T. due to a pancreatic glucagonoma. y PAULUS. W. y CHACÓN. The Lymphatics in Cancer. FRIEDMAN. 1977. G. Oncol. 690. 9 and 10. J. G. F'REEMAN. A.. GALLAGER. R.: Disseminated cancer: metastases to the Iiver. ESTÉVEz. L. Advances in cancer research 27. A. 44. H. 1979. J.. a prospective study.: Pulmonary neoplasm with solitary cerebral metastases. ·Cancer. SULLIVAN. Cancer. J. 26. HAAGENSEN.: Chap 7. Ycols.. 785. M.. Ediciones de la Universidad del Salvador. C. 1979. F. 1972. 44... ÁLVAREz. D. Current problems in cancer.. Cancer. Radiat. 1970.: Necrolitic migratory erythfemia. CH. Y cols.: Treatment of Metastases in Malignant Melanoma of the Skin and Mucous Membrane.. 1533. R. MORE. ANDERSON. Saunders Company 300-488. Ycols.. R. 89. KATZ. 906. B. MARTÍN. occult and minimal· breast cancer. 1976.: Mesenchymal tumors associated withhypoglycemica: case report and review of the Iiterature. F. D. F. 1979. M~GILLIGAN.. 1979.: Gestational trophoblastic disease. 231. D. I. P. Churchill Livingstone. C. SILVA. OLUWOLE. y GANEPOLA. W. A. L. 44. Phys.. MILTON.: Metastasis cancer of unknown primary site. YFOUTS. J. Cancer. O. l. .. R.

. síndromes deficitarios. c. A veces. por vía humoral. sólo nos ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos propiamente dichos. el SPN puede presentar las características de cualquier cuadro clínico sobreafiadido o autónomo. Clasificación de los síndromes paraneopl. han conducido a un incremento n. Por este motivo. ayudando a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. puesto que no siempre se presenta un síndrome.ásicos -Síndromes paraneoplásicosendocrinos: a. resulta bastante engorrosa la división de las manifestaciones del proceso maligno en las propias de la neoplasia y las paraneoplásicas. sino que pueden aparecer signos o síntomas aislados. Por producir sustancias hormonales. Hay que distinguir entre las manifestaciones propias de la neoplasia. 167 . El interés de esta distinción radica en que las manifestaciones paraneorHásicas pueden presentarse precozmente.otable del número de síndromes paraneoplásicos (SPN) diagnosticados. Se puede definir el síndrome paraileoplásico como el conjunto de signos y síIitomas que acompafian la clínica del cáncer.8 Síndromes paraneoplásicos más frecuentes 1 Introducción El aumento de incidencia de los· cánceres en la mayoría de los países desarrollados. puede provocar obstrucción de órganos. dependiendo de su localización. Por producir sustancias de acción hormonal. b. etc. Los autores norteamericanos prefieren hablar de «efectos sistémicos de las neoplasias». y puede preceder en un período de tiempo muy variable a las manifestaciones clínicas propias de la neoplasia. dolor. y las manifestaciones que la célula tumoral produce a distancia. la cual. y el estudio más rígido y sistematizado de los mismos. Por producir sustancias de acción enzimática.

Brown (1928) describió por primera vez la presencia de un síndrome de Cushing asociado a carcinoma pulmonar.168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES -Síndromes paraneoplásicos que modifican la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales). la presencia de gonadotropinas. por lo que esta teoría no permite justificar la formación de dichas hormonas. Aunque la secuencia de aminoácidos no es la misma que la de la hormona «verdadera». por tanto. El considerable desarrollo que ha experimentado el radioinmunoensayo (RIA) ha contribuido a una detección más fidedigna de las hormonas hipofisarias y de su relación con las hormonas hipotalámicas. están distribuidas por todo el organismo y presentap gran semejanza con el sistema reticuloendotelial. basándose en que las células APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) proceden de la cresta neural. los síndromes hiperfuncionantes por adenomas y carcinomas que tienen su origen en glándulas endocrinas. La naturaleza polipeptídica de las hormonas ectópicas es la base de esta teoría. Ello ha ocasionado numerosas dificultades a la lhora de aclarar el mecanismo de síntesis . capacidad que no cesa en el organismo adulto. La gran mayoría de los carcinomas bronquiales y hepáticos pueden acompailarse de secreciones hormonales ectópicas. dando lugar a la formación de sustancias hormonalmente activas distintas de la hormona normal. pudiendo segregar cantidades mínimas de diversas hormonas y aminas biógenas durante el desarrollo fetal. Teoría basada en la presencia de DNA anómalo De acuerdo con ella. 2Síndr:omes paraneoplásicos endocrinos Las endocrinopatías paraneoplásicas (E~) han sido objeto de estudio desde que J. dado que la síntesis de esteroides requiere una secuencia ordenada de procesos enzimáticos específicos que el tejido ectópico no presenta. Pe'arse pone como ejemplo el síndrome de secreción inadecuada a ADH asociado a tuberculosis o a procesos bronconeumónicos. La incidencia de las EP es mucho mayor de lo que se creía a mediados del presente siglo.de las hormonas ectópicas. Por este motivo. y que las histonas reprimen los genes responsables de la síntesis de sustancias hormonales. La naturaleza de las hormonas ectópicas es proteica en su totalidad. así como las hipofunciones glandulares debidas a infiltración neoplásica de la glándula. la proliferación neoplásica desencadenaría una desrepresión del genoma. Teoría basada en el sistema APUD Ha sido preconizada por Pearse. parathormona y tirotropina no corresponde a la naturaleza característica del sistema APUD. Veamos algunas de las teorías que han sido más aceptadas: Teoría basada en la codificación genética Propone que todas las células del organismo contienen material genético codificado con la misma infoJ1Ilación. . Quedan excluidos. reaparece la capacidad de producir hormonas. su acción hormonal es idéntica. Podemos definir los síndromes endocrinos paraneoplásicos como endocrinopatías debidas a sustancias con acción hormonal elaboradas por tejidos de. cuando éste es influenciado por el entorno local. tumores no endocrinos. Sin embargo. dando lugar a la síntesis hormonal. Tienen la posibilidad de captar y descarboxilar precursores de aminas biógenas. el DNA anómalo de las células neoplásicas determina una síntesis proteica alterada.

4) Tumores cerebrales. remos sólo de las más conocidas: -Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADHS. etc. etc. Aunque han sido descritas numerosas endocrinopatías paraneoplásicas. HCG. 2) Carcinoma de duodeno. d. 7) Porfiría aguda intermitente. las recidivas y las metástasis. Causas desconocidas.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 169 La importancia de conocer qué tipo de tumores producen hormonas o sustancias hormonalmente activas reside en el hecho de que éstas pueden servir de índice de la actividad neoplásica y. como anteriormente hemos expuesto. 3) Carcinoma de páncreas.). El agua total y el volumen del líquido extracelular están elevados. aquí nos ocupa. 2) Tuberculosis. FSH). náuseas y vómitos) y perturbaciones psíquicas (irritabilidad. Este síndrome puede presentarse no sólo en procesos tumorales. en afecciones neurológicas. 3) Cavitación (aspergilosis). 2) Traumatismos craneales. los trastornos neurológicos son constantes: disminución o abolición de los reflejos profundos. enfermedades pulmonares inflamatorias. se presentan los primeros síntomas: trastornos digestivos (anorexia. Trastornos que afectan al sistema nervioso central: 1) Meningitis. (signo de y 2. -Hipercorticismo(síndrome de Cushing) paraneoplásico (secreción ectópica de ACTH y MSH). -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (OAHP) paraneoplásica (secreción ectópica de STH). -Hipertiroidismo paraneoplásico (secreción ectópica de TSH). Procesos patológicos en los que puede aparecer SIADHS (según Bartter y Schwartz). en la posibilidad de detección precoz de la neoplasia. c. dando a esta asociación el nombre de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. secreción ectópica de ADH y oxitocina). La sintomatología puede estar ausente si el sodio en plasma es superior a 125 mEq/l. Cuadro clínico Se caract'eriza por la presencia de hiponatremia e hiposmolaridad' plasmática mientras que en la orina aparece el fenómeno contrario. Tumores malignos: 1) Carcinoma de pulmón. Enfermedades del pulmón: 1) Neumonía. hipematriuria e hiperosmolaridad urinaria. 3) Abscesos cerebrales. 5) Encefalitis. que puede interpretarse como una intoxicación hídrica por resorción indiscriminada de agua en el túbulo renal. cambios de la personalidad. La hipernatriuria agrava y mantiene esta hiponatremía. Si la natiliemia desciende hasta el nivel de 110 mEq/l.1 Síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de ADH (SIADHS: síndrome de Schwartz-Bartter) La asociación de hiponatremia y cáncer de pulmón fue descrita por primera vez en 1938 por Winchler. -Hipercalcemia o hiperparatiroidismo paraneoplásicos (secreción ectópica de PTH y calcitonina). S) Hemorragia subaracnoidea. b. es decir. Schwartz relacionó la hiponatremia con niveles elevados de ADH. -Hipoglucemias paraneoplásicas (secreción ectópica de insulina). . -Galactorrea paraneoplásica (secreción ectópica de prolactina). 4) Timoma. presencia de reflejos o signos pato!ógícos. Cuando desciende por debajo de este nivel. a. sino también . 6) Síndrome de Guillain-Barré.. -Secreción ectópica de gonadotropina (LH. -Poliglobulia paraneoplásica (secreción ectópica de eritropoyetina). Quince años más tarde. existiendo hiponatremia dilucional.

iedQr del 60 por 100 de los casos de síndromes de Cushing por A(:THectópica son consecutivos.useestesíndrome siempre que se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secundaria a un tratallliento diurético. Alrec. 3) Por hiperplasia suprarrenal debida a ACTH ectópica. Se impone el diagnóstico diferencial con las patologíé1S que producen hiponatremia: pérdida de sodio PC. Los hallazgos analíticos son los típicos del síndrome de Cushing..Z BipercQrticisDlo (síndrome de Cushing) pp. La pigmentación melánica de tipo addisoniano es una constante muy útil para el diagnóstico. adenocarcinomas y carcinoides y. la ACTH ectópica parece tener características biológicas. están más elevados que en el síndrome de Cushing de origen hipofisario. El ritmo circadiano está ausente. Se discute si la producción de ACTH ectópica es la etiopatogenia más frecuente del síndrome de Cushing. convulsiones y muerte. Tratamiento El síndrome paraneoplásico de secreción inadecuadª de ADH desap¡uece con la extirpación del tUfllor primitivo. diarreas. la rápida evolución tumoral impide que lleguen a presentarse manifestaciones de hipercorticismo.lCoviscidosis). Por otra parte. quedando enmascarado el cuadro por la suma de las manifestaciones neoplásicas: astenia. excluyendo la yatrógena. de secreción ectópica de MSH (de estructura hep~tica. enfermedad febril~ fill. el resto.rcinomas. El tratamiento clínico se basª en la restricción hídricaacompaftada de admUlistrélción de ácido etacrínico. fisicoquímicas e inmunológicas semejantes a las de la ACTH hipofisaria. 2. p~r. gástricos o pancreáticos). Es muy difícil observar un cuadro clínico florido de síndrome de Cushing en este tipo etiopatogénico. fármaco de elección en este caso por su propiedad de aumenta. sino que ésta va acompaftada.dida de sodio por vía cutánea (transpiración excesiva. Debe sospech. en menor proporción~ a carcinomas epidermoides.r la diuresis sin producir una excesiva eliminación de sodio. Los niveles deACTH de origen hipofisario son· mínimos. insuficiencia cardiaca. No solamente hay secreción de ACTH ectópica.>f vía digestiva (vómitos. broncopulmpnares del tipo «de células en grano de avena» (ootcel/). tales como adenomas. Actualmente está en estudio la extracción de sustancias parecidas a la ACTH del tumor primitivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un patrón establecido. tímoma maligno.aneoplásico El síndrome delCushing puede presentarse bajo cuatro formas etiopatogénicas y anatomopatológicas: 1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma o carcinoma). insuficiencia renal crónica). además. estupor. e insuficiencia mores pulmonares. 4) Yatrogénicamente~ por hormonas exógenas.170 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Babinski)~ obnubilación. como ya hemos· indicado. La prueba de supresión con dexametasona (8 mg/dia) es negativa. enfermedad renal (nefritis tubul()intersticialagud~. hepatomas y carcinoma tiroideo. puede corresponder a otros tu- . Su persistencia indica que la exéresis ha sido incompleta o que existen metástasis. Su clínica su~le ser leve e incompleta. 2) Secundario a un tumor adenohipofisario.salvedad de que los niveles de cortisol plasmático y urinario~ los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroides.. Se debe principalmente a la secreción excesiva de MSH. Cuadro clínico En muy raras ocasiones las manifestaciones clínicas de hipercorticismo preceden a las propias de la neoplasia.a ca. pérdida de la masa muscular y piel fina y lisa. con la . fístulas o drenajes biliares. mientras que en el síndrome de Cushing por hiperplasia es positiva la mayoría de las veces. La producción de ACTH ectópica en tumores extrapulmonares se ha presentado muy raras veces en tumores pancreáticos.

pueden ser normales o estar disminuidos.lida de peso de más de 8 kg. No suelen llegar a presentar el síndrome endocrino clásico debido a la corta supervivencia. afección ósea. Estas formas de tratamiento no han dado los buenos resultados que se esperaban. Los niveles de fosfatos del suero. afirmando que la responsabilidad podría corresponder a la secreción de parathormona (PTH) o de una sustancia parecida. Albright sugirió la posibilidad de que ciertos tumores malignos no endocrinos se asociasen a hipercalcemia en ausencia de metástasis óseas demostrables.4 Hipertiroidismo paraneoplásico En 1956. aunque autores tales como Avioli y Haddad no opinan lo mismo. Tratamiento Se basa. También puede producirse ADH. hipoc1oremia y aumento de las fosfatasas alcalinas. producen un descenso del calcio sérico. parótida. La mayoría de los tumores responsables de hiperparatiroidismo paraneoplásico (60 por 100 de los casos) son carcinomas de origen renal y de células escamosas del pulmón. Connor y Thomas demostraron que la extirpación quirúrgica del tumor primario o su regresión después de radioterapia.3 Hipercalcemia O hiperparatiroidismo paraneoplásico En 1941. puede resultar útil la comparación de estas dos entidades. gastrina y serotonina. en general por vía intravenosa. En estos casos se han identificado esteroles osteolíticos (acetato de estigmasterol y acetato de 7-deshidroxitosterol) en el tejido mamario carcinomatoso. deberá aplicarse una terapia combinada: la propia contra el tumor y quimioterapia a base de bloqueadores enzimáticos (op'DDD y aminoglutetimida). Simultáneamente. El resto (40 por 100) 10 componen tumores de ovario. han sido escasos. anemia normocítica. Lafferty (1966) comprobó que el 15 por 100 de los casos de hipercalcemia pertenecen a esta categoría. en la reducción de la ingestión de calcio y el aumento de la diuresis. Para ayudar al diagnóstico. La terapéutica de elección es la calcitonina.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171 distinta a la de la MSH hipofisaria). Algunas enfermas con carcinoma de mama sin signos de metástasis esqueléticas pueden presentar hipercalcemia asociada a una cifra de fosfato sérico normal o elevada. apareci- . vejiga y con menor frecuencia. útero. Este síndrome ha sido denominado también seudohiperparatiroidismo y su diferenciación del hiperparatiroidismo primario es bastante difícil. PTH. con ausencia total de signos radiológicos de 2. 2. Gennes y sus colaboradores publicaron varios casos de hipertiroidismo. en caso de que no sea posible realizar la exéresis del tumor. a excepción de algunos carcinomas mamarios. Sherwood y colaboradores detectaron la presencia de hormona paratiroidea en extractos tumorales gracias al método radioinmunológico. Un año más tarde. Tratamiento Algunas escuelas preconizan la adrenalectomía total bilateral previa a la intervención sobre el tumor causal. Los resultados obtenidos con la utilización de fosfatos inorgánicos en perfusión o con corticosteroides a altas dosis. Estos esteroles tienen actividad hipercalcemiante. Cuadro clínico Este síndrome se caracteriza por presentarse en individuos del sexo masculino. que no están afectados de litiasis renal ni de enfermedad ósea y que han experimentado una pér<. la mayor parte de los tumores gastrointestinales. de más de 50 años de edad. en caso de no poder lograr una resección total del tumor. Entre los signos biológicos más destacados se encuentran: gran hipercalcemia. con la intención de anular la secreción de esteroides.

La TSH ectópica es una sustancia hormo- nalmente activa. los tumores capaces de producir dicho síndrome son. Estos tumores no son de tipo epitelial (no producen hormonas tiroideas). C. Muy alto: >14mg/l00ml (75 OJo de los casos). a partir de entonces se inició el estudio de los síndromes hipertiroideos paraneoplásicos. • BuCTlLE. y MALuNSON. Cuadro clínico Se caracteriza por la presencia de signos de hiperfunción tiroidea en varones mayores de 50 años y mujeres posmenopáusicas.. McMILLAN. Alto (>I02mEqll). Entre los signos más frecuentes destacan: taquicardia. 1970. J. porque el tumor no secreta la hormona propia de la glándula donde está asentado. por-lo tanto. Frecuentes erosiones subperiósticas. podemos considerar dichos tejidos como productores normales de TSH. Características del seudoperparatiroidismo y del hiperparatiroidismo primario·. 4. Este hipertiroidismo.724-726. hemopatías malignas. Bajo (~1 02 mEq/l). Pérdida de peso mínima Cálculos renales. Nunca hay pancreatitis.1. Pancreatitis y úlcera péptica. se considera un síndrome endocrino paraneoplásico. Calcio sérico Supresión de esteroides Fosfato de suero Fosfatasa alcalina Radiología Cloruro sérico Bicarbonato sérico (poder combinador del C02) Ausencia de cálculos renales. la cual probablemente estimula el resto del parénquima tiroideo normal.' cáncer de próstata y carcinoma renal. Rara vez desciende el calcio sérico.. Hay que hacer notar que el hipertiroidismo paraneoplásico se cuenta entre los temas en los que se ha avanzado menos dentro de los síndromes de secreción hormonal ectópica. Pérdida de peso considerable (8-20 kg) Larga. hiperhidrosis. Es de presentación muy infrecuente. Normal o disminuido Raramente elevada. sino que produce una sustancia con acción tirotropa que origina una secreción ectópica. rápidamente progresiva. aunque inmunológicamente distinta de la TSH hipofisaria. salvo enfermedad ósea avanzada. Brit. a pesar de que la hormona que lo provoca sea producida por el tiroides. como los citados. Características Seudohiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo primario Historia Síntomas principales Breve. R. Reducción variable del calcio sérico. Producen una sustancia TSH-like. dos en personas de edad avanzada. nosotros excluimos todo tumor que. M. Por otra parte. Moderadamente elevado: > 14 mg «25 OJo de los casos). nerviosismo y ligera hipertermia. Oalton señaló que en muchos de estos ca- . lentamente progresiva. Normal o disminuido Elevada: promedio: 16 UKA (SO OJo de los casos). Normal. tenga su origen en tejidos trofoblásticos. ya que se ha descrito la producción normal de una hormona TSH-/ike de origen placentario y. Garnmagráficamente son hipocaptadores.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcinoroa in a patient with hyperca1caemia. cáncer bronquial. De 2 a 6 meses por término medio. por orden decreciente de frecuencia: cáncer del tubo digestivo. aunque ~u origen sea distinto. asociados siempre a procesos malignos que tenían su origen en tejidos desprovistos de esta actividad endocrina. M. Elevado. Med.172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES Tabla 8. hay que destacar la asociación de ciertas neoplasias tiroideas con signos clínicos de tirotoxicosis. Normal/bajo. Aunque algunos autores incluyen el coriocarcinoma y la mola hidatiforme. Más de 12 meses por término medio.

5 Secreción ectópica de gonadotropinas Debido a los grandes progresos que han experimentado las técnicas de radioinmunoensayo (RIA) y al estudio de la síntesis de las gonadotropinas con métodos más sensibles. La radioterapia y la quimioterapia han dado escasas respuestas. También son responsables de la secreción ectópica de gonadotropinas los teratomas embrionarios de mediastino y los melanomas. tales como amenorrea. faltando el exoftalmos. Otros tumores que frecuentemente producen secreciones eetópicas. Como esto último puede implicar una importante pérdida de tiempo en un paciente portador de un tumor maligno. Las pruebas de supresi6n con testosterona. o si se han presentado recidivas y/o metástasis. polimenorrea y menometrorragias. localizados a nivel del hipotálamo posterior. Los tumores trofoblásticos deben ser excluidos de este sÍndrome paraneoplásico. En lo que se refiere a la radioterapia.6 Galactorreas (prolactinemias) paraneoplásicas Hasta hace poco tiempo la etiopatogenia de la galactorrea era completamente desconocida para el endocrinólogo y. aún no se han publicado series fiables. habrá que plantearse la disyuntiva de correr el riesgo de una tormenta tiroidea o aplazar la cirugía hasta que esté controlado el hipertiroidismo mediante fármacos antitiroideos (carbimazole). por tratarse de tumores muy poco radiosensibles y quimiorresistentes. son los cánceres broncopulmonares. del 50 al 60 por 100 de los casos eran diagnosticados como de origen idiopático.SíNDROMES PARANEOPLÁSIcos ENDOClUNOS 173 sos no hay bocio y el cuadro hiperfuncionante es muy incompleto. progesterona o dexametasona son negativas. en consecuencia. que producen pubertad precoz por causas desconocidas. se trata entonces del síndrome de Bariety y Coury. recomendamos el uso de propanolol preoperatorio. principalmente los indiferenciados de células grandes. El radioinmunoensayo demostró que la ma- . Si ésta es susceptible de cirugía. y por trastornos menstruales. Analíticamente. Si la ginecomastia se acompafia de osteoartropatía y cáncer de pulmón. Tratamiento El tratamiento se dirigirá contra los factores etiológicos. ya que en general es asintomático. en el hombre. Los niveles dirán si la exéresis fue completa o no. con captaciones elevadas. 2. hasta la fecha hay en la literatura alrededor de 70 casos confirmados. el síndrome es típico. en la mujer. la ginecomastia puede desaparecer a los pocos días de la extirpación del tumor. Para diagnosticar este cuadro clínico es de utilidad la positivización de las pruebas de embarazo (por aumento de gonadotropinas en la orina). En la infancia. 2. puesto que se componen de un tejido que secreta normalmente gonadotropinas. Cuadro clínico La producción ect6pica de gonadotropinas no suele provocar síntomas cUnicos. En el adulto resuha complicado diagnosticar dicho síndrome. Si es factible la cirugía. Las determinaciones de gonadotropinas en plasma por RIA muestran niveles muy elevados. El seguimiento posquirúrgico podrá realizarse mediante determinaciones periódicas de las gonadotropinas. al igual que la prueba de la TRH. En la infancia da lugar a la aparici6n de pubertad precoz isosexual. Lo mismo ocurre con los tumores cerebrales tales como el hamartoma. el tumor maligno que con mayor frecuencia produce gonadotropinas es el hepatoblastoma. Ocasionalmente puede exteriorizarse por la presencia de ginecomastia unilateral o bilateral algo dolorosa y sin galactorrea. Tratamiento La terapia se dirigirá contra la neoplasia. es de esperar que en lo sucesivo sean detectados más tumores con secreción ectópica de gonadotropinas.

c. tanto en lo que se refiere a la actividad biológica como a las característic~s inmunológicas.7 Poliglobulias paraneoplásicas Las poliglobulias paraneoplásicas son secundarias a la secreción tumoral de una sustancia con características (fisicoquímicas. Los resultados de la bromoergocriptina frente a estos tumores todavía no han sido confirmados. grandes miomas uterinos y adenomas de ovario. el tratamiento está encaminado a la erradicación del tumor. sin hemoconcentración. Turkington señaló en 1971 la aparición de galactorrea en un paciente con carcinoma broncógeno indiferenciado que mostraba niveles altos de prolactina en plasmél. los niveles altos de prolactina no siempre producen galactorrea. en los que la poliglobulia no puede considerarse paraneoplásica. También se han descrito poliglobulias en asociación con tumores de glándulas suprarrenales. Origen hormonal: galactorrea neonatal y por hipotiroidismo. meningitis basales. Cuadro clínico El cuadro clínico es escaso y no ofrece una sintomatología evidente. es preciso descartar otros orígenes: 2. se normalizarán los niveles de eritropoyetina y con ello desaparecerá la poliglobulia. Antes de afirmar que la causa de galactorrea es un tumor. a. El método utilizado para la detección de la eritropoyetina es el bioensayo. el tratamiento debe ir dirigido contra éste. aunque su acción en la inhibición de la síntesis y secreción de PRL por las células lactotropas podría ejercerse asimismo a nivel de las células tumorales. Los tumores productores de hormona ectópica más frecuentes son: hipernefroma. tales como el hipernefroma y el carcinoma bronquial. biológicas e inmunológicas) análogas a las de la eritropoyetina. Una vez conseguida ésta. b. Las que más nos interesan en este capítulo <¡on las galactorreas producidas por tumores no endocrinos secretores de prolactina. trombocitosis ni hepatoesplenomegalia. La poliglobulia paraneoplásica es muy poco frecuente. dado que no presenta leucocitosis. la irradiación de un tumor bronquial permite obtener los mismos resultados que la cirugía. puesto que la eritropoyetina se produce normalmente en hígado y rifión. Lesiones funcionales del hipotálamo. La exéresis total del hipernefroma provoca el descenso inmediato de los niveles de prolactina. no se dispone todavía de tilla técnica de detección de la eritropoyetina en radioinmunoanálisis (RIA) para lograr un diagnóstico preciso. Origen neurógeno e idiopático. hemangioblastoma cerebeloso y feocromocitoma en niños.174 SÍNDRoMES P ARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES yoría de las g~actorreas son consecuencia de hiperprolactinemia. e. Klimberg sefialó en 1971 que en alrededor del 10 por 100 de las galactorreas no es posible detectar niveles elevados de prolactina. Tratamiento Como en todo síndrome paraneoplásico. puesto que sólo se observa poliglobulia con un hematocrito elevado. Origen hipofisario. Lesiones orgánicas hipotalámicas secundarias a sarcoidosis. La actividad prolactínica es idéntica a la de la prola~tina normal. d.8 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica (enfermedad de Marie-Bamberger) Fue descrita en 1890 por Marie y Bamberger. a la inversa. aunque en estos casos no se ha hallado actividad de eritropoyetina. Se caracteriza por un comienzo clínico impre- . La radioterapia es otra arma que podemos utilizar cuando no es posible la cirugía. Tratamiento Una vez diagnosticado el tumor. 2. Deben excluirse de este grupo el carcinoma renal y los tumores hepáticos. tumores o sección del tallo hipofisario. En el tumor renal se ha comprobado in vi/ro la producción de prolactina por las células tumorales. Es relativamente fácil distinguirlo del de la policitemia vera de Vaquez-Osler.

mesotelioma pleural y tumores 'mediastínicos. que se localizan sobre todo en las grandes articulaciones distales y. Puede existir hipertrofia acromegaloide de las extremidades. hipocratismo digital constante y tardío. Periostosis con engrosamiento subperióstico co~céntrico. llegando a completarse aproximadamente a los 20 días de iniciada de acropaquia. dedos de las manos y primer dedo de los pies. que puede incurvarse hacia la cara dorsal y formar con ella un rodete periungueal (radiológicamente se observa en las acropaquias una desmineralización epifisaria. Veamos las más importantes: La teoría hormonal supone que el síndrome es producido por la secreción ectópica hormonal de las células tumorales. La analogía entre la osteoartropatía pulmonar hipertrófica y la acromegalia ha conducido a la búsqueda de una anomalía en la secreción de somatostatina. metástasis pulmonares de neoplasias de otra localización. Los hallazgos radiológicos fundamentales consisten en: ' a. Dentro de este grupo. Este autor demostró. poliartritis seronegativa. Se caracteriza por una incurvación ungueal. con ayuda del microscopio convencional. Alrededor del 85 por 100 de los casos de osteoartropatía están asociados a una neoplasia intratorácica: cáncer broncopulmonar. muñecas. Se han demostrado niveles elevados de hormona somatotropa (STH) en pacientes portadores de cáncer de pulmón. etc. El paciente presenta simultáneamente un cuadro de poliartritis simétrica. La microscopía electrónica ha puesto de manifiesto un depósito de gránulos densos en las paredes de laS vénulas. La teoría neurógena se basa en el hecho de que la vagotomía cervical o intratorácica suprahiliar y la sección de los nervios intercostales del 11 al VII determinan. cardiopatías congénitas. láminas de m~nguito de . somatotropina y somatomedina normales I o ectópicas. y refuerzo perióstico de los huesos largos de las extremidades. una mejoría o una remisión completa de las lesiones óseas y articulares. al parecer. atribuyéndose este fenómeno a la actividad gonadotrópica ectópica. que confiere a la uña una forma semejante a la del cristal de un reloj y queda separada por un surco del resto de la ufia. que hasta el presente no ha podido ser demostrada. así como un engrosamiento algodonoso de la cortical diafisaria y del manguito perióstico en el tercio distal de la primera falange). Puede presentarse asimismo en procesos broncopulmonares crónicos. rigidez matutina de aparición precoz. codos. Varias teorías han intentado justificar la relación entre este síndrome y los diversos cánceres mencionados anteriormente. La forma de palillo de tambor se debe a la hipertrofia de la cara palmar de las últimas falanges. afecta preferentemente a los tres primeros dedos de las manos. Cuadro clínico Este síndrome suele instaurarse de forma rápida. una dramática congestión vascular en el 50 por 100 de los casos. con dolores intermitentes inflamatorios nocturnos. rodillas. acompafiando a estos gránulos hay restos celulares y de fibrina. tumefacción y derrame articular. el carcinoma bronquial se expresa por dicho síndrome en el 20 por 100 de los casos.SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 175 so y equívoco. en tobillos. bronconeumopatías crónicas. rara vez monoarticular. La lesión vascular se manifiesta en forma de discontinuidad lagunar entre las células endoteliales de las vénulas en todos los pacientes. con prognatismo y prominencia de los hues0' malares de la cara. Otro punto de apoyo de esta teoría es la asociación (8 por 100 de los casos) con ginecomastia del lado del tumor torácico o bilateral. tumefacción e hipertrotia del tercio inferior del antebrazo y engrosamiento de las mufiecas. El hipocratismo digital simple o acropaquia es un signo que se puede encontrar en múltiples procesos no tumorales: formas familiares e idiopáticas. por orden de frecuencia. tanto longitudinal como transversal. rara vez dolorosa y funcionalmente silente. La teoría vascular se basa en el aumento de la circulación en la parte distal de las extremidades y en los hallazgos anatomopatológicos descritos por Schumacher. La anatomía patológica se basa en estudios realizados por Schumacher (1974) sobre la biopsia sinovial.

tibia y peroné. especialmente. La fisiopatología de la hipoglucemia paraneoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- Tratamiento Como en la mayoría de las endocrinopatías paraneoplásicas. ayudándose. con menor densidad radiológica que la línea compacta subyacente. en los tumores hipoglucemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario. rebasando a veces en extensión las zonas de hipertrofia de las partes blandas y. etc. irá dirigido contra el tumor. recer. 2. fibrosarcoma.9 Hipoglucemias paraneoplásicas La presencia de hipoglucemia asociada a un tumor no endocrino es una entidad bastante infrecuente. En los insulinomas se detecta hiperinsulinemia basal y existe relación entre los niveles de glucosa plasmática y de insulinemia. Los tumores que producen este cuadro son de origen mesenquimatoso (mesotelioma peritoneal o pleural. así como la sección de los nervios intercostales del II al VII. las regiones distales del radio. Al no ser detectables estos tipos de hipoglucemia la gran mayoría de las veces por radioinmunoensayo (RIA). llegándose a la normalidad. Como en todos los síndromes paraneoplásicos. si es posible. neurofibroma. siendo los niveles de insulina muy elevados. o ser la primera manifestación del tumor. Hay que señalar que algunos tumores potencialmente benignos pueden producir hipoglucemias. pero sí en las hipoglucemias producidas por insulinoma. Cuadro clinico Está basado en los signos y síntomas de la hipoglucemia. El diagnóstico diferencial se hará principalmente con las hipoglucemias de origen insulínieo (insulinoma). Alteraciones similares se encuentran menos frecuentemente en las diáfisis de los metacarpianos. no dosificables por RIA. resulta difícil diagnosticarla y controlarla. que suele ser voluminoso.176 SÍNDROMES PARANEOPLÁSIC08 MÁS FRECUENTES 1-1.). la recidiva de la neoplasia reactivará dicho síndrome. Elevación del periostio en gota de cera. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía intravenosa) no va seguida de incremento de la insulina plasmática en las hipoglucemias paraneoplásicas. aunque algunos autores afirman lo contrario. rabdomiosarcoma. b. c. puede manifestarse ocasionalmente en forma de un estado de coma o una hipoglucemia grave. Es posible que la etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas sea múltiple y dependa de cada neoplasia. Si el paciente es inoperable. al contrario que los insulinomas. . otros autores (Field y Yeurg) proponen la idea de que el tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con actividad semejante a la insulina. Están afectadas principalmente las diáfisis y las epífisis distales de los huesos largos. en el8D por 100 de los casos y tumores primitivos de hígado en el 20 por 100 restante. linfoma. Smm. Frerichs y sus colaboradores demostraron por medio de glucosa marcada con 14C que en un fibrosarcoma había una hiperutilización de la glucosa. con las mismas características anteriores a la cirugía. pueden tener valor paliativo y practicarse durante la toracotomía en los pacientes que no resistirían una cirugía más agresiva. Froesch y Ollesky detectaron valores supranormales de insulina inmunorreactiva (IRI) en tejido tumoral (uno de los pocos estudios descritos en la literatura contemporánea). cúbito. Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que padecían carcinoma broncopulmonar una sustancia con actividad biológica insulin-Iike en el tejido pulmonar. También resultan útiles los valores de insulina inmunorreactiva (IRI). Tratamiento El síndrome es rebelde al tratamiento con antiinflamatorios y antálgicos. La intervención en los pacientes operables conduce a una rápida remisión del reumatismo poliarticular y a una progresiva regresión de las deformidades. de la evidencia del tumor. que no están elevados en los tumores de origen extrapancreático. la vagotomía cervical o torácica.

2 Colagenosis paraneoplásicas En el síndrome nefrótico. el paciente consultará por un edema insidioso a nivel de la cara. linfoma linfocítico. la patogenia se basa en una reacción antígeno-anticuerpo-complemento a nivel del riilón. pulmón. colon y próstata. por orden de frecuencia: enfer- Tratamiento El síndrome nefrótico desaparecerá con la extirpación del tumor o con el tratamiento radioquimioterápico del mismo. La única terapia satisfactoria es la exéresis o la irradiación del tumor. Se presenta con mayor frecuencia en la segunda mitad de la vida. Las colagenosis paraneoplásicas también se incluyen en este apartado por su comportamiento. los últimos estudios confirman que la mayoría de los síndromes nefróticos paraneoplásicos son secundarios a glomerulonefritis membranosa. . Este síndrome puede ser la primera manifestación de una neoplasia y generalmente está ocasionado por el conflicto inmunológico a nivel renal. como ya hemos indicado. ovarió. Las neoplasias que pueden originar estos síndromes son. Hay dos entidades muy representativas dentro de las colagenosis: dermatomiositis y lupus eritematoso y diseminado. aproximadamente el 13 por 100 de los casos se asocian con un cáncer.1 Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es el representante por excelencia de los síndromes paraneoplásicos renales. Sin embargo. 3. Tratamiento Las alteraciones de la piel pueden preceder. mama.2. leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. de consistencia blanda.SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177 Si se puede hacer una extirpación. que servirá entonces como marcador clínico. acompañar o seguir al síndrome muscular. puede dar el mismo resultado el uso de telecobaltoterapia. habiéndose descubierto depósitos de complejos de inmunoglobulina y de complemento C3 y C4 en la membrana basal del glomérulo. posteriormente a infiltración amiloide de los glomérulos y finalmente a glomerulosclerosis intercapilar. 3. Cuadro clínico Como en los casos de síndrome nefrótico por otras causas. La etiopatogenia se basa en las lesiones difusas de los glomérulos. corticoides y diazóxido no permite controlar el cuadro hipoglucémico de estos tumores. 3 Síndromes paraneoplásicos que actúan modificando la reacción inmunitaria del huésped (autoanticuerpos y anticuerpos antitumorales) 3. El uso de glucagón. Ha sido descrita en neoplasias de estómago. siendo pocas veces producido por la amiloidosis. Se atribuyó inicialmente a trombosis de la vena renal. medad de Hodgkin. Puede reaparecer si se produce recidiva tumoral. el cuadro de hipoglucemia cederá.1 Dermatomiositis La dermatomiositis es la colagenosis de carácter paraneoplásico más frecuente. hipernefroma. Si se presentan recidivas reaparecerá el síndrome hipoglucemiante. carcinoma bronquial de células en grano de avena.

En efecto. El estudio de estos síndromes es básico para el oncólogo. Case 27461. los más importantes son las endocrinopatías y. como en la dermatomiositis paraneoplásica. 3. Bibliografía ALBRIOHT. N. que puede acompafiarse de fibrilación de potencial y pausas de actividad seudomiotónicas. dentro de éstas. acompañadas o no de exantema eritematoscamoso en las zonas de extensión de los miembros y en la cara. 1941. con un potencial de acción muy anormal. leucopenia y trombocitopenia. J. se pueden demostrar anticuerpos antimúsculo y antinuc1eares. y una disminución de los niveles hormonales circulantes cuando se trata de una endocrinopatía. las lesiones de piel pueden ser los únicos signos. de bajo voltaje. inicialmente rizomélicas. al contrario que las dermatomiositis no paraneoplásicas. Analíticamente pueden encontrarse células LE y ocasionalmente hipergammaglobulinemia. El electromiograma revela un típico «patrón miopático». Med. que ayudan a sospechar y establecer un diagnóstico temprano de la tumoración. Finalmente. 4 Resumen Se puede afirmar que los síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes y han sido escasamente estudiados.2.2 Lupus eritematoso diseminado (LED) Se trata de una enfermedad. su interés radica en las formas precoces de presentación. Ocasionalmente pueden observarse niveles elevados de mioglobina en orina. F. bastante estudiada por internistas y reumatólogos. puede ser predominante el cuadro osteomuscular. Engl. Las dermatomiositis paraneoplásicas responden muy mal a los esteroides. o puede predominar el cuadro osteomuscular. Case records of the Massachusetts General Hospital.178 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁS FRECUENTES adoptan la forma de un eritema difuso o localizado. con artromialgias. y aldolasa. de etiología muy discutida. principalmente cuando la lesión muscular es muy grave y aguda. Sin embargo. y también en el cáncer gástrico. . Vamos a centrarnos aquí sólo en el aspecto inmunológico~ dado que Koffler describió la presencia de nefritis de origen inmunológico en el LED. Tratamiento El cuadro osteomuscular no responde a los salicilatos ni a los esteroides. el cuadro cederá en pocos días. Es muy poco frecuente la presencia de esta entidad patológica como síndrome paraneoplásico. También ayudan estos datos al seguimiento de un cuadro tumoral. en caso contrario. La exéresis del tumor provoca una rápida desaparición del síndrome paraneoplásico en la mayoría de los casos. 789-91. tales como creatinfosfoquinasa (CPK). Cuadro clínico Poco florido y errático. La elevación de los niveles de transaminasas y de otras enzimas. el radioterapeuta y el médico general. ha sido descrita en relación con el cáncer broncopulmonar en una proporción de 1/100000. También se pueden presentar en forma de dermatitis eczematoide o de erupción maculopapular. Como en el caso anterior. pueden obtenerse también buenos resultados con telecobaltoterapia y agentes quimioterápicos. porque la recidiva local o metastásica va seguida de un nuevo incremento hormonal y de una reaparición del síndrome paraneoplásico. el síndrome de Cushing. 225.. la extirpación tumoral confirmará la relación del cuadro maligno con esta entidad. proporcionan una pista para llegar al diagnóstico. Cuadro clínico Si la tumoración puede ser localizada y extirpada.

. Ann. 42. 217. ZIMMERMANN.: Hiperparatiroidismo ectópico (seudohiperparatiroidismol en las neoplasias esofágicas. SHERWOOD.: Nephrotic Syndrome in Chronic Lymphocytic Leukaemia. J. J. 117. CUno Endocrin%~~ Metabol. C.. 61. S. Lancet.. R.. Tumor-Related Renal Lesions. S. J. Ann.: The effect of paratbyroid and otber human tumours and tissues on bone resorption in tissue culture. J.. Med.. BECK. H. R.1975. Gynecol. DAHLBACK. E.: Ectopic secretion of parathyroid hormone by a renal adenocarcinoma in a patient with hypercalcaemia. J. Cancer. M.. T. McMILLAN. E. Brit. MOORTY. Cancer. B. HOLICK.. l. DATAN.: Studies in a case of Cushing's syndrome due to an ACTH-producing thymic tumor. 1974. 724-726.. W. 1976.. 51.. y DE LUCA. Proc. Med.. 1976. R. D. Med. R.. L. presenta- ción de un caso y revisión de la literatura. M. LIPSETT. LANCET.: Sorne «pseudo» and sorne true endocrine syndromes in cancer. 19. 1977.. A. MF. 84. 31. O. D. J. Med. Am. 1. J. Y W ALDMANN. W. 5.. J. 655. Brit. M. M. adrenocorticotropa (ACTH) y estimulante de los melanocitos beta (beta-MSH) en un carcinoma pulmonar en células en avena. C. JR. HEYWORTR.. COSCIA. 175. M. K.. YWHEELEER.: Hormonal effects of nonendocrine tumors.. FODESCO. 629.. GRAJOWER. F. Ann. 1975. UYS. L.. Y VOGEL POEL. Y BURKHOLDER. R. V. y MALLINSON. Brit. Y cols. Y ORTH. R. 550. L.. Am.. M. 809. 1975. EDITORIAL.BmuOGRAFÍA 179 BARNES. GoLDHABER. J. Y WALDENSTROM.. Dermatomyositis and Malignancy.768-769. Obstet. 4. 733. M. Am. G. C. E.. R. T. P. G.25-dihydroxycholecalciferol. Science. J. Y POTIS.: Articular Manifestations oí Hypertrophic Pulmonary Osteoarthropathy in Broncogenic Carcinoma. L. N. J. H. G. J. Med. 83. PIMSTONE. 1974. 1967 STEINER. TRUMMEL. Endocrino/. J..: Síndrome nefrótico en la enfermedad de Hodgkin. ClULD.. Y BURGER. F. ROSENBERG. Arthritis and Rheumatism. M. D. 1968. 553-554. H.: Ectopic Growth Hormone Production and Osteoarthropathy in Carcinoma of the Bronchus.. 1975. ODELL. 67. Y NAFfOLIN. 133.. 521.. L. BROWN. O'RIORDAN... y MACIVER. 4.: Cushing's syndrome and bronchial carcinoid tumors. J. G. ROTH. J. Ed.:. a potent stimulator of bone resorption in tissue culture. Y MAWR. 1964. Roy. Am. J. Med. Am. B. F. 1. BONDY. W. 98.: Production of parathyroid hormone by nonparathyroid tumours. 16. Y GORDAN. Metabol.68-76. J. setiembre... 450.. 1972.Lymphoma Presenting as «Idiopathic» Juvenile Osteoporosiso Brit. B. 1976. K. Radiology. L.. R... 1. J. 254-259..). Med.. W.. P. Diffuse Osteosclerosis with Lymphocytic Lymphoma. Y CIRULIS. BAUM. T. 1972.: Aberrant hormone activity by tumors of gynecologic importance. B. K. 121. F. M. I. Med. E. J. Y cols. BUCKLE.. diciembre. 350.M..: Humoral syndromes associated with nonendocrine tumors. C/in. P. Am. 4. agosto. J. HIGGINS. B. 1514. 24. J.. G. esp.: Nephrotic Syndrome with Oat-cell Carcinoma.L. y BARZEL. 1970. 27. 53. 1972. GREENBERG. BOWER. TANAKA. Med. 1973. (esp.: Producción ectópica de hormonas antidiurética (ADH). M... H. W. O. Int.H. 1965.. L.: 1.: Synthesis and release of human growth hormone from lung carcinoma in cell culture. PARKS. P. OLuRIN. Int.. JR. Med.:. RANDALL. H. RAIsz. J. MARTIN. AURBACH. . FOLEY. Med.. 81. V. SCHUMACHER. Y STILL. K. NICHOLSON. MILLER. Soco Med. B.. Med. G. 1964. 1976. Y SMITR. 1974.: Primary aldosteronism due to a milignant ovarian tumor. 1974. R. SRANE. A. S. Int. 41. 783.. S. J.. A. 140-146.720-721.

9 Estudio clínico del paciente neoplásico «Es muy fácil diagnosticar un cáncer en fase avanzada.1 Ventajas del diagnóstico temprano del cáncer La práctica del diagnóstico temprano del cáncer está justificada porque: -Los datos estadísticos señalan una considerable mejoría en el pronóstico y curabilidad del cáncer cuando éste ha sido detectado precozmente. forma parte de un programa racional y sistemático de control del cáncer. Nuestra misión es detectarlo y diagnosticarlo en su fase de curabilidad y sobre todo. 180 . 1 Introducción El diagnóstico temprano o detección (<<screening» en inglés «dépistage» en francés) del cáncer. No debe confundirse esta detección o diagnóstico temprano del cáncer con el diagnóstico propiamente dicho de la enfermedad. en su fase asintomática. comprende tanto la recogida de una serie de datos como la realización estandarizada de las oportunas exploraciones de rutina en individuos aparentemente sanos.específicos. es el resultado de una serie de exploraciones realizadas en un individuo que consulta al médico a consecuencia de haber experimentado molestias o síntomas más o menos . qué individuos son potencialmente portadores de enfermedad cancerosa. pero casi resulta inútil desde el punto de vista terapéutico. bien con objeto de descubrir el cáncer en su fase asintomática. y para su debido control. 1. En el primer caso se intenta identificar posibles enfermos de cáncer en la población que se supone sana. prevenirlo». El diagnóstico de cáncer propiamente dicho. por el contrario. bien con el de seiíalar dentro de una localidad.

se pueden distinguir los siguientes grupos por orden progresivo de importancia: Ficha y toma de muestras para estudio y clasificación. Fi~ha. 1. municipio) . -Permite descubrir lesiones benignas o malignas bien localizadas.. Este examen de rutina permitirá dirigir la atención hacia determinadas personas sospechosas. y de aquí que la prueba más eficaz para su detección sea el examen periódico y sistemático de los individuos sanos. es decir. examen. -Barato. que deberán ser estudiadas médicamente y vigiladas con cierta periodicidad. 4 Clasificación de las pruebas de detección del cáncer Por su alcance. c. 1 Selección En general debe recomendarse la exploración sistemática de toda la población masculina que . existen otras formas sistémicas y de carácter evolutivo rápido. Una familia. nación). 1. Breve historia clínica.TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181 -Constituye uno de los métodos profilácticos más eficaces ya que permite sefialar y eliminar lesiones que pueden ser precursoras de cáncer. enjuiciamiento clínico y control periódico. Éstas se pueden practicar en: 2 Técnica general para el examen 2. En cuanto a la ampliación de la prueba.Pruebas limitadas a la detección del cáncer en una determinada localización u órgano. b. estamos muy lejos aún de poseer una prueba de validez universal. Historia clínica. región. -Pruebas que tratan de sefialar la presencia de esta enfermedad en cualquier zona del cuerpo humano. Según su extensión. toma de muestras y control. complementándola o no con un estudio clínico más detallado. quedando limitado el d a casos muy especiales. examen. podemos ordenarlas en: . c. b. Q. provincia.. -Eficaz. Si bien una elevada proporción de cánceres tienen una fase de comienzo bien localizada y una evolución que dura meses o aftos. La dificultad estriba en la naturaleza misma de la enfermedad cancerosa. 3 Condiciones que debe reunir El diagnóstico temprano del cáncer debe ser: -Sencillo de realizar y lo menos molesto posible para la persona que se somete a la exploración. es el c el más aconsejable. Una comunidad pequefia (grupo étnico. prueba ginecológica. Grandes masas de población (ciudad. comparable al estudio serológico en el diagnóstico de la sífilis. Pese a que en el último cuarto de siglo se han propuesto numerosas pruebas para la detección del cáncer. examen. dependerá en cada caso particular del criterio del médico o grupo médico que la realice... toma de muestras y clasificación. 1. que permita el diagnóstico de la enfermedad en su estado precoz con el mínimo de falsos positivos o falsos negativos. por ejemplo. las cuales pueden ser tratadas radicalmente en este período con un elevado porcentaje de curabilidad. d. 2 Limitaciones Hay como mínimo un 30 por 100 de localizaciones que en el momento actual no son susceptibles de un examen de rutina efectivo. toma de muestras. De estos cuatro tipos. Q. para que pueda aplicarse a grandes masas de población.

-Se explicará a la paciente que el fin que se persigue es la obtención de células para examen microscópico. Examen y exploración. en una hoja impresa. el médico aconsejará las medidas oportunas para cada caso. Control 3. -Toma de 60 cm 3 de aceite de ricino 18 horas antes del examen. Pero puesto que hay una serie de datos que deben ser reseñados.4 Rectoscopia y sig~oidoscopia En una visita previa se determinará la existencia o no de contraindicación (por padecimiento de otros procesos digestivos) para las siguientes medidas preparatorias: -PrescripcióP. -En la consulta. 1) 2) 3) 4) Historia clínica. y de toda mujer mayor de treinta afios. moco y otras materias útiles para el estudio microscópico. Siempre es aconsejable: -Un período de ayuno de al menos cinco horas antes del examen y. etc. colocado en reposo sobre el lado izquierdo. señalamos a continuación los más importantes. -La paciente no debe hacerse lavados vaginales en un plazo de al menos 48 horas antes de la exploración.2 Preparación de la exploración Es aconsejable que las personas que van a sufrir la exploración reciban. Durante esa misma mañana. se pondrá enemas hasta que salga el agua clara. por su vida o tipo de trabajo. están sometidos a factores que predisponen a la aparición de cáncer. instrucciones para la preparación del examen. Muchas veces bastarán los lavados previos realizados por el propio paciente y el lavado final inmediatamente antes de la exploración.182 ESTUDIO CLÍNICO DEL PACmNTE NEOPLÁSICO sobrepase los cuarenta y cinco aftos. -En los casos en que sean necesarios análisis de laboratorio Gugos. Toma de muestras. y antes de la exploración médica.3 Exploración ginecológica -El examen será realizado hacia la mitad del ciclo menstrual. -A la maftana siguiente.de illla dieta pobre en residuos. así como de los grupos o individuos que. sangre. el paciente. durante 48-70 horas antes de la exploración. 2. la enfermera procederá a otro lavado con una nueva enema. y por ello no incluimos la que empleamos en el Instituto Provincial de Oncología. en algunos casos. -Debe prohibirse el empleo de óvulos. ingestión de dos vasos de agua mineral fría en ayunas. El purgante tiene la ventaja de arrastrar y hacer accesible al sigmoidoscopio sangre.1 Historia clínica No somos partidarios de una historia clínica estándar. supositorios y. En el caso de que existe algún proceso agudo o subagudo que contraindique esta preparación. 2. desde la noche anterior. . en general cualquier medicación vaginal con antelación a la exploración. 3 Prueba estándar para la detección del cáncer 2.) se realizarán tomas especiales para cada caso. que se realizará a la maftana del día siguiente.

.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 183 3. .4 Anamnesis Aspecto general -Palidez de la piel y mucosas. artritis y artrosis. . -Tipo de bebida. cualquier signo de intranquilidad epidérmica (defectos de cicatrización. etc. . -Retracción de pezón. -Cantidad diaria (inhalación o no del humo) -Otros datos. Administraci6n de hormonas -Clase de hormona. -Duración de la exposición.Pérdida de peso. Alcohol -Duración del hábito. . -Hábitos. -Pérdida del apetito.1. -En general. -Infecciones.:Verrugas en zonas sometidas a irritaciones repetidas. Exposici6n a radiaciones -Tratamiento con radiaciones por padecer otros procesos. 3.1. -Cantidad.Tipo de trabajo. -Operaciones y hospitalizaciones. .Lesiones posibles precursoras de cáncer. -Episodios neoplásicos ocurridos en la familia: número. -Duración del tratamiento.1. Piel -Nevos pigmentarios. localización edad tratados en evolución muertos de cáncer (especificando la edad). -Accidentes. Tipo de trabajo -Exposición a agentes cancerígenos. acné. Mama -Historia de la lactancia. prurito anal o vulvar. hirsutismo. 3.Padecimientos «benignos». cambio de pigmentación). -Cantidad. -Sensación de malestar general. -Causa por la cual se administraron. -Exploraciones repetidas con rayos X. -Son especialmente graves los nevos en palmas de las manos y plantas de los pies. Los datos que no pueda proporcionar el paciente serán solicitados directamente al médico.1 Datos familiares -Número de familiares directos (especificando el parentesco). .tales como persistencia del timo. 3. -Disminución de la actividad mental y física. -Eczemas persistentes. Cabeza y cuello -Fisuras o heridas de la piel y los labios. -Exposición a agentes tóxicos.2 Antecedentes personales -Enfermedades anteriores. .1. -Ganglios axilares. hospital o sanatorio encargado de su asistencia. -Nódulos. -Traumatismos.Tipo de tabaco. --. por ejemplo: Tabaco -Duración del hábito.Descargas hemorrágicas.Traumatismos. -Lesiones precancerosas.3 Situación personal actual Debe recogerse información acerca de todos los factores que pueden ejercer influencia sobre el aumento de incidencia cancerosa. hemorragias.

etc.2 Cabeza y cuello Inspección directa -Labios (asimetría. -Fatiga. -Cólicos renales.Hemoptisis. -Melena.Descargas vaginales. Aparato genitourinario -Hematuria.Tendencia hemorrágica. -Historia de pólipos.. -Paladar blando y duro. -Boca. Porción superior del tracto digestivo -Pérdida del apetito. -Uso de anticonceptivos. -Fiebre sin causa justificada. especialmente diafragmas. -Crisis de neumonitis repetidas. -Dificultad para la deglución. Tórax -Presencia de tos persistente. -Micciones frecuente. (Retirar la dentadura postiza). -Dolor. Aparato genital femenino -Menorragia. 3.2 Examen y exploración 3. -Datos del último período o de la menopausia. tienen tendencia a crecer. -Palidez.2. -Diarrea. . -Cambio en el carácter de la tos. -Episodios repetidos de indigestión. 3. . características. -Síntomas de úlcera gastroduodenal. -Molestias o dolor en tórax. sobre todo cuando existen a nivel de ellos signos de intranquilidad . radiaciones o cauterización. nevo o herida de cicatrización tórpida.Hemorragias intermenstruales. -Sensación de quemazón. -Aumento de tamafio de los ganglios. -Disnea. -Estreñimiento. -Tratamiento con hormonas. .2. -Estertores y sibilancias. -Metrorragia. Sistema hematopoyético .184 ESTUDIO cLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO que no cicatrizan sino que. . verruga. -Verrugas. -Mucosa bucal. por el contrario. colitis ulcerosa. mancha pigmentada. -Encías sangrante. -Ganglios o nódulos en el cuello. tumefacción. o cuando sangran con facilidad. -Incontinencia y necesidad urgente de evacuar. . con luz frontal y depresor de la lengua. -Hematemesis o melenas. -Expectoración. -Dificultad para la deglución y deglución en vacío. -Episodios de disfunción del abdomen inferior. -Suelo de la boca. Porción inferior del tracto digestivo -Cambios en el hábito normal del intestino. En caso de que exista algún signo sospechoso.Dispepsia gástrica. -Historia obstétrica. -Rectorragia o aparición de moco. con ayuda de un espéculo. to.) -Conductos y fosas nasales. etc. por roce o picor. -Lesiones persistentes en la región vulvar.1 Piel Debe examinarse detenidamente toda la superficie de la piel (para ello se requiere solamente una buena lupa) en busca de cualquier noduli. debe procederse al estudio radiográfico y endoscópico si se considera preciso. -Síntomas de prostatismo. papilomas bucales con tendencia a sangrar -Ronquera persistente y cambios en el tono de voz.

A B e o \ E F G H Fig.2. 9. 9.1. Exploración ganglionar de cabeza y cuello. . Laringoscopia indirecta.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 185 Fig.

2). Cavidad ·oral: lengua. así como las regiones axilar y supraclavicular. caídos. paladar blando. En los Estados Unidos. 9. -Glándulas sublingual.3 y 9. con ayuda de un espéculo ORL. c. 9. Preauriculares. nódulos.186 ESTUDIO CLiNIcO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO -Lengua. se procederá a un estudio radiográfico y tomográfico. submaxilar y parótida. Inspección mamaria.3. incluimos aquí esta maniobra. Submentonianos y submaxilares (Fig. 9. 3. descargas. b. Frente a un espejo.5). a. que está demostrando una efectividad muy acusada para el diagnóstico temprano. la paciente observará la configuración y silueta de cada mama y la posición del pezón. 9.2. -Tiroides. sentada con los brazos elevados y en decúbito supino con una almohada bajo el tórax (brazos a lo largo del cuerpo y detrás de la cabeza). etc.1). a. palpación y auscultación). -Ganglios. En caso de que exista algún signo sospechoso. Ganglios accesorios espinales.2). cadena yugular inferior y retroclaviculares (Fig. encías. parotídeos y cadena yugular superior (Fig.2).4 Mama (Figs. -Faringe. y con los brazos caídos. Esta exploración debe realizarse con la paciente en distintas posiciones: sentada con los brazos. Palpación 3. -Amígdalas y pilares.4) Serán inspeccionadas y palpadas ambas mamas para poner de manifiesto asimetrías. el 90 por 100 de los cánceres de mama son señalados por la propia enferma gracias a la educación de la mujer en esta técnica tan sencilla (Fig. A continuación colocará los brazos encima de la cabeza para observar fenómenos de retracción y movilidad de ambas mamas. 9. (Fig.2. . A B Fig. -Laringe y zonas próximas.3 Tórax Exploración clásica del tórax (inspección. 9. Autoexploración Por considerarla de un gran interés. así como cualquier modificación de la silueta. 9. Se palpará cada mama por cuadrantes. Se debe tener un especial cuidado en la palpación de todas las localizaciones ganglionares del cuello y la cara. anormalidades del pezón (retracciones. ulceraciones).

PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 187 Fig. rá suavemente sobre el lado izquierdo.5 Abdomen y Pelvis Se usarán las técnicas habituales de exploración del abdomen. consis- 3. Palpación de las mamas. 3.4. hay que observar su tamafio. para la palpación de los dos cuadrantes externos se inclina.6 Aparato genital masculino. Después. tendida sobre la cama con una almohada bajo el tórax. presionará suavemente con la palma de la mano sobre toda Ja mama.. Con los dedos de la mano derecha palpará suavemente cada uno de los cuadrantes de la mama izquierda. inspección cuidadosa del glande y del surco prepucial). -Bazo. elevará el brazo izquierdo. inspección y pal- .2. -Cuidadosa exploración del escroto y slJ. -Masas abdominales. 9. -Palpación detenida de la región inguinal. es decir. teniendo en cuenta que la palpación debe hacerse desde la posición periférica hacia la zona del pezón. descansando en decúbito supino. Desde el punto de vista oncológico. debe centrarse la atención en: -Hígado. mucosa.sobre la cama. manteniendo la cabeza apoyada . pación. percusión y auscultación. La maniobra de palpación se repetirá para la mama derecha. Colocará entonces el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo. -Exploración de la próstata en la posición mahometana o en la posición lateral de Sims. contenido. -Riñón. -Exploración del pene (piel.2. y con los dedos de la mano derecha palpará suavemente la región axilar y la zona del pectoral. Con el dedo índice son perfectamente accesibles los lóbulos de la próstata. Finalmente. -Masas pélvicas.

S. G .~ e F --~ .utoexploración de las mamas.~ - ::. A.~ o E Fig. 9.. .~.188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A B ~ e .

se procede a las siguientes maniobras exploratorias: ------~ '..7). A la vez que se toman estos datos...9).. se fija en una solución de éter y alcohol de 95° a partes iguales. -\ . 9.'::. conviene explorar las vesículas seminales. el estado y configuración del conducto anal.2.8. B A Fig. y disponiendo de una buena fuente de iluminación posterior." " -------<: ==a.6. 9. La secreción así obte- 3. monte de Venus. Se monta un algodón en un palillo y se introduce en el endocérvix.6). y los tejidos y extructuras perirrectales (Fig. . Tacto rectaL Fig. Una vez extendido sobre el porta. 9. -Exploración del cérvix y la vagina con el espéculo (Fig.7 Aparato genital femenino Con la paciente en posición ginecológica.9. 9. según indica en la figura 9.. l'1Y~ ~------ . Exploración anal. silueta y superficie (Fig.PRUEBA ESTÁNDAR PARA LA DETECCIÓN DEL CÁNCER 189 tencia.7. . genitales externos y meato uretral. -Obtención de exudado del fondo de saco vaginal posterior. imprimiéndole un pequeño movimiento de rotación. -Inspección de la región perineal.

B Fig. Cuando aparezcan zonas yodo-negativas deberá remitirse a la paciente para que se proceda a un estudio colposcópico de la zona. un estudio biópsico. -Palpación bimanual según el esquema que aparece en al figura 9.190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO A Fig. y si fuese necesario. conviene limpiarla antes de tomar ei exudado.9. 3. punciones. Una precaución que siempre es la de reali- . A veces puede realizarse a la vez la doble palpación rectovaginal.9. La toma de exudado endometrial no puede ser incluida dentro de una exploración de rutina. Si sobre el orificio cervical hay gran cantidad de secreción mucosa. 9. Toma para citología. Exploración ginecológica.10.3 Estudio de las muestras Las muestras obtenidas mediante toma de secreciones.8. drillbiopsia o biopsia deben ser remitidas en condiciones óptimas a los laboratorios especializados. Puede aprovecharse este momento para realizar la prueba de Schiller con tintura de yodo al7 por 100. lavados especiales. nida se extiende sobre el porta y se fija del mismo modo que la muestra anterior.

-La periodicidad con la que debe someterse a controles. archivo y control Después de practicada la historia clínica. si son necesarios los estudios de laboratorios y rayos X. en caso de que éstos sean necesarios. para poder utilizarla en sucesivos controles o con fines estadísticos. -En primer lugar: ¿Existe alguna lesión maligna '1 ¿Existe alguna lesión precursora? ¿Existe a1gun tumor benigno? ¿Existe alguna otra alteración? . 4 C~talogación. es aconsejable extraer una impresión clínica del examen y reflejarla esquemáticamente en el historial.CATALOOACIÓN. 9. Asimismo es necesario enviar un informe al médico de cabecera.La lesión descrita: ¿Era conocida por el paciente? ¿Ha sido un diagnóstico nuevo? -Sintomatologia: ¿El paciente era asintomático? ¿Presentaba síntomas que le preocupaban? -Con relación al diagnóstico: ¿Qué se le ha dicho al paciente? ¿Se le advierte de la necesidad de practicar otros estudios posteriores? Al final de la exploración es siempre aconsejable mantener una breve charla con el paciente para informarle sobre: -Los hallazgos realizados y su significación .La necesidad o no de exploraciones complemetarias y/o tratamientos preventivos. la exploración y. ARCHIVO Y CONTROL 191 Fig.10. . zar una fijación inmediata de los frotis en una mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alcohol de 96°) a partes iguales. Palpación bimanual.

192 . Ello ha dado pie a pensar que los avances en el tratamiento de esta enfermedad han sido muy escasos en las últimas décadas. En España la mortalidad anual es de 2 000 a 3 000 pacientes. Los estudios epidemiológicos han descubierto que existen factores asociados a un mayor riesgo de carcinoma de mama que se resume en el cuadro l. consiguiendo aumentar el número de diagnósticos precoces (potencialmente curables) y prolongar la supervivencia de las pacientes con carcinoma mamario recurrente. La incidencia está aumentando en todos los paises occidentales haciendo que las tasas de mortalidad no disminuyan. lo que implica que existen influencias ambientales en la etiología del carcinoma mamario. del 17 por 100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en Japón. En realidad el avance ha sido notable tanto en métodos de diagnóstico como en la terapéutica. La neoplasia de la mama también puede afectar a los varones aunque la incidencia en este sexo es 100 veces menor que en las mujeres. Esta tasa de mortalidad tan baja en mujeres Japonesas se incrementa cuando emigran a paises de incidencia elevada. Por ésto el pronóstico de esta enfermedad es considerablemente mejor hoy día que en el pasado.1 Factores etiológicos Hasta el momento no se conoce con certeza cual es la causa del carcinoma de mama. La curva de incidencia en los paises occidentales muestra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a partir de los 70-75 años. La tasa de mortalidad es del 25 por 100000 en Holanda. 1. Gran Bretaña. El carcinoma de mama aparece raramente antes de los 30 años (menos del 2 por 100). siendo en algunos paises la principal causa de muerte por cáncer del mencionado sexo. Canadá.10 Cáncer de mama 1 Introducción El cáncer de la mama es el más frecuente de los cánceres femeninos: 22 por 100 del total.

La administración de hormonas en el varón (cáncer de próstata. Embarazos: La edad del primer embarazo es un factor de riesgo. La alteración cualitativa con aumento de la producción de estríol es un factor de riesgo. Estado menstrual: Parece existir un alargamiento del período menstrual en pacientes con cáncer de mama. mastopatías con claro predominio del grupo sanguíneo «O». etc. Enfermedades previas: La existencia de fi?astopatía previa predispone al cáncer de mama. independientemente del número total de embarazos y de lactancias. recto. La castración antes de los 3S aftos reduce el riesgo de cáncer de mama a un 1/3. Por el tipo celular se clasifican en tumores de células mioepiteliales. diabetes y obesidad. Hormonas: El aumento de hormonas endógenas (tumores de la granulosa del ovario) aumenta el riesgo de cáncer. Es más frecuente en mujeres de raza blanca. del norte tienen un riesgo 6 veces mayor que la raza amarilla y negra. azúcares y proteínas parecen favorecer el carcinoma de la mama. Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de mama familiar se presenta en dos periodos definidos: premenopáusico.2 Clasificación anatomopatológica Existen multítud de clasificaciones de carcinoma mamario.CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193 Cuadro 1. Enfermas que tienen el primer hijo después de los 35 aftos tienen un riesgo mayor de cáncer que las nulíparas. Raza: Por su aspecto macroscópico pueden dividirse en bien delimitados o circunscritos y en 1. Irradiación: Aumento de cáncer de mama en mujeres japonesas que recibieron más de 90 rads en las explosiones de Hiroshima y Nagasaki. Es relativamente frecuente la asociación de cáncer de mama con cáncer del colon. glándulas salivares. Aumento en mujeres tuberculosas que fueron controladas con fluoroscopias. ductales y ductulares. asociado a tumores ováricos. En el hombre se han encontrado partículas víricas similares al MTV.) aumenta el riesgo de cáncer de mama. caracterizado por la tendencia final a la afectación bilateral. Medicación: No existe claro evidencia de que los anovulatorios y l. ovario. mal delimitados o infiltrantes. Norteamericanas y Europeas. Virus: El virus de Bither es el agente etiológico del cáncer de mama del ratón. travestias. Enfermas con menopausia después de los 55 aftos tienen un riesgos dos veces superior a las que la tuvieron a los 45 años. postmenopáusico generalmente unilateral asociado frecuentemente a hipertensión. Cuanto más precoz es el primer embarazo mayor protección. Aumento en las mastitis tratadas por i. Por la forma de crecimiento son no invasivos e invasivos. frecuentes por neumotórax. Asociación familiar: El antecedente familiar de cáncer de mama aumenta la predisposición en un 10 por 100 a padecerlo. otro. endometrio. El antecedente de carcinoma en un pecho aumenta el riesgo de presentarlo en el otro 7 veces así como las que presentan papilomas. Cuanto más precoz sea la menarquia y más tardía la menopausia mayor es el riesgo. Nutrición: Dietas ricas en grasas. transcriptasa inversa y anticuerpos frente al MTV que sugieren una cierta relación entre virus y cáncer de mama. . Desde el punto de vista microscópico: -Carcinoma escirro: En el que hay una . 1 reserpina aumenten el riesgo de cáncer mamario. La obesidad favorece el cáncer de mama en las postmenopáusicas.-radiación.

El periodo de latencia entre carcinoma in situ e invasivo varía entre 15 y 20 aftoso Adenosis + proliferación (epitelial o conectiva) Adenosis Patológica proliferación Adenosis Esclerosante 1 1 ! ~ Formación de quistes por ectasia Mastopatía Fibroquística Mastopatía Precancerosa Cáncer 1 Metaplasia mucosa. medular b. 11.de estroma entre los cordones celulares· individuales. topográficos. 1. -Papilar: Las células adoptan formas de cordones pero no hay estroma tisular que separe unas de otras. Carcinoma infiltrante.la OMS ha propuesto la cJasificaciónsiguiente: I. Carcinoma intracanalicular e intralobular no infiltrante. cribiforme d. grado de invasión. c. lobulillar f. formado a partir de fibroadenoma intracanalicuJar celular. epidermoide g. -Medular: Cuando adoptan crecimiento en forma de cordones de varias células de espesor con presencia. -Adenocarcinoma: Cuando las células adoptan una disposición glandular típica. El carcinoma in situ puede regresar o progresar hasta hacerse invasivo. III. . si lo permiten las condiciones etiológicas que iniciaron el proceso de cancerogénesis o regresan si se interrumpen dichas condiciones.194 CÁNcER DE MAMA reacción estromal marcada. -Ductal: El crecimiento se hace en los conduetos mayores y menores. pérdida de la polaridad . Teniendo en cuenta criterios histológicos. mucoso e. las células no adoptan una disposición tubular. papilar Cuadro 2. Paget h. -Coloide:· Cuando los grupos de células están rodeadas de material coloide. Variedades especiales del carcinoma: a.3 Historia natural En el cuadro 2 se resumen las alteraciones morfológicas y estructurales que terminan con la presencia de un carcinoma in situ. alteraciones de la mitosis.

son capaces de colonizar los ganglios .en el segundo. progresa a través de la grasa. Los tumores localiza~osencuadrantes centrales y:extemos son los que con mayor frecuencia dan afectación ganglionar axilar. 2) Cadena mamar interna: La invasión de estos ganglios es má Frecuente cuando el tumor es de origen ceiltralo de cuadrantes internos.3) Supraclavicu/ares:son 'el escalón siguiente de los subclaviculares:a partir de éstos se afectan los ganglios situados en la confluencia de las' venas subclavia y yugular. con paso de ém- . En las pacientes con un grupo axilar afecto.canalículos y espacios perineurales siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos. podemos encontrar también colonización de los ganglios interpectorales. suponiendo una evoluci6n espontánea del tumor. que por progresión o porembollsmo. a través del plexo linfático profundo pasando por debajo de la mama. En el primer caso son nódulos redondeados y bien delinutados. eventualidad que ocurre en el 6 por 100 de las autopsias de las enfermas muertas por cáncer de mama. que queda reducida a una formación de piel dura.la vena axilar. venosos y fascias.9 y SO años. Las metástasis pueden ser de dos tipos: Nodulares o linfangiticas. La causa de muerte en los carcinomas de mama suele ser la diseminación metastásicapero.Losgruposgangli~ nares que pueden colonizarse son: 1) Axilares: Son los más frecuentemente afectados y su colonización está relacionada con 'el tamaño tumoral y la localización del primario. En los cortes anatomopatológicos es normal encontrar colonización de los vasos linfáticos. SUponiendo una velocidad de crecimiento constante y el origen unicelular. dando lugar a la piel de naranja. 'La edad influye en el crecimiento siendo esternás rápido en las enfermas jóvenes. mayores son las posibilidades de colonización (19. las células llegan a las cavidades derechas del corazón desde donde pasan a la circulación pulmonar quedando atrapadas en el lecho vascular pulmonar. por invasión de la red linfática pulmonar.3 y 36.invasión axilar y la de la mamaria intetna. mamarios externos e interescapulares y nunca existe invasión aislada de los subclaviculareso del grupo de .INTRODUCCIÓN 195 La velocidad de crecimiento de los tumores de mama es muy variable. cosa que -ocurre con poca frecuencia y suele ir acompañada de una gran invasión dérmica. adoptando la forma de una proliferación fibrosa queretráeel pezón y la propiaglándula mamaria. dentro del propio ganglio. Otras veces el crecimiento intramamario no es expansivo.2 por 100 para los tumores no palpables y 'del 50 por 100 para los de más de 5 cms). por los . Cuanto mayor es el tamaño ·del tumor. La recidiva supraclavicular Uegaa ser de un 21-27 por 100 después de la mastectomía radical. el tiempo necesario para alcanzar un centímetro de volúmen (30 duplicaciones) oscila entre 2. La metastatización por vía hemática se hace. que en los estadios más tardíos se ulcera.a partir de los cuales pueden afectarse otros grupos ganglionares y por progresión.) sigue los planos de menor resistencia. El crecimiento intramamari. lineales. con menos frecuencia.9 años y el tiempo necesario para producir la muerte entre 2. Estos datos secorre~pondenbastante bien con la supervivencia media de los tumores no tratados que oscila entre los 30 y 51 meses. 4) Por vía retrógrada. . En su progresión llega a afectar la piel. son difusas. Hay una clara relación entre la . La diseminación linfática es un hecho frecuente y muy precoz en el curso del cáncer de mama. S) A través de las múltiples conexiones que existen entre los plexos SUPerficiales torácicos y abdominales se pueden colonizar los ganglios inguinales. rompen la cápsula e invaden los tejidos bUmdosperiganglionares. La evolución común es hacia la invasión de las venas pulmonares. se debe 1 la extensa afectación lo~ con ulceración. En ambos casos. pezón casi inaparente y con frecuentes nódulos dérmicos. En estudios realizados sobre metástasis pulmonares se han encontrado tiempos de duplicación que oscilan entre 28 días y 15 meses. bien por invasión intratumoral de los vasos venosos bien por drenaje de los linfáticos en las venas. Cuando la primera no está colonizada solo hay afectación de la segunda en el 14 por 100 y en el 65 por 100 cuando hay invasión axilar masiva. se pueden afectar los ganglios axilares contralatera/es. iilfección y hemorragia.

etc. fractura. dolor. tos. estómago. La invasión pleural se presenta secundariamente. debe hacerse una detenida inspección de ambas mamas buscando cambios en la forma.tumorales llegan al sistema venoso vertebral que discurre paralelo a la cava y forma senos tortuosos dentro y fuera del canal vertebral. etc. osteolíticas.4 Cuadro clínico El cáncer de la mama es prácticamente asintomático en un comienzo. Las metástasis óseas son más frecuentes que las pulmonares. escozor. En los carcinomas avanzados pueden aparecer otros síntomas o signos nuevos como dolores óseos. no es rara la afectación de la piel en lugares alejados del territorio mamario (cuero cabelludo) que correspondería a metástasis por vía hemática. Otros lugares de metastatización menos frecuente son (series de autopsias): Cerebrales Hipofisiarias Ováricas Suprarrenales 29 010 28 010 20 010 50 OJo La metastatización ocular es poco frecuente y suele localizarse en la cámara posterior. Con la enferma sentada. En él. Es debida a la colonización de los vasos linfáticos de la piel. ulceración. intestino delgado.196 CÁNcER DE MAMA bolos tumorales a la circulación mayor y metástasis en otros órganos. rugosidades (piel de naranja). ser un sistema de baja presión y ser frecuente la circulación retrógrada. color de la piel. osteoblásticas y mixtas. pudiendo presentar algunas sensaciones disestésicas como pinchazos. colon y recto. etc. disnea. En general. También puede colonizarse por permeación linfática a partir de la afectación de la pared torácica. nódulos dérmicos. 1. nódulos. Con menor frecuencia están descritas metástasis a nivel del esófago. etc. Por invasión de las venas intercostales los émbolos . ulceraciones. . al no tener válvulas. Las más frecuentes son las osteolíticas que habitualmente van asociadas a alteraciones arquitecturales como aplastamiento. La importancia de esta vía en la metastatización ósea queda puesta de manifiesto por la gran cantidad de pacientes con metástasis óseas sin afectación pulmonar. las condiciones para la anidación tumoral son ideales. En otros casos la presencia de una lesión eczematosa del pezón o la retracción de éste es la causa. Las metástasis óseas son de cuatro tipos: intertraveculares. A través de la fascia del músculo recto. Puede ocurrir como tumor primitivo o como invasión a partir del primero. la paciente acude a la consulta por haberse notado un bulto o una dureza en una parte de la mama 'o 1 en toda ella. La invasión dérmica pericicatricial (el cáncer mamario es dermotropo) es muy frecuente. tamaiío. sin embargo. retracciones de la piel o pezón. La colonización puede hacerse por tres mecanismos diferentes: por vía hemática a partir de una afectación pulmonar previa. La vía hemática es la más frecuente. Por difusión retrógrada es posible entonces la invasión hepática. Los. en general.5 Procedimientos diagnósticos La exploración debe ser minuciosa y a nivel de la mama comprende dos partes que son la inspección y la palpación. a la metastatización pulmonar por afectación de la red linfática superficial que discurre por debajo de la pleura. ictericia. 1. hemorrágica o serohemática por el pezón. adenopatía. A veces el primer síntoma que llama la atención de la enferma es una secreción serosa. los vasos linfáticos drenan en los ganglios prepericárdicos a donde también lo hacen los procedentes del hígado. fracturas. La afectación tumoral de la segunda mama no es rara. Se considera como secundario cuando la histología del tumor es idéntica. La metastatización hepática puede hacerse por vía linfática y hemática.émbolos tumorales llegan al hígado a través de la artefta hepática. por invasión directa y a través del sfstema venoso vertebral. cuando hé\Y indicios de invasión linfática del surco intermamario o cuando hay metástasis generalizadas.

La xerografía tiene aproximadamente el mismo valor diagnóstico que la mamografía y oscila entre el 79 y el 90 por 100 de precisión diagnóstica. El diagnóstico histológico se puede hacer mediante biopsia por trócar. La exploración clínica tiene una importancia fundamental en cuanto al diagnóstico.5 Yla ecografía en el 91. etc. de márgenes difusos o impalpables son más típicas de tumoración maligna. parenquimatosa o adiposa son signos de benignidad. La TAC es el método de elección para el diagnóstico de las metástasis cerebrales. la isoferritina. Las metástasis hepáticas pueden detectarse con la gammagrafía. La consistencia elástica. En el carcinoma avanzado se pueden encontrar signos de anemia. La termografía puede alcanzar diagnósticos exactos en el 87. La consistencia dura. La palpación de ambas mamas debe complementarse con una búsqueda detenida de adenopatías axilares y supraclaviculares. hidroxiprolina. márgenes. la palpación permite llegar a diagnosticar correctamente el 68 por 100 de las pacientes. Las formas redondeadas y multilobuladas hablan a favor de una tumoración benigna. La palpación debe hacerse con la paciente sentada y luego en decúbito supino. así como el dolor desencadenado a la palpación. superficie. que arroja más de un 80 por 100 de resultados exactos. La gammagrafía ofrece un 90 por 100 de seguridad diagnóstica y permite encontrar alteraciones mucho más precozmente que la radiografía. además de hipercalcemia. El diagnóstico puede ser citológico mediante frotis del exudado del pezón. biopsia intracanalicular o biopsia quirúrgica a cielo abierto. forma. sobre todo cuando los bordes son netos y la superficie lisa. Cuanto mayor ·es el tumor. El laboratorio es poco útil en el diagnóstico del cáncer de mama. !infografía. TAC. las formas irregulares. A veces. es el método más útil para el diagnóstico de las metástasis pleuropulmonares. La presencia de múltiples nódulos indica generalmente. La precisión diagnóstica puede mejorarse con la mamografía. Por el contrario. . La galactografía es muy útil en el diagnóstico y localización de lesiones intraductales. palpación abdominal. movilidad y sensibilidad. La radiología es inferior a la gammagrafía en el diagnóstico de las metástasis óseas. La citología permite el diagnóstico de la enfermedad maligna con un índice de acierto superior al 90 por 100. La exploración se complementará con una exploración general (auscultación cardiaca y pulmonar. arteriografía. En conjunto. transaminasas.5 por 100. Su utilidad en ambos casos está aún por confirmarse. El diagnóstico de certeza solo se consigue por el exámen microscópico de la pieza.INTRODUCCiÓN 197 Es importante comprobar la movilidad de la mama al elevar los brazos para valorar la adherencia a los planos profundos. exámen ginecológico. elevación de la velocidad de sedimentación. sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. Otros métodos diagnósticos menos utilizados son los isotópicos. aunque la ecografía y la TAC dan una mayor seguridad diagnóstica. Es extraordinariamente útil en lesiones no palpables o situadas profundamente. Entre los marcadores biológicos el ACE. la exactitud diagnóstica aumenta cuando 10 hace el tamafto del tumor. Por masaje suave de la areola y pezón puede obtenerse secreción que cuando es hemática o serohemática es altamente sugestiva de malignidad. pellizcando entre dos dedos el nódulo. se ve como se produce una retracción del piel y/o de la pezón que es sugestivo de malignidad. con o sin tomografía. mayores son las posibilidades de llegar a un diagnóstico exacto. percusión ósea. mastopatía fibroquística. tamaño. etc han sido empleados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. etc). Lo mismo que ocurre con la palpación. Debe hacerse en ambas mamas y es importante anotar si los nódulos son únicos o multiples. impresión directa en los carcinomas ulcerados o Paget o biopsia por aspiración. la calcitonina. la dimetilguanosina. transiluminación y neumocistografía. La radiografía de tórax. Además la histología permite conocer la arquitectura tumoral y por consiguiente afinar más en el diagnóstico. la fijación a planos profundos o superficiales es típica de malignidad. consistencia. alteraciones de la fosfatasa alcalina.

Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T = Tumor primario. Las mínimas alteraciones de la piel o del pezón. otra para los ganglios (N) y otra para las metástasis (M).. debida a una proliferación 4e células mioepiteliales. TO = No hay tumor demostrable en la mama. Los carcinomas inflmatorios de la mama están clasificados como un grupo aparte. Papiloma intraductal: Se presenta en edades entre los 20 y 65 aftoso El síntoma principal es la salida por el pezón de líquido serohemorrágico en forma intermitente o provocada por la palpación. T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. de límites netos. TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión. a veces multinodular. T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. piel de naranja) o con nódulos cutáneos satélites en la misma mama. T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor. Tumor. T4a = El tumor está fijo a la pared torácica. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. en la mamografía o en el TAC.198 CÁNCER. móvil. infiltración o nódulos dérmicos). Clínicamente se trata de una tumoración redondeada. músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel. inferiores a las del T4 (edema. T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión. la tuberculosis y las metástasis de otros tumores pueden confundirse con el carcinoma primitivo de mamá. TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo. la mastitis aguda. Tiene en cuenta la extensión anatómica de la neoplasia asignando una letra para el tumor (T). no adheridos.6 Diagnóstico diferencial Hay lesiones mamarias benignas que pueden ser confundidas con cánceres de mama. mografía permite el diagnóstico al encontrar calcificaciones mas groseras que las del cáncer de mama y con frecuencia bilaterales. presenta extensión directa a la pared torácica (incluye costillas. DE MAMA 1. Estas son fundamentalmente: Mastopat{a jibroquística: Se trata de una le~ sión difusa generalmente bilateral conmúltipIes lóbulos redondeados. La maClasificación TNM preterapéutica. El análisis del líquido así como la galactografía permiten el diagnóstico. . el conjunto de las tres forman el TNM (1979). La ectasia de'los conductos. Adenosis esclerosante: Es una afección frecuente entre los 20 y 35 años. Tis = Carcinoma preinvasivo in situ. no doJorosa. El tamaño del tumor se mide en centímetros y puede ser realizado mediante un calibrador sobre la mama. elástica. sin retracciones de la piel ni del pezón y generalmente dolorosa en el premenstruo. se ven calcificaciones en placas coraliformes que son bastante características. de bordes netos. Fibroadenoma: Es más frecuente en enfermas jóvenes sobre todo entre 20 y 25 años. pueden presentarse en los TI. T4c = Cuando hay T4a y T4b. carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable. Clasificación La clasificación de la VICe es la más empleada internacionalmente. cualquiera que sea su tamaño. La medición sobre la mamografía arroja tamaños más pequeños que cuando se hace con calibrador sobre la mama. La mamografía y la punción biopsia permiten establecer el diagnóstico. T2 y T3 sin variar la categoría del tumor. T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral. En la mamografía. Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos. T4b = Con edema. T4 = Tumor que. ulceración.

T2b. Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas.5 cm o menos. T3b. PT3a. III = Tumor de más de 1 cm pero no mayor de 2 cm. PTis = Carcinoma preinvasivo (tumor in situ). Clasificación TNM preterapéutica. Metástasis. Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas. PT3b equivale a T3a. T4b.INTRODUCCiÓN 199 Clasificación TNM preterapéutica. Mx = No ha sido valorada la posible existencia de metástasis. Tumor primario.i existen o no. pero debe seftalarse. PNO = No evidencia de afectación de ganglios regionales. T4c.2cm en uno o más ganglios: 1 = Metástasis de más de 0. PT2b equivale a T2a. MO = No hay evidencia de metástasis a distancia. PT2a. PN3 = Evidencia de invasión de ganglios supraclaviculares o infraclaviculares. NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral. PNI = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales movibles. PNlb = Metástasis mayores de 0. PNx = No se ha valorado la invasión linfática. P!'l2 = Evidencia de invasión de ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras. PT4b. NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables. IV = Ganglios linfáticos afectados de más de 2 cm de diámetro. N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas. PNla = Micrometástasis de 0. III = Rotura de la cápsula de ganglios de menos de 2 cm de diámetro. Clasificación TNM postquirúrgica. II = Igual que el anterior pero en cuatro o más ganglios. Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s. Clasificación TNM postquirúrgica.5 cm pero menos de l. PT4a. PTla y PTlb = Corresponden a Tia y Tlb están subdivididos en: 1= Tumor de 0. II = Tumor de más de 0. PT4c equivale a T4a. PTO = No evidencia de tumor en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. La invasión de ganglios de la cadena mamaria interna puede incluirse en este grupo.2 cm o menos de uno o más ganglios. Ganglios regionales. Ganglios linfáticos regionales.2 cm en uno a tres ganglios de menos de 2 cm de diá· metro. . N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas o edema de brazo. PTx = Cuando no se ha valorado la existencia de tumor. MI = Hay evidencia de metástasis a distancia.

TIb Estadio 11 TO. T2b T2a. TIb. Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su vecindad._ cualquiera que sea el tamaño del tumor. Clasificación TNM resumida. Ox 01 02 03 == == == == No valorado. a) CUnicamente benignos. Fase evoluUva. sin otros signos clínicos. T2a.. Estadio 1 TIa. N2 == Fijación entre sí o otras estructuras. T3b Estadio IlIb TIa. b) CUnicamente malignos.200 CÁNcER DE MAMA Grado bistopatológico. Bajo grado de diferenciación o indiferenciado. T3b T4a. b) Edema de piel. Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa). TI < 2cm a = Sin fijación a la fascia o músculo. T3 > 5cm T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL a) Pared torácica. T4b. T2a. Para el uso rutinario del TNM es aconsejable utilizar la clasificación resumida. T2b Estadio 1110 T3a. NIa MO NIb NO. Moderado grado de diferenciación. T1b. T3a. Oasificación por estadios. Alto grado de diferenciación. T2b. T22-5cm [ b == Con fijación a la fascia o músculo. N1a N1b NO. NIa N2 N3 Cualquier N Cualquier N MO MO MO MO MO MO MO MI . T3b TIa. Edema de brazo. Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses. infiltración o ulceración. T1b T2a. T4c Estadio IV Cualquier T NO. T3a. T2b. TIa. e) Cuando hay ambas cosas. N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. NI == Movilidad axilar.

2) metástasis múltiples. Metástasis distantes. Metástasis mamarias internas. Puede subdividirse la categoría MI de acuerdo con la localización metastásicá (pulmón. Las diferentes categorías de T. por lo que es conveniente complementar el TNM con la clasificación Pev (fase evolutiva) de uso rutinario en los centros oncológicos franceses. No se recoge en esta clasificación el estado de los ganglios de la cadena mamaria interna. Estadio D: Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado. sabemos tienen un pronóstico y/o tratamiento similar. Carcinoma de tipo inflamatorio. Ganglios clínicamente afectados. por ello. Estadio C: Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado: l. Estas subclasificaciones tienen un elevado valor pronóstico. En ella existen cuatro estadios en los que se tienen en cuenta el tamaño y características de la tumoración mamaria. ni ulceración. Ganglios axilares no comprometidos.5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las estructuras más profundas de la axila. Haagensen propuso la clasificación seguida en el Columbia Presbyterian Medica! Center. N y M que pueden existir. hacen aconsejable que se condensen en unos pocos grupos o estadios que. Es indudable que el TNM no recoge todos los parámetros que sabemos influyen en el pronóstico del cáncer de mama y particularmente la capacidad evolutiva del tumor. Se consideran también localización metastásica las lesiones dérmicas por fuera del área de la mama afectada. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. hepáticas. incluyendo: l. La letra M significa metátasis a distancia. 6. en la clasificación TNM se asigna el subíndice a o b para significar la impresión clínica de benignidad o malignidad. 4. Fijación sólida del tumor a la pared torácica. por experiencia. Ulceración de la piel. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama). 5. 5. 2. pero con un diámetro transverso menor de 2.) y también de acuerdo con el número de localizaciones: 1) metástasis única. óseas. 8. Con frecuencia se palpan adenopatías axilares que son consideradas como banales.INTRODUCCiÓN 201 Clasificación clínica del Columbia. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila. . Estadio A: Sin edema de la piel. 3. elg rado de afectación axilar y las metástasis a distancia. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados. ya que no es lo mismo una localización dérmica que una hepática o del SNC. Nódulos satélites en la piel. 3. La letra N indica el estado de las adenopatías locorregionales. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C.5 cm o más). Las categorías de T y de N varías en la clasificación postquirúrgica. ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. y 3) metástasis en hígado o sistema nervioso central. Edema de brazo. Después de la intervención quirúrgica hay que reclasificar de nuevo. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2. Estadio B: Sin edema de la piel. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama). 2. 7. ni ulceración. etc. . 4. pero no las de M.

pronóstico negativo. del individuo enfermo.1 Pronóstico La experiencia acumulada en el tratamiento del cáncer de la mama nos ha ensefiado que existen factores relacionados con el pronóstico: factores dependientes del tratamiento. Los N.6. En un estudio del NSABP la supervivencia a 5 años en este grupo fue sensiblemente igual cuando se hizo mastectomía 1. Una variente muy empleada hoy en día es la intervención de Pateyque evita la extirpación del pectoral menor. cuyo prototipo es la intervención de Halstead (1896). salvo algunas excepciones. La mastectomia radical ampliada que además de'la mama. aderroideoquístico y Paget tienen mejor pronóstico. la ampliada. La mastectomía simple consiste en la extirpación de la mama sin incluir los pectorales. pectorales y vaciamiento axilar incluye la disección de la cadena mamaria interna (4 primeros espacios intercostales ipsolaterales) e intervenciones quirúrgicas más radicales. terapéutica de la enfermedad avanzada y una breve mención del tratamiento de algunos casos especiales. hasta la década de los sesenta.tienen un índice de recidivas que oscila entre el 21-28 por 100. se produciría la diseminación generalizada. La presencia de receptores para estrógenos o progestágenos en las células tumorales está relacionada con un buen pronóstico. consiste en la extirpación en bloque de la mama. han sido abandonadas. del tumor y del estadio. La presencia de metástasis por vía hemática es un factor pronóstico muy desfavorable yel caso debe considerarse como incurable. manera ordenada.7 Tratamiento Durante años se consideró al cáncer de mama como un tumor de crecimiento local que posteriormente invadía las cadenas ganglionares de . A mayor Pev peor pronóstico. La mastectomía simple estaría indicada fundamentalmente en tumores con axila clínicamente negativa.8 Enfermedad locorregional El tratamiento puede ser fundamentalmente quirúrgico (mutilante) o radioterápico (conservador).202 CÁNCER DE MAMA 1. Los carcinomas bien diferencidos (grado 1) tienen una supervivencia a los 5 años casi tres veces mayor que los indiferenciados (grado III) (87 frente a 33 por 100). 1. papilares. Este concepto de enfermedad locorregional impuso la terapéutica. tubulares. completando o no esta cirugía con radioterapia. Los autores franceses han dado muchaimportancia al Pev como factor pronóstico independiente de los otros factores. El tratamiento mutilante consiste básicamente en la extirpación de la glándula mamaria con un número mayor o menor de áreas ganglionares. pero los más importantes son los dependientes del tumor y del estadio. De este modo durante un tiempo la enfermedad estaría localizada en la mama y despuésescalonadamente iría invadiendo una tras otra las cadenas ganglionares y fmalmente. Los cánceres medulares. Una modalidad. La mastectomía radical. Al hablar del tratamiento del cáncer de mama lo dividiremos en dos grandes apartados: terapéutica de la enfermedad locorregional.cuando existen más de tres ganglios positivos. incluye también el vaciamiento axilar. mientras que los N + con más de tres ganglios recidivan entre 78-80 por 100 y la supervivencia aSaños se reduce a 1/2 o 1/3 según la estadística. Los carcinomas inflamatorios y el de células en anillo de sello tienen un pronóstico muy desfavorable. Los tipos de intervenciones quirúrgicas van desde la mastectomía simple a la radical ampliada. ganglios axilares y ambos pectorales. Tumores inferiores a 2cm se acompañan de más del 90 por 100 de supervivencia a 5 aftoso Tumores de más de Scm tienen una supervivencia a 5 años del 40 por 100. Entre los primeros el tipo y grado histológicos y la presencia de receptores son los mas valiosos. El estadio tumoral es el factor pronóstico más importante. La presencia de adenopatías es un factor .

el 75 por 100 de todos los casos con adenopatías positivas había recidivado. se ha empleado como terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi· tiva (tamoxifen. pero a pesatoe ello el 25-30 por 100 recidivarán. Aunque ninguno está terminado. seguida de radioterapia. La radioterapia en las enfermas sometidas a mastectomía radical no mejora la supervivencia a 5 años.INTRODUCCIÓN 203 simple. La segmentectomía. el actual. las recidivas son menos frecuentes en el grupo tratado con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el grupo tratado con· placebos. si bien es relativamente frecuente la necesidad de una amputación posterior por redionecrosis o por recidiva. parece que los resultados son equivalentes a los obtenidos con la mastectomía radical. alcanzando supervivencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 años. De los múltiples trabajos publicados se desprende la conclu~ión que la castración aumenta ell intervalo libre pero no es capaz de aumentar .laramente la supervivencia. etc. en el que . Esto hizo poner en duda el concepto tradicional del cáncer de mama como enfermedad localizada y por ello se pensó en la necesidad de iniciar un tratamiento sistémico coadyuvanté del locorregional.ncia en un grupo de enfermas premenopáusicas tratadas con castración y prednisona. da índices de supervivencia a los 5 años para los TI y TI. dietilestilbestrol. no se puede seguir manteniendo a la vista de estos resultados. La mastectomía radical ampliada solo muestra ventajas sobre la radical para el grupo de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los que la supervivencia a 5 años se ve incrementada en un 19 por 100 frente a la mastectomía radical. mastectomía radical o simple más radioterapia. fue aplicada en pacientes inoperables por el tamaño del tumor o por las condiciones generales de la enferma. El concepto de cáncer de mama como enfermedad local que progresa ordenadamente y que dá por último metástasis a distancia. es incapaz de curar más del 25 por. La tumorectomía. Más recientemente. Históricamente la radioterapia. La mastectomía simple mas radioterapia es igual de eficaz que la mastectomía radical.. La terapéutica locorregional por ella misma. En las pacientes con ganglios negativos en el momento de la mastectomía. Los tratamientos no mutilantes encluyen: La tumorectomía y la mastectomía segmentaria seguidas de irradiación o el tratamiento exclusivo con radioterapia. el pronóstico es claramente mejor. o excisión del tumor seguida de radioterapia. Recientemente Meatkin encontró un aumento estadísticamente significativo del intervalo libre y de la supervivp. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm de diamétro NO ó NI. La invasión ganglionar debe ser considerada como un índice de que ya existen metástasis a distancia. NO que oscilan entre el 91 y el 72 por 100. Las terapéuticas coadyuvantes pueden ser: hormonales.). definida como una cuadrantectomía con vaciamiento axilar. 100 de las pacientes con ganglios positivos y más del 75 por 100 de los que eran negativos. La supervivencia con dicha técnica a 5 años oscila entre el 60 yel 84 por 100. La terapéutica hormonal más utilizada fue la castración. Dao ha encontrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en enfermas postmenopáusicas es capaz de aumentar el intervalo libre y la supervivencia de éstas comparándolas con el grupo control. fueron tratados exclusivamente con radioterapia con resultados similares a los de la cirugía radical en cuanto a supervivencias. quirnioterápkas o asociaciones de ambas. es actualmente objeto de 2 estudios seguidos en el Instituto de tumores de Milán y por el NSABP. uno en el que la terapéutica se realizaba en el perioperatorio y otro. Las terapéuticas locorregionales hasta ahora descritas no son capaces de curar al 100 por 100 de las enfefIll:as. pero es capaz de disminuir en un 50 por 100 las recidivas locorregionales. En el tratamiento adyuvante con quimioterapia se distinguen claramente dos periodos. A los 10 afios. La mastectomía radical es la intervención quirúrgica más practicada en el cáncer de mama. El trabajo más importante (grupo de Copenague) muestra que tanto en las enfermas preinenopáusicas como en las menopáusicas. como tratamiento locorregional exclusivo del cáncer de mama. en la casuística del Instituto de tumores de Milán. El porcentaje de recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el tamaño del tumor y el númerO de ganglios afectados.

estuviera indicado con el fin de aumentar las curaciones. Melfalán® y tamoxifén es claramente superior a la de 5-FU y Melfalán® . Un análisis posterior de los resultados obtenidos con pacientes posmenopáusicas. El fármaco elegido fue el Melfalán® administrado por vía· oral a dosis de 0.: rio inmediato y durante cortos periodos de tiempo. El análisis a los 6 afios ha permitido comprobar que la tasa de recidivas es significativamente menor en el grupo de enfermas tratadas. En el momento actual. Otro ensayo importante fue el que efectuaron en el Instituto de Tumores de Milán. posmenopáusicas y con receptores estrogénicos positivos superior a 20 fmll. Las pacientes así tratadas (a los 4 años) presentaron un número menor de recidivas en relación con el grupo control. El primero recibió CMF (ciclofosfamida. ya que cuando ésta era adecuada. La combinación de S-FU. fueron randomizadas en dos grupos.4 por 100 más alta. al CMF sólo en pacientes con receptores estrogénicos positivos. las pacientes con tumores pequeños y sin' ganglios colonizados sería un grupo de bajo riesgo de metastatización previa (antes de la cirugía).204 CÁNCER DE MAMA se administra durante largos periodos de tiempo. La experiencia clínica nos ha enseñado que los tumores de gran tamafto y con ganglios axilares positivos presentan pocas posibilidades de curación con cirugía y por ello se trata de un grupo de alto riesgo. 5FU) Y es segundo grupo sirvió de control. Esta suposición fue descartada al comprobar que no existe relación directa entre la amenorrea producida por los citostáticos y las recidivas. en los cuales. Esta experiencia clínica sirvió para seleccionar un grupo de enfermas en las que un tratamiento sistémico. En el primer trabajo se demostró que la supervivencia a los 5 y 10 años es significativamente superior en el grupo tratado en relación con el control. En el trabajo del grupo escandinavo el grupo más favorecido resultó asimismo el de las pacientes con ganglios axilares positivos y premenopáusicas o castradas. metotrexato. Los excelentes resultados obtenidos en pacientes premenopáusicas indujeron a pensar que el efecto podría ser debido a una castración química inducida por los citostáticos. En conjunto a los 12 afios del estudio la supervivencia en el grupo tratado es un 11. sino hacerlo con las micrometástasis ya existentes pero no visibles antes del acto quirúrgico. Por el contrario. el número de ensayos y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en el cáncer de mama es impresionante. los resultados podían compararse con los obtenidos en las enfermas premenopáusicas. No se trata de destruir las células tumorales que puedan desprenderse durante la intervención quirúrgica.. Hay dos trabajos fundamentales en los que se emplea la quimioterapia en el postoperato. Este tipo de tratamiento fue iniciado por el NSABP (National Surgical Adyuvant Breast Proyect) en 1972. Para las pacientes tratadas con CMF y libres de enfermedad a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea inducida por los citostáticos y sin ella era prácticamente idéntico. El subgrupo más favorecido fue el de pacientes premenopáusicas con 4 o más ganglios axilares invadidos. Por el contrario. tenía de uno a tres ganglios axilares positivos. Las diferencias más llamativas se presentaron en aquellas que no superaban los 50 aftos de edad y el subgrupo más beneficiado fue el que. En algunos se ha empezado a utilizar combinaciones de quimiohormonoterapia que parecen estar dando excelentes resultados. no existen diferencias estadísticamente signific~tivas en el grupo de pacientes con más de tres ganglios axilares positivos ni en el de las enfermas posmenopáusicas. demostró que los malos resultados estaban en relación con la dosis administrada (menor en éstas).15 mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 semanas. . En él. fundamentalmente a expensas de las pacientes premenopáusicas y con uno a tres ganglios axilares positivos. En el momento aetualla quimioterapia coadyuvante presenta otros planteamientos. Las pacientes se estratificaron previamente acorde a la edad y la mitad recibió placebo y la mitad melfalán. las metástasis ya se han producido antes de la intervención quirúrgica. El primero fue realizado por el NSABP con thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo con ciclofosfamida. las enfermas tratadas con cirugía radical. El tamoxifén asociado al CMF fue superior. además del locorregional. sobre todo para el subgrupo de enfermas con más de 4 ganglios axilares positivos.

También puede estar indicada en las metástasis de columna vertebral con riesgo de paraplejia (finalidad descompresiva) o en las fracturas patológicas.PgR+ Tomada de McGuire.PgR- Respuesta (%) o 41 81 RE + . 1. que cursen con importante disnea. ha permitido conocer que existen una serie de factores capaces de condicionar la respuesta al tratamiento hormonal (Cuadro 3). Cuadro 3 Factores pronósticos de respuesta al tratamiento hormonal. . Receptores RE+ RE+ RE RERespuesta(%) 67 43 . disfagia o dolores opresivos retroesternales. Algunos trabajos muestran que el grupo de enfermas tratadas evidencian un número menor del que cabría esperar de recidivas. La ra. -Metástasis coroideas con pérdida de la visión. en presencia de signos neurológicos. -Metástasis cerebrales. Otro punto interesante es el análisis de si deben ser tratadas las pacientes antes catalogadas de bajo riesgo (Ti. quimioterápico o combinación de ambos. La experiencia acumulada. La cirugía juega algún papel en el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (infectado y hemorrágico) y/o metástasis pulmonar única (obviamente casos cuidadosaÍnente seleccionados). -Metástasis mediastínicas.8. Cuadro 4 Estado de receptores y respuesta al tratamiento hormonal. Receptores RE . pulmonares.DHTR+ . T2 Y No). La irradiación también puede ser utilizada en la castración..DHTR- 46 23 Tomada de Engelsman. Cuadro S Respuesta al tratamiento hormonal y estado de receptores para andrógenos y estrógenos. Factores endocrinos -Estado menstrual -Respuesta a una manipulación hormonal previa -Niveles estrogénicos -Niveles de gonadotrofinas -Niveles de prolactina -Niveles de corticoides -Niveles de andrógenos 4. De todos ellos el más importante es la presencia de receptores (Cuadros 4 y 5). La terapéutica hormonal se empezó a utilizar en 1896 por Beatson y de forma empírica posteriormente por otros. Factores dependientes del tumor -Tipo histológico -Grado de diferenciación -Grado de elastosis -Corpúsculo de Barr -Intervalo libre -Número de metástasis -Lugar de metastatización 3.DHTR.INTRODUCCIÓN 205 En el momento actual no está exactamente defInida cuál es la terapéutica adyuvante óptima ni el tiempo durante el cual debe ser administrada. El tratamiento médico puede ser hormonal. hipertensión intracraneal o cambios en la personalidad. aunque es pronto para confirmarlo. -Metástasis intrarraquídeas con alteración de la sensibilidad motora y/o de esfínteres. Presencia de receptores 1.1 Tratamiento de la enfermedad avanzada Es fundamentalmente médico.PgRRE + . -Edad -Estado general -Grupo sanguíneo 2.dioterapia tiene su aplicación en: -Las metástasis óseas con dolor incohercible o impotencia funcional y/o fractura patológica. Factores dependientes de la paciente.DHTR+ .

o casos Respuesta (OJo) Terapéutica: Castración Suprarrenalectomía Hipofisectomía Estrógenos Andrógenos Corticoides Progestágenos (a)tas dosis) Antiestrógenos Aminoglutetimida Fármacos TAM más MAP TAM más DES TAM más FLU TAM más L-dopa TAM más BR MAP más BR MAP más A. otros factores como la edad. Tratamiento hormonal. cerebrales y linfangíticas pulmonares. son parámetros muy útiles para sentar la indicación del tratamiento hormonal..".-JI' Recidiva 1 0 NO respuesta a progestágenos o recidiva suprarrenaleetC o hipofiseetomía -. PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS Recidiva Primera linea ~ Recidiva Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis) Recidiva ~ Castración o tamoxifén ~ Recidiva ~ Más de 70 aflos Estrógenos lo. BR = bromocriptina.. = aminoglutetimida.. 1674 3739 1174 1683 33 32 36 26 21 2250 508 450 1269 25 40 32 32 909 49 32 45 19 34 38 47 25 61 42 26 81 :50 8 TAM = tamoxifén. Excepto la Adriamicillar . Segunda línea ¿Progestágenos Altas dosis l Tercera linea -'" ~ Recidiva ¿Progestl\genos o antiestrógenos (Altas dosis)? . Un esquema útil de tratamiento hormonal del cáncer de mama pude ser el representado en la figura 10. lugar y tipo de metastalización. -A" . En general se admite que la respuesta al tratamiento es pobre. . La respuesta global a los distintos tipos de tratamiento que pueden ser utilizados (cuadro 6) muestran que oscilan alrededor del 30 por 100 y con una duración media de la respuesta de 9 meses.O... FLU = flumetosterona. cuando la enferma tiene menos de 35 años.1. A. Por ello la mayor parte de los tra- Cuadro 6 Respuestas al tratamiento hormonal y terapéutica hormonal no ablativa (combinaciones). ~ Amlnoglutetimida ~ ~Recidiva Suprarrenaleetomfa o hipofiseetomfa l . suprarrenalectomía e hipofisectomía están prácticamente en desuso. el intervalo libre es menor de un año... en las metástasis hepáticas. si no se dispone de receptores.1. todos los demás son menos eficaces en monoquimioterapia que en asociación.---- Aminoglutetimida . El tratamiento con citostáticos es de adquisición mucho más reciente que el hormonal.206 CÁNCER DE MAMA No obstante.. como los andrógenos. N. Muchos fármacos se han mostrado útiles. Algunos de ellos. Recidiva Recidiva Fig. estrógenos. MAP = medroxiprogesterona. intervalo libre..O.. y que ningún tratamiento es claramente superior a los otros. 10.

1. En el momento actual. con el que consiguió respuestas en el 88 por 100 de las pacientes. si el que incluye Adriamicina® o el que la excluye (Cuadro 10). derivan del esquema original de Cooper (CMFVP). pero cuando aparece la recidiva. Poliquimioterapia en cáncer de mama. es difícil precisar cual es el mejor tratamiento. en las enfermas con enfermedad avanzada que tuvieron receptores positivos. las que tengan receptores estrogénicos negativos deberían iniciar tratamiento con quimioterapia. La eficacia y la duración de la respuesta.5 9 . La toxicidad de este esquema terapéutico hizo que se empezaran a utilizar otros de los que el más representativo es el CMF.8. parece indicado dar preferencia como primera línea de tratamiento a regímenes tipo CMF o CMFVP. No parece claro que consiga aumentar la supervivencia. Como conclusión.2 Tratamiento de casos particulares Carcinoma localmente avanzado.INTRODUCCIÓN 207 tamientos actualmente utilizados son combinaciones de varios fármacos. El descubrimiento de la Adriamicina®' y su eficacia hizo que rápidamente fuese empleada por muchos autores en el tratamiento del carcinoma mamario. estaría indicado el tratamiento exclusivamente con hormonoterapia hasta agotar la respuesta. Autor Pouillart Canellos Tormey Hoogstraten Tranum Tormey Tranum Régimen VCF CMF CFP CFPV CMFVP intermitente CMFVP continuo A más CMFVP CAFVP AFCM AFC AF AM AV AC AC Respuesta (070) 77 53 58 60 59 65 47 72 Duraci6n (meses) 6 9+ 7+ 13. generalmene a la admininstración exclusiva de cada una de ellas.8 Y9) La mayor parte de ellas. así como un aumento Cuadro 8.5 9 9 13 Tormey Brambilla Salmón Tranum 49 40 47 42 52 80 42 9+ 9+ 9+ 8+ 8. Adriamicina® y ciélofosfamida (AC) y Adriamicina® + 5-FU + ciclofosfamida (FAC). sobre todo cuando se las compara con la administración secuencial de hormonoterapia y quimioterapia. Tratamiento poliquimioterápico alternante o secuencial. Por ello. La asociación de hormonas y quimioterapia (cuadros 11 y 12) consigue respuestas superiores. los que han sido tratados con regímenes que no contenían este fármaco. Las combinaciones más frecuentes son las de Adriamicina® y vincristina (AV). parecen superponibles. Por el contrario. Manga Régimen AC-CM A-eOMFP CAF-cameleon 2 AV-2 CMF 2 CMF-2 AV CMF TVA CMF más TVA Respuesta (OJo) 58 40 91 59 56 33 57 41 de duración. (cuadros 7. responden mejor a las combinaciones con Adriamicina® . Autor Abeloff Tranum Vogel Bonadonna P. Es un tumor en el que la cirugía (mastectomía radical) es poco eficaz con índices de reci- Cuadro 7.

Manga D = Dibromodulcitol TVA = tiotepa.0 51. Autor Régimen Respuesta (010) Duración media (meses) 4 6.LMFVP CMF CMF + tarnoxifén DA DA + tamoxifén TVA + CMF Tarnoxifén TVA + CMF + tamoxifén Re + RP(01o) 45.0 46.2 10 5 13. Vincristina® • Adriarnicina® .0 55. .208 CÁNCER DE MAMA Cuadro 9. Combinaciones de hormonoquimioterapia (antiestrógenos). Autor Hoogstraten Fármacos A CMFVP intermitente CMFVP contínuo CAF CMF CMF AV CFVP CFP A AM CFP CFVP Respuesta (010) 55 59 65 67 62 57 52 42 50 50 42 58 60 Duración (meses) 5 13.2 8 8 9 7 Bull Branbilla Ahmann Tormey Cuadro 11.0 29.5 3.0 50. Comparación de respuestas entre regímenes con o sin Adriamicina en el cáncer avanzado de mama.0 41.5 9 10 6 8 8. Hoogstraten FU CMFVP semanal L-PAM CMF FU CMFVP A CFP CFVP A CMFVP intermitente CMFVP continuo 18 46 20 53 23 56 50 50 42 55 59 65 Cuadro 10.6 72.0 50.7 13.0 72. Monoquimioterapia versus poliquimioterapia en el cáncer de mama.5 10 10.0 40.0 Cocconi Tormey P.4 8 10.5 9 Srnalley Canellos Chlebowski Ahmann.3 26. Autor Engelsman Cavalli Tratamiento CMF CMF + tarnoxifén Tarnoxifén Tamoxifén + CMFVP Tamoxifén .5 6 7.

El nódulo palpable se acompafía de metástasis ganglionares en más del 50 por 100 de los casos y el tratamiento correcto es el de una mastectomía "radical. La frecuencia de afectación de la mama contralateral y la presencia de múltiples focos dentro de la misma mama. Combinaciones de hormonoquinioterapia (progestágenos). Enfermedad de Paget La terapéutica de la enfermedad de Paget viene definida por la presencia o ausencia de nódulo palpable. Carcinomas no invasivos El más frecuente de éstos es el carcinoma lobuIillar. La dosis de radioterapia debe ser elevada y logra el control local de la enfermedad en un 64 por 100 de los pacientes. pero no han aumentado substancialmente la supervivencia cuando se las compara con las enfermas que han sido tratadas solamente con radioterapia.cirugía a emplear (tumorectomía. pero oscila entre el 2. La biopsia excisional o la implantación intersticial de material radiactivo.8 y 6 por 100 de los carcinomas mamarios. La frecuencia real de este tumor no es bien conocida. Nuevos enfoques. han conseguido aumentar el porcentaje de remisiones completas. A pesar de los excelentes índices de control local. diva local que se acercan al 50 por 100. es el tratamiento de elección seguido de una irradiación sobre lecho y cadenas. Con gran frecuencia es multicéntrico y bilateral. ni el momento óptimo de su utilización. Por ello. Lo más sensato probablemente sea hacer una mastectomía simple de la mama afecta y la disección en espejo del cuadrante de la mama contralateral. asociando desde el principio un tratamiento sistémico con quimioterapia. Tampoco está claramente definido el tipo de . con una mastectomía simple. Autor Robustelli Pellegrini Brunner Stott Tratamiento FAC FAC + MAP CAMF CAMF+MAP CMFVP CMFVP +MAP CMFVP CMFVP+MAP Re + RP (OJo) 55 75 45 61 63 53 50 69 MAP = acetato de medroxiprogesterona. Probablemente el mejor tratamiento del carcinoma de mama localmente avanzado sea una combinación de tratamiento sistémico (quimioterapia. condicionará la actitud terapéutica a seguir. la afectación ganglionar no llega al 3 por 100 y la terapéutica quirúrgica. la supervivencia (por metástasis a distancia) es muy baja y a 5 afios sólo están vivas el 22 por 100. Cuando no hay nódulos palpables. mastectomía radical) ni su relación en el tiempo con la radioterapia. Se han descrito incidencias del 35-59 por 100 de carcinoma de mama contralateral en el mismo cuadrante en que se diagnosticó en la primera mama (lesión en espejo). hormonoterapia o ambas) junto a un tratamiento locorregional con cirugía e irradiación. La práctica ausencia de afectación ganglio- . Se han propuesto tratamientos radicales en la mama afecta y mastectomía simple profiláctica de la mama contralateral. actualmente la radioterapia desempefía un papel de primer orden en el tratamiento de estos casos. El mejor control local se consiguió en el grupo tratado con mastectomía y también lo fue la supervivencia. aumentan los índices de control local en un 12 por 100. El grupo de Milán ha empleado el protocolo AV (3 ciclos) seguido de mastectomía o radioterapia. si bien aún no está definido cual es el mejor tratamiento sistémico.INTRODUCCIÓN 209 Cuadro 12.

2 Carcinoma mamario embarazo y Raramente coexisten el embarazo y el carcinoma mamario.ón de los niveles séricos de cortisol por el aumento de estrógeno. sión muscular y d~rmica. y se piensa que el 2. Un factor aún no bien entendido en este proceso biológico.nnecesaria la disección ~lar. áreas de tumor invasivo. que decrece la inmunidad celular de la madre.e tal forma. d.2 Estadio clínico I y II Debemos proponer una mastectomía radical y si el informe anatomopatológico. Carcinoma mamario del varón El cáncer de mama en el varóA se presenta raraI:I1ente Y su frecuencia es 100 veces menor que la de la mujer. el síndroma de Klinefelter y el tratamiento estrogénico son antecedentes relativamente frecuentes. Segunda mitad gestacional. en las estadísticas consultadas no rebasa más allá del l al2 por 100 de los casos y cuanto más joven es la paciente. Se presenta generalmente en estadios más avaI)zados que en la m\ljer.mtearnos una problemática seria que el médico debe explicar a la pareja amplia y claramente. 2. feto viable.3 Estadio clínico III La propuesta terapéutica debe ser dividida considerando la edad gestacional: feto no viable.1 Actitud d~l facultativo Esta situación. ya que existen posibilidades de permitir un embarazo ulterior si el tratamiento es adecuado y 0pQrtuno. Si en un estudio más detenido de la pieza de mastectomía se encuentran. es frecuente la inva.zo como un factor favorecedor de un proceso previamente desencadenado (afios antes) al que se ~iíade el incremento estrogénico debido al embarazo. Asimismo. más avanzado el estadio clínico de la enfermedad.aje. Randall publicó que el carcinoma mamario debe tratarse independientemente del estadio gestacional. estaría indicada la radioterapia sobre las áreas ganglionares de dreJ).s inoperables. la elevaci. hacen i. b.a que los procesos de rudación traen consigo trastornos de la inmunidad celular de la madre. la bilharziosis. que un 50 por lOO de ellas acuden b:. es el método electivo. 2. la mastect<?mía radical. La ~erapéutica quirúrgica. Se ha descrito tendencia a la presentación familiar y su etiología está relacionada con transtomos hormonales (estrógenos). a. Primera mitad gestacional Aborto terapéutico y tratamiento del carcinoma mamario como un estadio clínico III (radioterapia y quimioterapia complementaria). Primera mitad gestacional. dejando bien establecido que la decisión terapéutica no debe influenciarse por el futuro.1 etapa. situación que la compromete aún más ante el desarrollo neoplásico. a. se ha intentado explicar debido. debemos interrumpir la gestación para evitar la yatrogenia de los quimioterápicos en el feto.210. Segunda mitad gestacional Es posible permitir al feto que llegue a ser viable y en tanto tratar~mos a la madre mediante . conlleva a pl. cortisol alguna acci. confirma la presencia de una adenopatía axilar tumoral.. de tal forma.ón ejerce sobre el nivel de los linfocitos T. se podría considerar al emban~. Por la escasa cantidad de tejido glanduhlf. se ha publicado. CÁNCER DE MAMA nar axilar en los carcinomas no invasivos. por la cual.

a. el producto es viable debemos plantear de inicio el parto indudc. FISHER.a CuEVAS TORRES. individualizar cada caso. C. and breast cancer. Pi2.. J. N. 0-519.9 1 Ann Surg.' ' re. C. 23:. xeromastografí. como fue publicado por cancer: Results of a national survey by the McGuire. OREENPara un mismo estadio clínico las pacientes WALD..NEMOTO. VANA. FISCHER.. En aq\leHas pa. 1980. 46.. J. presenta mejores perspectivas de supervivencia.. Otro factor pronóstico. PÉREZ MANGA.4 Estadio clínico IV Aq\. clespués ele haber realizado una mastectOJ. et al: terapéutica se efectúa en la segunda mitad. et al: cias y su presencia es más elevada en el esta4io Management and survival of female breast clínico II ql.itaria. T. O. W. 1978. que cursan con cáncer mamario y embarazo benign breast disease. BEDWANI. d~ la madre y en todo caso la remota posibilidad de que logre llegar al final de la gestación.NDA. primer mitad de la gestación que si la misma FISHER E. Di. Bibliografí. BONADONNA. Madrid. REDMOND. Sin embargo.lo.BmuooRAFÍA 211 radiotenlpia colocancto \.. 908-918.. REDMOND. paciente tratadq de· un carcinoma mamario? En aquellas que cursan con enferrtledad el) estadío clínico 1. et al: Relationship of hair dye use. 46. terapéutico o cesárea y sa/pingoovariectomía bilateral y seguido de poliquimioterapia y radioterapia. qisemin. de la universidad Mi~hoacana de. ya que los tu1170-1178. P. ¿ Cuando se puede permitir un lJuevo embara- 2. S.lí debemQs ser s\.. de 48 por 100 contra un 14 por 100 para los FISHER.. VENONESI. P.. Michoacán México. Editorial Univers. es la determinación de recepwing radical mastectorny. Cancer. J. Histologic Grading of Breast Cancer. LAWRENCE.sciminants for S-year treatment failuIlI. C.tienen un índice mayor de recurren.: Cáncer de rnarn~. Al ser vÜl. Cancer.ón terapéutica.Ina cesárea o bien parto inducido y se complementa con quimioterapia.nía radical y no antes de tres años de observación. Cancer..ble se realiza \. la supervivencia informada por Peters. zo' a. R. la.. American College 01' Surgens. R. 64. mores RE. común con la mujer V. 0-1512 II . y gical Adjuvant Breast Project (Protocol 4) Meatkin a 5 años para los estadios clínicos 1VI. no debemos perder la perspecthra y tener presente las posibilidades de vida. Fentomples/mg d~ Estadio prQteína HALSTED. NASCA. C. of the breast. 1980..cientes CllYO informe histológico de la pieza de mastectomía radical mostró actividad tumoral axilar no debe permitirse un embarazo hasta pasados por lo menos 5 años.. 2917-2924. E.1e en el l. J. 1980. Y cols.: The results of radical operaclínico tions for the cure of cance. . P. 15. 45. 1907. Carcer Inst.: Aspectos clínicos y terapéuti- cos de los dos cánceres más frecuentes de la mujer. A. B. 1-19. 1980.ada subclínica (radiografía de tórax. Pathologic Findings frorn the National SurAsí. E..lmament~ ca. J.iorarnos que no existe enfermedad. etc). San Nicolás de Hidalgo de Morelia. Si en el momento del diagnóstico. 41. octubre de 1981. después de cer<. tienen mejor pronóstico si son atendidas en la Natl. cesárea y tratar a la paciente como un estadio clínico Ill.A.28. VALAGUSSA. tores hormonales en el tumor. aunque algunos autores consideraIl de entracla proponer el aborto. es decir.Iné:\ campana d~ plomQ protectora del abdomen. B. Ed.: Patterns of relapse and survival follono embarazada. SANTOS M1R. opci. 1983. PatLa negatividad tum01:a1 de la axila también hology Annual.5 Pronóstico rámide. 234-251.utos al plaJ1tear a la pareja la. tratados en la primer mitad gestacional fU\.: mismos grupos tratados en la segunda mitad.. ecosonografía de la mama restante y gammagrafía ÓSea. G.

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una cirugía timorata puede acarrear índices altos de morbilidad y mortalidad. Con cierta frecuencia pueden comprimir las vías de circulación de líquido cefalorraquídeo. los conceptos de malignidad se basan en otra serie de características. ya que el realizar una amplia exéresis puede dar lugar a lesiones irreversibles en áreas vitales y. ya que rara vez dan lugar a metástasis. la supervivencia de un enfermo seriamente incapacitado tanto física como síquicamente. como son la afectación de centros vitales y la dificultad de su exéresisquirúrgica. tienen una serie de peculiaridadesque las hacen diferentes del resto de los tumores. junto a la radioterapia y lo quimioterapia. En gran medida. tales como la velocidad decrecimiento o la tendencia que tienen de infiltrar de forma difusa. el concepto de malignidad pierde en ellas parte de su contenido. Todo lo expuesto anteriormente nos indica que la extirpación quirúrgica de una neoplasia cerebral puede verse en muchos casos -llinitada. Es indudable que en el momento actual. y debido a su efecto de masa dentro de una cavidad cerrada como es el cráneo. se puedan realizar extirpaciones más precisas. Tumores encefálicos 1 Introducción Las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC). Así.11 Neoplasias del sistema nervioso central A. Su localización dentro del SNC es de suma importancia por varias razones. dando lugar a una dilatación progresiva del sistema ventricular.formación de hernias cerebrales que complican el pronóstico de estos enfermos. 214 . En otras ocasiones. fundamentalmente por su localización. Todo esto hace que. así como del empleo sistemático de la microcirugía. Por el contrario. como resultado. la cirugía tumoral cerebral se está viendo beneficiada por los avances en el campo del radiodiagnóstico como son la introducción del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). darán lugar a la.

los meduloblastomas y los gliomas del tronco encefálico. Por el contrario.5 por ciento de todas las muertes por dicha causa. Se ha podido comprobar un aumento de la incidencia de estos tumores en síndromes disgenéticos tales como la neurofibromatosis (tumores gliales). Sin embargo. 10 que representa una incidencia del 2~7-5 /100000. si bien se han implicado: -Factores genéticos. 2 Epidemiología y etiología Los tumores primitivos del SNC representan el 1 por ciento de todos los cánceres y el 2. síndrome de Turcot (poliposis de colon y gliomas).CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 215 respetando 10 más posible el tejido sano y obteniendo un mejor índice de supervivencia~ no sólo en el tiempo. en el adulto se sitúan con mayor frecuencia a nivel supratentorial (70-75 por ciento). En la edad infantil. -Factores virales.) que son capaces de inducir tumores del SNC en animales de experimentación. teniendo su menor incidencia en la raza negra. Uno de cada 5 pacientes que fallecen de cáncer tiene metástasis cerebrales en la autopsia (fundamentalmente de cáncer de mama y pulmón). son frecuentes y representan entre un 20 y un 30 por ciento de todos los tumores que afectan al SNC registrados por los patólogos y un 5 por ciento de todas las series quirúrgicas. La primera clasificación de los gliomas se debió a Bailey y Cushing en 1926. rabdomiosarcomas o tumores de Wilms. etc. Esta diferencia en la localización vendría explicada por la propia naturaleza de los tumores. las metástasis cerebrales son excepcionales y secundarias a neuroblastomas. mientras que en el adulto esta cifra desciende al 40-45 por ciento. Existe una predisposición especial por la raza blanca. Así. han . Posteriormente. antracenos. en el adulto ~ la mayoría de los tumores son los g1iomas~ meningiomas y tumores hipofisarios. los meningiomas y neurinomas son más frecuentes en las mujeres y los gliomas en los varones. hemangioblastomas (enfermedad de Hippel-Lindau). los gUomas representan de un 70 a un 80 por ciento de los tumores. 3 Clasificación histológica Se han realizado numerosas clasificaciones de los tumores del SNC sin que en la actualidad exista una a gusto de todos. Existen varios productos químicos (nitrosureas. Han surgido controversias. Al igual que en el apartado anterior no ha podido demostrarse en el hombre. fundamentalmente en el grupo de los gliomas y astrocitomas. -Factores qu(micos. En 1945. la aparición de linfomas cerebrales en pacientes trasplantados. en el grado de malignidad. No obstante. Su frecuencia oscila entre un 5~4 y un 11.6 por ciento). así como. sino además en cuanto a la calidad de la misma. un 20 por ciento aparece por debajo de los 20 años de edad. En las dos primeras décadas de la vida se sitúan preferentemente a nivel de la fosa posterior (58-67 por ciento). aunque no ha podido demostrarse su papel carcinogénico en el hombre. sin embargo. mientras que en la edad infantil~ los más frecuentes son los astrocitomas cerebelosos. En los nifios~ las neoplasias intracraneales representan la segunda causa de muerte por cáncer. siendo solamente superadas por las leucemias. quizá esté en relación con la activa.4/100000. Del total de los tumores que afectan al SNC. En el adulto. del Río-Hortega publica su clasificación. Se calcula que cada año en los Estados Unidos aparecen 1400 nuevos casos de tumores intracraneales en los niños. La etiología de los tumores intracraneales es desconocida. De hecho en los niños. Los tumores del SNC predominan discretamente en el sexo masculino (55. Posteriormente~ Bailey incluye en la clasificación propuesta el término de glioblastoma multiforme. la esclerosis tuberosa. ción de un virus latente.

las más empleadas en la actualidad junto con la propuesta por Rusell y Rubinstein en 1977. Grado Ganglioneuroma central Neuroblastoma central Neuroepitelioma Meduloepitelioma Estesioneuroblastoma olfatorio Glioma nasal Hamartoma de la base encefálica In IV IV I n I 1 Tumores ependimarios 1. Tabla 11. Nosotros. Papilar 4. que es una de. La OMS tiene una clasificación en la que se relaciona la histología con el grado de malignidad del tumor. 3. Astrocitoma de la línea media a) . 5. 5.cerebeloso b) óptico e) base encefálica d) tronco e) médula 2. empleamos básicamente esta clasificación con las modificaciones propuestas por Escalona Zapata (Tabla 11. 6.216 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL surgido las clasificaciones de Kernohan y cols. 7. Maligno n-nI n-uI III U-III Tumores astrocitarios 1. Epitelial 2.. 6. I-U U-IV U-UI Clásico Eosinófilo Fusocelular Mixto (oligodendroastrocitoma) Polimorofo Maligno . 2. Celular 3. 3. 4. en nuestro Centro. 4. Tumores del sistema nervioso central Tumores neuronales centrales 1.1). Astrocitoma hemisférico a) difuso b) protoplásmico e) fusocelular d) Astrocitoma maligno e) Glioblastoma 3.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. Formas especiales a) Astrocitoma gigantocelular subependimario b) Astrocitoma glomerular subependimario'(Subependimoma) Tumores oligodendrógticos 1. 2.

Tumores del sistema nervioso Central Meduloblastoma l. Epidermoide Craneofaringioma Quiste enterógeno medular Quiste coloide del III ventrículo Hamartoma de la base encefálica Tumores de la pineal Pinealoma Linfomas del sistema nervioso Primarios Secundarios Microglioma Fibrosarcomas del sistema nervioso IV III-IV IV . 3. extrapineales b.) Tumores disembrioplásicos l. Malformación vascular arterio-venosa 3. pineales i) teratomas maduros ii) teratoma maligno iii) tumor del seno endodérmico I I-IV iv) disgerminoma v) coriocarcinoma 2.11 Clasificación de los tumores del sistema nervioso (Continuación. Meningioma 2. etc. Desmoplástico 3. Facomatosis vasculares (Sturge-Weber. Teratomas Grado IV I IV 1-11 11-111 I I I a. 4. Carcinoma de los plexos Tumores de la aracnoides l. Clásico 2. 5. Hemangioblastoma cerebeloso 2. Tumor mixto congénito del cerebelo Tumores de los plexos coroideos 1. 6. Papiloma de los plexos 2. Meningioma angioblástico Tumores vasculares 1.).CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 217 Tabla 11.

alteraciones de la visión.). Generalmente de aparición matutina o al despertar. El III par craneal (nervio motor ocular común). 4 Cuadro clínico Es muy variable según la na. y sin relación con las horas del día. 1. El V par (trigémino) en su totalidad o en alguna de ~us ramas es muy raro que se afecte. Los pares craneales IX-X-XI-XII pueden afectarse en procesos de agujero magno.turaleza y localización del tumor.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso. suelen ser bruscos. (Continuación. Al parecer son debidos a la distorsión del tronco cerebral o bien a la estimulación directa de los centros respectivos (afectación del cuarto ventrículo o fosa posterior). tos. compresión del abdomen. 3. pueden aparecer vértigos. Ganglioneuroblastoma 3. . aunque puede apreciarse en los síndromes del ángulopontocerebeloso. cefaleas.ngre sub-aracnoidea y no guarda relación con el aumento de la presión intracranea1. Se deben a la distensión de las meninges. que más tarde dará lugar a una hipertensIón endocraneal. Uno de los pares más afectados es el VI o motor ocular externo (diplopia).218 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. Hipertensi6n intracraneal. 4. de la marcha. La lesión del VII (facial) y VIII (auditivo) se observan en hipertensiones endocraneales crónicas u en procesos muy localizados como en los tumores del ángulo pontocerebeloso. crisis comiciales generalizadas o focales. hendidura esfenoidal. etc. etc. Neuroblastoma Tumores de las vainas nerviosas Neurofibroma Neurinoma Sarcomas del nervio periférico a) intrínsecos b) genéricos 1 lI-lIl IV 1 1 III Tumores metastásicos del sistema nervioso Clasificación de la OMS modificada por Escalona Zapata. Clínicamente puede manifestarse por episodios de síncopes. así como en los aneurismas de la arteria carótida interna a nivel infraclinoideo. etc. Vómitos. seno cavernoso. Oanglioneuroma 2. paredes vasculares o sa. que aumentan con el esfuerzo (defecación.) Tumores del sistema nervioso periférico Tumores neuronales periféricos l. afectación de los pares craneales. fáciles y sin relación con la ingesta de alimentos. En general. del equilibrio. alteraciones de la conducta. A) Síntomas generales Además de la triada clásica de cefaleas. Cefaleas. va a aparecer un síndrome topográfico focal. En los nifios pequeños la cefalea se manifiesta por inquietud e irritabilidad. De intensidad progresiva. movimientos bruscos. vómitos y alteraciones del fondo de ojo. Afectación de los pares craneales. 2. vértigo. se afecta también en la hipertensión y fundamentalmente en los procesos localizados alrededor de la hendidura de Bichat.

Parálisis espástica e hiperreflexia. epilepsia. amenorrea. anomalías sensoriales y motoras. Disminución de la inteligencia biológica (siquismo aplanado o frontalización). Secundariamente~ la hipertensión intracraneal va a dar lugar a: Tabla 11. espasmos musculares. volumen. disdiadococinesia. Cráneo hipertensivo. Ataxia de tronco. acromegalia. irritabilidad. Hemianopsia contralateral (signo de falsa localización). letargia. cefalea. aumento o disminuCión de la líbido. hiperreflexia. Manifestación cifnica Cefalea. etc. Pérdida de reconocimiento de derecha e izquierda. Síndrome de Parinaud y pubertad precoz. según localización. caída del bello axilar. apraxia motora. Proptosis progresiva. &tructura afecta Acueducto Arteria cerebral posterior Cerebelo: Vermis Hemisferios Ángulo pontocer Lóbulo parietal 'so a) Papiledema. apatía. temperatura. ceguera cortical y agnosia visual. superficie. alteraciones visuales. pérdida de autocrítica. trastornos en la olfación. Disminución de la capacidad discriminatoria de tamaño. dolor. Hidrocefalia. amaurosis. Lóbulo frontal Lóbulo temporal Lóbulo occipital Hipófisis Tercer Y cuarto ventrículos Plexo 'coroideos Glándula pinea! Nervio óptico Tercio medio del seno sagital Tercio posterior del seno sagital Médula espinal . diabetes insípida. Discromatopsias. pubiano y barba. peso. aparecen hemorragias alrededor de la papila y pérdida de visión. incontrol de esfínteres. cráneo hipertensiyo. alucinaciones visuales. motoras y mixtas. Pérdida de conciencia pasajera. agrafia. hemianopsia y hemiplegia en ancianos. Ataxia de extremidades. Síndrome de Brown-Sequard. acalculia (síndrome de Gertsman). Disminución de la agudeza visual. Cuadro clínico.CuADRO CLÍNICO 219 además de somnolencia y deterioro intelectual. hemianopsias. El edema de papila es el único signo seguro de hipertensión intracraneal. cambios de personalidad (depresión-euforia). Dolor orbitario. disminución de líbido. auditivas. Alteraciones vestibulares y acústicas. nistagmus. hidrocefalia.2. epilepsia y en el lado izquierdo en diestros afasias sensoriales. vómitos. En los estadios muy avanzados. trastornos de la sensibilidad. dismetría. Metamerizaci6n acorde al nivel de la lesión o segmento medular afectado. Tal cuadro clínico puede además agravarse por la aparición de hidrocefalia o cuadros de isquemia. Paresiaespástica.

Se han descrito metástasis extracraneales de astrocitomas malignos. propios de los adultos cuyo máximo exponente es el glioblastoma multiforme. hasta los malignos. meduloblastomas a los que se practicó una derivación ventriculoperitoneal han presentado siembras peritoneales. mecanismos de distorsión del tronco·cerebral e isquemia cerebral global. Son numerosas y variables las alteraciones respiratorias en el síndrome de hipertensión endocraneal. Kernohan ha subdividido los astrocitomas en 4 grados de malignidad (IV más maligno) en relación a la celularidad. 6. tumores de la glándula pineal. como resultado de tumores localizados en el lóbulo frontal. oligodendrogliomas de alto grado y periventriculares y papilomas de los plexos coroideos. ependimomas. 6 Características anatomoclínicas de los tumores del SNC más frecuentes a) Astrocitomas Son los más frecuentes. Generalmente las alteraciones de la frecuencia cardiaca merecen menos atención. Alteraciones de las constantes vitales. 5 Vías de diseminación La mayor parte de los tumores del SNC evolucionan con un crecimiento estrictamente local. síntomas cerebelosos. Aparece bradicardia y aunque la taquicardia es infrecuente pueden presentarse ambas alternativamente y son independientes de la presión arterial. como un evidente factor pronóstico. en general relacionadas con el estado de conciencia y lugar de aparición del proceso expansivo. Su potencial de malignidad es muy variable. c) Signos de falsa localiZ4ción. Asimismo. 5. Crisis comiciales. como los astrocitomas de la línea media cerebelo y tronco cerebral. Sin embargo. desde tumores francamente benignos. La alteración de la temperatura corporal es menos significativa. meduloblastomas y meningiomas malignos. Son secundarios a la compresión por la hipertensión intracraneal de estructuras distantes al tumor y que dan lugar a un cuadro clínico' por ejemplo: parálisis del VI par y/o del III par. B) Signos y síntomas en relación con la localización tumoral La tabla 11. La diseminación sistémica es muy rara. que no se puede controlar de forma efectiva. etc. pleomorfismo nuclear y cantidad de necrosis. fundamentalmente en pacientes que habían sufrido cirugía previa. vascularización. Las convulsiones aparecen con mayor frecuencia en tumores que irritan el cortex cerebral. La alteración más conocida es el aumento de la presión arterial de forma brusca o progresiva. El 20 por ciento aproximadamente de los cuadros de crisis comiciales en enfermos mayores de 20 años se deben a tumores intracraneales. iniciándose entonces como crisis focales que después se generalizan. Es un síntoma muy frecuente sobre todo en forma de convulsiones generalizadas. . pueden diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo a lo largo del SNC. que se presentan fundamentalmente en los niños y adolescentes. astrocitomas hemisféricos.2 refleja la expresión clínica según la infiltración y/o compresión de las diferentes estructuras. tanto en los adultos (50 por ciento) como en los niños. ependimomas. Es el llamado efecto Cushing y se ha intentado explicar de varias formas: por isquemia o hipoxia de los centros bulbares. los meduloblastomas.220 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL b) Herniación O enclavamiento con muerte súbita del enfermo.

f) Neurinomas b) Oligodendrogliomas Son raros (1. a década de la vida y tiene mejor pronóstico que en los niños. Es un tumor derivado de restos embrionarios (bolsa de Rathke) y se localiza. pueden presentar calcificaciones y tener un componente astrocítico (oligodendroastrocitoma).CARACTERíSTICAS ANATOMOCLíNICAS DE LOS TUMORES DEL SNC MÁs FRECUENTES 221 Este apartado comprende. k) Tumores de la glándula pineal Son muy raros.5 por ciento de los tumores del SNC. subfrontal y esfenoidai. Su resección completa es prácticamente imposible aunque se trate de tumores benignos. un 15-20 por ciento presentan características de malignidad. La afectación de otros pares craneales o de los nervios periféricos es muy rara. 0 ventrículo). Se localizan preferentemente en los hemisferios cerebrales (lóbulos frontal y parietal). Se presenta principalmente en jóvenes. c) Meduloblastoma Representa el 10 por ciento de los tumores del SNC y un 80 por ciento de los pacientes tienen menos de 15 años. El más frecuente es el del VIII par craneal que dará lugar a clínica acústica y vestibular (síndrome del ángulo pontocerebeloso). No son encapsulados. Representa el 2. Son tumores quísticos redondeados de 1-3 cm de diámetro. Citológica y biológicamente benignos tras su exéresis. Representan ellO por ciento de todos los tumores del SNC. h) Cordomas Se desarrollan a partir de la notocorda embrionaria y pueden localizarse en ambos extremos del neuroeje. Comprenden un grupo heterogéneo de tumores de los que el más frecuente es el disgerminoma. su cuadro clínico más característico es la hidrocefalia intermitente. que aunque puede presentarse a lo largo de todo el conducto ependimario y sistema ventricular es más frecuente en este último (4. En los adultos presenta su máxima incidencia en la 5. asimismo. Se localiza en el cerebro (4. 0 ventrículo). j) Quistes coloides del III ventrículo e) Meningiomas Representan el 20 por ciento de los tumores del SNC. La mayoría son histológicamente benignos. i) Craneofaringiomas Son histológicamente benignos. lo que habrá de tenerse en cuenta en el planteamiento terapéutico. De hecho. Puede diseminarse por el líquido cefalorraquídeo. y se presenta en la tercera década de la vida asociado en un 10-20 por ciento en forma familiar.5 por ciento). lo que determina su invasión local y diseminación por el líquido cefalorraquídeo. por encima del diafragma de la silla turca. los gliomas del nervio óptico de los nifios. g) Tumores vasculares Destaca su asociación a síndromes disgenéticos ya citados. siempre en íntima relación con el hueso y pueden ser múltiples (4 por ciento). d) Ependimoma Es un tumor pediátrico. comprimiendo el quiasma óptico y extendiéndose hacia el3. aunque ninguna edad se encuentra exenta de su presentación. tiene un crecimiento agresivo y una histología de alta malignidad (grado IV). La mayoría son tumores de crecimiento lento con una evolución relativamente benigna. lo que normalmente impide su extirpación completa y presentan con frecuencia recidivas en ausencia del tratamiento complementario. Sin embargo. fundamentalmente. Más frecuente en el sexo masculino (2:1). más frecuentes en el sexo femenino y se localizan preferentemente a nivel parasagital. Son tumores benignos. especialmente a nivel del clivus. Son benignos aunque presentan dos variedades malignas: la angioblástica y la sarcomatosa. Predominan en varones . Son benignos y de crecimiento moderado. El hemangioblastoma cerebeloso es el más frecuente. er ventrículo.

).4 Radiografía del cráneo Es de utilidad en el estudio del desplazamiento de la glándula pineal (en el 55-60 por ciento de los adultos aparece calcificada) por masa tumoral de los hemisferios. por lo que estaría contraindicada en el cráneo hipertensivo (papiledema) ante la sospecha de masa intracraneal por el riesgo de herniación. 1) Tumores de la hipófisis Representan el 10 por ciento de los tumores del SNC. en principio.1 Historia clínica Es fundamental la adecuada valoración de toda la clínica secundaria a la hipertensión endocraneal (cefalea.2 Exploración Una vez establecido el diagnóstico de sospecha se practicará una detallada exploración neurológica física y asociada en algunos casos a técnicas especiales como la audiometría. se localizan dentro de la silla turca (intraselares). alteraciones en la marcha y síndrome endocrinos (precocidad sexual. etc. diabetes insípida. y erosiones óseas secundarias a la hipertensión intracraneal (erosión de la silla turca y/o clinoides posteriores) o directamente por contigüidad del tumor (erosiones del peñasco en neurinomas del acústico. especialmente los adenomas cromófobos·. etc.). Éstos pueden erosionar la silla turca y el seno esfenoidal. hidrocefalia. ventriculografías. pinealoblastomas y teratomas. Otros microadenomas producen prolactina (síndrome amenorrea-galactorrea). Otros tumores son: gliomas. obesidad. gammagrafía isotó- . Ha desplazado a una serie de técnicas (neumoencefalografía. Su pronóstico no es malo por su alta radiosensibilidad. La citología puede ser de utilidad en las meningitis carcinomatosas y rara vez en el resto (meduloblastomas y ependimomas).3 Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar presenta una serie de riesgos en estos pacientes. De praeticarse. los adenomas basófilos son secretores de ACTH. de la calota en meningiomas. Se clasifican en: adenomas adenomas adenomas adenomas cromófobos basófilos eosinófilos mixtos 7. También puede demostrar la presencia de calcificaciones intratumorales (gliomas. Todos son tumores propios de los adultos que. por lo que producen síndrome de Cushing e hiperpigmentación. los niveles de glucosa suelen estar descendidos en las infecciones y carcinomatosis meníngeas y normales en el resto de los tumores. alteración de la conciencia. vómitos. de la silla turca en adenomas hipofisarios. 7. para después invadir estructuras vecinas. comprimir el quiasma óptico.). etc. craneofaringiomas y algunos meningiomas). los tumores eosinófilos segregan STH (somatotropa) y dan lugar a acromegalia. la elevación de su contenido en proteínas ( > 4Omg/dl) es sospechosa de tumor (fundamentalmente en neurinomas y meningiomas). Al contrario. dando lugar a una clínica de alteraciones óculo-motoras (síndrome de Parinaud). 7 Procedimientos diagnósticos 7. La aplicación de radioterapia y de nuevas técnicas quirúrgicas (hipofisectomía transesfenoida! para tumores intraselares) ha mejorado mucho su pronóstico. a y 3. Al contrario. campimetría. a década de la vida. 7. tumores cerebrales son metastásicos) su posible etiología secundaria.222 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL de la 2. El adenoma cromófobo es el más frecuente (80 por ciento) y no es funcionante desde el punto de vista hormonal. Asimismo debe valorarse dentro de la historia general (un 20 por ciento de los 7. etc. etc.5 TAC Es el método diagnóstico de elección.

disfasia. se han ideado equipos de estereotaxia que. El TAC dinámico. En el resto de los tumores. 7. 7. b) Terapéutica de la recidiva y paliativa. por medio de medidas estandarizadas permiten localizar exactamente la lesión y realizar la biopsia. Puede diagnosticar lesiones por encima de 1ce. Pueden estar rodeados de edema peritumoral y algunos presentan 'calcificaciones (cuerpos de psamoma). Estos criterios contemplados ampliamente son: . es muy difícil conseguir su resección completa. cuyos márgenes se intensifican tras la inyección de contraste. puede visualizar el tumor. En los procesos profundos. puede intentarse una reintervención. bien en el momento de la prueba o posteriormente. extensión e infiltración. la reducción del volumen tumoral puede mejorar considerablemente la clínica neurológica. . plantea problemas de diagnóstico diferencial con los procesos benignos (abscesos). El tiempo de relajación de los tumores (considerando el término tumor como· sinónimo de masa) es más largo que el del tejido normal. no superan el 7 por ciento) aunque van disminuyendo así como el porcentaje de falsos negativos. por ejemplo: . 8 Tratamiento 8. etc.Gliomas: se presentan como zonas radiolúcidas. sin embargo. Las complicaciones no son infrecuentes (en general. permite depurar el diagnóstico.TRATAMIENTO 223 pica) por su alta fiabilidad y escasa morbilidad. Esta técnica. Sin embargo. absceso cervical. etc. b) En algunos tumores. . Para la práctica de esta biopsia. la resección completa y la resección incompleta. así como edema peritumoral. límites bien definidos. facilitar y mejorar el control local por la radioterapia y en algunos casos aumentar la supervivencia. o en aquellos que bien por su extensión o por su localización no sean susceptibles de un tratamiento quirúrgico directo.Meningiomas: son masas de muy alta densidad. basándose en las imágenes del TAC.Buen estado general y una esperanza de vida mayor de 6 meses.6 Arteriografía Después del TAC y. en algunos casos. está indicada la biopsia con técnica estereotáxica. . a) En este grupo incluimos la biopsia. tromboembólicas y neurológicas (hemiparesias. En caso de TAC negativo y ante clínica sugestiva. Así. dar una idea exacta de la localización y relaciones del tumor y ayudar a hacer el diagnóstico diferencial en un elevado porcentaje de casos.). mediante el estudio de las curvas de captación o distribución del contraste en el interior de la masa. cuya densidad radiológica se intensifica con la administración de contraste. ya que pueden beneficiarse de otras formas de terapéutica (radioterapia y/o quimioterapia). La resección completa puede ser curativa en los astrocitomas de bajo grado. debido fundamentalmente a su localización. aneurisma.alidad..1 Cirugía Dentro de este apartado consideremos dos grandes grupos: a) Terapéutica del tumor primitivo. Sin embargo. neurinomas del acústico y meningiomas.Las secuelas quirúrgicas permitan una aceptable calidad de vida. presenta una serie de ventajas: Puede realizar cortes tomográficos en los tres ejes del espacio y es especialmente útil en las lesiones de fosa posterior. antes de la cirugía permite determinar el aporte vascular del tumor y elegir entre los posibles planteamientos quirúrgicos. siempre que cumplan ciertos criterios. aunque hay que plantearse el diagnóstico diferencial con las metástasis y abscesos. presenta una serie de complicaciones de tipo local (hematoma.7 Resonancia magnética nuclear (RMN) Este nuevo método diagnóstico. hasta la actu. aún en experimentación.).

hasta alcanzar dosis de 50 a 60 Gy. En las lesiones de tipo quístico. Esta técnica se emplea en aquello~ tumores que tienen tendencia a diseminarse a través del LCR. pueden colocarse válvulas de derivación con el objeto de mejorar la sintomatología e hidrocefalia. así como estructuras especialmente sensibles (ojos). Se utilizan aparatos de mega y supervoltaje (60Co y aceleradores de partículasfotones).2 Radioterapia Se utiliza como terapéutica radical.. por debajo de los 3 afios. Por un lado. -Irradiación craneospinal: Comprende la irradiación holocraneal unida a la del ca- nal raquídeo.224 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Una función psíquica normal. según las técnicas citadas en el apartado anterior. aún en la imposibilidad de resección.3 Quimioterapia El tratamiento quimioterápico de estos tumores plantea una serie de problemas. tal como se describe en el primer apartado. arco y cicloterapia. se sobreimpresiona el área tumoral más un margen de seguridad. Esta técnica se emplea en aquellos tumores cuya extensión inicial es difícil de precisar. -El intervalo libre haya sido superior al afio. 8. Por otra parte. a) De los estudios randomizados. La irradiación produce «per se» edema cerebral o agrava el preexistente. cuando ésta da lugar a clínica. tan sólo algunos citostáticos son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica en su administración sistémica. radiosensibilizadores. metil-CCNU procarbacina vincristina hidroxiurea derivados del podofIlino: VP-16 y VM-26. hiperfraccionamiento. parece desprenderse . Para ello. etc. y con intención paliativa. deben drenarse e incluso retirar la parte ósea que las recubre. la necesidad de diferenciar dos grupos de tumores en cuanto a sus índices de respuesta: a) Astrocitomas de alto grado. hasta una dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. Técnica: en la figura 11. Posteriormente. CCNU. no han conseguido en el glioblastoma multiforme mejorar la supervivencia. se reduce la dosis en un 10 por ciento. Se utilizan 2 campos laterales y opuestos sobre el encéfalo y un campo posterior directo que cubran la totalidad del territorio de circulación del LCR. etc. se utilizan campos angulados. b) Meduloblastomas yependimomas. ya que se trata de depositar una dosis alta (50 a 60 Gy) evitando la irradiación de una gran cantidad de tejido cerebral sano. No existe tratamiento profiláctico de esta patología radioinducida y. oxígeno hi.1 se representan los volúmenes blancos. con el objeto de facilitar los sucesivos drenajes. 8. Los más utilizados son: nitrosoureas: BCNU. Los campos de irradiación son relativamente complejos. En algunos casos. se recomienda el tratamiento con dexametasona a dosis inicial de 4-8 mg cada 6 horas. utilizando quimioterapia adyuvante. aumentando la complejidad de éstos según aumenta la dosis y/o la cercanía a estructuras críticas. -Irradiación localizada: comprende el área tumoral más un margen de seguridad que varía según la localización y extensión primitiva del tumor. La utilización de partículas pesadas (protones y neutrones). hasta alcanzar la dosis de 50-60 Gy. la adición de BCNU. con filtros absorbentes. el aspecto farmacocinético. complementaria a la cirugía y como paliativa o sintomática. -Irradiación holocraneal: comprende la irradiación de todo el encéfalo mediante campos laterales y opuestos hasta una dosis de 30 Gy en fraccionamiento estándar. se sobreimpresiona el tumor y un margen de seguridad. Posteriormente..perbárico. En los niilos.

Holocraneal. 11. . 3 Craneospinal. Irradiación localizada. 1.TRATAMIENTO 225 Fig.1. 2.

.. N. W. their biology and their patbology. Pediatrics. New York.. cuyos resultados son demasiado prematuros para ·analizar el valor de la quimioterapia adyuvante. Tumorsof the brainand :skull. 1974. Supervivencia a 5 aftos 20-25% 50 OJo 5 lr/o L. New York.. P.. E. BUROER. Rev.. 3. 1977. Ed. Oxford.~ Brain tumors inchildren. Ed. por lo que parece innecesaria la quimioterapia adyUvante. 1983. Ed..226 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEaVlOSO 'CENTRAL que menos de la mItad de los pacientes tratados puede beneficiarse de una prolongación en la supervivencia de 2 a 4 meses. D. McCRAIo. 1949. BRUNO. 94. Por otra parte. -. 30 lr/o 70-S0lr/o 35-40'070 -Cirugía + RT Meningiomas y neurinomas -Resección completa Craneofaringiomas -Cirugía + RT Tumores de la gl. Handbook of Clínical Neurology. R. H. Ed. esp. Grune Stratton.80070 60-70070 .: A classification of the tumors of the glioma group Ofia histogenetic basis with acorrelated :study of prognosis.: En Pediatric Neurosurgery. 1926. New York. 1965. Amsterdam. 226-228. Nortb-Holland PublishingCompany. y CUSIHNO. W.Cirugía -+ RT Ependimomas GONZALEZ-FERIA. tal beneficio pudiera conseguirse en el tratamiento de la recidiva. :839-844.e. D. yools. Appl. iEd. S..: Brain tumors. Bibliografía BAILEY. J. b) Existen en la actualidad varios protocolos randomizados.: Experience using two CT-guided stereotactic biopsy methods. BULLAlID. Springer.. ZÜLCH. J. clin. 188.. K.. 1964.: 'Sobre la frecuencia de los tumores cerebrales. pinesl -RT :l: cirugía 50-60070 100 OJo 70. Neurophysiol. L. J. 9 Resultados Resultados Astrocitomas A) Bajo grado (I-II) -Cirugía ---':Cirugía +RT B) Alto grado (III-IV) -Cirugía + RT (supervivencia media 6-12) meses :l: quimioterapia) Oligodendrogliomas -Cirugía --iCirugía + RT Meduloblastomas . WALTON. Los resultados obtenidos por anteriores 'combinaciones no demostraron ventajas sobre el tratamiento estándar. p. W. Y ACHUT. 'OSBORNE. Philadelphia.. B. Lippincott.. KEITH. En Brain's Diseasesof the Nervous System.46. Oxford University Press. NASHOLD.. 1982. y KERNOHAN. L.

el porcentaje de cada variedad tumoral es sustancialmente diferent~.3) puede ser extradural o intraduraI. Los tumores primitivos más frecuentes se sitúan en mama. Cuando la progresión ha sido lenta se puede esperar una recuperación total incluso en pacientes con parálisis casi completas. con invasión posterior del espacio epidural y compresión de la médula y las raíces. otros tumores de localización extradural son los condromas y osteocondromas. La recúperación es más fácil cuando predomina la clínica de lesión de vías largas sobre la lesión del asta anterior. La localización (tabla 11. variando de una relación 1 a 7 o 1 a 10 según las diversas estadísticas.FISIOPATOLOOiA 227 B. Los tumores medulares pueden comprimir también las raíces nerviosas produciendo dolor referido al territorio de dicha raíz. la posibilidad de recuperación es escasa o nula. por contus! nes de la médula en los movimientos de la llumna. Por oclusiones venosas extradurales múltiples debido a infiltraciones metastásicas. Tumores medulares 1 Introducción Los tumores primarios de la médula y sus cubiertas tienen los mismos componentes celulares que los tumores intracraneales y sin embargo. Así los glioblastomas son· raros a nivel medular. relativamente infrecuentes en el cerebro. El mecanismo más importante es evidentemente el primero. Presión directa sobre el tejido nervioso. Por el contrario. La rapidez de producción de los sIntomas es un dato clave para plantear la necesidad de una intervención urgente. Interferencia con la circulación comprimiendo venas o arterias de la piamadre. los tumores benignos pueden crecer durante mucho tiempo sin dar síntomas. son casi tan frecuentes como los astrocitomas a nivel medular :> se comportan con mayor benignidad a este nivel. próstata. b. la médula tolera muy mal los procesos compresivos de desarrollo rápido. Dentro de los extradurales los más frecuentes son los tumores metastásicos en las vértebras. etc. melanomas. c. En igualdad de condiciones. Algunos astrocitomas crecen tan lentamente que en ot~asiones pueden pasar años antes de que ocasionen déficits neurológicos severos. La consistencia del tumor es también un factor importante en la producción de los síntomas. linfornas. Sin embargo ante una parálisis completa de unas pocas horas de evolución y cuyo cUrso ha sido rápido. El dolor puede ser mucho más severo en los tumores extradurales que en los intramedulares. incluso con una intervención urgente. Ocasionalmente. La médula es capaz de adaptarse relativamente bien a una masa que crece de forma lenta. 2 Fisiopatología El tumor puede ejercer su acción sobre la médula o las raíces mediante tres mecanismos principales: a. como en el caso de los tumores malignos y metastásicos. los tumores de consistencia dura pueden producir mayores lesiones. Algunos tumores pueden producir dolor localizado a nivel de la lesión no radicular. Por este motivo. La incidencia de los tumores medulares es mucho menor que la de los cerebrales. pulmón y riñón. Pueden encontrarse meningiomas o neuri- . pudiendo instaurarse una parálisis completa en el curso de pocas horas o días. Estos casos constituyen muchas veces urgencias quirúrgicas. Es debido a la distensión de la dura o irritación de las terminaciones nerviosas de'los discos intervertebrales o del ligamento longitudinal posterior. Los ependimonas. sarcomas. el efecto compresivo es por «contragolpe» cuando un tumor blando comprime la médula contra un borde óseo al otro lado del canal espinal pudiendo producir falsas imágenes de localización.

carcinomas.228 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Tabla 11. Es gratificante el hecho de que los cuatro ti- . neuroblastomas. lipomas. no constituyendo cada uno por sí más de I o 2 por 100 del total. lipomas. Dentro de éstos. hemangioblastomas. meningiomas (30 por 100) y sarcomas (10 por 100). teratomas. El 20 por 100 restante se lo reparten una variedad de tumores de mucha menor incidencia como son: angiomas. oligodendrogliomas. melanomas. el 60 por 100 lo constituyen los ependimomas y los astrocitomas. repartiéndose el otro 40 por 100 entre una gran variedad de tumores como son los glioblastomas.. cordomas.3. Localización. Los tumores extramedulares vienen a constituir un 70 por 100 de los intradurales. son"los llamados tumores en reloj de arena. epidermoides. etc. epidermoides.. etc. Localización Metástasis mama riñón pulmón próstata Sarcomas Condromas Lipomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Extradurales Primitivos Intramedulares Intradurales Ependimomas Astrocitomas Glioblastomas Oligodendrogliomas Lipomas Epidermoides Dermoides Hemangioblastomas Teratomas Carcinomas Melanomas Neurinomas Meningiomas Sarcomas Angiomas Cordomas Linfomas Epidermoides Lipomas Melanomas 30 070 Extramedulares 70 OJo nomas extradurales con parte del tumor en localización intradural. melanomas. linfomas. dermoides. De los tumores intradurales el 30 por 100 aproximadamente lo constituyen los intramedulares. siendo los más frecuentes los neurinomas (40 por 100).

mente en los tumores extradurales y extramedulares. Las astas dorsales también pueden ser afectadas.1 Tumores cervicales altos La cuadriparesia se acompaña de paresia en los músculos respiratorios agravando extraordinariamente el cuadro clínico. 3 Clínica Todo síndrome de compresión medular de evolución progresiva debe hacer sospechar la existencia de un proceso expansivo. pero el signo de Babinsky seguirá presente. comenzando por una ligera paresia a la que se unirá un aumento del tono muscular y una exageración de los reflejos. La compresión de las vías espinocerebelosas puede enmascarar en parte este cuadro. aunque presentan alteraciones de los intercostales. Con los métodos actuales. La gran mayoría de los meningiomas y neurinomas pueden ser extirpados totalmente. Así.2 Tumores cervicales bajos Las lesiones por debajo de C4 revisten una menor gravedad por no afectarse el diafragma. aumento de la presión intraespinal como en la tos. En ocasiones el enfermo no tolera bien los movimientos del cuello y puede aparecer dolor irradiado a la parte posterior de la cabeza. otros tumores como los ependimomas. presión sobre las apófisis espinosas. como la aparición de síntomas nuevos. Las motoneuronas del asta anterior también se pueden afectar por presión directa. sean benignos. completándose el tratamiento con radio y quimioterapia.CARACTERíSTICAS CLÍNICAS SEGúN LA LOCALIZACIÓN 229 pos tumorales intradurales más frecuentes. En los tumores malignos se pueden hacer extirpaciones parciales paliativas. suele afectarse más tardíamente y es debida a la compresión de los cordones posteriores. la lesión será inferior a C7. especialmente la hiperreflexia y la espasticidad. El nivel aproximado de la lesión puede en ocasiones determinarse por la lesión del asta anterior. Del tercio restante aproximadamente la mitad son también benignos. pueden extirparse totalmente en un alto porcentaje. originando una marcha paretoespástica. La compresión de las vías espinotalámicas va a dar lugar a una pérdida progresiva de la sensibilidad. produciéndose una banda adicional de analgesia de una o dos metámeras a nivel de la lesión. si el deltoides está conservado la lesión estará por debajo de CS y si lo está también el tríceps. Los . La sensibilidad profunda . etc. A veces hay dolor difuso inespecífico a nivel de la lesión que suele aumentar con los movimientos de la columna. La elevación del tórax se realiza entonces por los esternocleidomastoideos y por los trapecios. Un síntoma frecuente es el dolor. 4.3 Tumores torácicos Desde el punto de vista motor las lesiones de la médula dorsal son difíciles de localizar. El dolor más intenso suele ser radicular. Por progresión de los síntomas debe entenderse. siendo las más frecuentemente afectadas la sensibilidad al dolor y a la temperatura. compresión de las yugulares. debido a la compresión de alguna raiz y aparece especialmente en los neurinomas y menos en los meningiomas y tumores malignos extradurales. La compresión de la vía corticoespinal va a dar lugar a un déficit motor progresivo. 4. especial- 4 Características clínicas según la localización 4. que representan los dos tercios del total. en cuyo caso las fascicu1aciones y la paresia segmentaria pueden indicar el nivel de la lesión en algunos casos. tanto el empeoramiento de los ya existentes. Cuando hay afectación de C3 y C4 a la parálisis de los músculos intercostales se aftade una parálisis del diafragma.

suele requerir una intervención urgente y es debido a la disminución de la presión por debajo de la lesión. queo es completo y crónico el LCR será xantocrómico debido a un alto contenido proteico. 5 Procedimientos diagnósticos 5. El estudio radiológico de la columna puede tener un gran valor diagnóstico en aquellos tumores que producen lesión ósea como son los malignos. Esto suele ocurrir en algo menos del 2 por 100 de los casos. 5. El ensanchamiento fusiforme de la médula es característico de los tumores intramedulares. como en el caso de los neurinomas. aunque el valor es más académico que práctico.230 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL trastornos sensitivos cuando son completos pueden indicar el nivel. En algunos tumores malignos se pueden encontrar células tumorales en los centrifugados del LCR 5. La diferenciación entre los tumores intra y extramedulares puede hacerse en ocasiones desde el punto de vista clínico. Los tumores extramedulares producen una detención de la columna de contraste con una forma regular cóncava. cuando el déficit sensitivo es severo. Los tumores extradurales se caracterizan por producir una identación irregular en la columna de contraste. Las lesiones a nivel de la cola de caballo se caracterizan por el dolor precoz y severo. sino también información sobre la necesidad de una intervención urgente cuando el bloqueo es total. la presión de LCR no aumenta tras la compresión de las yugulares. Las lesiones del cono medular suelen producir una alteración precoz del control de esfínteres tanto anal como vesical. Si este blo- . Nos da no sólo el nivel y el tamafio del tumor (cuando el bloqueo no es total).4 Mielografía Es el método más selectivo para el estudio de los tumores medulares. la parálisis ya no suele ser recuperable. Cuando es necesario conocer el límite superior hay que hacer una nueva inyección de contraste a nivel cervical alto. especialmente los metastásicos o en aquellos que.2 Punción lumbar Cuando ésta se practica en un bloqueo espinal por un tumor. una anestesia simétrica del periné por afectación de los segmentos sacros y dolor tardío no muy intenso. La afectación de los esfínteres es tardía y los déficits sensitivos son asimétricos. Cuando hay bloqueo completo sólo se ve el nivel inferior del tumor. ya que este dato se obtiene con más seguridad con otros métodos auxiliares de diagnóstico. pueden causar ensanchamiento del canal espinal o erosión de los pedículos. por compresión crónica. Sin embargo. Es importante tener en cuenta que tanto la punción lumbar como la mielografía pueden acompafiarse de un brusco empeoramiento de la sintomatología. La localización exacta depende fundamentalmente de la utilización de medios especiales de diagnóstico como la mielografía.4 Tumores lumbares Una característica de los tumores de la región lumbar es la frecuente aparición de dolor precoz por presión sobre las raíces de la cola de caballo.3 Radiología simple 4. con el consiguiente desplazamiento de la médula.1 Historía clínica y exploración neurológica 5.

de reciente implantación. El uso de la coagulación bipolar y el micros- . 7 Tratamiento 7. cuya extirpación puede producir graves trastornos. aunque de todas formas. 6 Diagnóstico diferencial Muchos tumores cervicales pueden producir fasciculaciones y signos lesionales de vías largas y pueden ser difíciles de distinguir de la ELA (esclerosis lateral) La presencia de alteraciones sensitivas y la abolición de reflejos en el dermatoma de la lesión. Incluso cuando la progresión no es rápida. hematomielias. Muchas lesiones tales como abscesos epidurales. ya que es una técnica de escasa morbilidad y con un buen poder de resolución. puede hacer la diferenciación imposible. pueden ser totalmente indiferenciables de los tumores. Si bien sus publicaciones son recientes parece ser de gran utilidad. La urgencia de la operación es directamente proporcional a la velocidad de progresión de la sintomatología. hematomas extradurales.1 Tumores intramedulares Los ependimonas intramedulares pueden ser extirpados totalmente en la mayoría de los casos. la intervención se debe efectuar lo antes posible. aunque no es fácil de confundir con un tumor medular. 7.1. hay formas puramente espinales de la esclerosis de evolución crónica muy difíciles de diferenciar. La histeria.. facilitando la extirpación. especialmente los localizados en región dorsal con mínimos déficits neurológicos. _ La siringomielia puede ser a veces muy difícil de diferenciar de los tumores incluso con mielografía. permite detectar masas tumorales medulares. a no ser por la mielografía. Sin embargo. son indistinguibles de los tumores incluso con mielografía y el diagnóstico se establece en el acto quirúrgico. La extirpación completa puede llevarse a cabo ocasionalmente en teratomas y epidermoides y muy raramente en los astrocitomas. 5. etc.6 TAC medular Esta técnica. La aracnoiditis espinal puede presentarse con la misma clínica que un tumor y establecer el diagnótico únicamente mediante la mielografía.1 Cirugía El tratamiento quirúrgico está indicado en casi todos los tumores medulares excepto en aquellos especialmente radiosensibles.TRATAMIENTO 231 5. En estos casos puede ser preferible esperar a que el tumor alcance mayor tamaño. torácicas o cervicales y la espondilosis cervical. La única excepción la constituyen los tumores intramedulares de pequeño tamaño. puede a veces originar serias dudas durante un cierto tiempo. Se realiza mediante cateterización selectiva de las arterias intercostales o de las arterias vertebrales en las lesiones cervicales altas. La presencia en algunos tumores intramedulares de quistes. pueden ser la clave del diagnóstico diferencial. La electromiografía es muy útil en estos casos. Las hernias discales mediales. La esclerosis múltiple es habitualmente fácil de diferenciar por la naturaleza diseminada de la enfermedad y la evolución en brotes con remisiones. con compresión de la médula. el tratamiento de ambas entidades es quirúrgico.5 Angiografía medular No está extendido su uso para el estudio de los tumores medulares a no ser que se sospeche un angioma. extrusiones discales.

La duramadre no se debe abrir a no ser que haya evidencia mielográfica de que hay extensión intradural o que esté claramente infiltrada por el tumor. La radioterapia puede resultar también efectiva tras la extirpación incompleta de astrocitomas y otros gUomas. hay que dejar pasar por los menos 10 afios antes de darlos como curados. La incisión medular se debe practicar lateralmente a la vena posteromedial.3 Tumores extramedulares La dura en estos casos se debe incindir en el lado del tumor. preservando en lo posible la aracnoides. 7.. Puede ser utilizada en lugar de la cirugía en los tumores metastásicos: linfomas.1.232 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL copio quirúrgico han supuesto un gran avance técnico en el tratamiento de estos tumores. mediante aparatos de mega y supervoltage. ya que su progresión habitualmente es más rápida. Se puede esperar mejoría durante afios en osteocondromas.duramadre se debe abrir en la línea media. Si la parálisis es completa no cabe esperar recuperación. La aracnoides debe respetarse en lo posible y abrirse sólo sobre el tumor. Si estos existen se deben vaciar solo parcialmente. Estos tumores suelen ser muy vascularizados. hemangioblastomas intramedulares y ocasionalmente algún astrocitoma (50 por ciento). .1.2 Tumores extradurales .2 Radioterapia La radioterapia debe ser aplicada postoperatoriamente en casi todos los tumores medulares malignos. No se debe intentar la escisión del tumor en una sola pieza. etc. en aquel punto en que el ensanchamiento fusiforme sea mayor y el tumor parezca estar más próximo a la superficie. Los vasos entre la pía y el tumor se deben coagular. no se deben radiar. si ésta puede suponer una compresión excesiva de la médula. mieloma. Los lipomas intramedulares rara vez se pueden considerar curables. mama. Se pueden considerar tumores curables además de los histológicamente benignos como meningiomas. Previamente se debe puncionar la médula con una aguja fina para determinar la posible existencia de quistes. se debe cerrar la dura herméticamente con la aracnoides incluida en la línea de sutura. neurinomas y la mayor parte de los ependimomas. dado que su crecimiento es muy lento. Una vez efectuada una cuidadosa hemostasia. Se recomienda no superar la dosis 50 Gy en fraccionamiento estándar. Los campos de irradiación. evitable extirpándolo en varios trozos. y la intervención no está ya indicada. La urgencia de la intervención puede ser mayor que en los intradurales. 7. La recuperación de los síntomas puede continuar por un periodo de por lo menos dos años después de la extirpación tumoral. La . Tampoco se debe usar incluso en extirpaciones subtotales si está prevista una segunda intervención. Si el tumor es friable se debe extirpar en varias piezas. dermoides. 8 Pronóstico El tiempo de recuperación varía mucho según el tipo de tumor y los déficits neurológicos previos. si han sido extirpados totalmente. Los ependimomas. siendo aconsejable la transfusión durante la intervención. sarcomas de células gigantes y epidermoides y dermoides extramedulares. Los tumores extradurales son malignos con mucha mayor frecuencia que los intradurales. pulmón. Si existe un plano de clivaje entre el tumor y el tejido sano debe evitarse perderlo para poder extirpar el tumor en bloque. 7. un alto porcentaje de epidermoides. son directos sobre la lesión más un margen de seguridad. El pronóstico en el resto de los tumores medulares es mucho mas sombrío. Aunque la recurrencia de los ependimomas extirpados totalmente es rara.

BARRAQUER BORDÁS Neuro-Chirurgie. J. Essentials 01 Neurosurgery. Handbood of Clínical Neurology... MARCEL DAVID. and BRUYN G. 1980. IzQUIERDO J. . M. COCA J. Neurolog(a Fundamental. AROUELLO C. Part II. Barcélona. 1974. 1979. Introduccion a la Neurociru- grao Salvat. G. RICHARD HAYWARD. 1981. Fundamentos de Neurocirug(a. Edition Medicales Flammarion. Tumours 01 the Brain and Sku//. 1961. II. VINKEN P. L. 1968. Scientific Publications..BmuooRAFÍA 233 Bibliografía BRYAN BENETT. BLÁZQUEz M. W. M. HENRY POURPE. Tomo 17. Vol.

de los cuales 25000 mueren durante el primer afio. En algunos países como Estado Unidos e India ocupan un lugar preponderante dentro del conjunto de las neoplasias. desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico. Ahora bien. 234 . La diseminación sistémica no es la regla general de estas neoplasias. por lo tanto. No es posible. Presentan una buena respuesta al tratamiento radioquirúrgico fundamentalmente en las fases iniciales. La forma histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en sus distintas variantes (80070). sobreviniendo la muerte de estos enfermos por enfermedad localmente avanzada.12 Cáncer de cabeza y cuello Introducción Los tumores malignos de esta localización presentan una serie de características comunes: Se trata de una enfermedad locorregional. por lo que el tratamiento irá dirigido tanto sobre el tumor como sobre la posible diseminación ganglionar. los tumores de cabeza y cuello presentan síntomas y características evolutivas distintas y son tratados de forma diferente. tratarlos conjuntamente como cáncer de cabeza y cuello. lo que nos va a obligar a considerar cada localización como unidades diferenciadas. lo que obliga a un diagnóstico temprano mediante la valoración correcta de sus manifestaciones clínicas iniciales. Cada afio en Estados Unidos se diagnostican 70000 nuevos casos. según su localización. complicada con procesos infecciosos intercurrentes.

-Alcohol. Superior: paladar duro. Es la le- . Comprende en orden de frecuencia decreciente las siguientes localizaciones: Labio. pudiéndose asimismo encontrar otros tipos histológicos: -Adenocarcinoma. Cada afto en los Estados Unidos se diagnostican 18000 nuevos casos. -Sarcomas: • Sarcoma de Ewing. -Xeroderma pigmento. Inferior: suelo de la boca. masticadores de tabaco. 2. -Linfoepitelioma.. 1. Encías superior e inferior.1 Consideraciones generales Los límites de la cavidad oral son los siguientes: Anterior: labios superior e inferior. -Exposición a la radiación actínica. A pesar de su accesibilidad tienen mal pronóstico. -Prótesis mal adaptadas y caries dentales. Por su interés a continuación describiremós una serie de entidades que se consideran como premalignas: Leucoplasia Es un término que se utiliza indistintamente para designar tanto a lesiones benignas como a lesiones precancerosas o malignas. Posterior: orofaringe (plano que une la intersección entre paladar duro y blando con la V lingual). Procesos irritativos crónicos. -Melanoma. Predomina en el sexo masculino en relación 3:2. ya que si no se instaura un tratamiento adecuado. -Carcinoma adenoidequÍstico.2 Epidemiología y etiología Representan de un 5 a un 7 por ciento de la totalidad de los cánceres. 3. Deficiencia de los hábitos de higiene. -Plasmocitoma. Suelo de la boca. Enfermedades venéreas: -Sífilis. -Carcinoma mucoepidermoide. Mucosa oral. Porción móvil de la lengua. exceptuando el cáncer de labio que tiene mejor pronóstico. -Tabaco: Fumadores de pipa. • Condrosarcoma. de los cuales mueren 5000 durante el primer año. -Exposición al viento y al frío. Enfermedades congénitas: -Síndrome de Plummer-Vinson.4 Lesiones precancerosas Nos referimos a las lesiones del epitelio con alteraciones histológicas que se conocen como preliminares a un estado de malignidad. -Masticadores de nuez de Betel.3 Clasificación histológica El carcinoma epidermoide en sus diferentes grados de diferenciación y su variante el carcinoma verrucoso son las lesiones más frecuentes (80070). 1. Paladar duro. puros. cigarrillos.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 235 1 Cáncer del labio y de la cavidad oral 1. -Síndrome de nevus basocelular. -Metástasis de otras localizaciones. 1. Se les considera de origen multicéntrico y su mayor frecuencia se ha relacionado con: 1. • Fibrosarcoma metastásico. -Linfomas. 4. la mortalidad año y medio después de haber realizado el diagnóstico alcanza un ochenta por ciento.

aunque si realizamos una media de las diferentes estadísticas podemos concluir que las leucoplasias degeneran en un porcentaje del cinco al diez por ciento según las localizaciones. c. Queilitis abrasiva precancerosa. Las dos primeras son de naturaleza inflamatoria y de etiología diversa. que sangran fácilmente al contacto. Tiene un curso crónico. y en general existe una correspondencia entre el aspecto clínico y sus características histológicas. que tiene hallazgos histológicos sugestivos de lesión premaligna. americanos y del mediterráneo. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat La enfermedad de Bowen es una enfermedad sistémica. etc. Las características histológicas que podemos encontrar en un liquen plano son: infiltrados inflamatorios crónicos a nivel subepitelial y un grado variable de atipia en las células basales. Leucoplasia grave o maligna.236 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sión que con más frecuencia encontramos en la mucosa oral. moderada hiperacantosis. frecuentes mitosis y afectación inicial de la membrana basal que puede señalar la inmediata degeneración. pero la superficie presenta un aspecto infiltrado. traumática. afecta frecuentemente a los tejidos de la mucosa oral. 2. 2.. presUlm'blemente originados a partir de un liquen plano. es por lo que debe ser sistemáticamente clasificada como una lesión precancerosa. actividad mitótica de grado medio. la leucoplasia simple se caracteriza por una queratinización del estrato superficial del epitelio. Leucoplasia simple. No sucede lo mismo con la queilitis abrasiva precancerosa descrita por Manganotti y colaboradores en 1934 . hipercromismo nuclear. clínicamente benigna hay queratosis. enfermedad crónica de la piel. ten. Sin embargo. sobre todo si la comparamos con otras localizaciones mucosas y particularmen- Queilitis abrasiva precancerosa Existen tres tipos de queilitis: a. No hay criterios uniformes sobre la frecuencia de malignización de las leucoplasias. o realmente precancerosa. dencia a la atipia celular epitelial. con hiperqueratosis y/o paraqueratosis. Papiloma La disqueratosis es una característica que encontramos frecuentemente en el papiloma y. Las estructuras profundas del labio son normales. Se presenta en los países europeos. zonas de cicatrización y leucoplasias. Queilitis glandular o de tipo purulento. Se caracteriza por la presencia en el vermellón del labio inferior de úlceras que alternan con fisuras. que se acompaña de irregularidad de las células basales. raramente encontramos signos de disqueratosis en este tipo de lesiones . Esta leucoplasia maligna o mejor dicho premaligna se da aproximadamente en el diez por ciento de todas las leucoplasias. Queilitis actínica o exfoliativa. Se pueden distinguir dos grandes grupos: 1. pudieran haberse desarrollado tal vez a partir de una lesión disqueratósica existente. así como una mayor actividad proliferativa y un grado mayor de infiltración flogística del corion. En su forma simple. y resultan poco interesantes desde el punto de vista oncológico. Desde el punto de vista histológico. En la leucoplasia clínicamente maligna hay una acantosis mayor. Liquen plano El liquen plano. que se encuentra raramente en la cavidad oral. en los europeos llega a malignizarse hasta en un 30 por ciento. irritativa. 1. comparado con la frecuencia de este tipo de lesiones en la cavidad oral. b. no existe reacción inflamatoria del corion o es muy leve y la membrana basal está siempre íntegra. Además. como sabemos de las transformaciones malignas de este tipo de lesiones. debemos llamar la atención sobre el hecho de que este porcentaje es mínimo. A pesar de que existen casos de carcinomas que se han desarrollado sobre una lesión de liquen plano. podría resultar que estos carcinomas. Su evolución hacia la malignidad puede presentarse en meses o años.

rodeado por un halo citoplasmático muy espeso. Por lo que respecta a la eritoplasia de Queyrat.CÁNCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL 237 te la genital. Este cuadro puede permanecer estacionario durante mucho tiempo. Se trata de un proceso disqueratósico caracterizado por la presencia de células de grueso núcleo hipercromático. al cabo de muchos afios. etc. historia de cáncer. placa oclusal. senos. N3 Ganglios regionales fijos e invadidos. insistiendo en antecedentes personales patológicos. TI Tumor primitivo inferior o igual a 2 cm en su mayor dimensión. Radiografía ósea (ortopantomografía.6 Clasificación anatomo-clínica (TNM) 1979 Para designar el tumor primitivo. piel de la cara. 3..) y tórax en dos proyecciones. músculo. Ni Nz. 1. Clínicamente se puede asociar a la enfermedad de Bowen. 5. 2. se trata de una forma más rara que tiene como zona de predilección la mucosa del glan~ de y de la vulva y dentro de la cavidad oral. Clasificación por estadios Estadio I Estadio 11 Estadio In Estadio IV TI Tz T3 T¡. N Para designar adenopatías regionales Nx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar los ganglios linfáticos regionales. Cultivo y antibiograma del exhudado lesional. N3 cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI . etc. cuello. Es posible observar numerosas mitosis (<<basquet-cells» de Bo. TIs Carcinoma in sifu. dado su aspecto característico de placa leucoplasiforme. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. así como de las cadenas linfáticas de drenaje. 6. piel. el borde lingual y la mucosa labial. T 4 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. está presente una eritroplasia y las células se encuentran formando una red de malla por medio de prolongaciones protoplásmicas. Biopsia de la lesión. único o doble.5 Procedimientos diagnósticos 1. Inspección directa y palpación bimanual de la lesión. NI Ganglios regionales homolaterales móviles con signos de invasión. invasión en profundidad y/o estructuras vecinas: en el labio: hueso. Nz Ganglios regionales contra o bilaterales móviles con signos de invasión. Esta evolución ocurre por lo general. etc. aunque con frecuencia degenera en cáncer. Mo Ausencia de metástasis a distancia. Mx no se dispone de las condiciones mínimas para apreciar la presencia de metástasis a distancia. Histológicamente además de la acantosis. M Para designar metástasis a distancia. Tz. lengua. Tz Tumor primitivo de 2-4 cm en su mayor dimensión.wen). Exploraciones analíticas de rutina y seroluéticas. 4. T4 cualquier T cualquier T No No No NI No. No No evidencia de invasión ganglionar. en el resto de la cavidad oral: hueso. Historia clínica completa. T o No evidencia de tumor primitivo. T3. T Tx 1. T 3 Tumor primitivo mayor de 4 cm en su mayor dimensión. solo mediante el estudio microscópico es posible llegar al diagnóstico. Biopsia de áreas sospechosas dirigida mediante tinción con azul de toluidina. etc. Es difícil realizar un diagnóstico diferencial con la leucoplasia normal. M I Presencia de metástasis a distancia.

siendo esta diseminación más frecuente en los de localización comisural y los que presentan un alto grado de malignidad histológica (siete por ciento los de bajo grado de malignidad y treinta y cinco por ciento los de alto grado). mientras que en el labio superior suelen asentar cerca de la línea media.UU. Exofítico. grueso y con edema perilesional. presentando el labio un aspecto indurado. La relación hombre/muj~r es de 10/1. parecido al cuerno cutáneo. de bordes firmes y superficie sucia. Esta variedad es poco frecuente y su diseminación linfática y a distancia es excepcional. Desde el punto de vista microscópico son de bajo grado de malignidad. se localizan generalmente en el punto medio entre la línea media y la comisura (85 OJo). Da la impresión de escasa invasión del tejido subyacente. Estos tumores suelen presentar tres formas clínicas: 2. que invade más en profundidad que en superficie. De asiento preferente en el labio inferior (93-98 OJo). 2. Presentan un aspecto fungoso localmente invasores y microscópicamente son muy bien diferenciados. 1. En su crecimiento en profundidad puede involucrar la mandíbula y el agujero mandibular (signos de mal pronóstico). de aspecto nodular. si bien pueden encontrarse adenopatías en el momento del diagnóstico en aquellos pacientes que presentan un carcinoma de la variedad ulcerado- . sobre todo en la mucosa de cavidad oral. 2. con poca tendencia a infiltrar en profundidad. 1. se incluyen dentro del capítulo de cáncer de la piel. Su diseminación linfática es escasa y excepcionalmente dan metástasis hematógenas. Tiene un crecimiento lento e infiltrante. Verrucoso.238 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 2 Cáncer de labio Consideraremos sólo los tumores que se localizan en el vermellón. excepto cuando no son tratados adecuadamente. 3.1 Generalidades Representan el quince por ciento de todos los cánceres de cabeia y cuello. Es una forma de carcinoma epidermoide que se presenta con frecuencia en los fumadores y masticadores de tabaco y asociado a la leucoplasia. Las metástasis por vía hematógena son raras. ya que puede alterar su conducta biológica y evolucionar hacia la forma ulceradainfiltrante. Otras formas histológicas de asiento preferente en el labio superior son: adenocarcinoma de glándulas salivares menores. Los que se localizan en la comisura no llegan al uno por ciento. Ocasionalmente aparecen epiteliomas bascocelulares por extensión de la piel a la mucosa labial y generalmente se dan en labio superior. Cada afio en EE. melanoma maligno y carcinoma mucoepidermoide.2 Cuadro clínico Frecuentemente existe como antecente una zona de hiperqueratosis y/o leucoplasia. Ulcerado infiltrante. 3. 2. Exofítico. Presentan su mayor incidencia entre los 59-69 afias. purulenta y maloliente. Es la forma más frecuente. las vainas nerviosas y las estructuras adyacentes. Ulceradoinfiltrante. se diagnostican cinco mil nuevos casos de los cuales doscientos cincuenta mueren durante el primer afta. 2. Aquellos que se desarrollan en la piel de los labios. Son tumores que se diseminan tempranamente a los ganglios de drenaje. Se caracteriza por la presencia de una úlcera de aspecto infiltrativo desde su inicio. Verrucoso.3 Vías de diseminación El cáncer de labio se disemina generalmente por vía linfática y de forma tardía. Se trata casi siempre de carcinomas epidermoides generalmente bien diferenciados (90 OJo).

en general. En las lesiones premalignas y en el carcinoma in situ está indicada la extirpación del área. se recomienda utilizar siempre la cirugía incluso en las recidivas. -Tumores que se extiendan a la mucosa gingival. además de una adecuada metodología. deben ir seguidas de una cirugía reparadora. 2. en base a que el porcentaje de afectación ganglionar después del tratamiento local es inferior al 10 por 100.).CÁNCER DEL LABIO 239 infiltrante (l8 por 100). y retromandibulares. bajo índice de diseminación ganglionar.. La diseminación a distancia es muy poco frecuente. para extirpar la lesión en bloque. etc. Por lo que se refiere a las vías de drenaje linfático. -Tumores que afecten a la comisura. En las lesiones de tipo verrucoso. en particular al grupo superior. el tratamiento del cáncer de labio exige. Del labio superior parten linfáticos que drenan a la zona pre y postauricular y a los ganglios intraparotídeos. los de labio inferior alcanzan los ganglios submaxilares y submentonianos y por intermedio de los mismos llegan a los de la yugualr interna. si el primario se localiza centralmente y presenta adenopatías homolaterales. -Pacientes que por su condiciones propias no acudirán a un eontrol posterior. tomando en cuenta su medio ambiente. ambiente. En lesiones de mayor tamaño. (salvo en el caso de infiltración ósea con buenos re- . Radioterapia Tratamiento de la lesión primaria Está indicada en todo tipo de lesiones. etc. que ante la evidencia de diseminación ganglionar cervical homolateral. -Tumores de alto grado de malignidad histológica.4. -Tumores de evolución muy rápida y progresiva y aquellos que hayan recidivado. en tumores de mayor riesgo metastásico.4 Tratamiento 2. Es importante recalcar. Ahora bien. Dada la envergadura de este tipo de cirugía. una fundamentación filosófica que valore el resultado y la calidad de vida que podemos ofrecer al paciente. su limitación vendrá dada por las posibles complicaciones estéticas y funcionales. la mínima cirugía indicada es el vaciamiento radical cervical homolateral. En las lesiones que han invadido hueso se puede intentar la operación tipo «comando» que consiste en la interrupción del arco mandibular. es preciso señalar que. De todas formas no hay evidencia de que un tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares. está justificado extender el vaciamiento radical cervical a los ganglios submentonianos y submaxilares contralaterales.1 Labio inferior En general. aunque debe vigilarse periódicamente y retirar en lo posible el agente causal (tabaco. ofrezca mejores índices de supervivencia que el vaciamiento diferido en caso de aparición de adenopatías. seguido de un vaciamiento radical cervical homolateral. debido a su alto grado de diferenciación. tanto del labio como del resto de la cavidad oral. Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en lesiones pequeñas. Tratamiento profiláctico de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de ausencia de adenopatías cervicales palpables hay dos actitudes terapéuticas posibles: -Abstención terapéutica y vigilancia estrecha. no debiendo utilizar la radioter~­ pia por la posibilidad de alterar su comportamiento biológico. -Vaciamiento cervical profiláctico en tumores de alto riesgo de diseminación ganglionar: -Tumores mayores de 4 cms o que infiltren la muscular. o de aquellas que requieran una amplia exéresis. no aparecen adenopatías en la cadena yugular sin presencia de ganglios submaxilares clínicamente palpables.

En cuanto a la irradiación profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales nos remitimos al apartado anterior del tratamiento quirúrgico. El tratamiento de la lesión primaria puede realizarse bien con curiterapia o bien con teleterapia utilizando máquinas de ortovoltaje. .5 mm de eu + 1 mm de Al). por lo que tiende a suplantar al 226Ra por su facilidad de manejo. La evaluación de los resultad9s debe hacerse 6-8 semanas después de retirado el material radiactivo. En todo paciente que vaya ha ser sometido a esta terapéutica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: -Elaborar un molde de plomo que incluya a la lesión y un margen de seguridad (habitualmente un cm de tejido normal peritumoral. En el caso de positividad de las mismas se recomienda irradiación complementaria con megavoltaje (60CO). excepto en los tumores ulcerado-infiltrantes en los que se debe dejar 1. Dosis total de 55 a 65 Gyen 5. 1 cm de profundidad. si bien en el caso de lesiones> 4 cm se recomienda su aplicación en dos tiempos. la técnica diferida (<<after-loading»). La técnica de irradiación consiste en la aplicación de un campo directo anterior sobre la cadena afecta. -Construir un molde de plomo que proteja a las piezas dentarias. El 192Ir permite además de otras ventajas de tipo dosimétrico. por el proceso inflamatorio secundario al tratamiento. permitiendo en caso de recidiva una cirugía de rescate. Lo más utilizado en la actualidad son los implantes de material radiactivo bien con 192Ir bien con 226Ra de forma planar o volumétrica.240 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO sultados estéticos y funcionales. -Las lesiones hiperqueratósicas adyacentes deben incluirse dentro del campo de irradiación. Radioterapia de ortovoltaje La.2 Labio superior En las lesiones de pequeño tamafio se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores malignos del labio inferior. Dosis total de 55 a 65 Gy en 5. está indicada una irradiación complementaria a dosis de 50-60 Gy.60Co y/o aceleradores de partículas (electrones). Las dosis administradas oscilan entre los 65-70 Gy en corto espacio de tiempo 6-8 días. -Valorar estrictamente las lesiones comisurales. calidad de radiación y dosis -Lesiones pequeñas: 3 cms de longitud.5 cms) con la finalidad de proteger las estructuras adyacentes. las zonas que presentaban rotura capsular hasta una dosis de 60 Gy. 2. ya que en ocasiones el campo puede quedarse corto.5-6. reparando o extrayendo las mismas en el caso de mal estado. Tratamiento de las cadenas ganglionares cervicales En el caso de adenopatías palpables en el cuello.25 mm de Cu + 1 mm de Al).5 semanas. -El cono de radiación debe ser suficientemente amplio para que incluya la lesión en su totalidad pero que no cubra mas allá de la zona de protección.4. Curiterapia. En el caso de presentar resto tumoral después del tratamiento quirúrgico. 120-150 Kv (filtro de 0. -Lesiones grandes: más de 3 cms de longitud y espesor variable): 200 Kv (filtro 0. administrando una dosis total de 50 Gy en fraccionamiento estándar (5 fracciones/semana 2 Gy/fracción) y sobreimpresionar. En los tumores de gran tamaño se aplicará el protocolo terapéutico de los cánceres de la infraestructura de los senos paranasales.5-6.5 semanas. tal como se dijo previamente su terapeutica es eminentemente quirúrgica.

debemos resaltar que. sufren necrosis parciales. las de tercio posterior infiltran la base de la lengua y los pilares anteriores de la fosa amigdalina. Entre los tumores del suelo de la boca un 10 por 100 tienen una localización central. bordes lateral dorso y cara ventral. El frenillo de la lengua divide el suelo de la boca en dos lados en los que se abren los orificios de las glándulas submaxilares y sublinguales. llega a irradiarse a hemicara y oído hornolaterales. ya que la mayoría de estos tumores son inicialmente vegetantes que.5 Resultados Localización Supervivencia a 5 alfos (OJo) Labio superior Labio inferior Comisura Tamaf\o tumoral (labio inferior) TI y T2 SO 80 34 el sexo masculino (4:1) con máxima incidencia en la sexta década de la vida. Los tumores del tercio anterior de la lengua móvil invaden en su crecimiento el suelo de la boca y posteriormente alcanzan la mandíbula. con la infiltración lingual. El término ulcerado debería sustituirse por «excavado».1 Generalidades La lengua oral o móvil se extiende desde la V lingual hasta su unión por la cara ventral con el suelo de la boca e incluye: punta. dado el patrón de crecimiento en «iceberg» de algunos de estos tumores. En cualquier caso infiltran en profundidad. disfagia y disartria Cómo consecuencia de la fijación de la lengua. hacerse superponible a la de los tumores de lengua. Las lesiones de tercio medio crecen en profundidad hacia el músculo y lateralmente hacia el suelo de la boca. infiltrando la cara ventral de la lengua y la mandíbula. en estadios avanzados. Los laterales crecen directamente hacia la encía.CÁNCER DE LENGUA Y SUELO DE LA BOCA 241 2. su extensión es infravalorada por la inspección y se requiere una detenida palpación bimanual. Son más frecuentes en . en su evolución. ulcerado. El enfermo suele presentarse con una lesión sangrante que le produce un dolor fijo. En el caso de los tumores del suelo de la boca. Un 12-15 por 100 de los pacientes desarrolla un segundo primario en la esfera aerodigestiva. >90 70 50 T3 T4 Grado de diferenciación 3. El suelo de la boca es el espacio comprendido por dentro de la arcada dentaria inferior y por encima de los músculos milohioideos e hioglosos.2 Cuadro clínico La lesión puede presentar un aspecto vegetante. Los tumores del suelo de la boca de localización central invaden rápidamente ambos lados. constante e intenso que. Puede acompañarse de sialorrea. la sintomatología inicial viene determinada por dolor y sensación de cuerpo extraño para posteriormente. La mayoría de los tumores de estas localizaciones son epidermoides bien diferenciados y representan un 13 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello. Finalmente. GI Gm Afectación ganglionar NN+ 70 50 85 45 3 Cáncer de lengua y suelo de la boca 3. infiltrante o mixto. En la lengua se localizan preferentemente en los bordes laterales (75 por 100) y cara ventral (15 por 100). En este punto.

ni la radioterapia consiguen habitualmente el control de la lesión local. Las metástasis sistémicas son raras. Las lesiones de la punta de la lengua. Sin embargo.1 Tratamiento de la lesión primitiva . 3.5-2 cm. se sobreimpresiona con curiterapia intersticial (20-30 Gy). La técnica quirúrgica mas recomendada. se basa en la utilización de radioterapia transcutánea (60Co) mediante dos campos laterales y opuestos hasta alcanzar dosis de 50 Gy en cinco semanas. si bien. posteriormente. el grupo yugular.4 Tratamiento 3. el vaciamiento radical complementado con radioterapia ofrece las mayores posibilidades de control de la enfermedad. la totalidad de las cadenas cervicales.3 Vías de diseminación La secuencia de afectación ganglionar es relativamente constante. que no hayan sobrepasado la línea media son subsidiarios de cirugía radial (comando) seguida de radioterapia transcutánea según la técnica citada anteriormente. otros autores afirman conseguir resultados similares con la irradiación profiláctica. 3. en los tumores de crecimiento central o que han fijado la lengua. que oscila desde un 40 por 100 en los T 2 hasta un 70 por 100 en los T 3.4. Asimismo. el uso de la radioterapia exige una adecuada profilaxis e higiene dental. además de antibióticos y terapia nutricional. por fin. aunque la irradiación puede tener un efecto paliativo.242 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 3. La radioterapia. La alta incidencia de invasión ganglionar. En el caso de la lengua la hemiglosectomía es el tratamiento quirúrgico d'e elección. Por el contrario. la curiterapia en los tumores de suelo de la boca. sobre todo. aconsejándose mantener una distancia mínima de 1. suelo de la boca e 3. Los tumores más extensos (T3 YT4) con infiltración hacia mandíbula. Estadio Supervivencia a los 5 aftos (0'/0) I SO 45 25 5 11 III IV . que obtiene resultados similares. En el caso de adenopatías palpables. Estos últimos procedimientos quirúrgicos (comando) requieren siempre el empleo posterior de técnicas de cirugía reparadora. el superior y. En los tumores T 2 la exéresis será necesariamente más amplia. infiltrándose primero los ganglios submentonianos y submaxilares y. las centrales en el suelo de la boca y las que sobrepasan la línea media presentan frecuentemente diseminación ganglionar bilateral. en el caso de tumores anteriores de lengua. hace que la mayoría de los autores propugne un vaciamiento radical asociado al tratamiento de la lesión primaria y complementado con radioterapia en caso de invasión ganglionar. tanto la cirugía como la radioterapia ofrecen un buen control de la lesión local. En las lesiones pequefias (TI). es la glosectomía parcial. La radioterapia en forma de curiterapia intersticial 92 lr o 226Ra) a dosis de 65-75 Gy en 6-8 días estará indicada en lesiones más posteriores. y/o lengua. entre el implante yel hueso. Un 50 por 100 de los casos presentan adenopatías en el momento del diagn~stico y de éstas un 20 por 100 son bilaterales.2 Tratamiento de las áreas ganglionares El tratamiento profiláctico de las áreas ganglionares es controvertido.5 Resultados La supervivencia global a los cinco afios con cirugía y/o radioterapia es del 45 por 100.4. está limitada por la proximidad de la lesión a la mandJbula. ni la cirugía. Posteriormente.

Respecto a los factores etiopatogénicos. en un primer tiempo hacia los ganglios submaxilares. En cuanto al tratamiento y profilaxis de las regiones ganglionares con círugía y radioterapia nos remitimos a lo expuestc en el apartado dedicado al cáncer de labio.én en asociación a la irritación crónica producida por prótesis dentaria mal ajustadas. la saliva sanguinolenta. mínimamente infiltrantes. posteriormente. mientras que las de localización posterior. Las lesiones próximas a la comisura labial serán subsidiarias de tratamiento radioterápico (cono intraoral. buccinadores y. En el caso de resto tumoral después de la cirugía está indicada una irradiación postoperatoria. tambi. La variedad ulceroinfiltrante invade tempranamente el músculo buccinador. La lesión es dolorosa.lgfa reparadora. En lesiones grandes. etc. eletronterapia).1 Generalidades Esta localización comprende la mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios. mandíbula y fosa ptérigomaxilar. destaca su alta incidencia en la India (55 por 100 de todos los cánceres de cabeza y cuello) y su predominio en las mujeres filipinas.3 Vías de diseminación Se diseminan por vía linfática. valorando las importantes secuelas funcionales y estéticas y la necesidad de una cirl. invasión de piel. sangrantes. etc. Predominan en el sexo masculino (85-90 por 100) y se presentan en edades avanzadas con una máxima incidencia a los 64 años. poco dolorosos y se diseminan tardíamente a los gan- . lo que repercute en el estado nutricional del enfermo.4 Tratamiento La cirugía y la radioterapia son igualmente efectivas en el tratamiento de lesiones inferiores a 3 cm de diámetro. En el momento del diagnóstico. La técnica de irradiación y las dosis a emplear son similares a lo expuesto en el cáncer de labio. cercanas al trígono retromolar serán preferentemente tratadas con cirugía. 4 Cáncer de la mucosa oral 4. con trismus y limitación a la masticación. con mayor infiltración en profundidad. un 35-50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías. reborde alveolar. son de crecimiento lento. La elección de una u otra vendrá fundamentalmente dictada por su localización. 4. Salvo en casos muy avanzados. curiterapia intersticial. es preferible utilizar la cirugía. Son tumores multicéntricos que representan el 10 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. Su localización más frecuente es a nivel de la mucosa vecina a los últimos molares. Limita con la mucosa que recubre las arcadas dentarias y el rafe pterigomandibular. bien diferenciados. podemos indicar que las perspectivas son satisfactorias para los estadios I tanto con cirugía como con radioterapia. Se localizan principalmente en comisura labial.2 Cuadro clínico La lesión más frecuente es la forma exofítica habitualmente asociada a leucoplasia. hueso. con una amplia base de implantación y escasa inftltración en profundidad. La forma verrucosa suele asociarse a infección y edema peritumoral.. por el hábito en ambos casos de masticar nuez de Betel. las metástasis sistémicas son raras. caries. a los ganglios cervicales superiores. 4. En los estadios II y III la asociación radioquirúrgica permite los mejores resultados y en los estadios IV la terapia se utiliza casi exclusivamente con fines paliativos. Estos pacientes mueren por sepsis y desnutrición. creciendo en superficie y profundidad. 4.CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL 243 En resumen. glios de drenaje. paladar blando. sobre todo si se trata de lesiones de alto grado de malignidad.

3 Vías de diseminación La diseminación linfática de la cara labial de la encía inferior se realiza a través de los ganglios submentonianos y submaxilares. a 5 años (%) II III IV 90 80 60 15 Afectación ganglionar 60 25 S. Invaden la mandíbula en profundidad. la de la cara lingual y la del paladar duro se dirige al grupo ganglionar yugular superior. a década de la vida. casi la mitad de los tumores de paladar duro son adenocarcinomas derivados de las glándulas salivares menores. sin embargo. S. Superv. El carcinoma epidermoide bien diferenciado predomina en los tumores de encía. Un 30 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. En las lesiones pequefias (Ti) sin invasión en profundiad. No es raro encontrar metástasis sistémicas (pulmón) en los cánceres de encía superior y paladar duro. a -6. Son más frecuentes en el sexo masculino (4:1) con una máxima incidencia en la 5.l Generalidades Las encías y el paladar duro se caracterizan. Al contrario. cono intraoral) a dosis de 55-60 Gy en 5. alveolectomía maxilar parcial hasta una maxilectomía parcial superior e intervenciones tipo comando. Representan el 12 por 100 de los cánceres de la cavidad oral. trismus. Estadio I S. Los de paladar duro observan una conducta similar.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años oscila entre un 40 y un 50 por 100. la magnitud de la exéresis quirúrgica estará en función del tamaño del tumor. aparece disfagia. .244 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 4. que sangran fácilmente y que pueden confundirse con cuadros infecciosos y epulis. en tercio posterior. 5 Cáncer de las encías superior e inferior y del paladar duro S. como áreas anatómicas dentro de la cavidad oral. por la estrecha relación entre la mucosa y el hueso subyacente. lo que condiciona sus características clínicas y terapéuticas. abombamiento del paladar e infección sobreañadida. el seno maxilar o el paladar blando. disartria. que ha motivado extracciones dentarias sin ninguna mejoría. de la misma forma. Generalmente se trata de lesiones exofíticas y/o ulceradas. El tratamiento quirúrgico será obligado en aquellas lesiones que infiltren el hueso. se recomienda radioterapia externa (60CO.2 Cuadro clínico Es característica la presentación con dolor en una encía. Se localizan preferentemente en la encía inferior. En los casos avanzados el dolor se acentúa. Las técnicas a utilizar van desde una mandibulectomía marginal o.4 Tratamiento El tratamiento de estos tumores esta en función del grado de infiltración ósea.5-6 semanas. sobre todo.

La relación entre tabaquismo y consumo de grandes cantidades de bebidas alcohólicas con estos tumores no ha podido demostrarse estadísticamente. existe una relación entre estos tumores y pacientes con historia de sinusistis crónica y fístulas postextracción dental. Dos tercios de los casos se presentan entre los 50 y 70 años. ya que la contigüidad anatómica hace que la extensión de estos tumores pueda interesar frecuentemente a varios de estos territorios a la vez. Saunders Co. la frecuencia del cáncer de fosas nasales y senos paranales entre los trabajadores del níquel es 28 veces superior a la esperada. Desde el punto de vista epidemiológico los trabajadores en la industria de la ebanistería tienen un riesgo superior de padecer adenocarcinomas de fosas nasales y senos etmoidales. 8 37 Modificado de Horton and HilI. En Noruega. nos limitaremos en nuestra exposición a los tumores malignos primitivos de las fosas nasales y senos etmoidales y maxilares. excluyendo las lesiones que interesen a estas regiones por extensión a partir del cavum.5 por 100 de todos los cánceres y del 3 al6 por 100 del aparato respiratorio superior.3 Clasificación anatomoclínica En toda neoplasia maligna es fundamental su estadiaje para poder recopilar datos encaminados a evaluar los regímenes terapéuticos. cráneo y cavidad orbitaria. . 520. tuvo como resultado una progresiva disminución del cáncer del aparato respiratorio. como las neoplasias malignas primitivas de los senos frontal y esfenoidal son extraordinariamente raras (89 casos recogidos en la literatura mudial). Por otra parte.2 Epidemiología y etiología Aunque no se conoce con exactitud.1 Incidencia Representan del 0. Estadio Supervivencia a 5 alfos (OJo) Paladar duro Enda superior 61 64 36 Encfa injerior 64 I II 93 40 16 49 37 10 III IV 6. siendo máxima su incidencia entre los 50 y 60 afios para los tumores epiteliales. El predominio masculino es constante en todos los casos publicados en una proporción de 2al. 6 Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales Estas diferentes localizaciones han sido reagrupadas. 6. La instauración de un programa de profilaxis entre estos trabajadores. Clinical Oncology. con una incidencia mayor de sarcomas y adenocarcinomas en los más jóvenes. 6. 1977.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 245 El tratamiento de las áreas ganglionares es similar al del resto de los tumores de la cavidad oral. La VICe carece de clasificación por lo que adoptaremos la clasificación de la Aje para el cáncer del seno maxilar (1968). 5.2 al 0. WB. Expondremos aquí solamente los tumores malignos primitivos que se han iniciado a nivel de las fosas nasales y de los senos.5 Resultados La supervivencia global a los 5 años es del 50 por 100.

M I Presencia de metástasis a distancia. si bien empiezan como tumores bien diferenciados. uÍl solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro o múltiples ganglios hornolaterales clínicamente positivos ninguno mayor de 6 cm. ganglios bilaterales o ganglios contralatenlles. M o No evidencia de metástasis a distancia. Estos tumores se diseminan localmente. 2. ninguno mayor de 6 cm. N3 cualquier N T3 T4 Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI Afectación ganglionar (N) Nx 6. es decir N3b: derecha. Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos. Tumor masivo que invade la lámina cribiforme. de menos de 3 cm de diámetro.246 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Tumor primario (T) Tx To TI Tumor no clasificable. Uno o más ganglios positivos contralaterales solamente. T3. Un solo ganglio homolateral positivo clínicamente.1 Partes blandas Tumores epiteliales No N1 Nz Nza NZb N3 N3a NJb N3c No se pueden evaluar los ganglios. siendo rara la diseminación linfática locorregional incluso en fases avanzadas de la enfermedad. 1. Así. nasofaringe. La mayoría de los patólogos consideran que estas lesiones son variantes no queratinizantes del carcinoma epidermoide. Un solo ganglio homolateral clínicamente positivo de 3-6 cm de diámetro. si bien en general se trata de tumores indiferenciados~ esta gradación desde bien diferenciados hasta indiferenciados. No evidencia de tumor primario. Uno o más ganglios homolaterales clínicamente positivos. etmoides posterior. cuando los vemos recidivados suelen ser pOCO diferenciados. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis. de más de 6 cm de diámetro. Nza izquierda). Ganglios clínicamente positivos bilaterales (en esta situación se debe establecer el estadiaje por separado de cada lado del cuello. T4 T4 cualquier T cualquier T No No No NI No NI Nz. Tumor limitado a la mucosa de la supraestructura sin destrucción ósea o a la infraestructura con destrucción de las paredes óseas mediales o inferiores solamente. El carcinoma de células transicionales fue . No hay ganglios clínicamente positivos. Ganglios homolaterales masivos. Carcinoma epidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las fosas nasales y senos paranasales y se presenta en aproximadamente el SO por 100 de los casos. IV TI Tz TJ TI. láminas pterigoides o base del cráneo. esfenoides. senos etmoidales anteriores o músculos pterigoideos. Tumor más extenso que invade la piel de la mejilla.4. En cuanto a su grado de diferenciación. Tz. ofrece unas características particulares en el mismo paciente si éste es seguido a lo largo del tiempo. Carcinoma de células transicionales Los términos carcinoma transicional y linfoepitelioma son confusos. órbita.4 Clasificación histológica 6. Tumor limitado a la mucosa antral de la infraestructura sin erosión ni destrucción ósea. T2 Estadios Estadio I Estadio IJ Estadio III Estadio.

denominaron estesioneuroepitelioma olfatorio. y desde aquí en su crecimiento infiltra el seno maxilar y las fosas nasales. es un carcinoma epidermoide pobremente diferenciado con un predominio del estroma linfoide. la literatura anglosajona no acepta claramente estos tres tipos de tumores. Sin embargo. estesioneurocitoma y estesioneuroblastoma. quienes en 1924 observaron un tipo de neoplasia nasal. Conley y Dingaman demostraron que se diseminan a lo largo de la vaina perineural de los troncos nerviosos y su recidiva se manifiesta muchos años después de la resección inicial. Carcinoma adenoideoquístico Representa del 2 al 6 por 100 de los tumores de las fosas nasales y senos paranasales. las . considerándolo como de origen endodérmico y que se desarrollaba probablemente de la placoda olfatoria. Se creía que representaba una transición de un epitelio glandular a un epitelio pavimentoso verdadero. Asi como los carcinomas epidermoides y adenoideoquísticos se localizan preferentemente en el antro maxilar. Las metástasis pulmonares y óseas se dan con una frecuencia variable según las series revisadas de un 22 a un 44 por 100. Dentro de la literatura francesa hay que destacar las opiniones de Leroux-Robert y Micheau. En la primera. Este tipo de tumores se desarrolla en las glándulas salivares menores del paladar duro. y que. ya que las metástasis pulmonares solitarias pueden conservar el mismo tamafio durante años. Neuroepitelioma olfatorio. Tanto la diseminación linfática locorregional como las metástasis son raras. neurob/astoma olfatorio o estesioneurob/astoma Prácticamente todos los trabajos realizados a propóstio del esteisoneuroblastoma olfatorio comienzan aludiendo a Berger. presentando adenopatías frecuentemente en la cadena yugular y espinal y es muy radiosensible. que aparece por lo general en el cavum. totalizando 115 observaciones. Las metástasis ganglionares y a distancia son poco frecuentes. Luc y Richard. Adenocarcinoma Representan del 10 al 14 por 100 de todos los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. sino que consideran que se trata de estadios evolutivos o diferenciados de un mismo tipo de tumor. siendo su mecanismo de invasión la destrucción de los tejidos y huesos adyacentes. 6. parece ser que existe un cierto grado de tolerancia inmunológica. En la segunda. por su estructura microscópica. al que denominan de forma genérica estesioneuroma o estesioneuroblastoma olfatorio. el adenocarcinoma asienta invariablemente en las celdillas etmoidales. que distinguen dentro de los estesioneuromas tres tipos diferentes de tumor: estesioneuroepitelioma. que no se encuadraba dentro de los diferentes tipos de tumores hasta entonces conocidos dentro de la esfera ORL. no obstante. Estos tumores al igual que los anteriores. Carcinoma fusoce/u/ar y de células claras Son otras dos variantes del carcinoma epidermoide. fue recogido por Gerrier. Cuando aparece en la parte posterior de la cavidad nasal se comporta de una manera similar a la rinofaringe. Más tarde Larssell y Hamilton consideraron que la placoda olfatoria era de orígen ectodérmico.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 247 descrito por RINGERTZ en 1938. Parece ser que el pronóstico del estesioneuroblastoma olfatorio no tiene una clara relación con el aspecto microscópico. 4. El número de casos publicados en la literatura mundial hasta 1968. Sin embargo. las células son histológicamente claras por la presencia de glucógeno. Ellinfoepitelioma. por lo que la 3. son más radiosensibles que el carcinoma epidermoide bien diferenciado. las células muestran un considerable pleomorfismo y adoptan una configuración fusiforme. desde enton'ces hasta hoy el número de casos aportados en la literatura mundial ha ido aumentando substancialmente. en general asociadas a recidivas o metástasis a distancia. adenopatías pueden presentarse en un 13 a un 24 por 100 de los casos. debido no a un aumento en la incidencia del tumor sino a un mejor conocimiento anatomopatológico. aunque casi siempre se extiende hacia el antro. 5.

lular no parece tener un valor pronóstico tan ción.248 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO clasificación francesa hoy en día está en desuso ya que induce a una mayor confusión. el grado mitótico y la invasión vascular son indicadores histológicos del grado de" malignidad. de evolución rápida y con gran tendencia. Las recidivas tras la cirugía son frecuentes Las recidivas son casi la regla. raramente a nivel de los senos paranasales. el grado de pigmentación. siendo por el contrario más rara la presencia de adenopatías cervicales. con frecuencia variable según los autores desde el 10 al 33 por 100. Existen formas clínicas de rápida evolución 6. la ulceración.mismo muy frecuentes las metástasis. Melanoma maligno Representa el 1 por 100 de los tumores malignos sinusales. Presentan adenopatías en el 25 por 100 de los casos en los ganglios de la región subdigástica y en menor proporción en los submaXilares y espinales. (40 al 50 por 100). Son. Hemangioendoteliosarcoma (angiosarcoma) Son excepcionales a nivel de las fosas y senos. . el pleomorfismo celular. La evolución parece estar rela. Linfomas La localización sinusal representa el 10 por 100 de las neoplasias sinusales y la región más afectada es el seno maxilar. con gran tendencia tanto a la recidiva local como a la diseminación ganglionar y metastásica (pulmón). Fibrosarcoma El fibrosarcoma es uno de los sarcomas más frecuentes en las fosas nasales y senos para. El grado de diferenciación ceLa cirugía radical es el tratamiento de elec. si bien en las formas embrionarias se debe de complementar con quimioterapia y radioterapia. mente en tumores muy vascularizados y otros El tratamiento es quirúrgico. tanto sis no ha sido radical. Las metástasis por vía hematógena se localizan preferentemente en pulmón. son tumores de muy mal pronóstico. aunque también a distancia.2.4.6.es se caracteriza por su gran radiosensibilidad. El tratamiento es quirúrgico. Son tumores de agresividad local. Este tipo de tumor.4. 7. postoperatoriamente. así como a la diseminación a distancia. complementado con quimioterapia y radioterapia. yen este caso se localizan a nivel del etmoides.momento del diagnóstico.2 Óseos nasales. Algunos autores utilizan la radioterapia importante como la extensión del tumor en el como terapéutica única. particularmente cuando la exére. otros preoperatoria.. 4. en una proporción variable según los autores de un lOa un 30 por 100. 2. Tumores del tejido conectio Los cánceres de origen mesodérmico constituyen el 5 por 100 de los tumores malignos de las fosas nasales y senos paranasales. pulmonares como óseas. Afectan por lo general a las fosas nasales. tanto a la diseminación ganglionar como a presentar metástasis viscerales. Tienen gran tendencia a la recidiva local. con recidivas locales frecuentes. 1. generalmente regionales. no obstante a lo largo de su dilatada evolución pueden aparecer metástasis.1 Sarcoma osteogénico frente a otras formas de evolución lenta y malignidad atenuada. La profundidad del tumor. 3. siendo asi(40 por 100). Son tumores poco frecuentes a nivel de los secionada con el grado de diferenciación celular nos paranasales. Rabdomiosarcoma En general. predominando la localización notablemente mejor en los bien diferenciados. en seno maxilar.

tanto por la tendencia recidivante como metastásica. 1) Tumores propios de las fosas nasales. Como un tumor limitado en la parte superior de la cavidad nasal y etmoides.2 Tumores de la infraestructura del seno maxil~r Son los de mejor pronóstico.6. 4) Aflojamiento dental o tumefacción alveolar en los tumores originados en el suelo del seno maxilar. 3) Obstrucción nasal por el origen primitivamente nasal del tumor o por desarrollarse en la pared medial del seno maxilar. Como tumor extendido que invade la totalidad del etmoides. y de la existencia o no de erosión ósea.2 Sarcoma de Ewing Es poco frecuente en la región craneofacial. 6.2. Por ello es a 6.4. cavum y base del cráneo. En el 1 por 100. ya que raramente se extienden a la base del cráneo. desde donde llegan a la fosa cerebral anterior y finalmente. 3) Tumores de la infraestructura del seno maxilar. Se propagan hacia adelante al ángulo frontonasal. Presenta dos formas clínicas: a. orbitario o intrabucal. 6. Su principal extensión es al paladar duro y a la cavidad bucal. hacia el seno esfenoidal. 6. puede llegar a la total destrucción de las estructuras vecinas. superiormente hacia el seno frontal y lámina cribiforme del etmoides.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 249 6. También se extienden hacia delante produciendo un relieve cutáneo en la .1. lo siguientes: 1) Secrección nasal sanguinolenta. por orden de frecuencia. 5) Parestesias o dolor en la region malar. menudo difícil establecer su origen.6 Vías de diseminación 6. por vía posterior.1. 2) Tumor visible nasogeniano. medialmente a las celdillas contralaterales. Un 25 por 100 de nuestros pacientes presentaba un tumor tan evolucionado que no fue posible establecer su procedencia.6. tamai\o. cercana a la cual discurre el nervio maxilar superior.1 Tumores etmoidonasales Se desarrollan en las celdillas etmoidales anteriores. Realmente desde el lugar de origen. Cuando afecta al seno maxilar. es una lesión muy destructiva que crece con rapidez.6. Paulus y Dood (1970) sobre 1718 casos señalan como síntomas de comienzo. 2) Tumores etmoidonasales. el tumor era propio de las fosas nasales y estaba limitado a la cavidad nasal. que indica la infección y ulceración del tumor. Tiene una evolución mala. Como complemento de ésta se acepta la quimioterapia y la radioterapia. ritmo de crecimiento del tumor. Un 15 por 100 eran tumores etmoidonasales. su ritmo de crecimiento y su propagación anterior. especialmente causado por tumores cercanos a la pared posterosuperior del seno maxilar. rompiendo el tabiqueetmoidomaxilar. inferiormente hacia la pared antral media. lateralmente a la pared interna de la órbita.S Cuadro clínico Los síntomas dependen de la localización. 4) Tumores de la supraestructura del seno maxilar o etmoidomaxilares. b. aunque podemos suponerlo por su patrón de diseminación. El tratamiento de elección es la cirugía. el seno maxilar y la cavidad nasal como una sola masa. si bien se han descrito casos a nivel del maxilar inferior y superior. que traduce el tamaño del tumor. Del 50 por 100 restante el 30 por 100 se originaban en la infraestructura y el 20 por 100 en la supraestructura del seno maxilar. medias o posteriores y afectan sistemáticamente a las fosas nasales.1 Local Los tumores primitivos malignos de fosas nasales y senos paranasales se diagnostican en una fase tardía de su evolución.

porque su extensión a las estructuras de la base del cráneo es la regla. Los colectores linfáticos del área olfatoria drenan en dirección posterior hacia los ganglios laterales retrofaríngeos. Desde el punto de vista clínico. Frecuentemente invade el suelo de la órbita. espacio ptérigomaxilar y base del cráneo. Pueden originarse en el etmoides o en la supraestructura del seno maxilar. Los capilares linfáticos convergen en el plexo pretubárico y de aquí terminan en los ganglios de la pared faríngea lateral. 6. No tiene propagación anterior. un aumento de volumen por detrás del arco cigomático y por delante de la articulación temporomandibular. medial y superiormente hacia la órbita. la invasión puede ser importante y la ulceración viene a ser una manifestación tardía.3 Tumores de la supraestructura o etmoidomaxilares Son los tumores de mayor malignidad.6. Produce diplopia o afectación progresiva de los pares creaneales. No es infrecuente ver como primera manifestación de la invasión. por lo que rara vez se puede determinar el lugar de origen del tumor. y provoca la desviación del globo ocular. La invasión de la región pterigoidea se manifiesta principalmente por dolor intenso y permanente. La invasión de la cara se produce a través de la pared anterior. e interiormente hacia la cavidad nasal.1. 6. ojos. -La nasofaringe debe examinarse sistemáticamente. invade el tabique y obstruye el otro lado.2 Linfática La piel de la nariz y del vestíbulo nasal drenan inicialmente a los ganglios submandibulares. aunque en uno u otro caso siempre estará erosionado el tabique etmoidomaxilar. sangrante y que llena por completo la cavidad nasal. en una etapa más avanzada. si bien lateralmente se disemina hada el cigoma. se manifiesta como una obstrucción parcial o total.6.7 Procedimientos diagnósticos 6. La invasión de la cavidad nasal. en el límite con el paladar blando. en los casos en que el tumor se origina en la parte inferior del antro. etmoides y fosa nasal. cara y cuello. pudiendo confundirse con un tumor primitivo del paladar duro o del alveolo.7. apófisis pterigoides. 6. lo que tiene un gran valor diagnóstico. Los capilares linfáticos de los senos maxilar y etmoidal conectan con los de la fosa nasal y drenan en los ganglios laterales retrofaríngeos y/o en el grupo subdigástrico. Muchas veces. y frecuentemente causa trismus parcial o total. El seno frontal y esfenoidal asimismo conectan con los colectores de la fosa nasal y drenan de manera similar. ya que la infiltración de la mucosa del cavum es una contraindicación quirúrgica. La mucosa de la fosa nasal se divide en dos zonas: respiratoria y olfatoria. primero en el lado comprometido y. -La exploración de la cavidad nasal suele mostrar una masa friable.1 Historia clínica y exploración Se debe practicar siempre la exploración de las siguientes áreas: nariz. 111. con dolor o disminución de las sensibilidad cuando se afecta el V par. y posteriormente hacia el seno esfenoidal. nasofaringe. boca. drenan en dirección posterior al cavum. -La exploración de la cavidad oral muestra la ulceración de los alveolos o el surco bucoalveolar superior.250 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO región malar. la extensión hacia el paladar duro tiene lugar en el tercio posterior. próximos a la base del cráneo. IV YVI (síndrome de la hendidura esfenoidal). El área respiratoria que incluye los cornetes inferior y medio. esta última región debe palparse . En una etapa más avanzada se afecta el VII par. después de la invasión ósea y se continúa con las partes blandas de la región geniana. y desde aquí a los ganglios subdigástricos de la cadena yugular interna. septum y suelo de la fosa nasal. aunque la mucosa continue intacta.

pero el índice de sospecha es alto. igual que para determinar la inva- . y si la piel de la cara está adherida por infiltración. Exploración y biopsia del etmoides Si no hay evidencia de tejidos anormales en la fosa nasal. opacificación de senos o fosas nasales.2 Radiología 1. Semiología radiológica Los hallazgos radiológicos encontrados suelen ser: Q. así como los hallazgos radiológicos. 2. Si la sospecha es de un tumor benigno. TAC. erosión ósea. Radiografía lateral de cráneo. masa de tejidos blandos. una etmoidectomía con exéresis de todo el tumor por vía externa es lo más aconsejable. Además de las exploraciones de rutina tales como los análisis de sangre y la radiografía de tórax.3 Biopsia Tiene una importancia capital. El TAC también tiene valor para determinar la extensión intracraneal y al cavum. no existe ningún signo específico de neoplasia. c. 3. el índice de sospecha es muy elevado y la biopsia es necesaria. debe efectuarse un completo estadio radiológico. Exploración y biopsia del antro maxilar Si existe sospecha de un cáncer de seno maxilar. Exploración y biopsia del seno esfenoidal El seno esfenoidal puede abordarse tanto por vía transetmoidal como por vía transeptal. 6. ya que una hipoestesia de la cara indicaría la afectación del nervio infraorbitario en su canal.7.TuMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 251 siempre con un dedo para valorar si el tumor ha atravesado la pared anterior del antro. -Exploración oftalmológica para determinar si hay diplopia. conviene efectuar una amplia contraventana en la fosa nasal. Idem en proyección de Cadwell. En conclusión. preferentemente en profundidad. 4. 5. 6. -Deben examinarse las partes blandas de la cara para determinar si hay una tumoración o no.7. b. ya que muchas veces la periferia del tumor tan solo exhibe áreas necróticas. 6. que indicaría la afectación del nervio palatino mayor dentro de su canal. se deberá efectuar una biopsia etmoidal por vía intranasal. sión de la órbita y área retroorbitaria y el desplazamiento del globo ocular. Radiografía de la base del cráneo. cuya frecuencia varía de un 6 a 18070. pero ante el hallazgo de erosión ósea. se debe examinar el paladar duro para descubrir si existe falta de sensibilidad. -Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías. Biopsia de la lesión nasal Debe obtenerse una buena cantidad de tejido. ya que la mayor parte de los síntomas y signos. Cuando se efectúa la exploración de la cavidad oral. -Se deben explorar los pares craneales con particular atención al V par. Tomografía del macizo facial en proyección anteroposterior. fijación o desplazamiento del globo ocular. son comunes tanto a los tumores benignos como a los malignos. Si estuviera planteada una irradiación preoperatoria. se debe efectuar una pequeña antrostomía. sin presencia de tejido anormal en la fosa nasal. que nos permita el drenaje del contenido necrótico del antro durante la irradiación. La vía transeptal permite una mejor exposición El TAC resulta más útil que la politomografía para visualizar los limites de la masa de tejidos blandos. Radiografía de senos paranasales en proyección de Waters. al.

malignos de las localizaciones siguientes: l. 3. es determinar. 4. recomendándose la individualización de cada caso y determinar la indicación terapéutica tras la consideración de la histología.8 Tratamiento En el momento actual no existe un tratamiento standard aceptado por todo el mundo. Pared anteroinferior del antro. 6. localización. Así pues. Contraindicaciones. evidencia radiológica de destrucción de la pared de la órbita o evidencia de extensa invasión del etmoides).252 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO del techo del esfenoides y la vía transetmoidal permite una mejor exposición de la pared posterior del seno. en cada caso parti' cular. tratamos de preservar siempre la órbita.8. la resección parcial del maxilar superior está indicada en los tumores. Edad avanzada.8. No se debe practicar la resección parcial en tumores del antro que afecten a la pared superior (suelo de la órbita). 5. reducción de su movilidad. comprobable por rinoscopia posterior. b) Bases de la irradiación postoperatoria. extensión del tumor y los factores personales del sujeto. 2. 3. tendrían una actividad mitótica mucho menor. En los demás casos.2 Cirugía El primer paso antes de sentar una indicación quirúrgica. 6. Estado general deficiente. 6. excepto a nivel del paladar. Metástasis inaccesibles (metástasis a distancia. o una resección radical en los cánceres avanzados del antro o en los de la supraestructura. lo que se puede hacer si no hay evidencia de afectación del contenido orbitario (protrusión del ojo. metástasis en el área retrofaríngea o en la fosa cigomática). Extensión a rinofaringe. La irradiación preoperatoria deja un lecho tumoral más compacto. o evidenci~ ra: diológica de destrucción de la base del cráneo o de las apófisis pterigoides. . qué casos son o no operables. que permitiría una operación menos radical y asimismo disminuiría la capacidad metastásica potencial del tumor. lo que facilita la invasión orbitaria. El plano óseo que separa el laberinto etmoidal de la cavidad orbitaria es muy fino y está cruzado por vasos sanguíneos y linfáticos. la deformidad contraindica la cirugía. En los tumores diagnosticados precozmente. Exploración y biopsia del seno frontal Se utiliza una vía externa «a mínima» similar a la utilizada para la trepanopunción en caso de sinusitis frontal aguda. 1. Pared anteroinferior de la cavidad nasal. o se extiendan al et- 6. La principal desventaja de la irradiación preoperatoria es la dificultad de determinr de qué manera los cambios radiológicos serían debidos a la infección secundaria por obstrucción del ostium y cuales a la invasión del tumor. Signos clínicos de afectación del VI IX X.1 Radioterapia a) Bases de la irradiación preoperatoria. XII pares craneales. ya que las células tumorales previamente irradiadas. Técnicas quirúrgicas En cuanto a tratamiento quirúrgico nos encontramos ante dos posibilidades: una resección parcial del maxilar superior en los cánceres precoces del antro. Extensión del tumor alIado opuesto. Las lesiones de la encía superior o paladar que infiltren en profundidad. La diferencia principal entre la resección parcial y radical estriba en que en esta última se sacrifica el ojo. 2. Se puede delimitar con exactitud los límites de invasión tras la cirugía.

1 Generalidades La nasofaringe (cavum) es el espacio anatómico limitado superiormente por la base del crá- . con radioterapia externa a partir del segundo día de infusión durante seis a siete semanas y una dosis semanal de 10 Gy. seguidos de radioterapia 55-65 Gy y luego cirugía. No se encontró evidencia de tumor en la pieza quirúrgica en 4 casos y en uno de los pacientes solo había un foco microscópico. con el uso de 5-fluoracilo (6 mg/kg/día) a través de la carótida externa durante dos semanas. 1968 . Evers y Tbomas publicaron en 1979 el uso de la perfusión intraarterial de Bleomicina y methotrexato en 8 casos de tumores T 3 Y T4. En estos casos la maxilectomía radical. Ocasionalmente. Jesse y Lindberg informaron en 1973 supervivencias crudas del 48 OJo y 26 OJo a cinco años en T 3 YT4 respectivamente. incluyendo el suelo de la misma y su pared medial. moides o región esfenoidal. 1970 Badib y colso. precisa la exanteración de la órbita. Hamburger y Martensson. alfo Tratamiento Supervivencia a 5 alfos O'Hngren's. la necesidad de resecar las paredes superior y posterior dejará al descubierto la duramadre. Cuando el tumor invade posteriormente se debe resecar el proceso pterigoides. Por ello creemos que se debe volver a considerar el lugar de la quimioterapia intraarterial en el tratamiento de los tumores avanzados de senos paranasales. 6. 6. 7 Cáncer de nasofaringe 7. Autor. Goepfert. por razones no bien conocidas. En algunos casos. 1967 Morita y coIso.TUMORES MALIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 253 Resultados del tratamiento de los carcinomas de senos paranasales.8. 1969 Holsti y Rinne. el margen lateral de la resección incluye parte del cigoma y de la rama ascendente de la mandíbula.9 Resultados Véase el cuadro anterior. 1978 Cirugía + Radioterapia Radioterapia + Cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Cirugía S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía S610 Radioterapia S610 cirugía Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Cirugía + Radioterapia S610 Radioterapia Radioterapia + Cirugía + 5FU Radioterapia + Cirugía + 5FU + 5BUdR 33010 31 % 30% 62% 34% 45% 19% 18% 29% 10% 34% 15% 55% 76% SFU: S-fluorouraciloo 5BUdR: 5-bromo-2-deoxiuridina. 1933 Boone y cols o.3 Quimioterapia La quimioterapia regional ha desaparecido de la mayor parte de los protocolos.

2 Clasificación histológica Tipo Porcentaje (OJo) 90 1) Síndrome neurológico Según la diseminación locorregional del tumor pueden aparecer distintos cuadros neurológicos. 7. pequefias pérdidas hemáticas con la mucosidad nasal son altamente sospechosas. La rápida instauración de una hipoacusia de conducción en un adulto. -Deformidad y dolor. Presenta dos picos de incidencia: 50 afios en los adultos y lO años entre los niños. sin embargo. aún en milos muy pequefios (un afio. Por vía posterior rara . El tumor por vía anterior infiltra la porción posterior de las coanas (30 OJo). invade la orofaringe. El resto del cuadro clínico vendrá condicionado por la diseminación local y a distancia. en la cadena posterosuperior.vez llega a infiltrar los músculos prevertebrales y cuerpos vertebrales por la barrera que supone la fascia prevertebral. en un 40-60 070 de los casos el primer signo de enfermedad es la presencia de una adenopatía cervical. otológico.3 Cuadro clínico La lesión primaria suele tener una clínica silente. la fosa faríngea de Rosenmüller y la desembocadura de la trompa de Eustaquio. de hecho. por delante por las coanas. 3) Síndrome otológico Se caracteriza por otalgia. el tumor alcanza la base del cráneo (a través del agujero rasgado posterior y el agujero oval). Lateralmente. El término linfoepiteHoma se ha utilizado para describir los carcinomas de cavum no queratinizantes y pobremente diferenciados y se cat:acterizan por la presencia de numerosos linfocitos entre las células tumorales. alcanzando en el sur de China hasta un 50 OJo de todos los cánceres. Su incidencia es mucho más alta en los países asiáticos. si bien se han descrito en todas las edades. rinológico. Tiene predilección por el sexo masculino (2:1). adenopático-cervical. . infiltran u obstruyen la trompa de Eustaquio (25 070). Hacia arriba. por las paredes laterales de la nasofaringe que incluyen el receso tubárico.254 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO neo. en relación con los nervios afectados (véase el cuadro de la página siguiente). . Su estudio al microscopio electrónico ha revelado la existencia de fibrillas de queratina en dichas células y por ello se les incluye dentro de los carcinomas epidermoides. -Obstrucción nasal y rinolalia. porcentaje que se mantiene aún entre las poblaciones que emigran de estas zonas. observación personal). 7. por detrás por las dos primeras vértebras cervicales ya los lados. Epidermoide Indiferenciado Linfomas Adenocarcinomas -adenoidequístico -mucoepidermoide Plasmocitoma Melanoma Sarcomas 10 2) Síndrome rinológico -Hemorragia: es poco frecuente la epistaxis profusa. inferiormente por el paladar blando. debe hacernos pensar en un cáncer de cavum. Representa ell OJo de todos los cánceres. Este crecimiento locorregional va a dar lugar a 4 síndromes: 1) 2) 3) 4) Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome neurológico. (20070) Y por vía inferior. tinnitus e hipoacusia. asociada a otitis de repetición. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr como factor fisiopatogénico dada la elevación en estos pacientes de los títulos de anticuerpos antiEBV. sobre todo.

de crecimiento rápido que llega a deformar en cuello. Del agujero rasgado posterior IX. base de cráneo y TAC. enoftalmia y ptosis palpebral. Miosis.CÁNCER DE NASOFARINGE 255 Slndrome Ajectación CJlnica Hendidura esfenoidal 111. Además del anterior. está justificada la práctica de biopsias horarias de cavum. En el caso de adenopatía cervical alta cuya biopsia muestre la presencia de metástasis de un carcinoma epitelial de origen desconocido. Y VI rama oftálmica del V Oftalmoplejia parcial o total. laringe y faringe. geográficos y raciales. lB. X Y XI Del espacio retroparotídeo De Bernard-Horner IX. 7. XI Y XII Simpático-cervical 4) Síndrome adenopático-cervical Es el síntoma inicial más frecuente y alrededor de un 80 OJo de los pacientes presentan adenopatía en el momento del diagnóstico. Arreflexia palatina y faríngea. Alteración de la sensibilidad en el territorio oftálmico homolateral. hueso e hígado. -Rx tórax. Del vértice orbitario De la encrucijada petroesfenoidal 11. -Estudio de hígado y esqueleto según clínica. rama oftálmica del V II. Anestesia de la pared posterior de laringe y faringe. hay que resaltar la infiltración submucosa del tumor primitivo que puede infravalorar su verdadera extensión clínica. La anterior además de atrofia óptica con amaurosis. cervicales posterosuperiores y retrofaringeos. III. insistiendo en antecedentes familiares. no deben olvidarse en el planteamiento terapéutico. Es la localización de cabeza y cuello que con mayor frecuencia da metástasis a distancia. No es infrecuente el hallazgo de adenopatías bilaterales. IV. Se diseminan por vía sistémica (30-40 OJo) a pulmón. X. -Analítica de rutina. . Se caracteriza por la presencia de una tumoración en cadena cervical posterosuperior. IV. fundamentalmente. -Rinoscopia anterior y posterior bajo anestesia local o general con toma de biopsia. Alteración en la deglución. Y V en sus 3 ramas La anterior además de alteración de la sensibilidad en hemicara homolateral y parálisis atrófica de los masticadores . IV Y VI. 7.5 Procedimientos diagnósticos -Historia clínica. VI. Dado que estos últimos no son accesibles a la exploración. parálisis y atrofia de la hemilengua homolateral. -Exploración física con especial atención al exámen neurológico. Parálisis del velo del paladar. Parálisis atrófica del esternocleidomastoideo y trapecio.4 Vías de diseminación Por vía linfática. Por otra parte. infiltran los ganglios retromandibulares.

bien un vaciamiento ganglionar. puede intentarse la reirradiación con algunas posibilidades de éxito. e 7. así como los estadios.6. son superponibles a las del resto de tumores de cabeza y cuello. En estos casos no conviene sobrepasar la dosis de 50 Gy. Tx No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo. fosa pterigoidea y orofaringe. .6. hasta una dosis de 50 Gy. respectivamente-. T2 Tumor extendido a dos regiones anatómicas. seno cavernoso. pasados varios afias de finalizado el tratamiento.7 Resultados La supervivencia está en función de la extensión tumoral yel tipo histológico. En ningún caso está indicado el vaciamiento radical cervical como tratamiento inicial. hasta alcanzar dosis de SO-90Gy. es necesario establecer un adecuado tratamiento de apoyo. El volumen blanco tumoral debe incluir sistemáticamente además del cavum. por las complicaciones que esto supone. Dada la amplitud del volumen a irradiar y las altas dosis. Para ello se utilizan dos campos laterales y opuestos que cubran dicho volumen blanco. Deben utilizarse fuentes de megavoltaje y supervoltaje roCa y aceleradores de partículas). Algunos En cuanto a la irradiación ganglionar cervical. recomendándose la utilización de aceleradores de partículas (10-20 MV). oscila entre un 30 y un 40 OJo (a cinco aftos). TI Tumor limitado a una región anatómica o tumor no visible con biopsia positiva. llegando a una dosis de 60-70 Gy. Las categorías N y M. Este tratamiento incluirá una profilaxis e higiene orodental. En caso de afectación de la base del cráneo. Posteriormente se realiza una sobreimpresión mediante uno o dos campos anteriores o laterales. En caso contrario. la dosis de 50Gy se considera suficiente. T4 Tumor que invade la base del cráneo. tanto para el paciente.6 Tratamiento 7. En general. debe incluirse ésta en su totalidad. Ta No hay signos del tumor primitivo. como terapia exclusiva o en combinación con radioterapia endocavitaria 92 Ir). buena nutrición e hidratación y tratamiento inmediato de las posibles complicaciones infecciosas. Tipo histológico Carcinoma epidermoide Linfomas Linfoepitelioma Estadio cl(nico TI y T2 T3 y T4 TI y T2 T3 Y T 4 TI y T2 T3 Y T 4 Dosis (Gy) 6S 70 40 4S 60 65 7. autores recomiendan sobreimpresionar con radioterapia endocavitaria. En las recidivas locales. en presencia de ganglios clínicamente palpables se recomienda alcanzar una dosis total de 65-70Gy. según extensión y/o histología tumoral. seno esfenoidal.2 Radioterapia Es el tratamiento de elección. 7. los pares craneales o ambos. como para el tratamiento radioterápico posterior.1 Quirúrgico La cirugía únicamente tiene una aplicación diagnóstica. -sagital u oblicuos. la porción posterior de las coánas y celdillas etmoidales.256 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Clasificación (TNM 1979) Ti" Carcinoma in si/u. La técnica radioterápica consiste en emplear campos anterior y posterior que cubran ambas cadenas cervicosupraclaviculares con protección de línea media. si persisten restos ganglionares cervicales puede estar indicada su exéresis o . y especialmente en los linfoepiteliomas. T3 Tumor extendido a la cavidad nasal y/o a la orofaringe. Una vez completado el tratamiento y trascurridos dos o tres meses y en ausencia de tumor en el cavum.

fari~ge y lengua está aumentando en frecuencia. . 8. vallécula. 4000 nuevos casos. I II III IV Histolog(a epidermoide linfoepitelioma linfoma miscelánea 25-35 40-50 50-60 10-20 8. dentaduras y prótesis en mal estado. Asimismo.CÁNCER DE LA OROFARINGE 257 Estadio Supervivencia a 5 años (070) 65-70 45-50 25-30 0-10 8. II Pared lateral: amígdala. base de lengua o tercio posterior de lengua.UU. parecen jugar un papel fundamental en el desarrollo de estas neoplasias. Puede deberse tanto a su acción directa. b. Hay que tener en cuenta que casi todos los bebedores son grandes fumadores y se piensa que el alcohol pudiera actuar sinérgicamente con el tabaco. los conservantes y aditivos alimenticios se han involucrado en el desarrollo de estos cánceres.4 Irritación local La irritación local de la mucosa por procesos infecciosos crónicos. como por ejemplo la hipertrofia adenoidea y el acné. como por la posible alteración del estado inmunológico del paciente secundaria a la afectación hepática.1. 8 Cáncer de la orofaringe 8. Las características anatómicas del tracto aerodigestivo superior lo hacen extremadamente sensible a la agresión de una variedad de agentes cancerígenos: 8.5 Nutrición La mala nutrición. La atrofia de la mucosa y la hiperqueratosis se han demostrado en casos de deficiencia de riboflavina. y está formada por las siguientes áreas: I Pared anterior (área glosoepiglótica): a. Aproximadamente cada afio diagnostican en EE. El síndrome de Plummer-Vinson. han sido implicadas como causa del cáncer de la orofaringe. IV Pared superior: superficie inferior del paladar blando y la úvula. III Pared orofaríngea posterior. frecuentemente presente en los alcohólicos.2 Las radiaciones ionizantes Utilizadas en el tratamiento de afecciones benignas en el área de cabeza y cuello. mala higiene oral.3 El alcohol La orofaringe se extiende desde el punto de unión del paladar blando y duro hasta el nivel del suelo de la vallécula. c.1. 8.1. pilares amigdalinos y surco glosoamigdalino. parece haber una mayor incidencia de cáncer en aquellos sujetos que estuvieron expuestos a la acción de las bombas atómicas en el Japón.1. superficie anterior (lingual) de la epiglotis.1. puede ser un factor.1 El tabaco Es probablemente el factor cancerígeno más importante y su actuación está en relación directa con la dosis total.1 Epidemiología y etiología El cáncer de la cavidad oral.

presenta un gran número de glándulas salivares menores. 8. 8.1 Cuadro clínico Es raro que el cáncer de la base de la lengua de síntomas en sus fases iniciales. El tejido submucoso. Las metástasis a distancia (5 por 100) se localizan generalmente en el pulmón. de las que se originan un 5-10 por 100 d~ los carcinomas adenoideoquísticos de dicha área.4. sarcomas. debe descartarse la existencia de un segundo tumor en las vía~ respiratorias altas (6 por 100). principalmente a nivel de las amígdalas palatinas y linguales. Esto explica por qué un 85-90 por 100 de estos tumores son de tipo escamoso y más agresivos e indiferenciados que los de la cavidad oral. La presencia de adenopatías en el momento del primer examen es del 70 por 100. de la extensión real del tumor. a partir de ahí. además de los mencionados anteriormente si bien conviene reseiiar su mayor incidencia en la India.2 Vías de diseminación La base de la lengua se afecta frecuentemente de forma secundaria por tumores primitivos de pared lateral de orofaringe y laringe supraglótica. aparte de la laringoscopia. El 95 por 100 son carcinomas epidermoides. la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es de tipo escamoso. Asimismo. por vía descendente infiltran los del grupo medio e inferior. la leucemia linfocítica crónica.3 Clasificación anatomoclínica Es la ya descrita en los cánceres de la cavidad oral. especialmente el del paladar blando. y en estadios terminales puede llegar a fijar la lengua ocasionando dificultades a la deglución y fonación. sensación local de irritación o de cuerpo extraño e intolerancia a los alimentos ásperos y a la ingesta de alcohol. En estados más avanzados desarrollan disfagia y odinofagia y en la tercera parte de los pacientes se nota la presencia de adenopatía cervical. 8. los plasmocitomas. agravándose la disfagia. Existen asimismo grandes extensiones de tejido linfoide. A medida que el tumor avanza el dolor se acentúa.3 Procedimientos diagnósticos Historia clfnica y exploración Hay que destacar que. que darán origen a un 5-10 por 100 de linfomas malignos. El primer grupo afectado es el grupo superior de la yugular interna y. ya que la membrana hioepiglótica supone una importante barrera a la infiltración del espacio preepiglótico. 8. .4. Cuando estos aparecen se describen como dolores de tipo vago de garganta.4. Otros tumores raros son la enfermedad de Hodgkin. La mucosa que recubre la fosa amigdalina. . etc. es importante la palpación digital.258 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 8. melanomas malignos. En· su crecimiento tiende a extenderse hacia las zonas de menor resistencia como la musculatura intrínseca de la lengua. que nos informa en la mayor parte de los casos. el paladar blando. Palpación cuidadosa de las áreas ganglionares cervicales.2 Clasificación histológica La patología de los tumores malignos de la orofaringe viene dada por las características anatómicas e histológicas de la región. de las que el 50 por 100 son bilaterales. generalmente de bajo grado de diferenciación (80 por 100). 8.4 Tumores de la pared anterior (área glosoepiglótica) Predominan en los hombres (97 por 100) Yel 80 por 100 de los pacientes se encuentran entre la quinta y octava década de la vida. No se han identificado factores etiológicos específicos.

Hay varias posibilidades: -Glosectomía parcial posterior por vía transhioidea. . 8. -Asegurar la esterilización de posibles focos que hubieran quedado tras la intervención.ltrantes. es preferible efectuar una' laringectomía total asociada a la resección del tercio posterior de la lengua. Las indicaciones de· la radioterapia postoperatoria son las siguientes: . en algunas formas infiltrantes. .Tratamiento de las áreas que no han podido ser extirpadas quirúrgicamente.4. En tumores limitados al tercio posterior de la base de la lengua con movilidad normal de la misma y vallécula libre. Las posibilidades de éxito de una cirugía de rescate tras la irradiación son prácticamente nulas. Asociación radioquiTÚrgica En general. Cuando la extensión hacia la base de la lengua sea inferior a dos centímetros. hace que su indicación sea excepcional. -Hiosubglosolaringectornía total. Valoración del estado general. unido a lo mutilante de la misma. como medida paliativa en tumores muy avanzados. ya que tiene la ventaja sobre la radioterapia preoperatoria de obtener unos resultados aparentemente mejores. como parte de una terapéutica combinada radioquirúrgica.Laringectomía horizontal supraglótica. La laringografia no sólo confirma la presencia de la tumoración. . Radioterapia La biopsia. por último. sino que contribuye a delimitar la invasión hipofaríngea y laríngea. (partes blandas) puede mostrar la masa tumoral o la presencia de una úlcera en las formas infJ. si el paciente no reune las condiciones generales como para soportar una cirugía de exéresis o si el paciente rechaza la cirugía y.Hiosubglosolaringectomía horizontal supraglótica. En tumores limitados a la cara lingual de la epiglotis. existe la tendencia a utilizar la radioterapia de forma postoperatoria. Los prácticamente nulos resultados de la técnica. -Comando. Consiste en una laringectomía horizontal supraglótica con las modificaciones condicionadas por el tumor.CÁNCER DE LA OROFARINOE 259 Radiología La exploración radiológica de perfil. 8. beneficiarse de los resultados del examen histológico de la pieza operatoria y de no interferir el proceso de cicatrización. Cuando la lesión de la base de la lengua sobrepase los 2 centímetros. puede ser dificil y requerir la práctica de una biopsia incisional. -Prevenir la aparición de diseminación en áreas adyacentes y la esterilización de focos microscópicos (cadenas cervicales contralaterales). debido a los cambios en los métodos de clasificación y a la diferente interpretación del . Biopsia -Glosectornía total con o sin laringectornía total. La irradiación no debe utilizarse indiscriminadamente con la idea del posible rescate quirúrgico cuando ésta no ha sido eficaz. principalmente vegetantes.4 Tratamiento Cirugía La técnica quirúrgica está en relación con la localización de la lesión y la extensión de la misma. la vallécula y la base de la lengua.4. es decir. . pero ésta sigua conservando movilidad. Indicada en las lesiones de la cavidad oral o pared lateral de la orofaringe que se extienden a la base de la lengua y/o hipofaringe. incluyendo en monoblock el hioides. La irradiación puede utilizarse de forma efectiva en la siguientes situaciones: Tumores pequeños.5 Resultados La comparación de las curvas de supervivencia en el cáncer de orofaringe es muy dificil de valorar.

1. la infiltración a lo largo de los fascículos de los músculos estilofaríngeo y estilogloso explica una parte de las extensiones superiores de los cánceres amigdalinos hacia la base del cráneo. que las posibilidades de supervivencia en estadios avanzados son extraordinariamente bajas' por lo que una cirugía agresiva y mutilante debe valorarse individualmente en cada caso. Representa el 1-1. tanto la cirugía como la irradiación ofrecen unos buenos resultados en las lesiones iniciales.260 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO material que hacen los distintos autores. 8. Posteriormente. Esta diseminación hacia afuera de la amígdala a la musculatura faríngea justifica la invasión submucosa a nivel de las paredes lateral y posterior de la orofaringe por la afectación de los músculos constrictores de la faringe. corno del parafaríngeo y de la región pterigomaxilar. así como el tejido conjuntivo que lo rodea hasta que afecta a la totalidad de la amígdala.1 Origen y vías de diseminación La localización inicial y la forma de crecimiento y extensión explican en principio el cuadro clínico y. El resto corresponde a tumores Iinfoides. o bien infiltran las fibras del músculo glosoestafilino (sobre el que asientan). Crece invadiendo los nódulos linfoides de manera progresiva. Desgraciadamente. El carcinoma epidermoide supone el 85-95 por 100 de todos los tipos histológicos. -Inferior y medialmente infiltra . existe la controversia en cuanto a las ventajas o desventajas de una u otro forma de terapéutica. La supervivencia a los 5 afios varía del 10 al 63 por 100. que se traduce clínicamente por trismus y afectación del glosofaríngeo. -Superiormente invade la fosa supramigdalina y el velo del paladar. Hay que tener en cuenta. Presenta su máxima incidencia a los 50-60 afios en los tumores sólidos y. si bien en el caso de los tumores linfoides esta cifra desciende al 60 por 100. Analizando una a una cada localización: . Esta' modalidad de invasión da lugar a la afectación tanto del espacio retrofaríngeQ.5 Tumores de la pared lateral (amígdala. pilares. y surco glosoepiglótico) Es uno de los cánceres más frecuente de las vías aerodigestivas superiores.el surco glosoamigdalino. Predomina en el sexo masculino (85 por 100). ya partir de aquí invaden en sentido vertical el músculo del velo del paladar hacia arriba y hacia abajo el borde lateral de la lengua. Del mismo modo. 8. En nuestra opinión.1 Amígdala El tumor se desarrolla del epitelio de revestimiento del tejido linfoide de la amígdala. -Inferior y posteriormente el tumor se extiende hacia la fosa subamigdalina y hacia abajo a la pared faríngea lateral la zona de los tres repliegues. 8. las lesiones de la pared anterior de la orofaring~ suelen diagnosticarse en estadios avanzados y tienen por lo general mal pronóstico.5. en el caso de los tumores linfoides. finalmente. no obstante.5 por 100 de todos los cánceres.5. Una terapéutica combinada de cirugía e irradiación posterior parece aportar las mayores posibilidades de control de la lesión.2 Pilar anterior Pueden permanecer superficiales en forma de tumores serpiginosos que se van extendiendo a las regiones vecinas. según los estadios en las diversas series consultadas. lingual y dentario inferior.1. el tumor desborda los límites del tejido amigdalino afectando las estructuras vecinas: -Anterior y posteriormente invade los pilares anteriores y posteriores.5. la evolución del tumor. el abanico de edades es más amplio con un notable porcentaje de nifios (17 por 100) y adolescentes (18 por 100). -Lateralmente el lecho amigdalino no presenta barreras a la extensión tumoral e invade rápidamente la aponeurosis y musculatura faríngea. 8. Por esta razón.

En este estado puede aparecer la voz amigdalina por la infiltración del velo del paladar y su parálisis.5.4. Estudio radiológico del marco óseo. las vías aerodigestivas superiores lo que parece estar en relación con el porcentaje más elevado de carcinomas indiferenciados. Inferior y posteriormente infiltran la zona de los tres repliegues y la vallécula. así como la invasión del espacio maxilofaríngeo. Inferiormente infiltra la pared faríngea lateral hacia la zona de los tres repliegues e incluso puede alcanzar la boca del esófago. 3.5.5.3 Pilar posterior Su diseminación es muy particular afectando la amígdala y pared posterior y por las fibras musculares del faringoestafilino el velo del paladar. 8.5. la presencia de adenopatías palpables no se debe a invasión tumoral. Diseminaci6n a distancia 8. 4. Biopsia. En el 50 por 100 de los casos existe rotura capsular. Descartar un segundo tumor primitivo en las vías aerodigestivas superiores y la presencia de metástasis.1. Esta incluye la inspección directa de la orofaringe y sobre todo la palpación cuidadosa de la región y de las áreas ganglionares cervicales. . La presencia de ganglios contralaterales aislados es excepcional.er Grupo. 1 8. 8. con otro tumor de las citadas vías. Su diseminación hacia atrás es similar a la de la amígdala. de las que el 20 por 100 son bilaterales.4 Tratamiento Está condicionado por el origen y el tamaño del tumor y el grado de afectación ganglionar. trismus. 8. ya que en caso de estar afectado contraindicaría en principio la irradiación. En estadios avanzados el paciente aqueja disfagia unilateral al principio para líquidos y más tarde para sólidos. Son aquellos desarrollados a partir de la mucosa que recubre el tejido linfoide. examen dtológico y tinción con azul de toluidina. a veces asociados a infiltración de la vertiente lingual del surco. hemorragias.1. cánceres de la propia amígdala palatina. La sialorrea. 2. En cuanto a la extensión superficial más allá de la comisura intermaxilar. En un 20 por 100 el motivo de consulta es la presencia de una adenopatía cervical o una otalgia unilateral. indican ulceración e infección del tumor.2 Cuadro clínico Como síntoma inicial (60 por 100) el paciente refiere molestias faríngeas. fetidez. Pueden coexistir.4 Surco glosoamigdalino Generalmente presentan un aspecto ulcerado.5. El porcentaje de metástasis a distancia es ligeramente superior al del resto de los cánceres de . el cáncer puede alcanzar la comisura intermaxilar. Radiología. hasta en el 19 por 100 de los casos. infiltra la cara interna de la mejilla. Historia clínica y exploración.1 Origen del tumor En el tratamiento de las lesiones de la región amigdalina es preciso establecer dos grupos l.3 Procedimientos diagnósticos 1. Hasta un 60-80 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico. infiltra los músculos pterigoideos produciendo trismus o se dirige hacia abajo hasta alcanzar los alveolos dentarios del maxilar inferior. Diseminaci6n linfática 8. Hay que tener en cuenta que en el2l por 100 de los casos.5.CÁNCER DE LA OROFARINGE 261 Bien por extensión mucosa o por invasión del músculo glosoestafilino. Hacia adelante invaden la lengua móvil y suelo de la boca en su parte posterior. En un importante porcentaje de los casos no existe un paralelismo entre el volumen del tumor primitivo y el grado de invasión ganglionar y es más frecuente en los poco diferenciados. A partir de aquí.

Amígdala palatina. Por ello. d. Al contrario.4.1 Tumores de pequeño volumen (TI) a. Surco glosoamigdalino. o Grupo.2. c.2.262 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Son tumores indiferenciados o pobremente diferenciados. Se trata de tumores vegetantes o ulcerovegetantes que respetan los pilares e infiltran superficialmente la amígdala. La radioterapia es el tratamiento más eficaz.3 Tumores de gran volumen (T3) La radioterapia asociada a la quimioterapia es el tratamiento habitual. Esta localización tiene mal pronóstico por acompañarse de infiltración profunda submucosa. la cirugía transmaxilar es más recomendable en las lesiones infiltrantes. tratamiento de las infecciones.4. En los casos quirúrgicos (poco frecuentes) debe complementarse el tratamiento con radioterapia. consiguiéndose en los casos operables hasta un 30 por 100 de resultados positivos. la proximidad del hueso aumenta el riesgo de osteorradionecrosis en esta región. 8. que corresponden generalmente a lesiones diferenciadas. b. la radioterapia constituye el tratamiento de elección. utilizando la cirugía en primer lugar. Es el caso de los cánceres del pilar anterior y surco glosoamigdalino. no infiltrante. Asimismo el tratamiento de elección es la radioterapia. La radioterapia estará indicada en las formas superficiales serpiginosas mal delimitadas en su superficie.5. en los que la invasión ganglionar es frecuente y precoz. . Pilar anterior. Son tumores ulceroinfiltrantes que requieren una combinación radioquirúrgica. ya que en la mayor parte de los casos la extensión de la lesión contraindica la 'cirugía.4. cuando su extensión a la pared lateral de la faringe lo permite.5.2. Se asociará a una serie de medidas encaminadas a la nutrición. Pilar anterior. d. La cirugía queda como terapéutica de rescate. La radiosensibilidad tanto del tumor primitivo como de las adenopatías es importante. 8.4. El tratamiento de elección es la radioterapia.2 Tumores de mediano volumen (T2) a. Exige la exéresis del tumor faríngeo en monoblock con las áreas ganglionares cervicales.5. La cirugía por vía externa está indicada en las formas infiltrantes o ulceradas con disminución de la movilidad de la amígdala en su lecho. que generalmente corresponden a formas bien diferenciadas y poco radiosensibles. es el tratamiento más eficaz. La radioterapia está indicada en las formas vegetantes y poco infiltrantes o en las formas muy extensas.2. cuando es posible. Surco glosoamigdalino. Se recomienda la utilización de radioterapia complementaria. Pilar posterior. Amígdala palatina. Una lesión pequeiia. Por ello la cirugía. tanto desde el punto e vista funcional como oncológico.2 Tamaño 8. Además. tratamiento del dolor. 8. es excepcional en esta localización. 8. La radioterapia continúa siendo el tratamiento de elección.4. No obstante en un pequeño número de casos de tumores ulcerados del pilar anterior. Es obligatoria la utilización de la radioterapia postoperatoria.4 Tumores que orofaringe (T4) desbordan /a La quimioterapia por vía general seguida de radioterapia externa es el tratamiento más empleado. b. etc.5. 2. La radioterapia es el tratamiento de elección en los pobremente diferenciados de tipo vegetante. Son aquellos carcinomas desarrollados él partir de la mucosa que recubren las masas musculares o presentan invasión de las mismas. Se trata de lesiones vegetantes serpiginosas y mamelonadas que pueden extenderse al velo del paladar y/o al suelo de la boca. La cirugía por vía transmaxilar estará indicada en las lesiones ulceradas o infiltrantes. c. así como las metástasis y los segundos tumores. pueden estar indicada una electrodisección por vía endobucal o curiterapia. Se trata de tumores bien diferenciados y cuya respuesta a la irradiación está condicionada por el grado de invasión muscular. Raramente el tumor está localizado en esta estructura yen general es infiltrante. Pilar posterior.5.

En caso de tratamiento radioterápico de la lesión primitiva. y preferentemente drenan al grupo ganglionar subdigástrico. Por vía linfática se diseminan hacia los ganglios subdigástricos y retrofaríngeos. Se trata por lo general de carcinomas epidermoides (98 por 100). Exploración cuidadosa del cuello: el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatías palpables en el momento del diagnóstico de las que un 20 por 100 son bilaterales. y en caso de resto ganglionar puede practicarse una cirugía ganglionar de rescate. 8.3 Invasión ganglionar No: Teniendo en cuenta la alta incidencia de invasión ganglionar en estos tumores. ulceroinfiltrantes y su diseminación hacia la rino e hipofaringe es difícil de precisar.6.2 Tratamiento y resultados Las lesiones iniciales.CÁNCER DE LA OROFARINGE 263 8. xerografía y estudio con contraste) es esencial para determinar la extensión de la lesión.6. en cuyo seno se encuentran numerosas glándulas salivares accesorias y algunos islotes Iinfoideos a nivel del borde libre. 8. como la radioterapia sola con frecuencia es insuficiente para esterilizar la lesión. N + : Si la lesión primitiva se trata con radioterapia.isfagia.5 Resultados La supervivencia global es del 39 por ciento a los 3 aftos. de la propagación . pueden ser controladas con radioterapia o cirugía. 8.6 Pared orofaríngea posterior Los tumores de esta localización son muy raros. La exploración radiológica (radiografía lateral de partes blandas. El drenaje linfático del velo del paladar es bilateral. extraordinariamente raras en la práctica. El tratamiento quirúrgico de la lesión primitiva debe complementarse con un vaciamiento funcional cervical homolateral. cruzado. Valoración del estado general. 26 por ciento a los 5 años y del 10 por ciento a los 10 aftoso En función de la extensión de la lesión la supervivencia oscila desde un 65-75 por 100 en los estadios 1. Si la lesión primitiva se trata con cirugía se procede igual que en el apartado anterior. Los tumores avanzados que generalmente escapan a las posibilidades quirúrgicas son tributarios de radioterapia. 8.5.7. No obstante. se procede igual que en el caso anterior. Los cuerpos vertebrales raramente se encuentran afectados por la tumoración ni tampoco el espacio retrofaríngeo.1 Velo del paladar De constitución musculomembranosa. 2) 3) 4) 5) superior hacia el cavum e inferior hacia la hipofaringe.4. está recubierto por una mucosa malpigiana. seguido de radioterapia en caso de positividad del vaciamiento.5. Lateralmente pueden infiltrar los pilares amigdalinos. La supervivencia global a los 5 afios es del 15-20 por 100. El síntoma más importante es la d.1 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica y confirmación. habrá de prestarse especial interés a las áreas ganglionares.7 Pared orofaríngea superior (paladar blando) 8. Biopsia. por inspección y palpación. debe ampliarse la irradiación a l~ áreas cérvicosupraclaviculares. hasta escasamente el 20 por 100 en los estadios IV. 8. en la actualidad se utiliza la quimioterapia previa a la irradiación.

con tendencia a ulcerarse o infiltrar y que asienta en el margen inferior. generalmente en el grupo subdigástrico.7.5 Resultados La supervivencia global a los 5 aftos es del 20-30 por 100.264 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Los tipos histológicos más frecuentes son los derivados del epitelio malpigiano de super'ricie (75-95 por 100) o del epitelio . en general. etc. 2) Exploración cuidadosa del cuello. con menos frecuencia. 6) Biopsia. Es un tumor irregular. 3) Descartar un segundo primario en la vía aerodigestiva superior. vías de diseÍninación. Los cánceres de laringe o faringolaringe tienen su máxima incidencia entre los 55 y 65 aftos y es más frecuente en el sexo masculino. dada la mutilación importante que supone su exéresis.glandular (3-24 por 100). técnicas de diagnóstico. El resto lo constituyen: melanomas malignos. Clínicamente adopta dos formas: a.7. otalgia. Los carcinomas epidermoides son. 5) Valoración del estado general.7. Un 50 por 100 de los pacientes presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. Esto requiere de un perfecto conocimiento de la anatomía regional. En forma de tumoración exhuberante y superficial o bien. adenopatía cervical. 4) Exploración radiológica del paladar (anteroposterior y tomografías). y ya en casos avanzados hemorragia.3 Procedimientos diagnósticos 1) Historia clínica e inspección visual y palpación digital para delimitar la extensión real de la lesión. 9.7. si bien algunas series de casos seleccionados presentan supervivencias del 64 por 100. 8. histología del tumor y los resultados de las distintas modalidades terapéuticas disponibles. Localmente la lesión invad_e hacia los lados afectando los pilares y a!ñígdalas. Vegetante. linfomas. Se presenta sobre todo en la úvula. 8. La cirugía está indicada como terapéutica de rescate ante el fracaso de la radioterapia sobre la lesión y/o las áreas ganglionares. U/ceroinfi/trante.como una zona eritematosa localizada sobre la superficie externa del paladar blando. sarcomas.1 Introducción Para determinar el pronóstico de una neoplasia laríngea y a la hora de plantear la indicación terapéutica. fetidez e infección. En los dos últimos decenios ha aumentado su incidencia en particular en las regiones más industrializadas. . 8. localización anatómica y extensión.4 Tratamiento El tratamiento de elección es la radioterapia. salvo ligeras molestias faríngeas a las que el paciente no da importancia. b.2 Cuadro clínico La lesión inicial cursa normalmente de forma asintomática. hacia arriba la pared lateral del cavum y. que un 13 por 100 son bilaterales.2 Epidemiología y etiología El cáncer de la laringe representa el 2-5 por 100 de todas las neoplasias malignas. El volumen blanco debe incluir la lesión y las áreas ganglionares. . 9 Cáncer de la laringe 9. 8. es importante la clasificación en base a su tipo histológico. Posteriormente presentan odinofagia. invade anteriormente el paladar duro. bien diferenciados.

ya que los factores endógenos (herencia. mientras que las lesiones supraglóticas y subglóticas crecen fácilmente extendiéndose alIado opuesto. constituye el techo del espacio preepiglótico y marca el límite entre la epiglotis supra y subhioidea. constitución. normalmente el tejido cartilaginoso no está vascularizado y está atravesado tan solo por algunos vasos. La membrana tirohoidea. Tucker postuló que mientras ambas áreas supraglótica y subglótica. Así. alcohol. ello cada porción anatómica tiene una circulación linfática independiente.1 Barreras anatómicas. Puntos débiles A. mientras la laringe supraglótica se desarrolla a partir del anclaje bucofaríngeo (arcos branquiales UI y IV). El desárrollo está condicionado por el punto de partida del tumor y por la noción de resistencia a la progresión tumoral. Barreras anatómicas 9. existe una llamativa preponderancia del cáncer supraglótico (50-60 por 100). Los factores exógenos (tabaco. Cartl1ago tiroideo y cricoideo Suponen una resistencia sólida a la progresÍón tumoral. las zonas débiles que constituyen las vías de elección para la extensión de la neoplasia. se opone a la propagación hacia el espacio prelaríngeo de los cánceres de la base de la lengua. constituyen un obstáculo prácticamente infranqueable a la progresión tumoral. derivan embriológicamente de masas de células en forma de cuña en la línea media. mientras en el área mediterránea. por otro lado. Así. que se extiende entre el cuerpo del hueso hioides y la cara anterior de la epiglotis. En efecto. Tucker sugirió este concepto «desarrollo en x» para explicar por qué las lesiones glóticas permanecen unilaterales durante largos periodos de tiempo. es decir. se basan fundamentalmente en el conocimiento de la historia natural y de su desarrollo.CÁNCER DE LA LARINGE 265 de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1 por 100. La subdivisión de la laringe en tres áreas antómicas (supraglotis. Asímismo.3. las porciones glótica y subglótica derivan del anclaje traqueobronquial (arcos V y VI). yel polvo de las industrias siderometalúrgicas) parecen ser los determinantes· del cáncer de laringe e hipofaringe. Existen diferencias en cuanto a la incidencia de las distintas localizaciones del cáncer de laringe según los países. tiene su base en consideraciones embriológicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminaci~n vertical de los tumores. esta misma incidencia tiene lugar para los cánceres glóticos en los países escandinavos y norteamericanos. Las membranas La membrana hioepiglótica. que se extiende entre el hueso hioides y el borde superior del . las barreras anatómicas sólidas y. estado inmunitario y caracteres hormonales) no pueden explicar la frecuencia global y relativa de estos tumores. Este concepto embriológico nos explica por qué estos tumores no suelen cruzar en un principio esta línea verticalmente y el éxito de las laringectomías parciales horizontales supraglóticas. Sudamérica y Centroamérica. a medida que el sujeto envejece aparecen puntos de metaplasia ósea con permeabilización vascular que constituyen una vía de extensión tumoral. por el contrario. glotis y subglotis). Forma una barrera muy resistente a la extensión hacia la vallécuJa y la base de la lengua de los cánceres que han invadido el espacio preepiglótico. La línea divisoria pasa por el suelo de los ventrículos y la parte slJperior de los aritenoides. 9. Sin embargo. Además como consecuencia de Del crecimiento extralaringeo a.3 Modalidades de extensión del cáncer laríngeo La elección de la forma de tratamiento en el cáncer laríngeo y en particular las posibilidades de exéresis parcial. b. Está ausencia de vascularización y la protección que representa un pericondrio sólido. las estructuras glóticas surgen de dos masas laterales de células que más tarde se funden en la comisura anterior.

las fibras se van a insertar en las apófisis vocales de los aritenoides y sobre el borde superior del cartílago cricoides.2 Diseminación local Está . su invasión condiciona toda cirugía conservadora. forma el límite anterior del espacio preepiglótico. La región de la comisura anterior presenta varios factores que favorecen la invasión extralaríngea: -Dehiscencia o fallo anterior del cono elástico. Constituye una barrera a la propagación hacia el piso subglótico de los tumores que se inician en el espacio supraglótico y en su desarrollo invaden el espacio paraglótico. Esta noción de muro faringolaríngeo tiene una importancia considerable pues. A partir de aquí. La epiglotis Permite el paso de los vasos a través de orificios (cribiformes) que comunican el vestíbulo laríngeo con la region preepiglótica y constitu- . por lo tanto. Cáncer supraglótico El punto de partida se sitúa. y la mucosa del seno piriforme posteriormente. ofrece poca resistencia a la extensión hacia los tejidos prelaríngeos de los cánceres iniciados en la glotis y en la subglotis. a. Se desinserta fácilmente y representa una vía de invasión del espacio preepiglótico a partir del pie de la epiglotis. la membrana cuadragular medialmente. el cono elástico inferiormente. La resistencia a la extensión tumoral es relativa. -Metaplasia ósea particularmente frecuente. la propagación de las neoplasias hacia los planos prelaríngeos a partir de la afectación del espacio preepiglótico. El cono elástico El cono elástico o membrana cricovocal está formado por fibras elásticas irradiadas en abanico desde la cara posterior y el borde inferior del cartílago tiroides en la línea media. Desde allí. Excepcionalmente. De la extensión intralarfngea 9. Este espacio no puede ser examinado directamente y su invasión se presume por la presencia de edema. -Ausencia del pericondrio interno tiroideo.ampliamente condicionada por los elementos anatómicos que acabamos de exponer y tiene una implicación práctica considerable en la elección del tratamiento de los cánceres de laringe. -Penetración a este nivel de ligamento tiroepiglótico de Bayle. que se extiende del borde inferior del cartílago tiroides al arco cricoideo. en la cara laríngea de la epiglotis y excepcionalmente a nivel de las bandas ventriculares y ventrículos. B. El ligamento tiroepiglótico Une el extremo inferior de la epiglotis con el ángulo entrante del cartílago tiroideo. fijación de la cuerda vocal o por la evidencia radiológica de la amplitud del espacio.3. una vía de diseminación privilegiada para los cánceres nacidos en la cara laríngea de la epiglotis infrahioidea. a. la extensión puede dirigirse hacia el piso glótico a partir de la comisura anterior. desde el punto de vista oncológico. La extensión en profundidad se hará hacia el espacio preepiglótico y el espacio paraglótico. Puntos débiles De la extensión extralaringea La membrana cricotiroidea. salvo en algún caso determinado.266 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO cartílago tiroides. Del crecimiento intralaringeo ye. la extensión se realiza en superficie hacia las bandas ventriculares y raramente hacia el margen laríngeo. b. c. No impide. por lo general. El muro !aringolar{ngeo o' espacio parag/ótico Es aquella porción de la laringe lateral y anterior limitada por el ala tiroidea lateralmente.

Pueden crecer verticalmente atravesando el véntrículo 9. ToNo evidencia de tumor primitivo. Tlb Tumor que infiltra la epiglotis y se extiende a las cavidades ventriculares o bandas. Tumor que se extiende más allá de la laringe. bajo. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a la supraglotis o la subglotis con movilidad normal o disminuida. Cánceres supragl6ticos La frecuencia de afectación ganglionar de los cánceres supragl6ticos. TI Tumor confinado a la región con movilidad normal. A partir de la cesibles al examen clínico. Las cifras de invasi6n publicadas son inferioAsimismo pueden extenderse hacia adelante y res a la realida4 debido al hecho de que la afecafectar la comisura anterior y hacia atrás la tación de las cadenas recurrenciales no son acap6fisis vocal del aritenoides.c. Tla Tumor confinado a una cuerda. T 3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. La extensi6n hacia arriba es excepcional por la barrera que supone el cono elástico. es particularmente elevada (50 por ciento en el momento del diagnóstico). Cánceres glóticos Los tumores que aparecen en el margen libre El porcentaje de invasi6n ganglionar es muy de la porci6n membranosa de la cuerda vocal. . . a. No evidencia de tumor primitivo. Tumor confinado a la región con movilidad normal Tla Tumor confinado a la cara laríngea de la epiglotis o al repliegue aritenoepliglótico o al ventrículo o a la banda ventricular. los puntos anat6micamente débiles. Tlb Tumor que afecta a ambas cuerdas. c. Cánceres glóticos b.4 Clasificación anatomoclínica hacia el interior de la laringe supragl6tica o a (TNM de la UICC-1982) la región subgl6tica lateral antes de diseminarse a la hemilaringe opuesta. entre las que no existe ninguna comunicaci6n endolaríngea. El crecimiento hacia fuera de la laringe se produce a través de T Para designar el tumor primitivo. Lateralmente.CÁNCER DE LA LARINGE 267 b. Las lesio. Las lesiones infiltrantes fijan la cuerda por invasi6n de la musculatura intrínseca. Glotis Tis Carcinoma in situ. La glotis constituye la barrera entre estas dos áreas y está practicamente desprovista de linfáticos. y se localizan preferentementemente a nivel de las cadenas yugulocarotídeas superior y media. Cánceres subglóticos Supraglotis Ti5 Su diseminaci6n se realiza fundamentalmente hacia la tráquea cervical. T4 Tumor que se extiende más allá de la laringe. To TI 9. comisura anterior. Tumor con extensión a la glotis sin fijación. los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subgl6tico anterior. Un tumor gl6tico/subgl6tico es casi siempre de origen glótico. T2 T3 T4 Carcinoma in situ.3. Cánceres subglóticos nes exofíticas pueden abultar el interior del ventrículo o diseminarse espacio subgl6tico. afectan con mayor frecuencia. destruye la membrana cricotiroidea e invade el espacio paralaríngeo (tiroides). a través del cartl1ago cricoides.3 Diseminación ganglionar Es preciso insistir sobre la autonomía casi completa de las redes supra y subgl6tica. Tumor confinado a la laringe con fijación y/o otra evidencia de infiltración profunda. Los ganglios prelaríngeos son los que se se diseminan inicialmente a lo largo de ésta.

La neoplasia penetra en los tejidos empujando o invadiéndolos y no da metástasis. Mo No evidencia de métastasis a distancia.2 Carcinoma in situ y carcinoma microinvasor En el carcinoma in situ de la laringe todo el espesor del epitelio está infiltrado por células con rasgos dtológicos malignos. desde el punto de vista estadístico. cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado.268 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Subg/otis Ti. recidiva con frecuencia Ysu índice de transformación en carcinoma varía desde un 3 a un 10 por 100 de los casos. . el papiloma del adulto. M Para designar la presencia de metástasis. No existe neoplasia espinocelular invasiva franca Yaunque su histología es benigna. T3 NI No. / Clasificación por estadios Estadio I T] No Estadio II T2 No Estadio III T3 No Tl.1 Lesiones precancerosas La laringe se afecta por una serie de procesos. El índice de cancerización de las queratosis varía según los autores Ylas épocas. T3 Tumor confinado a la laringe con fijación de una o ambas cuerdas. a. La clasificación postquirúrgica (PTNM) se correlaciona con la anatomoclínica. Este tumor.osis. por lo que deben ser considerados en este capítulo. de asiento cordal Y" generalmente solitario. Norri YPele (1963) presentan un índice de cancerización del 13 por 100 en las queratosis con atipias. No No evidencia de afectación ganglionar regional. ToNo evidencia de tumor primitivo. Ylas queratosis asociadas con alteraciones celulares atípicas. b. El grado de atipia puede variar Yse considera leve. El carcinoma microinvasor o microcarcinoma es un carcinoma epidermoide de pequefio tamafio ya invasor. N Para designar ganglios linfáticos regionales.3 Carcinoma verrucoso 9. moderada Ysevera. Puede destruir el car- . T4 Tumor que destruye el cartílago y/o con extensión más allá de la laringe. 9. se trata de una lesión clínicamente maligna. Papiloma /arlngeo Dejando aparte el papiloma juvenil. inicialmente benignos. las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauración posterior de un carcinoma. que con frecuencia variable se transforman en carcinomas. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero. pero éstas no invaden más allá de la membrana basal. NI Estadio IV T4 N2. T lb Tumor con extensión a ambos lados de la región. Carcinoma in situ.5 Anatomía patológica 9. NI Evidencia de infiltración ganglionar homolateral móvil.5. T2. enfermedad viriásica de curso recidivante. grande y vegetante. N2 Evidencia de infiltración ganglionar contralateral o bUateral móvil. se asienta normalmente en la región glótica.5. T la Tumor confinado a un lado de la región. con citología normal. T2 Tumor confinado a la laringe con extensión a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. Queratosis Es necesario trazar la distinción entre la queratosis simple. MI Evidencia de metástasis a distancia. N3 Evidencia de infiltración ganglionar regional con fijación.5. Microscópicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados. N3 cualquier T cualquier T cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo Mo MI 9. A este grupo corresponden los papilomas y las querat. TI Tumor confinado a la región.

c.6 Procedimientos diagnosticos a. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide. Muchas veces los patólogos interpretan estas lesiones como queratosis.Historia clínica Ante la sospecha de una neoplasia laríngea. mientras que las formas ulceradas y especialmente las infiltrantes coexisten siempre con una maduración mucho más baja. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y región subglótica. 9. parece que el grado histológico de diferenciación del carcinoma epidermoide de laringe es inversamente proporcional a la posibilidad de diseminación metastásica. los antecedentes de otras enfermedades. otalgia asociada a la deglución. junto con el cirujano para que pueda relacionar la patología con la presentación clínica. incluso en las muestras repetidas. 9. Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfonía. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta. 9.4 Seudosarcoma Llamado también carcinosarcoma es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. parestesias con sensación de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relación con la deglución. Presentan adenopatías en el 50 por 100 de los casos. Exploración Inspección y palpación cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto laríngeo. especialmente laríngeas. conviene que el patólogo observe la lesión. disfagia y odinofagia. b. en general. la existencia de dolor a la palpación y la presencia de «craqueo laríngeo» que supondrá la participación del esqueleto laríngeo y extensión del tumor.6 Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscópico puede dividirse en: exofítico. .La encuesta debe centrarse desde el principio en los síntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronología. fístulas cervicales y rmalmente adenopatías que pueden ser el primer síntoma por el que el enfermo acude a consulta.5.CÁNCER DE LA LARINGE 269 tilago. su profesión y si ha tenido antecedentes personales o familiares de cáncer y qué localización. dolor localizado. Ante esta situación y si se sospecha un carcinoma verrucoso. moderado y bajo grado de diferenciación (0-1. intensidad y orden de aparición. En estos tumores la irradiación no es eficaz y está contraindicada por ~a posible transformación anaplásica de la lesión. Radiología La endoscopia es de valor limitado para la determinación de la invasión del cartílago y la es- .5 Adenocarcinoma Representa menos dell por 100 de las neoplasias laríngeas.5. debemos tener en cuenta: -La edad del paciente. En cuanto a la relación de las característicr. esputos hemoptoicos. los tumores exofíticos traducen una maduración aceptable del tejido neoplásico. 9. interesa conocer si es fumador y bebedor. pérdida de peso. y procesos inflamatorios inespecíficos.s microscópicas del tumor con su comportamiento biológico y pronóstico. ulcerado e infiltrante. nos va a permitir delimitar la extensión de la lesión para una correcta programación terapéutica.5.. frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metástasis a distancia. mediante laringoscopia directa. -Desde el punto de vista etiopatogénico y estadístico. Microscópicamente no todos los carcinomas laríngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciación: alto. En cuanto a la relación histológica y aspecto macroscópico del tumor.0-11 YO-III respectivamente). disnea. además de obtener la biopsia. necesidad de carraspera.

9. tiene un valor formal muy dudoso por el gran número de falsos positivos. detecta principalmente las lesiones en el plano sagital. El azul de toluidina La tinción con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas. complementada con radioterapia postoperatoria. La quimioterapia y la inmunoterapia son tratamientos adyuvantes posibles. Puede también obtenerse información adicional sobre la destrucción del cartílago tiroideo. Y lateral. espacio preepiglótico. b. teniendo en cuenta que la manchas de moco. en función del resultado histológico de la pieza operatoria cervical. durante la fonación y con las maniobras de Valsalva. e. a causa de la no uniformidad de la osificación y calcificación. para las lesiones pequeñas pueden ser insuficientes por lo que se complementarán mediante una laringografía con contraste en proyección A. ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. Tratamiento de la lesión local j. aportando unos mejores resultados funcionales. aritenoides y pared faríngea posterior. En las lesiones pequeñas. ya que podemos caer en pleno tumor. mediante la introducción de un sistema óptico a través de la membrana cricotiroidea.7. En las lesiones más grandes se aconseja: -Una cirugía parcial si es posible. El estudio radiológico lateral de los tejidos blandos. repliegues. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la información mediante estudio con contraste.270 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO timación de la invasión subglótica. es importante la situación del hueso hioides cuyas variaciones de posición pueden indicar la situación principal del tumor. De una forma general podemos decir que: a.1 Indicaciones terapéuticas en función de la localización y extensión de la lesión Cánceres glóticos 1. que involucran la base de la lengua. por lo que todo estudio se debe complementar mediante la radiología. La afectación de las partes blandas y especiahnente la afectación del cartílago. La tomografía computarizada. a pesar de que demuestra exactamente la afectación neoplásica de los tejidos blandos laríngeos y paralaríngeos. g. -Una exéresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria. Está contraindicada en casos de extensa diseminación o en tumores subglóticos primitivos. Asimismo. La transconioscopia Es el estudio retrógrado del espacio subglótico. a) T la YT lb. Puede estar indicada en el carcinoma glótico cuando no sea visible la extensión subglótica por laringoscopia. epiglotis. la radioterapia transcutánea por sí sola. ofrece las mismas garantías de control local de la lesión. las abrasiones. es particularmente evidente en la xerografía en proyección lateral. La citología exjotiativa Carece de valor en el momento actual debido al gran número de falsos positivos y negativos en las series estudiadas. La radioterapia frente a la cordectomía por laringofisura y laringectomía frontolateral. La cirugía y la radioterapia constituyen los dos métodos terapéuticos fundamentales. La tomografía en proyección frontal permite ver la localización y extensión del tumor pero.7 Tratamiento Los epiteliomas de laringe son neoplasias de evolución locorregional. 9.P. con el único in- . aunque de momento no están integrados de manera sistemática en el arsenal terapéutico. es de poca utilidad para demostrar la invasión del cartílago. proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curación y quedando la alternativa del rescate quirúrgico.

donde una laringectomía supraglótica ampliada a la base de la lengua puede tener su indicación. b) T2. El principal inconveniente de esta última viene dictado por la imposibilidad de afirmar con exactitud la integridad del espacio preepiglótico. el tratamiento es el vaciamiento funcionaL En el caso de que la adenopatía sea superior a los dos centímetros está indicado el vaciamiento radical. es preciso distinguir las formas superficiales. d) T4. acompañado de radioterapia postoperatoria. El tratamiento profilático de las áreas ganglionares continúa siendo un tema controvertido. Tratamiento de la lesión local a) T l. ampliándose el campo al mediastino superior. En caso contrario la indicación será una laringectomía totaL . con movilidad normal susceptibles de laringectomías 9. salvo en el caso de que el plano glótico haya sido sobrepasado. la hemilaringectomía constituye el tratamiento de elección. 2. b) T2. En estos casos. Los cánceres del vestíbulo laríngeo pueden ser subsidiarios bien de laringectomía parcial supraglótica o radioterapia. Cánceres subglóticos Los cánceres subglóticos se diagnostican en estadios avanzados por 10 que la laringectomía total ampliada a varios anillos traqueales es el tratamiento de elección. menor de dos centímetros de diámetro. El tratamiento de elección es la laringectomía total. La terapéutica de elección es la laringectomía totaL 2. hay que tener en cuenta que el rescate quirúrgico conlleva la necesidad de una laringectomía total. c) T3. En el caso de adenopatía móvil. por lo que no deberá utilizarse en las tumoraciones infiltrantes o ulceradas. pues si bien la radioterapia con rescate quirúrgico ofrece estadísticas de supervivencia comparables. El tratamiento ganglionar implica la necesidad de un vaciamiento yugulocarotídeo y recurrencial bilateral. Indicaciones terapéuticas sobre las áreas ganglionares a) No. Tratamiento de las áreas ganglionares La abstención terapeútica es la regla. 1. por lo que es necesario establecer estudios randomizados para las distintas localizaciones.8 Resultados La supervivencia global del cáncer de laringe es del 65 070 a los tres años y del 56 070 a los 5 afios. b) N +. En el caso de adenopatías palpables. la cirugía seguida de radioterapia (en caso de confirmación histológica de invasión ganglionar) parece el tratamiento de elección.CÁNCER DE LARINGE 271 conveniente de los problemas que presenta el rescate quirúrgico tras el fracaso de la irradiación. Cánceres glóticos La supervivencia media a los tres años es del 82 070 Y a los 5 años del 69 070 • . Cánceres supraglóticos 3/4. En caso de invasión glótica. Se trata en todos los casos de una indicación quirúrgica. en cuyo caso entraremos en el protocolo de tratamiento de las áreas ganglionares de las lesiones supra y subglóticas. más o menos ampliada salvo en el caso de invasión de la vallécula. o ante la sospecha de invasión de dicho espacio. Tumores con extensión hacia el espacio preepiglótico con movilidad cordal son subsidiarios de una laringectomía supraglótica. Resultados en función de la localización l. con los riesgos y complicaciones de una cirugía tras radioterapia. de las formas infiltrantes que traducen en general una invasión del espacio paraglótico y que precisan de una laringectomía totaL c) T3.

Desgraciadamente la distinción entre un cáncer subglótico verdadero y un cáncer glótico-subglótico es a menudo tema de discusión. 10. mal nutridos y con una enfermedad locorregionalmente avanzada en el momento del diagnóstico. . Los senos piriformes se extienden desde el repliegue faringoepiglótico por arriba hasta el . El consumo excesivo de alcohol y tabaco. unido a una deficiencia nutricional parece ser el común denominador en la mayoría de los casos. con tendencia a la diseminación submucosa.272 CÁNcER DE CABEZA Y CUELLO 2. Lateralmente están limitados por la membrana tirohioidea y el ala tiroidea. La pared posterior está comprendida entre dos planos horizontales. Medialmente están limitados por el repliegue aritenoepiglótico y el aritenoides. Los ganglios recurrenciales y paratraqueales son las localizaciones ganglionares habituales de los cánceres que se originan en la parte inferior de la hipofaringe y esófago cervical. 10 Cáncer de la hipofaringe Varias son las características que confieren al cáncer de hipofaringe su mal pronóstico. La corrección de estas alteraciones pa- 10. Cánceres supraglóticos La supervivencia media a los 3 aftos es del 66 OJo Ya los 5 años del 57 OJo. son el sitio de drenaje de los linfáticos de la pared posterior. El hecho de que estos cánceres se diagnostiquen en una fase locorregionalmente avanzada viene determinado por su crecimiento rápido. no sólo en sus primeros estadios. Inglaterra y Australia. La hipofaringe está provista de una rica red linfática. El área retrocricoidea corresponde anatómicamente a dos sectores superpuestos: uno superior retrocricoideo (hipofaríngeo) y otro inferior. En la hipofaringe podemos distinguir tres regiones: la pared posterior. uno superior que pasa por el hioides y otro inferior por el borde superior del sello cricoideo. Los ganglios retrofaringeos de Rouviere. 3. de forma que este índice de supervivencia está posiblemente incrementado por el hecho de influir en la subglotis los cánceres glóticos con invasión subglótica. Tiene una incidencia máxima entre los 40 y 60 afios.1 Anatomía La hipofaringe se extiende desde el borde libre de la epiglotis hasta la parte inferior del cricoides. suelen estar histológicamente afectos en más del 40 por 100 de los cánceres de la pared posterior. su precoz diseminación linfática. salvo en la localización retrocricoidea que es más frecuente en el sexo femenino. raras veces visibles clínicamente. sino incluso en fases avanzadas de los mismos. Los colectores de las paredes de la hipofaringe drenan inicialmente a los ganglios subdigástricos y al grupo medio de la yugular interna. La mayor parte de los pacientes son alcohólicos crónicos. los senos piriformes y la región retrocricoidea. Los linfáticos del seno piriforme siguen al nervio laríngeo superior y hacen su primera escala en los ganglios del triángulo yugulo-carotídeo. borde superior del cricoides por abajo.2 Epidemiología y etiología Existe un notable predominio del sexo masculino. En el Norte de Europa la alta incidencia del síndrome de Plumer-Vinson se ha relacionado con la alta incidencia del cáncer retrocricoideo particularmente en mujeres no fumadoras. Es más frecuente en Dinamarca. igualmente retrocricoideo (esofágico) que responde a la descripción clásica de la boca de esófago. la escasez de sus síntomas y la falta de tipicidad de los mismos. Cánceres subglóticos La supervivencia a los 5 afios es del 50 OJo. cercanos a la base del cráneo.

nos serán útiles para determinar el grosor de la tumoración retrofaríngea en los tumores de las paredes de la hipofaringe y puede determinar también la afectación de las vértebras cervicales. Asimismo nos proporcionan información de la distorsión de la arquitectura laríngea y la ausencia de movilidad de la cuerda vocal.5 Vías de diseminación Los cánceres de la pared posterior generalmente se hacen muy extensos antes de invadir la fascia prevertebral. 10.CÁNCER DE HIPOFARINGE 273 rece haber disminuido la incidencia de estos tumores. el primer síntoma es la sensación de cuerpo extraño.4 Cuadro clínico En el periodo inicial. Las laringografías en proyecciones A. P. Posteriormente presenta odinofagia que se acompaña de una otalgia refleja hornolateral a la lesión. La radiografía lateral o xerorradiografía de partes blandas del cuello.3 Anatomía patológica Prácticamente la totalidad de los cánceres de este área son carcinomas epidermoides por lo general pobremente diferenciados. aparece en los estadios avanzados. La invasión de los ganglios de Rouviere se dan en el 44 por 100 de los pacientes con cánceres que afectan a las paredes de la hipofaringe. difíciles de palpar. los músculos o los cuerpos vertebrales.6 Procedimientos diagnósticos Además de la historía clínica y laboratorio de rutina tienen especial interés las siguientes exploraciones: 1) La hipofaringolaringoscopia indirecta en la mayor parte de los casos nos podrá identificar el tumor primario. nos permitirá deterOminar la extensión distal del tumor en 10. salvo en los casos de total obstrucción. Los cánceres del área retrocricoidea suelen afectar a la laringe por invasión de los recurrentes y tienden a extenderse hacia el esófago cervical. . Los cánceres del seno piriforme frecuentemente invaden la pared medial y fijan la cuerda vocal. 10. en menor porcentaje en la pared posterior (20-25 por 100) Ymucho menos en el área retrocricoidea. 2) La palpación digital de la lesión nos ayudará a determinar la extensión del cáncer hacia las partes blandas del cuello o fascia prevertebral. como síntoma de disfunción deglutoria. pero puede ser difícil determinar la extensión hacia abajo del tumor. se presentan en más del 60 por 100 de los pacientes en el momento del primer examen en los cánceres de la pared posterior. nos pueden determinar la extensión hacia abajo de la lesión. El esofagograma. 10. c. y L. Las de los tumores del área retrocricoidea y boca de esófago pueden no ser aparentes en el momento del primer examen porque suelen afectar a los ganglios recurrenciales y paratraqueales. En el 25 por 100 de los casos el paciente presenta una adenopatía cervical como primer síntoma. frecuentemente bilaterales. 4) Radiología: a. o pueden extenderse lateralmente a través del cricoides e invadir la glándula tiroides o tejidos adyacentes. La disfonía es ya un síntoma tardío por afectación de la laringe. 3) Palpación cuidadosa del cuello en busca de adenopatías cervicales. Más tarde esta mínima alteración de la deglución se convierte en una verdadera disfagia. La sialorrea. Debe consignarse la movilidad de la cuerda vocal. b. La mayor parte se localizan en el seno piriforme (66-75 por 100). Las adenopatías. Finalmente puede aparecer la disnea por invasión de la luz laríngea. Las adenopatías cervicales en los cánceres del seno piriforme se presentan en el 75 por 100 de los pacientes.

2 Cánceres del área retrocricoidea La asociación radioquirúrgica (laringuectomia total con vaciamiento cervical seguida de' radioterapia) es la técnica de elección. TI Tumor limitado a uno de los tres sectores de la hipofaringe. rara vez merecen la pena desde el punto de vista oncológico. 6) Radiología de tórax y evaluación del estado general del enfermo. T 4 Tumor masivo que invade cartílago y/o hueso y/o partes blandas del cuello. Áreas ganglionares (N). por: -El elevado porcentaje de tumores de gran "olumen o extendidos a la boca de esófa- 10. así como la destrucción o invasión del cartílago. continúa la controversia entre los partidarios de una cirugía parcial faringolaríngea y los de la radioterapia exclusiva. La tomografía puede ser útil para determinar la localización y extensión en los tumores del seno piriforme. nos permite la práctica de la biopsia. 1978) Tx Extensión tumoral no precisable.7 Clasificación anatomoclínica (TNM UICC.1 Cáncer de la pared posterior A pesar de los mediocres resultados de la radioterapia.1 Cáncer de la pared posterior Los resultados con cirugía o radioterapia son semejantes en los tumores iniciales.8.3 Cáncer del seno piriforme La actitud terapéutica actual viene determinada por: -En los tumores del seno piriforme membranoso de pequeño volumen y sin adenopatias cervicales. Indicaciones 10. resulta imposible la mayor parte de las veces. -En los tumores más avanzados la cirugía seguida de una radioterapia constituye la mejor terapéutica. la posibilidad de una asociación radioquirúrgica que parece ser lo más aconsejable.8. se aconseja quimioterapia previa a la radiotérapia con fines paliativos. y metástasis a distancia (M) igual que en la laringe. lo que no siempre es posible debido a la no uniformidad de la osificación. Carcinoma in situ. go que hace imposible una cirugía de exéresiso -La tendencia de los cánceres de hipofaringe a extenderse submucosamente. La tomografía computarizada puede determinar la extensión a partes blandas.9. T2 Tumor que se extiende a un sector de la hipofaringe adyacente o a una región vecina. 10.8.8 Tratamiento. al tiempo que nos ayuda a determinar la extensión del tumor. T3 Idem con alteraciones de la movilidad laríngea. En caso de contraindicación de orden generalo local. exigiendo técnicas radicales en la mayor parte de los casos (faringo-Iaringuectomías circulares). por lo que su extensión real suele estar clínicamente infravalorada. 10.s 10.274 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO los cánceres del área retrocricoidea y esófago cervical. con particular atención a su estado nutricional y función hepática. 10. e. La endoscopia. sin alteración de la movilidad laríngea.9 Resultados 10. No obs- . d. Actualmente se aconseja la quimioterapia previa a la radioterapia con intención paliativa. que a pesar de las posibilidades actuales de reconstrucción. 5) Endoscopia y biopsia. T. limitada a los tumores que queden a distancia de la boca de esófago.

60 por 100. . 30 por 100. 11. . No es significativa la distribución por sexos en la raza blanca.UU . su diferente localización anatómica explica algunos rasgos propios de cada una de ellas en su evolución y criterios terapéuticos. es de 1. Glándula Tumores malignos (070) 20-30 30-50 80-90 40-65 10.submaxilar y sublingual. y llegado el momento de la misma el porcentaje de recidiva local es alto. Supervivencia a los 5 años en función del estadío: 1. 20 por 100. 4. pero en las demás razas su incidencia es mayor en las mujeres. El 80-85 por 100 de los tumores de las glándulas salivares se presentan en la parótida. ya que la irradiación hay que postponerla. en la presente exposición se tratarán por separado. representando menos del 3 por 100 de todas las neoplasias. La parótida y la submaxilar son dos glándulas de origen embriológico y constitución histológica similar y presentan una patología íntimamente relacionada.9. Su incidencia en los EE. el 75 por 100 de los pacientes se presentan en estadios locoregionalmente avanzados. Si bien la clasificación tumoral. mientras que los tumores de la glándula submaxilar predominan entre los malayos y los africanos de Uganda. Los negros africanos presentan con mayor frecuencia adenomas pleomorfos en la glándulas salivares menores.1 Introducción Las glándulas salivares se dividen en dos grandes grupos: -Glándulas salivares mayores: parótida. 10. por problemas en la cicatrización postoperatoria. 11 Tumores de las glándulas salivares 11. la etiología y la anatomía patológica son superponibles. Sin embargo. 3. La asociación radioquirúrgica ofrece supervivencias del 20-50 por 100 a los 5 años en función de la extensión de la lesión en los tumores operables. la tasa de supervivencia continúa siendo muy baja. La incidencia relativa de tumores malignos aumenta a medida que disminuye el tamaño de la glándula. 2. Parótida Submaxilar Sublingual Salivares menores Pueden presentarse en cualquier edad incluso en la infancia. la laringuectomía total con irradiación complementaria permite los mejores índices de control locorregional (20-30 por 100 a los cinco años). -Glándulas salivares menores: que comprenden una gran cantidad de pequeñas glándulas submucosas irregularmente repartidas a nivel de las vías aéreas superiores y tracto digestivo superior.3 Cáncer del seno piriforme Las lesiones iniciales ofrecen unos resultados semejantes (superiores al 50 por 100) tanto con cirugía como con radioterapia.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 275 tante. En los tumores más avanzados y sobre todo con adenopatias cervicales.. Por ello. el 10-15 por 100 en la submaxilar y el 5 por 100 en la sublingual y salivares menores.9. por lo general.2 Área retrocricoidea La irradiación por sí sola poco tiene que hacer en estos casos. en los que una cirugía agresiva con irradiación posterior parece lo más aconsejable. 0-3 por ciento.2 Epidemiología y etiología Son poco frecuentes. salvo para la sublingual que tiene el porcentaje más alto de tumores malignos.5/100 000 habitantes y se distribuye de manera homogénea entre la raza blanca.

Clasificación de los tumores de las glándulas salivares (OMS-1972).1.1 Adenomas monomorfos Representan el 10-15 por 100 de los tumores parotídeos. Psialosis.1 Tumores benignos 11. En esta clasificación es criticable el cambio del término cilindroma por carcinoma adenoideoquístico. 4. B. Neoplasias cutáneas de cabeza y cuello (epitelioma o melanoma). B. b. Tumores benignos (adenomas). B. Presenta su máxima incidencia en la quinta década de la vida y el tiempo medio que el paciente tarda en ir a la consulta es de 6 aftas. Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno). A. Tumores no epiteliales A. adenoma oxífilo (oncocitoma). el adenoma pleomorfo supone el 93 por 100 de los mismos. El 90 por 100 de los adenomas pleomorfos se da en las glándulas salivares mayores y de ellas el 84 por 100 en la parótida. D. la gran variedad de tipos histológicos se presta mal a una clasificación universal. 2. Carcinoma indiferenciado. A. Pueden recidivar en caso de exéresis limitada pero nunca evolucionan hacia una forma maligna. 11. Adenocarcinoma. 5. 1. a. el 50 por 100 de los tumores de la submaxilar y el 56 por 100 de los tumores de las salivares menores. Lesión /infoepitelial benigna. ya que el cilindroma no es un carcinoma glandular y tiene unas características evolutivas propias. C. 11. 1. Carcinoma adenoideoquístico (cilindrama).1). de células basales. Los sarcomas de esta localización son excepcionales y suelen corresponder a la participación glandular en un proceso más o menos generalizado del resto del organismo. Metástasis intraparotídeas de otras neoplasias.4. Linfomas no Hodgkin. de células claras.4. c. alveolar. Adenomas monomorfos. Suelen estar bien encapsulados y son unifocales. 1. adenolinfoma (cistoadenoma papilar linfomatoso). 2.3 Clasificación histológica Debido a la gran plasticidad del epitelio salivar. Carcinomas. En los últimos años la que ha tenido mayor aceptación ha sido la propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1972 (Tabla 12. 11. acinis y conductos. A. travecular. B. Oncocitosis. son enteramente epiteliales y sin tejido mesenquimatoso a diferencia del adenoma pleomorfo. Tabla 1. Tumores epiteliales. otros tipos: tubular. Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno). 3.4. Lesiones afines. Representan el 65 por 100 de los tumores de parótida. Presentan un volumen pequeño y su crecimiento es lento. 2. 4. El 90 por 100 de las localizaciones parotídeas tienen lugar en el lóbulo superficial.276 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO 11.1. Neoplasias de vías aerodigestivas superiores.2 Adenoma pleomorfo Es la forma histológica más frecuente dentro de los tumores de las glándulas salivares. .4 Variedades histológicas Nos referimos exclusivamente a los tumores desarrollados a expensas del parénquima glandular. C. Dentro de los tumores benignos de las glándulas salivares menores. Tumores mucoepidermoides. Tumores mesenquimatosos benignos (hemangioma. Tumor de células acinosas. Carcinoma epidermoide. 3. linfangioma y neurojibroma).

Si bien hemos encuadrado a este tumor dentro del grupo de los tumores benignos. (La ausencia de cápsula sería la causa de la recidiva «in loco» y la evolución de un foco aberrante en las distantes). y la segunda como un tumor . Tumores mucoepidermoides El carcinoma mucoepidermoide se desarrolla a expensas del epitelio ductal de la glándula y está compuesto primitivamente por células intermedias en varios estadios de transición. Esta amplia variedad de potenciales histológicos no nos puede hacer olvidar la especificidad de los tumores de este grupo. Microscópicamente presenta dos variantes: una como tumor de células granulosas. carcinoma epidermoide. En estos tumores predominan las células epidermoides. Presentan tal variedad de características celulares en varios estadios de evolución. Representan el 2-5 por 100 de todos los tumores parótideos y el 7-19 por 100 de los tumores malignos de la parótida. o en otro punto alejado de la glándula. Basándose en su grado de diferenciación estos tumores se clasifican en: -Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad.4.4. no sucede lo mismo con las recidivas o aquellos tumores que son multifocales. hasta un 50 por 100 cuando se realiza una enucleación simple. La afectación ganglionar es muy frecuente (50 por 100) y un 25 por 100 tienen un cierto grado de parálisis facial.5 por 100.4. cuando el paciente es tratado de entrada mediante una parotidectomía total conservadora. Desde el punto de vista macroscópico no tiene ninguna característica especial que lo defina. Generalmente las recidivas presentan el mismo tipo histológico del tumor primitivo aunque a veces lo hacen como un claro epitelioma.1. Se observa en todas las edades. La presencia de adenopatías y la afectación del nervio facial suelen ser excepcionales. algunas variedades de adenocarcinoma y ocasionalmente del adenoma pleomorfo.2. Estas recidivas pueden ser «in loco». Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado malignidad Representan el 70-80 por 100 de todos los carcinomas mucoepidermoides. El principal problema que plantea este tumor es la recidiva después del tratamiento quirúrgico. Esta variedad de alto grado se incluye dentro del grupo de los tumores malignos. afortunadamente menos frecuentes (20-30 por 100). que deben incluirse dentro del grupo de los tumores potencialmente malignos. cuando se demostró que con un seguimiento suficiente algunos de estos tumores se comportaban de forma maligna.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 277 Es un tumor mixto con dos componentes: mesenquimatoso y epitelial.2 Tumores potencialmente malignos 11. Esta neoplasia representa el 5 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 25 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Desde el punto de vista clínico es difícil distinguirlos de un tumor benigno. nervios y piel y ulcerando esta última. Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad En estos casos.2. 11. configuración y proporción. el tumor tiende a extenderse más allá de la glándula infiltrando tendones.2 Tumor de células acinosas Hasta 1953 este tumor se clasificó como benigno. 11. fácil de reconocer. que resulta difícil para el anatomopatólogo relacionar estas características histológicas con el curso clínico de la afección y diferenciar algunas de estas neoplasias del carcinoma adenoideoquístico. El porcentaje varía desde un 3. sin que al parecer el predominio de uno u otro influya en el pronóstico. -Carcinoma mucoepidermoide de alto grado de malignidad. Son multifocales en el 24 por 100 de los casos y solo un 6 por 100 se encuentran encapsulados. a nivel de la exéresis. tanto en el adulto como en el nifio y en general se diagnostican como un adenoma pleomorfo sin sintomatología particular.

por lo que resulta difícil precisar su carácter primitivo o secundario. Inicialmente no se diferencia de un tumor mixto. Un claro ejemplo de esto último se refleja en la supervivencia a los 5 afias (70 por 100) mientras que a los 20 afios la supervivencia desciende a un 20 por 100. séptima y octava décadas. Únicamente se podrá establecer su naturaleza primitiva tras descartar su etiología metastásica de una neoplasia cutánea de cabeza y cuello o de vías aerodigestivas superiores. 11. En un 10 por 100 de los casos presenta adenopatías clínicamente palpables. el 25 por 100 adenopatías regionales clínicamente palpables y el 20 por 100 metástasis sistémicas.3 Tumores malignos 11.3. salvo en su evolución que es mucho más rápida y da lugar en un corto espacio de tiempo al cuadro clásico de parálisis facial (30 por 100). Presenta su mayor incidencia en edades avanzadas. 11.278 CÁNCER DE CABEZA Y CUEllO de células claras cuya naturaleza es a menudo difícil de determinar.5 Carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (tumor mixto maligno) Para su definición se precisa la presencia side un adenoma pleomorfo o restos del mismo y de un carcinoma.4. En un 25 por 100 presenta adenopatías regionales clínicamente palpables. Su incidencia real probablemente es inferior al 1 por 100 de todos los tumores de la parótida. 11. El 60 por 100 presentan evidencia de extensión tumoral fuera de la glándula y/o invasión del lóbulo profundo de la parótida. Algunos autores los consideran a todos como tumores malignos de alta agresividad. y una tercera parte de los mismos parece desarrollarse sobre un adenoma pleomorfo preexistente de larga evolución.4. Generalmente su evolución es lenta. pudiendo desarrollar metástasis a distancia. Representan menos del 3 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 1 por 100 de los tumores malignos de la parótida. Las metástasis a distancia se desarrollan preferentemente en el esqueleto y los pulmones. En el momento del diagnóstico un 34 por 100 de los pacientes presentan parálisis facial parcial o total. Con frecuencía estas metástasis son de aparición tardía y evolución lenta.4. dolor e invasión de tejidos vecinos (50 por 100).3 Carcinoma epidermoide Presenta la misma estructura que los carcinomas epidermoides de otras localizaciones.3. .grupos: uno de alto grado de malignidad y otro de bajo grado de malignidad.3.4 Carcinoma indiferenciado Se trata de neoplasias que no han podido ser dasificadas como carcinoma epidermoide o adenocarcinoma.3. pulmonar y esqueleto.1 Carcinoma adenoideoquístico (cilindroma) Representa el 4 por 100 de los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los tumores parotídeos. Representan el 2. lo que obliga a vigilar a los pacientes durante muchos afias. etc. En el momento del diagnóstico el 22 por 100 presentan parálisis facial.2 Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son aquellos tumores malignos primitivos glandulares que no pueden ser clasificados como carcinoma adenoideoquístico. 11.4.4.4. Tienen una elevada malignidad. desarrollando metástasis a distancia en un 25 por 100 preferentemente a nivel cerebral. de células acinosas o mucoepidermoides.8 por 100 de todos los tumores parotídeos y el 15 por 100 de los cánceres de la parótida. preferentemente a nivel óseo y pulmonar. Microscópicamente pueden identificarse dos mutánea .un 45 por 100 se extienden más allá de la glándula y un 13 por 100 presentan adenopatías clínicamente palpables. 11.3. suponen el 35 por 100 de los tumores malignos de los glándulas salivares menores y el 40 por 100 de los tumores malignos de la glándula submaxilar. Sin embargo. mientras que otros los dividen en dos .

11. ya que la diseminación linfática de estos tumores hacia los ganglios parotídeos pudiera confundir ésta con la presencia de un tumor primitivo a este nivel. sin histología de control de pequeñas lesiones en cara. cambia radicalmente de aspecto disparándose en su crecimiento.Volumen. cuero cabelludo. glándulas salivares accesorias. electrocoagulación o tratamiento radioterápico. etc. piezas dentarias. consistencia y forma del tumor.1 Otros tumores Es importante reseftar en su evolución la presencia o ausencia de signos inflamatorios. -La existencia de una parálisis facial.4 Otros tumores Suelen ser descubrimientos histopatológicos ocasionales.TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 279 variedades de tumor mixto maligno en diferentes estadios evolutivos. Entre los antecedentes: radioterapia. diez años más que la incidencia del adenoma pleomorfo. lo que sugiere la teoría de la transformación maligna del componente epitelial del adenoma pleomorfo preexistente.5 Procedimientos diagnósticos 11. parcial o completa o de un síndrome de Bernard-Horner . variaciones de volumen en relación con la comida. aspecto de la saliva durante la expresión de la glándula. cuyo tratamiento estará condicionado a su naturaleza. picor o sequedad del ojo homolateral. posibles fístulas. presentando adenopatías clínicamente palpables en el 25 por 100 de los casos e invasión perineural en el 50 por 100. -Modificaciones en el pabellón auricular.2 Inspección y palpación Deben consignarse los siguientes datos: -Estado de la piel: inflamatoria. Los sarcomas son excepcionales y se presentan fundamentalmente en los niños. Esta variedad correspondería un tumor maligno desde su inicio.5. El primero se trata de un carcinoma que se desarrolla sobre un antiguo tumor mixto benigno de larga evolución y que presenta múltiples focos de crecimiento indiferenciado. a veces olvidadas por el paciente. que al cabo de quince o veinte años de evolución. . -Eventual existencia de latidos o de un «thrill».4. de crecimiento lento. -Movilidad del tumor respecto a los planos superficiales y profundos. Desde el punto de vista general: manifestaciones catarrales. La palpación debe realizarse comparativamente con la del lado opuesto atendiendo a los datos siguientes: -Asiento de la tumoración. orificios de Estenon. alteraciones endocrinas. hábitos alimenticios y enfermedades profesionales. las . En el segundo tipo de tumor mixto maligno casi todas las células presentan características de malignidad en un conglomerado sólido. asociado con algunos remanentes de tumor mixto benigno. hipervascularizada. que obligará a la auscultación de la tumoración en busca de un soplo sistólico de una fístula arteriovenenosa.Inspección de la cavidad oral: aspecto de la mucosa. La mayor parte corresponden a la afectación ganglionar secundaria a epiteliomas y melanomas de cabeza y cuello. sequedad de boca. . oreja. Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración parotídea antigua. Su incidencia varía según las estadísticas entre el 1 y 9 por 100 de todos los tumores de las glándulas salivares y el 2-5 por 100 de los adenomas pleomorfos. etc. 11.5. parotiditis o manifestaciones etiquetadas como tales. -Presencia de dolor espontáneo o a la palpación. con inspección del conducto auditivo externo y tímpano. etc. Esto sugiere el desarrollo de un nuevo tumor dentro del antiguo tumor mixto benigno. 11. Se debe precisar cualquier exéresis. intoxicaciones (especialmente las alcohólicas). gusto anormal de la saliva.

5. MI Presencia de metástasis a distancia. adoptaremos la de la American Joint Commitee (A. En la primera. Clasificación por estadios Estadio I TINo Mo T2 No Mo Estadio II T 3 No Mo Estadio III TI o T 2 N] Mo T 4a o T4b No Mo Estadio IV T 3 NI Mo T4a o T4b NI Mo Cualquier T y cualquier N con MI 11.). Dado que este método no puede precisar la naturaleza de la lesión. To No evidencia clínica de tumor. M Para designar metástasis a distancia. Para designar el tumor primitivo. sin signos de extensión local. No se dispone de las condiciones mínimas para clasificar el tumor primitivo.C. No No evidencia de adenopatías.7 Biopsia peroperatoria Se recomienda la biopsia peroperatoria a cielo abierto.3 Examen general y anaHtica de rutina 11. es importante la palpación de las regiones amigdalar y retrofaríngea.4 Radiografía de tórax PA y lateral 11.280 CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Asimismo. M o No evidencia de metástasis a distancia.S. Este apartado debe completarse con la palpación del resto de las glándulas salivares. cadenas ganglionares cervicales y una cuidadosa exploración funcional del nervio facial. NI Evidencia clínica o histológica de adenopatías positivas. N Para designar presencia de adenopatías clínicamente palpables locorregionales.6 Tomografía axial computarizada Su interés reside en la exploración de los tumores del lóbulo profundo de la parótida y la eventual invasión de la fosa pterigomaxilar y espacio retrofaríngeo. 11.S. prestando especial interés a los signos clínicos de paresias periféricas. 11. 1981) Dado que la VI ce carece de clasificación para este tipo de tumores.S. hueso. para que no pueda pasar inadvertida una prolongación faríngea de una lesión tumoral parotídea. T Tx 11. se recomienda su uso simultáneamente con la sialografía. .J.C.7. T] Tumor menor de 2 cm de diámetro sin signos de extensión local.J . el cuadro se limita a la presencia de una masa tumoral sin sintomatología 11.6 Clasificación anatomoclínica (A.1 Parótida Macroscópicamente se pueden presentar como formas nodulares o difusas y evolucionan en dos etapas. tejidos blandos y nervios facial y/o lingual. T 3 Tumor de 4 a 6 cm de diámetro sin signos de extensión local. dada la baja fiabilidad de la punción biopsia y la posibilidad de lesionar el VII par craneal.S La sialografía Tiene poco interés como método diagnótico ya que en el 40 por 109 presenta un patrón normal.7 Cuadro clínico de los tumores malignos 11.S. T 4b Tumor de cualquier tamafio con signos de extensión local a piel. T4a Tumor mayor de 6cm de diámetro. T 2 Tumor de 2 a 4 cm de diámetro sin signos de extensión local.

posibilitan su rápida extensión hacia la hemicara y el interior del cráneo. la presencia de cálculos en el conducto de Warthon. La infIltración de las fibras sensitivas del nervio trigémino explica el dolor espontáneo. La incidencia de adenopatías varía de acuerdo con el tipo histológico. ma mucoepidermoide (30 %). Sublingual Los tumores de la glándula sublingual son muy poco frecuentes y el 80 % son malignos. supuración. ya que en las intraglandulares no es posible establecer el diagnóstico diferencial. de estado. Pese a todo ello. 11. En cuanto a las primeras nos referiremos a las adenomegalias extranglandulares. El 20 % presentan adenopatías clínicamente palpables en el momento del diagnóstico y un 6 % las desarrollan posteriormente. su historia clínica. En cuanto a los procesos inflamatorios de la glándula. Predominan el carcinoma adenoideoquístico y el carcinoma mucoepidermoide. otorragias. otalgias. 11. En su evolución infiltran los planos adyacentes y profundos. 11. de límites imprecisos. Se presentan en forma de tumoración submucosa en el suelo de la boca que en su crecimiento involucran a los órganos vecinos.7. ya que su drenaje se efectúa hacia este grupo ganglionar sospecharemos que se trate de una adenomegalia si la tumoración se encuentra muy cerca de la rama horizontal de la mandíbula a nivel de los vasos faciales que la cruzan. de crecimiento rápido e infIltrante..4.TUMORES DE LAS OLÁNDULAS SALIVARES 281 asociada y sólo puede establecerse el diagnóstico de certeza mediante su extirpación y estudio anatomopatológico. el 50 % de éstas se presentan en el grupo superior de la cadena ganglionar yugular interna y el 50 % restante en los ganglios intraparotídeos. afiadiéndose el trismus y la limitación de los movimientos mandibulares. la progresión neoplásica a lo largo de las vainas neurales. pueden orientarnos en el diagnóstico. invaden el conducto auditivo externo originando fístulas. más corta en los tumores malignos. puede confundirse con un adenoma de células claras y sólo les diferencia su evolución. la existencia de fases inflamatorias. etc.2 Submaxilar En esta localización predomina el carcinoma adenoideoquístico (40 OJo) seguido del carcino- . En este grupo predominan el carcinoma mucoepidermoide (79 por 100) y el tumor de células acinosas (76 por 100). Se caracteriza por la presencia de una tumoración dura en dicha localización y que plantea un problema de diagnóstico diferencial con las adenomegalias y las submaxilitis crónicas. Asimismo. En este grupo predominan el carcinoma adenoideoquístico (54 OJo) y el carcinoma de células escamosas (50 OJo). En un 27 OJo presentan metástasis a distancia preferentemente al pulmón. El cuadro clínico es similar al de los tumores propios de la localización en que asientan. Salivares menores Se localizan con mayor frecuencia en el paladar (46 OJo) seguido de la lengua (20 OJo) y cara interna de la mejilla (11 OJo). En la segunda etapa.7. Predomina el carcinoma adenoideoquístico (37 %) seguido del adenocarcinoma (33 OJo) y el carcinoma mucoepidermoide (20 OJo). etc. que desbordan con frecuencia los límites de la región glandular.3. tanto por la invasión del músculo pterigoideo interno como de la propia cápsula articular temporomandibular. La invasión del nervio facial produce paresias de forma lenta y progresiva de la musculatura inervada por cada una de las ramas interesadas. Yel adenocarcinoma (16%). En esta fase el tumor se encuentra encapsulado y delimitado.7. se presentan como una tumoración indurada. Después de investigar cualquier lesión en el territorio orofacial. paraparotídeos y cervicales posteriores. Aproximadamente. siempre es preferible prac· ticar una exéresis de la glándula que contemporizar con un cáncer. el aumento difuso y la consistencia de la glándula.

2 muestra la actuación terapéutica en relación con el tipo tumoral. conviene practicar sistemáticamente examen histológico peroperatorio de los ganglios subdigástricos. . En los casos de mayor espesor se recomienda 6OCO. En los tumores pequeños -mixtos.S.2 Submaxilar El tratamiento de elección es asimismo quirúrgico. La dosis total a emplear es de 55 Gy en fraccionamiento estándar. -Después de una PTR o PTA. 11.282 CÁNCER DE CABEZA Y CUELW 11.Parotídeetomía total reconstructiva (PTR): extirpación de la glándula con sacrificio del nervio facial y reparación del mismo durante el acto quirúrgico.Vaciamiento ganglionar cervical hornolateral (VGCH).y en los tumores benignos. -En la exéresis quirúrgica incompleta. será necesario sacrificarlo.1 Parótida Cirug(a El tratamiento de los tumores de esta localización es fundamentalmente quirúrgico. Se recomienda el uso de aceleradores de partículas (electrones) cuando el espesor del lecho tumoral sea ~4 cms. Tipo de tumor Lóbulo superficial Lóbulo profundo Adenoma pleomorfo Tumores potencialmente malignos Tumores malignos: -pequefto volumen (sólo c.2 Protocolo terapéutico. -Parotidectomía total conservadora (PTC): extirpación de la glándula. adenoide) quístico a distancia del nervio facial) -mediano y gran volumen -desbordan la glándula Benigno Tipo de cirugía PS PTC PTC(*) PTC(*) PTC PTR PTA VGCH Radioterapia postoperatoria si N+ si N+ si N+ + si N+ si N+ + + * En algunos casos. Los procedimientos quirúrgicos empleados son: -Parotideetomía superficial (PS): extirpación del lóbulo superficial de la parótida. . Radioterapia Estará indicada en: -Los tumores inoperables. se recomienda su exéresis reglada. -Después de una parotidectomía con VGCH positivo. En caso de positividad en el examen o evidencia clínica previa de adenopatías cervicales estará indicado practicar esta terapéutica.S. En los tumores potencialmente malignos y en los malignos. mucoepidermoides de baja malignidad y epidermoides.8 Tratamiento Tabla 12. El volumen blanco incluye la región parotídea y el trayecto del tronco y ramas principales del nervio facial y la cadena ganglionar cervical homolateral. La tabla 12. disecando y respetando en lo posible la mayor parte de las ramas del nervio facial. 11. . -Parotidectomía total ampliada (PTA): extirpación de la glándula y de los tejidos u órganos vecinos infiltrados por la neoplasia. respetando el nervio facial y el lóbulo profundo. cuando el tumor afecta alguna de las ramas del nervio facial.

9 Resultados Véase la tabla 12. J.. S. e. Ponencia oficial de la Sociedad Española de o. HARLE. SACRISTÁN. of th/'..y los tumores benignos se tratarán quirúrgicamente mediante exéresis de la tumoración. 11. T. Otorrinolaril. L. A. R. 500. J. mientras que las neoplasias de mayor tamafio y los tumores más agresivos seguirán la pauta de tratamiento de los tumores malignos del suelo de la boca. 108. 11. Comunicación al XII Congreso de la Sociedad Española de O.: Malignant disea- . H. Localización Tipo histológico células acinosas mucoepidermoide (bajo grado) adenoideoquístico mixto maligno adenocarcinoma mucoepidermoide (alto grado) epidermoide indiferenciado global global mucoepidermoide mixto maligno adenocarcinoma adenoideoquístico Supervivencia a los 5 alios (OJo) 92 90 50-70 50-70 50 46 Parótida 45 30 50 50 Submaxilar Sublingual Salivares menores 67 60 57 40 En el resto -adenocarcinomas e indiferenciados.8.. T.. 1984. H. HIGHOLT. L. 1964.TuMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES 283 Tabla 12. P. M. BOONE.: Valoración de factores pronósticos en el cáncer de laringe.3. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son superponibles a las del apartado ante. M. T. ALONSO. 663. Caneer..y los de mayor tamafio. G. FLETCHER. Las indicaciones del tratamiento radioterápico son similares a las de la parótida. e. Canee~ 20. está indicado el vaciamiento gan:glionar homolateral. Bibliografía ALFORD.: SlgrJftcance of retropharyngeal nodes in canee. 1958. y cols.8. American Journal of Sz rgery. A. 1967. KLopp. head and neck. T.4 Salivares menores Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. A.3 Sublingual Los tumores pequefios -carcinomas mucoepidermoides y adenoideoquísticos. (ed.rología. 1974.: Principes of surgical management of cancer oí the pharyngeal walls. BALLANTYNE. 11.. ANDRE. BARTUAL. J.. 11. R. Resultados. teniendo en cuenta la extensión tumoral. W.: Tumores de las glándulas salivEres. MARco.: The surgical treatment of the cancer of the floor of the mouth. 1. Portmann. la magnitud del tratamiento estará condicionado fundamentalmente a su extensión.rior.) M..: Tratamiento el cáncer de laringe y faringolaringe. En presencia de adenopatías clínicamente palpables. L. J. 1984.3. BALLANTYNE. Debe individualizarse para cada localización. así como el tratamiento radioterápico.

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13 Cáncer de pulmón En 1819 Baron diagnosticó por vez primera un carcinoma de pulmón. En Estados Unidos.aumento de incidencia de esta enfermedad en las mujeres se estima que a mediados de la presente década el cáncer de pulmón puede sobrepasar al cáncer de mana y ocupar el primer lugar como causa de mortalidad femenina por cáncer. como se puede apreciar en la tabla de la página siguiente: Ocupa el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer en los hombres y el tercero en las mujeres. tanto en su diagnóstico como en su mortalidad.6 veces más frecuente en el primero (88000 casos nuevos en 1981) que en la segunda (34000 casos nuevos en 1981) (datos EEUU). Como consecuencia del. En 1889 Salter practicó la primera toracotomía. ocupando el primer lugar como causa de mortalidad por cáncer. Dicho de otro modo. cada afio aumenta su incidencia tanto en el hombre como en la mujer. lo cual supone algo más del 2 por ciento del producto nacional bruto. de cada 100 pacientes que presentan esta neoplasia tan sólo 50 son quirúrgicos. etiología El carcinoma de pulmón es la enfermedad crónica más frecuente del adulto. y solamente 25 de ellos presentan tumores resecables. El carcinoma de pulmón presenta su mayor 287 . En la actualidad solamente el 25 por 100 de los pacientes portadores de este carcinoma se benefician de un tratamiento quirúrgico la supervivencia a los 5 años no rebasa el 20 por 100. el carcinoma de pulmón representa un serio problema económico. ya que cada año se tratan más de 122000 pacientes con este diagnóstico. 1 Epidemiología y . y en 1895 Sir William Macever trató quirúrgicamente un carcinoma de pulmón. aunque el caso no fue publicado hasta 1865. siendo 2. al igual que en otros países. Más de 160 años después constituye el problema sanitario número uno en Estados Unidos. Es una enfermedad que va definitivamente en aumento.

Carcinoma de células claras Combinación de carcinoma epidermoide y adenocarcínoma Tumores carcinoides Tumores de glándulas bronquiales l. además de otras sustancias. Pobremente diferenciado Carcinoma anaplásico de células pequeñas 1. Cilindroma 2. con un pico entre los 50 y los 60 años. Otros Adenocarcinoma 1. 1979). faringe. -Hierro (mineros. Células de tipo poligonal 3. taxidermistas). V VI VII . Esta relación. -Sustancias radiactivas (inhalación de gas radón). Afecta predominantemente al pulmón derecho (60 por 100 de los casos). En la génesis del cáncer de pulmón han sido incriminados múltiples agentes. Bien diferenciado 2.288 CÁNcER DE PULMÓN Año Nuevos casos Mortalidad 1950 1964 1968 1972 1973 1975 1976 1977 1978 1981 18313 45838 60000 68800 79000 91000 93000 100000 102000 122000 71900 83900 92400 105000 -Níquel (trabajadores de refinerías). -Aceite isopropílico (manufacturas de alcohol isopropílico). vejiga. Carcinoma de células gigantes 4. se considera que la inhalación de los productos destilados del tabaco está Íntimamente relacionada con dicho cáncer. 2. en una proporción de 4 a 1 (McCoy y Wynder. y desde el siglo XIX se ha asociado el carcinoma de pulmón con el hábjto tabáquico. etc. etc). Moderadamente diferenciado 3. en los no fumadores. Tumor sólido sin contenido mucoide 3. Tumor mucoepidermoide 3. Células de tipo fusiforme 2. pigmentos del cromo). fundidores). Bronquioloalveolar Carcinoma de células grandes 1. Otros El tabaco Fue introducido en Europa en el siglo XVI. insecticidas.1 Clasificación histológica del cáncer de pulmón Grupo Celularidad Carcinoma epidermoide 1. -Derivados del petróleo (trabajadores de parafinas. El hábito de fumar se ha relacionado no sólo con el cáncer de pulmón. aunque también se da en personas menores de 30 años (l por 100) y mayores de 70 años (lO por 100). ya en el siglo xx. -Arsénico (manufacturas. 11 III IV Otros carcinógenos -Asbesto (trabajadores mineros y textiles). aunque el carcinoma de pulmón no es privativo de los fumadores y también se da. con menor frecuencia. es muy clara. Broncógeno -adnar. hoy en día está claramente establecida su relación con el hábito de fumar. Células de tipo linfocito-like (oat-celI) 4. Tumor sólido con contenido mucoide 2. sino también con otros tipos de cáncer (tracto digestivo alto.). -Cromo (manufacturas de cromato. con o sin formación de mucina -papilar 2. 2 Clasificación frecuencia (89 por 100) entre los 50 y los 70 años.

-Neumonitis por obstrucción bronquial. ~n forma de un síndrome paraneoplásico que h~ ce sospechar la enfermedad oculta por su manifestación sistémica. . Frecuencia de tipos histológicos por sexos Frecuencia (OJo) Tipo histológico Hombres Mujeres Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 60 9 .Derrame pericárdico. 3 Cuadro clínico El cuadro clínicq del cáncer de pulmón se compone de manifestaciones locales y manifestadones sistémicas.1. Localizados 2. -Derrame pleural. Epidermoide 2. Tumores mixtos 2. Otros carcinosarcomas Sarcomas Tumores no clasificados Mesoteliomas 1. -Esclerodermia. -Absceso pulmonar por necrosis tumoral.ortejo sintomático de la enfermedad diserrJnada.2 Complicaciones locales Frecuencia por tipos histológicos Tipo histológico Frecuencia (OJo) 35·70 20-25 9-29 3-16 Carcinoma epidermoide Carcinoma de células pequefias Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes -Síndrome de la vena cava superior.CuADRO CLÍNICO 289 Grupo VIII Celularidad Tumores papilares de la superficie del epitelio 1.1. .2 Manifestaciones sistémicas Pueden presentarse incluso antes de que sea evidente la neoplasia.2. Otros Tumores mixtos y carcinosarcomas 1. Carcinosarcoma de tipo embrionario (blastoma) 3. pueden aparecer también como .1 Manifestaciones clínicas pulmonares generales Sfntomas IX Frecuencia (ll¡'o) 21-70 50-60 50-65 30-60 X XI XII XlII XIV Tos Hemoptisis Dolor torácico Esputo purulento Esputo hemoptoico Disnea Jadeo 30-35 40-60 2-17 Modificada de la OMS 3.1 Manifestaciones locales 3. 3.Invasión del plexo braquial. Epidermoide de células esféricas 3.Dermatomiosistis. 14 49 3. .1 Manifestaciones extrapulmonares Cutáneas -Acantosis nigricans. -Disfonía. Difusos Melanomas Linfomas 3. . -Síndrome de Homer.

Obstrucción bronquial. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Linfadenopatía (20 por 100 de los casos). las demás mani- . Si existe parálisis cordal unilateral.3 Evolución del paciente con cáncer pulmonar La gran mayoría de estos pacientes mueren por: . -Aumento de prostaglandinas -Aumento del factor supresor de la eritropoyesis -Ginecomastia . Con excepción de la fiebre.290 CÁNCER DE PULMÓN Esqueléticas -Osteoartropatía pulmonar hipertrófica. Tumorales -Dolor óseo (25 por 100 de los casos). Endocrinas -Síndrome de Cus~ing -Síndrome carcinoide -Aumento de hormona antidiurética -Aumento de hormona melanoestimulante -Aumento de hormona paratiroidea -Aumento de los factores activadores de los osteoc1astos. Vasculares . -toxicidad del tratamiento. b. -Coagulación intravascular diseminada.4 Cuadro clínico del estadio avanzado 3.Tromboflebitis migrans. Neumonía recurrente.4. -Púrpura fibrinolítica.Insuficiencia respiratoria debida a: a. -Hepatomegalia (20 por 100 de los casos). Fibrosis pulmonar. -Anorexia. -infarto de miocardio. lo más probable es que se trate de una invasión mediastínica del recurrente laríngeo. Neuromusculares -Neuritis periférica. debe ser sometido a laringoscopia indirecta. -Débilidad. hipocloremia 3. Atelectasia.1 Parálisis de las cuerdas vocales Todo paciente sospechoso de padecer carcinoma pulmonar que presente disfonía. 3. -Fiebre. -Degeneración cortical o cerebelosa. 3. -Síndrome de Eaton-Lambert (miopatías) (<<miastenia like síndrome»). en general asociada a paquipleuritis. -Polimiositis.2. -Cerebrales: letargia. derrame pleural. -insuficiencia hepática. d. -Degeneración espinocerebelosa. que se encuentra en el 50 por 100 de los casos. -Endocarditis abacteriana verrugosa.2 Manifestaciones propiamente sistémicas Constitucionales -Pérdida de peso. c.Hipercalcemia -Hiponatremia. Hematol6gicas -Anemia. Otras causas menos frecuentes de muerte son: -hemoptisis. edema pulmonar y enfisema. confusión (lO por 100 de los casos). festaciones acompañan al paciente casi invariablemente hasta su muerte.

o diseminación al esqueleto en genere .3 meses.lOO de los casos.DESARROLLO BIOLÓGICO 291 3. el carcinoma epidermoide de grados I y II tiene un tiempo de duplicación aproximado de 4. aumentando entonces el porcentaje global hasta un 65 por ciento. en el 14 por 100. cuando se produce diseminación al cerebro por el plexo venoso de Batson. Generalmente mejora con la radioterapia.3 ])erran:. etc.6 meses. . En el 35 por 100 de los pacientes se produce un derrame pericárdico en el curso de la enfermedad.observada en el 25 por 100. carcinoma in situ y carcinoma invasor. Estos cambios requieren un período de tiempo comprendido entre 5 y 10 años. Diseminación yuxtarregional: ganglios del cuello (8 por ciento).1).4. 5 Desarrollo biológico El proceso biológico de diferenciación celular se altera en los pacientes con hábito tabáquico. La supervivencia de los pacientes con cáncer 3.6 meses. pero el clínico debe considerar siempre esta posibilidad.4.8-7 meses. riñón. seroso. La diseminación a los ganglios regionales se da en el 55 por 100 de los casos. -Pulso paroxístico.2 ])erraEGe pleural En general sugiere un proceso avanzado. en los que agrava el cuadro. cerebro. bien por extensión directa o por metástasis. mientras que en el adenocarcinoma este período es de aproximadamente 5.. que consisten en: metaplasia escamosa. constituye siempre una contraindicación quirúrgica. que se observa en el 90 por 100 de los casos de l:arcinoma de células pequefias. ganglios de abdomen y retroperitoneo (18 por ciento). Es sanguinolento en el 43 por . puesto que es consecuencia de la invasión del pericardio por el tumor.4 Síndrome de la vena cava superior Se observa en pacientes con enfermedad avanzada. en el 43 por 100. el tumor también se disemina a los ganglios yuxtarregionales. sobre todo cuando el derrame es hemorrágico. En general el carcinoma de pulmón tiene un tiempo de duplicación aproximado de 6. Auerbach ya describió estas alteraciones de la mucosa bronquial.4. -Opacidad de los ruidos cardiacos. 3. una vez instalado el tumor. es lo que ocurre por ejemplo. (Tabla 13. El derrame pleural se ha considerado incluso como índice pronóstico: Tamaflo del derrame tumoral Pequefio Moderado Grande Pronóstico de supervivencia 15 meses 10 meses Menos de 5 meses 4 Diseminación El carcinoma de pulmón puede permanecer «oculto» manifestándose únicamente los síntomas de las metástasis.e pericárdico El clínico debe sospecharlo en presencia de los siguientes signos: -Ingurgitación venosa. No todo derrame pleural es de origen tumoral. A título de ejemplo. quiloso y purulento. mejora con la radioterapia. La diseminacit a distancia por vía hematógena incluye hígado. glándulas suprarrenales. bazo.Disnea de reposo -Cianosis -Intolerancia al decúbito Se da en el 33 por 100 de los pacientes con adenopatías mediastínicas. el tiempo de duplicación del mismo depende del tipo de tumor y de su grado de diferenciación. y el de grado III de 3. Clínicamente se manifiesta por: -Edema en esclavina .

Diseminación regional y a distancia de los tres tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar. incluido el hiUo (25 por 100).1. Asimismo. -Tumor periférico: no es la imagen más frecuente: corresponde generalmente a un adenocarcinoma o a un carcinoma indiferenciado de células grandes. mama. habiéndose descrito 10 casos de regresión espontánea. pulmón comralateral. es importante tener en cuenta: -Las imágenes parenq uimatosas que se ob- servan en 105 vértices pulmonares (por encima de las clavículas) son en general de origen fímico. Telerradiograffa de tórax (posteroanterior y lateral): Puede poner de manifiesto nódulos sospechosos.292 CÁNCER DE PULMÓN Tabla 13. Con vistas al diagnóstico diferencial. piel. Lóbulo medio derecho (5 por 100). Otras localizaciones pulmonares. -Calcificación: es un hallazgo muy raro en el cáncer primario de pulmón. d.3 por 100 de estos pacientes pueden alcanzar los 2 años. -Derrame pleural: se observa por lo gene· ral en pacientes con un proceso muy avan- . presentan límites mal definidos y se encuentra sobre todo en el carcinoma epidermoide y es consecuencia de la necrosis tumoral. erosión de costillas y metástasis ganglionares a hilio pulmonar y mediastino. -Imagen hiliar: se observa más frecuentemente en el carcinoma epidermoide y en el de células pequefias. linfosarcoma. provoca absceso. es más frecuente en los lóbulos superiores. infiltrado neumónico y atelectasia. colon y recto. aunque puede presentarse en las lesiones periféricas malignas (14 por 100). el 1. 6 Procedimientos diagnósticos Todo paciente sospechoso de ser portador de un carcinoma de pulmón debe ~er objeto de un cuidadoso estudio. obstrucción bronquial (atelectasia). otros órganos digestivos y vejiga. c. Lóbulos inferiores (20 por 100). Diseminaci6n a distancia (Ofo) Tipo histológico Diseminación local (~D) Hígado Cerebro 80-90 25-30 25-30 Suprarrenales 40-45 30-35 50-55 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma 65 55 46 45-50 30-35 4M5 avanzado de pulmón no sometidos a tratamiento es del 10-30 por 100 al año. puede ser el segundo primario de un tumor de las localizaciones siguientes (por orden decreciente de frecuencia): próstata. -Elevación del hemidiafragma: debe hacer sospechar invasión del frénico. -Obstrucción bronquial: puede ser de origen extrínseco o deberse al crecimiento intraluminal. que incluirá: Historia clínica completa y cuidadoso examen físico. -Las proyecciones laterales y oblicuas son de utiJidad para demostrar las imágenes de atelectasia. El cáncer pulmonar puede coexistir con primarios de otra localización (primario doble): laringe. Hay que tener presentes los síndromes paraneoplásicos e interrogar siempre al respecto. -Cavitación: se la observa en el 6-22 por 100 de los procesos malignos primarios de pulmón. b. colon. que se descartará con la radioscopia. Lóbulos snperiores (50 por 100). -Localización del tumor: Q.

Biopsia de médula 6sea Es positiva hasta en el 40-50 por 100 de los pacientes con enfermedad avanzada. Biopsia con aguja Por ser de gran utilidad. Consideramos que únicamente debe practicarse en casos cuidadosamente seleccionados. Es importante puntualizar el drenaje a los ganglios preescalénicos por su significación clínica: -Grasa preescalénica derecha. Sin embargo.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 293 zado localmente. el acto quirúrgicoqueda contraindicado. se manifiesta radiológicamente por una imagen en velo pleural. se practican biopsias homolateral y contralateral. en las El más utilizado es la angiografía con tecnecio 99. Es de utilidad en el 44 por 100 de las lesiones ocultas. Simultáneamente durante el acto. -Grasa preescalénica izquierda. . Citología No hay acuerdo en cuanto a su utilidad. no ocurre lo mismo cuando la biopsia homolateral es positiva (el 75 por 100 de los pacientes presentan adenopatía hornolateral). se la emplea cada día más. que tiene por objeto detectar una obstrucción de la vena cava o un derrame pleural. -Cinerradiografía: es de utilidad cuando no se ha podido precisar la lesión del nervio frénico. sólo en un 90 por 100 de los pacientes se logra confrrmar el diagnóstico. realizando siempre paralelamente un estudio bacteriológico. Cuando se trata de un diagnóstico de sospecha. por lavado bronquial. con la ventaja de que pueden extraerse muestras para una tinción de Papanicolau. Debe hacerse una serie de cinco tomas. . . por aspiración. Procedimientos radioisotópicos Es de utilidad en la lesiones periféricas. -Angiografía: no es de gran ayuda en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares. que facilita amplia información. previo lavado y cepillado. La consideramos recomendable aun en ausencia de adenopatía supraclavicular. también se utiliza el tránsito esofágico para estudiar el estado del esófago. neumotórax (menos del 20 por 100) y hemoptisis (5 por 100). Si esta última resulta positiva. Asimismo es importante la gammagrafía ósea con pirofosfatos marcados con 99mTc para la detección de posibles metástasis óseas. asegura una buena hemostasia y da lugar a menos complicaciones. pudiendo llegar al 75 por 100 en manos expertas. y tiene una importante morbilidad (mielitis transversal). Contiene el drenaje del pulmón derecho y del lóbulo inferior izquierdo. ya que es de ayuda en el 20-30 por 100 de los casos. que puede coexistir o no con neumotórax.Tomografía: ayuda a localizar la lesión y a definirla. es necesario someter al paciente a una toracotomía exploradora. Tiene una morbilidad escasa que incluye: siembras tumorales en el trayecto de la aguja. Su práctica requiere un control radioscópico.TAC de mediastino Broncoscopia que proporciona hasta un 90 por 100 de diagnósticos de certeza. Contiene el drenaje de la língula y del lóbulo superior izquierdo. Mediastinoscopia Se puede obtener del esputo. además de ofrecer la posibilidad de realizar una biopsia más selectiva por el mayor alcance del sistema. requiriendo el 10 por 100 restante una toracotomía exploradora. . por cepillado bronquial.Broncografía: es diagnóstica en el 97 por 100 de los casos. Otros procedimientos radiológicos -Fluoroscopia: es de utilidad sobre todo cuando se sospecha una lesión del frénico.. Biopsia preescalénica El fibrobroncoscopio permite actualmente buenas exploraciones endobronquiales. en caso de poder hacer un cepillado bronquial selectivo (lesiones periféricas y pequefias) puede aumentar este porcentaje hasta el 81 por 100. y del líquido pleural.

-PTH. -Biometría hemática (anemia y púrpura trombopénica): carcinoma de células pequeñas. MSH y ACTH.TAC de cerebro y médula espinal en pacientes en los que se sospechan metástasis cerebrales y/o en el carcinoma de células peq!1eñas.Cáncer) publicó una clasificación del cáncer de pulmón ligeramente modificada con respecto a otras anteriores. -Calcio sérico: hipercalcemia. y/o tumor de cualquier tamaño asociado a neumonitis obstructiva o a atelectasia. -Ácido 5-hidroxündolacético: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. mediastino u órganos contenidos en éste). pared torácica. -Estudios isotópicos de cerebro y médula (con la misma indicación que el estudio anterior). -5-hidroxitriptamina: carcinoide y carcinoma de células pequeñas. . el Tis 1 . Otras determinaciones Valor alterado Fosfohexosaisomerasa Aldolasa Deshidrogenasa láetica Deshidrogenasa málica Transaminasa glutamicooxalacética Transaminasa glutamicopirúvica . Este procedimiento ha mostrado mayor sensibilidad diagnóstica que la gammagrafía cerebral. en la broncoscopia. La metástasis osteolíticas por carcinoma pulmonar constituyen la primera causa de metástasis de este tipo en el hombre. TI Tumor de tamaño igual o inferior a 3 cm en su dimensión mayor rodeado de pulmón o de pleura visceral y sin signos de invasión proximal del bronquio lobar en la broncoscopia. 7 Clasificación TNM del cáncer de pulmón En 1980. el tumor se encuentra a más de 2 cm de la carina. -Sodio sérico: hiponatremia con hipercloremia.294 CÁNCER DE PULMÓN Serie 6sea metastásica Otros estudios Las metástasis esqueléticas del carcinoma de pulmón son osteolíticas. no debe existir derrame pleural. síndrome paraneoplásico. T3 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a las estructuras adyacentes (por ejemplo. o extendido a la región biliar.Prostaglandinas. -Hormona antidiurética: metástasis cerebrales. -17-hidroxicorticoides y 17-cetosteroides: metástasis a suprarrenales. con la misma indicación que los· dos estudios anteriores). T2 Tumor de tamaño superior a 3 cm en su mayor dimensión. -Mielografía: es un estudio muy importante. La clasificación TNM actual (1980) se basa en los siguientes criterios: T Frecuencia (%) 72 62 53 25 15 7 Tumor primitivo. -Antígeno carcinoembrionario: está presente en más del 50 por 100 de los pacientes. la VICC (Unión Internacional contra el. -Estudio químico citológico del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar. Determinaciones biol6gicas -Curva de tolerancia a la glucosa: mesoteliornas. aunque son abundantes los falsos negativos. To No hay evidencia de tumor primitivo. pueden presentarse hasta en el 25 por lOO de los pacientes en el momento del diagnóstico (huesos del cráneo~ costillas~ vértebras~ huesos de la pelvis y huesos largos). diafragma. -Ácido vanililmandélico: carcinoide y carcinoma de células pequefias. en la broncoscopia. Tumor preinvasor o in situ. Toda atelectasia o neumonitis obstructiva debe abarcar menos de un pulmón entero.

Mo TI-No -Mo T2 . Hipertensión pulmonar. Obstrucción de la vena cava superior. M o Ausencia de metástasis a distancia. Localización de las metástasis: Esta categoría se subdivide en: PUL (pulmonar) LYM (ganglionar) EYE (ocular) OSS (ósea) MAR (medular) OTH (otras) HEP (hepática) PLE (pleural) BRA (cerebral) SKI (cutánea) G Grado histológico Gl Alto grado de diferenCiación G2 Mediano grado de diferenciación G] Bajo grado de diferenciación o indiferenciado Gx No demostrable 111 IV Enfermedad intrapulmonar extensiva. M x No se puede afirmar ni negar la diseminación a distancia. Reducción de la capacidad de ventilación. Aunque no existe uniformidad de criterios. d. La clasificación por estadios c1fnicos se basa en los criterios siguientes (TNM. incluyendo la extensión directa por el tumor. Derrame pericárdico. c.Mo lb Enfermedad oculta Enfermedad intrapulmonar operable y resecable Enfermedad intrapulmonar operable y posiblemente resecable . M Para designar metástasis a distancia. -Clínicos: a. teniendo en cuenta que en este último caso la mortalidad operatoria oscila entre el 5 y el 10 por 100. arritmias. 8 Clasificación qUlrurglca Esta clasificación se realiza a partir de una historia clínica completa. UICC 1980): Estadio clínico Cáncer oculto la TNM Sinonimia Tx - No . Cualquier tipo de adenopatía.No . Diseminación metastásica.. o derrame pleural. con todo ello. b.No.Mo Enfermedad extraT* -N2-Mo pulmonar intratorácica localizada Enfermedad extrapulmonar o intratorácica extendida * ** Cualquier tamaño tumoral. N2 Invasión de los ganglios linfáticos mediastínicos. e. nos inclinamos a considerar los siguientes factores como contraindicaciones para el acto operatorio: -Histológicos: cáncer de células pequeiías. renal o hepática severa. Atelectasia de un pulmón entero. b.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 295 Tx N No NI tumor se encuentra a menos de 2 cm de la carina. el clínico debe decidir si el paciente es tributario de una toracotomía exploradora y una posible resección. Ni . Antecedente de menos de 6 meses desde un infarto de miocardio. Tumor oculto con citología positiva o tumor no demostrable. . asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de un pulmón completo. Estadio cll'nico II TNM Sinonimia Ganglios linfáticos no invadidos. -Fisiológicos: a. Parálisis del recurrente. c. estudios de laboratorio y hallazgos físicos. para designar los ganglios linfáticos regionales. enfermedad cardiopulmonar. operable y posiblemente resecable T] . . Signos de invasión de los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales. N x No se dispone de elementos de juicio suficientes para considerar los ganglios regionales como tumorales. MI Presencia de metástasis a distancia.

B. 61. es posible detectar ésta mediante determinaciones biológicas de: ACTH. Debido a su origen neuroendocrino. M.. i. hígado. PTH y AFP. j.• Cohen. Según Buno. Maurer y colaboradores han demostrado que la invasión hiliar. M. Cancer Treat. 333-342. Su pronóstico es muy malo. histaminasa. . Matthews. FSH. ADH. HCG. LH. y distingue dos grupos: Enfermedad limitada. Fossieck. Respuesta a la terapéutica y supervivencia en relación con la extensión de la enfermedad Extensi6n de la enfermedad Número de pacientes Porcentaje deRC Supervivencia media (semanas) 51 33 Limitada Extendida 123 331 60 25 RC: remisión completa. P. 1977. está contraindicado el acto operatorio (alto índice de irresecabilidad). tienen tendencia a diseminarse por vía hematógena a cerebro. calcitonina. 9 Particularidades clínicas de los tipos histológicos más frecuentes de carcinoma pulmonar 9. D. mediastínica y supraclavicular contralaterales no modifican sensiblemente la respuesta él la terapéutica ni la supervivencia. res. y puede coexistir con un carcinoma epidermoide.. Prueba transoperatoria de tolerancia a la resección (pinzamiento de la arteria pulmonar durante 5 minutos). Y Minna. Se trata de tumores muy agresivos. Invasión de ganglios supraclaviculag. Invasión de ganglios mediastínicos contralaterales. Derrame pleural: citología positiva. OH. Advances in smali cell bronchogenic carcinoma. D. h. Uno de los factores pronósticos más importantes en cuanto a la respuesta a la terapéutica y la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células pequeftas es la clasificación de extensión de la neoplasia. H. que tienen posiblemente origen neuroectodérmico y se encuentran en la mucosa bronquial. J. en comparación con las que se obtienen cuando no hay esta invasión contralateral. E.. Recientes trabajos de L. 5-hidroxitriptófano. C. Tumor a menos de 2 cm de la carina. Fue establecida inicialmente por el Veterans Administration Lung Oroup. Ihde. H. médula ósea. serotonina. J. A. factor supresor de la eritropoyesis. renina.1 Carcinoma de células pequeñas Parece originarse en las células granulosas basales de tipo Kultschitsky del sistema APUD. suprarrenales y ganglios abdominales. Tampoco R. Constituye del 7 al 25 por 100 de los cánceres primarios de pulmón.296 CÁNCER DE PULMÓN f. MSH. Rep. pero se han obtenido buenas respuestas combinando quimioterapia y radioterapia. En un principio se definió como enfermedad que afecta a un hemitórax y/o los ganglios supraclaviculares homolaterales. B. estos carcinomas han sido encontrados en asociación con una endocrinopatía (manifestada como síndrome paraneoplásico) en el 28-53 por 100 de los casos. Livingston y colaboradores han encontrado variaciones significativas en la supervivencia a los 2 años en pacientes con derrame pleural maligno. con un tiempo de duplicación medio de 33 días.

pues. denominadas "claras". Su frecuencia oscila entre el 40 y el 60 por 100 de los . representa del 5 al 10 por 100 de" los tumores primarios malignos de pulmón. o en el estudio del esputo. La forma bronquioloalveolar puede originarse en las células del epitelio bronquial no ciliadas. 9. relacionándose su desarrollo con el hábito tabáquico. En general se trata de tumores carcinoides no funcionantes y sólo dan síntomas endocrinos cuando han metastatizado. predomina en el sexo masculino. predomina en el sexo femenino. pequefios y localizados en un lóbulo. frente al 9 por 100 en el sexo masculino). Se trata de tumores periféricos. Algunos autores 10 consideran una variante de adenocarcinoma. las cuales se diseminan por vía aerógena y dan múltiples implantaciones en pulmón. Su desarrollo se ha relacionado con el hábito tabáquico. pero no así la forma broncógena propiamente dicha. Tiene un desarrollo biológico diferente del resto de las neoplasias de pulmón. porque el tumor se erosiona con frecuencia y desprende células que pueden ser identificadas en el estudio citológico. tiene. en un mínimo porcentaje de casos se disemina por vía linfática y ocasionalmente por vía hematógena.2 Adenocarcinoma Se origina en los elementos glandulares de la pared bronquial. Invade la pleura y metastatiza en los ganglios escalénicos. coexiste con un carcinoma epidermoide en ellO por 100 de los casos. En la actualidad se define como invasión ganglionar que rebasa los ganglios supraclaviculares contralaterales y diseminación visceral. 9. representan del 10 al 25 por 100 de los cánceres primitivos de pulmón. Es la forma de cáncer pulmonar que presenta mejor pronóstico. que pueden contener o no mucina y/o presentar un patrón papilar. y constituye el tumor pulmonar maligno con mayor índice de resecabilidad. 90 años después de que Sir William Macever tratara quirúrgica- . 10 Tratamiento El tratamiento del cáncer de pulmón sigue sin ofrecer en la actualidad. En él parece poco probable la etiología tabáquica. su variante bronquioloalveolar.1ilAT~NTo 297 Enfermedad extendida. Las áreas adyacentes al tumor contienen zonas de displasia epitelial. Se ha sugerido que el adenocarcino~a requiere 25 años para alcanzar un tamafio de 2 cm. metaplasia escamosa y carcinoma in situ. un tiempo de duplicación muy largo. El diagnóstico se basa en la biopsia en el 75 por 100 de los casos.5 Carcinoide bronquial Es un tumor bronquial infrecuente. y por tanto curable. Es un tumor de crecimiento más bien lento y localización central que se disemina tempranamenÚ~ por vía linfática a los ganglios regionales y tardíamente por vía hematógena.4 Carcinoma indiferenciado de células grandes Se origina asimismo en el epitelio bronquial y su frecuencia oscila entre el 5 y el 15 por 100 de los tumores primarios malignos de pulmón. Son tumores localizados en la periferia. 9. ya que es resecable en un alto porcentaje de casos. (49 por 100. 9. Las lesiones indiferenciadas metastatizan tempranamente por vía hematógena y suelen ser muy agresivas. aunque no muy claramente. porque el tumor tiende a crecer intraluminalmeIlte. Localmente es poco agresivo.cánceres primarios de pulmón.3 Carcinoma epidermoide Se origina en el epitelio bronquial.

consiste dicha prueba en pinzar la arteria pulmonar con un clamp arterial y valorar la tensión arterial. que las mejores respuestas en el carcinoma de células pequeftas se obtienen con radioterapia y quimioterapia. hay que tener siempre en cuenta: . Si no se producen cambios sustanciales. conviene realizar una prueba transoperatoria muy sencilla para formarse una idea de la tolerancia del paciente al acto operatorio.Extensión del tumor. 10. Hasta 1956 este tumor se consideraba inoperable. nosotros nos basamos en dichas pautas en tanto no se descubran otras mejores para el tratamiento de esta enfermedad. es señal de que el paciente tolerará bien el acto quirúrgico. puede intentarse su resección seguida de radioterapia. -La invasión del nervio frénico. mediastinoscopia. el diafragma o la pared costal no es considerada hoy en día una contraindicación quirúrgica. vamos a plantear aquí los conceptos terapeúticos más aceptados. son numerosos los científicos del mundo entero que trabajan hoy en este problema. El planteamiento terapéutico de un paciente con cáncer de pulmón debe recoger tres aspectos: histológicos. porque la supervivencia no ha mejorado a pesar de la mayor eficacia de la quimioterapia. con supervivencias a los cinco años que oscilan en torno al 35 por 100. etc. perspectivas alentadoras. con dosis de 30-35 Gy en fraccionamiento estándar. por el contario. fisiológicos y clínicos'. habiéndose obtenido mejoras en la supervivencia a los 5 aftoso -Antes de practicar una resección o una neumonectomía. El diafragma se puede reconstruir con material protésico. primera y segunda costillas. Asimismo es importante considerar los resultados obtenidos por otros autores. se trata de un carcinoma epidermoide y es resecable. teniendo en cuenta la yatrogenia de las mismas y las alternativas paliativas que le brindan la radioterapia y la quimioterapia. En la actualidad se acepta que una radioterapia preoperatoria (megavoltaje).1. los pacientes son diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. por ejemplo. sin que ello quiera decir que constituyen el mejor esquema. 10. por último. al igual que la pared costal. especialmente la aplicada a los'medios profesionales que presentan un alto riesgo (enfermedad profesional). que invade las estructuras adyacentes (plexo braquial. el cirujano deberá considerar otras posibilidades. el paciente tolera mal dicha prueba. en el que la medicina preventiva habrá de desempeftar un importante papel. porque se han observado supervivencias considerables en pacientes que presentaban en el preoperatorio una invasión del frénico. incluso cuando se dispone de estudios de reserva pulmonar. En primer lugar. en segundo lugar. se trata en general de un carcinoma epidermoide del sulcus superior. y puede procederse en consecuencia. . el pulso y el electrocardiograma.1 Tipo de tratamiento quirúrgico y mortalidad operatoria Tipo de cirugía en los estadios 1 y 11 lobectomía 77-80 por 100 neumonectomía 20-23 por 100 . además hay que tener en cuenta la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) y. En cualquier caso. Si. la calidad de vida que se va a ofrecer al paciente en función del esquema adoptado. gasometría. Aunque no existe todavía uniformidad de criterios.. Si el tumor no presenta adenopatías mediastínicas contralaterales.1 Cirugía Es el tratamiento de elección en Tos cánceres de pulmón. excepto en el de células pequeñas. puede permitir una resección en bloque. ganglio estrellado). se ha demostrado. Nos enfrentamos con un verdadero problema de salud pública. A pesar de todo.298 CÁNCER DE PULMÓN mente al primer paciente. -Tumor de Pancoast.Valoración de la reserva pulmonar del paciente.

TRATAMIENTO

299

La mortalidad operatoria depende del tipo de cirugía: neumonectomía 10 por 100 lobectomía 1 por 100

Supervivencia (OJo) Cirug(a y Cirug(a quimioterapia

Autores
Shields, Robinette y Keehn Karrer, Pridum y Denck

Atlos

10.2 Quimioterapia
Hasta hace pocos años no se utilizaba quimioterapia en el tratamiento del cáncer de pulmón, pues se consideraba que la cirugía y la radioterapia eran los únicos agentes eficaces; aún hoy, algunos autores siguen considerando que la quimioterapia sólo resulta útil como tratamiento paliativo. Sin embargo se ha demostrado que la quimioterapia es de utilidad en el tratamiento de los carcinomas pulmonares, tanto a título de agente único como en asociación. Empleando un solo fármaco se obtienen las respuestas siguientes en el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Las estadísticas publicadas por Shields y Karrer demuestran que la quimioterapia asociada a la cirugía no mejora la supervivencia a los cinco años en los carcinomas de pulmón que no son de células pequeñas. Se han ensayado varios esquemas, tanto con un solo fármaco (con respuestas que oscilan entre el 5 y el 40 por 100) como con varios fármacos (con respuestas que oscilan entre el 11 y el 70 por 100), habiéndose obtenido mejores

24

23 37,3

5 3

49

respuestas con las combinaciones de fármacos: Adenocarcinoma 11-63 por 100 Carcinoma epidermoide 14-40 por 100 Carcinoma de células grandes 30-70 por 100. (Tabla 13.2) Aunque un factor pronóstico fundamental para la respuesta a la quimioterapia es· el estado general del paciente. La monoquimioterapia se utiliza actualmente en pacientes mayores de 70 años con enfermedad sistémica, siendo los fármacos de elección el CCNU, el metotrexato, la Adriamicina~ y la ciclofosfamida.

10.3 Radioterapia
Indicaciones

-Tumor resecable que no contiene células pequeñas, pero en el que existe contrain-

Respuesta (%) Carcinoma epidermoide
Adriamicina® Bleomicina® CCNU Ciclofosfamida Metotrexato Procarbacina Vincristina VP-16 14
12 12

A denocarcinoma
13
12 12

Carcinoma de céls. grandes
17

13
20 20

22 25 18
17 17

19
24

13
10

13 19
17

25

13

Chemotherapy of Lung Cancer. Cancer Clínical Series. Publicado por Bristo-Myers Company International Division.

300 CÁNCER DE

PULMÓN

Tabla 13.2. Respuesta en función del tipo histológico y la combinación de fármacos.

Respuesta (010) Fármacos Autor Alfo Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes
1978 MACA Israel CCNU + CTX + MTX Selawry 1978 Chahinian 1977 MACC (1) Broder 1978 CCNU + ADM Chahinian 1977 MACC (2) Livingston 1975 COMB Livingston 1976 BACON 1978 MOCA Sarna Straus 1976 ARA-C+MTX Bitram 1976 CAMP Vogelzang 1978 CAMP 1978 CAP(l) Gralla Longeval 1980 CDDP + VP-16 54 60 50 40 40 33 42 14 38 31 45 35 11 15 63 63 42 30 32 30 71

MACA : mitomicina C + Adriamicina~ + CCNU + metotrexato. CCNU + CTX + MTX : CCNU + ciclofosfamida + metotrexato : CCNU + Adriamicina@ CCNU+ ADM : metotrexato + Adriamicina@ + ciclofosfamida + CCNU. MACC : ciclofosfamida + vincristina + metil-CCNU + BIeomicina@ . COMB : BIeomicina@ + Adriamicina@ + CCNU + vincristina + mecIoreBACON tamina. : citosinarabinósido + metotrexato. ARA-C + MTX : citosinarabinósido + Adriamicina@ + metotrexato + procarbaciCAMP na. : ciclofosfamida + Adriami~ina@ + cisplatino. CAP (1) CDDP + UP-16 : cispIatino + VP-16

dicación médica para la toracotomía o bien el paciente no la acepta. - Turnór no resecable que no contiene células pequefias, con o sin adenopatías hiliares y/o mediastínicas, biopsiado y parcialmente resecado. -Recurrencia posquirúrgica limitada al hemitórax.

Contraindicaciones
-Diseminación pulmonar contralateral, o diseminación hiliar contralateral y/o a distancia. -Derrame pleural; citología positiva. -Índice de Karnofsky inferior a 30. -Insuficiencia respiratoria grave. ....,....Infección pulmonar grave. -Carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es una terapéutica que ofrece un buen control local (64 por 100 a un año). Sin embargo, la supervivencia a los 4 afios desciende hasta el 7 por 100. La supervivencia a los 4 años para pacientes en iguales circunstancias tratados quirúrgicamente es del orden de un 23 por 100. Asimismo, la radioterapia constituye una buena alternativa terapéutica en los pacientes en quienes se desestima la cirugía por causa de enfermedad localmente avanzada (estadio clínico III) y en los pacientes con enfermedad diseminada que requieren un tratamiento paliativo, indicado en caso de: metástasis cerebrales, dolor (metástasis líticas), fractura espontánea, hemoptisis o neumonía grave secundaria al tumor. La supervivencia a los 2 afios en los pacien-

TRATAMIENTO

301

tes irradiados con enfermedad irresecable es del orden del 4 por 100; disminuye cuando se ha practicado una resección incompleta previa a la radioterapia.

10.3.1 Técnicas de irradiación
La técnica de irradiación empleada depende de si se persigue una finalidad curativa, o bien paliativa o sintomática.
Irradiación curativa

la técnica estándar para el tratamiento de pacientes con buen pronóstico, reservando la técnica partida para el resto; los pacientes sometidos a terapia paliativa serán tratados también mediante la técnica partida. Pesoperatoria. Es de utilidad en los carcinomas epidermoides que no han podido ser resecados totalmente (informe anatomopatológico de tumor en los bordes de resección) y/o en presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas colonizadas. La dosis total en estos casos no suele ser superior a 50 Gy.
Irradiación paliativa o sintomática

-Preoperatoria. Ya nos hemos referido a su utilización en el tratamiento del tumor de Pancoast. También pueden beneficiarse de esta terapéutica los tumores localmente avanzados, en casos muy seleccionados, siempre que no sean carcinomas de células pequefias. La dosis oscila entre 30 y 35 Gy, utilizándose en general campos opuestos y paralelos entre sí. -Radical. Teniendo presentes las indicaciones citadas anteriormente, esta técnica requiere, al igual que la anterior, la utilización de aparatos de megavoltaje. El campo de irradiación debe incluir el tumor con un amplio margen de seguridad (2-3 cm), áreas linfáticas de drenaje, mediastino y fosas supraclaviculares en el caso de tumores apicales. Después de administrar una dosis de 40-45 Gy, por lo general mediante campos opuestos entre sí, con fraccionamiento estándar, se reducen los campos a la zona tumoral, sobreimpresionándola con campos contrapuestos o angulados hasta alcanzar una dosis total de 60-70 Gy. Con objeto de conseguir una mejor tolerancia por parte del paciente, atenuar lo más rápidamente posible su sintomatología y evitar la probable diseminación metastásica en el curso de la irradiación, se utiliza en la actualidad en un gran número de centros la «técnica partida» (split course). Consiste en administrar dosis diarias de 4 Gy durante 5 días y repetir el ciclo después de un intervalo de 3 semanas. Aunque las opiniones sobre la utilización de esta técnica son contradictorias, consideramos preferible

Se utiliza para paliar síntomas tales como hemoptisis, atelectasia obstructiva, tos, derrame pleural, dolor torácico por invasión costal, parálisis del recurrente o síndrome de la vena cava superior, y como tratamiento de las metástasis óseas para evitar fracturas patológicas o cuando ya se han producido éstas. La" dosis empleada oscila entre 30 y 40 Gy, y hay que delimitar los campos de irradiación de -acuerdo con la localización.

10.3.2 Complicaciones de la radioterapia
La morbilidad de la radioterapia se manifiesta por: -Esofagitis -Síndrome de Lhermitte y mielitis transversa. -Fibrosis pulmonar precedida de neumonitis. -Fibrosis subcutánea. - Pericarditis.

10.4 Tratamiento del carcinoma de células pequeñas
El tratamiento del carcinoma de células pequeñas debe ser mixto, combinando radioterapia y quimioterapia, si bien algunos autores preconizan el tratamiento· único con quimioterapia;

302 CÁNCER DE PULMÓN

la cirugía como terapéutica aislada está contraindicada ya que, debido al desarrollo biológico del tumor, inicialmente se considera diseminado y el enfoque terapéutico es por tanto el correspondiente a una enfermedad diseminada maligna. El carcinoma de células pequeñas ofrece una buena respuesta a la quimioterapia.
Tabla 13.3. Porcentaje de respuesta a un solo fármaco en el carcinoma de células pequeñas.

segunda fase, de mantenimiento, mediante el uso de quimioterapia sola o unida a radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central se trata de consolidar el tratamiento.

10.4.1 Enfermedad limitada
En los pacientes que presentan un nódulo pulmonar solitario o lesión bronquial pequeña, puede estar indicada la cirugía como tratamiento inicial, seguida siempre de quimioterapia. Recientemente se ha descrito la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico (lobectomía o neumonectomía) después del tratamiento quimioterápico o de la combinación de quimioterapia y radioterapia, una vez transcurrido un afio desde la remisión completa, puesto que en estos pacientes tienden a presentarse recidivas en la localización primitiva. Gran parte de los protocolos ensayados comprenden la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el sistema nervioso central; sin embargo, al comparar los resultados obtenidos utilizando solamente quimioterapia, no se demuestra que la adición de radioterapia aumente la supervivencia. Asimismo la irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición de metástasis ulteriores en esta localización. (Tabla 13.4)

Fármaco
Ifosfamida Mecloretamina
Adriamicina~

Respuesta (010)
80 44
30 30

Metotrexato VP-16 Hexametilmelamina@ Vincristina CCNU Ciclofosfamida

4S
30

42

26
38

Los actuales protocolos terapéuticos están basados en los mismos principios que se emplearon en el tratamiento de las leucemias. En una primera fase, mediante un esquema la inducción intensiva con quimioterapia, se trata de conseguir el mayor porcentaje de respuestas completas en el menor tiempo posible. En la

Tabla 4. Protocolos de tratamiento de la enfermedad limitada.

Esquema
C, A, U. Rt C, V, Rt e, UP-16, Rt C, A, CCNU, M, V,B,E,Cp C, A, UP-16 C, A, V, UP-16 HEXA, M, Cp, Rt C, A, V, Rt

Autor
Livingston Holoye Eagan Israel Aisner Greco Greco

Afio
1978 1977 1977 1977 1980 1981 1978

RC(%)

Supervivencia a los dos aflos libres de enfermedad
19 25
25

41 SO 40
70 78

2S
29

80 lOO

2S
40

C = Ciclofosfamida: A = Adriamicina; V = vincristina: Rt = radioterapia; M = metotrexato; B = Bleomicina(!), E = emetine; Cp = Corynebacterium parvum; HEXA = hexametilmelanina. RC: remisión completa.

TRATAMIENTO

303

Las respuestas completas alcanzadas con esta terapéutica oscilan entre 33 y 100 por 100, Yla supervivencia a los 2 afios libres de enfermedad entre 11 y 40 por 100.

10.4.3 Observaciones
El hecho de que la aplicación de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no haya conseguido aumentar la supervivencia puede ser debido a las siguientes causas: -Las dosis utilizadas en la irradiación de la localización primitiva han sido bajas (30-40 Gy) desde el punto de vista tumoricida. -El momento de su aplicación no ha sido el adecuado; quizá haya que retrasar su aplicación hasta conseguir la remisión completa, o bien administrarse secuencialmente con la quimioterapia. El primer caso exige una quimioterapia de inducción agresiva y con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. En el segundo caso, los fármacos de inducción no deben ser radiosensibilizadores ni de gran poder mielodepresor. Se recomienda una dosis equivalente a 50-60 Gy en 5-6 semanas, según el tamaño tumoral. - La irradiación del SNC debe realizarse una vez conseguida la remisión completa, y a ser posible dentro de los 3 primeros meses desde el inicio del tratamiento, ya

10.4.2 Enfermedad extendida

La adición de radioterapia sobre la localización primitiva y/o el SNC no ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. La irradiación hemicorporal o corporal total muestra ios mismos resultados que la quimioterapia. Sin embargo, las dos técnicas unidas no mejoran la supervivencia obtenida con cada una de ellas por separado. Un análisis de los pacientes que han conseguido la remisión completa, parece concluir que su pronóstico es parecido a aquellos que respondieron completamente con enfermedad limitada. Las respuestas completas oscilan entre el 15 y el 40 por 100, permaneciendo sólo el 1-5 por 100 de los pacientes libres de enfermedad a los 2 años. (Tabla 13.5)

Tabla 13.5. Protocolos de tratamiento de la enfermedad extendida.
Esquema Autor Afio

Re (OJo)
41
40

SM (meses)

C, A, V, M, Rt C, A, V, Rt C, A, V, HEXA.} M. VP-16, Rt C, M, CCNU, A, V,P CDDP, VP-16, C, V,A C, A, VP-16, B, V. M. P, Rt C. A, VP-16, V

Livingston Jobnson Greco Coben Wittes Abeloff Minna
;

1978 1978 1978 1978 1979 1979 1980

7
10 11 10

15 42 41
20

1

} ]

12
10

24

15

C = Cic1ofosfamida; A = Adriamicinatl Rt = radioterapia; HEXA = bexametilmelanina; CDOP = cisplatino; B = BCNU. Re: remisión completa. SM: supervivencia media

V = Vincristina; M = metotrexato; P = procarbacina;

304

CÁNCER DE PULMÓN

que los pacientes con TAC negativo previo no suelen desarrollar metástasis en el SNC antes de este plazo. La irradiación profiláctica del SNC no impide la aparición posterior de metástasis en esta localización. La dosis recomendada es la equivalente 30 Gy en 3 semanas. Según los planteamientos actuales, la «cirugía de rescate», en pacientes que permanecen libres de enfermedad más de un afio después del tratamiento, podría evitar las recidivas tardías. Resumiendo lo anteriormente expuesto, un esquema útil de tratamiento pudiera ser: a. Fase de inducción: CDDP, VP-16, CCNU hasta un total de 6 ciclos. b. Fase de mantenimiento: ADR, VCR, CTX hasta un total de 6 ciclos. c. Radioterapia: 50-60 Gy sobre la localización primitiva. 30 Gy sobre SNC puede incluirse en la fase de inducción o al término de ésta. d. Cirugía: al afio de remisión completa.

10.5.1 Metástasis intracraneales (cerebral, cerebelosa, hipofisaria)
Se las trata con radioterapia de megavoltaje, mediante una dosis total de 30 Gy fraccionada en 2 semanas, asociada a la administración de corticoides (dexametasona; S-16 mg/día); tam bién puede aplicarse una dosis total de 50 Gy en 5 semanas, asociada siempre a la administración de dexametasona. La técnica de irradiación se basa en la utilización de dos campos laterales y opuestos que cubran la totalidad del sistema nervioso central, calculando la dosis total en la línea media. La indicación quirúrgica se plantea en ausencia del primario (primario desconocido); después del acto operatorio se aplica radioterapia y se administran corticoides, obteniéndose un porcentaje de respuestas que oscila entre 5 y 32 por 100.

10.5 Tratamiento de las metástasis del sistema nervioso central
Debido al elevado porcentaje de diseminación cerebral que presenta el carcinoma de células pequefias (SO por lOO), consideramos necesaria la irradiación profiláctica del SNC, mientras que en el caso del neuroeje nos parece preferible utilizar la quimioterapia intratecal. La diseminación al sistema nervioso central se puede demostrar en todos los tipos histológicos, manifestándose clínicamente por alteraciones neurológicas que traducen la existencia de una masa que ocupa espacio; es posible distinguir, de acuerdo con Posner, tres tipos de metástasis:
Tipo de metdstasis Frecuencia (010)
Intracraneales Leptomeníngeas Medulares 28-55 3-28 8-15

10.5.2 Metástasis leptomeníngeas (focal intracraneal, focal medular, difusa)
En la actualidad el tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal (leptomeníngea) con metotrexato o, citosinarabinósido y/o la administración de estos fármacos por vía intraventricular, previa colocación de una cánula de Ornmaya. Este procedimiento puede completarse aplicando radioterapia en la localización más sintomática. Los fármacos se administran como agentes únicos, ya que se ha demostrado que tiene la misma utilidad y menor morbilidad que en asociación. El esquema es bisemanal, previa obtención de líquido cefalorraquídeo para determinar celularidad y estudio químico, manteniéndose esta pauta de tratamiento hasta conseguir que las pruebas sean negativas. Posteriormente se continúa con dosis semanales, quincenales y mensuales hasta que desaparece la sintomatología. La respuesta es del orden del SO por lOO, con un promedio de 2 a 16 meses.

TRATAMIENTO

305

Tabla 13.6. Resultados del tratamiento de las metástasis del SNC y el neuroeje
Número de pacientes Radioterapia asociada Supervivencia media (meses)

Localización

Respuesta

Intracraneal Leptomeníngea Medular

68 8 14

51 5 10

92 070 (47) 80 070 (4) 50 070 (5)

3,0 2,5 4,5

Tomado de Nugent, J. L.; Bunn, P. A.; Matthews, M. J.; lhde, D. C.; Cohen, M. H.; Gazdar, A.; Minna, J. D. CNS Metastases in smalI cel1 bronchogenic carcinoma. Increasing frecuency and changing pattern with lengthening survival. Cancer 44, 1885, 1979.

La quimioterapia puede administrarse asimismo por vía sistémica utilizando fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica, tales como la epipodof1lotoxina, las nitrosourea y la procarbacina; puede asociarse o no radioterapia, ya que se obtienen idénticos resultados tanto en el control paliativo como en la supervivencia, pero esta asociación no protege contra el desarrollo de metástasis.

10.6 Inmunoterapia
10.6.1 Cánceres sin células pequeñas
Terapia posoperatoria
En la actualidad no son bien conocidos los mecanismos inmunológicos del cáncer de pulmón, pero lo cierto es que los pacientes en estadio clínico 1 tratados quirúrgicamente a quienes se les aplica BCG intrapleural presentan un mejor pronóstico, aunque dicho método se encuentra aún en fase experimental.

10.5.3 Metástasis medulares (extradural e intramedular)

Terapia preoperatoria
De entrada, pueden tratarse con cirugía descompresiva Oaminectomía) o mediante radioterapia de megavoltaje. La técnica de irradiación incluye un campo . posterior directo que englobe la lesión y un margen de seguridad (dosis de 30-40 Gy en 2-3 semanas); con ambas se obtienen los mismos resultados. En los pacientes que no responden a la radioterapia puede utilizarse la cirugía; siempre es de utilidad la corticoterapia asociada. La respuesta es del orden del 50 por 100 a los 5 meses. En resumen, se puede decir que la irradiación proft.láctica del sistema nervioso central y el neuroeje es un planteamiento admitido de forma general hoy en día; su utilización proporciona una mejor calidad de vida y una prolongación de ésta en muchos pacientes. La quimioterapia tiene sus indicaciones y es de utilidad en ciertos casos. Otra alternativa de la inmunoterapia con BCG reside en la instilación directa preoperatoria en el tumor; 3 semanas después se realiza la extirpación de la pieza.

10.6.2 Cánceres de células pequeñas
El BCG también se ha utilizado en los cánceres de células pequeñas, con buenos resultados aparentes, sin que hasta la fecha pueda afirmarse con certeza su utilidad.

10.6.3 Otros agentes inmunoterápicos
Se han utilizado asimismo otros agentes inmunoterápicos, tales como levamisol y Corynebacterium parvum. Sin embargo, todos ellos

306

CÁNCER DE PULMÓN

se encuentran aún en fase experimental y es pronto para emitir un juicio en cuanto a su utilidad.

7.7.2 Resultados utilizando las modalidades terapéuticas a los 5 años

Estadios clínicos

11 Resultados

Tipos histológicos
f

JJ

JI!

11.1 Resultados del tratamiento quirúrgico
La siguiente tabla muestra los resultados. según el tipo histológico y estadio clínico.

Carcinoma 46,5 % epidermoide Adenocarcinoma 45.9 % Carcinoma de células grandes 42,8 % Carcinoma de células pequefiast 6,0 %

39,8 070

14,3 % 12,9 % 5,0 %

11,5 % 7.9 % 12.9 % 3,8 %

t Aunque todavía no existen resultados, es de prever que serán mejores con las nuevas técnicas combinadas.

Supervivencia (meses) Tipo histológico
18

Estadios J y Il
36 60

Estadio Uf
60

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma. de células grandes Carcinoma de células pequefias

38 % 29 % 29 %

27 % 15 % 15 %

24 % 13 % 14 %

14 % 7% 11%

8%

1%

0%

0%

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ARÁMBURU.

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11
Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

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Sarcomas de partes blandas

Los sarcomas de partes blandas son tumores poco frecuentes; representan el 0,6 por 100 de todos los cánceres. En los Estados Unidos 4800 nuevos casos se diagnostican por año, de los cuales 1650 mueren por esta causa. Constituyen un grupo heterogéno de tumores malignos de origen mesenquimatoso; se desarrollan a partir de los tejidos de sostén no óseos y pueden encontrarse en cualquier parte del organismo. La frecuencia de las diferentes localizaciones está representada en la tabla 14.1. El 40 por 100 de las lesiones afecta a los miembros inferiores y de este 40 por 100 los dos tercios se localizan a nivelo por encima de la rodilla. El 30 por 100 se encuentra en el tronco, es decir, el retroperitoneo, el mediastino, la pared abdominal y la pared torácica. Los sarcomas de partes blandas se originan en numerosos tejidos, pero se reagrupan en una sola entidad en razón a su similitud de presentación y de evolución. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos se refleja en la tabla 14.2. Su etiología es desconocida, aunque se ha descrito degeneración de los neurofibromas de la enfermedad de Von Recklinghausen y los sarcomas radioinducidos. La relación hombre-mujer es de 1.12: l. Estos tumores son más frecuentes por encima de los 55 años. La mayoría de los sarcomas de partes bland3¡S que se presentan por debajo de los 15 años son los rabdomiosarcomas que se diferencian mucho de los del adulto, tanto por su origen como por su respuesta al tratamiento. El tratamiento de los sarcomas de partes blandas (SPB) es todavía motivo de controversia debido a su rareza y a la multiplicidad de sus localizaciones y de sus tipos histológicos. La cirugía se considera el tratamiento de elección; las tendencias actuales, al menos para los miembros, se orientan hacia el tratamiento conservador asociando una cirugía de exéresis a una irradiación complementaria. En este capítulo nos ocuparemos solamente de los SPB del adulto.

309

310

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Tabla 14.1. Localizaciones. Número total de enfermos Número de enfermos por localización Cabeza y cuello Tronco Miembros superiores Miembros inferiores

Autor

Shieber Russel Rosenberg Sears Lindberg Total
070

125 1211 115
60

300 1811

16 177 12 12 26 243 13

39 384 31 16 74 544 30

20 161 18 6 63 268 15

50 489 54 26 137 756 42

Tabla 14. 2. Tipos histológicos.
Tipos histológicos
% de casos (12/5)

Rabdomiosarcomas Fibrosarcomas Liposarcomas Fibrohistiocitomas malignos Tipos no especificados Sinoviosarcomas Leiomiosarcomas Schwanomas malignos Angiosarcomas Otros

19,2 19 18,2 10,5 10 6,9 6,5 4,9 2,7 1,9

presión de estructuras anatómicas vecinas (tendones, músculos, nervios, ...). La exploración precisará la topografía de la lesión y su extensión local; la búsqueda de adenopatías será particularmente meticulosa si se trata de un rabdomiosarcoma o de un sinoviosarcoma de grado III.

1.2 Exploraciones radiológicas
La búsqueda de metástasis pulmonares es fundamental; mejor que la tomografía convencional, el TAC de ambos pulmones permite detectar las metástasis de pequefto tamaño susceptibles de modificar el esquema terapeútico. Por lo que se refiere al tumor primitivo deben realizarse los siguiente exámenes: -Radiografía de partes blandas. -Xerografías y sobre todo el TAC, que permitirá al cirujano valorar las posibilidades de exéresis. La arteriografía no es de interés salvo en situaciones particulares. Se prescribirá únicamente por el cirujano en función de sus necesidades. La linfografía pedia bilateral será de utilidad en los rabdomiosarcomas, los sinoviosarcomas de grado 111 y los sarcomas indiferenciados.

1 Procedimientos diagnosticos

1.1 Historia clínica general

y

exploración

El signo clínico más frecuente es la presencia de una masa indolora con una evolución de semanas a meses. Algunas veces se trata de síntomas ocasionados por la infiltración o com-

en este caso. La clasificación más utilizada para SPB es la del «American Joint Comittee for Cancer staging and end results reportíng system» (Tabla 14. 2 Y3.. Es muy importante que la incisión quirúrgica se realice de tal forma que quede englobada en la extirpación posterior del tumor o pueda incluirse fácilmente en el campo de irradiación post-operatoria. 2 o 3) T: Tamaño del tumor. Una parte de la pieza debe ser remitida para microscopía electrónica y cultivo de tejidos. Numerosas publicaciones han puesto de manifiesto la relación existente entre el grado de diferenciación y la supervivencia. es raro que infiltren los compartimentos musculares vecinos. Se extienden a lo largo de los huesos. La técnica de la biopsia depende del tamaño de tumor y de su presentación clínica. Los sarcomas que se encuentran más habitualmente en la actualidad son el fibrohistiocitoma maligno. fascias. la toma de biopsia se hará por una simple incisión y es importante. si mide menos de 3 cm. T 3 : Invasión de vasos. 2 Clasificación histológica El diagnóstico histológico preciso de un sarcoma de partes blandas es difícil. Esta se basa a la vez en el sistema TNM yen el grado de diferenciación histológica (O). 3 Historia natural Los sarcomas de partes blandas no están encapsulados y se desarrollan de forma centrífuga. El higa- . En caso contrario. el tipo histológico más frecuente. normalmente se extirpa en su totalidad. El rabdomiosarcoma era. con el fin de evitar una diseminación regional del tumor. Estadios GTNM 01 TI NO MO 01 T2 NO MO 02 TI NO MO 02 T2 NO MO 03 TI NO MO 03 T2 NO MO 01-3 Tl-2 NI MO 01-3 T3 NO NI MO 01-3 TI-3 NO NI MI Estadios I A lB Estadios JI A I1B Estadios III III III Estadios IV IV A B e A B G: Orado histológico (l. se impone siempre la lectura o relectura del especímen por un patólogo experimentado. el fibrosarcoma y el liposarcoma (63 de los 112 casos revisados recientemente por el Hospital General de Massachusetts).3). tienen tendencia a quedar confinados en el compartimento muscular donde se originan. moderado o poco diferenciado. MI: Metástasis a distancia.3. T2: Diámetro del tumor >5 cm. corresponde a las nociones ya conocidas de bien. el pulmón y la pleura están afectados en más del 80 por 100 de los enfermos. La forma de crecimiento y de extensión de estos sarcomas explican el alto porcentaje de recidivas locales (42 a 93 por 100) tras una exéresis simple. Al no invadir con frecuencia la fascia. NI: Ganglios histológicamente invadidos. Sin embargo. nervios o hueso. Clasificación. 1. TI: Diámetro del tumor <5 cm.3 Biopsia La biopsia debe hacerse por un cirujano experimentado que forme parte del equipo multidisciplinario que se haga cargo del enfermo. El grado de diferenciación de estos tumores 1. pero la individualización reciente del fibrohistiocitoma maligno ha hecho disminuir de una manera considerable su frecuencia. hace algunos años. ya que es probable su benignidad. músculos y estructuras vasculo-nerviosas.HISTORIA NATURAL 311 Tabla 14. La diseminación hematógena es la forma habitual de extensión a distancia de estos tumores. que la hemostasia sea muy meticulosa.

28 por 100 y 17 por 100 para los grados 3. grado 2: 10 por 100.3 por 100). Estadio. Localización anatómica. La extensión linfática es más elevada en ciertos tipos histológicos: sinoviosarcomas: 17 por 100. la frecuencia respectiva de las metástasis es la siguiente: 24 por 100. 7. Tabla 14.8 por 100. se resumen en la tabla 14. Control del tumor primitivo. Extensión local. grado 4:31. La mayoría de los pacientes se presentan en principio sin metástasis. 4. lesiomiosarcomas: 11 por 100.8 por 100 para Weingrad). sarcomas epiteliales: 30 por 100 y fibrohistiocitomas malignos: 12 por 100.5 por 100.5.5. Supervivencia Autores Número de enfermos 5 aftos Shieber (1) Hare (18) Gerner (19) Simon (20) Russell (2) Rosenberg (3) Shiu (21) Coe (22) Lindberg (S) Liebel (12) Markhede (16) 125 200 155 10 aftos 27 39 22 54 1215 66 203 . rabdomiosarcomas: 12 por 100. Markhede ha demostrado en una serie de 97 sarcomas de miembros que el grado de diferenciación histológica tenía un gran valor pronóstico sobre el tanto por ciento de recidivas locales cualquiera que sea el tratamiento local y el tamafio del tumor (grado 1: Opor 100. Reszel ha demostrado que existía una estrecha relación entre la supervivencia y el grado de diferenciación en una serie de 220 liposarcomas.4. l. La supervivencia a 5 y 10 años. 69 por 100 y 100 por 100. los huesos y los tejidos subcutáneos se afectan con mucha menor frecuencia.312 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS do.7 a 11 y 12 o más. Del 75 por 100 al 80 por 100 de estos pacientes que desarrollan metástasis lo harán en los dos años siguientes al tratamiento del tumor primitivo. grado 2:40 por grado. según diversos autores. Werf Messing ha relacionado el desarrollo metastásico de 139 fibrosarcomas en cuanto al índice mitótico medio ordenado de 0. El grado de diferenciación histológica parece ser el principal factor pronóstico. Pronóstico. Tabla 14. 5. 3.17 por 100 Y51 por 100 para los grados 2. se exponen en la tabla 14. grado 1:75 por 100.4. grado 3: 15. grado 4: 28. Tipo histológico. 6. Para Suit el porcentaje de recidivas locales y supervivencia sin recaida son respectiamente de: Opor 100 y 86 por 100 para los grado 1.1 a 6. Tamafto del tumor primitivo. 37 por lOO. 2. Los ganglios se infiltran con rara frecuencia de forma metastásica (5.6 por 100. Factores pronósticos. Diferenciación histológica. grado 3:37. 109 SO 62 41 48 26 30 58 44 46 68 61 300 81 97 73 59 67 43 . 4 Factores pronósticos Los factores que tienen influencia en la supervivencia de los pacientes afectados de un sarcoma de partes blandas localizado.

1 Cirugía El estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas facilitará el análisis de los resultados del tratamiento quirúrgico. Rosenberg ha demostrado que solamente pue- den esperar curación de los casos en los que las localizaciones pulmonares están lo suficientemente limitadas para ser tratadas quirúrgicamente. todos intervenidos. El riesgo de implante en los tejidos vecinos es alto. estadios 111 A: 42 por 100. y la supervivencia depende igualmente de la calidad de la exéresis quirúrgica: a 5 afios es del 40 por 100 si la resección ha sido completa. En la serie de 653 casos de Cantin. frente al3 por 100 si ha sido incompleta. en tanto que para los tumores retroperitoneales varía de Oa 21 por 100. 5 Tratamiento 5. Cody y Fortner publicaron que la supervivencia. permitirá el diagnóstico. La localización del tumor primitivo influye a la vez en la resecabilidad del mismo y en el control local. Tipo de cirugía Autores Exéresis local Número de enfermos Schieber (1) Martin (32) Cadman (33) Brennhovd (34) Cantin (15) Gerner (19) Markhede (16) 46 218 59 Exéresis ampliada Número de enfermos 23 Recidivas locales (%) 87 Recidivas loca/es (%) 39 77 91 65 42 93 57 58 19 30 66 74 .TRATAMIENTO 313 El «task force for soft tissues sarcomas of the American Joint Committee» ha relacionado la supervivencia de 702 sarcomas de partes blandas con el estadio. Solamente existen restos tumorales en los bordes de la exéresis. Far. Por último. 40 por 100 para los estadios III B. Para Leibel sobre 81 casos. las supervivencias son de 93 por 100 para los estadios 1. mediante examen. a 5 afios los resultados son los siguientes: estadios 1: 75 por 100. Tabla 14.86 por 100 para los estadios 111 A. La supervivencia después de la aparición de las metástasis es corta: 20 por 100 a un afio. el control local también determina la evolución de estos enfermos. 100 por 100 para los estadios 11. Resultados similares han sido publicados por Simon y Markhede.a 5 años de 242 sarcomas de cabeza y cuello es de 32 por 100. Enneking ha definido cuatro categorías de técnicas: a) Biopsia intratumoral Después de la incisión de la pseudocápsula se toma una parte del tumor que. estadios IV: 7 por 100. estadios II: 55 por 100. la afección de los ganglios va siempre unida a un pronóstico nefasto. estadios III B: 26 por 100. Por otra parte. Recidivas locales después de' una cirugía limitada. 55 por 100 para los estadios IV A.6. 187 recidivan localmente y de éstos muere el 61 por 100 frente a un índice de mortalidad del 30 por 100 entre los enfermos que no recidivan. b) Biopsia exéresis El tumor y la pseudocápsula se extraen en bloque.

la enfermedad microscópica puede entonces afectar al músculo o las fascias. 87 por 100 de las amputaciones y 72 por 100 de las exéresis en bloque han sido controladas localmente.3 por 100 de los enfermos. Después de la cirugía radical el tanto por ciento de control 10cal supera el 80 por 100 (Tabla 14. 5. la exéresis amplia tiene la preferencia de los cirujanos.314 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Tabla 14.5 25 194 63 11 12 29.6 13. Las dos series siguientes revelan los resultados que se alcanzan con la cirugía. ya que permite conservar el miembro. 11 habían sufrido exéresis limitada.3 O 12.7. aproximadamente. ha llevado a la necesidad de asociar a la exéresis quirúrgica. El tanto por ciento de recidivas locales era del 16. situadas a distancia del tumor primitivo.7 7. 11 exéresis en bloque y 16 amputación (todos eran grado 3 y T2 ó T3). Estos estudios demuestran que.4 7. La super- vivencia a los 5 años del conjunto de la serie es del 70 por 100 y de 55 por 100 para las amputaciones.7).9 27. -Leibel ha tratado a 47 enfermos. frente al 30 por 100 de las·exéresis limitadas o amplias. El control local después de la cirugía está directamente relacionado ccn la técnica utilizada. la mitad de los enfermos pueden ser tratados con una resección amplia y que en el resto debe practicarse una amputación si no se quiere aumentar los porcentajes de recidivas locales. la radioterapia.3 e) Exéresis amplia Con ella se extraen el tumor y un volumen más o menos importante de tejido peritumoral. Tipo de cirugfa Autores Resección completa Número de enfermos Gerner (19) Simon (20) Shiu (21) Markhede (16) Rosenberg (3) Liebel (12) Amputación Número de enfermos 38 29 185 15 16 16 Recidivas loca/es (OJo) Recidivas locales (010) 7. los estudios de Firth y Perry han evidenciado que la radioterapia se practicaba únicamente a enfermos inoperables o con metástasis y las dosis de radiación eran peque- . por 100 después de la exéresis amplia (Tabla 14. d) Cirugía radical El tumor y todas las estructuras del compartimento anatómico ocupado por aquél se extraen en bloque. El deseo de tratar de una forma conservadora. El control 10cal se ha obtenido en 88 por 100 y 79.9 20. 25 con una resección completa y 29 con una amputación. Recidivas locales después de una cirugía radical. lo que refleja el estadio más avanzado de estos enfermos. Se incluye la amputación. Hay que sefialar que los cinco pacientes que tenían un tumor en la región inguinal han recidivado por la dificultad para practicar una cirugía satisfactoria en esta zona. La supervivencia global a 5 años era del 62 por 100. -Simon publicó 54 casos de tumores de extremidades. A pesar de que la amputación da mejores resultados.6).7. Los índices de recidivas locales varían respectivamente de 42 a 93 por 100 tras la exéresis limitada y del 32 al 66. 9.2 Radioterapia exclusiva Históricamente. exéresis amplia.

a condición de aplicar un tratamiento muy agresivo.8. Windleyer ha tratado 58 casos de fibrosarcoma.7 97 90 85 87 86 97 * RT preoperatorio. Los resultados de la asociación cirugíaradioterapia se indican en la tablas 14. De todas formas. de los que 26 recibieron 65 Gyo más.3 Asociación de cirugía conservadora y radioterapia En 1951.antes o después de la operación. el 61 por 100 de éstos se controlaron localmente a 4 afios y 5 sobrevivieron entre 5 y 7 afios. era del 17 por 100. La irradiación intenta destruir la enfermedad microscópica que se extiende más allá del tumor primitivo. Suit publicó una serie de 54 casos. vasos o tendones están afectados por el tumor. Cade obtuvo una supervivencia del 61 por ciento en una serie de 80 enfermos tratados con exéresis amplia seguida de radioterapia. en algunos estudios hay regresiones objetivas e incluso controles locales de grandes tumores inoperables e irradiados. En los sarcomas de las extremidades.Lugar de la irradiación . Control local después de una cirugía conservadora y radioterapia. particularmente cuando los nervios. La asociación cirugía-radioterapia ha suscitado muchas dudas en cuanto a: -Extensión de la intervención: resección radical o exéresis limitada. con dosis entre 60 y 80 Gy. Finalmente. Cade informó de 22 casos de sarcomas inoperables de los cuales 6 han sobrevivido de 5 a 26 años. Sin embargo. Autores Lindberg (5) Karakousis (42) Leibel (12) Rosenberg (3) Suit (43) Suit* (43) Eilber** (44) Número de enfermos 300 31 29 27 120 60 65 Dosis (Oy) 60-75 60 55-70 60-70 66-68 65 35 Control local (OJo) 77. . ** RT preoperatorio + Adriamicina (intraarterial).Dosis necesaria de radiación para erradicar la enfermedad microscópica. La radioterapia exclusiva. Entre los 28 que recibieron dosis inferiores a 65 Gy. Se puede obtener un control local solamente con radioterapia. frente a una del 27 por 100 en 22 enfermos que habían sufrido una amputación con o sin irradiación. Las lesiones inferiores a 5 eros pueden tratarse con dosis de 70 y 80 Gy. sin recaída a los 2 años. Lindberg ha tratado 35 enfermos en el Hospital MD Anderson de Houston únicamente con radioterapia en dosis comprendidas entre 70 y 75 Gy.8. por lo tanto. permite limitar la amplitud de la resección. . 14 de estos 22 enfermos han tenido regresión completa y 6 permanecieron controlados localmente entre 30 y 74 meses. 5. . El porcentaje de recidivas locales era del 66 por 100 y la supervivencia. de los cuales 11 eran inoperabIes y otros 11 eran recidivas post-quirúrgicas. debe reservarse únicamente a enfermos que presenten alguna contraindicación quirúrgica: a los que se nie- gan a la intervención o en aquellos cuya lesión presenta una localización tal que la exéresis resulta impracticable. Tabla 14.TRATAMIENTO 315 flas y el objetivo perseguido era simplemente paliativo. el fin de la asociación cirugía conservadora/radioterapia en dosis moderadas es el de mantener un miembro funcional. únicamente 2 sobrevivieron sin síntomas de enfermedad más de 2 años. por lo tanto. los porcentajes de control local alcanzados por la radioterapia son inferiores a los de la cirugía.

El control local no se ha modificado por la disminución de dosis de radiación. 14 tenían bordes de resección afectados al examinar la pieza. Tratamiento Recidivas locales Según ha sido informado por Lindberg. 4 del otro grupo sí recidivaron. A 5 enfermos de 20 se les había hecho una exéresis quirúrgica sim- Radioterapia posoperatoria Sin radioterapia posoperatoria 3/22 (14 ltfo) 11/14 (79 ltfo) (p < 0. El autor llega a la conclusión de que los re~ultados de la asociación cirugía conservadora-radioterapiaquimioterapia son comparables a los obtenidos con amputación seguida de quimioterapia. 253 localizados en extremidades y tronco. Los· porcentajes de recidivas locales y de metástasis a distancia eran del 9. lesión nerviosa y vascular y. 300 sarcomas de partes blandas han sido tratados en el Hospital MD Anderson desde Enero de 1963 a Diciembre de 1977. 22. Leibel ha demostrado claramente que las radiaciones podrán erradicar la enfermedad microscópica y así reducir los porcentajes de recidiva local después de haber practicado una exéresis tumoral limitada. más numerosos en el grupo de radioterapia (89 por 100 frente al 70 por 100). Durante 5 años ningún enfermo recidivó después de una amputación. finalmente. Por el contrario. sin embargo. cuatro pacientes tenían enfermedad residual.5 por 100 de los enfermos han sufrido complicaciones del tipo de necrosis de tejidos blandos.5 semanas.7 Y28. La cirugía estaba limitada. Para lesiones de extremidades el campo irradiado comprendía la zona operada con un margen de seguridad de 5 a 7 cms. de su tamafio y de su grado histológico. de los que 16 sufrieron amputación y 27 cirugía conservadora seguida de radioterapia (45 a 50 Gy Yademás una sobreimpresión sobre el lecho tumoral de 20 a 25 Gy).3 para estadios 1. En el 84. los de grado 3 eran. Recidivas locales después de una exéresis local incompleta.7 para los estadios 1. fractura ósea. después de 1971 los tumores de bajo grado histológico recibían 60 Gy durante 6 semanas y los otros. Las dos series eran comparables en lo que se refiere a las características de los enfermos. II Y III.9). Rosenberg realizó un ensayo prospectivo randomizado de 43 enfermos. edema.5 y 4. tamafio del tumor y su localización: a)Radioterapia post-operatoria Tabla 14.5 para los estadios 11 y 28. de éstos. por el contrario. b) Radioterapia preoperatoria Suit informó en 1979 y en 1981 la utilidad de la radioterapia preoperatoria en el tratamiento . 63. 30 por 100 (12/40) de las recidivas a nivel de las extremidades aparecieron fuera del campo irradiado. El porcentaje de recidivas locales era del 22 por 100 con 20 por 100 para los sarcomas de extremidades.4 Y 43. La supervivencia a los 5 años sin recaída es respectivamente de 78 por 100 y 71 por 100. La supervivencia sin enfermedad a los 5 afios es del 61. Antes de 1971.316 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS -Variación de estos parámetros según tipo y grado histológico. el 79 por 100 recidivaron (Tabla 14. fibrosis con limitación de movilidad.5 por 100 de los casos se ha podido conservar una movilidad normal del miembro.01) pIe.4 por 100 para las extremidades.9. al tumor y la técnica de irradiación dependía de su localización. las dosis eran de 70 y 75 Gy Yel tratamiento duraba de 7 a 7 semanas y media. siendo del 69. por lo que los porcentajes de supervivencia global son de 88 por 100 y 83 por 100. 38 por 100 para localizaciones retroperitoneales y 23 por 100 para tumores de cabeza y cuello.1 por 100 para sarcomas de cabeza y cuello y 33 por 100 para lesiones abdominales. En este último grupo. El 6. 65 Gyen 6. Todos los enfermos fueron tratados con quimioterapia asociando Adriamicina y metrotexato a altas dosis (6 ciclos).3 por 100. de 23 pacientes tratados con asociación exéresis simple-irradiación. Estos 4 casos de recidivas locales de la serie irradiada no han modificado las cifras de supervivencia. 22 tenían enfermedad residual y solamente el 14 por 100 de ellos recidivaron. mientras que los enfermos que habían sufrido amputación no tenían ningún resto. en general.

después de un . La poca frecuencia de estos tumores ha hecho que haya pocos estudios realizados hasta la actualidad. cinco sesiones por semana) y. La cirugía se hizo de 1 a 10 días después de terminada la radioterapia. 36 enfermos han sido tratados. Con un seguimiento de 9 a 34 meses no hay diferencias significativas entre los dos grupos en lo tocante a recidivas locales. mientras que la supervivencia es del 67 por 100 para los enfermos tratados con quimioterapia. 19 pacientes han sufrido complicaciones del tipo de edema de un miembro. 30 enfermos de alto grado de malignidad histológica han recibido además una quimioterapia complementaria. Los últimos resultados están basados en 60 pacientes. ciclofosfamida y metho- . en seis casos hubo retraso en la cicatrización. La dosis total es de cerca de 65 Gy.4 Quimioterapia a) Adyuvante El alto riesgo de metástasis y la pobre supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad histológica han hecho pensar que a este grupo se le podría administrar una quimioterapia complementaria. Además de 12 casos de tumores de cabeza y cuello sometidos sistemáticamente a una quimioterapia complementaria se han randomizado 47 localizaciones en extremidades y tronco para recibir o no quimioterapia. La técnica de Suit consiste en suministrar dosis de 50 a 60 ay (2 ay por sesión. frente al 81 por 100 en los pacientes que no lo recibieron. por lo tanto. 3 han recibido irradiación exclusiva. La supervivencia sin énfermedad a los tres aftos es del 61 por 100. -Un sarcoma inoperable puede ser objeto de una cirugía conservadora. el porcentaje de recidiva local es del 3. la supervivencia sin recidivas era del 100 por 100 con tratamiento adyuvante. ciclofosfarnida y DTIC) ha comprobado una supervivencia a los 3 aftos del 86 por 100.TRATAMIENTO 317 de los sarcomas de partes blandas. sin aplicación de quimioterapia. se les ha podido practicar' una cirugía conservadora 5 Ó 6 semanas más tarde. el 70 por 100 de los enfermos se encontraban en los estadios II B. 86 por 100 han sido seguidos durante. ha obtenido una supervivencia libre de enfermedad. -El tumor será más pequefto. De 65 casos. necrosis y fracturas óseas. actinomicina D y vincristina durante 18 meses. Lindberg revisó 59 sarcomas grados 2 y 3 de más de 5 afios. lo que facilitará la exéresis. La radioterapia preoperatoria puede hacer resecables tumores de gran tarnafio. frente al 85 por 100 para los demás. de éstos. practicando una exéresis amplia. Se empleaba adriamicina. en 31 de 33 pacientes se ha conseguido el control 10cal. al menos. transcurridas 2 ó 3 semanas de la exéresis conservadora. -El volumen blanco a irradiar se puede limitar exclusivamente al lecho tumoral. bien con curiterapia como tratamiento peroperatorio. Lindberg publicó 23 casos a los cuales. posteriormente. Antman en un primer estudio referido a 16 casos estadios III y IV A que habían sido tratados con una quimioterapia adyuvante (adriamicina. dos aftoso La supervivencia sin recidivas es del 56 por 100. en este pequefto grupo de enfermos la quimioterapia puede ser beneficiosa. durante un período de 5 a 6 semanas. 5. Este criterio se basa en lo siguiente: -La destrucción de células tumorales puede disminuir el riesgo de implantación en la cicatriz y metástasis.tratamiento de 50 a 60 Gy. Rosenberg y Tepper han realizado un estudio randomizado prospeetivo con una asociación de adriamicina. o bien posoperatorio. frente al 54 por 100 para el otro grupo. 10 enfermos no han recidivado después de un seguimiento de 2 a 6 afios. III B y IV A. evitando así la irradiación de los tejidos que se manipularán durante la cirugía. En la serie de Suit. del 64 por 100 a 30 meses. con electrones. Eilber ha asociado una irradiación preoperatorla (35 Gy en 10 sesiones y 14 días) a una quimioterapia intra-arterial con Adriamicina. En 1977. un estudio randomizado de Antman sobre 36 casos de los cuales 20 correspondían a extremidades. Para los sarcomas de las extremidades. aplicar una sobreimpresión de 10 a 15 ay.

10. Tabla 14. Resumiendo.grado 2 y 3 han sido incluidos. si la quimioterapia adyuvante parece tener una cierta eficacia para los sarcomas de extremidades (según este último estudiQl. aunque el riesgo de recidiva es más elevado. la mediana de supervivencia fue de 13 meses frente a 6 meses en los casos en los que se utilizó solamente Adriamicina@ .no ocurre lo mismo para tumores de cabeza"y-cuelIo. No existir contraindicación operatoria por problemas pulmonares asociados. la quimioterapia adyuvante ha mejorado significativamente la supervivencia y ha disminuido la incidencia de recidivas locales. Estos criterios son los siguientes: -Control del tumor primitivo. La presencia de metástasis pulmonares múltiples no es una contraindicación formal de la cirugía. Lesiones pulmonares resecables. Ausencia de metástasis extra-pulmonares. Independientemente de que se haya practicado una amputación o un tratamiento conservador. 65 sarcomas de extremidades. Gottlieb obtuvo sobre un total de 118 casos-un 15 por 100 de remisiones completas y un 44 por 100 respuestas incompletas.4 rog/m 2 día 1 • DTIC 250mg/m 2 días 1 a 5 (l ciclo/4 semanas) CYVADACT Como CYVADIC pero DTIC sustituido por • Actinomicina D 0. de retroperitoneo y de paredes abdominal y torácica. La tabla 14. aunque con peores resultados. La supervivencia actuarial sin recidiva a 3 años es del 92 por 100 para el grupo que había recibido quimioterapia. Tiempo de duplicación tumoral superior a 40 días. Las metástasis pulmonares plantean según Joseph un problema particular. frente al 60 por 100 para aquél que solamente había recibido tratamiento local. ya que reuniendo ciertos criterios.10 muestra otras asociaciones. pueden ser objeto de una cirugía de exéresis con intencisón curativa. Protocolos CYVADIC • Adriamicina 50 mg/m 2 día 1 • Ciclofosfamida 500 mg/ro2 día I • Vincristina 1. reservándose en estos casos la radioterapia y/o la cirugía para el tratamiento del dolor o de los tumores de crecimiento rápido y dolorosos. Sarcomas de partes blandas inextirpables y/o metastáticos: respuestas completas y parciales a la quimioterapia. A los enfermos metastásicos se les trata con quimioterapia. de ellos 37 han sido tratados con este protocolo.318 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS trexato en altas dosis.3 mg/ro2 días 1 a 5 ACM • Adriamicina 60 mg/m2 día 1 • Ciclofosfamida 600 mg/ro2 día 1 • Metotrexato 25 mg/m 2 día 1 (1 ciclo/3 semanas) STS Número de enfermos RC+ RP (%) 118 60 20 59 37 15 Autores Gottlieb (54) Pinedo (55) Giuliano (56) 199 40 100 36 Lowenbraun (57) 1 22 41 Subranamian (58) • Adriamicina 60mg/m 2 día 1 • DTIC 250 mg/m 2 días 1 y 2 • Metotrexato 50 mg/m 2 día 1 + ácido folínico (1 ciclo/3 semanas) . b) Quimioterapia de las metástasis EI-GYVADIC ha sido el protocolo más utilizado.

se sobreimpresiona el lecho tumoral con un margen de seguridad de 3-4 cms. pero tiene el inconveniente de . 6 Técnicas e indicaciones anterior. lo que permitirá definir con precisión la cantidad de tejidos a irradiar y así reducir el volumen blanco y. . las inserciones musculares no deben ser incluidas dentro de los campos de irradiación. que el grado. rótula. disminuir la morbilidad. posteriormente. su extensión y su grado histológico. por lo tanto. con el objeto de facilitar la localización del campo de irradiación. por un lado. a priori. Para Tepper el margen de seguridad es en todos los casos 10 cms. El subtipo histológico probablemente tiene menos importancia. debe realizarse un TAC con el fin de precisar la topografía y la extensión del tumor. la radioterapia no debe aplicarse antes de una cicatrización completa. Siempre que sea posible y previo a la cirugía. -Finalmente. el lecho tumoral más la totalidad de la cicatriz y. a ambos lados del tumor. -La incisión cutánea debe realizarse sobre el tumor primitivo de forma longitudinal. mientras que Tepper preconiza ampliar la exéresis a varios centímetros del tejido sano circundante. como una técnica meticulosa. 6. todavía no hay acuerdo en cuanto a la extensión de la exéresis quirtugica. se aconseja evitar las incisiones a nivel del tendón de Aquiles. tibia a) Los campos de irradiaci6n El campo de irradiación debe incluir. -Los drenajes deben colocarse de tal forma que la topografía de las cicatrices cutáneas. con el objeto de coincidir con las estructuras anatómicas del miembro. 6. Aunque para Suit y Russel y Lindberg no parece necesario irradiar la totalidad del músculo invadido. consecuentemente. para los sinoviosarcomas y rabdomiosarcomas que son. -Si es posible. salvo quizás. Un determinado número de principios deben ser respetados. es necesario tanto un plan de tratamiento cuidadoso. Una estrecha colaboración debe ínstaurarse desde la primera consulta entre el cirujano. -Se aconseja la colocación de clips metálicos en los límites de la incisión y lecho tumoral. la agresividad del tratamiento dependen del grado y del tamafio del tumor. .2 La radioterapia Para obtener los mejores resultados funcionales posibles. El volumen blanco está condicionado por la ubicación del tumor. sin importar cual sea el grado. pliegues inguinales y hombro. todos de grado 3 y que tienen un pronóstico más sombrío. el radioterapeuta y el anatomopatólogo. no obligue a aumentar el tamafio del campo de irradiación. Para Lindberg esta medida se cifra en 5 cms para los sarcomas de grado I y de 7 eros para los grados II y III. la aparición de las recidivas locales y a distancia posiblemente disminuirían. en cuanto al plan terapéutico se refiere.8 por 100 en pacientes que han sido tributarios de este tipo de cirugía. Con este campo se alcanza una dosis de 50 Gy y. se puede pensar que si fuera posible hacerlo sin aumentar la morbilidad.TÉCNICAS E INDICACIONES 319 Se ha publicado por Martini y Feldman supervivencias del 26 al 33. Según ha sido informado por Suit en 1983 el riesgo de recidiva local y. El segundo criterio parece tener la ventaja de elevar los porcentajes de control local. por el otro. particularmente ~n los sarcomas de extremidades. Para Suit una exéresis limitada al tumor es suficiente.comprometer los resultados funcionales y estéticos. un margen de seguridad cuya amplitud es todavía motivo de polémica.1 La cirugía En aquellos casos en que se prevé una irradiación complementaria.

la dosis dependerá del volumen a irradiar y de la tolerancia de los órganos críticos interesados. En los sarcomas retroperitoneales se podría plantear una irradiación preoperatoria. electrones o la combinación de ambos. en lo que se refiere a recidivas y supervivencia. Se utilizan principalmente Co-60 y aceleradores de partículas (fotones) de 4-6 MV. La aplicación de neutrones y otras partículas pesadas. . -Resección macroscópicamente incompleta: 70 Gy o más.5 semanas. En todos los casos debe evitarse la irradiación de toda la circunferencia del miembro con el objeto de evitar una fibrosis y. a menos que lo exija la extensión tumoral. salvo para Suit en las Para los sarcomas de extremidades operables de entrada. se sobreimpresiona sobre un volumen más limitado. Por 10 que se refiere a los tumores de cabeza y cuello y retroperitoneo. Para ésto es necesario recurrir a moldes de material absorbente (Pb) individualizados para cada paciente. posteriormente. evitando al máximo la irradiación de los tejidos sanos circundantes. 6. filtros cuña y filtros compensadores. Los resultados con radioterapia preoperatoria son igualmente comparables. consecuentemente.3 Rehabilitación Los enfermos que hayan padecido un sarcoma en los miembros deben comenzar una rehabilitación activa durante la irradiación. son necesarios un mayor número de estudios que permitan confirmar este punto. aunque una irradiación preoperatoria puede hacer operables. suministrando una dosis «modesta» y. la asociación de una cirugía conservadora y de una irradiación post-operatoria obtiene los mismos resultados que una cirugía radical. 7 Conclusión Los datos en la literatura no son muy concluyentes. De todas formas. En cuanto a los tumores en los que no se puede hacer una cirugía radical conservadora. el) Indicaciones La radioterapia está indicada en el tratamiento de todos estos tumores. e) Las dosis de radiaci6n lesiones grado I extirpadas con un amplio margen de seguridad. la amputación obtiene los mejores resultados en cuanto a control local. dolor. edema e incapacidad funcional. Asimismo. esta última actitud es objeto de controversia. se encuentra todavía a nivel experimental.320 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS b) Técnica de irradiaci6n La técnica óptima es aquella que permite distribuir de la mejor forma posible la dosis en el volumen blanco. Para los sarcomas de miembros en un primer tiempo se utiliza un campo amplio. las articulaciones no deben incluirse dentro del campo de irradiación. El estudio del NCI ha demostrado que una quimioterapia adyuvante puede mejorar la supervivencia de los sarcomas de alto grado de malignidad al menos en los localizados en las extremidades. desde el punto de vista conservador. -Grados II y III enfermedad residual microscópica: 65 Gy en siete semanas. Sin embargo. la sobreimpresión puede realizarse con fotones. pero parece razonable proponer las dosis que se indican a continuación: -Grado I sin enfermedad residual microscópica: 60 Gy en 6. esta debe continuar después del tratamiento con el fin de minimizar las retracciones musculares y tendinosas secundarias a la fibrosis rádica. algunas de estas grandes lesiones.

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son tumores raros que constituyen menos del 1 por 100 de la totalidad de los tumores malignos. los demás sarcomas predominan en el sexo masculino en un 60-65 por ciento. 324 . 50-60 años Condrosarcoma y sarcoma de células reticulares. Desde el punto de vista histológico tiene varios picos de incidencia según la edad y la celularidad: Edad Tipo histológico 15-19 años Sarcoma osteogénico y sarcoma de Ewing. 35-55 años Tumor maligno de células gigantes. Los tumores secundarios (metastásicos) constituyen la lesión ósea maligna mas frecuente (65 por 100) ocupando las lesiones primarias malignas un 35 por 100 del total.97 por millón. (excluído el mieloma múltiple). 30-40 años Sarcoma osteogénico paraosteal. fibrosarcoma. En los adolescentes alcanzan una frecuencia de 3/100 000 con dos picos de mortalidad: 0-14 afios: 2.15 Sarcomás óseos 1 Frecuencia Los sarcomas óseos (SOS). 55-65 afios Cordoma. Un 60 por 100 están constituidos por tejido óseo y el 40 por 100 restante por tejido no óseo. 2 Epidemiología y etiología El sarcoma osteogénico paraosteal y el fibrosarcoma se presentan más frecuentemente en la mujer 65 y 55 por 100 respectivamente. 15-19 afios: 11.87 por millón.

-Otras alteraciones óseas. • Imagen en sacabocados: mieloma múltiple. riñón. Frecuencia porcentual acorde al tipo histológico. 3 Procedimientos diagnósticos Además del estudio clínico integral del paciente. -Estudios isotópicos.Localización (metafisiario. • Imagen en peineta y/o espicular: sarcoma osteogénico.Relación con los tejidos adyacentes. -Aspecto radiológico: • Imagen en panal de abeja o pompas de jabón: tumor de células gigantes. • Imagen en corte de cebolla: sarcoma de Ewing. -Biopsia.Viral. No se ha logrado correlacionar y demostrar causa efecto. tubo digestivo. Etiológicamente se consideran algunos factores: -Trauma. tiroides.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 325 Las lesiones metastásicas en hueso provienen más frecuentemente de: mama.Estudios radiográficos. tumor de células gigantes. epifisario). fibrosarcoma. . Radiografías y tomografías del sitio afectado. b. -Infarto óseo. Sobre todo en: -Sarcoma de Ewing -Sarcoma osteogénico -Condrosarcoma . Los sarcomas pueden encontrase en pacientes que cursan con: -Osteomalacia. -Osteomielitis crónica. -Irradiación. -Imágenes óseas intratumorales (calcificaciones por formación osteoirle). -Osteogénesis imperfecta. . Benigna Maligna Enfermedad de Ollier Displasia fibrosa poliostótica Exóstosis cartilaginosa Tumor de células gigantes Enfermedad de Paget Condrosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumor maligno de células gigantes Sarcoma osteogénico del adulto -Coexistir con otras neoplasias. La enfermedad de Paget ósea puede coexistir con sarcoma osteogénico y este a su vez con: condrosarcoma. . Sobre todo en los condrosarcomas y sarcomas osteogénicos. • Imagen de condensación ósea: condrosarcoma. pulmón. melanoma y en los niftos el neuroblastoma. Existen algunas lesiones benignas que anteceden a lesiones sarcomatosas: Estudios radiográficos Siempre debe realizarse: a. Debemos valorar: .Transformación maligna. Radiografía del tórax y tomografía pulmonar. existen algunos estudios que son indispensables para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo: . -Trasmisión genética. En pacientes con mieloma se han encontrado partículas «virus-like». % Sarcoma osteogénico Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma múltiple Linfoma maligno 28 7-15 4 10 35-43 6 -Alteración en el metabolismo de la vitamina D. próstata. diafisiario.

1. etc. Dicha clasificación a su vez ha sido modificada por el grupo de Spjut H. . Es un estudio indispensable para hacer el diagnóstico de sarcoma óseo. ayuda a conocer la variedad histológica y a planificar el tratamiento. Tumor tratado previamente con diagnóstico de primario desconocido y aparece la lesión. El estudio isotópico de cuerpo entero nos ayuda: -Diferenciar entre un tumor primario o secundario. condromatosos. sarcomas de células reticulares y Iiposarcomatosos. e. etc. El patólogo a su vez. -Reacción del periostio: • Sólida. angiomatosos. Serie ósea metastásica: algunos sarcomas metastatizan al hueso y/o tienen origen multicéntrico (sarcoma osteogénico poliostótico).Indeterminados: • Osteoblastoma agresivo. dular y la articulación adyacente. J. mielomatosos. (1977) y es la que a nuestro juicio consideramos mas completa ya que incluye al tumor descrito por Unni y colaboradores en 1976. Granuloma eosinófilo. Algunos consideran de utilidad la arteriografía para valorar la infiltración de los tejidos blandos. • Ruptura espicular. d. y el fibrohistiocitoma maligno descrito por Spanier y colaboradores en 1975. Rastreo óseo con pirofosfatos marcados con 99roTc. Generalmente indica tumor benigno excepto en: . -Planificar el tratamiento. • Sarcoma osteogénico paraos. Triángulo de Codman. • Imagen de burbujas: metástasis líticas de primario en riflón o tiroides.). expresa malignidad (sarcoma osteogénico. . con un tratamiento adecuado de la misma (decalcificación e inclusión en parafina). Estudios lisotópicos. Por regla general se acepta que ningún paciente debe ser sometido a tratamiento alguno sin tener una biopsia incisional previa. Biopsia. Hemangioma. 2. Tumor maligno asintomático que invade y produce fractura o compresión (sarcoma de Ewing y sarcoma osteogénico). -Revisar cuidadosamente el canal me. Existen también los métodós de la biopsia excisional y la biopsia por aspiración. Grupo l. sarcoma osteogénico periosteal. debe disponer de las placas radiográficas e historia clínica completa para poder emitir un diagnóstico.326 SARCOMAS ÓSEOS c. • Osteoma osteoide y osteoblastoma. • Expansil. Osteoartropatía pulmonar. tumores de células gigantes. tumor maligno de células gigantes. ¡. Sin embargo. -Seguimiento del enfermo. -Malignos: • Sarcoma osteogénico. En la actualidad se ha modificado dicha clasificación y se acepta la propuesta por la Organización Mundial de la Salud que agrupa los tumores óseos en 9 categorías. Tumores formadores de hueso: -Benignos: • Osteoma. 3. 4 Clasificación histológica de los tumores sarcomatosos de hueso Ya en 1940 Ewing publicó una clasificación de acuerdo con el lugar de origen y así diferenció 7 grupos: osteogénicos. Expresa malignidad excepto en algunos tumores benignos como: 1. nosotros concedemos mayor utilidad a la incisional que permite obtener una cantidad de tejido útil para el diagnóstico. • Imagen blástica: metástasis de primario en próstata o mama. teal. 2. primario multicéntrico.

Lesiones seudotumorales: -Quiste óseo solitario. • Sarcoma indiferenciado. -Neurilemoma (schwanoma. Grupo IV. Tumor de células gigantes u osteoclastoma. Tumores formadores de cartílago: Grupo /l. Tumores vasculares: -Benignos: • Hemangioma. • Osteocondroma. -Adamantinoma de huesos largos. Tumores no clasificados. -Displasia fibrosa y fibroma osificante. • Condroblastoma. neurinoma). 57. J. Otros tumores: -Cordoma. • Fibroma desmoplástico. -Condrosarcoma. • Hemangioendotelioma. -Sarcoma de Ewing.. por vía linfática (5 por 100) y otros son recurrentes (localmente agresivos como el condrosarcoma). • Linfangioma. -Linfoma maligno. Tipo histológico Sarcoma osteogénico Vías de diseminación Hematógena 95 por 100 y 5 por 100 linfática Hematógena 98 por 100 y 2 por 100 linfática Recurrente y hematógena Sarcoma de Ewing Condrosarcorna Describiremos ahora los tumores óseos malignos más frecuentes: -Sarcoma osteogénico. • Condrosarcoma diferenciado. • Fibroma condromixoide. Grupo IX. Grupo VII. -Cordoma. 5 Diseminación de los . • Condrosarcoma mesenquimatoso. 1977. • Angiosarcoma Grupo VI. Otros tumores de tejido conectivo: -Benignos. -Benignos: • Condroma. Sarcoma osteogénico periosteal. Tomado de Spjut H.DISEMINACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS 327 Grupo V/lI. Tumores medulares: -Sarcoma de Ewing. Grupo V. • Tumor glómico (glomangioma) -Indeterminados o intermedios. -Mieloma. -Neurofibroma. -Tumor pardo del hiperparatiroidismo. • Hemangiopericitoma. -Malignos: • Condrosarcoma. • Lipoma -Malignos. -Granuloma eosinófilo.Fibrosarcoma. -Malignos. -Tumor de células gigantes. -Defecto fibroso metafisario. Grupo /lI. • Mesenquimoma maligno. Year Book. -Quiste óseo aneurismático. . • Liposarcoma.: Histologic classification of primary tumors of bone. sarcomas oseos Los sarcomas óseos en general son tumores que se diseminan por vía hematógena al pulmón en un alto porcentaje. -Miositis osificante. en Management of Primary bone and soft tissue tumors. Grupo VIII. • Fibrosarcoma • Fibrohistiocitoma maligno. . -Quiste óseo yuxtaarticular. . • Condroma periosteal.

Fibroblástico El cuadro clínico se basa en: Dolor en la localización tumoral. a pesar de que se ha considerado al cartílago como una barrera es capaz de invadir a éste e involucrar a la articulación (aunque no es frecuente). Presencia de tumor o hinchazón. se diagnostican 2200 casos nuevos de este tumor. -También puede dar diseminación a otros huesos en estadios tardíos de la enfermedad: 15 por lOO. Existen varios tipos de sarcoma osteogénico: -Paraosteal -Periosteal -Condroblástico . Cada afio en los EE. Dicha metástasis debe demostrarse por garnmagrafía ósea. .2 Diseminación 1 Sarcoma osteogénico 1.3 Cuadro clínico 25 El 75 por 100 se presentan cerca de la rodilla. Sin embargo. El sarcoma osteogénico es responsable del 52 por 100 de las muertes por tumore~ óseos en los niños menores de 10 años y el 60 por 100 de los que aparecen entre los 15 y 19 años. pérdida de peso y disminución del apetito.1 Frecuencia Se trata de un tumor mesenquimatoso que se caracteriza por ser metafisario. contínuo y persistente que limita la capacidad funcional de la extremidad. -Un 5 por 100 dan también diseminación linfática aunque McKenna. aumento de la tempera. -Predomina én el sexo masculino 1.Esclerosante -Medular .UU. 1.langiectásico . . -Metástasis saltona intraósea: (skip metástasis) foco separado de sarcoma osteogénico que sincrónicamente se presenta en ausencia de diseminación pulmonar o enfermedad de Paget (Enneking y Kagan.tura local. 1975). Puede reflejar una diseminación intraósea o transarticular y se ha descrito en la serie de Enneking y Kagan en un 19 por ciento (12/64) de los pacientes. Un 5 por 100 de los enfermos puede cursar con fractura patológica en el momento del diagnóstico y un 19 por lOO de los pacientes en el curso de su enfermedad harán fractura patológica. -Por contigüidad el tumor puede invadir arterias y ocluirlas. -La diseminación a las vísceras abdominales no es frecuente. -Anatomía Patológica. tógen~.6: l. -2 picos de incidencia: 10-20 afias y 45-50 años. El sarcoma osteogénico es localmente agresivo e invade las estructuras adyacentes. Schwinny y Soonq reportan en su serie de autopsias hasta un 30 por lOO de los casos.328 SARCOMAS ÓSEOS 1.T. altamente agresivo y producir material osteoide y hueso.Tiene predilección por la metáfisis de los huesos largos tubulares: Hueso Porcentaje (OJo) Fémur Tibia· Húmero Peroné Iliaco Vértebras Mandíbula Escápula Clavícula Falanges de manos -Un 95 por 100 se diseminan por vía hema.

Otro tipo de sarcoma osteogénico que ofrece polémica en cuanto a su desarrollo biológico y a su tratamiento es el sarcoma osteogénico periosteal descrito como una entidad variante del sarcoma osteogénico por Unni. supervivencia.4.1 Tratamiento quirúrgico _ Exige plantear 3 aspectos: -Erradicar el tumor. mientras que el paraosteal es más frecuente en el sexo femenino. radioterapia y quimioterapia. se han podido identificar sarcomas del tipo parosteal que tienen un mejor pronóstico e inclusive se ha llegado a proponer como tratamiento la resección en bloque con margen amplio y aplicación de injerto óseo (Scaglietti and Calandrie110 1962) informando de supervivencias del 70 por 100 a los 5 años. respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia. 72 de ellos analizados recientemente por el grupo de Mahoney. -Los sarcomas intramedulares ocurren en pacientes con edades que oscilan entre 15 y 19 afios (adolescentes) y los parosteales entre 25 y 35 años de edad. Infiltración tejo blandos Invasión medular Espiculación tumoral Intramedular Parosteal Periosteal sí Puede no dar no sí sí sí sí Puede no dar no sí Imagen densa no espiculada no Algunos sarcomas osteogénicos periosteales bien seleccionados es posible tratarlos mediante resección en bloque y aplicación de injerto óseo. Las variedades periosteal e intramedular predominan en el sexo masculino.TercIO prmumal de tIbIa J -Radiológicamente: Tipo histológico Reacción cortical . 1. o hemipelvectomía. 175 010 . -El sarcoma periosteal se localiza: -Tercio proximal de tibia 1 OJ¡ -Tercio distal de femur J88 o . -El sarcoma osteogénico periosteal se presenta en pacientes por encima de los 18 años aunque se han descrito casos en pacientes de 9 afios. Dahlin y Beabout en 1976. . 1. -Preservar la función. ya que algunos autores lo consideran como metastásico (existen 73 casos publicados en la literatura.SARCOMA OSTEOGÉNICO 329 Es importante recordar que el sarcoma osteogénico también puede ser poliostótico.Terc~o dista! de fem~r. Spanier y Morris. desarticulación. desarticulación.4 Tratamiento El sarcoma osteogénico hoy en día se considera una neoplasia que debe ser tratada multidisciplinariamente mediante cirugía.El sarcoma paraosteal se localiza: -Tercio distal de Femur 1 OJ¡ 72 -Tercio proximal de tibia J o -El sarcoma intramedular: . -Evitar la amputación cuando sea posible. hemipelvectomía) y agregar quimioterapia adyu- . pudiendo dar una plurisintomatología que escapa de lo habitual y con la característica de ser súmamente agresivo y letal. aunque no existe uniformidad de criterio al respecto. s~ recomienda cirugía mutilante (amputación. 1979). Antiguamente se consideraba que el diagnóstico de sarcoma ostegénico era sinónimo de amputación cuando estaba localizado en un sitio accesible. En aquellos cuyo tamaño y localización exige mayor agresividad. A través del mejor conocimiento de la historia biológica del tumor algunos tipos de sarcoma osteogénico se han estudiado los periodos libres de enfermedad.

HDMTX = Methotexate 6 gr 1m 2 • FC Rescate = Leucovorin o factor citrovorum de rescate: 12-15 mgr. 2 Gy diarios y protracción de 15 días y debe incluir: pulmones. u oral pero de preferencia endovenosa.330 SARCOMAS ÓSEOS vante. • Cuando se incluye en el protocolo radioterapia profiláctica del pulmón se puede iniciar ésta a las 48 horas de postoperatorio. Lv. Tipo de intervención de acuerdo al informe histológico. V. • Deambulación al 2. -Morbilidad del procedimiento: a) Síndrome de miembro fantasma. CFA = l200mglm 2 • . Dosis tumor de 20 Gy. Esquema de quimioterapia adyuvante en el tratamiento quirúrgico Semana Día 1 3 Esquema VCR/HDMTX/FC ADM VCR/HDMTX/FC ADM ( = dosis que VC. • Iniciar quimioterapia al estar completa la cicatrización (10 días). • Retirar drenajes después del 5. • Proteger con antibióticos./HDMTX/FC Rescate Rescate el día 1S) Rescate A nemotecnia M A M A M 1 15 A S 7 29 43 57 71 85 9 11 13 15 17 B 99 113 CFA ADM como el día 1S CFA como el día 71 VCR/HDMTX/FC Rescate e A C M VCR = Vincristina: 1. . cada 6 horas durante 12 dosis. Se tiene poca experiencia en esta nueva entidad pero la supervivencia a largo plazo plantea que debe seleccionarse cuidadosamente el tratamiento de estos pacientes que pueden tener supervivencias de