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RIF:

J-31767519-3

Telf:

0291-642-6821 0291-643-8648

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Registro SUDECA 1.651 - Sector Privado PLANILLA DE INSCRIPCION NUCLEO: Apellidos y Nombres: Cédula de identidad Nº : Edad: Lugar de Nacimiento: Estado Civil: Sexo: Dirección de Habitación: Teléfono: Carga Familiar Esposa(o)/Concubino(a): E-Mail: Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento: Estado: Nº de RIF:

C. I. Nº.

F. Nac.

Edad

Hijas(os):
Años

Madre; Padre; Hermano:

Pregrado: Estudios de: Postgrado: Área de Desempeño en la UGMA: Facultad: Fecha de Ingreso: Categoría: Si Trabaja en otra Institución, Indique: Recibe pago de Jubilación: En Yo, , a los
, mayor de edad, Titular de la Cèdula de identidad Nro.

Escuela: Dedicación: Ingreso Mensual (Bs.) : No: Si: días del mes de Bs./Mes : de
, por medio de la presente Declaro: Que los datos aqui

suministrados son verdaderos y manifiesto mi voluntad de pertenecer a CAPAUGMA. Así mismo, declaro conocer y acepto las Normas establecidas en los Estatutos y AUTORIZO a la UNIVERSIDAD NORORIENTAL PRIVADA GRAN MARISCAL DE AYACUCHO a descontar los porcentajes de Aporte y Montepío como Asociado, según los Artículos 4, Literal C y Artìculo 152 de los Estatutos de CAPAUGMA.

Firma

Huella Dactilar

Pulgar Derecho

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