INFERTILIDAD MASCULINA

MIJAIL SOTO POZO

INFERTILIDAD
Incapacidad de una pareja sexualmente activa que no utiliza mtodos anticonceptivos para conseguir un embarazo en un ao. (OMS)

FACTORES PRONSTICOS
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el pronstico son:

1. la duracin de la infertilidad
2. si la infertilidad es primaria o secundaria 3. los resultados del anlisis del semen

4. la edad y la fertilidad de la mujer.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse en varios trastornos predominantes
Causas de la reduccin de la fertilidad masculina Factores congnitos (criptorquidia y disgenesia testicular, ausencia congnita del conducto deferente) Anomalas genitourinarias adquiridas (obstrucciones, torsin testicular, tumor testicular) Infecciones del aparato genitourinario Aumento de la temperatura escrotal (p. ej., a consecuencia de un varicocele) Trastornos endocrinos Anomalas genticas Factores inmunolgicos Enfermedades sistmicas Factores exgenos (medicaciones, toxinas, irradiacin, factores de la forma de vida) Idiopticas (40-50% de los casos)

ANLISIS DEL SEMEN

El anlisis del semen sirve de base para tomar decisiones importantes relativas al tratamiento adecuado

1. FRECUENCIA DE ANLISIS DEL SEMEN

Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un anlisis debe bastar. Si los resultados son anormales, debe repetirse el anlisis del semen. Es importante distinguir entre: 1. 2. 3. oligospermia (< 15 millones de espermatozoides/ml) Astenospermia (< 40% de espermatozoides mviles) Teratospermia (< 4% de formas normales).

Muy a menudo, las tres patologas existen simultneamente en forma del sndrome de oligoastenoteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome OAT (< 1 milln de espermatozoides/ml), al igual que en la azoospermia, existe una mayor incidencia de anomalas genticas y de obstruccin del aparato genital masculino.

2. INVESTIGACIN HORMONAL
El cribado hormonal puede limitarse a la determinacin de los niveles de folitropina (FSH), hormona luteinizante (LH) y testosterona en caso de anomalas en los parmetros del semen. En los varones diagnosticados de azoospermia o de OAT extrema, es importante distinguir entre causas obstructivas y no obstructivas.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO (FSH/LH ELEVADA)

La alteracin de la espermatognesis asociada con niveles elevados de gonadotropinas es un problema frecuente y no est causado generalmente por una disfuncin del sistema endocrino. 1. congnitas: sndrome de Klinefelter, anorquia, criptorquidia (disgenesia), microdeleciones del cromosoma Ys 2. adquiridas: tras orquitis, torsin testicular, tumor testicular, enfermedad sistmica, tratamiento citotxico.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO (FSH/LH DEFICIENTE)

Los niveles bajos de gonadotropinas debidos a disfuncin de la hipfisis o del hipotlamo son raros y pueden deberse a: anomalas congnitas : hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico, sndrome de Kallman (acompaado de anosmia)

anomalas adquiridas: enfermedad hipofisaria adquirida (tumor, enfermedad granulomatosa, hiperprolactinemia)

factores exgenos: frmacos (esteroides anabolizantes, obesidad, irradiacin)

3. ESTUDIO MICROBIOLGICO
La valoracin microbiolgica est indicada en caso de: Muestras de orina anormales Infecciones de vas urinarias Infecciones de las glndulas accesorias masculinas ( IGAM) Enfermedades de transmisin sexual (ETS). Todava no se han determinado las consecuencias clnicas de la deteccin de leucocitos en una muestra de semen. No obstante, si coincide con un volumen eyaculado escaso , puede indicar una obstruccin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales. Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de radicales libres de oxgeno espermatotxicos.

4. ESTUDIOS GENTICOS

 herramienta til para localizar defectos intraescrotales.

Una ecografa doppler en color del escroto puede detectar un varicocele en alrededor del 30% de los varones infrtiles. Pueden encontrarse tumores testiculares en el 0,5% de los varones infrtiles, y se detectan microcalcificaciones (un proceso potencialmente premaligno) en alrededor del 2-5% de los varones infrtiles, sobre todo en los pacientes diagnosticados con antecedentes de criptorquidia.

ECOGRAFA

La ecografa transrectal (ETR) est indicada en los varones con un volumen eyaculado bajo (< 1,5 ml) para descartar la obstruccin de los conductos eyaculadores causada por un quiste prosttico en la lnea media o por estenosis de los conductos.

5. BIOPSIA TESTICULAR
La biopsia testicular diagnstica puede estar indicada en caso de azoospermia o de OAT extrema en presencia de un volumen testicular normal y de niveles de FSH normales. Su objetivo es diferenciar la insuficiencia testicular de la obstruccin del aparato genital masculino.

Clasificaciones Anatomopatolgicas
Ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular) Presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de clulas slo de Sertoli) Fallo de maduracin: espermatognesis incompleta, no se ha superado la fase de espermatocito Hipospermatognesis: estn presentes todos los tipos celulares hasta los espermatozoides, pero hay un descenso manifiesto del nmero de espermatogonios reproductores.

1. ASESORAMIENTO
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de vida pueden ser los causantes de la mala calidad del semen. son ejemplos: el tabaquismo intenso, el abuso de alcohol, el consumo de esteroides anabolizantes, los deportes extremos y el aumento de la temperatura escrotal a causa del uso de ropa interior trmica, saunas o baos calientes o de la exposicin laboral a fuentes de calor.

TRATAMIENTO MDICO (HORMONAL)

pueden tratarse con frmacos algunas patologas endocrinas primarias, como: 1. Los niveles bajos de testosterona, para los que est indicada la sustitucin de testosterona. Si con la sustitucin se superan los valores fisiolgicos normales, habr un efecto negativo en la espermatognesis 2. El hipogonadismo hipogonadotrfico, con una dosis de HCG y HMG por va intramuscular dos veces por semana

3. La hiperprolactinemia, con agonistas dopaminrgicos

TRATAMIENTO QUIRRGICO
VARICOCELE:
El tratamiento del varicocele es objeto de controversia en la androloga mdica. La informacin actualmente disponible respalda la hiptesis de que en algunos varones la presencia de varicocele se asocia con lesin testicular progresiva a partir de la adolescencia y con la consiguiente reduccin de la fertilidad. Cuando el anlisis del semen es normal y en varones con varicocele subclnico, no parece que el tratamiento tenga ventajas sobre la observacin. No obstante, la reparacin del varicocele puede ser eficaz en los varones con un anlisis del semen anormal, varicocele clnico e infertilidad no explicada por otra causa.

EPIDIDIMOVASOSTOMA MICROQUIRRGICA
La epididimovasostoma est indicada en caso de obstruccin del epiddimo y existencia de una espermatognesis normal (biopsia testicular). Dado su efecto limitado en las tasas de embarazo (20-30%), se aconseja combinar con la aspiracin microquirrgica de espermatozoides del epiddimo (MESA) y crioconservar los espermatozoides recogidos para ICSI.

VASOVASOSTOMA
La vasovasostoma puede realizarse macro o microscpicamente. La probabilidad de iniciar un embarazo es inversamente proporcional al tiempo de obstruccin, y se reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. En alrededor del 15% de los varones sometidos a una vasovasostoma, la calidad de los espermatozoides se deteriora en un ao hasta la azoospermia o la oligospermia extrema.