ESCALAS DE VALORACION AL PACIENTE CRTICO

Fue creada por Graham Teasdale y Bryan J. Jennett, neurocirujanos de la Universidad de Glasgow en 1974, para valorar el nivel de conciencia en caso de trauma crneo enceflico.

Su aplicacin se extendi en pacientes con deterioro de la conciencia, por causas metablicas y vasculares.

Generalidades
Valora el estado de conciencia del paciente. Mejor respuesta del paciente. Puntaje de 3 a 15. Es pronostica.
8 a menos 9 a 12 13 a 15 : lesin severa : lesin moderada : lesin leve

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Los componentes evaluados registran y cuantifican las respuestas:
De la corteza cerebral Tronco cerebral y el
sustratos anatmicos del estado de vigilia.

Sistema Reticular Activador Ascendente.

No incluye la respuesta pupilar ni los movimientos oculares.

Apertura ocular
4 3 Espontnea Al llamado No precisamente despierto Cualquier sonido

2 1

Al dolor Ninguna

Cualquier estmulo An ante presin supraorbitaria

Mejor respuesta verbal

5 4 Orientado Confuso OTEP Conversa desorientado

3
2 1

Inapropiado
Incomprensible Ninguna

Habla pero no conversa

Quejidos, no palabras No verbaliza

Mejor respuesta motora

6 Obedece rdenes 5 Localiza dolor 4 Retirada
rdenes simples.

Con miembros superiores.

Retirada con MS. Abduccin del hombro. Retira extremidad. Flexin de extremidades. Extensin de extremidades. Aun con estmulo doloroso.

3 Decortica 2 Descerebra 1 Ninguna

VALORACION DE PACIENTE NEUROLOGICO

LIMITACIONES
Incapacidad de obtener datos en: Pctes. intubados, sedados, afsicos o trauma facial. Respuesta verbal alterada por trastorno auditivo, psiquitricas, de la cavidad oral o labios. Respuesta motora afectada por lesiones de la mdula espinal o nervio perifrico, inmovilizacin de fracturas. Apertura ocular afectada por edema palpebral. Variabilidad entre observadores. Lugar donde se realiza la evaluacin. la calle, su residencia ,lugar de trabajo, hospital. Tcnica de estimulacin dolorosa aplicada. Deteccin del cambio clnico mnimo detectable con importancia real y pronstica. Necesidad de acuerdo entre los observadores para su evaluacin.

VALORACIN DEL PACIENTE SEDADO

Los pacientes crticos suelen ser sumamente inestables y su condicin puede variar de una hora a otra. La revaluacin peridica, es necesario para el reajuste de la dosis del sedante. Todos los pacientes de la UCI deben ser evaluados diariamente para conocer si presentan un nivel de sedacin apropiado. Se pueden presentar problemas asociados a la sedacin inadecuada, ya sea excesiva o insuficiente.

PROBLEMAS DURANTE LA SEDACION

SEDACIN EXCESIVA SEDACIN INSUFICIENTE

Sedacin Prolongada Depresin Respiratoria Hipotensin Bradicardia Inmunosupresin Aumento del catabolismo proteico Insuficiencia Renal Trombosis venosa profunda Hepatotoxicidad Prdida de la interaccin entre paciente y equipo asistencial Acumulacin de secreciones Aumento del ndice de infecciones Confusin y deterioro del sensorio Prolongacin del tiempo de IQT(EKG) Aumento del leo, nauseas y vmitos Imposibilidad de evaluacin clnica Tolerancia y dependencia

Agitacin Dolor e incomodidad Arrancamiento de catteres Ventilacin inadecuada Hipertensin Taquicardia

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

Valora el grado de sedacin. Permita la monitorizacin de los cambios en el nivel de sedacin. Se basa en respuestas verbales y motoras. El nivel adecuado es entre 2-4. No es til en caso de relajantes musculares.

ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY

1

Ansioso, Agitado, incontrolable. Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo. Ojos cerrados, responde a rdenes y a mnimos estmulos. Dormido, responde rapidamente a estmulos lumnicos o auditivos.

Dormido, responde perezosamente a estmulos lumnicos o auditivos, responde a estmulos importantes (aspiracin traqueal).

No responde a estmulos.
RAMSAY IDEAL: 3

ESCALA DE AGITACIN - SEDACIN DE RICHMOND (RASS)

Fue validada y publicada por Sessler et. al(2002). Considera el componente AGITACIN". Despus de la sedacin en el paciente que presenta agitacin, investigar la presencia de DELIRIO. La escala RASS ha sido recientemente descrita, y es la ms ampliamente validada. Permite implementar estrategias de analgo-sedacin, dirigidas por enfermera.

ESCALA DE AGITACIN - SEDACIN DE RICHMOND (RASS)

PUNTOS
+4 +3 +2 +1

CATEGORIAS
COMBATIVO MUY AGITADO AGITADO INQUIETO

DESCRIPCION
VIOLENTO O COMBATIVO, CON RIESGO PARA EL PERSONAL INTENTA ARRANCARSE LOS TUBOS O CATETERES, AGRESIVO CON EL PERSONAL. MOVIMIENTOS DESCOORDINADOS O DESAPTACION CON EL VENTILADOR. ANSIOSO, PERO SIN MOVIMIENTOS AGRESIVOS O VIGOROSOS

EXPLORACION
OBSERVAR AL PACIENTE

0
-1

ALERTA Y TRANQUILO
SOMNOLIENTO TENDENCIA AL SUE,O, PERO ES CAPAZ DE MAS DE 10 SEGUNDOS DESPIERTO( ABRE LOS OJOS) A LA LLAMADA. LLAMAR AL PACIENTE POR SU NOMBRE. DECIRLE ABRA LOS OJOS Y MIREME

-2 -3 -4

SEDACION LIGERA SEDACION MODERADA SEDACION PROFUNDA

MENOS DE 10 SEGUNDOS DESPIERTO A LA LLAMADA. MOVIMIENTOS SIN APERTURA DE OJOS, A LA LLAMADA NO RESPONDE A LA VOZ, PERO SE MUEVE, ABRE LOS OJOS AL ESTIMULO FSICO. SIN RESPUESTA A LA VOZ / AL ESTIMULO FISICO. ESTIMULAR AL PACIENTE COGINDOLE EL HOMBRO O REGIN ESTERNAL.

-5

NO ESTIMULABLE

La PIA tiene que ser medida de forma rutinaria en todos los pacientes quirrgicos crticos

PRESION INTRAABDOMINAL (PIA)

Estado de presin constante dentro de la cavidad abdominal. La distensibilidad de la pared abdominal y el contenido abdominal determinan la presin intra-abdominal.

PIA HIA/SCA

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS DE LA HIA Y DEL SCA

PIA HIA/SCA

Sistema respiratorio

Cambios fisiopatolgicos de la HIA/SCA

 La ciruga abdominal, sepsis, falla orgnica, la ventilacin mecnica y la posicin del cuerpo se asocian a elevacin de la PIA. CONSECUENCIAS: La elevacin de la PIA disminuye el flujo de los vasos mesentricos, el PH de la mucosa gstrica y heptica, produciendo disfuncin de estos rganos y condicionando aumento significativo de la mortalidad.

VALORACION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

La PIA se expresa en mmHg y se mide al final de la espiracin en posicin completa supina despus de descartar cualquier contraccin de los msculos abdominales y con el cero a nivel de la lnea media axilar.

VALORACION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

El standard referencial para la medicin de la PIA intermitente es va la vejiga con un volumen de instilacin mximo de 25 ml de salino estril. La PIA normal es aproximadamente 5 7 mmHg en adultos crticamente enfermos. HIA es definido por una sostenida o repetida elevacin patolgica de la PIA mayor o igual a 12 mmHg.

VALORACION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

Una PIA mayor de 15 mmHg puede causar significativa disfuncin orgnica, falla y muerte.

1 cmH2O = 0.74 mmHg 1 mmHg = 1.36 cmH2O

TECNICAS DE MEDICION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

Medicin Directa:
Medicin intra-abdominal por monitoreo invasivo con catteres. Durante la laparoscopia.

Medicin Indirecta:
Presin de vena cava inferior: Se realiza transfemoral desde la vena cava inferior en su porcin infradiafragmtica. Presin Intragstrica: A travs de sondas nasogstricas o tubos de gastrostomas. Presin rectal: considerado el menos confiable por su pobre correlato. Presin en vejiga urinaria: Ms comn.

HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
GRADOS I II III IV VALORES (mmHg) 12 15 16 20 21 25 Mayor a 25

PRESIN DE PERFUSIN ABDOMINAL (PPA)

Presin de Perfusin Abdominal (PPA) = Presin Arterial Media (PAM) menos Presin Intraabdominal (PIA).

PPA = PAM PIA

Una PPA > de 60 mm Hg., se asocia a un mejor pronstico y sobrevida.

ESCALA DE NORTON
Valora el Riesgo lceras por presin. Tiene 6 apartados con una escala de gravedad de 1 a 4. La puntuacin mxima es de 20 puntos, y la mnima de 5 puntos. A menor puntuacin mayor riesgo.

EVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

ESCALA DE NORTON
CONDICIN FSICA ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTUACIN

Buena

Orientado

Deambula

Total

Control

Regular

Aptico

Deambula con ayuda

Disminuida

Incontinencia ocasional

Pobre Muy mala

Confuso Inconsciente

Cama / Silla Encamado

Muy limitada Inmvil

Urinaria Urinaria - Fecal

2 1

Valoracin: Igual o inferior a 14 puntos = paciente de riesgo

ESCALA DE BRADEN

REVALUACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

Se realizar con la periodicidad siguiente:

RIESGO DE UPP REVALUACIN EN DIAS

BRADEN< 13= ALTO RIESGO BRADEN 13- 14 = ALTO RIESGO MODERADO

1 3

BRADEN> 14= BAJO RIESGO

EVIDENCIAS

ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR

Graduacin del dolor: 13 : Dolor leve 46 : Dolor moderado DE 7 A MAS : Dolor muy intenso.

ESCALA VALORACIN DE ROSTROS DE DOLOR

ESCALA PARA VALORAR EL DOLOR EN PACIENTES CON VENTILACIN MECANICA

La falta de una adecuada evaluacin del dolor en el paciente crtico sedado interfiere con su ptimo manejo.
ESCALA DE COMPORTAMIENTOS DOLOROSOS DE PAYEN

ESCALA PARA VALORAR EL DOLOR EN PACIENTES CON VENTILACIN MECANICA

Elemento 1 2 Puntuacin 3 Fruncimiento Fruncimiento completo del Parcial del ceo, cierre Ceo de los ojos. Completame Parcialmente nte Flexionados Flexionados con flexin de los dedos Tos pero Tolerancia a Lucha con el la Ventilacin Ventilador la mayor parte del tiempo 4
ESCALA DE COMPORTA MIENTOS DOLOROSOS DE PAYEN

Expresin Facial

Relajada

Muecas de Dolor

Miembros Superiores

Ausencia de Movimiento

Retraccin Permanente

Adaptacin a Tolerancia la Ventilacin Completa Asistida

Imposibilidad de Controlar la Ventilacin

El rango es de 3 a 12 puntos. A puntuacin ms alta, ms dolor.

LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DEBEN ORIENTARSE A VALORAR Y ALIVIAR EL DOLOR EN EL PACIENTE EN VENTILACIN MECNICA.

SISTEMA DE INTERVENCIN TERAPUTICA SCORING (TISS 28 )

Fue creado en el ao 1974 , sufri ajustes en 1983, revisada en 1996. queda como TISS 28.

SISTEMA DE INTERVENCIN TERAPUTICA SCORING (TISS)

OBJETIVO: Determinar gravedad del paciente, Establecer ratios de enfermera/ paciente. Evaluar el uso de las camas. Necesidades futuras de camas. PREMISA: Cuanto mas procedimientos un paciente recibe, mayor es la severidad de la enfermedad y, en consecuencia, ms tiempo dedicado por enfermeras para el cuidado. Est compuesto por siete grandes categoras: 1. actividades bsicas, 2. soporte ventilatorio, 3. soporte cardiovascular, 4. soporte renal, 5. neurolgica apoyo, 6. soporte metablico y las 7. intervenciones especficas.

Los pacientes se clasifican en cuatro grupos de acuerdo a la necesidad de atencin y vigilancia intensiva.
Clase I: Enfermos con menos de 10 puntos, no requieren terapia intensiva, slo observacin y una ratio enfermera: paciente de 1:4 . Clase II: Enfermos con 10--19 p. en observacin que pueden ser manejados con un ratio 1:4 una enfermera especialista y una enfermera general Clase III: Enfermos con 20--39 p. estables pueden ser atendidos junto con un enfermo Clase II en una ratio 1:2, o de estar inestables pueden requerir una ratio 1:1. Clase IV: Enfermos con 40 o ms requieren una ratio 1:1 2:1.

Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring System : Update 1983. Crit Care Med.

EVIDENCIAS
Utilizacin del sistema de puntuacin de intervencin teraputica (TISS 28) en unidad de vigilancia intensiva para anlisis de la gravedad del paciente.

Estudio prospectivo en una UTI adulto de un hospital universitario, tuvo como objetivo analizar la utilizacin del escore TISS 28 a travs del protocolo aplicado en 1641 pacientes de enero de 2000 a diciembre de 2002, a travs de la observacin de los pacientes y de los apuntes mdicos y de enfermera respecto a procedimientos teraputicos y monitorizacin. Para el anlisis estadstico, los pacientes fueron calificados en sobrevivientes y no sobrevivientes y comparados a travs de los tests qui-quadrado, t-student y Kruskal-Wallis. RESULTADOS Mostraron que este escore TISS 28 permiti la estratificacin del pacientes por nivel de gravedad y mostr la relacin entre altos valores del escore con La frecuencia de muertes de los pacientes analizados.