Brindar un cuidado integro en el Hospital General Balbuena, a aquellos aspectos que se deben contemplar dentro del conjunto de actividades

de enfermera, desarrollando un desenvolvimiento eficiente aplicando los conocimientos tericos, e ir adquiriendo habilidades y destrezas profesionalmente que nos darn la pauta de una mejor calidad de vida al paciente.

El traumatismos de trax constituye la primera entidad causal de mortalidad, especialmente entre la poblacin menor de 45 aos. La mortalidad de un traumatismo se incrementa poderosamente si existe TCE (traumatismo craneoenceflico) estimndose que alrededor del 40 48% de los fallecidos sea por traumatismo trax.

El cuidado de enfermera de las personas que ingresan al servicio de urgencias por problemas de trauma de trax, inicia con los procesos de valoracin integral, priorizando la valoracin del patrn respiratorio y cardiovascular, por considerarse las funciones vitales directamente comprometidas en este tipo de lesiones.

En esta etapa, la enfermera precisar el grado de incomodidad generada por el dolor, la angustia, la dificultad respiratoria, la limitacin del movimiento, la preocupacin por las teraputicas invasivas y por los sistemas de soporte vital, utilizados en el proceso de recuperacin y tratamiento especficos.

PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA A UN PACIENTE CON TRAUMATISMO DE TRAX

Aplicar un proceso de atencin de enfermera a un paciente adulto, en el Hospital General Balbuena, basndome en el modelo de Virginia Henderson, as mismo realizando cuidados integrales de manera holstica, para que tenga una mejor calidad de vida que ayude a su progreso y bienestar del paciente.

Objetivo general

Objetivos Especficos

Identificar, necesidades y/o problemas de salud que afecten al bienestar del paciente. Evaluar necesidades del paciente. Planeacin de las intervenciones de enfermera. Dar Cuidados Generales de enfermera.

PROCESO ATENCIN DE ENFERMERA A UN PACIENTE CON TRAUMATISMO DE TRAX

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente y en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se puede ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales.

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo ms rpidamente posible.

Necesidades bsicas
Respirar con normalidad
Mantener la higiene corporal Evitar los peligros del entorno

Comer y beber adecuadamente

Mantener la temperatura corporal

Comunicarse, explicar emociones, necesidades, miedos y opiniones

Eliminacin de los desechos del organismo

Vestirse y desvestirse

Creencias y religin

Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad

Moverse y mantener una postura adecuada

Dormir y descansar

Trabajar

Recreacin y ocio

TRAUMATISMO
agresin de determinada parte del cuerpo que sobrepasa la capacidad de resistencia del mismo y causa dao dentro de esa rea

TRAUMA TORAX

Un traumatismo torcico es una lesin grave en el trax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared sea del trax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino.

Disnea Cianosis Llenado capilar lento Piel fra y plida Taquicardia Diaforesis Signos de shock Hipotensin arterial, inquietud

Ruidos cardiacos apagados Dolor intercostal con tope inspiratorio Timpanismo o matidez a la percusin torcica Ansiedad Inconsciencia Muerte

Trauma cerrado de trax, con fracturas de arco costal izquierdo, probable contusin pulmonar, miocardica, abdomen, miembro plvico izquierdo ,paciente que se encuentra con facias algica, con presencia de polipnea, torax con dolor durante la inspiracin, as como a la palpacin del hemitorax izquierdo, con presencia de abrasin sobre fosa iliaca izquierda, extremidades integras con dolor a nivel del muslo izquierdo, radiografa de trax sea en donde se encuentra presente la fractura en trazo simple en 4to, 5to, 7mo y 8vo arco costal izquierdos.

Tratamiento
Oxigenoterapia
Restitucin de lquidos (cristaloides) Analgesia Observacin 48-72 hrs. Control de Rx c/12 hrs. Toracotoma

Caso clnico
Inicia media hora previa a su ingreso al servicio de urgencias, al sufrir cada de 6 metros de altura al encontrarse laborando sobre escalera, refiere prdida del equilibrio, con posterior cada de 6 metros de altura sobre una superficie rgida, con posterior cada de 1 metro de altura subsecuente, refiere contusin sobre un costado izquierdo. Niega perdida del estado de alerta, paramdicos refieren encontrarlo en posicin supina, consciente.

Paciente masculino de 45 aos originario del D.F. Catlico, casado, escolaridad primaria, ocupacin taxista. Motivo de la consulta; cada 6 metros de altura (cada libre).

Se encuentra inconsciente bajo sedacin, con palidez de tegumentos, deshidratacin de mucosas orales, con cnula orogstrica y secreciones cuantificables, con apoyo mecnico ventilatorio en rangos normales, con acceso venoso central permeable, con monitoreo hemodinamico, movimientos toraco abdominales con discordancia, con retraccin xifoidea acentuada, con drenaje pleurovack cuantificable, abdomen globoso con presencia de ruidos peristlticos y sonda vesical a derivacin, edema de miembros plvicos inferiores +++ y cambios de posicin cada 2 horas.

ESCUELA DE ENFERMERA DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL CON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA U.N.A.M

PLAN DE CUIDADOS

JERARQUIZACION DE NECESIDADES NOMBRE DEL PACIENTE: LCV EDAD____45______ EDO. CIVIL: _CASADO_SEXO: _MASCULINO RELIGION: _CATOLICA_ ESCOLARIDAD: ___PRIMARIA NACIONALIDAD: _MEXICANA_________ SERVICIO: ____CIRUGIA GENERAL CAMA: 220 __FECHA DE INGRESO: ____25/03/2013______ DIAGNOSTICO MEDICO:__TRAUMA CERRADO DE TORAX + HEMOTORAX IZQUIERDO_ ELABORO: MNC NECESIDAD OXIGENACION DATOS OBJETIVOS T/A 107/60 mmHg FC 82 x FR 26 x Temp. 36C PAM 73 llenado capilar mayor de 3 SaO2 93% FiO2 60% Limitacin para moverse en el entorno, poca movilidad en cama, traslados y de ambulacin, se encuentra bajo sedacin, traumatismo, patrn respiratorio ineficaz. Presenta picos febriles, edema (+++), permanece encamado al 100% del da, necesita ayuda para actividades de la vida diaria, higiene corporal, movilizacin. Tratamiento invasivo (catter venoso central, apoyo mecnico ventilatorio, pleurovack). DATOS SUBJETIVOS Manifiesta cada de 6 metros de altura en superficie dura, con dolor al inspirar y a la palpacin, fuma 8 cigarros al da, vida sedentaria, fatiga al realizar esfuerzos, diafortico, ictrico. Fatiga, sedacin. Incomodidad, piel acartonada, diafortico, pegajosa, edad, estado nutricional, estado inmune. Secreciones (serohematicas), ftidas, falla pulmonar, hepatico y renal.

1.

2.-

3.-

4.-

MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA. HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL. SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS

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PLAN DE CUIDADOS

NECESIDAD: OXIGENACION_ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON TRAUMATISMO + HEMOTORAX MANIFESTADO POR _ALTERACIONES DE PROFUNDIDAD RESPIRATORIA, BRADIPNEA, DISNEA ENFERMERA: SUPLENTE ( ) AYUDANTE ( x ) COMPAERA ( ) RESULTADO ESPERADO: MEJORAR FRECUENCIA RESPITARORIA, APOYO MECANICO ASISTIDO GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5

INDICADORES 300313 Frecuencia Respiratoria Profundidad de la respiracin Expansin torcica simtrica 1 2 3 310313 1 2 3

EVALUACION 060413 2 2 2 070413 2 2 2 130413 1 2 1 140413 1 2 1

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PLAN DE CUIDADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

RAZONAMIENTO CIENTIFICO Con estas actividades ayudamos a incrementar la oxigenacin del paciente en caso de hipoxia. Liberaremos de secreciones de las vas respiratorias en pacientes inconscientes, intubados o debilitados. La aspiracin frecuente incrementa la disnea causada por hipoxia y angustia. La auscultacin de campos pulmonares permite evaluar la eficacia del procedimiento. Finalmente son maniobras que se realizan para retirar secreciones de la cavidad buco naso farngeo mediante un catter o sonda.

ASPIRACION DE VIAS Antes de iniciar el procedimiento valorar las AEREAS necesidades de aspiracin, as como signos vitales, estado respiratorio y nivel de conciencia del paciente. Integrar el equipo seleccionando un catter que tenga el dimetro adecuado con la edad del paciente. Iniciar la aspiracin de secreciones primero en la cavidad nasal y posteriormente en la cavidad bucal. AYUDA A LA Pasar agua en el catter y los tubos cuantas VENTILACION veces sea necesario para liberarlos de las secreciones. Hacer anotaciones en la hoja de registro sobre cantidad, color, consistencia y olor de secreciones.

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PLAN DE CUIDADOS

NECESIDAD: SEGURIDAD / PROTECCION_ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON ALTERACION DE LAS DEFENSAS PRIMARIAS (ROTURA DE LA PIEL, TRAUMATISMO DE LOS TEJIDOS. ENFERMERA: SUPLENTE ( ) AYUDANTE ( x ) COMPAERA ( ) RESULTADO ESPERADO: MEJORAR FRECUENCIA RESPITARORIA, APOYO MECANICO ASISTIDO GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5 INDICADORES 300313 Frecuencia Respiratoria Integridad cutnea Temperatura corporal 1 2 3 310313 1 2 3 EVALUACION 060413 2 2 2 070413 2 2 2 130413 1 2 1 140413 1 2 1

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PLAN DE CUIDADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

RAZONAMIENTO CIENTIFICO Los signos vitales permiten valorar el estado de salud o de enfermedad y ayuda a establecer un diagnostico.

Monitorizar signos vitales. Tomar la temperatura los mas frecuentemente que sea oportuno. Tratamiento de la Observar el color de la piel y la fiebre temperatura. Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin. Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos. Administrar medicacin antipirtica. Tratamiento de Colocar monitor cardiaco. hipotermia Valorar el estado de piel de forma rutinaria. Monitorizar el estado nutricional. Ensear los signos precoces de advertencia de una hipertermia.

La fiebre es un sndrome invariable en la mayor parte de las enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios.
La fiebre es un mecanismo de defensa en estados de inflamacin o infeccin.

La deteccin oportuna y correcta de las manifestaciones clnicas permite la remisin del paciente a profesionales de la salud.

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DOMINI O:

11 Seguridad/ Proteccin

CLASE: 2 Lesin fsica

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Enfoque (Problema) (p) 00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ Factores Relacionados (Causas) Deformidad de la Pared Torcica( Traumatismo) Caractersticas Definitorias Alteraciones en la profundidad respiratoria Bradipnea Disminucin de la ventilacin Disnea Alteracin de la excursin torcica

Resultados (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA

GRAVEMENTE COMPROMETIDO Clase: (E) CARDIO 1 PULMONAR 040303 SUSTANCIALMENT Profundidad de la E COMPROMETIDO Respiracin 2 0403 Estado MODERADAMENTE respiratorio 040305 Facilidad de COMPROMETIDO Ventilacin Inspiracin 3 LEVEMENTE Movimiento de 040929 Expansin COMPROMETIDO entrada y salida de torcica asimtrica 4 aire en los pulmones NO 040310 ruidos COMPROMETIDO 5 Respiratorios
040311 Retraccin Torcica

040301 Frecuencia Respiratoria

Mantener en: ___________2_ Aumentar a: ___________4_____

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLGICO COMPLEJO CLASE: (K) CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCIN: 3390 AYUDA A LA VENTILACIN Actividades

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE: (K) CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCIN: 3160 ASPIRACION DE VIAS AEREAS Actividades

Mantener la va rea permeable Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea Colocar al paciente de forma que facilite, a concordancia ventilacin / perfusin. Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de la disminucin o ausencia de ventilacin y presencia de sonidos extraos. Realizar fisioterapia torcica. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Controlar peridicamente estado respiratorio y de oxigenacin. Administrar la medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipo ventilacin. Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gases. Iniciar esfuerzos de resucitacin. Iniciar y mantener suplemento de oxigeno.

Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracin. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador de dispositivo de aspiracin. Disponer precauciones universales guantes, gafas y mascara. Hiperoxigenar con oxigeno 100%, mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza el sistema de aspiracin traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar el oxigeno. Observar el estado de oxigeno del paciente ( niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinmica ( nivel de la PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente, antes durante y despus de la succin. Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal despus de terminar la aspiracin traqueal. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

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CLASE: 1 DOMINIO: infecci n Diagnostico de Enfermera (NANDA) Enfoque (Problema) (p) 0004 RIESGO DE INFECCION 11 seguridad / proteccin Factores Relacionados (Causas) ALTERACION DE LAS DEFENESAS PRIMARIAS ( ROTURA DE LA PIEL, TRAUMATISMO DE LOS TEJIDOS, DISMINUCION DE LA ACCION CILIAR, CAMBIO DEL PH DE LAS SECRECIONES).

Resultados (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (H) 0702 ESTADO INMUNE

070204 ESTADO RESPIRATORIO

070207 TEMPERATURA CORPORAL

070208 INTEGRIDAD CUTANEA

Caractersticas Definitorias

GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMEN TE COMPROMETIDO 2 MODERADAMENT E COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5

Mantener en: ___________1_ Aumentar a: ___________3_____ _

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (4) SEGURIDAD CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS INTERVENCIN: 6540 CONTROL DE INFECCIONES Actividades Limpiar el ambiente despus de cada uso por parte de los pacientes Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles Mantener tcnicas de aislamiento Ensear al personal del lavado de manos apropiado Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado de pacientes Poner en practica precauciones universales Mantener un ambiente asptico optimo durante la insercin de lneas centrales Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV Asegurar la tcnica de cuidados de las heridas adecuada Administrar terapia de antibiticos Ordenar al paciente que tome antibiticos

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (4) SEGURIDAD CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS INTERVENCIN: 6550 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES Actividades Observar signos y sntomas de infeccin sistemtica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Realizar tcnicas de aislamiento Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica Obtener muestras para realizar un cultivo Fomentar una ingesta nutricional suficiente Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones Informar de la sospecha de infecciones al personal

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CLASE: 4 4 resp. DOMINIO: Actividad cardiovas / reposo culares resp. Diagnostico de Enfermera (NANDA) Enfoque (Problema) (p) 0024 PERFUSION TISULAR INEFECTIVA Factores Relacionados (Causas) DESEQUILIBRIO VENTILACION/PERFUSION Caractersticas Definitorias ALTERACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA POR ENCIMA O POR DEBAJO DE LOS PARAMETROS ACEPTABLES DOLOR TORACICO DISNEA DOLOR TORACICO

Resultados (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (J) NEUROCOGNITIVA 0909 ESTADO NEUROLOGICO

090901 CONCIENCIA 090902 CONTROL MOTOR CENTRAL 090911 PATRON RESPIRATORIO 090919 FRECUENCIA RESPIRATORIA 09090 FUNCION SENTITIVA/ MOTORA MEDULAR

GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMEN TE COMPROMETIDO 2 MODERADAMEN TE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5

Mantener en: _______________1_ __ Aumentar a: ___________3_____ _

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (I) CONTROL NEUROLOGICO INTERVENCIN: 2620 MONITORIZACION NEUROLOGICA Actividades

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (I) CONTROL NEUROLOGICO INTERVENCIN: 0840 CAMBIO DE POSICION Actividades

Vigilar nivel de conciencia Vigilar las tendencias de la escala de Coma de Glasgow. Vigilar Signos Vitales ( Temperatura, Presin Sangunea, Pulso y Respiratoria) Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial, pulsioximetria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo. Vigilar reflejo corneal. Monitorizar lo parmetros hemodinmicas invasivos. Comprobar la fuerza de aprehensin. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos. Observar la forma de sudacin. Observar si hay temblores. Observar la existencia de simetra facial. Observar la respuesta a los medicamentos.

Colocar sobre un colchn / cama teraputicos adecuados. Proporcionar un colchn firme. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin. Vigilar el estado de oxigeno antes y despus de cambio de posicin. Colocar la posicin teraputica especificada. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Colocar una posicin para el alivio de la disnea. Poner apoyos en la posicin edematosas (almohadas por debajo de los brazos y apoyo de escroto). Mantener la posicin y la integridad de la traccin. Realizar los giros segn lo indique el estado de la piel. Girara al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, segn el programa especifico.

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DOMINIO:

12

CLASE: 1 Resultados (NOC) Indicador Escala de Medicin Puntuacin Diana

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Enfoque (Problema) (p) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (k) NUTRICION 1008 INGESTION ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS

100802 INGESTION ALIMENTARIA POR SONDA 100805 ADMINISTRACION DE LIQUIDOS NPT

Factores Relacionados (Causas) INCAPACIDAD PARA INGERIR LOS ALIMENTOS

INADECUADO 1 LIGERAMENTE ADECUADO 2 MODERADAMENT E ADECUADO 3 SUSTANCIALMEN TE ADECUADO 4 COMPLETAMENTE ADECUADO 5

Mantener en: ___________2___ Aumentar a: ___________3_____ _

Caractersticas Definitorias CAMBIO DEL ESTADO MENTAL DEBILIDAD EFECTOS DE SEDACION

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (1) FISIOLOGICO BASICO CLASE: (D) APOYO NUTRICIONAL INTERVENCIN: 1200 ADMINISTRACION DE NPT Actividades Mantener la permeabilidad de la va central. Observar si hay infiltracin e infeccin. Comprobar la solucin NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos. Utilizar bomba de infusin para el aporte de soluciones NPT. Mantener un ndice de flujo constante de la solucin NPT. Controlar ingesta y eliminaciones. Vigilar niveles de albumina, protena total, electrolitos y glucosa en suero y perfil qumico. Controlar Signos Vitales. Mantener las precauciones universales. Informar al mdico sobre signos y sntomas asociados con la NPT y modificar los cuidados correspondientes.

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (G) CONTROL DE ELECTROLITOS Y ACIDO BASE INTERVENCIN: 2020 MONITORIZACION DE ELECTOLITOS Actividades Vigilar el nivel de electrolitos en suero. Monitorizar los niveles de albumina y protena totales. Observar si se produce desequilibrio acido base. Identificar posibles causas de desequilibrio de electrolitos. Observar si la ventilacin es la adecuada. Vigilar los niveles de suero y os molaridad de la orina. Observar si hay cambios en la sensibilidad perifrica como entumecimiento y temblores. Observar la fuerza muscular. Observar si hay signos y sntomas de hipernatrermia: sed extrema, fiebre, sequedad, membranas mucosas pegajosas, alteracin de la capacidad mental y ataques convulsivos. Observar si hay signos y sntomas de hipomagnesemia: depresin muscular respiratoria, apata mental, confusin, tics faciales, espasticidad y disritmias cardiacas.

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DOMINIO :

11 CLASE: seguridad / 2 lesin proteccin fsica Diagnostico de Enfermera (NANDA) Enfoque (Problema) (p) 0046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Resultados (NOC) Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (H) RESPUESTA INMUNE. 0702 ESTADO INMUNE 1101 INTEGRIDAD TISULAR PIEL

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

110213 APROXIMACION DE LOS BORDES DE LA HERIDA 070207 TEMPERATURA CORPORAL 070208 INTEGRIDAD CUTANEA

Factores Relacionados (Causas) INMOVILIZACION FISICA

GRAVEMENTE COMPROMETIDO 1 SUSTANCIALMENT E COMPROMETIDO 2 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 3 LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5

Mantener en: ___________1_ Aumentar a: ___________3_____ _

Caractersticas Definitorias DESTRUCCION DE LAS CAPAS DE LA PIEL (DERMIS, EPIDERMIS) INVASION DE LAS ESTRUCTURAS CORPORALES

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (4) SEGURIDAD CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS INTERVENCIN: 6540 CONTROL DE INFECCIONES Actividades

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (L) CONTROL DE LA PIEL / HERIDAS INTERVENCIN: 3680 IRRIGACION DE LAS HERIDAS Actividades

Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles. Mantener tcnicas de aislamiento. Ensear al personal de cuidados de lavado de manos apropiado. Mantener un ambiente asptico ptimo durante la insercin de lneas centrales. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas I.V. Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente. Poner en prctica precauciones universales. Mantener un ambiente asptico optimo durante la insercin de lneas centrales. Asegurar una tcnica de curacin de heridas adecuada. Administrar terapia de antibiticos. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador.

Explicar el procedimiento al paciente. Medicar al paciente antes de la irrigacin, si es necesario, para controlar la irrigacin. Controlar peridicamente la cantidad y el tipo de drenaje presentes en la herida con cada cambio de vendaje. Mantener un campo estril durante el procedimiento de irrigacin, si procede. Instilar la solucin de la irrigacin lentamente, llegando a las zonas pertinentes. Limpiar de la zona ms limpia hasta la zona ms sucia. Limpiar y seca5 alrededor de la herida despus del procedimiento. Proteger el tejido circundante para evitar heridas en la piel. Observar peridicamente el progreso del tejido granulado. Informar al mdico de cualquier signo de infeccin y/o necrosis.

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11 seguridad DOMINIO: / proteccin

CLASE: 2 Lesin fsica

Resultados (NOC)

Indicador

Escala de Medicin

Puntuacin Diana

Diagnostico de Enfermera (NANDA)

Enfoque (Problema) (p) 0044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR Factores Relacionados (Causas) FACTORES MECANICOS (PRESION, CIZALLAMIENTO, FRICCION ) SEDACION, DESHIDRATADO, PIEL ACARTONADA, PESO Caractersticas Definitorias DESTRUCCION TISULAR (MEMBRANAS MUCOSAS, TEJIDO INTEGUMENTARIO O SUBCUTANEO) Dominio: (II) SALUD FISIOLOGICA Clase: (L) INTEGRIDAD TISULAR 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS 110104 HIDRATACION

GRAVEMENTE COMPROMETIDO 110106 1 TRANSPIRACION SUSTANCIALMEN TE 110115 LESIONES COMPROMETIDO CUTANEAS 2 MODERADAMENT 110122 PALIDEZ E COMPROMETIDO 110124 3 INDURACION LEVEMENTE COMPROMETIDO 4 NO COMPROMETIDO 5

Mantener en: _______________1_ __ Aumentar a: ___________3_____ _

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INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (I) CONTROL DE LA PIEL Y LAS HERIDAS INTERVENCIN: 3660 CUIDADO DE LAS HERIDAS

INTERVENCIONES (NIC) CAMPO: (2) FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: (I) CONTROL DE LA PIEL Y LAS HERIDAS INTERVENCIN: 3520 CUIDADO DE ULCERAS POR PRESION

Actividades
Medir el lecho de la herida. Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Atender el lugar de la incisin. Aplicar un ungento adecuado a la piel y la lesin. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Cambiar de posicin al paciente mnimo cada 2 horas. Ensear al paciente y a la familia los Signos y Sntomas de infeccin. Documentar la localizacin, el tamao y la apariencia de la herida. Administrar cuidados de la ulcera drmica. Aplicar un ungento adecuado a la piel / lesin. Colocar mecanismo de alivio de la presin (colchones con prdida de aire baja, de espuma o gel, almohadillas para el codo o taln, cojn para la silla). Ensear al paciente o familia a almacenar y desechar los apsitos y el material de cura.

Actividades
Describir las caractersticas de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamao (longitud, anchura y profundidad) estadio ( I-IV) posicin, exudacin, granulacin o tejido necrtico y epitelizacion. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de piel circundante. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida. Cambiar de posicin cada 1 2 hrs para evitar la presin prolongada. Utilizar camas y colchones especiales. Ensear a los miembros de la familia a vigilar si hay signos de rotura de la piel. Asegurar una ingesta diettica adecuada. Controlar el estado nutricional. Ensear al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida. Aplicar ungentos.

A travs de esta evaluacin se trata de dar a conocer el manejo de enfermera en situaciones de riesgo vital, como lo es, el traumatismo torcico. Basndonos en el proceso de atencin de enfermera labor fundamental de la profesin para mejorar y enriquecer el cumplimiento del Rol de este en las unidades de emergencias, brindando cuidado de una forma holstica al paciente.

Se entregan las bases conceptuales del traumatismo torcico que debemos adquirir en nuestra formacin profesional y se corrobora la importancia de una valoracin correcta de las necesidades bsicas del paciente para formular acciones basadas en las necesidades reales y brindar un cuidado de calidad, a la vez que sea eficiente, eficaz y oportuno.