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Litiasis Renal

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LITIASIS RENAL: CUANDO HAY CÁLCULOS EN EL RIÑÓN

1. ¿Qué es la litiasis renal? 2. Causas y tipos de cálculos 3. Síntomas 4. Epidemiología 5. Diagnóstico 6. Tratamiento del cólico nefrítico 7. Tratamiento de los cálculos renales

Litiasis renal: Cuando hay cálculos en el riñón

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1.

¿QUÉ ES LA LITIASIS RENAL?

El aparato urinario está formado por dos riñones, dos tubos que van desde los riñones hasta la vejiga, denominados uréteres, la vejiga y la uretra (tubo que va desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo).

La orina es un líquido producido por el riñón en el que están disueltas múltiples sustancias como calcio, ácido úrico, fosfatos, etc. Si las condiciones de concentración de estos componentes no son las adecuadas, se rompe el equilibrio en el que se encuentran, se combinan con otras sustancias y se forman agregados cuyo tamaño va creciendo, dando lugar a los cálculos renales. La formación de cálculos se denomina nefrolitiasis o litiasis renal. La litiasis renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de cálculos en el aparato urinario. Excepto algunos casos en los que hay factores estructurales, morfológicos u otras condiciones médicas claramente predisponentes, la mayor parte de los pacientes tienen algún trastorno en la absorción, metabolismo o excreción de los componentes de los cálculos (calcio, ácido oxálico, ácido úrico, fosfato, etc.), de las sustancias inhibidoras de la formación de los mismos (ácido cítrico y magnesio) o de la acidez (pH) de la orina. Asimismo, en algunas ocasiones, no es posible saber si dichos trastornos son congénitos o adquiridos y la formación de cálculos puede ser secundaria a más de un trastorno metabólico.

Litiasis renal: Cuando hay cálculos en el riñón

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2.

CAUSAS Y TIPOS DE CÁLCULOS

Existen varios tipos de cálculos renales según las sustancias de las que están formados. Igualmente, las causas de que se ocasionen dependen también de su formación. Las hipercalciurias (concentración excesiva de calcio en la orina, con o sin asociación a hipercalcemia, que es concentración excesiva de calcio en la sangre) representan el 60% de los cálculos renales, las alteraciones del metabolismo del ácido úrico el 510%, las infecciones urinarias y uropatías el 20% y en el resto no se detecta ningún tipo de alteración. Existen factores intrínsecos y extrínsecos en la etiología u origen de la litiasis. Los factores intrínsecos son: predisposición genética, raza blanca, edad, sexo, antecedentes familiares y anomalías en las vías urinarias. Por otra parte, la vasectomía previa se ha relacionado con litiasis en una determinada edad. Los factores extrínsecos incluirían los estilos de vida y la dieta. Así, una dieta rica en proteínas e hidratos de carbono refinados se correlaciona con litiasis de oxalato cálcico, mientras que las dietas ricas en potasio y la ingesta abundante de líquidos disminuye la aparición de la enfermedad.

Litiasis cálcica Es la causa más frecuente de litiasis renal. Las principales causas de litiasis de oxalato cálcico son la hipercalciuria idiopática (concentración excesiva de calcio en la orina con niveles normales de calcio en la sangre y ácido úrico en la orina), hiperoxaluria (concentración excesiva de oxalato cálcico en la orina), hiperuricosuria (concentración excesiva de ácido úrico en la orina), hipomagnesiuria (concentración excesiva de magnesio en la orina) y la disminución del volumen urinario. La hipercalciuria idiomática es la causa más frecuente de litiasis renal en los países industrializados y representa alrededor del 80% los casos de hipercalciuria.

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Otra causa importante de litiasis de oxalato cálcico es la hiperoxaluria. El oxalato urinario proviene de la producción y absorción intestinal excesiva a partir de los alimentos. En este caso, el organismo humano no es capaz de metabolizar el oxalato, de ahí que su única forma de eliminación es a través de la orina. La remolacha, el nabo, las espinacas, los guisantes, las endivias, las acelgas, el té y el cacao son alimentos ricos en oxalato. La hiperuricosuria suele presentarse en aquellas personas que ingieren una cantidad excesiva de proteínas en su dieta, al aumentar la síntesis de ácido úrico y disminuir el pH de la orina. Una de las características de este tipo de litiasis es su alto índice de recidivas.

Litiasis de ácido úrico Con un pH urinario inferior a 5,35, el ácido úrico se encuentra en forma no disociada, es muy insoluble y se cristaliza. Además, a pH superiores, puede disociarse y formar sales solubles con sodio o amonio. Por este motivo, los dos factores principales en la formación de litiasis de ácido úrico sean la hiperuricosuria (concentración excesiva de ácido úrico en la orina) y el pH urinario. La hiperuricosuria puede deberse a un exceso de ingesta de alimentos ricos en purinas (hígado de cerdo, riñones, sesos, mollejas, boquerones, sardinas, anchoas, mejillones, almejas, judías, guisantes, coliflor, liebre, conejo, gallina, embutidos, bacalao, caballa, lenguado, merluza, langostinos, langosta, espárragos y espinacas) o a un exceso de síntesis de ácido úrico en el organismo. Además, también puede formarse una litiasis de ácido úrico con uricosuria normal si existe un pH lo suficientemente ácido que provoque una sobresaturación urinaria de ácido úrico. Diversas patologías, como la gota primaria y la psoriasis, producen hiperuricosuria, mientras que las alteraciones gastrointestinales, como los estados diarreicos y las enfermedades inflamatorias crónicas, producen aumento de la concentración urinaria de ácido úrico por una disminución del volumen de orina debida a la deshidratación.

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Litiasis cistínica La cistinuria es una enfermedad hereditaria y autosómica que está causada por un defecto hereditario en el transporte de los aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, lisina y arginina), y suele manifestarse en la segunda década de la vida. En ella se produce un exceso de excreción urinaria de cistina, que tiene como resultado la formación de cálculos que pueden llegar a ser de gran tamaño.

Cálculos de estruvita La estruvita es un cristal de magnesio. Este tipo de cálculos se forman únicamente cuando la orina está infectada por gérmenes ureolíticos. Los cálculos de estruvita suelen ser de gran tamaño y ramificados, adoptando la forma de la pelvis y los cálices renales. Son los llamados cálculos coraliformes. Pueden ocasionar infecciones urinarias persistentes y ser focos de sepsis. Asimismo, pueden provocar, por obstrucción de la vía urinaria, insuficiencia renal. El cálculo de estruvita puede formarse sobre uno previo de calcio, ácido úrico o cistina, por lo que todo paciente con litiasis de fosfato amónico magnésico (Cálculo de estruvita) ha de ser estudiado para descartar una litiasis de tipo metabólico que se haya complicado con un cálculo de origen infeccioso.

3.

SÍNTOMAS

Las formas de presentación clínica en la litiasis renal son variables dependiendo del tamaño, composición y de la situación de los cálculos en el aparato urinario. Algunos pueden pasar desapercibidos, siendo el cólico nefrítico la manifestación más característica de los cálculos renales. Los cálculos renales se forman en la pelvis renal, donde crecen sin producir síntomas En esta fase puede darse la aparición de sangre en la orina (hematuria).

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El cólico nefrítico, por otra parte, se produce cuando un cálculo renal se desplaza a través del uréter, que es el conducto que comunica el riñón con la vejiga urinaria. Entonces se produce una obstrucción al paso de la orina, la cual distiende el uréter por encima de la obstrucción. Esta obstrucción produce un dolor intenso que característicamente empieza en la espalda y se irradia hacia los genitales. Los cálculos renales pueden ser causa o consecuencia de infecciones frecuentes de la orina, por lo que puede aparecer fiebre, molestias al orinar y dificultad para la micción. Con menor frecuencia, se pueden producir otros problemas médicos, como la nefrocalcinosis o depósitos de calcio en el tejido de riñón, cálculos coraliformes (moldes de calcio que rellenan la pelvis renal), insuficiencia renal, etc.

4.

EPIDEMIOLOGÍA

La litiasis renoureteral (97% de los cálculos en países industrializados) es la tercera afección más frecuente del aparato urinario. Para una expectativa de vida de 70 años, se calculan en un 15% (5% en mujeres y 12% en hombres) las probabilidades de desarrollar un cálculo. En España, se estima que la incidencia anual es de cerca de 2 millones de afectados, aunque sólo el 5-10% de ellos será sintomático. No obstante, el riesgo de que un cálculo se vuelva sintomático en 5 años es de alrededor del 50%, un riesgo del 10% por año. Para ello, son factores de riesgo la existencia de cálculos múltiples (más de 2) o de tamaño importante (mayor de 6 mm). Aunque no existe ninguna edad, país o grupo étnico protegido contra esta enfermedad, el pico de incidencia se sitúa entre los 30 y 60 años, en los meses de calor (de junio a septiembre) y, sobre todo, en personas con actividades profesionales sedentarias o expuestas al calor. Estudios recientes indican que el 60% de los pacientes que ha tenido un cálculo tendrá otro antes de 10 años, el 35% antes de 5 años y el 15% antes de 1 año del primer episodio. Aunque es cierto que muy pocos pacientes mueren por causas directamente relacionadas con los cálculos, éstos causan una notable morbilidad (dolor, infecciones urinarias y uropatía obstructiva).

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5.

DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS RENAL

Es necesario saber la situación y tamaño de los cálculos, su composición y descartar la existencia de enfermedades que pudieran favorecer la formación de cálculos. En primer lugar, la situación, tamaño y repercusión del cálculo se evalúa mediante ecografía renal, radiografías simples de abdomen y urografía con contraste endovenoso. Después, la composición de los cálculos expulsados se realiza mediante análisis específicos. Dependiendo de la composición de los cálculos y de otros factores debe realizarse un estudio metabólico-mineral para descartar cualquier trastorno que pueda suponer la reaparición de cálculos o la presencia de enfermedades asociadas con ellos.

6.

TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

Parte de los cálculos renales que están obstruyendo el uréter consiguen ser eliminados por el flujo urinario mediante dos medidas: aumentar el flujo urinario con hidratación, que puede ser oral o intravenosa (sueros) si el enfermo tiene muchas náuseas o vómitos, y tomar relajantes musculares, que contribuyen a aliviar la contractura del músculo del uréter aumentando su calibre y permitiendo el paso de la mayoría de los cálculos. Si con este tratamiento no se alivia el dolor o no se resuelve la obstrucción, se debe intentar extraer el cálculo por otros métodos.

Existen dos métodos para la extracción de los cálculos:

Tratamiento no invasivo (litotricia extracorporéa) El objetivo de la litotricia es fragmentar los cálculos en trozos más pequeños de forma que consigan atravesar el uréter. Para ello, se aplican al organismo ondas de choque generadas por una corriente eléctrica de alto voltaje. Después de aplicar las descargas, la mayoría de las piedras se reducen a polvo, con lo que puede pasar con facilidad hasta la vejiga y ser expulsadas con la orina.

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Tratamiento quirúrgico Actualmente está casi fuera de uso por la eficacia de las técnicas no invasivas. No obstante, existe una cirugía mínimamente invasiva que es la litrotricia ultrasónica percutánea, que consiste en introducir un catéter hasta el riñón con una pequeña incisión en la espalda. A través del catéter, se introduce un trasductor ultrasónico que aplica directamente ondas de ultrasonido al cálculo, fragmentándolo con aplicación de menos energía. Los fragmentos se extraen a través del catéter. Por otra parte, la litotricia con láser a través de ureteroscopia tiene el mismo fundamento, pero lo fuente generadora de energía es el láser. Con estas técnicas la cirugía abierta (pielolitotomía o ureterolitotomía), consistente en la apertura del riñón o del uréter para extraer el cálculo ha quedado prácticamente en desuso.

7.

TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOS RENALES

Cuando un paciente presenta cálculos renales, lo primero es prevenir la formación de nuevos cálculos renales. Para ello, se deben adoptar una serie de medidas generales. En primer lugar, es fundamental mantener una adecuada hidratación que produzca una orina muy diluida y para ello se recomienda beber al menos dos litros de agua diarios. En este sentido, independientemente del tipo de cálculos, su formación es debida a un exceso de concentración de las sustancias implicadas. La dieta también debe ser adecuada. Por ejemplo, las personas con cálculos de ácido úrico deben seguir una dieta pobre en proteínas, abstenerse de tomar alcohol y disminuir la ingesta de algunos vegetales, como las espinacas y el tomate. Si los cálculos son de calcio se debe disminuir la ingesta de sal, ya que las dietas ricas en sodio aumentan la excreción de calcio en la orina, aumentando el riesgo de padecer litiasis. Además, es importante controlar las proteínas de la dieta, debido a que su metabolismo modifica las condiciones de la orina, favoreciendo la formación de cálculos. Sin embargo, paradójicamente, no hay que disminuir el calcio de la dieta ya que aumenta la formación de cálculos.

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Si se siguen formando cálculos a pesar de las modificaciones dietéticas, se debe instaurar tratamiento farmacológico. Éste varía según el tipo de cálculos y están dirigidos a tratar la causa de la formación de cada tipo según los componentes de los que estén formados. Por ejemplo, en el caso de los cálculos cálcicos, la causa más frecuente es la hipercalciuria idiomática (presencia excesiva y sin motivo de calcio en la orina), por lo que el tratamiento consiste en intentar disminuir la excreción de calcio en la orina.

* Para más información: Elena Moreno / Isabel Chacón Planner Media. Tel.: 91 787 03 00

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