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Nefrolitiasis

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SECCIÓN VII: ALTERACIONES DEL CALCIO

CAPÍTULO

67

Hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis
Minerva Rodríguez García, Carlos Gómez Alonso, Jorge B Cannata INTRODUCCIÓN
El riñón desempeña un papel de extraordinaria importancia en la regulación del metabolismo mineral promoviendo la eliminación o el ahorro de algunos elementos (fundamentalmente calcio, fósforo y magnesio) en función de los requerimientos. En esta función reguladora participa no sólo como órgano diana de las hormonas calciotropas sino también como órgano endocrino de quien depende la síntesis del calcitriol. El mantenimiento de la homeostasis mineral, junto con la regulación de la absorción intestinal, y la aposición y/o reabsorción ósea conlleva, en algunas ocasiones, un desequilibrio en la concentración de solutos urinarios que puede llevar a la precipitación de los mismos. La hipercalciuria, la litiasis renal y la nefrocalcinosis, son la consecuencia de procesos con muy variada etiopatogenia (desde factores ambientales, alimenticios y socioeconómicos, hasta trastornos hormonales severos) y repercusión clínica que expresan a nivel renal alteraciones en la regulación del metabolismo mineral.

HIPERCALCIURIA
La hipercalciuria se define como la excreción de más de 4 mg/kg de calcio en orina de 24 horas en ambos sexos, o una excreción mayor de 300 mg en hombres o 250 mg en mujeres. Puede deberse a un incremento en la absorción intestinal de calcio, una excesiva movilización de los depósitos óseos (con o sin hipercalcemia), un defecto en la capacidad de reabsorción tubular de calcio (tabla I) o, lo más frecuente, ser de carácter idiopático. La comprobación de una hipercalciuria se suele producir en el proceso diagnóstico de las diferentes causas de hipercalciuria secundaria, en pacientes con litiasis renal o con enfermedades metabólicas óseas o ante síntomas genitourinarios y alteraciones del sedimento en la población infantil. La repercusión clínica iría desde un balance negativo de calcio mantenido, con repercusión negativa sobre la masa ósea, hasta una sobresaturación urinaria con formación de cálculos.

Hipercalciuria idiopática
Es la hipercalciuria más frecuente y afecta a ambos sexos por igual. Se define como aquella que persiste después de la corrección del desequilibrio dietético en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Los mecanismos etiopatogénicos implicados son una mayor capacidad de la absor-

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MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

Tabla I. Causas secundarias de hipercalciuria 1. 2. Causas dietéticas: excesiva ingesta de calcio, sal (más de 6 g/día), proteínas, dieta baja en fosfatos y potasio, alta ingesta de carbohidratos y alcohol. Incremento de la absorción de calcio: a. Enfermedades que incrementan la producción de 1, 25(OH)2D3: hiperparatiroidismo, sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, linfoma. b. Sobredosis de vitamina D. c. Severa hipofosfatemia. Incremento de la reabsorción osteoclástica: metástasis óseas, mieloma, inmovilización, hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Paget, hipertiroidismo. Descenso de la reabsorción de calcio por el túbulo renal: diuréticos de asa, corticoides, enfermedad de Cushing, riñón en esponja, síndrome de Bartter, desórdenes genéticos del túbulo renal responsables de hipercalciuria con nefrolitiasis, como hipocalcemia familiar debida a mutación del sensor del calcio.

3. 4.

ción intestinal de calcio y/o una reabsorción inadecuada de calcio por el túbulo renal. Una proporción elevada de pacientes con hipercalciuria idiopática presentan osteopenia u osteoporosis, habiéndose observado una reducción del volumen trabecular y disminución de la formación ósea. Sin embargo, con respecto a la mineralización ósea y la resorción existen resultados contradictorios. Algunos niños con hipercalciuria idiopática desarrollan alteraciones óseas. En un estudio reciente de 88 niños con hipercalciuria idiopática, el 35% presentaban osteopenia. En el tratamiento de la hipercalciuria idiopática se recomienda frecuentemente la realización de una restricción dietética de calcio como prevención de la formación de cálculos, lo que induce un balance negativo de calcio y empeora la osteopenia. Además, una dieta baja en calcio puede favorecer la absorción intestinal de otras sustancias litogénicas y favorecer el desarrollo de litiasis renal. Por ello, actualmente sólo se recomienda una moderada restricción de calcio en la dieta. La utilización de diuréticos tiazídicos a dosis bajas (hidroclorotiazida, 12,5 mg/día) que incrementa la tasa de reabsorción cálcica y reduce la excreción de calcio por acción directa renal, promueve una disminución del balance negativo de calcio y de la tasa de formación de cálculos.

NEFROLITIASIS
La litiasis renal tiene una prevalencia del 5-10%, con predominio en el sexo masculino (3-4/1). Es recidivante en un 40 a un 75% de los casos. Está relacionada con factores hereditarios, ambientales, socioeconómicos y dietéticos. Todos ellos producen, por diferentes razones, una elevada excreción urinaria de solutos o una disminución de sustancias inhibidoras de la cristalización. Los cálculos renales son agregados de cristales unidos a una glicoproteína de matriz. Inicialmente se forman en el riñón y posteriormente migran al sistema pielocalicial, uréteres o uretra. Clínicamente, el cálculo renal puede expulsarse de forma espontánea o producir distintos grados de obstrucción o hidronefrosis.

Hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis

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Tabla II. Clasificación de la nefrolitiasis 1. Cálculos de calcio: a. Litiasis cálcica idiopática • Hipercalciuria • Hipocitraturia • Hiperuricosuria • Hiperoxaluria • Bajo volumen urinario • Sin factores de riesgo identificados b. Litiasis cálcica secundaria • Hiperparatiroidismo • Acidosis tubular renal • Sarcoidosis y otros estados granulomatosos • Hiperoxaluria • Fármacos Cálculos de ácido úrico Litiasis infecciosas (cálculos de estruvita) Cálculos de cistina

2. 3. 4.

En algunas ocasiones se origina erosión del tejido renal, hematuria y dolor, bien por el desplazamiento del cálculo, o por originarse una obstrucción. En muchas ocasiones son asintomáticos y pueden descubrirse al realizar una prueba de imagen como radiografía, ecografía o TAC por otro motivo. La causa de la formación de los cálculos es multifactorial. Existen factores que favorecen las etapas litogénicas de nucleación, agregación, crecimiento y fijación del cálculo como son las anomalías anatómicas y las infecciones (gérmenes ureolíticos). La teoría fisicoquímica relaciona la formación de cristales con el aumento de los solutos (oxalato, calcio, fosfato), bien absoluto, bien por disminución del volumen urinario. También puede deberse a disminución de poderosos inhibidores de la cristalización como citrato, pirofosfato, etc., que normalmente forman una sal soluble con calcio y previenen la cristalización. El incremento del ácido úrico, que puede promover la nucleación de cálculos de oxalato. Las modificaciones del pH urinario promueven la cristalización de fosfato cálcico (pH alcalino) o de ácido úrico (pH ácido). La clasificación etiológica de la litiasis renal se recoge en la tabla II. Los cálculos más frecuentes son de oxalato cálcico, 75%. Los de ácido úrico suponen un 12%, los de estruvita un 10-15% y los de cistina, el 1%.

Evaluación del paciente con litiasis renal
La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los casos con alguna anomalía metabólica. El estudio requiere la realización de una historia clínica completa, determinaciones analíticas, Rx de abdomen y ecografía abdominal. En algunas ocasiones puede ser necesaria la realización de urografía, TAC helicoidal o escintigrafía. Las pruebas analíticas deben incluir • Sangre: calcio, creatinina, ácido urico, sodio, potasio, albúmina, hemograma.

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• Orina: sistemático y sedimento, pH, volumen, cultivo, y cistina, calcio, fosfato, citrato, magnesio, oxalato, sodio, potasio, creatinina, cloro y ácido úrico en orina de 24 horas. Siempre que sea posible debe analizarse la composición bioquímica del cálculo y, ocasionalmente, análisis cristalográficos por microscopio de polarización simple o por difracción de rayos X.

Tratamiento del paciente con litiasis renal
Tratamiento médico: el objetivo es la prevención de nuevos cálculos. Debe realizarse un ingesta acuosa que mantenga una diuresis de al menos 2 litros al día. Deben instaurarse correcciones dietéticas adecuadas como: • Ingesta baja de sodio (<100 mEq/día), ya que la natriuresis induce hipercalciuria. En pacientes con litiasis oxálica, restricción de ciertos vegetales y conservas vegetales. • Restricción moderada de calcio en pacientes con hiperparatiroidismo primario (dietas con excesiva restricción dietética de calcio pueden favorecer otras circunstancias litogénicas, como hiperoxaluria e hiperuricosuria). • Reducción moderada de proteínas animales en pacientes con hiperuricosuria, hipocitraturia o hipercalciuria. En algunos casos es necesario un tratamiento específico: alopurinol en hiperuricemia, piridoxina en hiperoxaluria primaria, citrato potásico en hipocitraturia, etcétera. Actuación directa sobre cálculo urinario: las indicaciones para ello son: existencia de obstrucción, dolor intratable, presencia de infección, hematuria masiva, crecimiento progresivo del cálculo a pesar de un tratamiento médico adecuado, que el tamaño del mismo impida su expulsión espontánea. La opción terapéutica seleccionada depende de las características del cálculo (localización, tamaño, consistencia y número), la morfología de la vía excretora, el estado del parénquima renal y el grado de función que presente. Dichas posibilidades son:

Litotricia extracorpórea por ondas de choque
Es el método más utilizado, por ser el más seguro y eficaz, y poderse realizar ambulatoriamente. Si se trata de cálculos mayores de 2-3 cm, y en pacientes monorrenos, se precisa la colocación previa de un catéter doble J para evitar complicaciones obstructivas y/o sépticas. Puede ocasionar cólicos renales por fragmentos litiásicos, por lo que se recomienda el tratamiento con inhibidores de la cristalización (citrato potásico). Las ondas ocasionan microtraumatismos a nivel renal que condicionan hematuria y, en algunos casos, hematomas subcapsulares.

Nefrolitotricia percutánea
Se reserva para aquellos cálculos de consistencia dura mayores de 3-4 cm, asociados a dilatación crónica de los cálices, asociados a estenosis de la unión pieloureteral, riñones en herradura, pacientes portadores de derivaciones de orina con dificultad de paso a través de la anastomosis urétero-intestinal y riñones trasplantados.

Hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis

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Cirugía endoscópica: ureterorrenoscopia
Se realiza en cálculos no sensibles a las ondas de choque y situados por debajo del cruce ureteral de las arterias ilíacas, en obstrucciones ocasionadas por las calles litiásicas, cálculos situados en divertículos caliciales y la introducción de catéteres ureterales como ayuda de la litotricia extracorpórea.

Tratamiento quirúrgico
Se reserva para pacientes en los que estén contraindicadas las técnicas anteriores (estenosis de vía urinaria, talla menor de 120 cm, poco peso o exceso del mismo, desviaciones de columna que dificulten su colocación técnica), y en cálculos asociados a otro tipo de patología urológica que precise corrección quirúrgica (estenosis pieloureteral). También se utiliza en casos de pielohidronefrosis después de drenaje percutáneo y antibioterapia, pacientes con insuficiencia renal avanzada, que dificultaría la expulsión del cálculo, casos de anulación funcional por litiasis y que requieran una nefrectomía, y en cálculos coraliformes.

NEFROCALCINOSIS
En ella el acúmulo de minerales, fundamentalmente calcio, se produce no en las vías urinarias sino en el propio tejido renal. Se pueden distinguir en tres categorías evolutivas: • Nefrocalcinosis química: incremento de la concentración de calcio intracelular, principalmente células epiteliales. • Nefrocalcinosis microscópica: cuando se observan depósitos en forma cristalina de oxalato y fosfato cálcico. • Nefrocalcinosis macroscópica: es visible en estudios de imagen.

Nefrocalcinosis química
En estadios iniciales de hipercalcemia crónica, además de observarse hipercalciuria, se produce un acúmulo de calcio en las células epiteliales, principalmente células del túbulo renal. Esta circunstancia condiciona anormalidades en la función renal, incluyendo insuficiencia renal aguda, y se define como nefropatía hipercalcémica. El incremento en la concentración de calcio intracelular deteriora la capacidad de concentración renal y se produce una resistencia a la vasopresina. Sin embargo, la máxima capacidad de dilución permanece sin deteriorarse. La disfunción tubular conlleva una menor capacidad de reabsorción de sodio y se incrementa la excreción de potasio y magnesio. Es frecuente observar alcalosis metabólica en pacientes con hipercalcemia. El cuadro clínico es de poliuria y polidipsia, glucosuria, proteinuria no glomerular, hipertensión arterial e insuficiencia renal, que en fases iniciales puede ser reversible.

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Nefrocalcinosis microscópica
Puede ocurrir en pacientes con hipercalcemia de larga evolución como en el hiperparatiroidismo primario, sobrecarga de vitamina D o síndrome de lechealcalinos. También se puede observar como complicación de enfermedades malignas. Se han descrito, en función de su localización, varios patrones: • Nefrocalcinosis corticomedular: los depósitos de fosfato cálcico se observan principalmente en la zona interna de la córtex renal, extendiéndose hacia la médula. Los factores predisponentes son: un aumento de la ingesta de calcio, fósforo, exceso de vitamina D, hipotiroidismo (ya que la hormona tiroidea es un protector de la nefrocalcinosis producida por vitamina D y depleción de magnesio), hiperparatiroidismo, depleción de magnesio, hipocitraturia y tratamientos mantenidos con acetazolamida. • Nefrocalcinosis cortical vinculada a la administración de calcio parenteral asociado con hipercalcemia e hiperfosfatemia. • Nefrocalcinosis medular como efecto tóxico tras la inhalación de hidrocarburos volátiles. • Nefrocalcinosis pélvica: Se ve afectado fundamentalmente la papila renal y se ha observado con dieta excesivamente rica en calcio o deficitaria de magnesio.

Nefrocalcinosis macroscópica
En estadios más avanzados, el acúmulo de sales minerales en el tejido renal es tan importante que se observan en estudios radiológicos, ecografía o autopsia. Además, de la progresión de estados de hipercalcemia hay otras causas de nefrocalcinosis macroscópica vinculadas a enfermedades renales (tabla III). Además de las repercusiones clínicas anteriormente señaladas en estos casos, se pueden observar complicaciones como la ruptura de nódulos de calcio a través del epitelio papilar con presentación clínica similar a cólicos renales, hematuria, infección urinaria, piuria, eritrocitosis, proteinuria no nefrótica, disfunción tubular distal y progresión de la insuficiencia renal. El trabajo diagnóstico es muy similar al anteriormente reseñado para el estudio de la litiasis renal.

Tratamiento
En la nefropatía hipercalcémica el tratamiento, va encaminado a corregir la hipercalcemia: mantener una adecuada hidratación, favorecer la eliminación de calcio con diuréticos y, en algunos casos, es necesario instaurar medidas más agresivas (esteroides, calcitonina, bisfosfonatos, paratiroidectomía). En otras ocasiones es necesario instaurar tratamientos encaminados a corregir factores etiológicos o consecuencias de la propia afectación renal (diuréticos tiazidas, piridoxina en hiperoxaluria tipo I, suplementos de magnesio en nefropatía pierde magnesio, citrato sódico o potásico en ATR). En casos de obstrucción puede ser necesaria la intervención quirúrgica.

Hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis

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Tabla III. Causas de nefrocalcinosis macroscópica Cortical • Glomerulonefritis crónica • Necrosis cortical aguda • Pielonefritis crónica • Rechazo agudo del trasplante renal Medular • Hiperparatiroidismo primario. La más frecuente • Acidosis tubulorenal distal. Segunda causa más fecuente • Hipervitaminosis D por exceso de aporte, sarcoidosis • Niños con raquitismos hipofosfatémicos • Hipercalciuria idiopática • Riñón en esponja • Analgésicos con fenacetina que originan necrosis papilar renal • Osteoporosis rápidamente progresiva debida a inmovilización, menopausia, senilidad o esteroides • Hiperoxaluria primaria o secundaria. Hipopotasemia crónica: síndrome de Bartter, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Liddle, deficiencia de 11-beta hidroxilasa • Hipotiroidismo congénito, enfermedad de Dent y nefropatía familiar con pérdida de magnesio • Riñón trasplantado con hiperparatiroidismo severo

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