PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES: SVA

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ARRITMIAS
BRADICARDIA (FC < 60 lpm y situacin clnica comprometida)
Valoracin inicial: ABCD, historia clnica y exploracin, con especial atencin a: o o o o o o Sntomas relacionados con la arritmia Duracin del episodio actual Factores desencadenantes o causa aguda Episodios previos Existencia de cardiopata estructural Tratamiento antiarrtmico previo y otros tratamientos

Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Preste especial a la ventilacin y oxigenacin, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia. Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 92%, excepto en EPOC, donde se valorarn flujos menores (3-4 l/min). Canalice va venosa con SSF. Realice analtica sangunea (iones) y corrija las alteraciones electrolticas. Realice ECG de 12 derivaciones. Considere si existen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica que estn causados por dicha baja frecuencia: o o o o Alteracin del estado de conciencia Dolor torcico, disnea Hipotensin arterial Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca

Realice medicin de la TA antes y despus de la realizacin de una medida teraputica (administracin de antiarrtmicos y colocacin de marcapasos) Reevale continuamente, durante la asistencia, la aparicin de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica, y acte conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones: o o o Asistolia reciente BAV 2 grado Mobitz II o BAV de 3 grado Pausa Ventricular de > 3 sg.

CON INESTABILIDAD HEMODINMICA:

Coloque Marcapasos externo transcutaneo, previa sedoanalgesia, confirmando eficacia de la estimulacin. Utilcelo sin retraso en caso de bloqueo AV completo o bloqueo AV de 2 grado tipo II. (ver procedimiento de marcapasos transcutaneo. Tcnicas) Considere el uso de Atropina iv (Atropina, vial 1 mg /1 ml): o Administre 0,5 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg. Si esto es inefectivo, comience con el marcapasos.

Precaucin en su uso en la sospecha de isquemia coronaria Evitar su uso en transplantados cardacos por originar BAV de alto grado. En caso de no disponer de marcapasos, hasta que est disponible o si su utilizacin ha sido inefectiva: o Administre Adrenalina (Adrenalina Braun, 1:1000, 1 mg /1 ml vial) en perfusin iv: Comience con 1 mcg/min hasta 10 mcg/min. Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Mximo 60 ml/h (60 mcgotas/min). o Administre Dopamina (Dopamina Fides, 200 mg /10ml vial) en perfusin iv, si hay hipotensin que no remonta comience por 5 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 10 mcg/kg/min. - Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG al 5%. Comience con 6 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg). - o calcule mediante la frmula: (6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%). De esa dilucin, cada ml/h ser 1 mcg/Kg/min.

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Considere posibles causas (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.

SIN INESTABILIDAD HEMODINMICA:

Realice observacin y traslado monitorizado en USVA. Si el paciente presenta un Bloqueo AV 2 grado Mobitz II o de 3 grado, traslade en USVA con
marcapasos transcutaneo preparado.

TAQUICARDIA (CON PULSO)

Valoracin inicial: ABCD, historia clnica y exploracin, con especial atencin a: o o o o o o Sntomas relacionados con la arritmia Duracin del episodio actual Factores desencadenantes o causa aguda Episodios previos Existencia de cardiopata estructural Tratamiento antiarrtmico previo y otros tratamientos

Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Realice ECG de 12 derivaciones. Administre oxigenoterapia a alto flujo para mantener SatO2 > 92%, excepto en EPOC, donde se valorarn flujos menores (3-4 l/min). Canalice va venosa con SSF. Realice analtica sangunea (iones) para detectar alteraciones electrolticas Corrija las alteraciones electrolticas Considere si existen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica que estn causados por una alta frecuencia. Son raros los signos y sntomas importantes relacionados con la frecuencia, cuando sta es < 150 lpm en un corazn sano: o o o o Alteracin del estado de conciencia Dolor torcico, disnea Hipotensin arterial Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca

Realice medicin de la TA antes y despus de la realizacin de una medida teraputica (administracin de antiarrtmicos y cardioversin sincronizada) Reevale continuamente, durante la asistencia, la aparicin de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica, y acte conforme a esta circunstancia. Considere posibles causas (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.

CON INESTABILIDAD HEMODINMICA:

Realice cardioversin sincronizada, previa sedoanalgesia iv, si el paciente est consciente. No retrase la cardioversin para establecer un acceso iv: o o En TSV de complejo estrecho, puede administrar Adenosina mientras se prepara la cardioversin, pero NO se debe retrasar el choque por administrar la droga. La cardioversin no parece ser efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unin o de la taquicardia auricular multifocal o ectpica. Estos ritmos tienen un foco automtico procedente de clulas que se despolarizan espontneamente a una rpida frecuencia. La cardioversin no puede parar estos ritmos, de hecho, podra incluso incrementar la frecuencia de la taquiarritmia. La cardioversin sincronizada est recomendada para tratar la fibrilacin auricular inestable, el flutter auricular inestable y la taquicardia supraventricular inestable. Todas ellas causadas por un circuito de reentrada. Tambin se recomienda la cardioversin para la taquicardia ventricular monomrfica inestable.

En FA y Flutter Auricular, valore la administracin de Enoxoparina iv (Clexane, 40 mg / 4000 UI) a

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dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversin. Utilice los siguientes rangos de energa: o o Fibrilacin Auricular: choque inicial de 100 J a 200 J (monofsica) 100 J a 120 J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques. Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares (generalmente requieren menor energa): choque inicial de 50 J a 100 J (monofsica) 100 J a 120J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques. Taquicardia Ventricular monomrfica (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofsica) 120 J a 150 J (bifsica). Aumente la energa, si es necesario, en los siguientes choques.

Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversin sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronizacin no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difcil o imposible la sincronizacin. En estos casos aislados, desfibrile. Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinmica o presenta sintomatologa no controlada con tratamiento.

SIN INESTABILIDAD HEMODINMICA:

Canalice va venosa con SSF si no se realiz anteriormente. Realice ECG de 12 derivaciones. Mida el complejo QRS y la regularidad del ritmo.

QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo regular:

Realice Maniobras Vagales: o o Masaje unilateral en seno carotdeo o maniobra de Valsalva. No realice presin en globos oculares. Precaucin en pacientes digitalizados, isquemia aguda o presencia de soplo carotdeo en el masaje del seno carotdeo. Dosis inicial de 6 mg en bolo rpido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto. Precaucin en Sd. Wolf-Parkinson-White y EPOC. Valore dosis ms altas en pacientes con teofilina y derivados ya que bloquean el efecto de la Adenosina. Contraindicado en asmticos. En trasplantados, tratamiento con Carbamacepina o dipiridamol y en administracin por va central, comience con 3 mg y aumente de 3 en 3 mg. Observe la posible recurrencia. Trate la recurrencia con Adenosina, con Verapamilo o beta-bloqueantes (Atenolol).

Administre Adenosina iv en va perifrica (Adenocor, vial de 6 mg / 2 ml) o o o o o

Si revierte, probablemente se trataba de una TSV por reentrada: o o

Si no revierte, posiblemente se trate de un flutter auricular, taquicardia auricular ectpica o taquicardia de la unin. Controle la frecuencia con: o
Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg / 2 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Existe un rgimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un mximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes, hipotensin, bloqueo AV y Sd. de WPW. O bien, utilice Atenolol iv (Tenormin, vial de 5 mg / 5 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Tras 10 minutos, si

o o

la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repetir la misma dosis; o
Metoprolol iv (Beloken, 5 mg / 5 ml ampolla) en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min

hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min. Intente averiguar y tratar la causa (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario.

QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular:

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Probablemente se trate de una fibrilacin auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal. o o Intente controlar la frecuencia rpida y no intente el control del ritmo. No realice cardioversin tanto farmacolgica como elctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurcula izquierda por ecocardiografa (ver taquicardia con inestabilidad hemodinmica)

Los pacientes con fibrilacin auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioemblicos y deben ser sometidos a anticoagulacin previa al control del ritmo. Controle la frecuencia con Verapamil, Atenolol o Metoprolol: o
Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg / 2 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia

persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Existe un rgimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un mximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensin, bloqueo AV y Sd. de WPW. O bien, utilice o o
Atenolol iv (Tenormin, vial de 5 mg / 5 ml), 5 mg iv en bolo lento. Tras 10 minutos, si la

arritmia persiste, y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repetir la misma dosis.
Metoprolol iv (Beloken, 5 mg / 5 ml ampolla) en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min

hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min. Intente averiguar y tratar la causa (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario

QRS ancho ( 0,12 sg) y ritmo regular:

Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: o Administre Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg / 3 ml ), dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h. Administre Adenosina iv en va perifrica (Adenocor, vial de 6 mg / 2 ml), dosis inicial de 6 mg en bolo rpido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.

En caso de una TSV con conduccin aberrante: o

Intente averiguar y tratar la causa (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario.

QRS ancho ( 0,12 sg) y ritmo irregular:

Si se trata de una Fibrilacin Auricular con conduccin aberrante: o o o Acte como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular. Intente controlar la frecuencia rpida y no intente el control del ritmo. No realice cardioversin tanto farmacolgica como elctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurcula izquierda por ecocardiografa (ver taquicardia con inestabilidad hemodinmica)

Los pacientes con fibrilacin auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioemblicos y deben ser sometidos a anticoagulacin previa al control del ritmo. Controle la frecuencia con Verapamil, Atenolol o Metoprolol: o
Verapamilo iv (Manidon, vial de 5 mg / 2 ml), 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia

persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un mximo de 20 mg. Existe un rgimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un mximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensin, bloqueo AV y Sd. de WPW. O bien, utilice o o
Atenolol iv (Tenormin, vial de 5mg / 5ml), 5 mg iv en bolo lento. Tras 10 minutos, si la

arritmia persiste, y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repetir la misma dosis.
Metoprolol iv (Beloken, 5 mg / 5 ml ampolla) en dosis inicial de 2 a 5 mg a intervalos de 5 min

hasta 15 mg o en bolo lento, preparando 5 mg en 15 ml de SSF (1 ml contiene 0,25 mg) y perfunda 8 ml en 2 min. Si ha identificado un sndrome de pre-excitacin antes del establecimiento de la fibrilacin

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auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes. o No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, digoxina, beta-bloqueantes) en una fibrilacin o un flutter auricular en el seno de un sndrome de pre-excitacin, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular. Administre antiarrtmicos como la Amiodarona iv (Trangorex, vial de 150 mg/3 ml ), dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un mximo de 2,2 g iv en 24 h. Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona. Administre Sulfato de Magnesio iv (Sulmetin, vial 1,5 g / 10 ml) a dosis 1 - 2 g diluidos en 90 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios ms lentos en pacientes estables e infusiones ms rpidas en pacientes inestables.

En caso de "Torsade de Pointes" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo): o o

Intente averiguar y tratar la causa (6 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR) Traslade en USVA con monitorizacin y observacin para seguimiento hospitalario

En cualquiera de los casos anteriores, si el paciente pasa a estar inestable, realice cardioversin inmediata.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2006

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