LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Esguince de tobillo

Franco Utili R. Instructor Asociado Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Falanges

Hallux (Ortejos)

Cuneiformes Metatarsos Navicular Cuboide Talus (Astragalo)

Calcaneo

Chile

Ligamentos Laterales
Lig.. tibio-peroneo Anterior Peroné Tibia Lig. Peroneoastragalino Anterior Lig. Calcaneo-peroneo

Maleolo lateral Plato Tibial Maleolo medial Superficie Troclear .

superior peroneal retinaculum peroneus brevis inferior peroneal retinaculum peroneus longus .

ANATOMIA NORMAL Ligamentos con > frecuencia de lesiones (85%) Ligamento con 10 % de las lesiones Ligamento con 5% de las lesiones .

ANATOMIA

ANATOMIA NORMAL

ANATOMIA NORMAL

ESGUINCE DE TOBILLO
z Las

lesiones del tobillo son un problema común z responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia

ESGUINCE DE TOBILLO z Los esguinces son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes .

.) son la principal causa de inhabilidad deportiva.ESGUINCE DE TOBILLO z En deportes de alto riesgo. football.. z En basketball se asocia con la mitad de todas las lesiones importantes . volleyball. (basketball.

ESGUINCE DE TOBILLO z Un diagnóstico y tratamiento incorrecto causa una morbilidad considerable z Un tobillo adolorido e inestable. en forma crónica. puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis .

ESGUINCE DE TOBILLO Por esta razón z Evaluación cuidadosa z Incluir una detallada historia clínica z Examen físico z Evaluación por imágenes .

limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación z .LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno z Brinda estabilidad pasiva a la articulación.

z La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones .LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD z De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular.

las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón. pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastos Sin embargo. .LIGAMENTOS z z z Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación El ligamento se parece a un tendón.

hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel. se produce una lesión de los ligamentos.LIGAMENTOS z z Cuando la articulación es forzada exageradamente. pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras. .

Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince de tobillo pueden reincidir Esguinces Mediales (eversión) generan más frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad crónica .ESGUINCE DE TOBILLO En USA: z z z z Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000 lesiones al día en USA La lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo dominante. lo que suma un total de 27.000 personas cada día.

ESGUINCE DE TOBILLO En USA: z z z Atletas mujeres tienen un 25% más de lesiones que los varones Lesiones primarias de tobillo comprometen más frecuentemente a gente joven que participan en actividades recreativas y deportivas Fracturas y ruptura de tendones ocurre más frecuentemente en adultos mayores .

ESGUINCE DE TOBILLO z z z Lesiones Mediales (5%) Desgarro del ligamento deltoideo Lesiones de la Sindesmosis (10%) Ligamentos entre la tibia y el peroné Lesiones Laterales (85%) Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%) Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%) Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%) .

Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo .

como en personas de edad mayor con huesos frágiles .Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo • La planta del pie gira hacia afuera durante la pronación • Suele producir dolor al mover o cargar la articulación del tobillo • Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes.

• El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es una eversión del tobillo. • Los esguinces de la cara medial tobillo son responsables de cerca del 5% del total de los casos de esguinces .Lesiones Mediales Desgarro del ligamento deltoideo • Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno.

Lesiones de la Sindesmosis Lesiones de los ligamentos entre la tibia y el peroné .

y el ligamento interóseo. La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior. .Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné z z Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo.

Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné z z El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas del maléolo interno. por encima de la articulación del tobillo. . como las de peroné.

Lesiones de la Sindesmosis Ligamentos entre la tibia y el peroné z Hay – la dolor y tumefacción en unión de la articulación tibioperonea – la región anterior – la sindesmosis – la rotación externa pasiva del pie .

Lesiones Laterales Lesiones de los ligamentos entre el peroné y el astragalo y/o calcaneo .

Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior z La cara lateral del tobillo es afectado en el 85% de las lesiones z El ligamento que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneoastragalino anterior (70%) .

Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie. que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar. .

Lesiones Laterales .

La lesión simultánea combinada del peroneoastragalino anterior y calcaneo-peroneo. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo. suele tener una frecuencia del 25% . el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcaneo-peroneo se relaja. con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión.Lesiones Laterales Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior z z z Cuando la planta del pie se flexiona.

Lesiones Laterales Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo Lesiones de los ligamentos entre el calcáneo y el peroné .

Lesiones Laterales Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo z La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneo-peroneo. z Es frecuente que se lesione el maléolo externo .

GRADOS DE LESION Grado I z z Son el resultado de la distensión de los ligamentos con desgarro microscópico pero no macroscópico El edema es mínimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas .

Grado I Peroné Tibia Ligamento PeroneoAstragalino Anterior Ligamento Calcáneo-Peronéo .

Grado I .

tumefacción articular y discreta inestabilidad. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal. con edema inmediato con equimosis.GRADOS DE LESION Grado II z z z Los ligamentos se rompen parcialmente. Rx: bostezo < de 12º. .

Grado II Peroné Tibia Ligamento PeroneoAstragalino Anterior Ligamento Calcáneo-Peronéo .

Grado II .

GRADOS DE LESION Grado III z z z z z Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos Trae aparejado inestabilidad articular Rx: bostezo > de 12º Cajón anterior-positivo Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen .

Grado III Peroné Ligamento PeroneoTibial Posterior Ligamento PeroneoAstraqgalino Posterior Tibia Ligamento PeroneoAstragalino Anterior Ligamento Calcáneo-Peronéo .

Grado III .

Signos y síntomas Anamnésis averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico. así como la magnitud de los daños: z z Peso corporal Carga de peso en el momento del accidente .

. etc. z z z Intensidad del dolor Rapidez del aumento de volumen e intensidad Posibilidad de caminar.Signos y síntomas z Actividad que se desarrollaba en ese instante: – – – deambulación normal durante una carrera cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. etc.

hasta lipotimia. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo . El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. progresivo y alarmante para el enfermo. a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele > gravedad de la lesión.Signos y síntomas z z z Dolor: generalmente intenso. Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de partes blandas).

Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. .Signos y síntomas z z Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o vecindad.

tomando el retropié con fuerza. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. y con la otra.Signos y síntomas z Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino) o Drawer Test Drawer Test Se fija la pierna del paciente con una mano. Su identificación es importante. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada .

se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada . tomando el retropié con fuerza.Signos y síntomas Anterior Drawer Test Se fija la pierna del paciente con una mano. Su identificación es importante. y con la otra.

¿cuándo? z JAMA 1994.271:827-32. z z z z z Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones: Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones: Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta .Estudio por Imágenes Rx.

range: 95 to 100 z Sensibilidad ósea en B o inhabilidad en cargar peso pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta percent) inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta situaciones .Estudio por Imágenes Rx. range: 82 tobillo to 100 percent) and a sensitivity serie radiográfica esta indicada en of 100 pacientes con dolor en zona maleolar y en estas z Sensibilidad ósea en D o inhabilidad en cargar peso percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI. ¿cuándo? JAMA 1994. Ottawa ankle rules sensitivity of 100 percent forde the tobillo detection of malleolar fractures (95 percent Una z serie Sensibilidad radiográfica ósea en C esta indicada en zUna Sensibilidad ósea en de A confidence interval [CI].271:827-32.

con pie al zenit z otra. Ello identifica la posible diástasis articular. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Se exigen dos radiografías anteroposteriores: z una en posición neutra. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. z La segunda proyección es lateral.Estudio por Imágenes Rx. .

.Estudio por Imágenes Rx.

y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior . El examen debe realizarse con muy buena anestesia y debe ser practicada por el propio médico. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja.Estudio por Imágenes Rx. z z El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. De resultar positiva.

diástasis de la articulación tibio-peronea inferior Radiograph showing widening of the tibiofibular "clear space" (arrows) as a result of disruption of the syndesmosis. The clear space is normally less than 5 mm wide.Estudio por Imágenes Rx. .

fractura de stress. Para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas Puede descubrir anormalidades en hueso patológico (ej. defectos osteocondrales). . TAC 3-D puede ser útil.Estudio por Imágenes Scanner (TAC) z z z z z La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse si se necesitan imágenes de tejidos blandos. o si las imágenes óseas radiográficas no son satisfactorias. En las lesiones complejas. También puede descubrirse ruptura de la sindesmotica.

Estudio por Imágenes Scanner (TAC) .

puesto que puede asociarse a fragmentos osteocondrales desplazados La RNM puede ser útil para identificar esguinces de la sindesmosis y compromiso del tendón peroneal . tengan chasquido o se bloqueen.Estudio por Imágenes Resonancia Magnética (RNM) z z z La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede ser útil para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas También puede considerarse en esguinces de tobillo que crepiten.

Estudio por Imágenes Resonancia Magnética (RNM) .

Porque a mayor edema se asocia mayor pérdida del rango del movimiento de la articulación del tobillo .Tratamiento z El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión y mantener rango de movimiento.

Tratamiento z La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro). pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez. .

compresión y elevación. ice.Tratamiento El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo. hielo. RICE (rest. compression and elevation) .

z Usar bastones z El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga.Tratamiento Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. z Eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. z . como la natación o la bicicleta estática.

o hasta que el edema y la inflamación se hayan estabilizado Alternativamente. el pié y el tobillo pueden ser enfriados en agua por inmersión a temperatura de aproximadamente 12°C Beneficio de la crioterapia incluye un descenso del metabolismo lo que limita el daño hipóxico secundario .Tratamiento z z z Hielo: Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3 horas por las primeras 48 hrs.

. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. pero nunca debe estar demasiado apretado. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme.Tratamiento z z Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico.

eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes. .Tratamiento z z Elevación: Mientras se aplica hielo. con el vendaje de compresión colocado.

Tratamiento Ortesis .

Rehabilitación z z z Los dos objetivos de la rehabilitación son: Disminuir la inflamación Fortalecer los músculos que rodean el tobillo. z . Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo. La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión.

Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo. .Rehabilitación Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie" Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo.

Rehabilitación Resistencia z Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa z Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta z Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día .

Rehabilitación a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio .

Contar hasta tres y repetir el ejercicio . Tirar del pie en dirección al tronco.Rehabilitación b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie.

.Rehabilitación c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio. siéntese en una silla.

.Rehabilitación d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa. realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

Rehabilitación Fortalecimiento .

Recuperación El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser: z Que permita al jugador regresar a la actividad competitiva en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenían antes de la lesión .

5 DE (intervalo de 30 a 65) ± 4.Recuperación ET grado I 14.8 días ET grado II 44 días ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67) Colombia Médica 1995. 26: 103-05 ET grado I ET grado II ET grado III 8 días 40 días 40 días (intervalo de 2 a 10) (intervalo de 10 a 30) (intervalo de 30 a 90) Reid DC. 1992 . New York.8 DE (intervalo de 7 a 22) ± 18. Sports injury assessment and rehabilitation. Churchill Livigstone.

26: 103-05 .Colombia Médica 1995.

Colombia Médica 1995. 26: 103-05 .