Las mujeres embarazadas han sido consideradas pacientes de alto riesgo, por loque debe otorgarse una atencin

especial. Ya que en el embarazo se puedeclasificar en tres estadios teniendo en cuenta que el segundo es el mas adecuadopara llevar a cabo un tratamiento rutinario odontolgico, sin tener riesgos oconsecuencias no deseadas hacia el feto o a la madre. En el presente trabajo serepasan algunos aspectos del embarazo y su implicacin en lo que se refiere altratamiento estomatolgico. Tambin se recopil la informacin generada en elavance de la odontologa, algunos materiales de restauracin que se puede utilizardurante el tratamiento de las pacientes embarazadas en el tercer trimestre,radiografas y los usos de frmacos. Al igual que algunas complicaciones que sepueden presentar en el embarazo y como poder tratarlas, as como eliminar lasdudas e inquietudes de las futuras madres en cuanto a la salud fetal y disminuir elnivel de estrs. Con la finalidad de adoptar actitudes y realizar actividades quepermitan el desarrollo el plan de tratamiento seguro evitando lo mayor posible lassituaciones de emergencia.Palabras clave: Embarazo, frmacos, prevencin. INTRODUCCIN. Durante el embarazo se producen una serie de cambios fsicos, psicolgicos yqumicos, lo que conlleva en el tercer trimestre a una serie de complicaciones, lascuales pueden evitarse desde el buen cuidado personal hasta la seleccinadecuada de frmacos, materiales dentales, y medidas de seguridad para eldiagnstico radiogrfico.Un punto importante es la prevencin, como el uso de fluoruros en colutorios ydentfricos, el uso de hilo dental para evitar las complicaciones ocasionadas porlos cambios hormonales en este trimestre.En el presente trabajo se dan a conocer las tcnicas adecuadas para el manejoodontoestomatolgico en las pacientes que cursan en el tercer trimestre degestacin, as como las posibles complicaciones, y tratamientos en el trimestremencionado.Otro punto que se debe tomar en cuenta son los mitos sobre el embarazo ya quemuchas personas, debido a la falta de conocimientos, descuidan su salud bucal,provocando gran parte de los problemas en este periodo, lo que es perjudicial yaque en algunos casos se presenta dolor el cual puede convertirse en insoportable 4 y se deber, por tanto, realizar procedimientos estomatolgicos invasivos y enese punto es donde comienzan las verdaderas complicaciones.

PATOLOGIAS ORALES EN EL TERCER TRIMESTRE. El embarazo constituye una condicin sistmica particular que modificar lascondiciones bucodentales. El diente y los tejidos de soporte y sostn, la mucosabucal entre otros, constituyen blancos directos que pueden afectarse por estemotivo.Durante el embarazo el esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, demanera que conserva su contenido mineral toda la vida. Gran parte de lo queocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva yno por disminucin de calcio.Caries dental en el tercer trimestre de embarazo.Para entender la predisposicin a la caries dental durante el perodo gestante,debemos conocer la etiologa de esta enfermedad.La primera etapa en el desarrollo de la caries es el depsito, tambin denominadoplaca, una pelcula de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes.Esta placa est habitada por un gran nmero de bacterias disponibles fcilmentepara provocar la caries dental. De estas, el asociado con la enfermedad es elEstreptococo mutans. Sin embargo, esta bacteria depende en gran parte de loshidratos de carbono o azcares para su alimento. A partir de este sustrato, lasbacterias producen cidos, en particular el cido lctico y enzimas proteolticas.

11 Los cidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio de losdientes se disuelven lentamente en un medio cido, y una vez que se hanabsorbido, la matriz orgnica restante es digerida rpidamente por las enzimasproteolticas. Cada vez que se ingiere azcar, los cidos atacan el esmaltedentario por un tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque cido esproporcional al tiempo que haya presencia de azcar, lo que explica que es lafrecuencia y no la cantidad de azcar ingerida lo que provoca la caries dental.La mujer durante el estado de gestacin est sometida a una serie de cambiosextrnsecos e intrnsecos relacionados a padecer la caries dental. Los cambios enla produccin salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capacesde producirla.Durante este perodo, la composicin salival se ve alterada, disminuye el pHsalival y la capacidad buffer, y se afecta la funcin para regular los cidosproducidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para eldesarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones.El tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries enla denticin temporal del nio, posiblemente por trasmisin de los mecanismosinmunes a travs de la va placentaria.

MANEJO ODONTOLOGICO DE LA MUJER EMBARAZADA. El embarazo es un estado fisiolgico que como otros, no implica una situacinpatolgica, sin embargo bajo dicha condicin, el organismo reaccionatemporalmente de manera distinta ante situaciones como son su propia biologa, eltratamiento mdico o dental y la administracin de frmacos.Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos a nivel dediferentes sistemas. Estos deben ser tomados en cuenta por el odontlogo, ya quepueden modificar de alguna forma ciertos protocolos de actuacin en la clnica. 17 Aun cuando la mayora de los procedimientos dentales pueden llevarse a cabocon seguridad durante el embarazo, el diseo del plan de tratamiento debecontemplarse desde dos principales aspectos:Para el feto: debe encaminarse a evitar: Hipoxia fetal, El desarrollo de alteraciones teratogenicas, Un trabajo de parto prematuro Un aborto.Para la madre: debe enfatizar en: Actividades preventivas sistmicas y bucales, Seleccionar el momento apropiado para realizar tratamientos selectivos, Planear bien los alcances del tratamiento y evitar situaciones que alteren elcurso del embarazo.Despus de la semana 28 la posicin supina causa una marcada disminucin enel gasto cardiaco originado por la compresin ejercida por el tero sobre la venacava inferior, pudiendo presentarse hipotensin supina, lo cual ocasiona unaimportante disminucin del retorno venoso que puede provocar signos de choquecomo taquicardia y hasta perdida de la conciencia; adems de lo anterior, laexpansin del tero provoca elevacin del diafragma con disnea, con lo que lareserva de oxgeno materno tiene a disminuir, pudiendo existir tambin unaumento de los requerimientos metablicos, lo que pone en riesgo la hipoxia tantoa la madre como al feto; estas situaciones de emergencia pueden evitarse, consolo modificar la posicin del paciente en el silln dental o trabajar con ellasentada y el respaldo recto.

TRATAMIENTOS ORALES EN EL TERCER TRIMESTRE. Tratamiento de emergencia Evitar la posicin supina durante tiempo prolongado. Visitas cortas. Serecomienda una posicin semiincorporada y con cambios de posicinfrecuentes. Radiografas con proteccin. Enseanza de higiene oral, control de placa. Tratamiento periodontal conservador. Evitar al mximo cualquier tratamiento en las ltimas semanas debido a laposibilidad de que presente un parto prematuro en el gabinete dental. 18 La necesidad de atencin odontolgica a las mujeres embarazadas es frecuentepor lo que el dentista debe estar preparado para escoger un frmaco seguro parala madre y el feto.La administracin de medicamentos debe limitarse, aunque la mayora de losempleados en odontologa son seguros existen algunas restricciones.En cualquier momento del embarazo el riesgo de bacteremia o septicemia sonmayores para el feto que el efecto txico de un antibitico.

Antibiticos durante el embarazo Aunque los tratamientos con antibiticos en odontologa son con dosis bajas y acorto plazo y esto disminuye el riego de una accin teratgeno, se debe recordarque tal como lo demostr el episodio de la talidomida, una exposicin intrauterinasimple, en fetos susceptibles a un frmaco, puede afectar las estructuras fetales.En las infecciones odontolgicas no deben usarse combinaciones de antibiticosbacteriostticos con bactericidas ya que producen mayor toxicidad que lamonoterapia y al menos con la penicilina y las cefalosporinas disminuyen laefectividad del antibitico.

EMPLEO DE FARMACOS. 19 Pueden pasar la placenta y ser txicos para el feto o tener un efecto teratgeno.A partir de la octava semana la susceptibilidad es menor.El feto tiene una capacidad de metabolizacin de frmacos limitada por inmadurezheptica y enzimtica.En la embarazada hay cambios que pueden alterar la respuesta a losmedicamentos, llevando a una alteracin del plan de tratamiento:Alteraciones de las protenas sanguneas, disminucin de su capacidad deadherirse a los medicamentos.Alteraciones hepticas, transformando rpidamente el medicamento, por lo que suefectividad disminuye.Motilidad gstrica disminuida, por lo que la droga est mas tiempo en el tubodigestivo y las drogas solubles se absorben ms.Anestsicos locales: se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. Haycasos en que se usan sin vasoconstrictor. Analgsicos: Paracetamol (B) Paracetamol codena (C) Ibuprofeno (X) Aspirina (D), por propensin a hemorragia. Antibiticos Penicilina (amoxicilina) (A) Eritromicina y Cefalosporinas orales (A) Amoxicilina con cido clavulnico (B) Clindamicina (B) Tetraciclinas (D) Metronidazol (D) Cloranfenicol (C) Vancominina (C) [12] Los anestsicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barreraplacentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la pacienteembarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleados en odontologa,probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre delembarazo

Los anestsicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barreraplacentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la pacienteembarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleados en odontologa,probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre delembarazo.

ADMINISTRACIN DE FLOR. La importancia del flor en la medicina se sustenta en que ha sido la piedraangular de las estrategias contra la caries dental a escala mundial, debido a sueficacia, seguridad y economa, hecho bien documentado en la literatura. Lafluoruracin consiste en adicionar a un vehculo flor a una concentracin ptimapara la prevencin de la caries. Las estrategias utilizadas para la fluoruracin hansido: el agua, la sal y la leche.EL flor, como toda sustancia utilizada con fines teraputicos, tiene efectosdelimitados por la dosificacin y la posologa con que es administrado. Cuando elflor se utiliza en dosis inferiores a las recomendadas no tiene efecto ptimo comoprotector contra la caries; en el caso de sobrepasar las dosis, se produce un daocuyas consecuencias dependern de la intensidad y la frecuencia con que se haproducido la dosificacin. [16] La administracin de flor durante el embarazo con frecuencia se ha cuestionadoas como los beneficios de la administracin de flor prenatal para la prevencin de caries en dientes temporales. Segn Lpez y cols: No existen dudas de que el flor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorberlo, pero la eficaciaverdadera de que estos suplementos a travs de la madre, ya sea mediante el 23 agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparicin de caries es

controvertido. Los diferente s estudios no se ponen de acuerdo sobre si existe unaevidencia clara que apoye su utilizacin. [17] Existen estudios en ratones en los que se demostr que existen ms partes pormilln de flor en dientes de ratn que recibieron 1.25 ppm durante el periodogestacional que en los que no se administr suplemento de flor- al dar unaconcentracin mayor de flor no solo pasa la barrera placentaria, sino que llegauna cantidad considerable a la estructura dentaria. [18] Se sugiere la administracin de flor basado en evidencias cientficas, una de lascuales refiere que la administracin en comprimidos de 2.2 ml de fluoruro duranteel segundo y tercer trimestre de embarazo, protege de la caries dental a los hijoshasta los 10 aos de edad. [19] Otros autores como Merlo, mencionan lo contrario acerca de la efectividad de laadministracin de flor sistmico dur ante el embarazo. Ya que hay una baja efectividad pre-eruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta. Sinembargo se menciona que el exceso de flor sistmico administrado antes de laerupcin dental (antes de los 6 meses) sera el responsable de la fluorosis dental. [20] En conclusin se debe evitar el empleo excesivo de flor sistmico sobre todoantes de la erupcin dental (en la embarazada y antes de los 6 meses de vida). Deacuerdo con la literatura, esta menciona que la maduracin del esmalte comienzaentre las 14 y 18 semanas y termina entre el mes y medio y los nueve mesesdespus del nacimiento, por tanto y aunque durante la vida fetal se forma unaparte mnima de esmalte, es posible que el flor prenatal penetre en los huesosdel feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algn efecto en eldesarrollo del esmalte, ya sea benfico o no.No existen contraindicaciones para el uso de compuestos fluorurados en su formatpica como prevencin de caries en la paciente gestante durante todo el periodoy el tercer trimestre, al contrario, se contribuye as al mantenimiento de la saludbucal en ste tipo de pacientes. RADIOGRAFAS DENTALES. Los exmenes radiogrficos permiten identificar lesiones cariosas que podranpasar inadvertidas, asimismo la obtencin de imgenes constituyen uncomplemento de diagnstico clnico para deteccin de anomalas, fracturasdentarias, lesiones y restauraciones. 24 El uso de radiografas debe hacerse solo cuando existe la necesidad clara de lainformacin que stas proporciona. Por lo tanto, la frecuencia de los exmenesvariar con las circunstancias individuales de cada paciente. [21] Se debe contemplar que la informacin a la cual ha tenido acceso la poblacin, escon relacin a malformaciones que puede sufrir el producto a causa de laradiacin, por tanto debe puntualizarse que la dosis de radiacin en la toma deuna radiografa periapical, no expone al feto a sufrir malformaciones.En relacin a las radiografas, se debe explicar a las embarazadas que el haz derayos no se dirige hacia el abdomen y la cantidad de radiacin es muy pequea;siendo el riesgo teratognico de la exposicin 1.000 veces menor que el riesgonatural a padecer un aborto espontneo. Por ello, se pueden realizar radiografasdentales durante el embarazo, minimizando la exposicin a la radiacin mediantela colocacin de un delantal de plomo sobre el abdomen. [22] Los exmenes radiogrficos deben evitarse, sobre todo, en el primer trimestre, apesar de que los medios radiolgicos utilizados no entraan un riesgo significativo;no obstante hay que tomar las medidas preventivas necesarias. Si el tratamientodental es obligado en una mujer embarazada, debe esperarse al segundotrimestre para realizarlo, y en todo caso, efectuar tratamientos dentales simples.La mayora de los autores concuerdan en que los perodos ms recomendablespara el uso de radiografas son el segundo y tercer trimestre del embarazo. Esttotalmente contraindicado el uso de radiografas en el primer trimestre delembarazo. Es requisito indispensable la utilizacin de los medios de proteccin yla realizacin del mnimo de radiografa en todos los pacientes, especialmente enembarazadas.Durante los tres primeros meses de embarazo, solo diez rads pueden provocarmalformaciones congnitas al embrin, tomando en cuenta que la toma de sieteradiografas Periapicales, sin mandil de plomo, equivalen a 0.0972 mili rad, estacantidad disminuye a 0 rads al utilizar un mandil de plomo. Por tanto lasradiografas dentales nunca exponen al feto y a la madre a radiaciones peligrosas.Si tomamos en cuenta que el tercer trimestre de embarazo conlleva en su mayorparte un proceso de crecimiento en el embrin y que las dosis de

radiacinutilizadas para la obtencin de imgenes Periapicales, no tienen efecto nocivosobre el feto podemos concluir que no existen contraindicaciones para la toma deradiografas dentales durante este periodo, siempre y cuando se utilice la tcnicaadecuada, las medidas de proteccin especficas y el menor nmero de placas [23]

25 USO DE AMALGAMA. En 1987, en Suecia se prohben las amalgamas, con el argumento que desde elpunto de vista toxicolgico; la amalgama dental es un material dental inaceptable yel primer paso que se debera de dar es el de eliminar el uso de amalgama enmujeres embarazadas para evitar que el feto sufra intoxicacin por mercurio,segn Hans Sundberg, jefe del servicio dental del Socialstyrelsen (1987).A principios de los noventa en Estados unidos, a raz de las de varias discusionesy demandas populares sobre el uso de la amalgama, la ADA autoriza a losdentistas a retirar las amalgamas de los pacientes que lo solicitasen. Sin embargo,el doctor Murray Vimy, cientfico responsable del comit para el estudio de losefectos del mercurio en el medio ambiente, nombrado por la OMS y perteneciente a la universidad de Calgary ha declarado que no existe ningn margen d e tolerancia establecida con exactitud en lo que concierne a la exposicin delmercurio. El problema de las amalgamas es el de la exposicin a pequeas dosisdurante mucho tiempo. [24] Toxicidad del mercurio Constituye una gran preocupacin. El mercurio y sus compuestos qumicos sontxicos para riones y sistema nervioso central. El manejo apropiado de este evitadaar al personal del consultorio. El peligro ms significativo deriva del vapor demercurio, ya que posee una alta presin de vapor muy alta y se evapora atemperatura ambiente, los pulmones absorben la mayor parte del vapor cuando seinhala. Las inadecuadas medidas de higiene del mercurio someten al personal aun riesgo innecesario.Es importante que sigan las recomendaciones de la ADA acerca de la higiene delmercurio, manipulacin y almacenamiento apropiado.La toxicidad del mercurio no representa ningn problema para los pacientes.Numerosos grupos cientficos y gubernamentales han desmentido loscomentarios falsos acerca de esa toxicidad en los pacientes. La nica excepcinson los pacientes que realmente son alrgicos a ste metal.Son muy pocos los casos (menos del 0.1% de los pacientes de alergia referidosen la literatura cientfica). Los odontlogos que alarman a los pacientes y losincitan a remplazar sus restauraciones con amalgama para curar problemasmdicos no practican una odontologa tica. El 2 trimestre es el perodo ms seguro para proporcionar cuidados dentaleshabituales.Es aconsejable limitarlos tratamientos al mnimo, como actos operatorios simples.Lo ms importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemaspotenciales que podran surgir al final del embarazo Evitaremos los tratamientosdentales prolongados, como prevencin en la aparicin del sndrome supinohipotrmico. Adems, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtracinglomerular, que obliga a la paciente a orinar ms frecuentemente CONSIDERACIONES GENERALESEN LA URGENCIA ODONTOLOGICA. Por norma general se debe evitar cualquier tratamiento odontolgico durante todoel embarazo, siendo el segundo trimestre el ms adecuado en caso de sernecesario. Excepciones son los tratamientos de urgencia y las limpiezas dentalesprofesionales si fueran necesarias.Durante el primer trimestre se debe evitar cualquier tipo de tratamiento, ya que eneste periodo se produce la formacin de los rganos en el feto. Al ser clulasinmaduras, son ms sensibles a las radiaciones y los frmacos.Debemos de tener en cuenta que algunas mujeres desconocen en este periodoque estn embarazadas.El uso de tetraciclinas est totalmente contraindicado durante todo el embarazo yla lactancia, as como en nios hasta los 8 aos, debido al efecto negativo queproducen en la coloracin de los dientes (tincin por tetraciclinas)Consideraciones generales durante la gestacin para el tratamiento se deben serbasadas generalmente sobre: Los anestsicos locales en odontologa durante el embarazo El uso de antibiticos durante el embarazo Radiografas dentales durante el embarazoLos primeros meses de gestacin son los ms delicados, puesto que en lasprimeras semanas se forman todos los rganos del beb. Aunque la fiebre alta noproduce

malformaciones en el feto, la causa que la provoca (virus, infecciones) spuede afectar al correcto desarrollo del beb. Si se presenta fiebre por encima de39,5C, se debe acudir al mdico para que se trate a la paciente lo ms rpidoposible. [26]