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Enfermedad renal crnica: Clasificacin, identificacin, manejo y complicaciones

Dr. Eduardo Lorca Herrera


Profesor Asistente, Departamento Medicina Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Nefrlogo, Servicio de Nefrologa, Hospital del Salvador Asesor del Programa de Salud Cardiovascular y Renal SSMO

Enfermedad Renal Crnica: Concepto, Clasificacin, Riesgo

Definicin
En la nomenclatura nefrolgica actual, el trmino Insuficiencia Renal Crnica ha quedado fuera de uso, siendo reemplazado por Enfermedad Renal Crnica (ERC). ERC es tener una Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) <60 mL/min/1,73 m2, y/o la presencia de dao renal, independiente de la causa, por 3 meses o ms. Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por s sola define ERC, porque implica la prdida de al menos la mitad de la funcin renal, lo que ya se asocia a complicaciones.

Definicin
Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnstico de ERC se establece mediante evidencias de dao renal, que puede ser definido por: Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
Anormalidades estructurales (por ej: imgenes renales anormales) Enfermedad renal gentica (riones poliqusticos) Enfermedad renal probada histolgicamente

El requerimiento de un perodo mnimo de 3 meses en la definicin de ERC implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente sern progresivas.

Clasificacin de la ERC

Prevalencia de ERC* segn grupos de edad y gnero en relacin al total de pacientes estudiados, en centros urbanos de APS, Concepcin, Chile

Comparacin % entre los grupos de edad y gnero p < 0,05

Zuiga C et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1176-1184

Prevalencia de enfermedad renal crnica (ERC) oculta por grupos de edad, en centros urbanos de APS, Concepcin, Chile
Del total de pacientes con ERC n: 3.371), 26,8% (905 pacientes) tenan ERC oculta, todas mujeres con un incremento progresivo y significativo en los grupos de mayor edad (p < 0,0001)

Zuiga C et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1176-1184

Caractersticas de pacientes con ERC por etapas, segn genero y edad < o 60 aos (n = 3.371), en centros urbanos de APS, Concepcin, Chile

a. Valores expresados como nmero total de casos y porcentaje entre parntesis. b. Valores expresados como media y desviacin estndar entre parntesis. c. VFGE (MDRD-4): Filtrado glomerular estimado expresado en ml/min/1,73. d. Las mujeres y los pacientes 60 aos tuvieron porcentajes significativamente superiores (p < 0,0001).

Zuiga C et al. Rev Med Chile 2011; 139: 1176-1184

Plan de accin en ERC

Factores de Riesgo y Evaluacin


Definicin Factor de riesgo es un atributo que se asocia con mayor probabilidad a un pronstico. Esta condicin de riesgo puede ser demogrfica, no modificable, o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de prevencin. Algunos individuos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica (ERC). Los factores clnicos y sociodemogrficos que condicionan este riesgo en ERC se muestran en la Tabla siguiente:

Factores de Riesgo de ERC

Laboratorio en ERC

Identificacin de pacientes con Enfermedad Renal Crnica

Proteinuria
Individuos normales excretan pequeas cantidades de protena en la orina, habitualmente menos de 100 mg/da, que consiste principalmente de albmina (40%), globulinas de bajo peso molecular (20%) y otras protenas de origen tubular y del tracto urinario (40%). Se define como proteinuria a la excrecin de protena urinaria mayor de 150 mg/da.

Evaluacin de Proteinuria y Microalbuminuria

Definicin de Proteinuria y Albuminuria

Microalbuminuria
Definicin Individuos normales excretan pequeas cantidades de protena en la orina, habitualmente menos de 100 mg/da, que consiste principalmente de albmina (40%), globulinas de bajo peso molecular (20%) y otras protenas de origen tubular y del tracto urinario (40%).

Microalbuminuria
Definicin La excrecin normal de albmina es menos de 30 mg/da (20 g/min). Se denomina microalbuminuria al aumento subclnico en la excrecin urinaria de albmina, por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de deteccin de los tests usualmente empleados para la determinacin de proteinuria. Estos rangos son 30 y 300 mg/da respectivamente; toda cifra superior a 300 mg/da es considerada albuminuria clnica (o macroalbuminuria). La cinta urinaria reactiva (dipstick) estndar es un marcador insensible de albuminuria y slo la detecta en concentraciones mayores a 30 mg/dl (300-500 mg/da).

Microalbuminuria
Definicin Originalmente el concepto de microalbuminuria surgi en relacin a la deteccin del dao renal precoz en diabetes, denominada nefropata incipiente; actualmente la microalbuminuria es considerada tambin un marcador de dao cardiovascular en general, tanto en diabticos como en nodiabticos.

Microhematuria
Definicin
Se entiende por hematuria microscpica (HM), el hallazgo de tres ms glbulos rojos (GR) por campo microscpico de mayor aumento en el sedimento urinario de dos muestras de orina recolectadas adecuadamente.

Se denomina hematuria microscpica aislada (HMA) cuando ella no se acompaa de proteinuria, insuficiencia renal, otras anormalidades del sedimento urinario ni hipertensin arterial.

Microhematuria
Definicin La hematuria microscpica es a menudo un hallazgo inesperado y su origen puede variar desde una causa benigna, como un ejercicio intenso, hasta una causa potencialmente fatal, como una neoplasia renal del tracto urinario. La hematuria microscpica debe siempre ser estudiada acuciosamente para determinar su causa, teniendo presente que su diagnstico diferencial es amplio.

Evaluacin de Hematuria Microscpica en adultos

Evaluacin de la Funcin Renal


Definicin

El rin realiza varias funciones interrelacionadas: regulacin del metabolismo hidrosalino y cido-base, control de la presin arterial, depuracin de productos nitrogenados, produccin de eritropoyetina, activacin de vitamina D, que dependen de la velocidad de filtracin glomerular, la unidad de evaluacin de la funcin renal.

Evaluacin de la Funcin Renal


Definicin La Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) se define como el volumen de plasma depurado de una sustancia ideal por unidad de tiempo (expresada en ml/minuto). La sustancia ideal es la que filtra libremente a travs del glomrulo y no se secreta ni reabsorbe en el tbulo renal.

Evaluacin de la Funcin Renal


Definicin El valor normal de VFG, que se relaciona a la edad, sexo y superficie corporal, es 130 y 120 ml/min/1,73 m2, en el hombre y la mujer joven, respectivamente. Estos valores declinan con la edad a razn de aproximadamente 1 ml/min por ao despus de los 30 aos. La medicin confiable de la funcin renal es de gran importancia clnica porque es la base de la nueva definicin y clasificacin de la enfermedad renal crnica1.

Ecuaciones para estimar funcin renal (VFGe)

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios


La creatinina srica aislada y el clearance de creatinina no son mtodos confiables para evaluar funcin renal. Las ecuaciones de estimacin o prediccin de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) a partir de la creatinina srica deberan usarse en la evaluacin de la funcin renal en la comunidad. El uso de estas ecuaciones facilita la deteccin, evaluacin y manejo de la enfermedad renal crnica (ERC), especialmente en personas con factores de riesgo (hipertensin, diabetes, mayores de 60 aos, enfermedad cardiovascular).

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios

Se recomienda a los laboratorios clnicos el informe automtico de la velocidad de filtracin glomerular estimada (VFGe) cada vez que se solicite una creatinina srica.

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios


Cul Ecuacin de Estimacin VFG usar
La ecuacin derivada del estudio Modificacin de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD), en su versin abreviada (4 variables), es la ms apropiada para el reporte de laboratorio31, ya que no requiere el peso ni la altura, porque el resultado se informa normalizado a un rea de superficie corporal de 1,73 m2, un promedio aceptado de la poblacin general (Tabla de ecuaciones). La ecuacin requiere 4 variables: Creatinina plasmtica Edad (18 aos o mayor) Sexo Raza (afroamericano o no) Se recomienda el uso de una de dos versiones de la ecuacin MDRD-4 variables, dependiendo si el mtodo de la creatinina srica que usa el laboratorio ha sido o no calibrado para hacerlo trazable al mtodo de referencia por espectrometra de masa por dilucin isotpica (IDMS):

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios


1. La ecuacin original del estudio MDRD debera usarse si el mtodo de creatinina no ha sido calibrado para hacerlo comparable a IDMS
MDRD-4 original VFGe (ml/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina(mg/dl))-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si es de raza afroamericana)

2. La ecuacin del estudio MDRD trazable a IDMS slo debe usarse con mtodos de creatinina que han sido calibrados para ser trazables a IDMS.
MDRD-4 modificada VFGe (ml/min/1,73 m2) = 175 x (creatinina(mg/dl))-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si es de raza afroamericana)

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios


Cmo informar Velocidad de Filtracin Glomerular estimada (VFGe)
Si el valor de VFGe es mayor de 60 ml/min/ 1,73 m2, se recomienda informar simplemente >60 ml/min/1,73 m2 , no como un nmero exacto.

Para valores de VFGe iguales o menores de 60 ml/min/1,73 m2, el informe debera dar el nmero exacto (por ejemplo, 45 ml/min/1,73 m2).

Evaluacin de la Funcin Renal: Sugerencias a Laboratorios


Variaciones interlaboratorio en la calibracin del mtodo de creatinina tienen mayor impacto con valores de funcin renal cerca de lo normal, y por lo tanto la imprecisin ser mayor con VFGe >60 ml/min/1,73 m2. Ejemplos: Reportes de Laboratorio VFGe usando Ecuacin MDRDoriginal
1. Ejemplo 1: Hombre de 60 aos Creatinina 1,07 mg/dl VFGe >60 ml/min/1,73 m2 2. Ejemplo 2: Mujer de 63 aos Creatinina 1,82 mg/dl VFGe: 30 ml/min/1,73 m2

Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Crnica

Aproximacin inicial al paciente hipertenso


El concepto de prehipertensin, introducido en esta clasificacin, reconoce que la correlacin entre nivel de presin arterial y riesgo de pronstico adverso es una variable continua, aun dentro del rango previamente delineado como presin arterial normal. La hipertensin arterial es el factor de riesgo modificable ms importante de morbimortalidad cardiovascular y renal.

Clasificacin de la Presin Arterial en Adultos

PA: presin arterial

Factores de Riesgo Cardiovascular y Dao de rganos

Causas Secundarias de Hipertensin

Modificaciones en el estilo de vida en Riesgo Cardiovscular

IMC: Indice de Masa Corporal

Diabetes y Rin
Definicin Nefropata diabtica es un diagnstico clnico, basado histricamente en el hallazgo de proteinuria en una persona con diabetes. El desarrollo de mtodos ms sensibles y especficos para detectar pequeas cantidades de albmina en la orina, denominada microalbuminuria, condujo al concepto de nefropata incipiente, o dao renal precoz en diabetes. El compromiso renal en diabetes puede o no representar nefropata diabtica, lo que debe considerarse en la evaluacin de cada paciente.

Evaluacin de Proteinuria y Microalbuminuria

Tratamiento de la Nefropata Diabtica

Hipertensin Arterial y Diabetes


Definicin Aunque la definicin estndar de hipertensin arterial es una presin arterial 140/90 mmHg, estudios epidemiolgicos indican que una presin arterial <130/80 mmHg confiere mejor proteccin macro y microvascular al paciente diabtico. Por ende se recomienda mantener la presin arterial bajo estas cifras en todo paciente diabtico.

Hipertensin Arterial y Enfermedad Renal Crnica


Definicin
Hipertensin arterial (presin sistlica 140 o presin diastlica 90) es simultneamente causa y consecuencia de enfermedad renal crnica (ERC). Hipertensin es comn en ERC, y se asocia a una declinacin ms rpida de la funcin renal y a enfermedad cardiovascular. La presin arterial (PA) debe ser monitorizada acuciosamente en todos los pacientes con ERC. El tratamiento de la hipertensin en ERC tiene como objetivo la prevencin de la progresin renal y de la enfermedad cardiovascular.

Hipertensin en la Edad Mayor


Definicin Hipertensin (presin sistlica 140 y/o presin diastlica 90) es un problema frecuente en las personas de edad mayor (>65 aos), quienes desarrollan principalmente hipertensin sistlica. Los pacientes mayores con hipertensin logran los mayores beneficios absolutos con el tratamiento porque estn expuestos a un mayor riesgo de eventos vasculares y toleran la terapia antihipertensiva al menos tan bien como los pacientes ms jvenes. Sin embargo, esta es tambin la poblacin de hipertensos que son tratados con mayor negligencia y que obtienen los porcentajes ms bajos de control adecuado de la presin arterial.

Hipertensin en la Edad Mayor


Definicin A partir de los 50 aos la presin arterial sistlica mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho ms importante que la presin arterial diastlica. Un objetivo teraputico razonable en la mayora de los pacientes hipertensos es lograr una presin arterial <140/90, y los pacientes mayores no son la excepcin, y no menos de 130-135/70 mmHg.

Complicaciones Sistmicas en Enfermedad Renal Crnica

Anemia en el paciente renal


Definicin Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) casi
invariablemente desarrollan anemia, que se asocia a un aumento de morbimortalidad y calidad de vida reducida. El estudio de la anemia en el paciente renal debe iniciarse cuando la hemoglobina (Hb) disminuye a menos de: <13,5 g/dl en el hombre <12 g/dl en la mujer Estos valores representan el nivel de Hb del percentil 5 ms bajo de la poblacin general, ajustados a sexo. La evaluacin y correccin precoz de la anemia en el paciente renal tiene como objetivo reducir las complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares.

Evaluacin clnica y laboratorio en la Anemia del paciente renal

Metabolismo oseomineral en el paciente renal

Recientemente OR se ha redefinido en un concepto ms amplio, denominado alteracin seo mineral-ERC, que describe un trastorno sistmico del metabolismo seo y mineral causado por ERC. Este sindrome clnico se manifiesta por uno o ms de los elementos siguientes: 1. Anormalidades del calcio (Ca), fsforo (P), parathormona (PTH) metabolismo de vitamina D. 2. Alteraciones en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. 3. Calcificaciones vasculares o de otros tejidos blandos

Metabolismo oseomineral en el paciente renal


El trmino osteodistrofia renal ha quedado restringido a las alteraciones de la arquitectura sea asociadas a ERC. Las principales manifestaciones clnicas asociadas a las alteraciones seo-minerales en ERC se detallan en la Tabla siguiente:

Organizacin de la atencin, manejo y derivacin


La enfermedad renal crnica (ERC) y sus factores de riesgo, hipertensin y diabetes, son problemas detectados habitualmente en el nivel de atencin primaria, y su manejo debe ser integrado con los otros factores de riesgo cardiovascular.

El nivel de atencin primaria debiera tener una adecuada capacidad resolutiva en la mayora de los problemas de estos pacientes y derivar al especialista del nivel secundario solo los problemas ms complejos.

Manejo de ERC
a) General (todas las etapas de ERC) Suspender tabaquismo, controlar peso, promover ejercicio aerbico, limitar alcohol a < 3 unidades/da. Aspirina 75 mg/da si riesgo cardiovascular a 10 aos >20%. Evaluar lpidos y tratar de acuerdo a Guas. Evitar AINE y otros nefrotxicos. Vacunacin anti-influenza y neumococo.

Manejo de ERC
b) ERC etapas 1-3
La mayora de estos pacientes no progresar a fase terminal de ERC, por lo que el nfasis debe ponerse en reducir el riesgo cardiovascular. Estos pacientes pueden ser manejados en el nivel de atencin primaria. Los criterios de derivacin/comanejo con el nefrlogo se muestran en Tablas siguientes.

Manejo de ERC
b) ERC etapas 1-3
Etapas 1-2, control anual: VFGe, orina completo Control meticuloso de presin arterial Etapa 3, control semestral: VFGe, orina completo Control meticuloso de presin arterial Si Hb < 11 g/dl, evaluar ferritina (Gua 13) Control anual de Ca, P, PTH (Gua 14)

Manejo de ERC
c) ERC etapas 4-5 Derivar al nefrlogo, con urgencia en etapa 5 Referencia tarda se asocia a pronstico pobre Evaluacin de dieta Corregir acidosis Optimizar Ca, P y PTH Inmunizacin hepatitis B Preparacin de acceso vascular Informacin y discusin sobre alternativas de terapias de reemplazo de funcin renal (dilisis, trasplante, manejo conservador).

Criterios de derivacin a Nefrlogo

Criterios de derivacin por Hipertensin

Mensajes Claves

Mensajes Claves
La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud pblica global por su carcter epidmico y elevada morbimortalidad y costo. ERC es comn, su prevalencia se estima en 10%, y es tratable si su deteccin es temprana. Un paciente con ERC tiene mayor riesgo de mortalidad cardiovascular que de progresin renal. Una nueva definicin y clasificacin de ERC, basada en el nivel de funcin renal estimado (VFGe) y manejo.

Mensajes Claves
Los grupos de alto riesgo incluyen personas con diabetes, hipertensin e historia familiar de enfermedad renal. La prevencin ms costo-efectiva es detectar y tratar al paciente diabtico e hipertenso en la comunidad. El nfasis de la terapia es lograr mxima reduccin del riesgo cardiovascular. En diabetes es necesario adems lograr un ptimo control de la glicemia, de los lpidos y de la albuminuria.

Mensajes Claves
ERC se detecta mediante 3 pruebas simples: 1. Tomar la presin arterial. 2. Bsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada y 3. Estimacin de la funcin renal (creatinina, edad, sexo, raza).

Mensajes Claves
Las complicaciones de ERC (anemia, alteraciones seominerales) pueden ser identificadas y tratadas precozmente. La mayora de los pacientes renales se detectan en la comunidad y la organizacin de su cuidado inicial debe ser en el nivel de atencin primaria, en conjunto con los programas de hipertensin y diabetes