MANEJO DEL NEUMOTORAX

AUTORES: Maria del Mar Vazquez Jimnez Carlos Rueda Rios. Especialista en Neumologa

Correspondencia con: Carlos Rueda Rios Hospital Universitario Virgen de la Victoria MALAGA Campus de Teatinos s/n

INDICE I. Definicin. II. Clasificacin. III. Neumotrax espontneo primario 1. Epidemiologa 2. Clnica 3. Exploracin fsica 4. Pruebas complementarias 5. Complicaciones 6. Tratamiento. IV. Apndice 1. Colocacin del drenaje pleural. V. Apndice 2. Tcnica de insercin del drenaje pleural. VI. Apndice 3. Manejo y criterios de retirada del drenaje pleural. VII. Apndice 4. Complicaciones del drenaje pleural. VIII. Figuras. IX. Bibliografa X. Algoritmo

I.

DEFINICION

El neumotrax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente.

II.

CLASIFICACIN Los podemos clasificar en funcin de la causa que los ha producido y en funcin de la

enfermedad pulmonar de base. Pueden ser espontneos, traumticos o yatrognicos en funcin de la causa y a su vez los espontneos los podemos dividir en primarios o secundarios en funcin de la patologa respiratoria (tabla 1).

Yatrognico: Tras cateterizacin de vas centrales, biopsia pleural, toracocentesis, PAAF Traumtico: Heridas abiertas o cerradas Barotrauma Primario o idioptico Secundario (lesin pulmonar previo)

Espontneo:

II.1 El neumotrax traumtico se divide en cerrado o abierto en funcin de la presencia o no de herida penetrante, con mucha frecuencia se acompaa de hemotrax de cuanta variable. El barotrauma suele darse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, relacionndose este hecho con el uso de volmenes corrientes y PEEP elevados. II.2 Si no nos encontramos ante una causa clara estamos ante un neumotrax espontneo.

A/ Hablamos de neumotrax espontneo primario si no encontramos ninguna causa pulmonar de base que lo justifique y lo desarrollaremos ms adelante. B/ neumotrax espontneo secundario, encontramos diversas situaciones patolgicas con afectacin pulmonar, como son: a) Asma: suele coincidir con las agudizaciones y con frecuencia se acompaa de neumomediastino. b) EPOC: con frecuencia son secundarios a la rotura de bullas intrapulmonares. Suele cursar con importante afectacin general y es conveniente sospecharla en todo EPOC con aumento brusco de su disnea crnica y dolor pleurtico. c) Fibrosis pulmonares avanzadas: en aquellas que existe panalizacion y bullas como en el granuloma eosinfilo. d) Enfermedades del tejido conectivo como sndrome de Marfan y EhlersDanlos. e) Neumotrax catamenial es una entidad rara que se da en mujeres de mediana edad en el contexto de la menstruacin y su sustrato anatomopatolgico corresponde a un foco endometrisico ectpico. f) En cuanto a las causas infecciosas hay que destacar las neumonas necrotizantes en especial la originada por el estafilococo, la tuberculosis que puede originar focos caseosos subpleurales, el pneumocystis carinii , ... g) Otras asociaciones son lo la fibrosis quisticas, neumonas aspirativas, infecciones fngicas, sarcoidosis, carcinoma broncogenico, metstasis, etc.

III.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO La causa ms frecuente de rotura de pequeos blebs, que son colecciones de aire

subpleural resultado de ruptura alveolar, el aire diseca los tejidos conectivos adyacentes,
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acumulndose entre la lmina interna y externa de la pleura visceral. Los blebs se hallan con ms frecuencia en el vrtice del lbulo superior o en el vrtice posterior del lbulo inferior. (figura 1). El neumotrax espontneo es independiente del esfuerzo o la tos y se suele ver en varones entre 20 y 40 aos con tipo astnico y con hbito tabquico. Se estima una incidencia de 7,428 casos/100.000 habitantes en hombres y de 1.2-10 casos/100.000 habitantes en mujeres. Es ms frecuente en el lado derecho, los neumotrax bilaterales se producen en menos del 10% de los pacientes, en los dos primeros aos recurren un 25% de los pacientes. Despus del segundo neumotrax, la posibilidad de tener un tercer episodio aumenta a ms del 50%. Las complicaciones ms frecuentes en el desarrollo del neumotrax son el derrame pleural no complicado en el 20%, el hemotrax con cuanta significativa en menos del 5% , el neumotrax a tensin en un 2-3%, a mucha distancia el enfisema subcutneo, el neumomediastino , el empiema o la cronificacin. Las complicaciones postratamiento ms frecuentes son la recurrencia y la fuga area persistente que son indicaciones de ciruga. III.1. CLINICA Los sntomas depende de dos factores la reserva respiratoria del paciente y el tamao de neumotrax. Debido a que muchos de ellos son de pequeo tamao y suceden en pacientes sin patologa pulmonar previa, pueden no provocar disnea debido a la reserva funcional del paciente. Se estima que en un 5-10% de los casos pueden ser asintomticos. El sntoma ms frecuente es la regin torcica lateral, dolor en punta de costado, se puede irradiar al resto del trax y al cuello. Suele ser intenso, de carcter punzante y de inicio agudo, con duracin variable. Suele aumentar con la tos y movimientos respiratorios profundos y la tos, alivindose con la respiracin superficial e inmovilizacin.

En algunos casos pueden existir manifestaciones vegetativas (sudoracin, taquicardia, palidez) u otro tipo de sntomas con tos seca, hemoptisis, sncope y debilidad de miembros superiores. III.2. EXPLORACIN FISICA Cuando el tamao del neumotrax es significativo encontramos disminucin de los movimientos de la pared del lado afecto, timpanismo a la percusin y disminucin e incluso ausencia de los ruidos respiratorios a la auscultacin. En ocasiones podemos auscultar roce pleural y taquicardia. III.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnstico clnico se confirma por radiografa posteroanterior y lateral de trax al identificar la lnea del margen de la pleura visceral, separada de la pleura parietal existiendo entre ambas un espacio areo hiperclaro sin trama vascular, de manera que el pulmn adyacente se observa ms denso a permanecer parcialmente colapsado (figura 5). En neumotrax pequeos se puede realizar una posteroanterior de trax en espiracin forzada, que identificar ms fcilmente la lnea de la pleura visceral. Es frecuente observar un pequeo nivel hidroareo en el seno costofrnico, que no tiene ninguna relevancia clnica. En ocasiones podemos observar que parte del parnquima permanece unido a pleura parietal gracias a adherencias pleurales (figura 2 y 3) En el electrocardiograma podemos observar una serie de signos caractersticamente reversibles. En pacientes con neumotrax izquierdos el EKG puede mostrar una desviacin a la derecha del eje, con disminucin de la amplitud del QRS e inversin de la onda T en derivaciones izquierdas. En grandes neumotrax con la interposicin de gas entre el corazn y el electrodo puede producir cambios electrocardiogrficos que simulen infartos anteriores. III.4. COMPLICACIONES A/ Neumotrax a tensin: Se produce a raz de que el aire pase del pulmn al espacio pleural durante la inspiracin y no salga por un mecanismo valvular. A medida que la presin en el hemitrax aumenta, el mediastino se desplaza al lado contralateral
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interfiriendo con la ventilacin, dificultando el retorno venoso y en ltimo caso disminuyendo el gasto cardiaco. Debemos sospecharlo, cuando existe disnea intensa progresiva, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensin, diaforesis y distensin de las venosa cervical. Radiolgicamente se observa desplazamiento contralateral de la trquea y del mediastino y depresin del diafragma ipsilateral Si se sospecha el diagnstico es imperativo el drenaje con aguja, catter o tubo sin confirmacin radiogrfica, antes de que se produzca el colapso circulatorio completo. Una vez que ha sido solucionada la urgencia por la tensin, el tratamiento ulterior debe ser similar al resto de pacientes con episodio complicado. B/. Hemoneumotrax: Es una complicacin poco frecuente, que se produce por rotura de adherencias entre pleura parietal y visceral vascularizadas al producirse el colapso pulmonar. A menudo la reexpansin pulmonar con drenaje ayuda a taponar el lugar de sangrado. Si el sangrado no se controla o no se reexpande el pulmon por la presencia de cogulos hay que valorar ciruga. C/. Neumomediastino: Se debe a que el aire pasa al mediastino que diseca a lo largo de los bronquios y vainas vasculares de los vasos pulmonares, generalmente no tiene consecuencias clnicas. No obstante debe descartarse otras causas como rotura de la va area o perforacin de esfago. D/.Enfisema subcutneo:

No suele tener una implicacin clnica significativa, si se produce tras el drenaje indica que ste est mal posicionado u obstruido, o bien uno de los orificios de drenaje se halla en pared torcica. E/.Neumotrax bilateral: El neumotrax bilateral simultneo es raro (menor del 1%) y precisa, en la fase aguda, drenaje de ambos espacios pleurales. Es ms frecuente el neumotrax bilateral secuencial (recidiva contralateral) que es indicacin. F/.Pioneumotrax Generalmente es secundario a neumona necrotizante o a una rotura esofgica. Es indicacin de drenaje urgente. G/.Neumotrax crnico Se trata de un neumotrax que persiste ms de tres meses. Suelen perdurar gracias a la existencia de adherencias pleurales, fstula broncopleural a travs de una bulla o alteracin parenquimatosa (necrosis, ndulo, etc). La cavidad se suele rellenar de lquido. Suele tratarse con intervencin quirrgica. III.5. TRATAMIENTO Va a depender de varios factores: tamao del neumotrax, enfermedad pulmonar previa, causa, sntomas recidiva, tratamientos previos, profesiones de riesgo, etc., puede ir desde la observacin hasta el abordaje quirrgico. Las recidivas ocurren en un 30 a 50% de los NEP, y en un 80% de los casos se producen durante el primer ao. El tratamiento debe cumplir dos objetivos: 1-evacuar el aire de la cavidad pleural 2-toda vez que el aire halla sido drenado, conseguir una reexpansin duradera y estable que evite las recidivas.
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Hay una serie de medidas generales que hay que imponer a todo neumotrax sea cual sea su tamao y es el reposo y la oxigenoterapia, que ayudan a acelerar la reabsorcin del aire intrapleural. En neumotrax espontneo primario podemos ofrecer cinco tipos distintos de tratamiento: Reposo y observacin clnica. en rgimen de ingreso hospitalario o en domicilio paciente colaborador, proximidad geogrfica, cuando se trata de un primer episodio de neumotrax espontneo primario, menor del 20% y asintomtico. Drenaje pleural: indicado en el primer episodio de los NEP mayores del 20% y en todos los neumotrax espontneos secundarios. Pleurodesis Ciruga mediante toracotoma con pleurectoma parietal parcial o abrasin mecnica Ciruga videotoracoscpica.

1. Reposo y observacin clnica. Cuando se trata de un primer episodio de neumotrax espontneo primario, menor del 20% y asintomtico, en pacientes sin enfermedad respiratorio de base pueden ser tratados de forma expectante con reposos y preferiblemente observacin hospitalaria durante las primeras 24-48 horas. Posteriormente se har un seguimiento clnico-radiolgico ambulatorio. Hay grupos que estn planteando en tratamiento expectante en domicilio. Se lleva a cabo en paciente colaborador y con criterios de proximidad geogrfica, deber permanecer en reposo con oxigenoterapia continua con posibilidad de seguimiento en consulta. El principal inconveniente de esta opcin teraputica es la progresin del neumotrax o la no reexpansin, en cualquier caso si pasado una semana el neumotrax ha progresado o no se ha reexpandido el pulmn se recomienda colocacin de drenaje. 2. Drenaje pleural: Indicado en el primer episodio de los NEP mayores del 20% , en los a tensin en herida abierta del trax, bilateral, sintomtico, enfisema subcutneo, neumomediastino, progresin

radiogrfica, caso de ventilacin mecnica y en todos los neumotrax espontneos secundarios. La tcnica de insercin, seguimiento y criterios de retirada se explicaran ms adelante Los tubos de drenajes finos, pueden utilizarse en neumotrax espontneo primario, sobre todo si es el primer episodio y si el neumotrax no se acompaa de traumatismo, hemotrax, hidrotrax ni disfuncin respiratoria. Los tubos de drenajes se conectan a sistemas unidireccionales que no permitan la entrada de aire en cavidad pleural, el ms utilizado es el de tres cmaras. 3. Pleurodesis: Se reserva para pacientes que no puedan ser sometidos a toracotoma (mala calidad de vida previa, edad avanzada, neoplasias con progresin pleural,...). Su objetivo es conseguir a unin de ambas pleuras con distintos agentes (talco, clorhidrato de tetracicilina, bleomicina o colas biologicas) que se administran mediante drenaje pleural o toracoscopia. 4. Ciruga: Se realiza por minitoracotoma axilar con pleurectoma parietal parcial o abrasin pleural, que a diferencia de la anterior preserva el plano extrapleural. En los ltimos aos gracias al desarrollo de las suturas mecnicas la reseccin de bullas es mucho ms efectivo. 5. Ciruga videotoracoscpica (CVT): Con resultados similares a la ciruga convencional, pero es menos agresiva y tiene un periodo postquirrgico ms corto. Consiste en la realizacin de por lo menos tres orificios en el hemitrax afecto por los que se introduce una cmara y el instrumental. Las ventajas de la ciruga videotoracoscopica se puede cifrar en cuatro: 1. Permite una mejor visualizacin de toda la superficie pleural 2. Es ms rpida de realizar. 3. Produce menos dolor postoperatorio 4. Disminuye la estancia hospitalaria.
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APENDICE 1. COLOCACIN DE DRENAJE PLEURAL SECUENCIA Explicacin Posicin sentado o decbito supino PREPARACIN Atropina 0,5 mg IM Localizacin del sitio de puncin Marcar el lugar de puncin CAMPO ESTERIL ANESTESIA LOCAL Povidona yodada, pao, guantes y gasas esteriles Agujas IM, Jeringas de 10 ml, Escandicaina Tubo de drenaje: convencionales de silastic con mltiples orificios, con lnea radiopaca hasta el ltimo agujero de varios dimetros, tipo Pleurecath catter fino y MATERIAL DE DRENAJE largo con llave de tres pasos y el Neumovent catter fino y corto que lleva incorporada una vlvula unidireccional, pinzas de Kelly, sutura, porta, sistema de sellado de agua y aspirador. MATERIAL

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APENDICE 2. Tcnica de insercin del tubo de drenaje. Se coloca al paciente sentado o en decbito supino se elige la lnea medioclavicular en 2 espacio intercostal (aire) o en lnea axilar media 5-6 espacio intercostal (liquido o aire).Se realiza la limpieza y antisepsia de la piel. Los tubos finos tienen un fiador interno o externo y slo tienen que ser empujados a travs de la zona previamente anestesiada hasta llegar a cmara pleural. Se dirige la punta del catter al apice y se extrae el fiador. Se fija en tubo con un punto y se conecta al sistema de vaco a travs de la llave de tres pasos. En el tubo de drenaje convencional se anestesia con rutina habitual y se realiza una incisin en piel y se diseca por planos con pinza de Kelly debiendo ir siempre por borde superior de la costilla. Se introduce suavemente el tubo de drenaje, se debe comprobar presiones intrapleurales, fijar drenaje, se conecta a sistema de sellado de agua (pleurevac) y se comprueba colocacin mediante radiografa. Para el lquido se prefiere una localizacin en 5 o 6 espacio intercostal en lnea axilar media, deben evitarse localizaciones ms bajas por el riesgo de atravesar diafragma y lesionar rganos intraabdominales, evitaremos si es posible la colocacin en la espalda, ya que tcnicamente es ms complicado y produce un innecesario dolor al enfermo. Posteriormente se conecta a aspirador caso de tratarse de un neumotrax o si no evacua de forma efectiva en derrame pleural (nunca mas de 1000 ml/8h)

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APENDICE 3. Manejo y criterios de retirada de drenaje pleural Manejo Tras la insercin del tubo se comprueba posicin y la marcha de la reexpansin pulmonar con una radiografa. Debe ser conectado a un sistema que impida la salida de aire pero no su entrada, estos sistemas se dividen en dos bloques: pasivo (vlvula de Heimlich) o activo (recolector de tres cmaras) El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga area por el peligro de que se convierta en neumotrax hipertensivo. . Si un drenaje torcico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado. Las pequeas oscilaciones de los lquidos del tubo indican que estn permeables si no se mueven o el pulmn se halla reexpandido o el tubo obstruido. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasia o reexpansin incompleta. Para repermeabilizar un tubo puede ordearse, pero no se recomienda la irrigacin con suero salino por el peligro de contaminacin. Criterios de retirada Utilizamos tres criterios clsicos fundamentales : no hay oscilaciones de lquido el drenaje es menor de 100 cc por da no hay fuga area. Se pinza el tubo durante 24 horas y si no se ha reproducido el neumotrax se extrae el tubo. Para cerrar el orificio debe anudarse el punto que se dej con este propsito (tubos de calibre convencional) o gasas con vaselina en los tubos de menor calibre. Tras la retirada debe hacerse una radiografa de control. Sistema de tres cmaras: La primera recoge el lquido, la segunda acta como sello de agua que no permite la entrada de aire y permite su salida y la tercera es la cmara de control de succin, que en los sistemas secos se ha sustituido la columna de agua por un sistema valvular.
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Este sistema se conecta a su vez a la red de presin negativa del hospital o a los sistemas porttiles de aspiracin. (figura 6) APENDICE 4. Complicaciones de los drenajes a) Fallo de la reexpansin y cronicidad: Nos ocurrir caso de reexpansin incompleta a pesar de la buena colocacin y aspiracin del tubo. En este caso se requiere toracotoma para valorar la decorticacin. b) Fuga area persistente: Ocurre en aproximadamente un 4% de los drenajes. Generalmente si esta situacin se prolonga ms de 7-10 das habra que valorar ciruga, caso de que se acompae de reeexpansin incompleta hay que valorar un segundo drenaje. c) Colocacin incorrecta: Lo mas frecuente es en los tubo de pequeo calibre al dejar algn orificio de drenaje fuera de cavidad pleural, provocando enfisema subcutneo, ms infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de cavidad torcica. En cualquiera de estas dos situaciones habra que recolocar el tubo. c.1 Caso de perforacin pulmonar, diafragma u rgano intraabdominal habr que valorar ciruga urgente. c.2 Caso de colocar un tubo dentro de una bulla habr que operar al paciente inmediatamente. d) Enfisema quirrgico: casi siempre ocurre por una colocacin incorrecta del tubo o bien por obstruccin del sistema de aspiracin. e) Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir ms en ancianos y se da por colocar en tubo justo bajo la costilla. f) Empiema: Se produce ms en neumotrax secundarios a traumatismos o casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados. g) Edemas de reexpansin: Es una complicacin rara pero potencialmente letal. Se produce cuando el aire o el lquido se evacuan demasiado rpido por un aumento de la permeabilidad capilar. Los sntomas son tos progresiva, dolor pleurtico y edema bilateral. Para prevenirlo debemos pinzar el tubo peridicamente para evitar la reexpansin sbita. h) Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho despus de la retirada del drenaje.

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FIGURA 1

BULLA VISUALIZADA POR TORACOSCOPIA.

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FIGURA 2

Figura 2. ADHERENCIAS PLEURALES

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FIGURA 3

NEUMOTORAX SECUNDARIO CON ADHERENCIA PLEURAL.

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FIGURA 4

NEUMOTRAX DEL 100% PULMON IZQUIERDO CON DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO CONTRALATERAL.

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FIGURA 5

NEUMOTORAX ESPONTNEO PRIMARIO.

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fIGUR FIGURA 6

DISPOSITIVO DE DRENAJE DE 3 CAMARAS.

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FIGURA 7

Esquema de funcionamiento de la vlvula unidireccional de Heimlich.

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BIBLIOGRAFIA Baumann MH, Strange C. The Clinician's Perspective On Pneumothorax Management. Chest. 1997; 112(3). 822-8. Ginferrer Garolera JM, Fernander-Retana P, Rami Porta R. Tratamiento del neumotorax espontneo mediante drenajes de pequeo calibre. Arch Bronconeumol. 1990; 26 144146 Sanchez-Lloret J. Canto A, Borro Jm, Gimferrer JM. Diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeumol 1998; 34 Supl 3:24-30 Schramel FM, Postmus PE, Vandrschueren RG. Current aspects os spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10: 1372-1379 Sahn SA, Heffner Spontaneuous pneuomothorax. N Engl J Med 2000; 342:868-873 Rueda Ros C, Tibos F Hidalgo Sanjun MV. Hemoptisis catamenial. A propsito de un caso. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 539

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CUESTIONARIO 1. En un paciente con clnica de dolor de carcter pleurtico y disnea de aparicin sbita, sin antecedentes respiratorios de inters en un centro de salud que aporta radiografa de trax AP en inspiracin normal. En la exploracin la auscultacin es normal. Cual sera la actitud ms correcta: a) Oxigenoterapia y broncodilatadores. b) Colocar un drenaje pleural tipo abocath en hemitrax afecto. c) Tratar con benzodiacepinas d) Realizar radiografa de trax en espiracin forzada e) Realizar electrocardiograma. 2. Un enfermo con un cncer de colon que precisa la canalizacin de una vena subclavia para la su ciclo quimioterpico, comienza a presentar disnea y dolor torcico de carcter pleurtico. En la exploracin el enfermo presenta cianosis, frecuencia respiratoria de 35 rpm y disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho diagnostico ms probable? a) Reaccin alrgica a la quimioterapia. b) Tromboembolismo pulmonar c) Angina d) Neumotrax e) Trombosis de la vena subclavia. 3-Paciente de 16 aos que presenta un neumotrax izquierdo de menos de un 15% sin repercusin respiratoria. Hace 2 aos present un neumotrax derecho. Seale cual sera el tratamiento ms adecuado: a) Pleurodesis qumica con talco b) Drenaje torcico c) Observacin y ciruga posteriormente d) Profilaxis antibitica para evitar la infeccin de la cavidad pleural. f) Pleurodesis con urokinasa.

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4-Paciente de 20 aos neumotrax con colapso pulmonar del 40%, con antecedente de un episodio previo del mismo lado: a) Drenaje torcico b) Drenaje torcico y posterior intervencin quirrgica c) Pleurodesis qumica con talco d) Observacin durante 24 horas y si el colapso pulmonar no aumenta al alta domiciliaria e) Oxigenoterapia de alto flujo. 5-A los 20 minutos de una intervencin quirrgica en la que se requiri ventilacin mecnica y aporte de fluidos por va central , un enfermo presenta tos seca, disnea y sensacin de opresin torcica sbitamente. En la exploracin se aprecia disminucin del murmullo vesicular en hemitorax derecho. Diagnstico. a) Atelectasia masiva b) TEP c) Neumotrax d) IAM e) Crisis de ansiedad postquirrgica 6- En relacin al neumotrax, es FALSO que a) Los neumotrax tienen una alta frecuencia de recidivas. b) Los neumotrax espontneos primarios suelen ocasionarse por rotura de blebs apicales. c) La causa ms frecuente de neumotrax espontneo secundario es EPOC. d) Ante la sospecha de neumotrax debe solicitarse una radiografa en inspiracin forzada e) Los neumotrax espontneos primarios no tienen relacin con el hbito tabquico. 7-Cul de la siguientes NO es indicacin de intervencin quirrgica en un neumotrax? a) Neumotrax bilateral simultneo b) Segundo episodio de neumotrax del mismo lado c) Neumotrax en paciente EPCO con FEV1<1000cc. d) Neumotrax contralateral a uno previo. e) Primer episodio de neumotrax en el que persiste fuga a travs del drenaje a los 7 das de la colocacin de ste.
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8-Cul es la complicacin ms frecuente en el neumotrax espontneo? a) Derrame hemtico asociado b) Evolucin a infeccin pleural c) Neumotrax hipertensivo d) Recurrencia e) Neumona contralateral. 10-Paciente de 32 aos, deportista, residente de neumologa, con hbitos txicos polticamente correctos que acude a urgencias. Refiere dolor brusco en hemitrax izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo. Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar se agudizan sus sntomas y presenta una disnea muy intensa con colapso circulatorio y bradicardia Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes? a) Neumotrax a tensin. b) Infarto agudo de miocardio c) Pericarditis d) Embolismo pulmonar e) Diseccin artica. 11-Cual de las siguientes frases es correcta con respecto al neumotrax a) La mayora de los casos se presenta en mujeres mayores de 60 aos. b) La fibrosis pleural provocada tras la resolucin del neumotrax protege de la recidiva. c) El tratamiento habitual es el drenaje aspirativo. d) Caso de disnea hay que intervenir. f) Es un proceso benigno sin peligro de mortalidad. 12- Cul de la siguientes no es indicacin de tubo de drenaje? a) pH de 6.5 en liquido pleural b) Liquido pleural purulento c) Neumotrax < del 20% en primer episodio d) Glucosa en liquido pleural < 50% e) Bacterias gram positivas en el liquido pleural.

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13-Varn de 19 aos que tras accidente laboral es trado por sus compaeros con dolor en hemitrax derecho y disnea. En la exploracin se aprecia unmovimiento paradjico de dicho hemitrax. Al ingreso mantiene una saturacin del 94% pero a las dos horas desatura pese a las elevaciones de concentraciones de FiO2 Cul de las siguientes medidas est indicada inmediatamente? a) Vendaje compresivo torcico. b) Colocacin de drenaje pleural urgente c) Cierre de drenajes de las mscara de origeno d) Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica con PEEP. e) Toracotoma exploradora. 14- Paciente que tras precipitacin durante una escalada acude aquejado de un traumatismo torcico y se obtiene los siguientes resultados clnico-analticos: PVC mayor de 20 mmHg, frecuencia cardaca 112 lpm, TA 70/40 mmHg, hematocrito 34%, Na+ en sangre 136 mEq/l, pO2 72 mmHg, pCO2 36 mmHg, pH 7.35. Indique la medida teraputica ms adecuada: a) Tratamiento diurtico y vasodilatador. b) Pericardiocentesis c) Volemia d) Intubacin orotraqueal y ventilacin con PEEP. e) Tratamiento con aminas vasoactivas. 15-En el contexto de una agresin callejera, un paciente sufre una pualada a nivel del 6 espacio intercostal izquierdo y otra a nivel del antebrazo izquierdo. La medida prioritaria ser. a) Drenaje torcico con tubo fino. b) Intubacin y ventilacin con presin positiva c) Remitir urgentemente a una unidad de ciruga torcica para toracotoma exploradora. d) Realizacin de cricotoma urgente e) Cierre inmediato de la herida torcica.

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16-En un paciente con neumotrax secundario a neoplasia pulmonar cavitada, con FEV1 previo de 850 ml. FVC de 1200, que se le coloc tubo de drenaje hace una semana y el dispositivo de drenaje sigue detectando fuga pleural a pesar de la aparente reexpansin radiolgica. Cul sera su actitud? a) Pleurodesis qumica b) Intervencin quirrgica. c) Colocar vlvula de Heimlich y remitir a domicilio. d) Pleurolisis con fibrinoliticos e) Aumentar la presin de absorcin. 17-Por lo general, tras un traumatismo torcico se necesita toracotoma urgente en las situaciones siguientes, EXCEPTO: a) Lesin diafragmtica penetrante. b) Drenaje torcico persistente y mayor de 100 ml de sangre por hora. c) Evacuacin inicial de 1500 ml de sangre del trax tras colocar un tubo de drenaje d) Atelectasia unilateral completa con una gran fuga area. e) Ensanchamiento progresivo mediastnico. 18- Paciente de 18 aos que acude tras habrsele proferido herida incisa en hemitrax derecho por arma blanca, la actitud ms til en el centro de salud es: a) Traslado inmediato a un hospital b) Colocar un tubo de drenaje en al herida c) Pedir al paciente que respire profundamente. d) Iniciar ventilacin con un amb. e) Cubrir la herida 19-Cul es la complicacin ms frecuente del neumotrax? a) Neumotrax hipertensivo b) Neumoperitoneo c) Hipotensin sistmica d) Empiema f) Hipertensin pulmonar.

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20-La realizacin de una radiografa posteroanterior de trax en inspiracin y espiracin mxima es de gran utilidad para el diagnstico de: a) Neumotrax b) Asma alrgico. c) Laringitis subglotica d) Epiglotitis e) Aspiracin de cuerpo extrao. 21- Mujer de 35 aos que acude por disnea y dolor torcico en hemitrax derecho, con el antecedente de dos episodios de neumotorax ipsilaterales, que se resolvieron con drenaje pleural. Los episodios coinciden con su perodo menstrual . La paciente se ha negado repetidamente a la intervencin y se objetiva un neumotrax del 40%. El tratamiento ms adecuado es: 1-Toracotoma y abrasin pleural 2-Drenaje pleural 3-Drenaje pleural y abrasin qumica 4-Reposo y oxigenoterapia 5-Tratamiento hormonal y actitud expectante. 22-Paciente, das despus de un traumatismo torcico, se observa deshidratacin, signos de emaciacin a pesar de alimentacin parenteral y salida de lquido blanquecino por la sutura de la herida torcica y signos de depresin respiratoria relacionada con la fractura costal mltiple. El paciente presenta: a) Quilotorax b) Neumotrax hipertensivo c) Sepsis por infeccin de herida quirrgica. d) Volet costal e) Error en la administracin de alimentacin parenteral.

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23-Paciente con tubo pleural en 5 espacio intercostal para drenaje de empiema. Durante su evolucin se objetiva adems un neumotrax de un 30%. Cual sera nuestra actitud. a) Iniciar aspiracin b) Colocar tubo de drenaje en 2 espacio intercostal c) Reposo y oxigenoterapia d) Fisioterapia respiratoria e) Colocar un tubo de drenaje de gran calibre. 24-En un paciente ingresado en UMI intubado presenta cuadro de disnea e hipoventilacin en hemitorax derecho. Se realiza radiografa de trax, especifique cual de estos signos son sugerentes de neumotrax: a- Infiltrado apical b- Signo de la silueta en regin apical. c- Hiperclaridad localizada d- Pinzamiento seno costofrnico. e- Engrosamiento hiliar. 25-El mismo paciente del caso anterior, para confirmar la existencia de neumotrax que exploracin podra hacer en el siguiente lugar: a) Si no se objetiva lnea de neumotrax, no existe neumotrax. b) TAC torcico c) TAC torcico de alta resolucin d) Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal con el paciente en espiracin. e) Resonancia magntica.

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RESPUESTAS 1-d 2-d 3-c 4-b 5-b 6-d 7-c 8-d 10-a 11-c 12-c 13-d 14-b 15-e 16-a 17-a 18-e 19-a 20-e 21-c 22-a 23-b 24-c 25-d

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APENDICE 5. Algoritmo de tratamiento.

NEUMOTRAX ESPONTNEO

1er episodio de NE primario + <20%+asintomtico

NE secundario NE>20% Sntomas

REPOSO+OBSERVACIN

Recidiva Hemoneumotrax importante Profesionales de riesgo NE bilateral NE a tensin Bullas en Rx

OXIGENO

No reexpansin

Drenaje pleural aspirativo

OXIGENO

Reexpansin

No reexpansin con drenaje correcto.

No fuga

Fuga area

5 dia . Pinzar drenaje y Rx control

>7-8 das

Reexpansin

Retirada de drenaje No reexpansin REEXPANSIN CIRUGIA

ALTA

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