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REVISTA PERUANA DE ISSN 1609-7211

EPIDEMIOLOGA

RPEonline

ARTCULO ORIGINAL
PAPER
Construccin de la agenda de investigacin en desnutricin infantil en el Per, periodo 2012-2016
Elaboration of the National Research Agenda in child malnutrition in Peru, 2012-2016
Martn YaguiA,B, Alvaro WhittemburyB, Franco RomanB,C, Wilfredo SalinasD, Lucio HuamnD, Maricela CurisincheE, Csar CabezasE

RESUMEN
Objetivo: Describir el proceso de elaboracin de la agenda nacional de investigacin en desnutricin infantil en el Per. Mtodos: Dicho proceso fue realizado en tres fases: revisin de evidencia e informacin relevante sobre desnutricin infantil en el Per, consulta a lderes de opinin y expertos temticos, y el taller participativo para la priorizacin temtica. Resultados: Producto de la revisin de evidencia fueron identificados 232 artculos originales entre 1954 y 2010. Identificamos 29 investigadores clave de gran produccin y contribucin en desnutricin infantil para el Per. En las mesas temticas se discutieron 53 temas de investigacin, de los cuales luego de la aplicacin de los criterios establecidos se obtuvieron 22 temas de investigacin que conforman la agenda nacional de investigacin de desnutricin infantil. Conclusiones: Siendo la desnutricin infantil una prioridad sanitaria, planteamos 22 temas de investigacin especficos en dicho campo. El proceso de priorizacin participativa intenta optimizar el uso de recursos humanos y financieros hacia investigacin que tenga impacto en las polticas pblicas e intervenciones sobre el estado nutricional infantil. PALABRAS CLAVE: Desnutricin infantil, Agenda de investigacin, Per.

INTRODUCCIN
l Plan Concertado de Salud del Per del ao 2007, plantea como objetivo sanitario nacional para el periodo 2007-2020, la reduccin de la mortalidad infantil y la reduccin de la desnutricin infantil. Especficamente el objetivo 3, establece la reduccin de la prevalencia de desnutricin crnica y anemia en nios menores de 5 aos especialmente de las regiones con mayor pobreza. Para el logro de este objetivo se plantean 10 estrategias entre ellas; el monitoreo y evaluacin de las intervenciones en alimentacin y nutricin materno infantil.1 Por otro lado, las prioridades nacionales de investigacin en salud para el periodo 2010-2014, tienen entre sus prioridades el desarrollo de investigacin enfocada a la evaluacin de los programas sociales estatales y no estatales para la reduccin de la desnutricin infantil.2 En el Per, para el ao 2010 la prevalencia de desnutricin crnica en menores de 5 aos segn criterios de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) fue de 23.2%, y la prevalencia de anemia entre nios de 6 a 36 meses fue de 50.3%.3 Segn el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS), para el ao 2008 los departamentos con mayor prevalencia de desnutricin crnica fueron Huancavelica, Apurmac, Andahuaylas, Cajamarca, Ancash y Ayacucho con cifras mayores al 28%.4 El conocimiento de esta realidad es importante, puesto que la desnutricin crnica es uno de los indicadores del nivel de desarrollo de un pas.3 Respecto a algunos micronutrientes, la prevalencia de deficiencia de vitamina A en nios de 6 a 35 meses es de 11.46% a nivel nacional.4 Esta alarmante situacin, es un problema de

etiologa multifactorial, con causas bsicas que incluyen caractersticas de los padres y del hogar; causas subyacentes, como caractersticas del nacimiento, embarazo e historial de inmunizaciones; y causas inmediatas, como el patrn alimentario, la lactancia materna, consumo de alimentos ricos en vitamina A; y presencia de enfermedades infecciosas.5 La etiologa multifactorial de la desnutricin, plantea un reto para reducir su magnitud. Enfrentar los factores que reducen las tasas de mortalidad no es suficiente para disminuir el riesgo nutricional en nios peruanos, especialmente en nios pobres. Las persistentes desigualdades econmicas hacen necesarios estudios que determinen qu otros factores hacen que los nios peruanos vivan con persistente alto riesgo nutricional. Adems es necesario identificar mecanismos de mejora de los programas o polticas pblicas actualmente implementadas.6 Las evidencias del efecto que tiene la malnutricin durante el embarazo y los primeros dos o tres
(A) Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. (B) Departamento Acadmico de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. (C) Oficina General de Transferencia Tecnolgica, Investigacin y Capacitacin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. (D) Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. (E) Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Correspondencia a Franco Roman: fromanir@gmail.com Recibido el 22 de mayo de 2012 y aprobado el 26 de junio de 2012. Cita sugerida:Yagui M, Whittembury A, Roman F, Salinas W, Huamn L, Cabezas C. Construccin de la agenda de investigacin en desnutricin infantil en el Per, periodo 2012-2016. Rev peru epidemiol 2012; 16 (2) [8 pp.]

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aos de vida sobre el futuro desenvolvimiento del nio en la escuela y en el plano laboral, justifica investigacin nacional en el campo nutricional en nios menores de 5 aos.6,7 La mejora de la nutricin durante estadios crticos como la vida intrauterina y los tres primeros aos de vida trae mejoras sustanciales en el capital humano adulto y en la productividad econmica, justificando las polticas de mejora nutricional en mujeres gestantes e infancia temprana.7 Una de las razones por la cual este periodo es crtico es la mayor sensibilidad del crecimiento del nio a las condiciones nutricionales en la que ste crece durante los primeros aos de vida.6 El fortalecimiento de la capacidad de investigacin es considerado una de las ms poderosas, costo-efectivas y sostenibles formas de contribuir al avance en salud y desarrollo tecnolgico. La capacidad para investigar debe involucrar la capacidad de investigadores, organizaciones o sistemas para realizar y utilizar en forma efectiva, eficiente y sostenible la investigacin en salud y los resultados provenientes de sta.8 El alineamiento de las prioridades de investigacin con las prioridades sanitarias es deseable para aumentar la efectividad y eficiencia de las intervenciones tomadas para mejorar la salud.9 Para lograr este cometido, y mejorar la eficiencia en la asignacin de recursos pblicos para ejecutar investigacin en salud, el INS ha conducido procesos de identificacin de prioridades en investigacin para las prioridades sanitarias,2 agenda de investigacin en recursos humanos en salud10 y agendas de investigacin en tuberculosis y VIH/SIDA. A nivel internacional algunos pases de Latinoamrica han desarrollado macro agendas de investigacin, desarrollando listados de problemas de salud mediante el uso de criterios de priorizacin establecidos en cada experiencia. 11-14 Uno de dichos temas de investigacin son los problemas nutricionales, tanto en adultos como nios; sin embargo, hasta an no han sido desarrolladas subagendas de investigacin en desnutricin infantil. En la presente publicacin presentamos el proceso de priorizacin para la elaboracin de la agenda de investigacin en desnutricin infantil para el periodo 2012-2016. Para ello se utiliz metodologa participativa previamente utilizada por el INS para experiencias similares en tuberculosis, recursos humanos y VIH/SIDA. Esta agenda pretende guiar el desarrollo de las investigaciones futuras en desnutricin infantil en el Per.

La revisin sistemtica fue realizada en las bases de datos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), SciELO Per y Regional ( http://www.scielo.org/php/index.php?lang=es ) y LILACS (http://lilacs.bvsalud.org/es/). La revisin fue llevada a cabo en abril del 2011, los trminos de bsqueda son mostrados en la Tabla 1. El resultado de la bsqueda fue ingresada a una base de datos elaborada en Microsoft Office Excel 2003. Consulta a lderes de opinin y expertos temticos El objetivo de esta fase fue recoger la opinin sobre la manera que se ha venido desarrollando la investigacin sobre desnutricin infantil en el Per, para ello se utiliz el listado de investigadores lderes construido a partir de la revisin sistemtica. Dicho listado fue revisado y complementado por personal del Centro Nacional de Nutricin y Alimentacin (CENAN) del INS. Se obtuvo los datos necesarios para el contacto de los investigadores y lderes de opinin y se procedi a tomar contacto con ellos va correo electrnico y va telefnica. Las modalidades de aplicacin de la intervencin fueron mediante entrevista y encuestas va correo electrnico. La entrevista const de 13 preguntas y las encuestas de ocho, que cubrieron los siguientes puntos: Situacin actual de la investigacin en desnutricin infantil. Listado de investigadores clave en el tema. Dificultades para desarrollo de investigacin en desnutricin infantil en el Per. Problemas de investigacin en desnutricin infantil ms y menos desarrollados. Los instrumentos (preguntas de entrevista y encuesta) fueron revisados por personal del CENAN y de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica (OGITT).
TABLA 1: Descriptores utilizados para la revisin sistemtica de artculos sobre desnutricin infantil en el Per. Ingls Espaol Child nutrition disorders, Peru. Desnutricin infantil, Per. Infant nutrition disorders, Peru. Trastornos de la nutricin del nio, Per. Deficiency diseases, Peru. Enfermedades carenciales, Breast Feeding, Peru. Per. Supplementary feeding, Peru. Lactancia materna, Per. Anemia, iron deficiency, Peru. Alimentacin complementaria, Nutritional anemias, Peru. Per. Child nutritional physiological phenomena, Peru. Maternal nutritional physiological phenomena, Peru. Anemia ferropnica, Per. Anemia neonatal, Per. Anemias nutricionales, Per. Fisiologa nutricional del nio, Per. Fisiologa nutricional del lactante, Per. Fisiologa nutricional materna, Per.

MATERIAL Y MTODOS
El proceso de determinacin y elaboracin de la agenda temtica de investigacin en desnutricin infantil en el Per estuvo conformado por tres fases: 1. Revisin sistemtica de las publicaciones sobre desnutricin infantil en el Per. 2. Identificacin y entrevista de investigadores y lderes de opinin en Desnutricin Infantil. 3. Taller de identificacin y elaboracin de la agenda de investigacin sobre Desnutricin Infantil en el Per. Revisin sistemtica de las evidencias El objetivo de esta fase fue determinar el estado de la investigacin sobre desnutricin infantil en el Per, mediante el anlisis de las tendencias, reas temticas, diseos de estudio, tipo de publicacin, mbito del estudio, tipo de investigacin e instituciones participantes. Dicho anlisis permiti la identificacin de investigadores lderes en el Per, en base a su produccin cientfica.

Taller participativo para la priorizacin temtica El objetivo fue desarrollar un proceso de discusin temtica por grupos que permita consensuar opiniones y determinar la agenda de investigacin en desnutricin infantil con la participacin de actores de mltiples sectores de la sociedad.

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Los participantes fueron agrupados en siete mesas temticas de discusin y priorizacin. La seleccin de los temas de cada una de las mesas fue realizada por personal tcnico de la OGITT y del CENAN basados en el modelo causal de la desnutricin adoptado por la UNICEF en 1989. Tambin se utiliz como sustrato, el resultado del proceso de determinacin de prioridades nacionales del 20092 y el resultado de las entrevistas y encuestas realizadas a investigadores y lderes de opinin. Las reas temticas seleccionadas fueron: 1. Evaluacin de intervenciones orientadas a reducir la desnutricin infantil. 2. Lactancia materna. 3. Alimentacin y nutricin del menor de tres aos. 4. Alimentacin y cuidado de la gestante. 5. Anemia y otras deficiencias de micronutrientes. 6. Seguridad Alimentaria y nutricin. 7. Situacin y capacidad de los servicios de salud. Caractersticas de la demanda. Se invit y seleccion 15 participantes para cada mesa. Los participantes provinieron de casi todas las regiones del Per y de diferentes sectores e instituciones relacionados ya sea con la investigacin o intervencin en desnutricin infantil. En cada mesa temtica se priorizaron tres temas de investigacin, usando los siguientes criterios:
La magnitud, relacionada a la extensin y severidad del problema. Efectos o consecuencias, est en relacin al desarrollo de la investigacin, cules seran los impactos que se obtendran para la poblacin en general y para el sistema de salud. La factibilidad, representa la posibilidad de investigar, desde el punto de vista poltico, tcnico, financiero y operativo (disponibilidad de recursos necesarios y/o se puede acceder a ellos a travs de convenios, alianzas u otros mecanismos). Efecto en la equidad, es decir la probabilidad de impacto de la investigacin para atencin de los segmentos ms pobres de la poblacin.

Cada miembro de la mesa temtica asign un puntaje de 1 a 3 (1=bajo, 2=medio, 3=alto) para cada uno de los cuatro criterios planteados. Mediante la sumatoria de los puntajes, se seleccion tres temas priorizados para cada una de las siete mesas temticas. Los tres temas con mayor puntaje fueron seleccionados, en caso de empate, se consider hasta un mximo de cuatro temas priorizados. Se redact un sustento para cada uno de los temas seleccionados basndose en la evaluacin de los criterios de priorizacin. Finalmente, los miembros de cada mesa argumentaron en el taller en pleno la importancia de la inclusin de los temas priorizados en la agenda nacional de investigacin sobre desnutricin infantil en el Per.

RESULTADOS
Revisin sistemtica de evidencia Fueron identificados un total de 263 publicaciones realizadas entre 1954 y 2010, 232 (88,2%) corresponden a artculos originales y 31 (11,8%) a otro tipo de publicaciones como editoriales, guas, normas, monografas. Asimismo, se observa una tendencia temporal ascendente en cuanto al nmero de publicaciones, especialmente a partir de mediados de los aos 80. Las tres grandes reas de investigacin en las cuales se han enfocado los artculos originales sobre desnutricin infantil en el Per: Epidemiologa (40%), Clnica (29%) y Salud Pblica e Intervenciones (23%). Los diseos de investigacin ms utilizados han sido el transversal (27.7%), ensayos clnicos aleatorizados (12.7%), longitudinal (11.7%), y cuasiexperimentales (9.9%). Los temas de investigacin ms recurrentes han sido la nutricin de menores de 3 aos de edad (12.6%), la evaluacin de intervenciones (11.8%), la lactancia materna (11.5%), estudio de los determinantes y factores de riesgo (8.4%), situacin de la nutricin infantil (8.4%), anemia y dficit de otros micronutrientes (8.0%) y crecimiento en nios (6.5%).

FIGURA 1: Nmero de artculos cientficos originales sobre desnutricin infantil en el Per, 1954-2010.
14

12

10 Nmero de publicaciones

0 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

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Consulta a investigadores y lderes de opinin Se logr entrevistar y encuestar a un total de 29 investigadores y lderes de opinin. Nueve fueron entrevistas a profundidad y las dems encuestas semi-estructuradas. Segn los investigadores, los temas que ms han sido investigados fueron la prevalencia y situacin de la desnutricin en el pas. Los temas menos investigados fueron:
Anemia y deficiencias nutricionales. Adherencia a los programas sociales de intervencin para reducir

necesidades del pas.


No existe un espacio para socializar los resultados de las

investigaciones nacionales dirigidas al pblico en general y otros investigadores. Dificultad para la aprobacin de ensayos clnicos en nutricin.
Limitada capacidad tcnica e iniciativa para evaluar el impacto de las intervenciones para la disminucin de la desnutricin infantil.

la desnutricin infantil. Determinantes de la desnutricin en el Per; entre ellos la relacin existente entre la desnutricin y seguridad alimentaria, agua segura, entre otros. Investigacin etnogrfica en nutricin. Estudio de impacto de las intervenciones y del Presupuesto por Resultados (PPR) en la mejora de la situacin de la desnutricin infantil. Estudio de las intervenciones de los gobiernos locales en la lucha contra la desnutricin infantil. Dentro de las mayores dificultades identificadas para desarrollar investigacin fueron:
Financiamiento pblico nacional no es suficiente para desarrollar investigacin en este tema, por otro lado las instituciones extranjeras cada vez asignan menos recursos para investigaciones en el Per debido el crecimiento econmico nacional. Reducido nmero de investigadores y capacitacin en metodologa de investigacin. No existe una lnea de investigacin desarrollada a partir de las

Taller participativo para la priorizacin temtica En las siete mesas temticas, participaron un total de 81 investigadores y lderes de opinin en desnutricin infantil, quienes identificaron un total de 53 temas de investigacin. Luego de aplicar los criterios de priorizacin quedaron 22 temas, que se presentan en la Tabla 2.

DISCUSIN
La priorizacin para la investigacin en salud es reconocida como parte clave de los sistemas nacionales de investigacin en salud y son percibidos como procesos importantes en trminos de lograr el alineamiento de la investigacin con las necesidades nacionales en salud.16 A partir de los procesos de priorizacin deberan surgir las polticas en salud y las prioridades de investigacin. Estos procesos deben incluir en su planteamiento las siguientes consideraciones: 1. el nivel o alcance de aplicacin, que puede ser nacional, regional o institucional; 2. la amplitud de la temtica; algunos procesos se centran en temas de investigaciones especficas, otros en prioridades ms amplias para el sector salud; 3. un equilibrio entre el enfoque

TABLA 2. Agenda de investigacin en Desnutricin infantil para el Per, 2012-2016, con temas de investigacin priorizados. Mesa temtica Tema de investigacin Sustentacin y justificacin Es necesario conocer si los cambios en los indicadores de salud son atribuibles a la intervencin y si el costo que implica justifica su mantenimiento. Es necesario conocer si los procesos de implementacin de los programas en las regiones son viables y si se cumplen de manera clara y transparente. Debe incluir aspectos de focalizacin, logstica de insumos, RRHH y adecuacin sociocultural segn rea de intervencin.

Evaluacin de 1. Impacto y costo efectividad de los programas intervenciones orientadas sociales. a reducir la desnutricin 2. Gestin de polticas y programas sociales. infantil.

3. Sistematizacin y evaluacin de metodologas para la Es necesario sistematizar la metodologa de evaluacin de los programas de salud en desnutricin, con el objetivo de mejorar los futuros proyectos y programas sociales. evaluacin de los programas de intervencin. Lactancia Materna exclusiva (LME) 4. Conocimientos, actitudes, prcticas (CAP) y calidad de la consejera de lactancia materna realizada por los trabajadores de salud. 5. Evaluacin de la situacin actual e impacto de la iniciativa Hospitales Amigos. Algunos estudios muestran que los CAP de los trabajadores de salud, no favorecen la adecuada consejera en LME. La consejera es una herramienta que motiva el cambio de conducta en las personas, favorece la adecuada toma de decisiones. Es necesario implementar estudios cualitativos en estos temas. La iniciativa de "Hospitales amigos" comprende los diez pasos para el inicio de la Lactancia materna exitosa. El estado peruano acredit 91 hospitales, corresponde conocer la situacin actual de dichos hospitales, y extraer lecciones.

Es importante conocer las percepciones de las mujeres de diversos mbitos y niveles, 6. Conocimientos, actitudes y prcticas de lactancia materna en madres gestantes y purperas, primparas y respecto a la lactancia materna. Se requiere implementar estudios cualitativos en estos temas. multparas. Alimentacin y nutricin del menor de tres aos. 7. Inicio de la alimentacin del nio de 6 a 12 meses tipo de alimentos, cantidad de alimentos consumidos, especialmente alimentos de origen animal. 8. Alimentacin durante la enfermedad, inapetencia y convalecencia. La inadecuada alimentacin a partir del sexto mes coincide con la cada en la curva de crecimiento hace que este proceso de transicin de la alimentacin sea una oportunidad nica para asegurar una adecuada alimentacin del nio. La elevada prevalencia de enfermedades en la infancia y la inapetencia que producen tienen repercusin sobre el estado nutricional del nio, por lo que es importante realizar estudios para conocer las prcticas durante la enfermedad y convalecencia; y buscar estrategias de mantenencia de una adecuada alimentacin.

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TABLA 2. Agenda de investigacin en Desnutricin infantil para el Per, 2012-2016, con temas de investigacin priorizados (continuacin). Mesa temtica Tema de investigacin 9. Aspectos socioculturales: barreras y facilitadores por regiones con nfasis en poblaciones andinas y amaznicas. 10. Comunicacin y modelos de consejera en establecimientos de salud y la comunidad Sustentacin y justificacin Ha habido incremento en el conocimiento de la madres, pero no se ha traducido en cambio de comportamientos, por lo tanto hay que estudiar a mayor profundidad los aspectos socioculturales, como percepciones de la madre o cuidadora respecto a la alimentacin infantil para poder atender estos componentes. Investigar diferentes modelos de consejera y comunicacin para lograr mayores cambios de comportamiento en las madres (tipos de negociacin, mensajes claves, en sesiones demostrativas, entre otros). Entender los factores de inicio temprano que determinan la salud y enfermedad. Difusin de dicho conocimiento entre las gestantes. Necesidad de evaluar el impacto de los programas sociales y el rol de la vigilancia como proveedor de evidencias para polticas pblicas.

Alimentacin y cuidado de 11. Determinantes de salud-enfermedad y su relacin la gestante. con el origen de enfermedades a lo largo de la vida. 12. Evaluacin de intervenciones en alimentacin y cuidado de la gestante y fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica nutricional.

13. Determinantes de los comportamientos alimentarios Debido a nuestra pluriculturalidad es necesario conocer los factores que determinan los nutricionales en la mujer gestante. hbitos de alimentacin saludable y no saludable. Estos hallazgos permitirn formular nuevos contenidos educativos para consejeras nutricionales ms eficaces en gestantes. Anemia y otras deficiencias de micronutrientes. 14. Evaluacin Integral de la Intervencin con Micronutrientes. La anemia por deficiencia de hierro y otros micronutrientes altamente prevalente. Los programas de intervenciones tienen un costo alto para el pas y es preciso demostrar su efectividad. Existe la necesidad de articular las intervenciones considerando los grupos vulnerables, regin e interculturalidad de la poblacin. Se debe tener indicadores estandarizados. El bajo consumo de alimentos fuentes de hierro y otros micronutrientes es causa importante de su dficit, especialmente en grupos vulnerables. Por ello es importante conocer los patrones de consumo, as como otras causas de estas deficiencias para identificar las intervenciones adecuadas segn el contexto regional y/o local. Las intervenciones deben priorizar: mujeres gestantes y nios menores de 3 aos, sin dejar de excluir a los dems grupos etarios. Es necesario fortalecer los conocimientos, reforzar las habilidades y competencias del personal de salud en comunicacin: identificacin de percepciones de la poblacin, mejorar las habilidades de gestin, mejorar las habilidades de evaluacin, fortalecer el trabajo articulado y el manejo de mensajes estandarizados, teniendo en cuenta la cultura local y el enfoque familiar. La poblacin peruana es pluricultural, lo que, unido a las condiciones educativas, creencias y costumbres, influye y repercute en el estado de salud y nutricin de la familia; los factores socioculturales deben conocerse y tomarse en cuenta cuando el estado realiza una intervencin. Existen proyectos productivos implementados desde el sector pblico y organizaciones privadas que no han mostrado mejoramiento del consumo de alimentos a nivel de la familia. Muchos de estos proyectos estn orientados a promover productos comerciales reduciendo su impacto sobre la seguridad alimentaria nutricional al nivel familiar. Es importante reconocer y analizar los factores para mejorar el impacto global de dichas intervenciones. Persiste la desarticulacin de la gestin pblica en los diferentes niveles de gobierno en la Seguridad Alimentaria Nutricional lo que no permite la sinergia de las intervenciones de los diferentes programas y proyectos sociales, lo que a su vez dificulta el impacto de stos en la situacin alimentaria y nutricional de la familia y la comunidad, sin poder contribuir en la disminucin de la desnutricin crnica. Es un problema de connotacin nacional y debe darse nfasis en las zonas ms afectadas. La evolucin de la tendencia de los indicadores epidemiolgicos del estado nutricional no presenta mayor variacin en los diferentes escenarios. Hay escasa investigacin que evidencie la disponibilidad resolutiva de los servicios de salud. No hay estudios o evidencias sobre la calidad de la prestacin de la atencin nutricional; slo se reportan cifras de produccin de servicios, con limitado apoyo de la gestin de las redes y escasa participacin ciudadana en la monitorizacin de la problemtica nutricional. Se requiere estudios desagregados para evaluar la implementacin de las intervenciones en los servicios de salud e incorporar estudios econmicos que permitan replantear estrategias.

15. Causas y consecuencias de la deficiencia de Hierro y otros Micronutrientes en grupos vulnerables.

16. Mejora de competencias tcnicas y de gestin del personal de salud en el manejo de intervenciones con Micronutrientes

Seguridad Alimentaria y nutricin.

17. Aspectos sociales-culturales que condicionan la alimentacin y nutricin en la familia.

18. Impacto de los proyectos productivos sobre la seguridad alimentaria y nutricional.

19. Identificacin de los factores que mejoran la articulacin de la gestin pblica en los programas y proyectos sociales en favor de la seguridad alimentaria y nutricional. Situacin y capacidad de los servicios de salud. Caractersticas de la demanda. 20. Evaluacin de la Disponibilidad y Organizacin de los recursos (Infraestructura, Equipamiento, Implementacin, Dotacin de Insumos y RRHH) para la atencin en nutricin segn nivel de atencin. 21. Evaluacin de la calidad de la prestacin en funcin de los estndares normados y satisfaccin del usuario con participacin ciudadana en los diferentes niveles de atencin. 22. Evaluacin del costo-efectividad de las intervenciones en nutricin en los servicios de salud.

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tcnico y el enfoque interpretativo; es decir, entre los interesados o participantes del proceso de priorizacin, que pueden ser investigadores, lderes de opinin, financiadores de las investigaciones y representantes de la comunidad.11,17 Esta nueva experiencia de priorizacin de investigacin en salud pretende ser de alcance nacional; el producto de este proceso es una agenda consensuada de investigacin de una prioridad sanitaria nacional como es la desnutricin infantil. En su metodologa se busca el equilibrio entre el enfoque tcnico, producto de la revisin sistemtica de la literatura y el uso de entrevistas y encuestas a los investigadores y lderes de opinin; y el enfoque participativo, mediante la realizacin de un taller participativo Al ser un proceso plenamente participativo se incluy en su conformacin a los investigadores, lderes de opinin y representantes del Instituto Nacional de Salud, institucin que podra financiar parte de la investigacin en desnutricin en salud a travs de su Centro Nacional de Investigacin en Nutricin y Alimentacin. Construir la capacidad de investigacin en salud es un proceso complejo y de largo plazo, uno de los factores necesarios para tener una efectiva infraestructura en investigacin es la provisin de facilidades que apoyen el trabajo de los investigadores; adems de apoyo financiero e intelectual que permitan lograr una investigacin efectiva y sostenible.7 Sin embargo, para lograr una adecuada asignacin de recursos, en una situacin real de recursos escasos y necesidades ilimitadas; es necesario priorizar de acuerdo a las necesidades del pas. La elaboracin de agendas de investigacin priorizan los problemas de investigacin a aquellos temas que deberan guiar las actividades de investigacin en desnutricin infantil tanto en el mbito pblico como privado, con la certeza que dicha investigacin asegura el mejor uso posible de los recursos disponibles, que cubrir las demandas sanitarias de la poblacin y fortalecer los vnculos entre la poltica, prcticas de salud, conocimientos cientfico y desarrollo tecnolgico.18 En esta comunicacin describimos el proceso de elaboracin de la agenda de investigacin en desnutricin infantil, el cual consta de tres fases, las cuales han sido previamente usadas para la elaboracin de la agenda de investigacin en recursos humanos en salud,9 en tuberculosis y de VIH/SIDA en el Per. Esta metodologa ha sido implementada por el Instituto Nacional de Salud y se caracteriza por ser replicable, transparente, sistemtica y de amplia participacin de actores interesados. 12 En resumen, sta metodologa tiene tres etapas: 1. Planificacin que incluye revisin de evidencias, identificacin de investigadores y lderes de opinin; 2. Consulta a investigadores y actores involucrados para la organizacin de problemas en reas temticas; y 3. Construccin de agenda, mediante establecimiento de criterios y metodologa para la seleccin de temas prioritarios. Una cuarta etapa, correspondera a las acciones posteriores al establecimiento de las prioridades, con la idea de controlar el avance y transparencia en la ejecucin de la agenda. 9,12,14 Dichas actividades, deben implementarse para legitimizar la agenda y cumplir con el objetivo para el cual fueron establecidas, adems se debe procurar la publicacin y difusin de la agenda entre los investigadores a nivel nacional. En el mbito internacional, existen tres metodologas reconocidas para el proceso de priorizacin. La propuesta por el Consejo de Investigacin en Salud y Desarrollo (COHRED), la Matriz de Aproximacin Combinada (CAM) y la metodologa de la Iniciativa de Investigacin de Nutricin y Salud del Nio (CHNRI).17 Un metaanlisis de procesos de priorizacin de investigacin en salud en pases de ingresos bajos y medios, encontr falta de real inters de los participantes, que los pases varan marcadamente en la extensin y detalle en que sus procesos de priorizacin son documentados, que ninguno de los pases incluidos en el estudio

tuvo un proceso sistematizado para el establecimiento de las prioridades y que la mayora de pases prioriz categoras de enfermedades, ms que una pregunta especfica de investigacin.19 Otro meta-anlisis de prioridades de investigacin en salud en el frica sub-sahariana, especficamente en nios, encontr slo cinco procesos de priorizacin enfocados en salud infantil, con metodologas que variaron marcadamente y donde la comparacin y sntesis de prioridades reportadas no fue posible.20 En el ao 2003, el ministerio de Salud de Brasil estableci su agenda nacional de prioridades de investigacin en salud, esta agenda fue lanzada el 2004 y actualmente esta guiando las asignaciones presupuestarias, en un intento de reducir la brecha entre el conocimiento cientfico y las prcticas e intervenciones en salud, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de sus habitantes.21 En Sudamrica, pases como Bolivia,11 Paraguay,12 Colombia,13 Brasil21 y Costa Rica14 han realizado agendas nacionales de investigacin incluyendo como un tema de investigacin el aspecto nutricional de sus poblaciones. La agenda de Bolivia incluye como rea prioritaria el tema de Nutricin y seguridad alimentaria; Paraguay ha priorizado dentro del rea de enfermedades no transmisibles el tema de pobreza e impacto sobre la salud, considerando a la desnutricin como uno de los subtemas de investigacin; Costa Rica ha establecido dentro de su macro agenda el tema de Alimentacin y nutricin, especialmente el estudio de deficiencias, calidad de alimentos y educacin nutricional. En Brasil, dentro de su agenda nacional de investigacin, la nutricin y alimentacin es una de las sub-agendas con mayor cantidad de proyectos financiados por el ministerio de salud, con 237 proyectos y con ms de 7 millones de dlares de inversin.21 A nivel nacional la macro-agenda de prioridades de investigacin en salud, fue establecida en el ao 2009, usando la metodologa del Consejo de Investigacin en salud y desarrollo (COHRED),22 posteriormente se han venido desarrollado sub-agendas especficas para las prioridades de la macro-agenda nacional.8,14 El desarrollo de sub-agendas o agendas especficas de priorizacin no ha sido una prctica difundida en pases en vas de desarrollo, por lo que consideramos que el desarrollo progresivo de sub-agendas de investigacin basadas en las macro-agendas nacionales es el paso siguiente en el ordenamiento y establecimiento de una capacidad de investigacin sostenible, racional y con rostro social. La agenda de investigacin en desnutricin infantil, recomienda: La investigacin de la alimentacin del menor de 3 aos, especialmente en la etapa de transicin luego de la LME, durante procesos de enfermedad y convalecencia, los factores socioculturales asociados a la alimentacin especialmente en poblaciones andinas y amaznicas; y la calidad de consejera en los establecimientos de salud dirigida a este grupo etario. La investigacin en nutricin de la gestante, determinantes de su nutricin y sus comportamientos nutricionales, evaluacin de intervenciones en el periodo prenatal, tomando en consideracin la naturaleza pluri-cultural del pas. La Investigacin en micronutrientes, especialmente investigacin de costo-efectividad de intervenciones con micronutrientes, causas de deficiencia en grupos vulnerables e investigacin operativa de las intervenciones con micronutrientes en los establecimientos de salud. La Investigacin en seguridad alimentaria, especficamente de los factores socio-culturales que lo afectan, el impacto de de proyectos productivos y la articulacin en la gestin pblica de programas de mejora de la seguridad alimentaria y nutricional; y la Investigacin de la situacin y capacidad de los servicios en salud para la atencin nutricional, mediante la evaluacin de los recursos, investigacin operativa y de costo-efectividad de los servicios nutricionales brindados en los diferentes niveles de atencin. Estas prioridades buscan cubrir las principales demandas de salud en

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el aspecto nutricional infantil en el pas, asegurando el uso racional de los recursos pblicos y privados asignados a la investigacin. Un estudio realizado en nueve pases de Latinoamrica, incluyendo el Per, encontr que la concordancia entre las prioridades de investigacin y el perfil epidemiolgico del pas fueron buenos para problemas como nutricin asociada a enfermedades crnicas, micronutrientes y bajo peso al nacer, pero no para temas como desnutricin, retraso de crecimiento y lactancia materna. Adems se observ que los estudios de eficacia y efectividad de las intervenciones fueron poco frecuentes.8 En la literatura no hemos encontrado experiencias en el desarrollo de agendas de investigacin en desnutricin infantil, por lo que creemos que sta es una primera aproximacin al abordaje en investigacin de este tema.

Conclusiones La desnutricin infantil es una de las prioridades nacionales de investigacin; en el presente artculo desarrollamos la sub-agenda de prioridades de investigacin en desnutricin, planteando 22 temas de investigacin necesarios para mejorar el aspecto nutricional infantil del Per. Por otro lado, se obtuvo una nueva valiosa experiencia en la metodologa de priorizacin de investigacin en salud, recomendamos la utilizacin de dicha metodologa en el desarrollo de futuras sub-agendas de investigacin, las cuales guen las polticas de investigacin en salud en temas o problemas de salud, cada vez ms especficos.

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ABSTRACT
ELABORATION OF THE NATIONAL RESEARCH AGENDA IN CHILD MALNUTRITION IN PERU, 2012-2016. Objective: To describe the process of elaboration of the National Research Agenda in child malnutrition in Peru. Methods: This process was carried out in three phases: review of evidence and relevant information on child malnutrition in Peru, consultation with leaders of opinion and thematic experts, and participatory workshop for the prioritization. Results: 232 original papers were identified from 1954 to 2010. We identify 29 key researchers from large production and contribution in child malnutrition to Peru. The thematic tables discussed 53 topics, 22 research topics were prioritized and included in national research agenda of child malnutrition. Conclusions: Child malnutrition is a health priority; we present 22 specific research topics. The participatory process for prioritizing tries to optimize the use of human and financial resources towards research that have impact on public policies and interventions on child nutritional status. KEYWORDS: Child malnutrition, Research agenda, Peru.

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