ANEXO N 7 C FICHA MDICA OCUPACIONAL

EMPRESA CONTRATISTA APELLIDOS Y NOMBRES ANUAL RETIRO

EXAMEN MDICO PRE OCUPACIONAL

REUBICACIN N FICHA

FECHA DE EXAMEN MDICO: DOMICILIO HABITUAL: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

HORA:

MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: ALTITUD DE LA LABOR:

Superficie Concentradora Subsuelo

Debajo 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m ESTADO CIVIL:

3501 a 4000 m 4001 a 4500 m Ms de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIN

EDAD

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Soltero Conviviente

Casado Viudo

Analfabeto Prim. Completa Prim. Incompleta Sec.Completa Sec. Incomple

Sup. Incomp. Tcnico Universitario

Aos Ruido Polvo Vib. Segmentaria Vib. Total

Telfono: Cancergenos Mutagnicos Solventes Metales Pesados

Divorciado Tempraturas Biolgicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. PVD Otros

Describir segn corresponda: Puesto al que Postula: Puesto Actual Reubicacin SI

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL) ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

INMUNIZACIONES

NMERO DE HIJOS Vivos Muertos

HBITOS Nada Poco Habitual Excesivo

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA m IMC

PESO Kg. FVC:

FUNCIN RESPIRATORIA Abs %

TEMPERATURA

FEV1: FEV1/FVC: FEF 25-75% Conclusin Cintura: Cadera: ICC:

CABEZA CUELLO BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE: NARIZ Piezas en mal estado Piezas que faltan OJOS Sin Corregir OD VISIN DE CERCA VISIN DE LEJOS VISIN DE COLORES ODOS
Audicin Derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicin Izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Corregida OD OI

ENFERMEDADES OCULARES:

OI

REFLEJOS PUPILARES:

Hz

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

Hz

500

1000

2000

3000

4000

6000

8000

dB(A) OTOSCOPIA OD OI

dB(A) F. Respiracin ., min F. Cardiaca . min Sat. 02 % Sistlica Diastlica Presin arterial sistmica

CORAZN

TRAX Y PULMONES

Normal

Anormal

Descripcin:

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS

MARCHA

COLUMNA VERTEBRAL

ABDOMEN

TACTO RECTAL
No se hizo Normal Anormal Describir en Observaciones

ANILLOS INGUINALES

HERNIAS

VARICES

RGANOS GENITALES

GANGLIOS

LENGUAJE, ATENCIN, MEMORIA, ORIENTACIN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Vrtices Campos Pulmonares Hilios Senos N Rx : Fecha Calidad Smbolos Conclusiones radiogrficas Silueta cardiovascular Mediastinos

0/0 CERO

1/0 1/0
Imagen Radiografica de Exposicin a Polvo

1/1, 1/2
UNO

2/1, 2/2, 2/3 DOS

3/2, 3/3, 3/4 TRES Con NEUMOCONIOSIS

A, B, C CUATRO

St

REACCIONES SEROLGICAS A LUES Negativo Positivo OTROS EXMENES

Sin Neumoconiosis

"SOSPECHA" GRUPO SANGUNEO O A B AB Rh(+) Rh(-) Hemoglobina / Hematocrito

ELECTROCARDIOGRAMA : Nombres y Apellidos del Mdico - Colegiatura N.. FIRMA DEL PACIENTE

xxxxxxx ILEGIBLE
Huella digial Indice derecho

Firma y Sello Observaciones: 1.2.3.4.5.-

Declaro que toda la informacin es verdadera

AMEN MDICO

OR:

IN Sup. Incomp. Tcnico Universitario corresponda:

Tiempo NO

MERO DE HIJOS Muertos

TEMPERATURA

erial sistmica mmHG mmHG

ROLGICAS A LUES

EL PACIENTE

in es verdadera