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CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS Yo....autorizo al Cirujano Dentista con Registro profesional (COP .) a realizarme .. .. El diagnstico que se me ha dado es: .. .. El tratamiento consistir en: .. .. Los beneficios del procedimiento son: ... y mi negacin al tratamiento traeran consecuencias tales como: .... Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como . .. Autorizo que se obtengan (marque la opcin que desee): -Fotografas (SI) (NO) -Videos (SI) (NO) -Otro registros grficos (SI) (NO) Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo , y el Facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habindoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar mismo.

Lima,

FIRMA DEL PROFESIONAL COP.-

Coordinador del Internado Hospitalario Funciones:


1. Coordinar con la Jefatura DAICI y el Coordinador General de Residentado e internado, las disposiciones administrativas, actividades acadmicas y cientficas a desarrollar a travs de sus tutores las disposiciones y Reglamentos de las universidades que representan. Es responsable de la coordinacin, supervisin y la obtencin de los requisitos que son necesarios para poder desarrollar las actividades de los internos y residentes en el HMC 2. Es responsable de todo el trmite, las normativas y disposiciones de seguridad social, AFP, y otras disposiciones similares que se puedan emitir en un futuro 3. Es responsable de desarrollar y obtener los requisitos para la obtencin del contrato del internado y residentado. A desarrollarse en el HMC 4. Es responsable de la obtencin y difusin de los sillabus, formatos, y dems documentacin necesaria para la informacin de rotaciones y notas emitidas del DAICI hacia la universidad correspondiente. 5. Es responsable de la difusin de las normativas disposiciones y reglamentos del HMC referente a internos y residentes para que puedan desarrollar sus actividades acadmicas en el HMC 6. Informar a la Jefatura de DAICI y al coordinador general de internado y residentado en caso de que existieran problemas administrativos y disciplinarios, de existir problemas de salud y disciplina entre los internos, residentes, pacientes y el establecimiento de salud del HMC 7. Intervenir en caso de que existieran problemas administrativos, de salud y/o disciplinarios entre los internos y el establecimiento de salud, informando al nivel correspondiente del servicio de salud y al DAICI. 8. Presentar el informe, mensual, semestral y/o anual, de carcter evaluativo sobre las actividades acadmicas y evaluaciones de los

internos y residentes a la Jefatura del DAICI de los internos y residentes de los aspectos relacionados con la sede respectiva. 9. As mismo ser otorgado otras funciones que se designe por la Jefatura del DAICI por necesidad de servicio.

Tutor de Internado Hospitalario Funciones:


1. Coordinar con el Coordinador de su universidad para la recepcin de internos i/o residentes con su respectivas documentacin de intrno o residente 2. Recepcin del interno o residente en los ambientes intrahospitalario del HMC

3. Verificar el conocimiento de la llegada de internos y/o residentyes a las reas con sus respectivos jefes 4. Instruir y entrenar a los internos para la adquisicin de los conocimientos y destrezas para desempearse profesionalmente. 5. Supervisar y apoyar diariamente las actividades desarrolladas por los internos y/o residentes 6. Controlar la asistencia y permanencia de los internos y/ o residentes en el servicio o reas designadas a desarrollar 7. Control de las normas de buena conducta difusin de valores y el correcta vestimenta durante sus actividades acadmicas 8. Evaluar a los residentes e internos 9. Es responsable del cumplimiento de las normativas disposiciones y reglamentos del HMC referente a internos y residentes para que puedan desarrollar sus actividades acadmicas en el HMC 10.Informar a la Jefatura de DAICI y al coordinador general de internado y residentado en caso de que existieran problemas administrativos y disciplinarios, de existir problemas de salud y disciplina entre los internos, residentes, pacientes y el establecimiento de salud del HMC 11.Intervenir en caso de que existieran problemas administrativos, de salud y/o disciplinarios entre los internos y el establecimiento de salud, informando al nivel correspondiente del servicio de salud y al DAICI.

12.Es responsable de la evaluacin y presentacin del informe, mensual, semestral y/o anual, de carcter evaluativo sobre las actividades acadmicas y evaluaciones de los internos y residentes a la Jefatura del DAICI de los internos y residentes de los aspectos relacionados con la sede respectiva. 13.As mismo ser otorgado otras funciones que se designe por la Jefatura del DAICI por necesidad de servicio

Universidad de Huanuco (01 ao) Fdo. Dr. Jos Beran Barrantes Rector Grl Brig. Gilberto Garrido Chvez Director HMC 12 de diciembre 2012 Asignar - 10 vacantes, 05 en el primer semestre y 05 en el segundo semestre

Designar: - 01 tutor Ofrece: - 02 semibecas en maestra - 02 semibecas diplomados Donaciones - 01 Proyector multimedia - 01 Computadora Laptop

Universidad Cesar Vallejo (01 ao) Fdo. Dra Evelyn Goycochea Rios Decana de Ciencias Mdicas Grl Brig Gilberto Garrido Chvez Director HMC Diciembre 2012 Asignar - 05 vacantes remuneradas de internado en medicina humana. Ofrece: - Programar y ejecutar cursos de actualizacin cientfica y tcnolgica en el rea de salud en beneficio del HMC Donaciones: - 03 Computadoras PC - 01 Can multimedia - 01 Ecran

Universidad Ricardo Palma Facultad de Medicina (03 ao) Fdo. Dr Manuel Huamn Guerrero Decano de Facultad de Medicina Humana 2012

Ofrece: - 05 medias becas por ao no acumulables en Diplomados que realize la Facultad

Universidad Cientfica del Sur (01 ao) Fdo. Pedro Mximo Gerardo Carranza Guerrero Gerente General Grl Brig Gilberto Garrido Chvez Director HMC 11 de Diciembre 2012 Ofrece: - 02 becas integrales de estudio en sus programas de La Escuela de Post Grado sujeto al rendimiento promedio ponderado de 14. Donacines: - 06 computadoras. - 01 fotocopiadora de pie