Ventilación-Asistencia Respiratoria Mecánica

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Eugene Yevstratov M.D.

Instituto de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular
www.reeme.arizona.edy
Buenos Aires, Argentina
SETEO INICIAL
FIO2 Frecuencia respiratoria Volumen corriente (Vt) PEEP Pico flujo Sensibilidad Tiempo inspiratorio (Relacin I:E) Alarmas
FIO2
Apenas ingresa 100% Luego bajarlo hasta llegar al 0,5 manteniendo una saturacin > 90%
> 0,5 probable y >0,6 seguro por ms de 1 hora da toxicidad por O2
(distress y denitrogenacin alveolar: vaciar a los alveolos de N y llenarlos de O2, en una sangre vida de O2, por lo que lo extrae por completo y genera atelectasias)
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Normal: 12-16 por minuto
Patologa restrictiva: restrictiva Requieren Fcias. altas Patologa obstructiva: obstructiva Requieren Fcias. ms bajas (para evitar el atrapamiento areo)
En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se programa algo menor a la espontnea como medida de seguridad.
En nios hasta 20 lpm En lactantes hasta 30 lpm
VOLUMEN CORRIENTE
Se
debe medir por el peso terico (SECO), o sea un hombre de 1,78 y que pesa 130 kg se lo toma como si pesase 70-80 kg.
12-15 mlkg Enf. neuromuscular 8-10 mlkg Pulmn normal 6-8 mlkg Asma, EPOC, distress
Tendencia actual: Usar Vt bajos y permitir hipoventilacin para evitar la sobredistensin alveolar (hipercapnia permisiva)
Si se dan altos volmenes se hiperinsufla el alveolo, ste presiona al vaso aumentando el espacio muerto y por ende, no permitiendo que se produzca la hematosis.
PICO FLUJO
Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiracin
Persona normal 100-120 l/min En ARM despierto: > 80 l/min dormido: 60-70 l/min
PF alto, aumenta la Pr mx en la va aerea y NO modifica el resto de las presiones PF muy altos puede dar injuria pulmonar Curvas
BENNET BENNET cuadrtica cuadrtica
El ser humano tiene una curva de espiracin exponencial, por ello, la curva ms fisiolgica es la desacelerada (decreciente). www.reeme.arizona.edy
SENSIBILIDAD
Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente Valores -0,1/-0,5/-2 cm H2O. El ideal es el valor mnimo para que al detectarlo el respirador trabaje y no aumente el trabajo respiratorio el paciente
En bennet
No tiene valores sino una perilla que hay que regular. Colocar lo ms cercano a cero que evite el autociclado (temblores)
SENSIBILIDAD
En ventilacin asistida,
AL PACIENTE SE RELAJA Y SEDA, lograndose INHIBIR EL ESFUERZO INSPIRATORIO.
NUNCA SE LE SACA SENSIBILIDAD
Tiempo Inspiratorio (Relacin I:E)

Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo Se expresa en segundos o por una relacin I:E, ste parmetro define la frecuencia respiratoria en el modo controlado
En general Tiempo inspiracin: inspiracin 1-1,5 seg Relacin I:E 1:2 1:3
PEEP
Aumenta la capacidad residual funcional a travs del reclutamiento alveolar (mantiene a los alveolos distendidos) NUNCA + 5 al inicio Se vara paulatinamente de 3-5 cmH2O Monitorear la TA y la Sat, luego de cada variacin Si shock: Lquidos y si persite inotrpicos
En bennet
La PEEP se observa al finalizar la espiracin, exactamente donde termina la aguja. Notar que no llega a cero. (respiracin positiva)
La PEEP intrnseca (PEEPi) Se puede cuantificar como la presin que marca el manmetro tras ocluir la va espiratoria al final de la espiracin, en pacientes sin actividad respiratoria.
Objetivos
PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90% con FIO2 0,5 Pr meseta < 35 cm H2O pH > 7,25 sin shok ni barotrauma
PEEP ptima
La menor posible para mayor PaO2 con el menor descenso del IC ni barotrauma.
Normalmente hay una presin negativa torcica por la que existe RV, si deja de haber Pr-, el RV y con ello la precarga y la poscarga del VD, por en de el IC. Esto se soluciona agregndole volumen. Sin embargo, por interdependencia ventricular, el VD el VFD (por de volumen residual y abomba el tabique IV al VI el funcionamiento del VI
Ejemplo. Si la Pr de aorta es 120 y la Pr del trax 5: * Al existir una Pr- en el trax, la Pr transmural es 120 (- 5) = 125 * Al ponerle PEEP y positivizar la Pr torcica: 120 (+5) = 115 O sea, disminuye la presin transmural y por ende la poscarga Ntese: que la PEEP: precarga del VD poscarga del VI
Tratamiento ideal en el Edema Agudo de Pulmn
PEEP
BENEFICI BENEFICI OS OS
Aumenta PaO2 en dao pulmonar e hipoxemia grave (por reclutamiento alveolar, disminucin de la perfusin en alveolos no ventilados.) Disminuye el trabajo inspiratorio en los que tienen hiperinsuflacin dinmica pulmonar (EPOC, asma y PEEPi alta)
PEEP
DESVENTAJA DESVENTAJA S S
Disminucin del IC ( RV y precarga) Aumenta probabilidad de barotrauma (mayor riesgo en pacientes con bullas o quistes) Descenso de la PPC (TAM-PIC), ya que la PIC y la TAM
Actuacin al instaurar PEEP

TA y Sat normal Hipotensin / Desaturacin /Shock Si no existe falla del VI o PCP no muy elevada EXPANDIR MEJORA No mejora Retirar o disminuir la PEEP www.reeme.arizona.edy No vara o empeora Inotrpicos MEJORA Control TA y Saturacin
CPAP
Cuando la PEEP se utiliza con ventilacin espontnea se denomina CPAP (presin positiva contnua de la va aerea).
Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial

Efectos similares a la Indicaciones PEEP pero al existir 1) Fases iniciales de Insuf. resp. ventilacin espontnea la Pr intratorcica es menor 2) Destete en EPOC y en EAP que con el respirador y 3) Apnea obstructiva durante el tiene menor riesgo de sueo barotrauma y de el IC. Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la mscara facial, aerofagia, vmitos. NUNCA + 2 horas la mscara (escara de nariz)
SEDACION Y ADAPTACION
SEDACION: Principal objetivo facilitar la adaptacin al respirador (deprimiendo el centro respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y mejorar la comodidad general DESADAPTACION:La insuflacin del respirador no coincide con el intento del paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son sincrnicos con la accin del ventilador
Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION
DESADAPTACION
Se Se observa: observa: Respiracin Respiracin paradojal, paradojal, agitacin, agitacin, taquicardia, taquicardia, HTA, HTA, sudor. sudor. Aumento Aumento de de la la Pr. Pr. mx. mx. por por lo lo que que las las alarmas alarmas se se activan activan de de forma forma continua. continua. Es Es fundamental fundamental revertir revertir la la desadaptacin desadaptacin pues pues genera genera efecto efecto deletreo deletreo en en la la mecnica mecnica respiratoria, respiratoria, destetes destetes prolongados, prolongados, barotrauma barotrauma y y deterioro deterioro hemodinmico. hemodinmico.
Causas de desadaptacin
Programacin inadecuada Complicaciones Modificaciones del estado fisiolgico del paciente Disfuncin del respirador
Programacin Programacin inadecuada inadecuada

VM bajo FIO2 lmite (sat < 90% en aspiraciones o cambios posturales) PF bajo (el paciente responde con aumento del trabajo respiratorio) Sensibilidad mal ajustada.
Complicaciones Complicaciones
Barotrauma (Neumotrax) Atelectasias Broncoespasmo EAP Intubacin selectiva Obstruccin tubo por tapn mucoso
Modificaciones Modificaciones del del estado estado fisiolgico fisiolgico del del paciente paciente
Dolor agudo Incomodidad general Ansiedad, miedo, angustia Fiebre, sepsis Cambios hemodinmicos (bajo GC) Cambio de respirador (transporte)
Disfuncin Disfuncin del del respirador respirador

Malfuncin de la vlvula espiratoria Fallo de las alarmas Rotura de circuitos internos Atoramiento de las vlvulas mecnicas de PEEP
Por eso, cuando suenen las alarmas de presin mxima, no aumentar el lmite, sino PENSAR en la causa.
SEDACION
Hipnosis y depresin de la actividad respiratoria Analgesia con opiceos Disminuir la ansiedad con ansiolticos o neurolpticos Supresin de la actividad muscular (relajantes)
Niveles de sedacin de Ramsay
NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso. NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo. NIVEL 3: Dormido con respuesta a las rdenes. NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido. NIVEL 5: Dormido con respuesta slo al dolor. NIVEL 6: No responde.
Hipnosis y depresin respiratoria

MIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,03 0,3 mg/kg/hora/IV
(Es ansioltico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).
PROPOFOL
Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV
(produce VD por lo que es frecuente la hTA, tambin se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).
Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de sedacin. El ritmo de infusin de la dosis de mantenimiento se ajusta de forma horaria segn: Nivel adecuado de sedacin: no variar el ritmo Sedacin perfusin excesiva: reducir en un 25% la
Sedacin inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusin un 50%.

Analgesia
MORFINA
Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg) Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV
FENTANILO
Dosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g) Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IV
de eleccin en los inestables hemodinmicamente, alergia a morfina o que manifiesten sntomas de www.reeme.arizona.edy liberacin histamnica
MORFINA Analgesia Duracin de accin (hs.) Carga Mantenimiento TA $

FENTANILO +++ 1 1-2 g/kg 1-2 g/kg/hora + +++
+++++ 4 0.05 mg/kg 1- 5 mg/hora +++ +
Analgesia
Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe

usarse en la inestabilidad hemodinmica
Los AINES no tienen ventaja analgsica sobre los

opiceos y se asocian a potenciales efectos adversos Combatir la opiofobia. (Marino UCI 2da edicin)
Los opiceos no crean adiccin en los pacientes

hospitalizados
La dosis eficaz la determina el paciente y no por

valores numricos de la dosis
NUNCA OLVIDARSE
Siempre debe realizarse sedoanalgesia. sedoanalgesia Hoy no se concibe la sedacin en un paciente ventilado sin la indicacin concomitante de analgsicos.
Tratamiento de la ansiedad
Haloperidol
De eleccin para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusin) Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensin. SN maligno. Dosis inicial: 2-10 mg (de a 2 ampollas) cada 2-4 hs segn la
respuesta del paciente
Clorpromazina Alternativa eficaz en Dosis
pacientes hemodinmicamente estables por su mayor efecto hipntico que el haloperidol. inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90 minutos hasta lograr el efecto deseado
Incoveniente = da hipotensin
Bloqueo neuromuscular
Usar curarizantes slo cuando sea estrictamente impresindible y por el menor tiempo posible. En especial si el paciente recibe corticoides ( los efectos deletreos)
Se asocian a: miopata con incapacidad funcional severa, polineuropata.
INDICACIONES
2 tipos
Cuando las caractersticas del paciente y su situacin respiratoria hacen imposible la adaptacin al modo ventilatorio elegido Cuando la patologa del paciente exige la indicacin de bloqueo neuromuscular independientemente de su adaptacin al ventilador (HTE refractaria, mal convulsivo, shock grave [para consumo de O2], ttanos, SN maligno)
Revisar las distintas causas de desadaptacin al respirador (dolor, retencin urinaria, acidosis metablica, fiebre, cada VM, shock,atelectasias, arritmias, etc) Luego de corregir las causas de desadaptacin evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado Dentro de lo permitido por el tipo de patologa pulmonar, corregir los parmetros del ventilador segn: 1)Sensibilidad al mximo (mnimo umbral) 2)Aumento del pico flujo 3)Aumento de la frecuencia respiratoria 4)Aumento del volumen corriente Desde ya, en los EPOC desc., asmticos graves o distress, la www.reeme.arizona.edy curarizacin suele ser inevitable.
PANCURONIO
De eleccin. Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla) Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg ( ampolla
cada 1-2 horas), segn se requiera mantener el bloqueo
Efectos tras bolo:

taquicardia e HTA
Eugene Yevstratov MD Departament of the Anaesthesiology of the ICCC. .

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Tratamiento ideal en el Edema Agudo de Pulmn

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Programacin Programacin inadecuada inadecuada

Disfuncin Disfuncin del del respirador respirador

Niveles de sedacin de Ramsay

Hipnosis y depresin respiratoria

Sedacin inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusin un 50%.

MORFINA Analgesia Duracin de accin (hs.) Carga Mantenimiento TA $

FENTANILO +++ 1 1-2 g/kg 1-2 g/kg/hora + +++

+++++ 4 0.05 mg/kg 1- 5 mg/hora +++ +

Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe

Los AINES no tienen ventaja analgsica sobre los

Los opiceos no crean adiccin en los pacientes

La dosis eficaz la determina el paciente y no por

Clorpromazina Alternativa eficaz en Dosis

Efectos tras bolo:

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