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Manejo de la Epilepsia Crnica en Adultos

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Revisin
Se examinan las publicaciones sobre el manejo de la epilepsia crnica en los adultos.
Dres. Fergus J Rugg-Gunn, Josemir W Sander

La epilepsia puede ser definida por la presentacin de al menos 2

convulsiones epilpticas no provocadas. Es la enfermedad neurolgica grave ms comn que afecta directamente a unas 400.000 personas en el Reino Unido y hasta 60 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de la epilepsia en los pases desarrollados es de aproximadamente 0,5%. Sin embargo, en una persona que tiene convulsiones epilpticas no febriles el riesgo durante toda la vida es mucho mayor (2-5%), lo que implica para la mayora de los pacientes, la remisin de la enfermedad o la muerte prematura. El riesgo de una segunda convulsin dentro de los 2 aos de la primera alcanza al 50%. El tratamiento precoz con frmacos antiepilpticos luego de la primera convulsin no afecta el pronstico a largo plazo, y un 75-80% de los pacientes alcanza la remisin en 5 aos, independientemente de si el tratamiento comenz luego de la primera convulsin o solo despus de una recurrencia. Por lo tanto, el tratamiento tpico se reserva para las personas que han tenido al menos 2 convulsiones; el riesgo de una tercera convulsin en estos pacientes supera al 70%. Siempre se debe hacer un tratamiento personalizado, dado que podra haber circunstancias en las cuales el tratamiento apropiado es el que se prescribe despus de la primera convulsin (por ej., cuando se ve una lesin estructural en las neuroimgenes), o el ms apropiado puede ser el diferido (por ej., en los pacientes con convulsiones muy frecuentes). Finalmente, la mayora de las personas con epilepsia tratadas con antiepilpticos no tiene convulsiones. Sin embargo, cerca del 20-30% de los pacientes continan teniendo convulsiones a pesar del tratamiento. Extrapolando esta proporcin al Reino Unido, se

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estima que 100.000 personas con epilepsia necesitan tratamiento mdico continuo con control especializado. De este grupo, ms de 35.000 tendr ms de una convulsin por mes. La epilepsia se acompaa de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematura, con tasas de mortalidad estandarizada 2 a 3 veces mayores que en la poblacin general. Este mayor riesgo en parte se debe a la causa subyacente de la epilepsia pero tambin es el resultado directo de las convulsiones, como el mayor riesgo de accidentes (incluyendo el ahogamiento) y la muerte sbita inesperada en la epilepsia (una enfermedad que en el Reino Unido afecta al menos a 500 personas con epilepsia, por ao). Sobre esta base, el objetivo principal, es la remisin de las convulsiones, si es posible. Las consecuencias de la epilepsia crnica van ms all de las continuacin de las convulsiones, y comprenden las dificultades cognitivas, los trastornos del humor y los problemas en el estilo de vida y el tratamiento efectivo, el cual implica una accin coordinada entre la atencin primaria y secundaria. Qu es la epilepsia? La incidencia de la epilepsia es mayor en los nios, y al menos en parte es consecuencia de malformaciones cerebrales, lesiones cerebrales perinatales y trastornos genticos, y a edades ms avanzadas, suele ser el resultado de la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, las convulsiones pueden comenzar a cualquier edad y seguir a un insulto cerebral como los traumatismos de crneo, las infecciones o los tumores intracraneanos. El riesgo de desarrollar epilepsia aumenta en presencia de trastornos del aprendizaje o luego de una convulsin febril prolongada o lateralizada en los nios. Los factores genticos contribuyen en forma directa (por ej., la esclerosis tuberosa hereditaria autosmica dominante) o con un patrn ms complejo como la herencia polignica. En general, en casi el 40% de las personas con epilepsia intervienen factores genticos.

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Cul es el objetivo teraputico en la epilepsia? En todas las personas con epilepsia, el objetivo es quedar libre de convulsiones. La reduccin de un 50% de las convulsiones, por ejemplo, bajar de 6 a 3 convulsiones por mes, podra ser el efecto mnimo deseado para mejorar la calidad de vida, la cual se ve afectada en gran parte por ciertas restricciones en el estilo de vida que limitan a la persona, aunque permanezca libre de convulsiones, como es la inhabilitacin para conducir vehculos o las dificultades para obtener trabajo o mantener una relacin. Sin embargo, los frmacos antiepilpticos poseen efectos caractersticos y suelen tener efectos secundarios predecibles; la meta de conseguir la desaparicin de las convulsiones no debe perseguirse en forma implacable a expensas de la calidad de vida ya que los efectos colaterales tambin tienen un efecto negativo en. Los efectos adversos ms comunes que motivan la suspensin del frmaco son la somnolencia, los mareos, el letargo y la disminucin cognitiva. Estos efectos secundarios son un problema especial para combinar diferentes antiepilpticos. Cmo se maneja la epilepsia? El diagnstico de epilepsia es clnicoes decir, se hace sobre la base de la descripcin de las convulsiones por parte del paciente y los testigos. Es muy importante escuchar el relato de los testigos, ya que suele ser ms informativo del episodio que el del propio paciente, el que puede confundirlo por prdida de conocimiento, confusin y amnesia. Para comprobar el diagnstico clnico presuntivo se puede recurrir a las imgenes cerebrales por resonancia magntica o la electroencefalografa, pero no como pruebas de deteccin, ya que pueden dar resultados positivos y negativos falsos. Si se sospechan convulsiones, los pacientes deben ser derivados al especialista mientras que el tratamiento antiepilptico se posterga hasta despus de la segunda convulsin. La eleccin de la monoterapia inicial se basa en varios estudios (incluyendo, el ms reciente, el SANAD) y en las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Los frmacos antiepilpticos deben adaptarse al tipo de convulsiones

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que presenta cada paciente, el sndrome epilptico, los tratamientos concomitantes, las comorbilidades, los problemas en el estilo de vida y las preferencias del paciente. Informacin necesaria Informacin general de la epilepsia Explicar qu es la enfermedad Clasificacin Investigaciones Sndrome Epidemiologa Pronstico Gentica Muerte sbita inesperada en epilepsia Frmacos antiepilpticos Eleccin de los frmacos Eficacia Efectos secundarios Adherencia Interacciones con otros medicamentos Desencadenantes de las convulsiones Falta de sueo Alcohol y drogas recreativas Estrs Fotosensibilidad PrimerosauxiliosPautas generales Cuestiones para las mujeres Anticoncepcin Preconcepcin Embarazo y lactancia Menopausia Estilo de vida Normas de circulacin Empleo Educacin Ocio Relaciones Seguridad en el hogar Posibles Consecuencias psicosociales Estigmatizacin
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Prdida de la memoria Depresin Ansiedad Mantener el bienestar mental Autoestima Dificultades sexuales Organizaciones de apoyo Direcciones y nmeros de telfono

Los especialistas deben ajustar la dosis del antiepilptico elegido para alcanzar el control de las convulsiones; si las convulsiones continan la dosis deber aumentarse (si no produce efectos secundarios) y, para algunos frmacos como la fenitona, se puede tener la gua de la titulacin plasmtica. Sin embargo, no es apropiado mantener celosamente las

concentraciones teraputicas sricas del antiepilptico utilizado. Estos datos deben siempre ser complementarios del cuadro clnico, es decir, si la persona contina con las convulsiones, o si hay efectos colaterales relacionados con la dosis. Los niveles sanguneos de frmacos antiepilpticos tambin deben ser monitoreados para detectar la falta de cumplimiento de la prescripcin, la toxicidad y el manejo de condiciones especficas como el estado epilptico, la insuficiencia orgnica y el embarazo, en los que los niveles sricos pueden caer, dando como resultado la reaparicin de las convulsiones. El tratamiento debe iniciarse y continuarse de acuerdo a las indicaciones del especialista. Si el manejo es sencillo, el tratamiento puede ser continuado en atencin primaria. La duracin de cada tratamiento, antes de decidir si contina o se cambia por otro frmaco alternativo, depende de la aparicin de los efectos secundarios y de la frecuencia de las convulsiones. Por ejemplo, se tardar ms tiempo en establecer si el frmaco ha sido efectivo en un paciente con una frecuencia muy baja de convulsiones que en otro con convulsiones diarias o semanales. Qu afecta al control y el pronstico de las convulsiones en la epilepsia crnica? Varios factores influyen en el pronstico, y en especial sobre la posibilidad de los pacientes de quedar libres de convulsiones. El insulto neurolgico perinatal y los trastornos del aprendizaje se asocian con un riesgo mayor de desarrollar epilepsia crnica. Solo el 10% de
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las personas con lesin epilptica estructural en la resonancia magntica, como la esclerosis del hipocampo, queda libre de convulsiones como resultado del tratamiento solo. Para algunos de ellos, la ciruga de la epilepsia ofrece la mejor posibilidad de que las convulsiones desaparezcan y mejoren su calidad de vida. Un factor importante que influye sobre la probabilidad de una remisin posterior es la frecuencia de las convulsiones dentro de los primeros 6 meses despus del comienzo de las mismas; el 95% de los pacientes con 2 convulsiones en los primeros 6 meses logra la remisin a los 5 aos, comparado con solo el 24% de aquellos con ms de 10 convulsiones. La probabilidad de remisin de las convulsiones disminuye significativamente con cada fracaso teraputico sucesivo. Con el primer tratamiento con frmacos antiepilpticos, aproximadamente el 50% de las personas queda libre de convulsiones, mientras que de las personas que discontinan el primer medicamento apropiado debido a su ineficacia, solo el 11% queda libre de convulsiones despus de recibir el segundo frmaco y, solo el 4% queda libre de convulsiones despus de recibir el tercer frmaco. Sin embargo, se ha sugerido que este enfoque es muy pesimista. Por ejemplo, en una revisin del efecto de 265 cambios de frmacos en 155 personas con epilepsia crnica, el 16% qued libre de convulsiones luego de la introduccin de un frmaco, mientras que un 21% tuvo una reduccin considerable de la frecuencia de las convulsiones. En general, el 28% de la cohorte qued libre de convulsiones luego de 1 o ms cambios en la medicacin. Cules son los factores que se deben considerar si el control de las convulsiones no es ptimo? El diagnstico es correcto? La falta de respuesta al tratamiento antiepilptico debe motivar la inmediata consulta con el especialista para revisar el diagnstico. Un estudio mostr que hasta el 20-30% de las personas que se atienden en centros especializados con diagnstico presuntivo de epilepsia crnica, en realidad no tienen esa enfermedad; el diagnstico diferencial ms comn es la convulsin disociativa y el sncope neurocardiognico o cardaco.
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Es apropiado el tratamiento farmacolgico instituido? Algunos frmacos antiepilpticos podran exacerbar los trastornos convulsivos si no se toman las debidas precauciones. Los ejemplos ms comunes son el uso de carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, pregabalina y gabapentina en la epilepsia primaria generalizada, ya que pueden exacerbar no solo las ausencias y los espasmos mioclnicos sino tambin las convulsiones. Por lo tanto, un trastorno convulsivo debe ser clasificado con precisin, aunque en algunas instancias no es posible, debiendo usarse los medicamentos con un amplio espectro de actividad.

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Qu otros medicamentos y enfermedades necesitan considerarse? Otros frmacos inespecficos para la epilepsia pueden tambin disminuir el umbral de convulsiones, como los compuestos antimalricos (cloroquina, mefloquina), los frmacos para cesar de fumar (bupropin), los antidepresivos y los antipscticos (amitriptilina y clozapina). El uso de estos medicamentos est cuestionado cuando el control de las convulsiones no es ptimo. Las enfermedades sistmicas como la sepsis, las enfermedades renal o heptica, los trastornos endocrinos, pueden hacer fracasar el tratamiento y merecen una investigacin. Es adecuado el cumplimiento del tratamiento? Si hay dudas acerca de la adherencia al tratamiento, tanto el paciente como su cuidador deben ser muy bien interrogados y tambin pueden determinarse las concentraciones de los frmacos antiepilpticos en el suero. El solo hecho de inspeccionar los envases y los medicamentos mismos raramente ayuda a descubrir errores en la prescripcin o la administracin. Si existe incumplimiento del tratamiento, considerar el uso de ordenadores de medicamentos, paquetes de tratamiento preenvasados y servicios de recordatorio (alarmas o mensajes de texto en forma regular, en horas prefijadas). El paciente se ha manejado bien con una dosis tolerada al mximo de todos los frmacos antiepilpticos mayores? Las personas con epilepsia mal controlada suelen estar atendidos por un equipo de neurlogos especializados. Si las convulsiones continan a pesar de una dosis mxima tolerada de un frmaco de primera lnea, el especialista debe indicar la combinacin de 2 antiepilpticos para ese tipo de convulsiones. Si la monoterapia no ha dados buenos resultados, la posibilidad de que un tratamiento dual controle las convulsiones es del 1015%. Si la terapia dual no ayuda, se deber continuar con el frmaco que parece tener mayor efecto y menos efectos colaterales mientras que el segundo frmaco se ir reemplazando gradualmente con un medicamento complementario. La gua de NICE puede ayudar a seleccionar un frmaco antiepilptico de segunda lnea alternativo. La posibilidad de lograr
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una reduccin del 50% en las convulsiones debido al agregado de un frmaco de segunda lnea es del 20 al 50%, pero la posibilidad de que el paciente quede libre de convulsiones es inferior al 10%. Si el frmaco de segunda lnea es efectivo, considerar la interrupcin del frmaco inicial, pero si ha sido ineficaz se debe suspender. Si el tratamiento complementario es ineficaz o no es bien tolerado, el caso debe ser analizado con el paciente, y posiblemente ser derivado a un especialista del nivel terciario. En este punto, para la epilepsia focal, la gua actual del NICE recomienda considerar otros frmacos antiepilpticos, como la lacosamida, el acetato de eslicarbazepina, la pregabalina, la zonisamida, la retigabina y la tiagabina, como as sustancias ms antiguas como el fenobarbital y la fenitona. En los ltimos 20 aos, el nmero de frmacos antiepilpticos disponible ha aumentado notablemente. En trminos de eficacia e indicaciones, los frmacos tienen similitudes pero existe un amplio rango de estrategias de dosificacin, farmaocintica, interacciones farmacodinmicas y perfiles de efectos colaterales. Esta complejidad ha motivado un grado de parlisis en la prescripcin entre los mdicos no especializados, quienes se retraen de indicar los frmacos establecidos y seguros para prescribir medicamentos ms nuevos y recin aprobados. Cul es el siguiente medicamento que se deber indicar al paciente? Con la gran cantidad de frmacos existentes para elegir, cmo harn los especialistas para hacer una eleccin racional?es decir, cmo adaptarn la eleccin del tratamiento a cada individuo? Muchos estudios controlados con placebo de frmacos antiepilpticos complementarios han sido la base sobre la cual se ha otorgado la licencia de cada medicamento. Es difcil establecer cul de ellos es el ms efectivo y bien tolerado sobre la base de la comparacin entre esos estudios, debido a las diferencias en el diseo, seleccin de los pacientes y la medicin de los resultados. Sin embargo, el anlisis detallado no muestra diferencias estadsticas claras entre los frmacos, en trminos de eficacia y tolerancia, y por lo tanto, no se puede concluir si un frmaco es mejor que otro.

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Los trabajos que compararon directamente tratamientos complementarios y combinados ofrecen mayor potencial para establecer la jerarqua del medicamento. Existen pocos de esos estudios, y aquellos que se han realizado con frecuencia evalan otros resultados diferentes de la frecuencia de las convulsiones, como son los cambios de humor y la agresividad. Estos objetivos son importantes pero no ofrecen mucha informacin sobre el frmaco o la combinacin recomendada para controlar las convulsiones en las personas con epilepsia refractaria. En realidad, la eleccin del tercer o cuarto antiepilptico es compleja e implica considerar la evidencia, la experiencia clnica y las caractersticas y problemas individuales. Por ejemplo, en las personas con comorbilidades como la migraa, puede ser beneficioso elegir un medicamento con propiedades preventivas complementarias para la migraa (topiramato, valproato de sodio, pregabalina o gabapentina). En las personas con ansiedad o depresin, se recomienda elegir compuestos que tambin estn indicados para el trastorno de ansiedad generalizada (como la pregabalina), u otros frmacos que puedan estabilizar el humor (como el valproato y la lamotrigina). En las personas con un ndice de masa corporal elevado, se deben evitar la pregabalina, el valproato de sodio y la gabapentina, y en su lugar prescribir topiramato y zonisamida, los cuales comnmente se asocian con prdida de peso. Los tratamientos concomitantes, en particular los que incluyen medicamentos inductores enzimticos, pueden influir en la eleccin del frmaco. En presencia de frmacos como la carbamazepina, la fenitona y, el topiramato en dosis elevadas, los anticoagulantes orales pueden requerir mayor dosis para mantener los niveles de anticoagulacin apropiados, y los anticonceptivos hormonales disminuyen su eficacia, aun con una dosis ajustada. Una eleccin mejor pueden ser otros frmacos con una farmacocintica favorable, como el levetiracetam. Un problema importante es la accin teratognica de todos los frmacos, y en particular de las combinaciones que incluyen el valproato de sodio. Cmo se puede minimizar la carga farmacolgica total? Cuando la prescripcin de antiepilpticos no controla las convulsiones o produce efectos adversos indeseables es importante reducirlos y suspenderlos. A menudo, la reduccin del nmero de antiepilpticos da como resultado una mejor sensacin de bienestar y mejor
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control de las convulsiones. En estos casos, la velocidad a la que esos frmacos deben ser suspendidos sigue siendo motivo de controversia y debe ser planeado y supervisado por un especialista. Algunos medicamentos pueden ser suspendidos rpidamente en forma segura, pero en general, la suspensin se hace en un perodo de semanas. Dicho perodo es de gran importancia cuando se trata de las benzodiazepinas y los barbituratos, ya que de hacerlo rpidamente se podra precipitar un estado epilptico. Se recomienda hacer un cambio de medicamento por vez, para determinar la causa y el efecto en el caso de cualquier empeoramiento o deterioro. Qu ofrece la ciruga de la epilepsia? Si el tratamiento farmacolgico no ha logrado un control satisfactorio de las convulsiones en la epilepsia focal, estara indicada la ciruga de la epilepsia. Este tratamiento est especialmente indicado cuando existe una lesin con manifestaciones clnicas que ha sido detectada mediante la resonancia magntica, pero debe ser considerada en los pacientes con epilepsia de comienzo focal y que siguen teniendo convulsiones a pesar de la dosis ptima de 2 o 3 antiepilpticos (en monoterapia o combinados). Con qu frecuencia se debe supervisar a los pacientes con epilepsia? La gua actual del NICE recomienda que todas las personas con epilepsia deben ser supervisadas anualmente en forma programada. En los adultos, esta revisacin puede ser hecha por el mdico general o el especialista, dependiendo de qu grado de control de las convulsiones se ha conseguido y de la presencia o no de problemas en el estilo de vida, como el embarazo, las normas de circulacin o la cesacin del tratamiento farmacolgico. En esta revisacin anual, las personas deben tener acceso a informacin visual y escrita, servicios de asesoramiento, exmenes complementarios apropiados y, servicios terciarios. En particular, si no se ha conseguido un buen control de las convulsiones.

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Motivos de derivacin a la atencin secundaria Sospecha de ataque epilptico Continuacin de las crisis epilpticas (epilepsia activa) Posibles efectos secundarios al tratamiento farmacolgico, tanto agudo como crnico Pacientes con epilepsia estable, pero con un cambio de circunstancias, como el embarazo Consideracin de la suspensin del tratamiento Pacientes que necesiten informacin adicional del especialista, como asesoramiento antes de la concepcin Qu debe incluir la visita de control anual? Aspectos farmacolgicos En la revisacin anual se debe evaluar el tratamiento con el paciente. En esta evaluacin se analizar la efectividad de los frmacos prescritos y los efectos adversos propios de cada frmaco. Es necesario revisar el efecto de las comorbilidades y los tratamientos concomitantes, como los anticonceptivos orales o los anticoagulantes. No se recomienda el monitoreo sistemtico de los antiepilpticos porque no es posible alterar la estrategia farmacolgica en forma aislada. Aspectos no farmacolgicos. Se considerarn las implicancias y consecuencias de la epilepsia crnica, ya que suelen ser ms devastadoras que las convulsiones mismas. Se aconsejar a los pacientes tener cuidado con el horno a microondas, el acto de baarse y las actividades recreativas. Las normas de circulacin se analizarn cuidadosamente con ellos, quienes deben saber que para recibir la licencia para conducir debe pasar 1 ao sin convulsiones. Las mujeres en edad frtil recibirn asesoramiento sobre frmacos antiepilpticos, contracepcin y
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embarazo, sobre todo impartido por el especialista. Tambin se deben compartir con el paciente los temas relacionados con las expectativas y limitaciones en cuanto al pronstico y la vida independiente, la recreacin, la vida social y el empleo. Los pacientes y sus familiares se pueden beneficiar de los programas de apoyo existentes, profesionales y no profesionales.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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