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Hemorragia Masiva

Hemorragia Masiva

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PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA HEMORRAGIA MASIVA

Elvira Mora Casterá Ana Mauricio Campos

Conceptos
• Hemorragia crítica:
Aquella que pone/puede poner en peligro la vida.

• Hemorragia masiva:
• Pérdida de: - Un volumen sanguíneo en menos de 24 h - 50% volumen sanguíneo en 3h - Pérdidas > 1,5 ml/kg/min durante > 20’

• >4 CH en 1ª hora y se prevé que continue. • Alta probabilidad >10 CH en 12h

tratar y controlar la H.Objetivos del protocolo • Diagnosticar. .Masiva  Trabajo coordinado • Organizar y agilizar: – Suministro eficiente y racional de hemoderivados – Realización de pruebas de laboratorio Manteniendo la seguridad transfusional • Establecer el papel de cada servicio/unidad implicada.

Control del foco hemorrágico 3. masiva . Mantenimiento de la normovolemia 4.Manejo de la Hemorragia Masiva 1. Reconocimiento precoz de la hemorragia 2. Determinación e Interpretación pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada a H. Asegurar la hemostasia mediante transfusión de hemoderivados 5.

>6 CH en 3 h . 6-9 mod. Reconocimiento precoz de la H. Masiva • Signos clínicos: Clasificación de la hemorragia en adultos de la Advanced Trauma Life Support (ATLS) • Datos analíticos: –  Disminución Hb – Lactato: >2 mmol/l – Exceso de bases: 3-5 leve. >10 grave – Si Banco de sangre detecta transf.1.

Control del foco hemorrágico • Medidas quirúrgicas:        Hemostasia quirúrgica Taponamiento y compresión Posición paciente Hipotensión controlada Rx intervencionista Cirugía vascular Endoscopista • Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos:   Locales Sistémicos .2.

Albúmina Tras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides. 20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20’ • Coloides: Gelafundina.3. Voluven 6%. • Suero salino hipertónico .9%. Ringer Lactato. Mantenimiento de la normovolemia • Cristaloides: SF 0.

Anti-vitamina K. Sulfato de protamina. Desmopresina • Hemostáticos sistémicos: – – – – . Mantenimiento de la hemostasia • Hemoderivados: CH PFC – Plaquetas – Crioprecipitados – – • Factores de la coagulación: - Fibrinógeno Complejo protrombínico – Factor IX Factor VIII pureza intermedia Factor IX purificado recombinante Factor VIII purificado recombinante Factor VII activado recombinante Antifibrinolíticos.4.

• La transfusión de hemoderivados: – – – A través de sistemas de infusión con filtros Con calentadores si el flujo > 50 ml/kg/h Sin mezclar con fármacos o fluidos ≠ SF .

000/mm3) pH > 7.2 ng/dl (0.5. uso de productos sanguíneos fraccionados y por CID • Objetivos: – – – – – – – – Hb 7-9 g/dl Fibrinógeno > 100 mg/dl INR < 1.1 Tª > 35ºC Ca2+ > 3.000/mm3 (mejor > 100.8 mM/L) Hemograma Coagulación Gasometría venosa Electrolitos + Ca2+ . Quick > 50% APTT ratio < 1.5 ó I.4 Plaquetas > 50. Pruebas de laboratorio para la prevención y tto de la coagulopatía asociada • Mecanismo: hemodilución. hipotermia.

INICIO DEL PROTOCOLO .

apellidos y NHC del paciente No. Pulsera de seguridad transfusional (NST) Edad y género del paciente Nombre del médico y servicio que inicia el protocolo Nombre de la enfermera extractora-transfusora Estado de extracción de muestras para prueba cruzada .A) Inicio del protocolo H.Masiva • Quien: Médico responsable del paciente • Cómo: Avisará al Hematólogo de guardia (445360) o Banco de Sangre (933159/445176) – – – – – – – – Decisión de inicio del protocolo Ubicación del paciente Nombre.

• 1er envío: 4 CH + 1 sistema transfusión + 1 Palm • Se procederá a descongelar 1200 ml PFC. • Avisará al hematólogo.B) Desarrollo del protocolo • Dispensación de Hemoderivados: – Tras la 1ª llamada Banco de sangre: • Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH. . al laboratorio de urgencias ± C.Transfusión. 2400 ml PFC y 2 pool plaquetas. – Siguientes envíos a demanda del equipo responsable del paciente.

Composición de los envíos desde Hemoterapia Envío 1 2 3 4 5 6 7 CH 4 4 4 4 4 4 4 1200cc 800cc 800cc 800cc 800cc 800cc 1 1 Plasma Plaquetas Sistema 1 1 1 1 1 1 1 Palm 1 Orden de transfusión: plaquetas – plasma .hematíes .

Coagulación. ECG. Plaquetas. Fibrinógeno.Manejo general del paciente: • Extracción: 22 ml: 2 edta. • Considerar el empleo de CCPA o rFVIIa. • Uso del recuperador intraoperatorio de sangre. uso de calentadores de fluidos/HD. TA central.  Tras transfusión de cada envío o cada 30-60’: nueva extracción (Hemograma. iones) . APTT. diuresis. 1 citrato y 1 GV • 2 accesos venosos >16 G ± catéter central. si procede. manta de aire caliente. Tª central (vesical). FC. GV. 1 suero. • Medidas de calentamiento: colchón térmico.Quick. • Transfusión de hemoderivados suplementarios según resultados analíticos: I. • Monitorización: SatO2.

Compatibilidad de hemoderivados A) Mientras no haya resultados analíticos de muestra válida: .Resto: RhD positivo (tras un máx de 8 CHD RhD neg) .CH leucoreducidos (CHD) O neg. .Plasma Fresco descongelado isogrupo o compatible .Plaquetas: 1º isogrupo ABO.Plasma Fresco descongelado AB B) Resultados de grupo ABO Rh D conocidos: .RhD negativo sólo mujeres < 50 a .CHD isogrupo e isoRh ó compatibles . 3º otras C) Resultados negativos de escrutinio AI: . 2º compat. ABO.

. .Papel del servicio responsable del paciente A) Médico responsable: .Ha iniciado el protocolo.Responsabilidad de medidas generales del paciente. Responsable de avisar si el paciente cambia de servicio. de cada envío. .Solicitud de pruebas analíticas:   Suero Inicio 30-60’ 1 Edta 2 1 Citrato 1 1 GV 1 1 Inicio del protocolo 30-60’ ó tras transf.

Control constantes .Comunicar a hemoterapia cualquier cambio sustancial en la situación del paciente .Registrar el procedimiento.Devolver hemoderivados sobrantes una vez finalizado el protocolo . .Recibir y administrar hemoderivados . hemoderivados transfundidos e indicencias.Pulsera con el NST .Extracción y envío de muestras .Llamar al Jefe de guardia de enfermería para activar el apoyo de personal . no.B) Enfermería del servicio responsable: .Preparar y administrar medicación .

Preparar con antelación el 1er envío y los sucesivos. .Avisar del inicio al hematólogo.Registro del inicio del protocolo .Asegurará disponibilidad inmediata de 16 CH. 2400ml PFC y 2 pool plaquetas.Papel del servicio de Hematología-Hemoterapia A) Personal de Banco de Sangre: . .Conservar la documentación y muestras de cada unidad de HD y realizará las comprobaciones necesarias una vez finalizado.Transfusión . al laboratorio de urgencias ± C. preparación y distribución de hemoderivados .Priorizar las pruebas. .

fértiles que hayan recibido Plasma/plaquetas RhD positivo. C) Hematólogo responsable de Banco de sangre: .Pautar γglobulina anti-D en mujeres RhD neg.Decidirá actitud transfusional en circunstancias especiales: .Comunicará las conclusiones a los servicios implicados . .Coordinará y asesorará el soporte hemoterápico . . . positivos .Transfusión. < 72h. antelación posible el suministro desde C.Decidir alternativas.Escasez hemoderivados.B) Hematólogo de guardia: .Revisión final y anotará en Hª Clínica del paciente .Presentará la auditoría al Comité de Trasfusión. prever con máx.I.Asesorará el mantenimiento de la hemostasia .A.

Papel del Laboratorio de Urgencias Será avisado por Banco de sangre del incio del protocolo de H. Masiva - Dará prioridad absoluta a las pruebas analíticas del paciente Procesará las muestras recibidas aunque la petición esté incompleta .

• Se comunicará por teléfono • Se devolverá a Banco de sangre: – todos los HD no transfundidos – Toda la documentación.C) Finalización del protocolo • El médico responsable será el que tome la decisión. . Palm e información de trazabilidad • Todo el personal implicado estará disponible “a posteriori” para información. registros y aclaraciones.

000/l) pH > 7.2 tratar la hipotermia: la eficacia  – CI: Paciente irrecuperable Hª previa de episodios trombóticos . • rFVIIa (Novoseven®): Uso fuera de indicación: “Hemorragia masiva incontrolable con medidas quirúrgicas y de soporte ni al tratamiento con hemoderivados en la que se ha descartado otra causa tratable y considerando al paciente salvable” – Dosis: 90-120 μg/kg iv en 2-5 min Fibrinógeno >50 mg/dl (mejor <100) – Condiciones previas: Plaquetas > 50.000/l (mejor > 100.Uso de CCPa y rFVIIa • CCPa (Octaplex®): – Dosis: 20-40 UI/kg.

5ml/kg/min durante >20min -Necesidad >4CH en 1ª hora.Saturación de O2 . -Agentes hemostáticos y antifibrinolíticos: locales (bio Glue.ECG .Tª central (vesical) .25: plasma fresco (15-20 ml/kg) -Si plaquetas <50. cola de fibrina) -Cristaloides (SF 0.40 UI/kg -Novoseven: ver algoritmo de uso. colágeno.000: 1 pool de plaquetas -Si fibrinógeno <0. SIP.Diuresis (sonda vesical) Médico Responsable Hematólogo Banco de Sangre y Laboratorio 5.Medidas de calentamiento activo . Minurín.Monitorizaración .1. PRUEBAS DE LABORATORIO: INTERPRETAR E INDICAR . ASEGURAR LA HEMOSTASISTRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS Médico Responsable Hematólogo Banco de Sangre Envío CH 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 Plasma Plaquetas 1200 800 1 800 800 800 1 800 Control y administración de hemoderivados ALGORITMO DE MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA EN ADULTOS Administración de hemoderivados suplementarios con objetivos: -Si Hb 7-9 g/dL: concentrado de hematíes -Si IQ <70%. RECONOCIM IENTO PRECOZ Sospecha de hemorragia masiva: -Grado III/IV ATLS -Inestabilidad tras sobrecarga de cristaloides -Lactato> 2mmol/L. hipocalcemia. Corregir el desequilibrio electrolítico: acidosis. -Colocar pulseras de transfusión e identificación (alfanumérica si nombre desconocido) MANEJAR 2. -1 jeringa heparinizada: para gases venosos. hiperpotasemia Analítica cada 30 min o tras cada envío transfundido: -Hemograma -Coagulación y fibrinógeno -Gasometría venosa Medidas Generales: . >10 CH en 12h o Si Banco de Sangre detecta >6CH en 3hrs. CONTROL DEL FOCO HEMORRÁGICO Médico Responsable -Quirúrgicas: posición del paciente. endoscopia. cirugía vascular. Volumen 6%.9% y Ringer lactato):20-25 ml/kg (unos 1500-2000 ml en adultos) en 10-20 min.Tensión Arterial . -Servicio y ubicación detallada -Nombre del médico EXTRAER responsable De forma urgente ANTES de administrar coloides y hemoderivados: -1 EDTA: hemograma y grupo. preguntará al médico responsable del paciente si se activa el protocolo. sexo. -1 suero: grupo y anticuerpos irregulares.aPTTr >1. AVISAR Llamar a Banco de Sangre: 445172 / 933155 o Hematólgo de guardia: 445360 Indicando: -Identificación del paciente: nombre. MANTENIMIENTO DE LA VOLEMIA Médico Responsable 4. celulosa. taponamiento y compresión. -Coloides (Gelafundina. Albúmina): tras sobrecarga inicial con cristaloides alternar con ellos. -Suero salino hipertónico 7%. Rx intervencionista.1g/L: fibrinógeno 2 gr IV Considerar hemostáticos y otros factores de la coagulación según situación clínica del paciente: -Concentrado de complejo protrombínico: 20. Opciones complementarias: Amchafibrín. hemostasia quirúrgica. EB>10mmol/L -Pérdidas >1.2 accesos venosos periféricos >16G . hipotensión controlada. 3. edad. Konakion. -1 citrato: coagulación y fibrinógeno. Recuperador cell-saver. NHC.

Gracias .

diuresis. Escasos cambios en FC. (70 kg=1500-2000 ml) Clínica:  PAs y PAd. (70 kg>2000ml) . Clínica: hipotensión severa con fallo de perfusión vital. (70 kg: <750 ml) Clínica: mínima ansiedad. palidez. taquipnea. • Clase III: pérdida del 30–40% del VST. Vasoconstricción intensa para mantener flujo sanguíneo al cerebro y corazón. taquicardia. ansiedad o encefalopatía. PA y circulación periférica. (70 kg: 750-1500 ml) Clínica: vasoconstricción periférica y palidez.Advanced Trauma Life Support Classification • Clase I: pérdida 0–15% del Volumen Sanguíneo Total (VST). sudoración y oligoanuria. Mortalidad del 50% en 15 minutos sin resucitación. • Clase II: pérdida de 15-30% del VST. Estimulación simpática con discreta  FC y  presión del pulso con PAd. • Clase IV: pérdida >40 % del VST.

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