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DEPARTAMENTO SINIESTROS - AUTOMOTORES

Denuncia Administrativa
Localidad

N Agencia

VIGENCIA
Desde las 12 hs. del
Hasta las 12 hs. del
Plan

Pliza N

Siniestro N

Asegurado
Nombre / Razn Social: ............................................................................................................. Documento de Identidad (LE / LC / DU / DNI / CI) N: ..............................................
CUIT / CUIL / CDI: ................................................ Estado Civil: .................................................. Domicilio: ...............................................................................................................
Telfono: ......................................................................................... Localidad: ..................................................................................................................... C.P.:. ............................
Provincia: .................................................................................... Pas: .......................................................................... Nacionalidad: ......................................................................
Actividad: ......................................................................................................................................................................................................................................................................

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO


Conductor: .......................................................................................................... Conductor Habitual del Vehculo: SI
NO
Edad: ........................ Gnero F
M
Estado Civil: ....................................................... Fecha de Nacimiento: ........... / ........... / ........... Domicilio: ...............................................................................................................
Registro de Conductor N: ....................................................
Vencimiento: ............... /............... / ...............
Examen de Alcoholemia: SI
NO
se neg
Es el propio Asegurado? SI
NO
(Relacin con el asegurado) ........................................................................................................Vehculo::...................................................
Marca: ...................................................... Ao: ............. Patente: ....................... Motor N: .............................................................. Chasis: ...............................................................
Uso:................................................................................................................................................................................................................... Color: ..... ...............................................
Vehculo: ................................................... Marca: ........................................................ Ao: .................. Patente: .............................. Chasis: ............................................................
(ACOP.,ETC)
Uso: ...................................................................................................................................................................................................................................................................
FECHA ACCIDENTE
.......... / .......... / ..........
DIURNO

HORA
.................

NOCTURNO

LUGAR
................................................

LOCALIDAD
......................................................................

ESTADO DEL TIEMPO

SECO

LLUVIA

PROVINCIA
................................................................................
NIEBLA

GRANIZO

NIEVE

Pas: ............................................ Calle: .......................................................................................... N: ................ Interseccin de / Entre: ..................................................................


........................................................................................................................................................................ Ruta N: ............................................. Km..................... Nacional
Provincial
Cruce con Ruta N: ............................ Cruce sealizado? SI
NO
Cruce Tren
Barrera SI
NO
Cruce sealizado? SI
NO
Estado barrera: .................................................................................................... Semforo SI
NO
Funciona? SI
NO
Intermitente
Color: ...............................
Tipo de Calzada: .................................................................................................. Estado de Calzada: ..........................................................................................................................

FORMA EN QUE OCURRI: ........................................................................................................................................................................................................................................


........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Polica que Intervino: ............................................................................ Seccional N: ........................................ Localidad: .......................................................................................
DETALLE DE LOS DAOS DEL ASEGURADO: .........................................................................................................................................................................................
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DATOS DEL OTRO VEHICULO (1)


PROPIETARIO: .................................................................................................................................................................................................
Gnero F
M
Tipo y N de Doc.: ..............................................................Telfono: ............................................. Domicilio: .................................................................................. C.P.: ..................
Localidad: .................................................................Provincia: ........................................................................................................ Pas: ..................................................................
Examen de alcoholemia del conductor:. SI
NO
Se neg
El conductor es el propietario? SI
NO
(completar la informacin que sigue)
Conductor: .................................................................................................................... Gnero F
M
Tipo y N de Doc.: ........................................................ .........
Domicilio: ............................................................................................. Telfono: .............................................. Provincia.: ............................................. Pas: ...................... ..........
Registro de Conductor N: ........................................................................... Vencimiento: ................ / ................. / ................
Marca: .................................................................... Modelo: ....................................... Tipo: ................................... Dominio: ..................... .................................. Ao: ........ ...........
N de Motor: ........................................ N de Chasis: .......................................... Patente: .......................... Uso: ......................................... N de Pliza: .....................................
Seguro en: ...................................................................................................... Detalle de daos del vehculo: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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DATOS DEL OTRO VEHICULO (2)


PROPIETARIO: .................................................................................................................................................................................................
Gnero F
M
Tipo y N de Doc.: ..............................................................Telfono: ............................................. Domicilio: .................................................................................. C.P.: ..................
Localidad: ...................................................................Provincia: ........................................................................................................ Pas: ................................................................
Examen de alcoholemia del conductor: SI
NO
Se neg
El conductor es el propietario? SI
NO
(completar la informacin que sigue)
Conductor: .................................................................................................................... Gnero F
M
Tipo y N de Doc.: ..................................................................
Domicilio: ............................................................................................. Telfono: .............................................. Provincia.: ............................................. Pas: ..................................
Registro de Conductor N: ........................................................................... Vencimiento: ................ / ................. / ................
Marca: .................................................................... Modelo: ........................................ Tipo: ................................... Dominio: ....................................................... Ao: ...................
N de Motor: ....................................... N de Chasis: ......................................... Patente: ............................ Uso: ......................................... N de Pliza: .....................................
Seguro en: .................................................................................................... Detalle de daos del vehculo: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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DAOS MATERIALES A COSAS (DETALLAR): ...........................................................................................................................................................................................................


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Propietario: ...................................................................... Domicilio: ............................................................................. Localidad: .............................................................................
Tipo y N Doc.: ........................................................................... Telfono: .........................................................Ubicacin de la Cosa Daada: .......................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................
1-18-001-2

CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO


TIPO DE
ACCIDENTE

Frontal
Inmersin

Posterior
Incendio

En Autopista

En Avenida

Peatn

Vehculo

COLISIN CON:

Lateral
Explosin

En Curva

En Cadena
Dao c/ la carga

Vuelco
Desplazamiento

En Pendiente

En Tnel

Sobre Puente

Otro: .......................................

Edificio

Columna

Animal

Otro: .......................................

Transp. Pblico

LESIONES A TERCEROS (1)


Nombre y Apellido: ............................................................................................................................................................................................... Gnero F
M
Tipo y N de documento: ....................................................................Telfono: ................................................... Domicilio: .......................................................................................
C.P.: ....................... Localidad: .................................................................Provincia: ................................................................................................... Pas: .......................................
Estado Civil: ..............................................................................................
Fecha de Nacimiento: .................. / .................. / ..................
Relacin con el asegurado:
Conductor otro Vehculo
Pasajero Vehculo asegurado
Pasajero otro Vehculo

Peatn

Tipo de Lesiones
Leves
Graves (con internacin)
Mortal
Si
NO
Se Neg
Examen de Alcoholemia
Centro Asistencial: .........................................................................................................................................................................................................................................................

LESIONES A TERCEROS (1)


Nombre y Apellido: ............................................................................................................................................................................................... Gnero F
M
Tipo y N de documento: ....................................................................Telfono: ................................................... Domicilio: .......................................................................................
C.P.: ....................... Localidad: .................................................................Provincia: ................................................................................................... Pas: .......................................
Estado Civil: ..............................................................................................
Fecha de Nacimiento: .................. / .................. / ..................
Relacin con el asegurado:
Conductor otro Vehculo
Pasajero Vehculo asegurado
Pasajero otro Vehculo

Peatn

Tipo de Lesiones
Leves
Graves (con internacin)
Mortal
Si
NO
Se Neg
Examen de Alcoholemia
Centro Asistencial: .........................................................................................................................................................................................................................................................

RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD: El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad ni celebrar transaccin sin anuencia escrita del Asegurador
(Denuncia de siniestro - Cargas del Asegurado de advertencias del Asegurado en las Condiciones Generales de pliza - Art. 116 Ley de Seguros N 17.418).
DENUNCIA DEL SINIESTRO: El Asegurado comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres das de conocerlo, bajo pena de perder el
derecho de ser indemnizado (Denuncia de siniestro - Cargas del Asegurador de advertencias del Asegurado en las Condiciones Generales de pliza - Art. 46, 47 y 115
Ley de Seguros N 17.418
SINIESTROS CON LESIONES y/o MUERTE: Previo al envio del presente formulario, SE DEBE COMUNICAR EN FORMA INMEDIATA a esta ADMINISTRACION
y/o TASADOR, por la va ms eficaz (FAX o TEL.).

CROQUIS
Busque en este detalle el lugar semejante a aquel en que se produjo el siniestro y dibuje lo mejor posible las unidades intervinientes. Aclare con flechas la direccin de
trnsito de las calles: es de vital importancia para el anlisis del siniestro.

N
O

E
S

DATOS DEL DENUNCIANTE

Es el Asegurado SI
NO
Nombre y Apellido: ............................................................................................................................................................................................... Gnero F
M
Tipo y N de documento: ....................................................................Telfono: ................................................... Domicilio: .....................................................................................
C.P.: ....................... Localidad: .................................................................Provincia: ................................................................................................... Pas: .....................................
ACEPTA PARTICIPAR EN EL CLEAS:

SI

NO

LUGAR Y FECHA: ...........................................................................................................................................................

FIRMA DEL DECLARANTE

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