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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACION BOLIVARIANA DEL ESTADO ZULIA


SEGURIDAD CIUDADANA
INTENDENCIA DE SEGURIDAD PARROQUIAL
VENANCIO PULGAR

DEPARTAMENTO DE ATENCIN A LA MUJER MALTRATADA


DECLARACIN N

Hoy _______________ de ___________ del ____________, siendo las___________


Acudi ante este Despacho de la Intendencia de la Parroquia Venancio Pulgar un Ciudadano
(a) Identificado plenamente quien dijo ser llamado: ____________________________
________________________ Estado Civil ______________, Titular de la Cedula de
Identidad

_______________

Telfono:

____________,

Domiciliado

(a)

en

el

__________________________________, Jurisdiccin de la Parroquia: ___________


______________ Municipio Maracaibo del Estado Zulia, debidamente impuesto el hecho que
se Averigua, del motivo de su competencia manifest estar dispuesto a rendir declaracin y
en consecuencia expuso:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_________________________
Abg. NORKY G. SAEZ F.
INTENDENTE DE SEGURIDAD DE LA PARROQUIA VENANCIO PULGAR

DECLARANTE
C.I. ______________________

_________________________
SECRETARIO DEL DESPACHO