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GESTION DE ENFERMERÍA PARA SUPERVISORES NOBELES

GESTION DE ENFERMERÍA PARA SUPERVISORES NOBELES

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Material didáctico, para desarrollar con éxito las tareas y funciones asociadas a puestos de Supervisión en Enfermería (Conocimientos y habilidades en gestión sanitaria y en gestion de enfermería)
Material didáctico, para desarrollar con éxito las tareas y funciones asociadas a puestos de Supervisión en Enfermería (Conocimientos y habilidades en gestión sanitaria y en gestion de enfermería)

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Abordaremos las distintas alternativas de atención y prestación de servicios en el área
ambulatoria. Identificando los aspectos de gestión más significativos en la misma.
Plantearemos, asimismo, el modelo de relación cliente/proveedor como enfoque
fundamental en la gestión de los servicios de enfermería.

1.1.- Consultas externas.

Las consultas externas son la puerta de acceso a la atención especializada, junto con el
área de urgencias. Su buena gestión mejora la calidad de la atención y la satisfacción
de pacientes y profesionales.

En la figura 1, se observa de forma gráfica un diagrama de proceso asistencial
incorporando la atención en consultas externas. Hay que tener en cuenta que el mayor
número de procesos atendidos en algún momento pasan por el área ambulatoria.

Figura 1. Flujograma Proceso asistencial

Proceso Asistencial Atención Especializada

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CONSULTAS

URGENCIAS

Apoyo diagnóstico

ATENCION
AMBULATORIA

HOSPITALIZACION

Apoyo terapéutico

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Hostelería

Suministros

Mantenimiento

G. económico
financiera

Gestión
RRHH

A
C
C
E
S
O

PA
CIE
NT
E

AC
CE
SO

PA
CIE
NT
E

En los últimos años se está produciendo una profunda revisión de la actividad realizada
en régimen ambulatorio en los centros hospitalarios. Las consultas externas se han
convertido en el pivote alrededor del cual gira la actividad de los especialistas,
siendo el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica
de un enfermo enviado desde atención primaria.
Asociado a lo anterior, la aparición de recursos diagnósticos incruentos (TAC,
resonancia, endoscopias, ecografías) o poco agresivos (biopsias) facilita y permite el
diagnóstico ambulatorio de la mayor parte de los procesos médicos. Por lo tanto, el
paciente que acude a las consultas externas de especializada puede ser diagnosticado y
tratado, de modo que se resuelve su proceso patológico sin necesidad de ingreso, bien
en una única consulta o en consultas sucesivas.
Las consultas se clasifican y definen desde el punto de vista administrativo como:
oPrimera visita: Paciente visto de forma ambulatoria en un local de consultas
externas por primera vez, en una unidad de especialización concreta y por un
proceso determinado. Se consideran además primeras consultas, todas aquellas
solicitadas por iniciativa del médico de atención primaria sobre pacientes daos
de alta por el médico especialista (con diagnóstico y en su caso con tratamiento
ya instaurado), acreditado mediante informe escrito.
oConsultas de alta resolución: es una consulta primera o sucesiva, en la que en
un mismo día se realizan al paciente las exploraciones complementarias
solicitadas y en consecuencia, este recibe diagnóstico y orientación terapéutica,
realizando un informe de alta. Este tipo de consultas las veremos con más
detalle, en el siguiente apartado.
oConsulta sucesiva: todas aquellas que se deriven de una primera consulta y
todas las que se generen como revisión o seguimiento de un proceso de
hospitalización o consulta anterior. Por tanto, tendrán esta consideración todas
las revisiones por decisión del médico especialista, con independencia del
tiempo que transcurra entre las mismas.
Desde el punto de vista de la gestión, los indicadores asistenciales y de calidad más
habituales,
a la hora de pactar un contrato de gestión o dirección participativa por
objetivos en consultas externas, son los siguientes:
oPacientes en lista de espera de más de 2 meses igual acero.
oAnulaciones y reprogramaciones imputables al servicio, menor del 5%.
oConsultas de alta resolución, incremento respecto al año anterior.
oControl y análisis de inasistencias.
oMejora de la información a pacientes y familiares.
oContestar reclamaciones en menos de 15 días.
oCumplimiento del horario de citas.
A la hora de cumplir estos ítems, es fundamental el trabajo en equipo y dar un enfoque
multidisciplinar a estos objetivos, ya que todos los profesionales y cada uno con su
relevancia, intervienen a la hora de conseguir los mismos.
Desde el punto de vista de la satisfacción del paciente en consultas externas, en distintos
estudios como el V. Pérez-Blanco, se detecta que es fundamental tener en cuenta las
necesidades y expectativas del paciente a la hora de la toma de decisiones
. Debemos
tener en cuenta que en función de las características del paciente, edad, nivel cultural,
etc., es muy importante dedicar el tiempo necesario, para informar adecuadamente y
complementar la información con folletos, o recomendaciones de cuidados, ya que, a
mejor asimilación de la información se corresponde una mayor satisfacción.

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El consentimiento informado escrito, con vocabulario adaptado al tipo de pacientes
atendido, para las pruebas diagnósticas o terapéuticas con un riesgo moderado, es una
buena herramienta para la mejora de la información y de la calidad percibida.

El conocimiento del nombre del médico, enfermera o personal auxiliar, y concretamente
que nos presentemos a la hora de recibir al paciente, es un hecho que condiciona la
mayor receptividad por parte del paciente, lo cual mejora su conducta terapéutica.
Por otro lado, la percepción que tiene el ciudadano de la calidad del servicio en
consultas externas, empieza a dibujarse una vez utilizadas las mismas, relacionado con
el desarrollo de la actividad, tiempos de espera en consultas, anulación de agendas y
reprogramaciones, esperas para citación, trámites y burocracia que realizar en el área,
etc. por tanto, el proceso organizativo es fundamental en el departamento, ya que afecta
de forma directa a la calidad de la actividad.
Desde el punto de vista organizativo y arquitectónico, es fundamental tener en cuenta
que el área ambulatoria debe estar en una zona de fácil acceso para el paciente, con
circuitos de entrada y salida rápidos, y sobre todo que no interfieran con la actividad
asistencial de hospitalización.
Por toro lado es fundamental contar con zonas luminosas, amplias, que garanticen la
intimidad del paciente, con el objetivo de hacer más atractivas las instalaciones y por
tanto la atención percibida.

1.2.- Consultas de alta resolución.

La consulta de alta resolución o única, se puede definir como el proceso asistencial
ambulatorio en el queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente
tratamiento, y se refleja en un informe clínico de alta, siendo realizadas estas
actividades en un mismo día.

La consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente, realizando
todas las pruebas complementarias pertinentes, analíticas, electrocardiograma,
ecografías, pruebas de esfuerzo, pruebas funcionales respiratorias, pruebas radiológicas,
etc., para poder llegar a un diagnóstico precoz y realizar el tratamiento adecuado.
Las consultas de alta resolución permiten un diagnóstico y tratamiento precoz,
evitando desplazamientos, potenciando las primeras visitas, disminuyendo las consultas
sucesivas, obteniendo un mayor rendimiento y disminuyendo la lista de espera para la
atención en consultas para pacientes nuevos. Con este nuevo modelo organizativo en el
área ambulatoria, se consigue mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema,
aumentando la calidad asistencial, ya que se minimiza la ansiedad que produce la
demora del proceso de diagnóstico, anticipando el tratamiento del paciente.
Las consultas externas se organizan de tal manera que los pacientes que acuden como
primera visita son citados en las primeras horas de la mañana. Una vez evaluado por el
especialista, si es pertinente y no se requiere una preparación especial para pruebas, se
remite a las distintas pruebas complementarias solicitadas. Para que se realicen sin
demora, todo el personal sanitario y no sanitario del centro, atiende la petición realizada
por la vía de consulta única, y como una solicitud de carácter preferente, que se
responde de forma temprana. Una vez realiza las pruebas, el paciente vuelve a la
consulta inicial del especialista, y se realiza el diagnóstico y tratamiento
correspondiente, remitiéndole de nuevo con un informe de alta a su médico de familia.

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De la figura 2 se observa un diagrama de flujo de las consultas de alta resolución.

Figura 2. Consultas de alta resolución

Se observa que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de la
consulta única. Existen especialidades que por sus propias características pueden ofrecer
un diagnóstico y tratamiento en el mismo día con facilidad, como son dermatología,
oncología, urología, pediatría, oftalmología, etc. otras especialidades difícilmente
pueden plantearse una consulta de alta resolución, por la complejidad del diagnóstico y
la necesidad de pruebas complementarias que requieren preparación previa, como es el
caso de digestivo o cirugía general. Pero los avances en las pruebas y el menor
intervencionismo hacen que se estén potenciando en todos los centros sanitarios.

1.3.- Consulta de enfermería.

La consulta específica de enfermería permite desarrollar un completo seguimiento
clínico- asistencial del paciente dentro de las consultas externas y en los centros de
salud. Es un apoyo paralelo y rentable en los cuidados que requiere el enfermo en
régimen ambulante; para ello, debemos contar con la colaboración del resto del
equipo asistencial.

En las consultas de enfermería, fundamentalmente se trabaja en la realización de
técnicas propias, potenciar la educación sanitaria y la promoción de la salud
. Los
profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, al igual que otros profesionales

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Cita primera hora

Informe de alta

Valoración del
Paciente

Pruebas
complementarias

Valoración
pruebas.

Diagnóstico
y
tratamiento

de la salud de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan
un estado óptimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de
enfermería tiene un papel cada día más relevante como educador de salud.
La definición de educación para la salud, propuesta en 1975 por el IV Grupo de Trabajo
de la Conferencia Nacional de Medicina Preventiva de Estados Unidos, establece que
debe ser un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener
prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para
facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos
mismos objetivos.

La educación sanitaria, posibilita que los pacientes y familiares, obtengan
conocimientos relacionados con su proceso de enfermedad, facilitando el autocuidado y
control de complicaciones, dando mayor autonomía y mejorando la calidad de vida.

El enfermero desarrolla su labor con gran autonomía, en consultas ya muy consolidadas,
como la educación diabetologiílla tanto pediátrica como de adultos, las unidades de
seguimiento de hipertensión arterial, salas de curas, salas de traumatología, colostomías,
ulceras por presión, consulta de dietética y nutrición, consulta de pie diabético, consulta
de seguimiento de pacientes con transplantes, consultas de infecciosos, etc.
En atención primaria, enfermería realiza el seguimiento de los programas del anciano,
paciente hipertenso, paciente diabético, paciente con accidente cerebro vascular,
seguimiento del recién nacido sano, seguimiento del embarazo, visita domiciliarea, etc.
La labor del enfermero en la consulta de enfermería, es muy variada:
oRealiza la valoración del paciente.
oRealiza las técnicas oportunas: control de peso, toma de presión arterial, control
de glucosa capilar, extracción sanguínea, realización de curas, etc.
oInstruye al paciente en técnicas: como administrase insulina, como realizar los
controles de glucemia capilar, como curarse en casa, como cambiarse la bolsa de
colostomía y curarse el estoma, etc.
oProporciona información al paciente y familiares, para facilitar el
autocuidado:
dieta a seguir, ejercicio a realizar, vigilancia de signos y síntomas
relacionados con la enfermedad, etc. esta información se puede complementar
con recomendaciones y guías escritas.
oRealiza un seguimiento del paciente, de forma periódica, para ver la evolución
de la enfermedad, comprobar el grado de autocuidado y reforzar las dudas del
paciente.

oRegistra toda la información para dejar constancia de la evolución el paciente
en la historia clínica.

1.4.- Cirugía menor ambulatoria.

La cirugía menor ambulatoria, se desarrolla de modo frecuente en el área de consultas
externas, y supone el realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas, que se realizan con
anestesia local, sin necesidad de facultativo de anestesia, y que no precisa realizarse
en un entorno de asepsia extrema y con equipamiento sofisticado como el de un
quirófano.

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Son diferentes las especialidades médicas que desarrollan esta actividad, y el avance
tecnológico hace que cada vez sean más los servicios que la realizan, como cirugía
general, maxilofacial, dermatología, cirugía plástica, ginecología, etc.
Pequeños procesos patológicos como lipomas, quistes sebáceos, nevus, malformación
vaso celular, melanomas, verrugas, adenitis inguinales y axilares, fibromas, etc., son
resueltos de una forma rápida, optimizando recursos y con un alto rendimiento.
El personal de enfermería, participa de una forma activa con los distintos especialistas, a
la hora de la preparación de todo el material necesario, la preparación del paciente, la
asistencia y soporte en la técnica quirúrgica, la realización de las curas que se precisen
posteriormente, la educación sanitaria a paciente y familia, para que puedan realizar el
autocuidado y detectar complicaciones a tiempo.

1.5.- Pruebas funcionales y diagnósticas.

En el área ambulatoria, se realizan un gran número de pruebas, que requieren el
disponer de equipamiento y tecnología avanzada, y por otro lado profesionales expertos,
que puedan realizar las técnicas, que apoyan al diagnostico y tratamiento correcto de los
pacientes atendidos, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización.

Las pruebas funcionales abarcan un gran número de especialidades como neumología,
cardiología, hemodinámica, urología, radiología, digestivo, alergias, endocrinología,
neurología, vascular, etc.

Las pruebas realizadas son tan variadas y específicas, como:
oLas pruebas de esfuerzo o ergometrias en cardiología, que se utiliza para
diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, que permite ver como funciona el
corazón durante el ejercicio.
oLas endoscopias digestivas y urológicas, tanto diagnósticas como las
terapéuticas.
oLa inducción a la hipoglucemia en endocrino, para el estudio de la diabetes.
oPruebas de alergia cutánea, mediante escarificación colocando una cantidad de
sustancia que se sospecha puede ser causante de la alergia, y valoración
posterior de las lesiones.
oEl cateterismo cardiaco y la cardiología intervencionista, colocación de stenn
coronarios, etc.
oLos estudios neurofisiológicos y del sueño, mediante los registros y el estudio
del electroencefalograma, en pacientes con epilepsia o patología del sueño.
oLas pruebas funcionales respiratorias, espirometrías, estudio de la capacidad
pulmonar, resistencia de las vías respiratorias, etc.
oLa plestimografia o estudio de la función endotelial vascular, a través de la
producción óxido nítrico y los procesos de vasodilatación vascular.
oLos registros de holter de electrocardiograma o monitorización de presión
arterial, durante 24 horas, que permite el estudio de la patología cardiaca o de la
hipertensión y su evolución a lo largo de un día completo.
Las pruebas funcionales y diagnósticas se realizan apoyando a la actividad médica o de
forma autónoma por parte del personal de enfermería; en ambos casos hay que dominar
la técnica y el manejo del equipamiento. Igualmente, es fundamental el tener unos
conocimientos técnicos amplios, para instruir al paciente, solicitar su colaboración, y de
esta forma conseguir que las pruebas se realicen de forma correcta y muy importante
conocer las complicaciones, de cada prueba y anticiparse antes de que se produzcan.

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1.6.- Cirugía mayor ambulatoria.

En la guía de la organización y funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria
(CMA), editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo se define La CMA por
“Procedimientos/intervenciones de mayor o menor complejidad que, con
independencia del tipo de anestesia utilizada tras un tiempo variable de control y
observación vuelven a su domicilio el mismo día de la intervención”

En la actualidad, las unidades de CMA se afianzan como un modelo asistencial de
calidad, y su presencia es habitual en casi todos los centros hospitalarios, como
unidades específicas, reconociendo la importancia de esta forma de prestación sanitaria.
Los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, láser, endoscopia, etc., permiten
que intervenciones que anteriormente se realizaban con ingreso pasen a ser procesos
ambulatorios mediante CMA.
Se ha avanzado en el diseño de modelos organizativos que fueran más allá de la mera
ambulatorización de procesos, estableciendo circuitos de pacientes independientes de la
cirugía con ingreso, protocolizando las actividades (criterios de selección, alta y
seguimiento), favoreciendo su medición y evaluación.
Las patologías más frecuentes atendidas en las unidades de CMA, son: catarata,
legrado, hernia inguinal, vasectomía, túnel carpiano, fimosis, patología mamaria,
ligadura de trompas, sinus, adenoides, fisura anal, etc.
Las técnicas anestésicas más utilizadas en los procesos de CMA, son: la anestesia
local y local complementada con sedación en el mayor porcentaje 74%, seguida de la
anestesia general en un 15%, y la anestesia regional y combinada en menos proporción.
En cuanto a la satisfacción y aceptación de la CMA por parte de los pacientes,
distintos estudios recogen un alto grado de satisfacción, recomendando este tipo de
asistencia y manifestando que se volverían a intervenir mediante estos procedimientos
en porcentajes que superan el 90% de los casos.
Por otro lado, la CMA es un método que ha contribuido a reducir las listas de espera en
los hospitales. Se considera un indicador de buen funcionamiento de un centro
hospitalario cuando el porcentaje de cirugía ambulatoria supera el 45%.

La CMA reduce los gastos derivados de la estancia hospitalaria, permite liberar camas
hospitalarias, disminuye el coste por procesos, produce una reincorporación laboral
más rápida el paciente operado, menores molestias personales y familiares, y permite
una atención más personalizada.

Además, los procesos de CMA representan un recurso importante para conseguir una
mejor planificación de los servicios quirúrgicos, inculca a los profesionales y les
estimula a emplear nuevas formulas de gestión clínica, al conseguir una mayor
satisfacción del paciente y mejores resultados en la gestión de los recursos.
Entre los indicadores de calidad para CMA, destacan por su importancia los
siguientes: índice de ingresos, índice de reingreso, visitas a urgencias, índice de
suspensión, evaluación del dolor e índice de sustitución. Este último se define como la
proporción de intervenciones realizadas por CMA respecto al total de intervenciones
programadas para cada procedimiento.
A pesar de sus numerosas ventajas, la CMA no esta exenta de dificultades. Alonso
detecta dos fundamentales: una resistencia tradicional de los profesionales y usuarios a
cualquier cambio, y por otro lado que los pacientes pueden sentirse menos seguros y

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peor atendidos. En otros estudios los pacientes manifiestan que la información y el
soporte educativo que reciben son insuficientes y consideran que existe una falta de
continuidad de cuidados durante el proceso. Por tanto, estos puntos se configuran como
áreas de mejora, que debemos minimizar, organizando mejor nuestra asistencia y
contando también con los profesionales de atención primaria, garantizando la
continuidad del proceso asistencial.
En otros trabajos se detecta que los factores que influyen de manera más consciente
sobre la satisfacción
en los procesos CMA destaca:
oLos factores de relación humana percibidos.
oLa capacidad técnica, calidad de cuidados y servicios prestados.
oEl trato personal, la información proporcionada en relación con una correcta
explicación del diagnóstico y las opciones terapéuticas, y la educación sanitaria.
oLa mejoría del estado de salud.
oLos usuarios son más críticos con los factores materiales percibidos:
clasificación del hospital, las instalaciones y los temas hosteleros.

Los cuidados de enfermería desempeñan un papel clave en los aspectos que más
parecen influir en la satisfacción del paciente en la CMA, ya que tienen un papel
fundamental en el trato humano que se ofrece, la información proporcionada y la
capacidad técnica que se desarrolla.

1.7.- Hospital de día.

Las unidades de hospitalización de día se pueden clasificar desde el punto de vista de
los procesos que son atendidos en hospital de día médico, hospital de día quirúrgico o
unidades de CMA y hospital de día psiquiátrico.

1.7.1.- El hospital de día quirúrgico o unidad de CMA.

Desde el punto de vista organizativo, se estructura para atender a los pacientes que
ingresan en el mismo día para ser intervenidos y posteriormente realizar el cuidado
necesario hasta el alta en esa misma jornada.

Por tanto, el horario habitual de funcionamiento suele ser desde las 7.30 horas hasta las
22.30 horas, garantizando que los pacientes que van a ser operados a primera hora del
día, tengan realizado los cuidados preoperatorios y los que son intervenidos al final de
la mañana, puedan tener el tiempo postoperatorio necesario para ser dado de alta con
seguridad clínica.
El proceso del paciente en la Unidad de CMA será el siguiente:
oEl enfermo es diagnosticado en consultas externas de la especialidad
correspondiente.
oSe comprueba que cumple los criterios protocolizados de la selección en CMA.
oEs seleccionado y firma el consentimiento informado específico.
oSe le incluye en lista de espera quirúrgica reseñando proceso de CMA.
oEl paciente ingresa en la unidad el mismo día de la intervención.
oEl personal de enfermería seguirá el protocolo preoperatorio específico para
cada patología, realizando la preparación quirúrgica oportuna. Es fundamental
por tanto, tener protocolizada toda la actividad, ya que estandarizando la práctica
unificamos criterios y se trabaja con garantía de calidad.

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oL personal de enfermería, revisará que esté toda la documentación necesaria en
la historia clínica del paciente.
oUna vez realizada la preparación quirúrgica, se procederá al traslado a
quirófano. Para ello es fundamental tener establecido un correcto circuito de
funcionamiento con los celadores, para evitar demoras.
oUna vez finalizada la intervención, y según la indicación del anestesista, el
paciente vuelve al hospital de día quirúrgico directamente o pasa previamente
por reanimación, dependiendo del estado del paciente y del tipo de anestesia
utilizada.

oCuando el paciente vuelve a la Unidad de CMA, se sigue el protocolo
postoperatorio concreto y el personal de enfermería realiza la vigilancia, el
control y los cuidados necesarios.
oSi no aparecen complicaciones (recuperación de conciencia, control del dolor
postoperatorio, tolerancia gástrica, micción espontánea, deambulación), el
paciente es dado de alta con un informe normalizado, que incluye unas
instrucciones postoperatorias en cada procedimiento y una fecha de revisión. En
el alta, el personal de enfermería proporcionará un informe de enfermería al alta,
que incluya los cuidados postoperatorios y recomendaciones.
oEs habitual proporcionar un teléfono de referencia en el cual se puedan aclarara
dudas, y se puedan manifestar problemas o complicaciones surgidas.
oSe suele realizar un seguimiento telefónico protocolizado por parte de los
enfermeros de estas unidades. El primero se realiza 24-48 horas del alta de la
unidad, para conocer su recuperación postoperatoria y facilitar el que se
comenten dudas, y el segundo a los 6 meses de la intervención, para una
valoración del paciente más objetiva de los servicios prestados por la unidad, y a
la vez, tener un control sobre la técnica quirúrgica empleada, posibles
complicaciones y recidivas.

1.7.2.- Hospital de día médico.

El hospital de día médico plantea su actividad fundamentalmente para dar soporte a
tratamientos en régimen ambulatorio.

El horario de funcionamiento habitual se plantea en la franja horaria de 8 a 22 horas.
La duración de los tratamientos oscila en función del tipo de procedimientos a realizar.
Los más habituales son los siguientes:
oTratamientos quimioterápicos: los pacientes acuden al hospital de día, se realiza
el control analítico previo y posteriormente se administra la quimioterapia, en
función de los resultados obtenidos. En estos casos es fundamental la conexión
con el servicio de farmacia, para que los tratamientos se preparen con la mayor
rapidez y evitemos demoras innecesarias.
oCardioconversiones.
oEstudio y tratamiento de la monoartritis.
oInfiltración articular.
oParacentesis evacuadotas.
oSangría roja.
oTeste de apomorfina.
oTratamientos con hemoderivados.

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oTratamientos con inmunoglobulinas, prostaglandinas, toxina botulínica, metil-
prednisolona.
oVisitas médicas de digestivo, endocrino, cardiopatía isquémica, EPOC con
bronquiectasias.
oSoporte a procesos que acuden a urgencias y que pueden ser resueltos con
tratamiento en el mismo día.
oEn cuanto a la actividad realizada por el personal de enfermería, es muy
variada en función de cada procedimiento, pero lo más frecuente es realizar
técnicas y dar soporte emocional a los pacientes que son atendidos.
En cuanto a la satisfacción de los pacientes, es fundamental la información que se
proporciona, conseguir que los tiempos de espera de los resultados analíticos sean
cortos, ya que esto agiliza el tratamiento. Y es fundamental que las salas de espera sean
amplias y atractivas, ya que por las patologías atendidas en el hospital de día médico,
los pacientes suelen tener una calidad de vida mermada y debemos hacerles más
agradable su espera antes de recibir el tratamiento.

1.7.3.- Hospital de día psiquiátrico.

El hospital de día psiquiátrico tiene como objetivo fundamental el dar soporte al
paciente psiquiátrico, que una vez dado de alta y ya en régimen ambulatorio, puede
continuar con terapia grupal, tratamiento y seguimiento.

Constituye una alternativa a la hospitalización convencional, disminuye el número de
ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida de estos pacientes.
El hospital de día psiquiátrico puede atender distintos procesos, una vez remitida la fase
aguda, pacientes depresivos, esquizofrénicos, con trastornos de la personalidad, con
trastornos de la conducta alimentaria, etc., normalizando en un alto porcentaje su
patología y facilitando la integración en el entorno familiar y también laboral.

1.8.- Relación cliente proveedor.

Con un planteamiento de funcionamiento del hospital como empresa de servicios, se
explicaría como un conjunto de pequeñas empresas que intercambian productos y
servicios unos a otros, hasta llegar a conseguir el producto adecuado a las demandas
de los clientes reales y potenciales del hospital.

En las unidades de enfermería del área ambulatoria, confluyen otros servicios, como los
de apoyo a la actividad médica, servicios administrativos, servicios hosteleros, de
mantenimiento de instalaciones, etc. interrelacionando enfermería y el resto de los
servicios del hospital, siendo las unidades de enfermería verdaderos centros de logística
hospitalaria.
La dirección de enfermería gestiona unidades asistenciales, como consultas externas u
hospital de día, ofreciendo productos integrales, como los recursos humanos, recursos
materiales y estructurales necesarios para el desarrollo del proceso asistencial. Con este
punto de vista, el área ambulatoria es una unidad enfermero, gestionada y
organizada por los responsables de enfermería, en la cual realizan su actividad todos los
servicios médicos.
La relación que se establece entre enfermería y las demás áreas y servicios, se entiende
introduciendo el concepto de relación cliente/proveedor (Fig. 3). Esto implica que el

Edited By Sarhuino

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cliente demanda sus necesidades y el proveedor define sus posibilidades, llegando a un
producto satisfactorio con unos niveles de eficiencia y calidad.

Figura 3. Relación cliente proveedor

De este modo, en la dinámica de funcionamiento diaria, la unidad de enfermería del área
ambulatoria tiene como proveedores a múltiples departamentos, que se tienen que
relacionar y prestar los servicios necesarios para que el personal de enfermería tenga los
recursos suficientes y pueda organizar la logística, con el objetivo de que la actividad
asistencial y la atención a los pacientes se realice con éxito.

Los proveedores de enfermería en el área ambulatoria son los siguientes:

oServicio de limpieza: proporciona una óptima higiene de todas las instalaciones.
En el área ambulatoria, la limpieza se realizará de acuerdo a la normativa
existente en el área hospitalaria, en cuanto a procedimientos de asepsia,
frecuencia, productos utilizados, etc.
oServicio de lavandería: suministra la ropa de cama para pacientes necesaria
para un correcto funcionamiento. Además del suministro, se encarga de la
retirada de ropa sucia, su lavado, planchado y reposición en el punto de uso, en
función de los stock previamente establecidos, ajustados a la actividad
asistencial.
oCocina o alimentación de pacientes: en el área ambulatoria tiene un menor
impacto, dado que los pacientes de consultas externas no utilizan este servicio y
los ingresados en hospital de día, es muy puntual su necesidad, pero si está

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Proveedores

Cliente/proveedor

Clientes

Limpieza
Mantenimiento
Suministros
Cocina
Residuos
Lavandería
Archivo
Esterilización

Servicios
médicos.
Servicios
quirúrgicos.
Servicios
materno
infantiles.
Pacientes y
familiares

Enfermería
Área
Ambulatoria

ligado a complementos alimenticios en tratamientos o la necesidad de iniciar
tolerancia después de procesos quirúrgicos.
oEsterilización: facilita que todo el material instrumental esté disponible y listo
para su uso. Previamente, es necesario realizar las fases de limpieza y lavado del
material, la revisión del mismo garantizando que esté en perfecto estado, la
preparación y empaquetado, y posteriormente realizar la esterilización del
instrumental. Es fundamental que todo este proceso este centralizado en la
unidad de procesado de material estéril, garantizando todos los controles de
calidad establecidos por normativa. Hay que evitar el tener pequeños equipos de
esterilización dispersos en el área ambulatoria, ya que son de difícil control y no
reúnen las garantías suficientes de que se esté realizando la esterilización del
material con criterios de calidad.
oResiduos: el personal de enfermería realizara la segregación de los residuos, de
acuerdo a la clasificación establecida en la normativa, utilizando los distintos
contenedores. Esto es fundamental a la hora del coste y para evitar riesgos en los
profesionales. Una vez realizada la segregación, el personal de residuos retirará
desde la zona de sucio hasta el depósito final de residuos, para su posterior
tratamiento.
oSuministros: es fundamental el disponer de todo el material fungible necesario,
para poder realizar la actividad asistencial. Hay que definir stock de materiales,
que estén ajustados, y puntos de reposición, que activen sistemas de suministro
en punto de consumo, según se vayan utilizando. De igual relevancia es
proporcionar el equipamiento necesario, o material inventariable, en caso de
nuevas acciones o de obsolescencia o rotura de los mismos.
oMantenimiento: realiza una labor importantísima en todo el mantenimiento
preventivo y correctivo de los equipos, de las instalaciones, y obra civil, para
que todo esté a punto. En caso de averías de aparatos o instalaciones, realiza una
labor de reparación de los mismos, y en este caso juega el factor tiempo como
aspecto fundamental, persiguiendo una minimización en los tiempos de parada
de los equipos, evitando interferencias con la actividad asistencial.
oAdmisión: realiza una labor de apoyo fundamental en todo lo que tiene que ver
con la citación de pacientes, definición de agendas, explotación de información
de la actividad realizada en el área ambulatoria.
oArchivo: nos facilita las historias de los pacientes que están citados, para ser
atendidos de forma ambulatoria. El volumen de historias que se mueve en esta
área es el mayor de todo el hospital, y a su vez es fundamental que no falte
ninguna prueba, ni ningún informe, para que la actividad asistencial se realice de
forma óptima. Para ello, es recomendable que las historias de los pacientes
citados estén ya en el área ambulatoria el día anterior a la cita, de tal forma que
el personal de enfermería de consultas pueda revisar las historias y comprobar
que no falta información relevante. En caso de que se detecte alguna falta, el
personal de enfermería debe solicitar la información al servicios
correspondiente, bien laboratorios, radiología o servicios clínicos, de tal forma
que en el momento de ser atendido el paciente toda la documentación esté
disponible.

Es fundamental por tanto, una relación fluida y ágil entre el responsable de enfermería
de consultas y el equipo asistencial, con los responsables de los distintos proveedores,
para que todo funcione con precisión y sin disfunciones.

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El personal de enfermería en el área ambulatoria es a su vez proveedor de:

oLos servicios médicos: medicina interna, reumatología, digestivo, alergias,
neumología, neurología, psiquiatría, hematología, oncología, endocrinología,
dermatología, etc.
oLos servicios quirúrgicos: cirugía plástica, cirugía general, traumatología,
otorrinolaringología, urología, cardiovascular, neurocirugía, etc.
oLos servicios materno infantiles: pediatría, ginecología, obstetricia.

Es decir, de todos los facultativos que realizan su actividad en consultas externas y
hospital de día, los cuales se convierten en clientes internos.

Enfermería oferta los siguientes servicios:

oPrestación de cuidados a los pacientes que son sometidos a cirugía
ambulatoria o atención en consultas externas.
oDar cobertura a las necesidades de los pacientes con problemas de salud, que
requieren cuidados y administración de tratamientos en régimen
ambulatorio.
oPrestar soporte, apoyo y colaboración a los profesionales sanitarios que
realicen pruebas diagnósticas y/o terapéuticos a los pacientes en esta área.
oProporciona educación sanitaria a pacientes y familiares, para favorecer el
autocuidado, implicando en el seguimiento de los procesos.
oGestiona en su totalidad el área ambulatoria, asegurando la organización de la
logística necesaria para que los procesos y la actividad asistencial se lleven a
cabo con éxito.

La Dirección de enfermería, a través de su equipo y los recursos que tiene asignados
para su gestión, debe actuar también como agente de servicios.

oPosibilitará la implicación de los profesionales en los objetivos institucionales y
promoverá su motivación e incentivación a través del pacto de objetivos.
oConsensuará y controlará el desarrollo de los sistemas de información de la
actividad de enfermería, y realizará el seguimiento de sus indicadores clave, en
el marco de los sistemas de información del centro sanitario.
oSerá responsable de garantizar la calidad y eficiencia de los procesos de
cuidados, asegurando el consumo óptimo de recursos y eliminando todo aquello
que no añada valor al resultado final.
oAnalizará los resultados de la actuación de enfermería sobre los pacientes,
obteniendo un proceso de cuidados más homogéneo y efectivo, basado en la
protocolización de la actividad, identificando los consumos, mejorando la
eficacia, reduciendo la estancia, los riesgos de complicaciones potenciales y
controlando los costes.
oGarantizará la estandarización de criterios en la práctica, favoreciendo el
conocimiento enfermero, la utilización de metodología científica y las
competencias profesionales.
oOfertará las salas, consultas y sillones disponibles en el área ambulatoria, para la
realización de exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas, evaluación y
seguimiento de pacientes en tratamiento ambulatorio, todos los locales se

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adjudicaran con el criterio de rentabilización, tanto desde el punto de vista
estructural como de recursos, por tanto se exige tener información con suficiente
tiempo, para reasignar los locales disponibles en caso de anulaciones.

El personal de enfermería tiene a su vez un cliente externo, al cual le realiza cuidados
de forma directa: son los pacientes y familiares, que acuden al área ambulatoria en
busca de una prestación propia en las consultas de enfermería u hospital de día,
realizando una actividad autónoma y dando satisfacción directa a la necesidad del
paciente o familiares, bien se realizando técnicas como curas, inyectables, extracciones,
transfusiones, tratamientos endovenosos, etc.
El producto ofertado por enfermería será intermedio cuando el servicio prestado sea
de soporte a la actividad médica. Será producto final cuando el producto ofertado sea
exclusivo y autónomo del profesional de enfermería.

1.9.- Citación en el área ambulatoria.

La estructura de las agendas y la citación en el área ambulatoria tienen una gran
importancia,
dado que lo primero que necesita un paciente para ser visto en el área
ambulatoria es tener una cita, que incluye una fecha exacta y una hora precisa, en el cual
se convoca a un paciente para ser atendido. Por tanto, es el primer trámite que hay que
realizar.

La agenda es la estructura organizativa de la actividad asistencial en consultas, sobre
la que se produce la cita de un paciente.

Está definido por una carga de actividad o tipo de prestaciones y un rango horario
determinados. Todo centro debe tener explícitamente definidas las prestaciones
disponibles en consultas externas, especificando de forma clara la forma de acceso a las
mismas: libre, protocolizada o restringida, para atención especializada o atención
primaria. Cada servicio definirá las agendas y el número de ellas a habilitar,
responde a las características del mismo, definiéndose por especialidades y/o facultativo
y/o tipo de enfermedad. El conjunto de agendas integrará la cartera de servicios de
consultas externas de atención especializada del área. Esta cartera deberá ser aprobada
por la dirección, conocida por todas las instancias implicadas y actualizada
periódicamente.

La planificación de las agendas tendrá como meta evitar las reprogramaciones y que
no haya pacientes en espera de cita por estar la agenda cerrada.

Por este motivo, las modificaciones de la planificación de agendas tenderán a
ajustarse a diferentes criterios y plazos
, de tal forma que las agendas estén operativas
durante los 6 meses siguientes y adecuados a la demanda prevista. Las solicitudes de
ausencia programadas se realizaran con 15-30 días de antelación, la planificación de las
guardias se debe elaborarlas con 2-3 meses de anticipación para ajustarse a la actividad
de consultas, y los periodos vacacionales se comunicaran con 2-3 meses de antelación,
con el objetivo general de mantener la actividad de consultas externas en la misma
medida que los restantes actividades asistenciales.
Una correcta planificación de agendas y con suficiente tiempo permite, por otro lado,
mejorar la organización interna y optimizar los recursos disponibles, ya que asociado

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al funcionamiento de cada local de consultas va pareja la necesidad de recursos
humanos de enfermería. Por tanto, el hecho de no conocer con la suficiente antelación la
agenda en consultas, tanto por asuntos de formación, asistencia a congresos o períodos
vacacionales, puede suponer el tener previsto la presencia de personal de enfermería que
al final no es necesario, por no realizarse esa actividad y no haberse comunicado a los
responsables de enfermería del departamento. Esto produce, en primer lugar, un fallo
organizativo y un alto coste en recursos humanos, ya que estaríamos infrautilizando al
personal, que con la suficiente antelación podría haberse facilitado la libranza del
personal ajustando la jornada laboral, o utilizar los profesionales para otras tareas.
La citación tiene que incorporar dos aspectos fundamentales, uno es la accesibilidad
al sistema y la otra es la facilidad para obtener esa cita.
En cuanto a la accesibilidad, es una preocupación desde todos los puntos de vista:
oDesde el punto de vista del paciente, que cuando solicita acudir a una
especialidad, quiere que se la más rápido posible, ya que existe una
preocupación o un problema de salud que necesita resolver cuanto antes.
oDesde el punto de vista clínico, que implica que los pacientes en espera de
atención en consultas de especialidades esperan un diagnóstico clínico que
puede ser un proceso sencillo o un grave problema de salud y esto preocupa al
personal médico y asistencial.
oTambién es una preocupación desde el punto de vista social y político, no
aceptándose demoras prolongadas.

El tema de la accesibilidad es de gran sensibilidad y suele estar incorporado en todos
los contratos de gestión y contratos programa.

El otro aspecto es obtener la citación con la mayor facilidad. Para ello, actualmente
existen alternativas que ha conseguido una mejora sustancial, incorporando la citación
on-line o la citación centralizada mediante call center o similares, que ha hecho
desaparecer las largas colas en los puntos de admisión o citación convencionales. Estos
nuevos sistemas mejoran la accesibilidad a los usuarios a las consultas externas de
atención especializada, disminuye los trámites administrativos y los errores.
Existen programas informáticos que permiten realizar la citación on-line para la
atención especializada, realizándose desde atención primaria y a tiempo real, de tal
manera, que el paciente acude a su médico de familia y el propio médico de familia
puede gestionar la citación en atención especializada desde su centro de salud, teniendo
acceso a las agendas del hospital, asignando directamente una fecha y hora al paciente
para que sea visto en el hospital o centro de especialidades. Con esto, se consigue el
objetivo de coordinación entre niveles asistenciales, disminuyendo la carga burocrática
des sistema y se simplifican los trámites administrativos (reduciendo las
manipulaciones, la posibilidad de cometer errores y acumular retrasos). Estos
programas informáticos también permiten la citación directamente y en tiempo real
desde las propias consultas de especializada o desde la admisión centralizada de
especializada, por tanto el paciente una vez atendido, sale con la siguiente cita, o se cita
en un punto centralizado. El paciente al conocer en situ el día y la hora, puede expresar
su conformidad o dificultad para asistir a la misma, en cuyo caso se le propondría otro
día. De este modo, evitamos las citas telefónicas, cuyos errores son numerosos.
Que la citación y las agendas estén informatizadas es un gran avance, ya que mejora
la gestión de las mismas, pues no es posible realizar cancelaciones y reprogramaciones,
salvo con autorización, y permite explotar de una forma rápida toda la actividad que se
realiza y analizar los puntos de mejora. Asimismo, nos facilitará información sobre la

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demanda y la demora existentes, ya que la información está dentro del sistema. Permite
conocer, igualmente, el porcentaje de inasistencias y establece la posibilidad de
incorporar otros pacientes alternativos.
Para gestionar las inasistencias, es mejor establecer mecanismos de recuerdo a los
pacientes y solicitar su confirmación a la cita. Esto se puede realizar vía telefónica o
incorporando nuevas tecnologías como los mensajes SMS.
Otras ventajas de la informatización de las agendas es que los especialistas conocen
con suficiente antelación sus citaciones, disminuye las cargas de trabajo del personal
administrativo
, para el sistema mejora la calidad ofertada a los pacientes del área de
salud y hay una mejor y más fiable recogida de datos, con una mayor posibilidad de
explotación al tener unos criterios normalizados de actuación, lo que permite controlar
el impacto de las medidas de mejora.
En la cita que realicemos al paciente, es fundamental establecer una hora de atención,
con el fin de evitarles esperas innecesarias y a su vez maximizar la eficiencia de las
consultas. Para ello, y en función del tipo de consultas que se prevé, se debe estructurar
la agenda, si son pacientes nuevos, si son revisiones, si conlleva una exploración o
prueba asociada, etc., para tener una previsión de tiempo necesario por paciente y de
esta forma establecer los rasgos de tiempo para atender a cada paciente. Con este trabajo
realizado, cada agenda tiene unos rangos previstos de horario en la citación y por tanto,
cuando se da una hora a un paciente, se garantiza su atención en la hora prevista con una
desviación mínima. Esto produce en el paciente una gran satisfacción, además de
generar u efecto de actividad organizada.
En los hospitales de día, igualmente es fundamental establecer una correcta estructura
de las agendas en las distintas prestaciones que se ofertan, ya que si están bien
definidas, en cuanto a tiempos de atención y disponibilidad, es lo que permite otra
rotación y un alto rendimiento de los recursos disponibles, maximizando la atención
prestada y el número de pacientes vistos. En cuanto a la informatización de las agendas
en hospital de día, todo lo hecho para consultas externas es totalmente válido, salvo que
no existe la posibilidad de citación desde atención primaria, exclusivamente se citan
pacientes desde atención especializada.

1.10.- Conjunto mínimo básico de datos en el área ambulatoria.

La mejora de la gestión es un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de
Salud. Para ello, necesitamos disponer de indicadores que midan la cantidad y calidad
de la actividad desarrollada en consultas externas.
El gobierno Americano desarrolla y finaliza en 1990, el llamado sistema Ambulatory
Patients Groups (APGs). Los APGs son un sistema de clasificación de pacientes
diseñado para explicar la cantidad y tipo de recursos utilizados en una visita
ambulatoria. Los pacientes asignados a un mismo APG son clínicamente coherentes y
consumen recursos equivalentes. Los APGs fueron desarrollados como sistema
capaz de describir todos los pacientes tratados de manera ambulatoria
.

Tomando como referencia los APGs, se han desarrollado propuestas de elaboración
del conjunto mínimo básico de datos para la atención ambulatoria (CMBDa), con el
objetivo de iniciar la recogida de datos de actividad de esta modalidad de atención
sanitaria.

Hay que considerar que al elegir el conjunto mínimo de datos, debemos procurar que los
datos reúnan las siguientes características:

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oTengan la mayor relevancia posible en relación con los objetivos de
conocimiento que se establezcan, seleccionando cuidadosamente el tipo y la
cantidad de datos a recoger, cumpliendo los requisitos de fiabilidad y validez.
oSean compatibles con las bases de datos existentes en el hospital y en especial
con el CMBD hospitalario, intentando mantener el máximo de elementos
comunes entre ellas.
oReflejen los principales eventos clínicos que se producen en la atención sanitaria
en consultas externas.
oPermitan su utilización para el desarrollo posterior de un sistema de case mix
que agrupe a los pacientes y/o sus visitas por categorías clínicas coherentes y de
consumo de recursos equivalentes.
oPermitan realizar explotación de la información en cuanto a rendimiento y
gestión del área. Identificando los indicadores clave del proceso de consultas.

Consideramos fundamental para el CMBD, los siguientes datos:

oDatos de identificación personal: código de identificación personal, fecha de
nacimiento, sexo, residencia.
oFinanciación: seguros de accidentes de tráfico, mutuas, seguridad social, etc.
oMédico de atención primaria o atención especializada que remite: para tener
identificado de donde se producen las derivaciones y que facultativos lo
realizan.

oFecha de tramitación de la cita y fecha de la cita: necesario para analizar las

demoras.

oMotivo de no asistencia a consulta, necesario para analizar el porcentaje de
inasistencia: puede deberse a mejoría, ingreso hospitalario durante la fecha de la
cita, resolución del problema en urgencias u otro ámbito, olvido de la cita,
cambio de fecha sin anulación de la cita previa, otros.
oAnulaciones y reprogramaciones: guardias, congresos, incapacidad temporal,

etc.

oServicio y médico que realiza la visita: conocer la actividad asistencial por
servicios y especialista.
oTipo de visita: primera visita, sucesiva, consulta de alta resolución. Para
analizar la actividad en consultas, relación primeras/sucesivas, etc.
oNúmero de episodio: para agrupar múltiples visitas, para su análisis conjunto
desde su perspectiva del curso de un proceso asistencial determinado.
oDestino posterior: nueva cita, alta de consulta, indicación de ingreso, alta
voluntaria y éxitus.
oDiagnóstico principal: es aquel que, tras el estudio del paciente durante esa
visita, se establece que es la principal causa que motivó esa consulta en la
especialidad del facultativo que le atiende.
oDiagnósticos secundarios: son todas aquellas patologías que coexisten en el
momento de la visita con el diagnóstico principal, y que afecten al cuidado del
paciente o requieran tratamiento durante el mismo.
oProcedimientos quirúrgicos y obstétricos: se incluye en este apartado todos
aquellos procedimientos quirúrgicos u obstétricos que se realizan durante esa
visita.

oProcedimientos diagnósticos y terapéuticos: se deben registrar en cada visita
todos aquellos que, habiendo sido solicitados por el mismo servicio y

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145

habiéndose realizados en régimen ambulatorio, sus resultados son conocidos
durante esa visita. Por tanto, se registra su realización y no su solicitud.
La implantación del CMBD ambulatorio permite aproximarnos con una lógica de
gestión clínica a la casuística atendida en esta importante área de actividad hospitalaria
y, por ende, obtener indicadores clave del proceso de consultas externas, que
proporcionan una información muy relevante a la hora de la toma de decisión desde el
punto de vista de la gestión sanitaria por los responsables del funcionamiento de dicha
área. En la figura 4, podemos ver ejemplos de indicadores clave.

Figura 4. Indicadores clave del proceso de consultas.

INDICADOR

TIPO
PONDERACION

FUENTE
INFORMACION

MÉTODO DE
CALCULO

PERIODICIDAD

RESPONSABLE

Demora primera
consulta

Acceso

Registros de
citas

Media demora
en todas las
especialidades

Mensual

Admisión

Número de
pacientes citados
a primera
consulta

Acceso

Registros
de
citas

Suma de todas
las
especialidades

Mensual

Admisión

Porcentaje de
consultas con
inasistencias

Proceso

Registros de
citas

Suma de todas
las
especialidades

Mensual

Admisión

Reclamaciones
por falta de
historias clínicas

Proceso

Servicio
Atención al
cliente

Número de
reclamaciones
por número de
consultas

Mensual

Supervisora de
consultas
externas

Tiempo medio de
cita a consulta de
resultado tras
primera consulta

Proceso

Registros de
citas

Media de todas
las
especialidades

Mensual

Admisión

Porcentaje de
altas con informe
clínico / 1º
consultas

Proceso y
resultado

Historia clínica

Media de todas
las
especialidades

Mensual

Documentación

Índice de
satisfacción del
paciente en
consulta

Resultado

Encuesta
satisfacción

Media de todas
las
especialidades

Anual

U. Calidad

Relación
sucesivas/primera

proceso

Registro de citas

Suma de todas
las
especialidades

Mensual

Admisión

Para completar la información, es necesario obtener datos de satisfacción del usuario y
conocer la percepción del paciente del servicio ofertado. Estos datos pueden venir a
través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes, o realizar encuestas de

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satisfacción, y monitorizar estos datos de forma sistemática, aprovechando estas
percepciones para plantear líneas de mejora en la atención que prestamos en el área
ambulatoria.

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